EFF2008

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI

EFF2008

INTRODUÇÃO Trauma Doença do século - 3º causa de óbito EUA - 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano)

- custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004

Brasil: - 2° causa de morte - 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora

SIMÕES et al., 2001

EFF2008

INTRODUÇÃOSão Paulo: - 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios

- Hospital Grajaú 903 casos/ 3 meses 70% masculino

29% acidente trânsito 27,57% agressão 11,73% atropelamento 2,87% óbito FMUNISA 2003

EFF2008

INTRODUÇÃO- 130639 politraumatizados/ano 7314 internações

PUC-RS 2006

- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)

PUC-PR 2006

EFF2008

HISTÓRICO• Bíblia (Juízes 2;3:22) • Séc. XIII - Saliceto• Séc. XX - automóveis e violência• 1965 - LPD - Root • 1971 - USG Kristensen (Alemanha)• 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale) • 1978 – ATLS• Década 80 – TC abdome (Boulanger et al.,1999)

EFF2008

ATLS• 1976 - Nebraska• 1978 - ATLS• 1979 - ACS (American College of Surgeons)• 1980 - curso em nível nacional nos EUA• 1986 – América Latina• Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países ATLS 2004

EFF2008

ATLS

Distribuição trimodal de óbitos:

• 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).

• 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de

baço, fígado, fraturas pélvicas).

• 3º pico dias a semanas do trauma.

ATLS 2004

EFF2008

ATLS

1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2004

EFF2008

ATLS

282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS

MÉDICOS (58,54%)

ACADÊMICOS (76,76%)

PUC-PR 2003

EFF2008

PREPARAÇÃO

Fase intra-hospitalar

-planejamento antecipado da equipe médica -equipamentos organizados e testados -cristalóides aquecidos(RL) -laboratório e radiologia -equipe médica protegida

ATLS 2004

EFF2008

ATLS

1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2003

EFF2008

TRIAGEMClassificação de acordo com o tipo de tratamento e

recursos disponíveisEscolha do hospital a ser transportado( centro de trauma)Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade

de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados

Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida

ATLS 2004

EFF2008

ATLS

1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2003

EFF2008

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com proteção da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição

ATLS 2004

EFF2008

A Vias aéreas com controle da coluna cervical

Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas

Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo

- aspirador rígido

- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical

(APRAHAMIAN - 1984 ).

-cânula orofaríngea

EFF2008

A Vias aéreas com controle da coluna cervical

Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma

Retirar o colar -conscientes

-após palpação

-dúvida: Rx Coluna cervical

EFF2008

VIA AÉREA DEFINITIVA• Indicações:

• Apnéia• Impossibilidade de manter uma via adequada por outros

métodos

• Proteção das vias aéreas contra aspirações• comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas• TCE necessitando de hiperventilação• TRM• Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão

cervical

ACS 2004

EFF2008

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

• Método mais rápido ( 64 segundos )• Estabilização cervical• Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.

Uso de drogas:• Midazolan• Propofol• Ketamina• Succinilcolina

SAWIN - 1996

EFF2008

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

• Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos pulmões - ausência de borborigmos epigástricos

-insuflação do “cuff” e fixação da sonda• CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral

“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”

ATLS 2003

EFF2008

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL

• Indicações -fratura de coluna cervical

-impossibilidade de Rx coluna cervical

• CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia• 276 segundos x 64 segundos - IOT SAWIN - 1996

EFF2008

VIA AÉREA CIRÚRGICA• Indicações

– Impossibilidade na intubação orotraqueal• edema de glote• fratura de laringe• hemorragia copiosa• lesões faciais extensas

• Tipos - Cricotireoidosmia por punção

- Cricotiroidostomia cirúrgica

- Traqueostomia ATLS 2004

EFF2008

CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO

• Cânula plástica calibrosa• Conector em “Y” - 1 / 4 segundos• 30 a 45 minutos• 15 l/min O2

ATLS 2004

EFF2008

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA

• BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880• GROW - 1976• Técnica: abertura da membrana cricotireoídea +

cânula traqueostomia (5- 7mm)• Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide SAWIN 1996

EFF2008

TRAQUEOSTOMIA

• Crianças abaixo dos 12 anos• Trauma laríngeo• Laceração traqueal extensa• percutânea

