2012 Pie Diabético

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Semin Fund Esp Reumatol.2012;13(4):119129

Seminarios de la Fundacin Espaolade Reumatologa

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Revisin

Pie diabtico

Emilia Gmez Hoyos a,, A. Esther Levy b, Angel Daz Perez a, Martn Cuesta Hernndez a,Carmen Montanez Zorrilla a y Alfonso L. Calle Pascual a

a Servicio de Endocrinologa y Nutricin, Hospital Clnico SanCarlos, Madrid, Espanab Departamento de Podologa, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:

Recibido el 13 de juniode 2012Aceptado el 20 de juniode 2012

Palabras clave:

Polineuropata diabticaPie en riesgoPrograma para el cuidado del pie

r e s u m e n

El pie diabtico incluye una serie de sndromes en los que la interaccin de la prdida de la sensacin

protectora por la presencia de neuropata sensitiva, el cambio en los puntos de presin a causa de la neu-ropata motora, la disfuncin autonmica y la disminucin del flujo sanguneo por enfermedad vascularperifrica pueden dar lugar a la aparicin de lesiones o lceras inducidas por traumatismos menores quepasan desapercibidos. Esta situacin conlleva una importante morbilidad y un riesgo de amputacinelevado. Se puede prevenir con la aplicacin de programas de prevencin, basados en la deteccin precozde neuropata, evaluacin de factores de riesgo asociados,junto a aplicacindeun programa estructuradode educacin y tratamiento de los factores de riesgo. Incluyen el manejo ptimo de la lesin aguda, conantibioterapia especfica y cuidados que favorecen un cicatrizacin correcta y temprana.

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Diabetic foot

Keywords:

Diabetic polyneuropathyFootat riskFoot care program

a b s t r a c t

Diabetic foot includes a group ofsyndromes in which the interaction among loss ofprotective sensation

due to sensory peripheral neuropathy, a change in pressure spots due to motor neuropathy, autonomicdysfunction, and decreased blood supply due to peripheral vascular disease can lead to the occurrenceofwounds or ulcers usually related to minimal injuries that are usually unnoticed. Diabetic foot is asso-ciated with higher morbidity and a high risk of amputation of the foot or limb. These situations canbe avoided with an appropriate prevention program, based on the early detection of diabetic neuro-pathy and assessment of the associated risk factors in addition to structured patient education. Alsoimportant are optimal treatment ofthe acute injury, with specific antibiotics and foot care measures thatencourage early and effective healing.

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Introduccin

Las lesiones en el pie constituyen una de las mayores causas de

morbilidadeincapacidadenlaspersonascondiabetes.Representanla causa ms frecuente de ingreso hospitalario en dicho grupo; setrata de una estancia hospitalaria prolongada y recurrente, y enocasionesse precisa la amputacin del miembro.Este hechooriginauncostesocialyeconmicoelevadoyunadisminucindelacalidadde vida de los pacientes. Entre el 40 y el 70% de las amputacionesde miembros inferiores (AMI) ocurren en la poblacin diabtica, yhasta en el 85% de los casos el factor desencadenante es la lcera,

Autor para correspondencia.Correoelectrnico: [email protected] (E. Gmez Hoyos).

asociada a infeccin y gangrena.La incidencia de un nuevo episodiotras una amputacin ronda en torno al 50% a los 5 anos.

Segn los datos obtenidos del registro de AMI del rea 7 de

Madrid (1989 y 1993), las personas con diabetes tenan un riesgo20 veces mayor que la poblacin no diabtica (18 para el varn y30paralamujer),ylaAMIocurraaunaedadms temprana,entre 1y 5 anos. Los factores asociados a la AMI eran similares a los descri-tos en otras poblaciones e incluan la presencia de polineuropata,enfermedad vascular perifrica y alteraciones biomecnicas de lasarticulaciones del pie1-3. Este registro permiti desarrollar progra-mas de prevencin primaria (aparicin de lesiones en los pies)4,5

y prevencin secundaria (manejo de la lesin aguda, evitando quetermine en una AMI).

En estudios posteriores se ha valorado la aplicacin de dichosprogramas, objetivndose una reduccinen la incidenciade AMI en

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pacientesdiabticosdel50%enlasprimerasamputacionesmayoresy del 28-56% en las menores6,7.

Etiologa

Losfactoresde riesgoreconocidosparasufrir lesiones en lospiesson:

La neuropata diabtica, que se define como la presencia de sn-tomas o signos de disfuncin del sistema nervioso perifrico enel paciente diabtico, una vez excluidas otras causas8. Es una delas complicaciones microvasculares ms frecuentes en la pobla-cin diabtica, aumenta su prevalencia y gravedad conforme seincrementa el tiempo de evolucin de la diabetes, la edad, lahiperglucemia y su duracin9-11. Constituye el factor de riesgoms importante asociado a la presencia de lceras en los pies.

Afecta a fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonmicas delsistema nervioso perifrico. De comienzo predominantementedistal y lento, es asintomtica en ms del 85% de los casos.

