2010-Gartsman-Sample

ARTROSCOPIADO OMBROGARTSMAN

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2ª edição

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TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO

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Artroscopia Diagnóstica e Anatomia Normal

CAPÍTULO 3

Somente com a compreensão da anatomia normal da articulação glenoumeral e do espaço subacromial o ci-rurgião pode avaliar quais estruturas estão lesionadas.

ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA GLENOUMERAL

A localização dos portais é fundamental, e eu dedico tem-po suficiente para marcar os locais dos portais com pre-cisão. Desenhe o contorno ósseo do acrômio, da claví-cula distal e do coracoide com uma caneta de marcação da pele. Tenha cuidado para não marcar as referências ósseas mais superficiais, e sim suas superfícies inferiores (que considera a espessura do osso), pois os pontos de entrada do portal são referenciados a partir destas super-fícies (Figs. 3-1 e 3-2).

Embora a entrada do trocarte na articulação glenou-meral seja simples e quase intuitiva para um especialista, os cirurgiões que estão iniciando na artroscopia podem achar difícil a entrada da articulação. O conselho padrão de “iniciar no ponto macio e almejar o coracoide” é pou-co útil. A verdadeira entrada na articulação exige precisão, e até mesmo pequenos desvios de 3 a 5 mm da localiza-ção do portal desejado tornam a operação mais difícil. Uma complicação adicional é que os portais variam de paciente para paciente, porque estão relacionados com a posição do paciente na mesa cirúrgica, como seu tama-nho, esfericidade e cifose. A localização ideal do portal muda durante a cirurgia à medida que o edema de tecido mole aumenta e altera a anatomia local. A localização do portal também é determinada de acordo com o diagnós-tico subjacente. Por exemplo, a localização de um portal posterior para uma ressecção de articulação acromiocla-vicular difere daquela para reparo de uma lesão de lábrum

superior anteroposterior (SLAP). Não existem regras, mas sim uma série de orientações que considero úteis.

Os marcos mais confiáveis são os contornos ósseos. Anteriormente, eu desenho o processo coracoide, a arti-culação acromioclavicular e o acrômio anterior. Lateral-mente, identifico a borda lateral do acrômio e, posterior-mente, desenho o acrômio posterior. O marco mais im-portante é o canto posterolateral do acrômio, que pode ser palpado, mesmo em pacientes grandes. Baseio mi-nhas medições neste ponto (Fig. 3-3).

Portais Posteriores

Tradicionalmente, os cirurgiões descrevem a localização do portal posterior como sendo no “ponto mole” apro-ximadamente 2 cm inferior e 2 cm medial à borda acro-mial posterolateral. Embora esse local seja adequado pa-ra a artroscopia da articulação glenoumeral, não é a ide-al para cirurgias do espaço subacromial. Se você fizer a incisão no ponto mole tradicional, entrará paralelo à su-perfície da articulação glenoumeral e ligeiramente supe-rior ao equador da glenoide. Este local possibilita a en-trada e visualização da articulação glenoumeral adequa-damente, mas ficará em desvantagem se você tentar usar a mesma incisão para entrar no espaço subacromial. Depois de inserir a cânula no espaço subacromial, o por-tal do ponto mole direciona a cânula superior e medial-mente e causa dois problemas.

Primeiro, pelo fato de a visão artroscópica estar di-recionada medialmente, é mais difícil visualizar a inser-ção lateral do manguito rotador. Em segundo lugar, o ângulo superior do artroscópio dificulta “olhar para bai-xo” para os tendões do manguito rotador e avaliar a ge-ometria das lesões do manguito rotador. Uma solução

Editoração Eletrônica – Diagrama Ação (21) 3852-8419 003garn pág. 64 31.03.10 16:01:01

Capítulo 3 • Artroscopia Diagnóstica e Anatomia Normal 65

para esse problema é um segundo portal posterior, mas eu prefiro alterar a localização do portal posterior (Fig. 3-4).

