10 anosedição comemorativa

Editor ChefeProf. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira

Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação

da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo – SP

Co-EditoresDr Pierre Marie Gagey

Président d'honneur de l’Association de posturologie internationale.Dr Philippe Villeneuve

Président de l’Association de posturologie internationale. Posturologue, podologue, ostéopathe et chargé de cours à la faculté de Paris XI en Physiologie

de la posture et du mouvement.Dr Bernard Weber

Vice-président: de l’Association de posturologie internationale.

Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científi cas

de América Latina, el Caribe, España y Portugal

LILACSLatin American and Caribbean Health Sicience

EXPEDIENTE

Editores associadosProf Dr Antônio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory – Medical Center of Veruno – Veruno – Itália

Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec l’enseignement de la méthode depuis 1984, la recherche, les expérimentations et la rédaction d’articles et d’ouvrages divers sur cette technique.

Prof François Soulier – créateur de la technique de l’Equilibration Neuro musculaire (ENM). Kinésithérapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France.Prof Khelaf Kerkour – Coordinateur Rééducation de L’Hopital Du Jura – Delémont – França • President de l’Association Suisse de Physiothérapie.

Prof Patrice Bénini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille à l’élaboration de la méthode, aux expérimentations, à la recherche ainsi qu’à son enseignement. Montigny les Metz, France.

Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientifi c Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientifi c Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International – Bélgium.

Ter. Man. 2012

Out/Dez 10(50)

ISSN 1677-5937ISSN-e 2236-5435

Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira • Departamento de Doenças Neuromusculares - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – SãoPaulo, SP - Brasil.Prof. Dr. Antônio Geraldo Cidrão de Carvalho •Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa, PB - Brasil.Profª. Drª. Arméle Dornelas de Andrade •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Prof. Dr. Carlo Albino Frigo • Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politécnico di Milano – MI - ItáliaProf. Dr. Carlos Alberto kelencz • Centro Universitário Ítalo Brasileiro - UNIÍTALO – São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil.Profª. Drª. Claudia Santos Oliveira • Programa de Pós Graduação /Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Daniela Biasotto-Gonzalez • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Débora Bevilaqua Grossi •Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação da Universidade de São Paulo USP – Ribeirão Preto – SP - Brasil.Prof. Dr. Dirceu Costa •Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira • University of Miami, Miami, FL, USA.Profª. Drª. Eliane Ramos Pereira • Departamento de Enfermagem Médico-Cirúgica e Pós-Graduação da Universidade Federal Fluminense – São Gonçalo, RJ – Brasil.Profª. Drª. Eloísa Tudella • Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR - São Carlos, SP – Brasil.Profª. Drª. Ester da Silva •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Piracicaba, SP – Brasil.Prof. Dr. Fábio Batista • Chefe do Ambulatório Interdisciplinar de Atenção Integral ao Pé Diabético - UNIFESP – São Paulo – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP – São Paulo, SP, Brasil.

Prof. Dr. Fernando Silva Guimarães •Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ - Brasil.Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Prof. Dr. Gérson Cipriano Júnior •Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil.Prof. Dr. Heleodório Honorato dos Santos •Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa, PB - Brasil.Prof. Dr. Jamilson Brasileiro •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa •Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Josepha Rigau I Mas •Universitat Rovira i Virgili – Réus - Espanha.Profª. Drª. Leoni S. M. Pereira • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil.Profª. Drª. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge •Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Custódio Rubira • Centro de Ens. São Lucas – FSL – Porto Velho, RO – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Veloso • Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil.Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto •Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga, Caratinga, MG – Brasil.Profª. Drª. Maria das Graças Rodrigues de Araújo •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Profª. Drª. Maria do Socorro Brasileiro Santos •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Prof. Dr. Mário Antônio Baraúna • Centro Universitário UNITRI – Uberlândia, MG – Brasil.

Prof. Dr. Mauro Gonçalves • Laboratório de Biomecânica da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Rio Claro, SP – Brasil.Profª. Drª. Patrícia Froes Meyer•Universidade Potiguar – Natal, RN – BrasilProf. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho •Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle • Universidade Gama Filho - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Regiane Albertini •Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau •Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D - Universidade do Vale do Paraíba – Uni Vap – São José dos Campos, SP – Brasil.Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro • Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Roberto Sérgio Tavares Canto •Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Uberlândia, MG – Brasil.Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Drª. Sandra Regina Alouche • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Selma Souza Bruno •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN - Brasil.Prof. Dr. Sérgio Swain Müller • Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP – Botucatu, SP – Brasil.Profª. Drª. Tânia Fernandes Campos • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Profª. Drª. Thaís de Lima Resende •Faculdade de Enfermagem Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS – Brasil.Profª. Drª. Vera Lúcia Israel • Universidade Federal do Paraná – UFPR – Matinhos, PR - Brasil.Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny •Universidade Regional de Blumenau – FURB – Blumenau, SC – Brasil.

Conselho Científi co

Responsabilidade EditorialInstituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA - CNPJ 03.059.875/0001-57

A Revista Terapia Manual - Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 é uma publicação científi ca trimestral que abrange as áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação.

A distribuição é feita em âmbito nacional e internacional com uma tiragem trimestral de 1.000 exemplares e também de livre acesso (open access) pelos sites http://institutosalgado.com.br/, www.revistatm.com.br do sistema SEER de editoração eletrônica, http://terapiamanual.net/ e http://revistaterapiamanual.com.br

Direção Editorial: Luis Vicente Franco de Oliveira • Supervisão Científi ca: Isabella de Carvalho Aguiar e Nadua Apostólico • Revisão Bibliográfi ca: Vera Lúcia Ribeiro dos Santos – Bibliotecária CRB 8/6198

• Editor Chefe: Luís Vicente Franco de Oliveira • Email: editorial@revistaterapiamanual.com.br

MissãoPublicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento técnico científi co nas áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação contribuindo de forma signifi cante e crítica para a expansão do conhecimento, formação acadêmica e atualização profi ssional nas áreas afi ns no sentido da melhoria

da qualidade de vida da população.

