« A universalidade do sistema de saúde canadense…...de volta para o futuro… » Luc Boileau Com...
Transcript of « A universalidade do sistema de saúde canadense…...de volta para o futuro… » Luc Boileau Com...
« A universalidade do sistema de saúde canadense…
...de volta para o futuro… »
Luc Boileau
Com a colaboração de Paul Lamarche
Seminário Internacional 20 anos do SUS
São Paulo, 30 de outubro de 2008
Situando os autores
Paul Lamarche– PhD Health Services Organization and Policies– Professeur titulaire au DASUM– Professeur à l’Université Laval– Sous-ministre… OMS…
Luc Boileau– Médecin de santé publique– Diplômé du DASUM– Professeur agrégé et associé (Université de Sherbrooke et
Université de Montréal)– Gestionnaire de santé publique et de systèmes de soins
…em complementariedade com a palestra de Scott Wolfe
Objetivos
Apresentar a evolução, desde sua introdução há 40 anos, do princípio da universalidade no sistema de saúde do Canadá, mais especificamente do Québec
Discutir os principais desafios de sua perenidade
Roteiro da apresentação
Situar algumas questões associadas à universalidade no contexto atual
Volver à definição e à sua aplicação de origem
Apresentar os efeitos associados e sua progressão no tempo
Tentar algumas explicaçõesTirar algumas lições e vislumbrar o futuro
« Universalidade » no contexto atual…
«Para os Canadenses, o sistema de cuidados de saúde não é um programa governamental qualquer. Ele reflete e concretiza certos valores e princípios da identidade canadense. Se nós,enquanto governo ou prestador de serviços, não conseguirmos reformar o sistema, é o país inteiro que teremos deixado soçobrar»… Alan Rock
«Nosso governo colocou a saúde no topo de suas prioridades…Nosso sistema público de saúde é uma de nossas jóias mais preciosas » Jean Charest
TODAVIA…
« Universalidade » no contexto atual…
… Um pano de fundo– Envelhecimento da população– Crescimento das despesas públicas– Amplificação das desigualdades
… Vista como… « un acesso igual e real»… Cesta de serviços versus tempo de espera
ao acesso… Privatização… a derradeira fratura… Uma implicação midiática constante… Uma implicação política embaraçosa
Definição e aplicação de origem
Todos os residentes no Canadá (3 a 6 meses) são cobertos pelos regimes: sem respeito a idade, sexo, estado de saúde, emprego ou renda
O que distingue dos Estados Unidos…Uma poderosa característica da cidadania e
da identidade canadenses…Um princípio federal nos sistemas
provinciais...
Definição e aplicação de origem
Origem de uma província(Saskatchewan) e de uma Comissão de Enquete(Hall) em 1964, seguida de um reforço legislativo em 1984...
5 princípios 5 condições
Universalidade – Integralidade – Acessibilidade –
Transferabilidade – Administração pública
Definição e aplicação de origem…
A universalidade: interligada à acessibilidade e ao financiamento
Uma aplicação sensata na origem, mas cheia de nuanças no tempo...