Como se observa, a localização exata do portal poste-rior varia de acordo com o diagnóstico clínico. Para re-paros do manguito rotador e descompressões subacro-miais, realizo a incisão posterior para o portal em uma posição mais superior e lateral, aproximadamente 1 cm inferior e 1 cm medial ao acrômio posterolateral. A po-sição mais superior e lateral minimiza as dificuldades mencionadas. A entrada superior possibilita a entrada da cânula no espaço subacromial imediatamente abaixo do

acrômio, paralelamente à sua superfície inferior. Isso ma-ximiza a distância entre o artroscópio e o manguito ro-tador, possibilitando uma melhor avaliação das lesões do manguito rotador. A posição superior (paralela e ime-diatamente inferior ao acrômio) também facilita a acro-mioplastia porque o cirurgião tem uma melhor visão da forma acromial. A posição mais lateral (imediatamente medial ao acrômio lateral) coloca o artroscópio alinha-do com a inserção do tendão do manguito rotador. Posso visualizar adequadamente a articulação glenoumeral com este portal mais lateral, e como em geral é necessária ape-nas uma inspeção breve, considero esta abordagem satis-fatória.

Para cirurgias restritas à articulação glenoumeral, co-mo um reparo de lesão de Bankart ou SLAP, eu entro na

Figura 3-4 Portal posterior em uma posição mais su-perior e lateral (e não no ponto mole) para a cirurgia subacromial.

Figura 3-1 Referências ósseas.

Figura 3-2 Extremidades superior e inferior do osso (setas).

Figura 3-3 Canto posterolateral do acrômio.


66 Seção Um • Os Aspectos Básicos

articulação mais medialmente do que para as cirurgias que envolvem principalmente o espaço subacromial, co-mo o reparo de um manguito rotador (Figs. 3-5 e 3-6). Para realizar uma ressecção de articulação acromioclavi-cular, eu movo a incisão posterior 5 mm mais lateralmen-te para obter uma melhor visualização da clavícula distal (Fig. 3-7).

Portais Laterais

Durante a artroscopia diagnóstica glenoumeral, não uti-lizo rotineiramente um portal subacromial lateral. Mais

Entrada superior

Entrada inferior

Superior

Inferior

Figura 3-7 Portal superolateral para ressecção de ar-ticulação acromioclavicular.

Figura 3-5 Espaço articular glenoumeral.

Figura 3-6 Portal superomedial para a cirurgia da ar-ticulação glenoumeral.

comumente, uso um portal lateral durante a descompres-são subacromial artroscópica e reparo do manguito ro-tador e faço uma discussão mais detalhada de seu posi-cionamento nos capítulos aplicáveis. Resumidamente, marco o local do portal com uma caneta 3 a 5 cm distal à borda lateral do acrômio e 1 a 3 cm posterior ao acrô-mio anterior. Considero esta marca apenas como uma aproximação. Assim que entro no espaço subacromial, colocando o artroscópio através do portal posterior, iden-tifico o local exato do portal lateral com uma agulha es-pinal antes de cortar a pele. Às vezes, realizo dois portais laterais adicionais durante o reparo do manguito rotador. Um portal anterolateral ou posterolateral pode ser neces-sário para recuperar as suturas durante o reparo de uma lesão maciça do manguito rotador. Estes portais estão posicionados a meio caminho entre os portais anterior e lateral ou posterior e lateral, respectivamente, e identi-ficados com o uso de uma agulha espinal (Figs. 3-8 e 3-9).

Portais Anteriores

Há quatro portais anteriores básicos: anteroinferior, an-terossuperior, lateral e medial (Figs. 3-10 e 3-11). Os por-tais anteroinferior e anterossuperior são utilizados para a reconstrução glenoumeral ou reparo de SLAP. Eu utili-zo o portal lateral durante o reparo do manguito rotador e o portal medial para ressecção da articulação acromio-clavicular. Marco o portal anteroinferior 5 mm lateral ao coracoide; o portal anterossuperior é então localizado em 1,5 cm lateral e 1 cm superior ao portal anteroinfe-rior. O portal lateral fica 2 a 3 cm distal ao acrômio an-terior e paralelo à sua borda lateral. O portal medial fica 1 cm a 3 distal da articulação acromioclavicular. Nova-mente, essas marcas são apenas aproximações; os locais exatos do portal são identificados durante artroscopia



com uma agulha espinal. Para uma reconstrução glenou-meral ou reparo de SLAP, faço o portal posterior 2 cm medial e 1 a 1,5 cm inferior à borda acromial posterola-teral.

