© Iniciativa Global para a Asma Global Initiative for Asthma (GINA) Série de slides didáticos...
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© Iniciativa Global para a Asma
Global Initiative for Asthma (GINA)Série de slides didáticos para traduçãoMaio de 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter autorização da GINA.
G INA
lobal
itiative for
sthma
© Iniciativa Global para a Asma
© Iniciativa Global para a Asma
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma - 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter autorização da GINA.
O impacto da asma
© Iniciativa Global para a Asma
A asma é uma das doenças crônicas mais comuns no mundo todo; estima-se que existam 300 milhões de pessoas afetadas
A asma é uma das principais causas de absenteísmo no trabalho e na escola
Os custos com assistência médica para tratamento da asma são muito altos Nos países desenvolvidos, 1% a 2% do orçamento total da saúde
são gastos com asma Nos países em desenvolvimento, os custos com assistência
médica provavelmente aumentarão devido à prevalência cada vez maior de asma
A asma mal controlada é dispendiosa No entanto, investimentos em medicação de prevenção podem
reduzir os custos com tratamento de emergência
O impacto da asma
GINA 2014
Prevalência de asma em crianças de 13 a 14 anos de idade
© Iniciativa Global para a Asma GINA 2014, Anexo, Quadro A1-1; figura cedida por R Beasley
© Iniciativa Global para a Asma
Estudos populacionais sequenciais mostraram que crianças e adolescentes de grandes cidades apresentam até 25% de sintomas de asma como sibilância, dispneia e tosse recorrentes
A incidência não é conhecida, mas estudos locais indicam até 10% de pacientes diagnosticados com asma na população geral
Nos últimos 10 anos, o número de internações por asma diminuiu de forma significativa, mas ainda é uma das 5 causas mais frequentes de internação: 200 mil/ano e custo em torno R$100 milhões/ano (2012 a 2014)
Entretanto a mortalidade por asma continua alta, com media de 2500 mortes/ano (2008-2012), com taxa crescente na região Norte e decrescente na outras
Estes dados indicam que o tratamento da asma ainda não está implementado em muitas cidades, apesar de haver distribuição gratuita de medicação de controle e alívio
O impacto da asma no Brasil
GINA 2014
© Iniciativa Global para Asma
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de AsmaGOLD - Estratégia Global para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção
de Asma
O programa GINA
© Iniciativa Global para a Asma
Aumentar a importância da asma como problema de saúde pública global
Apresentar recomendações indispensáveis para o diagnóstico e tratamento da asma
Fornecer estratégias para adaptar as recomendações às diferentes necessidades, serviços e recursos
Identificar áreas para pesquisas futuras, em especial as de importância para a comunidade global
Objetivos do Programa GINA
GINA 2014
Estrutura do Programa GINA
Conselho diretorPresidente: J Mark FitzGerald,
MD
Comissão de Divulgação e Implementação
Presidente: L-P Boulet, MD
Comissão CientíficaPresidente: Helen Reddel, MBBS
PhD
Assembleia da GINA
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
J M FitzGerald, Presidente, Canadá Eric Bateman, África do Sul Louis-Philippe Boulet, Canadá Alvaro Cruz, Brasil Tari Haahtela, Finlândia Mark Levy, Reino Unido Paul O'Byrne, Canadá Pierluigi Paggiaro, Itália Soren Pedersen, Dinamarca Manuel Soto-Quiroz, Costa Rica Helen Reddel, Austrália Gary Wong, Hong Kong
Conselho diretor – GINA – 2014
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Helen Reddel, Austrália, Presidente Eric Bateman, África do Sul Allan Becker, Canadá Johan de Jongste, Holanda Jeffrey M. Drazen, EUA J. Mark FitzGerald, Canadá Hiromasa Inoue, Japão Robert Lemanske, Jr., EUA Paul O'Byrne, Canadá Soren Pedersen, Dinamarca Emilio Pizzichini, Brasil Stanley J. Szefler, EUA
Comissão Científica da GINA 2014
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Os membros prestam trabalho voluntário Reuniões semestrais antes dos congressos da ATS e ERS
Revisão de rotina da literatura científica sobre asma, com foco em estudos clínicos e em revisões/metanálises
Outros materiais revisados por especialistas que foram submetidos para análise
Discussão de trabalhos considerados impactantes para o relatório GINA
Recomendações sobre terapias para as quais existam ao menos dois estudos clínicos de boa qualidade e que foram aprovadas para asma por um órgão regulador importante
Atualização anual do relatório GINA, geralmente publicado em dezembro/janeiro
Comissão Científica da GINA
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Rede de indivíduos que participam da divulgação e implementação dos programas de tratamento da asma em nível local, nacional e regional
Os membros da GINA são convidados a se reunir com o Comitê Executivo da GINA durante os congressos da ATS e da ERS
Atualmente, 45 países estão representados na Assembleia da GINA
Assembleia da GINA
GINA 2014
Estados Unidos
Reino Unido
Argentina
AustráliaBrasil Áustria
Canadá
Chile
Bélgica
China
Dinamarca
Colômbia
CroáciaAlemanha
Grécia
Irlanda
Itália
SíriaHong Kong
Japão
Índia
Coreia
Quirguistão
Moldávia
Macedônia
Malta
Holanda
Nova Zelândia
Polônia
Portugal
Geórgia
Romênia
Rússia
CingapuraEslováquia
Eslovênia Arábia Saudita
África do Sul
EspanhaSuécia
Tailândia
Suíça
Ucrânia
Taiwan
Venezuela
Vietnã
Iugoslávia
Albânia
Bangladesh
França
México
TurquiaRepública Tcheca
Líbano Paquistão
Assembleia da GINA
Israel
Filipinas
Cambodja
Mongólia
Egito
© Iniciativa Global para a Asma
GINA – Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma - 2014 Relatório completo, totalmente revisado, com diversas ferramentas e
fluxogramas clínicos GINA Anexo on-line - 2014 Diagnóstico de DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC
(ACOS): um projeto conjunto da GINA e GOLD. Publicado no relatório da GINA e também separadamente
Guias de Bolso - 2014 (disponíveis atualmente ou em breve) Tratamento e Prevenção de Asma, adultos e crianças >5 anos Tratamento e Prevenção de Asma, crianças ≤5 anos Estratégias de Divulgação e Implementação
Todos os materiais estão disponíveis no site da GINA www.ginasthma.org e podem também ser solicitados como material impresso Usar o link ‘Contact us’ na parte inferior da página para encomendar os
materiais Outras ferramentas de divulgação e implementação serão
adicionadas ao site durante o ano de 2014
Recursos da GINA - 2014
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Não é uma diretriz, mas, sim, uma abordagem prática para tratamento da asma
Estratégia global, relevante tanto para países com poucos recursos como países com muitos recursos
Baseada em evidências e orientada clinicamente Fornece ferramentas clínicas e resultados mensuráveis
GINA – Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Foco em evidências, clareza e viabilidade para a prática clínica, particularmente para a atenção primária.
