FACULDADE DE TECNOLOGIA EBRAMEC

ESCOLA BRASILEIRA DE MEDICINA CHINESA

CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM ACUPUNTURA

JOAQUIM DE PAULA RIBEIRO

ACUPUNTURA NA REVERSÃO SINTOMÁTICA DE PACIENTE

COM CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (OMBRO

CONGELADO): ESTUDO DE CASO

ACUPUNCTURE IN SYMPTOMATIC REVERSION OF PATIENT

WITH ADHESIVE CAPSULITE OF SHOULDER (FROZEN

SHOULDER): CASE STUDY

SÃO PAULO

2017

JOAQUIM DE PAULA RIBEIRO

ACUPUNTURA NA REVERSÃO SINTOMÁTICA DE PACIENTE

COM CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (OMBRO

CONGELADO): ESTUDO DE CASO

Trabalho de Conclusão de Curso de Pós Graduação

em Acupuntura apresentado à Faculdade De

Tecnologia EBRAMEC- Escola Brasileira de

Medicina Chinesa, sob orientação do Prof. e

Dr.Reginaldo de Carvalho Silva Filho.

SÃO PAULO

2017

JOAQUIM DE PAULA RIBEIRO

ACUPUNTURA NA REVERSÃO SINTOMÁTICA DE PACIENTE COM

CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (OMBRO CONGELADO):

ESTUDO DE CASO

BANCA EXAMINADORA

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Orientador:

Dr. Reginaldo Filho

Aluno

Dr. Joaquim de Paula Ribeiro

São Paulo, 28 de fevereiro de 2017.

RESUMO

Capsulite adesiva (CA) é um termo adotado para nomear uma síndrome de contratura do ombro,

popularmente conhecida como “ombro congelado”. É caracterizado pelo comprometimento

restritivo de movimento do ombro e dor, diminuindo assim a amplitude de movimento (ADM).

Pode ser identificada sob duas formas de origem (idiopática e secundária) e sua sintomatologia é

característica, se dividindo em 4 estágios principais. Na medicina tradicional chinesa, a condição

patológica da CA é uma convergência do “Qi áspero” e do sangue, estagnação de sangue e pigarro

quente ou frio, e estes fatores bloqueariam os meridianos e canais, causando dor e diminuição

funcional articular, já em coreano isto se resume em “Osipgyeon”. Desta forma, o tratamento da CA

pode ser através da Acupuntura, onde o presente estudo pesquisou os efeitos de um protocolo de

atendimento pré estabelecido para CA e verificou seus feitos sobre a reversão sintomática da CA

em estudo de caso, obtendo significativa redução da dor, e aumento da amplitude de movimento

articular (p<0,0001). Foi usada a escala visual analógica (EVA), para quantificar a dor e

goniometria para aferir o grau de movimento articular em todos os planos e eixos de movimento do

ombro. Assim, o protocolo Acupuntural proposto se mostrou eficaz na diminuição da dor e

recuperação da ADM em paciente com CA em apenas 8 sessões.

Palavras Chaves: Capsulite adesiva, Ombro congelado, Acupuntura, Dor articular

ABSTRACT

Adhesive Capsulitis (CA) is a term adopted to name a shoulder contracture syndrome, popularly

known as "frozen shoulder". It is characterized by the restrictive impairment of shoulder movement

and pain, thus reducing the range of motion (ROM). It can be identified under two forms of origin

(idiopathic and secondary) and its symptomatology is characteristic, being divided into 4 main

stages. In traditional Chinese medicine, CA pathological condition is a convergence of "rough Qi"

and of the blood, stagnation of blood and hot or cold throat, and these factors would block the

meridians and channels, causing pain and joint functional decrease, already in Korean, Already in

Korean this is summed up in "Osipgyeon". In this way, CA treatment can be through acupuncture,

where the present study investigated the effects of a pre-established protocol for CA and verified its

achievements regarding the symptomatic CA reversal in a case study, obtaining a significant

reduction of pain and increased range of motion (p <0.0001). The visual analogue scale (VAS) was

used to quantify pain and goniometry to assess the degree of joint movement in all planes and axes

of shoulder movement. Thus, the proposed acupuncture protocol was shown to be effective in

reducing pain and recovering the range of motion (ROM) in patients with CA in just 8 sessions.

