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Avaliao e tratamento fisioteraputico nas algias lombares.
Jssica Souza da Silva1
Dayana Priscila Maia Mejia
Ps-graduao em Traumato Ortopedia com nfase em terapia manual Faculdade vila
Resumo
Este trabalho tem como objetivo revisar na literatura cientfica consideraes acerca de
lombalgia e lombociatalgia, assim como tambm evidenciar a avaliao e o tratamento
fisioteraputico para a melhora desses sintomas. Tratando-se de um estudo de reviso
bibliogrfica, realizado na base virtual Scielo e Scholar google. Foram utilizados como
critrios de incluso na pesquisa trabalhos, artigos cientficos de diversos autores
diretamente relacionados a algias na coluna lombar, lombalgias crnicas , lombociatalgias,
avaliao, testes ortopdicos lombares e tratamento fisioteraputico.
Palavras-chave: Lombalgia; lombociatalgia; Tratamento.
1. Introduo
A dor segundo a IASP (Associao Internacional de Estudo da Dor) em geral se traduz por
uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos tecidos, ou descrita em tais termos (CROMBIE, 1999). Geralmente, responsvel por parte significativa da demanda aos servios de sade e constitui-se em
fenmeno multidimensional, que envolve processos psicossociais, comportamentais e
Fisiopatolgicos (CROMBIE, 1999).
A lombalgia a dor que ocorre na regio inferior do dorso, em uma rea situada entre o
ltimo arco costal e a prega gltea (ROBBINS, 2000).
A regio lombar a mais lesada, principalmente devido magnitude das cargas que suporta
(HAMILL, 1999).
A Organizao Mundial de Sade estima que, aproximadamente 80% dos adultos sofrero
pelo menos uma crise de dor nas costas (lombalgia aguda) durante sua vida, e que 90% dessas
pessoas apresentaro mais de um episdio.
A lombalgia afeta, com maior frequncia, a populao em seu perodo de vida mais
produtivo, resultando em custo econmico substancial para a sociedade. Observam-se custos
relacionados ausncia no trabalho, encargos mdicos e legais, pagamento de seguro social
por invalidez, indenizao ao trabalhador e seguro de incapacidade.
A principal queixa relacionada regio lombar a dor, caracterizada por experincia
sensorial e emocional suscitada por uma leso tecidual, real ou potencial. A etiologia da dor
lombar no est claramente definida, devido aos mltiplos fatores de risco. Citam-se, entre
eles, o trabalho repetitivo, aes de empurrar e puxar, quedas, posturas de trabalho estticas e
sentadas, tarefas onde h vibrao em todo o corpo, trabalhos que envolvem o agachamento e
toro ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas
ultrapassam a fora do trabalhador.
1 Ps-graduando em Traumato ortopedia com nfase em terapia manual.
Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do ensino Superior, Mestranda em Biotica e Direito
em Sade.
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Uma das dores mais comuns, segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil e tambm a
segunda entre as campes de consultas mdicas, perdendo apenas para o resfriado e a gripe, a
lombalgia em 10% dos casos se tornar crnica (SAKATA, 2002).
Diversos fatores tm sido associados presena de dor lombar crnica, como a idade, sexo,
tabagismo, alcoolismo, peso corporal, classe social, nvel de escolaridade, prtica de atividade
fsica e atividades laborais.
A fisioterapia dispe de inmeros recursos que proporciona ao portador de lombalgia/
lombociatalgia um alvio deste sintoma, porm faz-se necessria uma avaliao criteriosa do
paciente, incluindo testes diferenciais e uma anamnese detalhada.
Os objetivos da fisioterapia em pacientes com lombalgia/ lombociatalgia so alm do alvio
da dor, a diminuio da tenso muscular, o aumento da amplitude de movimento, o equilbrio,
a funo, e as orientaes quanto a percepo cinestsica e alinhamento, durante as atividades
de vida diria e profissional.
2. Estruturas anatmicas da coluna lombar
A coluna lombar consiste de cinco vertebras lombares, que em geral, aumentam de tamanho
de LI a LV, a fim de acomodar cargas progressivamente crescentes (DUTTON, 2006). Entre
as vrtebras encontra-se o disco intervertebral, composto por um ncleo pulposo rico em
gua, colgeno e glicosaminoglicanas, envolto por um anel fibrocartilaginoso. Esses discos
colaboram para estabilizao e flexibilidade da coluna, resistindo s foras de compresso,
sendo sua integridade indispensvel para uma boa biomecnica da coluna (GREVE;
AMATUZZI, 1999).
Eles so responsveis tambm pela estabilizao da coluna lombar os msculos paravertebrais
e abdominais alm do quadrado lombar. A fscia toracolombar limita os movimentos de
flexo da coluna; composta por trs camadas, contendo as fscias e aponeuroses do msculo
grande dorsal, serrtil posterior inferior, oblquos internos e abdominais transversos
(KISNER; COLBY, 1998).
