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CURSO DE EXTENSÃOEM PROMOÇÃO DA SAÚDEPARA GESTORES DO SUSCOM ENFOQUE NO PROGRAMAACADEMIA DA SAÚDE CURSO DE

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Ministério daSaúde

Secretaria deVigilância em Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

DEpARTAMENTO DE VIGILÂNCIA DE DOENçAS E AGRAVOS NãO TRANSMISSíVEIS E pROMOçãO DA SAÚDE

UNIVERSIDADE DE BRASíLIACENTRO DE EDUCAçãO A DISTÂNCIA

CURSO DE EXTENSãO EM pROMOçãO DA SAÚDE pARA GESTORES DO

SUS COM ENFOQUE NO pROGRAMA ACADEMIA DA SAÚDE

Brasília2013

Ministério doTrabalho e Emprego



Ministério da Saúde

Ministro da SaúdeAlexandre Padilha

Secretário de Vigilância em SaúdeJarbas Barbosa Junior

Diretora do Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da SaúdeDeborah Carvalho Malta

Coordenadora da Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não TransmissíveisMarta Maria da Silva

Coordenadora Geral do Curso Profª Drª Denise Bomtempo Birche de Carvalho

Coordenadora Pedagógica do Curso Marta Azevedo dos Santos

Supervisora de Conteúdo do Curso Naiane de Brito Francischetto Oliveira

OrganizaçãoCristiane Scolari Gosch, Danielle Keylla Alencar Cruz, Deborah Carvalho Malta, Denise Bomtempo Birche de Carvalho, Patrícia Constante Jaime

Universidade de Brasília

ReitorIvan Marques de Toledo Camargo

Vice-reitoraSônia Nair Báo

Decano de ExtensãoThérèse Hofmann Gatti Rodrigues da Costa

Coordenadora do cursoProfª Drª Denise Bomtempo Birche de Carvalho

Centro de Educação a Distância da Universidade de Brasília – CEAD/UnB

DiretoraProfª Drª Wilsa Maria Ramos

Coordenadora da Unidade de PedagogiaSimone Bordallo de Oliveira Escalante

Gerente do Núcleo de Produção de MateriaisJitone Leônidas Soares

Revisão de textoLetícia Barcelos de Oliveira Marcela Margareth Passos da Silva Natália Tissiani Calderon Ramos Sílvia Urmila Almeida Santos

Diagramação Carla Clen

Gestão Pedagógica do cursoFrancisca Belkenia Fernandes Sousa Jitone Leônidas Soares, Márcia Heller Hias Rafaela Carvalho

Apoio LogísticoElza Andrade, Leda Reis, Georgia Maria de Albuquerque

Tiragem: 1ª edição – 2013 – 811 exemplares

Todos direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Georgia Fernandes do Nascimento CRB1/2319

C977 Curso de extensão em promoção da saúde para gestores do

SUS com enfoque no programa academia da saúde / organização Cristiane Scolari Gosch ... [et al.] ; autores Alex Branco Fraga ... [et al.]. – Brasília : Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde : Fundação Universidade de Brasília, CEAD, 2013. 144 p. ; 21 cm.

ISBN 978-85-7804-054-3.

1. Sistema Único de Saúde (Brasil) (SUS). 2. Sistema de

saúde, Brasil. 3. Saúde, promoção. I. Gosch, Cristiane Scolari, org. II. Fraga, Alex Branco.

CDU 614

Autores

Alex Branco FragaAline Cristine Souza Lopes

Ana Lúcia Souza PintoCristiane Escolari Gosch

Danielle Keylla Alencar CruzDeborah Carvalho Malta

Fábio Fortunato Brasil de CarvalhoJuan Carlos Aneiros Fernandez

Patrícia Constante JaimeRosilda Mendes

Apresentação

A formação permanente dos profissionais de saúde que implementam o SUS é condição necessária para o fortalecimento dessa política brasileira. Configura-se numa estratégia valiosa no processo de qualificação da prática profissional e da melhoria dos serviços prestados à população.

O Curso de Extensão para Gestores do SUS em Promoção da Saúde representa a vontade da Secretaria de Vigilância em Saúde de garantir a atualização e apreensão de novos conhecimentos relativos à saúde, sua promoção, ressignificação e potencialidade de transformação de realidades desafetas à vida com qualidade. Propõe-se como um processo sistemático de formação, que procura desenvolver competências conceituais, políticas e técnicas que visem à análise dos modos de produção de saúde e a ampliação das estratégias intersetoriais e participativas de gestão em saúde, com foco no planeja-mento de ações de Promoção da Saúde.

O conteúdo apresentado neste material é resultado do trabalho conjunto com a Secretaria de Atenção à Saúde e a Universidade de Brasília, no qual gestores, técnicos, consultores e pesquisadores debruçaram-se por dois anos para afinar o arcabouço teó-rico com as demandas e os objetivos governamentais, em prol de uma prática de promo-ção da saúde consciente e inovadora.

Para tanto, destaca o Programa Academia da Saúde como tema central, contextu-alizado na história, princípios e diretrizes da Promoção da Saúde e nos últimos arranjos institucionais para organização dos serviços e ações de saúde na Atenção Básica.

Espera-se que os conteúdos abordados ajudem na tarefa e no compromisso coti-diano dos gestores e trabalhadores do SUS, a fim de que se transformem em multiplica-dores e criadores de estratégias para a promoção da saúde dos brasileiros.

Bom curso!

Jarbas Barbosa da Silva

Sumário

MÓDULO 1 ..................................................................................9

promoção da Saúde: o histórico do paradigma, a contribuição das conferências internacionais e a perspectiva dos determinantes sociais da saúde .........................................................................................9

1 Histórico do Paradigma da Promoção da Saúde ......................................................... 11

2 Promoção da Saúde e a contribuição das conferências internacionais .................... 14

3 Determinantes Sociais da Saúde ................................................................................24

Modelo de Dahlgren e Whitehead (1991) ....................................................................25

Modelo de Solar & Irwin, de 2010 ...............................................................................29

Visite os sites ..............................................................................................................32

Referências ................................................................................................................35

MÓDULO 2 ...............................................................................39

promoção da Saúde como política – Tema: Fundamentos da promoção da Saúde ................................................................................39

1 Os fundamentos para a prática da Promoção da Saúde ............................................ 41

Autonomia .................................................................................................................. 41

Empoderamento .........................................................................................................42

Participação social ....................................................................................................43

Governança ................................................................................................................46

Território .....................................................................................................................47

Equidade ....................................................................................................................49

Intersetorialidade .......................................................................................................50

Redes sociais .............................................................................................................52

Sustentabilidade ........................................................................................................53

Integralidade .............................................................................................................54

Referências ................................................................................................................57

2 Institucionalização da Promoção da Saúde no SUS ...................................................60

Referências ................................................................................................................64

Portarias .....................................................................................................................64

3 Redes de Atenção à Saúde .........................................................................................65

4 Atenção Básica no contexto das Redes de Atenção à Saúde ......................................71

5 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) .............................................................. 72

6 Atenção Básica à Saúde (ABS) ...................................................................................73

7 Fundamentos e Diretrizes da Atenção Básica à Saúde ..............................................75

8 Estratégias e Ferramentas utilizadas pela Atenção Básica à Saúde .......................... 77

Referências ................................................................................................................ 81

9 Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas NãoTransmissíveis no Brasil, 2011-2022 ...........................................................................83

“Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022”..........................................................................84

Referências ................................................................................................................ 91

MÓDULO 3 ...............................................................................93

Academia da Saúde ................................................................................93

1 Como chegamos ao Programa Academia da Saúde ..................................................95

2 Academia da Saúde como uma estratégia de promoção e cuidado à saúde .............98

3 O que se faz no Programa Academia da Saúde? ........................................................99

3.1 Promoção da Saúde e a Educação em Saúde no contexto do Programa Academia da Saúde .............................................................................................99

3.2 Por que construir modos saudáveis de viver no cotidiano? ............................... 102

3.3 As ações de promoção da saúde no Programa Academia da Saúde ................. 107

3.3.1 Abordagens coletivas no Programa Academia da Saúde .......................... 108

3.3.1.1 Estratégias metodológicas .......................................................................115

3.3.1.2 Temas e atividades a serem desenvolvidas ............................................ 120

Esporte ......................................................................................................................... 123

Jogo Motor.................................................................................................................... 124

Práticas corporais introspectivas ................................................................................. 124

Práticas corporais junto à natureza .............................................................................. 124

Exercícios físicos .......................................................................................................... 125

Lutas ............................................................................................................................. 125

Acrobacias .................................................................................................................... 125

Práticas corporais expressivas ..................................................................................... 126

3.3.2 Abordagens individuais no Programa Academia da Saúde .................... 133

3.4 Ações de promoção de exercícios físicos e de alimentação adequada e saudável em programas similares à Academia da Saúde: o caso de Belo Horizonte e do Rio de Janeiro .................................................................... 137

Referências ................................................................................................................... 140

Ícones organizadores

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Curso de Extensão em Promoção da Saúde para Gestores do SuS com Enfoque no Programa Academia da Saúde

MÓDULO 1promoção da Saúde: o histórico do paradigma, a contribuição das conferências internacionais e a perspectiva dos determinantes sociais da saúde

Objetivo: apresentar a construção histórica da pro-moção da saúde como campo da saúde coletiva no cenário internacional e nacional, bem como discutir a atuação na perspectiva dos determinantes sociais da saúde.

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1 Histórico do paradigma da promoção da Saúde

A relação entre saúde e condições gerais de vida das populações foi constatada e explicitada na própria origem da medicina moderna. Especialmente no fim do século XVIII e na primeira metade do século XIX, o processo de urbanização e industrialização na Europa provocou grandes transformações sociais: a deterioração das condições de vida e de trabalho nas cidades se fez acompanhar de um aumento da ocorrência de epidemias. Os médicos envolvidos com o intenso movimento social que emergiu nesse período, ao relacionarem a doença com o ambiente, articulavam-no também às relações sociais que o produziam. A medicina fundia-se à política e expandia-se em direção ao espaço social, como literalmente expressou Virchow na célebre frase citada por Rosen (1979, p. 80): “A medicina é uma ciência social e a política nada mais é do que a medicina em grande escala”. As ocorrências das doenças foram então associadas às condições de existência e às formas de vida dos sujeitos, tornando-se efeitos de processos históricos.

Esse pensamento identificava-se na época com a perspectiva anticontagionista, que atribuía a doença a um desequilíbrio do conjunto de circunstâncias que interferem na vida de um sujeito ou de uma população, constituindo uma predisposição favorável ao surgimento de doenças. O movimento contagionista, ao contrário, enfatizava a ne-cessidade de precisar uma causa específica como origem da doença, o que na época era considerado conservador e ultrapassado (ACKERKNECHT, 1948).

Porém, o movimento contagionista tornou-se de certa forma vitorioso quando ganhou uma qualidade distinta com o surgimento da teoria dos germes (CZERESNIA, 1997). As doenças passaram, então, a serem compreendidas como a relação entre agen-te etiológico, alterações fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas. A explica-ção microbiológica para a causa das enfermidades forneceu à medicina a condição de interferir no curso das doenças transmissíveis, que eram o principal problema de saúde pública (NUNES, 1998). O doente e o seu ambiente passaram para um plano secundário e estabeleceu-se uma relação de causa e efeito entre germe e doença. A preocupação principal do médico tornou-se a doença, e não o paciente (ROSEN, 1979).

O conflito entre aqueles que propunham prioritariamente causas e intervenções gerais – por exemplo, sobre a fome e a miséria – e os que buscavam prioritariamente causas e intervenções específicas continuou existindo. Mckeown (1979), por exemplo, demonstrou que a redução da mortalidade na Inglaterra depois de 1840 foi, em escala muito maior, devida ao desenvolvimento econômico, a uma melhor nutrição e a outras mudanças favoráveis no nível de vida do que às intervenções específicas da medicina.

No entanto, a poderosa influência da bacteriologia no desenvolvimento da medicina interferiu para o privilégio de intervenções específicas, individualizadas, de cunho predo-minantemente biológico, centradas no hospital, com progressiva especialização e incor-poração indiscriminada da tecnologia. Consolidou-se a posição privilegiada da medicina e dos médicos na definição dos problemas de saúde e na escolha das ações necessárias ao controle, tratamento e prevenção das doenças (TORRES, 2002; CZERESNIA, 2003).


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O movimento da medicina preventiva surgiu entre o período de 1920 e 1950, na Inglaterra, nos Estados Unidos e no Canadá, em um contexto de crítica à medicina cura-tiva. Esse movimento propôs uma mudança da prática médica por meio da reforma no ensino médico, buscava a formação de profissionais médicos com uma nova atitude nas relações com os órgãos de atenção à saúde; ressaltava a responsabilidade dos médicos com a Promoção da Saúde e a prevenção de doenças; introduzia a epidemiologia dos fatores de risco e privilegiava a estatística como critério científico de causalidade (AROU-CA, 2003; TORRES, 2002).

Segundo Arouca (2003), o discurso da medicina preventiva emergiu em um campo formado por três vertentes: a higiene, que surgiu no século XIX; a discussão dos custos da assistência médica e a redefinição das responsabilidades médicas, que aparece no interior da educação médica.

O termo Promoção da Saúde foi utilizado pela primeira vez por Sigerist, historiador da medicina, quando, em 1945, ele definiu quatro funções da medicina: promoção da Saúde, prevenção da doença, restauração do doente e reabilitação (TERRIS, 1996). Era o movimento da medicina preventiva que começava a surgir entre os períodos de 1920 a 1950, em um contexto de crítica à medicina curativa (WESTPHAL, 2006).

A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no livro de Leavell e Clark, Medicina Preventiva (1976), cuja primeira edição foi publicada em 1958. Esses autores discutem três conceitos importantes no campo da medicina preventiva:

�� A “tríade ecológica”, que define o modelo de causalidade das doenças a partir das relações entre agente, hospedeiro e meio ambiente.

�� O conceito de história natural das doenças, definido como “todas as inter-relações do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afe-tam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pré-patogênese), passando pela resposta do homem ao estímu-lo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte (patogênese)” (LEAVELL; CLARK, 1976).

�� O conceito de prevenção, definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença” (LEAVELL; CLARK, 1976). A prevenção apresenta--se em três fases: primária, secundária e terciária. A prevenção primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de Promoção da Saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, defini-do como um conjunto de ações que desenvolveriam uma saúde “ótima”. Um segundo nível, o da prevenção primária, seria a proteção específica, com foco na criação de barreiras que impedissem o contato com agentes contaminados do meio ambiente e exterminassem agentes patológicos.

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A fase da prevenção secundária também se apresenta em dois níveis: no primeiro, o diagnóstico e tratamento precoce, e no segundo, a limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária, que diz respeito a ações de reabilitação (LEAVELL; CLARK, 1976).

�� No quadro 1, abaixo, você encontra um esquema para compreender me-lhor o modelo de intervenção em saúde desenvolvido por Leavell e Clark.

HISTÓRIA NATURAL E PREVENÇÃO DE DOENÇAS

Inter-relação entre

AGENTE, SUSCETÍVEL E

AMBIENTE que produzem

ESTÍMULO à doença

PROMOÇÃODE SAÚDE

PROTEÇÃOESPECÍFICA

DIAGNÓSTICOPRECOCE E

TRATAMENTOIMEDIATO

LIMITAÇÃO DEINCAPACIDADE

PrevençãoTerciária

REABILITAÇÃO

Prevenção Primária Prevenção Secundária

NÍVEIS DE APLICAÇÃO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS

HORIZONTE CLÍNICO

Morte

Defeito, invalidez

Sinais e Sintomas

INTERAÇÃO

Alterações de tecidos

Período de PatogênesePeríodo de Pré-Patogênese

SUSCETÍVEL - ESTÍMULO REAÇÃORecuperação

Figura 1 – Esquema da história natural das doenças, segundo Leavell e Clark.Fonte: Leavell e Clark, 1976.

O modelo explicativo e as ações propostas por Leavell e Clark significaram um grande avanço na década de 1960, uma vez que olhavam a doença sob uma perspectiva multicausal e processual.

Esses autores chamaram a atenção dos profissionais de saúde sobre o potencial das ações sobre o ambiente e sobre os estilos de vida na prevenção de doenças. Inova-ram, também, na proposição de medidas preventivas, incluindo ações educativas, comu-nicacionais e ambientais às já existentes – como as laboratoriais, clínicas e terapêuticas – como complementação e reforço da estratégia. As ações sugeridas por Leavell e Clark


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para a Promoção da Saúde privilegiavam ações educativas normativas voltadas para sujeitos, famílias e grupos (BUSS, 2003).

O ideário da medicina preventiva acabou por produzir uma redução dos aspectos sociais do processo saúde e doença, naturalizando-os ao construir modelos explicativos a-históricos do adoecer humano (AROUCA, 2003).

Sem dúvida, as ações de Promoção da Saúde, apresentadas como componente da prevenção primária, estão longe da profunda relação entre saúde e sociedade analisada pela medicina social no século XIX. No entanto, é importante observar que a concep-ção de Leavell e Clarck, no Brasil, incorporou-se ao discurso da Medicina Comunitária e orientou o estabelecimento de níveis de atenção nos sistemas e serviços de saúde que vigoram até hoje.

Para entender melhor o modelo de Leavell e Clark, você pode procurar as seguintes referências:

ROUQUAYROL, M. Z. et al. Epidemiologia e Saúde. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988.

LEAVELL, H. R.; CLARK, E. G. Medicina Preventiva. São Paulo: McGraw Hill do Brasil, 1976.

2 promoção da Saúde e a contribuição das conferências in-ternacionais

Nas décadas de 1970 e 1980, quase todos os países do continente europeu e da América do Norte enfrentavam a crise do Estado de Bem-Estar Social, em função do esgotamento dos recursos dos Estados e da incapacidade de atenderem às necessida-des de toda população, que demandava por benefícios e auxílios. Ficou mais evidente para as autoridades sanitárias desses países o reconhecimento da influência de outras condições determinantes da saúde e da qualidade de vida, além da assistência à saúde, quais sejam: as políticas globais, nacionais e locais; as mudanças sociais; as diferenças culturais, étnicas e até religiosas.

Nessa direção, a saúde e a doença não se refeririam mais ao meio ambiente, nem ao sujeito e nem à ação de um sobre o outro isoladamente, mas a uma complexa rede de inter-relações e interdependências em que não se poderia precisar uma origem última ou uma causalidade linear.

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É nessa lógica da complexidade que, em 1973, Laframboise formulou o modelo de campo de saúde, segundo o qual a saúde é determinada por múltiplas variáveis que po-dem ser agrupadas em quatro categorias denominadas determinantes de saúde (CAR-VALHO, 1996; BUSS et al., 2000; CASTRO, 2003):

�� Determinante biológico refere-se a toda manifestação relativa à saúde física ou mental que ocorra em decorrência do organismo individual – herança genética, processo de crescimento e envelhecimento e os dife-rentes sistemas internos complexos.

�� Ambiente remete aos fatores externos ao corpo humano, que estão além do controle pessoal como, por exemplo, a qualidade do ar que se respira ou a pureza dos alimentos que se consome.

�� Estilo de vida é o conjunto das condições envolvidas nas decisões que o sujeito adota no que diz respeito à sua própria saúde, estando sob seu controle. São os ditos riscos autocriados, relativos aos hábitos, às normas, aos valores, ao nível de escolaridade e à consciência que con-dicionarão a saúde individual.

�� Determinante serviço de saúde fala da disponibilidade, quantidade e qualidade de recursos (bens e serviços) reservados aos cuidados em saúde e da forma como estes são dispostos nas ações de prevenção, cura e recuperação do estado de bem-estar.

Esse modelo será a base da reformulação das políticas de saúde canadenses, as quais influenciarão mudanças neste setor em vários outros países. Em 1974, a divulgação do documento “A New Perspective on the Healthy of Canadians”, pelo governo canadense, inaugura o aparecimento de uma nova forma de definir as prioridades na produção de saúde, a partir da adoção do conceito de campo de saúde e da constituição do movimento de Promoção à Saúde no Canadá (CARVALHO, 2002; CASTRO, 2003).

A motivação central desse documento, mais conhecido como Informe Lalonde (nome do ministro da saúde canadense quando da sua elaboração), era econômica, política e técnica, pois se tentava encontrar um caminho para enfrentar o progressivo aumento dos custos com assistência médica e os seus resultados pouco eficazes (BUSS et al., 2000).

O Informe pôs em xeque os investimentos realizados em tecnologia de assistência à saúde pelos governos anteriores, a partir dos resultados em termos de melhoria de indi-cadores de saúde, realizou investigações sobre a causalidade do processo saúde-doença no seu país e verificou que os estilos de vida e ambiente eram responsáveis por 80% das causas das doenças e que não estava havendo investimento no controle dessas causas (ASHTON, 1993; OPAS, 1996; RESTREPO, 2001). Além disso, o Informe defende que, diante do envelhecimento populacional, queda da morbimortalidade por doenças infecciosas e


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elevação dos casos de patologias crônico-degenerativas, as intervenções no campo da saúde devem visar à qualidade de vida de modo que os sujeitos vivam mais e melhor, desfru-tando do aumento dos índices de desenvolvimento socioeconômicos (CARVALHO, 2002).

Com esses argumentos, Lalonde questionou, com eloquência, o papel exclusivo da medicina na resolução dos problemas de saúde, atribuindo ao governo a responsabili-dade por outras medidas, tais como o controle de fatores que influenciam o meio ambien-te – como a poluição do ar, a eliminação dos dejetos humanos, águas servidas e outros.

O Informe Lalonde, além de seguir a definição dos determinantes de saúde, con-forme o esquema abaixo, indicando um entendimento ampliado da saúde, propõe cinco estratégias para a abordagem dos problemas neste campo, a saber: promoção da saúde, regulação, eficiência da atenção sanitária, investigação e estabelecimentos de objetivos.

Ambiente

Organização da Atenção à Saúde

Doença

Biologia HumanaEstilo de Vida

Figura 2 – Modelo de determinação do processo saúde-doença do Relatório Lalonde.

Fonte: Carvalho, 2005.

Apesar de apontar na direção da complexidade da produção social da saúde, o Re-latório Lalonde insere-se na corrente comportamentalista da Promoção da Saúde, focali-zando, principalmente, o estilo de vida e priorizando estratégias como: marketing social, educação para a saúde e estímulo à autoajuda (CARVALHO, 2005). O Relatório defende que as políticas de saúde devem informar, influenciar e assistir os sujeitos e as organiza-ções a responsabilizarem-se pela adoção de atitudes saudáveis, as quais reduziram sua exposição aos riscos de adoecimento e de morte (CARVALHO, 2005).

Os esforços de produção de novas ferramentas teóricas e metodológicas na saú-de, que começaram a conquistar legitimidade na publicação do Informe Lalonde, reper-cutiram mais significativamente a partir da convocação, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), da I Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde, realizada em Alma-Ata, no ano de 1978.

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A saúde foi, pela primeira vez, reconhecida como um direito a ser atendido não só pela melhoria do acesso aos serviços de saúde, mas, também, por um trabalho de coope-ração com os outros setores da sociedade. A sua estratégia básica, a Atenção Primária à Saúde, com participação dos usuários no processo, gradativamente, foi demonstrando que a meta estabelecida por seus participantes – “Saúde para todos no ano 2000” – de-pendia de mudanças nas relações de poder entre os que oferecem serviços de saúde e os que os utilizam, bem como de um investimento nas condições socioambientais e políticas que afetam a saúde das populações.

A Conferência de Alma-Ata recomendou que, para alcançar a meta de “Saúde para todos até o ano 2000”, um conjunto de oito estratégias eram essenciais: educação dirigida aos problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle, fornecimento de alimentos e nutrição adequada, abastecimento de água e saneamento básico apropriados, atenção materno-infantil e planejamento familiar, imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controle das doenças endêmicas, trata-mento apropriado de enfermidades comuns e acidentes, e a distribuição de medicamen-tos essenciais (BUSS et al., 2000).

As recomendações, o objetivo e a centralidade da Atenção Primária em Saúde na organização dos serviços e sistemas de saúde defendidos em Alma-Ata serviram para retomar a perspectiva mais ampla da Promoção da Saúde e fortalecer politicamente seus defensores, tanto na OMS quanto nos diferentes países (CASTRO, 2003).

É importante destacar que, ainda entre o fim da década de 1970 e o início dos anos 1980, os estudos epidemiológicos de Ratcliffe e o Relatório Black reforçaram a afirmação de que há uma relação positiva entre iniquidade social e adoecimento, ratificando a im-portância do vínculo entre o modo de organização da sociedade e a saúde da população (CARVALHO, 2005).

Quer seja partindo da definição de saúde como um estado de bem-estar físico, social e espiritual – tal como desenvolvido pela OMS, cujo sentido amplo foi incorporado à Carta de Ottawa, como veremos a seguir, quer seja como capacidade para enfrentar as adversidades do viver – tal como desenvolvido por Canguilhem (1995) – o entendimento a respeito do que seja a saúde requer a participação dos sujeitos (indivíduos e grupos).

“O conceito de saúde reflete a conjuntura social, econômica, política e cultural. Ou seja: saúde não representa a mesma coisa para todas as pessoas. Dependerá da época, do lugar, da classe social. Dependerá de valores individuais, dependerá de concepções científicas, religiosas, filosóficas. O mesmo, aliás, pode ser dito das doenças. Aquilo que é considerado doença varia muito. Houve época em que masturbação era considerada uma conduta patológica capaz de resultar em des-nutrição (...). Houve época, também, em que o desejo de fuga dos escravos era considerado enfermidade mental: a drapetomania (do grego drapetes, escravo)” (Scliar, 2007, p. 30).


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Não obstante o espetacular desenvolvimento técnico-científico dos conhecimentos em saúde que o Ocidente, de modo geral, promoveu nos últimos cinco séculos, sobretu-do em relação ao conhecimento de doenças e formas de enfrentá-las, a saúde como tal segue sendo percebida a partir da experiência subjetiva e cultural dos indivíduos. É tanto no âmbito de nossa cultura e sociedade que entendemos o que é ser saudável, quanto na experiência idiossincrática de cada um na definição de um sentido para o bem-estar e para o sofrimento (CAPONI, 2003).

Considerar a saúde em uma dimensão positiva, como faz a Promoção da Saúde, corresponde a incluir elementos que vão além do aspecto biológico dos órgãos, tecidos e funções do “corpo vivo”, alcançando aspectos relacionados ao “corpo vivido” (ORTEGA, 2008), isto é, à experiência dos indivíduos. Nessa experiência, estão presentes fatores estressores e protetores decorrentes das diversas formas que indivíduos e grupos encon-traram para estabelecer relações com eles mesmos, com os outros e com o seu meio.

Por essa razão, todo o conhecimento técnico-científico em saúde pode não ser o bastante, mas apenas um dos elementos para a construção de um projeto terapêutico adequado a cada caso ou situação. Junto a esse elemento, deve ser colocada a experi-ência dos sujeitos, isto é, deve ser considerada sua participação, se o que se pretende é, de fato, a produção de projetos de sucesso prático e felicidade (AYRES, 2001), ou seja, a construção de projetos de vida saudáveis.

O termo Promoção da Saúde, relacionado com autonomia e emancipação, come-çou a ser mais e mais utilizado por profissionais de saúde insatisfeitos com as abordagens verticais e normativas, planejadas e implementadas sem a participação dos diferentes atores envolvidos. Alguns desses profissionais foram responsáveis pela organização do Congresso Canadense de Saúde Pública, em 1984, denominado “Para além da assistên-cia à saúde”. Nesse evento, realizado para avaliar os progressos em termos de saúde da população canadense, após dez anos da publicação do Informe Lalonde, foram firmados os princípios de uma nova proposta de Promoção da Saúde, orientada pela participação social no processo de tomada de decisão sobre as ações de saúde, pela sustentabilidade ambiental e por objetivos de busca da equidade, por meio de ações intersetoriais. Ao final desse evento, Leonard Duhl formulou o ideário de “Cidades Saudáveis” como uma utopia a ser alcançada, sendo essa estratégia e os princípios de Promoção da Saúde, recém-for-mulados, adotados e colocados em prática em muitas cidades canadenses e europeias (DUHL, 1986; ASHTON, 1993).

As conferências internacionais promovidas pela Organização Mundial de Saúde foram, ao longo de 20 anos, colaborando para que se produzissem reflexões sobre a teoria e a prática da Promoção da Saúde, relacionadas à vertente explicativa socioambiental do processo saúde-doença, a fim de aprimorá-la e contextualizá-la, dando vida e movimento a esse referencial teórico orientador, contido nesta área de conhecimentos e práticas.

Segundo Ashton (1993), as iniciativas no campo da Promoção da Saúde se orien-tam, principalmente, pelo interesse em promover a equidade social, pela necessidade de reorientação dos serviços de saúde e de ampliação da participação comunitária. O autor

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destaca ainda que a Promoção da Saúde guia-se pela necessidade do desenvolvimento de coalizões entre o setor público, setor privado e o voluntariado, que, juntos, podem de-senvolver ações cuja amplitude possa permitir o enfrentamento da multicausalidade do processo saúde-doença.

Para Restrepo (2001), outra influência positiva para a construção da Promoção da Saúde, nessa perspectiva, foram os resultados dos estudos epidemiológicos avaliativos realizados sobre a intervenção direcionada a minimizar a influência dos “Fatores de Risco de Doenças Coronarianas”. Esses estudos foram realizados na cidade de Carélia do Nor-te, na Finlândia, entre 1970 e 1980, demonstrando como uma estratégia mais ampla, que envolve ações participativas e políticas, possibilita o enfrentamento de condições e estilos de vida desfavoráveis à saúde e diminuiu a incidência e as consequências das doenças na população. Esse famoso projeto demonstrou a importância da participação da popula-ção na resolução dos problemas de saúde, da advocacia por políticas públicas saudáveis, relacionadas à produção de alimentos, à formação cidadã das crianças em idade escolar, ao controle do tabagismo, entre outras questões (PUSKA, 1995 apud RESTREPO, 2001).

O conceito mais amplo de Promoção da Saúde, assim como o desenvolvimento de novas práticas coerentes com suas bases político-ideológicas, vem acontecendo (nos últimos 20 anos) especialmente após a realização da I Conferência Internacional de Pro-moção da Saúde, em 1986. As discussões iniciais ocorreram nos países desenvolvidos, especialmente no Canadá e nos países da Europa Ocidental e, mais recentemente, vem sendo acolhida na América Latina e em alguns países em desenvolvimento de outros con-tinentes, como um movimento que pode colaborar na recuperação do sentido ético da vida e da saúde.

Foi na I Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em 1986, que os profis-sionais reunidos em Ottawa, no Canadá, aprovaram a Carta de Ottawa, documento con-siderado o mais importante marco conceitual da Promoção da Saúde. Essa Carta parte do conceito amplo de saúde defendido pela Organização Mundial da Saúde, segundo o qual a saúde é um estado de bem-estar holístico definido pela composição de aspectos biológicos, sociais, econômicos, educacionais, culturais e ambientais.

O conceito de saúde que permeia a Carta de Ottawa acentua que:

Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, um sujeito ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspirações, sa-tisfazer necessidades e mudar e se adaptar ao meio. Saúde é, portanto, vista como recursos para a vida diária, não objetivo da vida. Saúde é um conceito positivo que enfatiza recursos sociais e pessoais assim como ca-pacidades físicas (PROMOCIÓN DE LA SALUD, 2000, p. 12).

O conceito de Promoção da Saúde, que reforça a importância da ação ambiental e da ação política, bem como a mudança do estilo de vida, foi muito importante como referência para o movimento. Promoção da Saúde foi conceituada na Conferência de Ottawa como:


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Processo de capacitação dos sujeitos e coletividades para identificar os fatores e condições determinantes da saúde e exercer controle sobre eles, de modo a garantir a melhoria das condições de vida e saúde da popula-ção (PROMOCIÓN DE LA SALUD, 2000, p. 12).

Nessa visão positiva do processo, que ressalta o papel das potencialidades indivi-duais e socioculturais para a produção social da saúde, a saúde deixa de ser um objetivo a ser alcançado, tornando-se um recurso para o desenvolvimento da vida (PILON, 1992).

A capacitação das coletividades referida na Carta de Ottawa deveria ser realizada em dois sentidos: (1) mais voltado para a melhoria das condições objetivas de vida, por meio da participação na formulação de políticas públicas saudáveis que lhes permitissem alcançar funcionalidades elementares, tais como alimentar-se, obter abrigo e saúde; e (2) um sentido mais subjetivo, relacionado ao alcance de funcionalidades que envolvem o autorrespeito, as habilidades que favorecem a integração social, a capacidade para participar da vida social e outras.

O sentido do processo de capacitação de que fala a Carta de Ottawa, ao que tudo indica, era o de que ações fossem realizadas para motivar os sujeitos e as coletividades a refletirem criticamente sobre as condições que interferem na saúde, para que pudes-sem advogar pelo reconhecimento da saúde como um direito e como uma questão muito importante que deve ser levada em consideração nos processos de tomada de decisão governamentais e não governamentais relacionadas à qualidade de vida. Essa capaci-tação, somada às ações de ampliação de poder e mobilização da população de modo geral, pode contribuir, inclusive, para que a saúde seja considerada como um critério de governo no processo de tomada de decisões sobre desenvolvimento econômico-social.

A partir da concepção de saúde definida na Carta de Ottawa, firmaram-se compro-missos para a implementação da promoção da saúde, que extrapolam o setor e exigem parcerias com outros setores do governo e da sociedade. Fazia-se necessário, portan-to, convocar outras forças sociais para participarem desse movimento de ampliação da Promoção da Saúde. Era preciso fortalecer a capacidade de convocação do setor saúde para mobilizar recursos na direção da produção social da saúde e na responsabilização sobre ela.

O projeto da Promoção da Saúde centra-se, a partir de então, na obtenção da equidade sanitária, assegurando a igualdade de oportunidades e proporcionando os meios que possibilitem a toda a população desenvolver ao máximo sua “saúde potencial” (BUSS et al., 2000, p. 173).

Várias conferências internacionais de Promoção da Saúde foram realizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) nos anos seguintes, resultando em outras decla-rações e cartas que sintetizam suas conclusões e recomendações, reforçando o referen-cial teórico em construção.

A II Conferência Internacional de Adelaide, realizada na Austrália, em 1988, elegeu como tema central as políticas públicas saudáveis, expressão que passou a designar a

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ideia de que muito do que influi na saúde se encontra fora do campo das intervenções médicas ou da saúde pública tradicionais. Caracterizam-se, assim, como políticas públi-cas de interesse de todas as áreas em relação à saúde e equidade. Houve, nesse even-to, um importante destaque para a intersetorialidade e para a construção de alianças e compromissos em torno de impactos positivos para promover a saúde.

Em 1991, quando ocorreu a III Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em Sundsvall, na Suécia, o bloco soviético já entrara em decadência e já vinha se ins-talando um novo projeto de sociedade em torno do avanço neoliberal e globalização da economia. Essa Conferência teve o grande papel de colocar o tema ambiente na agenda da saúde. O “ambientalismo”, como um movimento social desencadeado pela ampliação da consciência em relação aos problemas, aos desastres e às crises ambientais, estava, nesse momento, tornando-se uma nova utopia, passando a mobilizar muitos segmentos da sociedade. Na Conferência Internacional realizada no Brasil, em 1992, a ECO 92, foi reforçada a importância da construção de ambientes de apoio à Promoção da Saúde, a necessidade de políticas públicas saudáveis na área ambiental e, principalmente, o res-peito à sustentabilidade nos processos de desenvolvimento.

