47964898 Classificacao de Tumores Malignos

TNMClassificao de Tumores Malignos

UICC

Unio Internacional Contra o Cncer

TNMClassificao de Tumores Malignos

6 edio 2004

Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer

Edio original em Ingls: TNM Classification of Malignant Tumours - 6th ed. Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. John Wiley & Sons, INC., Publication - 2002 ISBN 0-471-22288-7 (alk. Paper) Editores: L. H. Sobin, M. D. Division of Gastrointestinal Pathology Armed Forces Institute of Pathology Washington, D. C. 20306, USA Prof. Dr. med. Ch. Wittekind Institut fr Pathologie der Universitt LiebigstraBe 26 D-04103 Leipzig, GermanyA traduo, edio e publicao da verso em Portugus foi realizada com a autorizao da UICC - Unio Internacional Contra o Cncer e da Wiley-Liss, Inc. O Instituto Nacional de Cncer o nico responsvel pela traduo. Tiragem: 10.000 exemplares Informao e Distribuio: Instituto Nacional de Cncer - INCA Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Rua do Rezende, 128 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - CEP.: 20231-092 Tel.: (21) 3970-7967 Impresso na Grfica ESDEVA B823t Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. TNM: classificao de tumores malignos / traduzido por Ana Lcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Traduo de: TNM: classification of malignant tumours. (6th ed.). ISBN 85-7318-099-4

1. Neoplasias classificao. 2. Classificao de doenas. I. Eisenberg, Ana Lcia Amaral. II. Ttulo.CDD-616.994.012

Traduo: Ana Lucia Amaral Eisenberg Diviso de Patologia (DIPAT) Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade

Reviso: Paulo Antnio de Paiva Rebelo Registro Hospitalar de Cncer (RHC) - Hospital do Cncer I Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade Marise Souto Rebelo Diviso de Informao - CONPREV Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade Tania Chalhub Servio de Divulgao Cientfica - Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade

Comisso TNM: Celso Rothstein - Oncologia Clnica Luis Augusto Maltoni Jnior - Cirurgia Oncolgica Luis Claudio Santos Thuler - Epidemiologia Marise Rebelo - Registro de Cncer Miguel Guizzardi - Radioterapia

Coordenao Editorial: Tania Chalhub Servio de Divulgao Cientfica - Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade

Diagramao e produo grfica: Marcelo Mello Madeira Seo de Produo de Material Educativo - Servio de Divulgao Cientfica Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade

So chamados de sbios os que pem as coisas em sua devida ordem.Toms de Aquino

viii

SUMRIO

SUMRIO

ix

SUMRIO

Prefcio .................................................................................................. xiii Prefcio da traduo para o portugus ................................................. xvii Agradecimentos ..................................................................................... xix Abreviaturas .......................................................................................... xxi Comits Nacionais e Organizaes Internacionais ............................... xxiii Membros dos Comits da UICC associados ao Sistema TNM ............. xxv

INTRODUO

1

TUMORES DA CABEA E DO PESCOO 21 Lbio e Cavidade Oral ....................................................... 24 Faringe ............................................................................... 29 Laringe ............................................................................... 38 Cavidade Nasal e Seios Paranasais ................................... 45 Glndulas Salivares ............................................................ 51 Glndula Tireide ............................................................... 56 TUMORES DO APARELHO DIGESTIVO 61 Esfago .............................................................................. 64 Estmago ........................................................................... 69 Intestino Delgado ............................................................... 73

x

SUMRIO

Clon e Reto ...................................................................... 77 Canal Anal ......................................................................... 82 Fgado ................................................................................ 86 Vescula Biliar .................................................................... 90 Vias Biliares Extra-Hepticos ............................................ 93 Ampola de Vater ................................................................ 96 Pncreas ............................................................................ 99 TUMORES DO PULMO E DA PLEURA 103 Pulmo ............................................................................... 105 Mesotelioma Pleural .......................................................... 110 TUMORES DOS SSOS E DE PARTES MOLES 115 Ossos ................................................................................. 117 Partes Moles ...................................................................... 120 TUMORES DA PELE 125 Carcinoma da Pele ............................................................. 129 Melanoma Maligno da Pele ............................................... 132 TUMORES DE MAMA 137

TUMORES GINECOLGICOS 149 Vulva .................................................................................. 152 Vagina ................................................................................ 156 Colo do tero .................................................................... 160 Corpo do tero .................................................................. 166

SUMRIO

xi

Ovrio ............................................................................... 171 Trompa de Falpio ............................................................ 176 Tumores Trofoblsticos Gestacionais ............................... 181 TUMORES UROLGICOS 185 Pnis ................................................................................. 187 Prstata ............................................................................. 190 Testculo ............................................................................ 194 Rim .................................................................................... 200 Pelve Renal e Ureter ........................................................ 204 Bexiga ............................................................................... 208 Uretra ............................................................................... 212 TUMORES OFTLMICOS 217 Carcinoma da Plpebra .................................................... 220 Carcinoma da Conjuntiva .................................................. 223 Melanoma Maligno da Conjuntiva .................................... 225 Melanoma Maligno da vea ............................................. 228 Retinoblastoma .................................................................. 232 Sarcoma da rbita ............................................................ 238 Carcinoma da Glndula Lacrimal ..................................... 241 LINFOMA DE HODGKIN LINFOMAS NO HODGKIN 245 253

xii

xiii

PREFCIO

Nesta sexta edio, a Classificao TNM da maioria das localizaes primrias dos tumores permaneceu inalterada, em relao quinta edio1, ou sofreu somente mnimas alteraes, seguindo o preceito bsico de manter-se a estabilidade da classificao ao longo do tempo.As modificaes e adies refletem tanto os novos dados sobre o prognstico como os novos mtodos para avali-lo2. Algumas das modificaes apareceram como propostas no Suplemento da Classificao TNM de 20013. Evidncias posteriores justificaram a sua incorporao na classificao. As maiores modificaes foram em carcinomas do fgado, trato biliar e pncreas, mesotelioma pleural, tumores sseos, melanoma maligno da pele, tumores oftlmicos e classificao dos linfonodos regionais no carcinoma da mama. So includos os tumores da cavidade nasal. Existem algumas alteraes na classificao dos tumores da cabea e pescoo. Os fatores de risco para tumores trofoblsticos gestacionais foram modificados de acordo com as recomendaes da FIGO (Federao1

2

3

International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of Malignant Tumours. International Union Against Cancer (UICC): Prognostic Factors in Cancer. 2nd ed Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, et al., eds. New York: Wiley; 2001. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd ed Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001

xiv

PREFCIO

Internacional de Ginecologia e Obstetrcia). Aparecem novas subcategorias nas classificaes dos tumores gstricos e da prstata e no grupo de estadiamento do carcinoma colo-retal. Tambm so includos esquemas para o registro da avaliao de linfonodos sentinelas e clulas tumorais isoladas nos linfonodos regionais e em localizaes distncia. A definio do smbolo y para casos classificados durante ou aps o tratamento inicial multimodal, foi melhor esclarecido. Como ocorreu com a quinta edio do TNM, toda a classificao da UICC - critrios, notaes e agrupamento por estdios - idntica quela publicada pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC)4. Isto o resultado da nossa inteno de se ter somente uma padronizao e reflete os esforos cooperativos feitos pelos comits nacionais da classificao TNM para se alcanar uniformidade neste campo. As alteraes feitas entre as quinta e sexta edies esto indicadas por uma barra vertical, localizada no lado esquerdo do texto. Para evitar ambigidades, ns recomendamos que os usurios citem, na sua lista de referncias, o ano da publicao da classificao TNM que esto utilizando. Encontra-se disposio, em ingls, uma homepage do TNM na Internet, respostas s dvidas mais comuns e um formulrio para enviar questes ou comentrios sobre esta edio da Classificao TNM que pode ser localizada por: http://tnm.uicc.org. O Projeto Fatores Prognsticos para a Classificao TNM da UICC foi institudo como novo processo para avaliar propostas no sentido de melhorar a Classificao TNM. Esses objetivos de procedimento com uma abordagem sistemtica e contnua so compostos de dois braos: (1) procedimentos ende4

Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002

PREFCIO

xv

reados pelos investigadores com propostas formais; (2) pesquisa peridica na literatura de artigos relacionados melhoria do TNM. As propostas e resultados da pesquisa da literatura vo ser avaliados por membros experientes da UICC assim como por membros do comit de Fatores Prognsticos do TNM. O American Joint Committee on Cancer (AJCC) e outros comits nacionais do TNM vo participar desse processo. Mais detalhes e um ckecklist que vai facilitar a formulao de propostas podem ser obtidos de [email protected]. International Union Against Cancer (UICC) 3, rue du Conseil-Gnral Ch-1205 Geneva, Switzerland Fax 41 22 8091810

xvi

PREFCIO

PREFCIO

xvii

PREFCIO DA TRADUO PARA O PORTUGUS

Para manter o significado mais prximo e fiel ao original e, ao mesmo tempo, utilizar a terminologia corrente no Brasil, fizemos pequenas adaptaes relacionadas nomenclatura das topografias. Foi utilizada como referncia a ltima edio em portugus da Classificao Internacional de Doenas para Oncologia - CID-O/2-, uma vez que os cdigos utilizados no sofreram alterao na 3 edio. Desta forma, h pequenas alteraes em relao edio anterior do TNM em portugus. Outra adaptao est relacionada utilizao de siglas e abreviaturas em portugus quando h diferena entre portugus e ingls, mantendo entre colchetes a sigla em ingls referente s localizaes de metstases distncia (p.ex.: Cerebral CER [BRA] (C71)) e nas abreviaturas. Esta apresentao das siglas tem o objetivo de facilitar a identificao quando forem usados dados para comparaes com publicaes internacionais. No entanto, a sigla em ingls foi preservada quando for de uso corrente (PSA) ou tiver significado com o termo em portugus. Algums termos foram mantidos no ingls, tendo em vista que este o modo como so utilizados no Brasil. Nesses casos, contudo, sua traduo consta como nota do tradutor (NT). Esta publicao uma iniciativa do Instituto Nacional de Cncer (INCA), rgo do Ministrio da Sade responsvel por desenvolver e coordenar aes integradas para a preveno e controle do cncer no Brasil. A disponibilizao de informa-

xviii


es tcnico-cientficas e, particularmente, a edio do presente volume pretende contribuir para o treinamento e aperfeioamento de recursos humanos e, consequentemente, para a assistncia integral de qualidade em consonncia com as diretrizes internacionais de controle do cncer.


