Marcos histricos da Reforma Psiquitrica Brasileira: Transformaes na legislao, na ideologia e na prxis

Revista de Psicologia da UNESP, 6(1), 2007. 60

Marcos histricos da reforma psiquitrica brasileira:Transformaes na legislao, na ideologia e na prxis

Disete Devera1

Ablio da Costa-Rosa2

Faculdade de Cincias e Letras de Assis - UNESP

Resumo: Neste artigo apresentamos um levantamento histrico, documental ebibliogrfico referente histria da Reforma Psiquitrica (RP) brasileira, buscandoespecificar as principais mudanas na legislao, no iderio e nas prticas de Atenoao sofrimento psquico. Partindo de sua origem e de suas caractersticas iniciais,pretendemos traar seus contornos histricos e seu perfil atual, baseados em quatrofontes documentais: estudos anteriores, relatrios das trs Conferncias Nacionais deSade Mental, Portarias ministeriais e a Lei 10.216. Demonstramos que essasdiferentes frentes de transformao acabam imprimindo RP brasileira umacomplexidade mpar em termos terico-tcnicos e tico-polticos. Constatamos que aRP brasileira assume duas configuraes bem distintas ao longo de sua histria:Sade Mental Comunitria ou Psiquiatria Preventiva Comunitria e AtenoPsicossocial. Nas prticas efetivas atualmente autodenominadas RP encontra-se, namaioria das vezes, uma espcie de amlgama dessas duas configuraes, ao mesmotempo permeado por importantes resqucios do modelo hospitalocntrico. Portanto aluta da RP para superar e substituir o modelo hospitalocntrico ainda se depara comuma forte inrcia impulsionada pela presena dele dentro de suas prprias prticas.Procuramos demonstrar tambm que, nas diversas frentes em que se desdobra a RP,est sempre presente a mediao do jogo de foras antagnicas expresso peloconceito de Processo de Estratgia de Hegemonia, como determinante maior dapossibilidade de seus avanos e retrocessos.

Palavras-chave: Reforma Psiquitrica; Ateno Psicossocial; Psiquiatria PreventivaComunitria; Polticas Pblicas.

1 Mestre pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (2005). Atua como docente/supervisora naPuccamp e Unesp - Rio Claro, psicanalista/supervisora na Clnica e Centro de Estudos em Psicanlise de RioClaro e supervisora clnico-institucional do Centro de Reabilitao Psicossial de Casa Branca credenciada peloMinistrio da Sade. Tem experincia na rea de Psicologia, com nfase em Programas de AtendimentoComunitrio, atuando principalmente nos seguintes temas: psicanlise, sade mental, sade coletiva, atenopsicossocial, reforma psiquitrica e polticas pblicas.2 Doutor em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo (1995). Atualmente professor assistente doutorda Universidade Estadual Paulista Assis. Tem experincia na rea de Psicologia, com nfase em Preveno eTratamento Psiquico na Sade Coletiva, atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental coletiva,ateno psicossocial, anlise de instituies, tratamento psquico e reforma psiquitrica.

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1. A assistncia ao sofrimento psquico e a reforma psiquitrica

1.1. Origens

Os modelos assistenciais substitutivos ao hospitalocntrico emergiram no Brasil em umcontexto histrico determinado. Para entender esse processo importante revisitar a histriada assistncia psiquitrica e compreender alguns acontecimentos que sustentam as prticas narea da Sade Mental em sua configurao atual.

At o sculo XIX, no perodo pr-republicano, os loucos eram incorporados paisagem urbana como tipos de rua e no como internos do hospcio.

Medeiros (1993) afirma que, no perodo colonial, a loucura no estava includa noscatlogos de males, nem nos projetos da instituio hospitalar e da instituio mdica. O autorreproduz um texto do psiquiatra Juliano Moreira para ilustrar esta afirmativa:

Os alienados, os idiotas e os imbecis foram tratados de acordo com suas posses. Osabastados e relativamente tranqilos eram tratados em domiclio e s vezes enviados para aEuropa quando as condies fsicas dos doentes o permitiam e nos parentes, por si ou porconselho mdico, se afigurava eficaz a viajem. Se agitados punham-nos em algum cmodoseparado, soltos ou amarrados, conforme a intensidade da agitao. Os mentecaptos pobres,tranqilos, vagueavam pela cidade, aldeias ou pelo campo entregues s chufas da garotada,mal nutridos pela caridade pblica. Os agitados eram recolhidos s cadeias onde,barbaramente amarrados ou piormente alimentados, muitos faleceram mais ou menosrapidamente (Medeiros, 1993, p. 75).

Em meados do sculo XIX, de acordo com Resende (1987, p.34) o doente mental queainda podia desfrutar de aprecivel grau de tolerncia social e de relativa liberdade...passou a ser tratado em Santas Casas de Misericrdia.

A partir de 1830, mdicos da Academia Imperial de Medicina passaram a reivindicara competncia para lidar com a loucura, mobilizando a opinio pblica no sentido de construirum hospcio para os alienados. Criticavam e denunciavam os cuidados prestados pelas SantasCasas do Rio de Janeiro (Costa, 1981).

Dois momentos importantes marcaram o incio da Psiquiatria no Brasil: a inaugurao,em 1852, do Hospcio Pedro II pelo prprio imperador D. Pedro II e a Proclamao daRepblica em 1889, coincidente com o advento da Psiquiatria Cientfica (Amarante 1995;Costa, 1981; Figueiredo, 1996; Resende 1987). Rapidamente se forma uma aliana entre acincia psiquitrica e os projetos estatais de controle social.

De acordo com Machado et al (1978),

(...) s , portanto, possvel compreender o nascimento da psiquiatria brasileira apartir da medicina que incorpora a sociedade como novo objeto e se impe como instnciade controle social dos indivduos e das populaes. no seio da medicina social que seconstitui a psiquiatria (p. 479).

Nessa perspectiva, o louco passou a ser considerado doentio e passvel de tratamento.Baseado no princpio do isolamento, o hospcio Pedro II foi o lugar de exerccio da aoteraputica da recm criada cincia psiquitrica, da a sua organizao especial, comvigilncia, regulao de tempo e represso. Constituiu-se, assim, o Modelo Asilar respaldadona proposta de tratamento moral formulada por Pinel e Esquirol (Barros, 1996).

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Esse modelo se completa com o conjunto de dispositivos, de feies cristalizadas,criados ainda no sculo XIX, a partir de prticas elaboradas num contexto histrico preciso,em relao a uma problemtica social concreta: um cdigo terico (as nosografias clssicas),uma tecnologia de interveno (o tratamento moral), um dispositivo institucional (o asilo), umcorpo de profissionais (os mdicos-chefes) e um estatuto do usurio (o alienado, definidocomo menor, e passvel de assistncia).

A partir de 1881, os mdicos passaram a assumir a direo do hospcio. Com aproclamao da Repblica, o ento denominado Hospcio Nacional de Alienados passou a sercontrolado pelo Estado e no mais pela Santa Casa, como era antes. Ocorreu, ento, a

(...) laicizao do asilo, a ascenso dos representantes da classe mdica ao controle dainstituio e ao papel de porta-vozes legtimos do Estado, que avocar para si a atribuioda assistncia ao doente mental, em questes de sade e doena mental, tal como agravidade da situao exigia (Resende, 1987, p. 43).

Por volta de 1886, Teixeira Brando, primeiro psiquiatra diretor do Hospcio Nacionalde Alienados, e ardente defensor da total medicalizao do asilo, consegue, enquantodeputado, a aprovao da primeira Lei brasileira do alienado.

Esta lei faz do hospcio o nico lugar apto a receber loucos, subordina sua internaoao parecer mdico, estabelece a guarda provisria dos bens do alienado, determina adeclarao dos loucos que esto sendo tratados em domiclio, regulamenta a posio centralda psiquiatria no interior do hospcio. (...) Esta lei faz do psiquiatra a maior autoridade sobrea loucura, nacional e publicamente reconhecido (Machado et al, 1978, p. 484).