Key Words: Adhesive Capsulitis, Frozen Shoulder, Acupuncture, Joint Pain

1

1 INTRODUÇÃO

Capsulite adesiva (CA) é um termo adotado para nomear uma síndrome de contratura do

ombro, popularmente conhecida como “ombro congelado” (LEWIS2015). É caracterizado pelo

comprometimento restritivo de movimento do ombro e dor, perfazendo um ciclo em que a dor

limita o movimento e a ausência de movimento propicia a perda de mobilidade, diminuindo assim a

amplitude de movimento (ADM) (LEWIS2015)(HARRIS et al.2013). Em muitos casos, a

identificação da dor do ombro é multifatorial, visto que é um complexo articular composto de

inúmeras estruturas, entre elas a bursa subacromial, músculos e tendões do manguito rotador,

labrum, cápsula e ligamentos da glenoumeral, todos potenciais causadores de dor (KIM et al.2015).

A limitação articular na patologia mecânica do ombro congelado é caracterizado pelo

comprometimento da articulação glenoumeral devido à contratura de sua cápsula, rigidez

periescapular e ao desequilíbrio da força muscular ao redor da escápula (YOO2015). A região

inferior da capsula é mais frágil e fina, e esta é esticada quando o ombro é elevado, exercendo

grande esforço sofre a estrutura, durante a abdução, é também a região que tenciona a cabeça do

úmero para dentro da fossa glenoidal. (NOBOA et al.2014; YOO 2015).

Além dos comprometimentos osteomioarticulares, há ainda, condições fisiológicas que

predispõe ao desencadeamento da CA, como o hipotireoidismo, que favorece estes pacientes à

doenças do tecido conjuntivo, estando a CA relacionada à presença do anticorpo para

tireoperoxidades (anti-TPO) (CAKIR et al.2003). A tireoidite de Hashimoto é considerada presente

quando o paciente apresenta Anti-TPO e/ou anticorpo para tireoglobulina (Anti-Tg), considerando

também os níveis de triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) livres, bem como elevados níveis do

hormônio tireoestimulante (TSH) (CAKIR et al.2003). Os pacientes nesta condição relatam, muitas

vezes, presença álgica muscular e articular, sendo importante considerar nestes pacientes,

miopatias, polimialgia reumática, tenosinovites e compressão nervosa (CAKIR et al.2003). Neste

sentido, é importante salientar que fatores de risco como hipertenção arterial e hiperglicemia,

também podem estar relacionados com o desenvolvimento da CA, pois síndromes metabólicas são

condições pró-inflamatórias que agravam este quadro devido ao aumento dos níveis de citocinas

(AUSTIN et al.2014). Ainda, o processo de cura é retardado, devido à condição hiperglicêmica, que

favorece a inflamação (THOMAS et al.2014). Além disso, um evento denominado “reação de

Maillard”, permite a interação da glicose com proteínas colágenas, até a formação de produtos

finais da glicosilação avançada, causando disfunção do colágeno e com isso alterando suas

propriedades (THOMAS et al.2014)(AVERY & BAILEY, 2006). Tem sido relatado que o colágeno

glicado, aumenta a peroxidação lipídica (LPO) e promove inflamação crônica, com isso trazendo

2

importante atenção às condições diabéticas (AVERY & BAILEY, 2006). Portanto, de alguma

forma existem relações no evento fibroproliferativo e o processo inflamatório na gênese do ombro

congelado (GORDON et al.2016).

Analisados em conjunto, são muitas as hipóteses para o desencadeamento do “ombro

congelado”, com manifestações biológicas e a ação de inúmeras vias de sinalizações moleculares

potencias para demonstrar a natureza desta doença (GORDON et al.2016). Desta forma, o

complexo do ombro está sob constante efeito da produção de espécies reativas de oxigênio (ROS),

em decorrência do processo de senescência, e esta excessiva produção de ROS é um evento que

favorece ainda mais a produção de mediadores pró-inflamatórios, causando um efeito deletério ao

tecido conjuntivo e matriz extracelular (ECM) (PIETRZAK2016). Além disso, eventos de estresse

psicológico, também contribuem com o aumento da liberação de mediadores pró-inflamatórios,

como respostas neuroimune, potencializando o aparecimento de fatores clínicos da CA

(PIETRZAK2016). Portanto, até o momento, o que se sabe é que a CA é uma condição inflamatória

crônica em que ocorre fibrose e retração da capsula glenoumeral, comprometendo a articulação

(HARRIS et al.2013; LEWIS2015; VILLA-CAMACHO et al.2015). Pode ser identificada sob duas

formas de origem (idiopática e secundária) (WANG et al.2013), onde a condição secundária é em

detrimento de um trauma ou cirurgia (HARRIS et al.2013; SHERIDAN; HANNAFIN2006;

WANG et al.2013).