Exame Físico

Examino ambos os ombros após a indução da anestesia, pois a dor de um paciente no exame físico pode fazer com que o cirurgião subestime a amplitude de movimen-to ou a estabilidade do ombro. Registro a amplitude de movimento em elevação, em rotação externa com o bra-ço abduzido e em rotação externa e interna com o braço abduzido 90 graus. Em seguida, examino o ombro para

verificar a estabilidade aplicando força anterior, posterior e inferior enquanto mudo as posições de abdução e ro-tação (Figs. 3-12 a 3-20)

Procedimento Artroscópico

Faço uma incisão na pele e evito mergulhar o bisturi nas estruturas subjacentes. Os nervos da pele superficiais são suscetíveis à formação de neuroma, e hemorragia mus-

Figura 3-8 Portal lateral para descompressão artros-cópica subacromial.

Figura 3-9 Portal anterolateral e posterolateral.

Figura 3-10 Portal anteroinferior e anterossuperior pa-ra a reconstrução glenoumeral.

Figura 3-11 Portal anteromedial para ressecção de ar-ticulação acromioclavicular.


68 Seção Um • Os Aspectos Básicos

cular complica inutilmente o procedimento. Não insuflo a articulação com uma agulha, porque posso determinar melhor o ponto de entrada na articulação glenoumeral com o trocarte mais rígido. Utilizo somente um trocarte com ponta romba na artroscopia do ombro e aconselho os cirurgiões a nunca usar um trocarte afiado.

Inicialmente, insira a cânula e o trocarte através da in-cisão na pele e avance suavemente através do músculo deltoide até sentir resistência óssea. Com a outra mão empurrando a cabeça do úmero posteriormente contra

a ponta do trocarte, você consegue dizer pela palpação se o osso é a glenoide ou a cabeça do úmero. Alternativa-mente, você pode segurar o antebraço e girar o ombro; se sentir o osso girar, a ponta do trocarte está encostada na cabeça do úmero e você deve direcionar o artroscópio medialmente para entrar na articulação. Se não sentir ro-

Figura 3-12 Elevação.

Figura 3-13 Rotação lateral.

Figura 3-14 Rotação lateral em abdução com estresse anterior.

Figura 3-15 Rotação medial em abdução no plano coronal.



cessários para inserir âncoras medialmente para um re-paro em fileira dupla (Figs. 3-144 a 3-146).

Ressecção de Articulação Acromioclavicular

As incisões necessárias são ilustradas nas Figuras 3-147 e 3-148.

Reconstrução de Articulação Glenoumeral

Portais de VisualizaçãoO portal posterior é 2 cm inferior e medial ao acrômio posterolateral. Isso possibilita acesso paralelo à articu-lação glenoumeral no terço superior da glenoide. Este portal de visualização fornece acesso ao intervalo dos rotadores e nas áreas anterior e inferior da articulação glenoumeral. Se eu precisar mover o artroscópio para o

Figura 3-148 Incisões laterais para ressecção da arti-culação acromioclavicular.

Figura 3-144 Incisões anteriores para reparo do man-guito rotador.

Figura 3-145 Incisões laterais para reparo do mangui-to rotador.

Figura 3-146 Incisões posteriores para reparo do man-guito rotador.

Figura 3-147 Incisões anteriores para ressecção da ar-ticulação acromioclavicular.


146

Lesões do Tendão do Bíceps

CAPÍTULO 5

O tendão do bíceps representa uma transição da articu-lação glenoumeral para o espaço subacromial. As lesões do bíceps que ocorrem ao nível da fixação na glenoide estão intimamente relacionadas ao tratamento da insta-bilidade glenoumeral, enquanto que as anomalias da re-gião do sulco bicipital (subluxação e sinovite) fazem par-te da síndrome do impacto subacromial. Costumo reali-zar a tenodese do bíceps como parte do tratamento para uma rotura do manguito rotador. A tenotomia do bíceps é uma opção para o tratamento de lesões irreparáveis do manguito rotador.