Assim, a assistncia psiquitrica do Brasil, no incio do sculo XX, cumpriu uma snteseasilar, definindo mais um dos elementos de uma Poltica de Sade Mental: um estatuto dousurio. A Psiquiatria abre seu caminho para a fase cientfica com Juliano Moreira, queprops fundamentos tericos, prticos e institucionais para um sistema psiquitrico coerente.Em 1912, a Psiquiatria tornou-se especialidade mdica autnoma, embora seu ensino tenhacomeado em 1883, ano em que ocorreu tambm um aumento no nmero de estabelecimentosdestinados aos doentes mentais, no s no Rio de Janeiro, mas em todo o Brasil.

Em 1901, segundo momento da Psiquiatria Cientfica, fundou-se o Juqueri, comoproposta de Asilamento Cientfico sob a influncia da Psiquiatria Alem e seus conceitosfundamentais, a degenerescncia e eugenia. O Dr. Franco da Rocha fala pouco sobre ateraputica no asilo, cujo Hospital foi construdo com materiais vindos da Frana. J na pocahavia discusso sugerindo a descentralizao desse servio.

O modelo de colnias passou a ser copiado em vrias capitais pelo Brasil. Em todo opas proliferam hospitais psiquitricos e colnias agrcolas para doentes mentais com a idiade tratar e reeducar pelo trabalho, fornecendo um ambiente calmo e regrado. Porm, osservios criados, a princpio, para tratamento daqueles reconhecidos como doentes mentaisincharam com o recolhimento de toda gama de excludos (rfos, mendigos, prostitutas, etc.),para os quais no havia quaisquer outras estruturas fora do Hospcio.

Em Histria da Psiquiatria no Brasil (1981), Jurandir Freire Costa estuda, no perodo de1928 a 1934, o papel da Liga Brasileira de Higiene Mental na formao do pensamentopsiquitrico brasileiro. Fundada em 1923, pelo psiquiatra Gustavo Riedel, a Liga teve comoobjetivo inicial melhorar a assistncia aos doentes mentais, atravs da melhoria dasinstituies e da formao dos psiquiatras. A princpio, a liga seguiu a orientao inicial, mas

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em 1926, seus psiquiatras passaram a elaborar projetos que extrapolavam essa orientao evisavam preveno eugnica e educao dos indivduos.

nesta conjuntura que aparece Ulisses Pernambucano. Precursor da psiquiatria socialbrasileira atuou, da dcada de 20 de 40, trabalhando pela humanizao da assistncia,protestando contra as violncias e maus-tratos que sofriam os doentes, nos hospcios. Em1931, inaugurou a Assistncia aos Psicopatas de Pernambuco, trabalho pioneiro,especialmente no que se refere concepo de um sistema assistencial. Tratava-se de umarede de servios que era composta por um Servio de Higiene Mental, um Ambulatrio eServio Aberto, um Hospital Psiquitrico para agudos, um Manicmio Judicirio e umacolnia de Alienados (Cerqueira, 1989), para melhor acolher e cuidar daqueles enfermos damente. Podemos considerar que vemos aqui o aparecimento de uma primeira figura daReforma do Modelo Hospitalocntrico recm surgido: criao de instituies abertas, masainda suplementares.

A partir de 1931, desenvolveu-se uma tendncia que passou a condenar a mestiagem ea atribuir a todos os indivduos no-brancos um carter patolgico. A soluo seria osaneamento racial atravs da eugenia. Apareceram os macro-asilos e, em So Paulo,comeavam os estudos sobre criao das Instituies Filantrpicas.

Em So Paulo, no final de 1950, o Juqueri continuava sendo o grande centralizador depacientes, totalizando ento 13.019 internos, chegando ao nmero de 14.393 em 1965,quando, ento, se iniciou a poltica de redistribuio para entidades privadas. Tanto oGoverno do Estado de So Paulo quanto o Governo Federal adotaram essa poltica,determinando a subseqente expanso da rede de hospitais psiquitricos privados (Barros,1996).

Os hospcios, hospitais e colnias, no final da dcada de 50, tinham como caractersticasa superlotao, deficincia de pessoal, maus-tratos, condies de hotelaria to ms ou pioresquanto as dos piores presdios, a mesma situao que Teixeira Brando3 denunciava quase100 anos antes (Resende, 1987: 60). O panorama geral da assistncia psiquitrica erasombrio; o poder pblico muito pouco ou quase nada fazia, e o movimento internacional dedesinstitucionalizao do ps-guerra no repercutiu no pas de maneira significativa(CERQUEIRA, 1989).

No perodo que se seguiu ao golpe militar de 1964, a medicina previdenciria e a suapsiquiatria de massa emergiram determinando novos rumos para a assistncia psiquitrica,estendendo a sua cobertura aos trabalhadores e seus dependentes. Implanta-se, nesse perodo,uma rede de hospitais particulares conveniados com o poder pblico, negcio altamenterentvel para a iniciativa privada. Em relao assistncia extra-hospitalar, at 1961, contava-se com apenas 17 Ambulatrios Psiquitricos, em todo o Pas (RESENDE, 1987).

Nos anos 70, iniciou-se no Brasil a Reforma da Assistncia Psiquitrica. Instalou-se umprocesso histrico de formulao crtica e prtica com o objetivo de questionar e elaborarpropostas de transformao do modelo asilar, julgando inadmissveis a excluso, acronificao e a violncia do modelo hospitalocntrico. O setor previdencirio apresentava-seem crise financeira devida aos gastos com contratao de hospitais privados, auxlio-doena eaposentadorias decorrentes de distrbios psiquitricos (Giordano Junior, 1989). Esse processode transformaes , entretanto, fruto de lutas no campo da Ateno em Sade Mental que seiniciam ainda na dcada anterior (Costa-Rosa, 1987).

3 Primeiro psiquiatra diretor do Hospcio Nacional de Alienados ardente defensor da total medicalizao doasilo, e que consegue, enquanto deputado, a aprovao da primeira Lei do Alienado em 1886 (MACHADO et al,1978).

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1.2. Sementes da Reforma Psiquitrica em anos de chumbo

num contexto de crise geral, sobretudo poltica, econmica e social ditadura militar,alta concentrao de renda: ... um dos maiores arrochos salariais impostos aos trabalhadores,sindicatos sob interveno, represso poltica, censura imprensa. (Yasui, 1999: 40),surgimento das primeiras reaes populares organizadas que se travar uma srie demovimentos pela reformulao da Ateno em Sade Mental no Brasil. Esses movimentosso realizados principalmente por trabalhadores do setor, sensibilizados pela situao crticaem que este se encontrava. Costa-Rosa, 1987, prope uma anlise deste momento e desteprocesso utilizando os conceitos de Processo de Estratgia de Hegemonia4 e de intelectuaisorgnicos, de Gramsci, sustentando a hiptese de que, no contexto histrico daquelemomento, essa era a nica forma vivel de organizar contra-reaes.

tambm nesse trabalho de Costa-Rosa que ficamos sabendo da existncia de umamplo e complexo processo de lutas que foram travadas nessa poca, principalmente na cenadas relaes desse conjunto de profissionais com os representantes dos hospitais psiquitricos(Federao Brasileira de Hospitais). Com base neste autor apresentaremos, a seguir, umasntese desse movimento que, como veremos, tem sua base terica e tica na PsiquiatriaPreventiva Comunitria americana.

Luiz Cerqueira, um dos principais atores desse processo, situa o primeiro passo doprimeiro movimento pela transformao da Sade Mental no Brasil, a partir de 1967. Nesseano ocorre um encontro, cujos princpios foram consignados na Ata de Porto Alegre: pelaprimeira vez se fala em criao e ampliao da rede extra-hospitalar, fala-se tambm emreestruturao do Servio Nacional de Doentes Mentais, integrao da Sade Mental SadePblica e acelerao dos programas de formao de pessoal.

