CONVULSÕES NO RECÉM-NASCIDOPaulo R. Margotto

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 2a Edição, 2004

As convulsões representam uma emergência neurológica que podem refletir significante lesão no cérebro imaturo. Ocorrem numa freqüência de 2,5/1000 RN vivos. Nos RN abaixo de 1500g a freqüência de convulsões chega a 57,5/1000 nascidos vivos. A mortalidade relatada no RN com convulsão tem sido de 40% e 1/3 dos RN sobreviventes apresentam seqüelas (a mortalidade por convulsões nos RN com síndrome hipóxico-isquêmica permanece acima de 50%).

FISIOPATOLOGIA A crise convulsiva decorre de uma descarga elétrica excessivamente sincrônica, ou seja, de uma despolarização dos neurônios. As convulsões dos RN diferem consideravelmente das que ocorrem nas crianças mais velhas e as dos pré-termos diferem das convulsões que ocorrem nos RN a termo. Os RN a termo raramente apresentam convulsões tônico-clônicas generalizadas. Os RN pré-temos apresentam convulsão ainda menos organizadas do que os RN a termo. As razões para estas diferenças parecem estar relacionadas com o status neuroanatômico e o desenvolvimento neurofisiológico no período neonatal. *Características neuroanatômicas

a) Proliferação glial, migração de neurônios, estabelecimento de contatos axonais e dendríticos complexos e a deposição de mielina são incompletos.

b) Predomínio de sinapses inibitórias(em decorrência de a e b , não ocorre a propagação de convulsões corticais sincrônicas generalizadas).

* Efeitos bioquímicos:a) Queda de 35% da concentração de glicose cerebral com

somente uma convulsão (a despeito de glicemia normal)b) Alteração no DNA, RNA, proteínas e colesterol do cérebro.

CLASSIFICAÇÃO

As convulsões classificadas como sutis, tônicas e mioclônicas são as que mais comumente podem ser confundidas com movimentos anormais não epilépticos. Esses movimentos podem estar relacionados a uma liberação do tronco cerebral, sem envolvimento cortical, logo sem repercussão eletroencefalográfica. A convulsão clônica é que geralmente mais se associa a alterações do traçado do EEG.

A . Clínica A classificação das convulsões neonatais baseadas em descrições clínicas compreende: sutil, tônica, clônica multifocal, clônica focal e mioclônica.

1. Sutil - É a forma mais comum de manifestação das convulsões, tanto de RN a termo como em pré-temos. São exemplos: a) fenômenos oculares: desvio conjugado dos olhos, olhos abertos com olhar fixo, movimentos repetitivos de piscar ou tremular de pálpebras. b)

movimentos de boca: movimentos mastigatórios, de sucção e bocejar. c) movimentos de extremidades: ''nadar'' e ''pedalar'', postura tônica de um membro. d) alterações vaso-motoras: mudança de cor na pele. e) apnéias: geralmente são precedidas por outras manifestações convulsivas e não estão associadas a bradicardia.

2. Tônica generalizada: é a forma de convulsão observada predominantemente em RN pré-temos e de baixo peso. Ocorre geralmente de forma generalizada, com extensão tônica de todos os membros, mimetizando descerebração. Pode haver flexão dos membros superiores, extensão dos membros inferiores, semelhante à postura de decorticação. Essas posturas anormais comumente associadas à hemorragia intraventricular grave, nem sempre são manifestações convulsivas; sua distinção se faz através do EEG e resposta aos anticonvulsivantes.

3. Clônica multifocal: ocorre predominantemente em RN a termo pesando mais que 2,5 Kg. Inicia-se por movimentos clônicos de um ou mais membros do corpo, migrando para outros de forma desordenada. O aspecto multifocal é detectado também pelo EEG.

4. Clônica focal: é o tipo menos freqüente, ocorrendo mais em RN a termo do que em pré-temos. Caracteriza-se por movimentos clônicos bem localizados e o RN permanece consciente durante a convulsão. Pode ser provocada por lesões isquêmicas, infartos cerebrais ou distúrbios metabólicos. É comumente associada a outras manifestações convulsivas.