A revista Terapia Manual - Posturologia está indexada nas bases EBSCO Publishing Inc., CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus™ - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea

para Revistas Científi cas de América Latina, el Caribe, España y Portugal e é associada da ABEC - Associação Brasileira de Editores Científi cos.

Revista Terapia Manual – PosturologiaISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

Capa e Diagramação: Mateus Marins Cardoso Instituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA

Rua Martin Luther King 677 - Lago Parque, CEP: 86015-300 Londrina, PR – Brasil. Tel: +55 (43) 3375-4701 - www.revistatm.com.br

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SUMÁRIO/SUMMARY

Editorial ..................................................................................................................................................................................................................................352Artigos Originais• Analysis of the postural changes from the quadrupededalism to orthostatism through three-dimensional kinematics ...................354 Análise das trocas posturais de quadrupedia para a ortostase por meio da cinemática tridimensional. Mariana Cunha Artilheiro, Carla Henriques Cittadino Costa de Oliveira, Nadia Maria dos Santos, Fernanda Pupio Silva Lima, Mario Oliveira Lima, Juliane

Gomes de Almeida Lucareli, Silvio Antonio Garbelloti Junior, Paulo Roberto Garcia Lucareli.• Estudo comparativo de lesões musculoesqueléticas em diferentes modalidades de capoeira. ...................................................359 Comparative study of musculoskeletal injuries in different types of capoeira. Mansueto Gomes Neto, Meirijane Conceição do Rosário, Fabio Luciano Arcanjo, Cristiano Sena Conceição.• Escola da coluna associada a estabilizacão segmentar na lombalgia mecânico-degenerativa. ........................................................ 364 Approach the back school associated with segmentar stabilization on degenerative low back pain. Auristela Duarte Moser, Karoleen Oswald Scharan, Paty Aparecida Pereira, Camila Passini.• Risco cardiovascular em funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim – ES. ....... 374 Cardiovascular risk in employees of a company in the sector of ornamental rocks Cachoeiro de Itapemirim - ES Mateus Candeia Gianizeli , Luíza Contarini Machado , Natália Grancieri , Hélio Gustavo Santos , Fernanda Moura Vargas Dias . • Manifestações clínicas de desordem temporomandibular e inclinação lateral da cabeça. ............................................................. 383 Clinical manifestations of temporomandibular disorder and lateral head tilt. Lais Chiodelli, Priscila Weber, Fernanda Pasinato, Juliana Alves Souza, Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa• Efeitos de curto prazo na dor, na atividade elétrica muscular e no posicionamento de cabeça da técnica full-scanning de manipu-

lação vertebral em pacientes com desordens biomecânicas cervicais. ........................................................................................... 389 Short term effects on pain, muscle electric activity and head position caused by full-scanning vertebral manipulation technique on

patients with cervical biomechanical disorders. Alexandre Wesley Carvalho Barbosa, Fábio Luiz Mendonça Martins, Michelle Cristina Sales Almeida Barbosa, Débora Fernandes de Melo Vitorino, Milena

Guimarães, Pablo Renan.• Força muscular ventilatória e qualidade de vida em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Resultados preliminares. .......... 394 Ventilatory muscle strength and quality of life in obese patients undergoing bariatric surgery. Prelimianry results. Isabella de Carvalho Aguiar, Nadua Apostolico, Israel dos Santos dos Reis, Lia Azevedo Pinto, Wilson Rodrigues Freitas Jr, Carlos Alberto Malheiros, Renato

Marrach de Pasqual, Fernando S S Leitão Filho, Rafael Melillo Laurino Neto, Luis Vicente Franco de Oliveira. • Confiabilidades de medidas para avaliação de posturas sagitais da pelve e do tronco utilizando um inclinômetro analógico. ......399 Reliability of measures that evaluate pelvis and trunk sagittal postures using an analogic inclinometer. Camila Zandonaidi Galvão, Letícia Trópia G. Guerzoni, Vanessa Lara de Araújo, Viviane Otoni do Carmo Carvalhais, Thales Rezende de Souza, Sérgio Tei-

xeira da Fonseca.• Influência do ambiente rural e urbano no desenvolvimento funcional de crianças de até seis anos de idade. ......................... 406 Influence of rural and urban environment in functional development children under six years of age. Érica Gonçalvez Porfírio, Flávia Roberta Faganello.• Efeitos da mobilização neural sobre a força, resistência e recrutamento muscular dos flexores de punho. .................................411 Effects of neural mobilization in the force, resistance and muscle recruitment for wrist flexors. Thiago dos Santos Maciel, Vinícius Werneck Cordeiro da Cruz, Felipe Sampaio Jorge, Fernando Zanela da Silva Arêas , Sileno Martinho Silva Ribeiro Junior.• Protótipo de um Sistema Especialista aplicado à Terapia Manual ..................................................................................................... 417 Prototype of an Expert System applied to Manual Therapy. Deborah Ribeiro Carvalho, Auristela Duarte de Lima Moser, Verônica Andrade da Silva.• Efeitos adaptativos de um programa de alongamento baseado na Técnica de Energia Muscular. ................................................. 426 Adaptive effects of a stretching program based on Muscle Energy Technique. Bruno Coelho Horta, Leandro Ferreira Santos, Camila Lima Ribeiro, Mateus Neiva Martins, Renato Aparecido de Souza, Alexandre Wesley Carvalho Barbosa,