Como qualquer outra articulao, a coluna tambm possui seus ligamentos que auxiliam na
estabilizao e limitam os movimentos. Os ligamentos posteriores limitam os movimentos de
flexo junto a fscia toracolombar; o longitudinal anterior limita a extenso; os
intertransversos colaterais, amarelo e os capsulares limitam a inclinao contra-lateral, e esse
ltimo ainda limita a rotao (KISNER; COLBY, 1998).
Na regio lombar, as faces articulares podem ser perpendiculares ao plano transversal e
apresentar um ngulo de at 45 em relao ao plano frontal. Devido a esse alinhamento, a
rotao no plano transversal intensamente restringida para 2 por segmento em todas as
articulaes exceto a ltima (L5 para S1), que permite at 4 a flexo e extenso variam de
12 na maioria das vrtebras lombares superiores a 20 na mais inferior. A flexo lateral varia
de 3 a 8 por segmento (DUTTON, 2006).
A coluna lombar possui uma curvatura anterior fisiolgica, denominada de lordose; a linha da
fora de gravidade cruza no s esta curvatura como tambm a cifose torcica e a lordose
cervical, devendo manter-se equilibradas anterior e posteriormente a esta linha. O desvio de
uma pode desequilibrar as demais como compensao (KISNER; COLBY, 1998).
Por adotar postura bpede, a coluna do ser humano est exposta a foras em diferentes
sentidos e intensidade, trabalhando muitas vezes em oposio gravidade, e estressando a em
diversos movimentos, predispondo-se a patologias da coluna (LIMA et al, 1999).
Logo, a flexibilidade e o equilbrio so indispensveis para resistir gravidade e as foras
externas, mantendo uma postura bem alinhada (KISNER; COLBY, 1998).
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Tem sido cada vez mais difcil adoo de uma postura equilibrada, sem maiores estresses das
estruturas de sustentao da coluna, principalmente no mundo contemporneo em que o
homem se expe a mudanas constantes e bruscas de posio e/ou passa a maior parte do seu
tempo sentado (REIS, 2003; TOSCANO e EGYPTO, 2001).
Na posio sentada, h descarga de peso nas tuberosidades isquiticas e tecidos moles
vizinhos, havendo mais presses em uma dada rea que em outra. Essa postura tambm
proporciona encurtamento de msculos isquitibiais e ilipsoas, aumentando assim a lordose
lombar e estressando as estruturas estabilizadoras, alm de intensa contrao de paravertebrais
na tentativa de manuteno da postura ereta, diminuindo a flexibilidade e aumentando
sobrecarga em discos intervertebrais (REIS, 2003).
3. Algia Lombar
A dor lombar uma importante causa de incapacidade, ocorrendo em prevalncias elevadas
em todas as culturas, influenciando a qualidade de vida das pessoas (EHRLICH, 2003).
Estudos da Organizao Mundial da Sade (2007) revelam a dor lombar como um problema
de sade pblica mundial, atingindo cerca de 80% das pessoas em algum perodo de suas
vidas, causando graves consequncias socioeconmicas.
Tambm definida como um sintoma doloroso no nvel da cintura plvica, nominada de
Lombalgia Pura (TOSCANO; EGYPTO, 2001); e ainda pode envolver estruturas
neurolgicas, irradiando-se para outras regies como os membros inferiores, sendo
denominada por Lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001). Geralmente alm do quadro lgico
encontra-se associado a incapacidade de se movimentar e trabalhar (TOSCANO; EGYPTO,
2001).
A dor lombar responsvel por um expressivo impacto socioeconmico negativo pelos casos
de incapacidade fsica temporria ou no, gerando perda de dinheiro devido ao afastamento
dos empregados do trabalho, alm de gastos com seguros e tratamentos (GREVE,
AMATUZZI, 1999).
Em algum momento de suas vidas, 80% da populao ir sentir algum tipo de dor lombar.
Assim muitos casos so descritos como de natureza benigna, porque a maioria dos pacientes
no parece progredir para dano ou incapacidade funcional crnica (DUTTON, 2006).
Apesar da frequncia da dor lombar e dos muitos estudos que a examinam, este um
problema difcil de investigar, e varias caractersticas principais em relao a sua ocorrncia,
histria natural e prognstico permanecem sem resposta (DUTTON, 2006).
Apenas 15% das algias na regio lombar tm diagnsticos especficos, pois h uma
infidedignidade entre os achados clnicos e imaginolgicos, dificultando a descoberta da
verdadeira origem da lombalgia. Alm disso, esta regio composta por uma difusa rede
nervosa de difcil interpretao (BRAZIL et al, 2001).
As costas so, dentre outras, uma das reas mais acometidas por sndromes dolorosas, sendo a
segunda maior causa de evaso do trabalho e de procura por servios mdicos (ANICHE,
1993). A lombar uma das regies das costas mais acometida pela dor e encarregada pela
sustentao da cabea, membros superiores e tronco, alm de permitir movimentos e proteo
da medula espinal (GREVE; AMATUZZI, 1999).
Uma grande amplitude de fatores de risco esta associada com a causa e o curso da dor lombar.
Estes incluem, mas no so limitados a, fatores ocupacionais, psicossociais e ambientais
(DUTTON, 2006).
