Emergencias Oftalmológicas

Apuntes de

Introducción• Presente seminario dedicado a Médicos recién

egresados, enfrentamiento inicial a urgencias.• Destaco que una U.O. real que podamos

resolver salvo la • Reales emergencias del manejo especialista:

Parálisis completa del III par, Desprendimiento de Retina, Glaucoma Ag. -> se hace manejo inicial (cuadro raro).

• Las clasificaremos en 2: Traumáticas y No Traumáticas.

Quemadura Alcalina.

Epidemiología

• Mayor en países industrializados.

• Causas: Transporte en medios más veloces y la sofistificación de aparatos y juguetes.

• Grupos etarios: Hombres entre 20 – 40 años, luego niños.

• Una de las patologías con más AVPP, importancia de secuelas.

Traumáticas

• Medidas generales:– Nunca forzar la apertura palpebral.– Lavar profusamente con SF.

– Si dolor: Propacaína 1%. VER BIEN, buena luz.

– Nunca cortar piel “sobrante.”– Revisar si existe salida de líquido citrino.– Atb: gentamicina o tobramicina c/hora.– Evaluar uso de vacuna antitetánica.

Clasificación

• Según la afectación del globo ocular.

1. Globo Cerrado:– Contusión.– Laceración.

2. Globo Abierto:– Ruptura.– Laceración:

• Penetrante.• Cuerpo extraño

retenido.• Perforante.

• Según la localización:1. Párpado .⑥2. Conjuntiva ③.

3. Córnea ⑤.

a) Quemaduras.

a) Físicas.

b) Químicas.

Anatomía

Traumáticas:Párp 4I. Párpados:

1. Equímosis palpebral (no tto.) Fig. superior.

2. Hematoma palpebral.Ej: punch de boxeo.Tto: frío-hielo 10x10 min. X 12 hrs; Diclofenaco v.o., dexametasona + neomicina o, tobramicina + dexametasona 2 gotas cada 8 horas.Fig inferior.

3. Enfisema palpebral.1. Signo: crépito.

2. Tto:vendaje compresivo.

4. HERIDAS PALPEBRALES: Actuamos

sólo si son:1. paralelas o perpendiculares al borde libre.

2. Que no afecte vía lagrimal .

3. Heridas contuso-cortantes.

Método de sutura. Volver

Tr. Párpados 2

• Usar Vicryl o seda nylon 7 u 8-0, pasar puntos de 0,5 en 0,5mm si es perpendicular al borde libre foto superior o de 1 cm de son paralelas foto anterior idealmente usar agujas atraumáticas.

• Si se sospecha infección: Amoxicilina 1gr. c /8 hrs. X 7 ds.

Tr.: Párpados 1

5. Picaduras de insectos. Clínica:edema palpebral, con intenso ardor, dolor, calor, rubor local, y prurito, se puede ver el sitio de ingreso del tóxico o el agijón.

– TTO: sintomático , compresas frias - hielo, eventual uso de corticoesteroides y antibióticos (Hidrocortisona + Neomicina + Gramicina), 4 ó 5 veces/día, eventual uso de Loratadina c/12 hrs.

– Quemaduras.

II. Conjuntiva.1. Cuerpos extraños.

Tr: Conjuntiva 3• Sintomas.• 1- sensación de cuerpo extraño que.

aumenta con el parpadeo.

• 2- Epífora.

• 3- Calma la molestia al dejar cerrado o abierto el ojo (molesta el pestañeo).

• Usar 2 gotas de proparacaína al 1%, revisar el párpado superior: 90% cuerpos extraños.Fig. sup..

• Extraer: Tórula c/algodón o pinza fina.• ATB: Quinolónicos: 2 gotas c/4hrs. X 4 ds., Si

fluoroceína demuestra alteración solución de continuidad córneo-conjuntival no tapar el ojo.

Tr.: Conjuntiva 2

• 2- Equímosis subconjuntival.

• Etiología: traumática.

• No requiere tratamiento.

Tr.: Conjuntiva 1• 3- Heridas

conjuntivales.– Sutura 9-0, ayudarse de

separadores.

– Tratamiento: el uso de colirios antibióticos en forma frecuente c/ 4 hrs.2 gotas de tobramicina y oclusión del ojo son obligatorias, al igual que la indicacion antitetánica.

Tr.: Córnea 4

III. CÓRNEA.1. EROSIONES o ÚLCERAS TRAUMÁTICAS.• Clínica: Dolor,Sensación de Cuerpo extraño,

Epífora, Fotofobia, de agudeza visual (dependiendo si fue córnea o esclera).