Integralidade– Em princípio, todo cidadão tem direito a serviços
de saúde medicalmente necessários– Na prática, acesso limitado aos serviços
médicos e hospitalares
Definição e aplicação de origem
Acessibilidade– Em princípio: nenhum obstáculo direto ou indireto ao
acesso aos serviços necessários– Na prática: nenhuma despesa para os usuários de
serviços médicos e hospitalares
Financiamento– ≈ 70% despesas totais de saúde financiadas publicamente– ≈ 80 % das despesas públicas financiadas por impostos
sobre a renda– Impostos progressivos: taxação aumenta com a renda– Contribuição financiamento segundo a riqueza e não
utilização
Os efeitos associados e sua progressão
No início: muito positivo
… sobre a saúde– Já melhor que OCDE– Sistema de saúde já presente– Políticas sanitárias mirando a mortalidade infantil
e materna, principalmente
…sobre a satisfação: muito elevada
…sobre a percepção: muito positiva
Os efeitos associados e sua progressão
… sobre acessibilidade e eqüidade (Estudo de McDonald no NEJM). Québec– Prevalência 14 sintomas: famílias de baixa renda– Número total de visitas médicas: pouca mudança – Visitas pré-natais
• Antes: 41 % Depois: 55 %
– Visitas pós-natais• Mães: antes: 66 % Depois: 80 %• Bebês: antes: 79 % Depois: 85 %
– Aumentos maiores em famílias de baixa renda
Os efeitos associados e sua progressão
Mas esses efeitos, visivelmente encorajadores, senão impressionantes, no início, começaram a variar no tempo quanto…… à saúde… aos custos… às percepções de utilização… à utilização … ao financiamento… a satisfação geral… o desempenho
Os efeitos associados e sua progressão
SAÚDEEsperança de vida ao nascer
–Uma das mais elevadas do mundoNúmero de anos perdidos
prematuramente–Um dos menores do mundo
Mortalidade infantil –Uma das menores
Esperança de vida ao nascer do G7 Comparação 1960-2003
Dois sexos
País 1960 2003 % Aumento
Japon 67,8 81,8 21%
Canada 71,3 79,9 12%
Italie 69,8 79,7 14%
France 70,2 79,4 13%
Allemagne 69,6 78,6 13%
G.B 70,8 78,1 10%
ÉU 69,9 77,1 10%
OCDE 68,5 77,8 14%
Custos…
Dép. totais 1960 ($ US PPP/Hab)
États-Unis 820
Canada 600
Australie 517
Allemagne 495
N-Zélande 495
Suède 490
Suisse 479
G-B 407
France 396
Pays-Bas 369
Italie 270
Japon 143Anderson G. F. & J-P. Poullier, "Health Spending, Access, And Outcomes: Trends In Industrialized Countries",Health Affairs, 18 (3), May-June 1999, pp. 178-192.
Custos…
Dép. totales : $ US PPP/Hab
2005 1960
États-Unis 6401 820
Suisse 4177 479
France 3374 396
Canada 3326 (4ème) 600 (2ième)
Allemagne 3287 495
Australie 3128 517
Pays-Bas 3094 369
Suède 2918 490
G-B 2724 407
Italie 2532 270
Japon 2358 143
N-Zélande 2343 495
As percepções dos usuários (Québec)Probabilidade de uma percepção positiva segundo a vulnerabilidade dos usuários
RC Elevada Média Baixa
Acessibilidade
Facilidade de contato 1,6 1,5 1,0
Em situação de urgência/necessidades
1,4 1,4 1,0
Reatividade
Considerado como pessoa 1,0
Tempo de espera 1,5 1,3 1,0
Utilização
Md atenção básica 3,2 2,0 1,0
MD especialistas 3,2 1,9 1,0
Urgência 2,3 1,4 1,0
As percepções dos usuários (Québec)Probabilidade de uma percepção positiva
segundo a vulnerabilidade dos usuários(cont.)
