1 Pé Diabético Consenso Internacional 2003 Classificação e Tratamento das Úlceras Jorge Ricardo...

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Pé Diabético Pé Diabético Consenso InternacionalConsenso Internacional

2003 2003 Classificação e Tratamento das ÚlcerasClassificação e Tratamento das Úlceras

Jorge Ricardo de Souza Lira

Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina/Fundação Universitária de Ciências da Saúde de

Alagoas/Escola de Ciências Médicas de Alagoas2005

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Classificação das ÚlcerasClassificação das Úlceras

• Úlcera do pé é uma ferida atingindo toda a Úlcera do pé é uma ferida atingindo toda a espessura da pele, abaixo do tornozelo, espessura da pele, abaixo do tornozelo, independentemente da duração, em pacientes independentemente da duração, em pacientes diabéticos.diabéticos.

• Necrose de pele e gangrenas são também Necrose de pele e gangrenas são também classificadas como úlceras.classificadas como úlceras.

• Gangrena é a necrose da pele e das Gangrena é a necrose da pele e das estruturas abaixo dela ( músculo, tendão, estruturas abaixo dela ( músculo, tendão, osso, articulação etc.)osso, articulação etc.)

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Na classificação geral as úlceras podem ser:Na classificação geral as úlceras podem ser:1.Neuropáticas1.Neuropáticas2.Isquêmicas2.Isquêmicas3.Neuro-isquêmicas3.Neuro-isquêmicasAs neuropáticas são geralmente plantares.As neuropáticas são geralmente plantares.As neuro-isquêmicas são geralmente naAs neuro-isquêmicas são geralmente napontas dos dedos e extremo lateral do pé.pontas dos dedos e extremo lateral do pé.

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Cinco ítens importantes foram avaliados na Cinco ítens importantes foram avaliados na classificação das úlceras do pé diabético:classificação das úlceras do pé diabético:

• PPerfusion erfusion • EExtent xtent • DDepth epth • IInfectionnfection• SSensationensation

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Gráu 1- Sem sinais ou sintomas de isquemia no Gráu 1- Sem sinais ou sintomas de isquemia no pé afetado, ou seja:pé afetado, ou seja: Pulso pedioso e tibial posterior palpáveisPulso pedioso e tibial posterior palpáveis Índice tornozelo/braço = 0.9 -1.10 ouÍndice tornozelo/braço = 0.9 -1.10 ou Índice hallux/braço > 0.6 ouÍndice hallux/braço > 0.6 ou Pressão de oxigênio transcutâneo Pressão de oxigênio transcutâneo (tcpo2)>60mmHg(tcpo2)>60mmHg

Quanto à PerfusãoQuanto à Perfusão

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Classificação das ÚlcerasClassificação das Úlceras Quanto à PerfusãoQuanto à Perfusão

Gráu 2 – com sinais e sintomas de isquemia do Gráu 2 – com sinais e sintomas de isquemia do membro, porém, não crítica. membro, porém, não crítica. Presença de claudicação intermitente ouPresença de claudicação intermitente ou Índice tornozelo/braço < 0.9, mas com pressão sistólica do Índice tornozelo/braço < 0.9, mas com pressão sistólica do tornozelo > 50mmHg outornozelo > 50mmHg ou Índice hallux/braço < 0.6, mas com pressão sistólica do hallux Índice hallux/braço < 0.6, mas com pressão sistólica do hallux > 30mmHg ou> 30mmHg ou Pressão transcutanea de oxigênio=30-60mmHg ouPressão transcutanea de oxigênio=30-60mmHg ou Outras anormalidades em testes não invasivos compatíveis Outras anormalidades em testes não invasivos compatíveis com isquemia não críticacom isquemia não crítica