Marcus Alessandro de Alcântara.• Análise postural em mulheres com disfunção temporomandibular e assintomáticas. .........................................................................433 Postural analysis in women with temporomandibular dysfunction and asymptomatic. Camila Pereira , Fábio Antonio Neia Martini , Fabrício José Jassi , Karina dos Santos Rodrigues , Paulo Fernandes Pires .• Relação entre projeção do centro de gravidade e equilíbrio em idosos. ................................................................................... 440 Relationship between the gravity center and the balance in elderly. Ligia Cristiane Santos Fonseca, Marcos Eduardo Scheicher.• Efeitos cinético-funcionais do tratamento cirúrgico e radioterápico em mulheres tratadas por câncer de colo uterino: resultados

preliminares ............................................................................................................................................................................................. 444 Kinectical effects of surgery and radiotherapy for cervical cancer: preliminary results Fabiana Flores Sperandio, Clarissa Medeiros da Luz, Gustavo Fernando Sutter Latorre, Patrícia Andersen, Bianca Zilli Wagner, Alessandra Dallabrida Longo• Efeito agudo da estimulação da musculatura abdominal na estabilometria de indivíduos com lesão encefálica adquirida. .........453 Acute effect of abdominal muscle stimulation on stabilometry in patients with acquired brain injury. Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques, Élen Bianchi Ducatti, Jaqueline Gabriela Moda, João Simão de Melo Neto.• Análise cinemática do salto no plano sagital em mulheres com síndrome femoropatelar. ............................................................... 458 Kinematics analysis of the jump in the sagital plane in women with patellofemoral syndrome. André Serra Bley, Amir Curcio dos Reis, Nayra Deise Rabelo dos Anjos, Jeniffer Nunes Medrado, Juliana Marques dos Santos Serqueira, Thiago Yukio Fuku-

da, João Carlos Ferrari Corrêa, Paulo Roberto Garcia Lucareli.• Correlação do posicionamento do calcâneo com as entorses de tornozelo. ............................................................................... 464 Correlation of calcaneus position with sprain of ankle Hugo Machado Sanchez, Lucas Prudêncio de Paula, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Gustavo Melo de Paula, Vanessa Renata Molinero de Paula.

Ter. Man. 2012

Out/Dez 10(50)

ISSN 1677-5937ISSN-e 2236-5435

• Proposta de um protocolo de Fisioterapia em paciente pós-imobilização por fratura de tornozelo. ........................................ 471 Proposal for a protocol of Physiotherapy in patients with ankle fracture after immobilization. João Simão de Melo Neto, Eduardo Martini Romano, Larice Cristina de Carvalho, Fabiana Campos Gomes, Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques.• Influência da altura do salto do sapato na atividade elétrica dos músculos paravertebrais lombares e reto abdominal superior. ......476 Influence of high heels in the electrical activity of lumbar paravertebral and upper rectus abdominis. Ana Flávia Alves França, Keity Fernandes de Jesus Ávila, Douglas Novaes Bonifácio, Fábio Luiz Mendonça Martins, Michelle Cristina Sales Almeida Barbosa,

Alexandre Wesley Carvalho Barbosa.• Avaliação da funcionalidade de idosos com osteoartrite utilizando o Lower Extremity Functional Scale. .................................. 480 Physical functional assessment in osteoarthritis’ elder individuals using Lower Extremity Functional Scale. João Paulo Manfré dos Santos, Duana Ruchkaber Ferreira, Rubens Alexandre da Silva Júnior, Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira, Rodrigo Franco de

Oliveira, Marcos Tadeu Parron Fernandes, Viviane de Souza Pinho Costa, Karen Barros Parron Fernandes.• O Efeito da manipulação miofascial sobre o limiar doloroso em atletas durante período competitivo. ..................................... 486 The effect of myofascial manipulation on the pain threshold in athletes during competitive period. Natalia Ancioto da Costa, Simone Franco Dal Poggetto, Cristiane Rodrigues Pedroni.• Reprodutibilidade do teste tônico das cadeias retas pelo método Busquet. ..............................................................................491 Reproducibility test of tonic straight chains by the method Busquet. Adriana Gueiros Leite de Lacerda ; Camila Carolina Alves Andrade ; Paulo Henrique Altran Veiga .• Avaliação da dor e da postura em pacientes com lombalgia submetidos a dois protocolos de fortalecimento abdominal. .... 496 Evaluation of pain and posture in low back pain patients treated by two protocols of abdominal strengthening. Gabriela Machado Camargo, Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques, Cristiane Rodrigues Pedroni.• Análise dos efeitos de duas técnicas de terapia manual sobre a atividade autonômica de idosos institucionalizados. ............502 Analysis of the effects of two techniques of manual therapy on the autonomic activity ofinstitutionalized elderly. Tereza Águida Costa do Nascimento, Maria Vieira de Lima Saintrain, Afonso Shiguemi Inoue Salgado, Isabel de Almeida Paz, Ivo Ilvan Kerppers.• Massagem do tecido conjuntivo como recurso terapêutico no controle da constipação intestinal. ............................................ 510 Connective tissue massage as therapeutic recourse in the control of intestinal constipation. Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Nathalia Ulices Savian, Alessandra Madia Mantovani, Fernanda Stellutti Magrini Pachioni, Edilene Regina dos Santos

Squizatto, Thaliny Kanevieskir, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Célia Aparecida Stellutti Pachioni.• Influência da mobilização do sistema nervoso autônomo parassimpático em indivíduos com insônia. ............................................ 517 Influence of the mobilization of the parasympathetic autonomous nervous system in individuals with insomnia. Aline Slongo Moura, Wagner Menna Pereira, Meiriélly Furmann, Ivo Ilvan Kerppers, Luiz Alfredo Braum.• Insuficiência cardíaca e força muscular ventilatória. ...............................................................................................................................523 Heart failure and ventilatory muscle strength. Ezequiel Fernandes Oliveira, Nadua Apostólico, Isabella de Carvalho Aguiar, Israel dos Reis dos Santos, Newton Santos de Faria Jr, Ismael de Sousa Dias,

Renato Marrach Pasqual, Sergio Roberto Nacif, Fernando S. S. Leitão Filho, Luis Vicente F. Oliveira.• Assessment of Occlusal Contact in Pre and Post Global Posture Re-education Treatment – A Pilot Study. ...........................528 Occlusal contact alterations after physiotherapeutic RPG treatment. Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez, Dowglas Fernando Magalhães de Sousa, Carolina Marciela Herpich, Igor Phillip dos Santos Gloria, Yasmin El Hage,

Sandra Kalil Bussadori, Guilherme Manna Cesar, Inaê Caroline Gadotti, Tabajara de Oliveira Gonzalez.