Os fatores causais mais diretamente relacionados com as lombalgias so os mecnicos, os
posturais, os traumticos e os psicossociais (BRIGANO, 2005). A idade, a postura e a fadiga
no trabalho so consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de
recidiva da dor lombar. O trabalho sentado por longas horas, o trabalho pesado, o
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levantamento de peso, a falta de exerccios fsicos e os problemas psicolgicos representam
alguns dos principais fatores que contribuem para a cronicidade da dor lombar (MACEDO,
2006). Queixas frequentes de dor na coluna lombar esto associadas tenso da musculatura
paravertebral decorrente de posturas incmodas e da degenerao precoce dos discos
intervertebrais pelo excesso de esforo fsico. Acredita-se que muitos casos de lombalgia se
devem a presses incomuns sobre os msculos e os ligamentos que suportam a coluna
vertebral. Tanto os esforos dinmicos relacionados a deslocamentos, a transporte de cargas e
utilizao de escadas, quanto os esforos estticos relacionados com a sustentao de cargas
pesadas, com a adoo de posturas incmodas e com a restrio de movimentos, podem
contribuir para as leses nas articulaes e nos discos inter-vertebrais (ANDERSON, 1999).
So considerados como fatores de risco para lombalgia ocupacional os traumas cumulativos,
as atividades dinmicas relacionadas com movimentos de flexo e rotao do tronco, o
trabalho fsico pesado, o agachamento, os macro-traumas, o levantamento ou carregamento de
cargas, a exposio a longas jornadas de trabalho sem pausas, as vibraes de corpo inteiro e
a adoo de posturas estticas e inadequadas (MORAES, Przysiezny, 2004).
Apesar de a dor nas costas ser a queixa principal do paciente, esta no o diagnstico clnico
patolgico, pois apenas sintoma de uma patologia que deve ser elucidada para que se possa
atuar de maneira significativa, evitando reincidncias (ANICHE, 1993; LIMA et al, 1999).
Assim como tambm dever ser descobertos os inmeros fatores associados (LIMA et al,
1999).
Tem sido apontada como um problema de sade pblica, apresentando magnitude, ou seja,
uma queixa que atinge grande contingente populacional; transcedncia, interferindo nas
relaes scio-econmicas, profissionais e culturais; e vulnerabilidade, podendo ser
contornada com adoo de medidas preventivas (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
4. Lombalgia Pura
A lombalgia um sintoma que se limita na regio lombar e ndegas, comumente aparece pela
manh e mais prevalente (BRAZIL et al, 2001).
Geralmente est associada a fatores mecnicos como m postura, a posies inadequadas e
esforos repetitivos em associao a deficincia muscular. resultado da combinao de
ocupaes que foram a coluna e o mal preparo fsico (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
Dentre as principais causas de lombalgia de origem ortopdica destacam-se o trabalho
repetitivo, aes de puxar e empurrar, quedas, postura de trabalho esttica e em sedestao,
trabalhos que envolvem agachamento e toro e levantamento de objetos pesados.
Apresentando recorrncia em 30% a 60% dos casos quando relacionada ao trabalho
(BRIGAN; MACEDO, 2005).
A dor lombar pode variar de sbita a intensa e prolongada, e acomete principalmente
mulheres sedentrias (ANICHE, 1993; BRIGAN e MACEDO, 2005; REIS, 2003). Cerca de
65% da populao entre 25 a 40 anos j apresentou um quadro de algia lombar pelo menos
uma vez (ANICHE, 1993), sendo por tanto a populao mais produtiva a que frequentemente
afetada (BRIGAN; MACEDO, 2005).
Cerca de 80% das lombalgias esto associadas a pouca flexibilidade, principalmente, do
tronco e quadril, sendo importante a avaliao de paravertebrais e isquiotibiais, pois esto
intimamente relacionados a carncia de flexibilidade (REIS, 2003).
Um teste que pode ser usado para este fim o teste de Schber que analisa quantitativamente
a mobilidade da lombar. O paciente deve ficar em ortostatismo, marca-se a transio
lombosacra e 10 cm acima deste ponto, e pede-se para que o paciente realize flexo da coluna,
o resultado considerado normal quando se encontra uma variao de 5 cm ou mais da
posio ereta e em flexo mxima (BRIGAN; MACEDO, 2005).
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Deve ser realizado tambm um diagnstico diferencial para que no se mascare patologias
uro-genitais, renais, respiratrias etc (ANICHE, 1993). Alm disso, devemos levar em
considerao o ambiente, a biologia humana e o estilo de vida (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
O estresse das estruturas osteomioligamentares por excesso de esforo fsico ou por carncia
de prticas de atividade fsica predispe o individuo a apresentar quadro lgico lombar. Isso
somado aos msculos fracos (paravertebrais e abdominais) e baixa flexibilidade da cadeia
posterior, leva a um quadro de isquemia e fadiga precoce, com provvel diminuio da
capacidade de equilbrio das curvaturas da coluna (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
Pacientes com quadro de lombalgia geralmente apresentam fraqueza muscular, seja por
alongamento ou por encurtamento (KISNER; COLBY, 1998). Assim comum o
aparecimento de sndromes dolorosas miofasciais na lombar, devido a esta incompetncia dos
tecidos moles. A dor de origem miofascial a principal causa de dores lombares, podendo
estar associada a outras alteraes (LIMA et al, 1999).
