INFECÇÕES PERINATAIS INFECÇÕES TORSCH Toxoplasmose-Rubéola-Sífiles Citomegalovírus-Herpes simples.
INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Claudio Orestes.
Transcript of INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Claudio Orestes.
INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Claudio Orestes
Definição
Processo inflamatório e infeccioso que atinge o sistema nervoso central.
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
As Meninges
Figure 22.2
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
MENINGITEMENINGITEInflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquidocefalorraquidiano, estendendo pelo espaço sub-
Aracnóide no encéfalo
CEREBRITE CEREBRITE Representação clínica cerebral de invasão
Bacteriana
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
ENCEFALITE ENCEFALITE Doença inflamatória aguda cerebral devido à
invasão ou hipersensibilidade viral
ENCEFALOMIELITE ENCEFALOMIELITE Doença inflamatória aguda cerebral e de
estruturas da medula espinhal devido à invasão ou hipersensibilidade viral
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Bacterias: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae E. coli Mycobacterium sspFungos : Cryptococcus neoformans
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Virais : • Enterovírus • Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)• Vírus da caxumba• Vírus do sarampo• Adenovírus• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
A infecção pode atingir o SNC por 3 mecanismos básicos:
1) Via hematogênica: primária ou secundária a um foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário)
2) Infecção adjacente às meninges: faringite, sinusite, otite média.
3) Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos.
Fatores de virulência:
Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e cápsula (dificulta a ação do complemento).
opsonização do patógeno
Bacteremia Invasão do ESA
Fácil colonização
OBS: No SNC, a imunidade humoral é deficiente
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Invasão para Meninges
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
• INVASÃO DO SNC
• RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO HOSPEDEIRO
• MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ENDÓGENOS
• MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR
• ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL
• AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
• DISFUNÇÃO NEURONAL
• MORTE ENCEFÁLICA
Fisiopatologia
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Epidemiologia
• Meningite bacteriana – outono e inverno• Após 2 meses de idade - 95% da etilogia, são
por pneumococo, hemófilo e meningococo • Meningite viral - final do verão e estação das
chuvas• Meningite viral - em 50-80% dos casos não se
consegue a identificação os vírus• Meningites virais 85% são por enterovírus
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CDIAGNÓSTICO
Lactentes
X
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N CQUADRO CLÍNICO
Lactentes
RN e lactentes:• Febre – 50%• Convulsão - 40%• Abaulamento de fontanela em 1/3 dos casos• Hipotermia, letargia, dificuldade de amamentação,
com ou sem vômitos, irritabilidade, choro freqüente, alteração do nível de consciência, hipotonia muscular, depressão dos reflexos arcaicos.
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CEXAME FÍSICO
Lactentes
Fontanela Abaulada
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Rigidez de nuca e Brudzinski
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CQUADRO CLÍNICO
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Crianças maiores: • Síndrome infecciosa: febre, mal-estar, mialgia,
anorexia• Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaléia
intensa, fotofobia, náuseas e vômitos, confusão mental, transtornos do equilíbrio
• Síndrome radicular: posição meningea, rigidez de nuca, kerning, lasegue, brudzinski.
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CEXAME FÍSICO
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
Sinais neurológicos: • Convulsões generalizadas: presente nas
primeiras 24 horas • Pneumococos –30% • Hemófilos – 28%• Meningococo – 6% • Convulsões focais: presente a parti do
terceiro dia
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CEXAMES COMPLEMENTARESLeucograma: leucocitose neutrofilia desvio à esquerdaVHS > 30Proteína C Reativa > 20mg
INFECÇÃO DO S N CEXAMES COMPLEMENTARES
Estudo Liquórico- Celularidade- Proteinorraquia- Glicorraquia- Bacterioscopia- cultura com antibiograma- látex
Estudo por Imagem- Usg trans-fontanela- Tomografia- RM
INFECÇÃO DO S N C
IIndicações ndicações em em que a neuroimagem tem prioridade a que a neuroimagem tem prioridade a punção:punção:
• CComaoma• DeDeficit neurológico focalficit neurológico focal• PPupila não reativaupila não reativa - dilatada - dilatada• PPapiledemaapiledema• SSinal de lesão de fossa posterior – alteração de inal de lesão de fossa posterior – alteração de
nenerrvovoss craniano cranianoss, vômitos, distúrbio, vômitos, distúrbio da marcha da marcha, , déficit cerebelar ao examedéficit cerebelar ao exame físico. físico.
