ALAPSaiba mais sobre a ALAP e seja um associado.

Conheça o que é o CLAP e mais sobre o evento que irá movimentar a Perfusão no Brasil em 2016.

ESPECIAL

R E V I S TA S E M E S T R A L

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA - XVIII

IRCULANDOSBCECSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

2º SEMESTRE 2016 - EDIÇÃO Nº 33

SBCEC PREFÁCIO

A Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea -

SBCEC é uma instituição civil, de caráter científico,

sem fins lucrativos, que possui como uma de suas

funções a promoção o aprimoramento profissional de

seus sócios, bem como incentivar a visão crítica e as

melhorias da área da Perfusão no Brasil.

É um trabalho árduo, porém, prazeroso. Nos últimos

anos observamos o crescimento da Área em termos de

reconhecimento. Hospitais, serviços, equipes,

concursos agora solicitam o Título de Especialista,

oferecido exclusivamente pela SBCEC. Tal fato mostra

a importância do profissional e o trabalho que vem

sendo desenvolvido. Estamos em um caminho sem

volta: o caminho da regulamentação definitiva da

especialidade. A Perfusão é necessária para Brasil, e

nosso país já sabe disso. Falta apenas registrar sua

opinião. E para isto, a SBCEC trabalha arduamente para

fechar este ciclo de instabilidade e iniciar o período da

colheita.

Esta edição é mais um carinho da SBCEC para com seu

sócio. Desfrutem sem moderação.

ÉLIO BARRETO DE CARVALHO FILHOVICE-PRESIDENTE

Biomédico PerfusionistaEditor Chefe da Revista Circulando

IRCULANDOR E V I S TA S E M E S T R A L

Editor Chefe: Élio Barreto de Carvalho FilhoDiagramação: Alvares DesignRevisão: Cláudia RazzanteImpressão: IGC - indústria Gráfica Campinas

Contatos: Rua Jardel Frederico de Bôscolli, 110 Vila Teixeira - Campinas - SP - CEP 13034-440 (19) 3242-5748 - secretaria@sbcec.com.br

EXPEDIENTEA Revista Circulando é uma publicação exclusiva da SBCEC - Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea.

É proibida a reprodução total ou parcialsem autorização por escrita dos responsáveis.

Todos os direitos reservados.

TEM POR AQUI EM FOCO

16 TRABALHOS CIENTÍFICOS PREMIADOSConfira alguns dos melhores trabalhos de 2015 e de 2016

38 CONVOCAÇÃO PARA ASSEMBLEIA GERAL ORDINÁRIASerá realizada no Rio de Janeiro durante o XXV Congresso - para sócios da SBCEC

12 CLATEBRAS ESTE ANO NO BRASILCongresso Latino-Americano de Tecnologia Extracorpórea

10 EM DESTAQUE: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO - 2016Aconteceu em Fortaleza. Foi o 1º evento em parceria da SBCEC com a SBCCV

06

Entidade independente que atende as necessidades atuais dos perfusionistas08

Representou um divisor de águas na história da Perfusão no Brasil

04 SEJA UM SÓCIO DE CORAÇÃOOs sócios têm descontos especiais nos eventos promovidos ou apoiados pela SBCEC

ALAP - ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERICANA DE PERFUSÃO

2015 - NOTÍCIAS SOBRE O CONGRESSO DE VITÓRIA

1ª Edição 2016

EVANGELISTA REINHARD BONNKEUm evangelista visionário e apaixonado por vidas!

04 s b c e c . c o m . b r

A SBCEC TEM O ORGULHO DE LANÇAR PARA VOCÊDo final de 2015 até este momento de 2016 já tivemos inúmeras vitórias no âmbito da Perfusão no Brasil. Nesta Edição, vamos mostrar os avanços das decisões de 2015 e como foi nosso Congresso 2016, juntamente com a SBCCV. Além disso, disponibilizamos os artigos premiados, na íntegra, no CongressoBrasileiro 2015/2016. Conheça algumas das parcerias firmadas pela SBCEC neste pequeno espaço de tempo e as ações que estão sendo tomadas para o avanço da Perfusão no Brasil.

Para tal, é fundamental que seu endereço residencial esteja correto. Para isto, acesse nosso website www.sbcec.com.br e atualize suas informações.

COMO SE TORNAR SÓCIO?No mesmo site, no menu SÓCIOS, escolha o opção ‘‘Tornar-se sócio’’. Preencha todos os dados e efetue o pagamento da anuidade. Valor da anuidade: R$100,00.

Os sócios da SBCEC tem direito a descontos especiais nos eventos promovidos ou apoiados pela SBCEC. Para usufruir dos descontos oferecidos pela SBCEC, é imprescindível que o sócio esteja adimplente com sua anuidade. Além disso, o sócio receberá em sua residência, sem nenhum custo a mais, sua carteirinha azul de sócio SBCEC, bem como um exemplar de cada edição da Revista Circulando.

TORNE-SE UM SÓCIO SBCEC

REVISTA SBCEC

Biênio 2014|2016DIRETORIA SBCEC

PRESIDENTESintya T. Chalegre

Vice-PresidenteÉlio Barreto de Carvalho Filho

2

3

Conselho FilcalMateus de Souza SantosAlessandra de Araújo Costa OliveiraWillian Duarte Machado

Tesoureiros1º Márcio Roberto do Carmo2º João Victor A. de Oliveira

SecretáriaMarilza Rondini

Secretários1º Fábio Murilo Costa2º Daniela Pavão

Relações PúblicasEdvaldo do Nascimento

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VITRINE 2015XXXIII CONGRESSO BRASILEIRO DE

CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

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O XXXIII Congresso Brasileiro 2015, em Vitória, marcou um divisor de águas na história da Perfusão no Brasil. Historicamente, o

Congresso Brasileiro ocorria, até o presente momento, juntamente com o Fórum Científico, o qual temos profundo e sinceros agradecimentos pelo acolhimento e respeito durante anos de parceria.

A diretoria em exercício possui suas convicções e, acima de tudo, ouve seus sócios. Em busca da evolução crescente, iniciou-se uma conversa com a SBCCV, na imagem do seu Presidente na época, Dr. Marcelo Cascudo, para estreitarmos as relações institucionais, visto a necessidade de expandir a parceria do centro cirúrgico para ações coletivas.

Dessas conversas nasceu a parceira entre a SBCEC e a SBCCV, culminando na aprovação em amblas assembleias, oficializando a 1° parceria das instituições: a realização do Congresso 2016 em conjunto, na cidade de Fortaleza.

Em 2015 tivemos apresentação de 7 trabalhos

científicos de excelente qualidade. Os premiados estarão disponíveis nesta edição para apreciação de todos.

Vale ressaltar o destaque dos participantes do Congresso: A DISCUSSÃO DE CASOS. Pela primeira vez tivemos durante todos os dias debates de técnicas, discussão de casos, estratégias, durante as palestras. Foi sensacional!!

Este sentimento de “estou em casa” muito se deve, também, à ação da SBCEC com a Campanha “Perfusionista: Profissional de Coração”, levando produtos personalizados para os profissionais, trazendo à tona o orgulho do profissional em realizar tal atividade. Foi lindo de ver!!

Em 2015 tivemos apresentação de 7 trabalhos científicos de excelente qualidade.

Advogada Verginia Chinelato: Palestra por Vídeoconferência

PREMIAÇÃO E RECONHECIMENTO

CONFIRA ALGUMAS IMAGENS DE COMO FOI O EVENTO. NÃO PERCA O PRÓXIMO!

Título da PerfusionistaLivia Siqueira

PARCEIROS:

Patrocínio:

ABBM - Associação Brasileira de Biomedicina

Titulo de Perfusionista Guilherme Viotto Rodrigues da Silva

Prêmio: Melhor TrabalhoRelato de Caso 2015 Eclair Santos Borba

Título do PerfusionistaWillian Duarte Machado

Homenagem da SBCECDr. Otoni Moreirna Gomes

No dia 01 de abril de 2016 foi realizada a Primeira Reunião Anual de Diretoria da Associação Latinoamericana de Perfusão (ALAP) na Cidade do Panamá.

Naquela ocasião foram apresentados os objetivos e a missão da associação que apresentaremos a seguir.

A Diretoria atual é composta pelas seguintes perfusionistas:

Presidente: Alileni Pérez Alemán (Venezuela)

Vice-Presidente: Flavia Cristina Gomes Alves (Brasil)

Secretária: Brigida Aguerrevere (Republica Dominicana)

Tesoureira: Alicia Álvarez (Peru)

Associação Latinoamericana de Perfusão

CONHEÇA A

Parceria08 s b c e c . c o m . b r

Na foto da esquerda para a direita: Presidente Alileni, Vice-presidente Flavia, Tesoureira Alícia e Secretária Brigida

ParceriaSOBRE AASSOCIAÇÃO ALAP

A Associação Latino-Americana de Perfusão, ALAP, é uma organização sem fins lucrativos. É uma entidade diferente e totalmente independente que atende as necessidades atuais dos perfusionistas da América Latina.

ALAP foi criada com o objetivo de atender os seguintes propósitos:• Fortalecer os perfusionistas latino-americanos como sociedade profissional, promover o seu reconhecimento, melhorias de trabalho, econômicas e sociais.• Ser um espaço de encontros, comunicação e troca de informações entre profissionais experientes e os recém-formados. • Oferecer novas oportunidades de aprimoramento profissional através da educação continuada presencial e à distância.• Promover a padronização dos programas de treinamento e capacitação dos perfusionistas com formação universitária, em uma das áreas da saúde, até conseguirmos a criação de uma escola latino-americana de perfusão.• Analisar a nossa prática diária a fim de padronizar critérios e gerar protocolos que atendam padrões internacionais de qualidade e segurança.• Superar as barreiras geográficas e de idiomas, próprias de nossa dispersão continental, com a criação de uma página na web que será a sede virtual da ALAP: www.perfusionlatinoamericana.com.

UMA ENTIDADE QUE ATENDE AS NECESSIDADES DOS PROFISSIONAIS DA PERFUSÃO NA AMÉRICA LATINA

Missão

A missão da ALAP é promover a educação continuada e o aprimoramento profissional dos perfusionistas latino-americanos, para que possam alcançar e manter os mais altos padrões de segurança e qualidade na atenção aos nossos pacientes e, finalmente, concentrar as técnicas mais avançadas no campo da circulação extracorpórea em uma plataforma onde os perfusionistas poderão ter acesso aos avanços científicos mundiais.

Visão

Conseguir que a ALAP seja uma instituição sólida que promova o aprimoramento profissional e o fortalecimento dos perfusionistas latino-americanos entre os mais diferentes profissionais da área da saúde. A Associação deseja ser referência para todos os estudantes latino-americanos que desejam se especializar no campo da circulação extracorpórea, oferecer as ferramentas necessárias para que a sua carreira seja proveitosa, repleta de sucesso e reconhecimento profissional.