En cuanto a la afectacin de las fibras sensitivas, la prdida ola disminucin de la sensibilidad trmica, algsica, vibratoria ypropioceptiva propicia la aparicin de lesiones inducidaspor una

manipulacin inadecuada de los pies, por el uso de calzado ina-propiado y por hbitos higinicos peligrosos.Esta iatrogenia pasadesapercibida y se mantiene en el tiempo debido a la prdida delreflejo defensivodoloroso. El primersntoma suele ser unalceraen la mayora de los casos.

Porotrolado, lasfibras motoras sonlas encargadas demantenerde forma correcta la posicin de las articulaciones del pie, lo quepermite una distribucin adecuadade las presiones.Cuando estasse alteran, se puede producir una atrofia muscular que inducedeformidad sea y modifica la biomecnica de la marcha y laredistribucin de las presiones. La formacin de callos en lospuntos anmalos de presin, junto con un adelgazamiento de lacabeza metatarsiana, incrementala presin plantar y, por ltimo,induce el desarrollo de la lcera.

La prdida de las fibras autonmicas produce una alteracin enla regulacin del flujo sanguneo y una disminucin de la sudo-racin; como consecuencia, la piel est seca y aparecen fisuras.

La enfermedad vascular perifrica (EVP), caracterizada por unaafectacin distal al territorio infrapoplteo, en ocasiones bilateraly multisegmentaria. Si aparece calcificacin de la media se aso-cia a la presencia de neuropata. La EVP constituye un factor deriesgo determinante en la evolucin de las lesiones del pie haciala amputacin12.

Las alteraciones biomecnicas, caracterizadas por modificar lospuntos de apoyo durante la marcha o en posicin esttica, lo queinduce la aparicin de callosidades y/o lceras por presin.

Otros factores de riesgo incluyen la edad (>40 anos), el tiempo deevolucin(>10anos),elhbitotabquico,lafaltadeautosuficien-cia visual y motriz, la baja situacin socioeconmica y el hechode vivir solo.

Frecuencia

Aproximadamente el 16% de los pacientes diabticos padeceruna lcera a lo largo de su evolucin1,2. La incidencia anual es del 2al 3%, que se duplica en presencia de polineuropata, superando el20% si esta es de alto riesgo. La prevalencia ronda en torno al 2-3%.

Conrespectoa la neuropata diabtica, se ha visto en variosestu-dios que el 50% de los pacientes diabticos la desarrollar a lo largode su evolucin13. La prevalencia en Espana, utilizando los cuestio-narios de signos y sntomas, se ha estimado en el 22,7%, y es mayorenlospacientescondiabetesmellitustipo2(24,1%)queenaquellos

con diabetes mellitus tipo 1 (12,9%)9

.

Conrespecto a laEVP,su prevalenciavaraen funcin delmtododiagnstico utilizado; empleandoel ndice tobillo-brazo(ITB),se hadescrito un porcentaje del 20 al 40%. El riesgo aumenta con la edad,el tiempo de duracin de la diabetes y la presencia de neuropata.

Manifestaciones clnicas

Neuropata diabtica

La forma ms frecuente de polineuropata diabtica (PND) esla polineuropata distal simtrica o sensitivomotora crnica14,15,asintomtica en aproximadamente un 85% de los pacientes. Puedeiniciarse con la aparicin de una lcera en el pie, si no se diag-nostica de forma temprana y se instauran medidas de prevencinprimaria.

La polineuropata sintomtica engloba sntomas positivos queno se asocian a la presencia de signos objetivos positivos ni a unincremento en elriesgoparapadecerlesionesen lospies.Entre ellosse encuentran las parestesias (sensaciones anmalas como hormi-gueo, acorchamiento o adormecimiento de los pies), las disestesias(sensaciones anmalas dolorosas), la hiperalgesia (sntomas dolo-rosos ante estmulos de baja intensidad, como un pinchazo), laalodinia (percepcin dolorosa ante estmulos no dolorosos) y eldolor quemante o urente. El dolor neuroptico se caracteriza porempeorar durante la noche y se localiza con ms frecuencia enlos pies y en los miembros inferiores, aunque en ocasiones afectaa las manos. Los sntomas negativos, como hipoalgesia, hipoeste-sia y anestesia, se asocian a un aumento de riesgo para padecerlesiones16. Es frecuente que aparezcan al mismo tiempo varios sn-tomas y signos en el propio paciente, que pueden variar a lo largodel tiempo.

Alteraciones biomecnicas

Como se ha explicado en el apartado de etiologa, en ocasio-nes la neuropata favorece la alteracin de las articulaciones delpie mediante la afectacin de la funcin motora, el sistema aut-

nomo y la sensibilidadpropioceptiva. Como consecuencia se afectala esttica del pie (con distribucin anormal de las presiones plan-tares) y de la dinmica (alteraciones en la marchay en lospuntos deapoyo).Estaalteracinseevidenciaprincipalmenteporlapresenciade rozaduras, callosidades y deformidades plantares.

En casos extremos se puede originar la artropata de Charcot,caracterizada por la aparicin de fracturas y subluxaciones traspequenos traumatismos (generalmente los ocasionados por la alte-racin de la marcha unida a la prdida de sensibilidad de la PND),lo que ocasiona mayores deformidades, favoreciendo as la pro-duccin de nuevas fracturas y de ulceraciones en los pies. Se haestimado una incidencia de ulceracin de hasta el 17% anual.

