Questões Essenciais da

Psicopatologia Atual

Programa

Teoria do conhecimento médico-psiquiátrico..O diagnóstico médico e o diagnóstico psiquiátrico.Classificação científica e classificação psiquiátrica.Conclusões e o que fazer?

Título da Aula

Diagnóstico Médico e Psiquiátrico

As expressões diagnose e diagnóstico têm origem

grega muito remota (dia = através + gnosis =

conhecimento) e significam reconhecer e

reconhecimento de um objeto através de suas

propriedades.

Os objetos podem ser materiais e conceituais.

Propriedades são as feições, atributos,

características ou estado de um objeto material ou

conceitual.

A relação entre os termos diagnóstico e medicina é direta e imediata, há até

quem suponha que o diagnóstico seja termo

médico. Por isso, é natural que, neste curso, a

referência a diagnóstico signifique diagnóstico

médico.

O diagnóstico, como ato médico, é definido pelo

Dicionário de Bouilet (1884) como a parte da medicina

que se ocupa da diferenciação das doenças

entre si; conhecimento obtido por meio da

observação de certos signos, por isto mesmo

chamados signos diagnósticos.

O Diagnóstico Médico pode ser definido

hoje como reconhecimento de

um estado de enfermidade em um

enfermo.

Enfermidade e Enfermo,

Doença e Doente.

De fato, anamnese cuidadosa, observação

atenta, exames minuciosos, diagnóstico preciso e

intervenção terapêutica oportuna e eficaz são as características ideais e fundamentais do ato

médico, desde que a prática médica leiga foi codificada na Hélade de Hipócrates.

O diagnóstico médico em Cós

e em Cnido.

O diagnóstico e a terapêutica

como momentos essenciais do Ato Médico.

De fato, sem diagnóstico não há medicina. E sem diferenciação da

condição patológica não há diagnóstico.

O diagnóstico psiquiátrico é

um diagnóstico médico!

Em psiquiatria há duas maneiras de diagnosticar. A

primeira, inteligente, resulta da elaboração

racional dos dados obtidos no estudo do caso.

A segunda, mecânica e mnêmica, reduz-se à

comparação do quadro clínico do paciente com um

modelo pré-definido.

Níveis estruturais do diagnóstico médico:

Sintoma,Síndrome e

Enfermidade.

O diagnóstico de uma enfermidade

representa o conhecimento que se tenha sobre ela naquele momento.

Na CID 10 se emprega transtorno para indicar um

comportamento ou um grupo de sintomas

identificáveis na prática clínica, que na maioria dos casos, se acompanha de

mal estar que interfere na atividade do indivíduo. Exclui conflitos sociais.

No DSM-IV-TR, os transtornos são uma

classificação categorial não excludente, baseada em

critérios definitórios. Admite que não há definição que

especifique adequadamente os limites do conceito,

carecendo de uma definição operacional consistente que

englobe todas as possibilidades.

DSM-IV-TR. Um transtorno é um padrão

comportamental ou psicológico de significação clínica que, qualquer que

seja sua causa, é uma manifestação individual de

uma disfunção comportamental,

psicológica ou biológica.

DSM-IV-TR. O transtorno é considerado sintoma quando

aparece associado a um malestar (p. ex., dor), a uma

discapacidade (p. ex., deterioração em uma área

de funcionamiento) ou a um traço significativamente

aumentado de morrer ou de sofrer dor, discapacidade ou

perda da liberdade.

Existe uma diferença essencial entre o diagnóstico médico com propósito clínico, o diagnóstico médico legal e

o diagnóstico médico destinado à investigação (como o impropriamente

chamado diagnóstico epidemiológico, quando se

realiza um diagnóstico médico com objetivo de

compor um estudo epidemiológico).

Não se deve esquecer a necessidade de

haver concordância entre o propósito de

quem faz o diagnóstico e de quem se submete a ele (como o clínico e

o pericial).

Como também não se pode esquecer a diferença qualitativa

que existe entre diagnosticar um sintoma, uma

síndome e uma enfermidade.

A CID e o DSM são diagnósticos

descritivos cujo critério de verdade e

uma convenção estabelecida por eles

mesmos.

O diagnóstico sintético ou explicativo permite comunicação precisa sobre a enfermidade,

possibilita o prognóstico e fundamenta a

terapêutica

O diagnóstico analítico se resume a identificar e reconhecer cada um dos

sintomas e síndromes como elementos

descritivos.

Comorbidade

Diagnóstico: Problema Lógico

Exigência preliminar para a solução de um problema

lógico é entender o problema a ser resolvido, no sentido de ter a ideia mais

clara e precisa possível sobre o problema, suas

proporções, sua origem e seu alcance;

segue-se lhe o estabelecimento das

associações (correlações que se estabelecem entre os

conteúdos presentes no problema em foco com os

conhecimentos preexistentes, buscando

estabelecer conexões entre a situação atual e outras idênticas ou análogas, vividas ou conhecidas).

Construção das Hipóteses.As hipóteses diagnósticas

são possibilidades de solução que podem ou não

ser comprovadas ou recusadas, pelo raciocínio ou

pela prática (comparação com o modelo diagnóstico

vigente, exames complementares ou outro

processo de prova qualquer).