Durante a Conferência Internacional de Jacarta, em 1998, na Indonésia, tanto a globalização da economia como a modernização tecnológica, em especial no campo da comunicação, já caminhavam a passos largos, constituindo-se no ápice do processo de internacionalização do mundo capitalista. A ideologia hegemônica, com valores diferen-tes de outros períodos da história, dá sustentação à nova fase do capitalismo e, por-tanto, à economia de mercado global, interferindo na dinâmica da vida e do trabalho. Definiu-se, assim, uma pauta polêmica que procurou discutir tais questões, envolvendo profissionais de marketing e empresários do setor privado, na tentativa de lidar com a diversidade e ampliar o envolvimento de maior número de setores. As conclusões foram que, para o desenvolvimento das ações, especialmente as relacionadas às políticas pú-blicas, seria importante que os profissionais buscassem estabelecer parcerias e alianças para a resolução dos problemas, a partir da discussão conjunta e de sua causalidade, sem desconsiderar o conflito de interesses, as questões éticas, e desenvolvendo téc-nicas de negociação para a tomada de decisão. A Declaração de Jacarta estabeleceu cinco prioridades para a Promoção da Saúde até o século XXI, com o intuito de enfrentar o novo tempo com novos conhecimentos e novas estratégias, tais como: 1) promover a responsabilidade social pela saúde; 2) aumentar a capacidade da comunidade e o poder dos sujeitos para controlar as ações que pudessem interferir nos determinantes da saú-de; 3) expandir e consolidar alianças para a saúde; 4) aumentar as investigações para o desenvolvimento da saúde; e 5) assegurar a infraestrutura para a Promoção da Saúde.

Na realização da V Conferência Internacional de Promoção da Saúde, ocorrida no México, no ano 2000, observou-se que a maioria dos compromissos assumidos durante as Conferências anteriores não havia sido cumprida. Uma nova metodologia de trabalho foi adotada privilegiando a discussão com os representantes ministeriais dos países lá representados. Os ministros assinaram a Declaração Presidencial, afirmando reconhe-cer a contribuição das estratégias de Promoção da Saúde para a manutenção das ações


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de saúde em nível local, nacional e internacional, e comprometendo-se a elaborar Pla-nos Nacionais de Ação para monitorar o progresso da incorporação das estratégias de Promoção da Saúde na política nacional e local. Os técnicos presentes rediscutiram os assuntos relacionados às prioridades estabelecidas na reunião ministerial, reafirmando também a importância da Promoção da Saúde, da focalização dos determinantes da saúde e da necessidade de se construir um mundo com mais equidade (ANDRADE; BAR-RETO, 2002; WESTPHAL, 2007).

Após 20 anos da I Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizou-se a VI Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em Bangkok, em 2005. Na ocasião, discutiu-se intensamente o tema da globalização, como ampliadora de desigualdades e conflitos sociais, mas, também, de potencialidades que devem ser valorizadas pelos atores da Promoção da Saúde. A revolução tecnológica da informação é uma dessas potencialidades que tem possibilitado e ampliado continuamente o acesso e a troca de mensagens com muita rapidez, facilitando a universalização e o fortalecimento de novos movimentos sociais, como o feminista, o ecológico, o racial, entre outros, o que facilita e fortalece a advocacia por direitos e por políticas públicas saudáveis e equânimes. Várias estratégias foram discutidas no sentido de garantir a sustentabilidade ambiental e das ações de Promoção da Saúde, sendo que a busca e o estabelecimento de parcerias fo-ram valorizados como importantes componentes, incluindo o setor privado, apesar das contradições que esse tipo de ação encerra.

A VII Conferência Internacional de Promoção da Saúde, ocorrida em Nairobi, no Quênia, em outubro de 2009, identificou as estratégias-chave e os compromissos ne-cessários para implementar e desenvolver ações de promoção da saúde. Partiu do pres-suposto que tanto os países em desenvolvimento quanto os desenvolvidos enfrentam condições de saúde que comprometem o futuro e o desenvolvimento econômico dos pa-íses. Assim, foram elencadas responsabilidades a serem assumidas urgentemente pelos governos e tomadores de decisão: fortalecer as lideranças, tomar a promoção da saúde como política transversal, empoderar comunidades e indivíduos, fortalecer os processos participativos e construir e aplicar conhecimentos em torno da busca de evidências da efetividade da promoção da saúde.

A fim de contribuir na implementação da ação intersetorial em todas as políti-cas dos países, realizar-se-á, em 2013, a VIII Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em Helsinque, na Finlândia. Com a denominação de Saúde em Todas as Políticas, espera-se analisar o impacto e o progresso da Promoção da Saúde desde a Conferência de Ottawa; destacar o papel central da saúde na economia e sua relação com desen-volvimento humano e social, bem como apontar um conjunto de interconexões que já existem entre setores, e que demonstram o impacto sobre as condições de vida e saúde dos grupos populacionais.

A partir da análise das Conferências Globais de Promoção da Saúde, organizadas pela OMS, vê-se que, gradativamente, foram sendo reforçados e difundidos conceitos básicos como a equidade, a participação social e a intersetorialidade, que exigem o for-talecimento da saúde pública em torno do compromisso de “saúde para todos” (WES-

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TPHAL, 2007). Observa-se que os princípios definidos na Carta de Ottawa, aprofundados e atualizados ao longo desses mais de 20 anos, da mesma forma que os princípios do SUS, estão orientando políticas e ações de muitos profissionais, como vocês, envolvidos na área de Promoção da Saúde, apesar da dificuldade em enfrentarem as forças hege-mônicas, decorrentes da fragmentação das áreas técnicas e que têm objetivos essen-cialmente biomédicos, que se opõem a elas.

A proposta defendida a partir da Conferência de Ottawa e dos marcos legais do Sistema Único de Saúde amplia a responsabilidade do setor saúde, colocando-lhe outros campos de ação: 1) a defesa de políticas públicas saudáveis; 2) a articulação para criar ambientes de apoio à Promoção da Saúde – cidades, escolas, ambientes de trabalho, praças, parques ecológicos e outros; 3) o fortalecimento da ação comunitária; 4) o apoio ao desenvolvimento de habilidades e atitudes, especialmente em relação aos estilos de vida saudáveis; e 5) a reorientação da gestão dos serviços de saúde.

Também é relevante destacar a realização da Conferência Mundial sobre o De-senvolvimento Sustentável – Rio + 20, ocorrida no Rio de Janeiro, em outubro de 2012, e que foi precedida pela Conferência Internacional de Saúde Urbana, pela Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, em 2011, pelos Seminários Nacionais de Promoção da Saúde e pela Conferência Nacional de Saúde Ambiental. A Rio+ 20 colocou em destaque as relações entre Desenvolvimento Sustentável e Saúde na perspectiva da promoção da equidade, reafirmou os compromissos assumidos na Rio 92 e identificou os caminhos para fazer face aos desafios globais que se apresentam à humanidade, tendo como referência as dimensões econômicas, ambientais e sociais (NETTO, 2012).

O compromisso em torno da equidade social e em saúde focalizou a atuação sobre os determinantes sociais da saúde com uma ampla abordagem intersetorial. A equidade em saúde foi considerada uma responsabilidade compartilhada que demanda o enga-jamento de todos os setores governamentais, dos diferentes segmentos da sociedade e de todos os membros da comunidade internacional, em uma ação global de “todos pela equidade” e “saúde para todos”.

Você encontrará as Cartas das Conferências Internacionais de Promoção da Saúde no seguinte endereço eletrônico: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/declaracoesecarta_portugues.pdf>


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para saber mais sobre a Rio + 20 – Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentável:

a) Documento da Conferência: The future we want. Link: <http://www.uncsd2012.org/thefuturewewant.html>

b) Declaração Política do Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde, Rio de Janeiro, Brasil, 21 de outubro de 2011. Link: <http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/12/Decl-Rio-versao-final_12-12-20112.pdf>

c) Desenvolvimento e Sustentabilidade: desafios da Rio+20. Saúde em Debate, v. 36, número especial, jun. 2012: <http://www.cebes.org.br/media/File/Revista_Sa%C3%BAde_em_Debate%20-%20Rio+20.pdf>

3 Determinantes Sociais da Saúde

O processo de produção da saúde e do adoecimento tem sido objeto de reflexão e análise de forma constante na história da humanidade. Ao longo dos séculos, estabe-leceram-se diferentes marcos explicativos para a relação saúde-doença, suas causas e consequências na vida cotidiana de sujeitos e coletividades.

Conforme acompanhamos no Módulo 1, a Promoção da Saúde alinha-se à pers-pectiva de que

o adoecimento e a vida saudável não dependem unicamente de aspectos físicos ou genéticos, mas são influenciados pelas relações sociais e econô-micas que engendram formas de acesso à alimentação, à educação, ao tra-balho, renda, lazer, e ambiente adequado, entre outros aspectos fundamen-tais para a saúde e a qualidade de vida (CARVALHO; BUSS, 2008, p. 151).

Trata-se, então, de afirmar que a saúde é socialmente determinada e que sua pro-dução envolve diferentes campos de responsabilidade e toda ação humana que confor-ma determinado modo de viver.

No Brasil, há mais de 20 anos, o Movimento da Reforma Sanitária tem afirmado que a saúde de todos nós é efeito de uma série de fatores. Nossa Constituição Federal (1988) confirma: a saúde é um direito radicalmente vinculado à existência de políticas

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econômicas e sociais, que deverão assegurar outros direitos fundamentais como, por exemplo, moradia, alimentação, educação e lazer. A Lei n. 8.080/1990 ratifica: cuidar da saúde envolve o compromisso de abordar os seus fatores condicionantes e determinan-tes. Dessa maneira, parece que há uma clara opção em afirmar que, para produzir saúde, é necessário ampliar nosso olhar, nossa atenção para ouvir; para a nossa maneira de pensar e agir e analisar os modos de viver dos indivíduos e coletividades.

Para produzir saúde, portanto, é fundamental ter claro o conceito de modos de viver. Os modos de viver – cada escolha ou omissão, cada solução ou ausência de res-postas diante das dificuldades cotidianas, cada gesto, palavra, sorriso ou lágrima, en-fim, tudo que somos é marcado por muitas circunstâncias que podem produzir, mais ou menos, saúde ou adoecimento. As circunstâncias em que vivemos são os determinantes sociais de nossa saúde.

Os debates sobre o conceito de determinantes sociais da saúde iniciaram-se nos anos de 1970 e 1980, ou seja, são contemporâneos do desenvolvimento da Promoção da Saúde e compartilhavam com ela o entendimento de que as intervenções curativas e orientadas para o risco de adoecer eram insuficientes para a produção da saúde e da qualidade de vida em uma sociedade.

Nos últimos anos, o foco nos determinantes sociais de saúde ganhou ainda maior relevância com a criação, em 2005, pela Organização Mundial da Saúde, da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde, com o objetivo de ratificar a importância dos de-terminantes sociais na situação de saúde da população e a defesa radical da redução e ou extinção das iniquidades em saúde (CARVALHO; BUSS, 2008).

Seguindo essa tendência e guardando coerência com o processo de desenvolvi-mento do Movimento da Reforma Sanitária, o Brasil criou, em 2006, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), composta por 16 lideranças sociais de diversos campos do saber.

Após um amplo trabalho de revisão do conhecimento produzido sobre os determi-nantes sociais da saúde, a CNDSS tem proposto algumas abordagens para o estudo dos mecanismos por meio dos quais se implementam ações sobre os determinantes sociais com o intuito de reduzir iniquidades em saúde, como os modelos de Dahlgren & Whi-tehead, 1991 e de Solar & Irwin, 2010. Guardadas suas especificidades, esses modelos buscam estabelecer uma hierarquia de determinações entre fatores relacionados com a macroestrutura econômica, social e cultural e aqueles vinculados às condições de vida e trabalho, aos fatores biológicos, aos comportamentos individuais e aos estilos de vida.

Modelo de Dahlgren e Whitehead (1991)

O modelo desenvolvido por Dahlgren e Whitehead (1991) organiza as circunstân-cias que constroem nosso modo de viver e nosso processo saúde-doença em diferentes camadas, reunindo aspectos individuais, sociais e macroestruturais (BUSS; PELLEGRINI


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FILHO, 2007). O esquema nos permite visualizar didaticamente uma série de “partes” integrantes de nossas vidas e analisar as relações estreitas e indissociáveis que elas têm. É importante lembrar que, assim como cada modo de viver é uma composição de circunstâncias, também cada um dos territórios é a expressão singular da articulação dos determinantes sociais da saúde.

Determinações do processo saúde-doença

Condiçõessocioeconômicas, culturais

e ambientais

Estilo de vida

Suportesocial e comunitário

Condições de vidae trabalho

Idade, sexo e

fatoreshereditários

Figura 3 – Processo de determinação da saúde.

Fonte: Própria.

Na divisão didática proposta por Dahlgren e Whitehead (1991), os determinantes sociais estão organizados por níveis de abrangência em distintas camadas: a mais pró-xima, referindo-se aos aspectos individuais e a mais distante, aos macrodeterminantes. Como se pode ver, na base da figura, estão as características individuais de idade, sexo e fatores genéticos que marcam nosso potencial e nossas limitações para manter a saúde ou o adoecer.

Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os es-tilos de vida individuais. Esta camada está situada no limiar entre os fa-tores individuais e os Determinantes Sociais da Saúde, já que os compor-tamentos dependem não apenas de opções feitas pelo livre arbítrio das pessoas, mas também de Determinantes Sociais da Saúde, como acesso a informações, propaganda, pressão de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer, entre outros. A camada seguinte

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destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja maior ou me-nor riqueza expressa o nível de coesão social que é de fundamental impor-tância para a saúde da sociedade como um todo. No próximo nível, estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem so-cial apresentam diferenciais de exposição e de vulnerabilidade aos ris-cos à saúde, como consequência de condições habitacionais inadequa-das, exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços. Finalmente, no último nível, estão situados os macrodeterminantes que possuem grande influência sobre as demais camadas e estão relacionados às condições econômicas, culturais e am-bientais da sociedade, incluindo também determinantes supranacionais como o processo de globalização (CNDSS, 2008, p. 14).

De acordo com o Relatório Final da CNDSS (2008), as estratégias de intervenção para a promoção da equidade em saúde precisam incidir sobre os diferentes níveis em que Dahlgreen e Whitehead (1991) organizaram os determinantes sociais da saúde. Em um sentido abrangente, a produção da saúde aconteceria pela organização de um contí-nuo de ações capazes de transformar positivamente os elementos que constroem os nos-sos modos de viver, desde um nível de governabilidade mais próximo ao sujeito até aque-le mais distante, que corresponde às políticas macroeconômicas, culturais e ambientais estruturantes da sociedade. Assim, os pilares das intervenções sobre os determinantes sociais de saúde organizar-se-iam conforme o esquema a seguir:

Intersetorialidade Participação social

Distais

Intermediários

Proximais

Intervenções sobre os DSS baseadas em evidências e promotoras da equidade em saúde.

Figura 4 – Modelo Adaptado de Dahlgren e Whitehead (2008).

Fonte: Carvalho; Buss, 2008.


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Observa-se que o diagrama de Dahlgren e Whitehead (1991) se amplia com a in-serção dos níveis de intervenção sobre os determinantes sociais da saúde, remetendo a duas condições imprescindíveis para que as ações de Promoção da Saúde sejam efeti-vadas: a participação social e a intersetorialidade. Carvalho e Buss (2008) organizam as intervenções em três níveis de abrangência: proximal, intermediário e distal.

No nível proximal, estão nossas escolhas, hábitos e rede de relações. Nesse nível, as intervenções envolvem políticas e estratégias que favoreçam escolhas saudáveis, mu-danças de comportamento para redução dos riscos à saúde e a criação e/ou fortaleci-mento de laços de solidariedade e confiança. Assim, realizam-se programas educativos, projetos de comunicação social, ações de ampliação do acesso a escolhas saudáveis (alimentação saudável, espaços públicos para prática de atividades físicas etc.), cons-trução de espaços coletivos de diálogo e incentivo a organizações de redes sociais (CAR-VALHO; BUSS, 2008).

No nível intermediário, estão as condições de vida e trabalho que partilhamos em uma determinada organização da sociedade. Nesse nível, as intervenções implicam na formulação e implementação de políticas que melhorem as condições de vida, assegu-rando acesso à água potável, saneamento básico, moradia adequada, ambientes e con-dições de trabalho apropriadas, serviços de saúde e de educação de qualidade e outros. Aqui, exige-se a promoção de ações sinérgicas e integradas dos diversos níveis da admi-nistração pública (idem, 2008).

No nível distal, identificamos as políticas estruturantes de nossa sociedade. Trata--se de intervir para a consolidação de políticas “macroeconômicas e de mercado de tra-balho, de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentável, reduzindo as desigualdades sociais” (idem, p. 162).

Sabe-se, contudo, que a sistematização acima é meramente um recurso didático. Na realidade de cada território e da vida de cada um de nós, todos esses níveis de deter-minação acontecem e operam ao mesmo tempo e de maneira inseparável. Sempre so-mos senhor ou senhora “X”, que mora no bairro “Y” de uma metrópole ou de um pequeno município rural, trabalha no local “Z”, vem de uma família “B” ou “C,” tem mais ou menos amigos, é religioso ou ateu, entre um milhão de outras possíveis circunstâncias. É com todos os determinantes sociais da saúde que chegamos aos serviços de saúde, sejamos profissionais, usuários ou gestores!

É, então, fundamental que as intervenções nos níveis proximal, intermediário e distal se deem baseadas na intersetorialidade, na participação social e nas evidências científicas (idem, 2008).

O desafio parece ser o de não perdermos nossa habilidade em olhar na íntegra aquele sujeito e/ou comunidade com os quais trabalhamos, mesmo quando for necessá-rio reconhecer que intervir sobre as “causas das causas” de seu adoecimento está fora do alcance direto de nossa ação, plano ou projeto. Aliás, é a partir da tentativa contínua

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de não nos prendermos exclusivamente às tarefas e aos protocolos cotidianos e auto-máticos que poderemos efetivar a Promoção da Saúde, uma vez que ela se faz de forma a que articulemos todos os níveis de determinação da saúde na análise da situação em saúde, na abordagem das necessidades de sujeitos e comunidades, na proposição de projetos terapêuticos singulares e projetos de saúde coletiva de um território, na busca conjunta de soluções com a população e com outras políticas públicas.

Percebe-se que a Promoção da Saúde, feita como política nacional do SUS, colo-ca-nos desafios teóricos e estratégicos na construção de novas práticas e de compro-missos públicos em torno da produção da saúde. Desafios que exigem que apreendamos com consistência conceitos que, muitas vezes, utilizamos de forma natural, como um jar-gão óbvio dos profissionais de saúde, mas sem a precisão necessária e, principalmente, sem nos aprofundarmos nas consequências metodológicas de seu uso.

Modelo de Solar & Irwin, de 2010

A Conferência Mundial dos Determinantes Sociais de Saúde, ocorrida no Rio de Janeiro, em 2011, discutiu uma base conceitual de atuação sobre os determinantes de saúde a partir do modelo de Solar & Irwin (2010; OMS, 2011). Os vários elementos do modelo são resumidos na Figura 5 que mostra, em primeiro lugar, como o contexto socio-econômico e político é um aspecto importante ao incluir elementos que podem afetar a saúde de forma mais decisiva: a governança, as políticas macroeconômicas, as políticas sociais e públicas (ou a ausência de tais políticas), a cultura e os valores sociais. Esses elementos darão origem a um conjunto de posições socioeconômicas que são estratifi-cadas de acordo com a renda, educação, ocupação, sexo, raça/etnia e outros fatores. Dessa forma, juntos, o contexto, os mecanismos estruturais e a posição socioeconômica dos indivíduos são definidos como determinantes estruturais, ou como os determinantes sociais das desigualdades na saúde. Esses mecanismos estruturais – que alteram o posi-cionamento social dos indivíduos – são a causa mais profunda das iniquidades em saúde – e, devem, portanto, ser uma prioridade na escolha da intervenção.

Esses mecanismos impactam diretamente sobre os determinantes intermediários, como as circunstâncias materiais, os fatores comportamentais e/ou biológicos, fatores psicossociais e o próprio sistema de saúde. As circunstâncias materiais incluem fatores como condições de moradia e trabalho, disponibilidade de alimentos; os fatores compor-tamentais e biológicos incluem nutrição, atividade física, consumo de tabaco e álcool, além dos fatores genéticos, que são distribuídos de forma distinta entre os diferentes grupos sociais; as circunstâncias psicossociais incluem as formas de vida estressantes, os relacionamentos, os apoios sociais e as formas de enfrentamento de problemas.

O papel do sistema de saúde torna-se particularmente relevante ao considerar e priorizar a questão do acesso, ao incorporar as diferenças de exposição e de vulnerabili-dade dos grupos socias, e por dar destaque à ação coordenada e intersetorial.

O modelo aponta, ainda, a importância da coesão social e do capital social que articulam os determinantes estruturais e intermediários, e destaca a necessidade de im-


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plementação de intervenções coordenadas e coerentes entre si que influenciem os de-terminantes estruturais e impactem sobre a equidade em saúde e o bem-estar. Hoje, já se reconhece que a boa saúde contribui para outras prioridades sociais como o bem-estar, a educação, a coesão social, a preservação do meio ambiente, o aumento da produtividade e o desenvolvimento econômico. Isso gera um “círculo virtuoso” no qual a saúde e os seus determinantes se retroalimentam e beneficiam mutuamente (OMS, 2011, p. 07 e 08).

CONTEXTOSOCIOECONÔMICOE POLÍTICO

Governança

PolíticasMacroeconômicas

Políticas SociaisMercado de Trabalho, Habilitação, Terra

Políticas PúbllicasEducação, Saúde, Proteção Social

Cultura e Valores sociais

DETERMINANTES ESTRUTURAIS DAS DESIGUALDADES DE SAÚDE

PosiçãoSocioeconômica

Classe socialGêneroEtnia (racismo)

Educação

Ocupação

Renda

Circunstâncias Materiais(Condições deMoradias e trabalho,disponibilildade dealimentos, etc.)

Fatores Comportamentaise Biológicos

Fatores Psicossociais

IMPACTOSOBRE AQUALIDADEEM SAÚDEE O BEM-ESTAR

Sistema de Saúde

DETERMINANTES INTERMEDIÁRIOSDA SAÚDE

Coesão social & Capital social

Figura 5 – Determinação social da saúde.

Fonte: Solar e Irwin, 2010.

Se pensarmos na prática de promoção da saúde, apreendemos que essas abor-dagens aportam subsídios para a compreensão de mecanismos que podem ter um efeito positivo sobre as condições de vida e saúde das coletividades.

Ao atuar sobre uma temática específica, podemos nos perguntar: é possível reali-zar projetos de promoção da saúde voltados a construir uma governança local adequada à implementação de ações sobre os determinantes sociais? Quais seriam os aspectos a serem considerados nesta abordagem? Que medidas podemos adotar para politizar as ações desenvolvidas em nossas experiências, isto é, como associar os riscos aos deter-minantes estruturais? Discutir formas de trabalho, de definição de ações e de avaliação e monitoramento pode transformar a governança, interferindo, assim, nos determinantes que mantêm as iniquidades? Podemos, também, buscar diminuir os diferenciais de expo-sição a riscos, tendo como alvo, por exemplo, os grupos que vivem em condições de habi-tação e trabalho insalubres, ou estão expostos a deficiências nutricionais? Se quisermos enfrentar, por outro lado, diferenciais de vulnerabilidade, quais seriam as intervenções mais efetivas para este fim? Como poderíamos intervir no sistema de saúde de modo a

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incluir o acesso, a melhoria da qualidade dos serviços, o apoio a deficientes, o acesso a cuidados de reabilitação e mecanismos de financiamento equitativos, que impeçam o empobrecimento adicional causado pela enfermidade? Que articulações ou integrações com outros setores podemos realizar para levar da atenção aos problemas de saúde a uma interferência positiva de modificação dos contextos geradores destes problemas?

Trata-se, assim, de um amplo processo social de construção de condições de vida que tem, certamente, objetivos ligados ao setor saúde, mas não se resumem a ele. A Organização Mundial de Saúde reafirma que “algumas ações realizadas sobre os deter-minantes sociais pedem que o governo como um todo e a sociedade estejam envolvidos e que haja uma preocupação explícita de que equidade em saúde seja um objetivo das políticas e leis nacionais. Outras demandam simplesmente que os setores façam um tra-balho bem feito (por exemplo, no que tange ao desenvolvimento e à implementação de impostos e à política educacional). Porém, muitas políticas cruciais exigem que haja co-laboração entre setores ou ações intersetoriais” (OMS, 2011, p. 15).

Colocam-se em evidência, portanto, outros objetivos de natureza intersetorial via-bilizados pelas relações entre as forças sociais que se concretizam no cotidiano e que compõem a vida em sociedade. Um estudo sobre a determinação social do processo saúde-doença, nesta perspectiva, traz a necessidade de entender que ações sociais, individuais, institucionais e que movimentos participativos e em redes podem ser aciona-dos, de tal modo que as melhorias das condições de vida e saúde se efetivem.

para saber mais:► Para saber mais sobre a Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais

da Saúde (CMDSS), realizada no Rio de Janeiro, de 19 a 21 de outubro de 2011, e sobre movimento global sobre os DSS, iniciado em 2005, com a criação da Comissão sobre DSS (CSDH), da OMS, acessar o link: <http://www.cmdss2011.org>

► Revista Saúde em Debate. Determinação Social da Saúde. Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2009. <http://www.cebes.org.br/media/file/SDv33n83.pdf>

► Para conhecer a discussão da Conferência Mundial dos Determinantes Sociais da Saúde, ver o documento “Diminuindo Diferenças: a Prática das Políticas sobre Determinantes Sociais da Saúde”, no link: <http://www.who.int/sdhconference/discussion_paper/Discussion_Paper_PT.pdf>

As iniciativas por cidades, comunidades e territórios saudáveis podem ser conside-radas bons exemplos para ilustrar a atuação a partir da ampla abordagem de Promoção da Saúde com enfoque nos determinantes sociais da saúde. A necessidade de se pensar em projetos de intervenção nas cidades e nos territórios baseia-se no fato de que, dada a diversidade e complexidade desses espaços, os problemas estão inter-relacionados uns aos outros. Nesse sentido, a intervenção se volta para o desenvolvimento das potencia-lidades das cidades, das comunidades e dos territórios – sua vocação, cultura e história


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– o que evidencia o entendimento de que as melhores abordagens sobre oportunidades e problemas se encontram entre os atores que os vivenciam (DUHL, 1986).

As primeiras experiências de cidades saudáveis, no Brasil, datam do início da dé-cada de 1990, com o apoio de técnicos do Canadá e, posteriormente, da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), que começa a incentivar, naquele período, projetos em toda a América Latina. Nas décadas seguintes, vários eventos nacionais e regionais ocorreram em nosso país e discutiram seus aspectos conceituais, legais e operacionais.

Atualmente, podemos destacar as iniciativas de redes regionais de cidades/muni-cípios, comunidades saudáveis e territórios saudáveis e sustentáveis, como a Rede Per-nambucana de Municípios Saudáveis, a Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis, a Rede de Comunidades Saudáveis (RJ) e Territórios Saudáveis e Sustentáveis para o Distrito Federal. O propósito de se trabalhar em redes é considerado como um meio de colocar em prática processos articulatórios mais horizontalizados que pressupõem a identifica-ção de sujeitos coletivos que se unem em torno de valores, objetivos e projetos comuns. Fica evidenciado que, guardadas suas especificidades, os grupos trabalham com pers-pectivas muito próximas que buscam (Mendes, 2008):

�� sensibilizar e motivar os indivíduos a cooperar desenvolvendo práticas participativas e soluções por meio de atuação conjunta;

�� reconhecer e valorizar as experiências e dar voz aos atores da socieda-de civil e das instituições locais;

�� empreender práticas cada vez mais articuladas e fortalecer a gestão integrada e participativa dando destaque à intersetorialidade que apa-rece como uma importante estratégia e como sinônimo de sinergia, de capacidade de articulação dos diferentes níveis, desde o central, o re-gional, até o local, em torno de objetivos direcionados à melhoria da qualidade de vida e ao bem-estar das pessoas;

�� empreender planejamentos participativos e avaliar permanentemente as ações, de modo a refletir sobre a sustentabilidade dos projetos, das ações e das políticas, transformando-as em ponto permanente de pauta para os gestores.

Visite os sites:1) Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis: <http://nusprpms.blogs-

pot.com.br/2012_05_01_archive.html>

2) Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis: <http://www.redemuni-cipiosps.org.br/wordpress/>

3) Rede de Comunidades Saudáveis: <http://www.cedaps.org.br>

4) CEPEDOC Cidades Saudáveis: <www.cidadessaudaveis.org.br>

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“Aplicando os conceitos” – O programa Bolsa Família (pBF)

O Programa Bolsa Família constitui-se em um programa de transferência direta de renda com condicionalidades que beneficiam a população em situação de pobreza (renda per capita de até 140 reais) e extrema pobreza (renda per capita de até 70 reais). Os objetivos do PBF em relação aos seus beneficiários são: aliviar a pobreza de forma imediata por meio da transferência de renda diretamente às famílias; combater a fome e promover a segurança alimentar e nutricional; con-tribuir para a redução da pobreza entre gerações, por meio do acompanhamento das condicionalidades, promovendo acesso à rede de serviços públicos de saúde, educação e assistência social; e apoiar o desenvolvimento de capacidades das famílias, por meio de articulação com programas complementares.

O acompanhamento das famílias demonstra que as ações empreendidas são resolutivas e a atuação comprometida das equipes de saúde garante a pro-gressiva melhoria das condições de vida das famílias e estão contribuindo para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio no Brasil (1 – Acabar com a fome e a miséria; 4 – Reduzir a mortalidade infantil; e 5 – Melhorar a saúde mater-na). Dados de 2010 (AIPBF II) demonstram que as mães de famílias beneficiárias fizeram, em média, 1,5 consulta de pré-natal a mais do que as não beneficiárias. A quantidade de crianças nascidas a termo (37 e 41 semanas) foi 14,1% maior nas famílias beneficiárias e a proporção de crianças beneficiárias consideradas nutri-das foi 39,6% maior que as não beneficiárias. Os dados do CENSO de 2010 tam-bém demonstram que, nos últimos dez anos, houve a diminuição de 47,6% dos óbitos de crianças (< 1 ano), com destaque para a região Nordeste (de 44,7 para 18,5 óbitos), e a diminuição de 2,38 para 1,90 na taxa de fecundidade no Brasil.

O IBGE também reconhece que a ampliação de políticas de acompanha-mento da saúde e a de melhor distribuição de renda atua como fatores prepon-derantes para a queda da mortalidade infantil e outros avanços nos indicadores de saúde da população brasileira. Nos últimos anos, também houve redução de 13,5% para 6,8% no déficit de altura para idade em decorrência de melhorias na cobertura de serviços públicos essenciais e aumentos da renda familiar, ambos favorecendo, especialmente, os mais pobres; a melhoria da escolaridade ma-terna; o aumento do poder aquisitivo das famílias mais pobres; a expansão de cuidados básicos de saúde a mães e crianças e crescimento da cobertura dos serviços de saneamento básico.


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programa “Academia da Cidade de Recife – pAC”

O Programa Academia da Cidade do Recife foi implementado, em 2002, pela Se-cretaria Municipal de Saúde, como um princípio da nova gestão municipal, compreendida como estratégia para redução das desigualdades sociais.

Foi institucionalizado pelo Decreto Municipal n. 19.808, de 03 de abril de 2003, tornando-se uma política municipal de promoção da saúde três anos depois, pela Porta-ria n. 122/2006, de 28 de setembro de 2006.

O Programa tem como principal característica a requalificação ou construção de espaços físicos públicos de lazer, denominados polos, com estruturas que favorecem a vivência de práticas corporais como ginástica, dança, caminhada, corrida, jogos, brinca-deiras, além de palestras, oficinas, reuniões e serviços de orientação nutricional, prescri-ção de exercícios e avaliação física. Aberto para toda a população, os polos do Programa Academia da Cidade funcionam no período da manhã, tarde e noite, com atividades de-senvolvidas por profissionais de Educação Física e nutricionistas que, em alguns espa-ços, são ampliadas com as contribuições de parceiros locais.

A comunidade contemplada com um polo do Programa beneficia-se, imediatamen-te, de uma estrutura física que incrementa praças, parques ou orlas marítimas e fluviais com equipamentos e espaços especialmente planejados para atividades coletivas relacio-nadas à promoção da saúde. Da mesma forma, não havendo espaços públicos de lazer a serem requalificados, o Programa é implantado a partir da construção desses espaços.

A construção do polo implica na potencialização de espaços urbanos antes depre-dados e subutilizados pela população ou de áreas vazias, pouco utilizadas pela comuni-dade de forma coletiva, restringindo-se, em muitos casos, a depósitos de lixo, criatório de animais, campos improvisados de futebol ou rota de esgotos a céu aberto.

Os polos estão distribuídos em todas as seis regiões político-administrativas, que correspondem à quantidade de Distritos Sanitários. A distribuição espacial contempla áreas com diferentes faixas de renda. Em 2012, eram 30 polos distribuídos em 27 bairros.

A principal demanda para a implantação de um polo do Programa Academia da Cidade é a solicitação no Orçamento Participativo*. Porém, na história do Programa, ve-rificam-se iniciativas dos governos municipais em ampliar o número de polos solicitados e de comunidades contempladas.

Os polos são apontados pela comunidade como espaços de inclusão e acesso a equipamentos para a prática de exercícios físicos, de convivência e atrativos para a prá-tica de atividades de lazer e cuidados com a saúde.

*Orçamento Participativo é uma estratégia de descentralização das decisões po-lítico-administrativas nas cidades, por meio do qual a população define a prioridade das estruturas e dos serviços que devem ser implementados em determinada localidade.

para saber mais:► para saber mais sobre o Academia da Cidade, acesse este link: <http://www.recife.pe.gov.br/2007/07/04/mat_144861.php>

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MÓDULO 2promoção da Saúde como políticaTema: Fundamentos da promoção da Saúde

Objetivo: Conhecer e refletir sobre os conceitos fundamentais para a prática da Promoção da Saúde.


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1 Os fundamentos para a prática da promoção da Saúde

Autonomia

É fundamental abordar o conceito de autonomia, quando se reconhece cada sujei-to como um cidadão de direitos que deve ser respeitado em sua singularidade e ouvido quanto às suas necessidades em saúde.

Para melhor entender esse conceito, é importante, primeiramente, abandonar a vi-são filosófica abstrata de um sujeito fechado sobre si mesmo, dedicado a preservar suas próprias ideias, na ilusão de que elas são produtos de um trabalho pessoal, isolado de afirmação de conteúdos internos, independentes de qualquer interposição do meio. A au-tonomia é, ao contrário, uma condição que se constrói na relação com o outro, ou seja, so-cialmente, à medida que cada um de nós se constitui como sujeito (CASTORIADIS, 1991).

Quando falamos de autonomia, não estamos nos referindo a um processo de esco-lhas unicamente individuais, a um exercício de vontade puro e simples, uma vez que todo o tempo estamos imersos numa rede de relações que possibilitam e impedem, libertam e constrangem as nossas escolhas e decisões (CAMPOS et al., 2004). Ao contrário da independência, a autonomia é tomada, portanto, como um processo de “coconstituição”, de “coprodução” (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS, 2006).