Enfermedad vascular perifrica

Es una manifestacin del proceso aterosclertico en el sistemaarterial de los miembros inferiores que da lugar a una disminucindel riego sanguneo y, en el peor de los casos, a isquemia. Se asociaa la presencia de afectacin macrovascular en otras localizacionesy a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular einfarto agudo de miocardio (20% a los 5 anos).

Entrelos sntomas clsicosde laEVP seencuentra, como sntomaprincipal, la claudicacin intermitente (dolor que aparece con ladeambulacin, tras un tiempo determinado y variable, que cedecon el reposo y aparece de nuevo al reiniciar la marcha). Otros sonel dolor en reposo y en decbito, la frialdad y la prdida de vello dela piel.

A diferencia de la poblacin sin diabetes, la EVP en los diabti-

cos tiene una mayor afectacin difusa y distal, que suele asociarse



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a la calcificacin de la media de forma extensa. Habitualmente seacompana de presencia de PND (con alteracin de la sensibilidad),por lo que con ms frecuencia la EVP es asintomtica o se presentacon sntomas no clsicos. La presencia de EVP aumenta significati-vamente el riesgo de amputacin, ya que no se puede satisfacer lademanda sangunea necesaria para el control de la infeccin y unacorrecta cicatrizacin.

Pronstico

El pronstico de las lesiones en el pie de las personas con dia-betes representa un reto de primera magnitud para el sistemasanitario, puesdepende de las estrategias preventivas paradetectarlas personas en riesgo y establecer el diagnstico precoz y el trata-miento intensivo de las lceras, que representan todava la causams frecuente de hospitalizacin y que terminan con frecuencia enamputaciones de origen no traumtico de la extremidad inferior.

Tratamiento

Prevencinprimaria

Identificacin de los pacientes con riesgo de presentar lesio-nes de forma inadvertida en los pies y en su caso aplicacin delas medidas preventivas oportunas. El primer paso es la anamnesisy una exploracin especfica mnima. En los antecedentes perso-nales deben constar el tiempo de evolucin de la diabetes y elgrado de control metablico, los factores de riesgo cardiovascular,la presencia de enfermedad microvascular (retinopata, nefropatay neuropata) o de enfermedad macrovascular (sntomasde claudi-cacin intermitente y dolor en reposo, enfermedad cardiovasculary cerebrovascular) y los antecedentes de lcera o infeccin previaen los pies.

En la exploracin se realiza una inspeccin del pie valorando suaspecto, la temperatura, la coloracin, la presencia de callos, defor-midades articulares y secuelas de lceras o cirugas previas, con

palpacin de los pulsos distales, pedios y tibiales posteriores y laexploracin de la sensibilidad trmica, algsica y vibratoria, juntoa la obtencin del reflejo aquleo.

A partir de esta primera aproximacin se puede estableceruna clasificacin clnica del riesgo para determinar la frecuenciamnima con la que deben hacerse las revisiones de los pies en cadapaciente (tabla 1).

Polineuropata diabtica

Cribado. Se recomienda realizarlo al diagnstico de los pacientesdiabticos tipo2 , y a los 5 anos del diagnstico de los pacientesdiabticostipo1,oapartirdelos30anosde edad, y posteriormente

Tabla 1

Clasificacin clnica del riesgo de ulceracin y periocidad de la revisin

Riesgo Revisin

Riesgo bajo

Sensibilidad conservada AnualPulsos palpables

Riesgoaumentado: uno de los siguientes:

PND 3 a 6 mesesAusencia de pulsos, uOtro factor

Riesgoalto: PND o pulsosausentesms:

Deformidad 1 a 3 mesesCambios en la piellcera previa

Pie ulcerado

entodoslospacientesdiabticos,almenosanualmentesipresentanun riesgo elevado (hemoglobina glucosilada> 7%)17.

Entre los cuestionarios de signosy sntomas recomendados parael cribado de PND, el ms empleado es el cuestionario de signosNeuropathy Disability Score (NDS), que tiene un valor predictivosobre el riesgo de presentar lceras en los pies. Como alternativapuede utilizarse nicamente el monofilamentode 10g de Semmes-Weinstein o el diapasn.

El NDS valora la sensibilidad trmica, algsica y vibratoria, y elreflejo aquleo en cada pie. Para su realizacin se precisa de unmartillo de reflejos, diapasn de 128 ciclos por segundo, algodny un palillo de punta roma y puntiaguda.

Metodologa18:- Sensibilidad algsica: usando el palillo puntiagudo, presionar

en la raz de la una del dedo gordo. Preguntar al paciente sisiente dolor, y no si siente que le tocan. Alternar la presin conun extremo romo para asegurar que diferencia la sensacin detocar de la de pinchar.

- Sensibilidad tctil: usar el algodn.- Sensibilidad trmica:utilizar el manguito del martillo o del dia-

pasn y asegurarse de que percibe la sensacin de frialdad.

- Reflejo aquleo: percutir con el martillo el tendn de Aquiles. Seproduce una contraccin de los msculos de la pantorrilla.- Sensibilidad vibratoria: hacer vibrar el diapasn golpendolo

contra una superficie y reposar su extremo sobre la punta deldedo gordo. El paciente debe decir si nota o no la vibracin y enqu momento deja de notarla. Si el examinador es an capaz depercibir la vibracin cuando el paciente ha dejado de notarla, lasensibilidad vibratoria del paciente est disminuida.Segn el resultado de la exploracin, se asigna una puntuacin

de 1 a 2 a cada signo y finalmente se suman los puntos (tabla2). Una puntuacin mayor o igual a 6 establece el diagnstico dePND.