Caso não sejam comprovadas as hipóteses diagnósticas, outras devem

ser elaboradas e serão processadas

inteligentemente, até que se encontre solução

satisfatória.

No caso, o diagnóstico adequado..

Este processo não é uma sucessão mecânica de

etapas isoladas, mas como um processamento

simultâneo e global que se inicia na percepção dos

dados sensíveis e no qual influem todos os demais atributos psicológicos do

indivíduo além da memória e da inteligência.

A construção das hipóteses (inclusive das hipóteses diagnósticas) é tarefa

inteligente mais elaborada e sofisticada que a eleição da hipótese correta. Como

atividade inteligente, hipóteses pertinentes é

mais importante que verificar sua correção.

Diagnóstico: Técnica e Arte

Do grego tekhné e

Do latim ars, arte

O diagnóstico chamado integral é o diagnóstico técnico-

científico personalizado

O diagnóstico objetiva a

enfermidade no enfermo.

•A terapêutica objetiva o enfermo

com uma enfermidade.

Ainda que um enfermo possa ter

mais de uma enfermidade.

Mixtas ou Associadas.

O diagnóstico psiquiátrico, como

qualquer diagnóstico médico, contém, pelo

menos, três dimensões: a) uma estrutura lógica,

b) um procedimento médico e c) uma

interface de relação interpessoal e de interação social.

Diagnosticar como procedimento médico, é

sempre mais que identificar uma enfermidade. Porque,

enquanto procedimento médico, neste sentido mais

amplo, o diagnóstico é sempre mais que um instrumento técnico-

científico de comunicação e conhecimento; é dado

fundamental ao tratamento.

O diagnóstico tem uma dimensão humana, que é

extratécnica e paracientífica, que se

refere à terceira dimensão do significado do ato

humano de diagnosticar que, não por

desimportância é certo, escapa dos objetivos do

presente estudo.

Quando o diagnóstico deixa de ser necessário,

terá desaparecido a medicina, porque lhe terá

faltado objeto. Sem enfermidade, não há

diagnóstico médico. Sem diagnóstico médico, não

há prática médica

Três Modelos-Tipo do Diagnóstico Médico

Do ponto de vista prático existem três modelos-tipo

de diagnóstico médico:o modelo anátomo-

patológico (virchoviano) representado pelo

diagnóstico anatômico-estrutural;

o modelo das doenças infecciosas que implica

na identificação do agente, do hospedeiro e

de suas relações patogênicas,

substanciadas nos sintomas ou outras

manifestações clínicas;

O modelo do diagnóstico psiquiátrico caracterizado pela originalidade de seu

objeto, o fenômeno psicopatológico e cuja

natureza há de depender, primeiro, da classe de

patologia a diagnosticar (deficiência, doença ou sofrimento patológico).

Bem diferente é o diagnóstico psicológico (incluindo o diagnóstico

psicoanalítico). Enquanto diagnóstico médico é

atribuível a enfermidades em pessoas enfermas, o diagnóstico psicológico é

atribuível a qualquer pessoa.

O diagnóstico psiquiátrico é visto como um modelo específico de

diagnosticar, na nosologia geral. Inclusive porque sua nosologia é particularmente diversa

da corporal.

Seu objeto, o acontecimento

psicopatológico, por diferente das disfunções corporais, faz com que

não possa ser confundido com o diagnóstico médico

geral, nem diluído nele, embora deva conservar

suas características cardeais.

O diagnóstico de uma enfermidade deve

representar o conhecimento

contemporâneo sobre ela. Para ter boa noção do

diagnóstico como procedimento cognitivo, deve-se saber como é a

estrutura do conhecimento científico.

O conhecimento do que existe, o vulgar, o científico (inclusive o conhecimento médico) e o conhecimento filosófico revelam-se em

cinco níveis escalonados de saber, progressivamente

mais eficientes porque mais precisos e mais exatos (e, em tese, mais confiáveis e

mais válidos).

A saber: a) indiciação ou evidenciação,

b) conceituação descritiva (ou descrição),

c) conceituação nominativa (ou nominação),

d) conceituação explicativa (ou explicação) e

e) definição.

O diagnóstico, como quaquer outro

procedimento médico, deve ser um exercício

do conhecimento científico no

reconhecimento das enfermidades,

empregando critérios científicos possíveis.

Na fase pré-científica da medicina, até o Renascimento, o

diagnóstico reproduzia a opinião do senso comum sobre uma

moléstia.

A seguir, no Iluminismo, os sintomas e os diagnósticos

das enfermidades representaram unicamente

nomes convencionados enquadrados em teorias especulativas e intuídas, teorias de nomes, o que

resultou em um processo de rotulação destituído de

confiabilidade e de validade.

Nos séculos XIX e XX surgiram duas teorias

para explicar as enfermidades

psiquiátricas. Uma, somaticista

(kraepeliniana) e outra, psicologicista (freudiana).

Depois, na segunda metade do século XX, para o

positivismo, os diagnósticos dos sintomas e síndromes

representariam fatos cientificamente

estabelecidos (ou hipóteses cientificas) desde que que

exclua a subjetividade.