A Acupuntura tem mostrado excelentes resultados no tratamento da CA, sendo o termo

coreano “Osipgyeon”, quem representa a condição patológica do ombro congelado, ou CA, e traz

com seu curso, assim, a Acupuntura está entre as possibilidades de tratamento, que tem se mostrado

eficaz, melhorando a ADM e diminuindo a dor (YOUNG & DU, 2015). Neste sentido, segundo a

medicina coreana, a causa para o ombro congelado é a presença “Qi” negativo como vento frio e

úmido (Dam-eum) (YOUNG & DU, 2015). Na medicina tradicional chinesa, a condição patológica

da CA é uma convergência do “Qi áspero” e do sangue, estagnação de sangue e pigarro quente ou

frio, e estes fatores bloqueariam os meridianos e canais, causando dor e diminuição funcional

articular (JI et al.2015). Desta forma, a Acupuntura busca o equilíbrio do fluxo de “Qi’, de forma

que, para o tratamento do ombro congelado, tem sido usado o ponto E38 (Tiaokou) em direção ao

B57 (Chengshan), obtendo bons resultados para o aumento da ADM, sugerindo que estes pontos

provavelmente possuem propriedades capazes de bloquear o estímulo de neurotransmissores, que

enviam o estímulo doloroso do ombro ao sistema nervoso central (SNC) (LIN et al.2005). Desta

forma, a hipótese inicial do presente estudo foi elaborar um protocolo padronizado de atendimento

com Acupuntura para CA, com base apenas nos conhecimentos científicos apresentados na

3

literatura, Assim, devido à resentes revisões sistemáticas na base de dados “Cochrane”

apresentarem dados inconclusivos quanto à eficácia da Acupuntura para dor no ombro, e por ser de

grande importância a realização de ensaios clínicos que comprovem sua eficácia (JI et al.2015),

bem como estudos de caso como o presente trabalho, acreditamos que estabelecer um protocolo

para a escolha de pontos no tratamento de CA pode facilitar a rotina clínica diária e favorecer os

pacientes em sua recuperação.

A medicina chinesa exige uma avaliação individual para a elegibilidade dos pontos a serem

usados para cada sintomatologia clinica, assim, é evidente a importância de um protocolo de

atendimento pra CA que acelere e garanta a rápida recuperação do paciente. Por este motivo, o

presente estudo teve como objetivo, verificar o potencial de melhora do quadro clinico do paciente

com CA mediante tratamento com o protocolo de Acupuntura estabelecido no estudo. Para isso, o

presente trabalho é um estudo de caso controle, intervencional, individual, prospectivo,

exploratório, ilustrativo e crítico, de caráter longitudinal e que contempla a coleta de informações

que foram analisadas tanto qualitativamente quanto quantitativamente.

MATERIAIS E MÉTODO

Seleção do paciente/Critérios de inclusão/permanência/exclusão

Os critérios de elegibilidade foram tomados com base na sintomatologia clínica e

diagnóstico do paciente, que teve total colaboração e disposição para a participação no estudo,

ainda, ficou a paciente condicionada a concordar com os seguintes termos para a participação e

permanência no estudo: assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE); ceder laudos,

exames e documentos que colaborassem com os objetivos do estudo, bem como com seu

tratamento; preencher os questionários para avaliação de dor e ADM antes e cinco dias após o

estudo. Além disso, foi aceito para o estudo a paciente com histórico característico de CA, sintomas

de dor (>5VAS), diminuição da ADM (25% de limitação em 2 ou mais planos de movimento),

diagnóstico clinico de CA, confirmação por exame de imagem, exame físico e testes de função

(>50% positivos). Para a suspensão e/ou exclusão do estudo, foram adotados os seguintes critérios:

não dar falsas informações; não ter passado por cirurgia na região afetada ou sofrido trauma que

culminassem em possível comprometimento primário ou secundário da articulação, não colaborar

em relatar seu real estado físico e psicológico antes, durante e após a execução dos protocolos aqui

estabelecidos, ainda, foi adotada a conduta de suspensão imediata das técnicas em qualquer tempo e

hora, caso fosse a vontade paciente.

4

Intervenção

Foi realizado o tratamento de Acupuntura com uso de agulhas 0.30 mm x 40 mm conforme

Young & Du, (2015), durante um mês, duas vezes por semana, em dias alternados, após a inserção

das agulhas, o membro afetado foi mobilizado passivamente por 15 minutos, conforme o método de

Romoli et al., (2000) modificado. As agulhas foram inseridas, realizando pistonagem 3 a 5 vezes,

com finalidade de estimular as fibras, obtedo o “De Qi”. Para a elaboração do Protocolo, seguimos

o proposto por Fu et al., (2014) com adaptações, usando os pontos locais IG15 (Jianyu), TA14

(Jianliao), ID9 (Jianzhen), IG14 (Binao) e distal E38 (Tiaokou). Associado a esta escolha de pontos,

ainda adicionamos os pontos TA14 (Jianliao) e o ponto extra Jianqian, relatados por Ji et al.,