O segundo passo realizado em 1968 na I Conferncia de Sade Mental das Amricas(no Texas), em que so ratificadas as propostas da Ata de Porto Alegre, qual acrescentam aproposio de realizar estudos epidemiolgicos. Tambm a que se fala, pela primeira vez,na criao de servios de modalidade comunitria. A esta reunio compareceram os principaisprofessores das escolas mdicas brasileiras.

2. O Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH) um conceito de Gramsci que nos permite analisar, em termosmolares, certas linhas de composio das formaes sociais: pulsaes que as organizam e que nelas seatualizam (Gruppi,1978). No caso das instituies de Sade Mental, o PEH permite analisar e compreender ojogo de foras que nelas se mostra, contrapondo os aspectos do Paradigma Psiquitrico HospitalocntricoMedicalizador (PPHM) aos do Paradigma Psicossocial (PPS), quanto a saberes, prticas, aspectos jurdicos,ideolgicos e culturais (Amarante, 1995). O PEH compreende um conjunto de prticas relacionadas estratgiae ttica, destinadas a manter a Formao Social, a instituio ou a sociedade como um todo, em equilbriodinmico; dado tratar-se de uma realidade segmentar e contraditria quanto aos interesses e vises de mundo quea necessariamente se atualizam. Essa segmentaridade tende polarizao. Da podermos falar em PEH comoesforo de manter em equilbrio dinmico os interesses dominantes e os subordinados. Do lado dominantevemos um conjunto de prticas de efeitos repressivos e ideolgicos, alem de um conjunto de concesses tticasseguidas de sua recuperao (Guattari, 1981). Do lado subordinado h tambm um conjunto de prticas que,devido dominncia ideolgica e material do plo socialmente dominante, so concordes com os interessesdesse plo, e os reproduzem. Mas h tambm um conjunto de reivindicaes, s vezes ativas, outras vezesmesmo passivas e aparentemente inadvertidas (como entrar em crise); alm de um conjunto de prticasalternativas que s vezes chegam a aspirar elaborao de uma hegemonia alternativa dominante; ou seja,podem consolidar-se as aspiraes de tornar hegemnicos os interesses at ento socialmente subordinados. Ocaso das instituies de Sade Mental, neste momento histrico, bastante bem ilustrativo desse processo. A sevem os efeitos de uma verdadeira luta pela hegemonia entre vises terico-tcnicas, ideolgicas, culturais eticas, que se expressam j em uma prxis na qual possvel visualizar uma transio paradigmtica, do PPHMpara o PPS. Essa prtica cotidiana tem gerado o iderio e as experincias da Reforma Psiquitrica, em torno dosCentros e Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS e NAPS) num determinado Territrio.

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O terceiro passo ocorre em 1969 no Chile (Encontro de Via del Mar) com a presenado ministro da Sade do Brasil. A, mais uma vez, se enfatiza a meta de implantao de umsistema de Psiquiatria Comunitria no Brasil.

Em 1970 (quarto passo) realiza-se em So Paulo o I Congresso Brasileiro de Psiquiatriaem conjunto com a Associao Psiquitrica Latino-Americana. Destaca-se a nfase na criaode um organismo normativo de mbito nacional com liderana efetiva. Reafirma-se o objetivode criao de uma rede de servios extra-hospitalares. Na oportunidade designado um grupode trabalho para estudar as bases da reformulao da Assistncia Psiquitrica no pas, cujorelatrio enfatiza como

(...) um IMPERATIVO A REFORMULAO DA ASSISTNCIAPREVIDENCIRIA uma vez que o INPS (Instituo Nacional de Previdncia Social) estem posio privilegiada para desencadear processo renovador. Por ser o maior compradorde servios, tm plenas condies de corrigir as distores da assistncia psiquitricabrasileira (Lopes, 1982, p. 36, citado por Costa-Rosa, 1987, p. 158).

Em 1972 ocorrem simultaneamente o II Congresso Brasileiro de Psiquiatria e a IIIReunio de Ministros da Sade em Santiago do Chile, com a presena do representantebrasileiro. A partir da ficou firmado um Acordo para a execuo de um programa de SadeMental no Brasil, vlido at 1974.

Em 1973 aprova-se o Manual para Assistncia Psiquitrica do Ministrio da AssistnciaSocial, que serve de base para a Portaria do Ministrio da Sade, de 1974. Esses documentosguardam estreita relao com os princpios da Psiquiatria Preventivo-Comunitria americana.Ainda como parte das transformaes em mbito federal foi nomeado um profissional para aDiviso Nacional de Sade Mental (DINSAM), em sintonia com o movimento, que fazreformulaes no rgo, chegando a implantar algumas prticas pioneiras.

Esses avanos de reformulao do modelo hospitalocntrico sofrem, entretanto, j em1975, uma inflexo importante. Nesse ano, j com outro ministro da sade, so canceladas asexperincias que vinham sendo realizadas na DINSAM (Engenho de Dentro, RJ), o diretor demitido, e nomeia-se, para seu lugar, um coronel-mdico. Outro bastidor importante da luta,nesses tempos, o Congresso Nacional, onde votada a lei 6.229, que privilegia, outra vez,tambm no discurso oficial, o Hospital Psiquitrico e seu modelo de tratamento. Entretanto,tal lei, devido s resistncias que provocou, em 1978 ainda no havia sido regulamentada.

Por outro lado, h uma srie de documentos indicando que, nesse meio tempo, o grupode profissionais que havia estado frente da luta pelas transformaes at 1973, no se d porvencido. Mudando claramente, a partir da, sua estratgia de ao, avaliam que o Estado deSo Paulo, por uma srie de caractersticas e circunstncias o local mais adequado para odesencadeamento de uma reao em cadeia no territrio nacional, com os mesmos objetivosanteriores: transformar as prticas e a poltica de Sade Mental com base no ModeloComunitrio. Os documentos so inequvocos mostrando que ainda em 1973 ocorrem vriosencontros regionais dos profissionais do setor da Sade Mental, comandados a partir de SoPaulo.

O primeiro desses encontros ocorre em Florianpolis (Doc. 16, apud Costa-Rosa, 1987:178) coordenado pela DINSAM. Preconizam a consolidao de instrumentos legaisadequados nova orientao assistencial-preventiva e reafirmam os princpios preventivo-comunitrios. Presentes: ES, MG, RJ, GB, PR SC e RS.

O segundo passo da nova estratgia para implantar no Brasil o modelo Preventivo-Comunitrio ocorre no I Encontro Estadual de tcnicos de Sade Mental realizado na USP,

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em So Paulo, no mesmo ano de 1973. Foram convidadas mais de cinqenta entidades, entreassociaes e instituies nacionais e estaduais (idem). Os dados histricos, registrados emdocumentos da poca, nos do conta de que as pretenses articuladas nesse I Encontro daUSP se vem findadas. Luiz Cerqueira faz o rescaldo do movimento (1989).

Finalmente, no podemos deixar de mencionar, ainda, um ltimo encontroextemporneo ocorrido em So Paulo, na USP de Ribeiro Preto em junho de 1975: I JornadaPaulista de Psiquiatria Preventiva, para um crculo mais restrito de participantes, porm com apresena do diretor da DINSAM, que apresenta um texto enunciando nada menos que: UmPrograma de Psiquiatria Preventiva para o Brasil

A ata desta jornada, assinada por Luiz Cerqueira, atesta mais uma vez a perseverana,at a exausto, de alguns dos profissionais que tinham estado na frente de luta, quando de seumaior calor. Os mesmos que agora, quase se recusando a admitir seu recrudescimento,insistiam em no querer voltar pra casa (Costa-Rosa, 1987: 179).