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Classificação das ÚlcerasClassificação das Úlceras Quanto à PerfusãoQuanto à Perfusão

gráu 3 – isquemia crítica do membro, definida gráu 3 – isquemia crítica do membro, definida como:como: Pressão sistólica do tornozelo < 50mmHgPressão sistólica do tornozelo < 50mmHg Pressão sistólica do hallux < 30mmHgPressão sistólica do hallux < 30mmHg Pressão de oxigênio transcutâneo < 30mmHgPressão de oxigênio transcutâneo < 30mmHg

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Classificação das ÚlcerasClassificação das Úlceras Quanto à ExtensãoQuanto à Extensão

As úlceras são medidas em centímetros quadrados que deverão ser medidas se possível, após debridamento. para isso pode-se multiplicar os valores dos maiores diâmetros perpendicularmente ou usar uma transparência em rede milimetrada que é mais precisa para a mensuração.

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Classificação das ÚlcerasClassificação das ÚlcerasQuanto à ProfundidadeQuanto à Profundidade

Gráu 1 Gráu 1 Úlcera superficial não atinge Úlcera superficial não atinge estruturas além da derme.estruturas além da derme.

Gráu 2Gráu 2 Úlcera profunda, passa da derme Úlcera profunda, passa da derme para estruturas subcutâneas, fáscia, para estruturas subcutâneas, fáscia, músculo ou tendão.músculo ou tendão.

Gráu 3Gráu 3 Involve todas as camadas do pé, Involve todas as camadas do pé, incluindo osso e/ou articulaçãoincluindo osso e/ou articulação (osso (osso exposto, toca-se com estilete)exposto, toca-se com estilete)

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Quanto à InfecçãoQuanto à InfecçãoGráu 1Gráu 1 sem sinais ou sintomas de infecçãosem sinais ou sintomas de infecção

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Quanto à InfecçãoQuanto à InfecçãoGráu 2Gráu 2 Infecção limitada à pele e subcutâneo. Infecção limitada à pele e subcutâneo.

(poupa os tecidos profundos e sem sinais (poupa os tecidos profundos e sem sinais sistêmicos) pelo menos 2 dos ítens abaixo sistêmicos) pelo menos 2 dos ítens abaixo devem estar presentes:devem estar presentes:• Edema ou Induração localEdema ou Induração local• Eritema > 0,5-2cm ao redor da úlceraEritema > 0,5-2cm ao redor da úlcera• Flutuação ou Dor localFlutuação ou Dor local• Calor local e/ou Secreção purulentaCalor local e/ou Secreção purulenta

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Quanto à InfecçãoQuanto à InfecçãoGráu 3Gráu 3 • Eritema > 2 cm mais um dos ítens Eritema > 2 cm mais um dos ítens

descritos anteriormente ( edema, flutuação, descritos anteriormente ( edema, flutuação, calor ou pus) oucalor ou pus) ou• Infecção involvendo estruturas mais Infecção involvendo estruturas mais profundas do que a pele e subcutâneo tais profundas do que a pele e subcutâneo tais como, abscesso, osteomielite, artrite como, abscesso, osteomielite, artrite séptica ou fasciite.séptica ou fasciite.• Sem sinais de resposta inflamatória Sem sinais de resposta inflamatória sistêmica.sistêmica.

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Quanto à InfecçãoGráu 4Gráu 4 Infecção do pé associada a dois ou mais Infecção do pé associada a dois ou mais

dos seguintes sinais resposta sistêmica: dos seguintes sinais resposta sistêmica: • Temperatura > 38 ou < 36 gráus Celsius Temperatura > 38 ou < 36 gráus Celsius • Frequência cardíaca > 90 bpmFrequência cardíaca > 90 bpm• Frequência respiratória > 20/minFrequência respiratória > 20/min• Paco2 < 32 mmHgPaco2 < 32 mmHg• Leucocitos >12.000 ou < 4.000/mm3Leucocitos >12.000 ou < 4.000/mm3• 10% de formas imaturas10% de formas imaturas

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Quanto à SensaçãoGráu 1Gráu 1 Sem perda da sensação protetora do pé Sem perda da sensação protetora do pé

Gráu 2Gráu 2 Perda da sensação protetora definida Perda da sensação protetora definida como a falta de percepção de um dos como a falta de percepção de um dos seguintes testes no pé afetado: seguintes testes no pé afetado: Toque com o monofilamento de 10g em 2 Toque com o monofilamento de 10g em 2 de 3 locais da região plantar.de 3 locais da região plantar. Sensação vibratória no hallux com o Sensação vibratória no hallux com o diapasão de 128Hz.diapasão de 128Hz.