Há sete mecanismos básicos pelos quais as lesões bi-cipitais podem causar disfunção no ombro proximalmen-te no complexo bíceps-lábrum:

1. Anormalidades mecânicas como flaps do lábio 2. Patologia do lábio resultando na instabilidade gle-

noumeral (p. ex., perda do efeito de compressão na concavidade glenoidal e da área de inserção dos ligamentos glenoumerais)

3. Como parte da fisiopatologia do desenvolvimento de cistos paralabiais

4. As lesões intratendíneas, que podem ser dolorosas devido à tendinite intrínseca do bíceps ou a uma lesão parcial; à medida que os danos se tornam mais extensos, o espessamento do tendão também pode causar dor devido ao seu pinçamento

5. Pinçamento na elevação do braço – bíceps em “ampulheta”, como descrito por Boileau

6. Luxação ou subluxação do tendão do bíceps; mes-mo um tendão biciptal normal pode se tornar parte de um processo patológico, como o obser-vado nas lesões do manguito rotador e do subes-capular

7. Aderências no bíceps em decorrência de fratura do úmero proximal ou artroplastia glenoumeral

LESÕES DO BÍCEPS PROXIMAL

As lesões no lábio superior de anterior para posterior (SLAP) oferecem um desafio interessante e complexo aos cirurgiões do ombro. Pacientes com diagnóstico de le-sões SLAP apresentam um amplo espectro de queixas clínicas; os achados no exame físico diferem entre os pa-cientes, os achados clínicos são inespecíficos e o diag-nóstico radiográfico também é impreciso. Mesmo na ci-rurgia, os resultados são variáveis e a decisão de quando se reparar uma lesão SLAP requer uma compreensão pro-funda da condição clínica do paciente e da fisiopatologia do ombro.

Anatomia

Os lábios anterior, inferior e posterior estão firmemente ligados à glenoide e a separação de qualquer uma destas áreas da glenoide é patológica. Uma exceção a isso é o sulco sublabial normal que existe perto da glenoide an-terossuperior (Fig. 5-1). O lábio superior, ao contrário, tem grande variabilidade em termos de sua ligação à gle-noide. O lábio superior normal não está sempre comple-tamente inserido e pode ter apenas uma frágil conexão com a glenoide. Se a superfície glenoidal localizada abai-xo do lábio superior é coberta por uma cartilagem lisa e se o lábio superior e a glenoide não demonstrarem qual-quer evidência de trauma, considero esta separação do lábio superior como sendo uma variação anatômica nor-mal e não uma lesão patológica (Fig. 5-2). A evidência de um trauma inclui irregularidade ou ruptura do lábio superior ou danos à cartilagem glenoidal diretamente abaixo do lábio. A separação do lábio superior, sem evi-dência de trauma, não exige fixação.

A lesão SLAP é uma separação anormal do lábio supe-rior de anterior para posterior. Foi primeiramente descri-


Capítulo 5 • Lesões do Tendão do Bíceps 147

ta por Snyder, que encontrou quatro variações. Em uma lesão do tipo 1, o lábio superior está fixo à borda glenoi-dal, mas há irregularidade da borda do lábio. Em uma lesão tipo 2, o lábio superior está desinserido da glenoi-de. Uma lesão tipo 3 é semelhante ao tipo 2, mas há tam-bém uma lesão em alça de balde, enquanto que uma le-são tipo 4 possui uma extensão longitudinal acometendo o tendão do bíceps (Figs. 5-3 a 5-6).

Existem muitas variações dessas quatro lesões básicas. Isso é particularmente verdadeiro em relação aos liga-mentos glenoumerais. O ligamento glenoumeral médio e mais raramente a porção anterior do ligamento glenou-meral inferior podem estar ligados à glenoide somente pelo lábio superior. As lesões SLAP foram identificadas em pacientes com lesões completas do manguito rotador

Figura 5-1 Forame sublabial normal.

Figura 5-2 Separação do lábio superior normal.

Figura 5-3 Lesão SLAP tipo 1.




152 Seção Dois • Cirurgia da Articulação Glenoumeral

Lesões SLAP tipo 1Eu não considero um pequeno desgaste na borda livre do lábio como patológico e, portanto, não realizo ne-nhum desbridamento.

