SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATIINSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

ALEXSANDER CORREIA DA CUNHA

EFEITOS DA CINESIOTERAPIA EM PACIENTES CRÍTICOS

Porto Velho/RO2017

ALEXSANDER CORREIA DA CUNHA

EFEITOS DA CINESIOTERAPIA EM PACIENTES CRÍTICOS

Tese apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, como requisito obrigatório para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: Fst. Marco Aurélio Pereira da Silva

Porto Velho/RO2017

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Resumo

Introdução: A fisioterapia motora através de varias técnicas ou programas de mobilização precoce do paciente crítico dentro da Unidade de Terapia Intensiva tem cada vez mais espaço, levando a melhora da capacidade funcional e redução no tempo de internação do paciente crítico minimizando os efeitos deletérios da síndrome do imobilismo. Objetivo: O presente artigo busca mostrar através de revisão da literatura, artigos relacionados ao uso da cinesioterapia em pacientes críticos. Método: Trata-se de revisão de literatura que busca através da coleta de dados, a pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas: PubMed, LILACS, Cochrane e SciELO, no período de 2005 a 2014. As palavras-chave usadas em várias combinações foram "critical patients", "mobilization" "cinesiotherapy", cinesioterapia e paciente critico. Resultados: Na maioria dos estudos desta revisão demonstraram que a realização de fisioterapia motora no paciente crítico representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada pelos pacientes. Conclusão: Ainda temos um número reduzido de estudos com protocolos definidos que avaliam a cinesioterapia nos pacientes críticos, contudo na grande maioria dos estudos afirmam que a cinesioterapia possibilita o aumento da força muscular e diminui o tempo de ventilação mecânica, reduzindo o tempo de internação na unidade de terapia intensiva.Descritores: Cinesioterapia, paciente crítico.

Abstract

Introduction: Motor physical therapy through several techniques or programs of early mobilization of the critical patient within the Intensive Care Unit has more and more space, leading to an improvement in functional capacity and reduction in the time of hospitalization of the critical patient, minimizing the deleterious effects of the syndrome ff immobilism. Objective: This article aims to show through literature review articles related to the use of kinesiotherapy in critically ill patients. Method: This is a literature review that searches through the data collection, the literature search was performed in the electronic databases: PubMed, LILACS, Cochrane and SciELO, from 2005 to 2014. The keywords used in Several combinations were "critical patients", "mobilization", "cinesiotherapy", kinesiotherapy and critical patient. Results: Most of the studies in this review have demonstrated that the performance of motor physical therapy in the critical patient represents a safe, viable and well tolerated intervention by the patients. Conclusion: We still have a small number of studies with defined protocols that evaluate kinesiotherapy in critically ill patients. However, in the vast majority of studies, kinesiotherapy allows an increase in muscle strength and reduces mechanical ventilation time, reducing the length of hospital stay intensive care unit.Keywords: Kinesiotherapy, critical patient.

SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO...............................................................................................06

2 OBJETIVO......................................................................................................06

3 MÉTODO........................................................................................................06

4 REFERENCIAL TEÓRICO.............................................................................07

4.1 SÍNDROME DO IMOBILISMO................................................................07

4.2 CINESIOTERAPIA PACIENTE CRITICO................................................08

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO......................................................................09

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................13

REFERÊNCIAS.............................................................................................14

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Cinesioterapia em Pacientes Críticos