xix

AGRADECIMENTOS

Os Editores agradecem a grande ajuda recebida dos membros do Comit do Projeto Fatores Prognsticos para a Classificao TNM e os comits nacionais e as organizaes internacionais listados nas pginas xxi - xxvii. O Professor Paul Hermanek continua a fornecer encorajamento e crticas valiosos. A sexta edio da Classificao TNM o resultado de numerosos encontros dos consultores editoriais, organizados e apoiados pelas secretarias da UICC e AJCC. Esta publicao s se fez possvel pela subveno HR3/ CCH013713 e HR3/CCH417470 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (EUA). Seu contedo da responsabilidade exclusiva dos autores e no representa, necessariamente, a opinio oficial do CDC.

xx

xxi

ABREVIATURAS

a c C G CID-O [ICD-O] CTI [ITC] L m M N p r R sn T V y

autpsia, p. 15 clnico, p. 7 fator de certeza, p. 16 graduao histopatolgica, p. 14 Classificao Internacional de Doenas para Oncologia, 3a edio 2000 clulas tumorais isoladas, p.12 - 13 invaso linftica, p. 16 tumores mltiplos, p. 8 e 15 metstase distncia metstase em linfonodo regional histopatolgico, p. 7 tumor recidivado, p. 15 tumor residual aps o tratamento, p. 17 linfonodo sentinela, p. 12 extenso do tumor primrio invaso venosa, p. 16 classificao aps tratamento inicial multimodal, p. 15

xxii

xxiii

COMITS NACIONAIS E ORGANIZAES INTERNACIONAIS

AJCC BIJC

The American Joint Committee on Cancer The British Isles Joint TNM Classification Committee CCCS Canadian Committee on Cancer Staging DSK-TNM Deutshsprachiges TNM-Komitee EORTC The European Organization for Research on Treatment of Cancer FIGO Fdration Internationale de Gyncologie et d'Obsttrique FTNM The French TNM Group IPSP The Italian Prognostic System Project JJC The Japanese Joint Committee

xxiv

xxv

MEMBROS DOS COMITS DA UICC ASSOCIADOS AO SISTEMA TNM

Em 1950, a UICC nomeou o Comit para Nomenclatura dos Tumores e Estatstica. Em 1954, esse Comit tornou-se conhecido como Comit para Classificao em Estdios Clnicos e Estatstica Aplicada, e, desde 1966, foi denominado Comit para Classificao TNM. Uma vez que novos fatores prognstico foram agregados classificao, o Comit foi renomeado, em 1994, como Comit do Projeto Fatores Prognsticos para a Classificao TNM. Trabalharam nesses Comits os seguintes membros: Anderson, W.A.D. Baclesse, F. Badellino, F. Barajas-Vallejo, E. Benedet, J.L. Blinov, N. Bucalossi, P. Burn, I. Bush, R. S. Carr. D. T. Copeland, M.M. Costachel, O. Delafresnaye, J. EUA Frana Itlia Mxico Canad URSS Itlia Reino Unido Canad EUA EUA Romnia Frana

xxvi

MEMBROS DOS COMITS DA UICC

Denis, L. Denoix, P. Fisher, A. W. Fleming, I.D. Gentil, F. Ginsberg, R. Gospodarowicz, M. Greene, F.L. Hamperl, H. Harmer, M.H. Hayat, M. Henson, D.E. Hermanek, P. Hultberg, S. Hutter, R.V.P. Ichikawa, H. Imai, T. Ishikawa, S. Junqueira, A.C.C. Kasdorf, H. Kottmeier, H.L. Koszarowski, T. Levene, A. Lima-Basto, E. Logan, W.P.D. Mackillop, W. McWhirter, R. Morgan, M. Naruke, T. O'Sullivan, B. Perazzo, D.L.

Blgica Frana Alemanha EUA Brasil Canad Canad EUA Alemanha Reino Unido Frana EUA Alemanha Sucia EUA Japo Japo Japo Brasil Uruguai Sucia Polnia Reino Unido Portugal Reino Unido Canad Reino Unido Reino Unido Japo Canad Argentina

MEMBROS DOS COMITS DA UICC

xxvii

Perez-Modrego, S. Perry, I.H. Rakov, A. I. Roxo-Nobre, M.O. Sellers, A. H. Sobin, L.H. Spiessl, B. Suemasu, K. Van Der Werf.-Messing, B. Wagner, R.I. Watson, T.A. Wittekind, Ch.

Espanha EUA URSS Brasil Canad EUA Sua Japo Holanda URSS Canad Alemanha

xxviii O

INTRODU-

INTRODUO

1

INTRODUO

A Histria do Sistema TNMO Sistema TNM para a classificao dos tumores malignos foi desenvolvido por Pierre Denoix (Frana), entre os anos de 1943 e 1952.1 Em 1950, a UICC nomeou um Comit de Nomenclatura e Estatstica de Tumores e adotou, como base para seu trabalho na classificao do estdio clnico, as definies gerais de extenso local dos tumores malignos sugeridas pelo Sub-Comit de Registros de Casos de Cncer e Apresentao Estatstica, da Organizao Mundial da Sade (OMS).2 Em 1953, o Comit da UICC realizou um encontro conjunto com a Comisso Internacional de Estadiamento e de Apresentao de Resultados do Tratamento do Cncer, indicada pelo Congresso Internacional de Radiologia. Foi conseguido um acordo no que diz respeito tcnica geral de classificao pela extenso anatmica da doena, usando o Sistema TNM. Em 1954, a Comisso de Pesquisa da UICC criou um Comit Especial, o Comit de Estadiamento Clnico e Estatstica Aplicada, para "prosseguir os estudos nesse campo e estender a tcnica geral de classificao do cncer para todas as localizaes anatmicas".1 2

Denoix, P.F.: Bull. Inst. Nat. Hyg (Paris) 1944;1:69. 1944;2:82. 1950;5:81. 1952; 7:743. World Health Organization Technical Report Series, n 53, July 1952, pp. 47-48.

2

INTRODUO

Em 1958, o Comit publicou suas primeiras recomendaes para a classificao em estdios clnicos dos cnceres da mama e laringe e para a apresentao dos resultados.3 Uma segunda publicao, em 1959, apresentou propostas revisadas para o cncer de mama, para o uso clnico e avaliao em um perodo de 5 anos (1960-1964).4 Entre 1960 e 1967, o Comit publicou nove brochuras descrevendo propostas de classificao para vinte e trs localizaes primrias. Foi recomendado que as propostas de classificao para cada localizao anatmica fossem submetidas a ensaios clnicos prospectivos ou retrospectivos por um perodo de 5 anos. Em 1968, essas brochuras foram reunidas em um livrete, o Livre de Poche5 (livro de bolso), e, um ano mais tarde, um livrete complementar foi publicado, pormenorizando recomendaes para o estabelecimento de reas de estudo, para a apresentao de resultados finais e para a determinao e expresso de taxas de sobrevida.6 O Livre de Poche foi, em seguida, traduzido para onze idiomas. Em 1974 e 1978, foram publicadas a segunda e a terceira edies7, 8 contendo classificaes de novas localizaes anatmicas e aperfeioamentos das classificaes anteriormente publicadas. A terceira edio foi aumentada e revisada em 1982.3

4

5 6 7 8

International Union Against Cancer (UICC), Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast and larynx. Paris, 1958. International Union Against Cancer (UICC), Committee on Stage Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast. Paris, 1959. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. Geneva, 1968. International Union Against Cancer (UICC): TNM General Rules. Geneva, 1969. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 2nd ed. Geneva, 1974. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 3rd ed M.H. Harmer (editor). Geneva, 1978, ampliada e revisada em 1982.

