Visão Geral sobre Terapia Renal Substitutiva (TRS) na

DRCtJocemir Ronaldo Lugon

HUAP/UFFSociedade Brasileira de Nefrologia

TRSConceito e Modalidades

• Terapias destinadas a substituir a função de rins em situação de falência funcional

• Modalidades– Métodos de depuração extra-renal

• Falência renal aguda (IRA)• Falência renal crônica (DRCt)

– Transplante renal• Falência renal crônica (DRCt)

Métodos de depuração extra-renalGeneralidades

• Técnicas que se destinam a substituir a função excretora dos rins.

• Princípios básicos:– Trocas através de membranas

• Principais modalidades– Métodos de depuração extra-corporal ou de

hemodepuração (hemodiálise, hemofiltração, hemoperfusão etc)

– Diálise peritoneal

HUAP/UFF

Conceitos Básicos em DERPrincípios de troca

• Difusão• Convecção• Adsorção

DifusãoGradiente de concentração

Movimento exclusivo de soluto permeante a favor de um gradiente de concentração

HUAP/UFF

DifusãoGradiente de concentração

I II

HUAP/UFF

DifusãoGradiente de concentração

I II

HUAP/UFF

DifusãoGradiente de concentração

I II

HUAP/UFF

DifusãoGradiente de concentração

I II

HUAP/UFF

DifusãoGradiente de concentração

I II

HUAP/UFF

Conceitos Básicos em HD

• Difusão• Convecção• Adsorção

HUAP/UFF

• Movimento da moléculas de água (e dos solutos que atravessam a membrana - efeito de draga ou arrasto do solvente) decorrente de um gradiente osmótico ou hidráulico

• A concentração dos solutos retirados por convecção pura não seria alterada

Convecção

HUAP/UFF

H2O

Soluto não-permeante

ConvecçãoGradiente osmótico

HUAP/UFF

ConvecçãoGradiente osmótico

H2O

Soluto não-permeante

HUAP/UFF

ConvecçãoGradiente osmótico

H2O

Soluto não-permeante

HUAP/UFF

ConvecçãoGradiente hidrostático

H2O

Soluto não-permeante

HUAP/UFF

ConvecçãoGradiente hidrostático

H2O

Soluto não-permeante

Soluto permeante

HUAP/UFF

ConvecçãoGradiente hidrostático

Na+=140

Na+=140

H2O

Soluto não-permeante

Soluto permeante

HUAP/UFF

Parte IConclusões

• A retirada de substâncias em HD dependem dos movimentos difusivos dos solutos e do movimento convectivo da água que arrasta consigo solutos permeantes

• In vivo, esses fenômenos ocorrem simultaneamente dificultando a antecipação do resultado final

• A adsorção de macromoléculas às membranas pode contribuir à sua retirada mas o fenômeno é autolimitado

MDERPrincípios básicos

• Diálise peritoneal: peritônio (10% dos pts)– Difusão– Convecção por gradiente osmótico

• Hemodiálise: membranas artificiais (90% dos pts)– Difusão– Convecção por gradiente hidráulico

Diálise Peritoneal

• Acesso Peritoneal• Solução de troca• Esquemas de

tratamento• Máquinas

Acesso peritoneal

Emergencial Eletivo

DP: soluções de troca

• Tradicional– Osmolaridade propiciada por variações na

glicose do banho– Tampão lactato

• Busca de soluções mais fisiológicas– Bicarbonato produtos de degradação da glicose– Icodextrina