Alexsander Correia da Cunha1

Marco Aurélio Pereira da Silva2

ResumoIntrodução: A fisioterapia motora através de varias técnicas ou

programas de mobilização precoce do paciente crítico dentro da Unidade de Terapia Intensiva tem cada vez mais espaço, levando a melhora da capacidade funcional e redução no tempo de internação do paciente crítico minimizando os efeitos deletérios da síndrome do imobilismo Objetivo: O presente artigo busca mostrar através de revisão da literatura, artigos relacionados ao uso da cinesioterapia em pacientes críticos. Método: Trata-se de revisão de literatura que busca através da coleta de dados, a pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas: PubMed, LILACS, Cochrane e SciELO, no período de 2005 a 2014. As palavras-chave usadas em várias combinações foram "critical patients", "mobilization" "cinesiotherapy", cinesioterapia e paciente critico. Resultados: Na maioria dos estudos desta revisão demonstraram que a realização de fisioterapia motora no paciente crítico representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada pelos pacientes. Conclusão: Ainda temos um número reduzido de estudos com protocolos definidos que avaliam a cinesioterapia nos pacientes críticos, contudo na grande maioria dos estudos afirmam que a cinesioterapia possibilita o aumento da força muscular e diminui o tempo de ventilação mecânica, reduzindo o tempo de internação na unidade de terapia intensiva.Descritores: Cinesioterapia, paciente crítico.

Abstract

Introduction: Motor physical therapy through several techniques or programs of early mobilization of the critical patient within the Intensive Care Unit has more and more space, leading to an improvement in functional capacity and reduction in the time of hospitalization of the critical patient, minimizing the deleterious effects of the syndrome ff immobilism. Objective: This article aims to show through literature review articles related to the use of kinesiotherapy in critically ill patients. Method: This is a literature review that searches through the data collection, the literature search was performed in the electronic databases: PubMed, LILACS, Cochrane and SciELO, from 2005 to 2014. The keywords used in Several combinations were "critical patients", "mobilization",

1 Graduado em Fisioterapia pela Universidade Estácio de Sá (UNESA - RJ). Pós-Graduado em Saúde Pública pela Universidade Estácio de Sá (UNESA - RJ). Pós-Graduado em Fisioterapia aplicada em Traumatologia e Ortopedia Funcional UGF (Universidade Gama Filho - RJ). Mestrando em Intensivismo pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva (IBRATI).2 Graduado em Fisioterapia pela Faculdade de Reabilitação Tuiuti-PR. Especialista em Perfusão Extracorpórea pela Sociedade Brasileira de Circulação Extarcorpórea. Pós-Graduado em Acupuntura pela Faculdades Integradas “Espíritas”-PR. Pós-Graduando em Formação Docente para o Ensino Superior Contemporâneo na UNIRON. Mestre em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva (IBRATI). Doutorando em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva (IBRATI). Membro Titulado em Perfusão pela Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea (SBCEC).

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"cinesiotherapy", kinesiotherapy and critical patient. Results: Most of the studies in this review have demonstrated that the performance of motor physical therapy in the critical patient represents a safe, viable and well tolerated intervention by the patients. Conclusion: We still have a small number of studies with defined protocols that evaluate kinesiotherapy in critically ill patients. However, in the vast majority of studies, kinesiotherapy allows an increase in muscle strength and reduces mechanical ventilation time, reducing the length of hospital stay intensive care unit.Keywords: Kinesiotherapy, critical patient.

1 INTRODUÇÃO

O exercício terapêutico ou cinesioterapia é considerado objetivo principal

na maioria dos planos de assistência fisioterapêutica, pois tem a finalidade de

aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades (APTA, 2001).

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A cinesioterapia é definida etimologicamente como a arte de curar,

utilizando todas as técnicas do movimento do corpo ou das partes corporais

para alívio de sintomas ou melhorar a função. A cinesioterapia tem lugar de

destaque como método fisioterapêutico para a reabilitação, sendo capaz de

determinar um conjunto de adaptações funcionais e estruturais com o objetivo

de prevenir atrofia muscular e recuperar a motricidade e a sensibilidade das

áreas comprometidas (MOSCARDINI et al., 2012).

E cada vez mais dada a importância a mobilização precoce do paciente

crítico, sendo considerada uma intervenção segura e viável após a

estabilização cardiorrespiratória e neurológica do paciente (PINHEIRO &

CHRISTOFOLETTI, 2012).

Silva et al., (2010) aponta que o paciente crítico internado em UTI

(unidade de terapia intensiva) apresenta restrições motoras graves e o seu

posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce podem significar as

únicas possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente, sendo

considerado fonte de estimulação sensório-motora e de prevenção de

complicações secundárias ao imobilismo.

