ANS nº 417122

> TA B E L A D E P R E Ç O S | S Ã O PA U L OANS nº 348830

ENTIDADES ›ENTIDADE QUEM PODE ADERIR DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA TAXA ASSOCIATIVA

Valores mensais

ABCOMÉRCIO PROFISSIONAIS DO COMÉRCIO / SERVIÇOS Holerite com até 90 dias do mês de competência + CPTS comprovando vínculo a empresa do comércio e serviços. R$5,00

ABRACON PROFISSIONAL LIBERAL Cópia do diploma, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$5,00

APROL PROFISSIONAL LIBERAL Cópia do diploma, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$4,50

UDFE ESTUDANTES Comprovante de escolaridade (Cópia do comprovante de matrícula ou cópia da carteirinha de estudante ou Declaração da Escola com papel timbrado e carimbo) R$6,00

ABO CIRURGIÕES DENTISTAS TÉC. E AUX. DE SAÚDE BUCAL, TÉC. DE PRÓTESE DENTÁRIA Registro CRO ou cópia do diploma ou certificado de formação R$20,00

ABRAINF EMPREGAGOS COM FORMAÇÃO EM TI Holerite com até 90 dias do mês de competência + CPTS comprovando vínculo a empresa + Diploma e/ou Certificado autenticado R$5,00

ASSPESP SERVIDORES PÚBLICOS Holerite ou Nomeação de Cargo Público ou Contrato de Trabalho. R$10,00

AUNIPEDAG PEDAGOGOS E PROFESSORES Cópia do diploma ou certificado de formação. R$15,00

FEBRAD BACHARÉIS DE ADMINISTRAÇÃO E TECNÓLOGOS DE ADMINISTRAÇÃO Cópia da carteira do CRA ou Cópia do diploma. R$5,00

FENALEGIS FUNCIONÁRIOS DAS CÂMERAS MUNICIPAIS E TRIBUNAIS DE CONTAS MUNICIPAIS Holerite ou Nomeação de Cargo Público ou Contrato de Trabalho. R$10,00

TABELA DE PREÇOS ›FAIXA ETÁRIA PLANO ONIX ENFERMARIA

REDE PRÓPRIA E PLANO ODONTOLÓGICOGOLD 30 ENFERMARIA REDE PRÓPRIA + GUAIANAZES E PLANO ODONTOLÓGICO

DIAMANTE ENFERMARIA REDE PRÓPRIA + CREDENCIADA E PLANO ODONTOLÓGICO

Código ANS 478.689/17-1 480.967/18-0 478.690/17-1

00-18 R$ 119,21 R$ 133,12 R$ 150,65

19-23 R$ 127,54 R$ 151,77 R$ 161,18

24-28 R$ 140,31 R$ 176,08 R$ 177,31

29-33 R$ 168,39 R$ 204,22 R$ 212,80

34-38 R$ 202,06 R$ 236,90 R$ 255,35

39-43 R$ 238,43 R$ 284,28 R$ 301,32

44-48 R$ 291,10 R$ 341,13 R$ 367,88

49-53 R$ 363,62 R$ 426,42 R$ 459,52

54-58 R$ 472,70 R$ 567,13 R$ 597,37

59 ou mais R$ 638,15 R$ 793,98 R$ 806,45

PARENTESCO DOCUMENTAÇÃO

CÔNJUGE Cópias — CPF + RG + Certidão de Casamento;

COMPANHEIRO(A) Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titular e do(a) Companheiro(a) e a assinatura de 2 (duas) testemunhas;

FILHOS (AS) SOLTEIROS (AS) NATURAIS, ADOTIVOS, ENTEADOS, DESDE QUE POSSUAM ATÉ 24 (VINTE E QUATRO) ANOS COMPLETOS

Cópias — CPF + RG ou Certidão de NascimentoPara filhos adotivos: Cópias — Cópias — CPF + RG ou Certidão de Nascimento

+ Documento de Adoção;

FILHOS INVÁLIDOS EM CARÁTER PERMANENTE DE QUALQUER IDADE Cópias — CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante de incapacidade;

TUTELADO(AS) E MENORES SOB GUARDA ATÉ 18 (DEZOITO) ANOS INCOMPLETOS Cópias — CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do termo de Tutela.