Abordagem e layout Focada na prática e centrada no paciente Diversas tabelas e fluxogramas novos para problemas clínicos Texto conciso Informações detalhadas transferidas para o Anexo on-line
Novos capítulos Tratamento de asma em crianças de até 5 anos de idade,
publicado separadamente em 2009 Diagnóstico de asma, DPOC e síndrome de sobreposição de asma
e DPOC(ACOS): um projeto conjunto da GINA e GOLD Extensa revisão interna e externa feita por 30 países
Estratégia GINA – revisão principal 2014
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Estratégia Global para Tratamento e Prevenção da Asma - 2014
GINA 2014
Categoria de evidência Fontes de evidência
A ECRs (Estudos Controlados Randomizados) bem delineados ou metanálises
Padrão consistente de achados na população para a qual a recomendação é feita
Número significativo de estudos grandes
B Número limitado de pacientes, análises post hoc ou de subgrupos de ECRs ou de metanálises
Poucos ECRs, ou de tamanho pequeno, ou população diferente, ou resultados um tanto inconsistentes
C Estudos não controlados ou não randomizados Estudos observacionais
D Consenso de grupo com base em experiência ou conhecimento clínico
© Iniciativa Global para a Asma
Diagnóstico Uma “nova” definição de asma para a prática clínica Ênfase na confirmação do diagnóstico de asma para evitar tanto
o tratamento insuficiente quanto o tratamento excessivo Controle da asma
Dois domínios - controle de sintomas + fatores de risco para desfechos adversos
Abordagem prática e abrangente do tratamento Tratando da asma para controlar os sintomas e minimizar os riscos Ciclo de tratamento: Avaliar, Ajustar o tratamento e Rever a resposta Antes de pensar em passar para a etapa seguinte do tratamento, maximizar os
benefícios dos medicamentos em uso, verificando a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento
Tratamentos não medicamentosos, fatores de risco modificáveis, comorbidades Continuum de tratamento no caso de piora e exacerbações da asma
Novos fluxogramas e recomendações revisadas dos planos de ação por escrito Diagnóstico de asma, DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC (ACOS) Abordagem revisada para avaliação de crianças “chiadoras”
Principais mudanças no Relatório GINA - 2014
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma - 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter autorização da GINA.
Definição e diagnóstico de asma
© Iniciativa Global para a Asma
Asma é uma doença crônica comum e potencialmente grave que pode ser controlada, porém não curada
A asma causa sintomas como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo quanto à intensidade, ocorrência e frequência
Os sintomas são associados com limitação variável do fluxo expiratório, isto é, dificuldade em exalar o ar dos pulmões devido a: Broncoconstrição (estreitamento das vias aéreas) Espessamento da parede das vias aéreas Aumento da produção de muco
Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados por fatores como infecções virais, exposição a alérgenos, à fumaça de cigarro, exercício e estresse
O que se sabe sobre asma?
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
A asma pode ser tratada de maneira eficaz Quando está bem controlada, os pacientes conseguem:
Evitar os sintomas incômodos durante o dia e a noiteNecessitar de pouca ou nenhuma medicaçãoTer uma vida fisicamente ativa e produtivaTer função pulmonar normal ou quase normalEvitar crises graves (também chamadas de
exacerbações ou ataques)
O que se sabe sobre asma?
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Definição de asma
GINA 2014
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas.
É definida por história de sintomas respiratórios como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam de intensidade e ao longo do tempo, juntamente com limitação variável do fluxo expiratório.
NOVO!
© Iniciativa Global para a Asma
O diagnóstico de asma deve se basear em: História de sintomas característicos Evidência de limitação variável do fluxo aéreo detectada por meio
do teste de reversibilidade com broncodilatador ou outros testes Documentar as evidências do diagnóstico na ficha médica do
paciente, de preferência antes do início do tratamento de controle Muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico depois que o
tratamento já foi iniciado Em geral, a asma se caracteriza por inflamação e
hiperreatividade das vias aéreas, porém isso não é necessário ou suficiente para se fazer o diagnóstico de asma.
Diagnóstico de asma
GINA 2014
NOVO!Paciente com
sintomas respiratóriosOs sintomas são típicos de asma?
História/exame detalhado de asma
A história/exame confirma o diagnóstico de asma?
Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade
Os resultados confirmam o diagnóstico de asma?
Instituir tratamento para ASMA
SIM
SIM
SIM
© Iniciativa Global para a AsmaGINA 2014, Quadro 1-1
NOVO!Paciente com
sintomas respiratóriosOs sintomas são típicos de asma?
História/exame detalhado de asma
A história/exame confirma o diagnóstico de asma?
Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade
Os resultados confirmam o diagnóstico de asma?
Aprofundamento da história e testes para
outros diagnósticos
Foi confirmado outro diagnóstico?
Instituir tratamento para outro diagnósticoInstituir tratamento para ASMA
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 1-1
NOVO!
Paciente com sintomas respiratórios
Os sintomas são típicos de asma?
História/exame detalhado de asma
A história/exame confirma o diagnóstico de asma?
Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade
Os resultados confirmam o diagnóstico de asma?
Repetir em outra ocasião ou definir
outros testes
Confirma o diagnóstico de asma?
Considerar tratamento do diagnóstico mais provável ou
encaminhar para outros exames
Aprofundamento da história e testes para
outros diagnósticos
Foi confirmado outro diagnóstico?
Instituir tratamento para outro diagnóstico Instituir tratamento para ASMA
SIM
SIM
SIM NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
NÃO
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 1-1
NOVO!Paciente com
sintomas respiratóriosOs sintomas são típicos de asma?
História/exame detalhado de asma
A história/exame confirma o diagnóstico de asma?
Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade
Os resultados confirmam o diagnóstico de asma?
Tratamento empírico com CI e SABA resgate
Avaliar a resposta
Avaliar resposta/diagnósticono prazo de 1 a 3 meses
Repetir em outra ocasião ou definir
outros testes
Confirma o diagnóstico de asma?
Considerar tratamento do diagnóstico mais provável ou
encaminhar para outros exames
Detalhar a história e solicitar testes
para outros diagnósticos
Foi confirmado outro diagnóstico?