(2015) para os mesmos objetivos do presente estudo. Também usamos o ponto B57 (Chengshan),

que tem sido relatado com bons resultados para ombro congelado conforme Lin et al., (2005), ID10

(Naoshu) e IG11 (Quchi) e IG4 (Hegu) ipsilaterais, e contralaterais, P7 (Lieque), VB34

(Yanglingquan), VB20 (Fengchi), e VG14 (Dazhui) conforme Romoli et al., (2000). Ainda,

utilizamos o ponto extra “Zhongping” contralateral ao ombro acometido, de acordo com Sun et al.,

(2001) e VB43 (Xiaxi). Contamos também, com os pontos auriculares na região da concha cymba,

concha cavita, helix, antihelix e scafa, fossa triangular e cruz da antihelix, de acordo com Chung et

al., (2011), e foi tido como referência para os pontos auricular, o mapa proposto por He et al.,

(2012). Para a Acupuntura auricular, usamos agulhas 0.25 x 13 mm conforme Speronello et al.,

(2010) e as colocamos no ponto Shenmen ispilateral segundo Speronello et al., (2010), e também

nos pontos de maior sensibilidade à compressão. Ainda, foram colocados pontos auriculares

correspondentes à região do ombro, bem como locais com maior fluxo sanguíneo e aqueles que

apresentavam diferenças pigmentares não características de hiperpigmentação celular seguindo

Oleson et al., (1980).

Escores de dor

Para estabelecer o nível de dor experimentada, a paciente, sintomática, foi submetida ao

preenchimento do formulário “visual analog scale” (VAS). O preenchimento destes formulários

ocorreram em dois tempos, antes da intervenção e após cinco dias do último tratamento.

Avaliação funcional da ADM

Foi aferida e registrada a ADM ativa com paciente em posição bipodal (BP) e em decúbito

dorsal (DD). Onde se exerce manualmente, pressão sobre o acrômio para limitar o movimento

escapulotorácico, e por fim, se verifica a ADM ativa com auxilio goniométrico conforme descrito

5

previamente na literatura (CALIS et al.2006; KOH et al.2013; LEWIS2015; SONG et al.2014;

YOUNG; DU2015). Solicitou-se exame radiográfico em vista anteroposterior (AP), em rotação

interna e externa, com vista axilar, para excluir outras possíveis causas de dor ou limitações

articulares de acordo com Sheridan & Hannafin, (2006). Ainda, foi solicitado exame de ultrassom

para verificar integridade dos tecidos moles, como patologias do manguito rotador conforme

descrito por Harris et al., (2013). Meios estes onde o diagnóstico nosológico se confirmou

imagenologicamente (imagem 1).

Confirmação do diagnóstico clínico nosológico

Com base na história do paciente, relatando suas queixas principais e sintomas, foi assim

aceito para o estudo, haja vista que, neste momento foi verificado fortes indícios da confirmação do

diagnóstico de CA, conforme aponta Song et al., (2014). No decorrer, foi realizada a anamnese

completa e exames físicos para confirmar o diagnóstico de CA, seguindo os critérios propostos por

Kim et al., (2015) e em combinação com o proposto por Calis et al., (2006). Ainda, o teste de

distensão em rotação externa passiva, do inglês Distension Test in Passive External Rotation

(DTPER), que tem mostrado ser um bom indicador para o diagnóstico da CA (NOBOA et al.2014),

foi utilizado no presente estudo. A fim de excluir qualquer compensação, para avaliar a mobilidade

articular, a escápula foi estabilizada, impedindo o movimento da articulação escapulotorácica,

quantificando os movimentos de rotação interna e externa e abdução, que são os mais prejudicados

conforme estabelecido por Sheridan & Hannafin, (2006). Logo, realizamos os testes de Rockwood

para integridade do manguito rotador, Gember para integridade do músculo sub escapular e Apley

pra ombro, para testar o tendão supra espinhoso. Foram feitos os testes de função de Neer para

tendão supraespinhoso, Kennedy-Hawins para bursa subacromial, bem como uma gama de

movimentos passivos em flexão, abdução e rotação interna e externa, e a amplitude de cada

movimento foi testada através de goniometria conforme método de Calis et al., (2006). Também

foram conferidos os achados de imagem, como o ultrassom, avaliando os critérios clínicos

destacados por Harris et al., (2013).

Cientes de que durante os estágios 1 e 2, o paciente relata, frequentemente, dor a palpação

anterior e posterior da capsula articular, descrevendo irradiação da dor para a inserção do deltoide

(SHERIDAN & HANNAFIN, 2006), foram tomadas todas as devidas precauções para que não

fossem gerados falsos indicativos de dor não decorrentes da CA, evitando assim, o relato de dor por

mobilização.

