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Avaliao e tratamento fisioteraputico nas algias lombares.

Jssica Souza da Silva1

jessica.jss@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia

Ps-graduao em Traumato Ortopedia com nfase em terapia manual Faculdade vila

Resumo

Este trabalho tem como objetivo revisar na literatura cientfica consideraes acerca de

lombalgia e lombociatalgia, assim como tambm evidenciar a avaliao e o tratamento

fisioteraputico para a melhora desses sintomas. Tratando-se de um estudo de reviso

bibliogrfica, realizado na base virtual Scielo e Scholar google. Foram utilizados como

critrios de incluso na pesquisa trabalhos, artigos cientficos de diversos autores

diretamente relacionados a algias na coluna lombar, lombalgias crnicas , lombociatalgias,

avaliao, testes ortopdicos lombares e tratamento fisioteraputico.

Palavras-chave: Lombalgia; lombociatalgia; Tratamento.

1. Introduo

A dor segundo a IASP (Associao Internacional de Estudo da Dor) em geral se traduz por

uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos tecidos, ou descrita em tais termos (CROMBIE, 1999). Geralmente, responsvel por parte significativa da demanda aos servios de sade e constitui-se em

fenmeno multidimensional, que envolve processos psicossociais, comportamentais e

Fisiopatolgicos (CROMBIE, 1999).

A lombalgia a dor que ocorre na regio inferior do dorso, em uma rea situada entre o

ltimo arco costal e a prega gltea (ROBBINS, 2000).

A regio lombar a mais lesada, principalmente devido magnitude das cargas que suporta

(HAMILL, 1999).

A Organizao Mundial de Sade estima que, aproximadamente 80% dos adultos sofrero

pelo menos uma crise de dor nas costas (lombalgia aguda) durante sua vida, e que 90% dessas

pessoas apresentaro mais de um episdio.

A lombalgia afeta, com maior frequncia, a populao em seu perodo de vida mais

produtivo, resultando em custo econmico substancial para a sociedade. Observam-se custos

relacionados ausncia no trabalho, encargos mdicos e legais, pagamento de seguro social

por invalidez, indenizao ao trabalhador e seguro de incapacidade.

A principal queixa relacionada regio lombar a dor, caracterizada por experincia

sensorial e emocional suscitada por uma leso tecidual, real ou potencial. A etiologia da dor

lombar no est claramente definida, devido aos mltiplos fatores de risco. Citam-se, entre

eles, o trabalho repetitivo, aes de empurrar e puxar, quedas, posturas de trabalho estticas e

sentadas, tarefas onde h vibrao em todo o corpo, trabalhos que envolvem o agachamento e

toro ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas

ultrapassam a fora do trabalhador.

1 Ps-graduando em Traumato ortopedia com nfase em terapia manual.

Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do ensino Superior, Mestranda em Biotica e Direito

em Sade.

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Uma das dores mais comuns, segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil e tambm a

segunda entre as campes de consultas mdicas, perdendo apenas para o resfriado e a gripe, a

lombalgia em 10% dos casos se tornar crnica (SAKATA, 2002).

Diversos fatores tm sido associados presena de dor lombar crnica, como a idade, sexo,

tabagismo, alcoolismo, peso corporal, classe social, nvel de escolaridade, prtica de atividade

fsica e atividades laborais.

A fisioterapia dispe de inmeros recursos que proporciona ao portador de lombalgia/

lombociatalgia um alvio deste sintoma, porm faz-se necessria uma avaliao criteriosa do

paciente, incluindo testes diferenciais e uma anamnese detalhada.

Os objetivos da fisioterapia em pacientes com lombalgia/ lombociatalgia so alm do alvio

da dor, a diminuio da tenso muscular, o aumento da amplitude de movimento, o equilbrio,

a funo, e as orientaes quanto a percepo cinestsica e alinhamento, durante as atividades

de vida diria e profissional.

2. Estruturas anatmicas da coluna lombar

A coluna lombar consiste de cinco vertebras lombares, que em geral, aumentam de tamanho

de LI a LV, a fim de acomodar cargas progressivamente crescentes (DUTTON, 2006). Entre

as vrtebras encontra-se o disco intervertebral, composto por um ncleo pulposo rico em

gua, colgeno e glicosaminoglicanas, envolto por um anel fibrocartilaginoso. Esses discos

colaboram para estabilizao e flexibilidade da coluna, resistindo s foras de compresso,

sendo sua integridade indispensvel para uma boa biomecnica da coluna (GREVE;

AMATUZZI, 1999).

Eles so responsveis tambm pela estabilizao da coluna lombar os msculos paravertebrais

e abdominais alm do quadrado lombar. A fscia toracolombar limita os movimentos de

flexo da coluna; composta por trs camadas, contendo as fscias e aponeuroses do msculo

grande dorsal, serrtil posterior inferior, oblquos internos e abdominais transversos

(KISNER; COLBY, 1998).

