Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da

Luxação Perisemilunar do Carpo

NOME DO TEMA \\

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperi-semilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo

RESPONSÁVEIS – UNIDADE \\

Dr. Samir Haikal Júnior

Paulo Randal Pires

COLABORADORES \\

Dr. Fernando Milton da Cunha

VALIDADORES \\

Corpo Clínico – HMAL

011ESTABELECIDO EM

10/11/2006

ÚLTIMA REVISÃO EM31/08/2009

INTRODUÇÃO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

A luxação do osso semilunar do punho, com ou sem a associação da fratura do escafóide, é uma lesão relativamente comum, sobretudo nos traumas de maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e também os ob-servados em nossa prática, apontam para dois problemas principais a serem minimizados com este protocolo:

O grande número de pacientes com esta lesão inveterada, que procura-1. ram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado;

A relativa alta frequência de instabilidade carpal ou outras sequelas decor-2. rentes de abordagem terapêutica inadequada.

OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação transescafoperi-semilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de:

Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendimento;

Diminuir a incidência de instabilidade e outras sequelas secundárias a esse tipo de lesão;

Comparar nossos resultados com os da literatura;

Controlar os resultados ao longo do tempo.

MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

No Bloco Cirúrgico:

Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico);1.

Furadeiras à bateria;2.

Miniâncoras;3.

Parafuso de Hebert;4.

Material cirúrgico e anestésico habitual;5.

Anestesiologistas;6.

Medicamentos;7.

Fio “K” 1.0 e 1.2;8.

Fio Ethibond 00;9.

No Ambulatório:

Mobiliário e ambiente habitual.10.

Equipe de Enfermagem;11.

Técnico de gesso;12.

Material ortopédico padrão para confecção de imobilizações gessadas;13.

Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, pequenos proce-14. dimentos;

Serviço de radiologia convencional;15.

Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada;16.

Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados.17.

ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

CONDUTA INICIAL

Após abordagem para identificação de lesões prioritárias, tais como, TCE, 1. traumatismo abdominal, hemorragia, obstrução de vias aéreas, etc. o paciente deve ser avaliado clínica e radiograficamente, de acordo com as anotações no APÊNDICES I e II deste protocolo;

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 149

Feito o diagnóstico, a luxação deverá ser reduzida como descrito abaixo:2.

Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico;

Após realização de tração moderada mantida por 10 minutos, proceder a extensão do punho ainda com tração axial. Comprimir de palmar para dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. Ao terminar o movimen-to em flexão do punho, manter a compressão do semilunar e retornar o punho para neutro. Verificar com exame radiológico ou no arco cirúrgico;

Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do semilunar, o acesso palmar deve ser realizado, abrindo o túnel do carpo e seu assoalho.

Se não houver condição técnica ou profissional para essa manobra, imobilizar 3. o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgên-cia (manter o jejum e ministrar analgésicos) para onde possa ser executado o tratamento;

Se não houver condição técnica ou profissional para a continuidade do trata-4. mento depois de realizada a redução da fratura-luxação, deve-se imobilizar o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser executado o tratamento final. Após redução e imobilização, não será con-siderado urgência, mas demoras superiores a alguns dias são consideradas prejudiciais ao tratamento;

Se houver condição técnica e profissional para proceder a realização completa 5. do protocolo, deve-se executar as instruções conforme descrito no item “tra-tamento” deste protocolo;

Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúrgico) conforme 6. necessidade individual.

TRATAMENTO

Sempre cirúrgico (se lesão aguda);1.

Após verificados os exames pré-operatórios de rotina, o risco cirúrgico e res-2. peitando o tempo mínimo de jejum obrigatório, o paciente é levado ao bloco cirúrgico e, sob anestesia eficaz, é submetido ao procedimento cirúrgico;

Não é considerada necessária a sutura dos ligamentos lesados quando há fra-3. tura do escafóide;

Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do es-4. cafóide;

Procede-se à redução incruenta do semilunar (quando for o caso) por ma-5. nobras de tração (delicada) e flexo-extensão do punho e sob visão do Arco Cirúrgico.

PACIENTE SEM FRATURA DO ESCAFÓIDE:

Acesso dorsal;

Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em caso de avulsão (mais comum);

Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-pira-midal e escafo-semilunar. Deixar os fios sob a pele;

Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;

Imobilização com tala gessada curta que será substituída, após uma semana, por luva gessada que permanecerá por quatro semanas;

Reabilitação após a retirada da luva gessada;

Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas.

pág. 150 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo

PACIENTE COM FRATURA DO ESCAFÓIDE:

Fixação da fratura do escafóide com um parafuso de Hebert canulado, intro-duzido anterogradamente sobre o fio-guia;

Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-pira-midal. Deixar os fios sob a pele;

Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;

Imobilização com tala gessada longa por uma semana, que será trocada por luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com polegar incluso se fixado com fios de Kirschner;

Imobilização gessada por mais quatro semanas;

Fisioterapia após a retirada da luva gessada;

Retirados fios de Kirschner de 12 a 16 semanas.

