Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica Sessão Clínica –– 04/06/201804/06/2018

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Orientador: Profª. Profª. Clarissa Clarissa PeixotoPeixoto

Relatora: Relatora: DrªDrª. . Sandyelle da Silva Rocha (R2)Sandyelle da Silva Rocha (R2)

Debatedora: Debatedora: DrªDrª. . Ana Carolina Galvão Ana Carolina Galvão dos Santos Araujo(R1dos Santos Araujo(R1))

Caso clínicoCaso clínico

� Identificação: J.P.E.P. 17 anos de idade, sexo masculino, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Campos dos Goytacazes.

� Queixa Principal: “dor na boca do estômago, dor no peito e cansaço”

� HDA: Paciente relata que há 4 dias iniciou quadro de dor torácica, odinofagia, tosse seca, e febre (não aferida) após ter participado de um torneio de laço. Procurou pronto socorro onde foi medicado com dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina. Após 48h do atendimento, apresentava dor torácica tipo pleurítica, febre (não aferida), associados agora a astenia, dor epigástrica em aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde foi encaminhado para internação.

� HPP: Nega doenças, internações e cirurgias prévias.� Medicamentos: Nega uso de medicações regulares. � Hemotransfusão: Ø

� História familiar: Desconhece doenças na família.

� História social: Nega tabagismo. Nega etilismo. Boas condições socioeconômicas.

� Exame físico: bom estado geral, orientado, lúcido, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado +/+4, taquidispneico em repouso.

� Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m² Temperatura axilar: 37,8°C HGT: 108mg/dL

� ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmHg FC: 140 bpm.

� AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: � AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: 29 irpm SatO2 em ar ambiente: 76% SatO2 em macronebulização com O2: 83%

� Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e Traube timpânico.

� MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem sinais de TVP.

CASO CLÍNICO

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

Exames adicionais para a condução do caso

Discussão Clínica

Há 4 dias (após torneio de laço): Dor torácica, odinofagia, tosse seca, febre (não

aferida) � Dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina.

Após 48h de atendimento:

Homem, 17 anos Nega comorbidades, tabagismo e etilismo

Após 48h de atendimento:

• Dor torácica tipo pleurítica.

• Febre (não aferida).

• Astenia.

• Dor epigástrica em aperto.

• Dispneia aos mínimos esforços.

Discussão Clínica

Exame físico:

BEG, orientado, lúcido, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado,

taquidispneico em repouso. Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m²

ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmHg FC: 140 bpm.

AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos.

FR: 29 irpm SatO2 AA: 76% SatO2 em macronbz com O2: 83%

Temperatura axilar: 37,8º C hemoglucotest: 108mg/dL

Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e Traube

timpânico.

MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem sinais

de TVP.

Discussão Clínica

MV abolido em base direita Dor pleurítica

Derrame pleural?

ANÁLISE DO EX. FÍSICO

Avaliar se timpânico ou maciço

Derrame pleural?Pneumotórax?

Discussão Clínica

Hipotensão Taquipneia Taquicardia

HipovolêmicoHemorragia/ Desidratação

ANÁLISE DO EX. FÍSICO

Choque

HipovolêmicoCardiogênicoDistributivoObstrutivo

Falência da bomba cardíaca

Anafilático/Séptico/Insuficiência suprarrenal

•Aum. pressão intratorácica/ Pericárdica•Embolia pulmonar

Discussão Clínica

Discussão Clínica

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDAInsuficiência ventilatória aguda X Insuficiência respiratória hipoxêmica �

Gasometria

Diagnósticos diferenciais:• Distúrbio neurológico – bulbo/ nervo frênico/ placa motora.• Doença muscular – Distrofia.• Doença muscular – Distrofia.• Obstrução de vias aéreas superiores.• Fadiga da musculatura respiratória – SDRA, Edema Agudo de Pulmão, TEP.• Comprometimento da expansibilidade da caixa torácica –queimadura/esclerodermia.•PCR.

Obs: Síndrome do desconforto respiratório agudo – P/F <300-Sepse : Infecção intra-abdominal/ Pneumonia nosocomial.-Diferencial com Edema Agudo Cardiogênico.

Discussão Clínica

SEPSE

Quick SOFA:1- FR>222- Alteração do estado mental3- PAS < ou = 100mmHg3- PAS < ou = 100mmHg

Discussão Clínica

Sepse por pneumonia bacteriana

Favoráveis: Hístória clínica de IVAS � Pneumonia (Estertores

difusos + Taquipneia + Febre) � Derrame pleural.

�Tratamento com penicilina benzatina + Azitromicina.

Desfavoráveis: Epigastralgia, tosse seca.

Discussão Clínica

Síndrome Respiratória Aguda Grave – Influenza

Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal + dispneia ou

os seguintes sinais de gravidade:

• SatO2< 95% em ar ambiente.

• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da FR.

• Piora nas condições clínicas de doença de base.

• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.

•Insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.