• Signos: Blefaroespasmo, inyec. Ciliar, erosión.

• TTO: Quitar el objeto, limpiar, ATB (tobra. c/4 x 4, tapar el ojo , Fluorosceína -> al colocarse verde – esmeralda demuestra alteración.->fig. superior.

Tr.: Córnea 3• 2-QUERATITIS FOTOACTÍNICA.• Provocada por luz UV, Origina ampollas del epitelio, se

rompen a las 5 a 10 horas (incubación).

• Común en : soldadores (arco), esquiadores, uso de pantallas solares.

• Clínica: Ojo c/ arena, dolor, sensación de ceguera, epífora, fotofobia, no abren ojos.

• Remite en 3-4 ds. Mantener ojo tapado, la fluorosceina determina las erosiones diseminadas en la córnea,

• usar • ADVERTIR AL PACIENTE.

anestésicos sólo 1er día,

Tr.: córnea 2 3- CUERPOS EXTRAÑOS CÓRNEA.• Manejo similar a cuerpos extraños oculares. Uso

de fluorosceína 0,5%, para determinar lugar de la lesión (no usar > 1 gota: dificulta visión).

• Extraer el cuerpo extraño y también todos los restos de suciedad. Usar tórula o aguja con movimiento contrario a la dirección del traumatismo.

• Usar tobramicina 2x ojo c/4 hrs. x 2-3 ds. • Médico-legal: medir agudeza visual antes de tto.

Tr.: Córnea 14. HIFEMA TRAUMÁTICO.• Def: Sangre en la cámara anteiror.• Mecanismo: golpe directo sobre ojo.• Tratamiento: Se indica reposo en posición semi-sentado

con la cabeza a 30° a 45° grados.• Ciclopléjicos: Tropicamida- 2 gotas c/ 6 hrs, e hipotensores

oculares ej. Acetozolamida 1 comp.c/6 hrs.

• Metilprednisona oral 4 mg/dia,. divididos en dos dosis y Ácido epsilon-amino-caproico. 50 mg /kg, oral c/ 4 hrs. x 5 ds. (dosis máxima de 30 g./dia) resultan de suma utilidad

• . No usar AINE..

Tr.: Quemaduras 65. QUEMADURAS OCULARES. • Clasificación:• FÍSICAS

Fuego directo.- Metales en fusión. Frio o congelamiento.- Radiaciones.-

TTO:En general se tratan como cualquier quemadura cutánea: Pomadas y/o unguentos antibióticos y queratoplásticos sobre la piel, y los ojos, si estos son afectados. Vendaje. ATB, analgesia, antitetania.

Afectan generalmente a anexos.

EMERGENCIA

Tr.: Quemaduras 5•  QUÍMICAS• ÁCIDOS

Sulfúrico. Clorhídrico. Acético. Otros.

• ÁCIDO-BASE1. Anhídridos.

2. Hipocloritos.

3. Cloruros.

4. Otros.

Tr.: Quemaduras 4•  BASES o ÁLCALIS

1. Cal.

2. Amoniaco.

3. Limpiadores horno de cocina.

4. Otros.

• PRODUCTOS ORGÁNICOS1. Alcolhol etílico.

2. Bencina.

3. Formol.

4. Eter.

5. Otros.

Tr.: Quemaduras 3

1. ÁCIDO.- Están indicados lavajes neutralizantes con bicarbonato de sodio al 1 o 2 %, primeramente en forma de lavado y luego instilando gotas cada 30 minutos.-

2. ÁLCALIS.- Se lava con ácido bórico al 1 o 2%.-

• También si el álcali fuera la cal (común quemadura en los trabajadores de la construcción), se puede usar agua con azúcar que al formar sacaratos de calcio insoluble en aquella, facilita el arrastre mecánico con el agua.

• Lo mismo se logra con el suero glucosado hipertónico, aunque lo ideal sería la sal sódica del acido etilen-diamino-tetra-acético (agente quelante- secuestrante de iones cálcicos )

1. ÁCIDOS• Eliminacion de todo resto.-

1. Lavado profuso

2. Bicarbonato de Na al 1 o 2%.-

2. ÁLCALIS1. Lavado profuso.

2. Suero glucosado hipertónico.

3. Agua con azúcar.

4. Ácido Bórico al 1 o 2 %.

5. Preparado magistral (Secuestrante de iones cálcicos).

6. Uso de Tobramicina, tropicamida 1%.7. Hospitalización y derivación a U:T:O:

No Traumáticas

• 1.- Párpado.

• 2.- Órbita.