Alm de importantes transformaes no iderio, outro saldo importante dessas lutas foia implantao de vrias experincias estaduais, com maior o menor perenidade, baseadas nosprincpios preventivo-comunitrios: casos de destaque so Rio Grande do Sul, So Paulo, Riode Janeiro, Minas Gerais e Bahia (Devera, 2005: 33). Embora tais avanos tivessem seu valorredimensionado pela crtica posterior, feita com base nos avanos gerais propostos pelomovimento internacional de Alternativas Psiquiatria, possvel demonstrar que elesmarcaram profundamente a fisionomia da Reforma Psiquitrica, tal como ela foi realizadanesses Estados da Federao e posteriormente no Brasil, sobretudo na dcada de 80.

Vrios autores tm feito referncias aos acontecimentos da dcada de 70 no setor daSade Mental, porm de forma esparsa e lacnica. Pensamos que eles podem ganhar outradimenso quando situados no contexto descrito acima.

O Ministrio da Previdncia Social criou a Comisso Permanente para Assuntos dePsiquiatria, a qual propunha mudanas assistncia psiquitrica. Esta comisso foi lideradapelo prof. Lus da Rocha Cerqueira que, em 1971, assumiu o cargo de Coordenador de SadeMental do Estado de So Paulo. Durante sua gesto foi apresentado um programa de trabalhoque redirecionava a assistncia psiquitrica, apontando para a reduo dos macro-hospitais,instalao de unidades extra-hospitalares e diversas outras propostas (Devera, 2005: 32).

H que se destacar a figura de Lus da Rocha Cerqueira, ativo nos meios acadmicos eprofessor universitrio no Rio de Janeiro e em Ribeiro Preto/SP, psiquiatra alagoano,disseminou idias de humanizao da assistncia e de respeito aos direitos do doente mental.Defendia a necessidade de uma poltica nacional de Sade Mental definida, pela organizaode um sistema de ateno diversificado e no-hospitalocntrico e a construo de parmetrosde avaliao de eficcia dos servios, especialmente para fiscalizao de leitos contratados(Figueiredo, 1996; Pitta-Hoisel, 1984). Discpulo de Ulisses Pernambucano, Cerqueira foi umdos pioneiros da psiquiatria social brasileira e um veemente crtico do modelo assistencialhospitalocntrico.

Conforme descreve Resende (1987), a dcada de 70 caracterizou-se pelas denncias degrupos de profissionais contra a indstria da loucura, condenada como dispendiosa ecronificadora. O sistema acolheu as denncias e elaborou uma infinidade de novas propostas,ordens de servio oriundas do Ministrio de Sade, das Secretarias Estaduais de Sade e doInstituto Nacional de Previdncia Social. Foram, ento, introduzidas as proposies daMedicina Comunitria e Medicina Preventiva, como estratgias de expanso dos cuidadospsiquitricos populao no-previdenciria. Assim, diversos Estados, tais como So Paulo,Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Bahia iniciaram a reformulao de sua

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rede de assistncia, para tentar superar o modelo hospitalar-custodial (Delgado, 1987). E ofizeram a partir das premissas da Psiquiatria Preventiva Comunitria (Secretaria de Estado daSade de So Paulo, 1983) tal como foi propagada atravs do famoso livro Princpios dePsiquiatria Preventiva (Caplan, 1980).

1.3. A Reforma Psiquitrica: conscincia de si para si do MTSM5

A seara dos anos de chumbo, cujas sementes nunca pararam de germinar, vai recebendo,nesse meio tempo, outros insumos fundamentais. Em 1978 acontece o I Congresso Brasileirode Psicanlise de Grupos e Instituies no Rio de Janeiro.

O congresso possibilitou a vinda ao Brasil de diversos e importantes nomes docenrio mundial no campo da Sade Mental, como Robert Castel, Felix Guattari, ErwinGoffman e, em especial, Franco Basaglia, que iniciaram uma srie de debates econferncias pelo Brasil (Yasui, 1999, p. 67).

Era o primeiro contato, ao vivo, com outras idias e correntes da PsiquiatriaAlternativa alm do Preventivismo comunitrio norte-americano.

O ano de 1978 tambm o marco escolhido por Paulo Amarante para o incio daReforma Psiquitrica, justamente a partir de uma crise na DINSAM (Amarante, 1995: 51). Aesse episdio segue-se uma srie de outros que do consistncia, organicidade e visibilidadeao Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM). Parece-nos apropriadoconsiderar que, a partir de 1978, o MSTM assume conscincia de si e para si, passando aassumir os significantes Reforma Psiquitrica parafraseando os j consagrados ReformaSanitria como designao do conjunto de aes de luta pela transformao do modelopsiquitrico hospitalocntrico, realizadas a partir desse momento. Essas aes esto emcontinuidade, em termos gerais, com aquelas que vinham sendo realizadas anteriormente namesma direo e sentido, j a partir da dcada de 60, conforme demonstrado por Costa-Rosa(1987).

verdade, entretanto, que o Movimento da Reforma Psiquitrica, designado como tal,ganha maior visibilidade no final dos anos 70.

(...) passou a ser animado por uma nova gerao de trabalhadores de Sade Mental,que comeou a ingressar nas instituies psiquitricas em grande nmero no final dos anossetenta e, especialmente, incio dos anos oitenta (Yasui, 1999: 74).

Essa entrada de trabalhadores foi motivada justamente por transformaes institucionaisbaseadas nos princpios organizativos do preventivismo comunitrio (Devera, 2005). Tambm a partir dessa poca que a luta pela transformao da Assistncia Psiquitrica no pas ganhaestreita vinculao coma as questes polticas que agora se explicitam na agenda dasociedade: democratizao e anistia a presos polticos, entre outras. Ao mesmo tempo odebate sobre a loucura, a violncia institucional e a segregao a que ela est submetida,ultrapassa os muros do Hospital Psiquitrico, das universidades e ganha domnio pblico,atravs de uma srie de denncias na imprensa (idem).

5 O Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) um coletivo de trabalhadores que tem tomadopara si a incumbncia da gesto da agenda da Reforma Psiquitrica. No limite podem ser todos os trabalhadoresde Sade Mental em diferentes movimentos, entre estes, destacou-se a Plenria de Sade Mental (observaoparticipante de um dos autores).

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A partir do incio da dcada de oitenta desdobra-se uma srie complexa deacontecimentos, principalmente nos Estados da federao que haviam elegido governosdemocrticos. Um conjunto importante de dados indica que nessa ocasio , ainda, o ModeloPreventivo Comunitrio que serve de arcabouo terico-tcnico para as primeiras reformaspsiquitricas (Costa-Rosa, 1987).

No haver relao disso com o fato de que em 1982, surgiu a portaria 3108 (2004a) doMPAS, atribuindo ao Conselho Consultivo da Administrao da Sade Previdenciria(CONAP) a avaliao e implantao do Programa de Reorientao da AssistnciaPsiquitrica?

Anlises feitas indicam que esses acontecimentos significam um avano do modelo dacomunidade teraputica para a introduo de parmetros de uma rede extra-hospitalar(Cerqueira, 1989). Essa rede extra-hospitalar justamente a rede de servios hierarquizados eestratificados por nveis de complexidade (preveno primria, secundria e terciria) oriundada Psiquiatria Preventiva Comunitria e da Psiquiatria de Setor Francesa que foi implantadaem So Paulo a partir de 1983 (Pitta-Hisel, 1984).

Em 1986, atravs da Portaria Ministerial 3344, o Instituto Nacional da PrevidnciaSocial (INAMPS) constituiu um grupo assessor de trabalho para definir e propor normasoperativas na rea de Sade Mental para a rede prpria, contratada e credenciada, dentro dasdiretrizes das Aes Integradas de Sade (AIS), cujo objetivo principal, era a reduo dasinternaes psiquitricas, desenvolvendo o atendimento extra-hospitalar, e inter-setorial. Aquij vemos um desdobramento direto do movimento da Reforma Sanitria que est em ao nopas. O projeto AIS um dos seus mais importantes desdobramentos prticos, verdadeirogerme do Sistema nico de Sade (SUS) que ser implantado posteriormente com uma sriede conseqncias poltico-administrativas para a organizao das prticas em Sade Mental(Cesarino, 1989).

