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Estabelecimentos de saúde privados no Brasil: questões acerca dadistribuição geográfica e do financiamento da demanda·

Luís Otávio Farias1

Resumo

Este artigo analisa a distribuição geográfica dos estabelecimentos de saúde

privados no Brasil e o papel desempenhado pelas Empresas Operadoras de Planos de

Saúde enquanto agentes de financiamento da demanda que viabilizam o mercado

consumidor para os serviços produzidos nestes estabelecimentos.

As principais fontes de dados utilizadas são as Pesquisas de Assistência Médico-

Sanitária realizadas pelo Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE – nos

anos de 1999 e 2002. O estudo é de natureza fundamentalmente descritiva e visa

apresenta um quadro sintético sobre a dimensão do setor privado na assistência à

saúde nas diversas regiões do país, destacando particularmente a rede de prestadores

credenciados pelas operadoras de planos de saúde.

1. Introdução

Transformações ocorridas nas últimas duas décadas afetaram de forma

importante o conjunto de atores envolvidos nos processos de assistência à saúde no

Brasil. Na década de 80, novos arranjos políticos e econômicos começaram a se

estruturar e, já na década seguinte, uma nova configuração se impunha no desenho

do sistema de saúde brasileiro. De forma geral, o novo desenho baseia-se numa

segmentação da assistência por meio de dois “subsistemas” independentes, um de

caráter público, e outro, privado (Farias e Melamed, 2003).

Por um lado, tivemos a instauração do Sistema Único de Saúde (SUS), público,

gratuito e universal, sendo operado pelos municípios e sob coordenação do governo

federal. O SUS significou a afirmação da assistência à saúde como um direito social

constitucionalmente reconhecido e, em conseqüência, promoveu a extensão do acesso

aos serviços públicos de saúde para os segmentos sociais excluídos do modelo de

proteção médico-previdênciária que vigorou até meados da década de 1980. De outro

lado, observamos a organização de um “subsistema” privado ancorado na criação e

1 Pesquisador do Departamento de Ciências Sociais da Escola Nacional de Saúde Pública –ENSP/FIOCRUZ.

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expansão de empresas operadoras de planos de saúde, o qual hoje denominamos

setor de saúde suplementar.

Organizando-se em diferentes modalidades jurídico-administrativas, tais como a

medicina de grupo, cooperativas, auto-gestão, ou ainda, como seguradoras strico

sensu, as Empresas Operadoras de Planos de Saúde (EOPS) se constituíram

efetivamente como a força motriz na viabilização de um mercado privado de grande

dimensão no campo da assistência à saúde. Com suas variadas formas de

organização e atuação, estas empresas firmaram-se como agentes centrais de um

modelo de financiamento de demanda que hoje provê acesso ao mercado privado de

assistência à saúde para aproximadamente 36 milhões de brasileiros, segundos os

dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A magnitude da população segurada pelas operadoras introduziu alterações

estruturais no mercado de produção de cuidados assistenciais em saúde, afetando

diretamente os prestadores de serviços privados, quer sejam eles clínicas, hospitais,

unidades a apoio à diagnose e terapia, ou ainda, médicos autônomos que atuam em

seus próprios consultórios. Se antes o Estado e, em menor escala, o consumidor

privado individual, eram tradicionalmente os agentes econômicos para os quais os

prestadores vendiam seus serviços, a introdução de um novo agente de mercado

representado pelas EOPS produziu novos movimentos e equilíbrios no mercado,

ampliando a demanda e propiciando uma nova alternativa de financiamento para as

atividades do setor. Considerando a escassez relativa dos recursos estatais e a

dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso próprio as ações de assistência à

saúde, principalmente aquelas que requerem procedimentos hospitalares, nota-se que

as EOPS desempenham um papel crucial na sustentabilidade dos agentes que

compõem o mercado privado de assistência à saúde no Brasil.

Por certo, as conseqüências da estruturação econômica do setor de saúde

suplementar não são distintas quando focalizamos os profissionais autônomos que

atuam em seus consultórios ou os estabelecimentos de saúde organizados

empresarialmente, tais como hospitais, clínicas e unidades de apoio à diagnose e

terapia. Para os médicos que atuam em seus consultórios como profissionais

autônomos é provável que a expansão dos mecanismos de financiamento de demanda

baseados nas EOPS tenham gerado benefícios menos paupáveis do que aqueles

produzidos para o setor hospitalar, por exemplo. Isto ocorreria porque a expansão da

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população coberta por planos de saúde tenderia a provocar simultaneamente o

encolhimento da clientela que consumia consultas mediante desembolso próprio e,

além disso, a remuneração das consultas intermediadas pelas operadoras é, via de

regra, muito inferior ao valor cobrado do cliente particular. Noutras palavras,

argumentamos que na, provisão de consultas, os planos de saúde tendem a ter menor

efeito sobre a ampliação da demanda e do faturamento, visto que uma parcela

significativa dos seus segurados teria condições de consumir este tipo de

procedimento através de desembolso direto e propiciando melhor remuneração para o

prestador.