Tratamento para outro diagnósticoTratamento para ASMA
Urgência médica e outros diagnósticos
improváveis
SIM
SIM
SIM NÃO
NÃO
NÃO
NÃOSIM
SIM
NÃO
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 1-1
© Iniciativa Global para a Asma
Maior probabilidade de que os sintomas sejam causados pela asma se: Houver mais de um tipo de sintoma (chiado, falta de ar, tosse e aperto no
peito) Os sintomas em geral pioram à noite ou ao despertar Os sintomas variam em intensidade e ao longo do tempo Os sintomas são desencadeados por infecções virais, exercício, exposição
a alérgenos, mudanças climáticas, riso, irritantes como gases de escapamento de veículos, fumaça ou odores fortes
Menor probabilidade de que os sintomas sejam de asma se o paciente tiver: Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios Produção crônica de escarro Falta de ar associada a tontura, sensação de desmaio ou formigamento
periférico Dor no peito Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa (estridor)
Diagnóstico de asma – sintomas
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Confirmar a presença de limitação do fluxo de ar Documentar que o valor de VEF1/CVF está reduzido (pelo menos uma vez,
quando o VEF1 estiver baixo) A proporção VEF1/CVF normalmente é de >0,75 – 0,80 em adultos saudáveis e
de 0,90 em crianças Confirmar se a variação na função pulmonar é maior do que a de indivíduos
saudáveis Quanto maior a variação, ou quanto mais vezes a variação for observada, maior
a probabilidade de que o diagnóstico seja asma Reversibilidade excessiva ao broncodilatador (adultos: aumento no valor de
VEF1 >12% e >200mL; crianças: previsto aumento >12%) Variabilidade diurna excessiva observada no monitoramento do PFE durante 1 a
2 semanas, duas vezes ao dia (amplitude diária x 100/média diária, em média) Aumento significativo do valor de VEF1 ou PFE depois de 4 semanas de
tratamento de controle Se o teste inicial for negativo:
• Repetir quando o paciente estiver sintomático ou depois de interromper o uso de broncodilatadores
• Encaminhar para outros testes (especialmente crianças ≤5 anos de idade ou idosos)
Diagnóstico de asma – limitação variável do fluxo de ar
GINA 2014
Tempo (segundos)
Volume
Observação: Cada VEF1 representa o maior valor de três medidas reprodutíveis
Traçados espirométricos típicos
VEF1
1 2 3 4 5
Normal
Asma(após BD)
Asma(antes de BD)
Fluxo
Volume
Normal
Asma(após BD)
Asma(antes de BD)
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Exame físico de pessoas com asma Em geral normal O achado mais comum é o chiado observado à ausculta,
especialmente na expiração forçada Os chiados também são observados em outras situações, por
exemplo: Infecções respiratórias DPOC Disfunção/discinesia das vias aéreas superiores Obstrução endobrônquica Aspiração de corpo estranho
Durante exacerbações graves da asma, os chiados podem estar ausentes (“tórax silencioso”)
Diagnóstico de asma – exame físico
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma - 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter autorização da GINA.
Avaliação de asma
© Iniciativa Global para a Asma
1. Controle da asma - dois domínios Avaliar o controle dos sintomas durante as 4 últimas semanas Avaliar os fatores de risco de resultados insatisfatórios, inclusive
função pulmonar baixa2. Questões relacionadas com o tratamento
Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento Perguntar sobre efeitos colaterais O paciente tem um plano de ação por escrito para asma? Quais são as atitudes e os objetivos do paciente em relação à sua
asma?3. Comorbidades
Considerar rinossinusite, DRGE, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão, ansiedade
Todos esses problemas podem contribuir para o aparecimento dos sintomas e a má qualidade de vida
Avaliação de asma
GINA 2014
GINA – avaliação do controle dos sintomas
A. Controle dos sintomas
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:Bem-
controladoParcialmente controlado
Não controlado
• Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes por semana?
Sim Não
Nenhum desses
1 a 2 desses
3 a 4 desses
• Despertar noturno devido à asma?
Sim Não• Necessidade de medicação para
alívio dos sintomas* mais de duas vezes por semana?
Sim Não• Limitação de alguma atividade
devido à asma?
Sim Não
GINA 2014, Quadro 2-2A
Nível de controle dos sintomas de asma
*Exceto medicação de alívio tomada antes do exercício, pois muitas pessoas tomam esses medicamentos rotineiramente
Esta classificação é a mesma da avaliação de “controle atual” GINA 2010-12, com exceção de que a função pulmonar agora
aparece apenas na avaliação dos fatores de risco
GINA – avaliação do controle dos sintomas
A. Controle dos sintomas
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:Bem-
controladoParcialmente controlado
Não controlado
• Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes por semana?
Sim Não
Nenhum desses
1 a 2 desses
3 a 4 desses
• Despertar noturno devido à asma?
Sim Não• Necessidade de medicação para
alívio dos sintomas* mais de duas vezes por semana?
Sim Não• Limitação de alguma atividade
devido à asma?
Sim NãoB. Fatores de risco para desfechos ruins de asma• Avaliar os fatores de risco à época do diagnóstico e periodicamente• Medir o VEF1 no início do tratamento, 3 a 6 meses depois de iniciado o tratamento para registrar o
melhor valor pessoal e depois periodicamente para avaliação contínua dos riscosAVALIAR OS RISCOS DO PACIENTE PARA:• Exacerbações• Limitação fixa do fluxo aéreo• Efeitos colaterais da medicação
GINA 2014, Quadro 2-2B
Nível de controle dos sintomas de asma
Avaliação dos fatores de risco para desfechos ruins de asma
Os fatores de risco para exacerbações são:• Necessidade de intubação por causa da asma• Sintomas de asma não controlados• Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses• VEF baixo1 (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois
de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso)
• Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento• Tabagismo
GINA 2014, Quadro 2-2B
Os fatores de risco para exacerbações são:• Necessidade de intubação por causa da asma• Sintomas de asma não controlados• Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses• VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois
de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso)
• Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento• Tabagismo• Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea
Os fatores de risco para exacerbações são:• Necessidade de intubação por causa da asma• Sintomas de asma não controlados• Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses• VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois
de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso)
• Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento• Tabagismo• Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea
Os fatores de risco para limitação fixa do fluxo aéreo são:• Sem tratamento com CI, tabagismo, exposição ocupacional,
hipersecreção de muco, eosinofilia sanguínea
Avaliação dos fatores de risco para desfechos ruins de asma
GINA 2014, Quadro 2-2B
Avaliação dos fatores de risco para desfechos ruins de asma
GINA 2014, Quadro 2-2B
Os fatores de risco para exacerbações são:• Necessidade de intubação por causa da asma• Sintomas de asma não controlados• Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses• VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois
de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso)
• Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento• Tabagismo• Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea
Os fatores de risco para limitação fixa do fluxo aéreo são:• Sem tratamento com CI, tabagismo, exposição ocupacional,
hipersecreção de muco, eosinofilia sanguínea
Os fatores de risco para efeitos colaterais da medicação incluem:• Uso frequente de corticosteroides orais, doses altas/potentes CI,
inibidores do citocromo P450
© Iniciativa Global para a Asma
Diagnóstico Demonstrar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório Reconsiderar o diagnóstico caso os sintomas e a função pulmonar sejam
incompatíveis• Sintomas frequentes, mas VEF1 normal: doença cardíaca; falta de condicionamento físico?• Poucos sintomas, mas valor baixo de VEF1: percepção deficiente; restrições no estilo de
vida? Avaliação dos riscos
VEF1 baixo é um preditor independente do risco de exacerbação Monitoramento do progresso
Medir a função pulmonar no momento do diagnóstico, 3 a 6 meses depois do início do tratamento para identificar o melhor valor pessoal) e depois disso periodicamente
Considerar monitoramento do PFE a longo prazo no caso de pacientes com asma grave ou pouca percepção da limitação do fluxo aéreo
Ajuste no tratamento? A utilidade da prova de função pulmonar para fazer ajustes no tratamento é limitada
pela variabilidade do VEF1 entre uma consulta e outra (15% ano a ano)
Papel da função pulmonar na asma
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Como? A gravidade da asma é avaliada de forma retrospectiva a partir da
etapa de tratamento necessário para controlar sintomas e exacerbações
Quando? Avaliar a gravidade da asma depois que o paciente já estiver em
tratamento de controle há vários meses A gravidade não é estática – ela pode mudar ao longo dos meses
ou anos, ou quando surgem novos tratamentos Níveis de gravidade da asma
Asma leve: bem-controlada com as Etapas 1 ou 2 (SABA ou dose baixa de CI)
Asma moderada: bem-controlada com a Etapa 3 (dose baixa de CI/LABA)
Asma grave: requer as Etapas 4/5 (dose moderada ou alta de CI/LABA ± tratamento adjuvante), ou continua não controlada apesar do tratamento
Avaliação da gravidade da asma
GINA 2014
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 2-4
NOVO!