DOCUMENTOS PARA ADESÃO DOS DEPENDENTES

VIGÊNCIAS / VENCIMENTOS

Contrato Coletivo por Adesão (Conforme Lei 9656/98)

VIGÊNCIA PERÍODO DE COBERTURA VENCIMENTO DA COBRANÇA

1º De 1º à 30 1º

15 De 15 à 14 15

LOCALIDADE PRESTADOR ESPECIALIDADE

PLAN

O ÔN

IX

Parada de Taipas Hospital Previna Taipas PA / PSA / PSI / ORT / GO / AMB

Franco da Rocha Hospital Previna Franco da Rocha PA / PSA / PSI / ORT / GO / AMB

Cajamar Dr. Previna Cajamar PA / ORT / GO / AMB

Caieiras Dr. Previna Caieiras PA / AMB

Francisco Morato Dr. Previna Francisco Morato PA / AMB

Guaianases Dr. Previna Guaianases PA / AMB

Jabaquara Dr. Previna Jabaquara AMB: DERMATO / CARDIO / CIR. PLÁSTICA / CLIN. GERAL / ENDOCRINO / GASTRO / ETC

Osasco Dr. Previna Osasco AMB: GO / CARDIO / PEDIATRIA / CLÍNICA GERAL / NEURO / URO / REUMATO / ETC

Lapa Dr. Previna Lapa AMB

LOCALIDADE PRESTADOR ESPECIALIDADE

PLAN

O GO

LD 3

0

Guaianases Hospital Central de Guaianases MAT / PSA / PSI / GO / ORT

Parada de Taipas Hospital Previna Taipas PA / PSA / PSI / ORT / GO / AMB

Franco da Rocha Hospital Previna Franco da Rocha PA / PSA / PSI / ORT / GO / MAT / UTI / AMB

Cajamar Dr. Previna Cajamar PA / ORT / GO / AMB / PED/ CLÍNICA GERAL

Caieiras Dr. Previna Caieiras AMB: GO / DERMATO / CARDIO / VASCULAR / PED

Francisco Morato Dr. Previna Francisco Morato PA / AMB: PED / CARDIO / CLÍNICO / DERMATO

Guaianases Dr. Previna Guaianases AMBULATÓRIO

Higienópolis Dr. Previna Paulista AMB: CARDIO / GINECOLOGIA / INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA / MASTOLOGIA / PSIQUIATRIA PEDIATRIA / VASCULAR

Jabaquara Dr. Previna Jabaquara AMB: DERMATO / CARDIO / CIR. PLÁSTICA / CLIN. GERAL / ENDOCRINO / GASTRO

Osasco Dr. Previna Osasco AMB: GO / CARDIO / PEDIATRIA / CLÍNICA GERAL / NEURO / URO / REUMATO

LOCALIDADE PRESTADOR ESPECIALIDADE

PLAN

O DI

AMAN

TE

Franco da Rocha Hospital Previna Franco da Rocha PSA / PSI

Parada de Taipas Hospital Previna Parada de Taipas PSA / PSI

São Caetano do Sul Hospital e Maternidade Central PS / INT.

Barueri Inter Hospital Barueri PSA / PSI

Tucuruvi Hospital Presidente PS

Pirituba Casa de Saúde N. Senhora de Fátima Psiquiatria

Vila Clementino Hospital São Paulo PS

Guaianases Hospital Central de Guaianases PSA / PSI / MAT

REDE DE ATENDIMENTO

S Ã O P A U L OREDUÇÃO DE CARÊNCIAS ›Grupo de carência

Direito de uso

contratualCarência

Promocional06 A 12 meses

13 A 18 meses

19 A 24 meses

Acima de 25

mesesProcedimento / Eventos Médicos e/ou Hospitalares Cobertos

0 24 horas

90 dias

24 horas

24 horas

24 horas

24 horas

ACIDENTE PESSOAL URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Atendimentos em prontos-socorros gerais ou especializados, nos casos de emergência ou de urgência, quando resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo

gestacional (nos termos da Resolução de nº 13 do CONSU);