Vantagens de ser um membro da ALAPAo se tornar um membro da Associação Latino-Americana de Perfusão você terá direito a:

• Acesso ilimitado a todos os foros de discussão profissional. • Acesso a todas as edições da Revista da ALAP.• Acesso ao Manual Anual do Perfusionista• Possibilidade de realizar consultas a especialistas na área da circulação extracorpórea.• Acesso a diversos materiais (apresentações de aulas, trabalhos científicos, artigos) para o seu aprimoramento profissional.• Participação na galeria de imagens e vídeos da ALAP.• Notificações eletrônicas da ALAP NEWS.• 20% de desconto em eventos organizados pela ALAP.• 15% de desconto na loja virtual da ALAP.

Não deixe passar a oportunidade de se juntar a nós!’’

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REVISTA SBCEC

XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE

CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

2016

34º Congresso Brasileiro de Circulação OExtracorpórea, aconteceu em Fortaleza, nos dias 7 a 9 de Abril de 2016. Foi o 1º

evento em parceria da SBCEC e SBCCV.

Mesmo com a proximidade entre os últimos eventos, o sócio da SBCEC mostrou-se fiel mantendo a média de público dos últimos anos. Aliás, com esta parceria, diversos profissionais que antes não marcavam presença nos Congressos devido a impossibilidade de se ausentar no serviço, puderam desfrutar de um grande evento científico visto a parceria de agora, fora do centro cirúrgico, cirurgião-perfusionista.

Foi, sem sombra de dúvidas, um evento gigantesco, da altura da Cirurgia Cardíaca no Brasil, da altura da importância da Perfusão no Brasil.

Tivemos um recorde de trabalhos enviados, em um total de 13 trabalhos, entre apresentação oral e pôsteres.

Estamos convictos da evolução durante o caminho percorrido, e certos de que em 2017 o sucesso será ainda maior!

ESPERAMOS VOCÊ

EM 2017

Agora em parceria com a SBCCV

Prêmio: Melhor TrabalhoRelato de Caso 2016 - Perf. Bruno Tadeu Gomes

Título de Especialista da PerfusionistaRaquel Sarmeiro

Primeiro Dia do Evento Premiação de melhor Revisão da LiteraturaPerfusionista Roges Alves de Oliveira

Mesa de Avaliação dos Trabalhos Científicos Palestra do Dr. Nilson AntunesPresidente do CLAP no Brasil

Alunos Durante a Prova de 2016 Encerramento

CONGRESSO LATINO-AMERICANO DE

TECNOLOGIA EXTRACORPÓREA

INSCREVA-SE

ONDE TUDO COMEÇOUEm 6 de maio de 1953, o Dr. John Gibon realizou a primeira operação cardíaca a céu aberto com uso de circulação extracorpórea em que obteve êxito. Sua mulher e parceira de pesquisa, Mary Gibon, operou o complexo equipamento denominado bomba coração pulmão, tornando possível corrigir a comunicação interatrial sob visão direta da jovem Cecilia Bovolek. Este fato, tão comentado na área de circulação extracorpórea, ficou como marco de seu início e desenvolvimento. O que vemos a partir disso foram grandes esforços para aprimorar este maquinário e possibilitar que este equipamento transformasse a área da cirurgia cardíaca.

a Universidade de Minnesota, tida como o “berço da cirurgia cardíaca Nmundial”, brasileiros como “Hugo João Felipozzi, Euricledes de Jesus Zerbini e Domingo de Moraes estiveram fazendo formação no momento da

efervescência da cirurgia cardíaca e trouxeram para o Brasil toda a experiência obtida nos EUA. No dia 12 de novembro de 1956, o Dr. Hugo Felipozzi realiza a primeira operação cardíaca com uso de CEC total. O Brasil inicia sua história na área da cirurgia cardíaca tomando a frente em toda a américa latina. Um pensamento ambicioso toma conta dos cirurgiões, liderados por Euricledes de Jesus Zerbini, de projetar e desenvolver toda tecnologia da área de circulação extracorpórea e cirurgia cardíaca, possibilitando o desenvolvimento desta área sem estar atrelado a importação destes produtos, o que tornaria o desenvolvimento desta área limitante, devido ao alto custo de importação em um país subdesenvolvido.

A perfusão inicialmente era realizada por médicos e auxiliada por técnicos, normalmente do staff da enfermagem, que adquirindo grande habilidade no manuseio do maquinário foram gradualmente assumindo o local do médico que pôde retornar ao campo operatório. Maria Helena do Souza em texto publicado inicialmente no site perfline.com e, posteriormente publicado em boletim Circulando da SBCEC, relata este momento de transição.

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Os cirurgiões que ministravam a perfusão foram, aos poucos, delegando as tarefas da perfusão aos indivíduos que os ajudavam, em geral, os auxiliares de enfermagem ou circulantes da sala de operações. Estes, inicialmente sob a supervisão dos cirurgiões e depois, por conta própria, progressivamente assumiram as tarefas de preparo e de condução da perfusão. Os cirurgiões voltaram ao campo cirúrgico.

Assim foi constituída a primeira geração de técnicos de perfusão. Estes, na maioria das vezes, não tinham grandes conhecimentos teóricos de fisiologia e patologia, mas, indiscutivelmente, tinham uma grande habilidade para manusear todos os aspectos mecânicos da circulação extracorpórea e para lidar com eventuais falhas dos equipamentos, que não eram raras.

Os Estados Unidos da América foram pioneiros no processo de organização profissional da Perfusão, criando a AmSECT - American Society of Extracorporeal Technology.

No Brasil, a organização profissional da Perfusão se deu em meados dos anos setenta, fundou-se no Brasil a Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea e Órgãos Internos Artificiais (SBCECOIA), que tinha o ambicioso objetivo de congregar todos os interessados em circulação extracorpórea, hemodiálise e órgãos artificiais. O tempo demonstrou que apenas os técnicos de perfusão participavam das atividades da sociedade, evoluindo com mudança do estatuto e denominação de Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea.

O Conselho Latinoamericano de Perfusão (CLAP) foi criado em 1992 com reunião de Perfusionistas da América Latina que frequentavam o Congresso da SBCEC. Este Conselho tinha como objetivo auxiliar no desenvolvimento da Perfusão e dos Perfusionistas na América Latina, contornando os eventuais problemas que cronicamente afetavam nossa região. Segundo Maria Helena de Souza os objetivos do CLAP foram assim descritos:

1. Estimular a organização dos perfusionistas dos países da América Latina em sociedades nacionais;2. Promover a união e o congraçamento dos perfusionistas da América Latina;3. Estimular o desenvolvimento profissional e científico dos perfusionistas dos países da América Latina;4. Realizar a cada três anos o Congresso Latino-Americano de Tecnologia Extracorpórea; e5. Editar a Revista Latino-Americana de Tecnologia Extracorpórea, para servir de veículo de comunicação científica e tecnológica da nossa comunidade.

A revista foi impressa em papel até o volume 6, de 1999. A partir do ano 2.000, por razões econômicas e estratégicas, uma vez que a distribuição da revista era muito difícil e cara, passamos a publicar a revista no formato eletrônico, distribuída pela Internet, através do nosso website Perfusion Line.

Mais recentemente foi decidido que o CLAP também deverá estabelecer os padrões mínimos para a formação de perfusionistas, com a elaboração de um currículum mínimo a ser recomendado aos países membros.

O CLAP deverá também elaborar um conjunto de normas e protocolos com os padrões mínimos adequados à prática da circulação extracorpórea, com o objetivo de melhorar as condições de trabalho de muitos dos nossos perfusionistas que dispoõem de recursos reduzidos para a sua prática diária.

O CLAP deverá também criar um sistema de certificação voluntária, como os "boards" americano e europeu, para avaliar a formação e o nível de competência na prática da perfusão.

Como esse material já existe, nossa missão deverá ser mais simples e, uma vez mais, vamos nos socorrer da experiência dos Estados Unidos e da Europa.

O nosso maior desafio é eliminar a defasagem científica e tecnológica com o chamado "mundo desenvolvido".

Ingressei na circulação extracorpórea em 1992 e tive a oportunidade de participar do 1 Congresso de Tecnologia extracorpórea que aconteceu em 1992 na cidade de São Paulo. Nesta oportunidade tive a possibilidade de fazer contatos e conhecer colegas que trabalhavam com Perfusão em toda Latinoamérica. Os congressos do CLATE aconteceram nas datas e locais abaixo.

Congressos realizados• 1992 - São Paulo – Brasil. • 1995 – Mar del Plata – Argentina• 1998 - Vinha del Mar – Chile• 2001 – Mérida – México• 2004 - Havana – Cuba • 2007 - Cartagena das Índias - Colômbia • 2010 - Lima – Peru • 2013 – Isla Margarita – Venezuela.

REVISTA SBCEC

Tive o grande privilégio de poder participar de todos os congressos e criar um imenso laço afetivo e profissional com colegas de diversos países deste nosso vasto continente. Pela minha participação e envolvimento fui nomeado membro do CLAP, sendo seu representante perante o Brasil. Coube a mim neste momento organizar o 9 Congresso Latinoamericano de Tecnologia Extracorpórea no Brasil, o qual denominamos ClateBras.

O ClateBras tem como objetivos:• Programa científico abrangente e de alto nível• Intercambio Cultural• Confraternização• Investimento total no Evento.

No Congresso Brasileiro de Circulação Extracorpórea pude apresentar uma palestra sobre este Congresso e dizer a plateia presente da minha experiência com este congresso. Creio que seja uma oportunidade única para Perfusionistas brasileiros poderem participar de um evento internacional como este e verificar o grau de envolvimento que os colegas da América Latina estão tendo com a profissão e o nível de discussões que acontecem após apresentação das palestras. Toda a programação científica está sendo elaborada com muito cuidado para premiar os participantes com temas de grande interesse e com palestrantes que possam abordar a altura cada tema.

Como este Congresso também têm por objetivo o intercâmbio cultural, estamos organizando uma primeira noite de abertura com um coquetel para que possa haver um primeiro contato e conhecimento dos colegas. A segunda noite terá uma apresentação do melhor de nossa cultura para os colegas que vem de fora do país. Nela queremos mostrar um pouco de nosso Brasil, seja pela música, pela dança ou por outras expressões artísticas que retratem um pouco do nosso País. A terceira noite é a noite de encerramento, onde teremos um jantar de confraternização com música ao vivo onde, além de entregar os prêmios do Congresso, homenagearemos cada caravana presente com um pouco de música de seu país. Esta noite é de festa, de cantar, dançar e se despedir das amizades feitas neste evento.

Creio firmemente que todos que participarem deste congresso entenderá que ele é único e poderá levar grandes recordações para sua casa.