O tratamento da lombalgia um grande desafio com o intuito de reeducar as tarefas realizadas
no dia-a-dia, esclarecendo sobre o alinhamento postural nas atividades de vida diria e o
estmulo a atividades fsicas, condicionando fisicamente o paciente, protegendo-o de agravos crnicos degenerativos e de reincidncia (TOSCANO; EGYPTO, 2001). A prtica de atividades fsicas pode tanto reabilitar o paciente com lombalgia quanto prevenir
o aparecimento e/ou reincidncia deste fenmeno, fortalecendo msculos deficitrios
(TOSCANO; EGYPTO, 2001).
Porm, s o exerccio fsico no previne totalmente de agravos na coluna lombar, pois
tambm deve ser levada em conta a carga de trabalho e a postura adotada em toda a vida do
indivduo (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
O condicionamento muscular pode ser somado ainda ao uso de medicamentos e recursos
fsicos para o alivio da dor e inflamao como a termoterapia superficial e a diatermia,
garantindo alm de um bom alinhamento, o relaxamento (LIMA et al, 1999).
Logo, h alivio da sintomatologia com recursos cinesioteraputicos e manuais, garantindo-se
aumento da mobilidade lombar (BRIGAN; MACEDO, 2005).
A cinesioflexibilidade de paravertebrais e isquiotibiais devem ser priorizadas, quanto maior a
flexibilidade e mobilidade das articulaes menores sero os quadros lgicos e menor ser a
reincidncia (REIS, 2003).
Deve-se tambm realizar uma analise ergonmica do ambiente de trabalho e biomecnicas
dos movimentos do trabalhador, proporcionando uma reeducao por meio de orientaes
sobre posturas em movimentos (REIS, 2003).
5. Lombalgia Crnica
O termo lombalgia se refere dor na coluna lombar, sendo um dos sintomas mais comuns das
disfunes da coluna vertebral. Essa uma disfuno que acomete ambos os sexos, podendo
variar de uma dor aguda, se durar menos de quatro semanas; subaguda, com durao de at 12
semanas; e crnica, se persistir por mais de 12 semanas (PIRES; SAMULSKI, 2006).
A lombalgia crnica um sintoma, e no uma doena, que se caracteriza por dor, a qual pode
ser resultante de causas diversas. Devido complexidade das lombalgias, podemos classific-
las etiologicamente como estruturais; traumticas; msculo-esquelticas; degenerativas;
reumticas; defeitos congnitos; inflamatrias; neoplsicas; viscerais reflexas; doenas
sseas; e metablicas (COSTA; PALMA, 2005; CAETANO et al., 2006).
Alm disso, observa-se grande incidncia de lombalgias relacionadas s atividades
laborativas, que levam posturas e movimentos corporais inadequados causando sobrecarga
sobre a coluna lombar, levando a uma srie de transtornos fsicos e prejuzos de ordem
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financeira, causados pelo absentesmo, diminuio da produtividade e, consequentemente dos
lucros empresariais (CHUNG, 1999; GOUMOENS et al., 2006).
A Classificao Internacional de Comprometimentos, Incapacidades e Deficincias da
Organizao Mundial de Sade reconhece a lombalgia como um comprometimento que revela
perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar de etiologia psicolgica, fisiolgica ou
anatmica ou, ainda, uma deficincia que traduz uma desvantagem que limita ou impede o
desempenho pleno de atividades fsicas. Ainda sob a perspectiva dessa classificao, a
lombalgia pode evidenciar sndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais,
relacionadas a desequilbrios musculares, fraqueza muscular, diminuio na amplitude ou na
coordenao de movimentos, aumento de fadiga e instabilidade de tronco (WHO, 1980).
A lombalgia crnica ocorre em somente cerca de 8% dos casos, ultrapassa 12 semanas,
compromete a produtividade e tem maior dificuldade de se resolver por completo
(ANDERSSON, 1999; CHUNG, 1999). Em um estudo feito no Brasil, 76,7% dos indivduos
com dor lombar crnica apresentaram quadro lgico em intensidade que comprometia a
realizao das atividades laborais (SILVA; FASSA; VALLE, 2004).
Diversos fatores tm sido apontados como contributrios para o desencadeamento e a
cronificao das sndromes dolorosas lombares, particularmente os fatores psicossociais, a
insatisfao com o trabalho, o sedentarismo, a obesidade, o hbito de fumar, a realizao de
trabalhos pesados, as sndromes depressivas, os litgios trabalhistas, as alteraes climticas,
os fatores genticos e antropolgicos, as modificaes de presso atmosfrica e temperatura,
os hbitos posturais e o grau de escolaridade. Esto relacionados como fatores de risco para a
cronicidade e a incapacidade nas lombalgias inespecficas os quadros de histria prvia de dor
lombar, o absentesmo nos ltimos 12 meses, a dor irradiada para as pernas, a reduo de
amplitude de elevao da perna, os sinais de comprometimento neurolgico, a diminuio da
fora e da resistncia muscular do tronco, o descondicionamento fsico, o tabagismo, os sinais
de depresso e de estresse psicolgico, a baixa satisfao no trabalho, os problemas pessoais
relacionados com o uso e abuso de lcool e os problemas conjugais e financeiros (DE
LUCCA, 1999).
