2º Congresso Brasileiro Médico e Jurídico

Os Desafios da Efetivação do Direito à Saúde

Instituto de Saúde e Cidadania – Vitória Apart Hospital

Vitória, 27 de maio de 2014

Tema 2: Desafios da Regulação e Funcionamento dos Planos de

Saúde

O Papel da ANS na Relação entre Operadoras de Planos de Saúde, Consumidores e Prestadores de Serviços de Assistência á Saúde

Fundamentos da Regulação Estatal na Economia

Estado Regulador

Novo modelo resultante da evolução do Estado de Bem-

Estar ao Estado Democrático de Direito.

Intensificação da intervenção estatal indireta ou normativa na ordem econômica.

Instituição de um conjunto de entidades especializadas para intervenção permanente, sistematizada e setorizada.

Intervenção enfática nos setores da economia por meio de mecanismos de autoridade.

Fundamentos da Regulação Estatal na Economia

Atributos da Regulação Estatal

CONTROLE Poder de dominação.

NORMATIZAÇÃO Edição de regras.

FISCALIZAÇÃO Verificação permanente do

cumprimento das regras/mediação e

composição dos conflitos/repressão

às infrações.

Agências Reguladoras e a Pluralidade dos Interesses Tutelados

Agências Reguladoras no Brasil– Características Gerais

AUTARQUIA DE REGIME ESPECIAL – Autonomia reforçada,

independência política dos dirigentes, decisória, normativa

e orçamentária e financeira.

CONCENTRAÇÃO DE FUNÇÕES PÚBLICAS

A Saúde no Brasil

Constituição da República de 1998TÍTULO VIII (Da ordem social)

CAPÍTULO II/Seção II (Da saúde)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

Lei nº 9.656, de 1998

Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde.

Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade privada de relevância pública.

Lei nº 9.656, de 1998

Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde.

Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade privada de relevância pública.

A Saúde no BrasilA Saúde no Brasil

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSLei 9.961, de 2000

Função:

regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (art. 1º)

Finalidade institucional:

promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde

regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores

contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país (art. 3º)

Lei 9.961, de 2000 Função:

regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (art. 1º)

Finalidade institucional:

promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde

regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores

contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país (art. 3º)

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Aspectos Relevantes da Regulação da Saúde Suplementar

Interesses públicos primários:proteção e ampliação da concorrência eproteção aos consumidores;

Dever-poder de ponderação de interesses:defesa do consumidor;defesa do mercado e da empresa;efetiva tutela da saúde;

Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual);

Elevado grau de fiscalização da atividade privada.

Atuação da ANS

• Regulação Econômica: controle, normatização e fiscalização da relação ANS/Operadora (solvência, reservas técnico operacionais e sustentabilidade dos produtos).

• Regulação Assistencial: controle, normatização e fiscalização da relação operadora/consumidor (rol de procedimentos, planos de cuidado, diretrizes clínicas, rede de atenção adequada,indução de práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças, garantia de atendimento – acesso e cobertura).

• Fiscalização Setorial: monitoramento contínuo, articulação com entidades de defesa do consumidor, processos sancionadores, suspensão de comercialização de produtos, regimes especiais.

• Indução da Qualidade: operadoras (IDSS, Espaço da Qualidade) e prestadores (QUALISS).

• Regulação Econômica: controle, normatização e fiscalização da relação ANS/Operadora (solvência, reservas técnico operacionais e sustentabilidade dos produtos).

• Regulação Assistencial: controle, normatização e fiscalização da relação operadora/consumidor (rol de procedimentos, planos de cuidado, diretrizes clínicas, rede de atenção adequada,indução de práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças, garantia de atendimento – acesso e cobertura).

• Fiscalização Setorial: monitoramento contínuo, articulação com entidades de defesa do consumidor, processos sancionadores, suspensão de comercialização de produtos, regimes especiais.

• Indução da Qualidade: operadoras (IDSS, Espaço da Qualidade) e prestadores (QUALISS).

Dimensão do SetorDimensão do Setor

Março 2014

50,7 milhões de beneficiários em planos de assistência médica:

40.1 milhões em planos coletivos;

10,1 milhões em individuais; e

536, 8 mil em planos com contratação ainda não identificada

1.385 operadoras ativas das quais 366 exclusivamente odontológicas

Dezembro 2013 – Operadoras Médico-Hospitalares

262,2 milhões de consultas médicas 18,2 milhões 8,0 milhões de internações 600 mil 709,2 milhões de exames complementares 126,7

milhões 51,8 milhões de terapias 1,2 milhão

Operadoras Médico-Hospitalares

Dezembro 2013

Receita: R$ 108,1 bilhões Despesa assistencial: 90,5 bilhões Despesa Administrativa: 14,0 bilhões Sinistralidade: 83,7%

Beneficiários de planos de assistência médica, por época de contratação e

modalidade da operadora(Março 2014)

Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2014

Articulação com órgãos de defesa do consumidor

Monitoramento da Garantia de Atendimento

Foco na mediação de Conflitos - Ampliação da NIP

Informação sobre negativas de cobertura por escrito

Criação de Ouvidorias pelas operadoras

Ampliação do Rol de Procedimentos

Portal da ANS - Espaço Qualidade – Publicações

Redes Sociais – ingresso no Facebook e Twiter

Experiências Exitosas em Regulação

Experiências Exitosas em Regulação

Obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais nos portais corporativos das operadoras na internet.