Monofilamento de 10g. Evaluacin de la sensibilidad a la presinen 4 puntos (cara ventral del dedo gordo y cara plantar del taln,delprimerydelquintometatarsiano),encadapie(fig.1). Seaplica3 veces en cada uno de los puntos senalados, debiendo acertar almenos 2 de cada 3. Es un mtodo sencillo, rpido y reproducibleque identifica hasta el 90% de los pacientes en riesgo detectadoscon otros test ms complejos.

Diapasn de 128Hz o diapasn calibrado en la escala de 8 (elnivel 4 corresponde a la sensacin cualitativa s/no del diapasnde 128 Hz). Se ha demostrado que su utilizacin aislada tiene unasensibilidad, una especificidad y un valor predictivo semejantesal monofilamento, por lo que constituye una prueba de cribadoeficaz de la PND, ya que acorta el tiempo de exploracin en laconsulta19.

Confirmacin del diagnstico y estratificacin del riesgo de lcera. Eldiagnstico de PND, basado en el NDS, se debe confirmar con unsegundo test diagnstico, aunque no existe acuerdo en tal afir-macin. Con respecto a la estratificacin del riesgo de lcera, serealiza mediante la evaluacin del umbral de sensibilidad vibrato-ria con el neurotensimetro y la exploracin de la sensibilidad a lapresin con el monofilamento de 10g (metodologa anteriormentedescrita).

Tabla 2

Puntuacin de los signos para el diagnstico de polineuropata basado en el cues-tionario Neuropathy Disability Score ( 6 puntos)

Reflejo aquleo S (0) No (2 por cada lado)Sensibilidad trmica S (0) No (uno por lado)Sensibilidad algsica S (0) No (uno por lado)Sensibilidad vibratoria S (0) No (uno por lado)



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Figura 1. Manejo del monofilamento de 10 g.

El neurotensimetro se aplica en 3 puntos: en el malolo radialde la mano y en el primer y quinto dedos del pie, y se realiza lamedia de las 3 mediciones en cada localizacin. El paciente debedecir cundo empieza a notar la vibracin, y en ese momento elneurotensimetro indica el valor en milivoltios. Los pacientes quepresenta un umbral mayor de 25mV tienen un riesgo de presen-tar una lcera en el pie superior al 20% anual. Alternativamentese puede utilizar el diapasn calibrado, considerando la prdida desensacin en la escala de 2.

Clasificacin del riesgo de lcera:

- Riesgobajo: el nico dato diagnstico de PND ha sido una puntua-cin del NDS mayor o igual a 6.

- Riego moderado: adems de NDS mayor o igual a 6, umbral depercepcin vibratoria > 25mV con el neurotensimetro o


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Diabetes mellitus

Al diagnstico de DM tipo 2, a los 5 aos deldiagnstico de tipo 1 o partir de los 30 aos

Polineuropata diabtica?

Diapasn o monofilamentode 10 gConservada

Ausente

Revisinde 1 a 3aos Valoracin

vascularndice Tobillo-Brazo (ITB)

Estratificin delRiesgo- Neurotesimetro odiapasn calibrado- Monofilamento

Valoracinmorfolgica

DeformidadesAlteraciones cutneaso en uasCalzado alteradoITB 0,9ITB 0,9 Riesgo alto

Riesgo bajo/moderado

Seguimientotrimestral

Revisin 6-12 meses

Estudio biomecnicoValoracinpor cirugavascular

Normal Alterado

Revaluacin3 aos

Ortesis

Cuidadospodolgicosincluyendoquiropodia

bimensual

Programas de educacin y tratamiento continuado

NO SAutosuficiencia visual y motriz?

Figura 2. Algoritmo de actividades preventivas en prevencin primaria.

pies. El objetivo fundamental de estos programas es sustituir laprdida del reflejo doloroso por la inspeccin diaria del pie y delcalzado, para buscar lesiones que hayan pasado inadvertidas. Seinstruyensobreloscuidadosbsicosdelpie,lasunasylapiel,ylaseleccin de un calzado adecuado para la distribucin uniformede las presiones.Han de evaluarse peridicamente paracompro-bar si han sido capacesde modificarsus hbitos y parainsistir enmedidas preventivas. Cuando los pacientes no son autosuficien-tes en el cuidado de los pies o no disponen de apoyo familiar, seremiten a la consulta de podologa para recibir cuidados podo-

lgicos. Dichos cuidados, realizados por personal especializado,disminuyen la prevalencia de callosidadesy de unas encarnadas,mejoran el conocimientode lospacientes sobre el cuidado de lospies y evitan que ellos mismos manipulen de forma incorrectasus unas y sus lesiones. Varios estudios han evidenciado quelos cuidados podolgicos continuados, integrados en el abordajemultidisciplinariodelpiediabtico,tienenunpapelfundamentalen la prevencin primaria de lceras27. En un estudio aleatori-zadosedemostrunareduccinsignificativadelarecurrenciadelcera en pacientes diabticos de alto riesgo que recibieron cui-dados podolgicos regulares (al menos una vez al mes) frente aun grupo de pacientes que no los recibieron. Las evidencias pre-vias ponen de manifiesto la necesidad de un servicio eficaz depodologa integrado en el equipo multidisciplinario de atencinal paciente diabtico.