5. Mioclônica: É a forma rara no período neonatal. Caracteriza-se por movimentos bruscos de deflexão dos membros, que podem ser únicos ou múltiplos. As convulsões mioclônicas podem ser um prenúncio dos espasmos infantis que se associam a hipsarritimia mais tarde. Movimentos mioclônicos podem ocorrer durante o sono e não devem ser confundidos com convulsões; o exame neurológico e o EEG são normais nesses casos.

B-Eletroencefalográfica:Convulsões Focais/Clônicas

Características : movimentos lentos, ritmados e regulares. RN acordado e alerta entre as crises. Não responde a estimulação, contenção ou reposiciomento. Não podem ser provocadas. EEG : Atividade convulsiva. Fisiopatologia : Processo epiléptico Fatores Etiológicos : Lesões estruturais focais Hemorragia/Infarto Infecção Tratamento : Drogas antiepilépticas (as convulsões podem ser controladas clinicamente e o traçado (permanecer alterado). Prognóstico : Bom, a curto prazo.

Posturas Tônicas e Automatismos Características Postura de extensão ou flexão ou alternância de postura

Eventos paroxísticos tipo convulsões sutis. Respondem a estimulação, contenção ou

reposicionamento . EEG : Atividade convulsiva não é essencial. Fisiopatologia : Liberação do tronco cerebral. Fatores Etiológicos : Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica. Infecção. Tratamento : Drogas antiepilépticas não são eficazes. Às vezes, alguma resposta a essas drogas. Prognóstico : Ruim a curto prazo.

ETIOLOGIA

1. ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA : 30 a 60% dos casos ocorrem nas primeiras 24 horas de vida ,sendo que 60%, ocorrem dentro das primeiras 12 horas.

2. HEMORRAGIA INTRACRANIANA:* Hemorragia Periventricular e Hemorragia Intraventricular : 32%

desenvolvem convulsão: Convulsão Tônica generalizada (RN pré-temo).

* Hemorragia subaracnóide: convulsão geralmente no segundo dia; RN a termo, bebê bem nos períodos intercrises.

* Hemorragia subdural: 50% desenvolvem convulsão nas primeiras 48 horas.

3. HEMATOMA INTRACEREBRAL4. INFARTO CEREBRAL: RN a termo, convulsões motoras focais.5. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Coartação da Aorta6. DEFICIÊNCIA DE ZINCO: convulsão no 5º dia de vida.7. DISTÚRBIOS METABÓLICOS:

* Hipoglicemia: glicemia plasmática menor que 45%; sanguínea menor que 40%* Hipocalcemia: cálcio sérico, menor que 8mg%; precoce: menos que 7

dias de vida, e tardia, mais que 7 dias de vida.* Hipomagnesemia: magnésio sérico menor que 1,6 mg %.* Hiponatremia: sódio sérico menor que 130 mEq/l.* Hipernatremia: sódio sérico maior que 150 mEq/l.* Dependência de piridoxina: a vitamina B6 é um co-fator da síntese do

ácido gamaaminobutírico. A mãe ocasionalmente relata movimentos fetais paroxísticos. É um distúrbio autossômico recessivo. Teste : 50 mg E.V de Vit. B6.

8. INTOXICAÇÃO POR ANESTÉSICO LOCAL: RN com asfixia, flacidez e apnéia, bradicardia e hipotonia nas primeiras 6 - 8 horas de vida.

9. INFECÇÃO INTRACRANIANA: 12% dos casos de convulsão (meningite bacteriana).

10. DISTÚRBIO DO DESENVOLVIMENTO: Lisencefalia, Paquigiria, Polimicrogiria.11. ABSTINÊNCIA : ocorre em 2/3 dos RN de mães usuárias de drogas

(cocaína/barbitúricos), ocorrendo entre o 3º e o 5º dia de vida após a última dose da droga utilizada pela mãe : hipertonia, tremores, hiperreflexia, irritabilidade e inquietação, choro agudo, distúrbios do sono, convulsões. Os sintomas de retirada de drogas podem ocorrer tardiamente (4-6 semanas de vida).