Há inúmeros pontos de atrito neste triângulo formado por usuários, prestadores

de serviço e EOPS. Não resta dúvida de que existe uma grande assimetria de poder

em favor das operadoras, fato que deve ser permanentemente compensado pela ação

regulatória do Estado. Entretanto, é inegável a relevância social e econômica do

sistema de saúde suplementar na atual realidade brasileira, tanto pelo contigente

populacional por ele assistido, quanto pelo seu papel na sustentabilidade econômica

dos prestadores privados de serviços de saúde. Estimativas divulgadas no 6º

Simpósio de Planos de Saúde, organizado pela Associação Brasileira de Medicina de

Grupo no primeiro semestre de 2003, dão conta de que o sistema supletivo

movimenta aproximadamente 26 bilhões de reais anualmente (ABRAMGE, 2003),

quantia similar ao orçamento do Ministério da Saúde no ano de 2001.

O presente artigo tem como objetivo mapear a distribuição geográfica dos

estabelecimentos de saúde privados no Brasil e analisar participação das EOPS na

viabilização do mercado privado de assistência à saúde nas diferentes regiões do país.

Para realizar esta tarefa, apóia-se nos dados produzidos pelas Pesquisas de

Assistência Médico-Sanitária de 1999 e 2002, executadas pelo Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE).

2. Notas sobre as Pesquisas de Assistência Médico-Sanitária – AMS/IBGE

Desde 1976 o IBGE é responsável pela realização periódica da Pesquisa de

Assistência Médico-Sanitária (AMS). A AMS é uma pesquisa censitária que tem como

objetivo levantar dados sobre os estabelecimentos de saúde públicos e privados

existentes no país. No período que vai de 1976 a 1990 a pesquisa teve periodicidade

4

anual, e no decorrer da década de noventa foi interrompida por alguns anos, sendo

executada apenas em 1992 e 1999. Na década atual a pesquisa foi realizada em

2002 e sua periodicidade esta sendo retomada, agora com intervalo bianual, já

estando a pesquisa de 2004 em fase de preparação pelo IBGE.

A AMS é a mais importante fonte de dados sobre as características e a evolução

dos estabelecimentos de saúde no Brasil, ainda que as mudanças ocorridas nos

questionários e na definição do universo da pesquisa dificultem, ou mesmo

inviabilizem, a comparação de algumas variáveis ao longo do tempo. Estas mudanças

no formato da pesquisa têm procurado acompanhar as próprias transformações do

sistema de saúde nestas três décadas.

Face à expansão do setor supletivo de saúde, as pesquisas de 1999 e,

principalmente a de 2002, incluíram variáveis importantes para a análise e

acompanhamento deste setor. Nestes dois anos a AMS identificou a presença dos

planos de saúde na composição das fontes de financiamento dos estabelecimentos de

saúde e, em 2002, capturou o número de consultas e internações realizadas por

intermédio dos planos, além de registrar o número de operadoras para as quais cada

estabelecimento prestava serviços.

Deve-se ressaltar que o universo da pesquisa exclui os consultórios particulares

de profissionais autônomos (ver Quadro 1), os quais representam uma fração

significativa da rede de prestadores de serviços no setor supletivo. Contudo, mesmo

deixando de capturar informações relativas a estes profissionais, a AMS permite

dimensionar a importância das EOPS para o conjunto dos agentes econômicos

privados que ofertam serviços de assistência à saúde, pois não há razões para supor

que o grau disseminação desta fonte de financiamento entre estes profissionais

autônomos seja radicalmente distinto daquele observado entre os estabelecimentos

pesquisados.

A AMS classifica os estabelecimentos em três segmentos quanto ao tipo de

atendimento/serviço prestado: a) estabelecimentos com internação (com leito para

internação por período mínimo de 24 horas); b) estabelecimentos sem internação

(atendimento ambulatorial, de emergência ou hospital-dia); c) estabelecimentos de

serviços de apoio a diagnose e terapia - SADT. Ressalte-se que, estabelecimentos

mistos que possuem leitos para internações são classificados no primeiro segmento.

Os estabelecimentos e/ou setores de apoio a diagnose e terapia que operam dentro

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de um estabelecimento ambulatorial ou hospitalar não são computados, como

estabelecimento, no universo da pesquisa.

Quadro 1 – Definição do Universo da Pesquisa de

Assistência Médico-Sanitária

Estabelecimentos que são objeto da

pesquisa

Estabelecimentos que NÃO SÃOobjeto da pesquisa

(a) Os estabelecimentos de saúdeprivados, registrados como pessoajurídica (CNPJ), onde atuem três oumais profissionais de saúde, comadministração única e que tenhapelo menos um funcionário própriodo estabelecimento (auxiliar deenfermagem, secretária, atendente,etc.).

(b) Os estabelecimentos de saúde querealizem procedimentos de Apoio àDiagnose e Terapia ou de CirurgiaAmbulatorial, registrados comopessoa jurídica (CNPJ) e com pelomenos um funcionário próprio,independente do número deprofissionais de saúde que atuem noestabelecimento.

(c) Os estabelecimentos públicos desaúde, independente do número defuncionários e do registro de pessoajurídica, desde que tenhaminstalação física destinadaexclusivamente a ações na área desaúde.

(d) Estabelecimentos de Saúde cominternação, independente donúmero de funcionários, quepossuam instalações adequadas aoatendimento de pacientes com umtempo de permanência superior a24 horas e possuam pelo menos ummédico responsável.