6

Diagnostico diferencial da medicina chinesa

A medicina chinesa aborda o conceito de diagnóstico holístico, onde a seleção dos pontos

varia em detrimento da síndrome patológica individual, fazendo combinações de pontos que

culminam em um efeito terapêutico para o paciente (LAU et al.2008; ZHOU & BENHARASH,

2014). O aspecto mais intrigante da Acupuntura é o uso de acupontos (pontos de inserção da

agulha) em meridianos específicos, que na maioria das vezes não tem relação com o local da

instalação da patologia (OLESON et al.1980). Contudo, a medicina chinesa oferece também, um

diagnóstico baseado em alterações que ocorrem na orelha do paciente, que podem ser visualizadas

pela mudança da pigmentação, da resistência da pele em áreas específicas e da condutividade

elétrica auricular, podem estar relacionadas à lesões já sofridas em diferentes locais do corpo

(OLESON et al.1980).

Estatística

Os dados foram registrados e quantificados em três amostragem, logo os valores foram

calculados como média e desvio padrão da média (DPM) e as análises estatísticas obtidas através do

teste t-sdudent para o comparativo “antes a depois” e ANOVA de uma via seguida do post test

Tukey para as comparações multivariáveis.

CASUÍSTICA

A paciente sintomática, mulher, 46 anos de idade, com diagnóstico clínico nosológico de

CA, e hipotireoidismo (tireoidite de Hashimoto). Com disfunção cinética do movimento articular do

ombro esquerdo, dor ao limiar da ADM e limitação funcional para flexão acima de 69,11º, extensão

acima de 14,13º, abdução acima de 57,72º, rotação externa (RE) acima de 10º e rotação interna (RI)

dentro dos parâmetros de normalidade. Níveis hormonais de TSH, T3 e T4 livres, anti-TPO, anti-Tg

controlados, bem como outros testes bioquímicos. Nos exames imagenológicos, o Raio-X apresenta

a estrutura do acrômio do tipo I de Bigliani, o que caracteriza menor probabilidades de patogenia

por compressão/impactação. Espaços articulares glenumeral e acrômio-claviculares com amplitude

preservada e sem sinais de projeções de partes moles ou periarticlares ou calcificações, conforme

imagem 1. A ultrassonografia demonstrou não haver comprometimento de partes moles, com isso,

viabilizando a plena recuperação da paciente, como mostra a imagem 2. A paciente também foi

avaliada para a elaboração do diagnóstico pela medicina chinesa, onde a avaliação da língua

demonstrou edema nas regiões de fígado e vesícula biliar, caracterizando deficiência de shi, pálida,

indicando deficiência de yang, principalmente em baço e estômago, com fissuras em toda extensão

7

da linha central e marcas de pouca capa. Ainda, a língua da paciente se mostra curta, com isso

evidenciando excesso de umidade, informações estas evidentes na imagem 3.

A B

C D

Imagem 1. Imagem de Raio-X mostrando partes ósseas íntegras que comprovam lesão não traumática ou sinais

patológicos secundários à capsulite adesiva ausentes. (A) Incidência anteroposterios (AP) de ombro em rotação

interna (RI). (B) Incidência AP de ombro em rotação externa (RE). (C) Incidência posteroanterior (PA) de ombro

em RI. (D) Incidência PA de ombro em rotação RE.

8

Imagem 2. Imagem de tecidos moles e tendões do manguito rotador, demonstrando integridade e viabilidade na

intervenção. (A) Tendão da Cabeça Longa do Músculo Bíceps braquial (TCLB), (B) Tendão do Músculo

Infraespinhal. (C) Tendão do Músculo Supraespinhal. (D) Tendão do Músculo Subescapular.

A B

C D

Imagem 3. (A) Imagem da língua da paciente antes do inicio da intervenção acupuntural. Notar que de acordo

com a medicina chinesa, esta língua se mostra edemaciada nas regiões de fígado e vesícula biliar, palidez, fissuras

em toda extensão da linha central e focos de pouca saburra, além de apresentar língua curta. (B) Imagem da orelha

da paciente antes do inicio da intervenção acupuntural. Notar regiões de visível aparecimento de microcapilares

superficiais da derme. (C) Aurículopuntura contralateral nos pontos Fígado, Baço, Yang do fígado, Coração e

Clavícula. A cada sessão a paciente recebeu aurículoterapia ipsilateral com sementes nos mesmos pontos,

acrescido o ponto Shenmen.

