17 - TERMO DOENÇA DE WILSON - Penicilamina
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SECRETAR IA DE ESTADO DA SA DE GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACEUTICA FARMÁCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Penicilamina Eu, ........................................................................................................................................ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento penicilamina, o tratamento da doença de Wilson. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico ..................................... ................................................................................................................................... (nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade de submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefícios: • aumento da sobrevida; • diminuição dos sintomas da doença. Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos: Penicilamina é classificada na gestação como categoria D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos). • amamentação: não foi d emonstrado que a penicilamina passe para o leite materno, entretanto não é recomendada durante a lactação. • as principais reações adversas do medicamento são: - reações alérgicas (febre, dor articular, erupções cutâneas, coceira), aumento de gânglios, pênfigo vulgar ou foliáceo, dermatite exfoliativa, necrólise epidérmica tóxica (descamação, vermelhidão, hipersensibilidade, queimação da pele e febre, dor de garganta e vermelhidão ocular), neurite óptica (dor ocular, visão borrada), estomatite (ulcerações ou manchas brancas nos lábios e boca), redução das células brancas do sangue (dor de garganta com febre com ou sem calafrios), anemia aplásica (falta de ar, aperto no peito, cansaço, sangramentos de pele e mucosas, manchas brancas na boca e lábios), glomerulopatia (urina com sangue, inchaço da face, pés e pernas, aumento de peso), anemia hemolítica, leucopenia (redução das defesas naturais do organismo e aumento da suscetibilidade a infecções), trombocitopenia (podendo se manifestar por sangramentos anormais com hematomas de pele e gengivorragia, fezes pretas – cor de piche – urina com sangue), bronquiolite (tosse, chiado no peito, falta de ar), síndrome de Goodpasture (falta de ar, escarro com sangue, cansaço anormal e fraqueza), icterícia colestática (urina escura, prurido no corpo, fezes esbranquiçadas, pele e escleras amareladas), síndrome miastênica (dificuldade para respirar, falar, mastigar e engolir, visão dupla e fraqueza muscular), pancreatite, zumbido e síndrome mimetizando o lúpus (erupções cutâneas, bolhas, dor torácica, dores articulares), diarréia, náuseas e vômitos, falta de apetite, dor abdominal; • contra-indicação em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos; • risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o faço de livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico. Paciente: Nome: Documento de identidade: _________________________________Sexo: Masculino ( ) Fe minino ( ) Idade:_________ Endereço: ______________________________________________________ Cidade: __________________________________________Cep:________________Telefone:____________________ Responsável legal ( quando for o caso ); _______________________________________________________________ Documento de identidade do responsável legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsável legal: ________________________________ _________________________ Médico: Médico Responsável: _______________________________________________CRM: __________________UF: _____ Endereço:________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________ Tel:(___)______________ ______________________________________ _____/______/____ Carimbo e Assinatura do Médico Data Observações: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindívei s para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.
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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDEGERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACEUTICA
FARMÁCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS
Termo de Consentimento InformadoPenicilamina
Eu, ........................................................................................................................................ (nome do(a) paciente), abaixoidentificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento penicilamina, o tratamento da doença deWilson.Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso otratamento seja interrompido.Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico ........................................................................................................................................................................ (nome do médico que prescreve).Expresso também minha concordância e espontânea vontade de submeter-me ao referido tratamento, assumindo aresponsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.Assim, declaro que:Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefícios:• aumento da sobrevida; • diminuição dos sintomas da doença. Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:Penicilamina é classificada na gestação como categoria D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencialpode ser maior que os riscos).• amamentação: não foi demonstrado que a penicilamina passe para o leite materno, entretanto não é recomendadadurante a lactação.• as principais reações adversas do medicamento são:- reações alérgicas (febre, dor articular, erupções cutâneas, coceira), aumento de gânglios, pênfigo vulgar ou foliáceo,dermatite exfoliativa, necrólise epidérmica tóxica (descamação, vermelhidão, hipersensibilidade, queimação da pele efebre, dor de garganta e vermelhidão ocular), neurite óptica (dor ocular, visão borrada), estomatite (ulcerações oumanchas brancas nos lábios e boca), redução das células brancas do sangue (dor de garganta com febre com ou semcalafrios), anemia aplásica (falta de ar, aperto no peito, cansaço, sangramentos de pele e mucosas, manchas brancasna boca e lábios), glomerulopatia (urina com sangue, inchaço da face, pés e pernas, aumento de peso), anemiahemolítica, leucopenia (redução das defesas naturais do organismo e aumento da suscetibilidade a infecções),trombocitopenia (podendo se manifestar por sangramentos anormais com hematomas de pele e gengivorragia, fezespretas – cor de piche – urina com sangue), bronquiolite (tosse, chiado no peito, falta de ar), síndrome de Goodpasture(falta de ar, escarro com sangue, cansaço anormal e fraqueza), icterícia colestática (urina escura, prurido no corpo,fezes esbranquiçadas, pele e escleras amareladas), síndrome miastênica (dificuldade para respirar, falar, mastigar e
engolir, visão dupla e fraqueza muscular), pancreatite, zumbido e síndrome mimetizando o lúpus (erupções cutâneas,bolhas, dor torácica, dores articulares), diarréia, náuseas e vômitos, falta de apetite, dor abdominal;• contra-indicação em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos;• risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento sem que este fato implique qualquer forma deconstrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento,desde que assegurado o anonimato.Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.Assim, o faço de livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.
Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _________________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:_________ Endereço: _______________________________________________________________________________________ Cidade: __________________________________________Cep:________________Telefone:____________________ Responsável legal ( quando for o caso ); _______________________________________________________________ Documento de identidade do responsável legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsável legal: _________________________________________________________
Médico:Médico Responsável: _______________________________________________CRM: __________________UF: _____ Endereço:________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Tel:(___)______________ ______________________________________ _____/______/____ Carimbo e Assinatura do Médico Data
Observações:1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e aoutra será entregue ao paciente.
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