(a)Consultórios particularesdestinados à consulta depacientes, ministrada porprofissionais de saúdeautônomos, como: médicos,psicólogos, enfermeiros, etc.,sem o registro de pessoa jurídica(CNPJ) ou sem o número mínimode profissionais de saúde exigidono subitem (a) ou (b) deEstabelecimentos que são objetoda pesquisa;

(b)Ambulatórios médicos ougabinetes dentários da redeescolar que se destinamexclusivamente ao atendimentode alunos e funcionários;

(c) Ambulatórios médicos ougabinetes dentários de empresasparticulares ou entidadespúblicas cujos atendimentossejam exclusivos a seusempregados;

(d)Estabelecimentos de saúde quese dedicam exclusivamente àpesquisa ou ao ensino, que nãorealizem atendimento ou examesde pacientes, regularmente;

(e)Estabelecimentos criados emcaráter provisório de campanha.

Fonte: IBGE. 2002. Estatísticas da Saúde. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. Rio de Janeiro.

6

Por fim, faz-se necessário esclarecer que, ao contrário da AMS de 1999, a

edição de 2002 incluiu no universo de estabelecimentos SADT os laboratórios de

análises clínicas que fazem apenas análises de bioquímica e/ou bacteriologia. Está

mudança do universo explica o crescimento do número de estabelecimentos deste

segmento no período 1999-2002, assim como uma parte do crescimento do número

total de estabelecimentos de saúde. Análises sobre o crescimento real do número de

estabelecimentos de saúde no país neste período devem, portanto, excluir o segmento

SADT até que compatibilização dos universos nos dois anos só poderá ser feita

realizada, operação que implica na manipulação dos microdados da pesquisa, os quais

ainda não se encontram disponíveis.

3. Dispersão geográfica dos estabelecimentos de Saúde no Brasil

A Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada em 2002 registrou a

existência de 65.343 estabelecimentos de saúde no Brasil, concentrados

majoritariamente nas Regiões Sudeste e Nordeste, sendo 37,4% na primeira região e

outros 28,9% na segunda. Juntas, estas duas regiões reúnem 66,3% dos

estabelecimentos de saúde do país. Esta concentração geográfica dos

estabelecimentos é, em parte, justificada pela própria distribuição espacial da

população do país, visto que estas mesmas regiões concentram respectivamente

42,6% e 28% da população brasileira, segundo as projeções demográficas do IBGE

para o ano de 2002.

Desta forma, nota-se que no Sudeste existe até um ligeiro desequilíbrio

negativo quando compara-se o percentual de habitantes e o percentual de

estabelecimentos de saúde concentrados na Região. Entretanto, uma avaliação sobre

a equidade da distribuição dos estabelecimentos saúde pelas diferentes Regiões do

país deve considerar, no mínimo, dois critérios básicos: a) a justa proporção do

número de estabelecimentos em relação ao número de habitantes; b) a ponderação

dos efeitos provocados pela maior ou menor densidade demográfica.

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Tabela 1 – Estabelecimentos de saúde, segundo o tipo de atendimento.Brasil e Grandes Regiões - 2002

Total

ComInternaç

ão

SemInternaç

ão SADT Brasil 65343 7397 46428 11518Norte 5137 642 3959 536Nordeste 18912 2328 14764 1820Sudeste 24412 2376 16647 5389Sul 11757 1206 7826 2725Centro-Oeste 5125 845 3232 1048

Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE.

Quanto mais elevada for a densidade demográfica, maior será a possibilidade

de aproveitamento intensivo da capacidade instalada. Neste sentido, a aparente

desvantagem do Sudeste, mencionada no parágrafo anterior, é compensada pela alta

densidade demográfica observada nesta Região (78,2 habitantes/Km2). Já a Região

Norte, devido à sua baixa densidade demográfica (3,35 habitantes/Km2) deveria ser

compensada por uma maior proporção de estabelecimentos de saúde, o que, aliás,

ocorre em algum grau quando observamos exclusivamente os estabelecimentos

públicos (ver Gráfico 1). A Região Sul é sem dúvida a mais beneficiada, visto que

possui simultaneamente uma alta densidade demográfica – a segunda maior do país,

com 43,5 habitantes/Km2 – e um desequilíbrio positivo no número de

estabelecimentos de saúde vis-à-vis o número de indivíduos residentes na Região.

Gráfico 1 – Estabelecimentos de saúde por 10 mil habitantes,segundo esfera administrativa. Brasil e Grandes Regiões - 2002

3,7 3,8 3,9

3,3

4,64,2

2,2

3,02,7

1,6

2,52,2

1,6

0,81,2

1,72,1 2,0

0,5 0,3 0,4 0,40,9

0,7

0

1

2

3

4

5

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Total Públicos Privados Privados SUS

8

O Gráfico 3 utiliza o indicador “estabelecimentos de saúde por 10 mil

habitantes” para que possamos visualizar possíveis desigualdades na razão entre o

número de estabelecimentos de saúde e a população residente em cada uma das

Regiões do país, considerando ainda a natureza pública ou privada destes mesmos

estabelecimentos2. Como já assinalamos, para uma análise mais acurada deste

indicador faz-se necessária alguma forma de ponderação pela densidade demográfica.

Considerando os dois critérios mencionados para avaliar a equidade da distribuição

geográfica dos estabelecimentos, verifica-se que o estado do Amazonas e o que

apresenta a pior combinação de indicadores, com 2,98 estabelecimentos por 10 mil

habitantes e uma densidade demográfica de 1,79 hab./Km2. No extremo oposto, o

Distrito Federal apresenta a combinação mais favorável, com 4,03 estabelecimentos

por 10 mil habitantes e densidade demográfica de 352,16 hab./Km2.