Espero que possamos ter uma caravana brasileira muito grande para receber os colegas da América Latina de braços abertos e mostrar todo o calor e afetividade de nosso povo. Convido a todos para prestigiar este grande evento.

Nilson Antunes PhDPresidente ClateBras

“No Brasil, a organização profissional da Perfusão se deu em meados dos anos setenta, fundou-se, então, no Brasil a Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea”

Lista dos aprovados na

PROVA DE TÍTULO 20151º Damaris Vieira Braga Carvalho2º Rodrigo Azevedo Ribeiro3º Jefferson Rocha Lima4º Alexsandro Rodrigues de Oliveira5º Rafaela M. Redon Fernandes Casa Nova6º Marcela de Paula Cavalcante7º Alana Michele da Rocha Melo

20161º Raquel Christine Kruger Miranda2º Daniele Gomes de Araújo3º Michele Santana Lima dos Santos4º Elaine Maria Alves Thomé Pereira5º Wiliane Resende Sousa

A SBCEC tem o prazer de

parabenizar aqueles aprovados na

prova de título 2015 e 2016. Temos a

certeza que os aprovados se esforçaram

muito para a realização deste sonho.

Aqueles que infelizmente não tiveram

seus nomes nesta lista, temos a certeza

que irão ter este sucesso logo mais.

O Conselho Científico está a disposição

para ajudá-los no estudos, no que

for preciso.

TRABALHOS CIENTÍFICOS PREMIADOS

NOS ÚLTIMOS CONGRESSOS2016Prêmio: Melhor Relato de Caso

Prêmio Dr. Otoni Moreira Gomes

Título: Circulação extracorpórea em cirurgia de

tromboendarterectomia pulmonar e terapia

medicamentosa como proteção cerebral

Autor: Bruno Tadeu Gomes

Prêmio: Melhor Trabalho de Revisão Sistemática

Prêmio Dra. Maria Helena Leal de Souza.

Título: Uso do isoflurano em cirurgias cardíacas

com circulação extracorpórea

Autor: Roges Alvim de Oliveira

2015Prêmio: Melhor Relato de Caso

Prêmio Dr. Otoni Moreira Gomes

Título: Relato de Caso De Ecmo

Autor: Eclair Santos Borba

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Confira alguns dos melhores trabalhos de 2015 e 2016 do Congresso Brasileiro de Circulação Extracorpórea

ÁREACIENTÍFICA

01

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RELATO DE CASO DE ECMO

A Circulação Extracorpórea denominada CEC, define-se como o desvio do sangue venoso do paciente através do átrio direito ou sítios de canulação pertinentes ao procedimento, para o conjunto de dispositivos descartáveis durante a Cirurgia Cardíaca com parada cardíaca e pulmonar, onde será aquecido/resfriado, oxigenado, e reinfundido na artéria Aorta ou outros sítios de canulação, para a manutenção da homeostase e fisiologia do paciente. O tempo máximo para utilização da CEC no centro cirúrgico pode chegar a seis horas, conforme manuais e indicações dos fabricantes dos materiais. A variação da CEC, no caso ECMO / ECLS, define-se pela manutenção da vida do paciente com suporte extracorpóreo em ambiente extra cirúrgico, ou seja, CTI, emergência, transporte inter-hospitalares, etc. A técnica de Ecmo contribui como ponte para decisão de tratamento, não sendo terapia de destino, o tempo máximo para utilização pode variar de horas a meses, conforme indicações dos fabricantes e necessidades do paciente. O presente instrumento tem por objetivo relatar o uso de ECMO no HSVP (Hospital São Vicente de Paulo) na unidade de terapia intensiva. A casuística envolve um procedimento de ECMO VV (veno-venoso), para servir como ponte para o tratamento de SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo), em uma paciente feminina pós tranfusão sanguínea.

Le Gallois, em 1813, enunciou o primeiro conceito de circulação artificial. Ele postulou que “se fosse possível substituir o coração por uma forma de bombeamento artificial do sangue, não seria difícil manter viva, por um tempo indeterminado, qualquer parte do organismo”. (Souza e Elias, 2006 p 34)

Na circulação extracorpórea, o sangue venoso é desviado do coração e dos pulmões. Ao chegar ao átrio direito do paciente o sangue venoso é desviado ao circuito extracorpóreo, onde, perfazendo um percurso por câmaras especiais, recebe oxigênio e elimina gás carbônico, e é resfriado ou aquecido. Do circuito extracorpóreo, já “arterializado”, com as trocas térmicas estabelecidas, o sangue é bombeado para um ponto do sistema arterial do paciente, geralmente a aorta ascendente, realizando a circulação sistêmica, cedendo oxigênio aos tecidos e recolhendo o dióxido de carbono neles produzido, diminuindo ou aumentando a temperatura do paciente.

A Circulação Extracorpórea foi o marco inicial para a realização das correções cardíacas de alta complexidade. O cirurgião sempre esteve à mercê da denominação que o coração era intocável. Os avanços e conquistas foram compartilhados por inúmeras especialidades, fisiologistas, cirurgiões, cientistas, mas sempre se depararam na impossibilidade de acessar o interior do órgão. O advento da Circulação Extracorpórea promoveu a verdadeira revolução cirúrgica. O órgão antes intocado poderia ser reparado in vivo.

A data de seis de maio de 1953 representa um importante marco nessa tecnologia. Naquela data, uma jovem de 18

Por Eclair Santos Borba

RESUMO

1 | INTRODUÇÃOanos chamada Cecília Bavolek, portadora de uma comunicação interatrial (CIA), entrou para a história como a primeira paciente operada com sucesso, pelo Dr. John Gibbon, utilizando-se um sistema coração-pulmão artificial para conseguir acesso ao interior do coração (conforme Souza e Elias, 2006 p 2).

O relato de caso é sobre uma paciente jovem, puérpera, com história de sangramento e reação transfusional, com evolução para SDRA tratada com ECMO Veno-Venoso, durante 10 dias, possibilitando um profundo conhecimento sobre esta terapia de grande comple-xidade.

Antoniazzi, 1998, descreveu a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) como um quadro de lesão pulmonar aguda, associado a um edema pulmonar agudo, acompanhado de altas taxas de mortalidade, 10 a 90%.

Suporte de Vida Extracorpóreo (Extracorporeal Life Support – ECLS ou ECMO) é o uso de dispositivos mecânicos para dar suporte temporário (dias a meses) à função do coração e dos pulmões (parcial ou total) durante falência cardiopulmonar, auxiliando na recuperação destes órgãos. (General Guidelines for All ECLS Cases, ELSO, 2013).

Azevedo et al, 2012, relatou o suporte cardiorrespiratório que foi descrito desde 1869 contudo, o primeiro caso relatado de sobrevivência data de 1971 em um paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), o primeiro estudo clínico no qual a ventilação mecânica fora comparada com assistência de ECMO foi publicado em 1979.

Descrever o uso pioneiro no HSVP de membrana oxigenadora por longos períodos, resultados e considerações.

2 | OBJETIVOS

Este trabalho caracterizado como relato de caso sobre emprego de ECMO/ECLS foi submetido à Comissão de Pesquisa e Pós-Graduação do Hospital São Vicente de Paulo (CPPG-HSVP).

Um hospital geral, de ensino, que atende a uma região de dois milhões de habitantes.

Este trabalho constou de um paciente internado no Centro de Tratamento Intensivo (CTI), submetido à ECMO.

Os dados necessários à pesquisa foram coletados por meio do prontuário eletrônico hospitalar do paciente submetido ao procedimento de ECMO.

Foram mantidos os princípios éticos envolvidos em atividades de pesquisa que envolve seres humanos, regulados pelas Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos, e considerada a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996).

3 | MÉTODOS

recrutamento sem sucesso, pronada por cerca de (08) oito horas com piora da relação P/F (PaO2 / FiO2), constatando-se o diagnóstico de SDRA.

As equipes de intensivistas juntamente com cirurgião cardíaco discutiram o caso sobre a terapia extracorpórea de ECMO, sendo que os familiares foram informados sobre a necessidade da instalação imediata do ECMO.

Após anticoagulação sistêmica com heparina 100UIkg, para atingir TCA (tempo de coagulação ativado) acima de 300 segundos (confirmado por análise dos dados conforme HemocronJr®). Foi instalado circuito de ECMO veno-venoso, sendo instaladas, pela técnica de Seldinger com auxílio de ultrasonografia, cânula 29 Fr na veia femoral direita, para drenagem do sangue venoso, e cânula 17 Fr na veia jugular interna direita para retorno do sangue oxigenado. A posição das cânulas foi confirmada por Ecocardiografia e Raio X. Administrada heparina contínua em bomba de infusão para manutenção de TCA em 150 segundos.

Utilizado oxigenador de membranas Quadrox Bioline Coating Maquet®, bomba centrífuga Rotaflow

4 | RELATO DE CASOPaciente feminina, branca, 19 anos, puérpera, primigesta com história de parto cesariano no dia 13 de maio de 2014.

Dia 20/05/14 internou com história de sangramento em ferida operatória e anemia, com alterações nas provas de coagulação. Os exames de imagem evidenciaram hematoma junto à cicatriz cirúrgica. A paciente foi avaliada pela equipe de hematologia, que sugeriu complemento de ferro endovenoso, além de hemoderivados: recebeu (3) três unidades de concentrados de hemácias, (4) quatro unidades de crioprecipitado e (8) oito unidades de plasma fresco, durante os 04 primeiros dias de internação.

A paciente manteve-se estável hemodinamicamente desde o primeiro dia de internação. No quarto dia de hospitalização, iniciou com quadro clínico de insuficiência respiratória, foi transferida para CTI, sendo submetida à intubação oro traqueal com ventilação mecânica. Iniciou-se sedo-analgesia com Midazolan 100 mg/h e Fentanil 64µg/h + Atracúrio 70 mg/h, realizada punção na artéria radial direita (PAM) e, acesso venoso central com cateter em subclávia esquerda, monitorizada com BIS. A paciente evoluiu para hipoxemia refratária, realizado tentativa de

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ÁREACIENTÍFICA

Bioline Coating Maquet®, iniciado com fluxo sanguíneo de 4,96 LPM, 3700 RPM, Sweep Gás 4,5 LPM, FiO2 100%.

A paciente permaneceu em ECMO do dia 25 de maio 2014, às 20h00min ao dia 04 de junho de 2014, às 10h54min, perfazendo 10 dias de recuperação.

Houve melhora instantânea na saturação venosa e relação PaO2/FiO2, verificada na oximetria de pulso e gasometrias arteriais: pré-instalação ECMO 76%, chegando a 95% após instalação do ECMO. Durante o período de utilização da ECMO foi mantida a ventilação mecânica, porém com baixa FiO2 e baixo volume corrente. Em decorrência da melhora clínica, radiológica e laboratorial da paciente foi realizado o desmame da ECMO com gradual redução da FiO2 administrada pela ECMO e ajustes nos parâmetros do ventilador mecânico.