Relato de Caso• Disfunção temporomandibular em paciente com Doença de Parkinson: relato de caso. ..............................................................533 Temporomandibular disorder in patient with Parkinson’s disease: a case report. Paula Fernanda da Costa Silva, Soraia Micaela Silva, Raquel Agnelli Mesquita Ferrari, Kristianne Porta Santos Fernandes, Fernanda Ishida Correa, Sandra

Kalil Bussadori

Revisão de Literatura• Marcha humana: teorias, contribuições musculares e implicações clínicas. .........................................................................................537 Human gait: theories, muscular contributions, and clinical implications. Lucas Rodrigues Nascimento, Renan Alves Resende, Augusto Cesinando Carvalho, Sérgio Teixeira Fonseca, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.• Laserterapia e síndrome do túnel do carpo: Revisão Sistemática. ................................................................................................. 544 Lasertherapy and Carpal Tunnel Syndrome: systematic review. Ana Carolina Araruna Alves, Andréia Aparecida de Oliveira Silva,Regiane Albertini de Carvalho Paulo de Tarso Camillo de Carvalho.• Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o Benefício da Intervenção Fisioterapêutica: Uma Revisão da Literatura Internacional. ....... 551 Hutchinson-Gilford Progéria Syndrome And The Benefit Of Physicaltherapy Intervention: A Review Of International Literature. Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos.• O efeito do alongamento para a saúde e o desempenho: novas perspectivas. .............................................................................557 The effect of stretching on the health and performance: new perspectives. Pedro Vieira Sarmet Moreira, Raphael Gonzaga Nascimento.• Fortalecimento muscular em crianças e adolescentes com paralisia cerebral: uma revisão sistemática. ........................................567 Muscle strengthening in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review. Andreia Mara Teixeira, Natália de Almeida Carvalho Duarte, Roberta Delasta Lazzari,Cláudia Santos Oliveira, Renata Calhes Franco, Luanda André Collange

Grecco.• Revisão dos métodos de análise da coordenação na marcha de pessoas com alterações neurológicas baseada nos Sistemas

Dinâmicos. ................................................................................................................................................................................................573 Analysis of coordination in gait of people with neurological disorders based on Dynamical Systems. Natalia Duarte Pereira, Alessandro Haupenthal, Stella Maris Michaelsen.

Editorial

Desde 1998 a Escola de Terapia Manual e Postural oferece cursos de aperfeiçoamento para profi ssionais da área da saúde humana. A escola, Idealizada pelo fi sioterapeuta Afonso Salgado abriu campo para a introdução de diver-sas técnicas terapêuticas mundialmente conhecidas em território nacional entre elas a Osteopatia e Osteoetiopatia, Iso-stretching, Cadeias musculares, Crochetagem Mioaponeurotica, Podoposturologia, Cyriax, Equilíbrio Neuromuscu-lar (ENM), Microfi sioterapia e Leitura Biológica. Em Março de 2002, se tornou parceira do Centro Universitário de Ma-ringá – CESUMAR e passou a oferecer o 1° curso Internacional de Pós-Graduação em Terapia Manual e Postural (La-to-sensu) no Brasil.

Ao longo dos anos a escola cresceu e atualmente mantém parcerias científi cas com instituições de ensino e pes-quisa em diversos países, destacando OMI – Orthopaedic Medicine International (Bélgica), Microkinesitherapie (Fran-ça), Connaissance&Evolution (França) e EMAC (Portugal).

Em 2002, há dez anos, a Escola de Terapia Manual e Postural, preocupada com a divulgação científi ca das téc-nicas manuais praticadas em nosso país cria a revista Terapia Manual, único periódico científi co especializado nesta área no Brasil.

A revista Terapia Manual cresceu e amadureceu cientifi camente como resultado do esforço, da participação e do apoio de seus autores, de seu Conselho Editorial e de seus leitores, mostrando a cada novo número de maneira ética a ciência da terapia manual.

Chegamos ao décimo ano de publicação sem interrupções, oferecendo uma leitura científi ca, ética e de qualidade. A revista passou por algumas transformações baseadas nos “Critérios de Seleção de Periódicos” para a base de dados LILACS do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – BIREME/OPAS/OMS onde fomos indexados em 2007. Também foi adotado o estilo Vancouver e nos adequamos às normas do Scientifi c Electro-nic Library Online/SCIELO, visando a nossa indexação junto a esta conceituada base científi ca.

O nosso Conselho Científi co é composto por profi ssionais de extrema competência, referências nacionais e in-ternacionais em suas respectivas áreas de atuação. Todos eles são professores universitários, portadores de título de Doutorado, pesquisadores que compõem Programas de Pós-Graduação em nível de Mestrado e Doutorado, todos re-conhecidos pela CAPES/MEC. Na sua composição, buscamos contemplar as diversas regiões de nosso país, assim, es-timulando a produção científi ca nas regiões sul, sudeste, norte, nordeste e centro-oeste, ou seja, em todo o territó-rio nacional.

Outro fato de grande importância para a revista Terapia Manual foi a sua afi liação junto à Associação Brasileira de Editores Científi cos. A ABEC é uma sociedade civil de âmbito nacional, sem fi ns lucrativos e de duração indetermi-nada, que congrega pessoas físicas e jurídicas com interesse em desenvolver e aprimorar a publicação de periódicos técnico-científi cos, aperfeiçoando a comunicação e divulgação de informações. Esta relação nos ajuda em muito, co-locando-nos em contato com instituições e sociedades correlatas no país e no exterior, zelando pelo padrão da forma e do conteúdo das publicações técnico-científi cas.

O aceite de nossa indexação junto ao “Latindex – Sistema Regional de Información em Línea para Revistas Cien-tífi cas de América Latina, el Caribe, Espana y Portugal” no ano de 2007, mostrou que estamos crescendo cientifi ca-mente, apresentando à comunidade científi ca internacional um produto de qualidade e confi ança. Com certeza es-tamos buscando outras bases de dados, visando colaborar na divulgação da ciência que é produzida e praticada em nossa área específi ca de atuação.

Em 2009 conseguimos as indexações junto ao LILACS, CINAHL e Sport Discus. Continuando a sua história, a re-vista foi aceita em dezembro de 2011 pela base de dados internacional EBSCO aumentando ainda mais a sua visibili-dade internacional. Atualmente, ela se encontra no estrato B2 do WEB Qualis da área 21 da CAPES/MEC (Educação Fí-sica, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional).