RC Elevada Média Baixa
Continuidade
Continuidade relacional
Regularidade recurso ao MD 2,2 1,7 1,0
Conhecimento paciente 3,1 1,8 1,0
Qualidade comunicação 1,7 1,3 1,0
Continuidade informacional 2,3 1,7 1,0
Lamarche Paul A. & al., « L’expérience de soin d’utilisateurs des services de première ligne: un paradoxe rural-urbain ». À paraître
A eqüidade na utilização (Canada)
Fatores associados > 0 visite
> 5 visitesMédecin famille
> 0 visite Mdsspécialistes
F H F H F H
Éducation
Pas secondaire 1,0 1,0 1,0 NS 1,0 1,0
Secondaire 1,1 1,0 1,2 NS 1,2 1,6
Du Post-secondaire 1,5 1,1 1,2 NS 1,7 1,5
Post sec. complété 1,5 1.1 1,1 NS 1,9 1,4
Revenu
1er quintile 1,0 1,0 1,0 1,0
2e quintile 1,1 1,1 1,1 0,8
3e quintile 0,8 0,7 1,1 1,0
4e quintile 0,8 0,6 1,2 1,1
5e quintile 0,7 0,7 1,9 1,3
S. Dunlop et al. Social Science and Medicine, 51, no.1 (2000), pp. 123-133
A evolução do componente privado do financiamento dos serviços de saúde
1977 1987 1997 2007
Despesas totais: % PIB 7,0% 8,4% 8,9% 10,6%
% Despesas públicas 76,7% 74,9% 70,2% 70,6%
- Médicos 98,6%
- Hospitais 90,3%
- Medicamentos 39,0%
- Outros profissionais 7,4%
% Despesas privadas 23,8% 25,1% 29,8% 29,4%
- Despesas diretas 58,1% 48,2%
- Seguros privados 29,2% 40,9%
- Outras 12,7% 10,9%
ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé : 1975-2007, ICIS, Ottawa, 2007
A eqüidade no financiamento…uma erosão possível (% adultos)
Problème Payercoûts services
médicaux 1998
Pas utiliserservices dûcoûts 2004
Difficulté payer soins 2006
Prescrip. Autres
Allemagne 58 35
Australie 10 29 79 27
Canada 5 17 80 25
États-Unis 18 40 94 42
G-B 3 9 61 14
N-Zélande 15 34 89 39
Pays-Bas 62 12Donelan K. et al., “The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations”, Health Affairs, Vol 18 (3), May/June 1999, pp. 206-216.Schoen C. et al., “Primary Care and Health System Performance: Adults’ Experiences in Five Countries, Health Affairs” ~Web Executive, 28 oct 2004.10- Schoen, C. et al., “On the Front Lines of Care: Primary Care Doctors’ Office Systems, Experiences, And Views in Seven Countries”, Health Affairs ~Web Executive w555, 2 November 2006.
A eqüidade no financiamento…uma erosão possível (cont.)
Estudo Colúmbia Britânica– Financiamento proporcional equivalente entra
cada quintil de rendas• Cada quintil de renda paga o mesmo % de sua
renda • Sem distribuição da riqueza coletiva pelo
financiamento
– Redistribuição unicamente pela utilização• Devida à correlação positiva entre a saúde e a renda
Kimberly McGrail, “Medicare Financing and Redistribution in British Columbia, 1992-2002”, Healthcare Policy, Vol 2 No 4 2007 pp123-135)
A satisfação geral – percepção quanto ao sistema de saúde
Blendon R. & al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) 185-192
% Population 1990
Importância mudanças necessárias
Menores Maiores Completas
Allemagne 41 35 13
Australie 34 43 17
Canada 56 38 5
États-Unis 10 60 29
France 41 42 10
G-B 27 52 17
Italie 12 46 40
Japon 29 47 6
Pays-Bas 47 46 5
Suède 32 58 6
A satisfação geral – percepção quanto ao sistema de saúde
Importância mudanças necessárias sistema de cuidados
(% population)
Menores Maiores Completas
1990 2004 1990 2004 1990 2004
Australie 34 21 43 55 17 23
Canada 56 21 38 63 5 14
États-Unis 10 16 60 46 29 33
G-B 27 26 52 59 17 13
N-Zélande 19 60 19Blendon R. and al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) 185-192Schoen C. et al., “Primary Care and Health System Performance: Adults’ Experiences in Five Countries, Health Affairs” ~Web Executive, 28 oct 2004.