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Efeito do Diabetes na CicatrizaçãoEfeito do Diabetes na Cicatrização A transformação de feridas agudas em crônicas nos indivíduos diabéticos, é influenciada por fatores extrínsecos e intrínsecos.

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Efeito do Diabetes na CicatrizaçãoEfeito do Diabetes na Cicatrização • Extrínsecos, são os traumas repetitivos (devido à neuropatia), isquemia e infecção.

• Intrínsecos, deficiência de fatores de crescimento, formação anormal dos componentes da matriz extra-celular com reduzida atividade fibroblástica e produção excessiva de protease

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Efeito do Diabetes na CicatrizaçãoEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatiaA perda da sensibilidade dolorosa, e a vasoplegia permanente provocadas pela neuropatia, produzem uma diminuição da vasodilatação neurogênica em resposta ao trauma e a estímulos químicos que resulta numa diminuida resposta inflamatória e consequente retardo na cicatrização.

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Efeito do Diabetes na CicatrizaçãoEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia• O reflexo simpático veno-arteriolar regula o fluxo nos capilares e nas comunicações arterio-venosas. • A perda deste reflexo nos diabéticos, leva a uma dilatação pré-capilar com aumento do fluxo nas comunicações arterio-venosas.

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Efeito do Diabetes na CicatrizaçãoEfeito do Diabetes na Cicatrização

• Que vão provocar aumento da pressão Que vão provocar aumento da pressão venosa, diminuição do fluxo capilar na pele venosa, diminuição do fluxo capilar na pele e formação de edema, que aumenta o risco dee formação de edema, que aumenta o risco deinfecção e isquemia.infecção e isquemia.• A doença microvascular está muito mais A doença microvascular está muito mais relacionada à denervação simpática do que àsrelacionada à denervação simpática do que àsalterações arterioscleróticas propriamente ditas.alterações arterioscleróticas propriamente ditas.

Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia

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Efeito do Diabetes na CicatrizaçãoEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Extrínsecos: Papel da infecção• O diabetes está associado com deficiência na produção de radicais livres do tipo superóxido, que são os ativadores da função anti-microbiana dos neutrofilos.• Também estão diminuidas a capacidade quimiotáxica, a fagocitose e a lise das bactérias no interior destes neutrofilos.

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Fatores Extrínsecos: Papel da infecção• A infecção é responsável por necrose tecidual no pé diabético. • Esta necrose raramente é causada por uma microangiopatia. • E sim, por uma vasculite neutrofílica secundária à infecção de tecidos moles.• Dai a importância do diagnóstico precoce da infecção, e uma antibioticoterapia eficaz.

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Efeito do Diabetes na CicatrizaçãoEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Intrínsecos: Fatores de crescimento Há um retardo na cicatrização das feridas nos diabéticos devido à diminuição na produção da maioria dos fatores de crescimento.

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Fatores Intrínsecos: Matriz extra celularA cicatrização por segunda intenção das feridas dérmicas nos pacientes não diabéticos, se dá muito mais pela contração da pele e aproximação natural dos bordos, do que pela epitelização.

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Fatores Intrínsecos: Matriz extra celularJá nos diabéticos, a cicatrização se dá predominantemente por granulação e epitelização, quase não há contração dos bordos da ferida.

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Fatores Intrínsecos: Matriz extra celularA epitelização superficial é normal, porém a cicatrização prufunda que necessita da produção de colágeno, está seriamente comprometida devido ao excesso de protease e uma reduzida atividade fibroblástica.

