HEMORRAGIA DIGESTIVA

DEFINIÇÕES

• Hemorragia Digestiva Alta: local do sangramento está entre a boca e o ângulo de Treitz

o Não varicosa o Varicosa

• Hemorragia Digestiva Baixa – qualquer hemorragia abaixo do ângulo de Treitz

• (Hemorragia Digestiva Média)

o hemorragia digestiva seria o que se vê na EDA; hemorragia digestiva baixa seria vista

com colonoscopia. A média seria o que é necessário uma Enteroscopia ou uma

cápsula de vídeo

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Formas de Apresentação

• Hematêmese

• Melena

• Hematoquezia

• Enterorragia

• Oculto – anemia, sangue oculto positivo

(o sangramento pode estar localizado

em qualquer altura do tudo digestivo)

Epidemiologia

• 400.000 hospitalizados por ano nos EUA

• 50 – 150 casos por 100 mil habitantes por ano

• 50% acima dos 60 anos; população de maior risco de morbidade e mortalidade

• 80% autolimitados

Causas (tato varicosas quando não-varicosas)

• DUP (duodenal ou gástrica)

• Varizes esofagogástricas

• Lesões agudas da mucosa gástrica

(uso de AINEs)

• Síndrome de Mallory-Weiss (laceração

da mucosa esofagogástrica; pela força

provocada ao se vomitar)

• Neoplasias

• Esofagites

• Lesão de Dieulafoy (vaso anômalo

abaixo da mucosa – difícil achado

endoscópico já que não têm lesão da

mucosa)

• Angiodisplasias

• Outras: fístula aorto-entérica, hemobilia

(mais comum após biópsia de fígado,

ou pâncreas em que a hemorragia

ocorrer pelo ducto pancreático)

**A gastrite hemorrágica se apresenta com uma mucosa hiperemiada com pontos de sangramento

já com coágulos aderidos.

*Varizes esofágica são mais importantes quanto mais espessas. Havendo maior chance de

sangramento quando mais espessas

*A hemorragia varicosa é mais importante que a hemorragia ulcerosa já que há um sangramento

contínuo e num período de horas há uma grande perda de sangue.

HDA não varicosa (estudo italiano com 1020 pacientes)

• UD 37,8%

• UG 28,3%

• Erosões gastroduodenais 9,1%

• Neoplasias 5,7%

• Síndrome de Mallory-Weiss 4,5%

• Esofagite 3,6%

• Lesão de Dieulafoy 1,4%

• Outras fontes vasculares 2,4%

• Não identificadas 7,2%

Abordagem Inicial

• História

o Idade

o Apresentação do sangramento

(como se apresentou;

hematêmese HDA; melena

HDA/HDB)

o Sangramento anterior

o Uso de AINEs/AAS

o Uso de álcool

o Doença pregressa/coagulopatias

(paciente anticoagulado; sempre

com uma causa subjacente;

sendo que a anticoagulação

favoreceu o sangramento)

o Cirurgia GI anterior

o Ingesta de cáusticos

o Perda de peso (neoplasia)

o Mudança de hábito intestinal

• Exame físico

o Estigmas de doença hepática – ascite, aranhas vasculares (procura em território

drenado pela veia cava), circulação colateral, icterícia, leuconiquia (sinal de

hipoalbuminemia), eritema palmar

o Massa abdominal palpável

o Dor à palpação abdominal

o Emagrecimento

o Estigmas de doenças vasculares

o Sinais de falência cardíaca e/ou

pulmona

*paciente cirrótico pode sangrar não somente por ulceração hepática (mais propenso) mas também

por (...)

• Avaliação de gravidade

• Ressuscitação

*Peutz-Jeghers: lesões pigmentadas (síndrome de polipose intestinal hereditária) – manchas

hipercrômicas em pele e mucosas

*Osler Weber Rendu: telangiectasias (telangiectasia hemorrágica hereditária) – assim como

presente na mucosa e pele oral, pode haver uma telangiectasia no TGI.