12. ERROS INATOS DO METABOLISMO: as convulsões ocorrem após o segundo dia de vida. As mais comuns são: fenilcetonúria, doença do xarope de bordo, hiperglicinemia não cetótica e os distúrbios do ciclo da uréia (associadas freqüentemente com hiperamonemia). Distúrbios específicos no ciclo da uréia, tais como deficiência da carbamilfosfatosintetase pode-se apresentar com coma e convulsões nos primeiros 2 dias de vida com grande elevação dos níveis plasmáticos de amônia (para estes RN, deve ser justificado um tratamento agressivo com exsanguíneotransfusão, diálise e dieta apropriada). Outras raras causas incluem, distúrbios no metabolismo dos carboidratos, com hipoglicemia e distúrbios peroxisomal, como a adrenoleucodistrofia ou síndrome de Zellweger. Hipoglicorraquia com convulsões pode ocorrer devido a um distúrbio no transporte de glicose através da barreira hematoencefálica (consulte o capítulo Erros Inatos do Metabolismo).

13. FAMILIAL: início no 2º - 3º dia de vida pós-natal. Podem ocorrer de 10 a 20 convulsões por dia. A transmissão é autossômica dominante (o gene causador está ligado ao ramo longo do cromossomo 20). As convulsões são autolimitadas e cessam de 1 a 6 meses. Bom prognóstico.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da convulsão neonatal depende da identificação dos fatores de risco e reconhecimento de suas manifestações:1. história da gravidez e parto/ história familiar2. época de início das convulsões3. tipo de convulsão4. enfermidades associadas5. exame neurológico detalhado6. EEG7. Exame clínico: pressão arterial, fundo de olho, fontanela, estado mental.8. Exames complementares:

* sódio, potássio, glicose, cálcio, magnésio, bilirrubinas, gasometria, RX de crânio, ultra-sonografia cerebral, punção lombar e hemograma.

9. Para os Erros Inatos do Metabolismo:(Consulte o capítulo Erros Inatos do Metabolismo)

CONDUTA

1. Assegurar ventilação e perfusão adequadas2. Glicemia pela fita reagente – baixa, “push” de glicose de 200 mg/Kg (2 ml de SG

10%). Manutenção: TIG de 6-8 mg/Kg/min. Manter a glicemia em torno de 70 a 120 mg%

3. Drogas anticonvulsivantes:3.1 Fenobarbital sódico na dose de 20 mg/Kg EV (ataque) e manutenção com 5

mg/Kg/dia de 12/12 hs EV; se as convulsões persistirem, aumentar o fenobarbital até 40 mg/Kg/dia EV e se mesmo assim persistirem, associar difenil-hidantoína (Hidantal R ) na dose de 20 mg/Kg EV e manutenção de 5 mg/Kg/dia EV de 12/12 hs. Após 48 hs sem convulsão, retirar a difenil-hidantoína e continuar apenas com o fenobarbital. (nível sérico do fenobarbital:: 20g/ml)

A grande maioria dos casos (70% ) se resolve somente com a associação destas duas drogas. No entanto, há casos graves que necessitam de uma 3 ª

droga.3.2 Midazolan:

O midazolan é 1,5 a 2 vezes mais potente que o diazepam. Difere dos outros benzodiazepínicos pelo seu caráter básico, estabilidade em solução aquosa, solubilidade em lipídios em um pH fisiológico, metabolismo muito rápido e menor vida-média de eliminação (6,5h). Devido as suas propriedades químicas, tem boa absorção após a administração intramuscular e oral, rápido metabolismo hepático, início rápido de ação (1,5 a 5 min) e de curta duração (1 a 5 h) e tem escassos efeitos residuais. Usualmente a droga é retirada em 3-4 dias.