Nesse sentido, trabalhar com o conceito de autonomia implica reconhecer que os modos como sujeitos e coletividades elegem determinadas opções de viver e criam pos-sibilidades para satisfazer às suas necessidades e aos seus interesses envolvem forças políticas, econômicas, afetivas, culturais e sociais existentes em um território. E, simul-taneamente, obriga afirmar que cada sujeito na relação com o mundo não é (e não deve ser) passivo, ou seja, todos nós reorganizamos constantemente os recursos, saberes e ferramentas disponíveis, transformando a nós mesmos, a nossas relações e ao território em que vivemos (CAMPOS et al., 2004). A autonomia refere-se, pois, à nossa capacidade em lidar com nossas redes de relações e dependências no mundo (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS, 2006).

A promoção da saúde funda-se na ideia de ampliação do controle dos indivíduos sobre suas vidas e sua saúde. Um controle que se dá mediante a participação ativa e os processos de empoderamento de indivíduos e comunidades. Tal ampliação do controle requer ações autônomas quando o que se visa é a transformação de uma dada realidade e não apenas a substituição de um constrangimento por outro. É nesse sentido que a autonomia diz respeito às “atitudes ou comportamentos de usuários de serviços ou pro-gramas de promoção da saúde, mas também [às] práticas dos agentes, profissionais e gestores que os oferecem e desenvolvem” (FERNANDEZ, 2012, p. 500).

É em relação às condições que o conjunto dos sujeitos encontra como dadas que se podem obter maiores graus de controle e buscar as transformações desejadas. Exem-plos do que a promoção da saúde tem proposto, como “a revisão do tipo de relação esta-


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belecida entre profissionais da saúde e usuários, a superação do modelo biomédico de atenção e a inversão do tipo de investimentos realizados para se produzir mais saúde (...) correspondem a uma busca da construção de autonomia em relação a ‘lugares’ crista-lizados de poder, sustentados por paradigmas dominantes e por interesses de mercado em uma economia capitalista” (Ibidem, p. 499-500).

Frente à definição da Carta de Ottawa de que promover saúde é fortalecer e am-pliar a capacidade de sujeitos e coletividades de identificar, analisar e exercer controle sobre os determinantes sociais da saúde, assegurando a melhoria das condições e da qualidade de vida, pode-se dizer que nosso trabalho deve comprometer-se com a defesa de crescentes graus de autonomia da população, de corresponsabilização pelo cuidado consigo, com os outros e com o mundo (CAMPOS et al., 2004).

Com o foco na ampliação da autonomia, as ações de Promoção da Saúde:

�� ratificam que todos os sujeitos são sujeitos do conhecimento, da reflexão e da ação;

�� admitem que é preciso mais do que um saber técnico, uma verdade científica ou uma evidência médica para produzir saúde, investindo em saber dos homens por eles mesmos no momento e nas condições em que se encontram;

�� investem na defesa dos direitos de cidadania, na garantia de acesso à informação qualificada no âmbito da saúde, na ampliação da capacida-de de sujeitos e coletividades compreenderem, avaliarem e utilizarem as informações sobre saúde para redução dos riscos e da vulnerabilidade ao adoecer e para melhoria da qualidade de vida e no fortalecimento da participação cidadã na luta por seus direitos (OMS, 2009a).

Empoderamento

O ponto de partida para a discussão do empoderamento na promoção da saúde é a ideia de que atores, inclusive aqueles que sempre estiveram à margem de processos decisórios, são protagonistas da ação social. E para entender o protagonismo desses grupos, deve-se considerar seu processo de transformação em sujeitos políticos, sua cul-tura, seus projetos e práticas e suas relações com o entorno, ou seja, torna-se impossível inserir a ideia de protagonismo da sociedade civil desvinculada de outros valores e prin-cípios, dentre os quais aqueles que reforçam os processos educativos e participativos.

O conceito de empoderamento não tem um caráter universal e pode ser interpreta-do em diversas perspectivas. A ideia de empoderamento “tem suas raízes nas lutas pelos direitos civis, no movimento feminista e na ideologia da ‘ação social’ presentes nas so-ciedades dos países desenvolvidos, na segunda metade do século XX” (Carvalho, 2004, p. 1089). Nos anos de 1970, torna-se uma marca dos movimentos de autoajuda. Nos anos de 1980, encontra lugar na psicologia comunitária e, na década de 1990, aproxima-se de


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movimentos que buscam afirmar direitos da cidadania, dentre os quais o da saúde, como no caso brasileiro.

Nesse caso, o desenvolvimento de processos de empoderamento ocorria para en-frentar os problemas de indivíduos, grupos e coletividades de se organizarem para supe-rar as injustiças sociais, apropriarem-se dos bens e serviços da sociedade de que foram excluídos e assegurar seus direitos. O empoderamento converteu-se em estratégia para a mudança social ou para uma melhor condição social de fazê-lo.

Para a promoção da saúde, o processo de empoderamento refere-se à dimensão criativa e instituinte da ação, ou seja, é por meio dele que “indivíduos ou grupos desen-volvem habilidades e capacidades para a tomada de decisão e controle sobre suas vidas e sobre os determinantes sociais” (BRASIL, 2012, p. 21).

Há, portanto, uma relação estreita entre o empoderamento e a questão da auto-nomia e, da mesma forma, uma mútua incidência positiva entre empoderamento e par-ticipação, isto é, sujeitos empoderados são mais propensos a participar e os canais de participação criam, por sua vez, oportunidades para o empoderamento. Frequentemen-te, relaciona-se o empoderamento às ações de emancipação e às tentativas de equilibrar diferenças preexistentes entre grupos e segmentos sociais. Nesse sentido, facilitar o de-senvolvimento dos processos de empoderamento individual e coletivo é, também, uma forma de se produzir mais equidade.

Para trabalhar empiricamente com essa temática, é importante considerar que o empoderamento não é “algo que se tem ou não de forma absoluta. Entre esses dois ex-tremos há uma miríade de possibilidades, enfim, de graus de empoderamento (...), pois todos os que vivem numa sociedade defrontam-se com coerções maiores ou menores” (HOROCHOVSKI; MEIRELLES, 2007, p. 494). Isso remete à manutenção da questão do empoderamento como pauta permanente das ações em promoção da saúde.

participação social

Todos os sentidos da abordagem territorial trazidos até aqui parecem evidenciar a necessidade da compreensão da complexidade do processo da participação de diferen-tes atores no espaço geográfico. Trata-se da participação social, na qual interagem os atores institucionais, sejam da esfera pública ou privada, atores organizados em torno de interesses ou entidades e associações, sujeitos e lideranças, parlamentares e outras au-toridades. As formas de participação podem ser: a) institucionalizadas, em Conselhos; e b) não institucionalizadas, em fóruns participativos. Essas participações deverão sempre levar em conta as dimensões da negociação, da informação, da avaliação e do monito-ramento. Exemplos destes últimos seria a criação de Comitês de Saúde ou de Conselhos de Gestão de Políticas Locais.

Juntos, esses diferentes atores intervêm na identificação de necessidades e pro-blemas comuns e se unem para desenhar e propor, na prática, as soluções ou ações, fortalecendo a relação comunidade/instituição e uma gestão participativa. Os modelos


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de cogestão, que já são resultados de transformações no papel dos Estados e das so-ciedades, acabam também por reorientar esses papéis, dinamizando a elaboração das políticas públicas e maximizando seus efeitos por meio do manejo e da resolução dos conflitos via negociação.

Como assinalado na política criada para aperfeiçoar a gestão democrática do SUS – Participasus – “a participação social é um princípio e diretriz fundamental do SUS” e é, também, “componente estratégico inerente ao processo da Reforma Sanitária brasileira, e sua marca emblemática” (BRASIL, 2005, p. 08).

A Lei nº 8.142/90 estabelece duas formas de participação da população na gestão do SUS: as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde. Nestes, as comunidades, por intermédio de seus representantes, podem formular, opinar, definir, acompanhar a execução e fiscalizar as políticas e ações de saúde nas três esferas de governo, expressando e defendendo os seus interesses na gestão da saúde (Ibidem, p. 08).

A forma como está inserida, portanto, a questão da participação no âmbito do SUS conduz a que todos os profissionais envolvidos tenham de envidar esforços para torná-la um elemento-chave do sistema e sua tarefa de produzir equidade. Como indicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2011, p. 18), “a participação das comunidades e da sociedade civil no desenvolvimento de políticas públicas, no monitoramento de sua implementação e na avaliação de seus resultados é essencial para qualquer conjunto de ações sobre os determinantes sociais”.

Todo processo participativo desencadeado no âmbito do SUS deve conduzir à de-liberação informada, comprometida e conjunta. Evidentemente, “deliberar junto significa mais do que realizar o controle social – e este é o efetivo desafio apresentado à gestão participativa” (BRASIL, 2005, p. 10).

A experiência acumulada nas duas últimas décadas em relação a esses processos participativos no SUS, sobretudo no que diz respeito aos conselhos de saúde, mostra al-guns problemas que ainda precisam ser superados. Entre outros, “podem ser destacados o não exercício do seu caráter deliberativo na maior parte dos municípios e estados; (...) a falta de regularidade de funcionamento; (...) a falta de transparência nas informações da gestão pública; a dificuldade e desmobilização do seu desenvolvimento na formula-ção de estratégias e políticas para a construção do novo modelo de atenção à saúde (...)” (Ibidem, p. 14).

Para enfrentar essa problemática é preciso adensar a construção da consciência individual e coletiva e, também, de novos modelos de gestão em uma perspectiva que fomente uma prática social cidadã, um modo inclusivo de gerir e o controle das comuni-dades sobre fatores intervenientes no bem-estar.

Como apoio a esse enfrentamento, cabe considerar e explorar o uso, nas mais va-riadas situações, do modelo apresentado pela OMS (2011), Figura 6, que sugere um trajeto a ser construído pelos processos participativos: da informação à transferência de poder.


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Informar

Oferecer informaçãoobjetiva e equilibradaque ajude as pessoas

a compreenderproblemas, alternativas,

oportunidades esoluções

Consultar

Buscar a opinião decomunidades afetadasa respeito de análises,alternativas e decisões

Envolver

Trabalhar diretamentecom comunidadesao longo de todo o

processo para garantirque suas preocupações

e aspirações sejamcompreendidas e

consideradas

Colaborar

Estabelecer parceriascom as comunidades

a respeito de cadaaspecto das decisões,inclusive a formulação

de alternativas e aescolha das soluções

proferidas

Transferir poder

As comunidades têm a“última palavra” sobredecisões importantes

que afetarão o seubem-estar

Figura 6 – Técnicas para se obter a participação das comunidades no processo de for-mulação de políticas.

Fonte: OMS (2011).

Cabe considerar ainda que:

i) À medida que os processos de corresponsabilidade vão sendo delineados, a gestão pública passa a ser considerada um espaço de deliberar e negociar, tornando fundamental o aprendizado do procedimento da negociação. E, aqui, os desafios que se apresentam são inúmeros. A negociação não é um simples evento para se chegar a um acordo. Constitui-se um processo dinâmico em que se expressam a complexidade e a possibilidade de aproveitar a divergência. Vão sendo gerados produtos ou resultados, mas o acordo que se estabelece não é estático. Por isso, este processo renova-se cons-tantemente, assim como devem se renovar permanentemente as capacidades e habili-dades de todos os envolvidos. Frequentemente, a participação acaba apenas por refe-rendar as propostas de governo. Daí a responsabilidade do poder público ao criar esses canais de participação, de prever mecanismos e dinâmicas que os transformem em es-paços de aprendizagem, de conhecimento e de ampliação da cidadania. Assim, os atores sociais podem se tornar, de fato, protagonistas na definição das políticas públicas.

ii) Outra dimensão, colocada na gestão compartilhada, refere-se ao controle, ao acompanhamento e à manutenção dos acordos, que são responsabilidades que devem ser estabelecidas pelos diferentes atores sociais. A continuidade das ações é indispensável para determinar o caminho, identificar os entraves e as soluções para as ações estabeleci-das ou mesmo redefini-las para alcançar metas de interesse geral. O preparo das equipes e de membros das comunidades locais em metodologias de monitoramento e avaliação de ações tem sido insuficiente para dar cabo de uma tarefa tão complexa. Em geral, não se considera que também essa dimensão deve estar incluída no processo de negociação. É preciso que os envolvidos se disponham a fazer uma autoavaliação e se avaliem mutua-mente. Reside, aí, um aspecto bastante importante, usualmente relatado em projetos que envolvem parcerias entre o poder público e as organizações da sociedade civil.


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iii) Pode-se afirmar ainda que uns dos desafios do processo de participação na gestão pública são a produção, a organização e o acesso pleno à informação. Esta é a base para se viabilizar a participação efetiva e é indispensável desde o início do proces-so, visto que torna transparente a interação pretendida entre os diversos atores sociais. É a informação que possibilita uma visão das realidades locais, das articulações entre as políticas públicas, da destinação de recursos, das decisões de governo, dos direitos, en-fim, é ela que permite o estabelecimento dos nexos existentes e deve ser suficiente para subsidiar o processo decisório.

Mesmo que se reconheça que os conflitos e as dificuldades podem ser restriti-vos aos processos de mudança social, não se pode desconsiderar que as experiências aprendidas em relação à participação social nas três últimas décadas trazem elementos para várias reconstruções, entre elas, o conceito de democracia, de cidadania, de sujei-to. Com isso, revaloriza-se o princípio de comunidade e, com ele, a ideia de subjetividade, igualdade, autonomia e solidariedade. Não se pode desconsiderar também que o mo-mento atual parece propício para a proposição de novas práticas e criação de espaços de integração entre diversos atores. Isso implica estabelecer, contudo, compromissos de interesse público, redefinir o papel do Estado e da sociedade frente ao estabelecimento de políticas sociais, definir fóruns participativos e pactuados que sejam expressivos da diversidade de interesses e necessidades sociais.

Governança

O termo governança é utilizado para identificar e descrever um conjunto de pro-cedimentos, atores e processos configurados para que uma sociedade alcance melhor qualidade de vida. O conceito de governança, segundo Querol (2004), “é um sistema de regras formais e informais (normas, procedimentos, costumes...) que estabelecem as pautas de interação entre atores no processo de tomada de decisões (considerando atores relevantes tanto dos poderes públicos como dos atores sociais e econômicos)”.

Adotar o conceito de governança significa investir em processos de mudança que sejam planejados e implementados em uma relação de corresponsabilidade em torno de um marco institucional formado por regras e procedimentos formais e informais, que devem garantir a democratização das relações, das informações e a articulação entre os diferentes setores sociais (BENTO, 2003; CALAME, 2004).

Os requisitos institucionais para a governança apresentados por Querol (2004) parecem demonstrar o estreito vínculo existente entre a discussão sobre a governança e os processos de democratização do espaço público e são: (1) democratização da infor-mação e dos conhecimentos adequados para participar de maneira informada dos pro-cessos de tomada de decisões; (2) coordenação intergovernamental no eixo local-global (integração vertical); (3) coordenação e integração entre as políticas setoriais, isto é, a intersetorialidade, ou seja, a integração horizontal; (4) criação de instrumentos políticos inovadores; (5) mudança na cultura administrativa por meio da transparência, prestação de contas, utilização de instrumentos de avaliação; (6) valorização de uma cultura po-lítica participativa. Em relação ao requisito institucional de valorização de uma cultura


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política participativa: (7) disponibilidade de certo nível de capital social – a sociedade precisa dispor de capacidades de comunicação, liderança, ter confiança no governo, ser capaz de demonstrar reciprocidade, cooperar, entre outros.

A OMS vincula estrategicamente a discussão da governança ao enfrentamento das iniquidades em saúde ao considerar que “a implantação de respostas políticas de-dicadas à redução de iniquidades em saúde demanda uma governança que explicite as responsabilidades individuais e conjuntas dos diferentes atores e setores (...) na melho-ria da saúde e do bem-estar enquanto metas coletivas relacionadas a outras prioridades da sociedade” (OMS, 2011, p. 3).

As estruturas formais e informais de governança podem ser importantes causado-ras de iniquidades em saúde, daí a necessidade de se recorrer frequentemente à ideia da “boa governança”, para a qual o PNUD recomenda a atenção a cinco princípios, quais sejam: dar legitimidade e voz a todas as partes; assumir uma visão estratégica que se preocupa com a sustentabilidade e que valoriza os processos; buscar a eficiência e efi-cácia das políticas; promover a corresponsabilização e transparência nas ações; buscar a redução das desigualdades e iniquidades.

Território

Tanto a meta da equidade em saúde como a defesa da ampliação da autonomia de sujeitos e coletividades implicam o olhar e a escuta atentos às singularidades dos modos de viver, dos modos de fazer a vida andar, isto é, aos territórios, que expressam as condi-ções em que os indivíduos moram, vivem, trabalham, adoecem, amam e se relacionam.

Assim, a Promoção da Saúde tem no conceito de território uma de suas principais questões e o ponto de partida metodológico para a intervenção. Há uma grande pro-dução técnica e científica na área de saúde em torno da ideia de considerar o território como ponto de partida para a ação local. As análises empreendidas, em geral, discutem as potencialidades dessa abordagem territorial na organização de serviços e em práticas locais, como no Programa de Saúde da Família, na vigilância em saúde, nas estratégias de cidades saudáveis, nas escolas promotoras de saúde, nas iniciativas de desenvolvi-mento local sustentável, na geografia em saúde, e em práticas intersetoriais locais.

Devemos destacar que o conceito de território tem sido fundamental para a con-cepção dos sistemas de saúde desde a primeira metade do século XX, possuindo diferen-tes leituras e embasando distintas formas de intervenção em saúde (MENDES; DONATO, 2003; OLIVEIRA; FURLAN, 2008).

No Brasil do período da República Velha (1889-1930), a partir das descobertas da microbiologia, da inserção do país no capitalismo e da necessidade de combate às epi-demias, entre outros fatores, o território era alvo das intervenções normativas do “Higie-nismo Campanhista”. O território foi compreendido somente como o ambiente em que agente-hospedeiro se encontram (OLIVEIRA; FURLAN, 2008).


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Na década de 1960, com o conceito de dano e a proposta de planejamento elabo-rado pelo CENDES/OPS, recoloca-se a questão do território como espaço sobre o qual se intervirá para monitorar e controlar fenômenos que ameaçam a saúde (idem, 2008).

Nos anos 1970 e 1980, com a ampliação do conceito de saúde e o acúmulo do co-nhecimento sobre a produção social da saúde, produz-se a necessidade de compreender os processos de territorialização noutra perspectiva, afirmando o território como espaço geopolítico, espaço em construção e desconstrução contínuas (idem, 2008).

O território passa de quadro estático, em que a vida ocorre, para espaço em que um conjunto de saberes, poderes, necessidades, desejos, valores, interesses e discursos se organizam e reorganizam de maneira específica. Temos, então, a ideia de um proces-so dinâmico e ininterrupto de produção dos territórios.

Ao fazer referência ao território, Milton Santos nos instiga a levar em conta a inse-parabilidade e interdependência entre a materialidade, que inclui a natureza e o seu uso, e também a ação humana, isto é, o trabalho e a política. Trata-se, pois, de um “território usado” (SANTOS, 2000), em que se expressam as diversidades culturais e se materiali-zam as políticas públicas.

Ao nos incitar a “fazer falar o território”, Milton Santos nos convoca a considerar alguns aspectos que permitem ampliar o sentido das práticas de promoção da saúde, seu significado e os resultados que podem oferecer. Em outras palavras, trata-se de con-siderar a realidade social como um contexto a ser entendido e reconstruído também me-diante a atribuição de significados pelos sujeitos.

Conhecer o território implica mergulhar nele, comprometer-se em rever e analisar a sua realidade de dentro, interrogando os modos de organização da vida nesse espaço (idem, 2009). Tal processo de apropriação envolverá a articulação de duas estratégias: a elaboração de “mapas” e a “escuta”.

Os mapas são:

compostos pela sobreposição dos chamados perfis: físico/barreiras/cir-culação, socioeconômico, sanitário (diagnóstico das condições de saúde: distribuição da morbimortalidade, condições de moradia e de saneamen-to), demográfico, rede social normativa (listas de equipamentos sociais como escolas, creches, serviços de saúde, instituições religiosas, institui-ções de apoio social, comércios, etc.), perfil das lideranças comunitárias e organizações associativas, cultural, lazer, etc. (OLIVEIRA; FURLAN, 2008, p. 251-252).

A “escuta” é o movimento de acolhimento dos sujeitos e coletividades em todos os aspectos e fatores que constroem suas vidas, movimento que auxilia a reconstruir as correlações que eles estabelecem consigo, entre si e com o mundo (BRASIL, 2009). No processo de escuta, apreendemos a história dos sujeitos e do seu território por meio de seu olhar, saber e sentir, aproximando-nos dos significados da realidade de dentro, como pede Milton Santos.


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A integração dos “mapas” e do conteúdo da “escuta” permitirá que organizemos com sujeitos e coletividades estratégias mais efetivas na melhoria da qualidade de vida e na produção da saúde, pois poderemos, simultaneamente, compreender melhor a com-plexidade do território e participar do seu permanente processo de reconstrução, de re-definição e de transformação.

Equidade

O debate acerca da equidade centra-se na ideia de que todos devem ter a justa oportunidade de obter seu pleno potencial e ninguém deveria ficar em desvantagem de alcançar o seu potencial, se isso pudesse ser evitado. A equidade é concebida como o reconhecimento e a efetivação, com igualdade, dos direitos da população, sem restringir o acesso a eles, nem estigmatizar as diferenças que conformam os diversos segmentos que a compõem.

O reconhecimento das diferenças que existem na sociedade é um ponto fundamen-tal para a compreensão do conceito da equidade. As diferenças dos segmentos sociais e de suas formas de viver devem ser manifestadas e respeitadas, sem discriminação, e devem ser criadas condições que favoreçam a extinção das práticas de subordinação ou de preconceito em relação às especificidades políticas, étnicas, religiosas, culturais, de opção sexual etc.

Nesse sentido, a equidade fortalece a importância do acolhimento da singularida-de de cada território e/ou comunidade, afirmando que se deve trabalhar pela extinção de desigualdades injustas e evitáveis no campo da garantia dos direitos fundamentais de cidadania e, ao mesmo tempo, que isso não significa tratar a todos nem a tudo de maneira idêntica.

Em uma sociedade como a brasileira, com múltiplos modos de viver e construir a realidade, é fundamental reconhecer que há necessidades distintas e que para respon-dê-las é preciso oferecer possibilidades de acesso às políticas públicas, às abordagens em saúde e à organização de serviços diferenciados. Ou seja, o significado mais forte de equidade é o estabelecimento de metodologias e abordagens que ofereçam “a cada um segundo sua necessidade”, reconhecendo que cada sujeito é um cidadão de direitos, com graus de liberdade e autonomia (CAMPOS, 2006).

Como assinalam Paim et al. (2011, p. 28) “o SUS é um sistema de saúde em desen-volvimento que continua a lutar para garantir a cobertura universal e equitativa. À medi-da que a participação do setor privado no mercado aumenta, as interações entre os seto-res público e privado criam contradições e injusta competição (...), que geram resultados negativos na equidade, no acesso aos serviços de saúde e nas condições de saúde”.

Abordar o tema da equidade no contexto do SUS não é tarefa fácil, porque é exi-gido um aperfeiçoamento contínuo na identificação das desigualdades e das tarefas de gestão necessárias para reduzi-las. Na temática da equidade em saúde, destacam-se


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duas importantes dimensões: a das desigualdades nas condições de vida e saúde e a das desigualdades no acesso e consumo de serviços de saúde. Ambas as dimensões têm determinantes intra e extrassetoriais, geralmente cumulativos, mas que apresentam mecanismos distintos para sua superação (ALMEIDA, 2000). Ambas demandam a imple-mentação de políticas públicas – sociais e de saúde – e o esforço de toda a sociedade no combate aos mecanismos de reprodução da pobreza e da desigualdade, bem como uma ampla política social igualitária, que tenha alicerce nos princípios de universalidade, solidariedade e eficiência.

Por outro lado, é exigido que as políticas públicas incorporem elementos flexíveis, capazes de permitir a adaptação de suas estratégias e ferramentas às necessidades da população em cada um dos cenários e/ou territórios em que vivem. Assim, por exemplo, é fundamental trabalharmos pela alimentação saudável, porém, é necessário conhecer-mos os hábitos alimentares, as tradições culturais, os alimentos próprios em determina-da região e as possibilidades de acesso aos alimentos mais saudáveis de um sujeito ou comunidade a fim de abordar o tema de forma equânime.

Para Whitehead (1990), é necessário compreender, em cada contexto, quais são as condições sociais consideradas desnecessárias, injustas e evitáveis para que todos os sujeitos possam atingir seu potencial integral em saúde. Portanto, trabalhar as equi-dades em saúde significa criar oportunidades iguais para que todos tenham saúde, o que está intimamente relacionado com a distribuição dos determinantes de saúde na popula-ção (renda, habitação, educação e outros).

Intersetorialidade

De todos os fundamentos da Promoção da Saúde que abordamos até aqui, a in-tersetorialidade é aquele que mais radicalmente nos remete à ação, ao modo de gestão das políticas e às iniciativas de melhoria da qualidade de vida e, consequentemente, de intervenção nos diferentes níveis de determinação social da saúde. A intersetorialidade é mais que um conceito, é uma prática social que vem sendo construída a partir da insa-tisfação com limites da organização setorial na abordagem dos fenômenos complexos de nossa sociedade (MENDES; AKERMAN, 2007).

O investimento de diferentes setores da sociedade e das políticas públicas em manter a rigidez da relação problemas complexos – respostas setoriais – saberes e prá-ticas fragmentados tem nos levado ao desperdício de recursos, iatrogenias e baixa efe-tividade na garantia dos direitos de cidadania. Nesse sentido, a intersetorialidade apre-senta-se como a “articulação entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, como saberes, poderes e vontades diversos, para enfrentar problemas complexos” (MOYSÉS et al., 2004, p. 630). A potência transformadora da forma intersetorial de trabalhar e de construir e implementar políticas encontra-se, portanto, na oportunidade de construir novas sínteses de conhecimento e novas estratégias de ação por meio do diálogo (MEN-DES; AKERMAN, 2007).


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No entanto, convém sublinhar que a intersetorialidade não é um fim em si mesmo, nem acontece com a simples reunião de ações setoriais específicas. A intersetorialida-de exige um processo sistemático de articulação, planejamento e coordenação entre os diferentes setores da sociedade em torno de um projeto territorial comum, do qual todos sejam corresponsáveis, cogestores (idem, 2007).

Assim, a ação intersetorial, para existir, “demanda um amplo processo de inclusão para a apreensão e transformação da realidade, isso necessariamente significa [...] o estabelecimento de relações horizontais” (idem, p. 97), ou seja, a construção da interse-torialidade implica a explicitação das relações de poder entre os distintos atores e orga-nizações sociais, exigindo processos de concertação / pactuação e não se isentando de conflitos, contradições e problemas (MENDES; AKERMAN, 2007; MOYSES et al., 2004).

Nesse processo, cabe aos gestores da administração pública e aos profissionais que trabalham com as políticas públicas nos diferentes territórios exercerem o papel de articuladores, mobilizadores e catalisadores, para que os efeitos das políticas públicas sejam potencializados.

A “interdependência das políticas setoriais se faz notar quando se atua a partir de territórios específicos, pois ele registra o mesmo espaço, as mesmas pessoas, a mesma realidade em questão. A totalidade do cotidiano vem à tona e exige da ação governamen-tal ações igualmente totalizantes” (KOGA, 2003, p. 242).

A mudança que a gestão intersetorial produz na metodologia de abordagem dos territórios, expressa por um trajeto metodológico que faça a leitura crítica do território, a inclusão da pluralidade dos atores e o enfrentamento das práticas e dos saberes frag-mentados; é a abertura para a melhoria da gestão local. A gestão intersetorial apresen-ta ao gestor local as oportunidades para consolidar sujeitos políticos locais e contribuir para o desenvolvimento de uma cultura política democrática, mediante a implementação de políticas públicas comprometidas com o desenvolvimento humano sustentável (FER-NANDEZ; MENDES, 2007).

São vários os espaços de articulação desses atores sociais (fóruns, painéis, con-selhos, oficinas de trabalho, grupos temáticos, jurados etc., ou mesmo espaços informais de articulação), com distintos modos de formalizar sua interação (alianças, consórcios, acordos, convênios, contratos etc.).

Práticas intersetoriais podem ser verificadas em projetos e ações que visam atuar sobre os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM). Os ODM são um conjunto de metas pactuadas pelos governos dos 191 países-membros da ONU que consistem em uma série de prioridades coletivas voltadas ao desenvolvimento humano. O compromis-so foi firmado durante a ‘Cúpula do Milênio’, em setembro de 2000, após uma análise dos maiores problemas globais, e prevê um conjunto de oito macro-objetivos voltados para as áreas de saúde, renda, educação e sustentabilidade a serem alcançados pelas nações até 2015.


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para saber mais:

► para saber mais sobre as Metas e Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, acesse: <http://www.pnud.org.br>

Redes sociais

O conceito de redes vem ganhando espaço e importância entre diversos atores sociais e políticos preocupados com a gestão pública. A palavra rede tem origem no la-tim retis e significa entrelaçamento de fios com aberturas regulares que formam uma espécie de tecido. A partir dessa noção de malha e estrutura reticulada, a palavra rede foi ganhando novos significados ao longo dos tempos, passando a ser empregada em diferentes situações. Daremos destaque, aqui, à abordagem das redes associativistas.

As redes associativistas têm o intuito de refletir e colocar em prática processos de articulação mais horizontalizados, que pressupõem a identificação de sujeitos coletivos que se unem em torno de valores, objetivos e projetos comuns. As redes, nessa visão, têm sido empregadas pelos atores coletivos dos movimentos sociais como uma possibi-lidade de responder às demandas de flexibilidade, conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. Essa noção de rede diz respei-to a uma nova forma de organização e de ação, que decorre da associação de pessoas ou entidades para realizar determinado objetivo, tendo como ideário “uma nova visão do pro-cesso de mudança social – que considera fundamental a participação cidadã – e a forma de organização dos atores sociais para conduzir esse processo” (SCHERER-WARREN, 1999, p. 24). Assim, uma rede é constituída para potencializar as ações de pessoas ou entidades. Há entendimentos acerca das redes, no que diz respeito à emancipação de sujeitos, que, a partir de certa tomada de consciência com relação às suas inserções em redes, desco-brem novas potencialidades para o enfrentamento de problemas e situações diversas.

Nas últimas décadas, surgiram, em todo o mundo, nos campos da economia, políti-ca e cultura, inúmeras redes e organizações na esfera da sociedade civil, lutando pela pro-moção das liberdades públicas e privadas eticamente exercidas, constituindo-se em setor público não estatal. São redes e organizações feministas, ecológicas, movimentos na área de educação, saúde, moradia, o Fórum Social Mundial e muitos outros. Eles propõem para o mercado e para o Estado transformações nas relações desiguais existentes na socieda-de. Há, ainda, redes de apoio social em que grupos se agregam para dar apoio às popula-ções jovens, idosas e outros. É uma ação de estreitar vínculos pré-existentes para apoiar grupos ou pessoas que momentaneamente têm um problema a enfrentar.

Neste e em outros casos, as redes são entendidas como uma possibilidade para o estabelecimento de relações mais horizontalizadas entre atores ou como estratégia para o “arejamento” de estruturas de caráter mais vertical ou piramidal. O exercício da liber-dade, responsabilidade, democratização da informação, que a lógica horizontal de redes


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desenvolve, ajuda na reflexão dos participantes sobre os padrões de dominação, compe-tição, autoritarismo e manipulação que a cultura do mundo atual introjeta em todas as pessoas. A rede é uma forma, portanto, de poder conjunto de todos que a integram e só é efetivamente poder se este não se concentrar em nenhum membro em particular, ou seja, se todos estiverem dispostos a ceder informações e poder aos demais. Uma rede pode interligar tanto unicamente pessoas como unicamente entidades, como pessoas e entida-des. A interligação em redes é estabelecida a partir da identificação de objetivos comuns e/ou complementares, cuja realização se potencializa a partir da reunião de esforços de diferentes instituições ou pessoas (WHITAKER, 2002).

Outra conotação de redes, também importante na perspectiva da Promoção da Saúde, é a de “estruturas de comunicação”, decorrentes do uso de novas tecnologias que facilitam cada vez mais a circulação de informações. Segundo Castells (1999), as novas tecnologias da informação estão integrando o mundo em redes globais de instrumentali-dade. A comunicação mediada por computadores gera uma gama enorme de comunida-des virtuais. As atuais possibilidades oferecidas pela informática – na rapidez da comuni-cação e na estocagem da informação – podem ampliar a eficácia das redes constituídas com objetivos específicos, assim como lhes assegurar efetivamente plena liberdade de circulação de informações. Uma rede de entidade ou de pessoas pode ter como apoio a rede de comunicação via internet.

É necessário considerar, finalmente, que as redes sempre se constituíram uma no-ção norteadora do Sistema Único de Saúde, quer em relação aos desenhos organizativos da atenção em rede de serviços, os chamados sistemas de referência e contrarreferên-cia, que enfatiza os critérios clássicos de hierarquização dos níveis do sistema, quer em relação à rede de cuidados, que problematiza especialmente o conceito de integralidade e de qualidade da atenção. Vamos tratar estes aspectos com mais profundidade, a se-guir, em “Redes de Atenção à Saúde”.

Sustentabilidade

Podemos iniciar este diálogo questionando o próprio termo sustentabilidade quan-do referido aos projetos de políticas públicas em geral e, neste caso em particular, às iniciativas de Promoção da Saúde. Trata-se de uma palavra de sentido polissêmico e tem sido relacionada aos princípios do desenvolvimento sustentável como um grande desafio do nosso tempo: “de criar comunidades sustentáveis onde podemos satisfazer as nos-sas necessidades e aspirações sem diminuir as chances das gerações futuras” (CAPRA, 1996, p. 24).

A formulação e a implementação de políticas sociais, em vários países, vêm sendo acompanhadas por uma preocupação em relação à avaliação da sustentabilidade dos processos, em outro sentido: saber se elas “sobreviverão” à transição dos governos que se sucedem periodicamente; saber se há possibilidade de continuar a obter recursos para o desenvolvimento das ações; saber se as ações empreendidas consolidam-se de modo a produzir mudanças significativas nas condições de vida da população; e, final-mente, saber se essas iniciativas podem manter os seus efeitos por um longo período.


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A sustentabilidade relacionada às políticas de Promoção da Saúde é especialmen-te importante tendo em vista que as iniciativas dessa área dirigem-se a questões de natureza complexa, envolvendo processos de transformação coletivos, com impactos a médio e longo prazo. Coerentemente com os outros princípios aqui enfocados, a susten-tabilidade em Promoção da Saúde envolve também os aspectos econômicos, sociais, políticos, culturais e ambientais.

O que nos parece mais relevante é assinalar que a sustentabilidade deve estar re-ferida a um complexo sistema de relações, que envolvem atores e instituições na busca de soluções mais amplas e duradouras, e observar com mais atenção o conceito em re-lação aos arranjos societários que vão se estabelecendo e que podem permitir a longevi-dade das iniciativas. Menos do que um conceito, essa perspectiva aponta para questões básicas: de continuidade, manutenção, durabilidade, considerando o porquê, para quê e com quem. É importante, portanto, refletir sempre sobre a sustentabilidade dos projetos, ações e políticas, transformando-a em ponto permanente de pauta para gestores, for-muladores de políticas e outros atores urbanos. Essa perspectiva aponta a necessidade de buscar caminhos articulados e de construir novas institucionalidades que ganhem potência e qualidade para enfrentar eficazmente os desafios da contemporaneidade, permeados que são de muita complexidade. Complexidade é, aqui, entendida como um atributo de múltipla determinação, histórico e contextualizado, e não uma impossibilida-de, dificuldade ou complicação.