Perfil Hidro-EletrolíticoColeta: 25/05/2014 06:29 Liberação: 25/05/2014 07:51:46Material: SangueColeta Arterial FiO2 100,0 %PaO2 48,7 mmhgRelação PaO2/FiO2 = 48,7Fonte: Prontuário Hospitalar, 05/2014.Perfil Hidro-EletrolíticoColeta: 25/05/2014 23:43 Liberação: 26/05/2014 07:00:50Material: SangueColeta Arterial FiO2 21,0 %PaO2 30 mmHgRelação PaO2/FiO2 = 142,85

Fonte: Prontuário Hospitalar, 05/2014

Figura 1Primeiro dia de ECMO - Fonte: Prontuário Hospitalar, 05/2014.

Figura 2Último dia de ECMO - Fonte: Prontuário Hospitalar, 06/2014.

O relato de caso é sobre uma paciente jovem, puérpera, com história de sangramento e reação transfusional, com evolução para SDRA tratada com ECMO Veno-Venoso, durante 10 dias, possibilitando um profundo conhecimento sobre esta terapia de grande complexidade.

Figura 4Gasometria Pós ECMO Relação PaO2 / FiO2 = 343Fonte: Prontuário Hospitalar, 06/2014

Figura 3Gasometria Pré ECMO Relação PaO2 / FiO2 = 47Fonte: Prontuário Hospitalar, 05/2014

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ÁREACIENTÍFICA

A casuística do uso de ECMO deve ser ampliada com outros casos para correlação de resultados e implantação de protocolos conforme realidade do hospital, mas a experiência acima descrita abriu um amplo espectro de opções para a terapia intensiva. Outrora apenas dispunhamos de ventiladores mecânicos com alta eficiência, hoje a ECMO perfaz e corrobora plenamente com a recuperação dos pacientes portadores de patologias pulmonares e hemodinâmicas. As questões que surgem são: Estamos no caminho certo? Devemos incorporar a ECMO, nos protocolos hospitalares de atendimento, inclusive de emergências, em nosso hospital?

Não podemos estar à margem da especialização e utilização de novas tecnologias. A terapia de suporte extracorpóreo com membrana oxigenadora é realidade indiscutível.

A trajetória da definição de SDRA percorre o caminho das grandes batalhas travadas pela humanidade, ou seja, nas grandes guerras:

- Atelectasias na I Guerra Mundial;- Pulmão úmido na II Guerra Mundial;- Atelectasias congestivas na guerra da Coréia;- Pulmão de Da Nang na guerra do Vietnã, chegando a definição de Asbaugh em 1967.

Segundo Gattinoni et al, 1986, apud Costa et al, 1991, o termo SARA foi introduzido na literatura em 1967 por Asbaugh e colaboradores, quando descreveram 12 pacientes com insuficiência respiratória aguda.

A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) de acordo com a Conferência de Consenso Europeia- Americana (definição de Berlim 2012) evidencia-se como uma síndrome de insuficiência de instalação aguda, caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax, compatível com edema pulmonar, hipoxemia grave, definida como relação PaO2 / FiO2 ≤ 200, ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda.

A definição de Berlim busca adaptar as estratégias de diagnóstico a qualquer lugar no mundo, ou seja, o profissional que atende o paciente no hospital de referência terá as mesmas condições do que o colega que se encontra em regiões menos abastadas, porque os dois

5 | DISCUSSÃO conforme seus achados diagnósticos clínicos, poderão identificar com clareza qual a classificação da síndrome, se leve, moderada ou grave.

Leve: PaO2/FiO2 entre 200 e 300 mmhg com PEEP ou CPAP > 5cm H2O.Moderada: PaO2/FiO2 entre 100 e 200 mmhg com PEEP > 5 cm H2O.Grave: PaO2/FiO abaixo de 100 mmhg com PEEP ou CPAP > 5 cm H2O.Índice de Oxigenação, PaO2 / FiO2, corresponde a oxigenação do sangue arterial, onde:Normal > 400 a 500 mmhg – nível do mar;Pode refletir efeito “shunt” nos pulmões:Entre 200 a 300: 10 a 20% de shunt;Entre 100 a 199: 20 a 40% de shunt;Menor que 100: >40% de shunt.

O shunt pulmonar considera-se com uma condição de viabilidade circulatória com incapacidade ventilatória, ou seja, o alvéolo recebe a perfusão na sua rede capilar, mas não consegue admitir o oxigênio, para realização da hematose, devido ao acúmulo de líquidos no interior alveolar.

Pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) podem responder favoravelmente aos métodos avançados de cuidados intensivos que incluem, mas não estão limitadas, várias formas de ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva (PEEP); administração criteriosa de fluidos; otimização hemodinâmica e do aporte de oxigênio tecidual; ventilação não convencional: ventilação de alta frequência, ventilação não invasiva e ventilação líquida; terapia medicamentosa com anti-inflamatórios; terapia de posição (Prona); analgesia e sedação. (Amato et AL, 2007; Lewandowski, 2000).

Conforme Flörchingeret et AL, 2008, um pequeno número de pacientes não responde suficientemente bem aos métodos supracitados, seja pela agressividade da doença, seja pela lesão pulmonar causada pela ventilação mecânica em altos volumes correntes e altas pressões de pico inspiratórias. Nesses casos, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser uma opção favorável.

A melhora no exame radiográfico foi satisfatória, sendo comprovada a eficácia do método de recuperação pulmonar. Exames laboratoriais como: gasometria

6 | CONCLUSÃO

de decisões quando defrontados por situações adversas como exemplo: a hipovolemia.

O tratamento da hipovolemia durante os dias da técnica extracorpórea foi debatido inúmeras vezes, haja vista que é notória a diminuição do fluxo sanguíneo no sistema de ECMO, levando a uma diminuição no suporte extracorpóreo proposto, evidenciado pelo movimento de chicoteamento da linha de drenagem (veia femoral), pelo mesmo principio que ocorre durante a CEC convencional, ou seja, paciente hipovolêmico. O trabalho da equipe de enfermagem deve ser bem orientado, devido às dificuldades na realização da rotina de higiene no paciente, a equipe de perfusionistas deve estar atenta às mudanças de decúbito, pois uma manobra mal sucedida pode findar a terapia extracorpórea, pela decanulação do paciente, ocasionando acidente grave. Também pode ocorrer grande transtorno, quando inadvertidamente, durante um procedimento simples de higiene ocorre à diminuição do fluxo sanguíneo pela oclusão ou dobra das linhas de sangue.

Neste relato de caso, a bem sucedida técnica de suporte extracorpóreo, que deve ser padronizada aos protocolos de terapia intensiva em pacientes com hipoxemia refratária requer técnicas e materiais sofisticados.

A gravidade da condição apresentada pela paciente, com SARA grave, associa-se rotineiramente a elevado risco de morte. Estando o pulmão como ponte para o pronto reestabelecimento do paciente, sua recuperação estimula de forma gradual a melhora concomitante de todo o organismo.

O tratamento com ECMO transcorreu sem intercor-rências. A paciente recebeu cuidados de enfermagem conforme rotinas do CTI, sua pronta recuperação ficou evidenciada e comprovada por sua alta hospitalar e posterior reconsulta para averiguação de seu completo retorno às atividades sociais e familiares.

A experiência ímpar de utilizar ECMO e, com o fator adjuvante de ser fora do ambiente do centro cirúrgico, nos incrementou a técnica extracorpórea que esta em uso em todo o mundo.

arterial, hemograma, proteína C reativa e lactato demonstraram a melhora clínica da paciente.

A gasometria arterial segundo Rocco et AL, 2003 consiste no método eficaz para que durante a terapia intensiva, sejam avaliados e corrigidos os distúrbios acidobásicos, o intensivista deverá diagnosticar e realizar as alterações necessárias para manter o equilíbrio homeostático do paciente.

Grotto et AL, 2008 consideram que a interpretação do hemograma constitui peça fundamental na conduta para intensivista. As variações das células sanguíneas são visualizadas assim como suas discrasias e quantificações, possibilitando uma atitude quanto ao uso de medicações para corroborar para a melhora clínica do paciente.

A Proteína C Reativa (PCR) é uma proteína da fase aguda (PFA), sendo considerada um marcador de ciclo inflamatório, suas alterações, juntamente com resultados de hemogramas que apresentem leucocitose ou leucopenia, velocidade de sedimentação celular, sugerem intensa atividade inflamatória, com base nas ponderações de Aguiar et AL, 2013.

A utilização de ECMO reforçou a ideia de que as equipes de cirurgiões, intensivistas, enfermagem e perfusionistas, devem discutir singularmente as alterações na homeostase do paciente e no circuito extracorpóreo, assim como o registro de suas atividades de resultados para futura discussão entre as equipes multidisciplinares envolvidas no caso, ou para registro junto à ELSO.

A organização sem fins lucrativos que reúne o maior número de registros sobre ECMO chama-se ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), foi criada em 1989, desde sua fundação, contando com um banco de dados mundial, a Elso Registry, visa definir protocolos e condutas para uma melhoria na pesquisa e treinamento de recursos humanos que utilizam o suporte cardiorrespiratório prolongado.

Os Perfusionistas do HSVP, com seus conhecimentos, que outrora se destinavam a manter em suporte extracorpóreo, por até seis horas, os pacientes submetidos às cirurgias cardíacas, obtiveram um alto grau de experiência nos seus métodos e condutas no suporte de vida extracorpóreo, quando em conjunto com a equipe multidisciplinar, durante os dez dias de tratamento de ECMO, trabalharam humildade, obstinação e resiliência, ou seja, agilidade nos momentos de tensão com capacidade de discernimento na tomada

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ÁREACIENTÍFICA

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ÁREACIENTÍFICA

02RELATO DE CASO Circulação Extracorpórea em Cirurgia de Tromboendarterectomia Pulmonar - Hipotermia Profunda e Terapia Medicamentosa como Proteção Cerebral

A hipertensão pulmonar crônica tromboembólica ( HPCTE ) é caracterizada por coágulos fibrosos organizados intraluminais, que levam à oclusão completa das artérias pulmonares e ramos segmentares , resultando em aumento de resistência vascular pulmonar , hipertensão pulmonar e eventualmente falha das cavidades direita do coração (cor pulmonale). A baixa taxa de mortalidade (4,4%) torna a técnica cirúrgica da tromboendarterectomia pulmonar superior ao transplante pulmonar (8).O objetivo do presente trabalho é relatar o caso de um paciente portador de tromboembolismo pulmonar crônico com hipertensão pulmonar cuja interação medicamentosa em conjunto com a hipotermia profunda assegurou a proteção cerebral durante o procedimento. As informações foram obtidas por meio de revisão de prontuário, pesquisas em bancos de dados com PUBMED E SCIELO, entrevista com o paciente, registro em imagens dos métodos diagnósticos aos quais o paciente foi submetido. Condutas como hipotermia profunda, o manejo de resfriamento e aquecimento demonstram ser a medida mais eficaz para proteção cerebral em cirurgias com parada circulatória total.