Desde janeiro de 2012 a revista Terapia Manual (ISSN 1677-5937 e ISSNe 2236-5435) passou a utilizar o SEER – Sistema Eletrônico de Editoração de Revistas (http://www.revistatm.com.br/), sendo publicada apenas on line, ado-tando a política Open Access, ou seja passa a ser de acesso livre. Também esta sendo adotado o sistema internacio-nal de identifi cação de artigos CrossRef DOI – Digital Object Identifi er.

Cabe destacar que, desde janeiro de 2012 a revista Terapia Manual passou a ter o subtítulo “Posturologia” devi-do a maior ênfase na publicação de artigos nesta área e devido a parceria científi ca internacional com a Association Posturologie Internationale –API.

Com a intenção de homenagear o idealizador da Escola de Terapia Manual e Postural e criador da revista Terapia Manual, este número apresenta a capa do primeiro exemplar, publicado a dez anos. Ao professor Afonso Salgado os nossos sinceros cumprimentos.

Luis Vicente Franco de OliveiraEditor Chefe

Since 1998 the Escola de Terapia Manual e Postural school offers courses for professionals in the fi eld of human health. The school, created by Alfonso Salgado opened the fi eld for the introduction of various therapeutic techniques known worldwide in the country including Osteopathy and Osteoetiopatia, Iso-stretching, muscle chains, Crochetagem Mioaponeurotica, Podoposturologia, Cyriax, Neuromuscular Balance (ENM), MicroKinesitherapie and Biological Read-ing. In March 2002, became a partner of the Centro Universitário de Maringa - CESUMAR and began offering the 1st International Postgraduate course in Manual Therapy and Postural (sensu lato) in Brazil.

Over the years the school has grown and currently has partnerships with scientifi c institutions for teaching and research in several countries, highlighting OMI - Orthopaedic Medicine International (Belgium), Microkinesitherapie (France), Connaissance & Evolution (France) and EMAC (Portugal).

In 2002, ten years ago, the Escola de Terapia Manual e Postural, concerned with the dissemination of scientif-ic manual techniques practiced in our country creates the Manual Therapy journal, single scientifi c journal specializ-ing in this area in Brazil.

The Manual Therapy journal scientifi cally grown and matured as a result of the effort, participation and support of the authors and, the Editorial Board and, their readers, showing each the new number, with ethical manner, the sci-ence of manual therapy.

We reached the tenth year of uninterrupted publication, offering a scientifi c, ethical and quality reading. The jour-nal has undergone some transformations based on “Selection Criteria Journals” for the LILACS database of the Latin American and Caribbean Center on Health Sciences - BIREME / PAHO / WHO which were indexed in 2007. Also adopt-ed was the Vancouver style and tailor the rules of Scientifi c Electronic Library Online / SCIELO, aiming our indexing at this prestigious scientifi c basis.

Our Scientifi c Council is composed of extreme professional competence, national and international references in their respective areas. All of them are university professors with doctor’s degree that comprise researchers Postgradu-ate program MSc and PhD level, all recognized by CAPES / MEC. In its composition, we seek to address the various re-gions of our country, thus stimulating scientifi c production in the south, southeast, north, northeast and center-west, ie, throughout the national territory.

Another fact of great importance to the Manual Therapy journal was his affi liation with the Associação Brasilei-ra de Editores Científi cos. The ABEC is a civil society nationwide, nonprofi t and untimed, bringing together individuals and companies with an interest in developing and enhancing the publication of technical and scientifi c journals, im-proving the communication and dissemination of information. This relationship helps us greatly, putting us in touch with companies and related institutions in the country and abroad, ensuring standard form and content of scientifi c technical literature.

Acceptance of our indexing to “Latindex - Regional System in Línea de Information for Scientifi c Journals of Latin America, the Caribbean, Espana y Portugal” in 2007, showed scientifi cally that we are growing, presenting the inter-national scientifi c community a product of quality and reliability. Surely we are searching other databases in order to collaborate in the dissemination of science that is produced and practiced in our particular area of expertise.

In 2009, we reached the indexes by the LILACS, CINAHL and Sport Discus. Continuing its history, the journal was accepted in December 2011 by international database EBSCO further increasing their international visibility. Current-ly, our journal is in the WEB Qualis B2 stratum area 21 of CAPES / MEC (Physical Education, Physical Therapy, Speech and Occupational Therapy).

Since January 2012 the Manual Therapy journal (ISSN 1677-5937 and 2236-5435 ISSNe) began using the SEER - Electronic System for Journal Publishing (http://www.revistatm.com.br/), being published only on line, adopting the Open Access policy, ie becomes free access. Also this being adopted the international system for identifying articles CrossRef DOI - Digital Object Identifi er.

It is worth mentioning that since January 2012 the journal now has the subtitle “posturology” due to greater em-phasis on the publication of articles in this area and because of the international scientifi c partnership with the Asso-ciation Internationale Posturologie-API.

With the intention of honoring the founder of the Escola de Terapia Manual e Postural and creator of the Manu-al Therapy journal, this fi gure shows the cover of the fi rst issue, published ten years. When Professor Alfonso Salga-do our sincere greetings.

Luis Vicente Franco de OliveiraEditor-in-chief

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Ter Man. 2012; 10(50):354-358

Artigo Original

Analysis of the postural changes from the quadrupededalism to orthostatism through three-dimensional kinematicsAnálise das trocas posturais de quadrupedia para a ortostase por meio da cinemática tridi-mensional.

Mariana Cunha Artilheiro1, Carla Henriques Cittadino Costa de Oliveira2, Nadia Maria dos Santos3, Fernan-

da Pupio Silva Lima4, Mario Oliveira Lima4, Juliane Gomes de Almeida Lucareli5, Silvio Antonio Garbelloti

Junior2, Paulo Roberto Garcia Lucareli1.