Outros autores reforam a importncia dos aspectos psicossociais, os quais concluram existir
um forte fator psicossocial de incapacidade relacionado dor lombar crnica, to forte a ponto de poder predizer quais pacientes com dor lombar aguda necessitaro de interveno
precoce, a fim de prevenir o desenvolvimento do quadro crnico (GATCHEL; POLATIN;
MAYER, 1995).
Um estudo constatou que diferenas pr-existentes no estado de sade no estavam associadas
com as diferenas no comportamento dos pacientes com dor lombar crnica, nem nas escalas
de dor referida. A evoluo dos sintomas e a dor referida tinham relao estatisticamente
significativa com os ganhos secundrios sociais e econmicos. Esta constatao
fundamental ao profissional da sade envolvido na avaliao desses doentes, destacando-se o
mdico perito (CICCONE, 1999). O mesmo estudo dividiu os pacientes com dor lombar
crnica em classes, conforme o grau de interesses (ganhos) sociais e econmicos; comparou
grupos de pacientes cuja varivel recompensa social era a mesma, mas diferiam nos ganhos secundrios econmicos. Quanto maior o ganho secundrio econmico decorrente do
comportamento da doena, maior o nmero de faltas do trabalho, maiores as queixas de
incapacidade domstica e mais frequente a depresso. No grupo em que o ganho secundrio
econmico era o mesmo, quanto maior o ganho secundrio social, maior o nmero de faltas
ao trabalho, maiores as queixas de incapacidade domstica e mais frequente a depresso,
revelando uma equidade de influncia dos ganhos secundrios nesses parmetros, fossem eles
econmicos ou sociais. As nicas diferenas observadas foram aquelas relacionadas dor e
sintomas inespecficos. Os pacientes com dor lombar crnica do grupo com maiores
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interesses secundrios sociais referiram maior intensidade da dor e mais sintomas
inespecficos, comuns s doenas concomitantes ansiedade crnica (CICCONE, 1999).
H fatores de risco ou fatores associados dor lombar crnica, aparentemente bizarros, mas
to necessrios ao conhecimento do especialista e do mdico perito, quanto aos demais
profissionais envolvidos. Entre eles, destaca-se a influncia das esposas (ou acompanhantes)
solcitas na dor referida ou percebida pelo paciente. Estudos demonstraram que quanto maior
a solicitude (dedicao, cortesia, cuidados detalhados) das acompanhantes dos pacientes com
dor lombar crnica, maior era a intensidade da dor percebida por esses pacientes, bem como
maior o grau de incapacidade referida, independentemente de outros fatores (FLOR; KERNS;
TURK, 1987).
O tratamento da lombalgia um grande desafio com o intuito de reeducar as tarefas realizadas
no dia-a-dia, esclarecendo sobre o alinhamento postural nas atividades de vida diria e o
estmulo a atividades fsicas, condicionando fisicamente o paciente, protegendo-o de agravos crnicos-degenerativos e de reincidncia (TOSCANO; EGYPTO, 2001). A prtica de atividades fsicas pode tanto reabilitar o paciente com lombalgia quanto prevenir
o aparecimento e/ou reincidncia deste fenmeno, fortalecendo msculos deficitrios
(TOSCANO; EGYPTO, 2001).
Porm, s o exerccio fsico no previne totalmente de agravos na coluna lombar, pois
tambm deve ser levado em conta a carga de trabalho e a postura adotada em toda a vida do
indivduo (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
O condicionamento muscular pode ser somado ainda ao uso de medicamentos e recursos
fsicos para o alivio da dor e inflamao como a termoterapia superficial e a diatermia,
garantindo alm de um bom alinhamento, o relaxamento (LIMA et al, 1999).
Logo, h alivio da sintomatologia com recursos cinesioteraputicos e manuais, garantindo-se
aumento da mobilidade lombar (BRIGAN; MACEDO, 2005).
6. Lombociatalgia
J a lombociatalgia caracterizada de dor na regio lombar com irradiao para membros
inferiores por comprometimento nervoso (nervo citico). A principal origem da
lombociatalgia a hrnia discal, que se desenvolve geralmente por realizao de atividades
em m postura; ou qualquer outro mecanismo que leve a um quadro de compresso nervosa.
O quadro lgico geralmente se intensifica no perodo noturno (BRAZIL et al, 2001).
A hrnia de disco oriunda de desordem msculo esqueltica que leva a ruptura do anel
fibroso do disco intervertebral com deslocamento de massa para os espaos entre as vrtebras.
