EXAME FSICO DO SISTEMA NERVOSOSINAIS E SINTOMASDistrbios da conscinciaEntre o estado de viglia ou plena conscincia e o estado comatoso, no qual o paciente perde completamente a capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos no meio que o circunda, possvel distinguir diversas fases intermedirias em uma graduao cujo principal indicativo o nvel de conscincia.Quando a conscincia comprometida de modo pouco intenso, mas seu estado de alerta discreto a moderadamente comprometido, chama-se obnubilao.Na sonolncia, o paciente facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta logo a dormir.A confuso mental ou delirium configura-se por perda de ateno, o pensamento no claro, as respostas so lentas e no h percepo normal temporoespacial, podendo surgir alucinaes, iluses e agitao.Se a alterao de conscincia mais pronunciada, mas o paciente ainda despertado por estmulos mais fortes, tem movimentos espontneos, caracteriza-se por estupor ou torpor. Se no h despertar com esta estimulao e o paciente est sem movimentos espontneos, o estado de coma.Cefaleiaa) Cefaleia vascular: tem carter pulsante, latejante, acompanhando os batimentos cardacos. O melhor exemplo a enxaqueca.b) Cefaleia da hipertenso intracraniana: quando aumenta a presso no interior da caixa craniana, o sintoma principal uma cefaleia pulstil que toma a cabea toda. Geralmente perdura dias ou meses, tornando-se cada vez mais intensa e, com o passar do tempo, fica resistente aos analgsicos. Os sintomas associados mais comuns so nuseas e vmitos, diplopia, diminuio da acuidade visual, convulses, alteraes psquicas que variam desde a apatia e indiferena at a excitao e agressividade.c) Cefaleia tensional: a dor descrita como constritiva, em aperto e s vezes com um peso na cabea. Geralmente h um fundo doloroso constante, de intensidade leve a moderada com pioras ocasionai. A localizao preferencial nos msculos da nuca, podendo, entretanto, difundir-se.Dor na faceH que chamar a ateno para uma dor facial muito caracterstica, embora pouco frequente, que a neuralgia essencial do trigmeo. uma dor extremamente intensa, e agulhada no territrio de um dos trs ramos perifricos do nervo trigmeo (V). A comissura labial o ponto mais comum, fato que obriga o paciente a no sorrir, conversar ou mastigar, sempre com o intuito de no mover os lbios.Tontura e vertigemTonteira e vertigem se confundem frequentemente, merc da dificuldade de rigorosa definio dos sintomas por parte dos pacientes, os quais no conseguem descrever com preciso as manifestaes, ou, ento, fornecem vagas informaes sobre o incmodo.a) Tontura com ntida sensao de rotao: representada pela vertigem, na qual o paciente tem a sensao de girar em torno do ambiente, ou vice versa.b) Tontura com sensao de iminente desmaio: durante a qual o paciente se torna plido, com escurecimento visual e transpirao profusa, sintomas que regridem quando o paciente assume a posio deitada. oriunda da reduo difusa do fluxo sanguneo ou de nutrientes cerebrais, semelhana do que se passa na chamada hipotenso postural.c) Tontura com sensao de desequilbrio: prpria do descontrole do sistema motor. Esta condio s aparece quando o paciente se pe a andar e regride quando sentado.d) Tontura com sensao desagradvel na cabea: um tipo de difcil caracterizao por ser mal definida e vagamente descrita pelos pacientes. Nestas circunstncias, vale lembrar a possibilidade da presena de hiperventilao, depresso ou ansiedade.Movimentos involuntriosJ foi abordado em outro assunto.AusnciasSo breves perodos de perda de conscincia que podem passar despercebidos pelo prprio paciente e pelos familiares. Ocorre quase exclusivamente em crianas, sendo descritos como se o paciente estivesse parado como uma esttua. Durante este curto perodo, a criana nem chega a cair, apenas interrompe brevemente suas atividades.AutomatismosCaracterizam-se por fenmenos complexos em que h perda de conscincia, durante a qual o paciente executa atos de modo ordenado e desordenado.AmnsiaSignifica perda de memria, podendo ser permanente, como nos velhos, mas pode ser transitria, em crises, confundindo-se s vezes, com alguns tipos de perda de conscincia. Bastante conhecida a amnsia ps-traumtica, quando o paciente permanece por tempo indeterminado sem se lembrar de alguns fatos (amnsia parcial), ou mesmo de toda sua vida pregressa (amnsia total).Distrbios visuaisAmaurose (perda total de viso); ambliopia (diminuio da acuidade visual); hemianopsia (perda de viso da metade do campo visual); diplopia (viso dupla).Distrbios auditivosHipoacusia ou acusia: perturbaes auditivo-deficitrias, respectivamente parcial e total, podendo situar-se num ou em ambos os lados. Conforme a sede da leso, as deficincias auditivas so denominadas de conduo, quando localizadas no ouvido externo e mdio, e neurossensoriais, quando h comprometimento da cclea e demais partes do nervo auditivo.Zumbido: constante ou no, deve ser encarado como um processo de estimulao anormal do ramo coclear do VIII nervo craniano, decorrente de mltiplas causas.Nuseas e vmitosAs nuseas ou enjoo correspondem a uma sensao de mal estar, tanto na regio epigstrica quanto na farngea. Acompanha-se de palidez cutnea, bradicardia, sudorese, repulsa ingesto de alimento e quase sempre precede aos vmitos. So frequentes em distrbios do aparelho digestivo e na enxaqueca, mas podem ser encontradas em doenas neurolgicas, agudas ou crnicas, que aumentam a presso intracraniana. Ressalte-se, contudo, que nas encefalopatias, o vmito no precedido de nusea. o chamado vmito central ou cerebral (vmito em jato).DisfagiaConsiste na dificuldade oropalatofarngea para a deglutio dos alimentos, lquidos ou slidos. Assim, a disfagia de interesse neurolgico difere daquela resultante das doenas esofagianas. As principais alteraes localizam-se nos nervos cranianos bulbares, isolados ou no, surgindo, ento, paralisia da lngua (XII) e do palato farngeo (IX e X).Dores radicularesAs razes nervosas, dentro do canal raquiano ou nas suas emergncias so muito sensveis e desencadeiam dores quando submetidas a quaisquer fatores nocivos, especialmente a compresso e a inflamao.Distrbios da comunicaoa) Disfonia: alterao do timbre da voz, que se torna rouca ou bitonal. A disfonia depende da disfuno das cordas vocais por leso do nervo acessrio (XI par).b) Disartria: alterao da articulao da palavra falada ou fala.c) Dislalia: alterao da palavra falada.d) Disritmolalia: perturbao do ritmo da fala. Ex.: taquilalia e gagueira.e) Dislexia: dificuldade de capacitar-se para a leitura convencionalmente ensinada.f) Disgrafia: dificuldade de escrever.g) Afasia (ou disfasia): alterao da linguagem. Tem diversos tipos: afasia motora (ou de Broca, onde h dificuldade de expressar-se); afasia sensorial (ou de Wernicke, onde h dificuldade ara compreenso da fala e da escrita); global (compresso e expresso da linguagem esto comprometidas); afasia de conduo (dificuldade para repetir frases); afasia amnstia (a pessoa esquece o nome dos objetos mas lembra a funo de cada um);Distrbios das gnosiasAgnosia: perda de reconhecimento, cujas formas mais importantes so para o reconhecimento dos sons (agnosia auditiva), da viso de objetos (cegueira cortical), dos objetos colocados em sua mo (suprimida a viso), do prprio corpo em relao ao espao (somatoagnosia), da fisionomia alheia (prosopagnosia) ou de sua prpria fisionomia (autoprosopagnosia).Distrbios das praxiasa) Apraxia construtiva: perda dos gestos normalmente organizados, tais como desenhar, modelar, copiar desenhos, etc.b) Apraxia ideomotora: dificuldade ou incapacidade para a execuo de gestos simples, permanecendo inalteradas a atividade automtica e a ideia do ato a ser relizado. Ou seja, apesar do entendimento, o paciente no consegue realizar os movimentos solicitados.c) Apraxia ideatria: dificuldade de realizar uma sequncia de aes com um fim desejado. Ex.: caixa de fsforo mais cigarro, o paciente tem nas mos mas no sabe a sequncia necessria para fumar.d) Apraxia do vestir: dificuldade ou incapacidade para executar os atos habituais de despir-se ou vestir-se.e) Apraxia bucolinguofacial: paciente no consegue realizar adequadamente gestos com a face.EXAME FSICOPescoo e coluna cervicala) Cartidas: procede-se palpao e ausculta de ambas as cartidas em separado, comparando-se a amplitude e averiguando se existe frmito e/ou sopro. Tem por objetivo surpreender a existncia de estenose ou ocluso da artria.b) Regio supraclavicular: possui a mesma importncia das cartidas, isto porque neste ponto que a artria vertebral tem origem na subclvia.c) Limitao dos movimentos: pede-se ao paciente que faa movimentos variados. Eventual dificuldade ou limitao pode estar na dependncia de doenas osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnidea.d) Rigidez