Por Bruno Tadeu Gomes

RESUMO

24 s b c e c . c o m . b r

A hipertensão pulmonar crônica tromboembólica (HPCTE) é caracterizada por coágulos fibrosos organizados intraluminal que levam a oclusão completa das artérias pulmonares e ramos segmentares , resultando em aumento de resistência vascular pulmonar, hipertensão pulmonar e eventualmente falha das cavidades direita do coração (cor pulmonale). Embora a terapia medicamentosa para esta condição é apenas um suporte, a terapia cirúrgica é corretiva.

A seleção criteriosa do paciente, técnica cirúrgica meticulosa, planejamento anestésico, circulação extracorpórea e manejo pós operatório fazem com que a cirurgia de tromboendarterectomia pulmonar se torne um procedimento altamente eficaz e bem sucedido com centros de alto volume como UCSD ( SAN DIEGO ) e PAPWORTH (CAMBRIDGE) relatando taxas de mortalidade intra-hospitalar < 5 % . Tornando a técnica cirúrgica de tromboendarterectomia pulmonar superior ao transplante pulmonar (1,2,6,8). O transplante de pulmão é uma sub alternativa , porém com a escassez de doadores, problemas a longo prazo com rejeição, imunossupressores e infecção levam a diminuição da taxa de sobrevida.

A baixa taxa de mortalidade (4,4%) torna a técnica cirúrgica da tromboendarterectomia pulmonar superior ao transplante pulmonar (8). A tromboendarterectomia pulmonar é a terapêutica de escolha, oferecendo a redução da hipertensão pulmonar , aumento da tolerância ao exercício e com melhora significativa da qualidade de vida (25.26).

1 | INTRODUÇÃOBiblioteca Nacional de Medicina Americana (PUBMED) e na Biblioteca Científica Eletrônica (SCIELO). Foram utilizados os seguintes descritores para a pesquisa: DHCA, cardiac arrest, cerebral protection, cardiopulmonary bypass, hipotermia profunda, para circulatória total. As pesquisas foram realizadas entre setembro de 2015 a fevereiro de 2016 em artigos de referencia , os quais citam trabalhos anteriores , que não poderiam deixar de ser mencionados, pois seus dados servem como base para diversos estudos até os dias de hoje .

Relatar o caso de um paciente portador de tromboembolismo pulmonar crônico com hipertensão pulmonar cuja interação medicamentosa em conjunto com a hipotermia profunda assegurou a proteção cerebral durante o procedimento.

2 | OBJETIVO

As informações foram obtidas por meio de revisão de prontuário, entrevista com o paciente, registro em imagens dos métodos diagnósticos aos quais o paciente foi submetido . Para elaboração do trabalho , foi realizada a análise retrospectiva de artigos publicados na

3 | MÉTODO

Mulher 30 anos de idade, solteira , referia um episódio de piora da dispnéia há alguns dias associada a mal estar e vômitos, edema em membros inferiores, negando dor precordial. Histórico diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo submaciço em 2014 onde o tratamento optado foi uso de trombolíticos não relatados no prontuário anterior.

Paciente estável hemodinamicamente com perfusão central e periférica preservada sem cianose, eupneica em uso de cateter de O2 (1L /min). A avaliação clínica inicial revelou, discreto edema de membros inferiores, FR 20 e saturação arterial de oxigênio de 88% em ar ambiente / repouso (oxímetro de pulso). O exame da prova de função pulmonar mostrou capacidade vital forçada de 3.16 (75%), volume expirado no primeiro segundo de 3.09 (89%) e relação 0.98 (118%). O teste de caminhada com percurso de 515 metros a saturação arterial de oxigênio basal foi de 91% e mínima de 85 % em ar ambiente .

A angiotomografia computadorizada de tórax (Angio TC) mostrou achados compatíveis com a hipertensão pulmonar crônica tal como exclusão do pulmão direito, tromboembolismo pulmonar em artéria interlobar esquerda e seus ramos com alteração perfusional.

Atenuação do parênquima pulmonar em mosaico, mais proeminente no lobo superior do pulmão esquerdo. A arteriografia dos pulmões mostrou oclusão da artéria pulmonar direita em sua origem com ausência de perfusão pulmonar à direita sem reenchimento distal, e lobo inferior esquerdo com segmentos basais sem retorno venoso visualizado.

4 | RELATO DO CASO

cerebral homogêneo, vasodilatação cerebral, maior oferta de oxigênio aos tecidos , uma vez que a hipotermia desloca a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda e dificulta o transporte de oxigênio.

A 19ºC, a monitorização eletroencefalográfica cerebral (BIS) apresentou EEG isoelétrico. Neste momento, foi administrado Thiopental 1 G, e a 15ºC Propofol 200 mg, mantendo assim de forma segura a inatividade elétrica. Durante os períodos de PCT, realizou-se a retirada do trombo, no plano da endartéria, juntamente com a íntima e a parte da camada média do vaso obstruído.

O tempo de PCT foi de 40 minutos (sendo realizada duas PCT de 20 minutos de forma intermitente, com períodos de 10 minutos de reperfusão em cada).

O tempo de aquecimento foi 171 minutos. Após o termino da retirada do material tromboembólico o aquecimento foi iniciado sendo os primeiros 5 graus na ordem de 1ºC a cada 5 minutos e os demais 1ºC a cada 4 minutos, o parâmetro de pH alpha stat foi restabelecido e as seguintes medicações foram administradas:

Thiopental 500 mg, Metilprednisolona 500 mg , Lidocaína s/ vasoconstritor 200 mg, Albumina 50 ml, Manitol 100 ml e Furosemida 80 mg 120 minutos após o início do aquecimento.

O tempo de aquecimento foi 171 minutos. No momento de saída de CEC a paciente apresentava ritmo sinusal, sem sinais de síndrome de reperfusão, não houve a necessidade de intervenção por desfibrilação ou dispositivo de assistência circulatória. Durante a CEC o volume adicional de Ringer Lactato administrado foi de 2400 ml.

O controle de TCA foi mantido acima de 450 segundos sem a necessidade de heparina adicional. Paciente apresentou diurese em cec de 800 ml e após a saída de CEC durante a reposição 300 ml foram retirados do volume residual do circuito com o auxilio hemoconcentrador.

Diferentemente da literatura (24), nós não administramos solução cardioplégica na raiz da aorta, pois acreditamos que se a hipotermia de 15º C é suficiente para proteger o cérebro, ela também protegerá o miocárdio.(23) No segundo dia de pós operatório a paciente estava acordada, consciente e sem resquícios de déficits neurológicos. Após 45 dias a paciente recebeu alta hospitalar .

O ecocardiograma mostrou aumento das câmaras direitas onde o ventrículo direito apresentou diâmetro de 51 mm com hipocinesia moderada e a PSAP estimada pelo doppler em 60 mmHg. Fração de ejeção de 72%, analisada a valva tricúspide mostrou redução da superfície de coaptação demonstrando insuficiência de grau importante.

A cintilografia pulmonar V/Q observou dados compatíveis com tromboembolismo pulmonar correlacionando-se com os dados clínicos e os achados da tomografia de tórax, inferiu-se quadro de tromboembolismo pulmonar crônico evoluindo com cor pulmonale e extenso comprometimento vascular do pulmão esquerdo, em uso de anticoagulante oral.

O cateterismo direito mostrou os seguintes dados: PAPm :53, AD: 15, PAOP: 9 DC (FICK) 2.38, RVP: 1400 dynas. O procedimento cirúrgico da tromboendar-terectomia pulmonar consistiu em esternotomia mediana, seguida por pericardiectomia longitudinal, a heparinização sistêmica do paciente ocorreu na base de 5 mg/kg administrado pela anestesista por via periférica, canulação venosa única em átrio direito com cânula Medtronic 34/46 Fr, e canulação em aorta ascendente com cânula aramada curva 20 Fr Medtronic.

O preparo e condução circulação extracorpórea foram realizados de acordo com protocolo da UCSD em conjunto com o Instituto do Coração (INCOR) - HCFMUSP. A monitorização de pressão arterial foi feita por meio de punção da artéria radial e femoral direita. E as medidas de temperatura do paciente foram retal e nasofaringea.

O prime foi constituído de Ringer Lactato 1000 ml , Manitol 250 ml, Bicarbonato de Sódio 8.4% -50 ml, Metilprednisolona 1.8 G, Albumina 100 ml e Heparina 100 mg. O tempo de CEC foi de 300 minutos com índice cardíaco que variou entre 1.4 - 2.6 L/min/m2. Como medida de proteção cerebral, além da hipotermia profunda, Fenitoína 1 G foi administrada após 10 minutos de CEC. O tempo de resfriamento foi de 80 minutos sendo feito de forma gradativa e homogênea na ordem de 1ºC a cada 3 minutos.

Como medida de hipotermia tópica bolsas de gelo foram colocadas na cabeça da paciente. Em 25ºC iniciamos o uso do pH Stat corrigindo os valores da gasometria arterial pela temperatura do paciente induzindo a retenção de CO2 e a manutenção da PaO2 entre 200 - 300mg com o objetivo de promover um resfriamento

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ÁREACIENTÍFICA

5 | DISCUSSÃOO metabolismo cerebral é reduzido de 5 -7 % por º C, isto resulta em uma tolerância, prolonga a isquemia pois diminui taxa metabólica cerebral de glicose e oxigênio (17,18). Embora o verdadeiro mecanismo pelo qual DHCA protege o cérebro não tenha sido definitivamente esclarecido.

Estudos provaram que a inibição da atividade pró-apoptótica, a redução de radicais livres e citocinas inflamatórias, a diminuição da liberação de glutamato são mecanismos de proteção da hipotermia (9). Devido ao longo período de circulação extracorpórea e parada circulatória total, existe um risco potencial para comprometimento cognitivo sutil.

A relação proteção cerebral em cirurgia de tromboendarterectomia pulmonar ainda é ampla no que diz respeito a forma ideal e sobre qual seria mais benéfica e fisiológica. Um estudo comparativo avaliou a diferença entre perfusão cerebral anterógrada e parada circulatória total em 74 pacientes e o resultado mostrou que não houve déficit de função cognitiva após 12 semanas, deste modo recomen-dando a parada circulatória total como a modalidade ideal para pacientes submetidos a cirurgia de tromboendarterectomia pulmonar (4.5).