A dor caracterstica da hrnia de disco geralmente causada por herniao, degenerao do
disco e por estenose do canal espinal somado a presses mecnicas exercidas durante algumas
atividades de vida diria que levam a inflamao e/ou compresso de tecidos adjacentes e da
raiz nervosa (NEGRELLI, 2001).
uma patologia que acomete principalmente homens acima dos 35 anos. Existem diversos
fatores de risco ambiental como hbitos de carregar peso, dirigir e fumar, e o prprio processo
natural de envelhecimento, alm da influncia gentica (NEGRELLI, 2001).
Os objetivos do tratamento da lombociatalgia so: o alvio da dor, o aumento da capacidade
funcional e o retardamento da progresso da doena. O tratamento pode ser conservador ou
em ltima instncia cirrgico (NEGRELLI, 2001).
O tratamento conservador baseado em imobilizao da regio lombar com cintos ou coletes,
oferecendo repouso durante todo o processo inflamatrio, tomando-se cuidado com os efeitos
deletrios do imobilismo, acrescentando-se gradualmente manipulao, trao e atividades
fsicas (NEGRELLI, 2001).
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A crioterapia, diatermia por ondas curtas, ultra-som, acupuntura e analgsicos podem ser
implementados a terapia. Assim como tambm a trao garante melhora do quadro lgico
(NEGRELLI, 2001).
Deve-se ainda flexibilizar e fortalecer msculos a medida do possvel assim como tambm
orientar o paciente quanto as atividades dirias, com o intuito de reequilibrar a coluna lombar,
reduzindo as reincidncias de lombociatalgia (KISNER; COLBY, 1998).
A indicao do tratamento cirrgico ocorre somente quando no se alcana sucesso com a
terapia convencional ou quando a doena evolui de forma significativa, com dor insuportvel
e enfraquecimento muscular progressivo. Em outras situaes, a indicao cirrgica relativa,
dependendo do mdico e do paciente (NEGRELLI, 2001).
Apenas na presena de dficit motor ou sensorial, prioriza-se o tratamento conservador, visto
este proporcionar as mesmas chances de alvio dos sintomas quanto a cirurgia. (KISNER e
COLBY, 1998; NEGRELLI, 2001).
7. Avaliao do paciente com lombalgia
O fisioterapeuta deve estabelecer a queixa principal do paciente, alm da localizao, do
comprometimento, da irritabilidade e da gravidade dos sintomas. Embora as disfunes da
coluna lombar sejam muito difceis de diagnosticar, a histria pode fornecer algumas pistas
muito importantes (DUTTON, 2006).
Como toda avaliao fisioteraputica deve ser composta por uma anamnese minuciosa,
contendo identificao do paciente, idade, profisso, diagnstico clnico, queixa principal
(verificar se h ou no relatos de irradiaes), e histria da doena atual, ou seja, quando e
como surgiu a lombalgia/lombociatalgia, h quanto tempo o paciente tem o problema, se
houve episdios similares no passado e fatores que estejam relacionados como atividades
profissionais (DUTTON, 2006).
O teste de Schber utilizado para medir a mobilidade da coluna lombar. O teste realizado
em posio ortosttica e em flexo mxima. Os pontos de referncia so: a transio
lombosacra e 10 cm acima deste ponto. O teste considerado normal quando ocorre variao
de cinco ou mais centmetros entre as medidas na posio ortosttica e em flexo lombar
mxima.
O exame fsico deve ser composto por inspeo criteriosa, avaliando a postura do paciente na
vista anterior, posterior e lateral, percebendo possveis desequilbrios entre cinturas e
curvaturas.
Na palpao deve-se investigar pontos e reas dolorosas, assim como a presena de msculos
tensionados. A amplitude de movimento para extenso, flexo, inclinao e rotao devem ser
testados e comparados entre os hemicorpos, sendo possvel a identificao da perda de
flexibilidade.
A fora muscular principalmente de eretores e abdmonais deve ser testada, para melhor
direcionamento da teraputica. Radiografias, tomografias e ressonncias magnticas quando
disponveis devem ser consultadas para se identificar a real leso/ disfuno do paciente.
Pode-se ainda aplicar a escala visual analgica de dor (EVA), enumerada de 0 a 10, e o teste
de Roland Morris, composto de 24 indagaes com o intuito de investigar as limitaes do paciente nas atividades de vida diria devido o processo lgico na coluna (CARAVIELLO,
2005).
O fisioterapeuta deve determinar se houve alguma perda de peso recente e inexplicada, dor
noturna que no esta relacionada ao movimento ou s mudanas na funo da bexiga e do
intestino. Qualquer um desses achados pode indicar a presena de uma patologia grave:
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1. Perda de peso inexplicada ou dor noturna no-associada a movimento indica malignidade.
Em muitos pacientes cuja a dor lombar causada por infeco ou cncer, a dor no aliviada
ao deitar-se. Contudo, esse achado no especifico para a presena dessas condies.