Deve ficar claro que promover a equidade, no que se refere a um melhor

equilíbrio na disponibilidade de infra-estrutura para atenção à saúde nos diferentes

estados e regiões do país é, por certo, uma obrigação das políticas públicas e não do

mercado. Sob a ótica do setor privado a escolha de localidades para investimentos

precisa ser pautada por critérios econômicos alheios, via de regra, aos critérios de

justiça social. Mais adiante apresentaremos dados que comprovam empiricamente o

efeito de variáveis econômicas na determinação do padrão de distribuição geográfica

dos estabelecimentos de saúde privados.

Embora operem a partir de princípios diferenciados, Estado e mercado atuam

numa relação de simbiose na provisão dos serviços de assistência à saúde. O setor

privado responde por 41,3% do total de estabelecimentos de saúde do país, e é

amplamente majoritário nos segmentos hospitalar e de apoio à diagnose e terapia,

concentrando, respectivamente, 65% e 94% dos estabelecimentos nestes segmentos.

Já no que se refere ao segmento ambulatorial, as unidades do setor público

respondem por 75% dos estabelecimentos.

2 A categoria “Privados SUS” refere-se aos estabelecimentos privados que ofertam serviços aoSUS. A Categoria “Privados” contém todos os estabelecimentos de saúde desta naturezaadministrativa, inclusive aqueles computados na categoria “Privado SUS”

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Gráfico 2 – Estabelecimentos de saúde, segundo tipo de atendimento e natureza administrativa. Brasil – 2002.

38347

2588

35086

673

26996

4809

11342 10845

0

10000

20000

30000

40000

Total ComInternação

SemInternação

SADT

Públicos

Privados

A distribuição geográfica dos estabelecimentos do setor privado obedece a um

padrão próprio, diferente daquele que é observado para o setor público. Na Região

Sudeste, por exemplo, estão concentrados 31,6% dos estabelecimentos públicos de

saúde do país, e 45,5% do total nacional de estabelecimentos privados. Já a Região

Nordeste concentra 34,4% dos estabelecimentos públicos de saúde do país e apenas

21,1% do total nacional de estabelecimentos privados.

A análise do percentual de participação do setor privado no interior de cada

Região é um outro modo pelo qual podemos perceber variações expressivas entre as

distintas Regiões (ver Tabela 2 e Gráfico 3). No Sudeste 50,3% dos estabelecimentos

de saúde são privados, enquanto no Norte estes são apenas 22,2%. Quando

analisamos os dados tomando os estados como unidade de análise, verificamos que a

amplitude de variação é ainda maior. Nos estados de Roraima, Acre e Alagoas a

participação do setor privado em número de estabelecimentos é inferior a 16%, ao

passo que nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e no Distrito Federal a

participação do setor privado alcança, respectivamente, 54,9% , 62,3% e 84% dos

estabelecimentos. Subjacente a toda esta variação, pode-se encontrar a existência de

um padrão capaz de explicá-la, como veremos a seguir.

Tabela 2 – Estabelecimentos de saúde por Esfera Administrativa.Brasil e Grandes Regiões - 2002

Público Privados TotalN % N % N %

10

Brasil 38347 58,72699

6 41,36534

3 100Norte 3995 77,8 1142 22,2 5137 100

Nordeste 13198 69,8 5714 30,21891

2 100

Sudeste 12121 49,71229

1 50,32441

2 100

Sul 6357 54,1 5400 45,91175

7 100Centro-Oeste 2676 52,2 2449 47,8 5125 100

Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE

Utilizando um modelo estatístico de análise de regressão (ver anexo III)

podemos comprovar que o percentual de participação do setor privado no conjunto

total dos estabelecimentos de saúde dos estados é fortemente determinado pelo grau

de desenvolvimento econômico local, mensurado pela variável pela variável PIB per

capta. Quanto maior o valor observado para o PIB per capta do estado, maior tende a

ser o percentual de participação dos estabelecimentos privados no total dos

estabelecimentos de saúde do estado. Além disso, pode-se ver na matriz de

correlações (Quadro 2) que o percentual do setor privado no conjunto total dos

estabelecimentos de saúde do estado também está fortemente associado ao

percentual de população coberta por planos de saúde, variável está que também é

fortemente afetada pelo PIB per capta.

Os dados utilizados permitem perceber e explicar um claro padrão de dispersão

geográfica dos estabelecimentos de saúde privados, explicitando sua relação com o

desenvolvimento econômico estadual/regional (ver Gráfico 2). Também no que

concerne à proporção dos estabelecimentos privados que prestam serviços aos planos

de saúde é possível identificar um certo padrão nas UF’s. Há uma tendência a que a

dimensão do setor privado no interior da UF aumente conforme aumenta a população

segurada pelas EOPS e a própria proporção de estabelecimentos privados

credenciados a planos (ver Quadro 2). Embora menos nítido e determinante, este

padrão indica aponta para uma associação entre a expansão do setor supletivo e a

expansão da rede de prestadores privados.