Este entendimento reforça a ideia de que há de se investir na construção de uma participação social informada e solidária, em que haja clareza sobre as limitações físico--orçamentárias da gestão e certeza sobre a coautoria, ou cogestão nas experiências ou iniciativas bem-sucedidas. A abertura à participação, portanto, é tão importante quanto desenvolver uma sistemática de leitura do território e das necessidades locais ou inovar na busca de ações integradas. Um modelo de atuação dessa natureza diversa e plural pode agregar mais crítica, qualidade e pertinência às ações e políticas, o que, por si só, confirma a sustentabilidade destas e, também, com essas mesmas características, e envolto pela ideia do compartilhamento de responsabilidade e de poder, aproxima-se e vincula-se mais à noção de política pública, ao mesmo tempo em que se afasta da dispu-ta partidária, na qual as ameaças à sustentabilidade se ampliam.

Integralidade Quando falamos de integralidade, a primeira ideia que vem à mente de qualquer

trabalhador do SUS é aquela que se refere à diretriz básica do sistema de saúde, con-forme expresso no texto constitucional. Assim, rapidamente, evocamos a concepção de integralidade como atendimento integral às necessidades em saúde da população por meio de políticas sociais e econômicas que articulem promoção, proteção e recuperação da saúde nas práticas de atenção, nos princípios da gestão e na organização das políti-cas de saúde (BRASIL, 1988).

No entanto, para compreender a integralidade como ferramenta produtora de uma melhor qualidade na gestão e organização do cuidado, somos convidados a ampliar nos-so olhar e o uso que fazemos desse conceito.


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Um dos aspectos que precisamos agregar para o entendimento da integralidade provém da medicina integral e remete-nos à adoção de uma atitude que não reduza o su-jeito usuário dos serviços de saúde a um sistema biológico disfuncional que produz o seu sofrimento ou queixa (MATTOS, 2001). Trata-se de sair dos limites de uma racionalidade centrada na medicina anatomopatológica, adotando a integralidade como valor que se apresenta no modo como o profissional de saúde se relaciona com o sujeito que o procu-ra ou com a comunidade em que trabalha.

A atitude do profissional de saúde deve “reconhecer, para além das demandas explícitas relacionadas a uma experiência de sofrimento, as necessidades de ações de saúde” (MATTOS, 2001, p. 50), como aquelas vinculadas ao desejo por uma conversa, à redução dos fatores de risco ou à angústia pela ausência de trabalho.

Afirmar a integralidade como atitude na relação com o outro, marcada por uma es-cuta atenta e pelo acolhimento dos sujeitos para além da doença, é importante, mas não suficiente. Entendida como valor expresso na ação individual de determinado profissio-nal de saúde, a integralidade corre o risco de integrar-se a uma série de características de “personalidade”, individualizando-se e pessoalizando-se. “Com efeito, se é verdade que a postura dos profissionais é algo fundamental para a integralidade, em muitas situ-ações a integralidade só se realizará com incorporações ou redefinições mais radicais da equipe de saúde e de seus processos de trabalho” (MATTOS, 2001, p. 51).

Nessa direção, a integralidade agrega outro sentido, fazendo-se princípio de um modo de organizar o processo de trabalho nos serviços de saúde. Tal sentido remete-nos à maior proximidade das equipes de saúde dos seus territórios de responsabilidade, a qual concretiza e explicita o conceito ampliado de saúde e a intrincada rede de determi-nantes sociais que operam no processo de saúde-adoecimento.

A abordagem de sujeitos e coletividades e a gestão do trabalho para fazê-la exi-gem a composição horizontal de saberes e práticas. Assim, os serviços e as equipes de saúde precisam, ao mesmo tempo:

�� identificar e organizar respostas para as necessidades em saúde da po-pulação apreendidas pela análise de situação de saúde do território – perfil epidemiológico, fatores de risco à saúde –, mapeando os grupos com características específicas de vulnerabilidade, estabelecendo prio-ridades programáticas e desenvolvendo ações coletivas de saúde;

�� efetivar ações assistenciais dirigidas ao sofrimento agudo e não “previs-to”, acolhendo a demanda espontânea e usando-a como oportunidade de apreender e compreender as necessidades em saúde que escapam às elaborações técnicas de base epidemiológica (MATTOS, 2001).

Articular dialética e sinergicamente os dois movimentos acima é, sem dúvida, uma proposta difícil. Porém, é o caminho para assegurar a efetividade das ações de produção da saúde à medida que permite reestruturação contínua dos serviços e das equipes de


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saúde, com o foco nas mudanças dos modos de viver e das necessidades em saúde de um território. Este aspecto remete à importância de discutir com mais atenção a inte-gração entre os diferentes pontos de atenção à saúde, visando atender às necessidades de saúde dos sujeitos. Significa identificar a integralidade com as práticas de cuidado e prestação de serviços de saúde, ponto que focalizaremos no item que aborda as “Redes de Atenção à Saúde”.

Compreender que “a integralidade implica uma recusa ao reducionismo, uma re-cusa à objetivação dos sujeitos e talvez uma afirmação da abertura para o diálogo” (MAT-TOS, 2001, p. 61) exige a criação de espaços coletivos de diálogo para construção do co-nhecimento e do processo de trabalho (tanto entre profissionais de saúde quanto entre estes e a população). Enfatiza-se, também, que a gestão dos serviços e a capacitação das equipes deveriam centrar-se em um processo crescente de alargamento da capa-cidade de escutar e atender às necessidades em saúde, sejam elas “a busca de algum tipo de resposta para as más condições de vida [...], a procura por um vínculo (a) efetivo com algum profissional, a necessidade de maior autonomia no modo de andar a vida ou, mesmo, de ter acesso a alguma tecnologia de saúde disponível, capaz de melhorar e prolongar sua vida” (CECILIO, 2001, p. 116).

Por outro lado, é fundamental reconhecer que a integralidade da atenção à saúde da população não se concretiza plenamente no interior de um único serviço de saúde ou do sistema de saúde, uma vez que as necessidades em saúde envolvem a melhoria das condições de vida e a intervenção em determinantes sociais da saúde que extrapolam a governabilidade e o encargo social do setor sanitário. Assim, emerge a perspectiva de que há uma dimensão da integralidade que se estabelece pela composição de uma rede solidária e intersetorial de políticas, serviços e profissionais (CECILIO, 2001).

Conheça as experiências exitosas de implementação dos fundamentos da Promoção da Saúde no SUS, acesse:

a) Anais do I Seminário sobre a Política Nacional de Promoção da Saúde. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/anais_1_seminario_politica_nacional_promocao_saude.pdf>.

b) Anais da 7a, 8a e 9a EXPOEPI – Mostra Nacional de Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e Controle de Doenças. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1499>.

c) Revista Brasileira Saúde da Família, ano VII, n. 11, jul./set. 2006. Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/publicacoes.php>.


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Referências

ALMEIDA, C. Saúde e equidade nas reformas contemporâneas. Saúde em debate, São Paulo, n. 24, v. 54, p. 06-21, 2000.

BENTO, L. V. Governança e governabilidade na Reforma do Estado: entre eficiência e de-mocratização. São Paulo: Manole, 2003.

BRASIL, Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Se-nado Federal, 1988.

______. Ministério da Saúde. Glossário temático: promoção da saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

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2 Institucionalização da promoção da Saúde no SUS

As Conferências Internacionais de Promoção da Saúde contribuíram para a am-pliação do conceito de promoção da saúde. Desde a definição dada na I Conferência In-ternacional de Promoção da Saúde, realizada em 1986, em Ottawa, isto é, como “proces-so de capacitação dos sujeitos e coletividades para identificar os fatores e as condições determinantes da saúde e exercer controle sobre eles, de modo a garantir a melhoria das condições de vida e saúde da população”, novos elementos foram agregados para os dias atuais.

No âmbito nacional, contribuíram para esse processo de ampliação o Movimento da Reforma Sanitária, a Constituição Federal de 1988 e a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), para os quais está presente tanto o conceito ampliado de saúde como a valorização das ações em promoção da saúde. Assim, podemos considerar a Promoção da Saúde como

uma das estratégias de produção de saúde que, articulada às demais es-tratégias e políticas do Sistema Único de Saúde, contribui para a cons-trução de ações transversais que possibilitem atender às necessidades sociais em saúde, tendo como principais características a abordagem in-tegral do processo saúde-doença e o reconhecimento dos determinantes sociais da saúde. Compõe o corolário da Promoção da Saúde as noções de: autonomia; empoderamento, participação social, governança, territó-rio, equidade, intersetorialidade, sustentabilidade e integralidade.

Múltiplos esforços – de instâncias do Ministério da Saúde, de representantes das instâncias de participação do sistema, de associações profissionais e científicas, en-tre outras – foram empreendidos nos anos de 1990, no sentido de identificar e definir a contribuição que a Promoção da Saúde poderia oferecer ao processo de implantação e consolidação do SUS.

O acúmulo de conhecimento efetivado nesse período e uma versão da Política Na-cional de Promoção da Saúde (PNPS) foram dirigidos e, então, alocados na Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (CGDANT), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), no fim de 2004, com as mudanças na gestão do Ministério da Saúde.

A CGDANT, dando continuidade à construção da Política Nacional de Promoção da Saúde, empreendeu uma revisão dos documentos ministeriais e de governo a fim de fortalecer o caráter integrador e intersetorial do texto da Política, com ênfase no próprio Plano Nacional de Saúde 2004/2007 e nos materiais das áreas de meio ambiente, edu-cação, esporte e cidades. Concomitantemente, trabalhou pela ratificação da perspectiva transversal da Promoção da Saúde, de maneira tal que o Ministério da Saúde publicou a Portaria n. 1.190 GAB/MS, em 14 de julho de 2005, instituindo o Comitê Gestor da Política Nacional de Promoção da Saúde. Ao Comitê Gestor, formado por diferentes secretarias e órgãos do MS, atribuiu-se: consolidar proposta da Política Nacional de Promoção da Saú-de; coordenar a sua implantação e a articulação com demais setores governamentais e


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não governamentais; incentivar Estados e Municípios a elaborarem Políticas de Promoção da Saúde; articular e integrar ações de Promoção da Saúde no SUS; monitorar e avaliar as estratégias de implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde e seu impacto.

Coordenar a elaboração e implementação da Promoção da Saúde a partir da SVS exigiu a produção de conhecimentos e a retomada de marcos da Reforma Sanitária a fim de explicitar as relações e congruências dos campos da promoção e da vigilância em saúde, conforme mostra a figura a seguir. Ao mesmo tempo, ratificou a importância da análise de situação em saúde para o planejamento das iniciativas de Promoção da Saúde.

Vigilância de DANTObjeto: monitoramento, prevenção e controle de

DANT

Monitoramento e avaliação da efetividade das ações de

promoção da saúde

Marcos:Estratégia Global para Alimentação,

Atividade Física e SaúdeConvenção-Quadro para Controle do Tabagismo

Política Nacional de Promoção da SaúdePolítica Nacional de Redução da Morbimortalidade

por Acidentes e Violência

Estratégia: abordagem integrada de fatores de risco e de proteção

visando à prevenção de DANT, baseada em evidências

Estratégia: intersetorialidade, participação comunitária

e mobilização visandoà melhoria da

qualidade de vida

Monitoramento e avaliação da efetividade das ações de intervenção em fatores de risco e protetores de DANT

Promoção da SaúdeObjeto: promoção dos

modos de vidasaudáveis

Intervenções de prevenção e

promoção da saúde visando à

intervenção com fatores

de risco e protetores de

DCNT

Aplicação

Interpretação

Análise de dadosColeta de dados

Alimentação saudável

Atividade física

Prevenção de violências

Prevenção do tabagismo

Fonte: Brasil, 2005.

As transições epidemiológica, demográfica e nutricional, o agravamento dos efei-tos sanitários dos grandes problemas sociais – miséria, fome, violências, destruição am-biental – e a interlocução contínua com organismos internacionais, com o CONASS, o CONASEMS e diversas instituições de ensino e pesquisa, brasileiras e internacionais, geraram as condições históricas necessárias à institucionalização da Promoção da Saú-de. Assim, a CIT aprovou, em 30 de março de 2006, a PNPS (Brasil, 2006).

Por meio da Portaria GM n. 687/2006, que aprovou a PNPS, publicava-se a inten-ção de reconhecer e operacionalizar a Promoção da Saúde, com a inclusão da Promoção da Saúde entre as prioridades e diretrizes do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão e, assim, ratificava-se o compromisso do SUS com a Política e a concordância entre os princípios e as diretrizes de ambos.


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No primeiro momento, o compromisso dos gestores vinculou-se à elaboração de políticas locais de Promoção da Saúde e/ou da inclusão do tema nos Planos Estaduais e Municipais de Saúde e ao investimento em ações vinculadas às práticas corporais/ativi-dades físicas, à alimentação saudável e ao controle do tabagismo (Portaria n. 91, de 10 de janeiro de 2007). A Promoção da Saúde era, então, um marcador de qualidade da ges-tão, pois não tinha estabelecido indicadores mensuráveis para seu acompanhamento.

A partir da aprovação da Política Nacional e da instalação do seu Comitê Gestor (Portaria GAB/SVS n. 23, de 10 de maio de 2006), trabalhou-se pela garantia de recursos financeiros para a implementação da Política, incluindo, pela primeira vez, a Promoção da Saúde como Programa Orçamentário no Plano Plurianual (PPA) 2008-2011, do Minis-tério da Saúde.

Presente no Pacto Pela Vida, incluída no orçamento do Ministério da Saúde e com o Comitê Gestor funcionando sistematicamente, a Política de Promoção da Saúde re-alizou, ainda em 2006, seu primeiro Seminário Nacional, envolvendo 400 pessoas de diversos lugares do país. O I Seminário Nacional sobre a Política Nacional de Promoção da Saúde foi coordenado pelo Comitê Gestor e abordou durante dois dias a agenda de prioridades da Promoção da Saúde. A PNPS destacou sete áreas temáticas prioritárias:

�� alimentação saudável;

�� práticas corporais/atividades físicas;

�� prevenção e controle do tabagismo;

�� redução da morbimortalidade por uso abusivo de álcool e outras drogas;

�� redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito;

�� prevenção da violência e estímulo à cultura de paz;

�� promoção do desenvolvimento sustentável.

Talvez um dos efeitos mais expressivos do I Seminário tenha sido a reconfiguração do Comitê Gestor, que passou a incluir representantes da Secretaria Executiva do Minis-tério da Saúde e dos gestores estaduais e municipais de saúde (Portaria GM/MS n. 1.409, de 13 de junho de 2007), e o compromisso de organizar processos de formação para os profissionais e gestores do SUS.

A atuação desse Comitê Gestor no fortalecimento da Promoção da Saúde no SUS, ao longo do ano de 2008, produziu resultados importantes como, por exemplo, a pactu-ação dos indicadores principais da Promoção da Saúde – prevalência de sedentarismo e tabagismo – por estados e capitais e, em relação aos indicadores complementares – Núcleos de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde –, foram pactuados ou defi-nidos como agenda prioritária por 100% dos estados e municípios prioritários, colocando a PNPS na agenda dos gestores do SUS (MALTA; CASTRO, 2009).


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Essas ações de fortalecimento da PNPS foram acompanhadas pela adoção de es-tratégias de descentralização em rede, com a publicação anual, desde o ano de 2006, de editais de concorrência pública para o financiamento de propostas de ação vinculadas à atividade física e à prevenção de violências e promoção da cultura de paz, tanto quanto o investimento na formação de profissionais e gestores, que teve início em 2008 e se es-tendeu até o tempo presente.

Ao longo dos últimos seis anos, houve forte investimento em ações para qualificar a informação para a gestão. Entre 2006 e 2009, o monitoramento da rede foi realizado por meio do FORMSUS, e as análises encontram-se publicadas em livros e artigos, em especial, da rede de atividade física. No período de outubro de 2010 a janeiro de 2011, foi realizada pesquisa telefônica, como mais um componente de monitoramento da Rede Nacional de Promoção da Saúde. Após três meses, foram entrevistados 991 municípios e nove estados que receberam financiamento em 2009, representando 66,7% do total da rede e 17,8 % da totalidade de municípios do país.

Também nesse sentido, cabe destacar ainda, a realização, em 2010, do II Semi-nário sobre a Política Nacional de Promoção da Saúde, que reuniu um público de gestores e profissionais de saúde das três esferas do SUS, representantes de organismos inter-nacionais, estudiosos e pesquisadores, como um importante momento de avaliação da PNPS que possibilitou a reflexão sobre a práxis nas três esferas de governo, buscando o aprimoramento das estratégias de implementação da política, o fortalecimento e a me-lhoria do SUS e, consequentemente, a melhoria da qualidade de vida da população.

Enfim, desde 2006, têm sido vários os desafios e inúmeras as iniciativas de for-talecimento da Promoção da Saúde no SUS, principalmente quando pensamos nos de-terminantes sociais da saúde e na dificuldade em organizar nossos serviços, recursos e práticas tendo como centro o cuidado integral dos sujeitos e coletividades. Desafios que pedem “mais” de todos nós – profissionais, gestores e população, porque exige que olhemos a “longo prazo”, articulando ações com a educação e a cultura, por exemplo, e pensemos como reverter a banalização das epidemias modernas: estresse, depressão, diabetes, hipertensão arterial, violências, entre outras.

Por outro lado, há muito para se comemorar! Nesses seis anos, as experiências de várias equipes de saúde começaram a ganhar reconhecimento à medida que a Promo-ção da Saúde conquistou um lugar na agenda do SUS.


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3 Redes de Atenção à Saúde

A promoção da saúde ganha destaque nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) a partir da sua institucionalização enquanto política, dada sua importância para a constru-ção do cuidado integral no âmbito do SUS.

A Rede de Atenção à Saúde é uma estratégia para superar a fragmentação da atenção e da gestão à saúde e aperfeiçoar o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), visando assegurar o cuidado integral ao usuário.

A RAS é definida como arranjos organizativos formados por ações e serviços de saúde com diferentes configurações e densidades tecnológicas, que, integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010). Dessa forma, ela objetiva promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde pautados na atenção contínua, integral, de qualidade, respon-sável e humanizada, além de possibilitar o melhor desempenho do SUS em relação ao acesso, à equidade, à eficácia clínica e sanitária e à eficiência econômica.

A RAS caracteriza-se por (BRASIL, 2010; 2011a):

�� Ações e serviços de saúde articulados de forma complementar e territo-rial, com formação de relações horizontais entre os pontos de atenção, considerando a Atenção Básica à Saúde (ABS) como o centro de comu-nicação (Figura 1).

�� Centralidade nas necessidades de saúde da população.

�� Responsabilização pela atenção contínua e integral.

�� Cuidado interdisciplinar.

�� Compartilhamento de objetivos e compromissos com resultados sanitá-rios e econômicos pactuados.

A RAS fundamenta-se na compreensão da Atenção Básica como primeiro nível de atenção, a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os demais pontos da rede de atenção. A Atenção Básica, dessa forma, é primordial para o funcionamento das RAS, sendo o centro de comunicação, porta de entrada preferencial, coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS. Mais adiante conversaremos mais sobre a Atenção Básica à Saúde (BRASIL, 2010, 2011a).

No SUS, todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos da RAS e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnológicas que os caracterizam. Neste sentido, os pontos de atenção à saúde são en-tendidos como espaços em que se ofertam determinados serviços de saúde por meio de


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uma produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios, as Unidades Básicas de Saúde (UBS), as Academias da Saúde, as unidades ambulatoriais especializadas, os serviços de hemoterapia e hematologia, os centros de apoio psicos-social, as residências terapêuticas, entre outros. Ressalta-se que os hospitais podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros.

A Atenção Básica é o centro de comunicação da RAS e possui papel-chave na sua estruturação por constituir o primeiro contato preferencial dos usuários, famílias e co-munidades (BRASIL, 2010). Entretanto, apenas a ABS não é suficiente para atender e resolver todas as demandas de saúde da população. Ela necessita de ser apoiada e com-plementada por outros pontos de atenção, com diferentes densidades tecnológicas, para a realização de ações especializadas, no lugar e tempo certos, os pontos de atenção se-cundária e terciária (BRASIL, 2010).

Para o funcionamento da RAS, além destes pontos de atenção à saúde, são neces-sários sistemas de apoio com os serviços de diagnóstico terapêutico (patologia clínica, imagens, entre outros); de assistência farmacêutica (seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, prescrição, dispensação e promoção do uso racional de medicamentos) e os sistemas de informação em saúde (monitoramento e vigilância em saúde). Estes constituem parte da rede na qual se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, compondo, desta forma, um sistema de apoio (BRASIL, 2010).

A governança nas RAS está traduzida em espaços formalmente instituídos em sua estrutura, intrínsecos à sua dinâmica e que envolvem diferentes atores, estratégias e procedimentos para gerir, de forma compartilhada e interfederativa, a rede (ABS, pontos de atenção secundária e terciária, sistemas de apoio e sistemas logísticos), com vistas à obtenção de melhores resultados sanitários e econômicos.

Como instâncias de governança do SUS, têm-se as Comissões Intergestores Tri-partite, Comissões Intergestores Bipartite e Comissões Intergestores Bipartite Regionais, que podem ser constituídas por atores municipais, estaduais e federais, mediante o con-trole social.

Conclui-se que, em geral, a RAS terá como centro coordenador a ABS que, por sua vez, ordenará os fluxos e contrafluxos junto aos pontos de atenção secundários e terciá-rios mediante sistemas logísticos, auxiliados por estruturas de apoio, tudo gerido por um sistema de governança interfederativo e transversal.

��Modelo de atenção à saúde – é um sistema lógico que organiza o funciona-mento da RAS. Para isso, articula as relações entre a população e os grupos estratifica-dos por riscos; e o foco das intervenções do sistema de saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias a serem realizadas, definidas pela situação demográfica e epide-miológica, e dos determinantes sociais da saúde (BRASIL, 2010).


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O modelo de atenção atualmente proposto pelo SUS preconiza uma contraposição ao modelo vigente, que ainda se mantém centrado na doença e, em especial, no atendi-mento à demanda espontânea, ou seja, meramente reativo perante a uma determinada situação. O novo paradigma aponta para a necessidade da construção da intersetoriali-dade para a promoção da saúde, contemplando a integralidade dos saberes mediante o fortalecimento do apoio matricial para a condução das situações de vulnerabilidade de grupos/populações, o que fortalece as ações sobre as condições crônicas (BRASIL, 2010).

Na RAS, a condição aguda, por caracterizar uma situação de urgência, deve ser atendida em qualquer ponto de atenção, dentro de um sistema de rede de manutenção da vida em níveis crescentes de complexidade e responsabilidade. Assim, espera-se possibi-litar o acesso universal, a equidade e a resolução integral desta demanda. Neste sentido, a ABS é um dos pontos de atenção, sem necessariamente ser a coordenadora dos fluxos, mas mantendo-se responsável pela longitudinalidade do cuidado (BRASIL, 2011b).

Diferencialmente, nos modelos de atenção à saúde para as condições crônicas, a Atenção Básica é a “porta de entrada” preferencial e o centro de comunicação com os de-mais pontos de atenção. Este modelo objetiva prevenir e controlar as doenças crônicas com maior prevalência na comunidade, bem como promover a saúde pela adoção de tec-nologias de gestão do cuidado e de ações que ampliem a autonomia e o empoderamento dos indivíduos mediante ações individuais e coletivas (BRASIL, 2010).

Como visto ao longo do texto, as Redes de Atenção à Saúde, ao ter como centro de comunicação a Atenção Básica e como referência o usuário/família/comunidade e suas necessidades, não constitui um modelo assistencial previamente definido (CECÍ-LIO, 1997). Assim, possibilita resultados mais positivos devido à redução da fragmenta-ção da atenção, favorecendo o cuidado integral.

As Redes de Atenção à Saúde estão em grande expansão no país e se mostram como um catalisador do cuidado, além de fortalecer a Atenção Básica. Após a criação de uma RAS específica para as condições de urgência e emergência (BRASIL, 2011b), foi criada, em 2012, a Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas (BRASIL, 2012a). Outras Portarias que auxiliarão em sua implantação também estão sendo construídas visando estabelecer linhas de cuidado prioritárias nesta rede, sendo estas linhas a pre-venção e o tratamento do excesso de peso e obesidade já publicada (BRASIL, 2012b), e as de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 que serão breve-mente publicadas.

Está prevista a atuação do Programa Academia da Saúde na Atenção Básica como ponto de atenção e prestação de cuidados às pessoas com sobrepeso e obesidade, vi-sando à prevenção e ao tratamento, constituindo o polo desse Programa como ponto de contato na linha de cuidado para pessoas com DCNT.

No entanto, ressalta-se que as diferentes RAS propostas como prioritárias pelo Ministério da Saúde, independentemente de seu foco de ação, seja a Rede Cegonha, a Rede de Urgência e Emergência, a Rede de Atenção à saúde das Pessoas com Doenças


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Crônicas, dentre outras, possuem delineamento similar. Todas estas Redes perpassam pela ABS, como ordenadora do cuidado, possuindo como recortes transversais neces-sários ao seu funcionamento a qualificação/educação dos profissionais de saúde para atuar nesta Rede, o uso da informação e da regulação para permitir o trânsito do usuário em rede, bem como as ações de promoção e vigilância em saúde que contribuirão para definir não somente a criação das redes prioritárias, bem como suas estratégias de ação.

O sistema de saúde em rede se associa melhor à ideia de movimento, de múltiplas alternativas de entrada e saída, ampliando as possibilidades de acesso. Como exem-plo, pode-se pensar esta rede no atendimento a um usuário hipertenso que necessita de apoio e acompanhamento sistematizado, e que tenha procurado atendimento em um pronto-atendimento. Em um sistema de rede prevê que ele já saia do pronto-atendimento com uma consulta agendada na Atenção Básica ou Secundária, de acordo com a sua necessidade, sendo a ABS o centro de comunicação e de acompanhamento contínuo (CECÍLIO, 1997).

Qualificação/Educação

Informação

Regulação

Promoção e Vigilância à Saúde

ATENÇÃO

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Figura 7 – As Redes de Atenção à Saúde no contexto da Atenção Básica.Fonte: Própria.

Mas, para a superação do modelo fragmentado e a adoção de um modelo em rede é necessária a transformação do funcionamento dos serviços e do processo de trabalho das equipes, exigindo de seus atores (trabalhadores, gestores e usuários) maior capaci-dade de análise, intervenção e autonomia para a construção de práticas transformado-ras (BRASIL, 2010). Para tal, é necessária a mudança de alguns aspectos da atenção à saúde, como citado por Mendes (2009) e discutido ao longo deste texto:


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SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENçãO À SAÚDE

Organizado por componentes isolados Organizada por um contínuo de atenção

Níveis hierárquicos Rede poliárquica

Atenção às condições agudas Atenção às condições agudas e crônicas

Direcionado para o indivíduo Direcionada para uma população

Sujeito é o paciente Sujeito é o agente de saúde

Reativo Proativo

Ações curativas Atenção integral

Cuidado profissional Cuidado interdisciplinar

Gestão da oferta Gestão das necessidades

Financiamento por procedimentos Financiamento por capitação

Para saber mais sobre as RAS e a portaria que as regulamenta, acesse o link a seguir.

BRASIL. Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Úni-co de Saúde. Brasília, 2010. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.htm>l.

Para frisar a importância de um sistema de saúde em rede que seja de fato pau-tado nas necessidades dos sujeitos, visando atender aos princípios do SUS e garantir o cuidado integral e de saúde da população, descrevemos, a seguir, um exemplo de RAS do Estado de Minas Gerais, a Rede Hiperdia Minas.


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A Rede Hiperdia Minas foi implantada em 2009, e objetiva ampliar a longevi-dade e a qualidade de vida da população mediante intervenções capazes de reduzir a morbimortalidade advindas da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Doenças Cardiovasculares e Doença Renal Crônica (DRC).

As principais ações da Rede Hiperdia Minas estão edificadas na Atenção Básica e na Atenção Secundária. Na Atenção Básica, a Rede ancora-se na prática de novas diretrizes clínicas. Para isto, elaborou-se uma linha-guia baseada na abordagem popu-lacional das condições crônicas em questão, visando determinar toda a organização da assistência – competências da ABS, atribuições dos seus profissionais e atenção programada aos usuários.

Na Atenção Secundária, a principal estratégia foi a implantação de centros de referência regionais para indivíduos hipertensos e diabéticos – Centros Hiperdia Minas. Esses centros têm como pilares: a atenção programada e multiprofissional (com a prá-tica de tecnologias leves como o atendimento contínuo e em grupo, e a atenção por lei-gos); a elaboração de plano de cuidado individualizado, interdisciplinar e compartilha-do com a Atenção Básica; e corresponsabilização do usuário pelo cuidado. Destaca-se que estes centros são articulados com outros serviços de saúde existentes no Estado, como o SAMU, os hospitais macrorregionais e as Unidades Básicas de Saúde (centro da rede), dentro de um sistema de apoio e logístico.

Os Centros Hiperdia Minas cobrem 12 das 76 microrregiões sanitárias de Minas Gerais, beneficiando 13,6% da população, com expectativas de avançar nos próximos anos.

Vejamos alguns resultados do Hiperdia no município de Santo Antônio do Monte.

– Após o acompanhamento de 609 indivíduos hipertensos e 136 diabéticos, o percentual de usuários hipertensos que alcançaram a redução da pressão arterial para níveis ótimos foi de 87%; e de diabéticos que apresentaram redução da hemoglobina glicada para os níveis ideais, após três interconsultas, de 71%.

– O serviço de diabetologia do Centro Hiperdia evitou gastos de R$ 178.406,68, sendo investidos pela Secretaria Estadual de Saúde R$ 145.570,36. Por sua vez, para um investimento e custeio de cerca de R$ 170.000,00 para a implantação do serviço de pé diabético desse centro foram evitados gastos de R$ 3.139.192,96.

– Profissionais relataram satisfação com este modelo de RAS por produzirem respostas mais adequadas e resolutivas aos usuários.

– Dos 788 usuários dos Centros Hiperdia entrevistados, verificou-se índice glo-bal de satisfação de 90,5%.


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Mas, para o pleno entendimento sobre a RAS, é importante conhecer a Atenção Básica. Diante disso, discutiremos a interface da RAS com a Atenção Básica à Saúde, bem como a Política Nacional de Atenção Básica.

para saber mais:

► ALVES JÚNIOR, A. C. A. Consolidando a rede de atenção às condições crônicas: experiência da Rede Hiperdia de Minas Gerais. Organização Pan-Americana da Saúde: Brasília, 2011. <http://apsredes.org/site2012/serie-tecnica/>.

4 Atenção Básica no contexto das Redes de Atenção à Saúde

Como mencionado anteriormente, a Atenção Básica à Saúde é o nível de atenção responsável pela coordenação do cuidado, ou seja, acompanhamento e organização do fluxo dos usuários nos demais pontos de atenção à saúde do SUS. Atua, desta forma, como centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pela continuidade do cuidado dos usuários, em uma relação horizontal e integrada, que objetiva produzir a gestão compartilhada da atenção integral.

Assim, pode-se pensar a Atenção Básica como o centro de conexão de uma rede (Figura 8), destituída de hierarquias, que ordena e reconhece as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, contribuindo para que o acesso aos serviços de saúde se efetive em rede.

ATENÇÃOBÁSICA

ATENÇÃOBÁSICA

Figura 8 – Rede de Atenção à Saúde – a Atenção Básica à Saúde como coordenadora do cuidado.

Fonte: Mendes, 2011.


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Para exemplificar as ações da Atenção Básica em rede podemos discutir as linhas de cuidado. As linhas de cuidado são estruturas funcionais que perpassam de forma transversal por uma ou mais Redes de Atenção à Saúde (RAS) (Figura 7). Ela é uma forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde, orientadas por diretrizes clínicas para a condução ágil e singular dos usuários (BRASIL, 2010).

As linhas de cuidado têm por objetivo coordenar a assistência contínua mediante a pactuação e o compartilhamento de tarefas dos diferentes pontos de atenção da RAS e profissionais (BRASIL, 2010). Ela pressupõe o envolvimento dos profissionais no cuidado, superando respostas fragmentadas às necessidades dos usuários.

A organização de uma linha de cuidado deve ocorrer a partir da ABS, com os recursos materiais e humanos necessários à sua operacionalização, envolvendo a inte-gração e corresponsabilização dos serviços de saúde, bem como a interação entre as equipes mediante processos de educação permanente e gestão dos resultados pactua-dos (BRASIL, 2012).

O início da linha de cuidado se dá na entrada do usuário na RAS em algum ponto de atenção (domiciliar, Unidade Básica de Saúde, serviço de urgência etc.). A partir des-se momento, inicia-se um percurso que alcança serviços de apoio diagnóstico e terapêu-tico, atendimento especializado, hospitalar e todos os cuidados necessários para a pro-moção e recuperação da saúde do usuário. Implica, dessa forma, em um fluxo contínuo, monitorado e controlado por gestores do cuidado, encadeado por uma intensa rede de conversação, sendo a produção do cuidado o elemento principal (MALTA; MERHY, 2010).

Na linha de cuidado, a AB, por seu atributo de coordenação do cuidado, é corres-ponsável pelo projeto terapêutico dentro da RAS, acompanhando o cuidado ao usuário nos outros níveis de assistência e respondendo à “contrarreferência” dos serviços, ou indo à busca dessa informação, fortalecendo, assim, o vínculo do usuário com a equipe.

Ratifica-se, portanto, a necessidade de a ABS utilizar instrumentos de gestão que permitam esta comunicação entre os serviços, tais como os protocolos de cuidados que preconizam como cuidar e encaminhar os usuários que apresentam condições específi-cas, como a hipertensão arterial.

A seguir, veremos com mais detalhes a Política Nacional de Atenção Básica.

5 política Nacional de Atenção Básica (pNAB)

A Política Nacional de Atenção Básica foi publicada em 2006, sendo revisada em 2011, com vistas a atualizar as diretrizes e normas para a organização da ABS no Brasil diante dos desafios vivenciados pelo sistema de saúde (BRASIL, 2011a).


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No Brasil, as DCNT são as principais causas de óbitos e estão entre as enfermida-des que mais sobrecarregam o sistema de saúde, com demandas crescentes por ações, procedimentos e serviços. Este quadro sugere que o modelo atenção à saúde prevalente parece não atingir, na maioria das vezes, a resolutividade adequada dos problemas de saúde, principalmente aqueles de ordem crônica (MOYSÉS; MOYSÉS; KREMPEL, 2004).

A concepção de saúde reduzida a mera ausência de doença parece, ainda, so-bressair sobre o objetivo da promoção da saúde, por parte tanto dos usuários quanto dos profissionais (ALVES; ARTES, 2011; HEIDMANN et al., 2006). Diante desta situação, observa-se a urgência de se reorganizar os serviços públicos de saúde. Neste contexto, destaca-se a Atenção Básica à Saúde (ABS) por se caracterizar como o acesso preferen-cial do usuário ao SUS e estar inserida próxima à comunidade, possuindo, assim, maior poder de compreensão da dinâmica social.

Ressalta-se que, neste texto, assim como descrito na Política Nacional de Atenção Básica, consideram-se os termos “Atenção Básica” e “Atenção Primária à Saúde” como termos equivalentes, associando para ambos, os seus princípios e diretrizes.

A ABS constitui local privilegiado para a realização de ações de promoção da saú-de para indivíduos, famílias e comunidades; que privilegiam a autonomia dos sujeitos. Nesse sentido, suas ações devem objetivar superar o modelo de saúde reducionista e curativista ainda vigente, buscando compreender o processo saúde-doença vivenciado pela população, para, efetivamente, resolver os problemas de saúde e melhorar a qua-lidade de vida dos sujeitos (ALVES; AERTS, 2011; BRASIL, 2011a; MALTA; MERHY, 2010).