• 3.- Aparato Lacrimal.

• 4.- Conjuntiva.

• 5.- Córnea.

• 6.- Úvea.

• 7.- Glaucoma.

No Tr.: Párpados

• Orzuelo externo

• Cursa en 3-4 ds.

• TTO: Tobramicina 2 c/6 x 5ds. + calor local: 3-4 veces/día x 10 min. Sino abrir en forma vertical con bisturí #11.

• Cuidar la higiene: MUY contagioso.

No Tr.: Párpados.

• Procesos Inflamatorios

•Orzuelo interno

(cara palpebral)

•Orzuelo interno

(cara conjuntival)

No Tr.: Párpados

• Procesos Alérgicos– Dermitis alérgica

• Gran prurito, súbito, antec. Alergeno.

• TTO: esteroides: Triamcinolona 4-5 veces/día.

No Tr.: Párpados

• Procesos Mecánicos– Lagoftalmos

TTO: lágrimas artificiales N .R. Carboximetil-celulosa al 1% , 2 gotas cada 2 horas y protegiendo al globo durante el descanso mediante la oclusión Lagoftalmos.

No Tr.: Lacrimal

• Dacrioadenitis.• Def: inflamación gl.

Lacrimal.• Pac.mire hacia abajo y

en contra de gl.• TTO: Tobramicina 2

c/4 hrs. X 5 ds. O Amoxicilina 500 c/8hrs. X 7 ds. v.o.

• Dacriocistitis Ag.

No Tr.: Lacrimal

•Flegmón perisacular

No Tr.: Conjuntiva• Conjuntivitis Ag.• No duele, no A.

visual., ojos pegados, “arenilla”. Tto:Tobramicina x 7 ds, lavar ojos.

No Tr.: Conjuntiva

• Hemorragia o equímosis subconjuntival

• Queratitis ulcerosa o supurada.• TTO: Tropicamida 1%, ocluir ojo, hasta mejoría.

No Tr.: Córnea

Úlcera simple•Úlcera x lagoftamos.

Etilogía: bacterias, alergias, virus, hongos.

No Tr.: Córnea

• Epiescleritis.• Clínica: Sensación de

malestar y dolor, Fotofobia, Epífora, Inyección vascular en sector, Presencia de placa sobreelevada de color, rojo-púrpura, instalada frecuentemente en sector temporal, de la sensibilidad dolorosa a la presión.

• TTO: Corticoides + Tobramicina x 5 ds.

No Tr.: Córnea• Iridiciclitis o uveítis

anterior (iris+ c.Ciliar)• SIGNOS: 1- Edema palpebral2- Inyección Periquerática o Ciliar.3- Precipitados Queráticos.4- Cámara anterior normal omás profunda.5- Edema Iridiano.6- Miosis.7- Dolor a la palpación (se

exacerba).8- Presión ocular normal o

disminuida.Nota: el texto en cursiva

corresponde a la tríada dg.

•TTO: Atropina 1% , 2 c/8hrs., luego pasar a tropicamida, agregar prednisona 2c/4 hrs, + AINE: ketorolac 2 c/4 hrs..

No Tr.: GlaucomaSíntomas: 1- Dolor ++++.2- Franca disminución de la agudeza

visual.3- Visión de halos coloreados en

derredor de las luces.4- Fotofobia.

Signos:1. Congestión Mixta.1. Córnea opaca.2. Cámara anterior casi ausente3. Pupila dilatada (midriasis).4. Palpacion: ojo duro.5. Sensibilidad corneana menor.

TTO: manitol 80 gotas/min. (no en HTA o IC), sino glicerina 1% 1gr/kg.,

Acetazolamida 250 c/8, pilocarpina 0,5% c/ 15-30-60 min hasta miosis, luego al 1%.

Diagnóstico diferencialCONJUNTIVITIS IRIDOCICLITIS QUERATITIS GLAUCOMA

SINTOMAS.

Agudeza Visual Normal Normal o < Normal o < Muy <

Dolor: NO cuerpo extrañ SI ++ SI ++ parpa SI ++++

SIGNOS.

Inyección: Conjuntuntival. Ciliar Ciliar Mixta

Secreción: SI NO.. NO.. NO..

Cornea:. Normal Precips Queráticos

Ulcera.... Opaca

Cám. anterior: Normal. Normal.

Pupila Normal. Miosis. Miosis.

Presión.Ocular Normal Normal

No Tr.: Neuro

• Parálisis completa III par, incluye midriasis.

• Manejo del especialista.

FINnunca olvidar al ver un

paciente: poner mucho