3. Con respecto a la presencia de EVP, se debe remitir al serviciode ciruga vascular para continuacin del estudio diagns-tico (arteriografa. . .), seguimiento y tratamiento, si procede(revascularizacin). La eficacia y la seguridad de la cirugareconstructora en diabticos son similares a las de las personassin diabetes28. Sin embargo, la presencia de PND y, en particular,de infeccin en el momento de la intervencin pueden reducirlas expectativas de xito de la ciruga. Por ello, son fundamen-tales la deteccin y la intervencin tempranas, preferiblementeantes de que se produzca la lcera.

4. Si se detectan o sospechanalteraciones en la biomecnica,debenrecibir una valoracin podolgica exhaustiva para la determi-nacin de un patrn mecnico y prescripcin de tratamientosortsicos disenados a medida.

En la figura 2 se muestran las actividades a realizar en preven-cin primaria.

Prevencin secundaria

Tratamiento de la lcera en el pie diabtico y prevencin de laamputacin.

Para un manejo adecuado de la lcera es necesario carac-terizarla, descartar una respuesta sistmica (fiebre, hipoten-

sin), valorar el grado de control metablico (descompensacin



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Evaluar deformidades/PND/EAPLimpieza, desbridamiento y sondajeEvaluar signos de inflamacin

Paciente con lcera en el pie

Clnicamente infectada? NOS

Descargar presinCalzado apropiadoControl metablicoValoracin por podlogo ycirujano vascularNo tratamiento antibitico

Valorar:- Gravedad de la infeccin- Comorbilidad del paciente- Estado psicosocial- Radigrafa del pie

CRITERIOS DE INGRESO?

- Inestabilidad hemodinmica

- Toxicidad sistmica- Infeccin rpidamente progresiva- lcera grado 3 de Wagner- Necrosis/gangrena- Isquemia crtica- Incapacidad de cuidarse- No apoyo familiar

Cicatrizacin de la herida?

NO S

- Revaluar tratamiento- Verificar cumplimiento- Revaluar infeccin (limpieza y desbridaje)- Revaluar estado vascular- Revaluar descarga

- Continuar hasta cicatrizacin- Reforzar medidas preventivas

SNO

Iniciar eltratamiento enrgimen

hospitalario

Iniciar eltratamientoen rgimenambulatorio

Evolucin FavorableDesfavorable

Evolucin Desfavorable

Favorable Continuar hasta lacuracin

Figura 3. Algoritmo de manejo de la lcera en el pie diabtico.

glucmica y cetoacidosis) y nutricional del paciente, la circulacinarterial (existencia de signos de necrosis o gangrena, valoracin de

pulso,ITB y otras pruebas si es necesario), el estado vascular venoso(edema, estasis o signosde EVP) y la presencia de neuropata y alte-raciones biomecnicas (callos, deformidades, Charcot. . .). De estaforma se podr establecer su gravedad y elaborar un plan de tra-tamiento multidisciplinar ptimo. Los algoritmos de decisin anteuna lcera se exponen en la figura 3.

Caracterizacin de la lceraLa lcerase define como cualquierdiscontinuidadde la piel. Hay

que evaluar la extensin y la profundidad, la presencia de mal olor,crepitacin, abscesos y celulitis perilesional, y valorar la afeccinde la articulacin y de los huesos. En funcin de su localizacin,

puede ser de origen vascular (dedos y taln) o neuroptico (planta

y laterales). Es importante monitorizar la lesin condocumentacingrfica.

En cuanto a la clasificacin de la lcera, se han propuesto variasclasificaciones, aunque ninguna est universalmente aceptada. Lamsantigua es la clasificacinde Wagner, basadaen la profundidadde la lesin y la presencia de necrosis, que establece 5 grados:

- Grado 0: no hay lesin en la piel, pero s deformidades, callosida-des y alteracin de la sensibilidad.

- Grado 1: lcera superficial, con celulitis perilesional menor de2cm.

- Grado 2: 2A (lcera superficial con celulitis regional de ms de2cm de dimetro), 2B (lcera profunda que alcanza tendones,pero sin afectacin sea).

- Grado 3: lcera con artritis u osteomielitis.- Grado 4: gangrena localizada en dedos, antepi o taln.



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- Grado 5: gangrena de todo el pie.

Dicha clasificacin, sin embargo, no diferencia el origen de lalcera y tampoco sirve para establecer tratamientos. El grupo detrabajo internacional sobre el pie diabtico estableci una clasifi-cacin (PEDIS)29 basada en la perfusin (enfermedad arterial), laextensin (rea), la profundidad, la infeccin y la sensibilidad. LaSociedad Americana de Enfermedades Infecciosas reconoce 4 nive-

les en funcin del grado de infeccin y establece asociacin con elnivel de PEDIS30:

- Nivel 1: no existe infeccin.- Nivel2 (infeccinleve): ulceracinsuperficialsin afectar tendones

ni estructura sea. Ms de 2 marcadores de inflamacin: eritema,pus, dolor, induracin, edema. Celulitis periulcerosamenor de 2 cm.