Como qualquer outra articulao, a coluna tambm possui seus ligamentos que auxiliam na

estabilizao e limitam os movimentos. Os ligamentos posteriores limitam os movimentos de

flexo junto a fscia toracolombar; o longitudinal anterior limita a extenso; os

intertransversos colaterais, amarelo e os capsulares limitam a inclinao contra-lateral, e esse

ltimo ainda limita a rotao (KISNER; COLBY, 1998).

Na regio lombar, as faces articulares podem ser perpendiculares ao plano transversal e

apresentar um ngulo de at 45 em relao ao plano frontal. Devido a esse alinhamento, a

rotao no plano transversal intensamente restringida para 2 por segmento em todas as

articulaes exceto a ltima (L5 para S1), que permite at 4 a flexo e extenso variam de

12 na maioria das vrtebras lombares superiores a 20 na mais inferior. A flexo lateral varia

de 3 a 8 por segmento (DUTTON, 2006).

A coluna lombar possui uma curvatura anterior fisiolgica, denominada de lordose; a linha da

fora de gravidade cruza no s esta curvatura como tambm a cifose torcica e a lordose

cervical, devendo manter-se equilibradas anterior e posteriormente a esta linha. O desvio de

uma pode desequilibrar as demais como compensao (KISNER; COLBY, 1998).

Por adotar postura bpede, a coluna do ser humano est exposta a foras em diferentes

sentidos e intensidade, trabalhando muitas vezes em oposio gravidade, e estressando a em

diversos movimentos, predispondo-se a patologias da coluna (LIMA et al, 1999).

Logo, a flexibilidade e o equilbrio so indispensveis para resistir gravidade e as foras

externas, mantendo uma postura bem alinhada (KISNER; COLBY, 1998).

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Tem sido cada vez mais difcil adoo de uma postura equilibrada, sem maiores estresses das

estruturas de sustentao da coluna, principalmente no mundo contemporneo em que o

homem se expe a mudanas constantes e bruscas de posio e/ou passa a maior parte do seu

tempo sentado (REIS, 2003; TOSCANO e EGYPTO, 2001).

Na posio sentada, h descarga de peso nas tuberosidades isquiticas e tecidos moles

vizinhos, havendo mais presses em uma dada rea que em outra. Essa postura tambm

proporciona encurtamento de msculos isquitibiais e ilipsoas, aumentando assim a lordose

lombar e estressando as estruturas estabilizadoras, alm de intensa contrao de paravertebrais

na tentativa de manuteno da postura ereta, diminuindo a flexibilidade e aumentando

sobrecarga em discos intervertebrais (REIS, 2003).

3. Algia Lombar

A dor lombar uma importante causa de incapacidade, ocorrendo em prevalncias elevadas

em todas as culturas, influenciando a qualidade de vida das pessoas (EHRLICH, 2003).

Estudos da Organizao Mundial da Sade (2007) revelam a dor lombar como um problema

de sade pblica mundial, atingindo cerca de 80% das pessoas em algum perodo de suas

vidas, causando graves consequncias socioeconmicas.

Tambm definida como um sintoma doloroso no nvel da cintura plvica, nominada de

Lombalgia Pura (TOSCANO; EGYPTO, 2001); e ainda pode envolver estruturas

neurolgicas, irradiando-se para outras regies como os membros inferiores, sendo

denominada por Lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001). Geralmente alm do quadro lgico

encontra-se associado a incapacidade de se movimentar e trabalhar (TOSCANO; EGYPTO,

2001).

A dor lombar responsvel por um expressivo impacto socioeconmico negativo pelos casos

de incapacidade fsica temporria ou no, gerando perda de dinheiro devido ao afastamento

dos empregados do trabalho, alm de gastos com seguros e tratamentos (GREVE,

AMATUZZI, 1999).

Em algum momento de suas vidas, 80% da populao ir sentir algum tipo de dor lombar.

Assim muitos casos so descritos como de natureza benigna, porque a maioria dos pacientes

no parece progredir para dano ou incapacidade funcional crnica (DUTTON, 2006).

Apesar da frequncia da dor lombar e dos muitos estudos que a examinam, este um

problema difcil de investigar, e varias caractersticas principais em relao a sua ocorrncia,

histria natural e prognstico permanecem sem resposta (DUTTON, 2006).

Apenas 15% das algias na regio lombar tm diagnsticos especficos, pois h uma

infidedignidade entre os achados clnicos e imaginolgicos, dificultando a descoberta da

verdadeira origem da lombalgia. Alm disso, esta regio composta por uma difusa rede

nervosa de difcil interpretao (BRAZIL et al, 2001).

As costas so, dentre outras, uma das reas mais acometidas por sndromes dolorosas, sendo a

segunda maior causa de evaso do trabalho e de procura por servios mdicos (ANICHE,

1993). A lombar uma das regies das costas mais acometida pela dor e encarregada pela

sustentao da cabea, membros superiores e tronco, alm de permitir movimentos e proteo

da medula espinal (GREVE; AMATUZZI, 1999).

Uma grande amplitude de fatores de risco esta associada com a causa e o curso da dor lombar.

Estes incluem, mas no so limitados a, fatores ocupacionais, psicossociais e ambientais

(DUTTON, 2006).

