1 Instituto Politécnico de Setúbal – Escola Superior de Saúde Pós-Graduação em Enfermagem...

Algumas Situações de Emergência no Bloco Operatório

Unidade Temática:

• Emergências no Bloco Operatório

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Instituto Politécnico de Setúbal – Escola Superior de Saúde

Pós-Graduação em Enfermagem Perioperatória

Outubro, 2011

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A emergência no BO

“Num bloco operatório é necessário estar preparado para

mudanças rápidas e inesperadas, as emergências ocorrem com

frequência, o tempo de reacção é fundamental para dar

resposta a essas situações de forma eficaz e eficiente”

(Vargas, 2010,p.19)

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Origem da emergência

As emergências no Bloco Operatório podem ocorrer devido a uma multiplicidade de causas:

Origem anestésica

Origem cirúrgica

Inerente ao próprio doente.

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1. Emergências AnestésicasA. Via aérea d i f í c i l (VAD)

A via aérea difícil pode ser definida como uma situação

clínica em que um anestesiologista apresenta

dificuldade na ventilação por máscara, intubação

traqueal ou ambos.

(ASA Task Force on Management of the Difficult Airway)

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Apesar de todo o desenvolvimento científico, a manutenção da permeabilidade das vias aéreas continua a ser um desafio para a anestesiologia.

Através da realização da avaliação pré-anestésica é possível reconhecer uma potencial via aérea difícil e planear um conjunto de recursos com vista à resolução desse problema potencial, garantindo a segurança do doente e prevenindo complicações.

As emergências com vias aéreas podem acontecer a qualquer momento durante o período perioperatório.

Podem originar problemas graves para o doente como lesão cerebral, lesão miocárdica, traumatismo da via aérea e morte.

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Os critérios de avaliação para previsão de uma via aérea difícil baseiam-se em:

Factores anatómicos externos:

o mobilidade da cabeça e pescoço;

o mobilidade temporo-mandibular;

o micrognatia inferior (maxilar inferior anormalmente pequeno);

o procidência dos incisivos superiores;

o redução da tira mentoniana;

o distância esterno-mento;

o obesidade.

Classificação Mallampati

Avaliação radiológica(Afonso, et al, 2006)

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O enfermeiro perioperatório deve ter uma actuação rápida, eficaz, segura e com qualidade, numa situação de VAD, trabalhando autónoma ou multiprofissionalmente, para isso é fundamental que:

• Seja conhecedor dos meios ao seu dispor para a abordagem da via aérea;

• Conheça as indicações e funcionamento dos dispositivos existentes;

• Verifique, mantenha, ordene e prepare criteriosamente os equipamentos e material acessório, para evitar factores de risco acrescidos pela possibilidade da ocorrência de falhas;

• Saiba reconhecer uma via aérea difícil ao observar o doente;

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• Conheça as manobras facilitadoras da ventilação e entubação;

• Conheça o algoritmo de VAD;

• Saiba actuar em conformidade numa situação de VAD;

• Colabore eficaz e eficientemente em todos os procedimentos e manobras, de acordo com as suas competências, revelando conhecimentos facilitadores de todo o processo;

• Promova um ambiente seguro para o doente e equipa;

• Actue num trabalho de equipa.

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• Conheça as manobras facilitadoras da ventilação e entubação;

• Conheça o algoritmo de VAD;

• Saiba actuar em conformidade numa situação de VAD;

• Colabore eficaz e eficientemente em todos os procedimentos e manobras, de acordo com as suas competências, revelando conhecimentos facilitadores de todo o processo;

• Promova um ambiente seguro para o doente e equipa;

• Actue num trabalho de equipa.

(Ferreira et al, 2009)

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“O enfermeiro tem um papel muito activo e importante em todo o

processo que envolve o manuseamento da via aérea, englobando a

manutenção de todo o equipamento que permite segurança, o

conhecimento das alternativas existentes que facilita a tomada de

decisão e a prestação de cuidados com qualidade englobado numa

equipa multidisciplinar que exige saber.”


(Ferreira et al, 2009, p.5)

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ALGORITMO DA VAD

Abordagem da Via

Aérea

com o doente vigil

Abordagem da Via Aérea

após indução de anestesia geral

Intubação com o doente vigilIntubação com o doente vigil

Abordagem da V. Aérea com técnicas de intubação não-invasivas

Abordagem da V. Aérea com técnicas de intubação não-invasivas

Abordagem da V. Aéreacom técnicas invasivas

Abordagem da V. Aéreacom técnicas invasivas

SucessoSucesso FALHAFALHA

Abordagem da V. Aérea com técnicas invasivas

Abordagem da V. Aérea com técnicas invasivas

Considerar viabilidade de outras opções

Considerar viabilidade de outras opções

AdiarCirurgiaAdiar

Cirurgia

Sociedade Portuguesa de Anestesiologia: Adaptado de Difficult Airway Algorithm (ASA Task Force on Management of the Difficult Airway)