INTRODUO

3

Ela continha novas classificaes para alguns tumores da infncia. Isso foi realizado em colaborao com La Socit Internationale d'Oncologie Pdiatrique (Sociedade Internacional de Oncologia Peditrica - SIOP). Em 1985, uma classificao dos tumores oculares foi publicada separadamente. Com o passar dos anos, alguns usurios introduziram variaes nas regras de classificao de certas localizaes anatmicas. A fim de corrigir tal desenvolvimento, a anttese da padronizao, os comits nacionais do TNM, em 1982, concordaram em formular um nico TNM. Vrios encontros foram realizados para unificar e atualizar as classificaes existentes, bem como desenvolver outras. O resultado foi a quarta edio do TNM.9 Em 1993, o Projeto publicou o Suplemento da Classificao TNM.10 O propsito deste trabalho foi promover o uso uniforme desta classificao atravs de explanaes detalhadas das regras do sistema TNM com exemplos prticos. Ele tambm incluiu propostas de novas classificaes e expanses opcionais de categorias selecionadas. Uma segunda edio surgiu em 2001.11 Em 1995, o Projeto publicou Fatores Prognsticos do Cncer,12 uma compilao e discusso sobre os fatores prognsticos do cncer, anatmicos e no anatmicos, para cada localizao anatmica. Uma segunda edio surgiu em 2001.139

10

11

12

13

International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 4th ed. P. Hermanek, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Toronto Tokyo, 1992. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement 1993. A commentary on uniform use. P. Hermanek, D.E. Henson, R.V.P. Hutter, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1993. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd ed. Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001. International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. P. Hermanek, M.K. Gospodarowicz, D.E. Henson, R.V.P. Hutter L.H., Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1995. International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. 2nd ed Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, OSullivan B, Sobin LH, Wittekind Ch, eds. New York: Wiley; 2001.

4

INTRODUO

A presente edio (6a) contm as regras de classificao e estadiamento que correspondem exatamente quelas que aparecem na sexta edio do Manual para Estadiamento do Cncer, da AJCC (2002)14, e tem a aprovao de todos os comits nacionais do TNM - listados nas pginas xxi - xxvii, junto com os nomes dos membros dos comits da UICC associados ao Sistema TNM. A UICC reconhece que para a estabilidade da Classificao TNM h a necessidade de que sejam acumulados dados de uma maneira ordenada por um perodo razovel de tempo. Da mesma forma, inteno que as classificaes publicadas neste livrete devam permanecer inalteradas at que grandes avanos no diagnstico ou tratamento, relevantes para uma determinada localizao anatmica, requeiram uma reconsiderao da atual classificao. Para desenvolver e sustentar um sistema de classificao aceitvel para todos os usurios h a necessidade de uma ligao prxima de todos os comits nacionais e internacionais. Somente dessa forma todos os oncologistas estaro aptos a usar uma 'linguagem comum' na comparao de seu material clnico e na avaliao dos resultados do tratamento. O objetivo contnuo da UICC alcanar o consenso numa classificao da extenso anatmica da doena.

Os Princpios do Sistema TNM A prtica de se dividir os casos de cncer em grupos, de acordo com os chamados estdios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doena era14

Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002.

INTRODUO

5

localizada do que para aqueles nos quais a doena tinha se estendido alm do rgo de origem. Esses grupos eram freqentemente referidos como casos iniciais e casos avanados, inferindo alguma progresso regular com o passar do tempo. Na verdade, o estdio da doena, na ocasio do diagnstico, pode ser um reflexo no somente da taxa de crescimento e extenso da neoplasia, mas tambm do tipo de tumor e da relao tumor-hospedeiro. O estadiamento do cncer consagrado por tradio, e para o propsito de anlise de grupos de pacientes freqentemente necessrio usar tal mtodo. A UICC acredita que importante alcanar a concordncia no registro da informao precisa da extenso da doena para cada localizao anatmica, porque a descrio clnica precisa e a classificao histopatolgica das neoplasias malignas podem interessar a um nmero de objetivos correlatos, a saber: 1. Ajudar o mdico no planejamento do tratamento 2. Dar alguma indicao do prognstico 3. Ajudar na avaliao dos resultados de tratamento 4. Facilitar a troca de informaes entre os centros de tratamento 5. Contribuir para a pesquisa contnua sobre o cncer humano O principal propsito a ser conseguido pela concordncia internacional na classificao dos casos de cncer pela extenso da doena fornecer um mtodo que permita comparaes entre experincias clnicas sem ambigidade. Existem muitas bases ou eixos de classificao dos tumores, por exemplo: a localizao anatmica e a extenso clnica e patolgica da doena, a durao dos sinais ou sintomas, o gnero e idade do paciente, o tipo e grau histolgico. Todas

6

INTRODUO

essas bases ou eixos representam variveis que, sabidamente, tm uma influncia na evoluo da doena. O sistema TNM trabalha prioritariamente com a classificao por extenso anatmica da doena, determinada clnica e histopatologicamente (quando possvel). A primeira tarefa do clnico fazer uma avaliao do prognstico e decidir qual o tratamento mais efetivo a ser realizado. Este julgamento e esta deciso requerem, entre outras coisas, uma avaliao objetiva da extenso anatmica da doena. Isto feito, a tendncia divergir do estadiamento, quanto a uma descrio significativa, com ou sem alguma forma de sumarizao. Para conseguir os objetivos estabelecidos, um sistema de classificao necessita que: 1. Os princpios bsicos sejam aplicveis a todas as localizaes anatmicas, independentemente do tratamento; e 2. Possa ser complementado, mais tarde, por informaes que se tornem disponveis pela histopatologia e/ou cirurgia. O Sistema TNM preenche estes requisitos.

Regras Gerais do Sistema TNM O Sistema TNM para descrever a extenso anatmica da doena tem por base a avaliao de trs componentes: T - a extenso do tumor primrio N - a ausncia ou presena e a extenso de metstase em linfonodos regionais M - a ausncia ou presena de metstase distncia A adio de nmeros a estes trs componentes indica a extenso da doena maligna. Assim temos:

INTRODUO

7

T0, T1, T2, T3, T4 N0, N1, N2, N3 M0, M1 Na verdade, o sistema uma 'anotao taquigrfica' para descrever a extenso clnica de um determinado tumor maligno. As regras gerais aplicveis a todas as localizaes anatmicas so: 1. Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim no forem comprovados devem ser relatados separadamente. 2. Duas classificaes so descritas para cada localizao anatmica, a saber: a) A classificao clnica (classificao clnica prtratamento), designada TNM (ou cTNM), tem por base as evidncias obtidas antes do tratamento. Tais evidncias surgem do exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia, bipsia, explorao cirrgica e outros exames relevantes. b) A c l a s s i f i c a o p a t o l g i c a ( c l a s s i f i c a o histopatolgica ps-cirrgica), designada pTNM, tem por base as evidncias conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificada pela evidncia adicional conseguida atravs da cirurgia e do exame histopatolgico. A avaliao histopatolgica do tumor primrio (pT) exige a resseco do tumor primrio ou bipsia adequada para avaliar a maior categoria pT. A avaliao histopatolgica dos linfonodos regionais (pN) exige a remoo representativa de ndulos para comprovar a ausncia de metstase em linfonodos regionais (pN0) e suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigao histopatolgica de metstase distncia (pM) exige o exame microscpico.

8

INTRODUO

3. Aps definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em estdios. A classificao TNM e o grupamento por estdios, uma vez estabelecidos, devem permanecer inalterados no pronturio mdico. O estdio clnico essencial para selecionar e avaliar o tratamento, enquanto que o estdio histopatolgico fornece dados mais precisos para avaliar o prognstico e calcular os resultados finais. 4. Se houver dvida no que concerne correta categoria T, N ou M em que um determinado caso deva ser classificado, dever-se- escolher a categoria inferior (menos avanada). Isso tambm ser vlido para o grupamento por estdios. 5. No caso de tumores mltiplos simultneos em um rgo, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a multiplicidade ou o nmero de tumores deve ser indicado entre parnteses, p. ex., T2(m) ou T2(5). Em cnceres bilaterais simultneos de rgos pares, cada tumor deve ser classificado independentemente. Em tumores de fgado, ovrio e trompa de Falpio, a multiplicidade um critrio da classificao T. 6. As definies das categorias TNM e do grupamento por estdios podem ser adaptadas ou expandidas para fins clnicos ou de pesquisa, desde que as definies bsicas recomendadas no sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N ou M pode ser dividido em subgrupos. As Regies e Localizaes Anatmicas As localizaes anatmicas nesta classificao esto listadas pelo cdigo da Classificao Internacional de Doenas para

INTRODUO

9

Oncologia (CID-O, 3a edio, Organizao Mundial da Sade, Genebra, 200015). Cada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos: Regras para classificao, com os procedimentos para avaliar as categorias T, N e M Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica Graduao histopatolgica (G) Grupamento por estdios Resumo esquemtico para a regio ou localizao anatmica

TNM - Classificao Clnica As seguintes definies gerais so utilizadas: T - Tumor Primrio TX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extenso local do tumor primrio N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados15

Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000.

10

INTRODUO

N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionaisNota: A extenso direta do tumor primrio para o linfonodo classificada como metstase linfonodal. Metstase em qualquer linfonodo que no seja regional classificada como metstase distncia.

M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada. M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia A categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as seguintes notaes*: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras PUL (C34) MO[MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]

N.T.: *Para guardar fidelidade com o cdigo internacional do sistema TNM, manteve-se entre colchetes a abreviatura em Ingls, correspondente a cada localizao anatmica de metstase, o que se repetir doravante.