Os fatores causais mais diretamente relacionados com as lombalgias so os mecnicos, os

posturais, os traumticos e os psicossociais (BRIGANO, 2005). A idade, a postura e a fadiga

no trabalho so consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de

recidiva da dor lombar. O trabalho sentado por longas horas, o trabalho pesado, o

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levantamento de peso, a falta de exerccios fsicos e os problemas psicolgicos representam

alguns dos principais fatores que contribuem para a cronicidade da dor lombar (MACEDO,

2006). Queixas frequentes de dor na coluna lombar esto associadas tenso da musculatura

paravertebral decorrente de posturas incmodas e da degenerao precoce dos discos

intervertebrais pelo excesso de esforo fsico. Acredita-se que muitos casos de lombalgia se

devem a presses incomuns sobre os msculos e os ligamentos que suportam a coluna

vertebral. Tanto os esforos dinmicos relacionados a deslocamentos, a transporte de cargas e

utilizao de escadas, quanto os esforos estticos relacionados com a sustentao de cargas

pesadas, com a adoo de posturas incmodas e com a restrio de movimentos, podem

contribuir para as leses nas articulaes e nos discos inter-vertebrais (ANDERSON, 1999).

So considerados como fatores de risco para lombalgia ocupacional os traumas cumulativos,

as atividades dinmicas relacionadas com movimentos de flexo e rotao do tronco, o

trabalho fsico pesado, o agachamento, os macro-traumas, o levantamento ou carregamento de

cargas, a exposio a longas jornadas de trabalho sem pausas, as vibraes de corpo inteiro e

a adoo de posturas estticas e inadequadas (MORAES, Przysiezny, 2004).

Apesar de a dor nas costas ser a queixa principal do paciente, esta no o diagnstico clnico

patolgico, pois apenas sintoma de uma patologia que deve ser elucidada para que se possa

atuar de maneira significativa, evitando reincidncias (ANICHE, 1993; LIMA et al, 1999).

Assim como tambm dever ser descobertos os inmeros fatores associados (LIMA et al,

1999).

Tem sido apontada como um problema de sade pblica, apresentando magnitude, ou seja,

uma queixa que atinge grande contingente populacional; transcedncia, interferindo nas

relaes scio-econmicas, profissionais e culturais; e vulnerabilidade, podendo ser

contornada com adoo de medidas preventivas (TOSCANO; EGYPTO, 2001).

4. Lombalgia Pura

A lombalgia um sintoma que se limita na regio lombar e ndegas, comumente aparece pela

manh e mais prevalente (BRAZIL et al, 2001).

Geralmente est associada a fatores mecnicos como m postura, a posies inadequadas e

esforos repetitivos em associao a deficincia muscular. resultado da combinao de

ocupaes que foram a coluna e o mal preparo fsico (TOSCANO; EGYPTO, 2001).

Dentre as principais causas de lombalgia de origem ortopdica destacam-se o trabalho

repetitivo, aes de puxar e empurrar, quedas, postura de trabalho esttica e em sedestao,

trabalhos que envolvem agachamento e toro e levantamento de objetos pesados.

Apresentando recorrncia em 30% a 60% dos casos quando relacionada ao trabalho

(BRIGAN; MACEDO, 2005).

A dor lombar pode variar de sbita a intensa e prolongada, e acomete principalmente

mulheres sedentrias (ANICHE, 1993; BRIGAN e MACEDO, 2005; REIS, 2003). Cerca de

65% da populao entre 25 a 40 anos j apresentou um quadro de algia lombar pelo menos

uma vez (ANICHE, 1993), sendo por tanto a populao mais produtiva a que frequentemente

afetada (BRIGAN; MACEDO, 2005).

Cerca de 80% das lombalgias esto associadas a pouca flexibilidade, principalmente, do

tronco e quadril, sendo importante a avaliao de paravertebrais e isquiotibiais, pois esto

intimamente relacionados a carncia de flexibilidade (REIS, 2003).

Um teste que pode ser usado para este fim o teste de Schber que analisa quantitativamente

a mobilidade da lombar. O paciente deve ficar em ortostatismo, marca-se a transio

lombosacra e 10 cm acima deste ponto, e pede-se para que o paciente realize flexo da coluna,

o resultado considerado normal quando se encontra uma variao de 5 cm ou mais da

posio ereta e em flexo mxima (BRIGAN; MACEDO, 2005).

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Deve ser realizado tambm um diagnstico diferencial para que no se mascare patologias

uro-genitais, renais, respiratrias etc (ANICHE, 1993). Alm disso, devemos levar em

considerao o ambiente, a biologia humana e o estilo de vida (TOSCANO; EGYPTO, 2001).

O estresse das estruturas osteomioligamentares por excesso de esforo fsico ou por carncia

de prticas de atividade fsica predispe o individuo a apresentar quadro lgico lombar. Isso

somado aos msculos fracos (paravertebrais e abdominais) e baixa flexibilidade da cadeia

posterior, leva a um quadro de isquemia e fadiga precoce, com provvel diminuio da

capacidade de equilbrio das curvaturas da coluna (TOSCANO; EGYPTO, 2001).