Discussão Clínica

Síndrome Respiratória Aguda Grave – Influenza

Favoráveis: Tosse seca, início súbito dos sintomas, sintomas

sistêmicos (epigastralgia), hipoxemia, hipotensão, taquipneia.

Desfavoráveis: Idade, sem comorbidades, nega uso de

medicamentos (<18 + AAS � Risco de complicações).

Discussão Clínica

Miocardite Infecciosa

Favoráveis: Sintomas gripais � Dor torácica, dispneia,

hipotensão, taquicardia (choque cardiogênico?).hipotensão, taquicardia (choque cardiogênico?).

Desfavoráveis: Ausência de primeira bulha abafada e

galope de terceira e quarta bulhas.

Discussão Clínica

Leptospirose Anictérica

Favoráveis: Tosse pouco produtiva 25% a 33% (1-4 dias

depois do início da doença e durando três a quatro dias) +depois do início da doença e durando três a quatro dias) +

História epidemiológica de contato com animais bovinos.

Desfavoráveis: Ausência de hemoptise e mialgias.

Discussão Clínica

Pericardite

Síndrome febril + acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica

e atrito pericárdico.

Favoráveis: Dor pleurítica, dispneia.

Desfavoráveis: Ausência de relação da dor torácica com a posição.

Discussão Clínica

Pneumotórax Hipertensivo – Espontâneo

Favoráveis: MV abolido, hipotensão. Desconforto respiratório de

início após esforço físico (torneio do laço).

Desfavoráveis: MV abolido apenas em base, ausência de

turgência jugular.

Condução do caso

Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, MV abolido em baseD, dor pleurítica, febril.

Precaução por gotícula, excluir pneumotórax (percussão do tórax), gasometriaarterial e dosagem do lactato, dieta zero até segunda ordem, cabeceira elevada30º, reposição volêmica, VNI � avaliar IOT.

Colher hemoculturas, Swab de oro/nasofaringe, ATB empírico IV na primeirahora, Rx Tx, Hemograma completo, Eletrólitos, Creat, Ureia, ECG. IniciarFosfato de oseltamivir (Tamiflu®) + Toracocentese diagnóstica.

CASO CLÍNICO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

TORTOSSE DORPLEURÍTICA

FEBRE

MV ABOLIDOTAQUIDISPNEIA MV ABOLIDOESTERTORES

TAQUIDISPNEIA

� CAUSAS DE DOR TORÁCICA NÃO ISQUÊMICA:

- Cardiovascular não isquêmico- Pulmonar- Gastrointestinal- Parede torácica- Outros

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

Setor de emergência:

�Realizada reposição hídrica vigorosa.�Colhido hemocultura, urocultura, gasometria arterial

e exames laboratoriais.Solicitado tomografia computadorizada de tórax.�Solicitado tomografia computadorizada de tórax.

� Iniciado Ceftriaxona, amicacina e vancomicina.�Encaminhado para internação em centro de terapia

intensiva onde foi iniciado ventilação não invasiva(VNI) intermitente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame laboratorial da admissão (27\03\18)

Hemácias 4,84 milhões\mm³ Linfócitos 8%

Hemoglobina 14,2 g\dL Monócitos 6%

Hematócrito 40,3% Uréia 52 mg\dL

VCM 83 fL Creatinina 1,1 mg\dL

HCM 29,3 pq Bilirrubina Tot. 1,10 mg\dL

CHCM 35 g\dL Bilirrubina direta 0,48 mg\dL

Plaquetas 181.000\mm³ Bilirrubina indireta 0,62 mg\dL

Leucócitos 6.780 \mm³ TGO 27 mg\dL

Eosinófilos 0% TGP 18 md\dL

Bastões 0% PCR 50,9 mg\L

Segmentados 87% Sorologia Anti – HIV negativa

CONDUÇÃO DO CASO

Gasometria Arterial

(27/03/18)

� PH 7,44� PH 7,44� pCO2 22,5 mmHg� pO2 59,6 mmHg� BE – 1,5 mEq/L� HCO3 21,78 mEq/L� Saturação de O2 89,4%

Radiografia de tórax da admissão

CONDUÇÃO DO CASO

� Tomografia Computadorizada de Tórax (5h após a admissão):

Extensas consolidações parenquimatosas no lobo superior direito e lobo inferior esquerdo. Consolidações por vezes confluentes e esparsas Consolidações por vezes confluentes e esparsas bilateralmente. Opacidades acinares e centroacinares, associadas a “vidro-fosco” difusas. Espessamento dos septos interlobulares no lobo médio. Pequeno derrame pleural à direita. Traqueia e brônquios fontes pérvios. Ausência de linfonodomegalias mediastinaisou hilares.

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

� Após 4 dias não apresentava melhora dos sintomas,mantendo febre, dispnéia e hipóxia.

� Evoluiu para intubação orotraqueal com ventilação mecânica.

� Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem,� Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem,linezolida, claritromicina e micafungina.

� Solicitado broncoscopia: grande quantidade de materialpurulento. Realizado toilet brônquico e coleta de material.