da nuca: estando o paciente em decbito dorsal, o examinador coloca uma das mos na regio occipital e, suavemente, tenta fletir a cabea do paciente. Se o movimento for fcil e amplo, no h rigidez nucal, ou seja, a nuca livre. Caso contrrio, fala-se em resistncia.e) Prova de Brudzinski: com o paciente em decbito dorsal e membros estendidos, o examinador repousa uma das mos sobre o trax do paciente e, com a outra colocada na regio occipital, executa uma flexo forada da cabea. A prova positiva quando o paciente flete os membros inferiores, havendo casos nos quais se observam flexo dos joelhos e expresso fisionmica de sensao dolorosa.Coluna lombossacraa) Limitao dos movimentos: solicita-se ao paciente executar movimentos de flexo, extenso, rotao e lateralizao da coluna e observa-se a eventual existncia de limitao da amplitude dos movimentos e em que grau. As causas so as mesmas citadas para a coluna cervical.b) Provas de estiramento de raiz nervosa: Lasgue (elevar um dos membros inferiores estendido; a prova positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no incio da prova); Kernig (extenso da perna, estando a coxa fletida em ngulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa; considera-se a prova positiva quando o paciente sentir dor ao longo do trajeto do nervo citico e tenta impedir o movimento). Estas provas so utilizadas para o diagnstico de meningite, da hemorragia subaracnidea e radiculopatia citica.MarchaJ foi explicada em outro item.Equilbrio estticoTerminando o estudo da marcha, solicita-se ao paciente continuar na posio vertical, com os ps juntos, olhando para frente. Nesta postura, deve permanecer alguns segundos. Em seguida ordena a ele que feche as plpebras. A isto denomina prova de Romberg.No indivduo normal, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilaes do corpo so notadas (prova de Romberg negativa). Na vigncia de determinadas alteraes neurolgicas, ao cerrar as plpebras o paciente apresenta oscilaes do corpo, com desequilbrio e forte tendncia queda (prova de Romberg positiva).A tendncia para a queda pode ser:a) Para qualquer lado e imediatamente aps interromper a viso, indicando leso das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente.b) Sempre para o mesmo lado aps transcorrer pequeno perodo de latncia, traduzindo leso do aparelho vestibular.Em algumas ocasies, sobretudo nas leses cerebelares, o paciente no consegue permanecer de p (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando, ento, sua base de sustentao pelo afastamento dos ps para compensar a falta de equilbrio. Tais manifestaes no se modificam quando se interrompe o controle visual (prova de Romberg negativa).Motricidade voluntriaA motricidade voluntria estudada por meio de duas tcnicas, uma para a anlise da motricidade espontnea e outra para a avaliao da fora muscular.a) Motricidade espontnea: solicita-se ao paciente executar uma srie de movimentos, especialmente dos membros, tais como abrir e fechar a mo, estender e fletir o antebrao, abduzir e elevar o brao, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o p. Durante a realizao destes movimentos, observa-se se eles so realizados em toda a sua amplitude. No sendo, cumpre avaliar o grau e a sede de limitao.b) Fora muscular: o paciente procura fazer os mesmos movimentos referidos no exame da motricidade espontnea, s que agora com oposio aplicada pelo examinador.Nos casos de discreta ou duvidosa deficincia motora dos membros, realizam-se as denominadas provas deficitrias, representadas pelas provas de Barr (Virando-se o paciente de bruos pedimos agora para fletir a perna sobre a coxa, mantendo em ngulo > 90, entre os segmentos), Mingazzini (Pedimos para colocar os membros inferiores elevados com flexo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa em ngulos > 90) e dos braos estendidos.CoordenaoCoordenao adequada traduz o bom funcionamento de pelo menos dois setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. A perda de coordenao denominada ataxia.Faz-se o exame da coordenao atravs de inmeras provas, mas bastam as que se segue:a) Prova do dedo-nariz: como membro superior estendido lateralmente, o paciente solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiro com os olhos abertos, depois, fechados.b) Prova calcanhar-joelho: Na posio de decbito dorsal, o paciente solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do membro a ser examinado. Olhos abertos, depois fechados.c) Prova dos movimentos alternados: determina-se ao paciente realizar movimentos rpidos e alternados, tais como abrir e fechar a mo, movimento de supinao e pronao, extenso e flexo dos ps.Denomina-se diadococinesia a estes movimentos. A capacidade de realiz-los chamada eudiadococinesia. Sua dificuldade designada disdiadococinesia e a incapacidade de realiz-los recebe o nome adiadococinesia.Reflexosa) Reflexo cutneo-plantar: estando o paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, o examinador estimula superficialmente a regio plantar, prximo borda lateral e no sentido pstero-anterior, fazendo leve semicrculo. A resposta normal representada pela flexo dos dedos. A inverso da resposta normal, ou seja, a extenso do hlux, constitui sinal de Babinski.b) Reflexos cutneo-abdominais: ainda com o paciente em decbito dorsal, tendo a parede abdominal em complexo relaxamento, o examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana a trs nveis: superior, mdio e inferior. Resposta normal a contrao dos msculos abdominais que determina um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado.c) Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotticos: De rotina, so investigados os reflexos aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital.d) Reflexo de automatismo ou de defesa: o reflexo de automatismo ou de defesa representa reao normal de retirada do membro a um estmulo nociceptivo, habitualmente aplicado no p.NERVOS CRANIANOSI - Nervo olfativoNo exame da olfao, empregam-se substncias com odores conhecidos: caf, canela, cravo, tabaco, lcool, etc. O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma que o examinador colocar diante de cada narina.Afastadas as condies que impeam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia de mucosa), as alteraes deficitrias ganham maior significado clnico porque dependem de distrbios neurolgicos. Podem ocorrer algumas alteraes:a) Parosmia: perverso do olfato;b) Alucinaes olfativas: encontradas nas psicopatias;c) Cacosmia: que uma sensao olfativa desagradvel na ausncia de qualquer substncia capaz de originar odor.II Nervo pticoa) Acuidade visual: pede-se ao paciente dizer o que v na sala de exame ou ler alguma coisa. Examina-se cada olho em separado. Havendo diminuio da acuidade, fala-se em ambliopia; quando abolida, constitui amaurose.b) Campo visual: sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado sua frente. O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dir at que ponto est percebendo o objeto nas vrias posies. Cada olho examinado separadamentec) Fundoscopia: fundo de olho. Podem ser reconhecidos o tecido nervoso (retina e papila ptica) e os vasos (artrias, veias e capilares), que evidenciam fielmente o que se passa com as estruturas anlogas da cavidade craniana.III Nervo oculomotor; IV Nervo troclear e VI Nervo abducenteEsses trs nervos so examinados em conjunto pois inervam os vrios msculos que tm por funo a motilidade dos globos oculares. Tais msculos que tm por funo a motilidade dos globos oculares. Tais msculos compreendem o reto medial, o reto superior, o reto inferior, o oblquo inferior (inervados pelo oculomotor), o oblquo superior (inervado pelo troclear) e o reto lateral (inervado pelo abducente).O III nervo inerva tambm a musculatura elevadora da plpebraa) Motilidade extrnseca: a posio do globo ocular dada pelo funcionamento harmnico dos vrios msculos. Havendo predomnio de um deles (por paresia ou paralisia de seu antagonista), ocorre o que se chama de estrabismo. O exame se faz em cada olho separadamente, e depois simultaneamente, da seguinte maneira: estando o paciente com a cabea imvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical. No exame simultneo acrescenta-se a prova da convergncia ocular, que se faz aproximando gradativamente um objeto dos olhos do paciente.b) Motilidade intrnseca: o exame da pupila feito em seguida ao estudo da motilidade extrnseca. A ris formada por fibras musculares lisas e possui uma camada externa, radiada e uma camada interna, circular. A pupila normalmente circular. A irregularidade do contorno pupilar chamada discoria; quando o dimetro se acha aumentado, fala-se em midrase; o contrrio, miose; a igualdade de dimetro denomina-se isocoria; e a desigualdade, anisocoria. Dinamicamente a pupila examinada por meio de um feixe luminoso e pela convergncia ocular. Em um ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um ponto mais distante. O examinador incide o reflexo de luz numa pupila e observa a resposta nos dois lados. Chama-se reflexo fotomotor direto a contrao da pupila na qual se fez o estmulo, e de reflexo fotomotor consensual a contrao da pupila oposta.