As vantagens do uso de pH stat durante a hipotermia inclui o aumento do fluxo sanguíneo cerebral, resfriamento mais homogêneo, grande redução do consumo de oxigênio e aumento da disponibilidade de oxigênio aos tecidos devido a mudança na curva de dissociação da hemoglobina (37). Estudos utilizando micro esferas demonstraram resultados consistentes evidenciando maior fluxo sanguíneo cerebral durante a hipotermia com pH stat quando comparado com alfa stat (38).

Outro estudo avaliando o diâmetro microvascular cerebral demonstrou que durante a hipotermia profunda houve o aumento do diâmetro arteriolar com uso de pH stat devido ao manejo de CO2 como vasodilatador. Quando a tática alpha stat foi utilizada houve diminuição progressiva do diâmetro microvascular ( 40 ) .

Avaliações demonstraram que a taxa de depleção de oxigênio cerebral durante parada circulatória total hipotérmica é significativamente menor com o uso de ph stat comparado ao alpha stat (39).

Durante o reaquecimento, a utilização do uso do pH alfa stat apresenta ser benéfica uma vez que evita o aumento do fluxo sanguíneo cerebral e conseqüente risco de edema cerebral. O aquecimento rápido pode induzir a uma isquemia cerebral secundária a um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio (1).

O mecanismo de ação da metilprednisolona como fármaco neuroprotetor é muito complexo , altas doses deste fármaco estão relacionados à inibição da peroxidação lipídica (20.21). Isto é importante pois a lesão neurológica irreversível está ligada à peroxidação lipídica ocasionada por radicais livres de oxigênio. Outra ação importante é a inibição da liberação de ácido aracdônico (22).

A fundamentação pelo uso de agentes farmacológicos como thiopental para proteção cerebral durante parada circulatória total é baseada no fato de que mesmo em temperaturas abaixo de 18 ºC, pode existir atividade elétrica encefalográfica, mesmo que mínima (10) . Isto implica alguma atividade neuronal e portanto, algum consumo de oxigênio cerebral. A premissa é que a inibição desta atividade cerebral residual atue como um agente farmacológico com ação protetora (11) .

Embora tenha sido claramente demonstrado que os barbitúricos diminuem a taxa metabólica cerebral de oxigênio (CMRO2), o conceito de que a diminuição da CMRO2 pode estar diretamente relacionado com um efeito neuroprotetor é questionável (12.13). A base para o uso de anticonvulsivantes em neuroproteção isquêmica é a sua capacidade de estabilizar os neurônios por meio de hiperpolarização do potencial de membrana por meio do bloqueio dos canais de sódio voltagem dependentes (14.15). Alguns estudos de tratamento com fenitoína demonstraram atenuação do edema cerebral, aumento da atividade da enzima Na+/K+ ATPase, diminuição da concentração de sódio intracelular e atenuação do acúmulo de lactato e ácidos graxos livres (16) .

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14- NUNES, R .R.; NETO ,G.F.D.; ALENCAR, J.C.G.; FRANCO, S.B.; ANDRADE, N.Q.; DUMARES, D.M.H;

A lidocaína é utilizada como um anestésico local e agente anti-arrítmico, e tem sido demonstrado in vivo características para preservar a função neuroelétrica (27), outras evidências como preservação do fluxo sanguíneo cerebral (28), redução do edema cerebral (29), reduzir a pressão intracraniana (28), em modelos de embolia gasosa arterial cerebral (27), focal (34), e global (28) e isquemia cerebral com edema cerebral (29).

Os possíveis mecanismos para proteção cerebral pela lidocaína incluem a desaceleração do fluxo de íons transmembrana durante eventos isquêmicos (30), a redução da taxa metabólica cerebral (31), redução da liberação de excitocinas que potencializam o evento isquêmico (33). A lidocaína foi avaliada como uma possível proteção cerebral agente em operações cardíacas (36).

02

6 | CONCLUSÃOAs medidas de monitorização e proteção cerebral estão em pleno desenvolvimento com constantes avanços. A hipotermia profunda gradativa demonstra grande eficácia para diminuição da atividade elétrica cerebral atuando como potente agente neuroprotetor. Informações sobre o impacto da gestão de pH sobre a microcirculação cerebral durante a circulação extracorpórea em hipotermia profunda ainda são muito limitadas.

Existem medicações que atuam em receptores específicos porém não possuem ação global, o que sugere ampla discussão no caso de qual medicação ideal a ser administrada para proteção cerebral. Dentre estudos analisados não existe um consenso sobre qual a melhor terapêutica medicamentosa a ser administrada nestes casos, sendo as variações sobre o tempo e método de administração dos medicamentos um dos pontos avaliados em todos os estudos. A monitorização hemodinâmica cerebral com o acompanhamento do índice bi-espectral (BIS) de forma contínua, analisando atividade elétrica em conjunto com a espectroscopia próxima ao infravermelho (NIRS) avaliando a saturação jugular / regional de oxigênio são fatores essenciais para o bom resultado do procedimento, haja vista que medidas de fluxo sanguíneo e medicamentosas podem ser administradas em tempo real caso ocorra algum desbalanço entre estas medidas, evitando assim o evento isquêmico. Dentre todas as informações analisadas, a hipotermia profunda, o manejo de resfriamento e aquecimento demonstram ser a medida mais eficaz para proteção cerebral em cirurgias com parada circulatória total .

28 s b c e c . c o m . b r

ÁREACIENTÍFICA

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RELATO DE CASO Perfusão Isolada Hipertérmica de Membro Inferior Direito em Paciente com Melanoma Maligno

1 2 3 4 5Por Andréia Cristina Passaroni , Aline Andréa Teodoro dos Santos , André Monti Garzesi , Leonardo Rufino Garcia , Marcello Laneza Felicio , 6 7 8 9Nelson Leonardo K. Leite de Campos, João Ricardo Alves Correa Zalla , Alan Roberto Fagotti Moreira , Bruno José Tamelini Patini ,

10 11 12Rafael José de Castro , Maria Madalena Silva , Paulo Eduardo de Souza .1 2Enfermeira-perfusionista da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do HC/FM de Botucatu/ Unesp, Mestra, Doutora em Bases Gerais da Cirurgia da FMB/Unesp. Enfermeira-

3perfusionista da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do HC/FM de Botucatu/ Unesp. Residente de quarto nível em Cirurgia Cardiovascular da Disciplina de Cirurgia 4Cardiovascular do HC/FM de Botucatu/ Unesp. Residente de terceiro nível em Cirurgia Cardiovascular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do HC/FM de Botucatu/ Unesp.

5 6Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do HC/FM de Botucatu/ Unesp (orientador). Professor Doutor e responsável pela Disciplina de Cirurgia 7 8Cardiovascular do HC/FM de Botucatu/ Unesp. Residente de terceiro nível em Cirurgia Plástica da Disciplina de Cirurgia Plástica do HC/FM de Botucatu/ Unesp. Residente de

segundo nível em Cirurgia Plástica da Disciplina de Cirurgia Plástica do HC/FM de Botucatu/ Unesp. 9 Residente de segundo o nível em Cirurgia Plástica da Disciplina de Cirurgia 10 11Plástica do HC/FM de Botucatu/ Unesp. Residente de terceiro nível em Cirurgia Plástica da Disciplina de Cirurgia Plástica do HC/FM de Botucatu/ Unesp. Professora Assistente

12da Disciplina de Cirurgia Plástica do HC/FM de Botucatu/ Unesp. Médico contratado responsável pela Disciplina de Oncologia do HC/FM de Botucatu/ Unesp.

03

30 s b c e c . c o m . b r

ÁREACIENTÍFICA

O melanoma está entre as neoplasias com maior aumento de incidência mundial. No Brasil, estudos realizados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o ano de 2016, foi estimado o aparecimento de 394.450 novos casos de neoplasia/tumor, sendo que o melanoma representa apenas 4% das neoplasias malignas, apesar de ser o mais grave devido à sua alta possibilidade de metástase. Estima-se que 5.670 casos novos apareçam, com número estimado de óbitos de

(1)1.559, sendo 910 homens e 649 mulheres .

O prognóstico desse tipo de tumor pode ser considerado bom, se detectado nos estádios iniciais, conforme níveis de Clark (2)

e espessura de Breslow (Figura 1). Nos últimos anos, houve uma grande melhora na sobrevida dos pacientes com melanoma, principalmente devido à detecção precoce do mesmo.

RESUMO

1 | MELANOMA

Figura 1Fonte: Milano do Canto & Oliveira, 2007

Para os pesquisadores Wainstein & Belfort, 2004 e Santos, 2005, a adequada assistência para o tratamento desta neoplasia é realizada mais eficientemente quando a mesma é descoberto precocemente. Porém, em estágios avançados da doença a

(3,4)realidade é outra, sendo comum apenas a realização de cuidados paliativos .

As metástases em trânsito, segundo Grünhagen em 2006, ocorrem em até 8% dos pacientes com melanoma, como depósitos cutâneos ou subcutâneos entre a lesão neoplásica primária e a cadeia linfonodal regional no trajeto da drenagem

(5)linfática, sendo que a recorrência e/ou progressão regional normalmente precede o aparecimento da doença sistêmica . Ao entender melhor a doença e sua evolução, a abordagem terapêutica pode ser realizada, porém o controle efetivo da

(6)doença dificilmente é obtido . Dentre as formas de tratamento, estão a quimioterapia convencional e a quimioterapia por perfusão isolada hipertérmica de membros (PIHM), que vem ganhando espaço no tratamento de pacientes.

Níveis de Clark: invasão histológica do melanoma

Breslow, método para avaliar o prognostico.

< 1.5mm sobrevida de até 90%

> 1.5mm sobrevida 50 - 80%

A PIHM teve a sua primeira descrição para o tratamento das metástases em trânsito em 1957, onde ocorre o isolamento vascular do membro doente em relação à circulação sistêmica, o que permite a administração de altas doses de quimioterápicos na região acometida por

(7-9)meio da circulação extracorpórea (CEC) (Figura 2).

03

2| RELATORelatamos o caso da paciente SAFLC de 52 anos de idade e 65 kg, que em maio 2014 foi admitida no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas (HC) da UNESP-Botucatu, com história de tratamento oncológico no Hospital Amaral Carvalho de Jaú-SP em 2008/2009, devido a melanoma em membro inferior direito (MID) com cirurgia prévia para ressecção de lesão em maléolo medial de perna direita com esvaziamento linfonodal e quimioterapia convencional, porém com recidiva das lesões.

Após avaliação de dermatológica e oncológica, foi proposto a amputação do MID devido ao estágio avançado das lesões, no entanto, a paciente recusou-se ao tratamento. Diante da recusa, foi encaminhada à equipe de cirurgia plástica para nova avaliação O MID apresentava massas confluentes de tecido tumoral com necrose acometendo coxa e terço proximal de perna direita (Figura 3).