Lesões SLAP tipo 2Se uma lesão SLAP tipo 2 é identificada, um portal ante-rossuperior é criado. Uma agulha espinal é inserida na borda anterolateral do acrômio entrando na articulação lateralmente ao tendão do bíceps. A segunda cânula é

Figura 5-13 Marcações na pele.

Figura 5-14 Orientação da cânula.

Figura 5-15 Cânula anteroinferior entrando na articu-lação.




233

Ruptura de Espessura Parcial do Manguito Rotador

CAPÍTULO 11

As rupturas parciais do manguito rotador constituem um interessante e difícil grupo de lesões do ombro. Em gran-de parte a dificuldade deriva da terminologia: utilizamos a frase ruptura de espessura parcial do manguito rotador pa-ra descrever o resultado anatômico final de várias vias fisiopatológicas diferentes. Se considerarmos a doença do manguito rotador uma tendinopatia intrínseca e par-te do processo natural de envelhecimento, as rupturas de espessura parcial do manguito rotador representam uma transição entre a tendinose e a ruptura. Se considerarmos as alterações do manguito rotador como lesões causadas por forças de compressão extrínsecas, as rupturas de es-pessura parcial do manguito rotador são resultantes de mais compressão do que a que resulta em tendinose e menos compressão do que a que resulta em uma ruptu-ra completa. Se aceitarmos a hipótese de que as rupturas parciais são o resultado da compressão entre a cabeça umeral e o acrômio, estas forças de compressão causam rupturas parciais do manguito rotador em pacientes com impacto interno? Talvez as rupturas do manguito rotador que vemos em pacientes mais jovens sejam causadas por uma excessiva contração muscular excêntrica. Como pa-rece que a mesma lesão anatômica (ruptura de espessura parcial do manguito rotador) pode ser causada por dife-rentes mecanismos, o cirurgião deve determinar a causa para tratar a ruptura de acordo.

REVISÃO DA LITERATURA

Em um grupo de atletas arremessadores (média de idade, 22 anos) tratados com desbridamento artroscópico sem descompressão, Andrews registrou 85% de resultados bons a excelentes. Snyder encontrou 47 rupturas parciais entre 600 pacientes submetidos à artroscopia de ombro e defendeu o desbridamento sem descompressão se a

ruptura estava confinada à superfície articular; a descom-pressão subacromial artroscópica foi acrescentada se a ruptura se estendia às superfícies articular e bursal. Nas nossas séries de rupturas de espessura parcial do man-guito rotador, Milne e eu detectamos que lesões decor-rentes de impacto acromial comprometendo menos de 50% da espessura do tendão respondem bem à descom-pressão subacromial artroscópica, enquanto aquelas com mais de 50% necessitam de reparo. As rupturas de espes-sura parcial do manguito rotador em pacientes com ins-tabilidade glenoumeral requerem a correção da instabi-lidade e depois o reparo do manguito rotador ou des-compressão subacromial artroscópica, dependendo da extensão das lesões.

DIAGNÓSTICO

Pacientes com rupturas de espessura parcial do mangui-to rotador podem se apresentar com sinais e sintomas típicos de doença do manguito rotador. Quando o om-bro é elevado através do arco doloroso durante ativida-des do dia a dia, a dor se localiza profundamente à re-gião lateral do músculo deltoide (dor subdeltoidea). A dor noturna também é uma característica regular. O exa-me demonstra uma amplitude de movimentos ativos e passivos normal com sinais positivos de impacto. In-filtração anestésica subacromial alivia a dor. Uma carac-terística clínica do exame é a quantidade de dor e fra-queza observada quando se realiza um teste muscular manual contra a resistência. Dor e fraqueza significati-vas com a rotação externa contra a resistência ou eleva-ção são indicações para a intervenção cirúrgica precoce. As radiografias simples parecem semelhantes àquelas de pacientes com síndrome do impacto ou rupturas de to-da a espessura do tendão. Mais comumente, o diagnós-


