44845321 Resumo de Diureticos

7/28/2019 44845321 Resumo de Diureticos

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Ambos os usos parecem estar relacionados com a acidose metablica induzida pelofrmaco

DIURTICOS OSMTICOSGlicerina, isossorbida, manitol, uriaMecanismo de AoOs diurticos osmticos aumentam a osmolalidade do plasma e do liquido tubular.Dessa forma extraem gua dos compartimentos intracelulares, expandem o VLEC,diminuem a viscosidade do sangue e inibem a liberao de renina, efeitos queaumentam o FSR e o aumento do fluxo sanguneo medular remove o NaCl e a uria damedula, reduzindo assim sua tonicidade. A diminuio da tonicidade medular provocauma diminuio na extrao de gua do RDD, o que por sua vez, limita a concentraode NaCl no lquido tubular que entra no RDA. O ltimo efeito diminui a reabsoro passiva de NaCl no RDA. Alm disso, a acentuada capacidade dos diurticos osmticosinibirem a reabsoro de Mg, ction reabsorvido principalmente no ramo ascendenteespesso, sugere que eles tambm interferem no ramo ascendente espesso.

Sitio de ao:Ala de Henle (principalmente) e tbulo proximal

Excreo urinria:Aumento de Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3, fosfato

Hemodinmica renal:O aumento do VLEC leva reduo do hematcrito e a diminuio da liberao derenina. Isso leva dilatao da arterola aferente e aumento da presso hidrosttica noscapilares glomerulares e diluio do plasma, com consequente diminuio da pressocoloidosmtica nos mesmos. Esses efeitos juntos promoveriam um aumento da TFG, seno fosse o aumento da presso hidrosttica nos tbulos renais (segundo o goodman,entretanto ele no explica o porque dessa parte). Dessa forma, no geral, no h alteraoda TFG total!

Via de administrao:Glicerina (VO)

Issosorbida (VO)Manitol (IV)Uria (IV)

Meia-vida:Glicerina (0,5 0,75h) < Manitol (o,25 1,7) < Isossorbida (5 9,)

Eliminao:Glicerina (metabolismo)Isossorbida (renal inalterada)Manitol (renal inalterada principalmente, mas tambm biliar inalterada e metabolizao)

Uria (renal inalterado)


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Contra-indicaes:ICC, congesto pulmonar pode levar a edema agudo de pulmoIRGraveComprometimento da funo heptica uria pode elevar os nveis sanguneos deamnia

Sangramento craniano ativo (manitol e uria)Efeitos Adversos:Hiponatremia (cefalia, nuseas, vmitos)Hipernatremia / desidratao (perda de gua > eletrlitos)Hiperglicemia (glicerina metabolizada)

Usos teraputicos:Manitol efetivo para atenuar a da TFG associado a NTA qdo administrado antes daagresso isqumica ou da nefrotoxina agressora no IRA (a proteo renal pode resultar da remoo dos cilindros tubulares causadores de obstruo, diluio de substanciasnefrotoxicas no liquido tubular e/ou do intumescimento dos elementos tubulares pelaextrao osmtica de gua)Profilaxia em pacientes com ictercia ou submetidos a cirurgiaConverso de NTA oligrico em no oligricoTratamento da sndrome de desequilbrio da dilise (dilise -> rpida remoo desolutos do liquido extracelular -> osmolalidade extracelular -> gua vai p intracelular -> PA e sintomas no SNC -> diurticos osmticos -> osmolalidade plasmtica ->desviam gua de volta para extracelular)Crises de Glaucoma e pr e ps operatrio em pacientes submetidos a cirurgia ocular edema cerebral antes e depois de neurociurgia

INIBIDORES DO SIMPORTE DE NA K CL (DIURTICOS DE ALA, DE LIMIAR)Furosemida, Bumetanida, cido etacrnico, torsemida)Local de ao:Ramo ascendente espessoAo fixar-se ao local de ligao do Cl no simportador NaKCl, o inibidor boqueia aentrada no so desses 3 ions, mas tambem a reabsoro de Ca, Mg por via paracelular,ao abolir a ddp transepitelial que constitui a fora dominante para o processo.

Excreo: urinria

NaCl, Ca, MgHCO, fosfatoK, Hagudamente acido rico, cronicamente acido rico

Ao bloquear a reabsoro de NaCl no ramo espesso esses inibidores interferem em umaetapa critica do mecanismo que produz um interstcio medula hipertnico. Por conseguinte, os diurticos de ala bloqueiam a capacidade do rim concentrar durante ahidropenia. Alem disso, como o ERA faz parte do segmento diluidor, os inibidorescomprometem acentuadamente a capacidade dos rins de excretarem uma urina durante a

diurese aquosa.