At meados da dcada de 80 podemos deixar estabelecido um perfil das transformaesno campo da Sade Mental com base nas aes do Ministrio, cuja poltica dominante fezprevalecer, mesmo com dissonncias discursivas, o modelo hospitalocntrico assistencial-privatista, mdico-centrado e medicamentoso, financiado pelo Estado. A partir daqui vamosencontrar um conjunto de aes mais efetivas j realizadas sob a gide dos movimentosautodenominados Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica. Desta ltima nos interessadestacar: as Conferncias Nacionais de Sade Mental, vrios Encontros e Congressos deTrabalhadores de Sade Mental, as Portarias Ministeriais e a Lei 10.216/2001. De tudo issoderiva um conjunto de princpios que esto na base se uma srie de experincias e prticas,em mbito estadual e, sobretudo, municipal. Essas experincias municipais de ReformaPsiquitrica s vo poder ocorrer em conseqncia do processo de municipalizao,desencadeado pela Reforma Sanitria, que propiciou aos municpios condies de autonomiapoltica e administrativa no setor Sade com que no tinham contado at ento.

1.4. Dois projetos singulares da Reforma Psiquitrica

Antes de abordarmos as Conferncias Nacionais de Sade Mental, as Portariasministeriais e a Lei 10.216, objetos principais deste artigo, necessrio mencionar duasexperincias prticas fundamentais, por seu pioneirismo e por sua importncia revolucionria.Elas alimentaram em ternos polticos, terico-tcnicos e ticos vrios dos movimentos dostrabalhadores de Sade Mental a partir das dcadas de 80 e 90.

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Em 1987 foi criado o Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira(CAPS), ainda como instncia intermediria entre o Hospital Psiquitrico e o Ambulatriode Sade Mental, no final da primeira gesto democrtica estadual de So Paulo. O primeiroCAPS do Brasil seguiria uma trajetria prpria experimentando novas prticas eassimilando conhecimentos de vrias experincias histricas alternativas PsiquiatriaHospitalocntrica, principalmente da Psicoterapia Institucional francesa (Golgberg, 1996) e daPsiquiatria Democrtica italiana. A divulgao dessa experincia, comeando com o trabalhopioneiro de Yasui, 1989, permitiu a multiplicao de uma srie de experincias similares peloBrasil. Devem-se ao CAPS os significantes que nomeiam, ps dcada de 80, o iderio e asprticas substitutivas ao modelo hospitalocntrico: Ateno Psicossocial.

Em 1989 iniciou-se na cidade de Santos, tambm no Estado de So Paulo, a gestomunicipal que poria em prtica, durante os anos seguintes, uma experincia no campo daSade Mental absolutamente indita no Brasil. Inspirados na Psiquiatria Democrtica italiana,principalmente na meta da desinstitucionalizao, e na experincia de Trieste, que aboliu oHospital Psiquitrico, os gestores municipais fecharam o hospital psiquitrico do municpio eimplantaram em seu lugar uma rede integrada de instituies, das quais os Ncleos de ApoioPsicossocial (NAPS) eram os eixos principais. Regionalizados, os NAPS eramresponsveis pelo atendimento integral s demandas de sofrimento psquico dos territrios emque se localizavam. Tais como o CAPS, serviram de inspirao e paradigma para muitasdas transformaes que vm se processando no pas (Niccio, 1994).

As diferenas entre os CAPS e os NAPS, que parecem tender a ser elididas nosdocumentos oficiais do executivo nacional, principalmente nas portarias, merecem umcaptulo parte na anlise da Reforma Psiquitrica Brasileira. Amarante e Torre, 2001, jderam o primeiro passo especificando os CAPS como instncia intermediria que supe,portanto, a existncia do Hospital Psiquitrico, e o NAPS como dispositivo integral esubstitutivo ao Hospital. Certamente compreenderemos melhor as vicissitudes da ReformaPsiquitrica Brasileira quando compreendermos os fatores desse amlgama NAPS/CAPS.

A partir dos primeiros anos da primeira dcada do ano 2000, o Ministrio da Sadeelege o significante CAPS como designao oficial das experincias substitutivas ao modelohospitalocntrico, outorgando-lhe, em alguns casos (CAPS III), o estatuto de instncia-eixo daAteno no Territrio; assimilando, dessa forma, um dos princpios importantes quenorteavam os NAPS.

Abordaremos, daqui em diante, as transformaes produzidas a partir de trs setoresfundamentais das pulsaes que impulsionam a Reforma Psiquitrica: aquelas organizadas apartir das aes diretas da sociedade civil e dos trabalhadores de Sade Mental, sobretudo asCNSM; a Lei 10.216, originada do Legislativo e as portarias ministeriais exaradas peloExecutivo para o setor da Sade Mental at 2004.

2. Trs dispositivos maiores da reforma psiquitrica

A noo de dispositivo nos permite analisar os contornos molares e moleculares dastransformaes produzidas. Os efeitos institudos em Relatrios, Leis e Portarias so apenasos registros momentneos das pulsaes instituintes, necessariamente mediadas pela ideologiae o imaginrio, nos contornos do Processo de Estratgia de Hegemonia, em que se processamos avanos e os retrocessos da Reforma Psiquitrica brasileira.

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2.1. As Conferncias Nacionais de Sade Mental (CNSM)

As CNSM tm operado transformaes complexas na ateno ao sofrimento psquico.Seus efeitos se desdobram em poltico-jurdicos, terico-tcnicos, culturais e ticos. Elasocorrem aps a VIII Conferncia Nacional de Sade, de 1986, que foi um marco decisivo noprocesso da Reforma Sanitria, e produziu transformaes fundamentais em todo o campo daSade.

Em 1987, no Rio de Janeiro, foi realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental(CNSM) (Brasil/MS, 1987) que reafirma as resolues da VIII Conferncia Nacional deSade (CNS) (Brasil/MS, 1986) que, em 1986, tinha formulado a proposta de ReformaSanitria, definindo os princpios do Sistema nico de Sade (SUS). A VIII CNS tambmdefendeu a reestruturao do modelo assistencial em Sade Mental, criticando fortemente ohospitalocentrismo e o institucionalismo dominantes, dando destaque, sobretudo, necessidade de reviso da legislao psiquitrica, pondo em foco a preservao dos direitosdos chamados doentes mentais.

Trs questes importantes fizeram parte da agenda da I CNSM: Economia, Sociedade eEstado: impactos sobre sade e doena mental; Reforma Sanitria e reorganizao daassistncia Sade Mental; cidadania e doena mental: direitos, deveres e legislao. Seurelatrio trouxe como propostas a reformulao do modelo assistencial em Sade Mental e areorganizao dos servios existentes no Pas, a definio de uma poltica de recursoshumanos, assim como a reformulao da legislao ordinria.

Apesar de ter estabelecido uma Poltica Nacional bem definida, isso no foi suficientepara que tal poltica fosse implantada. Entretanto, a ocorrncia desta Conferncia fomentouum grande movimento por parte dos trabalhadores, em busca da implantao de inmerosprojetos que se colocavam como substitutivos assistncia psiquitrica clssica. As prticasresultantes deles permitiram constatar a viabilidade da poltica antimanicomial.