Como distinguir a asma não controlada da asma grave
Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e
tratar as comorbidades
Considerar passar para a etapa seguinte
do tratamento
Encaminhar para um especialista ou
clínica de tratamento de asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão.
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 2-4
NOVO!
Como distinguir a asma não controlada da asma grave
Encaminhar para um especialista ou
clínica de tratamento de asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Confirmar o diagnóstico de asma
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão.
Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas.
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 2-4
NOVO!
Como distinguir a asma não controlada da asma grave
Considerar passar para a etapa seguinte
do tratamento
Encaminhar para um especialista ou
clínica de tratamento de asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Confirmar o diagnóstico de asma
Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e
tratar as comorbidades
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão.
Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas.
Verificar se existem fatores ou indutores de risco, como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES, exposição a alérgenos. Verificar se existem comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE, depressão/ansiedade.
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 2-4
NOVO!
Como distinguir a asma não controlada da asma grave
Encaminhar para um especialista ou
clínica de tratamento de asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Confirmar o diagnóstico de asma
Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e
tratar as comorbidades
Considerar passar para a etapa seguinte
do tratamento
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão.
Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas.
Verificar se existem fatores ou indutores de risco, como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES, exposição a alérgenos. Verificar se existem comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE, depressão/ansiedade.
Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento.Tomar as decisões de forma compartilhada e comparar os possíveis benefícios e riscos.
Como distinguir a asma não controlada da asma grave
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 2-4
NOVO!
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Confirmar o diagnóstico de asma
Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e
tratar as comorbidades
Considerar passar para a etapa seguinte
do tratamento
Encaminhar para um especialista ou
clínica de tratamento de asma grave
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão.
Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas.
Verificar se existem fatores ou indutores de risco, como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES, exposição a alérgenos. Verificar se existem comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE, depressão/ansiedade.
Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento.Tomar as decisões de forma compartilhada e comparar os possíveis benefícios e riscos.
Se a asma ainda não estiver controlada depois de 3 a 6 meses na etapa 4 do tratamento, encaminhar para avaliação de um especialista. Encaminhar ao especialista o quanto antes se os sintomas de asma forem graves, ou se houver dúvidas sobre o diagnóstico.
© Iniciativa Global para a Asma
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma - 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter autorização da GINA.
Tratamento da asma para controlar os sintomas e minimizar os riscos
© Iniciativa Global para a Asma
Os objetivos de longo prazo do tratamento da asma são1. Controle dos sintomas: alcançar um bom controle dos sintomas
e manter os níveis normais de atividade2. Redução dos riscos: minimizar os riscos futuros de
exacerbações, limitação fixa do fluxo aéreo e efeitos colaterais da medicação
Para atingir esses objetivos, é preciso que haja uma parceria entre o paciente e os profissionais de saúde que o atendem Perguntar ao paciente quais são seus próprios objetivos em
relação à asma Estratégias de comunicação adequadas são fundamentais Considerar o sistema de assistência médica, a disponibilidade de
medicação, as preferências culturais e pessoais e conhecimentos de saúde
Objetivos do tratamento da asma
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Melhorar as habilidades de comunicação Abordagem amigável Deixar que o paciente expresse seus objetivos, crenças e
preocupações Demonstrar empatia e tranquilizar o paciente Incentivar e fazer elogios Fornecer informações apropriadas (personalizadas) Dar feedback e analisar
Os benefícios são: Maior satisfação do paciente Melhores desfechos de saúde Redução do uso de recursos de assistência médica
Estratégias essenciais para facilitar a boa comunicação
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
O conhecimento sobre a saúde afeta os desfechos em saúde, inclusive no caso da asma “A capacidade que os indivíduos têm de obter, processar e
compreender informações básicas de saúde para tomar decisões apropriadas” (Rosas-Salazar, JACI 2012)
Estratégias para reduzir o impacto da falta de conhecimentos básicos de saúde Priorizar as informações (mais importantes para as menos importantes) Falar pausadamente, evitar a linguagem médica, simplificar conceitos
numéricos Citar exemplos, usar desenhos, fotos, tabelas e gráficos Usar o método de confirmação – pedir aos pacientes que repitam as
instruções Pedir a uma segunda pessoa para repetir as principais mensagens Prestar atenção à comunicação não verbal
Reduzir o impacto da falta de conhecimentos de saúde
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Tratar para controlar os sintomas e minimizar os riscos
GINA 2014
Estabelecer uma parceria médico-paciente Tratar a asma em um ciclo contínuo:
Avaliar Ajustar o tratamento (farmacológico e
não farmacológico) Rever a resposta
Instruir e reforçar as habilidades essenciais Técnicas de uso do inalador Adesão ao tratamento Autotratamento direcionado
• Plano de ação por escrito para asma• Automonitoramento• Avaliação médica periódica
Ciclo de tratamento de asma baseado no controle
GINA 2014, Quadro 3-2
NOVO!
DiagnósticoControle de sintomas e fatores de risco(inclusive função pulmonar)Técnica de uso do inalador e adesãoPreferência do paciente
Medicamentos antiasmáticosEstratégias não farmacológicasTratamento de fatores de risco modificáveis
SintomasExacerbaçõesEfeitos colateraisSatisfação do pacienteFunção pulmonar
© Iniciativa Global para a Asma
Opções de tratamento de controle - decisões no âmbito da sociedade
GINA 2014
Escolha entre as opções de tratamento no âmbito da sociedadep. ex., protocolos nacionais, organizações de assistência a saúde, diretrizes nacionais
O “tratamento preferido” em cada etapa se baseia em: Eficácia Eficiência Segurança Disponibilidade e custo no âmbito da população
Baseado em valores médios de sintomas de grupos, exacerbações e função pulmonar (a partir de ECRs, estudos pragmáticos e dados observacionais)
NOVO!