INTRODUO

11

Subdivises do TNM As subdivises de algumas categorias principais esto disponveis para aqueles que necessitam de maior especificidade (p. ex.: Tla, 1b, ou N2a, 2b). pTNM - Classificao Patolgica As seguintes definies gerais so utilizadas: pT - Tumor Primrio pTX O tumor primrio no pode ser avaliado histologicamente pT0 No h evidncia histolgica de tumor primrio pTis Carcinoma in situ pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do tamanho e/ou extenso local do tumor primrio, comprovado histologicamente pN - Linfonodos Regionais pNX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados histologicamente pN0 No h, histologicamente, metstase em linfonodos regionais pN1, pN2, pN3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais, comprovado histologicamenteNotas: 1. A extenso direta do tumor primrio para os linfonodos classificada como metstase linfonodal. 2. Um ndulo tumoral no tecido conjuntivo de uma rea de drenagem linftica, sem evidncia histolgica de linfonodo residual, classificado na categoria pN como uma metstase em linfonodo regional se o ndulo tem forma e contorno liso de um linfonodo. Um ndulo tumoral com contornos irregulares classificado na categoria pT, isto , extenso descontnua. Ele pode tambm ser classificado como invaso venosa (classificao V). 3. Quando o tamanho for um critrio para classificao pN, medir-se- a metstase e no todo o linfonodo. 4. Casos com micrometstases apenas, isto , nenhuma metstase maior que 0,2 cm, podem ser identificados com a adio de (mi), p. ex., pN1 (mi) ou pN2 (mi).

12

INTRODUO

Linfonodo sentinela O linfonodo sentinela o primeiro linfonodo a receber a drenagem linftica do tumor primrio. Se ele contm tumor metasttico indica que outros linfonodos tambm podem conter tumor. Se ele contm metstase tumoral indica que outros linfonodos podem conter tumor. Se ele no contm tumor metasttico, improvvel que os outros linfonodos contenham tumor. Ocasionalmente existe mais de um linfonodo sentinela. As designaes que se seguem so aplicveis quando se faz a avaliao do linfonodo sentinela: pNX (sn) pN0 (sn) pN1 (sn) O linfonodo sentinela no pode ser avaliado Ausncia de metstase em linfonodo sentinela Metstase em linfonodo sentinela

Clulas tumorais isoladas Clulas tumorais isoladas - CTI [ITC] so clulas tumorais isoladas ou formando pequenos grupamentos celulares medindo menos de 0,2 mm em sua maior dimenso e que geralmente so detectados por imuno-histoqumica ou mtodos moleculares, mas que poderiam ser identificadas com a colorao de rotina pela hematoxilina e eosina (HE). As CTI [ITC] tipicamente no mostram evidncia de atividade metasttica (p. ex., proliferao ou reao estromal) ou penetrao em paredes de seios linfticos ou vasculares. Os casos com CTI [ITC] em linfonodos ou em localizaes distncia devem ser classificados como N0 ou M0, respectivamente. O mesmo se aplica para os casos com achados sugestivos de clulas tumorais ou seus componentes por tcnicas no morfolgicas tais como citometria de fluxo ou anlise de DNA. Estes casos devem ser analisados separadamente16. Sua classificao como se segue:16

Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind Ch. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86:2688-2673.

INTRODUO

13

pN0

Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, nenhum exame para identificao de clula tumoral isolada - CTI [ITC] pN0(i-) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, achados morfolgicos negativos para CTI [ITC] pN0(i+) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, achados morfolgicos positivos para CTI [ITC] pN0(mol-) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, achados no-morfolgicos negativos para CTI [ITC] pN0(mol+) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo regional, achados no morfolgicos positivos para CTI [ITC] Os casos com clulas tumorais isoladas - CTI [ITC] ou examinados para tal, em linfonodos sentinelas, podem ser classificadas como se segue: pN0 (i-) (sn) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo sentinela, achados morfolgicos negativos para CTI [ITC] pN0 (i+) (sn) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo sentinela, achados morfolgicos positivos para CTI [ITC] pN0 (mol-) (sn) Ausncia de metstase histolgica em linfonodo sentinela, achados nomorfolgicos negativos para CTI [ITC] pN0 (mol+) (sn)Ausncia de metstase histolgica em linfonodo sentinela, achados nomorfolgicos positivos para CTI [ITC]

14

INTRODUO

pM - Metstase Distncia pMX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada microscopicamente pM0 Ausncia de metstase distncia, microscopicamente pM1 Metstase distncia, microscopicamente A categoria pM1 pode ser especificada do mesmo modo como a M1 (ver pgina 10). As clulas tumorais isoladas encontradas na medula ssea com tcnicas morfolgicas so classificadas de acordo com o esquema para N, p. ex., M0(i+). Para os achados no morfolgicos, "mol" usado em adio a M0, p. ex., M0(mol+). Subdivises do pTNM As subdivises de algumas categorias principais esto disponveis para aqueles que necessitam de maior especificidade, (p. ex., pTla, 1b, ou pN2a, 2b).

Graduao Histopatolgica Na maioria das localizaes anatmicas, informaes posteriores, relativas ao tumor primrio podem ser registradas sob os seguintes ttulos: G - Graduao Histopatolgica GX O grau de diferenciao no pode ser avaliado G1 Bem diferenciado G2 Moderadamente diferenciado

INTRODUO

15

G3 G4

Pouco diferenciado Indiferenciado

Nota: Os graus 3 e 4 podem ser combinados em algumas circunstncias, como "G3-4, Pouco diferenciado ou indiferenciado". A classificao dos sarcomas de partes moles e de osso tambm utiliza "alto grau" e "baixo grau". Sistemas especiais de graduao so recomendados para tumores da mama, corpo uterino e fgado.

Smbolos Adicionais Para a identificao de casos especiais na classificao TNM ou pTNM, os smbolos m, y, r e a, so utilizados. Embora no alterem o grupamento por estdios, eles indicam os casos que precisam ser analisados separadamente. Smbolo m - O sufixo m, entre parnteses, usado para indicar a presena de tumores primrios mltiplos em uma nica localizao primria. Ver regra nmero 5 do TNM. Smbolo y - Nos casos onde a classificao realizada durante ou aps uma teraputica multimodal inicial, as categorias cTNM ou pTNM, so identificadas por um prefixo y. As categorias ycTNM ou ypTNM, representam a extenso real do tumor no momento do exame. A categoria y no uma estimativa da extenso do tumor antes da terapia multimodal. Smbolo r - Os tumores recidivados quando estadiados aps um intervalo livre de doena so identificados pelo prefixo r. Smbolo a - O prefixo a indica que a classificao determinada, pela primeira vez, por autpsia.

16

INTRODUO

Smbolos Opcionais L - Invaso Linftica LX A invaso linftica no pode ser avaliada L0 Ausncia de invaso linftica L1 Invaso linftica V - Invaso Venosa VX A invaso venosa no pode ser avaliada V0 Ausncia de invaso venosa V1 Invaso venosa microscpica V2 Invaso venosa macroscpicaNota: O comprometimento macroscpico da parede das veias (sem tumor intraluminar) classificado como V2.

Fator C O fator C, ou fator de certeza, reflete a validade da classificao de acordo com os mtodos diagnsticos empregados. Seu uso opcional. As definies do fator C so: C1 Evidncia obtida por mtodos diagnsticos padres (p. ex.: inspeo, palpao e radiografias convencionais; endoscopia intraluminar para tumores de certos rgos) C2 Evidncia obtida por mtodos diagnsticos especiais (p. ex.: radiografias em projees especiais, tomografias, tomografia computadorizada [TC], ultra-sonografia, linfografia, angiografia, cintigrafia, ressonncia magntica nuclear [RMN], endoscopia, bipsia e citologia) C3 Evidncia obtida por explorao cirrgica, incluindo bipsia e citologia

INTRODUO

17

C4 Evidncia da extenso da doena, obtida aps cirurgia definitiva e exame histopatolgico da pea operatria C5 Evidncia obtida por necrpsiaExemplo: Graus de C podem ser aplicados s categoria T, N e M. Um caso pode ser descrito como T3C2, N2C1, M0C2.

A classificao clnica TNM , portanto, equivalente a C1, C2 e C3 em variveis graus de certeza, enquanto a classificao patolgica pTNM , geralmente, equivalente a C4.

Classificao do Tumor Residual (R) A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento descrita pelo smbolo R. Mais detalhes podem ser encontrados no Suplemento do TNM (ver nota 11 do rodap da pgina 3). Geralmente, o TNM e o pTNM descrevem a extenso anatmica do cncer sem considerar o tratamento. Eles podem ser suplementados pela classificao R, que especifica a situao tumoral aps o tratamento. Esta categoria de classificao reflete o resultado do tratamento realizado, influencia os procedimentos teraputicas posteriores e um forte preditor de prognstico. As definies das categorias R so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico

18

INTRODUO

Grupamento por Estdios A classificao pelo Sistema TNM consegue uma descrio e armazenamento razoavelmente precisos da extenso anatmica aparente da doena. Um tumor com quatro graus de T, trs graus de N e dois graus de M ter 24 categorias TNM. Com a finalidade de tabulao e anlise, exceto em grandes sries, necessrio condensar essas categorias num nmero conveniente de estdios TNM. O carcinoma in situ categorizado como estdio 0; casos com metstase distncia, estdio IV (exceto em determinadas localizaes, como por exemplo o carcinoma papilfero e folicular da tireide). O grupamento adotado deve assegurar, tanto quanto possvel, que cada grupo seja mais ou menos homogneo, em termos de sobrevida, e que as taxas de sobrevida destes grupos para cada localizao anatmica sejam distintas. Para o agrupamento por estdios patolgicos estabelece-se que: quando o espcime cirrgico for suficiente para que o exame patolgico avalie as mais altas categorias T e N, a categoria M1 tanto pode ser clnica (cM1) como patolgica (pM1). Porm, se houver a confirmao microscpica de pelo menos uma metstase distncia, a classificao patolgica (pM1) e o estdio, tambm.