No texto a seguir você encontrará mais informações sobre a Atenção Básica à Saúde, seus fundamentos, diretrizes e ferramentas.

6 Atenção Básica à Saúde (ABS)

O SUS é composto por três níveis de Atenção à Saúde, básica, média e alta de com-plexidade, que se intercomunicam em rede. A Atenção Básica, tema central deste texto, se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, tanto individuais quanto coletivas, direcionadas para a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde (BRASIL, 2011a).

Para a expansão, qualificação e consolidação da ABS nos municípios brasileiros, o governo federal focaliza suas ações na Estratégia Saúde da Família (ESF) para reorga-nizar a prática da atenção à saúde de acordo com os preceitos do SUS (BRASIL, 2009; BRASIL, 2011a). Em 2008, com o objetivo de fortalecer a ESF mediante apoio matricial, foi criado o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). O NASF é composto por pro-fissionais de diversas áreas da saúde, como nutricionista, psicólogo, assistente social,


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farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profissional de educação física e terapeuta ocupacional, dentre outros (BRASIL, 2009), e busca ampliar também a resolutividade das ações na ABS.

A ABS direciona suas práticas de cuidado a uma população de um território pre-viamente definido, considerando sua dinamicidade e especificidade, ou seja, coordena o cuidado para uma determinada população, incluindo as condições em que moram, vivem, trabalham, adoecem, amam e se relacionam. É, portanto, o nível de atenção ideal para se utilizar tecnologias de cuidado que auxiliem no manejo das demandas e necessidades de saúde prevalentes e relevantes de um território, considerando o risco, a vulnerabilidade, a resiliência, e tendo como princípio que toda demanda, necessidade ou sofrimento dos indivíduos devem ser acolhidos (BRASIL, 2011a).

Ao atender a população de um território, a Atenção Básica, representada fisica-mente nos serviços de saúde pela Unidade Básica de Saúde, é também o contato pre-ferencial com estes usuários, sendo a principal “porta de entrada” na Rede de Atenção à Saúde (RAS) (BRASIL, 2011a). Pode-se compreender melhor este nível de atenção a partir de uma situação ilustrativa, aqui exemplificada pelo manejo da elevada incidência de casos de dengue em um território (Box 2).

A ação conjunta de diferentes atores da comunidade e o serviço de saúde, em prol de uma demanda local em saúde, explicita claramente o papel e a vocação da Atenção Básica, ou seja, corresponsabilizar-se pela saúde da população de seu território. Para tal, foram desenvolvidas várias estratégias como, por exemplo, a conscientização nas esco-las da área, mobilizações sociais (caminhadas coletivas), atendimentos ambulatoriais, encaminhamentos para os outros níveis de atenção, entre outras.

As ações da Atenção Básica devem ser construídas, portanto, com o objetivo de desenvolver a atenção integral mediante a autonomia, de maneira a impactar positiva-mente na situação de saúde das pessoas, e os determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2011a). Como vocês podem verificar, a Atenção Básica à Saú-de está fortemente alinhada com o que discutimos até o momento no curso.


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7 Fundamentos e Diretrizes da Atenção Básica à Saúde

Ressalta-se que os fundamentos e as diretrizes da ABS dialogam com os princípios e fundamentos da Promoção da Saúde abordados no Módulo II, sendo eles (BRASIL, 2011a):

a. Território adstrito – as ações da Atenção Básica devem ser desenvolvidas no território, de acordo com as necessidades locais, considerando os aspectos se-toriais e intersetoriais que impactem os problemas e os determinantes da saú-de daquela comunidade, mas sempre pautadas no princípio da equidade. Lem-brando que, como discutido no Módulo II, a noção de território é mais ampla do que a que o relaciona apenas com a área geográfica que as pessoas ocupam e os limites físicos das unidades de saúde. O território é sinônimo de espaço onde se estabelecem as dinâmicas cotidianas locais. São espaços de encontros e de articulação contínua de saberes e poderes.

b. Acesso universal, contínuo e resolutivo – a ABS é caracterizada por ser a “por-ta de entrada” preferencial do usuário na rede de atenção à saúde e, portanto, deve construir mecanismos para assegurar o acesso universal, com ações de qualidade e resolutivas, o que dialoga com a abordagem da promoção da saúde das temáticas da equidade e da sustentabilidade.

O serviço de saúde deve se organizar para acolher, escutar ativamente e oferecer uma resposta positiva às demandas da população no território adstrito, ou seja, conhe-cer as necessidades e desenvolver estratégias capazes de resolver a maioria dos proble-mas, danos e sofrimentos relacionados à saúde.

c. O usuário (vínculo, cuidado, equipe e ações longitudinais) – no território ads-trito das Unidades Básicas de Saúde há uma comunidade, consequentemen-te famílias e pessoas, que são denominados usuários. Dessa forma, o usuário também está adstrito ao serviço de ABS, sendo a adstrição o processo de vin-culação de pessoas/famílias/grupos aos profissionais com o objetivo de criar referência para as ações de cuidado.

O vínculo que corrobora com a construção da governança na perspectiva discuti-da consiste na construção, ao longo do tempo, da confiança e afetividade entre o usuário e o profissional, potencializando o processo de corresponsabilização pela saúde e pelas ações de cuidado. A construção do vínculo deve se dar de forma contínua e permanen-te, permitindo a longitudinalidade do cuidado, ou seja, o acompanhamento dos efeitos das intervenções e de outras questões na vida dos usuários. Dessa forma, o profissional pode adaptar suas condutas sempre que necessário, evitando que o usuário perca sua referência no serviço, reduzindo os riscos de desenvolvimento de doenças devido ao des-conhecimento da história de vida dos sujeitos e ausência de coordenação do cuidado.


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d. Integralidade – a organização das ações na Atenção Básica deve ser centrada no usuário, tendo como alicerce o cuidado interdisciplinar com articulação dos conhecimentos e enriquecimento de competências do campo comum, fortale-cendo a capacidade de cuidado de toda a equipe. Para tanto, a Atenção Bási-ca deve coordenar a integração de suas ações programadas e a demanda es-pontânea e articular as ações de promoção e vigilância à saúde, prevenção de agravos, tratamento/reabilitação e manejo das tecnologias de cuidado, sempre sob a perspectiva do desenvolvimento da autonomia dos usuários e coletivida-des, do trabalho interdisciplinar e em equipe, coordenado no conjunto da rede de atenção.

e. Participação popular – os usuários/famílias devem ser estimulados a parti-cipar das ações da Atenção Básica como forma de ampliar sua autonomia e capacidade de enfrentar os determinantes e condicionantes de saúde, além de integrarem na organização e orientação dos serviços de saúde, objetivando construir o cuidado à saúde compartilhado. Entretanto, o desenvolvimento da participação somente ocorrerá se o serviço de saúde centrar sua atuação no usuário e no exercício do controle social.

Veja o exemplo de envolvimento da comunidade numa ação de saúde. Em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), no mês de janeiro, aumentou de forma alarmante a incidência de casos de dengue, acometendo de crianças a idosos, sendo que algumas vezes famílias inteiras apresentavam os sintomas. Alguns indivíduos, casos mais gra-ves, foram encaminhados para a unidade de pronto atendimento da região e acompa-nhados posteriormente pela Equipe da Saúde da Família.

Ao analisar a situação, o gestor da UBS, em conjunto com as Equipes de Saúde da Família e a população, consideraram que, além do atendimento individual, seriam necessárias outras intervenções no território, como ações educativas nas escolas e no comércio, além de ações no ambiente dos bairros (ruas, lotes vagos, etc.). Foram, então, organizadas várias ações, como: mobilização nas escolas sobre a prevenção da dengue, distribuição de cartilhas abordando a temática nos estabelecimentos co-merciais e a realização do dia “Contra Dengue”, no qual foi realizada uma caminhada pelas ruas do bairro, com apoio dos usuários, comerciantes, professores e alunos das escolas, visando conscientizar a população sobre os cuidados necessários para a pre-venção da dengue.


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para saber mais:

► BRASIL. Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, 2011. <http://portal.saude.gov.br/>.

Ao conhecermos um pouco mais sobre a Atenção Básica, vamos discutir breve-mente as ferramentas que este nível de atenção utiliza para alcançar os seus objetivos, sendo que algumas delas já discorremos em outros momentos do curso.

8 Estratégias e Ferramentas utilizadas pela Atenção Básica à Saúde

a. Apoio Matricial – objetiva assegurar a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência, atuando na ampliação da capacidade de análise e intervenção (resolutividade) das equipes diante das demandas e necessidades de saúde, visando à atenção integral e ao aumento da capacidade de cuidado diante de necessidades individuais e coletivas dos indivíduos e comunidades.

Na prática profissional, apresenta duas dimensões:

�� Suporte assistencial – ação direta com o usuário ou família;

�� Suporte técnico-pedagógico – ação de apoio educativo com e para a equipe.

b. Integralidade do Cuidado – o cuidado integral pode ser pensado em duas dimensões: uma micro estabelecida a partir do encontro do trabalhador com cada usuário, portanto, individualizada e singular, sendo definida pela elabora-ção do projeto terapêutico construído na relação usuário-profissional-serviço. A outra macro, que ordena uma rede de serviços, organizando-os na lógica da produção do cuidar.

c. Educação Popular em Saúde – a Educação Popular promove o diálogo para a construção da autonomia e emancipação dos grupos populacionais em seu modo de entender a vida, em seus saberes e nas oportunidades de participar na construção de sua vida. Para isto, a educação popular em saúde propõe uma aproximação com os usuários, com a escuta e o envolvimento dos sujei-tos e representa uma ruptura com a tradição autoritária e normatizadora da educação em saúde tradicional. Ela confere espaço para o encontro do usuário com os trabalhadores de forma a considerá-lo parte do processo da construção terapêutica, trazendo suas histórias de vida, anseios, medos e também seu co-nhecimento e opinião.


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d. Educação Permanente – a educação permanente tem como principio básico a formação em serviço voltada para a formação e o desenvolvimento de traba-lhadores do SUS, e busca a transformação de práticas, sejam elas técnicas e/ou sociais. Ela pressupõe como metodologia ou prática pedagógica a resolução de problemas do cotidiano das práticas das equipes de saúde, geralmente pela supervisão dialogada e oficinas de trabalho, realizadas, preferencialmente, no próprio ambiente de trabalho.

De acordo com os pressupostos apresentado pela Política Nacional de Atenção Básica, a educação permanente é um processo que se dá “no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho” e permite a aquisição/atualização de conhecimentos e habilidades até a aprendizagem significativa por usuários, gestores e trabalhadores.

Outro pressuposto importante da educação permanente é o planejamento/ pro-gramação educativa ascendente, no qual a partir da análise coletiva dos processos de trabalho, identificam-se os nós críticos a serem enfrentados na atenção e/ou na gestão, possibilitando a construção de estratégias contextualizadas que promovam o diálogo entre as políticas e a singularidade dos lugares e pessoas, estimulando experiências ino-vadoras na gestão do cuidado e dos serviços de saúde (BRASIL, 2011).

e. Clínica Ampliada – ampliar a clínica signi-fica desviar o foco de intervenção na doen-ça, para recolocá-lo no sujeito, portador de doenças, mas também de outras deman-das e necessidades.

Neste sentido, nenhum saber isolado é capaz de dar conta da complexidade da saúde, sendo es-sencial o trabalho em equipe. Dessa forma, espera--se que trabalhadores e gestores possam enxergar e atuar na clínica para além dos pedaços fragmenta-dos, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial destes saberes.

f. Projeto Terapêutico Singular (PTS) – é um conjunto de propostas de condu-tas terapêuticas articuladas, resultante da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com o apoio matricial, se necessário. Ele constitui um con-trato entre profissionais, usuários e familiares que extrapola um elenco de procedimentos.

O Projeto Terapêutico Singular, geralmente, é dedicado a situações mais complexas, ou seja, casos que envolvam usuários ou famílias em situações mais graves ou difíceis, e que busquem a singularidade (a diferença) como elemento central de articulação.

Compromisso com o sujeito visto de modo singular ⇒ cuidar das pessoas e não das doenças

pactuação da proposta te-rapêutica com o usuário ⇒ produzir corresponsabilidade e trabalhar com ofertas

Buscar articulação em outros setores ⇒ Intersetorialidade


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A construção do PTS contém quatro momentos, a saber:

1) Diagnóstico – avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma con-clusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário.

2) Definição de metas – a equipe faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o usuário pelo membro da equipe que tiver melhor vínculo.

3) Divisão de responsabilidades – definição clara das tarefas.

4) Reavaliação – momento em que se discutirá a evolução da situação e a neces-sidade de correções de rumo.

pARA NãO ESQUECER! O pTS pretende:

•�Fazer junto e não pelo outro

•�Buscar resoluções com e não para o outro

•�Ofertar contatos, encontros, momentos de conversa, seja nos espaços do serviço, na rua ou no domicílio das pessoas

•�O significado desses encontros não se dá apenas pela necessidade da equipe de co-letar informações, mas para oportunizar o vínculo e a formação de algo em comum.

g. Projeto de Saúde no Território – A partir do conceito ampliado da saúde e fren-te à complexidade crescente em se trabalhar com os determinantes sociais da saúde, coloca-se o desafio de se organizar estratégias de gestão que integrem os diferentes planos de cuidado existentes no território, seja voltado para as pes-soas, famílias, grupo específico (gestantes, hipertensos etc.) e/ou comunitário.

É uma estratégia das equipes da atenção básica (NASF, ESF, EAB) para desen-volver ações na produção da saúde no território articulando os serviços de saúde com outros serviços e políticas no território e investindo na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e comunidades em seu território.


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Construção do projeto de Saúde no Território (pST) – MOMENTOS

•�Identificação e análise da situação-problema.

•�Compreender o processo histórico e social daquele território.

•�Envolvimento de diversos atores (intersetorial).

•�Criação de espaço coletivo de construção do projeto.

•�Construção compartilhada do PST: consenso, reformulação, pactuação, correspon-sabilização.

•�Implementar o plano de ação.

•�Fazer reflexão sobre os resultados.

h. Linhas de Cuidado – como vimos anteriormente, a Linha de Cuidado conside-ra de forma articulada as ações preventivas, curativas e de reabilitação, com aperfeiçoamento das técnicas e estratégias para melhor atendimento e viabili-zação do cuidado, o que requer organização dos processos de trabalho. Neste contexto, são indispensáveis o acolhimento e a humanização, como prática de saúde para a preservação do vínculo com o usuário e compromisso com a pro-moção da saúde.

A Linha de Cuidado é a imagem pensada para expressar fluxos assistenciais se-guros e garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. Para que uma Linha de Cuidado se consolide, é necessário o envolvimento de todos os implicados com o cuidado em saúde, de maneira que haja:

�� acolhimento dos usuários;

�� bom atendimento;

�� escuta qualificada;

�� resolutividade;

�� encaminhamento seguro;

�� estabelecimento de vínculo;

�� acompanhamento do caminho do usuário pela rede de saúde.

Após compreendermos melhor a Atenção Básica, iremos conhecer mais sobre a proposta do Ministério da Saúde para o enfrentamento das DCNT, principal agravo que acomete a população brasileira, utilizando como estratégia a articulação entre a vigilân-cia em saúde e a ABS, visando estabelecer ações mais efetivas de prevenção, promoção e cuidado em saúde.


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Referências

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ALVES JÚNIOR, A. C. A. Consolidando a rede de atenção às condições crônicas: experiência da Rede Hiperdia de Minas Gerais. Organização Pan-Americana da Saúde: Brasília, 2011.

BARRETO, M. L.; CARMO, E. H. Padrões de adoecimento e de morte da população brasi-leira: os renovados desafios para o Sistema Único de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 12, Supl, p. 1779-1790, 2007.

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______. Portaria de Consulta Pública n. 14, de 24 de setembro de 2012. Atualiza as di-retrizes para organização da prevenção e tratamento do excesso de peso e obesidade com linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União, de 25 de setembro de 2009.

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9 plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022

Conforme já visto, a Política Nacional de Promoção da Saúde objetiva promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e os riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habita-ção, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais (BRASIL, 2006). Neste sentido, diretrizes têm sido propostas tanto mundialmente, conforme pro-posto pela Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral da Organização das Nações Uni-das (ONU, 2011), quanto nacionalmente, pelo Ministério da Saúde, mediante iniciativas como o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022 (BRASIL, 2011e).

Sendo assim, neste texto, abordaremos um pouco mais sobre a importância das DCNT para a saúde das populações e detalharemos sobre o Plano Nacional proposto para o seu enfrentamento.

As doenças crônicas não transmissíveis constituem um grande problema de saúde pública no mundo e no Brasil (BRASIL, 2011a; SCHMIDT et al., 2011). Elas compõem um grupo de enfermidades que são de etiologia multifatorial, longa duração, de progressão geralmente lenta e que não são transmitidas de pessoa para pessoa (WHO, 2011a).

Como determinantes sociais das DCNT, são apontadas as desigualdades sociais, as diferenças no acesso a bens e serviços, a baixa escolaridade e as desigualdades no acesso à informação. Por outro lado, elas também estão relacionadas a fatores de risco não modificáveis como idade, sexo e raça; e modificáveis, com destaque para o tabagis-mo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, o excesso de peso, a alimentação não saudável e a inatividade física (BRASIL, 2011a, b; MALTA et al., 2011).

Segundo a Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizada em 26 capitais brasileiras e Dis-trito Federal, 22,7% dos entrevistados relataram diagnóstico médico de hipertensão ar-terial e 5,6% de diabetes (BRASIL, 2012 – VIGITEL). Neste sentido, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD, 2008) apontou que 31,3% dos entrevistados relataram ter pelo menos uma doença crônica e 5,9% três ou mais, sendo que esses percentuais aumentaram com a idade (BRASIL, 2010).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no ano de 2008, as DCNT foram responsáveis por 63% dos 57 milhões de óbitos no mundo, sendo que 80% dessas mortes ocorreram em países em desenvolvimento (WHO, 2011b). No Brasil, as DCNT foram res-ponsáveis, em 2009, por 72,4% dos óbitos, destes, 80,5% foram causados por doenças cardiovasculares, câncer, doença respiratória e diabetes mellitus. Ressalta-se que, em 2008, as doenças cardiovasculares e as neoplasias foram as principais causas de anos potenciais de vida perdidos em ambos os sexos (BRASIL, 2011a).


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Como consequência deste quadro epidemiológico, no Brasil, as DCNT exercem im-portante pressão orçamentária sobre o sistema de saúde. Anualmente, cerca de R$ 3,8 bilhões são gastos com procedimentos ambulatoriais e R$ 3,7 bilhões com internações, totalizando, aproximadamente, R$ 7,5 bilhões (BRASIL, 2005). Ademais, projeções indi-cam que US$ 4,18 bilhões serão gastos, entre 2006 e 2015, com a perda de produtividade no trabalho e consequente redução da renda familiar devido a apenas três doenças – dia-betes mellitus, doença do coração e acidente vascular cerebral (ABEGUNDE et al., 2007).

Neste contexto, a prevenção e o manejo adequado das DCNT constituem grande desafio, visto que são as enfermidades que mais sobrecarregam o sistema de saúde. Neste sentido, a constituição de políticas e programas voltados para o enfrentamento das DCNT, no Brasil, é essencial. Estas políticas, em geral, objetivam aumentar o aces-so ao conhecimento sobre a vida ativa e alimentação saudável; modificar as atitudes e práticas sobre alimentação e atividade física; e reduzir os níveis de excesso de peso da população brasileira (BRASIL, 2006, 2011c, d), e a partir delas são construídos os planos que constituem formas de implementar as políticas.

Como exemplos de políticas públicas nacionais e programas voltados para a pro-moção da saúde e a redução e controle das DCNT, destacam-se: a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) (BRASIL, 2006), a Política Nacional de Alimentação e Nutri-ção (PNAN) (BRASIL, 2011c), o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) (BRASIL, 2011d) e o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022 (Brasil, 2011e).

Neste tópico, especificamente, vamos discutir o “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis 2011-2022”.

“plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022”

O “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022” define e prioriza as ações e os investimen-tos necessários para preparar o país para enfrentar e deter o crescimento das DCNT nos próximos dez anos, considerando o panorama epidemiológico e econômico descrito.

O Plano objetiva promover o desenvolvimento e a implementação de políticas pú-blicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNT e seus fatores de risco, bem como fortalecer os serviços de saúde para a assistência aos usuários com DCNT. O Plano aborda as quatro principais enfermi-dades – doenças circulatórias e respiratórias crônicas, câncer e diabetes – e seus fatores de risco em comum – tabagismo, álcool, inatividade física, excesso de peso e alimenta-ção não saudável.


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Neste sentido, ele visa reduzir a morbimortalidade e a incapacidade causadas pe-las DCNT mediante ações de promoção da saúde e prevenção, conjugadas à detecção precoce, ao tratamento apropriado e à reorganização dos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, pelo fortalecimento da Atenção Básica e a participação comunitária.

No quadro abaixo, estão as metas nacionais propostas pelo Plano (Quadro 1).

Quadro 1: Metas nacionais do “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022”

Reduzir a taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por doenças crônicas não transmissíveis em 2% ao ano

Reduzir a prevalência de obesidade em crianças

Reduzir a prevalência de obesidade em adolescentes

Deter o crescimento da obesidade em adultos

Reduzir as prevalências de consumo nocivo de álcool

Aumentar a prevalência de atividade física no lazer

Aumentar o consumo de frutas e hortaliças

Reduzir o consumo médio de sal

Reduzir a prevalência de tabagismo

Implantar o Programa Nacional de Qualidade em Mamografia

Implantar o Programa Nacional de Gestão da Qualidade de Citopatologia

Ampliar e/ou manter a cobertura de exame citopatológico do câncer do colo do útero em mul-heres de 25 a 64 anos

Ampliar a cobertura de mamografia em mulheres de 50 a 69 anos

Garantir o tratamento de mulheres com diagnóstico de lesões precursoras de câncer do colo do útero

Para alcançar essas metas, o Plano foi eleito como prioridade de governo, e se destaca pela sua articulação intersetorial, incluindo a participação de todas as Secreta-rias e diversas áreas técnicas do Ministério da Saúde, abrangendo políticas e programas como a Política Nacional de Promoção da Saúde, Política Nacional de Alimentação e Nu-trição, Programa Academia da Saúde, Programa Saúde na Escola, Rede Cegonha, Rede de Urgência e Emergência, luta contra o tabaco, entre outros (MALTA et al., 2011).


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Ressalta-se que a mobilização da sociedade civil, setor privado, Organizações Não Governamentais (ONGs) e Conselhos de Saúde, com a efetiva participação popular, são igualmente importantes para o sucesso do Plano em promover a prevenção e o contro-le das DCNT. Esta articulação, interdisciplinar e intersetorial, é essencial, visto que as DCNT possuem origem multifatorial, podendo um mesmo indivíduo estar exposto a vá-rios fatores de risco, bem como apresentar distintas morbidades, necessitando de múlti-plas abordagens de tratamento e prevenção, e de promoção da saúde.

Reforça-se que, no contexto do Plano, além das estratégias preventivas, o cuidado integral aos indivíduos com DCNT faz-se premente (MALTA et al., 2011; BRASIL, 2011a). Neste contexto, a Atenção Básica à Saúde constitui o “locus” ideal para a realização des-te cuidado, bem como de ações que promovam a saúde deste grupo e dos demais usuá-rios da rede de saúde (MALTA; MEHRY, 2010; MALTA et al., 2011; BRASIL, 2011c).

O fortalecimento da Atenção Básica, articulada com os demais níveis de atenção em um sistema de redes, é, portanto, de extrema importância para que as metas do Plano sejam atingidas. Neste ponto, é interessante relembrar que a Atenção Básica é o contato preferencial do usuário com a rede e o nível de atenção à saúde responsável pela coordenação do cuidado. Tais características são essenciais para que se possa estabele-cer o cuidado integral dos usuários com DCNT, haja vista a exigência de sua vinculação ao serviço decorrente do caráter crônico das enfermidades, bem com a sua necessidade de acessar outros pontos da rede, ao considerar o caráter agudo e de complexidade que estas enfermidades podem assumir (MALTA et al., 2011; BRASIL, 2011a; BRASIL, 2011c).

Ressalta-se que, para alcançar seus objetivos, o Plano interliga diferentes Políticas de Saúde, propondo ações em três eixos estratégicos com diretrizes e ações definidas, sendo estes eixos: Vigilância, Informação, Avaliação e Monitoramento; promoção da Saúde e Cuidado Integral (BRASIL, 2011a), os quais serão descritos a seguir.

a. Vigilância, informação, avaliação e monitoramento

Este eixo tem como objetivo fomentar, apoiar o desenvolvimento e o fortalecimen-to da vigilância integrada de DCNT e seus fatores comuns de risco modificáveis (tabagis-mo, alimentação não saudável, inatividade física, excesso de peso e o consumo nocivo de álcool), além de avaliar e monitorar o desenvolvimento do Plano.

Dentre as estratégias deste eixo, está a realização de inquéritos populacionais so-bre a incidência, prevalência, morbimortalidade e fatores de risco e proteção para DCNT, visando fortalecer os sistemas de informação em saúde e de vigilância nos estados e mu-nicípios, e a divulgação da situação das DCNT no país. Adicionalmente, também prevê o monitoramento e a avaliação das intervenções voltadas ao acesso ao cuidado integral para as DCNT.

As principais ações deste eixo constituem a continuidade do VIGITEL, a realização da Pesquisa Nacional de Saúde (2013), o desenvolvimento de estudos específicos sobre


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DCNT e a elaboração de um portal na internet para o Plano de Enfrentamento das DCNT, a fim de apoiar profissionais e usuários do SUS.

b. promoção da Saúde

Para o entendimento deste eixo, é importante retornar à definição da Promoção da Saúde, discutida anteriormente. A Promoção da Saúde é uma das estratégias de pro-dução de saúde que, articulada às demais estratégias e políticas do Sistema Único de Saúde, contribui para a construção de ações transversais que possibilitem atender às necessidades sociais em saúde, tendo como principais características a abordagem inte-gral do processo saúde-doença e o reconhecimento dos determinantes sociais da saúde. Compõem o corolário da Promoção da Saúde as noções de: autonomia, empoderamento, participação social, governança, território, equidade, intersetorialidade, sustentabilida-de e integralidade. A Promoção da Saúde tem, portanto, um marco de referência mais amplo que focaliza suas análises na concepção da saúde como produção social e na determinação social, e está relacionada com a totalidade da vida.

Este eixo objetiva fomentar iniciativas intersetoriais, no âmbito público e privado, que visem ao desenvolvimento de ações que promovam e estimulem a adoção de modos de viver saudáveis, como prioridade política nos âmbitos nacional, estadual e municipal. Suas ações estão divididas em quatros campos que se subdividem em outras ações, como descrito a seguir.

b.1) Atividade física – a promoção de seu incentivo se baseia nas seguintes es-tratégias:

�y Programa Academia da Saúde: São pontos de atenção à saúde da Aten-ção Básica criados com o objetivo de promover a saúde mediante ações pautadas no estímulo à atividade física, práticas corporais, lazer, ali-mentação saudável e demais modos saudáveis de vida (BRASIL, 2011d).

�y Programa Saúde na Escola (PSE): Objetiva avaliar o perfil de saúde dos escolares, bem como desenvolver ações de promoção da saúde (BRA-SIL, 2007). O Plano prevê a universalização do acesso ao incentivo material e financeiro do PSE a todos os municípios brasileiros, com o compromisso de implementar ações de avaliação nutricional; promoção de práticas corporais; atividades físicas, de alimentação saudável e de segurança alimentar e nutricional; além da detecção precoce da hiper-tensão arterial no ambiente escolar.

�y Praças do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC): Fortalecimen-to e criação de praças como um equipamento que integra atividades e serviços culturais, práticas esportivas e de lazer, formação e qualifica-ção profissional, serviços socioassistenciais, políticas de prevenção à violência e de inclusão digital, para todas as faixas etárias.


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�y Programa Nacional de Calçadas Saudáveis: Voltado para a reformulação de espaços urbanos saudáveis e a construção e reativação de ciclovias, parques, praças e pistas de caminhadas.

�y Campanhas de comunicação: Criação de campanhas que incentivem a prática de atividade física e demais modos saudáveis de vida.

b.2) Alimentação saudável – expansão das ações de promoção da alimentação saudável em todos os ciclos de vida, possuindo como espaços “chaves” as esco-las, por meio do PSE, e as Academias da Saúde. São estas as ações:

�y Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE): Promoção da alimen-tação saudável nos espaços escolares.

�y Aumento da oferta de alimentos saudáveis: Estabelecer parcerias e acor-dos com a sociedade civil (agricultores familiares, pequenas associações e outros) para o aumento da produção e da oferta de alimentos in natura.

�y Apoio a iniciativas intersetoriais para o aumento da oferta de alimentos básicos e minimamente processados: Estratégias voltadas para os cená-rios da produção, abastecimento, consumo e redução dos preços.

�y Regulação da composição nutricional de alimentos processados: Redução das quantidades de sal e do açúcar nos alimentos.

�y Regulamentação específica para a publicidade de alimentos.

�y Plano Intersetorial de Controle e Prevenção da Obesidade: Reduzir a obe-sidade na infância e na adolescência, e a detenção do crescimento da obesidade em adultos.

b.3) Envelhecimento ativo – implantação de um modelo de atenção integral ao envelhecimento ativo, favorecendo ações de promoção da saúde e prevenção das DCNT. Para isto, pretende-se:

�y Incentivar a prática regular de atividade física no Programa Academia da Saúde e ações de saúde suplementar.

�y Capacitar os profissionais da ABS para o acolhimento e cuidado deste grupo.

�y Implantar programas para a formação do cuidador da pessoa idosa e de indivíduos com condições crônicas, visando ampliar a autonomia para o autocuidado apoiado e o uso racional de medicamentos.

b.4) Tabagismo e álcool – pauta-se, principalmente, em ações regulatórias, sendo estas:


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�y Adequação da legislação nacional que regula o ato de fumar em recin-tos coletivos e intensificação da fiscalização de venda de bebidas alco-ólicas aos menores de 18 anos.

�y Apoio a iniciativas locais de controle de pontos de venda de bebidas alcoólicas.

�y Fortalecimento da implementação da política de preços e impostos dos produtos derivados do tabaco e álcool.

�y Ampliação e fortalecimento das ações de prevenção e de cessação do tabagismo e do consumo de álcool, com atenção especial aos grupos mais vulneráveis (jovens, mulheres, população de menor renda e esco-laridade, indígenas e quilombolas).

c. Cuidado integral

Eixo estratégico que objetiva fortalecer a capacidade de resposta do Sistema Único de Saúde e a ampliação de intervenções capazes de fornecer uma abordagem integral da saúde, visando prevenir e controlar as DCNT. As estratégias se relacionam ao fortalecimento do atendimento ao usuário, por meio da educação em saúde, com as seguintes ações:

�y Definição e implantação das linhas de cuidado para as DCNT, com im-portante papel do Programa Academia da Saúde neste processo. A Aca-demia da Saúde constitui ponto de saúde importante para o cuidado integral ao portador de DCNT por propiciar o contato contínuo com o usuário, contando com uma infraestrutura física e pessoal qualificado para realizar simultaneamente ações de promoção, prevenção e recu-peração da saúde.

�y Capacitação dos profissionais da Atenção Básica e expansão da Tele-medicina.

�y Ampliação do acesso gratuito aos medicamentos para as DCNT.

�y Fortalecimento de ações de prevenção, qualificação para o diagnóstico precoce e tratamento de cânceres de colo de útero e de mama.

�y “Saúde Toda Hora” – inclui atenção às urgências e atenção domiciliar, visando fortalecer o cuidado ao usuário portador de DCNT, mediante a integração dos níveis de atenção. Dessa forma, espera-se ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência nos serviços de saúde, além de garantir a continuidade de cui-dados e integração nas Redes de Atenção à Saúde.


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para saber mais:

► BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departa-mento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2011b. (Série B. Textos Básicos de Saúde).

Ao conhecermos mais sobre o Plano de Enfrentamento das DCNT, verificamos a importância das estratégias propostas por ele para o fortalecimento da promoção da saúde, a prevenção e o controle de DCNT no país. Neste sentido, ressalta-se a importân-cia do Programa Academia da Saúde, que será apresentado no próximo módulo, como ponto de atenção à saúde que poderá favorecer sobremaneira o alcance das metas pro-postas no Plano.

As Academias da Saúde, por serem serviços voltados para a promoção da saúde e que incorporam ações de prevenção e controle, poderão operacionalizar uma série de ações que contribuirão para a construção do cuidado integral dos usuários do SUS, prin-cipalmente daqueles com DCNT que exigem um cuidado contínuo para que se alcancem níveis satisfatórios de saúde.

Dentre as atividades propostas por estes serviços e priorizadas pelo Plano, estão a promoção de atividade física, as práticas corporais, a alimentação saudável, a preven-ção do excesso de peso etc., as quais deverão ser desenvolvidas de maneira intersetorial e interdisciplinar, e integradas à Atenção Básica à Saúde. Ademais, a inserção do Pro-grama Academia da Saúde como mais um ponto de atenção da Rede de Atenção à Saú-de contribuirá para o fortalecimento da longitudinalidade do cuidado coordenada pelas Unidades Básicas de Saúde.


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Referências

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______. Ministério da Saúde. Portaria n. 719, de 07 de abril de 2011. Institui o Programa Academia da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. 2011d. Disponível em: <www.saude.gov.br>. Acesso em: 21 set. 2011.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análi-se de Situação e Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Ouvidoria-Geral do Sistema Único de Saúde. VIGITEL Brasil 2011vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).

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MÓDULO 3Academia da Saúde


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1 Como chegamos ao programa Academia da Saúde

Sabe-se que a inatividade física é um dos principais fatores de risco de mortalida-de em todo o mundo, influindo consideravelmente na prevalência de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e na saúde da população. Dados recentes apontam que, no mundo, o sedentarismo é responsável, em média, por 6% da doença arterial coronária, 7% de diabetes tipo dois, 10% de câncer de mama, 10% de câncer de cólon e, além disso, por 9% de mortalidade prematura (LEE et al., 2012).

Neste contexto, fica evidente a importância da promoção da atividade física para a saúde pública, iniciativa esta apoiada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), vi-sando prevenir as DCNT, inclusive com o desenvolvimento e a publicação de recomenda-ções que indicam a frequência, a duração, a intensidade, o tipo e a quantidade total de atividade física necessária para a manutenção da saúde. Essas diretrizes, publicadas em 2010, referem-se a três grupos etários (5 a 17 anos, 18 a 64 anos e de 65 anos em diante) e buscam intervir principalmente na prevalência dos seguintes agravos: doenças onco-lógicas, doenças cardiorrespiratórias, alterações metabólicas e distúrbios do aparelho locomotor (OMS, 2010)1.

No caso brasileiro, há muito se fala da transição epidemiológica que tem gerado modificação do perfil de saúde da população. No país, este processo ocorre de modo bastante complexo, pois coexistem as doenças transmissíveis, as não transmissíveis e os agravos por causas externas, sendo as duas últimas preponderantes no adoecimento e na morte da população.