© Iniciativa Global para a Asma
Opções de tratamento de controle –decisões no âmbito do paciente
GINA 2014
Decisões para pacientes individuaisTomar decisões compartilhadas com o paciente/pais/cuidador para discutir:
1. Tratamento preferido para controle de sintomas e redução de riscos2. Características do paciente (fenótipo)
• O paciente tem preditores de risco ou de resposta conhecidos? (p.ex., tabagismo, história de exacerbações, eosinofilia sanguínea)
3. Preferência do paciente• Quais são os objetivos e preocupações do paciente quanto à sua asma?
4. Questões práticas• Técnica de uso do inalador – o paciente consegue usar o dispositivo
corretamente depois de ter sido treinado?• Adesão ao tratamento: quantas vezes o paciente toma a medicação?• Custo: o paciente tem condições financeiras para comprar o
medicamento?
NOVO!
© Iniciativa Global para a Asma
Início precoce do tratamento de controle Para obter melhores resultados, iniciar o tratamento de controle o quanto
antes após o diagnóstico de asma Indicações de dose baixa regular de CI caso apresente (um desses):
Sintomas de asma mais de duas vezes por mês Despertares noturnos devido à asma mais de uma vez ao mês Qualquer sintoma de asma e fatores de risco para exacerbações
Considerar iniciar o tratamento em uma etapa mais alta se: Presença de sintomas de asma na maioria dos dias Despertares noturnos devido à asma uma ou mais vezes por semana,
principalmente se houver fatores de risco para exacerbações Se a apresentação inicial da asma for acompanhada por uma
exacerbação: Administrar corticosteroides orais por curto período e depois iniciar um
tratamento de controle regular (p.ex., doses altas ou doses médias de CI/LABA, em seguida, voltar para a etapa anterior)
Tratamento inicial de controle para adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos de idade
GINA 2014
NOVO!
© Iniciativa Global para a Asma
Antes de começar o tratamento inicial de controle Registrar evidências que confirmam o diagnóstico de asma, se possível Registrar o controle de sintomas e fatores de risco, inclusive função
pulmonar Analisar os fatores que influenciam na escolha do tratamento desse
paciente Verificar se o paciente consegue usar o inalador de maneira correta Agendar uma consulta de seguimento/retorno
Depois de começar o tratamento inicial de controle Avaliar a resposta depois de 2 a 3 meses ou de acordo com a urgência
clínica Fazer ajuste no tratamento (inclusive tratamentos não farmacológicos) Considerar voltar à etapa anterior quando a asma estiver bem
controlada durante 3 meses
Tratamento inicial de controle
GINA 2014
NOVO!
Abordagem por etapas para controlar os sintomas de asma e reduzir os riscos
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 3-5
NOVO!
Sintomas
Exacerbações
Efeitos colaterais
Satisfação do paciente
Função pulmonar
Outras opções de tratamento
de controle
TRATAMENTO DE ALÍVIO
LEMBRE-SE DE...
• Fornecer instruções sobre autotratamento orientado (automonitoramento + plano de ação por escrito para asma + avaliações periódicas)
• Tratar os fatores de risco modificáveis e comorbidades, p. ex., tabagismo, obesidade, ansiedade
• Orientar sobre terapias e estratégias não farmacológicas, p.ex., atividade física, perda de peso, evitar exposição a agentes sensibilizantes, quando for o caso
• Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas não controlados, exacerbações ou riscos, mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento
• Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI.
ETAPA 1 ETAPA 2ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Dose baixa de CI
Considerar dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*
Dose média/alta de CIDose baixa de
CI+LTRA(ou + teofilina*)
Dose alta de CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar dose
baixa CO
Beta2 agonista de curta duração se necessário (SABA) SABA ou dose baixa de CI/formoterol** se necessário
Dose baixa de CI+LTRA*
Dose média/alta de CI/LABA
Encami-nhar
tratamento adjuvante
p.ex., anti-IgE
Diagnóstico
Controle de sintomas e fatores de risco(inclusive função pulmonar)
Técnica de uso do inalador e adesão ao tratamento
Preferência do paciente
Medicamentos antiasmáticos
Estratégias não farmacológicas
Tratamento de fatores de risco modificáveis
ESCOLHA DO TRATAMENTO
DE CONTROLE PREFERIDO
Tratamento por etapas - farmacoterapia
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI
**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio
GINA 2014, Quadro 3-5 (parte superior)
DiagnósticoControle de sintomas e fatores de risco (inclusive função pulmonar)Técnica de uso do inalador e adesão ao tratamentoPreferência do paciente
Medicamentos antiasmáticosEstratégias não farmacológicasTratamento de fatores de risco modificáveis
SintomasExacerbaçõesEfeitos colateraisSatisfação do pacienteFunção pulmonar
Outras opções tratamento
controle
TRATAMENTO DE ALÍVIO
ETAPA 1 ETAPA 2ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Dose baixa de CI
Considerar dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*
Dose média/alta CIDose baixa CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Dose alta CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar dose
baixa CO
Beta 2 agonista de curta duração (SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol**se necessário
Dose baixa CI+LTRA*
Dose média/alta de CI/LABA
Encami-nhar
tratamento adjuvante
p.ex., anti-IgE
ESCOLHA DO TRATAMENTO
DE CONTROLE PREFERIDO
Tratamento por etapas – componentes adicionais
GINA 2014, Quadro 3-5 (parte inferior)
• Fornecer educação sobre autotratamento orientado • Tratar fatores de risco modificáveis e comorbidades• Aconselhar sobre terapias e estratégias não farmacológicas • Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas
não controlados, exacerbações ou riscos, mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento
• Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI
LEMBRE-SE DE...