Obs. No caso de não se conseguir boa redução do escafóide por meios in-cruentos, será procedido então a redução aberta e fixação, de preferência com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de fixá-lo com dois fios de Kirschner 1 mm.

PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES

Tromboembolismo:1.

Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo nes-se perfil de paciente, salvo condições especiais, nenhuma medida específica deverá ser adotada.

Infecção:2.

Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato.

Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g

Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar: 3.

Técnica cirúrgica adequada;

Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana;

Imobilização gessada como sugerido ou maior;

Cooperação do paciente.

ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

O número de lesões não-diagnosticadas no atendimento inicial será registrado 1. e comparado com as estatísticas prévias, para evidenciar se com a aplicação do protocolo houve diminuição da sua incidência.

Os pacientes com esse diagnóstico serão cadastrados e seus resultados indivi-2. duais devem conter os seguintes dados:

a. Identificação;

b. Idade, sexo, profissão e mão dominante;

c. Mecanismo e tipo de trauma;

d. Data do diagnóstico e tratamento;

e. Tempo de imobilização;

f. Presença ou não da fratura do escafóide;

g. Se o protocolo não foi seguido, apresentação do motivo do desvio;

h. Mensurações de ADM, força deste punho e mão e contra-lateral;

i. Retorno ou não do paciente às atividades prévias;

j. Necessidade de nova cirurgia e sua descrição sumária;

k. Satisfação do paciente com o resultado final. (dor, ADM, etc).

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 151

SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

ADM – Amplitude de Movimento

HMAL – Hospital Maria Amélia Lins

HPS – Hospital de Pronto Socorro (João XXIII)

Fio “K” – Fio de Kirschner

REFERÊNCIAS\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAÇÃO / NÍVEL DE EVIDÊNCIA

Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathome-1. chanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5: 226-241, 1980.

D

Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of post-traumatic 2. instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surg [Am] 3: 507-532,1978.

C

Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evalu-3. ation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand Surg [Am] 27: 991-1002, 2002.

B

Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate 4. fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surg [Br] 27: 498-502, 2002.

C

Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evalua-5. tion of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II. J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, 2005 .

A

ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Suspeita-se de fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo em vítima 1. de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextensão apresentando:

Dor no punho;

Limitação da amplitude de movimentos do punho.

Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais 2. tratarmos uma lesão inveterada como se fosse aguda.

As lesões inveteradas têm protocolo próprio;3.

Mais comum em homens jovens;4.

Verificar sempre:5.

Condições gerais e outras lesões;

Condições da pele;

Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido);

Testes motores dos dedos.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral:1.

No PA

O diagnóstico pode passar despercebido;

Pode apresentar sobreposição aumentada entre o semilunar e o capitato e entre o semilunar e o rádio;

pág. 152 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo

Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas:

Do escafóide;

Do estilóide radial;

Do estilóide ulnar;

De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapézio, etc.

No Perfil

A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do pólo proximal do capitato;

O capitato pode se apresentar migrado proximalmente;

Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial atenção para o es-cafóide.

Frequentemente o paciente já chega com a lesão reduzida. Nesse caso é obri-gatória a apresentação dos exames radiológicos prévios demonstrando a le-são. Na impossibilidade de recuperação, um relatório médico deve ser feito pelo ortopedista ou cirurgião que prestou a assistência inicial, em que conste se houve, de fato, a luxação.

FLUXOGRAMA

Lesão traumática do carpo

Fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo

Tratamento cirúrgicoAvaliação pré-operatóriade rotina e risco cirúrgico

Avaliação clínica: Dor e limitaçãode movimento do punho

após trauma. Pesquisar lesõesassociadas e o nervo mediano

Avaliação Radiográfica:Incidências PA e perfil dos punhos.

Identificar fraturas associadas

Lesão sem fratura do escafóide

Fixação semiluno-piramidal escafo-semilunar com 1 ou 2

fios de kirschner. Sutura do ligamentoescafosemilunar(acesso dorsal)

Fixação semiluno-piramidal escafo-semilunar com 1 ou 2

fios de kirschner. Fixação da fraturade escafóide com parafuso

canulado de Hebert

Lesão com fratura do escafóide

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 153