A mudança de perfil da saúde tem exigido uma transformação na maneira como se organizam e são oferecidos os serviços de saúde (SCHRAMM et al., 2004) para garantir acesso e cuidados concernentes com o cenário atual de adoecimento e de mortalidade da população. Uma estratégia utilizada para lidar com essa transição no perfil de saúde populacional, especialmente na promoção de atividades físicas, é a implementação de ações programáticas nacionais ou regionais. Em 1986, por exemplo, foi criado o “Pro-grama Nacional de Educação e Saúde por meio do Exercício Físico e do Esporte”, pelos Ministérios da Saúde e da Educação e do Desporto, com o objetivo de contribuir para o aumento da prática desportiva e de atividades físicas pela população, conscientizando-a sobre a importância da atividade física como fator de saúde e estimulando o desenvolvi-mento de hábitos mais saudáveis de vida.

Estudos posteriores demonstraram que, apesar dos indicadores epidemiológicos evidenciarem o quão importante é a atividade física para o enfrentamento das DCNT, a metodologia utilizada para sensibilizar a população sobre os riscos do comportamento sedentário não levou à adoção em larga escala de estilos de vida fisicamente mais ati-

1 A recomendação, particularmente entre 18 e 64 anos, é de 150 minutos semanais de atividade física aeróbica mo-derada ou 75 minutos de atividade física aeróbica vigorosa. No entanto, indica-se uma combinação equivalente de atividades moderadas e vigorosas semanalmente.


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vos. Assim, em 2005, o Ministério da Saúde iniciou uma série de repasses fundo a fundo para estados e municípios desenvolverem ações regionais de promoção da saúde, espe-cialmente no incentivo a fatores de proteção para as DCNT. Dentre as ações de preven-ção, destacou-se a prática de atividade física, que ganhou atenção especial nos editais que se seguiram até 2010. Foram mais de 170 milhões investidos nas ações de promoção da saúde, cuja maioria dos mais de 1.400 municípios contemplados desenvolveu projetos relacionados à atividade física e às práticas corporais.

O monitoramento e a avaliação de algumas dessas experiências desenvolvidas localmente foram realizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde, em parceria com o Centro de Controle de Doenças (CDC) norte-americano, a Universidade de Saint Louis, EUA, e universidades brasileiras, no formato de estudos de avaliação de cinco experiências exitosas de promoção de atividades físicas no Brasil: o Serviço de Orientação ao Exercício de Vitória (ES), existente desde 1990; o Programa CuritibAtiva (PR), em funcionamento desde 1998; e o Programa Academia da Cidade, em Recife (PE), criado em 2002, em Aracaju (SE), em 2003, e em Belo Horizonte (MG), em 2005. Estas cinco experiências possuem em comum a prática de atividade física como principal ação e disponível para todas as faixas etárias, o custeio e a responsabilidade do poder público com a manutenção do Programa, o uso e a potencialização de espaços públicos de lazer ou estruturas da rede de saúde local para o seu funcionamento. Além disso, as iniciativas oferecem como diferencial a presença de profissionais orientadores e coordenadores das atividades físicas e, em alguns casos, a construção de espaços físi-cos próprios para a execução de suas ações, assegurando a possibilidade de encontros e de aproximações entre os usuários.

Essa ação uniu o Ministério da Saúde e as universidades participantes, em torno do Projeto Guia Útil de Intervenções para Atividade Física no Brasil e América Latina2, para concentrar esforços na avaliação conjunta destas experiências. O principal objetivo dos estudos realizados foi identificar a correlação entre a participação e a não participação das pessoas nesses Programas e os respectivos níveis de atividade física. Além disso, foi investigada a satisfação dos profissionais envolvidos no Programa e dos participantes para apontar recomendações aos gestores das experiências.

Os resultados apontaram que o investimento em programas de base populacional (não somente enfocando a disseminação de informações sobre benefícios relacionados às atividades físicas) promoveu o aumento no acesso às práticas de atividade física e auxiliou na adoção de práticas saudáveis em boa parte da população que normalmente não se envolvia com este tipo de ação. A avaliação positiva da experiência dos principais programas populacionais de atividade física reforçou a ideia do fortalecimento de inicia-tivas semelhantes em todo o país na forma de um programa nacional no âmbito do Siste-ma Único de Saúde (BRASIL, 2011a). O cenário propiciou, então, a união de esforços das Secretarias de Vigilância em Saúde e da Atenção à Saúde (SAS), ambas do Ministério da Saúde, para elaborar um programa nacional com base nas cinco experiências avaliadas,

2 Disponível em: <http://www.projectguia.org/pt/index.html> Acesso em: 18 dez. 2012.


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mas que garantisse a ampliação do escopo à luz da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS).

Neste contexto, em 2010, discutia-se fortemente a formação das redes de atenção nas regiões de saúde, que determinava a Atenção Básica (AB) como ordenadora dessas redes. Além disso, transcorria o processo de implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) como uma das principais ações na Atenção Básica. Estes dois elemen-tos trouxeram para o centro do debate as diretrizes fundamentais para o Programa em construção: a multiprofissionalidade e a corresponsabilidade na produção do cuidado individual e coletivo.

No âmbito da vigilância, apontava-se a necessidade de fomentar ações de pre-venção e controle das DCNT, tendo a atividade física como a principal delas, justificada pelos resultados dos inquéritos populacionais. O VIGITEL – inquérito telefônico com a população das capitais sobre hábitos de risco e proteção para as DCNT –, realizado anu-almente desde 2006, identificou 30% de prevalência de atividade física no tempo livre dos adultos3 e a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada em 2009, com estudantes do 9o ano do ensino fundamental de escolas das capitais e do Distrito Federal, apontou, dentre outros achados, o significativo número de horas que as crian-ças passavam em frente à TV ou jogando games eletrônicos, respectivamente.

A perspectiva de atuação das áreas de vigilância e atenção à saúde, especialmen-te no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), promoveu a ampliação do Programa em construção e destacou a promoção da saúde como principal eixo no qual estão base-adas as atividades propostas.

Em 2011, baseado na avaliação das iniciativas anteriores, foi lançado o Programa Academia da Saúde, com o objetivo principal de promover práticas corporais e atividade física, alimentação saudável e modos saudáveis de vida por meio de ações culturalmente inseridas e adaptadas aos territórios locais. Destaca-se a maior resolutividade de progra-mas cujas diretrizes comprometem-se em potencializar a atenção à saúde pela articu-lação intersetorial – efetivamente buscando a integralidade no cuidado dos usuários do SUS –, como o Programa Academia da Saúde.

Em uma perspectiva mais ampla, a implementação das Academias da Saúde nos territórios também está vinculada a dispositivos não exclusivamente destinados à área da saúde, como o Plano PluriAnual (PPA) municipal. O compromisso da gestão com esse processo está marcado por exemplos nacionais, como o PPA 2012-2015 (Plano Mais Bra-sil), no qual há metas de implantação de 4.800 Academias da Saúde até o final do perío-do – sob o item “Aperfeiçoamento do SUS”, com o objetivo de “reduzir os riscos e agravos à saúde da população, por meio de ações de promoção e vigilância em saúde”.

3 BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2010: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.


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2 Academia da Saúde como uma estratégia de promoção e cuidado à saúde

O Programa Academia da Saúde não se restringe às práticas corporais e ativida-des físicas, pois apesar do nome e da importância dessas iniciativas, é preciso maior articulação com as demais ações para fortalecer a promoção da saúde no SUS. Ao re-conhecermos que essa proposta foi elaborada sob os princípios do SUS (que traz a par-ticipação popular como elemento indispensável), pautada pelas diretrizes da PNPS (que preconiza a intersetorialidade e a participação no enfrentamento dos determinantes so-ciais da saúde), e inserida na rede de Atenção Básica (que reorganiza a atenção à saúde e promove o cuidado em rede), pode-se ter uma melhor definição do modo de articulação das Academias da Saúde nos territórios.

Nesse sentido, o Programa Academia da Saúde se configura como um ponto de atenção no território, complementar ao cuidado integral e fortalecedor das ações de pro-moção, articulado com as Estratégias da Saúde da Família (ESF), com os NASF e com a vigilância em saúde (especialmente relacionado às DCNT). No entanto, a efetividade e re-solutividade do Programa, pelas evidências constituídas até então, não são dependentes somente de sua identificação e conexão com a rede de Atenção Básica, mas também con-templando aspectos de intersetorialidade – vinculação com a comunidade local e demais equipamentos sociais existentes (escolas, centros comunitários, Centros de Referências de Assistência Social, entre outros), acompanhadas pelo controle social e contribuindo para a redução das desigualdades sociais em saúde e promoção da qualidade de vida.

Todas as iniciativas vinculadas a esse Programa que combina a atuação das áreas de vigilância e atenção à saúde devem ter a promoção da saúde como eixo principal. As ações propostas nessa perspectiva mais ampliada de saúde incluem não somente ativi-dades físicas e práticas corporais, mas também práticas integrativas e complementares, práticas artísticas, educação em saúde e alimentação saudável – todas desenvolvidas em um espaço físico denominado de polo, construído exclusivamente para tal fim. Essa é uma das razões pelas quais o termo “práticas corporais” é utilizado.

De um modo geral, “práticas corporais” surgem como uma tentativa de considerar os significados culturais e sociais atribuídos às atividades de movimento humano (LA-ZZAROTTI et al., 2010). O Glossário Temático de Promoção da Saúde (BRASIL, 2012, p. 28) diz que essas práticas constituem “expressões individuais ou coletivas do movimento corporal, advindo do conhecimento e da experiência em torno do jogo, da dança, do es-porte, da luta, da ginástica, construídas de modo sistemático (na escola) ou não siste-mático (tempo livre/lazer)”. É importante ressaltar que a definição de práticas corporais não é apenas outra forma de nomear a atividade física, mas, sim, uma valorização do significado das atividades físicas para o seu praticante (FRAGA; CARVALHO; GOMES, 2013). Dessa forma, práticas corporais idênticas podem ter objetivos diversos – lazer, reabilitação, prevenção de doenças, desempenho esportivo etc. – conforme o significado atribuído por quem propõe e por quem a realiza.


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O investimento em programas que passam a operar nesta lógica de cuidado, com oferta de práticas corporais territorializadas e sintonizadas com a cultura local, amplia a possibilidade de eles se tornarem ações da Atenção Básica com maior promoção da saúde. Assim, essa condição associa o conjunto de evidências científicas que correla-cionam a inatividade física ao desenvolvimento das DCNT e, de forma complementar, a necessidade de incentivar a população a reestabelecer vínculos com aspectos da cultura corporal de movimento, oferecendo novos sentidos à opção por uma vida fisicamente mais ativa – e ampliando a adesão às propostas de atividade física.

A partir desse contexto, fica claro que todas as ações desenvolvidas no Programa devem estar culturalmente inseridas e adaptadas aos territórios locais, sendo intrinseca-mente vinculadas à Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS). Esse direcionamento para o Programa Academia da Saúde visa não somente assegurar a promoção de práticas corporais e atividade física, alimentação saudável e modos de vida saudáveis, o objetivo maior é utilizar-se dessas ações para desenvolver os princípios já trabalhados no Módulo II: autonomia; empoderamento; participação social; governança; equidade; intersetorialida-de; redes sociais; sustentabilidade e integralidade, em iniciativas promotoras da saúde.

3 O que se faz no programa Academia da Saúde?

Após a contextualização sobre o que é o Programa Academia da Saúde, assim como sua orientação técnica e política, falaremos sobre o processo de trabalho e as ati-vidades que podem ser desenvolvidas no âmbito da promoção da saúde, pelo Programa. Primeiramente, é imprescindível considerar três princípios básicos os quais as ações no Programa Academia da Saúde devem contemplar: a inserção no contexto cultural comu-nitário, a associação intersetorial e a participação da comunidade.

Essa necessidade está colocada pela própria vinculação do Programa com a pro-moção da saúde que convoca a se considerar outros determinantes sobre o processo saúde-doença, além dos biológicos, como o reconhecimento da importância do impac-to social, econômico, político e cultural sobre a saúde. Consequentemente, as propos-tas devem ser pautadas em estratégias intersetoriais e participativas visando reforçar a ação comunitária, desenvolver atitudes pessoais e reorientar os serviços de saúde (COS-TA et al., 2012).

A seguir, discutiremos algumas abordagens que subsidiarão as ações desenvol-vidas no Programa Academia da Saúde, visando contribuir para a concretização dessa proposta nas realidades dos indivíduos e comunidades.

3.1 promoção da Saúde e a Educação em Saúde no contexto do programa Academia da Saúde

Como visto nos Módulos I e II, a promoção da saúde se baseia na mobilização do Estado, comunidade, indivíduos, sistema de saúde e setores privados para o desenvolvi-


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mento de estratégias, sendo operacionalizada por políticas públicas que fomentem con-dições favoráveis para o desenvolvimento da saúde e o empoderamento dos indivíduos e comunidades (FERREIRA; MAGALHÃES, 2007; SANTOS, 2005; BUSS, 2000).

Nesse sentido, estratégias para promover a saúde devem enfocar o desenvolvi-mento de competências individuais, o reforço das ações coletivas, a criação de ambien-tes favoráveis e a reorientação dos serviços de saúde (HERRARE et al., 2009).

Como parte da reorientação dos serviços de saúde, tem sido proposto o reforço de ações educativas coletivas tendo a educação em saúde como método. Esta escolha advém da educação em saúde buscar a articulação entre o conhecimento técnico-cientí-fico, representado pelos profissionais, com o saber popular, possibilitando, dessa forma, aos indivíduos e às comunidades compreenderem os condicionantes do processo saúde--doença e obterem subsídios para suas escolhas (ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004; ALVES, 2005; REIS, 2006; ALVES; AERTS, 2011).

A educação em saúde preconiza a associação dos múltiplos determinantes de saú-de com as experiências dos sujeitos, sejam elas históricas, culturais ou aprendizagens pregressas, com o intuito de possibilitar a efetivação de ações que extrapolem a mera transmissão da informação (CANDEIAS, 1997; GAZZINELLI et al., 2005; FRAGA, 2006). Ela deve estimular a reflexão dos indivíduos sobre sua vida, percebendo a saúde como um direito social (ALVES; NUNES, 2006), por conseguinte, as ações devem ser pautadas na reflexão crítica dos problemas e na discussão de soluções, podendo ser desenvolvida em qualquer ambiente social, como escolas, locais de trabalho, famílias, comunidades e serviços de saúde (CANDEIAS, 1997; VILLA, 2006).

Aplicada no contexto do Programa Academia da Saúde, a educação em saúde traz ao profissional desse Programa o desafio de reinventar sua prática, somando, ao seu saber técnico, elementos como interesse, conhecimento e desejos dos sujeitos. Por exemplo, no momento do planejamento/orientação de exercícios físicos para os usuá-rios, deve haver espaço para a escuta sobre o que eles gostam ou sabem fazer. Com isso, busca-se superar a imposição de práticas físicas mais comuns, como caminhada, ginás-tica e corrida, que, muitas vezes, não fazem parte do cotidiano daquele grupo, e ampliar o repertório do serviço para outras práticas corporais, como jogos, danças, entre outras, mais relacionadas à cultura de movimento daquela comunidade.

Nos serviços do SUS, como o Programa Academia da Saúde, as ações de educa-ção em saúde, além de vinculadas ao empoderamento, à autonomia e ao exercício da cidadania dos sujeitos, devem perpassar por todas as atividades desenvolvidas no servi-ço, sempre acopladas às oportunidades geradas pelo acolhimento dos indivíduos e das comunidades. Para isto, é importante a criação de espaços para troca de conhecimentos entre usuário-profissional, usuário-usuário, profissional-profissional, que permitam iden-tificar demandas e delinear ações que sejam factíveis e efetivas.

Apesar de todo o avanço conceitual da educação em saúde, ainda se observa grande número de ações focadas nas doenças, de caráter normativo e informativo, utili-


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zando como instrumentos pedagógicos apenas a distribuição de materiais e os meios de comunicação de massa (CECILIO, 2006). Estas ações têm sido incapazes de promover a autonomia dos sujeitos na busca de sua saúde. Neste sentido, o Programa Academia da Saúde, assim como os demais serviços do SUS, enfrenta o desafio de concretizar a perspectiva emancipadora de educação em saúde em sua prática cotidiana.

Para viabilizar o alcance deste desafio, o modelo de atenção à saúde vem sofrendo transformações que visam incorporar uma nova visão da saúde, pautada em ações de promoção e no cuidado integral, demandando mudanças nas formas de os serviços e o trabalho se organizarem.

Estas alterações apontam para a centralidade do cuidado no usuário, como su-jeito do processo de manutenção e recuperação de sua saúde. O objetivo, portanto, é propiciar o enfrentamento e a resolução dos problemas identificados pela articulação de saberes e práticas com diferentes graus de complexidade tecnológica, integrando conhecimentos, mas também novas atitudes dos profissionais envolvidos.

Para que as ações sejam efetivas e duradouras, é importante superar a concep-ção de responsabilidade individual dos sujeitos para uma valorização de suas dimensões subjetivas e sociais. Para isto, ao planejar as ações no Programa Academia da Saúde, é essencial que o usuário seja o protagonista, considerando seu conhecimento sobre a sua saúde, crenças, confiança, atitudes, percepções, apoio social e fatores ambientais que permeiam suas vidas. Neste sentido, o profissional é o apoiador neste processo, compartilhando vivências e planejando estratégias em conjunto (TORAL, 2006; TORAL; SLATER, 2007).

O profissional de saúde, ao buscar a prática compartilhada com o usuário, torna realidade o educar/cuidar, conferindo maior qualidade ao seu trabalho e às ações que conduz. Assim, educar na prática de saúde é construir uma relação pautada na confian-ça e conhecimento mútuos, dando ao outro a oportunidade de ser escutado.

As ações educativas em saúde também devem responder às diretrizes e aos prin-cípios do SUS, considerando as questões que envolvem o modelo técnico-assistencial vigente, com conhecimentos, práticas e relações de trabalho, e a interdisciplinaridade.

O profissional deve criar condições para promover a consciência crítica do usuário sobre os seus problemas, assumindo o diálogo como a base de sua ação, em um proces-so de ensino-aprendizagem em que tanto o educador quanto o educando aprendem com a realidade, sendo todos educadores e educandos (VILLA, 2006). Para isto, o papel de educador em saúde deve ser desenvolvido e potencializado por todos os profissionais, integrando diferentes pontos de atenção, como o Programa Academia da Saúde e a Uni-dade Básica (MENDONÇA, 2011).

No entanto, há de se lembrar de que o processo educativo também é terapêutico, favorecendo o enfrentamento de distintos problemas. Por isto, o acolhimento do usuário deve ir além da demanda inicial que o levou a ingressar no serviço. Nesta perspectiva,


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o processo educativo ocorre de forma dinâmica e contínua, não se concluindo em um único encontro, exigindo diferentes abordagens de acordo com a população e realidade vivenciada (VILLA, 2006).

Espera-se, assim, que, diante da postura aberta do profissional para trabalhar em conjunto com o usuário, favoreça-se a construção de modos saudáveis de viver no coti-diano dos indivíduos, bem como sua adesão, haja vista que tais ações terão significado e contexto em sua realidade.

para lembrar:As ações educativas em saúde devem ser pautadas nos múltiplos determi-

nantes de saúde, considerando as histórias de vida, crenças, costumes e valores do sujeito, extrapolando a mera transmissão da informação. Deve, portanto, estimular a reflexão do indivíduo sobre sua vida, percebendo a saúde como um direito social desenvolvido em qualquer ambiente.

Todos são educadores e educandos, devendo o profissional no Programa Academia da Saúde estar atento a uma postura aberta de participação dos usuários, na busca da construção de ações compartilhadas que promovam a construção de modos de viver saudáveis.

para saber mais:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participa-tiva. Caderno de educação popular a saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 160 p. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_de_educacao_popular_e_saude.pdf>.

3.2 por que construir modos saudáveis de viver no cotidiano?

Como abordado no Módulo II, o perfil de saúde da população brasileira é marcado pela elevada prevalência das DCNT, o qual demanda ações e profissionais da saúde que trabalhem pautados nos determinantes sociais. Neste sentido, no Programa Academia da Saúde, é necessário trabalhar tanto com os determinantes que remetam às redes sociais e comunitárias e que estão intimamente ligados às ações de promoção, quanto com aqueles que se referem às características dos indivíduos como idade, sexo, compor-tamento e modos de viver, mais relacionados à prevenção de doenças.

Vários têm sido os comportamentos apontados como relacionados ao aumento do risco de desenvolvimento das DCNT e a deterioração da saúde, com destaque para


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o tabagismo, o uso excessivo de álcool, a alimentação inadequada e a inatividade física (BRASIL, 2011).

Especificamente em relação à alimentação adequada e saudável, e à prática de exercícios físicos, estudos revelam sua associação à manutenção do peso, redução do risco de desenvolvimento de DCNT, aumento da expectativa de vida e melhor qualidade de vida (BRASIL, 2006; COELHO; BURINI, 2009; MENDONÇA, 2011; MENDONÇA; LOPES, 2012; WHO, 2003a,b).

Neste contexto, no Programa Academia da Saúde, as ações voltadas para as práti-cas corporais e a alimentação adequada e saudável são prioritárias no planejamento das atividades por constituírem importantes fatores de proteção para as DCNT, assim como o não tabagismo e o não consumo abusivo de álcool e outras drogas. Porém, ressalta-se que trabalhar com estes comportamentos só contribuirá para a promoção da saúde e a prevenção de doenças, se as ações não se restringirem exclusivamente à responsabili-zação individual dos usuários. Elas deverão, portanto, contemplar as relações entre indi-víduo-família-comunidade-ambiente, considerando as redes sociais e comunitárias que acessam as condições de vida e trabalho, e a situação sociocultural, histórica, política e econômica que vivenciam (SWINBURN; EGGER, 2002; BRUG, 2008).

A construção integrada de modos saudáveis de viver entre profissionais de saúde- usuários-comunidade proporciona ações mais efetivas e com maior adesão por permitir o diálogo e o planejamento conjunto no contexto cultural e ambiental vivenciado. Entre-tanto, são inúmeros os desafios que profissionais e usuários enfrentam neste processo.

Mudar hábitos arraigados culturalmente e parte da vida cotidiana dos indivíduos constitui tarefa difícil. A alimentação, a forma como se movimenta, tudo isto está deter-minado por condições biológicas, sociais e culturais, que foram construídas ao longo da vida, sendo mudanças difíceis de serem implementadas.

A principal delas é oriunda da necessidade ou não de mudar. Muitos indivíduos, inclusive aqueles que já apresentam alguma doença, ainda não percebem a necessida-de de mudar seus modos de viver. Neste contexto, cabe ao profissional a sensibilização para que o usuário encontre em si os motivos para mudar. Abordagens mais amplas, que preconizam o conceito de saúde e os seus determinantes, podem ser importantes neste momento de sensibilização, abarcando sempre os pressupostos da autonomia dos sujei-tos sobre a sua saúde e o papel do profissional e dos serviços de saúde como apoiadores deste processo.

Outra importante barreira é a adesão, mesmo diante do desejo dos indivíduos em mudarem. A adesão a modos saudáveis de viver é baixa, inferior a 50% em países desen-volvidos, sendo ainda menor nos países em desenvolvimento (WHO, 2003c). Os fatores relacionados à adesão são múltiplos e podem se relacionar às questões demográficas (escolaridade e nível socioeconômico), psicológicas (crenças, percepção de saúde e es-tresse), sociais e decorrentes da relação entre o indivíduo e o profissional e os serviços de saúde (TOLEDO, 2011).


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As principais barreiras apontadas pelos usuários para não aderirem a estratégias pautadas nos modos de viver saudáveis têm sido a falta de vontade, tempo e apoio so-cial (ALJOHARAH et al., 2009). Profissionais, por sua vez, apontam, como entraves para aconselhar sobre tal temática, a falta de tempo, de motivação e de conhecimentos te-órico-práticos, bem como a percepção de não adesão dos usuários (WYNN et al., 2010; AMPT et al., 2009).

Baixas taxas de adesão também podem ser consequência das dificuldades de in-tervir de forma a promover a autonomia dos sujeitos sobre a sua saúde mediante mu-danças factíveis e sustentáveis, não favorecendo, portanto, a construção do desejo de mudança.

Por outro lado, a perspectiva de adesão a uma intervenção em saúde também pode constituir um limitante. Boa parte das vezes, considera-se como adesão a uma estratégia o alcance de metas irreais ou exclusivamente estabelecidas pelos profissionais, pauta-das em comportamentos de risco e indicadores de avaliação de doenças, ignorando os aspectos socioculturais que envolvem os processos de mudança e a pouca efetividade de intervenções baseadas na transmissão de informações (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012).

Os profissionais precisam reconhecer que os indivíduos possuem conhecimento dos fatores importantes para a manutenção da saúde (SIQUEIRA et al., 2009) e que o comportamento não é modificado unicamente pelo acesso à informação (GAZZINELLI et al., 2005; FRAGA, 2006), sendo extremamente importante considerar os desejos e senti-mentos do sujeito neste processo (CAMARGO; BARBARA, 2004).

Como visto, a motivação para mudança engloba diferentes aspectos da vida das pessoas, como culturais, sociais, físicos, psicológicos, ambientais, dentre outros, exigin-do a elaboração de um plano de ação com metas pactuadas, que seja centrado no usu-ário e factível à sua realidade. Para a efetiva mudança de comportamento, portanto, o sujeito precisa ser acolhido, aconselhado e motivado, dessa forma, apoiado tanto pela comunidade quanto pelos profissionais responsáveis pelo seu cuidado (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012).

O apoio social é extremamente importante em processos de mudanças, uma vez que novos modos de vida implicam alterações nas formas de se viver em família e em co-munidade. De forma abrangente, o apoio social pode ser compreendido como qualquer processo em que relações sociais promovem saúde e bem-estar. Neste sentido, ele se relaciona à comunidade e suas redes sociais, que podem atuar como fontes de apoio, como profissionais de saúde, amigos, parentes e conselheiros comunitários (ABREU-RO-DRIGUES; SEIDL, 2008).

Mas, além do apoio social, o resgate de culturas junto à comunidade é essencial neste processo de construção de modos saudáveis de viver. O resgate cultural pode ser efetivado de várias formas na comunidade, inclusive por trocas de vivências entre gera-ções, caracterizando a intergeracionalidade. A intergeracionalidade consiste na transfe-


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rência entre gerações de hábitos, costumes e crenças, sendo a alimentação e a cultura de movimento as primeiras aprendizagens sociais (LIMA, 2004; SPANHOL et al., 2011).

Ações construídas na perspectiva do apoio social e do resgate cultural encorajam os sujeitos e sua autoconfiança, colaborando para a maior adesão às propostas de me-lhoria da qualidade de vida. Veja no box a seguir um exemplo de intergeracionalidade no Academia da Saúde.

Exemplo de ação intergeracional no programa Academia da Saúde

O profissional pode identificar no território idosos que residem na comunida-de há mais tempo e convidá-los a participar de uma roda de conversa sobre como eram os modos de viver naquela região em sua juventude. A partir deste relato, elencar com os usuários quais destes ainda estão presentes em suas vidas e quais podem ser resgatados visando à construção de modos de viver saudáveis.

Ao planejar ações que visem à construção de modos saudáveis de viver na comu-nidade, deve-se considerar que tais modos não são completamente estranhos, pois em algum momento já foram praticados. Há menos de 40 anos, as pessoas tinham o hábito de caminhar com frequência, seja para trabalhar, fazer uma visita ou ir à igreja; as crian-ças brincavam na rua e iam a pé para a escola; os adultos e jovens praticavam esportes nos momentos de lazer; os alimentos eram plantados e preparados em casa, sendo re-duzida a presença de alimentos processados na alimentação diária. Havia “comida de festa”, “comida de domingo” e “comida do dia a dia”. Como esses, podemos citar diversos outros exemplos.

Apesar de todas essas alterações na cultura alimentar e corporal de movimento, os “modos de viver saudáveis” estão presentes em várias comunidades, mas, por vezes, esquecidos. Neste sentido, modos de viver podem ser resgatados por meio de ações que valorizem a história, a intergeracionalidade e a cultura de cada região, sempre com o apoio da comunidade e dos profissionais de saúde.

para lembrar:Para se construir modos saudáveis de viver na comunidade, é preciso: resgatar

as práticas saudáveis da própria comunidade, buscando valorizar a cultura local mediante ações pautadas na intergeracionalidade e no apoio social.


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Todo o processo de vida e saúde vivenciado pelos sujeitos deve ser apoiado pelos profissionais e serviços de saúde, o que se configura no autocuidado apoiado. Este ob-jetiva preparar e empoderar os usuários para que autogerenciem sua saúde e a atenção prestada, sempre com o apoio dos serviços e profissionais de saúde. Dessa forma, o au-tocuidado não começa e termina em um determinado momento, ele se assenta no enfo-que de cooperação entre a equipe de saúde e usuários em todos os seus encontros para que, conjuntamente, definam problemas, estabeleçam prioridades, proponham metas, elaborem planos de cuidado e monitorem resultados. O autocuidado apoiado, portanto, é a gestão colaborativa do cuidado, na qual os profissionais de saúde deixam de ser pres-critores para serem parceiros dos usuários (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012).

Destaca-se que o Programa Academia da Saúde configura como local propício para a realização de ações coletivas pautadas no autocuidado apoiado, em cooperação com os demais equipamentos sociais do território e a comunidade. Para isto, a constru-ção de práticas educativas pautadas na autonomia dos sujeitos no cotidiano do serviço é fundamental.

Toda e qualquer ação desenvolvida no Programa Academia da Saúde deve ser pautada na autonomia do usuário para autogerenciar sua saúde, com o apoio do serviço neste processo. Para isto, ele deve se sentir seguro para participar das ações no serviço, mas buscando outros caminhos que sejam importantes para a sua saúde. A sua vincula-ção ao Programa, portanto, deve ir além da participação em ações coletivas de práticas corporais, de promoção da alimentação adequada e saudável, dentre outras, mas deve propiciar ao usuário implementar em sua vida o desejo de manter a sua saúde, com o apoio necessário do serviço e profissionais. Nesta perspectiva, a sua permanência no Programa não é “eterna”, mas, sim, até que ele encontre subsídios para ser autônomo na busca por sua saúde.

Dessa forma, a qualquer momento que o usuário sentir-se “pronto” para cuidar de sua saúde, ele poderá se desligar do serviço, e, quando vivenciar dificuldades em seu autocuidado, poderá buscar apoio novamente no Programa. Consequentemente, a parti-cipação nas ações propostas pelo Programa é uma escolha do usuário, sempre apoiada pelos profissionais. Esta perspectiva, apesar de aparentemente inovadora, é a prática prevista nos serviços de saúde, devendo ocorrer da mesma forma no Programa Acade-mia da Saúde, ao considerar que este é mais um ponto de atenção na rede de saúde. Então, neste contexto de autonomia dos usuários na construção de sua saúde, é que o Programa Academia da Saúde deverá planejar e conduzir as suas ações.

Neste sentido, os profissionais do Programa Academia da Saúde deverão estar atentos ao respeito à autonomia dos usuários, buscando sempre promover ações que favoreçam o autocuidado, tendo os profissionais e o serviço como apoio contínuo a esse processo.


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3.3 As ações de promoção da saúde no programa Academia da Saúde

O sucesso de programas voltados para a promoção da saúde, como o Academia da Saúde, depende em grande parte das possibilidades de redes – intra e intersetoriais – existentes no território. No cenário em questão, existem dois outros atores institucionais com os quais o Programa deverá estar intrinsecamente vinculado: as equipes de Estraté-gia de Saúde da Família (ESF) e os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).

A partir desta perspectiva de integração com os demais profissionais da Atenção Primária – ESF e NASF, as ações do Programa deverão ser balizadas nas características dos sujeitos e das comunidades, utilizando como diretrizes as distintas necessidades dos diferentes ciclos de vida. Para isto, a interlocução dos serviços e das ações do Programa Academia da Saúde deverá ser pautada nas informações locais de saúde e pactuada com os profissionais da ESF, NASF e de outros setores do território, visando acolher os usuários e construir linhas de cuidado de acordo com a realidade local.

A opção por pautar as ações nos ciclos de vida origina-se da necessidade de que ações de promoção da saúde utilizem referenciais que possam expressar adequada-mente os projetos de cuidado, não se restringindo a abordagens pautadas em doenças. Adicionalmente, busca focalizar os cuidados básicos em saúde de acordo com as neces-sidades peculiares em cada estágio, iniciando pela concepção e seguindo pelo desenvol-vimento da criança, do adolescente, do adulto e do idoso. O mapeamento do ciclo vital, portanto, é essencial para um entendimento dos aspectos biológicos, sociais e culturais comuns de cada etapa do desenvolvimento humano, sendo o principal objetivo a cons-trução de um olhar diferenciado sobre as distintas necessidades dos sujeitos.

Outra grande vantagem dessa perspectiva é a possibilidade de articulação com outras políticas de saúde direcionadas a determinados ciclos de vida, como aquelas vol-tadas para a saúde da mulher, da criança, do trabalhador, entre outras. Neste contexto, torna-se primordial a integração entre os profissionais e as ações do Programa na Aten-ção Primária mediante o trabalho conjunto com a ESF.

Ressalta-se que o Programa Academia da Saúde deverá estar aberto a todos os ciclos de vida, buscando ações que os integrem na construção da saúde por meio de trocas intergeracionais. Entretanto, em seu cotidiano, o profissional poderá perceber a necessidade da comunidade mais direcionada a um determinado ciclo de vida, o que deverá balizar as ações do Programa, mas sempre buscando o acesso integral de todos os sujeitos. A seguir, o quadro buscará ilustrar a importância de se pautar as ações da Academia da Saúde nos ciclos de vida.


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Exemplo da importância da abordagem pautada nos ciclos de vida no programa Academia da Saúde

Em um território com grande quantidade de moradores idosos, existe uma proposta de intervenção de promoção da saúde mediante o incentivo às práticas corporais/atividades físicas. A consulta inicial sobre as preferências dos participantes indicou que as vivências mais interessantes para a maioria deles é a dança de salão. O objetivo visualizado pelos praticantes, no caso, é potencializar aproximações e socializações entre homens e mulheres. Ressalta-se que o indicativo de preferência deve orientar as propostas de práticas corporais sistematizadas oferecidas pelo profissional de saúde para propiciar maior adesão dos participantes.

É importante ressaltar que o profissional pode tentar contemplar o interesse dos usuários com outras possibilidades de práticas. No caso em questão, oportunizar o Lian Gong (também conhecido como “ginástica chinesa”), que também oportuniza a socialização entre os gêneros – mas inclui outras dimensões não trabalhadas na dança de salão, como a introspecção dos praticantes. Em ambas as propostas, mantêm-se o compromisso com a socialização e o aumento do gasto energético e da adesão dos praticantes.

Apesar de adequado, esse exemplo é parcialmente resolutivo, tendo em vista que as ações, mesmo considerando predominantemente os idosos, devem estar disponíveis para toda a comunidade. Isso significa que, na situação citada, jovens podem acessar tais atividades – mesmo sem a especificidade dessas práticas para suas necessidades e interesses. Isso retoma o incentivo à intergeracionalidade no planejamento e na execução das atividades: a atividade de dança pode contar com espaços preliminares consultando adolescentes e adultos sobre suas preferências em práticas corporais rítmicas. A partir dessas opiniões, podem-se elaborar oficinas com danças que contemplem os diferentes interesses, aumentando a variedade de práticas, a adesão e o incentivo dos participantes às propostas e a interação entre as gerações. Dessa maneira, os grupos baseados nos ciclos de vida serão respeitados, mas sem deixar de trabalhar no contexto comunitário.

Estas ações, além de contemplar as diferenças peculiares dos ciclos vitais, deve-rão possuir intensidade suficiente para favorecer o vínculo dos usuários com os serviços e profissionais, bem como promover mudanças que favoreçam a sua saúde, sendo, neste contexto, a estratégia coletiva uma abordagem fundamental.