Pacientes com quadro de lombalgia geralmente apresentam fraqueza muscular, seja por

alongamento ou por encurtamento (KISNER; COLBY, 1998). Assim comum o

aparecimento de sndromes dolorosas miofasciais na lombar, devido a esta incompetncia dos

tecidos moles. A dor de origem miofascial a principal causa de dores lombares, podendo

estar associada a outras alteraes (LIMA et al, 1999).

O tratamento da lombalgia um grande desafio com o intuito de reeducar as tarefas realizadas

no dia-a-dia, esclarecendo sobre o alinhamento postural nas atividades de vida diria e o

estmulo a atividades fsicas, condicionando fisicamente o paciente, protegendo-o de agravos crnicos degenerativos e de reincidncia (TOSCANO; EGYPTO, 2001). A prtica de atividades fsicas pode tanto reabilitar o paciente com lombalgia quanto prevenir

o aparecimento e/ou reincidncia deste fenmeno, fortalecendo msculos deficitrios

(TOSCANO; EGYPTO, 2001).

Porm, s o exerccio fsico no previne totalmente de agravos na coluna lombar, pois

tambm deve ser levada em conta a carga de trabalho e a postura adotada em toda a vida do

indivduo (TOSCANO; EGYPTO, 2001).

O condicionamento muscular pode ser somado ainda ao uso de medicamentos e recursos

fsicos para o alivio da dor e inflamao como a termoterapia superficial e a diatermia,

garantindo alm de um bom alinhamento, o relaxamento (LIMA et al, 1999).

Logo, h alivio da sintomatologia com recursos cinesioteraputicos e manuais, garantindo-se

aumento da mobilidade lombar (BRIGAN; MACEDO, 2005).

A cinesioflexibilidade de paravertebrais e isquiotibiais devem ser priorizadas, quanto maior a

flexibilidade e mobilidade das articulaes menores sero os quadros lgicos e menor ser a

reincidncia (REIS, 2003).

Deve-se tambm realizar uma analise ergonmica do ambiente de trabalho e biomecnicas

dos movimentos do trabalhador, proporcionando uma reeducao por meio de orientaes

sobre posturas em movimentos (REIS, 2003).

5. Lombalgia Crnica

O termo lombalgia se refere dor na coluna lombar, sendo um dos sintomas mais comuns das

disfunes da coluna vertebral. Essa uma disfuno que acomete ambos os sexos, podendo

variar de uma dor aguda, se durar menos de quatro semanas; subaguda, com durao de at 12

semanas; e crnica, se persistir por mais de 12 semanas (PIRES; SAMULSKI, 2006).

A lombalgia crnica um sintoma, e no uma doena, que se caracteriza por dor, a qual pode

ser resultante de causas diversas. Devido complexidade das lombalgias, podemos classific-

las etiologicamente como estruturais; traumticas; msculo-esquelticas; degenerativas;

reumticas; defeitos congnitos; inflamatrias; neoplsicas; viscerais reflexas; doenas

sseas; e metablicas (COSTA; PALMA, 2005; CAETANO et al., 2006).

Alm disso, observa-se grande incidncia de lombalgias relacionadas s atividades

laborativas, que levam posturas e movimentos corporais inadequados causando sobrecarga

sobre a coluna lombar, levando a uma srie de transtornos fsicos e prejuzos de ordem

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financeira, causados pelo absentesmo, diminuio da produtividade e, consequentemente dos

lucros empresariais (CHUNG, 1999; GOUMOENS et al., 2006).

A Classificao Internacional de Comprometimentos, Incapacidades e Deficincias da

Organizao Mundial de Sade reconhece a lombalgia como um comprometimento que revela

perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar de etiologia psicolgica, fisiolgica ou

anatmica ou, ainda, uma deficincia que traduz uma desvantagem que limita ou impede o

desempenho pleno de atividades fsicas. Ainda sob a perspectiva dessa classificao, a

lombalgia pode evidenciar sndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais,

relacionadas a desequilbrios musculares, fraqueza muscular, diminuio na amplitude ou na

coordenao de movimentos, aumento de fadiga e instabilidade de tronco (WHO, 1980).

A lombalgia crnica ocorre em somente cerca de 8% dos casos, ultrapassa 12 semanas,

compromete a produtividade e tem maior dificuldade de se resolver por completo

(ANDERSSON, 1999; CHUNG, 1999). Em um estudo feito no Brasil, 76,7% dos indivduos

com dor lombar crnica apresentaram quadro lgico em intensidade que comprometia a

realizao das atividades laborais (SILVA; FASSA; VALLE, 2004).