V TrigmeoO trigmeo nervo misto, constitudo de vrias razes:a) Raiz motora, representada pelo nervo mastigador, que inerva os msculos destinados mastigao. Sua avaliao se faz pela observao de atrofias nas regies temporais e masseterinas; abertura da boca com desvio da mandbula para o lado da leso; ao trincar os dentes, nota-se debilidade do lado paralisado; h dificuldade do movimento de lateralizao da mandbula.b) Razes sensitivas, que compreendem os nervos oftlmico, maxilar e mandibular. O exame destas razes semelhante ao de sensibilidade superficial, cabendo apenas acrescentar a pesquisa da sensibilidade corneana. O paciente deve estar com os olhos virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possvel a prova. Resposta normal a contrao do orbicular das plpebras. Da a denominao de reflexo crneo-palpebral.VII Nervo facialDo ponto de vista semiolgico, interessa a parte motora do nervo facial, cujos ramos se distribuem para a musculatura da mmica facial.Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente enrugar a testa, franzir os superclios, fechar as plpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma ou msculo cutilar do pescoo.Na paralisia unilateral, observam-se a lagoftalmia (olho permanece sempre aberto), ausncia do ato de piscar, epfora (lacrimejamento), desvio da boca para o lado normal, sobretudo quando se pede ao paciente para mostrar os dentes. A paralisia da face se chama prosopoplegia e, quando bilateral, fala-se em diplegia facial.VIII Nervo vestibulococlearEste nervo constitudo por duas razes: a coclear, incumbida da audio, e a vestibular, responsvel pelo equilbrio.A raiz coclear avaliada atravs dos seguintes dados e manobras:a) Diminuio gradativa da intensidade da voz natural;b) Voz cochichada;c) Atrito suave das polpas digitais prximo ao ouvido;d) Prova de Rinne, que consiste em aplicar o diapaso na regio mastoide. Quando o paciente deixar de ouvir a vibrao, coloca-se o aparelho prximo ao conduto auditivo. Em condies normais, o paciente acusa a percepo do som (Rinne positivo). Transmisso ssea mais prolongada que a area (Rinne negativo) significa deficincia auditiva de conduo.O acometimento da raiz vestibular reconhecvel pela anamnese quando as queixas do paciente incluem estado vertiginoso, nuseas, vmitos e desequilbrio.A investigao da raiz vestibular compreende o reconhecimento de nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de Romberg e provas calrica e rotatria.IX Nervo glossofarngeo e X Nervo vagoPelas estreitas ligaes quanto origem, trajeto e distribuio, estes nervos so examinados em conjunto. Algumas funes esto imbricadas entre si, outras, porm, correspondem a um ou a outro nervo especificamente.A leso unilateral do glossofarngeo pode exteriorizar-se por distrbios da gustao do tero posterior da lngua, porm este exame no habitualmente realizado.Na leso unilateral do IX e X nervos, observa-se desvio do vu palatino para o lado normal, quando o paciente pronuncia as vogais a ou e, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina) pela cuidadosa estimulao.A leso isolada do X nervo determina considervel disfonia.XI Nervo acessrioEssencialmente motor, interessa-nos aqui o exame do ramo externo. Inerva os msculos esternocleidomastideo e a poro superior do trapzio.A leso do acessrio tem como consequncia atrofia desses msculos, deficincia na elevao do ombro (trapzio) e na rotao da cabea par ao lado oposto (esternocleidomastideo) do msculo comprometido.XII Nervo hipoglosso um nervo exlusivamente motor. Investiga-se o hipoglosso pela inspeo da lngua, que deve ser movimentada para todos os lados, estando este rgo no interior da boca ou exteriorizado, forando-a de encontra bochecha e, por fim, palpando-a, para avaliao de sua consistncia.Nas leses unilaterais do hipoglosso, observam-se atrofia e fasciculao na metade comprometida. Ao ser exteriorizada, a ponta da lngua se desvia para o lado da leso. s vezes ocorre disartria.