A partir da I CNSM, na nova conjuntura do Pas, intensificaram-se os movimentos afavor da Reforma Sanitria cuja bandeira de luta sempre foi o Sistema nico de Sade (SUS)com seus princpios de descentralizao, regionalizao e hierarquizao. O crescimento doMovimento Sanitrio foi acompanhado pelo Movimento de Trabalhadores em Sade Mental ede Ncleos de Sade Mental que organizaram vrios eventos. Entre eles se destaca o IICongresso de Trabalhadores em Sade Mental, realizado em Bauru em 1987, onde os tcnicosda Sade Mental de diversas profisses, e de diversos estados do Pas, discutiram o papelpoltico que deveriam desempenhar para a transformao da realidade assistencial nesse setor(Yasui, 1999). Outro evento ps ICNSM que merece destaque a Conferncia sobre aReestruturao da Assistncia Psiquitrica na Amrica Latina realizada em Caracas, emnovembro de 1990. Constituiu-se num outro momento importante que muito contribuiu para odebate das propostas da Reforma Psiquitrica no Brasil. Foi realizada com patrocnio dasOrganizaes Pan-americana e Mundial de Sade (OPS/OMS) e com a participao deMinistrios de Sade, Justia e Seguridade social, parlamentares, delegaes tcnicas e outrasforas polticas nacionais de vrios pases: Argentina, Chile, Mxico, Uruguai, Nicargua e oBrasil. Do resultado dessa Conferncia, descrito em documento denominado Declarao deCaracas, foi mais uma vez reconhecido que a reestruturao da assistncia psiquitricaimplica a reviso crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico naprestao de servios; que os recursos, cuidados e tratamentos prestados devem salvaguardara dignidade pessoal e os direitos humanos e civis; e que se deve propiciar a permanncia dapessoa doente em seu meio comunitrio (Declarao de Caracas, 1991).

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A II Conferncia Nacional de Sade Mental (II CNSM) (Brasil/MS, 1992), realizada emBraslia, no perodo de 1 a 4 de dezembro de 1992, resultado de longo processo democrticode luta que teve alguns eventos marcantes para a sua efetivao. Nesse nterim ocorre a IXConferncia Nacional de Sade, que aprovou o fortalecimento da luta pela vida, da tica e damunicipalizao da sade, dando nfase no controle social, definindo o nvel local comoestratgico na democratizao do Estado e das polticas sociais. Enfrentando as resistnciasveladas sua realizao, a II CNSM foi sendo construda, atravs da mobilizao de milharesde pessoas e de diferentes atores e setores (sociais, polticos e culturais), nas confernciasmunicipais, regionais e estaduais (Brasil/MS, 1992).

Os conceitos de Ateno Integral e Cidadania foram direcionadores das deliberaes daII Conferncia, referentes aos temas centrais: Modelo de Ateno e Direitos de Cidadania.Com respeito ao modelo assistencial, enfatiza-se a necessidade do cumprimento da LeiOrgnica da Sade (Leis 8.080/90 e 8142/90) e a efetivao da municipalizao da sade,garantindo assistncia integral e substituindo o modelo hospitalocntrico por uma rede deservios diversificados e qualificados.

Com relao ao financiamento, entre outras recomendaes, esto as de assegurar ummnimo de 3% do oramento municipal para a rea; estabelecer prazos para a progressivadesativao de leitos para usurios de longa permanncia, substituindo-os por lares abrigados;criar instrumentos que redirecionem os recursos destinados rede hospitalar contratada, embenefcio da rede extra-hospitalar; estabelecer formas de remunerao que viabilizem eincentivem a criao de servios municipais como Hospital-Dia e Centros de AtenoPsicossocial.

Quanto aos aspectos legais, ressalta-se a necessidade de revisar a atual legislaobrasileira, no sentido de garantir os direitos de cidadania dos doentes e a diretriz de prescrevera utilizao de internao como ltimo recurso teraputico. Recomenda-se, ainda, que osmunicpios incluam a Sade Mental nas instncias de vigilncias epidemiolgica e que osdados obtidos subsidiem o planejamento de aes (Ministrio da Sade, 1994b).

Devido ao amplo debate suscitado, e produo de propostas e recomendaes bemelaboradas, a II Conferncia constitui, sem dvida, um importante marco no processo deReforma Psiquitrica brasileira. A efetivao dessa poltica passa necessariamente pelamunicipalizao da Sade, conforme diretriz/recomendao da II Conferncia Nacional deSade Mental. E a adoo de conceitos como Territrio, regionalizao das aes de sade eeqidade, derivados do iderio da Reforma Sanitria, so aes e providncias queverdadeiramente possibilitam o rompimento com o Modelo Hospitalocntrico. Apesar dasresistncias do modelo dominante, e das dificuldades de consolidar a implantao de iderioto amplo e complexo, vrias transformaes tm sido implantadas por todo o pas: reduodo nmero de leitos psiquitricos, mudanas ideolgicas e mudanas na legislao,implantao de instituies substitutivas ao Hospital Psiquitrico, mudanas culturais naimagem dos sujeitos do sofrimento psquico, pela populao. As transformaes na auto-imagem, que dependem de fatores ainda mais complexos,tambm j se esboam.

A III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada no perodo de 11 a 15 dedezembro de 2001, em Braslia, tendo como tema Cuidar Sim, Excluir No, ocorreu haviamenos de um ano da aprovao da Lei Federal de Sade Mental 10.216 (Brasil/MS, 2001).

Essa conferncia representou o fortalecimento do consenso em torno da proposta daReforma Psiquitrica, elaborando propostas e estratgias para efetivar e consolidar ummodelo de Ateno em Sade Mental totalmente substitutivo ao hospitalocntrico. Seurelatrio reflete a conscincia dos atores da Reforma Psiquitrica de que a formao dostrabalhadores um dos elementos decisivos para a construo e viabilizao das prticas

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substitutivas ao Modelo Hospitalocntrico. Vrias proposies foram aprovadas visandoalcanar esse objetivo. Cabe acompanharmos sua realizao em termos de poltica pblica.Por outro lado, o Ministrio da Sade tem empreendido aes importantes como os Plos deCapacitao Permanente e as Anlises Institucionais e Supervises de CAPS.

As CNSM, como dispositivo, tm mostrado a sua importncia decisiva para os avanosda Reforma Psiquitrica, embora sua ocorrncia tenha sido espordica. As transformaespropostas por elas incidem, antes de tudo, no iderio, embora as transformaes nas prticasno sejam de modo algum desprezveis. Uma anlise mais detalhada no teria dificuldades emdemonstrar que essas mudanas dependem dos desdobramentos da luta que se trava pelahegemonia no setor da Sade. S superando uma srie de vicissitudes dessa luta ser possvelchegar efetivao prtica de todas as propostas da agenda dessas Conferncias. Alem da lutapela hegemonia ideolgica, terico-tcnica e tica, necessrio superar, ainda, uma srie deoutras dificuldades como toda a inrcia do imaginrio popular sobre a loucura e os modos delidar com ela, tanto por parte da sociedade (com destaque para os familiares) quanto porparte dos prprios trabalhadores como agentes institucionais, dos quais se espera a construodos dispositivos substitutivos ao Hospital Psiquitrico.

A anlise das CNSM deixa confirmada uma certeza: quando acionadas, so capazes deatualizar a diversidade das pulsaes transformadoras, a partir do nvel local, dando, comonenhum outro dispositivo da Reforma Psiquitrica, voz aos principais interessados natransformao: os sujeitos do sofrimento psquico, seus familiares e a prpria populao.

2.2.1. As Portarias Ministeriais

As Portarias ministeriais podem ser consideradas tanto como tentativas a servio de prem prtica as diretrizes do discurso instituinte da Reforma, quanto como aes a servio dodiscurso institudo, caso em que legalizam normatizando, burocratizando e assepciando oinstituinte. Compreendemos a Reforma Psiquitrica como um processo histrico detransformao de saberes, prticas, valores sociais e culturais (Amarante, 1995) portanto,marcado por tenses, desafios e conflitos. Por isso consideramos essas tentativas deneutralizar o instituinte, no como aberrao, mas como uma caracterstica da luta pelahegemonia, que se trava entre os interesses contraditrios do campo da Sade. Por se tratar,no caso das portarias ministeriais, de concesses tticas do executivo s reivindicaes dostrabalhadores e da sociedade, a prxis que elas designam acaba sofrendo efeitos marcantes dainrcia do institudo.