Análise crítica do desempenho Commonwealth Fund (2004) (suite)
Prazo para obtenção dos serviços mais longos – Consultas com médicos de família ou com especialistas– Admissão em centros hospitalares ou uma cirurgia eletiva
Afiliação a um médico de família: último lugar com os Estados Unidos
Coordenação dos cuidados: último lugar com os Estados Unidos– Menos transmissão de informação médicos especialistas e dos
centros hospitalares aos médicos de família – Os de pior desempenho quanto a
• Repetições de histórias de casos a diferentes profissionais• Repetição dos mesmos testes porque:
– Prescritos por diferentes profissionais– Resutados não disponíveis a tempo
• Prontuários médicos indisponíveis quando das consultas com os médicos
Análise crítica do desempenho Commonwealth Fund (2004) (suite)
– Os piores desempenhos…• Horas de abertura dos consultórios médicos
– O pior desempenho quanto às horas de abertura dos consultórios médicos
– O menos disponível em horas desfavoráveis– Menos alternativas à consulta médica, exceto
urgências• Utilização das urgências hospitalares
– A mais elevada países analisados– Para condições médicas impróprias em sala de
urgência– Com os mais longos tempos de espera nas urgências
Algumas explicações hipotéticas
Na origem do próprio princípio da integralidade…– Cobertura limitada aos serviços médicos e
hospitalares?– Sistema com uma tendência médico-hospitalo-
centrista?– Freio à interprofissionalização e à
subsidiariedade?Uma gama de serviços que se reduz direta
ou indiretamente pela transferência fora-estabelecimento?
Algumas explicações hipotéticas
Uma privatização lentamente progressiva sobre:– O financiamento ?– O fornecimento de serviços?– A propriedade ?
Uma pesada tendência à especialização em detrimento dos serviços de base ?
Grande tendência à especialização: alguns dados
Demografia médica– 27% dos estudantes de Medicina escolhem a Medicina
de FamíliaDepreciação da Medicina de Família no tempo
– Formação fornecida• Majoritariamente pelos médicos especialistas• Majoritariamente em hospitais universitários
– Desestímulo financeiro • Médico de família = 75 % de médicos especialistas e 58 % de
cirurgiões
Enfermeiras: tendência nos últimos 10 anos – Enfermeiras auxiliares: diminuição de 22%– Enfermeiras licenciadas: aumento de 7 %
Algumas lições para o futuro…
Em resumo:As coisas mudaram…Saúde mantida, porém…Eqüidade na utilização, porém…Baixa visível
– Eqüidade do financiamento…– Desempenho…– Percepção…
Explicações possíveis preocupantes…
Algumas lições para o futuro… preocupações canadenses…
« A universalidade dos programas não é uma questão técnica, mas uma escolha política baseada nos valores dos membros de uma sociedade». Deena White (2002)
« A população canadense pensa que a má gestão e os abusos são a causa dos altos custos… e prefere, apesar disso, injetar novos recursos financeiros a fim de preservar a integridade e os valores fundamentais do sistema…»
Algumas lições para o futuro… preocupações canadenses…
A acessibilidade e a qualidade são descritas como os dois pilares do sistema de saúde, a acessibilidade sendo uma noção ainda mais importante para a maioria. A população tem orgulho de que ricos e pobres tenham acesso a serviços de saúde de mesma qualidade no Canadá»… Nuala Kenny (1997)
Algumas lições para o futuro… preocupações canadenses…
« O componente mais vulnerável do sistema de saúde canadense é sua universalidade. As pessoas fazem questão de que todos tenham acesso ao sistema, mas elas valorizam, também, a qualidade dos serviços. Se elas sentem que é impossível de visar tanto à qualidade, quanto à universalidade, elas poderiam abandonar a universalidade… » Fórum nacional sobre a Saúde (1997)
Algumas lições para o futuro…… presevar a universalidade… as
reformas…As reformas(André-Pierre Contandriopoulos)
Os sistemas de saúde das províncias canadenses, como dos países ocidentais,apesar de sua grande diversidade e seu arranjo institucional, são afetados pelos mesmos problemas (penúria, espera, tensões, atenção primária frágil, fraca reatividade, qualidade, custos, disparidade geográfica, etc.)
Algumas lições para o futuro…… presevar a universalidade… as
reformas… As reformas têm pouco efeito sobre a dinâmica
de evolução dos sistemas de saúde e sobre seus problemas.