Diversos fatores tm sido apontados como contributrios para o desencadeamento e a

cronificao das sndromes dolorosas lombares, particularmente os fatores psicossociais, a

insatisfao com o trabalho, o sedentarismo, a obesidade, o hbito de fumar, a realizao de

trabalhos pesados, as sndromes depressivas, os litgios trabalhistas, as alteraes climticas,

os fatores genticos e antropolgicos, as modificaes de presso atmosfrica e temperatura,

os hbitos posturais e o grau de escolaridade. Esto relacionados como fatores de risco para a

cronicidade e a incapacidade nas lombalgias inespecficas os quadros de histria prvia de dor

lombar, o absentesmo nos ltimos 12 meses, a dor irradiada para as pernas, a reduo de

amplitude de elevao da perna, os sinais de comprometimento neurolgico, a diminuio da

fora e da resistncia muscular do tronco, o descondicionamento fsico, o tabagismo, os sinais

de depresso e de estresse psicolgico, a baixa satisfao no trabalho, os problemas pessoais

relacionados com o uso e abuso de lcool e os problemas conjugais e financeiros (DE

LUCCA, 1999).

Outros autores reforam a importncia dos aspectos psicossociais, os quais concluram existir

um forte fator psicossocial de incapacidade relacionado dor lombar crnica, to forte a ponto de poder predizer quais pacientes com dor lombar aguda necessitaro de interveno

precoce, a fim de prevenir o desenvolvimento do quadro crnico (GATCHEL; POLATIN;

MAYER, 1995).

Um estudo constatou que diferenas pr-existentes no estado de sade no estavam associadas

com as diferenas no comportamento dos pacientes com dor lombar crnica, nem nas escalas

de dor referida. A evoluo dos sintomas e a dor referida tinham relao estatisticamente

significativa com os ganhos secundrios sociais e econmicos. Esta constatao

fundamental ao profissional da sade envolvido na avaliao desses doentes, destacando-se o

mdico perito (CICCONE, 1999). O mesmo estudo dividiu os pacientes com dor lombar

crnica em classes, conforme o grau de interesses (ganhos) sociais e econmicos; comparou

grupos de pacientes cuja varivel recompensa social era a mesma, mas diferiam nos ganhos secundrios econmicos. Quanto maior o ganho secundrio econmico decorrente do

comportamento da doena, maior o nmero de faltas do trabalho, maiores as queixas de

incapacidade domstica e mais frequente a depresso. No grupo em que o ganho secundrio

econmico era o mesmo, quanto maior o ganho secundrio social, maior o nmero de faltas

ao trabalho, maiores as queixas de incapacidade domstica e mais frequente a depresso,

revelando uma equidade de influncia dos ganhos secundrios nesses parmetros, fossem eles

econmicos ou sociais. As nicas diferenas observadas foram aquelas relacionadas dor e

sintomas inespecficos. Os pacientes com dor lombar crnica do grupo com maiores

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interesses secundrios sociais referiram maior intensidade da dor e mais sintomas

inespecficos, comuns s doenas concomitantes ansiedade crnica (CICCONE, 1999).

H fatores de risco ou fatores associados dor lombar crnica, aparentemente bizarros, mas

to necessrios ao conhecimento do especialista e do mdico perito, quanto aos demais

profissionais envolvidos. Entre eles, destaca-se a influncia das esposas (ou acompanhantes)

solcitas na dor referida ou percebida pelo paciente. Estudos demonstraram que quanto maior

a solicitude (dedicao, cortesia, cuidados detalhados) das acompanhantes dos pacientes com

dor lombar crnica, maior era a intensidade da dor percebida por esses pacientes, bem como

maior o grau de incapacidade referida, independentemente de outros fatores (FLOR; KERNS;

TURK, 1987).

O tratamento da lombalgia um grande desafio com o intuito de reeducar as tarefas realizadas

no dia-a-dia, esclarecendo sobre o alinhamento postural nas atividades de vida diria e o

estmulo a atividades fsicas, condicionando fisicamente o paciente, protegendo-o de agravos crnicos-degenerativos e de reincidncia (TOSCANO; EGYPTO, 2001). A prtica de atividades fsicas pode tanto reabilitar o paciente com lombalgia quanto prevenir

o aparecimento e/ou reincidncia deste fenmeno, fortalecendo msculos deficitrios

(TOSCANO; EGYPTO, 2001).

Porm, s o exerccio fsico no previne totalmente de agravos na coluna lombar, pois

tambm deve ser levado em conta a carga de trabalho e a postura adotada em toda a vida do

indivduo (TOSCANO; EGYPTO, 2001).

O condicionamento muscular pode ser somado ainda ao uso de medicamentos e recursos

fsicos para o alivio da dor e inflamao como a termoterapia superficial e a diatermia,

garantindo alm de um bom alinhamento, o relaxamento (LIMA et al, 1999).

Logo, h alivio da sintomatologia com recursos cinesioteraputicos e manuais, garantindo-se

aumento da mobilidade lombar (BRIGAN; MACEDO, 2005).

6. Lombociatalgia

J a lombociatalgia caracterizada de dor na regio lombar com irradiao para membros

inferiores por comprometimento nervoso (nervo citico). A principal origem da

lombociatalgia a hrnia discal, que se desenvolve geralmente por realizao de atividades

em m postura; ou qualquer outro mecanismo que leve a um quadro de compresso nervosa.

O quadro lgico geralmente se intensifica no perodo noturno (BRAZIL et al, 2001).