O midazolan é essencialmente um agonista específico do ácido gamaaminobutírico, o mesmo ocorrendo com os demais benzodiazepínicos, havendo uma diferença que explica porque o midazolan é efetivo quando agentes convencionais falharam: o midazolan atinge os receptores (ácido gamaaminobutírico) mais rapidamente e estes receptores são críticos para cessar o estado epiléptico.

Tem sido descrita hipotensão arterial com o uso de midazolan (após bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil. Assim, recomenda-se muita cautela ao usar midazolan em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos, devido ao seu efeito na diminuição da resistência vascular periférica. Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de Dormonid em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG Manutenção: 1g/Kg/min, podendo ser aumentado 1g/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18g/kg/min. Não retirar abruptamente. Exemplo: RN com quadro grave de convulsão, apesar do uso de fenobarbital+difenil-hidantoína. Peso= 3Kg Dormonid ® Ataque : diluir 2 ml em 18 ml de SG 5% e fazer : 0.3X3 = 0.9 ml EV agora Manutenção 3X1X1440 = 0.86 ml na perfusão venosa (24h)

5000 NOTA: antagonista do midazolan: Flumazenil (Lanexat®)- 1 amp. = 5 mg em 5 ml. Dose: 0,01mg/Kg/dose, podendo ser repetido a cada 2 min. Até 1 mg. Duração da terapêutica anticonvulsivante

A duração do tratamento está relacionada ao risco desta criança voltar a apresentar convulsões e este risco é estimado por:a. exame neurológico neonatal: se anormal na alta, maior probabilidade de recorrência das convulsões.b. Causas das convulsões: Nos RN com síndrome hipóxico-isquêmica, há um risco de 30% de epilepsia.c. Eletroencefalograma:

Se normal ou ligeiramente anormal, no período neonatal, a probabilidade de epilepsia é pequena em contraste com alta probabilidade se o EEG mostrar-se com alteração grosseiras.Usualmente o midazolan é retirado em 3-4 dias, quando então se tenta descontinuar a difenil-hidantoína, optando-se por deixar o fenobarbital como monoterapia. A difenil-hidantoína é retirado em 4-5 dias com o controle das convulsões. O fenobarbital deverá ser mantido, se exame neurológico for anormal e as convulsões forem de difícil controle. Aos 3 meses de vida, avaliar a droga em 2 semanas se o exame neurológico for normal. Em caso contrário, manter a medicação até 6 meses.

Se o exame neurológico persistir com anormalidades, fazer um EEG e se não for grosseiramente anormal, retirar a droga em 4 semanas.

PROGNÓSTICO

Está relacionado com a sua etiologia, ao tempo que levou para controlá-las, ao EEG interictal (este reflete a extensão e a gravidade do insulto cerebral: atividade de base normal, com estágios de sono bem estabelecidos, está associada a 75% ou mais de chance de uma criança não exibir sequelas aos 5 anos de idade)) e principalmente ao exame neurológico na alta.

Quanto ao risco de epilepsia tardia: esta parece ocorre em 10-26% dos pacientes, podendo chegar a 80% se a causa da convulsão for uma malformação cerebral., A presença de coma no período neonatal, associada ou não à duração das crises de mais de 10 horas, e a duração da atividade de base no EEG são fatores preditivos de epilepsia tardia em 68% dos casos. O escore de Apgar e idade gestacional não demonstraram estar correlacionado diretamente com risco aumentado de epilepsia tardia.

Além do valor diagnóstico, o EEG tem também valor prognóstico para as convulsões no período neonatal. Um traçado com atividade de base normal e adequado para a idade gestacional é fator decisivo de bom prognóstico. As alterações discretas na atividade de base, principalmente as que desaparecem duas semanas após a fase aguda, também são relacionadas com bom prognóstico. Ao contrário, a atividade de base muito lenta, com baixa amplitude de onda, relaciona-se com m prognóstico mais reservado. As principais alterações eletroencefalográficas nas convulsões neonatais são as descargas focais de ondas agudas ou pontas, repetitivas e localizadas. O padrão surto-supressão é grave e característico da criança com encefalopatia. Todo RN que apresentou convulsão deve ser realizado o exame neurológico na alta.

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