Resumo Esquemtico No final da classificao por cada localizao anatmica, como uma ajuda memorizao ou como um meio de referncia, acrescentado um resumo esquemtico dos principais pontos que

INTRODUO

19

distinguem as categorias mais importantes. Essas definies abreviadas no so completamente adequadas, e as definies completas devem ser sempre consultadas.

Classificaes Correlatas Desde 1958, a OMS tem estado envolvida num programa com a inteno de prover critrios internacionalmente aceitos para o diagnstico histolgico dos tumores. Da resultou a Classificao Histolgica Internacional de Tumores, a qual contm, em uma srie ilustrada multi-volumes, definies dos tipos de tumores e uma nomenclatura proposta. Uma nova srie, A Classificao de Tumores da OMS - Patologia e Gentica dos Tumores, continua este empenho. Essa publicao pode ser obtida online em www.iarc.fr/who-bluebooks/ ou por email, [email protected]. A Classificao Internacional de doenas para Oncologia (CID-O) da OMS (ver rodap 15, pgina 9) um sistema de codificao para neoplasias pela topografia e morfologia e pela indicao do comportamento biolgico (p. ex., maligno, benigno). Essa nomenclatura codificada idntica, no campo da morfologia para neoplasias, Nomenclatura Sistematizada da Medicina (SNOMED, sigla em Ingls), (NT. publicada pelo Colgio Americano de Patologistas)17. Com o intuito de promover a colaborao nacional e internacional na pesquisa do cncer e, especificamente, para facilitar a cooperao em pesquisas clnicas, recomendvel que a Classificao de Tumores da OMS seja usada para classifica17

SNOMED International: The systematized nomenclature of human and veterinary medicine. Northfield, III: College of American Pathologists, http://snomed.org.

20

INTRODUO

o e definio dos tipos de tumores e que os cdigos da CIDO sejam usados para o armazenamento e a recuperao dos dados. As principais modificaes na 6 edio de 2002, comparadas com a quinta edio de 1997, esto marcadas por uma barra vertical esquerda da pgina.

INTRODUO

21

TUMORES DA CABEA E DO PESCOO

Notas IntrodutriasAs seguintes localizaes anatmicas so includas:

Lbio, Cavidade oral Faringe: Orofaringe, Nasofaringe, Hipofaringe Laringe Seios maxilares Cavidade Nasal e Seios etmoidais Glndulas salivares Glndula Tireide

Os carcinomas que se originam nas glndulas salivares menores do trato aero-digestivo superior so classificados de acordo com as regras para tumores, em suas localizaes anatmicas de origem, p. ex., cavidade oral. Cada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos:

Regras para classificao com os procedimentos paraavaliar as categorias T, N e M. Mtodos adicionais podem ser usados quando melhorarem a exatido da avaliao antes do tratamento Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais

22

TUMORES DA CABEA E PESCOO

TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica Grupamento por estdios Resumo esquemtico

Linfonodos Regionais As definies das categorias N para todas as localizaes anatmicas da cabea e do pescoo, exceto para a nasofaringe e tireide, so as mesmas. Os linfonodos de linha mdia so considerados homolaterais, exceto para a tireide.

Metstase Distncia As definies das categorias M para todas as localizaes da cabea e do pescoo so as mesmas. As categorias M1 e pM1 podem ser mais especificadas de acordo com as seguintes notaes: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal PUL (C34) MO [MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77)


23

Pele Outras

CUT [SKI](C44) OUT [OTH]

Graduao Histopatolgica As seguintes definies das categorias G aplicam-se a todas as localizaes da cabea e do pescoo, exceto tireide: G - Graduao Histopatolgica GX O grau de diferenciao no pode ser avaliado. G1 Bem diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pouco diferenciado G4 Indiferenciado

Classificao R A ausncia ou presena de tumor residual, aps o tratamento, pode ser descrita pelo smbolo R. Asdefinies da classificao R aplicam-se a todas as localizaes da cabea e do pescoo. Elas so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico

24


Lbio e Cavidade Oral (CID-O C00, C02-C06)Regras para ClassificaoA classificao aplicvel somente para carcinomas da mucosa (o vermelho) dos lbios e da cavidade oral, incluindo os das glndulas salivares menores. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem

Localizaes e sub-localizaes anatmicas Lbio(C00) 1. Lbio superior externo (borda do vermelho) (C00.0) 2. Lbio inferior externo (borda do vermelho) (C00.1) 3. Comissuras (C00.6) Cavidade oral (C02-C06) 1. Mucosa oral i) Mucosa do lbio superior e inferior (C00.3,4) ii) Mucosa da bochecha (mucosa jugal) (C06.0) iii) reas retromolares (C06.2) iv) Sulcos buco-alveolares, superior e inferior (vestbulo da boca) (C06.1)

LBIO E CAVIDADE ORAL

25

2. Gengiva, alvolos superiores (rebordo alveolar superior) (C03.0) 3. Gengiva, alvolos inferiores (rebordo alveolar inferior) (C03.1) 4. Palato duro (C05.0) 5. Lngua i) Superfcie dorsal e bordas lateral anterior s papilas valadas (dois teros anteriores) (C02.0, 1, 3) ii) Superfcie ventral (inferior) (C02.2) 6. Assoalho da boca (C04)

Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais.

TNM - Classificao Clnica T - Tumor PrimrioTX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso T2 Tumor com mais de 2 cm e at 4 cm em sua maior dimenso T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimenso T4a (Lbio) Tumor que invade estruturas adjacentes: cortical ssea, nervo alveolar inferior, assoalho da boca, ou pele da face (queixo ou nariz) T4a (Cavidade oral) Tumor que invade estruturas adja-

26


centes: cortical ssea, msculos profundos/extrnsecos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), seios maxilares ou pele da face T4b (Lbio e cavidade oral): Tumor que invade o espao mastigador, lminas pterigides ou base do crnio ou envolve artria cartida internaNota: A eroso superficial isolada do osso/alvolo dentrio por um tumor primrio de gengiva no suficiente para classific-lo como T4.

N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e at 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2a Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N3 Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensoNota: Os linfonodos de linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.


27

M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia

p TNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se a metstase e no o linfonodo inteiro.

G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 23.

Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Tis T1 T2 N0 N0 N0 M0 M0 M0

28


Estdio III Estdio IVA Estdio IVB Estdio IVC

T1, T2 T3 T1, T2, T3 T4a Qualquer T T4b Qualquer T

N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 N3 Qualquer N Qualquer N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Resumo Esquemtico Lbio, Cavidade Oral T1 T2 T3 T4a < 2 cm > 2 at 4 cm > 4 cm Lbio: invade cortical ssea, nervo alveolar inferior, assoalho da boca, pele Cavidade oral: invade cortical ssea, msculos profundos extrnsecos da lngua, seios maxilares, pele Espao mastigador, lminas pterigides, base do crnio, artria cartida interna Homolateral, nico, < 3 cm (a) Homolateral, nico, > 3 at 6 cm (b) Homolateral, mltiplo, < 6 cm (c) Bilateral, contralateral, < 6 cm > 6 cm

T4b N1 N2

N3


29

Faringe (CID-O C01, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, C11-13)Regras para ClassificaoA classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, endoscopia e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem

Localizaes e sub-localizaes anatmicas Orofaringe (C01, C05.1, 2, C09.0, 1, 9, C10.0, 2, 3) 1. Parede anterior (rea glosso-epigltica) (i) Base da lngua (posterior s papilas valadas ou tero posterior) (C01) (ii) Valcula (C10.0) 2. Parede lateral (C10.2) (i) Amgdala (C09.9) (ii) Fossa amigdaliana (C09.0) e pilar amigdaliano (faucial) (C09.1) (iii) Prega glossopalatina (pilares amigdalianos) (C09.1) 3. Parede posterior (C10.3) 4. Parede superior (i) Superfcie inferior do palato mole (C05.1) (ii) vula (C05.2)

30


Nasofaringe (C11) 1. Parede pstero-superior: estende-se desde o nvel da juno do palato duro com o palato mole at a base do crnio (C11.0, 1) 2. Parede lateral: incluindo a fossa de Rosenmller (C11.2) 3. Parede inferior: consiste na superfcie superior do palato mole (C11.3)Nota: A margem dos orifcios das coanas, incluindo a margem posterior do septo nasal includa com a cavidade nasal.

Hipofaringe (C12, 13) 1. Juno faringo-esofageana (regio ps-cricidea) (C13.0): estende-se desde o nvel das cartilagens aritenides e pregas de conexo at a borda inferior da cartilagem cricide, formando, assim, a parede anterior da hipofaringe 2. Seio piriforme (C12.9): estende-se da prega faringoepigltica at o limite superior do esfago. delimitado lateralmente pela cartilagem tireide e medialmente pela superfcie da hipofarngea da prega ariepigltica (C13.1) e pelas cartilagens aritenide e cricide 3. Parede posterior da faringe (C13.2): estende-se desde o nvel superior do osso hiide (ou assoalho davalcula) at o nvel da borda inferior da cartilagem cricide e do pice de um seio piriforme ao outro

Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais. A fossa supra-clavicular (relevante na classificao dos

FARINGE

31

carcinomas de nasofaringe) uma regio triangular definida por trs pontos: (1) a margem superior da borda esternal da clavcula; (2) a margem superior da borda lateral da clavcula; (3) o ponto onde o pescoo encontra o ombro. Este inclui a poro caudal dos nveis IV e V.