234 Seção Três • Cirurgia do Espaço Subacromial

tico é feito com as imagens de ressonância magnética (RM). Considero que o uso de gadolínio intra-articular aumenta a sensibilidade da RM em pacientes com rup-turas de espessura parcial do manguito rotador, particu-larmente aqueles que são submetidos à ressonância mag-nética em aparelhos abertos. A ultrassonografia diagnós-tica também tem sido bastante útil na minha prática, especialmente nos casos de rupturas intrassubstanciais parciais da espessura do manguito rotador (Figs. 11-1 a 11-3). Geralmente, uma ruptura parcial da espessura é encontrada no momento do exame artroscópico da ar-ticulação do ombro.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Na ausência de um comprometimento significante do espaço subacromial por um acrômio tipo 3, o tratamento conservador está indicado e é idêntico ao prescrito para pacientes com síndrome do impacto. Os pacientes são orientados a evitar posições e atividades dolorosas. Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais podem aliviar a dor noturna. Na perda da movimentação passi-va do ombro, exercícios de alongamento apropriados es-tão indicados. Exercícios domiciliares para o fortaleci-mento dos músculos estabilizadores da escápula podem ajudar.

INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA

Se a dor persistir por 9 a 12 meses ou aumentar após 6 meses de tratamento conservador, a intervenção cirúrgica é considerada.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Achados Operatórios

Os achados em pacientes com rupturas de espessura par-cial do manguito rotador estão relacionados à severidade da ruptura e à presença de outras lesões dentro da arti-culação. A maioria das rupturas se localiza na superfície articular; aproximadamente 75% destas lesões ocorrem no tendão do supraespinal, 20% no tendão do infraes-pinal e 5% no tendão do redondo menor. A profundida-de ou severidade da ruptura é grau 1 (menos de um quar-to da espessura do tendão) em 45% dos casos, grau 2 (menos da metade da espessura do tendão) em 40% dos casos e grau 3 (mais da metade da espessura do tendão) em 15% (Figs. 11-4 a 11-7).

Defeitos condrais na superfície articular da cabeça umeral ou glenoide ou a presença de rupturas ou desin-serções do lábio são sugestivos de instabilidade glenou-meral e devem fazer com que o cirurgião considere se a ruptura de espessura parcial do manguito rotador coexis-te com outros diagnósticos clínicos (Figs. 11-8 e 11-9).

Figura 11-1 Ruptura de espessura parcial do mangui-to rotador, vista coronal.

Figura 11-2 Ruptura de espessura parcial do mangui-to rotador, vista sagital.

Figura 11-3 Ultrassonografia de uma ruptura de es-pessura parcial do manguito rotador (seta).


Capítulo 11 • Ruptura de Espessura Parcial do Manguito Rotador 235

Tomada de Decisão Intraoperatória

Existem três opções para o tratamento artroscópico das rupturas de espessura parcial do manguito rotador: (1) desbridamento da ruptura parcial; (2) desbridamento da ruptura com descompressão subacromial; e (3) re-paro artroscópico da ruptura de espessura parcial do manguito rotador combinada com descompressão su-bacromial.

Considero quatro fatores quando trato pacientes com rupturas de espessura parcial do manguito rotador: (1) tamanho e profundidade da ruptura; (2) nível de ativi-dade desejado pelo paciente; (3) estrutura óssea; e (4) causa da ruptura. Nenhum fator isoladamente determina o tratamento; o médico deve analisar os efeitos destes fatores para decidir o tratamento apropriado. Considero

Figura 11-4 Ruptura grau 1 do supraespinal.




Figura 11-8 Defeito condral da cabeça umeral.



as diretrizes a seguir úteis no tratamento destas incômo-das lesões.