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Tratamento das ÚlcerasTratamento das Úlceras

• As úlceras neuropáticas com calo e necrose, As úlceras neuropáticas com calo e necrose, devem ser debridadas de imediato, anestesia édevem ser debridadas de imediato, anestesia équase sempre desnecessário.quase sempre desnecessário.• Este debridamento não deve ser realizado nasEste debridamento não deve ser realizado nasúlceras isquêmicas ou neuro-isquêmicas semúlceras isquêmicas ou neuro-isquêmicas semsinais de infecção.sinais de infecção.

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• O debridamento cirúrgico é fundamental paraO debridamento cirúrgico é fundamental paraa remoção da maior quantidade possível dea remoção da maior quantidade possível dedebris e material necrótico.debris e material necrótico.• Outros métodos podem ser utilizados paraOutros métodos podem ser utilizados paracomplementar a limpeza da úlcera tais como:complementar a limpeza da úlcera tais como:

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Debridamento AutolíticoDebridamento Autolítico Seria o uso das enzimas do próprio corpo para Seria o uso das enzimas do próprio corpo para

separar o tecido desvitalizado do tecido sadio. Isto é separar o tecido desvitalizado do tecido sadio. Isto é obtido mantendo-se o ambiente úmido da úlcera com obtido mantendo-se o ambiente úmido da úlcera com curativos oclusivos de hidrogéis e hidrocoloides.curativos oclusivos de hidrogéis e hidrocoloides.

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Debridamento QuímicoDebridamento QuímicoAgentes químicos usados, tais como clorexidina, Agentes químicos usados, tais como clorexidina, permanganato de potássio, iodine, pomadas contendo permanganato de potássio, iodine, pomadas contendo prata e cobre, ácidos fracos (lático, acético e málico), prata e cobre, ácidos fracos (lático, acético e málico), hipoclorito, água oxigenada etc. podem ter um efeito hipoclorito, água oxigenada etc. podem ter um efeito tóxico sobre as células da cicatrização e não são usados tóxico sobre as células da cicatrização e não são usados largamente por insuficiênte embasamento científico. largamente por insuficiênte embasamento científico.

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Debridamento EnzimáticoDebridamento Enzimático• Agentes enzimáticos como colagenase,Agentes enzimáticos como colagenase,sutilans, papaina. uma combinação desutilans, papaina. uma combinação deestreptoquinase e estreptodornase, podem serestreptoquinase e estreptodornase, podem serusados no leito da úlcera, ou injetados nousados no leito da úlcera, ou injetados notecido desvitalizado.tecido desvitalizado.• O tratamento é caro, requer experiência naO tratamento é caro, requer experiência naaplicação, porém seu uso tem base científica.aplicação, porém seu uso tem base científica.

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Debridamento biológicoDebridamento biológico• É o resurgimento de técnica secular, para a É o resurgimento de técnica secular, para a limpeza de feridas necróticas incluindo as doslimpeza de feridas necróticas incluindo as dospés diabéticos. pés diabéticos. • É o uso de larvas da mosca verde É o uso de larvas da mosca verde ((Lucilia Sericata)Lucilia Sericata)

que se alimentam apenas de tecido necrótico eque se alimentam apenas de tecido necrótico ebactérias, incluindo Stafilo-Meticilin-Resistentesbactérias, incluindo Stafilo-Meticilin-Resistentespoupando sempre os tecidos sadios.poupando sempre os tecidos sadios.

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Preparações com Antibióticos TópicosPreparações com Antibióticos Tópicos Os conceitos sobre sensibilização dos Os conceitos sobre sensibilização dos pacientes e desenvolvimento de cepas pacientes e desenvolvimento de cepas resistentes, desaconselham o uso destes resistentes, desaconselham o uso destes agentes na úlcera do pé diabético. agentes na úlcera do pé diabético.