Acesso Invasivo da V. Aérea

Cricotirotomia

Traqueostomia percutânea ou cirúrgica

Máscara facial ou laríngea

Anestesia local

Anestesia regional

Intubação traqueal com Broncofibroscopia

Acesso Invasivo Emergente da V. Aérea

Acesso Invasivo Emergente da V. Aérea

Técnicas para ventilação não-invasiva de

emergência

Combitube

Estilete para “jet intratraqueal”

Broncoscópio rígido

A partir deste ponto considerar:1. Chamar ajuda2. Retornar à ventilação espontânea3. Acordar o doente

A partir deste ponto considerar:1. Chamar ajuda2. Retornar à ventilação espontânea3. Acordar o doente

Tentativa de Intubação após indução de Anestesia GeralTentativa de Intubação após indução de Anestesia Geral

Tentativa inicial de intubação FALHA

Tentativa inicial de intubação FALHA

Tentativa inicial de intubação com SUCESSO

Tentativa inicial de intubação com SUCESSO

Ventilação sob máscara facialnão adequada

Ventilação sob máscara facialnão adequada

Ventilação sob máscara facialadequada

Ventilação sob máscara facialadequada

Máscara Laríngea (ML)Máscara Laríngea (ML)

ML não adequadaML não adequadaML adequadaML adequada

Situação EmergênciaNão Ventilo, Não IntuboSituação Emergência

Não Ventilo, Não Intubo

Chamar AjudaChamar Ajuda

Situação Não-EmergenteVentilo, Não Intubo

Situação Não-EmergenteVentilo, Não Intubo

Abordagens alternativas para a intubação

Abordagens alternativas para a intubação

SUCESSO na IntubaçãoSUCESSO

na IntubaçãoFALHA após

múltiplas tentativasFALHA após

múltiplas tentativas

Se Ventilação Sob Máscara Facial ou ML Se tornareminadequadas

Se Ventilação Sob Máscara Facial ou ML Se tornareminadequadas

Ventilação Emergência não-invasivaVentilação Emergência não-invasiva

Ventilação adequada

Ventilação adequada

FALHAFALHA

Acordar o doenteAcordar o doente

Acesso invasivo Via Aérea

Acesso invasivo Via Aérea

Considerar viabilidadeoutras opções

Considerar viabilidadeoutras opções

Sociedade Portuguesa de Anestesiologia: Adaptado de Difficult Airway Algorithm (ASA Task Force on Management of the Difficult Airway)

Ténicas não invasivas para intubação difícil

Lâminas de laringoscópio alternativas (McCoy ou Miller)

Estiletes para intubação (“Bougie, Frova)

Máscara Laríngea Fastrach

Intubação por fibroscopia

Intubação “às cegas”

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No sentido de armazenar todos os recursos necessários à abordagem da via aérea difícil, deve ser criado um carro exclusivo e acessível para esta situação, de modo a tornar a resposta mais rápida e eficaz.

Alguns dos conteúdos do carro de intubação difícil, devem ser:

Lidocaína gel e neosinefrina gotas 0,5%

Lidocaína spray e silicone Pinças de Maguill Fibroscópio retromolar Lâminas de Laringoscópio

McCoy, Macintosh e rectas Cabos de laringoscópio normal,

curto e pediátrico. Máscaras laríngeas de todos os

tamanhos Tubos de Guedell de todos os

tamanhos

Tubos nasofaríngeos Máscaras faciais de borracha e tubos de

intubação laríngea Tubos endotraqueais flexíveis e de

microcirugia da laringe Tubos orotraqueais com/sem cuff e

aramados Confutores rígidos e flexíveis Fibroscópio fléxivel Fast-track Frova Óculos de segurança Adesivo

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1. Emergências AnestésicasB. Hipertermia maligna (HM)

É uma complicação rara, mas com risco de vida que pode ocorrer por acção dos fármacos anestésicos (exposição aos halogenados anestésicos inalatórios e relaxantes musculares despolarizantes – succinilcolina).

Há uma predisposição para este síndrome, nomeadamente a existência de miopatias diversas (como a distrofia muscular).

Existe também uma relação genética autossómica dominante.

Mortalidade de 70% se o tratamento não for iniciado precocemente.

(HUGHES, 2009)

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As alterações fisiopatológicas ocorrem devido à exposição dos agentes desencadeantes, levando à libertação de uma quantidade elevada de cálcio intra-celular, originando uma excesiva contracção muscular, aumentando o consumo anaeróbio.

Há taquicardia com arritmias, aumento no final da expiração dos níveis de dióxido de carbono, e quebra das células musculares (rabdomiólise) com a produção de mioglobinémia.

A mioglobinúria pode levar à insuficiência renal e há acidose respiratória e metabólica, por acumulação do ácido láctico.

Quando não tratada a hipóxia e a coagulopatia intravascular provocam a necrose celular e sequelas neurológicas graves como o coma e a morte.