TNM - Classificao Clnica T - Tumor PrimrioTX T0 Tis O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ

Orofaringe T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso T2 Tumor com mais de 2 cm at 4 cm em sua maior dimenso T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimenso T4a Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: laringe, msculos profundos/extrnsicos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), pterigide medial, palato duro e mandbula T4b Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: msculo pterigide lateral, lminas pterigides, nasofaringe lateral, base do crnio ou adjacentes a artria cartida Nasofaringe T1 Tumor confinado nasofaringe T2 Tumor que se estende s partes moles

32


T2a T2b T3 T4

Tumor que se estende orofaringe e/ou cavidade nasal sem extenso parafarngea* Tumor com extenso parafarngea* Tumor que invade estruturas sseas e/ou seios paranasais Tumor com extenso intracraniana e/ou envolvimento de nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, rbita ou espao mastigador

Nota: * A extenso parafarngea indica infiltrao pstero-lateral do tumor alm da fscia faringo-basilar.

Hipofaringe T1 Tumor limitado a uma sub-localizao anatmica da hipofaringe (Ver pgina 30) e com 2 cm ou menos em sua maior dimenso T2 Tumor que invade mais de uma sub-localizao anatmica da hipofaringe, ou uma localizao anatmica adjacente, ou mede mais de 2 cm, porm no mais de 4 cm em sua maior dimenso, sem fixao da hemilaringe T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimenso, ou com fixao da hemilaringe T4a Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: cartilagem tireide/cricide, osso hiide, glndula tireide, esfago, compartimento central de partes moles* T4b Tumor que invade fscia pr-vertebral, envolve artria cartida ou invade estruturas mediastinaisNota: *As partes moles do compartimento central incluem a ala mscular prlarngea (NT - omo-hioideo, esterno-hioideo, esterno-tireo-hioideo e tireohioideo) e gordura subcutnea.

FARINGE

33

N - Linfonodos Regionais (Oro- e Hipofaringe) NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm, porm no mais de 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2a Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N3 Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensoNota: Os linfonodos de linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.

N - Linfonodos Regionais (Nasofaringe) NX N0 N1 Os linfonodos regionais no podem ser avaliados Ausncia de metstases em linfonodos regionais Metstase unilateral em linfonodo(s), com 6 cm ou menos em sua maior dimenso, acima da fossa supra-clavicular

34


N2

N3

Metstases bilateral em linfonodo(s) com 6 cm ou menos em sua maior dimenso acima da fossa supra-clavicular Metstase em linfonodo(s) com mais de 6 cm em sua maior dimenso ou em fossa supra-clavicular N3a com mais de 6 cm em sua maior dimenso N3b na fossa supra-clavicular

Nota: Os linfonodos de linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.


pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. J o exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se a metstase e no o linfonodo inteiro

FARINGE

35


Grupamento por Estdios (Orofaringe e Hipofaringe) Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III Tis T1 T2 T1, T2 T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b Qualquer T Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Grupamento por Estdios (Nasofaringe) Estdio 0 Estdio I Estdio IIA Estdio IIB Tis T1 T2a T1 T2a T2b Estdio III T1 T2a, T2b T3 Estdio IVA T4 Estdio IVB Qualquer T Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1 N1 N0, N1 N2 N2 N0, N1, N2 N0, N1, N2 N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

36


Resumo Esquemtico

Faringe T1 T2 T3 T4a Orofaringe cm > 2 cm at 4 cm > 4 cm Laringe, msculos profundos/extrnsecos da lngua, pterigide medial, palato duro, mandbula Msculo pterigide lateral, lminas pterigides, nasofaringe lateral, base do crnio, artria cartida Hipofaringe 2 cm, limitado a uma sub-localizao anatmica >2 cm at 4 cm ou mais de uma sub-localizao anatmica > 4 cm ou com fixao na laringe Cartilagem tireide/cricide, osso hiide, glndula tireide, esfago, compartimento central de partes moles Fscia pr-vertebral, artria cartida, estruturas mediastinais Orofaringe e Hipofaringe Homolateral, nico, 3 cm (a) Homolateral, nico, > 3 cm at 6 cm (b) Homolateral, mltiplo, 6 cm (c) Bilateral, contralateral 6 cm > 6 cm2

T4b

T1 T2 T3 T4a

T4b

N1 N2

N3

FARINGE

37

Nasofaringe T1 T2 T2a T2b T3 T4 Nasofaringe Partes moles Orofaringe/cavidade nasal sem extenso parafarngea Tumor com extenso parafarngea Invaso de estruturas sseas, seios paranasais Extenso intracraniana, comprometimento de nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, rbita, espao mastigador Metstase unilateral em linfonodo(s) 6 cm, acima da fossa supra-clavicular Metstase bilateral em linfonodo(s) 6 cm, acima da fossa supra-clavicular (a) > 6 cm (b) na fossa supra-clavicular

N1 N2 N3

38


Laringe (CID-O C32.0, 1, 2, C10.1)Regras para ClassificaoA classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, laringoscopia e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem

Localizaes e sub-localizaes anatmicas 1. Supraglote (C32.1) (i) Epiglote supra-hiidea [incluindo extremidade, superfcies lingual (anterior) (C10.1) e larngea] (ii) Prega ariepigltica, face larngea (iii) Aritenide (iv) Epiglote infra-hiidea (v) Bandas ventriculares (falsas cordas) 2. Glote (C32.0) (i) Cordas vocais (verdadeiras) (ii) Comissura anterior (iii) Comissura posterior 3. Subglote (C32.2)

}

Epilaringe (incluindo zona marginal)

}

Supraglote, excluindo a epilaringe

LARINGE

39


TNM - Classificao Clnica T -Tumor PrimrioTX T0 Tis O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ

Supraglote T1 Tumor limitado a uma sub-localizao anatmica da supraglote, com mobilidade normal da corda vocal T2 Tumor que invade a mucosa de mais de uma sublocalizao anatmica adjacente da supraglote ou a glote ou regio externa supraglote (p. ex., a mucosa da base da lngua, a valcula, a parede medial do seio piriforme), sem fixao da laringe T3 Tumor limitado laringe com fixao da corda vocal e/ou invaso de qualquer uma das seguintes estruturas: rea ps-cricoide, tecidos pr-epiglticos, espao para-gltico, e/ou com eroso mnima da cartilagem tireide (p. ex., crtex interna) T4a Tumor que invade toda a cartilagem tireide e/ou estende-se aos tecidos alm da laringe, p. ex., traquia, partes moles do pescoo, incluindo msculos profundos/extrnsicos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), ala muscular, tireide e esfago

40


T4b Tumor que invade o espao pr-vertebral, estruturas mediastinais ou adjacente a artria cartida Glote T1

T2 T3

T4a

T4b

Tumor limitado (s) corda(s) vocal(ais) (pode envolver a comissura anterior ou posterior), com mobilidade normal da(s) corda(s) T1a Tumor limitado a uma corda vocal T1b Tumor que envolve ambas as cordas vocais Tumor que se estende supraglote e/ou subglote, e/ ou com mobilidade diminuda da corda vocal Tumor limitado laringe, com fixao da corda vocal e/ou que invade o espao para-gltico, e/ou com eroso mnima da cartilagem tireide (p.ex., crtex interna) Tumor que invade completamente a cartilagem tireide, ou estende-se aos tecidos alm da laringe, p.ex., traquia, partes moles do pescoo, incluindo msculos os profundos/extrnsecos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), ala muscular, tireide e esfago Tumor que invade o espao pr-vertebral, estruturas mediastinais ou adjacente a artria cartida

Subglote T1 Tumor limitado subglote T2 Tumor que se estende (s) corda(s) vocal(ais), com mobilidade normal ou reduzida T3 Tumor limitado laringe, com fixao da corda vocal T4a Tumor que invade a cartilagem cricide ou tireide e/ou estende-se a outros tecidos alm da laringe,

LARINGE

41

T4b

p. ex., traquia, partes moles do pescoo, incluindo msculos profundos/extrnsecos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), tireide e esfago Tumor que invade o espao pr-vertebral, estruturas mediastinais ou adjacente a artria cartida

N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2a Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N3 Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensoNota: Os linfonodos de linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.