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Gráfico 3 (Scatterplot) – Correlação entre o PIB per capta estadual e opercentual de estabelecimentos privados no total dos estabelecimentos de

saúde do estado

Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002

908070605040302010

PIB

per

cap

ita 2

000

16000

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

DF

RJSP

SC

AM

RR

Quadro 2 – Matriz de Correlações de Pearson

VARIÁVEIS% de estab.Privados no

total dos estab.de saúde doestado (AMS

2002)

PIB per captaestadual (R$)(IBGE 2000)

% da pop.coberta por

planos de saúdeno estado (Pnad

1998))

% de estab. privados no totaldos estab. de saúde doestado (AMS 2002)

1,000

PIB per capta estadual (R$)(IBGE 2000)

,874

% da pop. coberta por planosde saúde no estado (Pnad1998)

,871 ,860

% dos estab. privados queprestam serviços para EOPSna UF (AMS 2002)

,609 ,486 ,509

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4. Fontes de financiamento dos estabelecimentos de saúde privados

As fontes de financiamento dos serviços prestados pelos estabelecimentos de

saúde são classificadas pela AMS em quatro tipos: SUS; plano de saúde de terceiros;

plano de saúde próprio; particular. Obviamente, a presença de uma fonte de

financiamento não exclui a presença simultânea das demais. De forma geral, os

prestadores tendem a operar com múltiplas fontes de financiamento, sendo mais

freqüente a combinação entre clientes particulares e planos de saúde de terceiros.

No questionário da AMS esta pergunta permite ao respondente assinalar

múltiplas opções de resposta. É importante ressaltar que, para efeito da participação

dos tipos de financiadores, cada estabelecimentos será contado tantas vezes quantas

forem as suas fontes de financiamento declaradas. Por esta razão, no Gráfico 4 não

há correspondência entre a soma do número de estabelecimentos por fonte

financiadora e o número total estabelecimentos existentes.

Gráfico 4 – Número de estabelecimentos de saúde privados, segundo fonte financiadora e tipo de atendimento. Brasil – 2002.

10.845

1.357

3.674

8.269

9.626

4.809

11.342

3.2883.965

0

3.000

6.000

9.000

12.000

Com Internação Sem Internação SADT

Total de Estabelecimentos Com financiamento SUS Com financiamento de Planos de Terceiros

De acordo com os dados da AMS, em 1999 apenas 9% dos estabelecimentos de

saúde privados financiavam-se exclusivamente pela prestação direta de serviços aos

consumidores/usuários, ou seja, por meio dos chamados serviços particulares. A

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reduzida capacidade individual para custear os gastos com assistência à saúde é um

problema reconhecido em todos países, fato que leva quase que invariavelmente ao

desenvolvimento de seguros públicos ou privados que coletivizam os riscos e os

custos envolvidos na atenção à saúde.

Alguns procedimentos assistenciais podem ser mais facilmente custeados pelos

indivíduos, como acontece, por exemplo, com o consumo de consultas médicas. No

entanto procedimentos mais complexos podem gerar custos impossíveis de serem

financiados individualmente para esmagadora maioria das pessoas, mesmo para

aquelas pertencentes às camadas médias e altas da sociedade. Uma vez que, em

maior ou menor grau, todas as pessoas correm o risco de em algum momento

necessitar de serviços médicos de custo elevado, os modelos de securitização, em

sentido lato, são as formas mais apropriadas para garantir proteção, entendida como

possibilidade de acesso/consumo aos serviços de saúde no momento em que deles se

venha a necessitar.

Esta particularidade do consumo de serviços em saúde faz com que

sobrevivência econômico-financeira dos agentes de mercado que ofertam serviços

assistenciais em saúde dependa, em grande medida, da existência de estruturas de

financiamento da demanda (ou da oferta, conforme o caso) consubstanciadas na

forma de seguro público ou privado. A existência de um agente econômico

intermediário entre o prestador e o usuário do serviço constitui a situação mais

comumente encontrada nas relações de consumo neste setor, principalmente na

atenção hospitalar.

Quando analisamos de forma separada os estabelecimentos privados

hospitalares (com internação) e os de natureza ambulatorial (sem internação) a

questão da limitação individual de financiamento do consumo de procedimentos

complexos fica ainda mais explícita. Em 1999, apenas 3,2% dos hospitais privados se

mantinham exclusivamente com clientes particulares. Já entre os estabelecimentos

privados de natureza ambulatorial, 12,3% atendiam exclusivamente a clientes

particulares. Embora o percentual de estabelecimentos ambulatoriais que só

atendiam clientes particulares também seja relativamente pequeno, ele é quase

quatro vezes maior que aquele apresentado pelos hospitais. Isto reforça a idéia já

exposta anteriormente de que, para o exercício da clínica em consultório, o

financiamento de demanda através das EOPS seria, a princípio, uma estratégia menos

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atrativa, mas que acaba tornando-se necessária para os médicos na medida em que

as operadoras passam a capturar para si grande parte da potencial clientela dos

consumidores de consultas particulares.

No que se refere a presença do financiamento pelo sistema público, os dados de

2002 registram que 30,8% dos estabelecimentos privados prestam serviços ao SUS.

O sistema público de saúde ainda é um financiador importante no segmento hospitalar

privado, sendo apontado como uma das fontes financiadoras por 68,4% destes

estabelecimentos. Nos segmento de apoio à diagnose e terapia e, principalmente,

entre os estabelecimentos ambulatoriais, a participação do SUS é bem mais reduzida,

embora ainda se mantenha num patamar expressivo. Entre os estabelecimentos de

SADT 33,9% prestam serviços ao SUS e no segmento ambulatorial somente 12%.