2. Disfuno do intestino ou da bexiga pode ser indicio compresso grave da cauda eqina
(sndrome da cauda equina). Essa condio rara em geralmente causada por tumor ou hrnia
de disco intervertebral de linha media macia. Reteno urinaria com incontinncia abundante
costuma estar presente, muitas vezes junto com perda sensorial com distribuio em sela,
isquitica bilateral e fraqueza das pernas. Essa condio constitui uma emergncia mdica
(DUTTON, 2006).
8. Testes diferenciais
Para se diferenciar as lombalgias puras das lombociatalgias na prtica clnica, faz-se
necessria aplicao de alguns testes ortopdicos especiais, alm da anamnese, que
confirmem a irradiao ou no da dor para os membros inferiores. (BRAZIL et al, 2001).
O teste de flexo/ extenso da coluna lombar proporciona aumento da presso intradiscal
durante a flexo, projetando o disco para trs e comprimindo as razes nervosas, se o paciente
referir dor, suspeita-se de lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001).
A manobra de vasalva tambm leva compresso radicular, o paciente pode referir dor
localizada apenas na regio lombar (lombalgia) ou com irradiao (lombociatalgia) (BRAZIL
et al, 2001).
O teste de Lasgue o mais utilizado para diagnstico diferencial, se o paciente referir dor
irradiada quando a flexo de quadril com joelho estendido alcanar angulao igual ou maior
que 60 graus, sugere-se lombociatalgia (BRAZIL et al, 2001).
O sinal das pontas determina o nvel da compresso nervosa, pois se o paciente no consegue
andar com um dos calcanhares indica que a compresso se d a nvel de L5, mas se a
incapacidade for de andar na ponta de um dos ps, a compresso est ocorrendo a nvel de S1
(BRAZIL et al, 2001).
Para se confirmar a presena de hrnia discal, pode se ainda realizar o sinal da corda,
realizando lasgue at o ponto da dor seguido por flexo de joelho, se a algia desparecer o
teste positivo. (BRAZIL et al, 2001).
9. Tratamento Clnico
O repouso eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e citicas. Ele no pode
ser muito prolongado, pois a inatividade tem tambm a sua ao deletria sobre o aparelho
locomotor. Assim que a atividade e a deambulao forem possveis, o tempo de repouso pode
ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar s suas atividades habituais, o mais
rapidamente possvel. Este aconselhamento resulta em retorno mais rpido ao trabalho, menor
limitao funcional a longo prazo e menor taxa de recorrncia (VROOMEN et al., 1999).
O posicionamento em repouso, principalmente nas hrnias discais, geralmente feito com o
corpo em decbito supino, com joelhos fletidos e ps apoiados sobre o leito e/ou com flexo
das pernas num ngulo de 90 com as coxas e, um mesmo ngulo destas com a bacia,
objetivando a retificao da coluna lombar (posio de Zassirchon). Nestas posies, ele
reduz de forma expressiva a presso sobre os discos intervertebrais e a musculatura
paravertebral lombar. A sua durao varivel, dependendo do tipo da doena e da
intensidade da dor. Em mdia, deve ser de trs a quatro dias e, no mximo, de cinco a seis
dias (NACHEMSON, 1992). Nos casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a
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deambulao difceis, ele pode ser prolongado, pois cada caso um caso (WIESEL et al.,
1996).
O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, aps afastadas causas
especficas como neoplasias, fraturas, doenas infecciosas e inflamatrias, deve ser centrado
no controle sintomtico da dor para propiciar a recuperao funcional, o mais rapidamente
possvel (WADDELL,1998).
O tratamento cirrgico da hrnia discal est indicado nos casos com dficit neurolgico grave
agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperlgica e, nas outras de
menor intensidade, apenas para os pacientes que no melhoram aps 90 dias de adequado
tratamento clnico. Na sndrome da cauda eqina (alterao de esfncter, potncia sexual e
paresia dos membros inferiores) a cirurgia est indicada em carter emergencial, como
tambm, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) com evoluo desfavorvel (GIBSON
et al., 1999).
A indicao de cirurgia no canal lombar estreito feita em carter individual, caso a caso, na
sndrome da cauda eqina (paresia de MMII, disfuno urinaria e sexual); na claudicao
neurognica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que no
responde ao tratamento conservador (AMUNDSEN et al., 2000).
A cirurgia tambm est indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese
degenerativa, com dor lombar que no melhora com tratamento clnico; escorre-gamento
vertebral progressivo no jovem (mesmo assinto-mtico); lombociatalgia e claudicao
neurognica devidas a canal estreito que no responderam ao protocolo de tratamento
conservador (FEFFER et al., 1985).
10. Reabilitao fisioteraputica
A ao da Fisioterapia est relacionada ao tipo de lombalgia apresentada pelo paciente, pois
esta pode ainda estar em um estgio precoce (fase aguda) ou ter se tornado crnico. Logo, a
partir dessa diferena realizado um plano de reabilitao de acordo com estes requisitos.
1. Metas gerais de tratamento e plano de assistncia na fase aguda
1.1 Aliviar a dor e promover relaxamento muscular, com repouso intercalado em perodos de
movimentos controlados.