42


M - Metstase distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. J o exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classificase como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se a metstase e no o linfonodo inteiro. G - Graduao Histopatolgica Veja definies na pgina 23. Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Tis T1 T2 N0 N0 N0 M0 M0 M0

LARINGE

43

Estdio III

T1, T2 T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b QualquerT Estdio IVC Qualquer T

N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Resumo EsquemticoLaringeSupraglote

T1 T2

T3

T4a

T4b

Uma sub-localizao anatmica, mobilidade normal Mucosa de mais de uma sub-localizao adjacente da supraglote ou da glote, ou de regio adjacente fora da supraglote; sem fixao Fixao da corda, ou invaso da rea pscricide, tecidos pr-epiglticos, espao paragltico, eroso da cartilagem tireide Toda a cartilagem tireide; traquia, partes moles do pescoo: msculos profundos/extrnsecos da lngua, ala muscular tireide e esfago Espao pr-vertebral, estruturas mediastinais, artria cartida

44


Laringe (continuao)T1 Glote Limitado (s) corda(s) vocal(is), mobilidade normal (a) uma corda (b) ambas as cordas Supraglote, subglote, mobilidade de corda vocal diminuda Fixao da corda, espao paragltico, eroso de cartilagem tieride Toda a cartilagem tireide; traquia; partes moles do pescoo: msculos profundos/extrnsecos da lngua,ala muscular; tireide e esfago Espao pr-vertebral, estruturas mediastinais, artria cartida Subglote Limitado subglote Extenso (s) corda(s) vocal(is) com mobilidade normal ou diminuda Fixao da corda vocal Toda a cartilagem tireide ou cricide; traquia, msculos profundos/extrnsecos da lngua, ala muscular, tireide e esfago Espao pr-vertebral, estruturas mediastinais, artria cartida Todas as localidades Homolateral, nico 3 cm (a) Homolateral, nico > 3 cm at 6 cm (b) Homolateral, mltiplo 6 cm (c) Bilateral, contralateral, 6 cm > 6 cm

T2 T3 T4a

T4b

T1 T2 T3 T4a

T4b

N1 N2

N3

CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS

45

Cavidade Nasal e Seios Paranasais (CID-O C30.0, 31.0, 1)Regras para ClassificaoA classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem

Localizaes e sub-localizaes anatmicas

Cavidade Nasal (C30.0)Septo Assoalho Parede lateral Vestbulo Seio maxilar (C31.0) Seio etmoidal (C31.1) Esquerdo Direito


46



Seio Maxilar T1 Tumor limitado mucosa, sem eroso ou destruio ssea T2 Tumor que causa eroso ou destruio ssea, incluindo extenso para o palato duro e/ou o meato nasal mdio, exceto extenso parede posterior do seio maxilar e lminas pterigides T3 Tumor que invade qualquer umas das seguintes estruturas: osso da parede posterior do seio maxilar, tecidos subcutneos, assoalho ou parede medial da rbita, fossa pterigide, seios etmoidais T4a Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: contedo orbitrio anterior, pele da bochecha, lminas pterigides, fossa infratemporal, lmina cribriforme, seio esfenoidal, seio frontal T4b Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: pice da rbita, duramater, crebro, fossa craniana mdia, outros nervos cranianos que no o da diviso maxilar do trigmio V2, nasofaringe, clivus Cavidade Nasal e Seio Etmoidal T1 Tumor restrito a uma das sub-localizaes da cavidade nasal ou seio etmoidal, com ou sem invaso ssea


47

T2

T3 T4a

T4b

Tumor que envolve duas sub-localizaes de uma nica localizao ou que se estende para uma localizao adjacente dentro do complexo naso-etmoidal, com ou sem invaso ssea Tumor que se estende parede medial ou assoalho da rbita, seio maxilar, palato, ou lmina cribriforme Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: contedo orbitrio anterior, pele do nariz ou da bochecha, extenso mnima para fossa craniana anterior, lminas pterigides, seio esfenoidal, seio frontal Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: pice da rbita, duramater, crebro, fossa craniana mdia, outros nervos cranianos que no seja o da diviso maxilar do trigmio V2, nasofaringe, clivus

N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2a Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais ml-

48


N3

tiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimenso

Nota: Os linfonodos da linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.


pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. J o exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classificase como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se a metstase e no o linfonodo inteiro.


49

G - Graduao HistopatolgicaVeja definies na pgina 23.

Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III Tis T1 T2 T1, T2 T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b Qualquer T Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

50


Resumo EsquemticoCavidade Nasal e Seios Paranasais T1 T2 T3 Seio Maxilar Mucosa antral Eroso/destruio ssea, palato duro, meato nasal mdio Parede posterior do seio maxilar, tecidos subcutneos, assoalho/parede medial da rbita, fossa pterigide, seio(s) etmoidal(ais) rbita anterior, pele da bochecha, lminas pterigides, fossa infratemporal, lmina cribriforme, seios esfenoidal/frontal pice da rbita, duramater, crebro, fossa craniana mdia, outros nervos cranianos que no seja o da diviso maxilar do trigmio V2, nasofaringe, clivus Cavidade Nasal e Seio Etmoidal Uma sub-localizao anatmica Duas sub-localizaes ou localizao naso-etmoidal adjacente Parede medial/assoalho da rbita, seio maxilar, palato, lmina cribriforme rbita anterior, pele do nariz/bochecha, fossa craniana anterior (mnimo), lminas pterigides, seios esfenoidal/ frontal pice da rbita, duramater, crebro, fossa craniana mdia, outros nervos cranianos que no seja o da diviso maxilar do trigmio V2, nasofaringe, clivus Todas as Localizaes Homolateral, nico, 3 cm (a) Homolateral, nico, > 3 cm at 6 cm. (b) Homolateral, mltiplo, 6 cm. (c) Bilateral, contralateral, 6 cm. > 6 cm

T4a

T4b

T1 T2 T3 T4a

T4b

N1 N2

N3

GLNDULAS SALIVARES

51

Glndulas Salivares (CID-O C07, C08)Regras para ClassificaoA classificao aplicvel somente para os carcinomas das glndulas salivares maiores. Os tumores originrios das glndulas salivares menores (glndulas muco-secretoras na membrana de revestimento do trato aero-digestivo superior) no se incluem nesta classificao, mas na sua localizao anatmica de origem, p. ex., lbio. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem

Localizaes anatmicas

Glndula partida (C07.9) Glndula submandibular (submaxilar) (C08.0) Glndula sub-lingual (C08.1)Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais.

52


TNM - Classificao Clnica T - Tumor PrimrioTX T0 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio

T1 T2 T3 T4a T4b

Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso, sem extenso extra-parenquimatosa.* Tumor com mais de 2 cm at 4 cm em sua maior dimenso, sem extenso extra-parenquimatosa* Tumor com mais de 4 cm e/ou tumor com extenso extraparenquimatosa* Tumor que invade pele, mandbula, canal auditivo ou nervo facial Tumor que invade base do crnio, lminas pterigides ou adjacente artria cartida

Nota: * Extenso extraparenquimatosa a evidncia clnica ou macroscpica de invaso de partes moles ou nervo, exceto aquele listado em T4a e T4b. A evidncia microscpica isolada no constitui uma extenso extraparenquimatosa, para efeito de classificao.

N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimenso N2 Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso

GLNDULAS SALIVARES

53

N3

Metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm at 6 cm em sua maior dimenso N2b Metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso N2c Metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimenso Metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimenso

N2a

Nota: Os linfonodos da linha mdia so considerados linfonodos homolaterais.


p TNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. J o exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluir, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-

54


se como pN0. Quando o tamanho for um critrio para a classificao pN, mede-se apenas a metstase e no o linfonodo inteiro.


Grupamento por Estdios Estdio I Estdio II Estdio III T1 T2 T3 T1, T2, T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b Qualquer T Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1 N2 N0, N1, N2 Qualquer N N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

GLNDULAS SALIVARES

55

Resumo EsquemticoGlndulas Salivares

T1 T2 T3 T4a T4b N1 N2

N3

2 cm, sem extenso extraparenquimatosa > 2 cm at 4 cm, sem extenso extraparenquimatosa > 4 cm e/ou extenso extraparenquimatosa Pele, mandbula, canal auditivo, nervo facial Base do crnio, lminas pterigides, artria cartida Homolateral, nico 3 cm (a) Homolateral, nico, > 3 cm at 6 cm (b) Homolateral, mltiplo, 6 cm (c) Bilateral, contralateral, 6 cm > 6 cm

56


Glndula Tireide (CID-O C73)Regras para ClassificaoA classificao aplicvel apenas para carcinomas. Deve haver confirmao microscpica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, endoscopia e diagnstico por imagem Categorias N Exame fsico e diagnstico por imagem Categorias M Exame fsico e diagnstico por imagem Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os cervicais e os mediastinais superiores. TNM - Classificao Clnica T - Tumor Primrio TX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidncia de tumor primrio T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso, limitado tireide T2 Tumor com mais de 2 cm at 4 cm em sua maior dimenso, limitado tiride

GLNDULA TIREIDE

57

T3

T4a

T4b T4a* T4b*

Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimenso, limitado tiride, ou qualquer tumor com extenso extratireoidiana mnima (p. ex., extenso ao msculo esterno-tiroideano ou partes moles peri-tiroidianas) Tumor que se estende alm da cpsula da tiride e invade qualquer uma das seguintes estruturas: tecido subcutneo mole, laringe, traquia, esfago, nervo larngeo recurrente Tumor que invade fscia pr-vertebral, vasos mediastinais ou adjacente artria cartida (Somente para carcinoma anaplsico) Tumor (de qualquer tamanho) limitado tiride (Somente para carcinoma anaplsico) Tumor (de qualquer tamanho) que se estende alm da cpsula da tiride

Nota:

Tumores multifocais de todos os tipos histolgicos devem ser designados (m) (o maior determina a classificao), p.ex., T2(m). * Todos os carcinomas indiferenciados/anaplsicos de tiride so considerados T4. Carcinoma anaplsico intratiroidiano - considerado cirurgicamente ressecvel Carcinoma anaplsico extratiroidiano - considerado cirurgicamente irressecvel

N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais N1a Metstase no nvel VI (linfonodos pr-traqueal e paratraqueal, incluindo pr-larngeo e o de Delphian) N1b Metstase em outro linfonodo cervical unilateral, bilateral ou contralateral, ou em linfonodo mediastinal superior

58



p TNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de um esvaziamento cervical seletivo incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.