Etapa 1 – beta2-agonista de curta duração(SABA) conforme a necessidade
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 1
ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE
PREFERIDO
Outras opções de
tratamento controle
TRATAMENTO DE ALÍVIO
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Dose baixa de CI
Considerar dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*
Dose média/alta CIDose baixa de
CI+LTRA(ou + teofilina*)
Dose alta de CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar dose
baixa de CO
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessárioSABA ou dose baixa
CI/formoterol** se necessário
Dose baixa CI+LTRA*
Dose média/alta de CI/LABA
Encami-nhar
tratamento adjuvante
p.ex., anti-IgE
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio
© Iniciativa Global para a Asma
Opção preferida: beta2 agonista de curta duração conforme a necessidade (SABA) SABAs são altamente eficazes para o alívio de sintomas da asma Porém …. não existem evidências suficientes sobre a segurança
do tratamento da asma com SABA apenas Essa opção deve ser reservada para pacientes com sintomas
pouco frequentes (menos de duas vezes por mês) de curta duração e sem fatores de risco de exacerbações
Outras opções Considerar acrescentar dose baixa de corticosteroide inalatório (CI)
para pacientes com risco de exacerbações
Etapa 1 – medicação inalada de alívio conforme a necessidade
GINA 2014
Etapa 2 – dose baixa de medicação de controle + SABA inalatório conforme a necessidade
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 2
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio
ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE
PREFERIDO
Outras opções de
tratamento controle
TRATAMENTO DE ALÍVIO
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Dose baixa de CI
Considerar dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*
Dose média/alta de CIDose baixa CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Dose alta de CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar dose
baixa de CO
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário
Dose baixa CI+LTRA*
Dose média/alta CI/LABA
Encami-nhar
tratamento adjuvante
p.ex., anti-IgE
© Iniciativa Global para a Asma
Opção preferida: dose baixa regular de CI com SABA inalado conforme a necessidade Dose baixa de CI reduz os sintomas, os riscos de exacerbações e
hospitalização, e morte relacionadas à asma Outras opções
Antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA) com SABA conforme a necessidade
• Menos eficazes que doses baixas de CI• Podem ser usados para alguns pacientes que têm asma e rinite alérgica ou caso o
paciente não vá usar CI Combinação de CI em dose baixa/beta2 agonista de longa duração (LABA)
com SABA conforme a necessidade• Reduz os sintomas e melhora a função pulmonar em comparação com CI• Mais caro e não é mais eficaz para reduzir as exacerbações
Uso intermitente de CI com SABA conforme a necessidade para o tratamento de asma sazonal puramente alérgica sem sintomas nos intervalos
• Iniciar CI imediatamente após o início dos sintomas e continuar durante 4 semanas depois do fim da estação da polinização
Etapa 2 – Baixa dose de medicação de controle + SABA de alívio conforme a necessidade
GINA 2014
Etapa 3 - um ou dois medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 3
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio
Outras opções de
tratamento controle
TRATAMENTO DE ALÍVIO
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Dose baixa de CI
Considerar dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*
Dose média/alta CIDose baixa CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Dose alta de CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar dose
baixa CO
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário
Dose baixa CI+LTRA*
Dose média/alta CI/LABA
Encami-nhar
tratamento adjuvante
p.ex., anti-IgE
ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE
PREFERIDO
© Iniciativa Global para a Asma
Antes de considerar passar para a etapa seguinte Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento, confirmar
diagnóstico Adultos/adolescentes: as opções preferidas são combinação de dose baixa de
CI/LABA de manutenção com SABA conforme a necessidade OU combinação de dose baixa de CI/formoterol de manutenção e alívio* A adição de LABA reduz os sintomas e exacerbações e aumenta o valor de VEF1, ao
mesmo tempo em que permite reduzir a dose de CI No caso de pacientes de risco, o esquema de manutenção e alívio reduz
significativamente as exacerbações com nível semelhante de controle de sintomas e doses menores de CI em comparação com outros esquemas de tratamento
Crianças de 6 a 11 anos de idade: a opção preferida é dose média de CI com SABA conforme a necessidade
Outras opções Adultos/adolescentes: Aumentar a dose de CI ou adicionar LTRA ou teofilina (menos
eficaz que CI/LABA) Crianças de 6 a 11 anos de idade – adicionar LABA (efeito semelhante ao de
aumentar CI)
Etapa 3 - um ou dois medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade
GINA 2014
*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol
Etapa 4 - dois ou mais medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade
© Iniciativa Global para AsmaGINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 4
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio
TRATAMENTO DE ALÍVIO
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Dose baixa de CI
Considerar dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*
Dose média/alta de CIDose baixa de
CI+LTRA(ou + teofilina*)
Dose alta de CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar dose
baixa de CO
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessárioSABA ou dose baixa
CI/formoterol** se necessário
Dose baixa CI+LTRA*
Dose média/alta CI/LABA
Encami-nhar
tratamento adjuvante
p.ex., anti-IgE
ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE
PREFERIDO
Outras opções de
tratamento controle
© Iniciativa Global para a Asma
Antes de considerar passar para a etapa seguinte Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento
Adultos ou adolescentes: a opção preferida é a combinação de dose baixa de CI/formoterol de manutenção e alívio* OU a combinação de dose média de CI/LABA com SABA conforme a necessidade
Crianças de 6 a 11 anos de idade: a opção preferida é encaminhar o paciente para avaliação de um especialista
Outras opções (adultos ou adolescentes) Tentar a combinação de dose alta de CI/LABA, porém poucos benefícios
adicionais e riscos aumentados de efeitos colaterais Aumentar a frequência da administração (para inaladores contendo
budesonida) Acrescentar LTRA ou dose baixa de teofilina
Etapa 4 - dois ou mais medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade
GINA 2014
*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol
Etapa 5 – referir para um centro especializado e/ou tratamento adjuvante
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 5