As lesões apresentavam-se com odor fétido; edema 3+/4+, dor impossibilitando a deambulação; também apresentava um quadro de anemia crônica devido ao sangramento contínuo das lesões (taxa de hemoglobina de 7g/dL), o que era contornada pelo procedimento de transfusão sanguínea recorrente.

Figura 2Exemplo de circuito extracorpóreo na PIMH. Fonte: Moreno-Ramirez, 2009

Com a introdução deste procedimento na prática clínica, algumas modificações foram propostas e descritas, porém a escolha do melphalan como agente quimioterápico junto à hipertermia (39°C a 40ºC) é

(10-12)amplamente utilizada nesses pacientes .

Após o estudo do caso e discussão com equipe da cirurgia cardiovascular, oncologia e medicina nuclear, optou-se pela realização da PIHM com quimioterápico melphalan e, posteriormente ao procedimento, a tentativa de ressecção de lesões no mesmo tempo cirúrgico. A cirurgia foi marcada e realizada no dia 19 de novembro de 2014.

Na sala cirúrgica, utilizou-se aparelho multiparâmetro ®(Dixtal DX2010) para monitorização contínua do

eletrocardiograma (derivações DII e V), oximetria de pulso, capnografia e pressão arterial média (PAM). A indução da anestesia geral foi feita com a administração de maleato de midazolan, citrato de sulfentanila contínuo, brometo de vecurônio para relaxamento muscular e a manutenção com propofol. A temperatura corporal foi monitorizada com termômetro naso-faríngeo

®(Ag-2000 Braile Biomédica ). Após o procedimento de antisepsia e colocado os campos cirúrgicos estéreis sobre a paciente, iniciou-se o procedimento de dissecção da região inguinal direita para o procedimento de canulações da artéria femural e da veia femural comum pela equipe de cirurgia cardiovascular.

O material para a PIHM foi composto por máquina de CEC Console Ecobec, tipo roletes, acrescido de um

Figura 3Melanoma maligno em MID

32 s b c e c . c o m . b r

ÁREACIENTÍFICA

oxigenador pediátrico com revervatório venoso (RV) 4L acrescido de conjunto de tubos 116, sem filtro de linha

®arterial e hemoconcentrador (Braile Biomédica ), cânula arterial de 10Fr (French) e, cânula venosa de 14Fr. Também foi utilizado o blender com chicotes de oxigênio e ar comprimido. A aferição das temperaturas subcutânea e muscular foram conseguidas pela utilização de dois cabos estéreis de termômetros para monitorização em

®aparelho multiparâmetro Dixtal .

O perfusato foi composto por 400mL de concentrado de hemácias acrescido de 200mL de Haemacel, 100mL de Ringer Lactato, 3mL de bicarbonato de sódio 8,4%. Com o perfusato todo no RV do circuito de CEC previamente montado, removeu-se todo o ar do circuito, iniciando também o aquecimento do mesmo. A antigoagulação da paciente foi realizada pela administração de 2mg/Kg de heparina sódica, com tempo de coagulação ativado (TCA) de 420 segundos. A seguir, o garroteamento do MID foi realizado ao nível da raiz da coxa direita com a faixa de Esmarch estéril. Neste momento, foi colhida a primeira gasometria arterial sistêmica pelo anestesista e corrigida assim que o resultado da mesma chegou.

No inicio da perfusão, houve a estabilização da circulação do MID, onde o fluxo arterial foi de 800mL/Kg/min (fluxo estipulado para 18% da superfície

2corpórea do MID). A FiO foi de 40% e fluxômetro de 2 2

oxigênio(O ) inicialmente foi administrado 1L de O . A temperatura corporal da paciente no início da cirurgia era de 36,8ºC. A partir da estabilização do MID, houve a introdução dos cabos dos termômetros estéreis, o primeiro no tecido subcutâneo (região lateral da coxa direita) e, o segundo na região intramuscular (músculo gastrocnêmico). Dessa forma, iniciou-se a hipertermia do MID, buscando a constância de temperatura para o procedimento entre 39ºC a 40ºC respectivamente. Mesmo realizando a PIHM com garroteamento do membro, pode haver um escape mínimo de quimioterápico hipertérmico para a circulação sistêmica, elevando a temperatura corpórea o que pode acarretar em injúria cerebral. Para a proteção cerebral, foram colocadas bolsas de gelo nas regiões temporal, frontal, occipital e axilas, buscando amenizar a elevação da temperatura corpórea.

Foi colhido o primeiro exame de gasometria arterial do MID e realizada a correção da mesma assim que o resultado foi checado. Para avaliar a efetividade do garroteamento do MID e a PIHM, foi administrado 2mL de pirofosfato, seguido de 20mCi (miliCurie) de

pertecnetato dentro do RV para marcação das hemácias. Após 5 minutos, houve a administração do tecnécio (TC99), sendo aferido pelo contador Geiger da seguinte forma: detecção radio guiada de atividade no 1/3 distal do MID isolado, 1/3 distal membro contralateral e da projeção precordial após a administração do pertecnetato a cada um minuto até a estabilização da radioatividade, onde foi considerado o escape de TC99 para a circulação sistêmica o valor de ≤ 4% como desprezível. A contagem radioativa nos mesmos locais foi realizada a cada dois minutos durante uma hora até o término da administração do quimioterápico, mantendo esse percentual em <4%. Agora, de forma segura com relação à efetividade do garrote, a quimioterapia por meio da PIHM podia ser realizada. Quando as temperaturas do tecido subcutâneo marcavam 36ºC e tecido muscular 38ºC, a quimioterapia teve início. O quimioterápico (QT) escolhido para este caso foi o melphalan 72mg diluído em 250mL de Solução de Cloreto de Sódio a 0,9%, administrado diretamente no RV rapidamente. Neste momento, a temperatura muscular era de 39ºC a 40ºC e, de subcutâneo de 36ºC a 37ºC.

Uma segunda de gasometria arterial do MID, e realizada a correção da mesma assim que o resultado foi checado. A paciente iniciou um quadro febril, com temperatura corpórea de 37,6ºC chegando a marca de 38ºC, aos 60 minutos de PIMH, quando a mesma foi encerrada. Houve extravasamento da solução quimioterápica infundida através das lesões no MID, mostrando que a quimioterapia atingiu o tecido neoplásico.

Durante o tempo do procedimento da PIHM, a contagem das hemácias radioativas foi realizada nos mesmos locais, mostrando 640 a 915 ctg/s (centigray por segundo) na perna direita, de 27 a 35 ctg/s no membro contralateral, de 3 a 25 ctg/s na região precordial e de 1500 a 1900 ctg/s sobre a lesão principal da coxa direita.

Após o encerramento da PIHM, iniciou-se a preparação para a lavagem do MID. A técnica para este procedimento consistiu no desligamento do rolete arterial e clampeamento das linhas arterial e venosa no circuito de CEC; desprendimento da linha venosa do RV para descarte apropriado do quimioterápico onde o rolete arterial empurrou todo perfusato/QT contido no RV em direção a arterial femural; quando o RV foi totalmente esvaziado, houve a administração de dois litros de Ringer Lactato no mesmo, continuando o mesmo processo de lavagem, removendo o quimioterápico/ sangue do MID; após novo esvaziamento do RV clampearam-se as linhas arterial e venosa da região inguinal direita da paciente e, o procedimento para descanulação destes vasos foi iniciado.

03

Ao 15º dia do mês de março e após exames complementares, chegou-se ao diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), devido à metástase pulmonar que provavelmente já existia, mas que não foi detectada nos exames realizados anteriormente. No inicio do mês de abril, internada novamente, a paciente apresentava além do TEP em lobo inferior direito, uma massa de grandes dimensões ocupando grande parte do hemotórax esquerdo, lesão esta em contato íntimo com o coração e mediastino, hipodensidade difusa do parênquima hepático sugerindo esteatose hepática grave e esplenomegalia. Com esse quadro grave, a paciente foi internada na UTI do HC, onde após a intubada recebeu tratamento para dor e foi proposta assistência digna pelas equipes médicas e de enfermagem. O óbito da paciente ocorreu com 145 dias de pós-operatório por insuficiência respiratória grave após metástase pulmonar.

A contagem das hemácias radioativas foi realizada nos mesmos locais após a lavagem do quimioterápico e, após a liberação do garrote do MID, mantendo o mesmo padrão de contagem <4%. A PIHM do MID com radioisótopo para administração de quimioterápico em altas doses transcorreu sem intercorrências e com total segurança.

Durante a finalização do procedimento cirúrgico, a paciente recebeu concentrado de hemácias. Houve a remoção do garrote e as cânulas, feita a revisão de hemostasia e síntese da região inguinal direita. Após a infusão de concentrado de hemácias, foi feita uma nova gasometria arterial (segunda sistêmica) e realizada a correção da mesma, assim que o resultado foi checado. Novamente houve uma nova administração de concentrado de hemácias na paciente, pois por meio das lesões a paciente continuava a sangrar.

O balanço final da PIHM foi de 181mL negativo, pois houve uma perda de cerca de 500mL de perfusato com quimioterápico nas lesões tumorais no campo cirúrgico. O tempo de coagulação ativado (TCA) após a quimioterapia foi de 110 segundos, não havendo a reversão com a protamina.

As equipes fizeram uso de equipamentos de proteção individual (EPIs). Fragmentos de tecido tumoral foram encaminhados para estudo imunoistoquímico, cujo resultado final foi a confirmação do diagnóstico de melanoma maligno metastático.

A paciente foi encaminhada ao setor da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do HC, após 10 horas de cirurgia. Com 24 horas de pós-operatório foi extubada. A paciente não apresentou nenhuma complicação relacionada diretamente com o procedimento realizado. Com 15 dias de pós-operatório, a paciente foi submetida à ressecção ampla das massas tumorais de coxa e perna direitas e, reconstrução com enxerto cutâneo em malha. Aos 25 dias de pós-operatório (09 de dezembro de 2014), a paciente recebeu alta hospitalar, com seguimento ambulatorial. A paciente deixou o HC deambulando, sem odor fétido em suas feridas. Nas consultas ambulatoriais observou-se a integração de cerca de 80% do enxerto nas feridas cirúrgicas, considerado como resultado satisfatório.

No início de 2015 teve o diagnóstico de metástases pulmonares por meio de exames pulmonares para investigação de dispnéia e cansaço importante, reiniciando a quimioterapia convencional.

3 | DISCUSSÃOO melanoma é um tipo de tumor cutâneo que tem origem nos melanócitos (células produtoras de melanina) e tem

(13)predominância em adultos brancos (Figura 7). O melanoma também pode aparecer em outras partes do seu corpo, como olhos, boca, órgãos genitais e região anal, mas estes são muito menos frequentes do que o melanoma da pele.