E essa imobilidade prolongada no leito é comum em muitas UTIs e

contribuindo para a diminuição da síntese de proteínas musculares, ao

aumento do catabolismo muscular e à diminuição da massa muscular, além da

mudança geral de contração lenta (tipo I) para fibras musculares de contração

rápida (tipo II) (FAN, 2012).

2 OBJETIVO

O presente artigo busca mostrar através de revisão da literatura, artigos

relacionados ao uso da cinesioterapia em pacientes críticos.

3 MÉTODO

Trata-se de revisão de literatura que busca através da coleta de dados, a

pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas: PubMed,

LILACS, Cochrane e SciELO, no período de 2005 a 2014.

As palavras-chave usadas em várias combinações foram "critical

patients", "cinesiotherapy", Cinesioterapia e paciente critico.

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A escolha dos artigos foram ordenados e valorizados de acordo com a

evidência e relatando protocolos de mobilização de pacientes críticos. Foram

levantados de forma descritiva, a amostra e o tipo de intervenção possibilitando

encontrar a maior quantidade de intervenções, com a intenção de ser discutido

nessa revisão.

4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 SÍNDROME DO IMOBILISMO

A fraqueza muscular generalizada no paciente crítico é uma das

principais complicações adquiridas na UTI (incidência de 30% a 60%), onde os

fatores principais para o desenvolvimento da fraqueza adquirida na UTI são a

gravidade e a duração da resposta inflamatória sistêmica, o tempo de

permanência na UTI e a duração da ventilação mecânica (LATRONICO &

RASULO, 2010).

MARAMATTOM & WIJDICKS, 2006 apontam outros fatores para o

desenvolvimento da fraqueza muscular nos pacientes internados na UTI, são

eles:

Medicamentos - esteróides, bloqueadores neuromusculares (pancurônio,

vecurônio), zidovudina, Amiodarona;

Desordem neuromuscular não diagnosticada: miastenia ou miopatias

inflamatórias;

Doença da medula espinal (isquemia, compressão, trauma, vasculite,

desmielinização);

Miopatia de doença crítica, polineuropatia;

Perda de massa muscular (rabdomiólise);

Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipofosfatemia, hipermagnesemia);

Doença sistêmica (porfiria, AIDS, vasculite, paraneoplásica, drogas).

Alguns estudos apontam que a atrofia muscular começa dentro de

poucas horas de imobilidade, resultando em uma perda de força de 4 a 5%

para cada semana de repouso em cama, em pacientes críticos a perda

muscular é ainda maior, o fator idade também contribui, pois mais pacientes

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sarcopênicos idosos são admitidos na UTI e começam com uma massa

muscular mais baixa (FAN, 2012).

A perda de massa muscular e de endurance em consequencia do

imobilismo é o que aumenta de 3 a 5 vezes o tempo de permanência da

ventilação mecânica e no desmame ventilatório, a perda de massa muscular

pode reduzir na metade em menos de 2 semanas e associada a sepse pode ter

perda de 1,5kg  por dia de imobilismo (WAGENMAERS, 2001).

A síndrome do imobilismo não acomete somente o sistema músculo

esquelético, outros sistemas também sofrem complicações, o sistema

gastrointestinal, urinário, respiratório, cardiovasvular e cutâneo

(WAGENMAERS, 2001).

Todas essas atividades foram realizadas nos ensaios clínicos incluídos na

presente revisão. Cabe lembrar que os pacientes estudados encontravam-se

submetidos à VM invasiva, sendo as anormalidades neuromusculares

adquiridas na UTI comuns nesta população, visto que a VM prolongada é

considerada fator de risco independente para o desenvolvimento de fraqueza

muscular grave, além de promover prejuízo no desempenho funcional do

sujeito (CHIANG et al., 2006).