Costa-Rosa (2000) avalia como fundamental compreender as instituies, em duasvertentes: instituda e instituinte. Lana mo da concepo de Lourau (1995), que entende quea vertente instituda representa o produto, o resultado da atividade instituinte atravs daregulao das atividades sociais, atravs das normas, padres e leis. Porm a mesmainstituio apresenta tambm sempre sua vertente instituinte, dimenso institucional em queas foras molares e moleculares que a compem, como dispositivo de produo, operam nombito molecular e nas fissuras do institudo provocando rupturas e gerando transformaesinstitucionais na direo do novo. Na perspectiva de nossa anlise essa polaridade institudo-instituinte deve ser lida como unidade e luta de contrrios, como repetio da diferenamotivada antes de tudo pelas pulsaes instituintes, mesmo que as portarias sempre venham areboque das transformaes institucionais mais amplas, como podemos perceber a seguir:

Portaria 189 (novembro/1991) Dispe sobre a compatibilidade dos procedimentos dasaes em Sade Mental com o modelo assistencial proposto.

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Portaria 224 (janeiro/1992) Dispe sobre normas e diretrizes para os atendimentoshospitalares e extra-hospitalares. Atendimento ambulatorial (UBS, CS, ASM) de NAPS eCAPS e o atendimento hospitalar (HD, Servios de Urgncia Psiquitrica em Hospital geral,Leito ou Unidade Psiquitrica em Hospital Geral e Hospital Especializado em Psiquiatria);

Portaria 407 (abril/1992) Dispe sobre a autorizao para cadastramento de hospitaispsiquitricos no grupo de procedimentos Internao em Psiquiatria III.

Portaria 408 (dezembro/1992) Dispe sobre a incluso no SAI-SUS dos procedimentospara tratamento em psiquiatria, realizados pelo INAMPS, mediante proposio da SecretariaEstadual de Sade.

Portaria 63 (abril/1993) Cria o Grupo de Acompanhamento e Avaliao da AssistnciaPsiquitrica Hospitalar (GAAPH) e nomeia seus membros.

Portaria 88 (julho/1993) Estabelece critrios explcitos para um adequado processo decredenciamento dos hospitais em psiquiatria III e IV. Prorroga o prazo de validade do cdigode procedimentos Internao em Psiquiatria III.

Portaria 145 (agosto/1994) Dispe sobre a criao de um subsistema de superviso,avaliao e controle da assistncia em Sade Mental, com o objetivo de acompanhar e avaliar,junto aos estabelecimentos prestadores de servios do SUS, a correta aplicao, das normasem vigor.

Portaria 147 (agosto/1994) Dispe sobre a exigncia da exposio objetiva do projetoteraputico da instituio psiquitrica, de uma forma suscetvel de confronto com a realidadeinstitucional no momento da superviso tcnica. Assegura medicamentos bsicos de SadeMental para usurios de servios ambulatoriais pblicos de Sade que disponham de atenoem Sade Mental.

Portaria / GM 1077 (agosto/1999) Dispe sobre assistncia farmacutica na atenopsiquitrica.

Portaria 106 (fevereiro/2000) Cria e regulamenta o funcionamento dos ServiosResidenciais Teraputicos.

Portaria 799 (julho/2000) Institui no mbito do SUS, Programa Permanente deOrganizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais em Sade Mental. O programaprev a implantao de grupos tcnicos nos mbitos federal, estadual e municipal, com aparticipao de representantes das equipes de Sade Mental, vigilncia sanitria e Unidade deavaliao e controle.

Portaria 1220 (novembro/2000) Regulamenta a portaria 106, para fins de cadastro efinanciamento no SAI/SUS.

Portaria 251 (janeiro/2002) Estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalarpsiquitrica, reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura a porta de entrada paraas internaes psiquitricas na rede do SUS. Tem por objetivo reestruturar todo o sistemahospitalar psiquitrico, buscando nova configurao formada por hospitais de pequeno porte(at 80 leitos) e mdio (160 leitos), com substituio progressiva dos macro-hospitais.

Portaria 336 (fevereiro/2002) Acrescenta novos parmetros aos da portaria 224/92 paraa rea ambulatorial, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria;estabelece diferenciao a partir de critrios populacionais e direciona novos serviosespecficos para rea de lcool e outras drogas e infncia e adolescncia. Cria mecanismos definanciamento prprio para alm dos tetos financeiros municipais, para a rede de CAPS.

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Portaria 189 (maro/2002) Regulamenta a portaria 336/2002, para fins de cadastro efinanciamento no SAI/SUS, ampliando o financiamento daqueles servios.

Portaria 816 (abril/2002) Institui no mbito do SUS, o Programa Nacional de AtenoComunitria Integrada a Usurios de lcool e outras Drogas.

Portaria 817 (abril/2002) Regulamenta a portaria 816/2002, para fins de cadastro efinanciamento no SAI/SUS. Utilizou-se, para anlise da Portarias, o texto oficial doMinistrio da Sade (Brasil, 2004).

Dentre as portarias acima descritas cabe destaque para as que subsidiaram a implantaode servios extra-hospitalares como referido na PM 224/92, a PM 106/2000 e a PM 336/2002que marcam, progressivamente, momentos de mudana que possibilitaram o credenciamentode servios desta natureza. Como tambm PM 63/93 que cria o Grupo de Acompanhamento eAvaliao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar (GAAPH), e a PM 88/93 que estabelececritrios explcitos para o processo de credenciamento dos hospitais em psiquiatria III e IV, deforma que assim se instrumentaliza o Estado no sentido de regular e supervisionar as prticashospitalares. Porm mesmo na Reforma Psiquitrica oficial, via portarias e legislao, podenotar-se uma ambigidade entre os paradigmas Psiquitrico e aquele que tem sidodesignado pelo Movimento da Reforma Psiquitrica como Psicossocial, quandoobservamos que muito do que se apresenta na 336/2002 repetio da 224/92, por exemplono que diz respeito ao hospital-dia, que por sua vez repete a do Hospital Psiquitrico.

Observamos ainda que a Portaria 336/2002, apesar de representar um grande avano,classifica os CAPS: I, II, III. Caracteriza os dois primeiros como algo muito prximo deCentro Comunitrio de Sade Mental, entendido este como intermedirio, portantoconcebendo o Hospital Psiquitrico ainda como parte integrante do Sistema. Ao instituir umCAPS que no tm prontido crise, o que se est fazendo reafirmar o modelo preventivo-comunitrio. Os CAPS III apresentam-se como algo equivalente aos NAPS (experinciasantista), colocando-se como substitutivo ao modelo hospitalocntrico. Aqui h avano.

Uma anlise dos CAPS I, II e III, globalmente, tal como esto expressos e definidos nasportarias ministeriais, permite considera-los como respostas tticas do setor dominante(representado pelo Estado) no processo de luta pela hegemonia entre dois paradigmas deAteno: o Psiquitrico e o Psicossocial. Respostas s reivindicaes dos interesses aindasubordinados no campo da Sade Mental (representados pelo Movimento da ReformaPsiquitrica). Os dispositivos institucionais CAPS conservam algo daquilo que h deinstituinte no discurso e em algumas prticas da Reforma Psiquitrica, porm sua dimenso deinstitudo quer prevalecer. Como instituies eles so apresentados nas portarias comopouqussimo diferenciados, em termos terico-tcnicos e ideolgicos, do dispositivo doHospital-Dia, do Ambulatrio de Sade Mental e do Hospital Psiquitrico.

Perderam, portanto, qualquer parentesco com os NAPS, inspirados nos princpios daReforma Sanitria e iderio da desinstitucionalizao italiana; parentesco que, supomos, aindaexistia quando eram apresentados numa espcie de significante composto rico emambigidades: CAPS/NAPS.

A partir das Portarias ministeriais os CAPS podem ser vistos como uma resposta tticado setor dominante s reivindicaes instituintes do Movimento da Reforma Psiquitrica eSanitria. Conservam essa tenso entre instituinte e institudo, porm a inrcia do institudodeve ser considerada com vigilncia atenta. Pois o Paradigma Psiquitrico tem na sintoniaestrutural e tica com as demais instituies sociais um dos maiores fatores de sua inrcia.