A B C

9

RESULTADOS

Foram realizados inicialmente, durante a anamnese, a coleta dos dados históricos da

paciente, onde se confirmou o diagnóstico clinico de CA, ainda foram feitos os testes: Rockwood 3

niveis: +/1°, Apley para ombro +, Gember +, Neer sem dor, com limit 0,09 e Kennedy- Hawkins +.

Ao inicio e fim de cada sessão foi aferia da pressão arterial sistêmica (PAS), frequência cardíaca

(FC) e saturação parcial de oxigênio (SPO2%), apresentadas em média, respectivamente: PAS

130x80 em DD, FC 70bpm e SPO2% 99%, e estes valores se mantiveram inalterados até o término

da execução do presente estudo. A avaliação da EVA registrou 0 dor em imobilidade e 7 ao

movimento passivo na primeira avaliação, por este motivo foram considerados os valores de EVA

ao limiar do movimento, apresentando melhora significativa (p<0,0001) na avaliação da dor,

conforme figura 1.

A avaliação da ADM pelo método de goniometria do ombro esquerdo avaliou duas posições

para a execução dos movimentos solicitados, registrando dados em BP e em DD, onde se registrou

em BP antes e após, respectivamente: (A) flexão 69,11°antes e 131,58° após, (B) extensão 14,13° e

25,15°, (C) abdução 57,72° e 116,18°, (D) RE 10° e 61,20°, como constam na figura 2, adução e RI

normais, por isso os dados não forma mostrados. Em DD: (A) flexão 120° antes, 179,66° após. (B)

extensão 20° e 31,10°, (C) abdução 60° e 122,10°, (D) RE 10° e 72,10°, conforme apresentado na

figura 3. Os dados de adução e RI se mostraram normais e inalterados, por isso não foram

apresentados.

Figura 1. Média ± DPM do escore de dor EVA, com valores colhidos antes do início da intervenção acupuntural

e após o Protocolo proposto. Foi feito teste T-Student, não pareado, paramétrico para avaliar o grau de diminuição

da dor, sendo considerado p<0,05 como significante (*) e p<0,0001 com maior grau de significância (****).

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Entre os resultados, é importante salientar que houve significativa diferença dos valores de

ADM aferidos em um mesmo plano de movimento para diferentes posições de coleta de dados.

Assim, é destacável que se avalie o paciente nas posições BP e DD, pois a posição DD diminui a

exigência muscular do paciente, não recrutando a contração muscular para executar o movimento,

quanto em posição BP, o paciente precisa exigir a ação muscular para executar o movimento,

causando dor e desconforto, além de dar um falso indicativo de comprometimento articular. Para

isso, avaliamos a ADM em ambas as posições e verificamos significativa diferença na flexão do

ombro acometido, tanto antes, quanto após a intervenção, quando comparamos os dados de ADM

antes em posição BP contra DD, bem como na avaliação da abdução do ombro antes. As demais

avaliações não demonstraram diferença significativa entre a avaliação em posição BP e DD, como

mostra a figura 4.

Figura 2. Grau de ADM em BP, expresso em média ± DPM, antes do início da intervenção e após o término

do Protocolo proposto. Foi feito teste T-Student, não pareado, paramétrico para avaliar as alterações do grau de

ADM, sendo considerado p<0,05 como significante (*) e p<0,0001 com maior grau de significância (****).

(A) Flexão de ombro em BP, (B) Extensão de ombro em BP, (C) Abdução de ombro em BP e (D) RE de

ombro em BP. RI e adução estavam dentro dos limites de normalidade antes e após a intervenção, por esse

motivo os dados não foram mostrados.

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Figura 3. Grau de ADM em DD, expresso em média ± DPM, antes do início da intervenção e após o término

do Protocolo proposto. Foi feito teste T-Student, não pareado, paramétrico para avaliar as alterações do grau de

ADM, sendo considerado p<0,05 como significante (*) e p<0,0001 com maior grau de significância (****).

(A) Flexão de ombro em DD, (B) Extensão de ombro em DD, (C) Abdução de ombro em DD e (D) RE de

ombro em DD. RI e adução estavam dentro dos limites de normalidade antes e após a intervenção, por esse

motivo os dados não foram mostrados.