Neste último houve uma redução importante na participação do SUS, visto que em

1999 ele havia sido apontado como uma das fontes de financiamento por 17% deste

segmento. É possível que esta redução esteja relacionada a ampliação da rede

pública de atenção básica, impulsionada pela expansão do Programa de Saúde da

Família.

Os planos de terceiros foram apontados como uma das fontes financiadoras em

80,9% dos estabelecimentos privados em 2002, indicando em relação a 1999 um leve

crescimento desta fonte de financiamento, que naquele ano havia sido apontada por

77,2% destes estabelecimentos. A presença dos Planos de Terceiros como fonte

financiadora dos estabelecimentos privados é elevada nos três segmentos

assistenciais, sendo registrada em 79,2% do segmento hospitalar, 70% do

ambulatorial e 89,9% no Apoio à Diagnose e Terapia (AMS 2002).

Embora nos últimos anos tenha ocorrido uma redução no número de beneficiários do sistemade saúde suplementar, nota-se que, até o período de realização da AMS, este fenômeno nãohavia provocado efeito negativo sobre o credenciamento de prestadores. Como foidemonstrado acima, entre 1999 e 2002 houve até mesmo um aumento, ainda que pequeno,no percentual de estabelecimentos privados que prestam serviços a planos de saúde3.

3 Estima-se uma redução de seis milhões de beneficiários no setor supletivo entre os anos2000 e 2003, segundo informações divulgadas no 6º Simpósio de Planos de Saúde (ABRAMGE,2003) e em artigo publicado pelo Presidente da Fenaseg no Jornal do Brasil (15/03/2003).Quanto aos efeitos sobre os prestadores, a ABRAMGE acusa uma redução de 4,7% no númerode médicos credenciados à Medicina de Grupo neste mesmo período. Quanto ao número dehospitais, a redução teria sido de 3,9%, mas este dado deve ser relativizado, uma vez que osdados da AMS apontam uma redução de 7,4 o número total de hospitais privados no período1999-2002.

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Eventuais efeitos da redução do número de beneficiários sobre o movimento de

pacientes e o faturamento dos prestadores não podem ser mensurados pelos dados

que dispomos, mas devemos lembrar que o aumento do consumo médio de

procedimentos médicos por parte dos usuários de planos de saúde – fato

freqüentemente apontado como problema pelas EOPS – pode compensar, do ponto de

vista dos prestadores, a redução ocorrida no universo de consumidores/beneficiários.

Resta, por fim, o problema da administração dos custos crescentes num

contexto de aumento do consumo de procedimentos (além da elevação de custos

derivada da regulação, da inflação setorial, da incorporação tecnológica etc), o que no

limite poderia colocar em xeque a própria viabilidade do mercado supletivo, com

danos para operadoras, prestadores e cidadãos. Vale destacar que, no geral, o

sistema público de saúde apresenta uma tendência progressiva de redução na compra

de serviços assistenciais do setor privado, logo tende a não absorver uma eventual

capacidade ociosa deste último numa situação de crise do setor supletivo. Pior que

isso, é a própria incapacidade atual do SUS para absorver uma migração massiva de

beneficiários das EOPS.

Os planos próprios constituem uma outra alternativa de financiamento utilizada

pelos estabelecimentos privados. Em 1999, 12,4% dos estabelecimentos privados

utilizavam-se desta estratégia de financiamento, com variações regionais entre 6,8%

no Centro-Oeste e 14,7% no Sudeste. Esta estratégia de financiamento é mais

difundida nos segmentos hospitalar e ambulatorial. No segmento de apoio à dignose e

terapia este tipo de financiamento é residual, sendo utilizado por apenas 3,3% dos

estabelecimentos. Sobrepondo-se os segmentos assistenciais (com internação, sem

internação e SADT) e as Grandes Regiões, nota-se que era entre os hospitais da

Região Sudeste que o financiamento por meio de planos próprios era utilizado com

maior freqüência, sendo apontado por 22,6% dos hospitais.

A partir dos dados da AMS de 2002 é possível perceber que o processo de

regulação do setor supletivo em saúde afetou diretamente a operação dos planos

próprios, causando uma redução no número de estabelecimentos que utilizam esta

estratégia. Em função da indisponibilidade dos microdados de 2002 não é possível

16

uma comparação precisa com o ano de 19994. Todavia, tomando-se o universo total

da pesquisa em ambos os anos, verifica neste período uma queda de -15,9% no

número de estabelecimentos que contam com financiamento por plano próprio,

passando estes de 3.274 em 1999 para 2.754 no ano de 2002. Para todas as outras

fontes de financiamento observa-se uma tendência inversa, com crescimento entre

16,6% e 20,1% (SUS e Plano de Terceiros, respectivamente) no número de

estabelecimentos.

5. Volume de serviços produzidos e fontes de financiamento

As novas variáveis introduzidas no questionário da AMS em 2002 permitem

analisar o volume de serviços produzidos – consultas e internações – nos

estabelecimentos de saúde, segundo as fontes de financiamento. Estas fontes são

classificadas em três tipos: SUS; Convênios (planos de terceiros ou próprios);

Particular. As informações coletadas são referentes ao ano de 2001. Deve ficar claro

que a proporção de cada fonte no volume de serviços produzidos não corresponde à

sua contribuição no faturamento dos estabelecimentos, visto que o valor pago por um

mesmo procedimento irá variar de acordo com a fonte pagadora.