*Acantose Nigricans – pode ser sinal de ca. gástrico

Fatores de Risco

Clínicos:

• Idoso (> 65 anos; paciente com maior

comorbidade)

• PAS < 100 mmHg (paciente em

choque)

• Comorbidades (em uma anemia mais

intensa; ocorre o agravamento da

comorbidade e elevando a mortalidade

• Alteração do estado mental

• Transfusões sanguíneas > 2 U

• Causa do sangramento (varizes >

outros)

Laboratoriais:

• Diminuição da hemoglobina em 2g ou VG em 8%

• Distúrbios de coagulação

Endoscópicos:

• Úlceras grandes (> 2 cm) • Sangramento ativo

Gravidade

*Paciente que está normotenso e não taquicárdico o quadro não é tão grave; paciente com

taquicardia e hipotenso está num estado grave, podendo ter perdido mais de 25% da volemia

Estabilização

• Avaliação hemodinâmica (perfusão periférica, extremidades quentes)

• Veia profunda ou calibrosa

• Reposição volêmica (cristaloides) – para a restauração de volemia são usados cristaloides,

geralmente SF 0.9%, depois da ressuscitação é que se avalia a necessidade de reposição de

sangue.

• IBP

• Monitorização

• EDA – diagnóstica e terapêutica (no paciente já estabilizado)

Estratificação Endoscópica de Risco – Classificação de Forrest (úlceras)

Avaliação do risco de ressangramento

*Hemorragia em lençol – venoso (babação)

*Ia: paciente apresenta vaso sanguíneo visível; tendo uma maior chance haver sangramento –

paciente fica internado

HDA não varicosa – Estratificação de riscos: fluxograma

Paciente sangrou por HDA não varicosa é um paciente de alto risco clínico; internação em UTI.

Assim que estabilizado EDA de urgência. Na endoscopia é feita a avaliação do tipo de sangramento

(...)

Paciente com baixo risco clínico jovem com sangramento por melena, com VG bom é avaliado com

uma EDA; provável achado é uma ulcera com base ficrinóide (pequena chance de ressangramento)

internação por um dia e alta.

Tratamento Clínico-Farmacológico

• Efeitos do pH ácido gástrico

o Reduz a formação de coágulos

o Promove a desagregação plaquetária

o Favorece a fibrinólise

• Bloqueadores H2

• IBPs (não somente para a cicatrização da úlcera, benefício a longo prazo, mas também para

a estabilização do coágulo, benefício a curto prazo. IBP apresenta maior eficácia do que

bloqueadores de H2)

o Redução de risco de ressangramento

o Redução de cirurgia de urgência

o Redução da mortalidade

Tratamento Endoscópico (nas primeiras 24horas)

Método de injeção

• Vasoconstritores

• Agentes esclerosantes (geralmente em varizes de esôfago; não é feita em úlcera já que vai

esclerosar podendo aumentar o tamanho da ulceração)

• Adesivos tissulares (varizes gástricas que não podem ser feiras agentes esclerosantes)

Métodos térmicos

• De contato

o Eletrocoagulação multipolar

o Heater probe

• Sem contato

o Laser (plasma de argônio)

Métodos mecânicos

• Hemoclips (vasos visível de UP)

• Ligadura (varizes esofágicas – tratamento de escolha para varizes esofágicas (prevenção das

varizes esofágicas) já que pode fazer a erradicação das varizes, geralmente o paciente

necessita de 2 a 3 sessões)

Tratamento cirúrgico

• Terapia de urgência em caso de falha ou impossibilidade de tratamento

• Indicações

o Sangramento incontrolável

o Falhas terapêuticas

o Pacientes sem reserva funcional

o Úlceras gigantes

o Localização de risco

Hemorragia Digestiva Varicosa

• Hipertensão portal (outros tipos de colaterais)

o Varizes esofágicas (colateral que surge devido a hipertensão portal; mais grave já que

fica exposta da superfície da mucosa)

o Varizes gástricas

o Gastropatia hipertensiva

• Sangramento volumoso em hepatopata

• Alta mortalidade

Prevenção

Num paciente com diagnóstico cirrose (hepatite, alcoólica, esteatose) é necessária a avalição por

EDA se há a presença de varizes

• Prevenção da formação de varizes ou aumento do tamanho – propranolol?