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio
TRATAMENTO DE ALÍVIO
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Dose baixa de CI
Considerar dose baixa CI
Antileucotrienos (LTRA)Dose baixa de teofilina*
Dose média/alta de CIDose baixa de
CI+LTRA(ou + teofilina*)
Dose alta de CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar dose
baixa CO
SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário
Dose baixa CI+LTRA*
Dose média/alta CI/LABA
Encami-nhar e/ou tratamento adjuvante
p.ex., anti-IgE
ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE
PREFERIDO
Outras opções de
tratamento controle
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário
© Iniciativa Global para a Asma
A opção preferida é o encaminhamento para a avaliação de um especialista e consideração de um tratamento adjuvante Caso sintomas não controlados ou exacerbações persistam apesar do
tratamento da Etapa 4, verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento antes de encaminhar o paciente a um especialista
Sugere-se tratamento adjuvante com omalizumabe (anti-IgE) para pacientes com asma alérgica moderada ou grave que não seja possível controlar com o tratamento da Etapa 4
Outras opções de tratamento complementar na Etapa 5 são: Tratamento orientado pelo exame do escarro: pode ser feito em centros
especializados; reduz as exacerbações e/ou a dose de corticosteroide Acrescentar dose baixa de corticosteroide oral (equivalente a ≤7,5mg/dia
de prednisona): pode ser benéfico para alguns pacientes, embora cause efeitos colaterais sistêmicos significativos. Avaliação e controle de osteoporose
Para mais detalhes, consultar Diretrizes para Asma Grave (Chung et al, ERJ 2014)
Etapa 5 – referir para um centro especializado asma grave e/ou tratamento adjuvante
GINA 2014
Dose baixa, média e alta de corticosteroides inalados Adultos e adolescentes (≥12 anos)
Esta não é uma tabela de equivalência, mas, sim de comparação clínica estimada A maior parte dos benefícios clínicos dos CI é observada com doses baixas Doses altas são arbitrárias, mas na maioria dos casos, o uso prolongado de CI é
associado com maior risco de efeitos colaterais sistêmicos
Corticosteroide inalatório Dose diária total (mcg)Baixa Média Alta
Dipropionato de beclometasona (CFC) 200–500 >500–1000 >1000
Dipropionato de beclometasona (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (IPO) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonida (HFA) 80–160 >160–320 >320
Propionato de fluticasona (IPO ou HFA) 100–250 >250–500 >500
Furoato de mometasona 110–220 >220–440 >440
Acetonida de triancinolona 400–1000 >1000–2000 >2000
GINA 2014, Quadro 3-6 (1/2)
Doses baixas, médias e altas de corticosteroides inaladosCrianças de 6 a 11 anos
Esta não é uma tabela de equivalência, mas, sim de comparabilidade clínica estimada A maior parte dos benefícios clínicos dos CI é observada com doses baixas Doses altas são arbitrárias, mas na maioria dos casos, o uso prolongado de CI é
associado com maior risco de efeitos colaterais sistêmicos
Corticosteroide inalatório Dose diária total (mcg)Baixa Média Alta
Dipropionato de beclometasona (CFC) 100–200 >200–400 >400
Dipropionato de beclometasona (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonida (IPO) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (nebulizador) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonida (HFA) 80 >80–160 >160
Propionato de fluticasona (IPO) 100–200 >200–400 >400
Propionato de fluticasona (HFA) 100–200 >200–500 >500
Furoato de mometasona 110 ≥220–<440 ≥440
Acetonida de triancinolona 400–800 >800–1200 >1200
GINA 2014, Quadro 3-6 (2/2)
Com que frequência a asma deve ser avaliada? 1 a 3 meses depois do início do tratamento; depois, a cada 3 a 12 meses Durante a gestação, a cada 4 a 6 semanas Após uma exacerbação, no prazo de 1 semana Passar para a etapa seguinte de tratamento Manter a nova etapa, por no mínimo 2 a 3 meses, se a asma estiver
não controladaImportante: verificar primeiro se existem problemas comuns (sintomas não causados pela asma, técnica incorreta de uso do inalador, baixa adesão ao tratamento)
Subir etapa por curta duração, 1 a 2 semanas por ex., durante uma infecção viral ou exposição a alérgeno
Pode ser iniciado pelo próprio paciente de acordo com um plano de ação por escrito Ajuste diário no tratamento
No caso de pacientes que estão usando dose baixa de CI/formoterol como tratamento de manutenção e alívio dos sintomas* Redução do tratamento da asma
Considerar reduzir o tratamento depois de obtido um bom controle da asma por 3 meses
Identificar a dose eficaz individual mais baixa que controle tanto os sintomas quanto as exacerbações
Avaliação da resposta e ajuste no tratamento
GINA 2014
*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol
Objetivo Identificar a dose mais baixa que controle tanto os sintomas como as exacerbações e
reduza ao mínimo os riscos de efeitos colaterais Quando considerar a redução do tratamento Quando os sintomas estiverem bem controlados e a função pulmonar estiver estável
por ≥3 meses Paciente sem infecção respiratória recente, não vai viajar neste período,
não gestantes Preparar para a redução do tratamento
Documentar nível de controle dos sintomas e analisar os fatores de risco Verificar se o paciente tem um plano de ação por escrito para asma Agendar uma consulta de reavaliação para daqui a 1 a 3 meses Fazer uma redução escalonada usando as formulações disponíveis Reduzir de 25% a 50% as doses de CI, em intervalos de 3 meses é viável e seguro
para a maioria dos pacientes Consultar a estratégia GINA 2014 on line, Quadro 3-7, para opções de
reduções específicas do tratamento Não é recomendado interromper o tratamento com CI em
adultos com asma
Princípios gerais para a redução do tratamento de controle
GINA 2014, Quadro 3-7
NOVO!
Oferecer apoio e instruções para o autotratamento orientado da asma Abrange automonitoramento de sintomas e/ou PFE, um plano de ação por escrito e
avaliação médica periódica Prescrever medicações ou esquemas de tratamento que minimizem as exacerbações Medicações de controle que contêm CI reduzem o risco de exacerbações No caso de pacientes com ≥1 exacerbação no ano anterior, considerar um esquema de
manutenção e alívio com doses baixas de CI/formoterol* Estimular o paciente a evitar a exposição à fumaça de cigarro (fumante ativo ou
passivo) Em todas as consultas, fornecer aconselhamento e recursos para que os pacientes
parem de fumar Pacientes com asma grave Encaminhar para um centro especializado, se houver, para consideração de
tratamentos adicionais e/ou tratamento orientado pelo exame do escarro Pacientes com alergia alimentar confirmada: Evitar alimentos causadores de alergia Garantir a disponibilidade de epinefrina injetável para o caso de anafilaxia
Tratamento de fatores de risco modificáveis
GINA 2014, Quadro 3-8
*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol
NOVO!