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Hemodinmica renal:FSR total (devido ao PGs)Bloqueiam o RTG ao inibir o transporte de sal na macula densa (MD)Estimulam liberao de renina (devido a interferncia na MD, e , se ocorrer depleo devolume, ativao reflexa do SN simptico e estimulao do mecanismo baroceptor

intra-renal)Outras aes:Furosemida capacidade venosa sistmica -> presso de enchimento de VE ->melhora edema pulmonar

Biodisponibilidade oral:Furosemida -> 60% (varia de 10-100%)Bumetanida / Torsemida -> 80% (+ confivel)

Meia-vida:T1/2 curta (torsemida a que apresenta vida mais longa, de 3,5h). Consequentementeo intervalo entre as doses com freqncia mt curto

Eliminao:Furosemida -> 65% renal (t1/2 prolongado na IR)Torsemida -> 80% metabolismo heptico (t1/2 prolongado na Insuf Heptica)

Efeitos adversos: Hiponatremia e/ou VLEC ->hipotenso, TFG, colapso circulatrio, episdios

trombo-embolicos, encefalopatia heptica

Alcalose hipoclormica Hipopotassemia -> arritmias (principalmente em paciente que usam glicosdeoscardacos).

Mg -> fator de risco para arritmias Ca -> fator de risco para tetania (raro)

pode agravar a osteopenia ototoxicidade (principalmente ac. Etacrinico) hiperuricemia hiperglicemia LDL e TG, HDL Erupes cutneas, fotossensibilidade, parestesias, depresso da MO, distrbios

GI

Contra-indicaes:Depleo grave de volume e NaHipersensibilidade s sulfonamidas (furosemida)Anria que no responde a uma dose de teste do diurtico de ala

Interaes medicamentosas:Aminoglicosideos (sinergismo de ototoxicidade)Anticoagulantes ( atividade)

Glicosdeos digitlicos ( arritmias)Ltio ( nveis)


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Propanolol ( nveis)Sulfanilurias ( hiperglicemia)Cisplatina ( risco de ototoxicidade)AINE ( resposta diurtica e toxicidade do salicilato)Probenecida ( resposta diurtica e toxicidade do salicilato)

Tiazdicos (diurese profunda)Anfotericina B (maior potencial de nefrotoxicidade e toxicidade e intensificao dodesequilbrio eletroltico)

Usos Teraputicos:Edema pulmonar agudoICCHA (tiazdicos so mais usados, devido sua vida mais longa)S. NefrticaEdema da cirrose heptica (cuidado c/ encefalopatia e sndrome hepatorrenal)Superdosagem de frmacosTratamento de hipercalcemia (diurticos + soluo salina isotnica)Edema da IRCrnica

INIBIDORES DO SIMPORTE NA CL (DIURTICOS TIAZDICOS)

Mecanismo e local de ao:Os tiazdicos inibem o transporte de NaCl no TCD principalmente, mas tambm notbulo proximal

Excreo urinria: NaCl (entretanto, so apenas moderadamente eficazes, visto que cerca de 90% dacarga filtrada sofrem reabsoro antes de alcanar o TCD) HCO3 e fosfato (aqueles que apresentam atividade inibidora da anidrase carbnica) K+ e H+ (~= diurtico de ala) agudamente e cronicamente o cido rico (~= diurtico de ala) Ca++ cronicamente (devido ao reabsoro proximal decorrente da de volume, bem como efeitos diretos no tbulo distal bloqueio Na Cl - [Na] int entrada de Nae sada de Ca na clula pelo trocador Na Ca na membrana basolateral). Mg

Interferem com a capacidade do rim de produzir urina diluda em casos dediurese aquosa

Como o TCD no est envolvido na gerao do interstcio medular hipertnico,no alteram capacidade renal de concentrar a urina durante a hidropenia

Hemodinmica Renal: No alteram FSR TFGPouca ou nenhuma influncia no RTG (atuam depois da mcula densa)

Hidroclorotiazida

Biodisponibilidade oral = 70%T = 2,5hEliminao renal


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Efeitos adversos: Distrbios do SNC (vertigem, cefalia, fraqueza, parestesias) raro Distrbios GI (anorexia, nuseas, vmitos, clicas...) raro Distrbios hemodinmicos raro Distrbios dermatolgicos (fotossensibilidade e erupes cutneas) raro Disfuno ertil Anormalidades do equilbrio eletroltico ( PA, VLEC, alcalose metablica,

hiponatremia, hipopotassemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hipercalcemia,hiperuricemia)

tolerncia glicose LDL, TG

Interaes medicamentosas: efeito dos anticoagulantes efeito dos agentes uricosricos (tratamento da gota) efeito das sulfanilurias e insulina efeito dos anestsicos, da do diazxido, glicosdios digitlicos, ltio, diurticos

de ala e vitamina D. A eficcia dos diurticos tiazidicos pode ser reduzida pelos AINES, por

inibidores no seletivos ou seletivos da COX-2 e por seqestradores dos cidos biliares

Anfotericina B e corticides - risco de hipopotassemia Quinidina prolongamento do intervalo QT taquicardia ventricular

polimrfica (torsade de pointes)