(HUGHES, 2009)

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Os sinais de desenvolvimento de hipertermia maligna, são:

• o aumento do CO2 expirado, para o dobro ou triplo dos valores habituais (sinal mais precoce);

• rigidez muscular generalizada, incluindo do masséter;

• hipertermia (podendo aumentar 1ºC a cada 5 minutos até os 42ºC);

• aumento do metabolismo corporal.

Podem ainda ser observados outros sinais como:

• taquicárdia e taquipneia;

• tensão arterial instável;

• cianose heterogénea da pele;

• sudação generalizada;

• diminuição da saturação de oxigénio.

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O desenvolvimento da hipertermia pode provocar paragem cardíaca e consequentemente, lesões

cerebrais e a morte do doente.

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O enfermeiro como elemento da equipa multiprofissional de saúde deve estar sensibilizado para os sinais de hipertermia maligna e reconhecer a sua detecção precoce, para uma intervenção rápida e eficiente.

Os cuidados de enfermagem numa situação de HM situam-se a três níveis e são feitos em articulação dentro da equipa de enfermagem, com o anestesiologista e cirurgião:

Supressão imediata do estímulo

• substituição das traqueias e do ventilador (se possível);

• hiperventilar com oxigénio a 100%

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Administrar terapêutica específica:

• Diminuir a temperatura corporal do doente, com gelo, soros gelados, lavagem gástrica, rectal, vesical e ferida operatória com solução salina.

• Administrar fluidos gelados endovenosos, mas nunca lactato de ringer, porque propicia o aumento da sintomatologia existente.

• Monitorizar constantemente a temperatura corporal;

• Dissolver o Dantroleno Sódico (ampola de 20mg em 60ml de água destilada) e administrar conforme prescrição.

• Cateterizar acessos venosos ou preparar material de catéter central, catéter urinário e linha arterial , para avaliação de tensão arterial invasiva.

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DANTROLENO SÓDICO

é o fármaco para o tratamento da HM. É um relaxante muscular directo, actua na musculatura esquelética, diminuindo os níveis de cálcio intra-celular e é anti-

térmico.

A sua acção inicia-se 6 a 20min após aadministração e tem uma duração de 7-10h.

Pode provocar: flebites, debilidade muscular, letargia, náuseas, vómitos, toxicidade hepática e hipercaliémia.

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1. Emergências AnestésicasB. Hipertermia maligna

Os profissionais de saúde que prestam funções no Bloco Operatório devem estar familiarizados sobre os sinais da HM e deve existir um protocolo com a definição da actuação em situação de HM.

Deve existir um kit para a Hipertermia Maligna, no frigorífico em prateleira própria.

Em situação de HM deve existir um esforço entre os profissionais do BO e da UCI, para que se consiga uma resposta rápida e coordenada, para diminuir a mortalidade e morbilidade associada a esta emergência.

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Quando é identificada uma pré-disposição do doente para a ocorrência de HM, deve ser marcada a cirurgia para o 1º tempo da manhã;

A sala operatória deve ser encerrada durante a noite, para diminuir a poluição atmosférica e o enfermeiro deve preparar o ventilador:

Remover os vaporizadores;

Substituir a cal sodada;

Lavar o ventilador com oxigénio a 100% durante 20 min;

Substituir as traqueias;

Analisar o gás expirado, para assegurar ausência de agentes voláteis.

(Centeno, 2011)

Referências Bibliográficas

AESOP – Enfermagem Perioperatória: da filosofia à prática de cuidados. Lisboa: Lusodidacta, 2006. 356p. ISBN: 972-8930-16-X.

AFONSO, Ana, et al – Intubação difícil. AESOP revista. Vol.7:19 (Abr.-Nov 2006), p. 9-12. ISSN 0874-8128.

CENTENO, M.ª João – Hipertermia Maligna. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória II: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2011. 27p.

FULLER, Joanna Kotcher – Surgical Technology: Principles and Practice. 5th ed. Saunders Elsevier. 2010. ISBN 978-1-4160-6035-2.

FERREIRA, Isilda, et al, - O papel do enfermeiro na via aérea difícil, 2009. 3º Curso Teórico-Prático de manuseamento da via aérea para enfermeiros.

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Referências Bibliográficas

HUGHES, Suzanne; MARDELL, Andy – Oxford Handbook of Perioperative Pratice. Oxford University Press, 2009. ISBN 978-0-19-923964-1.

ROTHROCK, Jane – Alexander: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 13ªed. Lusodidacta. 2009. ISBN 978-989.8075-07-9.

SILVA, Filomena, et al – Hipertermia maligna. AESOP revista. Vol.3:7 (Mar.-Maio 2002), p. 11-14. ISSN 0874-8128.

VARGAS, M.ª do Carmo – Gestão de Conflitos e desgaste profissional no Bloco Operatório. [versão electrónica] (2010). [em linha]. Consultado em 10 Out.2011. Disponível na www: <URL: http://repositorioaberto.univ-ab.pt/bitstream/ 10400.2/1702/3 /GEST%C3%83O%20DE%20CONFLITOS.pdf.

http://www.spanestesiologia.pt/?page_id=69

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Trabalho Elaborado por:

Daniela Filipa Freitas Dias

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