A decisão mais crítica é se a ruptura pode ser tratada por descompressão artroscópica somente ou se a descom-pressão deve ser acompanhada pelo reparo do tendão. Não há consenso sobre como as dimensões da ruptura (largura e comprimento) devem influenciar a tomada de decisão do cirurgião. A maioria dos autores recomenda o reparo cirúrgico se a ruptura se estender a uma profundi-dade de 50% ou mais da substância do tendão. Se, en-quanto o cirurgião observa por dentro da articulação do ombro, a superfície sinovial do tendão se insere no nível da cartilagem articular, mas se for observada uma ruptura parcial mais proximalmente, recomendo que se desbride a área até que se observem fibras tendinosas normais. A seguir, utilizam-se as dimensões conhecidas da lâmina de shaver para estimar a profundidade da ruptura. Considero que a espessura normal do tendão seja de 6 a 8 mm e uso esta medida para estimar a profundidade da ruptura. Isso se aplica tanto para o supraespinal como para o infraes-pinal. Se o tendão supraespinal não se insere no nível da cartilagem articular e há osso exposto, utilizo as diretrizes de Nottage e estimo uma ruptura de 10% para cada milí-metro de osso exposto. Por exemplo, 5 mm ou mais de osso exposto significam uma ruptura superior a 50%, ca-so em que geralmente reparo a lesão. O método funciona somente para o supraespinal porque o infraespinal não se insere no nível da cartilagem articular e uma área de osso exposto entre a inserção do tendão e a cartilagem hialina da cabeça umeral é normal.

Pacientes sedentários com rupturas parciais apresen-tam maior probabilidade de evoluir bem somente com a descompressão; pacientes ativos apresentam maior pro-babilidade de se beneficiar do reparo tendinoso. Pacientes com anormalidades ósseas estruturais (p. ex., acrômio em formato de gancho, osteófitos inferiores na articula-

ção acromioclavicular, esporões acromiais anteriores) apresentam maior probabilidade de se beneficiar da des-compressão. Pacientes com instabilidade glenoumeral requerem correção das lesões responsáveis pela transla-ção excessiva. Estes fatores são então considerados à luz da preferência do paciente. Alguns pacientes preferem o reparo tendinoso se ele levar a uma maior probabilida-de de cura; outros podem optar pelo desbridamento ou descompressão porque esta abordagem envolve meno-res inconveniências em relação ao estilo de vida do pa-ciente. No final do espectro da tomada de decisões, o tratamento é menos controverso: indivíduos ativos com formato ósseo normal e rupturas que envolvem mais de 50% da espessura do tendão são mais bem tratados com reparo cirúrgico, enquanto pacientes sedentários com esporões acromiais e rupturas que envolvem menos de 50% da espessura do tendão podem ser tratados de mo-do bem-sucedido somente com descompressão artros-cópica. Para os pacientes entre estas duas situações, o tratamento não é tão bem definido. A experiência do ci-rurgião e a preferência do paciente, ao invés dos dados científicos, parecem determinar a abordagem de trata-mento.

A grande maioria das rupturas parciais da espessura do tendão aparece na superfície articular do tendão do manguito rotador e não são visíveis quando da inspeção da superfície bursal que ocorre durante um procedimen-to aberto. Portanto, parece que a incidência das rupturas parciais da espessura foi subestimada na literatura sobre a cirurgia aberta do ombro. A inspeção da superfície ar-ticular do manguito é mais bem realizada por via artros-cópica porque todo o manguito pode ser facilmente ava-liado e a localização, o tamanho e a profundidade da ruptura podem ser determinados. A ruptura pode ser mar-cada com um fio de modo que o cirurgião possa localizar a lesão durante a subsequente inspeção subacromial.

Rupturas Parciais da Espessura na Superfície Articular

Rupturas de Espessura Parcial do Manguito Rotador

Quando uma ruptura parcial da superfície articular do manguito rotador é observada durante o exame diagnós-tico, o cirurgião deve estabelecer um portal anterior e in-troduzir um shaver motorizado. Lembre que o revestimen-to sinovial, não o tendão, é visualizado durante esta ins-peção inicial. Com o uso da lâmina de shaver, faça um desbridamento limitado para estabelecer claramente o comprimento, a largura e a profundidade da ruptura. Alguns cirurgiões acreditam que a espessura da ruptura do manguito rotador é sempre uma tendinopatia intrínseca e que o desbridamento estimula uma resposta de cicatri-zação. Não fico confortável com esta abordagem genera-

Figura 11-9 Pequena lesão de Bankart.