Divulgação da qualificação dos prestadores de serviços de saúde pelas operadoras em seus materiais de divulgação da rede assistencial.

Comitê Técnico da Avaliação da Qualidade Setorial - COTAQ -Estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade da prestação de serviços na saúde suplementar .

Comitê de Incentivo às Boas Práticas entre Operadoras e Prestadores – COBOP.

Acreditação das Operadoras de planos de saúde.

Articulação com os órgãos de defesa do consumidor

Monitoramento da Garantia de Atendimento

RN nº 259/2011

garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo adequado aos serviços que contratou;

estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e a ampliação da rede de prestadores;

Monitoramento contínuo: Os resultados avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras e são divulgados trimestralmente..

Foco na Mediação de ConflitosRN nº 343, de 2013 - Ampliação da NIP

Antes: demandas de negativa de cobertura assistencial. A partir de março todas as demandas cadastradas na ANS.

MotivaçãoAlta taxa de resolutividade NIP e a importância de fortalecimento da resolução extrajudicial de conflitos e redução da judicialização na saúde suplementar.Modernização do processo de fiscalização e ampliação da atuação da ANS por indicadores de monitoramento.Importância de utilizar o atendimento individual, buscando soluções em larga escala para a totalidade de beneficiários expostos a práticas infrativas.

NIP assistencial: toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencialNIP não assistencial: outras reclamações - consumidor diretamente afetado pela conduta e a situação passível de mediação

Informação sobre Negativas de Cobertura por Escrito

RN Nº 319, de 5 de março de 2013Qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, no prazo máximo de 48 hs contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, com cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique.

Tendo ciência da negativa, beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta sejam enviadas por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha.

Encaminhamento da resposta por escrito - prazo máximo de 48 hs.

Deverá ser fornecido nº de protocolo por serviço de atendimento ao consumidor.Pode ser solicitado pelo interessado ou representante legal.

Obrigatoriedade de Criação de Ouvidoriaspelas Operadoras

Consulta Pública 18/09/2012 a 23/10/2012 - RN nº 323, de 2013

Realização de Seminário, publicação de Manual e orientação contínua da ANS para implementação pelas operadoras.

Expectativa:

Diminuição da judicialização das demandas.

Aumento da satisfação dos beneficiários.

Racionalização do fluxo de demandas encaminhadas à ANS.

Todas as operadoras com mais de 100 mil beneficiários cumpriram o prazo e implementaram suas ouvidorias.

As operadoras com até 100 mil beneficiários têm prazo final em maio de 2014.

Portal da ANSwww.ans.gov.br

Espaço da Qualidade

Objetivo: Transparência, ampliar o acesso a informação, contribuir para uma melhor escolha do consumidor

Redes Sociais

Objetivos: se aproximar do consumidor; informar sobre notícias do setor de seu interesse e dar respostas mais ágeis à questões comuns.

ans.reguladora

@ans_reguladora

ansreguladora

1ª Audiência Pública da ANS – 23/01/2014 Consulta Pública 54 - 06/01/2014 a 04/02/2014

Estabelece regras gerais para a manutenção de boas práticas no relacionamento entre operadoras e profissionais de saúde,

hospitais, clínicas e laboratórios.

1ª Audiência Pública da ANS – 23/01/2014

Motivações:Estimular uma relação harmoniosa entre operadoras

e prestadores

Incentivar a busca contínua pela qualidade no setor em prol do consumidor

Boas Práticas - Conjunto de práticas identificadas como as mais desejáveis em termos de eficácia e eficiência, possibilitando a resolução de problemas com mais consistência, segurança e agilidade.

1ª Audiência Pública da ANS – 23/01/2014

Proposta de definição de índices para identificar as boas

práticas;

Índices irão compor um único indicador I-BOP.

I-BPOP: visão integrada do relacionamento das

operadoras com os prestadores

Proposta de divulgação do indicador por operadora no portal

da ANS na internet.

Desafios da Saúde Suplementar

Sustentabilidade

População mais informada e exigente

Longevidade da população

Exigência de uma gestão cada vez mais profissional.

Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.

Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.

Financiamento sob pressão.

Conflitos entre os componentes do Setor.

Judicialização crescente.

Agenda Regulatória 2013/2014

1. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

2. Sustentabilidade do Setor

3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

4. Incentivo à Concorrência

5. Garantia de Acesso à Informação

6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS

7. Governança Regulatória

1. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

2. Sustentabilidade do Setor

3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

4. Incentivo à Concorrência

5. Garantia de Acesso à Informação

6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS

7. Governança Regulatória

Obrigada.Disque ANS 0800 701 9656

Carla de Figueiredo SoaresSecretária-GeralVitória, 27 de maio de 2014