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
Liquor
• Para cada 500 hemácias no líquor subtrair um leucócito
• Para cada 100 hemácias no líquor reduzir de 1 a 1,5 mg de proteína
• Cada hora entre a coleta do líquor e sua analise reduz de 3 a 4 mg a glicorraquia
• Considerar hipoglicorraquia com valores abaixo de 50mg quando não se tem conhecimento da glicemia
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Citologia e bioquímica
Agrutinação pelo Latex
Baciloscopia
Centrifuge
Aspecto macroscópio
Cultura
Outras culturas
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
PCR
INFECÇÃO DO S N C
Meio de cultura
LIQUORLIQUOR
• Aspecto: purulento• Citometria: • Citologia: PMN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:
• Aspecto: purulento• Citometria: • Citologia: PMN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:
• Aspecto: normal ou turvo• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: normal• Proteinorraquia: normal ou
• Aspecto: normal ou turvo• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: normal• Proteinorraquia: normal ou
• Aspecto: opalescente• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:
• Aspecto: opalescente• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:
Meningite bacterianaMeningite bacteriana Meningite não purulentaMeningite não purulenta Meningite por micobactérias ou
fungos
Meningite por micobactérias ou
fungos
INFECÇÃO DO S N CAgentes bacterianos
Até 2 meses: enterobactérias estreptococos grupo B listéria 2 meses a 5 anos: H. influenzae Meningococo Pneumococo Depois dos 5 anos: diminui H. influenzae Depois dos 7 anos: Pneumococos Meningococos
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Escherichia coli
• Bastonete gram negativo, anaeróbico facultativo, móveis
• Responsável por surtos em berçários
• Relacionada a condições de higiene
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Streptococcus agalactiae
• Cocos gram positivos em cadeia
• Precoce - associada em prematuros, ruptura precoce da membranas e baixo peso - sepsis
• Tardia - 7 dias - meningite
INFECÇÃO DO S N C
Listeria monocytogenes
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
• Bastonetes gram-negativo, aeróbico, móvel • Atinge o recém-nascido durante o parto• Incidência de acordo com região e condição sócio-
econômica• Raro
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Haemophilus influenzae
INFECÇÃO DO S N C
• Cocobacilo gram negativo, aeróbico, presente na flora garganta
• Cápsula 6 soro tipo de A-F – tipo B Invasivo• Não capsular responsáveis pelas IVAS • Período de incubação de 5 a 6 dias• Até 1999 o hemófilos era o agente mais freqüente em
crianças maiores de 5 anos• A vacina reduziu em 90% os casos • Acomete crianças de 6 meses ate 5 anos
Streptococcus pneumoniae
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
• Diplococo gram positivo• Presente em nasofaringe de 70% da população • Endêmico mais freqüente• 90 Sorotipos – principais: 14, 6, 19, 18, 23, 4, 9, 3 e L.• Resistência a penicilina em alguma regiões chega a 30%• Associado a pneumonia 25%, otite ou mastoidite 30%, sinusite 10-
15%, endocardite 5% e trauma de cabeça 10%• Atinge extremos crianças lactentes menores de 6 meses e velhos• Ligada a imunodeficiência e a paciente crônicos, cardíacos renais,
diabetes, transplantados.• Trauma fechado com fístulas liquóricas
Staphylococcus aureus
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
• Coco gram positivos, aerobicos em forma agrupada
• Oportunista
• Porta de entrada
• Trauma aberto
• Derivações ventrículo-peritoniais
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Neisseria meningitidis
• Diplococo gram negativo aeróbico capsulado • Presente em nasofaringe de 10% da população• Ligado a deficiência da cadeia terminal do sistema
de complemento(C5-9)• Vários sorogrupos A, B, C, X, Y, Z, W135 e L.• Meningococo epidêmico sorogrupo A • Meningococo endêmico sorogrupo B e C
INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C
Principais agentes virais:
• Enterovírus
• Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)
• Vírus da caxumba
• Vírus do sarampo
• Adenovírus
• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
Principais agentes virais:
• Enterovírus
• Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)
• Vírus da caxumba
• Vírus do sarampo
• Adenovírus
• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
INFECÇÃO DO S N C
Enterovírus não pólio (EVNP)Enterovírus não pólio (EVNP)
• Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais.
• Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados.
• Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados).
• Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos)• Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.
• Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais.
• Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados.
• Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados).
• Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos)• Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.