4.2 CINESIOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO

A mobilização dos pacientes críticos restritos ao leito, associada a um

posicionamento preventivo de contraturas articulares na UTI, pode ser

considerada um mecanismo de reabilitação precoce com importantes efeitos

acerca das várias etapas do transporte de oxigênio, procurando manter a força

muscular e a mobilidade articular, e melhorando a função pulmonar e o

desempenho do sistema respiratório. Tudo isso poderá facilitar o desmame da

VM, reduzir o tempo de permanência na UTI e, consequentemente, a

permanência hospitalar, além de promover melhora na qualidade de vida após

a alta hospitalar (MATOS et al., 2016).

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A cinesioterapia vem exercendo um papel importante na recuperação

dos pacientes críticos, diminuindo o tempo de internação e na melhora

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funcional. Nos estudos encontrados apontam que a fisioterapia motora em

pacientes críticos assistidos em UTIs tem apresentados resultados positivos.

Na maioria dos estudos desta revisão demonstraram que a realização de

fisioterapia motora no paciente crítico representa uma intervenção segura,

viável e bem tolerada pelos pacientes.

Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora em UTI citam-se

mudanças de decúbito e posicionamento no leito, mobilização passiva,

exercícios ativo-assistidos e ativo livres, uso de cicloergômetro, sedestação,

ortostatismo, marcha estática, transferência da cama para cadeira e

deambulação.

Autor/Ano Amostra IntervençãoMartin et al. / 2005 N= 49 pacientes com

diagnóstico variado com tempo de VM > 14 dias e 2 falhas consecutivas de desmame.

Cinesioterapia com exercícios ativos-assitidos e/ou ativos, controle de tronco, Transferência para poltrona, ortostatismo, deambulação, subir escadas e TRM com threshold.

Resultados Aumento da força muscular periférica e melhora da escala funcional e redução do tempo de desmame.

Autor/Ano Amostra IntervençãoChiang et al. / 2006 N= 32 sendo GI 17 e

GC  em VM >14 dias.

Protocolo com exercícios

calistêmicos de MMSS e

MMII, Treino funcional no

leito e deambulação.

Resultados Melhora da escala FIM e Barthel, Aumento da FM

periférica e respiratória , diminuição do tempo de

VM.

Autor/Ano Amostra IntervençãoMorris P. et al. / 2008 Pacientes de unidade de

terapia intensiva com insuficiência respiratória aguda com ventilação mecânica, sendo 165 pacientes protocolo de fisioterapia e 165 pacientes com cuidado normal.

programa de mobilização precoce

Resultados A equipe que utilizou um protocolo de mobilidade precoce não aumentou os custos de internação e foi associada à diminuição de tempo na UTI em comparação com pacientes

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que receberam cuidados habituais.

Autor/Ano Amostra IntervençãoMorris P. et al /2008 Pacientes com

diagnósticos variados e

com pelo menos 48

horas de TOT. N= 128

GC e N= 128 GI.

Protocolo em 4 fases: exercícios ativos e/ou ativosassistidos,sedestação beira leito,treino de equilíbrio, sedestação, descarga de peso em ortostatismo, transferência para poltrona e deambulação.

Resultados Diminuição de dias de internação, custos

hospitalares e menor número de dias para primeira

saída do leito no GI.

Autor/Ano Amostra Intervenção

Burtin C. et al. / 200990 pacientes críticos com condição cardiorrespiratória, com permanência esperada na unidade de terapia intensiva prolongada de pelo menos 7 dias ou mais.

Sessão diária de exercícios, utilizando um cicloergômetro por 20min, passivo ou ativamente.

Resultados O treinamento aumentou a recuperação da capacidade funcional, a percepção do estado funcional e a força muscular para a alta hospitalar.

Autor/Ano Amostra IntervençãoMorris et al /2011 280 pacientes

sobreviventes com IrpA

que foram submetidos à

VM. 132( 47%) foram

readmitidos ou

morreram em um ano;

126( 45%) não foram

readmitidos e 22(8%)

foram perdidos para

follow-up.

Protocolo de estratégias

precoces de reabilitação.