Os dados coletados pela AMS 2002 indicam que setor privado responde por

aproximadamente 1/3 das consultas realizadas nos estabelecimentos pesquisados

(Gráfico 5), entretanto devemos lembrar que o universo da pesquisa não contempla

os pequenos consultórios médicos, os quais são responsáveis por grande número de

consultas realizadas através dos planos de saúde ou de desembolso próprio.

4 Em 1999, 402 estabelecimentos públicos registravam a presença de planos próprios entresuas fontes de financiamento. Com os dados que dispomos, não foi possível desagregar osestabelecimentos públicos e privados para o ano de 2002. Este procedimento seria importantepara podermos verificar a queda desta modalidade de financiamento está relacionada de formaespecífica à natureza administrativa dos estabelecimentos.

17

17

Gráfico 5 – Participação dosestabelecimentos Públicos e Privados

na realização de consultasBrasil – 2001

Privado32%

Público68%

Fonte: AMS 2002

Gráfico 6 – Participação percentual dosFinanciadores nas Consultas produzidas em

estabelecimentos PrivadosBrasil - 2001

Particular15%

SUS31%

Convênios54%

Fonte: AMS 2002

Analisando a participação das distintas fontes de financiamento para as

consultas realizadas em estabelecimentos privados, nota-se que os planos de

saúde são responsáveis por 54% das consultas produzidas pelo setor privado

(Gráfico 6), assinalando uma vez mais a grande dependência dos

estabelecimentos privados em relação às EOPS. Apenas na Região Nordeste os

sistema público de saúde coloca-se como comprador de serviços com volume

similar ao das operadoras (ver Gráfico 7).

Tabela 3 – Participação dos estabelecimentos Públicos e Privados naprodução de consultas Brasil e Regiões – 2001

% Privado% Público

Brasil 32,5 67,5Norte 21,1 78,9Nordeste 29,9 70,1Sudeste 35,8 64,2Sul 27,5 72,6Centro-Oeste

38,2 61,8

Fonte: AMS 2002

18

18

Gráfico 7 – Participação percentual dos Financiadores nas Consultas produzidas em estabelecimentos Privados - Brasil e

Regiões - 2001

4543

5950

60

31

43

2832

15

23

14 1318

25

0

15

30

45

60

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Convênios SUS Particular

Fonte: AMS 2002

No que se refere às internações, a participação dos setores público e

privado é radicalmente distinta daquela observada para a produção de consultas.

Os estabelecimentos privados são responsáveis pela maioria das internações

realizadas no Brasil em 2001, respondendo por 69,5% deste total. Entretanto,

embora realizadas em estabelecimentos privados, estas internações são

financiadas majoritariamente pelo SUS. Como podemos ver no Gráfico 9, o SUS

responde pelo financiamento de 57% das internações realizadas nos

estabelecimentos privados, contudo há que se considerar a diferença nos valores

remuneração dos serviços, o que certamente eleva a participação das EOPS no

faturamento dos estabelecimentos.

19

19

Gráfico 8 –Participação dosestabelecimentos Públicos e

Privados nas InternaçõesBrasil – 2001

Privado69%

Público31%

Fonte: AMS 2002

Gráfico 9 – Internações produzidas emestabelecimentos Privados, segundo o

tipo de financiadorBrasil – 2001

Particular8%

SUS57%

Convênios35%

Fonte: AMS 2002

Nos estados de Alagoas e Tocantins, nos quais o setor supletivo ainda é

pouco desenvolvido, o SUS chega a ser responsável pelo financiamento de até

82% das internações produzidas nos estabelecimentos privados. Mesmo em um

estado como com São Paulo, no qual o mercado de saúde supletiva é bastante

dinâmico, o volume de internações financiadas pelo SUS alcança 44,5% do total

realizado pelo setor privado. O Distrito Federal constitui um caso atípico, pois

nesta UF os estabelecimentos privados têm os planos de saúde como fonte de

financiamento de 82,6% das internações, e uma participação de apenas 4,3% do

SUS.

Tabela 3 – Participação dos estabelecimentos Públicos e Privados naprodução de Internações Brasil e Regiões - 2001

Fonte: AMS 2002

Privado Público

Norte 51,7 48,3Nordeste 55,1 44,9Sudeste 76,3 23,7Sul 81,3 18,7Centro-Oeste 69,3 30,7Brasil 69,5 30,5

20

20

Gráfico 10 – Participação percentual dos Financiadores nas Internaçõesproduzidas em estabelecimentos Privados - Brasil e Regiões - 2001

6471

50

62

49

26 24

43

2937

105 7 9

14

0

20

40

60

80

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

SUS Convênios Particular

Fonte: AMS 2002

21

21

ANEXO I

Tabela 5 – Distribuição geográfica dos Estabelecimentos de SaúdePrivados Brasil 2002

Grandes Regiões eUnidades daFederação

Total Estabelecime

ntos ComInternação

Estabelecimentos Sem

Internação

Estabelecimentos SADT

Brasil 26996 4809 11342 10845

Norte 1142 297 373 472 Rondônia 199 56 33 110 Acre 50 7 14 29 Amazonas 165 28 83 54 Roraima 33 4 8 21 Pará 498 158 164 176 Amapá 51 8 30 13 Tocantins 146 36 41 69