1 30 dias

24 horas

24 horas

24 horas

24 horas

24 horas

CONSULTAS MÉDICAS ELETIVAS - Os descritos acima, adicionados de Consultas Eletivas em quaisquer especialidades previstas pelo CFM (exceto Psiquiatria, Geriatria, Neurologia, Hematologia, Mastologia, Imunologia e Oncologia);

2 30 dias

15 dias

24 horas

24 horas

24 horas

24 horas

EXAMES E PROCEDIMENTOS SIMPLES - Os descritos anteriormente adicionados de exames laboratoriais e Bioquímica, Hematologia, Fezes e Urina, (exceto: Imunologia, Líquido Amniótico, Líquido Sinovial e derrames, Líquido Suco Gástrico, Tubagem Duodennal, Diversos, Drogas Psicoativas); Papanicolau (Citologia Oncótica);

Eletroencefalograma, Eletrocardiograma, Procedimentos Oftalmológicos para diagnose; Audimetria e Impedanciometria, Radiologia simples (sem contrastes);

3 90 dias

15 dias

75 dias

60 dias

45 dias

30 dias

EXAMES E PROCEDIMENTOS INTERMEDIÁRIOS - Os descritos anteriormente adicionados de Ultrassonografia (sem Doppler); Endoscopia Digestiva; Colposcopia; Vulvoscopia; Peniscopia; Prova de Função Pulmonar; Holter; Teste

Ergométrico; Densitometria Óssea e Mamografia;

4 120 dias

120 dias

100 dias

90 dias

75 dias

60 dias

EXAMES E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS - Os exames descritos acima e exames laboratoriais de Imunologia, Líquido Amniótico, Líquido Sinovial e derrames, Líquor, Suco Gástrico, Tubagem Duo-denal, Deiversos, Drogas Psicoativas /

Radiologia com Contraste, Fisioterapia; Procedimentos Ambulatoriais nas especialidades de Dermatologia, Urologia, Ginecologia e Otorrinolaringologia; Procedimentos Oftalmológicos de Terapia (Betaterapia e outros), Biópsias,

Anátomos Patológicos; Testes alérgicos e Eletroneuromiografia;

5 150 dias

150 dias

120 dias

100 dias

90 dias

75 dias

EXAMES E PROCEDIMENTOS DE ALTO CUSTO - Os exames e procedimentos descritos acima e Consultas nas especialidades de Psiquiatria, Geriatria, Nefrologia, Hematologia, Mastologia, Imunologia e Oncologia;

Ecocardiograma, Exames especiais como: Exames com Doppler, Exames Vasculares Cortiplexos; Endoscopia Peroral (Laringoscopia e Broncoscopia); Colonoscopia e Retossigmoidoscopia;

6 180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

150 dias

120 dias

DEMAIS PROCEDIMENTOS E INTERNAÇÕES CLÍNICAS, CIRÚRGICAS E INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS - Os procedimentos descritos acima e Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear;

Litotrípsia, Diálise e Hemodiálise, Amniocentese, Monitoragem Fetal, Vídeo laparoscopia, Coronariografia, Angiografia, Quimioterapia e Radioterapia, Internações Clínicas e Cirurgias, Transplantes e Tratamento Psiquiátrico. Sessões com

nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicoterapeuta e fisioterapeuta / Análise DNA para diversas doenças genéticas; Fator V Leiden, Análise de mutação; Hepatite B - Teste quantitativo; Hepatite C, Genotipagem; HIV, Genotipagem; Dímero D Mamografia digital / Inserção de DIU (inclusive o dispositivo); Vasectomia; Ligadura

tubária / Apondicectomia, colecistectomia; Dermolipectomia para correção de abdome em avental após tratamento de obesidade mórbida; Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser; Mamotomia; Biopsia de mama a vácuo, com um corte menor; Tratamento cirúrgico da Epilepsia; Tratamento pré-natal das hodrocefalias e cistos

cerebrais; Transplantes autógolos de medula óssea. Demais procedimentos e coberturas não prevista no item anterior, exceto em CTP relativas a Doença e Lesão Pré-Existente;

7 300 dias

300 dias

300 dias

300 dias

300 dias

300 dias PARTO A TERMO - Internações Obstétricas, Partos e suas consequências.

ANS nº 417122