© Iniciativa Global para a Asma
Evitar exposição à fumaça de cigarro Em todas as consultas, fornecer aconselhamento e recursos para que os pacientes
parem de fumar; recomendar não expor crianças à fumaça de cigarro (em casa, no carro) Atividade física
Recomendar aos pacientes que pratiquem regularmente uma atividade física devido aos benefícios para a saúde em geral. Oferecer aconselhamento sobre broncoconstrição induzida pelo exercício
Asma ocupacional Perguntar a todos os pacientes com asma de início na idade adulta sobre seu histórico
laboral. Eliminar os agentes sensibilizantes o mais rápido possível. Encaminhar o paciente para avaliação de um especialista, se possível
Evitar medicações que possam agravar a asma Perguntar sempre se o paciente tem asma antes de prescrever AINES ou
betabloqueadores Técnicas respiratórias (técnica não específica)
Podem ser um complemento útil às medicações para asma (Evitar exposição a alérgenos)
(Não se recomenda evitá-los como estratégia geral de tratamento da asma) Para obter mais detalhes, consultar GINA on line, Quadro 3-9, e o Anexo específico
Intervenções não farmacológicas
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Dificuldade de confirmar o diagnóstico de asma Sintomas sugestivos de infecção crônica, doença cardíaca, etc. Diagnóstico inconclusivo mesmo depois de uma tentativa de tratamento Características de asma e DPOC, em caso de dúvida sobre o tratamento
Suspeita de asma ocupacional Encaminhar para testes confirmatórios, identificação do agente
sensibilizante, recomendações quanto à eliminação de exposição, tratamento farmacológico
Asma persistente não controlada ou exacerbações frequentes Sintomas não controlados ou exacerbações em curso ou valor baixo de
VEF1 apesar da técnica correta de uso do inalador e de boa adesão ao tratamento na Etapa 4
Idas frequentes a serviços de saúde devido à asma Fatores de risco para morte relacionada à asma
Exacerbação quase fatal no passado Anafilaxia ou alergia alimentar confirmada com asma
Indicações para considerar encaminhamento, onde for possível
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Efeitos colaterais significativos (ou risco de efeitos colaterais) Efeitos colaterais sistêmicos significativos Necessidade de uso prolongado de corticosteroides orais ou como cursos
de tratamento frequentes Sintomas sugestivos de complicações ou subtipos de asma
Polipose nasal e reações a AINES (pode ser doença respiratória exacerbada por aspirina)
Eliminação crônica de escarro, imagem de sombras observadas na radiografia pulmonar (pode ser aspergilose broncopulmonar alérgica)
Outras razões para encaminhamento de crianças de 6 a 11 anos de idade Dúvidas sobre o diagnóstico, por ex., sintomas desde o nascimento Sintomas ou exacerbações continuam não controladas Suspeita de efeitos colaterais do tratamento, por ex., déficit de crescimento Asma com alergia alimentar confirmada
Indicações para considerar encaminhamento, onde for possível
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Componentes essenciais: Treinar o paciente a usar o inalador da maneira correta Estimular adesão ao tratamento com medicações, visitas aos
serviços de saúde Informações sobre asma Apoio ao autotratamento orientado
Automonitoramento dos sintomas e/ou PFE Plano de ação por escrito para asma Avaliação periódica de um profissional de saúde
Auto tratamento orientado de asma e treinamento de habilidades
GINA 2014
Oferecer treinamento prático no uso do inalador
GINA 2014, Quadro 3-11
Escolher• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções
de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IP, prescrever um espaçador
• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível
Oferecer treinamento prático no uso do inalador
GINA 2014, Quadro 3-11
Escolher• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções
de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador
• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível
Verificar• Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você
pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para
aquele inalador
Oferecer treinamento prático no uso do inalador
GINA 2014, Quadro 3-11
Escolher• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções
de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador
• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível
Verificar• Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você
pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para
aquele inalador
Corrigir• Fazer uma demonstração de como usar o inalador corretamente• Verificar novamente (até 2 a 3 vezes)• Verificar com frequência a técnica de uso do inalador, uma vez que os erros
costumam se repetir no prazo de 4 a 6 semanas
Oferecer treinamento prático no uso do inalador
GINA 2014, Quadro 3-11
Escolher• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções de
medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador
• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível
Verificar• Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você
pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para aquele
inalador
Corrigir• Fazer uma demonstração de como usar o inalador corretamente• Verificar novamente (até 2 a 3 vezes)• Verificar com frequência a técnica de uso do inalador, uma vez que os erros
costumam se repetir no prazo de 4 a 6 semanas
Confirmar• Você consegue demonstrar a técnica correta de uso dos inaladores que prescreve?• O treinamento rápido das técnicas de uso do inalador melhora o controle da asma
© Iniciativa Global para a Asma
Baixa adesão: É muito comum: estima-se que 50% dos adultos e crianças não tomem os
medicamentos de controle conforme a prescrição médica Contribui para sintomas não controlados, risco de exacerbações e morte
relacionada à asma Fatores causais
Não intencionais (p. ex., esquecimento, custo, confusão) e/ou Intencionais (p. ex., não conscientização necessidade tratamento regular, medo
dos efeitos colaterais, questões culturais, custo) Como identificar os pacientes com baixa adesão:
Fazer uma pergunta empática, p. ex. “Você acha mais fácil se lembrar de tomar a medicação pela manhã ou à noite?”, ou “Você diria que está tomando a medicação 3 dias por semana, menos ou mais?”
Verificar a data da prescrição, a data de validade do medicamento e o contador de doses
Perguntar sobre suas crenças/mitos e preocupações relacionadas com as medicações
Verificar a adesão às medicações para asma
GINA 2014, Quadro 3-12
© Iniciativa Global para a Asma
Poucas intervenções foram estudadas de maneira mais rigorosa e consideradas eficazes para aumentar a adesão ao tratamento Decisão compartilhada (professional de saúde/paciente) Simplificação do esquema de tratamento (uma vs. duas vezes/dia) Educação abrangente e detalhada sobre asma com visitas
domiciliares de enfermeiras Lembretes para não esquecer de usar as doses do inalador Análise dos registros detalhados de fornecimento/dispensação de
medicamentos aos pacientes (dia prescrição, doses/dia, tipo de inalador, ajustes medicação)
Estratégias para aumentar a adesão ao tratamento de asma
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Altamente eficaz na melhora dos desfechos da asma Menos hospitalizações, idas ao pronto-socorro, sintomas,
despertares noturnos e tempo afastado do trabalho; melhor função pulmonar e melhor qualidade de vida
Três componentes essenciais Automonitoramento dos sintomas e/ou PFE Plano de ação por escrito
• Descrever como reconhecer e agir diante de piora do quadro asmático• Individualizar o plano de acordo com os conhecimentos de saúde e
autonomia do paciente• Instruir sobre uma mudança no CI e como/quando adicionar CO• Se estiver usando PFE, basear o plano de ação no melhor valor
pessoal, e não no valor previsto Avaliações médicas periódicas
"Instruções sobre autotratamento orientado"
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Confirmar o diagnóstico de asma Considerar outros diagnósticos ou fatores que contribuem para os
sintomas, como disfunção/discinesia das vias aéreas superiores, DPOC, infecções respiratórias recorrentes
Pesquisar a existência de comorbidades Sinusite crônica, obesidade, doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), apneia obstrutiva do sono, transtornos psicológicos ou psiquiátricos
Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão à medicação Investigar exposição ambiental persistente
Substâncias alergênicas ou tóxicas (domésticas ou ocupacionais)
Avaliação de pacientes com asma grave
GINA 2014, Quadro 3-14 (1/2)
© Iniciativa Global para a Asma
Otimizar a dose de CI/LABA Resistência total ao CI é rara Considerar um teste terapêutico com doses mais altas
Considerar o uso de dose baixa de corticosteroide oral como terapia de manutenção Monitorar e tratar os efeitos colaterais, incluindo osteoporose
Terapias adjuvantes sem fenotipagem Teofilina, antileucotrieno - poucos benefícios Tiotrópio - ainda não foi aprovado para asma por um importante órgão regulador
Tratamento orientado pelo fenótipo Tratamento orientado por escarro induzido para reduzir exacerbações e/ou a dose
de corticosteroide Asma alérgica grave: sugerir terapia adjuvante anti-IgE (omalizumabe) Doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA): considere adcionar um
antileucotrieno Intervenções não farmacológicas
Considerar o uso de termoplastia brônquica para pacientes selecionados Programa abrangente/detalhado para promover adesão ao tratamento
Para estratégias detalhadas, consultar Chung et al, ERJ 2014
Tratamento de asma grave
GINA 2014, Quadro 3-14 (2/2)