DP: esquemas de tratamento

• Intermitente (DPI)• Ambulatorial contínua

(do inglês, CAPD)– 4 trocas/24h

• Automática (DPA)– 3-5 trocas noturnas,

cavidade cheia durante o dia

DP: Cicladoras

Hemodiálise

Hemodiálise

• Acesso vascular• Material e equipamentos

– Dialisador– Solução de troca

• Concentrado• Água

– Máquina

HD – Acesso Vascular

• Emergencial– Cateter de duplo-lúmen

de curta permanência

• Eletivo– Fístula artério-venosa– Enxerto vascular– Cateter de duplo-lúmen

de longa permanência

Hemodiálise

• Acesso vascular• Material e equipamentos

– Dialisador– Solução de troca

• Concentrado• Água

– Máquina

HUAP/UFF

Hemodialisadores

Sangue

banho

HUAP/UFF

Dialisador Capilar

HUAP/UFF

HemodialisadoresMembranas - biocompatibilidade

• de Celulose– regenerada– substituída: acetato, diacetato e triacetato– semi-sintéticas: hemophan (dietilaminoetil)

• Sintéticas: polissulfona, PAN, PMMA etc

HUAP/UFF

Dialisadores: permeabilidade (fluxo)Critérios do NIH-Hemo Study

Clearance de 2 (ml/min)

KUF

ml/h/mmHgBaixa < 10 < 8

Média 10-20 8-14

Alta >20 >14

Hemodiálise

• Acesso vascular• Material e equipamentos

– Dialisador– Solução de troca

• Concentrado• Água

– Máquina

HD – solução de troca

• Concentrado– Fração ácida– Fração básica / cartuchos de HCO3

-

• Água em diálise– Ingestão habitual: 1,5L/d x 30=45 Kg/mês– Em diálise: 120L/sessão x13,5=1,6 Ton/mês– Tratamento por osmose reversa

• Ultrafiltração da água que a livra de >90% dos solutos

– Controle físico-químico e microbiológico

Hemodiálise

• Acesso vascular• Material e equipamentos

– Dializador– Solução de troca

• Concentrado• Água

– Máquina

HUAP/UFF

Máquinas de HDFinalidade

Promover a chegada do sangue e do banho ao dialisador de modo mais

fisiológico possível e devolver o sangue purificado ao paciente

sangue x banho

HUAP/UFF

Modelo Kolff-Brigham

Máquinas de HD

HUAP/UFF

Esquema de uma máquina de HD

HD – esquemas de tratamento

Esquemas Periodicidade (x/sem)

Duração da sessão (h)

Convencional 3 4Longa duração 3 6-8Diária diurna 6-7 1,5-3Diária noturna 6-7 6-8Convencional + 1 extra 4 3-4

Transplante renal

Transplante Renal

• Aspectos cirúrgicos• Tipos de doadores• Quando fazer?• Aspectos imunológicos• Imunossupressão

Tx renal – aspectos cirúrgicos

Tx Renal - Doadores

• Vivos– Aparentados– Conjugues– Não aparentados

• Falecidos (morte cerebral)– Inscrição em fila de transplante (política no

Brasil)

Tx Renal - quando fazer?

• Pacientes em diálise– Maior tempo em diálise tem pior prognóstico

noTx• Antes do início da diálise (pre-emptivo)

Tx Renal - Imunologia

• Pesquisa de anticorpos pré-formados– Contra um pool (reatividade contra painel)– Doador específico (cross-match)

• Determinação dos HLAs– A, B e DR(maior identidade, melhor prognóstico)

Tx Renal - imunossupressão

• Indução– Anticorpos monoclonais– Anticorpos policonais

• Manutenção: esquema tríplice– Esteróide– Azatioprina / MMF– Ciclosporina / tacrolimus– Sirolimus (?)

Tx RenalProblema a ser superado

• Nefropatia crônica do enxerto• Responsável por 20-30% dos casos na

lista de transplante nos EUA• 80% funcionantes aos 5 anos se doador

vivo• 65% funcionantes aos 5 anos se doador

falecido

TRS - resumo• As modalidades de TRS não são

mutuamente exclusivas• Pode-se começar por DP, HD ou Tx• O Tx oferece a melhor qualidade de vida• A escassez de doadores não permite

pensar Tx como solução única• Espanha, máximo de 40 Tx pmp/ano.

Incidência de DRCt nos EUA, p.ex., 350 casos novos pmp/ano

Obrigado