A hrnia de disco oriunda de desordem msculo esqueltica que leva a ruptura do anel

fibroso do disco intervertebral com deslocamento de massa para os espaos entre as vrtebras.

A dor caracterstica da hrnia de disco geralmente causada por herniao, degenerao do

disco e por estenose do canal espinal somado a presses mecnicas exercidas durante algumas

atividades de vida diria que levam a inflamao e/ou compresso de tecidos adjacentes e da

raiz nervosa (NEGRELLI, 2001).

uma patologia que acomete principalmente homens acima dos 35 anos. Existem diversos

fatores de risco ambiental como hbitos de carregar peso, dirigir e fumar, e o prprio processo

natural de envelhecimento, alm da influncia gentica (NEGRELLI, 2001).

Os objetivos do tratamento da lombociatalgia so: o alvio da dor, o aumento da capacidade

funcional e o retardamento da progresso da doena. O tratamento pode ser conservador ou

em ltima instncia cirrgico (NEGRELLI, 2001).

O tratamento conservador baseado em imobilizao da regio lombar com cintos ou coletes,

oferecendo repouso durante todo o processo inflamatrio, tomando-se cuidado com os efeitos

deletrios do imobilismo, acrescentando-se gradualmente manipulao, trao e atividades

fsicas (NEGRELLI, 2001).

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A crioterapia, diatermia por ondas curtas, ultra-som, acupuntura e analgsicos podem ser

implementados a terapia. Assim como tambm a trao garante melhora do quadro lgico

(NEGRELLI, 2001).

Deve-se ainda flexibilizar e fortalecer msculos a medida do possvel assim como tambm

orientar o paciente quanto as atividades dirias, com o intuito de reequilibrar a coluna lombar,

reduzindo as reincidncias de lombociatalgia (KISNER; COLBY, 1998).

A indicao do tratamento cirrgico ocorre somente quando no se alcana sucesso com a

terapia convencional ou quando a doena evolui de forma significativa, com dor insuportvel

e enfraquecimento muscular progressivo. Em outras situaes, a indicao cirrgica relativa,

dependendo do mdico e do paciente (NEGRELLI, 2001).

Apenas na presena de dficit motor ou sensorial, prioriza-se o tratamento conservador, visto

este proporcionar as mesmas chances de alvio dos sintomas quanto a cirurgia. (KISNER e

COLBY, 1998; NEGRELLI, 2001).

7. Avaliao do paciente com lombalgia

O fisioterapeuta deve estabelecer a queixa principal do paciente, alm da localizao, do

comprometimento, da irritabilidade e da gravidade dos sintomas. Embora as disfunes da

coluna lombar sejam muito difceis de diagnosticar, a histria pode fornecer algumas pistas

muito importantes (DUTTON, 2006).

Como toda avaliao fisioteraputica deve ser composta por uma anamnese minuciosa,

contendo identificao do paciente, idade, profisso, diagnstico clnico, queixa principal

(verificar se h ou no relatos de irradiaes), e histria da doena atual, ou seja, quando e

como surgiu a lombalgia/lombociatalgia, h quanto tempo o paciente tem o problema, se

houve episdios similares no passado e fatores que estejam relacionados como atividades

profissionais (DUTTON, 2006).

O teste de Schber utilizado para medir a mobilidade da coluna lombar. O teste realizado

em posio ortosttica e em flexo mxima. Os pontos de referncia so: a transio

lombosacra e 10 cm acima deste ponto. O teste considerado normal quando ocorre variao

de cinco ou mais centmetros entre as medidas na posio ortosttica e em flexo lombar

mxima.

O exame fsico deve ser composto por inspeo criteriosa, avaliando a postura do paciente na

vista anterior, posterior e lateral, percebendo possveis desequilbrios entre cinturas e

curvaturas.

Na palpao deve-se investigar pontos e reas dolorosas, assim como a presena de msculos

tensionados. A amplitude de movimento para extenso, flexo, inclinao e rotao devem ser

testados e comparados entre os hemicorpos, sendo possvel a identificao da perda de

flexibilidade.

A fora muscular principalmente de eretores e abdmonais deve ser testada, para melhor

direcionamento da teraputica. Radiografias, tomografias e ressonncias magnticas quando

disponveis devem ser consultadas para se identificar a real leso/ disfuno do paciente.

Pode-se ainda aplicar a escala visual analgica de dor (EVA), enumerada de 0 a 10, e o teste

de Roland Morris, composto de 24 indagaes com o intuito de investigar as limitaes do paciente nas atividades de vida diria devido o processo lgico na coluna (CARAVIELLO,

2005).

O fisioterapeuta deve determinar se houve alguma perda de peso recente e inexplicada, dor

noturna que no esta relacionada ao movimento ou s mudanas na funo da bexiga e do

intestino. Qualquer um desses achados pode indicar a presena de uma patologia grave:

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1. Perda de peso inexplicada ou dor noturna no-associada a movimento indica malignidade.

Em muitos pacientes cuja a dor lombar causada por infeco ou cncer, a dor no aliviada

ao deitar-se. Contudo, esse achado no especifico para a presena dessas condies.