Figura 7Diferentes tipos de melanoma. Fonte: www.melanoma.com.

O tratamento da doença na fase de recorrência e/ou progressão regional é importante, pois cerca da metade destes doentes permanecem em média 2 anos sem

(14)evidência da doença sistêmica .

34 s b c e c . c o m . b r

ÁREACIENTÍFICA

Para esse tipo de tumor, o tratamento pode ser realizado de várias formas: nos casos em que os doentes desenvolveram um número limitado de lesões primárias ou mesmo metástases pequenas, pode ser realizado acirúrgica, a ablação por laser, a quimioterapia, a

(15)radioterapia entre outras e nos casos em que as metástases em transito estão localizadas nos membros, de forma dispersas, difíceis de ressecar cirurgicamente, há outra opção terapêutica: a amputação. Contudo, a aplicação da técnica terapêutica da PIHM tem demonstrado melhores resultados, evitando em alguns

(16)casos a amputação .

A PIHM é uma técnica terapêutica que permite, em condições específicas, administrar uma dose de quimioterapia entre 10 a 25 vezes superior à dose máxima suportada numa sessão de quimioterapia

(15,17)convencional, e sem os efeitos colaterais . A aplicação deste procedimento nos pacientes com neoplasias cutâneas tem como principal objetivo clínico atingir um grau de remissão total (conhecido como resposta completa ao tratamento), ou evitar a amputação do membro afetado, procurando melhorar a qualidade

(18)de vida destes doentes . Além de trabalhar com um circuito artificial realizando o suporte de vida do membro isolado enquanto o QT circula numa dose elevada, permite criar duas condições para a otimização da absorção do mesmo pelas células tumorais: ambiente hipertérmico, hiperbárico e uma hipocoagulação promovendo a não adesividade das células neoplásicas à

(17,19-20)parede vascular .

A promoção da hipertermia do tecido cutâneo, subcutâneo, muscular é fundamental, pois previne a vasoconstrição dos vasos que irrigam esses tecidos. O que é importante para a eficácia da PIMH, uma vez que, quanto mais elevada é a temperatura, maior a absorção do

(13)quimioterápico pelas células tumorais . A relativa toxicidade pós-CEC, provocada pela quantidade do quimioterápico absorvido pelos tecidos sadios e, pela quantidade residual que permanece no membro operado, pode ser avaliada em dois níveis no pós-operatório: nível regional e nível sistêmico. No nível regional do membro, a escala utilizada é de Wieberdinck, que considera cinco níveis de toxicidade, que vão desde a ausência de sinais (grau I), ligeiro eritema e/ou edema (grau II), considerável eritema e/ou edema, ligeira redução da motilidade (grau III), extensa epidermólise e/ou dano de tecidos profundos, síndrome compartimental (grau IV) até o nível em que o membro tem de ser amputado (Grau

(21)V) . A paciente deste relato, após o procedimento de PIHM, apresentou grau III de Wieberdinck.

Já no nível sistêmico, os efeitos tóxicos em órgãos e sistemas podem ser avaliados utilizando uma escala de avaliação da Organização Mundial da Saúde (OMS), onde a PIHM recebe uma atenção importante com relação a essa toxicidade sistêmica, sobretudo nos sistemas sanguíneo, respiratório, cardiovascular, neurológico, renal e gastrointestinal, sendo a depressão medular um dos principais efeitos dessa toxicidade

(11)sistêmica . A paciente deste relato não apresentou toxicidade sistêmica, com boa evolução no pós-operatório.

Os protocolos, ao longo destes quase 60 anos, da PIHM sofreram algumas alterações que são resultados da evolução, tanto do aparato de CEC quanto dos fármacos

(22)utilizados . Os pesquisadores são unânimes em considerar que a técnica cirúrgica para PIHM foi o parâmetro mais estável nos vários protocolos existentes

(10,16)ao longo das últimas décadas . O QT mais utilizado há 30 anos é o melphalan, utilizado também neste relato de caso. Atualmente, em muitos centros onde se realiza esse procedimento, o melphalan é associado com o TNF-α, correspondendo a uma das mais importantes alterações

(5,23)do protocolo de PIHM . O estudo de Ross, 2008, mostrou que a eficiência da associação entre o melphalan acrescido do TNF-α, tem uma resposta de 89% a 100%, ou seja, remissão neoplásica total, uma das melhores taxas de reposta positiva para o tratamento do

(24)melanoma .

Quanto à temperatura a ser utilizada no membro doente com o procedimento da PIHM, buscou-se o foco principal para o sucesso ou insucesso deste

(22)procedimento . Na década de 60, a PIHM era realizada (19)

em normotermia . A aplicação da hipotermia “verdadeira”, próxima de 42ºC é descrita na literatura como associada a uma maior eficiência, porém com uma maior toxicidade. Algumas equipes apostam neste nível

(25)de temperatura buscando otimizar os resultados . Por outro lado, pesquisadores de outros centros entendem que, como em 42ºC as complicações são maiores, seria melhor trabalhar com temperaturas entre 39ºC a 41ºC (hipertermia moderada ou “borderline”), onde a

(5)temperatura é mais segura para o paciente .

Com relação ao garroteamento do membro, isolando-o da circulação sistêmica, também houve mudanças ao longo das décadas. Atualmente, o uso de aferição precisa e instantânea da porcentagem de escape do quimioterápico do membro para a circulação sistêmica, por meio do contador Geiger, tornou o procedimento

(25)mais seguro para o paciente .

03

Porém, com a confirmação de que o quadro de insuficiência respiratória aguda grave surgira devido às metástases, deixou nas equipes a certeza do dever cumprido, apesar da tristeza. O tempo de sobrevida destes pacientes é compatível aos valores encontrados nos estudos pesquisados, ou seja, superior nos pacientes com doença em estágio inicial. Neste relato, a sobrevida foi curta, porém com um pouco mais de qualidade de vida, inclusive a inclusão da vida em sociedade.

A presença de efeitos adversos, inerentes ao tratamento oncológico, justifica a necessidade de um conhecimento profundo pela equipe para prevenção e tratamento de eventuais disfunções orgânicas, reduzindo o impacto da morbimortalidade após a realização de PIHM com melphalan. Por isso também a preocupação das equipes multiprofissionais em relação aos pacientes no seu pós-operatório. Pasin et al, 2008, relata em seu estudo que a PIHM pode ser considerada a técnica de escolha no controle locoregional de metástases em trânsito de melanoma cutâneo, sobretudo em lesões múltiplas ou

(26)grandes . Entretanto, a sua padronização é alvo de debates e estudos, onde a técnica é relativamente recente no nosso meio. Existe a dificuldade de comparação entre os centros que realizam o procedimento ocasionado pelas diferentes experiências quanto à técnica operatória, dificuldade para oferecer a técnica, cujo custo é elevado

(18)em um sistema público de saúde .

Muitos pacientes não conseguem chegar aos serviços que possuem esse tipo de procedimento disponível à comunidade. No presente estudo, a paciente chegou ao nosso serviço depois de seis anos de convivência com o tumor, sem qualidade de vida, completamente limitada pela dor e, também uma limitação social: o odor fétido das lesões tumorais necrosadas. A vontade de contribuir, mesmo com uma mínima possibilidade que havia foi maior, mesmo com quadro considerado grave e com a indicação de amputação do MID já proposta. As equipes estudaram todas as possibilidades para que, o procedimento da PIHM transcorresse da melhor forma possível, inclusive com a assistência da equipe da medicina nuclear que atestou a segurança para a paciente por todo o procedimento. Ao adentrar na sala cirúrgica, a paciente estava totalmente consciente de que a sua situação era delicada e, que se houvesse qualquer necessidade de medidas mais agressivas, como a própria amputação, tudo seria feito. A paciente e família estavam cientes do risco de morte. Entretanto, todos os profissionais ali envolvidos, estavam focados para que o procedimento da PIHM fosse bem sucedido. Como de fato ocorreu: o QT foi absorvido pelas células tumorais, extravasando pelas lesões, inclusive. A resposta ao quimioterápico melphalan foi muito expressiva.

A avaliação da resposta neoplásica foi feita de acordo com critérios da OMS(27), onde foi observada uma redução parcial (RP) mostrando uma redução de no

(27)mínimo de 50% do volume tumoral pós-PIHM . Até o momento do aparecimento das metástases pulmonares, a paciente após o tratamento com a PIHM, permaneceu estável, vindo às consultas agendadas.

CONCLUSÃOA PIHM é um procedimento que, embora não altere a sobrevida dos pacientes em estágios mais avançados do melanoma maligno, gera grande impacto em termos de qualidade de vida, sobretudo em indivíduos com inúmeras lesões neoplásicas ulceradas e dolorosas, como foi o caso citado. Apesar do desfecho devido à agressividade da doença, a PIMH pode proporcionar melhor qualidade de vida à paciente, além de mostrar ser uma técnica segura e reprodutível e que deve ser considerada para pacientes com tumor de difícil ressecção.

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REVISTA SBCEC

CONVOCAÇÃO PARA

ASSEMBLEIAGERAL ORDINÁRIA

onvocamos a todos os sócios da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRCULAÇÃO CEXTRACORPÓREA – SBCEC para a Assembleia Geral Ordinária que será realizada no Rio de Janeiro, durante o XXXV Congresso Brasileiro de Circulação Extracorpórea.

1. Leitura e aprovação da ata da Assembleia Ordinária 20162. Relatório financeiro da SBCEC 20163. Relatório das atividades da SBCEC 20164. Votação para aumento da anuidade5. Definição da formação das Regionais.6. Definição e votação sobre ações punitivas a sócios, decorrentes de ações irregulares.7. Eleição da nova diretoria para Biênio 2017/2018.

ORDEM DO DIA

Para mais informações, atualização dos dados cadastrais e regularização das anuidades, entre em contato conosco:Rua Jardel Frederico de Bôscolli, 110 - Vila Teixeira Telefone: (19) 3242-5748 - secretaria@sbcec.com.brCampinas - SP - CEP 13034-440www.sbcec.com.br

Fique ligado em nosso site. Em breve mais informações. Aguarde!

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XXXV Congresso Brasileiro de Circulação Extracorpórea

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DIAS 11, 12 E 13 DE AGOSTO DE 2016 - CAMPINAS/SPInformações e inscrições pelo site www.clatebras.com.br

Este ano, o Congresso Latino-Americano de Perfusão - CLATEBRAS - acontecerá no Brasil. Por isso, convocamos todos os perfusionistas l a t i n o - a m e r i c a n o s , e s p e c i a l m e n t e o s brasileiros, a fazerem história. A perfusão vem se desenvolvendo e cabe a nós construirmos um futuro cada vez mais brilhante.

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