3.3.1 Abordagens coletivas no programa Academia da Saúde

O planejamento das atividades coletivas no Programa Academia da Saúde deverá ser conduzido pelo Grupo de Apoio à Gestão do polo, sempre com o apoio da Atenção Básica e da Vigilância em Saúde. Este Grupo tem por objetivo organizar as atividades, sendo também responsável por ampliar o escopo e/ou a quantidade de atividades que serão oferecidas no polo, mas sempre em consonância com as atividades previstas na portaria de criação do Programa.


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No planejamento das ações, o Grupo de Apoio à Gestão deverá ter clareza do pa-pel do Programa no território, visando fortalecer a integralidade do cuidado no processo de produção de saúde, sempre integrado às linhas de cuidado estabelecidas ou em pro-cesso de elaboração na Atenção Básica. Além disto, ele deve propiciar a participação da comunidade e dos profissionais na idealização do Programa, procurando construir sua identidade no contexto social que se insere.

Neste sentido, a definição das atividades a serem realizadas no polo deve consi-derar os compromissos estabelecidos com os demais profissionais de saúde da Atenção Básica e prioridades estabelecidas pela Vigilância em Saúde, com o objetivo de garantir o apoio do Programa às ações de promoção da saúde e prevenção de doenças planeja-das para o território. Para isto, as atividades deverão ser pautadas nas necessidades de saúde da população, nos processos de trabalho estabelecidos entre os profissionais da Atenção Básica, nas competências dos profissionais do NASF participantes das ações, na participação popular, bem como em experiências já existentes e disponibilidade de parceiros no território.

Conforme a realidade de cada local, um rol mínimo de ações deverá ser pactua-do entre os gestores e os profissionais de saúde envolvidos com o Programa, mediante a parceria com o Grupo de Apoio à Gestão do Polo. Por exemplo, em um município, a partir da análise de situação da saúde e das ações já desenvolvidas na Atenção Básica, definem-se, como elenco mínimo de atividades, as práticas corporais (caminhada, dan-ça, ginástica chinesa, entre outras), realizadas em oficinas e vivências, e ações coletivas relativas à alimentação adequada e saudável. A partir deste elenco mínimo, outras ati-vidades poderão ser propostas, mas sempre de acordo com a realidade local e as inten-cionalidades do Programa.

A Figura 1, a seguir, mostra este processo de planejamento das atividades nas fa-ses de implantação e implementação do polo e os fatores que influenciam esse processo. Destaca-se que o elenco mínimo de atividades – práticas corporais e atividade física, e promoção da alimentação adequada e saudável – será planejado mediante discussões entre os gestores e os profissionais da Atenção Básica. Entretanto, este elenco deverá ser retomado na pactuação com a comunidade e demais atores como ponto de partida a ser acrescido com outras atividades (BRASIL, 2013).


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Etapa 2: Implantação do Programa

Planejamento entre os atores da saúde, da comunidade, de outras áreas da gestão pública, do terceiro setor, entre outros, levando em consideração o elenco mínimo de atividades proposto pelos profissionais de saúde da Atenção Básica.

Produto:

Manutenção ou ampliação das atividades propostas pelos profissionais da Atenção Básica do território, levando em consideração as intencionalidades do Programa.

Etapa 1: Implantação do Programa:

Planejamento entre os gestores e profissionais de saúde da atenção básica do território de saúde onde está localizado o polo do Programa Academia da Saúde.

Produto:

Elenco mínimo de atividades que serão desenvolvidas no polo: práticas corporais, atividade física e alimentação saudável. Os profissionais podem ampliar o número de atividades conforme capacidade técnica e necessidade do território.

Principais fatores que influenciam o processo de definição e pactuação das atividades:

Perfil epidemiológico da população do território – necessidades de saúde;

Conhecimento sobre “o que é” o Programa academia da Saúde e seus objetivos;

Concepções sobre “Prevenção de Doenças” e “ Promoção da Saúde”;

Processo de trabalho estabelecido entre os profissionais do polo, do NASF e da UBS;

Especialidades dos profissionais do NASF;

Especialidade dos profissionais do Programa;

Experiências locais de articulação e participação da população nas ações de saúde;

Experiências comunitárias nas práticas corporais, lazer, práticas do cuidado em saúde, entre outros;

Interesses e desejos da comunidade;

Disponibilidade dos parceiros em contribuir com o desenvolvimento de atividades no polo;

Diretrizes, objetivos e atividades previstos nas Portarias do Programa Academia da Saúde.

Figura 1 – Processo de Planejamento das atividades no Programa Academia da Saúde.

Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde, 2013.

Ressalta-se que, quanto mais diversificadas forem as características dos partici-pantes do Programa, maior deverá ser o elenco de atividades e as abordagens utiliza-das, visando possibilitar a formação de grupos que, de fato, interagem na busca pela construção de sua saúde. Como dito anteriormente, reconhecer as especificidades dos diferentes ciclos de vida, incluindo as questões de gênero, cor, condições sociais e esta-do de saúde, é um passo importante para a construção do elenco de atividades, sendo a participação da comunidade um ótimo caminho para auxiliar neste processo.

Uma vez definida, a programação de atividades do polo deve ser divulgada nas Uni-dades Básicas de Saúde (UBS) e demais equipamentos do território, bem como no próprio polo. Quadros informativos podem ser confeccionados nestes ambientes, visando divulgar as atividades entre os participantes e aqueles que circulam nesses espaços. Espera-se, assim, dar ampla divulgação ao serviço e suas ações de promoção da saúde, favorecendo o acesso, bem como sua integração com os equipamentos de saúde do território.


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para saber mais:

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Implantação e Implementação do Programa Academia da Saúde. – Módulo Gestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. (No prelo)

Quanto à modalidade da ação, individual ou coletiva, reforça-se que, no Programa Academia da Saúde, as ações coletivas são ideais por permitirem maior participação do usuário no processo educativo, envolvimento da equipe com o participante e otimização do trabalho, considerando sua capacidade em abarcar maior número de participantes e de promover maior interação entre todos os envolvidos (SOARES; FERRAZ, 2007).

Nas intervenções coletivas, há um clima menos formal e mais afetivo comparativa-mente ao atendimento individual. É um espaço cooperativo para troca de conhecimentos entre usuários-usuários-profissionais, de suporte para a vida social, sociabilidade, refle-xão sobre a realidade e criação de vínculo. Ademais, em um grupo, o participante atua como suporte para outros membros, favorecendo a expressão das necessidades, expec-tativas, angústias e a abordagem integral dos participantes (NETO; KIND, 2010; DIAS et al., 2009; SOARES; FERRAZ, 2007).

Intervenções coletivas podem ser abertas ou fechadas, sendo que a escolha da melhor estratégia a ser utilizada depende da demanda, objetivos, infraestrutura e tempo disponível para o desenvolvimento da atividade. Nos grupos abertos, os usuários podem ingressar a qualquer momento, proporcionando a oportunidade de se agregar novas vivências e integrantes ao grupo, por outro lado, isto pode gerar maior rotatividade, prejudicando a motivação e o aprofundamento de temas. Neste tipo de grupo, o coordenador deverá estar ainda mais atento para que não se estabeleça apenas a transmissão de informações desprovida da discussão de experiências e conhecimentos (BRASIL, 2006a).

Nos grupos fechados, há uma delimitação do número de participantes e de sua duração (semanas, meses). Esta modelagem favorece a formação do vínculo devido ao convívio intensificado e as trocas estabelecidas entre os participantes, os temas não se repetem, reduzindo as chances dos indivíduos se desmotivarem, pois a cada encontro há vivência de novas experiências (BRASIL, 2006a).

No cotidiano do Programa Academia da Saúde, os grupos deverão ser priorita-riamente abertos por permitirem o ingresso de usuários a todo o momento, caracterís-tica comum deste serviço. Em situações com objetivos específicos, grupos fechados também poderão ser conduzidos. Como exemplo, cita-se um grupo criado para abordar temas de interesse específico para determinados grupos de usuários, como saúde na gestação.


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Para a boa condução dos grupos, no planejamento das intervenções coletivas, alguns pontos precisam ser observados previamente (DIAS et al., 2009; BRASIL, 2006a; SANTOS, 2006). No quadro abaixo, estão algumas questões que podem auxiliar no pla-nejamento de uma ação coletiva.

planejamento de ações coletivas

� Quem são as pessoas que compõem o grupo?

� Quem faz parte da equipe de coordenação?

� Quais são as demandas?

� Quais os objetivos do grupo?

� Contexto socioeconômico, conhecimentos científicos e saberes da comunidade.

� Qual a estratégia metodológica a ser utilizada?

� Como serão construídos e trabalhados os temas?

� Quais os recursos humanos, materiais e físicos disponíveis?

� Qual a periocidade? Quantos encontros? Quantos participantes?

� Como serão registradas as atividades?

� Como serão avaliadas as atividades?

A composição do grupo deve buscar alguma homogeneidade, permitindo que os participantes compartilhem vivências e não se sintam isolados. Os objetivos, os recursos e as atividades devem ser adaptados ao gênero, à faixa etária, às necessidades biológi-cas, culturais e sociais dos indivíduos. Por exemplo, em uma intervenção com idosos, é importante verificar se o tamanho utilizado para as letras e figuras está adequado (BRA-SIL, 2006a).

No processo do planejamento, pode surgir a dúvida de como identificar as de-mandas do grupo. Elas podem ser verificadas no momento de ingresso dos usuários no Programa Academia, ou mediante encontros específicos com este objetivo, sendo sem-pre discutidas junto ao Grupo de Apoio à Gestão. Este levantamento poderá ser apoiado pelo perfil dos sujeitos, obtido por diagnóstico disponível na Unidade Básica de Saúde do território.

O levantamento das demandas direcionará os objetivos e, consequentemente, os temas abordados. Entretanto, também é necessário dimensionar a magnitude do proble-ma a ser trabalhado, a viabilidade técnica e financeira, e a capacidade do tema em gerar a participação e envolver os sujeitos (DIAS et al., 2009; BRASIL, 2006a).


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Os temas devem ser trabalhados de forma criativa utilizando o lúdico, as brinca-deiras, os jogos e a conversa informal, visando favorecer o compartilhamento de experi-ências, vivências e aprendizados, e favorecer o desenvolvimento da autonomia e cidada-nia (BRASIL, 2006a).

Os recursos humanos, materiais e físicos também precisam ser verificados. É im-portante certificar se a equipe coordenadora está capacitada para tal atividade ou se deverá acessar outros parceiros do polo. Por exemplo, ao trabalhar o consumo de frutas e hortaliças, poderá surgir a necessidade da presença de um nutricionista para auxiliar no planejamento e na condução do grupo. Este profissional poderá estar alocado no próprio Programa Academia da Saúde, em outro serviço da Atenção Básica, ou mesmo em outro equipamento do município, como escolas, creches, entre outros.

O espaço físico também precisa ser avaliado, verificando se haverá necessidade de cadeiras, mesas, quadros; se comportará o número de participantes; e se as condi-ções climáticas permitem a condução dos grupos, considerando que em algumas Acade-mias da Saúde as atividades serão realizadas em áreas abertas.

Em relação à periodicidade e duração (frequência, dias e horários), é importante avaliar o público e os objetivos da ação. Por exemplo, uma intervenção que objetiva a redução do peso corporal demandará um tempo maior para que os resultados possam ser observados.

O número de participantes deve permitir que todos se manifestem e se sintam as-sistidos, não colocando em risco a comunicação visual e auditiva do grupo (DIAS et al., 2009). Caso necessário, os grupos poderão ser repetidos.

Na elaboração e execução da intervenção coletiva, é imprescindível o registro da atividade, pois trará uma visibilidade ao trabalho, além de ser uma ferramenta de ava-liação e planejamento (BRASIL, 2006). Adicionalmente, o registro permite que posterior-mente esta atividade possa ser novamente realizada de acordo com as necessidades do serviço. No quadro a seguir, encontra-se uma sugestão de como registrar o planejamento de uma ação coletiva no Programa Academia da Saúde.


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Tema da ação

Público-alvo (descrição)Número de participantesPeríodo de realizaçãoObjetivos do grupoDuração do grupo (horas e minutos)Material necessário para sua realizaçãoIntrodução e contextualização do tema Descrição da estratégia educativa (descrição detalhada da atividade)Discussão da atividade pautada em referencial bibliográfico sobre o temaFechamento do grupoAvaliação da atividadeOrçamentoReferências (bibliografia utilizada)

A avaliação do grupo pode ser quantitativa e/ou qualitativa. A quantitativa pode ser feita, de forma escrita ou oral, no início e ao final de cada intervenção, podendo ava-liar conhecimentos, atitudes, percepções e satisfação com a atividade, de acordo com o tema abordado. A qualitativa pode derivar de uma discussão final com os participantes ou o registro das falas, das dúvidas, das ansiedades, dos saberes e das impressões dos usuários e profissionais durante o grupo. Estas anotações podem ser feitas pelo coorde-nador da atividade ou um avaliador externo (DIAS et al., 2009).

Depois do planejamento da ação, inicia-se a execução do grupo. Ressalta-se que, no primeiro encontro, devem ser discutidas algumas questões com os participantes, visan-do construir o acordo ou contrato de convivência, instrumento essencial ao bom funciona-mento do grupo. Neste momento, elabora-se o acordo ético de funcionamento do grupo, explicitando direitos e deveres a serem respeitados pelos membros; a necessidade de coo-peração grupal, o compromisso com a autenticidade, o sigilo e respeito às datas e horários. Este contrato deve ser construído conjuntamente entre usuários e coordenador, sendo re-tomado sempre que necessário (SANTOS, 2006; BRASIL, 2006a; DIAS et al., 2009).

Na condução dos grupos, deve-se estar atento à participação, seu significado e contribuições para os participantes. Um grupo com pequeno número de participantes deve ser primeiramente revitalizado mediante a revisão de seus objetivos e métodos, que incluem desde a forma como foi realizado o convite e a divulgação até os temas planeja-dos e os métodos utilizados. Depois de reestruturado, deve-se então retomar os encon-tros, e, caso seja necessário, o grupo poderá ser finalizado buscando uma nova cons-trução coletiva com os usuários. Ressalta-se, no entanto, que toda atividade incluída,


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reformulada ou retirada da programação do polo, deverá ser acompanhada pelo Grupo de Apoio à Gestão e pactuada com os profissionais da ESF e do NASF, visando garantir a integração das ações, bem como sua recomendação e divulgação junto aos usuários.

para lembrar:

Para realizar ações coletivas mais efetivas, é primordial PLANEJAR. Esteja atento ao planejamento dos grupos, o qual deve ser construído conjuntamente com os usuários e demais profissionais e equipamentos das áreas de abrangência do Programa, sempre em consonância com o Grupo de Apoio à Gestão do Polo. Busque construir ações pautadas na intersetorialidade e na participação da comunidade, elas são mais efetivas por promoverem a autonomia dos envolvidos.

Como visto, planejar e executar ações coletivas de promoção da saúde não cons-tituem tarefas fáceis. O Programa Academia da Saúde, assim como os demais serviços do SUS, enfrenta este desafio de concretizar a promoção da saúde em sua prática coti-diana. Para auxiliar nesta tarefa, neste módulo será trabalhada uma situação problema – construção de “modos de viver saudáveis” –, mediante algumas estratégias teórico--metodológicas.

3.3.1.1 Estratégias metodológicas

As estratégias metodológicas buscam auxiliar no desenvolvimento de ações. Nes-te texto, serão apresentadas algumas estratégias já utilizadas no âmbito de Programas similares à Academia da Saúde, com resultados bastante satisfatórios. Sugere-se a es-colha pela estratégia metodológica que mais se aproxima da realidade local, bem como aquela com a qual o coordenador dos grupos mais se identifica, pois estes dois pontos serão imprescindíveis para o desenvolvimento de uma atividade prazerosa e efetiva. Se-rão aqui apresentadas as seguintes estratégias: Abordagens de Práticas Corporais/Ati-vidades Físicas, Roda de Conversa, Oficinas e Oficina Culinária.

��Abordagens de práticas corporais e atividades físicas

A construção de uma abordagem efetivamente operacional para o profissional pro-ponente e interessante para os praticantes de práticas corporais/atividades físicas está intimamente ligada ao objetivo dessas ações. Na perspectiva de promoção da saúde, é preciso levar em consideração a intenção e as expectativas da população que receberá a intervenção – mesmo que estas não estejam alinhadas com o projeto terapêutico ini-cial da equipe de saúde no território. Isso significa que existem duas dimensões para as atividades: “como fazer”, geralmente em que centramos maior parte do tempo, e “o que acontece comigo”, explorando repercussões fisiológicas, emocionais e culturais destas práticas corporais.


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Um exemplo pode ser o desenvolvimento de uma ação estruturada para cami-nhadas orientadas em parques públicos, vinculado a um programa de lazer e saúde ofe-recido pelo município. Em um primeiro momento de encontro, é preciso identificar qual a experiência motora acumulada pelos participantes em relação à atividade proposta: Quem já praticou caminhada regularmente? Há algum corredor no grupo? Existem es-portistas – atuais ou pregressos – participando? Alguém caminha muito em sua ativida-de profissional? Nessa mesma etapa, é importante o levantamento de expectativas ao integrar-se nessas práticas corporais: Prevenção de doenças? Tratamento de doenças? Bem-estar? Socialização? Reorganização da estética corporal? Preparação esportiva?

Essa análise preliminar dos perfis motores individuais permite passar à segun-da etapa, qual seja, explorar vivências de caminhadas para oferecer subsídios corpo-rais comuns a todos. Isso pode ser feito por encontros em que se explicam questões mecânicas e técnicas do ato de caminhar, demonstrações explicativas realizadas pelo profissional e mesmo apresentação de variações esportivas da caminhada (corridas de longa e curta distância, marcha atlética). Nessa etapa, também podem ser esclarecidas questões sobre possibilidades de riscos de lesões (inerentes à prática ou por realização inadequada) com as atividades propostas.

Os momentos seguintes acabam por articular de maneira menos diferenciada as dimensões do “fazer” e dos “sentidos” nas ações. A constituição de sentidos coletivos para essa prática é tão relevante para a adesão quanto à execução apropriada. Assim, uma proposta é iniciar as caminhadas constituindo duplas de pessoas com experiên-cias anteriores diversificadas, mas tentando aproximar os interesses com os efeitos da prática. Isso permite que o alcance de objetivos seja compartilhado, sendo que a troca de vivências é mediada pela opinião do profissional que está conduzindo a orientação. Uma possibilidade mais interessante é que algumas metas para acompanhar o desen-volvimento das práticas corporais e atividade física sejam constituídas nos pares ou no grande grupo: participação em eventos de caminhadas/corridas; desenvolvimento de outras práticas corporais a partir das caminhadas (ex.: esportes coletivos); encontro com outras iniciativas de caminhada (na região ou nos territórios próximos); ações co-munitárias para divulgação das ações e inclusão de novos interessados; acompanha-mento de efeitos sobre a condição clínica/fisiológica.

Em uma etapa final – que pode ser em um período mais curto ou mais longo em relação ao início da proposta –, a ação pode ser gradualmente coordenada pelos pró-prios participantes. Dessa forma, a cada conjunto de encontros, o facilitador será indi-cado pelo profissional dentre os participantes mais antigos ou mais assíduos, podendo repactuar constantemente os interesses do grupo e acolher os iniciantes. O contexto e a intencionalidade da proposta, nessa configuração, passam a ser acompanhados pelo profissional de referência e pela equipe de saúde, porém, efetivamente apropriados pela comunidade e agregando sentidos maiores do que “incentivo à movimentação corpo-ral”, consequentemente aumentando a adesão à abordagem de práticas corporais e atividade física.


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Há de se considerar também no planejamento das atividades de práticas corporais e atividades físicas, no Programa Academia da Saúde, que as pessoas com deficiência também são usuárias dos polos. Todos têm potencialidades e limites e, respeitando-os, é possível obter benefícios afetivos, de integração e inserção social, biológicos, entre outros.

Os profissionais de saúde deverão observar as condições de cada pessoa com deficiência, conhecer suas experiências, interesses e disponibilidade, para que, a partir daí, seja possível fazer adaptações e adequações às atividades, criando situações que possibilitem a sua participação. É importante estar atento à execução das atividades, saber como a pessoa com deficiência está reagindo a ela, enfim, deve haver a troca de informações, conhecimentos e experiências sobre as atividades propostas e/ou realizadas.

Destaca-se que as adaptações nas atividades não devem ser vistas como des-caracterização de determinadas modalidades de práticas corporais e atividades físicas e, sim, como uma forma de torná-las acessíveis a uma diversidade maior de usuários. Como exemplo, há situação na qual uma pessoa com deficiência que utiliza a cadeira de rodas poderá usufruir de sentimentos presentes em uma corrida ao ser empurrada.

O estabelecimento de um ambiente acolhedor no qual as diferenças sejam trata-das de maneira positiva irá tornar as práticas corporais e atividades físicas, assim como as demais atividades do Programa, mais atrativas para todos por serem mais inclusivas e planejadas de acordo com as especificidades dos participantes e não pela sua segmen-tação pelas doenças e agravos que possuem, como as deficiências. Dessa forma, as con-dições individuais de cada usuário são respeitadas nas atividades realizadas, contudo, a sua participação em grupos heterogêneos o permite vivenciar as diferenças e perceber que elas não devem ser impeditivas, mas constituintes da diversidade inerente à condi-ção humana e, portanto, oportunidade de vivenciar o novo, promovendo experiência e aprendizagem.

A forma como a pessoa com deficiência vê a sua deficiência também deve ser abordada pelos profissionais de saúde do polo do Programa. O usuário pode acreditar que a deficiência o impede de experimentar as práticas corporais e atividades físicas. Nesses casos, ele deve ser apoiado a tentar conhecer atividades diversas e variadas que possam atender aos seus interesses e às suas condições. Os acompanhantes da PCD também devem ser acolhidos pela equipe de saúde, com espaço para falar sobre suas experiências como acompanhantes, interesses e disponibilidades para terem acesso às atividades do Programa.

Ressalta-se, portanto, que o objetivo das práticas corporais e atividades físicas nos polos do Programa Academia da Saúde também deve ser a conquista e o aumento da independência e autonomia das pessoas com deficiência, não só referente ao aspec-to físico ou de mobilidade, mas também na forma de encarar a deficiência e de buscar soluções para seus problemas.


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��Roda de conversa

Caracteriza-se por um espaço de diálogo, comunicação e intercâmbio de experi-ências e informações (GOMES et al., 2008; SIMONETTI et al., 2007; MELLO et al., 2007). Nas Rodas se pensa no sujeito e no coletivo em função de planos entre o mundo inter-no da pessoa e suas circunstâncias, ou seja, o seu mundo externo (CAMPOS, 2000). O objetivo principal é o desenvolvimento da autonomia dos sujeitos por meio da proble-matização, socialização de saberes e reflexão para ação, visando, assim, promover o empoderamento para adoção de mudanças que repercutam em saúde para os indivíduos (GOMES et al., 2008; SIMONETTI et al., 2007; CAMPOS, 2000).

Nas Rodas de Conversa, são desenvolvidas discussões sobre temas que visam dar visibilidade às práticas cotidianas, objetivando, principalmente, a livre expressão de dúvi-das, vivências e acontecimentos (MELLO et al., 2007; GOMES et al., 2008). Para isto, na Roda de Conversa, o coordenador da ação deve selecionar temas que sejam de interesse para o público ou que tenham necessidade de serem trabalhados com os usuários.

A Roda de Conversa inicia-se com a exposição do tema e os participantes são instigados a apresentar suas opiniões. O grupo, então, é motivado pelo coordenador a argumentar e contra-argumentar, momento em que cada pessoa expressa sua opinião, se posiciona, e escuta o outro e a si mesmo (MELLO et al., 2007; CAMPOS, 2000). Na roda de conversa, cada sujeito avalia e reflete sobre a sua prática cotidiana e constrói alternativas para mudanças.

A roda de conversa é uma modalidade de grupo aberta, que permite a incorporação dos sujeitos em seu percurso. Ela pode ter uma sequência de temas previamente planeja-dos ou poderá ser única, de acordo com o objetivo que se propõe. Esta é uma abordagem que pode ser rotineiramente utilizada no Programa Academia da Saúde para discutir dife-rentes temáticas, principalmente aquelas que estão em evidência no momento.

��Oficina

O método de Oficina é definido como um trabalho estruturado em grupo, que ob-jetiva promover a construção de conhecimento por meio da reflexão de uma questão central, em um contexto social, congregando informações e reflexões, relacionando-os com significados afetivos e vivências. A Oficina deve envolver as pessoas integralmente em suas formas de pensar, sentir e agir, possibilitando aos participantes o compartilha-mento de experiências (AFONSO, 2006).

O número de encontros pode ser variável e o grupo se propõe a desenvolver de-terminada tarefa, com prazo de duração. O seu desenvolvimento é estruturado em três momentos (AFONSO, 2006):

1) Inicial – preparação dos participantes que pode ser por meio de “relaxamento” e/ou “aquecimento”, com utilização de atividades, brincadeiras, conversas, que objeti-vem, por exemplo, a apresentação dos participantes.


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2) Intermediário – desenvolvimento de atividades que facilitem a reflexão e ela-boração do tema. Este pode ser dividido em:

�� Utilização de técnicas lúdicas, sensibilização, motivação, reflexão e co-municação.

�� Conversa e reflexão sobre os sentimentos e as ideias do grupo.

�� Expansão das vivências relacionando-as com situações do cotidiano.

�� Exposição e análise das informações sobre o tema, comparando as ex-periências dos participantes para esclarecimentos mútuos.

3) Sistematização e avaliação – visualização pelos participantes da produção do grupo, acompanhando o processo de reflexão e crescimento vivenciados e auxiliando na construção dos próximos encontros.

O método de Oficina pode ser utilizado com frequência na Academia da Saúde, sempre que houver interesse em construir uma tarefa comum com o grupo, por exemplo, promover o peso saudável.

para saber mais:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Obesidade. Caderno de Atenção Básica, n. 12. Série A, Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: <http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/doc_obesidade.pdf>.

��Oficina culinária

A culinária permite a valorização da dimensão cultural, social e simbólica da ali-mentação, estimulando a reflexão sobre a relação entre comida e necessidades (CAS-TRO et al., 2007), compreendendo um momento de vivência e troca de experiências (DIEZ-GARCIA; CASTRO, 2011).

A Oficina Culinária possibilita ir além da teoria aproximando-se do cotidiano dos indivíduos, além de estabelecer o contato com os alimentos, a preparação de receitas culinárias cotidianas e a degustação de alimentos e preparações. Esta estratégia permi-te o resgate de valores, sentimentos, experiências e da relação hedônica com a comida (CASTRO et al., 2007; DIEZ-GARCIA; CASTRO, 2011; SIQUEIRA, 2012).

Neste sentido, a culinária pode contribuir para a superação de barreiras que impe-dem a mudança de hábitos alimentares, além de propiciar a motivação, reflexão, apren-


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dizagem e instrumentalização do sujeito para as escolhas alimentares saudáveis (CAS-TRO et al., 2007; DIEZ-GARCIA; CASTRO, 2011).

A Oficina Culinária é uma estratégia que pode ser utilizada para a promoção da alimentação adequada e saudável em todos os ciclos de vida, considerando a interge-racionalidade e o apoio social, bem como em situações especiais, como a presença de doenças, por exemplo, diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica. Mas, para sua adequada condução em relação ao espaço físico, devem ser observados os materiais e equipamentos disponíveis, bem como a existência de profissionais capacitados para realizar as ações.

para lembrar:

Para o sucesso da abordagem coletiva no Programa Academia da Saúde, é fundamental envolver os usuários em sua construção, buscando compreender e contemplar sua cultura, sentimentos, potencialidade e limitações, no contexto da comunidade em que vive.

Ressalta-se que cada polo do Programa Academia da Saúde terá suas peculiari-dades, por conseguinte, seus profissionais, em conjunto com o Grupo de Apoio à Gestão do Polo e os usuários, deverão escolher os métodos e construir estratégias e temas em saúde a serem trabalhados que sejam capazes de promover a participação e autonomia dos usuários.

3.3.1.2 Temas e atividades a serem desenvolvidas

A seguir, serão apresentados alguns boxs com sugestões para a estruturação das ações de práticas corporais e promoção da alimentação adequada e saudável no Pro-grama Academia da Saúde, bem como situações problemas relacionadas à construção dos modos de viver que poderão orientar o planejamento das atividades. As situações problemas abordadas são inatividade física e alimentação pouco saudável, com foco no consumo insuficiente de frutas e hortaliças.


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promoção de práticas corporais na comunidade

Aspectos importantes a serem considerados no planejamento de ações de promo-ção de práticas corporais sistematizadas no Programa Academia da Saúde:

1) público: As ações deverão ser direcionadas a toda população, adequando as ati-vidades aos ciclos de vida e às diferentes experiências corporais desenvolvidas na cultura comunitária.

2) Espaço físico: Avaliar o espaço físico disponível, tanto em áreas cobertas quanto ao ar livre. É importante buscar possibilidades que privilegiem atividades coletivas. Além das opções situadas em equipamentos específicos dos serviços de saúde, o profissional deve acessar outros equipamentos sociais da comunidade nos quais as práticas corporais possam ser desenvolvidas ou já estejam ocorrendo, como escolas, igrejas, centros comuni-tários, clubes, praças, estabelecimentos comerciais, entre outros.

3) Materiais e equipamentos: Averiguar os materiais e equipamentos disponíveis e aqueles que podem ser acessados em outros locais, sendo importante estar atento à ne-cessidade de:

�y Materiais de consumo – cartolinas, papel cartão, papel crepom, papel “contact”, pincéis atômicos, tesoura, massa de modelar, fita adesiva, giz de cera, jogos educativos, fantoches.

�y Recursos audiovisuais – televisão, DVD, aparelho de som, datashow, computador.

�y Equipamentos de iniciação esportiva – bolas, redes, cestas, cones, cordas.

�y Equipamentos de academia de ginástica – halteres pequenos, barras para alongamentos, entre outros.

4) Método: Deverá ser definido de acordo com a realidade local, adaptando a pro-posta de incentivo às atividades físicas com o contexto cultural e com a lógica dos ciclos de vida. Os seguintes aspectos devem ser considerados na construção da metodologia:

4.1) Avaliação da cultura corporal da comunidade, que inclui:

a) Histórico da comunidade – informações sobre como a comunidade foi consti-tuída, buscando em instituições mais antigas no território (escola, igreja, entre outras) ou com moradores da área.

b) Aspectos socioeconômicos – renda, faixa etária, sexo, entre outras questões que forem pertinentes para o grupo. Estas informações poderão ser buscadas junto às Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou geradas pela própria Academia da Saúde.

c) Organização da comunidade – grupos instituídos na comunidade, como grupos da terceira idade, de mães, grupos de jovens, entre outros; conselho local de saúde; associações de bairros; instituições religiosas; estruturas de lazer na co-munidade, entre outras.


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d) Necessidades de saúde percebidas no território – informações que podem ser buscadas nas UBS ou na própria Academia, complementadas pelas opiniões dos usuários e de lideranças comunitárias.

e) Práticas corporais preexistentes – hábitos no cotidiano comunitário de práticas corporais; cultura corporal local; acesso a possibilidades de movimentações sis-tematizadas (presença no território de academias de ginástica ou musculação, praças, práticas autônomas ou supervisionadas de exercícios físicos, experiên-cias de práticas corporais na escola, espaços de prática esportiva).

4.2) Estratégias metodológicas a serem utilizadas para promoção das práticas cor-porais mais adequadas – a estratégia deverá ser escolhida de acordo com as necessidades e recursos disponíveis, sendo aqui apontadas as Rodas de Conversa e as Oficinas. É im-portante que as diferentes configurações metodológicas sejam baseadas nas característi-cas, potencialidades e limites das mais diferentes práticas corporais sistematizadas. Uma orientação produtiva é a classificação adaptada da proposta de González e Fraga (2012, p. 49). Esta classificação encontra-se descrita logo após o box. Além disso, abaixo da figura, também estão disponíveis os conceitos básicos das práticas corporais com imagens, que também levam a vídeos ilustrativos de uma ação prática.

5) Avaliação: As ações desenvolvidas deverão ser avaliadas com vistas a verificar o alcance dos objetivos (incentivo às práticas corporais sistematizadas). Parâmetros que poderão ser observados:

�y Número de participantes na ação.

�y Satisfação com a atividade.

�y Aplicabilidade da atividade ao cotidiano do usuário.

�y Adesão à proposta – manutenção dos participantes no decorrer das ati-vidades.

É importante que as diferentes configurações metodológicas sejam baseadas nas características, potencialidades e limites das mais diferentes práticas corporais sistema-tizadas. Tendo em vista a diversidade de práticas corporais possíveis, apresentamos, a seguir, uma classificação orientadora – a partir de elementos básicos dessas práticas.


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Esporte

ExercíciosFísicos

PráticasCorporais

Introspectivas

Dança

PráticasCorporais

Expressivas

PráticasCorporais

junto ànatureza

Atividadesde

Aventura

JogoMotor

ExpressãoCorporal Atividades de

contemplação

Acrobacias

Lutas

PRÁTICAS CORPORAISSISTEMATIZADAS

Figura 2 – Classificação de práticas corporais para promoção da saúde.

Fonte: Adaptado de GONZÁLEZ; FRAGA. Afazeres da educação física nas escolas: planejar, ensinar, parti-lhar. Erechim/RS: Edelbra , 2012, p. 49.

As dimensões possíveis de práticas corporais sistematizadas visando promover a saúde nas comunidades estão organizadas para propiciar ampliação e diversificação de experiências motoras, culturais e sociais dos praticantes. Para melhor compreensão, seguem abaixo as oito principais subdivisões com explicações mais detalhadas.

ESpORTE

Manifestação da cultura corporal de movi-mento, orientada pela comparação de um deter-minado desempenho entre indivíduos ou grupos (adversários); regida por um conjunto de regras institucionalizadas por organizações (associações, federações e confederações esportivas), as quais definem as normas de disputa e promovem o de-senvolvimento da modalidade nos diferentes níveis de competição (GONZÁLEZ; FRAGA, 2009b, p. 74).

Fonte: http://200.198.28.154/sistema_crv/banco_objetos_crv/%7B9B57ED72-34B9-461E-9E9E-C0D01C2F1B1F%7D_volei%20sentado1.JPG


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JOGO MOTORAtividade voluntária, exercida den-

tro de determinados limites de tempo e espaço, que se caracteriza, basicamente, por criação e alteração de regras pelos próprios participantes, obediência de cada participante às combinações coletivas e apreciação maior do ato de jogar do que do interesse no resultado final.

pRÁTICAS CORpORAIS INTROSpECTIVASCaracterizadas por movimentos

suaves e situações de aparente imobili-dade, como o caso de uma determinada postura ou de um exercício respiratório consciente, voltadas para a obtenção de uma maior consciência corporal, como consequência da atenção prestada às sensações somáticas produzidas por es-sas ações. Alguns exemplos são: biodan-ça, bioenergética, eutonia, antiginástica, método feldenkrais; yoga, tai chi chuan, liang gong/ginástica chinesa. (GONZÁ-LEZ; FRAGA, 2009, p. 178).

pRÁTICAS CORpORAIS JUNTO À NATUREZA

Como o próprio nome já sugere, são aquelas atividades desenvolvidas na na-tureza que englobam, por exemplo, a cor-rida de orientação, o rapel, a escalada, o trekking, o raffting, tirolesa, arvorismo.

Fonte: http://cantinhoef.blogspot.com.br/2012/05/brincadeiras-antigas-e-atuais.html.