2. Disfuno do intestino ou da bexiga pode ser indicio compresso grave da cauda eqina

(sndrome da cauda equina). Essa condio rara em geralmente causada por tumor ou hrnia

de disco intervertebral de linha media macia. Reteno urinaria com incontinncia abundante

costuma estar presente, muitas vezes junto com perda sensorial com distribuio em sela,

isquitica bilateral e fraqueza das pernas. Essa condio constitui uma emergncia mdica

(DUTTON, 2006).

8. Testes diferenciais

Para se diferenciar as lombalgias puras das lombociatalgias na prtica clnica, faz-se

necessria aplicao de alguns testes ortopdicos especiais, alm da anamnese, que

confirmem a irradiao ou no da dor para os membros inferiores. (BRAZIL et al, 2001).

O teste de flexo/ extenso da coluna lombar proporciona aumento da presso intradiscal

durante a flexo, projetando o disco para trs e comprimindo as razes nervosas, se o paciente

referir dor, suspeita-se de lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001).

A manobra de vasalva tambm leva compresso radicular, o paciente pode referir dor

localizada apenas na regio lombar (lombalgia) ou com irradiao (lombociatalgia) (BRAZIL

et al, 2001).

O teste de Lasgue o mais utilizado para diagnstico diferencial, se o paciente referir dor

irradiada quando a flexo de quadril com joelho estendido alcanar angulao igual ou maior

que 60 graus, sugere-se lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001).

O sinal das pontas determina o nvel da compresso nervosa, pois se o paciente no consegue

andar com um dos calcanhares indica que a compresso se d a nvel de L5, mas se a

incapacidade for de andar na ponta de um dos ps, a compresso est ocorrendo a nvel de S1

(BRAZIL et al, 2001).

Para se confirmar a presena de hrnia discal, pode se ainda realizar o sinal da corda,

realizando lasgue at o ponto da dor seguido por flexo de joelho, se a algia desparecer o

teste positivo. (BRAZIL et al, 2001).

9. Tratamento Clnico

O repouso eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e citicas. Ele no pode

ser muito prolongado, pois a inatividade tem tambm a sua ao deletria sobre o aparelho

locomotor. Assim que a atividade e a deambulao forem possveis, o tempo de repouso pode

ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar s suas atividades habituais, o mais

rapidamente possvel. Este aconselhamento resulta em retorno mais rpido ao trabalho, menor

limitao funcional a longo prazo e menor taxa de recorrncia (VROOMEN et al., 1999).

O posicionamento em repouso, principalmente nas hrnias discais, geralmente feito com o

corpo em decbito supino, com joelhos fletidos e ps apoiados sobre o leito e/ou com flexo

das pernas num ngulo de 90 com as coxas e, um mesmo ngulo destas com a bacia,

objetivando a retificao da coluna lombar (posio de Zassirchon). Nestas posies, ele

reduz de forma expressiva a presso sobre os discos intervertebrais e a musculatura

paravertebral lombar. A sua durao varivel, dependendo do tipo da doena e da

intensidade da dor. Em mdia, deve ser de trs a quatro dias e, no mximo, de cinco a seis

dias (NACHEMSON, 1992). Nos casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a

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deambulao difceis, ele pode ser prolongado, pois cada caso um caso (WIESEL et al.,

1996).

O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, aps afastadas causas

especficas como neoplasias, fraturas, doenas infecciosas e inflamatrias, deve ser centrado

no controle sintomtico da dor para propiciar a recuperao funcional, o mais rapidamente

possvel (WADDELL,1998).

O tratamento cirrgico da hrnia discal est indicado nos casos com dficit neurolgico grave

agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperlgica e, nas outras de

menor intensidade, apenas para os pacientes que no melhoram aps 90 dias de adequado

tratamento clnico. Na sndrome da cauda eqina (alterao de esfncter, potncia sexual e

paresia dos membros inferiores) a cirurgia est indicada em carter emergencial, como

tambm, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) com evoluo desfavorvel (GIBSON

et al., 1999).

A indicao de cirurgia no canal lombar estreito feita em carter individual, caso a caso, na

sndrome da cauda eqina (paresia de MMII, disfuno urinaria e sexual); na claudicao

neurognica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que no

responde ao tratamento conservador (AMUNDSEN et al., 2000).

A cirurgia tambm est indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese

degenerativa, com dor lombar que no melhora com tratamento clnico; escorre-gamento

vertebral progressivo no jovem (mesmo assinto-mtico); lombociatalgia e claudicao

neurognica devidas a canal estreito que no responderam ao protocolo de tratamento

conservador (FEFFER et al., 1985).

10. Reabilitao fisioteraputica

A ao da Fisioterapia est relacionada ao tipo de lombalgia apresentada pelo paciente, pois

esta pode ainda estar em um estgio precoce (fase aguda) ou ter se tornado crnico. Logo, a

partir dessa diferena realizado um plano de reabilitao de acordo com estes requisitos.

1. Metas gerais de tratamento e plano de assistncia na fase aguda

1.1 Aliviar a dor e promover relaxamento muscular, com repouso intercalado em perodos de

movimentos controlados.