- Nivel 3 (infeccinmoderada): ulceracin profunda pero localizaday que afecta a tendones pero no a estructuras seas. Celulitisperiulcerosa mayor de 2 cm. Linfangitis, fascitis, abscesos, gan-grena, artritis u osteomielitis.

- Nivel 4 (infeccin grave): ulceracin con osteomielitis; infeccinms toxicidad sistmica o alteracionesmetablicas.

Notodas laslcerasen lospiesestninfectadas, y algunos micro-organismos, aunque virulentos, pueden colonizar la herida perotambin contaminar. La infeccin no puede ser definida microbio-lgicamente, sino como la presencia de secrecin purulenta juntoal menos 2 signos de inflamacin (rubor, tumefaccin, calor. . .).No es fcil establecer el diagnstico de infeccin ni determinar suextensin en pacientes con diabetes. Debe basarse en pruebas delaboratorio, obtencin de muestras para cultivo y en pruebas deimagen. En ocasioneses necesariorealizarotras pruebas accesorias.

Pruebas complementarias

Analtica bsica. Aporta informacin sobre:- El grado de control metablico (hiperglucemia y cetoacidosis).- El estado nutricional del paciente (albmina, protenas totales,

lpidos y hemograma).- Signos de infeccin/inflamacin y afectacin sea: leucoci-

tosis, con desviacin izquierda, protena C reactiva (para eldiagnstico y la monitorizacin de la respuesta), velocidadde sedimentacin globular (si es mayor de 70mm/h es alta-mente sugestiva de osteomielitis), fosfatasa alcalina (si esmayor de 135 UI/l es sugestiva de osteomielitis).

Microbiologa: Cultivo y toma de muestras.Consideraciones previas:

- El cultivo de las lesiones clnicamente no infectadas no es nece-sario.

- Los cultivos de heridas infectadas son tiles para dirigir la elec-cin de antibiticos, aunque pueden ser innecesarios en unainfeccin aguda leve en un paciente sin tratamiento antibitico

previo. Se obtendrn las muestras antes de iniciar la antibiote-rapia (si es posible) o despus de interrumpirla en un pacienteestable sin respuesta al tratamiento.

- Se tratar de obtener muestras tisulares de la base desbridadamediante legrado/biopsia, ya que aportan resultados ms exac-tosque lasmuestrasde frotissuperficial.Se evitar la obtencinde frotis de lceras no desbridadas o supuracin de heridas.

- Se obtendrn hemocultivos en pacientes con infeccin grave yafectacin sistmica.Mtodo de obtencin de muestras:

- Torunda estril: es lo menos rentable y tiene escaso rendi-miento en el aislamiento anaerobio.

- Aspirado con aguja estril: resulta difcil obtener material sufi-ciente, y solo es rentable en los abscesos. Escaso rendimiento

en aislamiento anaerobio.

- Exudado tras curetaje: lo mejor y ms rentable.La muestra debe ser analizada para aerobios y anaerobios; por

su rapidez, utilizar la tincin de Gram cuando sea posible. Pruebas de imagen.

- Radiologa simple: para identificar cuerpos extranos, gas en lostejidos, anomalas seas, osteomielitis (erosin cortical, reac-cin peristica, radiolucencia y esclerosis mixta).

- Resonancia magntica: es la mejor tcnica para el diagnsticode osteomielitis, ya que alcanza una sensibilidad del 90% y unaespecificidad del 80%.

- Medicina nuclear: sobre todo en el pie medio y retropi, paradiferenciar la articulacin neuroptica con y sin infeccin; latcnica ms til es la gammagrafa (SPECT-TC) con leucocitosmarcados con indio-111.

- Ecografa de alta resolucin y TC: tiles para detectar abscesosen los tejidos blandos profundos o fstulas.

Otras pruebas accesorias.- ndice tobillo-brazo: no solo para el cribado de la EVP, sino para

determinar la posibilidad de curacin y la necesidadde revascu-larizacin. Una presin arterial absoluta del miembro inferiorpara esperar la curacin en el tobillo debe ser >50mmHg, yen los dedos del pie, >30mmHg. Con cifras inferiores a 40 y20mmHg, respectivamente, la curacin es poco probable.

- Arteriografa: se recomienda si el paciente presenta gangrenaseca, dolor en reposo, ingurgitacin venosa o lcera de gradomayor o igual a 3 de Wagner y sin pulsos perifricos.

Etiologa de la infeccin

Hay que considerar que en ms del 80% de los casos la infeccines polimicrobiana, y que existen ms microorganismos implicadoscuanto ms profunda es la lcera y cuando su curso es crnico. Enlas lceras agudas, superficiales o ms profundas sin afectar ten-dones, pero no tratadas previamente, estn involucrados grampo-sitivos como Staphylococcus aureus o Streptococcusbetahemolticogrupo B (pyogenes).En las lceras ms profundas o tratadas previa-mente con antibiticos, de larga evolucin y/u hospitalizados estninvolucrados habitualmente ms de 2 microorganismos, entre los

quesepuedenencontrar,ademsde S.aureus, otrosgrmenescomoS. aureus resistente a meticilina (SARM), Staphylococcus coagulasanegativo, Streptococcus , Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa y,en ocasiones, Candida y Corynebacterium . La existencia de anae-robios se incrementa en relacin con la cronicidad de la lcera.En la fascitis necrosante/mionecrosis participan cocos gram-positivos aerobios, enterobacterias, bacilos gramnegativos nofermentadores, y anaerobios.