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O curativo ideal deveria:O curativo ideal deveria:1.1. Promover a cicatrização da feridaPromover a cicatrização da ferida2.2. Proporcionar isolamento térmicoProporcionar isolamento térmico3.3. Criar e manter um ambiente úmidoCriar e manter um ambiente úmido4.4. Proporcionar proteção mecânicaProporcionar proteção mecânica5.5. Ser seguro, atóxico, não sensibilizanteSer seguro, atóxico, não sensibilizante6.6. Livre de partículas contaminantesLivre de partículas contaminantes7.7. Não aderente à feridaNão aderente à ferida

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O curativo ideal deveria:O curativo ideal deveria:8.8. Não requerer trocas frequentesNão requerer trocas frequentes9.9. Permitir a remoção sem dor ou trumaPermitir a remoção sem dor ou truma10.10. Absorver o excesso de exsudatoAbsorver o excesso de exsudato11.11. Permitir a monitorização do ferimentoPermitir a monitorização do ferimento12.12. Permitir as trocas gasosasPermitir as trocas gasosas13.13. AmoldávelAmoldável14.14. Impermeável aos microorganismosImpermeável aos microorganismos

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O curativo ideal deveria:O curativo ideal deveria:15.15. Ser aceitável para o pacienteSer aceitável para o paciente16.16. Ser fácil de usarSer fácil de usar17.17. Ter boa relação custo-benefício Ter boa relação custo-benefício

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Materiais modernos para curativoMateriais modernos para curativo• Películas Películas • EspumasEspumas• HidrogéisHidrogéis• HidrocolóidesHidrocolóides• AlginatosAlginatos• Curativos com medicamentosCurativos com medicamentos• Curativos com ácido hialurônico e inibidores de Curativos com ácido hialurônico e inibidores de

proteinase ( novos experimentos)proteinase ( novos experimentos)

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Outras modalidades de tratamentoOutras modalidades de tratamento• Estimulação EletromagnéticaEstimulação Eletromagnética• LaserterapiaLaserterapia• UltrasonoterapiaUltrasonoterapia• Pressão negativa tópicaPressão negativa tópica

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgiaNos pacientes com doença isquêmica a Nos pacientes com doença isquêmica a revascularização deverá ser feita sempre revascularização deverá ser feita sempre que as condições clínicas permitirem e for que as condições clínicas permitirem e for viável tecnicamente.viável tecnicamente.

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgiaNos pacientes não isquêmicos, os Nos pacientes não isquêmicos, os procedimentos cirúrgicos estão indicadosprocedimentos cirúrgicos estão indicadosprincipalmente em:principalmente em:• Úlceras plantares do ante-péÚlceras plantares do ante-pé• Ulceracão na ponta do dedo em garraUlceracão na ponta do dedo em garra• Ulceração extensa do calcanharUlceração extensa do calcanhar• Deformidades do pé de charcotDeformidades do pé de charcot

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgiaNas úlceras plantares do ante-pé e do hallux,Nas úlceras plantares do ante-pé e do hallux,o uso do gesso de contato total e outroso uso do gesso de contato total e outrosprocedimentos não invasivos, são efetivos naprocedimentos não invasivos, são efetivos namaioria dos casos, com até 90% de cicatrizaçãomaioria dos casos, com até 90% de cicatrizaçãoem 12 semanas. Porisso devem serem 12 semanas. Porisso devem serconsiderados como a primeira escolha noconsiderados como a primeira escolha notratamento destas úlceras.tratamento destas úlceras.