Capítulo 11 • Ruptura de Espessura Parcial do Manguito Rotador 237

lista, de modo que primeiro desbrido a ruptura parcial para determinar seu tamanho. Se, com base nos critérios discutidos anteriormente, decido que o reparo é necessá-rio, posso utilizar a lâmina de shaver para completar a rup-tura até que a shaver entre no espaço subacromial. Geral-mente faço um desbridamento limitado e, olhando a par-tir da articulação do ombro, insiro por via percutânea uma agulha espinal na área da ruptura parcial. Geralmente, a agulha é inserida próximo ao canto anterolateral do acrô-mio porque a maioria das rupturas de espessura parcial da superfície articular do manguito rotador se localiza na por-ção anterior do supraespinal. Se a ruptura é mais posterior, o ponto de inserção da agulha deve ser mais posterior. Observo o quanto a ruptura se estende anterior, posterior, medial e lateralmente a partir da agulha. A seguir insiro um fio monofilamento absorvível através da agulha e de-pois a removo (Figs. 11-10 a 11-17).

Figura 11-10 Inserção percutânea da agulha espinal.

Figura 11-11 Passe o fio de sutura monofilamento através da agulha.

Figura 11-12 Agulha através da ruptura de espessura parcial do manguito rotador.

Figura 11-13 Insira o fio de sutura através da agu-lha.

Figura 11-14 Avance o fio de sutura para a articulação do ombro.



Removo o artroscópio da articulação do ombro e in-siro-o no espaço subacromial. Se puder ver o fio mono-filamento, crio um portal lateral de modo que a cânula entre no espaço subacromial próximo ao fio. Se não con-sigo ver claramente o fio devido a uma bursite prolifera-tiva, insiro percutaneamente uma agulha espinal de mo-do que ela entre no espaço subacromial na área aproxi-mada da ruptura. Tenho uma ideia geral da localização e do tamanho da ruptura com base no exame feito no tendão do manguito rotador a partir da articulação do ombro. Insiro a cânula e a lâmina de shaver e removo cuidadosamente o tecido bursal começando medialmen-te à localização da ruptura até que possa ver o fio de mar-cação. Palpando a área da ruptura parcial, pode se apre-ciar a diferença na qualidade do tendão em comparação com o tendão normal.

Coloco a lâmina de shaver próximo ao ponto onde o fio de marcação sai do tendão e removo o fio enquanto pressiono a lâmina de shaver firmemente contra o ten-dão. Faço o desbridamento do tendão próximo a sua in-serção no tubérculo maior até entrar na articulação. Utilizo a shaver para palpar por baixo do tendão e deter-minar a área de desinserção.

Removo a menor quantidade de tendão possível, pois o desbridamento excessivo encurta o tendão. Nos casos de encurtamento do tendão, quando o cirurgião tenta repa-rar o tendão reinserindo-o em seu sítio anatômico, o re-paro ficará sob muita tensão, podendo levar a uma rigidez pós-operatória. Tento limitar o desbridamento a 5 mm ou menos. Quando é necessário um desbridamento maior devido ao dano tendinoso, recomendo que o cirurgião não faça o reparo do tendão lateralmente no bordo em seu sítio anatômico de inserção, mas sim mais medial-mente. Isto preserva o comprimento muscular de repouso normal do tendão rompido do manguito e diminui a in-cidência de ruptura do tendão e rigidez pós-operatória que resulta de um reparo sob muita tensão. Um reparo mais medial requer que as âncoras ósseas sejam posicionadas medialmente ao posicionamento normal.

Assim que a ruptura de espessura parcial do manguito rotador na superfície articular é convertida para uma rup-tura total, o cirurgião pode realizar o reparo padrão do manguito rotador.

Variações da Técnica: Lesões Posteriores

As rupturas de espessura parcial do manguito rotador ge-ralmente se localizam na superfície articular da região anterior do tendão supraespinal. Entretanto, algumas le-sões se localizam posteriormente, seja na região posterior do tendão supraespinal seja no tendão infraespinal. Como esta área do manguito rotador não entra em con-tato com a região anterior do acrômio durante a eleva-ção, estas lesões não podem ser explicadas pela clássica teoria do impacto. Estudos feitos por ressonância mag-nética demonstraram que existe um contato fisiológico entre o manguito rotador posterior e a glenoide posteros-

Figura 11-15 Sutura anterior e posterior para uma grande ruptura de espessura parcial do manguito rota-dor no espaço subacromial.

Figura 11-16 Reparo do manguito rotador.

Figura 11-17 Reparo do manguito rotador, vista late-ral.


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