AbstractObjective: to analyze the postural changes starting from quadruped and moving to the standing position by three-di-mensional analysis of kinematics. Methods: Fourteen subjects (mean age 21.5 years old) performed the task of mov-ing from the quadruped position to standing. Data were captured by eight cameras using the Infrared Motion Lab Sys-tem®. We selected 29 anatomical points of reference to put the set of Helen Heys markers that identifi ed the joint cen-ters for the FALCON ® system - Motion Analysis for the motion analysis of the head, shoulder, elbow, wrist, trunk, pel-vis, hip, knee, and ankle joints. Results: No statistically signifi cant difference was found when comparing intra-sub-jects, but there was a statistically signifi cant difference (p ≤ 0.05) comparing inter-individuals. The sample was divid-ed into group A (n = 8), whose strategy to implement the postures differed from Group B (n = 6). Discussion: the postural changes may present variable movement control. Individuals often use different movement strategies for the task, how energy conservation, motor engrams, physical characteristics, and individual biomechanics. Thus, the in-ter-individual variability is understandable. However, the appearance of two patterns of movement was not expected. Conclusion: Each person has their own strategy to implement the postures. However, there is a tendency of two stan-dard forms to execute the movement.Keywords: movement analysis, biomechanics, kinematics, physiotherapy and rehabilitation.

ResumoObjetivo: analisar as trocas posturais da postura de quadrupedia para o ortostatismo por meio de análise cinemática tridimensional Métodos: 14 voluntários (média de idade de 21,5 anos) realizaram a tarefa de movimentar-se da qua-drupedia ao ortostatismo. Os dados foram captados através de 8 câmeras infra-vermelho Motion Lab System®. Foram selecionados 29 pontos anatômicos de referência para fi xação do conjunto de marcadores Helen Heys que identifi ca-ram os centros articulares para o sistema FALCON® – Motion Analysis de análise de movimento das articulações da cabeça, ombro, cotovelo, punho, tronco, pelve, quadril, joelho e tornozelo. Resultado: não houve diferença estatis-ticamente signifi cante na comparação intra-indivíduos (p>0,05), porém houve diferença estatisticamente signifi cante (p<0,05) na comparação inter-indivíduos. A amostra foi dividida em Grupo A (n=8), que apresentou uma estratégia de execução das posturas que se diferenciou das do Grupo B (n=6). Conclusão: foi possível constatar que cada indi-víduo apresenta estratégia própria para a execução das posturas. No entanto, há uma tendência de padronização de duas formas de execução do movimento.Palavras chave: Análise do Movimento, biomecânica, cinemática, fi sioterapia e reabilitação.

Artigo recebido em 17 de Julho de 2012 e aceito em 22 de Setembro de 2012.

1. Universidade Nove de Julho, Laboratório de Estudos do Movimento – São Paulo.2. Centro Universitário São Camilo – São Paulo.3. Universidade de São Paulo - São Paulo.4. Universidade do Vale do Paraíba – Laboratório de Engenharia de Reabilitação Sensório Motora. São José dos Campos – São Paulo.5. Universidade Paulista – São Paulo.

Endereço para correspondência:Paulo Roberto Garcia Lucareli. Universidade Nove de Julho - UNINOVE - R: Vergueiro, 235 - Liberdade CEP- 01504001 São Paulo- SP- Brasil. Email: paulolucareli@uninove.br.

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Mariana Cunha Artilheiro, Carla Henriques Cittadino Costa de Oliveira, Nadia Maria dos Santos, et al.

INTRODUCTION

The quadruped, kneeling, half kneeling and ortho-

static postures contribute to children’s motor acquisi-

tion, with the objective of acquiring the most important

locomotive mark of humans, the gait.1 However, the pas-

sage for these positions above is not considered during

the adoption of motor strategies used for the transitions

from supine to standing position.2

These strategies have been studied and discussed

by a few researchers,3 with no consensus on how to per-

form the movement. It is questionable if children aged

four and fi ve years old have their mature form of execu-

tion that they will have for the rest of their lives.

It is known that similar common patterns occur

when learning the movements, although with individual

variations. These patterns are developed in the begin-

ning of childhood, mature during the stages of childhood

development, and become automatic in adulthood. This

shows that different individuals can functionality acquire

it in different ways and suggests that a functional move-

ment performed in an automated manner does not re-

quire high skill level to obtain good performance.3,4

Vansant4,5 clinically observed the transition from su-

pine to standing position and concluded that despite a

slight tendency to adopt specifi c strategies according to

age, there is great variation between individuals of same

age group. Linden and Wilhelm,1 Lucareli and Estevam,6

Lucareli et. al.7 used two-dimensional linear and angu-

lar kinematics to evaluate the offset and range of motion

of the hip, knee, and ankle when changing posture from

the quadruped to orthostatic position.

Despite of the research with bi-dimensional analy-

sis, there are enough studies that describe the execution

and assessment, through quantitative data, the posture

change in healthy individuals.

Due to the complexity of studying human move-

ment and the need to use three-dimensional analysis for

information about how normal motor development func-

tions, the measurement process is an important element

to develop evidence-based practice and is essential to

determine clinical effi cacy.8 Improvements in measure-

ment techniques will result in treatment possibilities for

more selective and individual interventions.9

It is extremely important that health professionals

have the ability to propose effective alternatives to pre-

established motor patterns to treat motor dysfunction.

The objective is for quality of motor performance in spe-

cifi c functional needs and biomechanical conditions.

The aim of this study was to analyze the postur-

al changes starting from quadruped and moving to the

standing position by three-dimensional analysis of ki-

nematics.

The hypothesis was that subjects who perform pos-

tural changes would present a similar pattern of execu-

tion.

MATERIALS AND METHODS

Participants

Fourteen healthy volunteers, 11 females and 3

males, 20 to 25 years old (mean age 21.5 ± 1.5) were

pre-selected by the principal investigators through per-

sonal invitation. Data collection was performed at the

Laboratory of Motion Studies of Centro Universitário São

Camilo - Campus Ipiranga.

Volunteers met the following criteria: no rheumat-

ic, orthopedic, or neurological problems, performed

communitary deambulation; be able to get up off the

fl oor from the quadruped stance; do not require aids for

walking and postural change, be able to walk barefoot,

have not had any previous surgical or orthopedic proce-

dures, did not have pain during the test run; were avail-

able to do the sampling. The volunteers who fi t this cri-

teria were accepted to participate in the study, and free-

ly signed the consent form.