� Mantendo hipóxia (P/F = 140) e hipercapnia: Ventilação Prona.

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

Radiografia após ventilação Prona

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

� Feito drenagem do tórax a direita.� Paciente sem melhora do quadro clínico com outros

episódios de pneumotórax.� Avaliado pela cirurgia de tórax que indicou lobectomia

parcial em virtude de grande destruição do parênquima parcial em virtude de grande destruição do parênquima pulmonar.

# primeira cirurgia: lobectomia média.# segunda cirurgia: lobectomia superior direita. # terceira cirurgia: lobectomia inferior direita em

decorrência de fístula broncopleural. (pneumectomia de totalização)

CONDUÇÃO DO CASO

Resultado das culturas:

Lavado brônquico: S. Aureus MRSA –

sensível à Vancomicina e Linezolida.sensível à Vancomicina e Linezolida.

Hemocultura (2 amostras): S. Aureus MRSA –sensível à Vancomicina e Linezolida.

CONDUÇÃO DO CASO

Radiografia de tórax do dia tórax do dia

25\05\18 após a 3ª lobectomia

superior direita.

CONDUÇÃO DO CASO

Diagnóstico final:

PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICANECROTIZANTE

CONDUÇÃO DO CASO

Atualmente o paciente encontra-se internado na enfermaria, não mais dependente de oxigênio, acordado, lúcido em processo de reabilitação acordado, lúcido em processo de reabilitação

respiratória e motora.

CONDUÇÃO DO CASO

Pneumonia Comunitária causada por S. aureus

Pneumonia é todo e qualquer processo inflamatório agudo doparênquima pulmonar decorrente da infecção por algummicroorganismo. As pneumonias comunitárias são aquelasadquiridas na comunidade, ou seja, fora de ambiente hospitalar,clínicas de diálise, asilos etc.clínicas de diálise, asilos etc.

• Bactéria muito virulenta: pneumonia grave e alta letalidade;• Causa rara de pneumonia em adultos: 2-4%;• Fatores de risco: infecção pelo vírus Influenza, uso de drogas

intravenosas, pacientes debilitados e com lesões cutâneas;• Principal causa de pneumonia por disseminação hematogênica;• Quadro clínico: agudo, rápida evolução, mais comum a direita,

derrame parapneumônico em 40% dos adultos;• Formação de pneumatoceles em 40-60% dos casos;

CONDUÇÃO DO CASO

� DIAGNÓSTICO:

• Clínico + Radiológico• Hemocultura: positiva em 30-40% dos casos• Exame de escarro• Exame de escarro• Broncofibroscopia

� TRATAMENTO:

• Ambulatorial X Hospitalar• Antibioticoterapia• Cirúrgico

CONDUÇÃO DO CASO

Prognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação Hospitalar

PSI (Pneumonia Severity Index) – Escore PORT

CONDUÇÃO DO CASOPrognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação

Hospitalar

CURB - 65

CONDUÇÃO DO CASO

ENFERMARIA X UTI( Recomendação do consenso da IDSA\ATS)

CRITÉRIOS PARA PAC GRAVE

CRITÉRIOS MAIORES

CHOQUE SÉPTICO, NECESSITANDO DE VASOPRESSORES

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

CRITÉRIOS MENORES

FR MAIOR OU IGUAL 30 IRPM

PaO2\FiO2 MENOR 250

INFILTRADO MULTILOBAR

CONFUSÃO \ DESORIENTAÇÃO

UREIA MAIOR OU IGUAL 43 mg\dl

LEUCOPENIA < 4.000

TROMBOCITOPENIA < 100.000 \mm³

HIPOTERMIA (TEMPERATURA CENTRAL <36ºC)

HIPOTENSÃO, NECESSITANDO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA

CONDUÇÃO DO CASO

� BIBLIOGRAFIA:� Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J

Med. 1995 Dec 14;333(24):1618-24.

� Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF. � Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF. Staphylococcal pneumonia; a review of 21 cases in adults. N EnglJ Med. 1958;258(19):919-28.

� Lazéra, MS, Gonçalves, AJ; Pinto AM, Lopes PF, Boechat A, Capone D. Manifestações pleuropulmonares nas septicemias estafilocócicas Folha Med 1981;82(1):15-9.

Referências Bibliográficas

� HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.

� LOBO, M. L. S. et al. Miocardite fulminante associada ao vírus influenza H1N1: relato decaso e revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. v.26, n.3, p. 321-326, 2014. Disponívelem: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v26n3/0103-507X-rbti-26-03-0321.pdf. Acesso em: 01 deJunho de 2018.

� BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2017. Brasília.� BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2017. Brasília.Ministério da Saúde, 2017.

� I Diretriz brasileira de miocardites e pericardites. Disponível em:http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Miocardites_e_Periocardites.pdf. Acessoem : 01 de Junho de 2018.

� WALLS, R. M. et al. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9ª ed.Elsevier, 2018.

Obrigada!Obrigada!