– Canada: Hall, Bégin, Forum national, Romanow, Kurby
– Québec: Castonguay-Nepveu, Rochon, Clair, Castonguay
As forças que orientam os diversos sistemas são as mesmas em todo os lugares
Mais: há um grande entendimento sobre o que seria preciso fazer: integração e qualidade
Algumas lições para o futuro…… presevar a universalidade… as
reformas…Aspiração legítima da população
+Controle das despesas do sistema de saúde
Integração« É possível fazer mais e melhor com os recursos
existentes, transformando as modalidades de organização do sistema de saúde e as práticas»
+ competição + coordenaçãoReforma pela privatização Reforma pela
integração
… Preservar a universalidade…… o exemplo do Québec…
Transformação estrutural importante voltadas para os estabelecimentos fundidos localmente (serviços comunitários, serviços hospitalares, serviços de albergue, saúde e social)
Dois princípios motores: – Responsabilidade populacional– Hierarquização dos serviços
Esforços importantes de regulação da gestão e de imputabilidade
Ênfase no acesso e nos volumes de segunda linha (média complexidade), atualmente
Disposições legislativas: frear a privatização e enquadrar a parceria público-privada
… o exemplo do Québec…… os desafios residuais…
Vigia sobre os efeitosVisar e ter sucesso na primeira linha (atenção
primária)Reconfigurar os subsistemas para fazer acontecer
uma real «integração»Visar uma melhoria continuada da «qualidade »
(desempenho clínico), mais que uma revisão da « cesta de serviços »
Operar uma imputabilidade quanto à responsabilidade populacional
Gerir uma mudança radical
Em conclusão……
… …
« Você só pode resolver um problema se for a partir da mesma fonte ou pensamento que o
criaram »
Albert Einstein
PertinencePertinence
RêveRêve ÉquitéÉquité
EfficienceEfficience
QualitéQualité
RRééaalliittéé
Partager un « système de valeurs »
Pour réussir un changement doit être simultanément une démarche délibérée, rationnelle, planifiée, décidée et mise en œuvre par les responsables administratifs et politiques du système de soins (top down) et en même temps pour s’implanter concrètement il faut qu’il soit un phénomène émergent, négocié, qui se construit, acquière du sens et prend forme au cours de sa réalisation en fonction des initiatives des agents locaux (bottom up).
PARADOXES DES RÉFORMESLe paradoxe de l’impulsion du changement:
Le changement est un processus social complexe qui demande des idées, du leadership, du temps, des informations, des compétences de haut niveau et des ressources matérielles, financières et humaines souvent importantes … qui doit être implanté quand les ressources sont rares, quand il faut agir vite, quand les informations dont on aurait besoin pour prendre des décisions rationnelles ne sont pas disponibles, quand personne n’a le temps de faire autre chose que ce que son travail exige.
PARADOXES DES RÉFORMES
Le paradoxe de la mise en œuvre du changement
Ce qui est nécessaire est un changement radical du système de santé. Or on sait que les les projets de changements qui ont le plus de chance de réussir sont petits et ciblés mais que de tels projets ne sont généralement pas suffisants pour entraîner une transformation significative et durable du système de santé (une transformation simultanée des organisations et des pratiques).
PARADOXES DES RÉFORMESLe paradoxe de la pérennité et du changement:
Les gouvernants dans les sociétés démocratiques sont élus par la population et doivent la gérer. La population sur laquelle s'exerce leur autorité et exactement la même que celle qui leur confère cette autorité. Plus leurs décisions de gestion sont dérangeantes plus ils prennent le risque de perdre leur légitimité et donc leur capacité à mettre en œuvre des changements… D’autant plus que les qualités requises pour être élus ne sont pas les mêmes que celles nécessaires pour exercer les fonctions de gouvernance…
Source : Michèle Rocard (p38-39) In : Crépu, M ; Ferry, L ; Rocard, M ; Valadier, P. Gouverner métier impossible , Paris : elema 2007
PARADOXES DES RÉFORMES Paradoxe de la gouverne politique du
changement :