1.2 Aliviar o edema e a presso contra as estruturas nervosas sensveis a dor, atravs de

movimentos que possam diminuir o tamanho do disco ou ligamentos edemaciados (tentativa

de extenso repetida).

1.3 Orientar o paciente, a respeito da postura que deve ser adotada, e padres de movimentos

seguros.

2. Metas gerais de tratamento e plano de assistncia na fase crnica.

2.1 Aliviar a dor e tenso muscular (suporte postural externo), treino relaxamento muscular e

educao sobre os movimentos.

2.2 Restaurar a amplitude do movimento, com exerccios especficos de alongamento e

flexibilidade.

2.3 Restaurar o equilbrio muscular, resistncia e funo, com treino de estabilizao,

exerccios resistidos especficos, de condicionamento e controle funcional e retreinamento.

2.4 Recuperar a percepo cinestsica e controle do alinhamento normal, com tcnicas de

treinamento e reforo. (KISNER, 1998).

O tratamento fisioteraputico por meio de recursos eletrotermofototeraputicos e da

cinesioterapia capaz de garantir ao paciente, na maioria das vezes, melhora significativa do

quadro lgico, flexibilidade e fora dos msculos posturais.

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11. Materiais e mtodos

O presente trabalho foi desenvolvido atravs de uma reviso bibliogrfica descritiva, no qual

foram utilizados 38 artigos cientficos, correspondentes ao intervalo de 1980 a 2007, no

idioma portugus, sendo que 16 de origem internacional e 22 de origem nacional.

As informaes e dados obtidos nessa pesquisa foram feitas atravs de livros, revistas

cientificas, artigos cientficos, e na base virtual Scielo e google empregando termos como:

coluna lombar, anatomia da coluna lombar, algias da coluna lombar, lombalgia crnica,

lombalgia pura, lombociatalgia, avaliao fisioteraputica, testes ortopdicos para coluna

lombar e tratamento fisioteraputico geral. Todo material colhido foi analisado e serviu como

base para elaborao do trabalho.

12. Resultados e Discusso

De acordo com os artigos cientficos pesquisados e lidos, os resultados evidenciaram que as

dores lombares um sintoma comum em qualquer momento da vida, que pode ser

intensificado de acordo com os hbitos dirios ou ocupao profissional.

Greve e Amatuzzi (1999) afirmam que a dor lombar responsvel por um excessivo impacto

socioeconmico negativo pelos casos de incapacidade fsica temporria ou no, gerando perda

de dinheiro devido ao afastamento dos empregados do trabalho, alm de gastos com seguros e

tratamentos. Dutton (2006) refora que em algum momento de suas vidas, 80% da populao

ir sentir algum tipo de dor lombar.

Segundo Brigano e Macedo (2005) os fatores causais mais diretamente relacionados com as

lombalgias so os mecnicos, os posturais e os psicossociais. Toscano e Egypto (2001)

tambm concordam que geralmente esta associada a fatores mecnicos como a m postura, a

posies inadequadas e esforos repetitivos em associao a deficincia muscular.

Outro fator que Anderson (1999) cita so que as queixas frequentes de dor na coluna esto

associados a tenso da musculatura paravertebral decorrente de posturas incomodas, que em

muitos casos se devem a presses incomuns sobre os msculos e os ligamentos que suportam

a coluna vertebral.

Em relao aos objetivos do tratamento da lombociatalgia, Negrelli (2001) cita o alivio da

dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progresso da doena. Kisner e

Colby (1998) enfatiza que deve-se ainda flexibilizar e fortalecer os msculos a medida do

possvel assim como tambm orientar o paciente quanto as atividades dirias, com o intuito de

reequilibrar a coluna lombar, reduzindo as reincidncias de lombocialtalgia. Segundo Negrelli

(2001) a crioterapia, diatermia por ondas curtas, ultra-som, acupuntura e analgsicos podem

ser implementados a terapia, assim como tambm a trao garante melhora do quadro lgico.

13. Concluso

De acordo com as literaturas citadas no decorrer do trabalho podemos concluir que a

lombalgia um sintoma muito comum que pode aparecer em qualquer momento da vida, de

causas variadas e atinge boa parte da populao.

Porm, indispensvel alm da fisioterapia, orientaes ergonmicas ao paciente tanto para

atividades de vida diria quanto para as atividades profissionais, (re) educando-o de modo a

diminuir/ prevenir a comum reincidncia desses sintomas.

O tratamento da lombalgia complexo, preciso e minucioso quando comparado maioria dos

tratamentos, sendo a fisioterapia um recurso essencial para a reabilitao do paciente.

Observam-se recursos variados capazes de permitir interveno direta sobre a dor,

incapacidade e qualidade de vida. Desta forma, fica evidente a necessidade de um

12

aprofundamento deste assunto por meio de estudos de maior poder analtico e que, para uma

melhor compreenso dos problemas identificados, relacionem temas como aes preventivas,

estudos ergonmicos e outros, visando contribuir para a manuteno da integridade do

sistema msculo-esqueltico, em busca da melhora da qualidade de vida.

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