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2.3. A Lei 10.216/2001

A aprovao da lei 10.216, de abril de 2001 (Ministrio da Sade, 2004), que trata daproteo e dos direitos de pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modeloassistencial em Sade Mental, teve trajetria demorada e difcil nas instncias do legislativonacional. Aprovada em ltima instncia, ela reflete o consenso possvel no que tange a umalei nacional de Reforma da Assistncia Psiquitrica no Brasil. Teve como base o projetooriginal do deputado Paulo Delgado e verso final alterada pelo substitutivo do senadorSebastio Rocha. Continha proposies em substitutivos anteriores favorveis ao projetooriginal, a saber, Senador Beni Veras e Lcio Alcntara, e contrrios o senador LcidoPortella. Sua longa demora na tramitao e as emendas que recebeu, para ser viabilizada, quelhe subtraram suas pretenses mais caras, so emblemticas das dificuldades enfrentadas pelaprpria Reforma Psiquitrica.

Para Luzio (2003), essa nova Lei, mesmo com poucos avanos, representa uminstrumento importante para a Reforma Psiquitrica, pois no campo jurdico, a nicalegislao existente, at ento, era o Decreto 24.559 de 1934, assinado pelo ento PresidenteGetlio Vargas.

A lei 10.216 redireciona o modelo da assistncia psiquitrica no Brasil, prevendo, entreoutros direitos, o acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, de acordo com asnecessidades do sujeito e a recuperao pela insero na famlia, no trabalho e nacomunidade; regulamentando cuidados especiais clientela de longa permanncia, semdescartar a possibilidade de punio para a internao involuntria e/ou desnecessria. Atrajetria e os percalos desta lei mostram, mais uma vez, a polaridade entre institudo einstituinte expresso pelas portarias e pelos efeitos das CNSM. Mais uma vez percebemos osefeitos da luta pela hegemonia que se trava no setor da Sade Mental neste momento histricoentre os representantes do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico e do ParadigmaPsicossocial. Tambm percebemos qual o sentido dominante das foras em ao.

Vale mencionar ainda que o processo de regulamentao legal de direitos dos sujeitosdo sofrimento psquico foi fortalecido por aes estaduais importantes. Citamos as leis dosEstados do Rio Grande do Sul de agosto de 1992, do Esprito Santo de agosto de 1992, doCear de julho de 1993, de Pernambuco de maio de1994, de Minas Gerais de janeiro de1995,do Rio Grande do Norte de janeiro de 1995, do Paran de novembro de 1995, do DistritoFederal de dezembro de 1995.

Com relao ao Estado de So Paulo, destaca-se o avano representado pela aprovaodo chamado Projeto Roberto Gouveia, que estabelece o Cdigo de Sade do Estado e definesua poltica de Sade Mental com a lei complementar 791, de 09 de maro de 1995 (cap.IV,Seo III, artigo 33), a qual diz que fica a encargo do SUS, estadual e municipal, desenvolverprogramas de apoio desospitalizao, prestando servios e cuidados assistenciais aospacientes de transtorno mental e promovendo seu retorno ao convvio social.

No que se refere psiquiatria infantil e psicogeriatria, a lei enfatiza a assistnciaambulatorial e domiciliar para evitar ou reduzir ao mximo possvel a internao hospitalarduradoura ou de tempo integral. Tambm salienta que a internao psiquitrica dar-se-,preferencialmente, em hospitais gerais e s ser utilizada como ltimo recurso teraputico;neste caso o paciente dever ser informado sobre seu diagnstico e os procedimentosteraputicos, bem como expressar seu consentimento para internao.

A lei tambm se preocupou com a vigilncia dos direitos dos indivduos assistidos, aqual ser realizada pela autoridade sanitria local e pelo Ministrio Pblico, especialmente nocaso de internao involuntria. Nesse caso vale sublinhar a importncia de termos sempre em

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mente que qualquer lei depende essencialmente da vigilncia quanto aos modos ecircunstncias da sua aplicao.

3. ConclusoProcuramos traar um perfil dos principais movimentos pela transformao da Ateno

ao sofrimento psquico at chegarmos ao momento em que eles assumem a designao deReforma Psiquitrica. Demos destaque a dois perodos importantes dessas tentativas demudana: o primeiro foi representado pela Psiquiatria Preventiva Comunitria, de efeitosesparsos, mas marcantes em uma srie de prticas estaduais, que at hoje fazem sentir seusefeitos; o segundo representado pela denominada Ateno Psicossocial, que vem avanandono iderio e nas prticas municipais, estaduais e federais como parte de um projeto nacionalque avana lento, mas aparentemente determinado. Essas tentativas de transformao soempreendidas sempre contra o modelo hospitalocntrico (s vezes manicomial), mdico-centrado e medicalizador, ainda dominante.

Os diferentes movimentos de trabalhadores de Sade Mental em Encontros eCongressos, as Conferncias Nacionais de Sade Mental, a expedio de Portariasministeriais, e o processo de aprovao da Lei 10.216, mostram uma luta complexa e acirradacombatida em vrias frentes de batalha tanto conseqentes quanto simultneas ao longo depraticamente meio sculo.

As formas de trabalho e os instrumentos realizados sob a gide da Reforma Psiquitrica,garantidos pelos princpios e diretrizes sados das CNSM, das Portarias e Leis assumem, nodia-a-dia, configuraes cada vez mais complexas. Percebemos que o processo dialtico,isso inclui superar o que em outros momentos e contextos foi superao. Desse modo hojeprocuramos substituir o modelo hospitalocntrico e superar o modelo preventivo-comunitrio,primeira figura da Reforma Psiquitrica brasileira. Nos municpios onde est presente oAmbulatrio de Sade Mental, resultante da poltica influenciada pelo preventivismocomunitrio, este parece representar um dos maiores obstculos aos avanos da AtenoPsicossocial.

Por mais obscuros que sejam os obstculos, por mais complexos sejam os fatores quepodem atrasar ou adiantar a conquista e consolidao de um novo paradigma em SadeMental, ao menos uma perspectiva tem se imposto com clareza ineludvel: as mudanaspossveis tm necessariamente que ser protagonizadas pelos sujeitos do sofrimento, nosdiferentes sentidos do termo sujeito, e tambm pelos trabalhadores identificados com osmesmos interesses, valores e necessidades. S isso ser capaz de conferir uma verdadeiranovidade poltica e tica nossa prxis de trabalhadores da Sade Mental.

Disete Devera e Ablio da Costa-Rosa

Revista de Psicologia da UNESP, 6(1), 2007. 77

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Abstract: In this article we present a historical, documentational and bibliographicalsurvey concerning the history of the Brazilian Psychiatric Reform (PR), trying tospecify the main changes in legislation, ideals and in the health care practices aimedat psychic suffering. From considering its origin and early characteristics, we intendto draw its historic outline as well as its current profile, based on fourdocumentational sources: previous studies, data from the three National Conferenceson Mental Health, Government Decrees and the Law #10.216. We demonstrate thatthese three transformation fronts end up by imprinting a unique complexity on theBrazilian PR in theoretical-technical as well as in ethical-political terms. We verifythat, along its history, the Brazilian PR takes on two very distinct configurations:Community Mental Health or Community Preventive Psychiatry andPsychosocial Care. Currently, in the effective and self-defined practices of thePsychiatric Reform, we find, most of the times, a kind of amalgam of these twoconfigurations, still permeated by important remains of the hospital-centered model.Therefore, the PR struggle to overcome and to replace this model is still confrontedwith a strong inertia propelled by such presence inside its own practices. We also tryto show that, in the several fronts in which the PR unfolds itself, it is always presentthe mediation of antagonic forces expressed by the concept of Hegemony StrategyProcess, as the major determinant of its advances and retreats.

Keywords: Psychiatric Reform; Psychosocial Care; Community PreventivePsychiatry; Public Policies.

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