ATLS 2003

EFF2008

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição

EFF2008

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO Expor o tórax do paciente Inspeção, palpação, ausculta, percussão Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia

contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão

- Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular; drenagem 5° EIC)

                                                                                               

ATLS 2004

EFF2008

PNEUMOTÓRAX ABERTO

Solução de continuidade meio interno/externo P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)

-drenagem torácica ( longe do ferimento)

ATLS 2004

EFF2008

HEMOTÓRAX Sg cavidade torácica causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem

- 200 ml/h 4 hs

- PCR com ferimento torácico

- ferimento área de Ziedler

ATLS 2004

EFF2008

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular) -hipotensão arterial -abafamento de bulhas cardíacas

causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso

diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST

tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia

ATLS 2004

EFF2008

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição

EFF2008

CIRCULAÇÃO Hemorragia: principal causa de óbito no trauma

Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC ATLS 2004

EFF2008

CIRCULAÇÃO tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta) -acesso venoso adequado -2 catéteres curtos e

calibrosos -dissecção veia braço ou perna (safena) -cças < 6 anos –punção

intra-óssea -reposição volêmica -RL 2L(cristalóides) 39º C - Sg (choque grau III e IV) ATLS 2004

EFF2008

CIRCULAÇÃO• Os estudos em grandes animais sugerem que o

coágulo é destamponado quando se atinge a pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável).

• Na ausência de pulso radial (ou pulso central nas lesões penetrantes do torso) recomenda-se a administração de líquidos “em bolus” de 250 ml no máximo.

MATTOX

EFF2008

• Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá:

– Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação em cada episódio de sangramento.

- Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional.-Alteração do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma. MATTOX

EFF2008

EFF2008

CIRCULAÇÃO

282 Pacientes/ 2 meses

cobertor (37,94%)

cristalóide aquecido (20,88%)

tipagem sanguínea (19,78%)

PUC-PR 2003

EFF2008

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição

EFF2008

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente ) pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes) rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou

choque hipovolêmico diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas

ATLS 2004

EFF2008

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade

- TC crânio: exame de escolha

fraturas de base de crânio - otorréia - rinorréia - sinal de Battle(equimose reg.

mastóidea) - sinal de guaxinim (equimose

periorbitária) ATLS 2004

EFF2008

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

EFF2008

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição

EFF2008

EXPOSIÇÃO

despir totalmente o paciente cobrir o paciente prevenir hipotermia cobertores aquecidos fluidos aquecidosambiente aquecido

ATLS 2004

EFF2008

ATLS

1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos

EFF2008

REANIMAÇÃO

Vias aéreas Respiração/ Ventilação/ Oxigenação Circulação Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão,

riscos de aspiração) Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria

arterial, monitorização eletrocardiográfica)

Transferência (lesões específicas)ATLS 2004

EFF2008

REANIMAÇÃO

Radiografias - tórax (AP) - bacia panorâmica - lesões específicas

ATLS 2004

EFF2008

ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos

EFF2008

EXAME SECUNDÁRIO

Exame “da cabeça aos pés” avaliação de todas as regiões do corpo lavado peritoneal exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sanguínea,

teste de gravidez, toxológico) “tubos e drenos em todos os orifícios”

ATLS 2004

EFF2008

EXAME SECUNDÁRIO

História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos

relacionados ao trauma)ATLS 2004

EFF2008

ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos

EFF2008

REAVALIAÇÃO

Deve haver reavaliações constantes do paciente

Controle hematimétrico (Hb, Ht)

PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário

ATLS 2004

EFF2008

ATLS

1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos

EFF2008

CUIDADOS DEFINITIVOS

Paciente evolui estável alta

Paciente instável cirurgia

Lesões que excedem a capacidade da instituição transferência

ATLS 2004

EFF2008

ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE

não causar dano adicionaltransferir o paciente para o hospital mais próximo

que possua recursos necessários e de preferência com centro de trauma

prognóstico diretamente proporcional ao tempo intervenção cirúrgica antes da transferência é uma

decisão do cirurgiãoATLS 2004

EFF2008

ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE

tentar estabilizar o paciente médico que encaminha -escolha do transporte -nível de cuidado (UTI,simples) -passar caso para o médico -garantir nível e qualidade tto

médico que recebe -consultado previamente -certificar da capacidade da instituição -auxiliar o médico encaminha sobre tto

durante o transporteATLS 2004

EFF2008

OBRIGADO!!!!!!!