Fonte: http://nagoascapoeira.com/?m=201206

Fonte: http://www.guaratuba.pr.gov.br/site/index.php?option=com_content&task=view&id=2111&OláItemid=


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EXERCíCIOS FíSICOS

Os exercícios físicos são práticas corporais para melhorar o rendimento ou manter a condi-ção física, por exemplo: o reforço ou alongamento da musculatura, o fortalecimento do sistema car-diovascular; o aperfeiçoamento das habilidades atléticas; a perda de peso e/ou a manutenção das funções orgânicas específicas. São organizados em sessões planejadas de movimentos, repetidos com frequência e intensidade definida e podem ter orientações de acordo com uma população es-pecífica (ginástica pré-natal) ou atreladas a situa-ções ambientais determinadas (ginástica laboral) (GONZÁLEZ; FRAGA, 2012, p. 49).

LUTASSão práticas corporais vivenciadas e

criadas historicamente, que se desenvolveram em diferentes lugares do mundo. Existem di-versos tipos de lutas que se organizaram e são praticadas de diferentes formas tanto para exercício físico como para defesa pessoal ou hobby, por exemplo.

ACROBACIASAs acrobacias são práticas que têm como

característica central uma relação permanente entre equilíbrio e desequilíbrio corporal median-te o uso combinado de força, agilidade e destre-za. Podem ser realizadas no solo, no ar ou em um aparelho específico (trapézio, corda, cama elásti-ca), de maneira individual ou coletiva, e possuem um conjunto bem variado de elementos: rolamen-tos, parada de mão, ponte, piruetas, saltos mor-tais, pirâmide humana etc. (GONZÁLEZ; FRAGA, 2012, p. 48).

Fonte: http://www.campograndenews.com.br/cidades/capital/no-calendario-e-nas-ruas-portadores-lutam-contra-a-sindrome-de-down

Fonte: http://circocan.com.br/acrobativa/wp-content/uploads/2013/03/CIRCOFITNESS-36.jpg

Fonte: http://www.ufjf.br/secom/2009/08/24/programa-de-caminhada-orientada-seleciona-bolsistas/


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pRÁTICAS CORpORAIS EXpRESSIVAS

Ligadas às artes cênicas e à dança, as práticas corporais expressivas trabalham o mo-vimento em um elo de criatividade e técnica, valorizando a inventividade e a interpretação de suas diversas formas de fazê-lo. Possibilita, também, a lógica da realização de movimentos para além da mera repetição, pois permite aos sujeitos momentos em que podem ser os pró-prios criadores, assumindo a posição de prota-gonistas de uma ação corporal mais significati-va. (SCHWENGBER, 2008).

Situação problema 1:Falta de envolvimento com práticas corporais e atividade física.

por que trabalhar com a Situação problema “Falta de envolvimento com práticas corporais e atividade física” no programa Academia da Saúde?

�� Dados comprovam cada vez mais a importância de uma vida fisicamente ativa para a prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, como a hipertensão arterial, o diabetes e a obesidade.

�� A incorporação de práticas corporais como elemento do cotidiano das pessoas agrega maior qualidade às relações sociais dos praticantes, além de elevar sua autoestima sobre sua condição de saúde.

�� As evidências acumuladas não têm ampliado a adesão dos usuários às ações e aos programas de atividade física e práticas corporais.

�� A valorização de elementos que promovam agregação social e contextualização cultural devolve sentido às práticas propostas, fazendo com que os praticantes e a comunidade apropriem-se e ressignifiquem a proposta.

Depois de levantada a importância da temática para o grupo, as ações devem ser planejadas. A seguir, tem-se um box que apresenta alternativas de como trabalhar o tema no contexto das diferentes abordagens metodológicas propostas – especificamen-te, Roda de Conversa e Oficina.

Fonte: http://www.anparana.com.br/portal/wp-content/uploads/2011/09/DSC06344.jpg


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Exemplos de ações coletivas – práticas de exercícios físicos

Roda de Conversa: Recomendações sobre a prática de exercícios físicos

Objetivo: Discutir a realização de exercícios físicos a partir de dúvidas mais frequentes sobre a periodicidade, a intensidade e as modalidades das atividades.

Estratégia educativa: Abrir a Roda de Conversa com a pergunta “Quais as experiências de exercícios físicos que você ou algum conhecido já praticou?”. Instigar o diálogo entre os participantes sobre a maneira de realização de exercícios, indicando o objetivo (redução de peso, questões estéticas etc.) e algumas possibilidades de realização destas práticas (facilitadores e dificultadores no território, exercícios individuais e coletivos).

Exemplos de ações coletivas – práticas corporais

OFICINAS: INCENTIVO ÀS pRÁTICAS CORpORAIS E ATIVIDADE FíSICA

Propõe-se a desenvolver dois encontros com intervalos mensais, objetivando promover o incentivo às práticas corporais e à atividade física. Os encontros têm temáticas inter-relacionadas, porém, podem ser promovidos de maneira independente entre si, sempre buscando direcionar as atividades para a questão disparadora daquele momento. É importante ressaltar a necessidade de previsão do espaço físico e materiais diversos a serem utilizados para que a vivência dos usuários seja potencializada. Ao final de cada encontro, será realizada uma pequena avaliação sobre o processo da oficina proposta, visando retomar os temas abordados e pactuar possibilidades para um plano de disponibilização de práticas corporais no território.

1° Encontro: Como o corpo responde às práticas corporais e às atividades físicas?

Objetivos: a) Discutir o conceito ampliado de saúde; b) Discutir fatores que influenciam a saúde; c) Despertar a importância de se ter saúde e os benefícios da adoção de modos de vida mais saudáveis; d) Discutir a importância da incorporação de práticas corporais/atividades físicas na rotina cotidiana para a prevenção de doenças e promoção da saúde; e) Identificar principais doenças relacionadas aos baixos índices de atividade física.

Tarefa: Incentivar a experimentação de práticas corporais/atividades físicas usualmente propostas e de baixa intensidade (incluindo, principalmente, exercícios para desenvolvimento de força muscular e de alteração cardiorrespiratória).

Estratégia educativa: Após cada prática, o facilitador apresentará modificações e respostas corporais orgânicas que ocorrem em cada um dos grupos de atividades propostas, especialmente sobre os sistemas musculoesquelético e cardiorrespiratório. O facilitador apresenta, ainda, algumas doenças crônicas não transmissíveis, com alguns detalhes sobre o mecanismo fisiopatológico. Os participantes serão incentivados a pensar em alternativas terapêuticas com o uso de práticas corporais/atividades físicas, tendo em vista os efeitos biológicos, psicológicos, sociais e culturais destas práticas.


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2° Encontro: Qual a prática corporal mais indicada para cada pessoa?

Objetivos: a) Discutir sobre o interesse dos praticantes às propostas de práticas corporais/atividades físicas; b) Introduzir o conceito de cultura corporal de movimento; c) Elencar possibilidades de práticas corporais a partir do contexto cultural da comunidade; d) Indicar maneiras de mesclar práticas corporais propostas pelo facilitador com vivências corporais da cultura comunitária.

Tarefa: Estimular a experimentação de práticas corporais propostas pelos profissionais e aquelas indicadas como preferidas pelos participantes (especialmente as já vivenciadas pela maioria do grupo em algum momento de suas vidas).

Estratégia educativa: Os participantes, em subgrupos, deverão construir uma lista de motivos que os incentivam e os desmotivam a participar de práticas corporais/atividades físicas. Cada subgrupo apresentará seus motivos e o grande grupo fará a proposta de duas práticas para potencializar os fatores de adesão: uma das propostas será a partir de possibilidades já existentes na comunidade e outra a partir de novas atividades. Após a apresentação, o facilitador mobilizará discussões para compreensão e identificação de elementos da cultura corporal na comunidade. O facilitador deverá conduzir uma pequena vivência de algumas das práticas corporais listadas, podendo utilizar-se do auxílio de algum dos participantes. A discussão final será direcionada sobre alternativas para tornar as práticas mais próximas das experiências culturais da comunidade e de cada indivíduo.

Em relação à promoção da alimentação adequada e saudável, nos cabe considerar a cultura local, interesses das pessoas pelo tema e a experiência e costumes no preparo dos alimentos.

Situação problema 2:Consumo Insuficiente de Frutas e Hortaliças (FH)

pROMOçãO DA ALIMENTAçãO ADEQUADA E SAUDÁVEL

Aspectos importantes a serem considerados no planejamento de ações de promo-ção da alimentação adequada e saudável no Programa Academia da Saúde:

1) público: As ações deverão ser direcionadas e adequadas aos ciclos de vida.

2) Espaço físico: Levantar o espaço físico disponível. Possui sala para ações coleti-vas, cozinha experimental e espaço para construção de hortas? O profissional deverá aces-sar outros equipamentos sociais da comunidade nos quais a alimentação adequada e sau-dável possa ser trabalhada, como escolas, igrejas, centros comunitários, creches, unidades de saúde, cozinhas e hortas comunitárias, estabelecimentos comerciais, entre outros.

3) Materiais e equipamentos necessários: Averiguar os materiais e equipamentos disponíveis e aqueles que podem ser acessados em outros locais, sendo importante estar atento à necessidade de:


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�y Materiais de consumo – cartolinas, papel cartão, papel crepom, “papel contact”, pincéis atômicos, tesoura, massa de modelar, fita adesiva, giz de cera, jogos educativos, fantoches.

�y Recursos audiovisuais – televisão, DVD, aparelho de som, datashow, computador.

�y Materiais lúdicos – kits medidas caseiras, réplicas de alimentos, livros educativos.

�y Alimentos para oficinas culinárias e de degustação.

�y Utensílios de cozinha – panelas, pratos, copos, talheres, recipientes plás-ticos, assadeiras.

�y Equipamentos de cozinha – fogão, liquidificador, geladeira, batedeira.

�y Mesa ou bancada para execução das oficinas culinárias e de degustação.

�y Balança e antropômetros portáteis.

4) Método: Deverá ser definido de acordo com a realidade local, podendo ser adap-tado de acordo com o ciclo de vida. Ele deverá ser construído considerando os seguintes aspectos:

4.1) Diagnóstico da comunidade, que inclui:

a) Histórico da comunidade – informações sobre como a comunidade foi consti-tuída, buscando em instituições mais antigas no território (escola, igreja, entre outras) ou com moradores da área.

a) Aspectos socioeconômicos – renda, faixa etária, sexo, entre outras questões que forem pertinentes para o grupo. Estas informações poderão ser buscadas junto às Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou geradas pela própria Academia da Saúde.

b) Organização da comunidade – grupos instituídos na comunidade, como grupos da terceira idade, de mães, grupos de jovens; conselho local de saúde; associa-ções de bairros; instituições religiosas; estruturas de lazer na comunidade, entre outras.

c) Necessidades de saúde da população. Estas informações poderão ser buscadas nas UBS ou na própria Academia, complementadas pelas opiniões dos usuários e de lideranças comunitárias.

d) Alimentação – hábitos alimentares; cultura alimentar local; acesso a alimentos (presença no território de mercados, supermercados, hipermercados, sacolões, feiras livres, pequenos comércios de alimentos, entre outros); presença de res-taurantes, bares na comunidade; situação de segurança alimentar e nutricional das famílias.


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4.2) Estratégias metodológicas a serem utilizadas para promoção da alimentação ade-quada saudável. A estratégia deverá ser escolhida de acordo com as necessidades e os re-cursos disponíveis, sendo aqui apontadas a Roda de conversa, a Oficina e a Oficina culinária.

5) Avaliação: As ações desenvolvidas deverão ser avaliadas com vistas a verificar o alcance dos objetivos. Parâmetros que poderão ser observados:

�y Número de participantes na ação.

�y Satisfação com a atividade.

�y Aplicabilidade da atividade ao cotidiano do usuário.

�y Adesão à proposta – manutenção dos participantes no decorrer das ati-vidades.

por que trabalhar com a Situação problema “Consumo Insuficiente de Frutas e Hortaliças (FH)” na Academia da Saúde?

�� É uma ação eminentemente promotora da saúde, apesar de relacionada à prevenção e ao controle de doenças. Academia da Saúde é um serviço de pro-moção da saúde, sempre que possível, deverão ser priorizadas ações que visem à produção da saúde.

�� Diagnóstico do consumo nacional – Dados do Vigitel (Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) apontam que, em 2011, somente 30,9% da população consumia FH cinco ou mais vezes por semana e destes apenas 20,2% consumia cinco ou mais porções diárias (BRASIL, 2012).

�� Diagnóstico local – Realização do diagnóstico local visando verificar a impor-tância local do tema. Caso você tenha dificuldades em realizar este diagnóstico, busque a parceria de profissionais da rede de saúde, como aqueles do ESF e do NASF; instituições de ensino superior; ou mesmo de profissionais liberais que também podem contribuir para a construção da saúde local e em seu município, conforme preconizado por nossa Constituição.

�� Existe demanda dos usuários pelo tema? Questão esta a ser verificada no le-vantamento das demandas do grupo.

�� Relação do baixo consumo de frutas e hortaliças com o processo saúde-doença – No mundo, por ano, aproximadamente 16 milhões de anos de vida perdidos e 1,7 milhões de mortes podem ser atribuídos ao consumo inadequado de FH (WHO, 2011).

�� Está em consonância com as políticas nacionais e locais? O incentivo ao consu-mo de FH constitui uma das ações estratégicas priorizadas no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022 (BRASIL, 2011b).


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A seguir, temos um box que apresenta alternativas de como trabalhar o tema no contexto das diferentes abordagens metodológicas propostas – Roda de Conversa, Ofi-cina e Oficina Culinária.

Exemplos de ações coletivas – promoção da alimentação adequada e saudável: incentivo ao consumo de FH

Roda de conversa: Consumo de frutas e hortaliças x família

Objetivo: Discutir o consumo de frutas e hortaliças pelo indivíduo e sua família.

Estratégia educativa: Abrir a roda de conversa com a pergunta “Eu e minha família conseguimos consumir a quantidade ideal de frutas e hortaliças?”. Instigar o diálogo entre os participantes sobre a quantidade ideal, os facilitadores e as barreiras para se alcançar este consumo, e como promover o aumento do consumo na família.

Oficina culinária: Como consumir Frutas e Hortaliças?

Demanda: Formas de preparo práticas e rápidas de frutas e hortaliças.

Objetivos: a) Estimular o consumo de frutas e hortaliças; b) Sugerir alternativas de prepara-ções para melhoria do paladar das preparações.

Tarefa: Preparação de saladas saudáveis e saborosas, que respeitem a subjetividade dos sujeitos.

Estratégia educativa: Os participantes deverão ter disponíveis FH pré-preparadas e molhos (preparados previamente), obtidas a partir de discussões anteriores sobre as FH, seu signi-ficado e sabores. Os participantes deverão ser estimulados a construir receitas de saladas saudáveis e saborosas com os ingredientes. Neste encontro é importante ter tempo destinado para a degustação das preparações e da discussão. E não se esqueça, caso seja necessário, convide o nutricionista a planejar e conduzir este encontro.


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OFICINA: INCENTIVO AO CONSUMO DE FRUTAS E AS HORTALIçAS (FH)

Propõe-se desenvolver cinco encontros com intervalos mensais, objetivando promover o incen-tivo ao consumo de FH.

1º encontro: Saúde

Objetivos: a) Discutir o conceito ampliado de saúde; b) Discutir fatores que influenciam a saú-de; c) Despertar a importância de se ter saúde e os benefícios dos modos de vida saudáveis.

Estratégia educativa: O coordenador fará perguntas relacionadas aos objetivos mediante a apresentação de figuras relacionadas aos determinantes sociais da saúde. O grupo deverá dis-cutir as respostas relacionando-as com as suas vivências, sempre com um fechamento da dis-cussão realizada pelo coordenador.

2º encontro: Saúde versus Consumo de Frutas e Hortaliças

Objetivos: a) Discutir a importância do consumo diário de FH para a saúde; b) Identificar estra-tégias para aumentar o consumo de FH.

Estratégia educativa: Em cartelas com representações das refeições diárias, os participantes deverão desenhar em quais delas possuem o hábito de consumir FH. Posteriormente, o coor-denador estimulará os participantes a relatarem situações que demonstrem a importância de consumir FH (pode ser realizado em subgrupos). Perante as situações relatadas, eles deverão identificar formas que favoreçam o aumento do consumo de FH nas refeições diárias.

3º encontro: planejando as compras

Objetivos: a) Ampliar a discussão sobre formas de aumentar o consumo de FH; b) Introduzir o conceito de safra de alimentos; c) Discutir a importância de planejar as compras associando os custos e benefícios para a saúde.

Estratégia educativa: Os participantes, em subgrupos, deverão construir uma lista de compras de FH com os alimentos da safra. Esta lista deverá conter os alimentos que considerarem impor-tantes para o prazer e a saúde da família (é interessante descrever características das pessoas da família, como idade, sexo, preferências etc.). Cada lista deverá ser apresentada ao grupo e o coordenador deverá instigar a discussão de seus itens relacionando com os objetivos propos-tos. Após a discussão, os participantes terão a oportunidade de alterar as listas, se necessário.

4º encontro: Mercado de prioridades

Objetivos: a) Discutir a relevância de uma compra de alimentos consciente; b) Reforçar a im-portância de consumir FH; c) Explicar a importância do consumo dos alimentos na safra; d) Discutir sobre o consumo de alimentos saudáveis, priorizando o preço mais acessível.

Estratégia educativa: Os participantes, com a lista de compras de FH elaborada no encontro anterior, deverão coletivamente fazer uma compra de baixo custo e saudável. Para esta tarefa, é importante que o espaço físico e materiais sejam bem preparados para que a compra seja uma simulação do cotidiano dos usuários. As compras de cada grupo devem ser apresentadas, sendo instigada a discussão segundo os objetivos do encontro.

5º encontro: planejando a ação

Objetivos: Traçar plano de autocuidado adequado ao cotidiano para aumentar o consumo de FH.

Estratégia educativa: Cada participante receberá uma folha em branco e nela deverá desenhar um caminho a ser percorrido, sendo que, ao final, deverá ter escrito a expressão “Mais Frutas e Hortaliças em minha Vida”. Neste caminho, os participantes serão estimulados a desenhar/escrever o que podem fazer para aumentar o seu consumo de FH e melhorar seus hábitos ali-mentares, bem como as dificuldades que terão de superar para alcançar o objetivo acordado.


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Diferentes encontros podem ser propostos para trabalhar a temática relativa à alimentação adequada e saudável. Materiais como o “Guia Alimentar para a População Brasileira” (BRASIL, 2006b), os “10 passos para uma Alimentação Saudável” (BRASIL, 2007) e os “Cadernos de Atenção Básica de Obesidade, Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial”, elaborados pelo Ministério da Saúde, poderão auxiliar bastante o profissional nesta construção. Acesse no box abaixo estas referências.

para saber mais:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_1109_M.pdf>.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar de bolso para a popula-ção brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: <http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/guia_alimen-tar_bolso.pdf>.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Atenção Básica. Obesidade. Caderno de Atenção Básica, n. 12. Brasília: Ministé-rio da Saúde, 2006. Disponível em: <http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/doc_obesidade.pdf>.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Caderno de Atenção Básica, n. 16. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi-cacoes/diabetes_mellitus.pdf>.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica. Caderno de Atenção Básica, n. 16. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15.pdf>.

3.3.2 Abordagens individuais no programa Academia da Saúde

Além das abordagens coletivas desenvolvidas no polo do Programa Academia da Saúde, o profissional também deverá estar atento às necessidades individuais dos usu-ários, ao considerar a singularidade dos sujeitos e de suas necessidades, ainda que em contextos coletivos (FERREIRA, 2012; MENDONÇA; LOPES, 2012).

Durante as atividades do polo, o profissional deverá sempre estar aberto ao diálogo, aqui, pensado como trocas entre profissional-usuário-profissional. Nestas trocas, deman-das individuais podem ser identificadas, as quais necessitam ser devidamente acolhidas.


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Acolher no contexto dos serviços de saúde consiste em receber bem, ouvir as de-mandas dos usuários, buscando formas de compreender e atender às suas necessida-des. O acolhimento expressa, assim, uma ação de aproximação entre os sujeitos, realiza-do por toda a equipe nos encontros e nas relações entre profissional e usuário.

Para isto, no Academia da Saúde, devem ser utilizadas as ferramentas de produ-ção do cuidado desenvolvidas na Atenção Básica, buscando estabelecer práticas con-cernentes ao cuidado integral, isto é, a abordagem integral do indivíduo levando em con-sideração seu contexto social, familiar, cultural, além do biológico.

Assim, a gestão do cuidado deve estar preparada para o acolhimento à demanda individual e coletiva, desde as mais prevalentes até aquelas que exigirão uma interlocu-ção maior tanto na Rede de Atenção à Saúde como em outros serviços e setores. A atua-ção conjunta do polo com a Estratégia de Saúde da Família e o matriciamento realizado pelo NASF contribuirão para a corresponsabilização na construção das linhas de cuidado e na resolutividade possível para cada caso.

Espaços como as reuniões de matriciamento nas unidades de saúde devem ser ocupados e fortalecidos pela participação dos profissionais do polo, visando construir projetos terapêuticos fortemente ancorados na interdisciplinaridade e no contexto de vida dos sujeitos.

A compreensão de que, além da doença ou agravo, o sujeito possui outras deman-das e necessidades, enfatiza que o foco de intervenção é o sujeito, não somente suas do-enças. Em conjunto com tal compreensão, há a necessidade e importância da pactuação da abordagem clínica no Projeto Terapêutico Singular (PTS).

A construção do PTS e das linhas de cuidado devem ocorrer em encontros, mo-mentos de conversa, contatos, que podem ser nos polos do programa, serviços de saúde ou no domicílio dos usuários. É importante ressaltar que o significado desses encontros não é só relacionado às necessidades da equipe de saúde de coletar informações e da-dos, mas também oportunizar o vínculo e a formação de algo em comum, buscando o compartilhamento de expectativas, saberes e práticas.

Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e os Cadernos de Aten-ção Básica (CAB) são importantes ferramentas de apoio a esta gestão do cuidado. Por exemplo, nos PCDT, são propostas diretrizes para o cuidado de indivíduos com doenças e agravos, como: Osteoporose; Infarto Agudo do Miocárdio; Asma; Artrite. Nos CAB, por sua vez, são tratados temas importantes para o Programa Academia da Saúde, como: Saúde da Criança – crescimento, desenvolvimento e nutrição; Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa; Diretrizes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família; Doenças Respira-tórias Crônicas; Hipertensão Arterial Sistêmica; Diabetes Mellitus e Obesidade, provavel-mente questões prevalentes entre os usuários dos polos, bem como no cotidiano de sua gestão. Além destas ferramentas, existem outras publicações que podem auxiliar no PTS, saiba mais acessando o site do Ministério da Saúde.


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para saber mais:

<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=35490><http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.hp?conteudo=publicacoes>

Ressalta-se que, no Programa Academia da Saúde, a abordagem individual deve ser entendida como uma possibilidade a ser ofertada de forma organizada e sistematiza-da para os casos que precisam de acompanhamento prolongado e avaliação individual, ainda que não deva ser a principal ação do serviço. Os critérios para selecionar os usuá-rios que irão receber este tipo de abordagem devem ser pactuados pela equipe de saúde conjuntamente com os trabalhadores da ESF e do NASF.

para saber mais:

Portarias / Site do Laboratório de Manejo da Obesidade: <http://apsredes.org/site2013/>

Como exemplo da realização da abordagem individual no Programa mediante a prática do cuidado integral no contexto das RAS, tem-se o caso descrito no box a seguir. Neste caso, além da dimensão biológica do usuário, os profissionais se mantiveram aten-tos às suas questões sociais, familiares e de saúde, buscando a construção conjunta – profissionais de saúde (Academia da Saúde – Estratégia de Saúde da Família e NASF), usuários e famílias – de um PTS que pudesse atender às suas necessidades.


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ABORDAGEM INDIVIDUAL NO pROGRAMA ACADEMIA DA SAÚDE – UM ESTUDO DE CASO

Juan, um adolescente de 18 anos, procura o Academia da Saúde, pois ficou sabendo que lá acontecem todas as tardes aulas de hip hop. Como ele gosta muito de dançar, foi saber como pode participar.

Chegando ao polo, Juan foi acolhido pela equipe do Programa, e o professor falou que só precisava de alegria e disposição. Explicou que ele poderia participar da aula, mas que, ao final, faria um cadastro, pois todos os alunos do polo são cadastrados para que a equipe possa conhecer melhor a todos. Mas, durante a atividade, Juan começou a passar mal e o professor foi conversar para verificar o que ele estava sentindo, se havia comido algo antes de ir à aula, se possuía alguma doença, entre outras questões.

Após Juan se recuperar e relatar que realmente não havia lanchado antes de ir à aula, ele foi acompanhado para o preenchimento de seu cadastro. Visualmente, o adolescente estava acima do peso, fato que ele mesmo relatou durante o preenchimento das questões relativas às condições de saúde. O professor conversou com a nutricionista do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) que, naquele momento, conduzia um grupo de promoção da alimentação saudável no polo e ela prontamente se dispôs a fazer a avaliação nutricional de Juan. Assim, confirmaram o estado de sobrepeso e decidiram levar o caso para discutir com a Estratégia de Saúde da Família (ESF).

Durante a reunião de matriciamento com os profissionais da ESF e do NASF, o professor apresentou o caso do adolescente e um Agente Comunitário de Saúde (ACS) afirmou que co-nhecia o Juan e sua família. A mãe era diabética, não ia à unidade de saúde fazia algum tempo, apesar das solicitações. O ACS também falou do contexto familiar e social difícil vivenciado por Juan e de sua pouca frequência na unidade de saúde. Então, decidiram chamá-lo na unidade para uma consulta com a médica para uma melhor avaliação de sua condição de saúde. Depois de realizar os exames, foi visto que, além do sobrepeso, Juan também apresentava glicemia alterada e risco para doença cardiovascular, necessitando de um acompanhamento regular e prolongado.

A equipe, juntamente ao adolescente e sua família, decidiu construir um Projeto Tera-pêutico Singular (PTS) para ser acompanhado pela ESF. O PTS incluía a redução de peso me-diante reeducação alimentar, realização de práticas corporais regulares pela sua continuidade no grupo de hip hop e o uso correto dos medicamentos para o controle da glicemia.

Nesse momento, os profissionais da ESF, NASF e do polo Academia da Saúde se compro-metem com o processo de cuidado ao usuário. Na programação do polo Academia da Saúde, ele começou a participar do grupo sobre alimentação saudável, conduzido pela nutricionista do NASF, continuou fazendo as aulas de hip hop. Além disso, o profissional de educação física planejou com ele atividades para realizar em seu cotidiano, além das aulas de dança, com o objetivo de reduzir o peso. Na unidade, ele manteve o acompanhamento com a ESF, visando verificar uso da medicação e evolução de sua condição de saúde.

Após três meses, o caso de Juan foi novamente discutido na reunião de matriciamento para analisarem os resultados e a necessidade de revisão do PTS. Juan apresentou mudanças positivas nos hábitos alimentares, conforme relatado pela nutricionista do NASF responsável pelas atividades de promoção da alimentação saudável no polo; participou assiduamente das aulas de hip hop, além de se manter mais ativo em seu cotidiano, usando mais a bicicleta para se locomover, caminhando para ir à escola; e segundo a médica e o ACS, foi assíduo nas consul-tas, usando a medicação adequadamente. O adolescente relatou que tais mudanças o ajuda-ram a se sentir mais motivado para estudar e divertir-se com os novos amigos do hip hop. Juan também reduziu o peso, ainda que não tenha atingido a meta inicial proposta no PTS.

O resultado foi comemorado por todos, principalmente pelo usuário, que está bastante satisfeito com o acolhimento dos serviços e profissionais de saúde, reafirmando com os mem-bros da equipe a sua continuidade no PTS. Sua mãe também voltou a frequentar a unidade e está acompanhando sua condição de saúde, bastante motivada pela vontade do filho e dos profissionais em cuidar de sua família. Juan chamou os amigos da escola para participar do grupo de hip hop e começaram a ensaiar uma apresentação para o festival de cultura que irá acontecer na comunidade.


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3.4 Ações de promoção de exercícios físicos e de alimentação adequada e saudável em programas similares à Academia da Saúde: o caso de Belo Horizonte e do Rio de Janeiro

Para finalizar o módulo, serão apresentadas as experiências de Belo Horizonte e do Rio de Janeiro no desenvolvimento das atividades cotidianas no Programa Academia da Saúde. Espera-se, assim, contribuir para o planejamento das atividades no polo. Mas sempre esteja atento que este elenco de atividades deverá ser elaborado a partir da re-alidade e cultura local.

pROGRAMA ACADEMIA DA CIDADE – BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS

Histórico:

– A construção do Programa Academia da Cidade, em Belo Horizonte, foi iniciada em 2005, oriunda da necessidade de programas estratégicos intersetoriais que abarcassem as necessidades em saúde da população, com destaque para a melhor estruturação do cuidado prestado aos usuários com DCNT, especialmente a obesidade, que assumia caráter epidêmico no município, assim como no Brasil.

– As Academias da Cidade são espaços públicos de promoção da saúde que oferecem a prática regular e orientada de exercícios físicos e ações de educação alimentar e nutricional (DIAS et al., 2010). Para este exemplo, será ilustrado o caso de Academias que, em parceria com a universidade e outros equipamentos, trabalham com eixo da alimentação adequada e saudável em suas ações (MENDONÇA, 2011).

Objetivo: Serviços públicos de promoção da saúde integrados às Unidades Básicas de Saúde (UBS) que objetivam promover a prática regular e orientada de exercícios físicos e a alimentação saudável para indivíduos com 18 anos ou mais, na maioria das vezes, descobertos dos demais programas sociais.

Quem desenvolve: Coordenado pela Assistência à Saúde e conduzido por educadores físicos lotados nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, em parceria com os cursos de graduação em Nutrição, sobretudo da Universidade Federal de Minas Gerais.

Onde ocorre: Centros de Referência Especializados em Assistência Social (CREAS), praças, universidades, igrejas, parques ecológicos, estruturas criadas para este fim, entre outros.

público: Indivíduos com 18 anos ou mais.

Atividades: Os usuários, ao ingressarem na Academia, realizam avaliação física para posteriormente serem encaminhados para ações relativas à prática de exercícios físicos e de promoção da alimentação adequada e saudável.

a) prática regular de exercício físico orientado: três vezes por semana, com 60 minutos de duração programados para atender às demandas físicas dos usuários. Eles são subdivididos em turmas, A e B, desenvolvendo atividades aeróbicas e ana-eróbicas. As turmas A e B são formadas a partir da aptidão física dos usuários, com média de 40 usuários.

b) promoção da alimentação saudável:

Atividades coletivas → Oficinas mensais sobre alimentação saudável e saú-de – grupos abertos a todos os usuários, com duração de 60 minutos, com, no máximo, 20 usuários por grupo.

Atividades individuais → Indivíduos com DCNT desestabilizadas; desnutrição; adultos com obesidade e idosos com sobrepeso encaminhados para acompa-nhamento nutricional na UBS da área de abrangência.


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Resultados:

– Adoção de hábitos alimentares mais saudáveis e consequente redução do peso entre os participantes da prática de exercício físico e aconselhamento nutricional (MENDONÇA, 2011).

– Usuários encaminhados para acompanhamento nutricional individual na UBS da área de abrangência da Academia – aqueles que permaneceram em acompanhamento por 12 meses apresentaram melhoria significativa da alimentação, que refletiram em redução da massa corporal total e da obesidade abdominal (FERREIRA, 2012).

– Satisfação dos usuários com o serviço – expressam a importância da Academia da Cidade em suas vidas como espaço de promoção da saúde, lazer e convívio social, bem como em oportunidade para prevenção e controle de DCNT mediante a prática de exercícios físicos e adoção de uma alimentação adequada e saudável.

Monitoramento: Semestralmente, os usuários são reavaliados mediante a aplicação dos mesmos instrumentos aplicados em seu ingresso no serviço.


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pROGRAMA ACADEMIA CARIOCA: A EXpERIÊNCIA DA SECRETARIA MUNICIpAL DO RIO DE JANEIRO

Histórico: Implantado no município do Rio de Janeiro em 2009. Objetivos: Aumentar o acesso à prática regular de Atividade Física (AF); possibilitar uma maior efetividade das práticas de promoção da saúde; fortalecer as ações interdisciplinares e melhor capilarização dos conhecimentos favoráveis a um estilo de vida saudável. Estabelecer vínculo com a Unidade de Saúde pela ótica das boas práticas, dissociando-a de um espaço limitado apenas para tratar doenças.Quem desenvolve: Coordenado pela Assessoria de Atividade Física/SMS-RJ, todas as ativi-dades são orientadas por profissionais de educação física.Onde ocorre: Nos espaços das Unidades Básicas de Saúde (UBS) – Centros Municipais de Saúde e Clínicas da Família – atualmente, em 172 Unidades, em suas áreas internas e externas e em locais disponíveis nos territórios onde o Programa Academia Carioca busca fortalecer parcerias.público: A participação é aberta a todos. O Programa Academia Carioca estimula a população a se vincular à Atenção Primária a Saúde. Na modalidade de atividade física, no conjunto de 10 aparelhos, preferencialmente são atendidas pessoas que convivem com hipertensão arterial, diabetes mellitus, excesso de peso e os idosos.Ações desenvolvidas: Os profissionais de educação física organizam sua atuação em duas áreas integradas:

a) Área específica da Atividade Física (AF): no conjunto de 10 aparelhos; ginástica livre e com materiais; alongamento; grupo de caminhada; dança de salão; artes marciais; hi-droginástica; ginástica laboral; atividades recreativas e esportivas, atividades culturais (capoeira, ciranda, jongo) etc. A variedade de atividades possibilita escolhas de acordo com as necessidades e preferências do território. Destaca-se, como exemplo, a AF no conjunto de 10 aparelhos pelo seu atrativo que representa a inserção de uma inovação tecnológica de forma simples e motivadora no espaço de uma UBS. Toda a prática de atividade física possui metodologia, protocolo e sistema de monitoramento para avalia-ção dos resultados e impacto das ações realizadas.

b) Área multiprofissional da Atenção Primária: é realizado em conjunto com a equipe da Unidade Básica de Saúde o mapeamento do território, anamnese, avaliação antropomé-trica, aferições de pressão arterial e glicemia capilar, apoio matricial, interconsultas, de-senvolvimento de grupos/oficinas educativas, visita e atendimento domiciliar, educação permanente, ações multissetoriais e apoio às mobilizações para prevenção de doenças e promoção da saúde.

Resultados: Controle da pressão arterial em indivíduos hipertensos e da glicemia naqueles com diabetes (97% e 91%, respectivamente); redução de riscos cardiovasculares associados ao excesso de peso corporal (92%); redução na utilização de medicamentos (8,6%), assim como diminuição da dosagem (89%) por prescrição médica e a melhora de aspectos psicossociais, agregando a melhora do estado de saúde e maior convívio social a uma melhor qualidade de vida individual e coletiva.Monitoramento: Os participantes do Programa são acompanhados longitudinalmente em to-das as fases nas atividades que praticam. Com base no prontuário físico ou eletrônico das UBS e a aplicação de instrumentos de campo, são coletados dados relativos aos parâmetros físicos, emocionais e sociais a fim de fornecer informações úteis a um processo de avaliação, que sis-tematicamente visa identificar a efetividade das ações.


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CURSO DE EXTENSÃOEM PROMOÇÃO DA SAÚDEPARA GESTORES DO SUSCOM ENFOQUE NO PROGRAMAACADEMIA DA SAÚDE CURSO DE

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