The volunteers were submitted to anthropometric

the measurement protocol for the Motion Analysis® sys-

tem to tridimensional assessment of the posture change,

consisting of: height, weight, diameter of the knees and

ankles, and width and length of the feet. The evaluation

protocol, measurement, and data collection of each vol-

unteer was performed on the same day.

Measures

We used eight infrared Falcon® cameras - Motion

Analysis CO ®, to capture the kinematics. All cameras

were connected to one computer exclusively dedicated

to acquiring and synchronizing signals through a cap-

ture plate.

The data were transferred in real time to a second

computer with Evart 5.01 software, which captured and

processed the signals.

Procedures

Upon acceptance and signing consent form, the

volunteers were instructed about the task and the se-

quence of activities to be performed. The volunteers

were trained and preformed the activities as a trial to

verify they understood the instructions. Then their skin

was cleaned with hydrated ethyl alcohol for better fi xa-

tion of the markers.

To place the markers 29 anatomical points were

used as reference to identify and create the biomechani-

cal model used to estimate the joint centers.10,11

Each individual was asked to move from the start-

ing quadruped posture into orthostasis in an area previ-

ously marked on the fl oor, on a sheet of EVA (Ethylene

Vinyl Acetate) of 1.02 x 1.52 m.

The subjects were instructed to make the transition

from quadruped to orthostatic position (FIGURE 1 AND

FIGURE 2) at a self selected comfortable speed and, for

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Ter Man. 2012; 10(50):354-358

Analysis of the postural change from the quadrupededalism to orthostatism through three-dimensional kinematics.

three repetitions, and the semi-kneeling posture adopt-

ed with the dominant leg in front, previously chosen by

the individual.

After collection, data were processed and export-

ed to Microsoft Excel® software through the Orthotrak®

6.5.1 software.

Analysis

To evaluate possible differences between groups

according to previously defi ned variables, the nonpara-

metric test for “K” was used on independent samples

of Two-Way ANOVA, when needed Bonfferoni (multiple

comparison tests) was also conducted.

The level of rejection of the null hypothesis was

fi xed at value less than or equal to 0.05% (5%).

When the calculated statistics showed signifi cant

effect, an asterisk (*) was used to characterize it, if that

was no signifi cant NS was used. The averages were cal-

culated and presented for information.

The standard deviation was not calculated, because

the use of nonparametric test assumes that the vari-

ables in question are not behaving as Gaussian, and

therefore there is no point in calculating them.

RESULTS

After the intra and inter individuals analyses through

non-parametric test for “K” independent samples Two-

way ANOVA, if needed for multiple comparisons, Bonff-

eroni test was completed to verify the presence of di-

chotomization, suggesting formation of two independent

groups: Group A and Group B. (FIGURE 3; FIGURE 4)

Therefore, the only statistically signifi cant differ-

ence between groups is represented by the difference

during the execution of the same task solicited. Both

groups initiated the execution of the transition with hip

fl exion of about 90º in quadrupedal stance. In Group A,

the volunteers showed an increase in hip fl exion prior to

advancing the dominant leg forward to adopt the semi-

kneeling posture. While in Group B, the volunteers per-

formed the adoption of semi-kneeling posture with a de-

gree of hip fl exion similar to that observed at the start.

Clinical interpretation of results was performed fol-

lowed the same systematic analysis as recommended

by Perry.12

DISCUSSION

The postural changes are part of the infant motor

development. They are performed in the functional way

for the acquisition of standing, which is observed be-

tween 8 and 10 months2 and the gait, which begins with

the maturation of the nervous system at about 1 year

and 2 months old.13

The transitional postures of quadruped to orthos-

tatic are in children when they reach maturity, but still

are used during the adulthood in everyday tasks such

as getting up from the ground to take the orthostat-

ic posture.

Vansant5 examined the intermediary actions that

occur during the task of raising from the fl oor in children

between 4 and 7 years old using observational assess-

ment. The symmetry noted in the patterns of movement

described was related to increasing age and each age

group showed different patterns for each body segment.

Studies carried out later using the same method of

assessment in children up to eighteen months14 and in

Figure 1. Illustration of the task performed in GROUP A.

Figure 2. Illustration of the task performed in GROUP B.

Figure 3. The average of angular variation of the segments involved in the postural change of Group A.

GROUP A

GROUP B

357

Ter Man. 2012; 10(50):354-358

Mariana Cunha Artilheiro, Carla Henriques Cittadino Costa de Oliveira, Nadia Maria dos Santos, et al.

children from fi fteen to forty-seven months for the task

of rising from fl oor to standing.15

The transition from the supine to the orthostatic

posture was analyzed based on systematic observation-

al method in young adults between 20 and 35 years old.

The subjects performed the task similarly using of the

crouch posture for the transition with small intra-individ-

ual variability and important inter-individual variability.6

Linden and Wilhelm1 described the two-dimension-

al kinematics and electromyography to understand the

transition from a kneeling posture, to semi-kneeling, to

the standing position in ten children and noted the exis-

tence of inter-individual variability.

This study found no statistically signifi cant differ-

ence in intra-individual, indicating that each volunteer

adopted a standard suitable for the execution of postural

change, which seems consistent and reproducible. How-

ever, the inter-individual comparison showed signifi cant

differences, which suggested the existence of different

strategies for each subject.

The results of the above mentioned studies used

observational analysis and those which used two-di-

mensional kinematic analysis corroborate the results of

our study in inter-comparison subjects. The results may

imply that the postural changes are movements that do

not have automatic patterns of human movement such

as walking and movement control in these positions may

be more complex and, therefore, variable.

The task of standing from quadruped stances

through intermediate and semi-kneeling on the knees

was evaluated in 12 young adults by means of com-

puterized two-dimensional kinematics. Little variabili-

ty when comparing intra-individual and large variabil-

ity when comparing inter-individual were found. Two

groups with different strategies for the task were de-

scribed, as experienced in this study.6, 7

Individuals often use different movement strate-

gies for a given task, which may involve energy con-

servation, motor engrams, physical characteristics, and

individual biomechanics. Thus, the inter-individual vari-

ability is understandable. However, the appearance of

two patterns of movement was not expected. The fi nd-

ings of the study may suggest that one must consider

the possibility of fi nding other types of movement pat-

terns in subsequent studies.