Manejo teraputico

Se realizar en funcin de la valoracin clnica del paciente, lascaractersticas de la lcera y los resultados de las pruebas comple-mentarias. En la figura 3 se muestra el algoritmo de manejo de lalcera en el pie diabtico.

Ante la presencia de infeccin se deber evaluar si es posibleinstaurar el tratamiento de forma ambulatoria o si es necesario elingreso hospitalario. La existencia de un solo criterio de ingresohospitalario puede ser suficiente para realizarlo. Incluso sin mediosy ni recursos suficientes, se debe proceder a la hospitalizacin, paragarantizar un seguimiento estrecho.

El tratamiento debe cubrir aspectos generales, pauta de antibi-tico y manejo local.

Aspectos generales.Un ptimo control glucmico contribuye a mejorar la infeccin

y la cicatrizacin de la herida y, conforme mejora la infeccin,resulta ms fcil controlar la hiperglucemia. El empleo de suple-mentoscalrico-proteicosenalgunospacientesfavorecetambin

la cicatrizacin de la herida.



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Tratamiento local.El desbridamiento est indicado en todas las lceras

infectadas31; es importante su ayuda en la consecucin deun adecuado tejido de granulacin, y tambin permite obtenermuestras adecuadas para cultivo. Con respecto a la aplicacinde apsitos32, se recomienda mantener un ambiente hmedopara prevenir la prdida tisular, facilitar la migracin celular,promover la angiognesis y la sntesis de tejido conjuntivo. Elsistema clsico consiste en gasas hmedas con suero salinofisiolgico. No hay ningn ensayo que evale la eficacia de losapsitos con plata ni evidencia suficiente que apoye la superiori-dad de cualquier tipo de apsito protector sobre otro. En cuantoa las medidas de descarga33, es esencial el reposo del pie para laresolucin de la infeccin. Las frulas de descarga con contactototal son ms eficaces a la hora de curar las lceras no infectadasque los vendajes tradicionales, y son los dispositivos de eleccinpara disminuir la presin plantar en los diabticos con lcerasno infectadas y no isqumicas.

Tratamiento antibitico emprico34.No es posible realizar recomendaciones basadas en la eviden-

cia acerca del uso de antibiticos en las lceras del pie diabtico.La eleccin del antibitico debe realizarse basndose en losmicroorganismos ms probables y el patrn de resistencias loca-les, con antibiticos de amplio espectro que cubran aerobios yanaerobios.

En las infecciones superficiales (nivel 1 o 2) estn involucradoscon ms probabilidad Staphyloccocus aureus y el Streptococ-cus pyogenes. De primera eleccin seran la cloxacilina, laamoxicilina-clavulnico o una cefalosporina de primera genera-cin porva oral. El tratamiento se mantendrentre 1-2semanas.Como segunda eleccin, en caso de ausencia de mejora con eltratamiento previo, se sustituirn por clindamicina o levofloxa-cino por va oral. La pauta se mantendr durante un mnimo de2 semanas.

En infecciones profundas queafectan a tendones pero respetandoestructurasseas (nivel3), con frecuenciaestninvolucrados,ade-ms de S. aureus y S. pyogenes, las enterobacterias. La primera

eleccin sera la combinacin de clindamicina y levofloxacinooral entre 2 y 4 semanas. De segunda lnea, si hay ausencia demejora o presencia de sntomas sistmicos, se utilizaran estosmismos pero por va intravenosa. Como alternativas, ertapenemo ceftriaxona y metronidazol intravenosos.

En infecciones extensas, de evolucin trpida, con anteceden-tes de manipulacin quirrgicau hospitalizaciny antibioterapiaprevia (nivel 4), cabe esperar encontrar una lesin polimicro-biana con la participacin anadida de Pseudomonas aeruginosa,enterococos, SARM o anaerobios. La primera opcin sera cipro-floxacino y clindamicina intravenoso, o ertapenem parenteral, oceftriaxona y metronidazol intravenoso. Como alternativa o antela ausencia de mejora con el tratamiento previo se puede utilizarimipenemymetronidazolintravenoso,olinezolidymetronidazol

intravenoso.El ertapenemparece la primera opcinpor vaparenteralpor sufacilidad de uso en monoterapia y dosis nica diaria. Presenta unespectro antimicrobiano que cubre enterobacterias productorasde betalactamasas, buena penetracin en los tejidos blandos yaporta una experiencia clnica favorable35.

Revascularizacin y amputacin.Ante una lcera de evolucin trpida se debe reevaluar la

posibilidad de revascularizacin percutnea o quirrgica. Enpacientes con un pie isqumico infectado resulta preferible prac-ticar la revascularizacin necesaria 1-2 das despus de iniciar eltratamientoantibitico,enlugardedemorarestasintervencionesa favor de un tratamiento antibitico prolongado y potencial-mente ineficaz. En caso de no ser viable la revascularizacin, se

debe plantear la amputacin ms econmica.