• Profilaxia primária – varizes de grosso calibre ou com sinais que nunca sangraram –

propranolol ou ligadura elástica profilática (prevenção de sangramento)

• Profilaxia secundária; varizes que já sangraram – propranolol, ligadura elástica

*Propranolol ou nadolol – betabloqueador não seletivo cardíaco; diminui a pressão do sistema porta,

mas faz hipotensão

Tratamento do sangramento agudo

• UTI (sangramento por varizes = internamento obrigatório; pacientes sangram não por lesão

da variz, mas sim pelo rompimento do vaso devido ao grande aumento da pressão do sistema

porta)

• Octreotide ou Terlipressina (medicamentos que diminuem a pressão no sistema esplâncnico –

vasoconstrição arterial diminuindo o fluxo para as veias; medicamentos injetáveis em casos

agudos. – medicamento não usado nos casos de ulcera, nesses casos utiliza-se IBP)

o Propranolol é utilizado na profilaxia, prevenção do sangramento e não como terapia na

situação aguda.

• Tratamento endoscópico precoce – ligadura elástica, escleroterapia ou cianoacrilato

• Antibióticoterapia sistêmica

o Preventivo de infecção já que pacientes que estão sangrando estão mais propensos a

infecção e pacientes que estão com alguma infecção vão sangrar com mais facilidade.

• Balão gastro-esofágico (balão de Sengstaken Blakemore), TIPS (transjugular intrahepatic

portosystemic shunt – shunt entre a veia porta e a veia hepática) – tratamentos de exceção,

quando nenhum outro tratamento, ou endoscópico ou medicamentoso, funcionou.

Hemorragia Digestiva Baixa

• Menos frequente que a HDA (~1:3)

• Mais comum em idosos

• Cessa espontaneamente em 90% dos casos

• Pacientes com hemorragia importante a hospitalização é imperativa (internamento

dependente da quantidade de volume depletado)

Causa e frequência

• Origem alta: 10% das hemorragias baixas (hemorragias que se apresentam com sangue vivo

na evacuação, podem ser de origem alta)

• Origem anal: hemorroidas, fístula anal, câncer de canal anal, trauma

• Origem colorretal: divertículos (40%), angiodisplasia de cólon (10%), pólipos, câncer

colorretal, úlcera solitária de reto, colite isquêmica, DII, colites infecciosas, actínicas ou

medicamentosas

• Origem de delgado: tumores (leiomiomas, hamartomas, hamangiomas, carcinoides,

leiomiossarcoma), angiodisplasia, DII, divertículo de Meckel

*Dependendo da velocidade de transito intestinal; um sangramento colônico direito pode se

apresentar como melena. Melena não é exclusivo de HDA

*pseudo-divertículo: apresenta somente mucosa e submucosa na sua formação (divertículos

colônico). Divertículo verdadeiro: apresenta todas as camadas da parede em sua constituição

*Hemorragias são apresentadas mais frequentemente na RCU já que ocorre uma ulceração difusa,

ao contrário da D. Crohn que apresenta ulcerações esparsas

Diagnóstico

• Retossigmoidoscopia (lavagem colônica; não há preparação via oral com laxantes)

• Colonoscopia (sucesso em 77 a 92%); possibilidade de diagnóstico e terapia no mesmo

procedimento

• Arteriografia mesentérica (mínimo de 0,5ml/min)

• Cintilografia com hemácias marcadas (entre 0,02 e 0,1 ml/min)

• Vídeo-cápsula

• Enteroscopia

*arteriografia e cintilografia são realizados somente em pacientes instáveis em que não há

tempo/possibilidade de se realizar a Enteroscopia ou a vídeo-cápsula

Tratamento

• Estabilização do paciente

• Colonoscopia: ressecção de pólipos, tratamento de ectasias vasculares

• Arteriografia: injeção de vasopressina, embolização do vaso sangrante (atenção no cólon,

risco de isquemia segmentar)

• Tratamento das causas: neoplasias, DII, doença orificial, isquemia

Sangramento Oculto

Paciente não apresenta sangramento visível e há uma anemia ferropriva.

• Forma mais comum de sangramento digestivo

• 10% da população americana acometida

• Detectado pelos testes de pesquisa de sangue oculto

o Guaiaco (interferência com a dieta, barato, rápido)

o Heme-porfirina (sem falso-negativo com a degradação da hemoglobina)

o Imunoquímico (sem interferência com a dieta)

Se sague oculto com sintomas positivos como dispepsia: investigação dom EDA.