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgiaNa falha do tratamento conservador,Na falha do tratamento conservador,vários procedimentos para restaurar avários procedimentos para restaurar aarquitetura do pé estão indicados:arquitetura do pé estão indicados:1.1. Artroplastia Artroplastia 2.2. sesamoidectomia sesamoidectomia 3.3. condilectomia condilectomia 4.4. osteotomia de metatarsoosteotomia de metatarso

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgiaNa falha do tratamento conservador,Na falha do tratamento conservador,vários procedimentos para restaurar avários procedimentos para restaurar aarquitetura do pé estão indicados:arquitetura do pé estão indicados:5.5. Ressecção da artic. metatarso-falangeanaRessecção da artic. metatarso-falangeana6.6. Fusão da articulação interfalangeanaFusão da articulação interfalangeana7.7. Ressecção óssea Ressecção óssea 8.8. Cirurgia plástica reconstrutoraCirurgia plástica reconstrutora

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgia

80% das úlceras plantares do ante-pé80% das úlceras plantares do ante-pécicatrizam em 12 semanas após ressecçãocicatrizam em 12 semanas após ressecçãoda cabeça do metatarso correspondente.da cabeça do metatarso correspondente.

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgia• 10% dos diabéticos têm encurtamento do10% dos diabéticos têm encurtamento dotendão de aquiles, causando um aumento datendão de aquiles, causando um aumento dapressão no ante-pé. pressão no ante-pé. • O alongamento deste tendão pode ser oO alongamento deste tendão pode ser oprocedimento mais promissor, pois transfere procedimento mais promissor, pois transfere cerca de 27% da pressão do ante-pé para o cerca de 27% da pressão do ante-pé para o calcanhar. (Pcalcanhar. (Pode ser realizado sob anestesia local) ode ser realizado sob anestesia local)

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgia• A ulceração dos dedos em garra nos A ulceração dos dedos em garra nos diabéticos, pode se complicar com osteomielitediabéticos, pode se complicar com osteomieliteda falange distalda falange distal• A excisão desta falange e da cartilagemA excisão desta falange e da cartilagemda falange medial pode ser realizada.da falange medial pode ser realizada.• A secção dos tendões flexores poderá serA secção dos tendões flexores poderá ser feita para alongamento dos dedos.feita para alongamento dos dedos.

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgia• As ulcerações extensas do calcanhar, sãoAs ulcerações extensas do calcanhar, sãode grande risco para o membro. de grande risco para o membro. • O objetivo será obter uma ferida limpa O objetivo será obter uma ferida limpa granulando sem exposição do calcâneo ougranulando sem exposição do calcâneo ounecrose do coxim, que poderá cicatrizar pornecrose do coxim, que poderá cicatrizar porsegunda intenção ou com enxerto de pele.segunda intenção ou com enxerto de pele.

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O papel da cirurgiaO papel da cirurgia • A exposição do calcâneo, poderá necessitarA exposição do calcâneo, poderá necessitarde ressecção parcial ou da porção posterior dode ressecção parcial ou da porção posterior domesmo incluíndo o tendão de Aquiles.mesmo incluíndo o tendão de Aquiles.• Em situações extremas de salvamento doEm situações extremas de salvamento domembro uma calcanectomia total poderá ser membro uma calcanectomia total poderá ser realizada, exigindo o uso posterior de órtese emrealizada, exigindo o uso posterior de órtese emarco.arco.

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O papel da cirurgia O papel da cirurgia • Muitas destas úlceras, em pacientesMuitas destas úlceras, em pacientesdebilitados, onde há irreversível perdadebilitados, onde há irreversível perdatecidual são melhor tratadas com amputaçãotecidual são melhor tratadas com amputaçãodo membro.do membro.• Algumas lesões complexas podem ser Algumas lesões complexas podem ser tratadas com transferência de retalho total tratadas com transferência de retalho total através de microcirurgia.através de microcirurgia.

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Tratamento das ÚlcerasTratamento das ÚlcerasO papel da cirurgia O papel da cirurgia • As deformidades do pé de charcot, podemAs deformidades do pé de charcot, podemser corrigidas cirurgicamente com fixadoresser corrigidas cirurgicamente com fixadoresinternos ou externos. internos ou externos. • Porém o tratamento conservador é efetivoPorém o tratamento conservador é efetivona maioria dos casos, sendo o pé acomodado na maioria dos casos, sendo o pé acomodado em sapatos ou botas especificamente em sapatos ou botas especificamente confeccionados para cada paciente.confeccionados para cada paciente.

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