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DISCUSSÃO

O tratamento com Acupuntura é baseado, principalmente, na inserção de agulhas em pontos

específicos, e estes estão interligados em rede formando complexos chamados de “meridianos”

(LANGEVIN & YANDOW, 2002). Ao inserir a agulha de Acupuntura, deve-se buscar o que a

literatura chinesa chama de “De Qi”, um termo que, metaforicamente, representa “o peixe morde a

linha de pesca”, em outras palavras, o acupunturista sente a agulha puxar, esta sensação é devido à

formação espiral do tecido conjuntivo, quando enrolado pelo giro e pistonagem da agulha e com

isso propagando com mais força o estímulo (LANGEVIN & YANDOW, 2002). Por este motivo,

foi feito pistonagem até se encontrar o “De Qi” em cada pondo elencado, e assim, ao final das

análises do presente estudo, nossos dados sugerem que a associação dos pontos escolhidos para

compor o protocolo de estudo tiveram efeitos positivos na sintomatologia clínica da paciente com

CA. Desta forma corroborando com Zhang et al.(2012), que destaca que a manipulação da agulha

de Acupuntura induz pequenas lesões que promovem respostas bioquímicas positivas, mediando o

processo de reparação local, além e obter um efeito terapêutico através da modulação da

transmissão de fibras eferente mediada pelo reflexo axonal.

Ao analisar a melhora do escore de dor EVA (figura 1), se observa redução significativa da

dor, mesmo tendo elencado os pontos com base no referencial teórico. Contudo, de acordo com Lau

Figura 4. Análise estatística por ANOVA de uma via seguida do post teste Tukey, onde comparamos a avaliação

da ADM em posição BP contra a posição de DD para o mesmo movimento e período, antes e após a intervenção.

As diferenças estão expressas com grau de significância p<0,0001, apontados pelo *. Os números ordinais no eixo

“X” demonstram os grupos de avaliações.

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et al.(2008), os pontos de Acupuntura devem ser selecionados com base clínica, variando de acordo

com a patologia individual, utilizando combinações de acupontos, de maneira a conduzir para a

solução do problema. Desta forma, buscando a reorganização no equilíbrio entre o “Yin” e “Yang”,

utilizando os instrumentos da Acupuntura para desbloquear a estase de “Qi” nos meridianos

(ZHANG et al.2012). Entretanto, pesquisas apontam efeitos em nível molecular para alguns pontos

quando estimulados através da eletroAcupuntura, como é o caso do ponto E36 (Zusanli), mostrando

aumentos da atividade das células natural killer (NKC) no baço (CHEN et al.2014), e também

inibição da expressão ciclooxigenase-2 (COX-2) no corno dorsal, quando estimulados os pontos

E36(Zusanli) e BP¨(Sanyinjiao) (LAU et al.2008). Assim, nossos dados além de reforçar os

benefícios dos pontos de Acupuntura já estudados, ainda indicam ser possível eleger pontos

padronizados de Acupuntura para o tratamento da CA, uma vês que, analisados em conjunto, nos

resultados demonstraram significativa redução da dor e aumento da ADM para flexão, extensão,

abdução e RE de ombro em ambas posições BP e DD (figura 2 e 3). Ainda, conforme Lin et

al.(2005), na literatura médica clássica chinesa é indicado o ponto “Tiaokou”, que fica a 5 cum

distal do “Zusanli” e também o B57, que fica na linha do ventre do músculo gastrocnêmio (origem

da bifurcação entre gastrocnêmio medial e lateral), e estes pontos vem sendo testados de acordo

com novos métodos de comprovação de eficácia para ombro congelado. Desta forma, reforçamos a

possibilidade de existirem pontos e/ou combinações de pontos de Acupuntura para determinada

patologia. Porém, isso não está de acordo com a doutrina da medicina tradicional chinesa, que

destaca os pontos de Acupuntura como sendo locais por onde o “Qi” dos meridianos fluem para os

tecidos superficiais e se infundem nos mais profundos, como órgãos e vísceras (ZHANG et

al.2012).

Neste estudo, demonstramos que a observação do paciente deve ser cuidadosa e capaz de

excluir dúvidas quanto às capacidades musculoesqueléticas, destacando as significativas diferenças

da ADM para as posições BP e DD em praticamente todos os planos de movimento, com isso, a

figura 4 demonstra a diferença da ADM quando comparado tanto antes da intervenção, quanto as

diferenças após a intervenção. Além disso, este estudo utilizou a mobilização passiva do ombro

acometido durante cada sessão de Acupuntura, onde ao mobilizar o ombro, as agulhas de

Acupuntura continuaram inseridas. Com isso, sugerimos que a mobilização acrescida da

Acupuntura evidenciou significativas melhoras da ADM, contribuindo com Villa-Camacho et

al.(2015), que destacou, em um modelo experimental, que a imobilização do ombro por tempo igual

ou superior a 8 semanas compromete, principalmente, o movimento de rotação interna, assim,

contribuindo com o aumento da rigidez articular de diminuição da amplitude de movimento

14

(ADM), causando mudanças cinéticas e cinemáticas na articulação, bem como gerando alterações

na capsula sinovial, que são potencializadas com a atrofia muscular. Neste sentido, a diminuição da

ADM para rotação externa com ombro em 90° de abdução, tem sido sugerido em decorrência de

uma contratura da capsula na região antero-inferior, uma vez que, neste movimento ocorre o limiar

de estresse da região (NOBOA et al.2014; YOO 2015), e consequente contribuição da escápula no

movimento da articulação glenohumeral (GIPHART et al.2013).