Tipos Histopatolgicos Os quatro principais tipos histopatolgicos so:

Carcinoma papilfero (incluindo aqueles com arranjofolicular)

Carcinoma folicular (incluindo os denominados carcino masde clulas de Hrthle)

Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado/anaplsico

GLNDULA TIREIDE

59

Grupamento por Estdios Recomenda-se o grupamento por estdios diferenciados para os carcinomas papilfero e folicular, carcinoma medular e carcinoma indiferenciado/anaplsico: Papilfero ou Folicular Abaixo de 45 anos Estdio I Qualquer T Estdio II Qualquer T Qualquer N Qualquer N M0 M1

Papilfero ou Folicular, 45 anos ou mais e Medular Estdio I Estdio II Estdio III T1 T2 T3 T1, T2, T3 Estdio IVA T1, T2, T3 T4a Estdio IVB T4b Estdio IVC Qualquer T N0 N0 N0 N1a N1b N0, N1 Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Anaplsico/indiferenciado (todos os casos so estdio IV) Estdio IVA T4a Estdio IVB T4b Estdio IVC Qualquer T Qualquer N Qualquer N Qualquer N M0 M0 M1

60


Resumo EsquemticoGlndula Tireide T1 T2 T3 T4a T4b Carcinomas papilfero, folicular e medular 2 cm intratireoidiano > 2 cm at 4 cm intratireoidiano > 4 cm ou com extenso mnima Subcutneo, laringe, traquia, esfago, nervo larngeo recurrente Fscia pr-vertebral, vasos mediastinais, artria cartida Carcinoma anaplsico/ indiferenciado Uma sub-localizao anatmica Duas sub-localizaes ou localizao naso-etmoidal adjacente Todos os tipos Nvel VI Outras regies

T4a T4b

N1a N1b

TUMORES DO APARELHO DIGESTIVO

61


Notas IntrodutriasAs seguintes localizaes anatmicas so includas:

Esfago Estmago Intestino Delgado Clon e Reto Canal Anal Fgado Vescula Biliar Vias Biliares Extra-Hepticas Ampola de Vater PncreasCada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos:

Regras para classificao com os procedimentos paraavaliar as categorias T, N e M. Mtodos adicionais podem ser usados quando melhoram a exatido da avaliao antes do tratamento Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica

62


pTNM - Classificao patolgica G - Graduao histopatolgica Grupamento por estdios Resumo esquemtico Linfonodos RegionaisO nmero de linfonodos geralmente includos no espcime da linfadenectomia informado em cada localizao primria.

Metstase DistnciaAs categorias M1 e pM1 podem ser adicionalmente especificadas com as seguintes notaes: Pulmonar Medula ssea ssea Pleural Heptica Peritoneal Cerebral Supra-renal (Adrenal) Linfonodal Pele Outras PUL (C34) MO [MAR](C42.1) OSS (C40, 41) PLE (C38.4) HEP (C22) PER (C48.1,2) CER [BRA] (C71) ADR (C74) LIN [LYM](C77) CUT [SKI](C44) OUT [OTH]


63

Graduao HistopatolgicaAs seguintes definies das categorias G aplicam-se a todos os tumores do aparelho digestivo, exceto ao fgado: G - Graduao Histopatolgica GX Grau de diferenciao no pode ser avaliado G1 Bem diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pouco diferenciado G4 Indiferenciado

Classificao R A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento pode ser descrita pelo smbolo R. As definies da classificao R aplicam-se a todos os tumores do aparelho digestivo. Elas so: RX R0 R1 R2 A presena de tumor residual no pode ser avaliada Ausncia de tumor residual Tumor residual microscpico Tumor residual macroscpico

64


Esfago (CID-O C15)Regras para ClassificaoA classificao aplicvel somente para os carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena e diviso dos casos por tipo histolgico. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia (inclusive broncoscopia) e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ ou explorao cirrgica

Sub-localizaes anatmicas 1. Esfago cervical (C15.0): se inicia na borda inferior da cartilagem cricide e termina no estreito superior do trax (incisura jugular), a aproximadamente 18 cm dos dentes incisivos superiores. 2. Esfago torcico (i) O tero superior do esfago (C15.3) estende-se desde o estreito superior do trax at o nvel da bifurcao traqueal, a aproximadamente 24 cm dos dentes incisivos superiores

ESFAGO

65

(ii)

(iii)

O tero mdio do esfago (C15.4) a metade proximal do esfago entre a bifurcao traqueal e a juno esfago-gstrica. O nvel inferior est a aproximadamente 32 cm dos dentes incisivos superiores O tero inferior do esfago (C15.5), com aproximadamente 8 cm de comprimento (inclui o e s f a g o abdominal), a metade distal do esfago entre a bifurcao traqueal e a juno gastro-esofgica. O nvel inferior est a aproximadamente 40 cm dos dentes incisivos superiores.

Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais so os seguintes: Esfago cervical: Escaleno Jugular interno Cervical superior e inferior Peri-esofageano Supraclavicular Esfago intratorcico - superior, mdio e inferior: Peri-esofaggico superior (acima da veia zigo) Subcarinal Peri-esofgico inferior (abaixo da veia zigo) Mediastinal Peri-gstrico, exceto o celaco

66



T1 T2 T3 T4

Tumor que invade a lmina prpria ou a submucosa Tumor que invade a muscular prpria Tumor que invade a adventcia Tumor que invade as estruturas adjacentes

N -Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais M - Metstase Distncia MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia Para os tumores do esfago torcico inferior M1a Metstase em linfonodos celacos M1b Outra metstase distncia Para os tumores do esfago torcico superior M1a Metstase em linfonodos cervicais M1b Outra metstase distncia

ESFAGO

67

Para os tumores do esfago torcico mdio M1a No aplicvel M1b Metstase em linfonodo no regional ou outra metstase distncia.

pTNM - Classificao Patolgica As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia mediastinal incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado, classifica-se como pN0.


Grupamento por Estdios Estdio 0 Estdio I Estdio IIA Estdio IIB Estdio III Tis T1 T2, T3 T1, T2 T3 T4 Estdio IV Qualquer T Estdio IVA Qualquer T Estdio IVB Qualquer T N0 N0 N0 N1 N1 Qualquer N Qualquer N Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b

68


Resumo EsquemticoEsfago T1 T2 T3 T4 N1 M1 M1a M1b M1a M1b M1b Lmina prpria, submucosa Muscular prpria Adventcia Estruturas adjacentes Regional Metstase a distncia Tumor do tero inferior do esfago Linfonodos celacos Outra metstase distncia Tumor do tero superior do esfago Linfonodos cervicais Outra metstase distncia Tumor do tero mdio do esfago Metstase distncia incluindo linfonodos no regionais

ESFAGO

69

Estmago (CID-O C16)Regras para ClassificaoA classificao aplicvel somente para carcinomas. Deve haver confirmao histolgica da doena. Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes: Categorias T Exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia, e/ou explorao cirrgica Categorias N Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica Categorias M Exame fsico, diagnstico por imagem e/ou explorao cirrgica

Sub-localizaes Anatmicas 1. Crdia (e juno gastroesofgica) (C16.0) 2. Fundo do estmago (C16.1) 3. Corpo do estmago (C16.2) 4. Antro gstrico (C16.3) e Piloro (C16.4)

Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais do estmago so os perigstricos ao longo da pequena e grande curvaturas e os localizados ao longo

70


das artrias gstrica esquerda, heptica comum, esplnica e celaca, e os linfonodos hepato-duodenais. Os linfonodos regionais da juno esfago-gstrica so para-crdicos, gstricos esquerdos, celacos, diafragmticos e os mediastinais inferiores para-esofageanos. O envolvimento de outros linfonodos intra-abdominais - tais como os retropancreticos, mesentricos e para-articos - classificado como metstase distncia.

TNM - Classificao Clnica T - Tumor PrimrioTX T0 Tis O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ: tumor intra-epitelial sem invaso da lmina prpria

T1 T2

T3 T4

Tumor que invade a lmina prpria ou a submucosa. Tumor que invade a muscular prpria ou a subserosa.1 T2a Tumor que invade a muscular prpria T2b Tumor que invade a subserosa Tumor que penetra a serosa (peritnio visceral) sem invadir as estruturas adjacentes1, 2, 3 Tumor que invade as estruturas adjacentes1, 2, 3

Notas: 1. O tumor pode penetrar a muscular prpria com extenso para os ligamentos gastro-clico ou gastro-heptico ou para o omento maior ou menor, sem perfurao do peritnio visceral que cobre estas estruturas. Nesse caso, o tumor classificado como T2b. Se existe perfurao do peritnio visceral que reveste os ligamentos gstricos ou os omentos, o tumor classificado como T3. 2. As estruturas adjacentes ao estmago so o

47964898 Classificacao de Tumores Malignos

Documents

Transcript of 47964898 Classificacao de Tumores Malignos