Resultados Pacientes traqueostomizados, do sexo feminino,

com maior índice de comorbidade de Charlson e 

falta de mobilidade precoce na UTI foram

11

associados com as readmissões ou morte durante o

primeiro ano.

Autor/Ano Amostra IntervençãoDantas C. M. et al./ 2012 59 pacientes de ambos os

gêneros, em ventilação mecânica. Os pacientes foram divididos em grupo fisioterapia convencional - grupo controle, n=14, que realizou a fisioterapia do setor, e grupo mobilização precoce, n=14, que recebeu um protocolo sistemático de mobilização precoce.

programa de mobilização precoce.

Resultados Houve ganho da força muscular inspiratória e

periférica para a população estudada quando

submetida a um protocolo de mobilização precoce e

sistematizado.

Autor/Ano Amostra IntervençãoMah J. W. et al.

/2013

28 pacientes entraram no programa de mobilidade e 31 pacientes serviram como controles.

controle na posição sentada, transferência da cama para a cadeira e a deambulação foram avaliados na avaliação inicial e comparados com a UTI e a alta hospitalar utilizando escala de Medida de Independência Funcional.

Resultados Não houve diferenças nas características da linha de base nem nas pontuações iniciais na Medida de Independência Funcional para deambulação ou controle na posição sentada. Ambos os grupos melhoraram ao longo dos 3 períodos de tempo em todas as medidas; Entretanto mais pacientes no programa de mobilidade tiveram controle na posição sentada e melhora significativa na UTI e alta hospitalar.

Autor/Ano Amostra IntervençãoNydahl et al. / 2014 116 UTIs na Alemanha em

2011. Todos os pacientes adultos ventilados mecanicamente, total de 783 pacientes. Durante um periodo de 24 horas.

Mobilização no leito.

Resultados Neste estudo de prevalência pontual de um dia realizado em toda a Alemanha, apenas 24% dos pacientes estavam ventilados mecanicamente e apenas 8% dos pacientes com tubo endotraqueal foram mobilizados para fora do leito como

12

parte dos cuidados de rotina.

Autor/Ano Amostra IntervençãoJolley S. E., Dale C. R., Hough C. L. / 2015

54 hospitais cuidando pacientes em ventilação mecânica; 47 participaram da pesquisa (taxa de resposta, 85,5%). Gerentes de enfermagem de 36 (76,6%) hospitais relataram uso de atividade física em pacientes em ventilação mecânica, sendo que 22 (46,8%) relataram uso de atividade física de alto nível (transferência para cadeira, de pé ou ambulância) e 24 (51,1%) Uso em pacientes com alta gravidade (pacientes que necessitam de ventilação mecânica e / ou vasopressores).

Programa de atividade física.

Resultados 76, 6% dos gerentes de enfermagem em três quartos (76,6%) dos hospitais elegíveis em todo o Estado de Washington relataram uso de atividade física em pacientes em ventilação mecânica. Resaltando a importancia da mobilização do paciente crítico.

GC = Grupo Controle ; GI = Grupo Intervenção; VM = Ventilação Mecânica; IrPA = Insuficiência respiratória aguda; MMII = Membros Inferiores; MMSS= Membros Superiores;  FM = Força Muscular

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ainda temos um número reduzido de estudos com protocolos definidos

que avaliam a cinesioterapia nos pacientes críticos, contudo na grande maioria

dos estudos afirmam que a cinesioterapia possibilita o aumento da força

muscular e diminui o tempo de ventilação mecânica, reduzindo o tempo de

internação na unidade de terapia intensiva. Os estudos apontam também a

segurança e viabilidade da cinesioterapia, porém deixa claro a importância de

novos estudos sobre os resultados funcionais dos pacientes críticos.

Há evidências crescentes para apoiar a mobilização precoce de

pacientes adultos ventilados mecanicamente em UTIs. No entanto, há pouco

conhecimento sobre a mobilização precoce na prática de UTI de rotina.

REFERÊNCIAS

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