Os sistemas diagnósticos atuais e suas classificações

significam o momento atual do ponto atual da

tendência positivista sob influências econômicas.

Doutrinas Psi Atuais

Os Positivismos, os Antipositivismos e

as Tendências Sintetizadoras

Os positivistas são empiristas.

1) o conhecimento é objetivo

e está baseado nos fatos dados na sensorialidade, por

tanto é necessário evitar toda interpretação subjetiva

deles;

2) os fatos são a experiência sensorial e sua expressão verbal e se lhes nega que constituam uma realidade objetiva fora da

consciência do investigador;

3) a teoria é uma descrição generalizadora dos fatos e está subordinada a eles;

São descricionistas, negam as teorias, as explicações e

as previsões.

4) propõem só a investigação quantitativa

que tem no experimento sua forma mais acabada; e

Quantitacionistas e não se dão conta que o números

são conceitos teóricos.

5) o positivismo, em seu conjunto, expressa uma

posição cientificista (centrada na ciência e no

método científico) agnóstica e idealista subjetiva.

Negam a possibilidade do conhecimento objetivo

Os antipositivismos

1) concebem que o conhecimento está baseado na interpretação do sujeito

cognoscente (individual ou e coletivo);

2) negam que o conhecimento seja um

reflexo ou cópia da realidade objetiva que existe

fora da consciência; 3) sustentam que a

elaboração teórica ou interpretação a partir dos

fatos resulta fundamental e é o que confere sentido a

estes últimos;

4) outorga especial preferência e importância à

investigação qualitativa, ainda que alguns teóricos

sejam partidários de combiná-la com a

quantitativa; e

5) os antipositivistas, em geral, expressam as

posições do humanismo idealista centrado na

problemática espiritual, psicológica e social do ser

humano.

Os antipositivisas individualistas mais

típicos são os psicoanalistas e os coletivistas são os

construcionistas sociais.

Os sintetizadores sintetizam as

característicasde ambas a doutrinas relatadas.

Objetivo e Subjetivo Quantitativo e Qualitativo

Empírico e o RacionalCognitivo e o Afetivo

As coisas e suas circunstâncias

O processo diagnosticador deve incluir uma teoria

geral sobre a enfermidade em geral e uma formulação

teórica sobre aquela enfermidade específica na

pessoa em que estiver sendo diagnosticada.

Também deve estar subjacente ao processo

diagnosticador uma teoria sobre o conhecimento, em geral, e uma teoria sobre o

conhecimento das enfermidades, em

particular. Tais teorias então presentes ou subjacentes em todo diagnóstico (por

mais que sejam negadas).

Esquema da Observação Clínica

Dados de Identificação;Queixa Principal e Duração;História da Doença Atual;Antecedentes Familiares;Antecedentes Pessoais (fisiológicos e patológicos);

Antecedentes Sociais. Elementos Biográficos e Traços da Personalidade;Exame Físico;Exame Psíquico (avaliação do estado mental atual);Exames Complementares;

Diagnósticos: D. Sindrômico, D. Topográfico, D.

Constitucional, D. Etiológico, D. Nosológico, D. Nosográfico (enquadramento nosográfico);Terapêutica eEvolução.

Esquema do raciocínio diagnóstico em psiquiatria

O diagnóstico psiquiátrico, como qualquer construção lógica, pode feito a partir de numerosos caminhos.

Entretanto, pode muito bem ser elaborado seguindo-se a

seguinte cadeia de procedimentos:

a) Estabelecimento do Diagnóstico Genérico

(declaração genérica de que existe uma condição patológica, de que o

examinado não está sadio, não está hígido);

b) Identificação do Nível de Complexidade do Fenômeno

Mórbido a Diagnosticar (sintoma, síndrome ou

entidade clínica);

c) Diagnóstico Específico Nosológico (identificação da espécie patológica que afeta

o paciente examinado). A identificação da espécie

patológica (ou diagnóstico específico) se faz seguindo

os seguintes passos:

1 avaliação dos dados descritivos da enfermidade

apresentada pelo examinado e suas

características pessoais (sintomas, síndromes, curso e intensidade encontrados na história da doença atual

e nos exames físico e mental do paciente),

inclusive o diagnóstico constitucional e as

características pessoais;

2. verificação do caráter primário ou secundário de

cada uma das manifestações clínicas;

3. ponderação dos possíveis fatores biológicos

e psicossociais intervenientes naquela

entidade clínica (verificados no antecedentes e nos

exames, inclusive complementares);

4. determinação da qualidade da patologia

(patologia por dano negativo, dano positivo ou

dano sentido);5. reconhecimento da espécie ou condição

nosológica específica;6. identificação da forma

clínica (variedade) da entidade morbosa;

7. diagnóstico diferencial;8. estabelecimento do prognóstico;9.determinação do grau de confiança que pode ser atribuído ao diagnóstico específico obtido.

Uma vez realizada a identificação da espécie patológica, volta-se ao

processo diagnosticador mais amplo.

d) Personalização do Diagnóstico;e) Enquadramento Nosográfico.