INFECÇÃO DO S N C
• Período de incubação de 3 a 6 dias• O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar
viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões.• Eliminação viral:
fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias)
• Período de incubação de 3 a 6 dias• O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar
viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões.• Eliminação viral:
fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias)
INFECÇÃO DO S N C
Manifestações clínicas variadas:• Doença febril inespecífica• Síndrome mão-pé-boca, herpangina, • Estomatite, pneumonite e pleurodinia.
Manifestações clínicas variadas:• Doença febril inespecífica• Síndrome mão-pé-boca, herpangina, • Estomatite, pneumonite e pleurodinia.
Coxsackie A16Coxsackie A16
INFECÇÃO DO S N C
Manifestações clínicas variadas:• Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite.• Doença exantemática.• Miocardite• Paralisaia aguda flácida• Conjuntivite hemorrágica.
Manifestações clínicas variadas:• Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite.• Doença exantemática.• Miocardite• Paralisaia aguda flácida• Conjuntivite hemorrágica.
Echovirus 9Coxsackie A 24Coxsackie A 24
INFECÇÃO DO S N C
Manifestações em SNC:• Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação
meníngea, exantema.• Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de
consciência e coma são menos freqüentes.• Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6
Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30
Manifestações em SNC:• Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação
meníngea, exantema.• Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de
consciência e coma são menos freqüentes.• Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6
Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N CAgentes - condições especiais
Anemia falciforme: pneumococos Esplenectomia: pneumococos Pós-neurocirurgia: estafilococos Derivação ventrículo-peritoneal: estafilococos Pós-fratura de crânio: estafilococos Sinusite-OMA, > 5 anos: pneumococos Imunossuprimido: gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas Queimado grave: Pseudomonas, estafilococos
INFECÇÃO DO S N C
Manejo
1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional 4° Tempo de tratamento
INFECÇÃO DO S N C
1° Iniciar antibioticoterapia imediatamente (empírica) Até 2 meses: cefotaxima (ceftriaxona) + ampicilina 2 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona > 5 anos: penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona Associar: dexametasona 0,6mg/kg/dia por 2-4 dias
2° Hidratação endovenosa
3° Suporte nutricional
INFECÇÃO DO S N C 4° Tempo de tratamento
A) Agente etiológico indeterminado: manter o esquema inicial até 5 dias afebril e com boa evolução clínica mínimo de 10 dias B) Bacterioscópico - Látex - Cultura com antigiograma: Enterobactérias - ceftriaxona ou ceftazidima 21 dias Estreptococos do grupo B - penicilina ou ampicilina 14-21 dias Listéria - ampicilina + gentamicina ou vancomicina 14-21 dias H. influenzae (bacilos ou cocobacilos Gram-negativos) - se for sensível: ampicilina 10-14 dias se for resistente ou beta-lactamase: cloranfenicol ou
ceftriaxona Meningococo (diplococos Gram-positivos) - penicilina ou ampicilina 7-10
dias Pneumococos (diplococos Gram-positivos) - penicilina 14 dias cloranfenicol ou ceftriaxona – ceftriaxona + vancomicina Estafilococos penicilinase-resistente - oxacilina ou vancomicina 21 dias Estafilococos epidemidis - vancomicina 21 dias
INFECÇÃO DO S N CMortalidade: neonatal 15-20%- Homófilos – 3,8% - Meningococo – 7,5%- Pneumococo – 15,3%Seqüelas: Geral – 16,4%- Meningococo – 10% - Homófilos – 15% - Pneumococo – 25-30Principais sequelas: Hipoacusia – 10,5% Surdez – 5,1% Retardo mental – 4,2% Espasticidade ou parestesia - 3,5%
INFECÇÃO DO S N C
Meningococo: rifampicina por dois dias a cada doze horas.• Crianças de um mês em diante: 10 mg/kg/dose (máximo de 600
mg/dose).• Crianças abaixo de um mês: 5 mg/kg/dose.
Hemófilo: rifampicina em dose única por quatro dias.• Crianças não vacinadas com idade inferior a cinco anos: 20 mg/kg/dia
(máximo 600 mg/dia).• Adultos comunicantes de crianças não vacinadas: 600 mg/dia.• Crianças com vacinação incompleta e com idade inferior a um ano:
completar vacina + quimioprofilaxia.• Crianças com vacinação incompleta e com idade entre um e cinco anos:
uma dose vacina + quimioprofilaxia• Crianças com vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia .• Adultos em contato com crianças vacinadas: não fazer quimioprofilaxia.• Crianças imunocomprometidas: sempre devem receber profilaxia.
Quimioprofilaxia
Obrigado pela atenção!Obrigado pela atenção!