Figura 4. Magnitud delproblema de los pies. El paciente tiene56 anos de edad,sinautosuficiencia visual ni motriz para observarse la planta del pie. Tiene polineuro-pata conuna disminucin de lasensibilidadtrmica y algsica.Se puede observarlacallosidadproducida poralteracin de lospuntos de apoyo,unashipertrficasy unapiel fina con ausencia de vello, lo que demuestra una circulacin insuficiente. Ade-ms, se corta l mismo las unas del pie con un alicate. Vive solo, utiliza un calzadoinadecuado ms barato y no acude al podlogo por falta de suficiencia econ-mica. Se cierra el crculo de los factores de riesgo para sufrir una lesin en los pies.

(Fotografa del Dr. Calle Pascual.)

La amputacin est indicadaen caso de necrosis de unoo variosdedos, gangrena digital o del antepi, dolor incontrolable conanalgsicos, necrosis extensa e infeccin potencialmente mortal.El abordaje quirrgico debe optimizar la probabilidad de cicatri-zacin y tratarde conservarla integridad de la superficie de cargadel pie para la deambulacin.

Tratamientos complementarios.Oxgeno hiperbrico: para el tratamiento de las heridas graves

delaextremidadqueamenazanlavidayquenorespondenaotrostratamientos. Sobre todo, en la isquemia que no puede corregirsemediante intervenciones vasculares.Factores de crecimiento: PDGF (platelet derived growth factor),

VEGF (vascular endotelial growth factor), MMP (matrizmetalopro-teinasas). Los estudios son insuficientes para recomendar su usopor el momento.

Osteomielitis.No existen protocolos teraputicos basados en la evidencia,por

la carencia de estudios prospectivos y aleatorizados rigurosos.La American Diabetes Association (ADA) recomienda que se

reseque todo o la mayor parte del hueso infectado si no va aresultar afectada la funcionalidad del pie.

En todos los casos se debe asociar tratamiento antibiticodurante 2-4 semanas si se extirp todo el hueso infectado, y4-6 semanas si se adopt una actitud ms conservadora. Laosteomielitis focal puede tratarse con antibioterapia prolongada,inicialmente intravenosa y luego por va oral durante un mnimo

de 2 meses y, habitualmente, entre 3 y 6 meses. Seguimiento.La observacin de la respuesta al tratamiento debe realizarse a

diario en los pacientes ingresados y cada 2-5 das en los ambula-torios. Se recomienda:- Seleccionar el rgimen antibitico definitivo en base a culti-

vos, estudio de imagen y respuesta clnica inicial. Se utilizarndurante un periodo de tiempo definido por la biologa de lainfeccin y el sndrome clnico.

- Reevaluar la herida para garantizar que est respondiendo ycicatrizando.

- Revisar los regmenes de descarga y el tratamiento de la herida.Se determinar la eficacia y el cumplimiento por parte delpaciente.

- Evaluar el control glucmico.



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Figura 5. Puntos clave de los programas de prevencin: dibujaruna plantilla sobre cartulina (A), recortarla (B), introducirla en el zapato (C) y, al extraerla (D), observar ladeformidad porpresin inadecuada. (Fotografa del Dr. Calle Pascual.)

Figura6. Puntos clave del tratamiento de las lesionesdel pie: limpieza y curetaje de las callosidades y lesiones porpresin (A), desbridar los bordes y el fondo de las lcerashasta dejar los lmites limpios y sin tejidos muertos (B), y disminuir la presin con colocacin de fieltros de descarga (C) y plantillas (D). (Fotografa del Dr. Calle Pascual.)

- Frecuencia de las revisiones, preferentemente cada 1-2 mesesde forma conjunta con el podlogo.

Tratamiento de la polineuropata sintomtica

El objetivo es aliviar los sntomas, evitar su interferencia con el

sueno y mejorar la calidad de vida. El primer paso es conseguir un

control glucmico estable y ptimo. Aunque no existen datos deestudios controlados, varios estudios observacionales sugieren quelos sntomas de neuropata mejoran no solo optimizando el controlde la glucemia sino tambin evitando tambin las fluctuacionesextremas.

He aqu el manejo de los sntomas neuropticos, segn supatogenia36:



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http://www.uptodate-software.com/http://www.uptodate-software.com/http://www.uptodate-software.com/http://www.uptodate.com/


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uptodate-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2006. Issue 4. Chi-chester, UK: John Willey and Sons, Ltd.), nmero 4.

34. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infeccionesdel pie diabtico. Asociacin Espanola de Cirujanos (AEC),Sociedad Espanola deAngiologa y Ciruga vascular (SEAVC), Sociedad Espanola de Medicina Interna(SEMI) y Sociedad Espanola de Quimioterapia (SEQ). Rev Esp Quimioterap.2007;20:7792.

35. LipsKy BA, Amstrong DG, Citron DM, Tice AD, Morgenstem DE, Abramson MA.Ertapenem versus piperacilin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDES-TEP): prospective, randomizaed, controlled, double-blinded, multicenter trial.Lancet. 2005;366:1695703.

36. Prez Ferr N, Calle Pascual AL. Tratamiento de las complicaciones neu-ropticas de la diabetes mellitus. Endocrinol Nutr. 2008;55 Supl 2:99104.


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