20. fisiatria y accidentecerebrovascular

DRA.VALERIA MUSA D.MEDICO FISIATRA

HOSPITAL CLINICO SAN PABLO COQUIMBO

El ACV constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Tiene elevada incidencia y secuelas discapacitantes . Los factores de riesgo son en su mayoría prevenibles o modificables.

REHABILITACION DEL ACV CONCEPTOS GENERALES

El ACV afecta principalmente a la población entre 45 a 65 años y más.

Es una de las primeras cinco causas de muerte en América Latina.

En Chile está entre las 10 causas de muerte más importantes y aumenta con el envejecimiento de la población.

Se presenta como un cuadro clínico agudo , con una incidencia de mortalidad en el primer episodio de un 20-30%.

REHABILITACION DEL ACV CONCEPTOS GENERALES

Aquellos pacientes que sobreviven tienen un alto porcentaje de probabilidades quedar con algún tipo de discapacidad. Incidencia mundial: 10 por cada 1000 habitantes La mortalidad es de 100 por cada 100.000 habitantes. En menores de 60 años: 3-6 por cada 1000 habitantes Sobre los 65 años: 50 por 1000 habitantes.

REHABILITACION DEL ACVCONCEPTOS GENERALES

Superada la fase aguda quedan con secuelas graves 30 % a 40% de los pacientes , el resto con secuelas

moderadas o leves. Sólo un 6% de los pacientes con parálisis grave tienen recuperación completa de la movilidad. Dentro de los 6 meses de evolución el 60% de las defunciones suelen ser complicaciones cardio-respiratorias. Pasado este tiempo se produce una estabilización en la clínica y de la funcionalidad de estos pacientes

PRONÓSTICO

Existe una ventana durante la cual las intervenciones terapéuticas pueden modificar el curso evolutivo del infarto cerebral y lograr una reactivación neuronal.

Esta mejoría se produce por dos fenómenos: La existencia de un área de penumbra en la periferia de la

zona isquémica cuyo daño es reversible durante un periodo corto y variable de unas 3-6 horas.

Si se logra la reperfusión del tejido y por la resolución de la diasquisis (falla transináptico a distancia en neuronas conectadas con el área dañada ) se modifica la evolución.

REHABILITACION DEL ACV EN FASE AGUDA

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA DISCAPACIDAD

La CIF evalúa entonces tanto las deficiencias como los factores contextuales (ambientales o personales, facilitadores o barreras) y los clasifica en un sistema de codificación, siguiendo un modelo biopsicosocial que emplea un lenguaje común que es aplicable transculturalmente.

Potenciales Mecanismos de Neurorehabilitación:

Resolución de diasquisis. Aumento de actividad de vías parcialmente respetadas

("desenmascaramiento"). Uso de vías ipsilaterales. Reorganización cortical y subcortical (plasticidad

morfológica). Plasticidad farmacológica / neurotransmisores. Entrenamiento conductual.

Según estudios hechos en Chile en el 2002:

65% de los ACV son infartos cerebrales 23% hemorragias intracerebrales 5% hemorragias sub aracnoideas 17% indeterminadas.

Las intervenciones terapéuticas son probadamente efectivas por ello fue incluida dentro de las patologías con garantías

explicitas de salud.

REHABILITACION DEL ACV

Experimentos con modelos animales y estudios neurofisiológicos muestran que la neuroplasticidad inducida por la experiencia desarrolla las terminaciones dendríticas que comunican con otras neuronas fortaleciendo las conexiones sinápticas, lo que aumenta la excitabilidad y el reclutamiento de neuronas en ambos hemisferios.

Los estudios de neuroimagen funcional muestran aumento de la actividad cerebral en ambos hemisferios a través del entrenamiento de los pacientes y mejoran sus habilidades funcionales .

¿POR QUÉ ES DE UTILIDAD LA REHABILITACIÓN?

La rehabilitación está indicada en :

Pacientes con ACV de la arteria cerebral media estables por 24 hrs. Pacientes con ACV por lesiones vértebrobasilares estables por 72 hrs. No tienen indicación pacientes con síntomas progresivos.


El Médico Fisiatra es el responsable de la evaluación, prevención de complicaciones y el tratamiento de la discapacidad.

Evaluar las lesiones y establecer el déficit funcional en un momento dado.

Hacer una estimación del pronóstico Establecer un plan terapéutico individualizado para cada

paciente. Lograr el mejor grado de capacidad funcional e

independencia posible. Integración socio-familiar y laboral de acuerdo a las

capacidades remanentes .

OBJETIVOS REHABILITACION

Acciones en paciente hospitalizado:

Evaluar del grado de la lesión Objetivar déficit funcional (motor, sensitivo, sensorial,

cognitivo, emocional) Prevenir complicaciones. Establecer un plan terapéutico individualizado


PARA CUMPLIR LOS OBJETIVOS PLANTEADOS SE REQUIERE EL APOYO DE OTROS PROFESIONALES:

Enfermeras, para que supervisen el cuidado postural de los pacientes.

Kinesiólogos, quienes se encargan de ejecutar el plan de rehabilitación motora .

Terapeutas Ocupacionales, encargados de aplicar el FIM (medida de capacidad funcional) evaluar la asistencia en actividades terapéuticas y confección de férulas cuando se requiere.

Asistente social, que apoya el la relación con familiares, beneficios legales.