1.2 Aliviar o edema e a presso contra as estruturas nervosas sensveis a dor, atravs de
movimentos que possam diminuir o tamanho do disco ou ligamentos edemaciados (tentativa
de extenso repetida).
1.3 Orientar o paciente, a respeito da postura que deve ser adotada, e padres de movimentos
seguros.
2. Metas gerais de tratamento e plano de assistncia na fase crnica.
2.1 Aliviar a dor e tenso muscular (suporte postural externo), treino relaxamento muscular e
educao sobre os movimentos.
2.2 Restaurar a amplitude do movimento, com exerccios especficos de alongamento e
flexibilidade.
2.3 Restaurar o equilbrio muscular, resistncia e funo, com treino de estabilizao,
exerccios resistidos especficos, de condicionamento e controle funcional e retreinamento.
2.4 Recuperar a percepo cinestsica e controle do alinhamento normal, com tcnicas de
treinamento e reforo. (KISNER, 1998).
O tratamento fisioteraputico por meio de recursos eletrotermofototeraputicos e da
cinesioterapia capaz de garantir ao paciente, na maioria das vezes, melhora significativa do
quadro lgico, flexibilidade e fora dos msculos posturais.
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11. Materiais e mtodos
O presente trabalho foi desenvolvido atravs de uma reviso bibliogrfica descritiva, no qual
foram utilizados 38 artigos cientficos, correspondentes ao intervalo de 1980 a 2007, no
idioma portugus, sendo que 16 de origem internacional e 22 de origem nacional.
As informaes e dados obtidos nessa pesquisa foram feitas atravs de livros, revistas
cientificas, artigos cientficos, e na base virtual Scielo e google empregando termos como:
coluna lombar, anatomia da coluna lombar, algias da coluna lombar, lombalgia crnica,
lombalgia pura, lombociatalgia, avaliao fisioteraputica, testes ortopdicos para coluna
lombar e tratamento fisioteraputico geral. Todo material colhido foi analisado e serviu como
base para elaborao do trabalho.
12. Resultados e Discusso
De acordo com os artigos cientficos pesquisados e lidos, os resultados evidenciaram que as
dores lombares um sintoma comum em qualquer momento da vida, que pode ser
intensificado de acordo com os hbitos dirios ou ocupao profissional.
Greve e Amatuzzi (1999) afirmam que a dor lombar responsvel por um excessivo impacto
socioeconmico negativo pelos casos de incapacidade fsica temporria ou no, gerando perda
de dinheiro devido ao afastamento dos empregados do trabalho, alm de gastos com seguros e
tratamentos. Dutton (2006) refora que em algum momento de suas vidas, 80% da populao
ir sentir algum tipo de dor lombar.
Segundo Brigano e Macedo (2005) os fatores causais mais diretamente relacionados com as
lombalgias so os mecnicos, os posturais e os psicossociais. Toscano e Egypto (2001)
tambm concordam que geralmente esta associada a fatores mecnicos como a m postura, a
posies inadequadas e esforos repetitivos em associao a deficincia muscular.
Outro fator que Anderson (1999) cita so que as queixas frequentes de dor na coluna esto
associados a tenso da musculatura paravertebral decorrente de posturas incomodas, que em
muitos casos se devem a presses incomuns sobre os msculos e os ligamentos que suportam
a coluna vertebral.
Em relao aos objetivos do tratamento da lombociatalgia, Negrelli (2001) cita o alivio da
dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progresso da doena. Kisner e
Colby (1998) enfatiza que deve-se ainda flexibilizar e fortalecer os msculos a medida do
possvel assim como tambm orientar o paciente quanto as atividades dirias, com o intuito de
reequilibrar a coluna lombar, reduzindo as reincidncias de lombocialtalgia. Segundo Negrelli
(2001) a crioterapia, diatermia por ondas curtas, ultra-som, acupuntura e analgsicos podem
ser implementados a terapia, assim como tambm a trao garante melhora do quadro lgico.
13. Concluso
De acordo com as literaturas citadas no decorrer do trabalho podemos concluir que a
lombalgia um sintoma muito comum que pode aparecer em qualquer momento da vida, de
causas variadas e atinge boa parte da populao.
Porm, indispensvel alm da fisioterapia, orientaes ergonmicas ao paciente tanto para
atividades de vida diria quanto para as atividades profissionais, (re) educando-o de modo a
diminuir/ prevenir a comum reincidncia desses sintomas.
O tratamento da lombalgia complexo, preciso e minucioso quando comparado maioria dos
tratamentos, sendo a fisioterapia um recurso essencial para a reabilitao do paciente.
Observam-se recursos variados capazes de permitir interveno direta sobre a dor,
incapacidade e qualidade de vida. Desta forma, fica evidente a necessidade de um
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aprofundamento deste assunto por meio de estudos de maior poder analtico e que, para uma
melhor compreenso dos problemas identificados, relacionem temas como aes preventivas,
estudos ergonmicos e outros, visando contribuir para a manuteno da integridade do
sistema msculo-esqueltico, em busca da melhora da qualidade de vida.
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