A hipopotassemia gerada pelo tiazdico o risco de torsade de pointes

Usos Teraputicos:Edema da ICC, cirrose heptica, s. nefrtica, IR Crnica, glomerulonefrite agudaHipertenso Nefrolitase por CaOsteoporoseDiabetes insipidus nefrognica (efeito paradoxal)

INIBIDORES DOS CANAIS DE NA (DIURTICOS POUPADORES DE K)

Triantereno e AmiloridaMecanismo e local de ao:Inibem o ENaC (canal de Na localizado na membrana luminal no TD terminal e dutoscoletores). O bloqueio da entrada de Na+ nas clulas desses stios, a coltagemnegativa do lmen, o que leva reduo da secreo de K+ atravs do ROMK e dasecreo de H+ pela H+ATPase (que tambm auxiliada pela despolarizao damembrana luminal)OBS: Os inibidores da anidrase carbnica, os diurticos de ala e os tiazdicosaumentam a liberao de Na para parte terminal do tbulo distal e do duto coletor,levando a um aumento da excreo de K e H. A acidificao tubular impulsionada por uma H-ATPase luminal. A ativao do eixo RAA pelos diurticos tambm contribui


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para a excreo de K e H induzida por diurticos. A amilorida bloqueia os canais de Nana membrana luminal das clulas no tbulo distal e tubo coletor.

Excreo urinria: NaCl (pouco)

K, H, Ca, Mg (devido atenuao da voltagem negativa do lmen) cido rico

Hemodinmica renal: pouco ou nenhum efeito.

Biodisponibilidade oral:Amilorida 15-25%Triantereno 50%

T Amilorida 21hTriantereno 4,2h

Via de eliminao:Amilorida - renalTriantereno metabolismo extenso em um metablito ativo, que excretado na urina. Aatividade do metablito semelhante do composto original. Por conseguinte, atoxicidade pode ser intensificada na presena de hepatopatia e na IR.

Efeitos adversos / contra-indicaes / interaesHiperpotassemia (contra indicados para pacientes com IR, em uso de outros diurticos poupadores de K, em uso de inibidores de ECA ou que utilizam suplementos de K)Pentamidina e trimetopima (tratamento da pneumonia por P. carinii) inibidores fracosdo ENaC tambm podem causar hiperpotassemiaMegaloblastose em pacientes cirrticos (triantereno antagonista fraco do cido flico)Triantereno:

da tolerncia glicose fotossensibilizao nefrite e clculos renais

Os efeitos adversos mais comuns da amilorida so nuseas, vmitos, diarria e cefalia,e os do triantereno so nuseas, vmitos, cibras nas pernas e tonteira.

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICIDES (RM) -(DIURTICOS POUPADORES DE K)Mecanismo e local de ao:A espironolactona e a eplerenona inibem competitivamente a ligao da aldosterona aoRM. No h da condutncia do Na na membrana luminal (ML) / da atividade da bomba de Na/K na membrana basolateral - despolarizao da ML atenuao davoltagem negativa do lmen - excreo de K e H.

Efeitos na excreo urinria:Semelhantes aos induzidos pelos inibidores de Na.Quanto maior o nvel de aldosterona endgena, maior o efeito dos antagonistas dos MR sobre a excreo urinria


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Pouco ou nenhum efeito sobre a hemodinmica renalOutras aesEspironolactona exibe afinidade pelos receptores de progesterona e andrognios efeitos colaterais como ginecomastia, impotncia e irregularidades menstruais.Eplerenona pouca afinidade por esses receptores

Espironolactona bloqueia canais de K codificados pelo gene HERG efeitoantiarrtmico

Biodisponibilidade oral:Espironolactona 65%Eplerenona dados insuficientes

T Espironolactona 1,6hEplerenona 5h

Via de eliminaoEspironolactona metabolizao (seu metablito ativo tem t de cerca de 16,5h)Eplerenona metabolizao

Toxicidade, efeitos adversos, contra-indicaes:HiperpotassemiaAcidose metablica (em pacientes cirrticos)Salicilatos eficincia da Espironolactona.Glicosdios cardacos ( depurao pela Espironolactona)Ginecomastia, impotncia, reduo da libido, hirsutismo, engrossamento da voz eirregularidades menstruais.Diarria, gastrite, sangramento gstrico e lceras ppticas.Os efeitos adversos no SNC so sonolncia, letargia, ataxia, confuso e cefalia.CA de mamaErupes cutneasDiscrasias sanguneas

Usos teraputicos:Co-administrao com diurticos tiazdicos ou de ala no tratamento do edema ou dahipertenso.Tratamento do hiperaldosteronismo primrio e do edema refratrio associado a

aldosteronismo secundrio (IC, cirrose, s. nefrtica, ascite grave). o diurtico de escolha para pacientes com cirrose heptica. morbi-mortalidade e arritmias em pacientes com IC morbi-mortalidade e arritmias em pacientes com IAM

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