Nordeste 5714 1117 2916 1681 Maranhão 369 125 153 91 Piauí 301 67 119 115 Ceará 849 142 436 271 Rio Grande do Norte 450 78 246 126 Paraíba 423 110 121 192 Pernambuco 1018 169 441 408 Alagoas 144 49 47 48 Sergipe 239 38 156 45 Bahia 1921 339 1197 385

Sudeste 12291 1877 5349 5065 Minas Gerais 3628 608 1300 1720 Espírito Santo 596 97 177 322 Rio de Janeiro 2914 396 1394 1124 São Paulo 5153 776 2478 1899

Sul 5400 948 1807 2645 Paraná 1942 410 628 904 Santa Catarina 1559 189 649 721 Rio Grande do Sul 1899 349 530 1020

Centro-Oeste 2449 570 897 982 Mato Grosso do Sul 444 102 109 233 Mato Grosso 434 140 104 190 Goiás 844 291 212 341 Distrito Federal 727 37 472 218

Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE.

22

22

ANEXO II

Tabela 6 – Distribuição geográfica da rede de Prestadores Privados doSetor Supletivo – Brasil 2002

Grandes Regiões eUnidades daFederação

TotalEstabeleciment

os ComInternação

Estabelecimentos Sem

Internação

Estabelecimentos SADT

Brasil 2184

9

3965 8269 9626

Norte 874 235 255 384 Rondônia 138 47 16 75 Acre 37 4 8 25 Amazonas 127 22 61 44 Roraima 23 2 5 16 Pará 394 127 116 151 Amapá 34 7 14 13 Tocantins 121 26 35 60

Nordeste 4433 769 2261 1414 Maranhão 240 68 107 65 Piauí 241 51 91 99 Ceará 666 106 337 223 Rio Grande do Norte 362 42 202 118 Paraíba 303 72 77 165 Pernambuco 730 126 262 342 Alagoas 109 36 30 43 Sergipe 171 22 116 33 Bahia 1611 246 1039 326

Sudeste 9903 1587 3784 4532 Minas Gerais 2810 503 785 1522 Espírito Santo 518 86 132 300 Rio de Janeiro 2292 316 1005 971 São Paulo 4283 682 1862 1739

Sul 4532 862 1247 2423 Paraná 1615 345 452 818 Santa Catarina 1310 182 460 668 Rio Grande do Sul 1607 335 335 937

Centro-Oeste 2107 512 722 873 Mato Grosso do Sul 375 91 72 212 Mato Grosso 346 120 82 144 Goiás 763 268 174 321 Distrito Federal 623 33 394 196

Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE.

23

23

ANEXO III

Output da Regressão

Model Summaryb

,874a ,765 ,755 7,9904Model1

R R SquareAdjustedR Square

Std. Error ofthe Estimate

Predictors: (Constant), PIB per capta 2000 (R$)a.

Dependent Variable: Percentual de EstabelecimentosPrivados no Total da UF - AMS 2002

b.

ANOVAb

5187,310 1 5187,310 81,247 ,000a

1596,164 25 63,8476783,474 26

RegressionResidualTotal

Model1

Sum ofSquares df

MeanSquare F Sig.

Predictors: (Constant), PIB per capta 2000 (R$)a.

Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF- AMS 2002

b.

Coefficientsa

10,610 3,074 3,452 ,0024,721E-03 ,001 ,874 9,014 ,000

(Constant)PIB per capta 2000 (R$)

Model1

B Std. Error

UnstandardizedCoefficients

Beta

Standardized

Coefficients

t Sig.

Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002a.

24

24

Scatterplot

Dependent Variable: Percentual de Estab. Priv ados no Total da UF

Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002

908070605040302010

Re

gres

sion

Sta

ndar

dize

d P

redi

cted

Val

ue

4

3

2

1

0

-1

-2

Bibliografia:

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO – ABRAMGE 2003. Informedo 6º Simpósio ABRANGE-SP. In: Medicina Social de Grupo, ano XVI, n. 182,jul-set.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO – ABRAMGE 2003b.Informe de Imprensa - junho2003. (www.abramge.com.br)

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE 2000. Acesso eutilização de serviços de saúde 1998. Rio de Janeiro, IBGE, 96pp.

________ 2000b. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária 1999. Riode Janeiro, IBGE, 87pp.

________ 2001. Censo demográfico 2000. Características da População e dosDomicílios. Resultados do Universo. Rio de Janeiro, IBGE, 519pp.

________ 2002. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária 2002. Riode Janeiro, IBGE, 300pp.

FARIAS, L.O. & MELAMED, C. 2003. Segmentação de mercados da assistência àsaúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 8, n.3 (no prelo). Versãodisponível no site www.ipea.gov.br/economiadasaude/adm/arquivos/sala/farias_melamed.pdf

VIACAVA, F. & BAHIA, L. 2002. Oferta de serviços de saúde: uma análise daPesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) de 1999. Texto paraDiscussão n.915. Brasília, IPEA.

Sites

25

25

http://www.sidra.ibge.gov.br. Sistema IBGE de Recuperação Automática –SIDRA Banco de Dados Agregados.

http://www.ibge.gov.br. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

http://www.ans.gov.br. Agência Nacional de Saúde Suplementar

http://www.datasus.gov.br. Departamento de Informática do Sistema Único deSaúde – SUS

http://portal.saude.gov.br/saude. Ministério da Saúde - Brasil

http://www.abramge.com.br. Associação Brasileira de Medicina de Grupo