Fonoaudiólogo, que en primera instancia debe evaluar y trabajar sobre la capacidad deglutoria del paciente e iniciar la rehabilitación del lenguaje.

Auxiliar de Enfermería debe realizar los cambios posturales, aseo y prevención de escaras.


PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES:

Evitar trastornos cutáneos y respiratorios mediante colchón antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios respiratorios.

Prevenir actitudes viciosas (Aducción de hombro , rotación externa de cadera ,equino) con posturas protectoras u órtesis.

Movilizaciones pasivas lentas de amplitud máxima, seguidas de ejercicios activoasistidos en el hemicuerpo parético y ejercicios activos en el hemicuerpo sano.

Todo lo anterior apunta a evitar las consecuencias del síndrome de inmovilización.

Se utiliza el FIM como indicador de discapacidad, esta es realizada por el Terapeuta

Ocupacional de la Unidad.En términos generales mide la intensidad de asistencia dada por un tercero al PcD. Se miden18 AVD en una escala de 1-7. El nivel 1 indica una dependencia completa (asistencia total) y el nivel 7 independencia completa.

Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Coquimbo

La primera evaluación del FIM la realiza el Terapeuta Ocupacional en sala.

Posteriormente se realiza en las distintas etapas de la rehabilitación y será la medida objetiva de los avances del paciente a lo largo de su proceso y nos señala cuales son las áreas que requieren mayor atención.


En este período el Terapeuta Ocupacional: Debe realizar actividades para estimular la

participación en sus AVD con asistencia en sala. Estimulación polisensorial. Confección de férulas si son necesarias Trabajar conciencia e incorporación del lado

parético al esquema corporal.


Paralelamente Kinesiólogo inicia la rehabilitación motora. Movilización en todo el rango articular del hemicuerpo parético Ejercicios activo asistidos dependiendo del grado de paresia Instruir en automovilización cuando las condiciones del paciente lo permitan. Iniciar equilibrio de tronco y sedestación progresiva. Ejercicios respiratorios cuando se requieran En esta etapa el paciente habitualmente está en condiciones de ir a la Unidad de Rehabilitación para iniciar bipedestación, y marcha. Alta


En el mediano y largo plazo también hay cambios Existe una reorganización cerebral que puede ser modulada por técnicas de rehabilitación a través del fenómeno de plasticidad neuronal. El médico rehabilitador en este momento inicia el proceso de evaluación y plan de tratamiento ambulatorio hasta que el estado del paciente se estabiliza y se da por finalizado con o sin secuelas.

FASE AMBULATORIA


En la evaluación ambulatoria se debe considerar apoyo familiar, capacidad funcional previa y actual, participación social y redes de apoyo. Detectar deformidades ortopédicas para indicación de férulas o/y órtesis para su corrección. Manejo de espasticidad si es necesario. Evaluar presencia de depresión y derivar para su tratamiento. Continuar con rehabilitación del lenguaje.


KINESITERAPIA: continuar con las movilizaciones pasivas con el fin de mantener los rangos articulares y evitar retracción de partes blandas.

Movimientos activos-asistidos del lado parético y potenciación muscular general.

Instruir a la familiaReeducación propioceptiva y de la coordinaciónTransferenciasReeducación del equilibrio.Bipedestación asistida.Marcha si condiciones del paciente lo permiten.


KINESITERAPIA

REHABILITACION ACV EN T.O. AMBULATORIA

Aplicación de FIM Realizar programación de actividades terapéuticas para mejorar independencia en AVD :

- Vestuario y Comunicación - Aseo mayor y menor - Alimentación Traslados

REHABILITACION ACV

Terapia Ocupacional Ambulatoria

EVOLUCIÓN Se controlará con la periodicidad que se

requiera. Continuará con el tratamiento fonoaudiológico,

kinesiológico y de terapia ocupacional. A los seis meses el paciente es dado de alta con

el mejor nivel que se puede conseguir de acuerdo a sus condiciones remanentes.

Es derivado a la Atención Primaria para su control e incorporación al programa de Rehabilitación de esa institución.

VISITA DOMICILIARIA

Esta es realizada por el Terapeuta Ocupacional si se requiere, para ver si se requieren ayudas técnicas que faciliten el manejo del paciente en su hogar, las cuales son entregadas por SENADIS.

Posibilidad de hacer algunas adecuaciones en el hogar.

Prescripción de silla de ruedas cuando lo amerite. Para obtener estas ayudas técnicas debe tener su

carne de discapacidad .

REHABILITACION ACV PROGRAMA POSTRADOS

Cuando el paciente queda con secuelas graves existe el programa de postrados en la APS y allí puede optar a ayudas técnicas como catre clínico, colchón antiescaras etc.

Control médico domiciliario, de enfermería, nutricionista y kinesiólogo.


En Rehabilitación se usa la terminología que la OMS ha definido según la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud “ CIF “ de 2001.

Entendemos por Discapacidad: Deficiencia, anormalidad o pérdida de función o estructura corporal Limitación de actividad Restricción de participación de un individuo en su entorno social.


LA REHABILITACION PRETENDE HACER UN ENFOQUE GLOBLAL DEL PACIENTE

PERSONAL , FAMILIAR LABORAL REINCORPORARLO DE ACUERDO A SUS CAPACIDADES

REMANENTES EN LA PARCIPACION SOCIAL

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