Buscando os melhores resultados para a regressão sintomática da CA, terminamos cada

sessão com uso da aurículoterapia, onde para aurículopuntura e aplicação de sementes usamos

primariamente os pontos Shenmen, Baço, Yang do fígado e Coração se mostraram eficientes no

controle da dor refratária, segundo relato. Neste sentido, nossos resultados estão de acordo com

Yasufumi et al.(2010), que aponta a Acupuntura auricular como sendo outra forma de obter

resultados positivos em casos de CA, e tem demonstrado efeitos anti-inflamatórios mediados pela

via colinérgica, envolvendo a ativação vagal eferente. Assim, pesquisas já demonstraram uma vasta

inervação da orelha humana por pares de nervos cranianos e cervicais como o aurículotemporal

(uma ramificação do trigêmeo), o grande nervo auricular e o ramo auricular do nervo vago

(PEUKER & FILLER, 2002). Acreditamos que ao agulhar os pontos citados previamente,

promovemos sinais colinérgicos mediados pelo nervo vago e com isso pudemos modular a

sinalização para síntese de citocinas. Esta informação está de acordo com o proposto por Yasufumi

et al.(2010), que justifica esta modulação através da ativação do receptor de acetilcolina (AChR) e

com isso inibindo a liberação do fator de necrose tumoral (TNF) e inúmeras citocinas, dentre elas a

interleucina-1 (IL-1) e anfoterinas “high- mobility group box 1” (HMGB1). Isso muito

provavelmente devido à capacidade de certos pontos da Acupuntura auricular de modular estímulos

do nervo vago em resposta à alterações autonômicas causadas pela Acupuntura (GAO et al.2008).

Nesta vertente, a Acupuntura auricular apresentou efeitos positivos na sintomatologia do caso

estudado, contribuindo com a Acupuntura sistêmica como é possível ver nas imagens do anexo 1.

Ainda, de acordo com Chung et al.(2011), a Acupuntura auricular exerce efeitos sobre os

receptores muscarínicos periféricos, com especial ação sobre aqueles no local da inflamação em

modelos de CA, sendo este sistema, de maior efeito sobre a diminuição do edema, dor e inflamação,

quando comparado à via de ação de opióides (CHUNG et al.2011).

Com uma história de sucesso no tratamento de inúmeras doenças, a Acupuntura vem sendo

reconhecida no ocidente como uma terapia complementar e alternativa nas últimas décadas, porém,

a mais de 3000 anos na China, a Acupuntura já é praticada (JI et al.2015). É destacada

principalmente por seus efeitos analgésicos, onde um dos mecanismos propostos a justificar sua

15

eficácia é modulação de neurotransmissores que contribuem no recrutamento do sistema de

sinalizações bioquímicas, com liberação de agentes opióides endógenos e ativação do sistema

endocanabinoide, ação de canais iônicos, bem como ativação de vias inibitórias neuronais (CHEN

et al.2014). Porém, no presente estudo as vias moleculares e bioquímicas não foram testadas para

garantir alterações nestes parâmetros, entretanto, nossos dados apoiam que a Acupuntura exerce

efeito positivo no nível de melhora do quadro clinico de pacientes com CA, aumentando a ADM

(p<0,0001) e reduzindo a dor (p<0,0001).

CONSLUSÃO

Com base nos resultados obtidos no presente estudo, vemos os efeitos da Acupuntura e

aurículoterapia sobre a redução da dor e aumento da ADM do ombro congelado em pacientes com

CA em apenas 8 sessões, ainda, acreditamos ser plausível a elaboração de pontos pré determinados

para o tratamento da sintomatologia desta patologia. Contudo, a elucidação de questões sobre as

vias de ação da Acupuntura para promover os efeitos evidenciados no presente estudo ainda não são

claras, restando a realização de mais estudos que promovam um melhor entendimento.

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ANEXO 1

Imagens da paciente demonstrando bons resultados clínicos após a intervenção Acupuntural no

estudo de caso apresentado no presente trabalho.

(A) Extensão de ombro antes. (B) Abdução de ombro antes (C) Flexão de ombro antes.

(A) Flexão de ombro associado com RI antes. (B) Flexão de ombro associado com RI depois. (C)

Flexão de ombro em posição neutra depois.

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(A) Rotação externa bilateral de ombro após a intervenção. (B) Rotação interna associada com

extensão e adução antes. (C) Rotação interna associada com extensão e adução depois.

(A) Agulhamento sistêmico