The applicability of the movement found can serve

as a guide for therapeutic decision making, considering

the degree of dysfunction and motor impairment of the

individual concerned.

Although the bi-dimensional and tridimensional

analyses do not different from quantitative assessment

of the task, the data obtained using the observational

method are questionable when compared with tridimen-

sional quantitative methods.

Investigations evaluating the task studied in dif-

ferent age groups with a larger number of volunteers

and patients are needed. The analysis of muscle activity

and measurement of kinetics to articulate both kinemat-

ic studies should be explored.

Figure 4. The average of angular variation of the segments involved in the postural change of Group B.

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Artigo Original

E s t u d o c o m p a r a t i v o d e l e s õ e s musculoesqueléticas em diferentes modalidades de capoeira.Comparative study of musculoskeletal injuries in different types of capoeira.

Mansueto Gomes Neto(1), Meirijane Conceição do Rosário(2), Fabio Luciano Arcanjo(3), Cristiano Sena

Conceição(3).

Universidade Federal da Bahia –Salvador, BA - Brasil.

ResumoIntrodução: A Capoeira é uma manifestação cultural e esportiva com duas modalidades no Brasil. A Capoeira Regio-nal utiliza movimentos de alta velocidade enquanto a capoeira Angola é realizada com os golpes lentos e de baixa ve-locidade. Objetivo: O objetivo desta pesquisa foi comparar a frequência de lesões entre capoeiristas que praticam di-ferentes modalidades de capoeira. Métodos: Foi realizado um estudo analítico quantitativo com capoeiristas indepen-dente de sexo e idade das duas modalidades. Foi aplicado um questionário auto-aplicável adaptado, enfatizando per-guntas sobre história de lesões, indagando: idade, sexo, graduação, quantidade de tempo, dias e horas que treinam capoeira, e descrever a atividade física do participante. A análise foi realizada utilizando o software SPSS. Resultados: Foram avaliados 49 capoeiristas, 25 da capoeira Angola e 24 da Regional. Na modalidade Regional houve maior pre-valência de lesão, 70,8% comparado com 28,0% na modalidade Angola (p<0,001). Os locais mais acometidos foram joelho, tornozelo e ombro os tipos de lesões; luxação, entorse, contusão, fratura e dor lombar. Conclusão: A capo-eira Regional teve maior índice de lesões, provavelmente devido aos impactos ao solo, tempo e horas de execução da capoeira, constantes deslocamentos rápidos, repetitivos e capoeiristas mal condicionados.Palavras-chave: Artes Marciais, Ginástica, Treinamento de Resistência, Traumatismos em Atletas.

AbstractIntroduction: Capoeira is a cultural manifestation, born with the arrival of blacks in Brazil. Currently there are two forms of the Capoeira Angola and Regional. The movements of Capoeira Regional to high speeds and sharp, because a greater number of musculoskeletal injuries, that capoeira Angola. Because the poultry being a sport of impacts, repe-titions, and generate overhead joints. Objective: The objective of this research was to compare the frequency of in-juries among capoeiristas who practice different types of poultry. Methods: We evaluated 49 capoeiristas, 25 Capoei-ra Angola and 24 Capoeira Regional. The practice of capoeira includes people of all ages, sex. So for this study was to apply a self-administered questionnaire adapted emphasizing questions. Results: The survey shows that Capoeira Re-gional was the kind that prevailed highest rate of injury, the 24 capoeiristas 17 (70.8%) had injuries. The capoeiristas had more than 3 lesions, sites affected were the knee, ankle, shoulder, wrist, back, thigh and foot, the types of inju-ries, dislocations, sprains, bruises, fractures and back pain. Capoeira Angola had a lower rate of injuries, 25 of capoe-ira. Conclusion: Capoeira Regional lesions had a higher rate, probably due to the impacts to soil, weather and time of execution of the poultry, constant moves fast, repetitive and ill-conditioned capoeiristas.Keywords: Martial Arts, Gymnastics , Resistance Training, Athletic Injuries

Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 20 de Setembro de 2012.

1. Fisioterapeuta, Mestre em Ciência da Reabilitação pela UFMG. Docente da União Metropolitana de Educação e Cultura UNIME e Universidade Federal da Bahia (UFBA).2. Fisioterapeuta, União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME).3. Fisioterapeuta, Docente da UNIME e UFBA.

Endereço para correspondência: Mansueto Gomes Neto. Rua: Joaquim Ferraro Nascimento, nº 102, 601 CEP: 41.830-440 – Pituba, Salvador- Bahia Tel: 71-99188277; Email: netofi sio@gmail.com.

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Lesões na capoeira.

INTRODUÇÃO

A Capoeira foi originada no Brasil no século XVIII,

na época da colonização, uma manifestação cultural

que houve evolução para um esporte nacional brasilei-

ro. Um esporte de agilidade corporal, equilíbrio, destre-

za, golpes de defesa e ataque, com coreografi as, sal-

tos, aterrissagens. Teve infl uência de esporte existen-

te na época como: judô, jiu-jítsu, karatê, tae-kwon-do

e lutas livres1,2.

Atualmente existem duas modalidades de capoeira

praticada no Brasil, a capoeira Angola, criada na época

da escravidão com fundamentos, fl exibilidade, com os

golpes lentos, baixa velocidade, onde grande parte dos

movimentos requer ambas as mãos no chão, as per-

nas são levantadas com pouca altura, fl exionadas, com

o tronco e a cintura baixa. A capoeira Regional foi mo-

difi cada incorporando técnicas de outras lutas, com mo-

vimentos de agarramentos, golpes de ponta pé, golpe

de mão infl uenciada do boxe, com movimentos velozes

e bruscos, movimentos acrobáticos (saltos), pernadas

rápidas2,3.

As manobras e golpes desenvolvidos na capoeira

preconizam-se por movimentos circulares comumente

realizados no solo e, na maioria das vezes de cabeça pra

baixo, em que ocorre a sobrecarga no aparelho loco-

motor, e o corpo sofre com constantes giros, acarretan-

do impactos nas articulações durante a competição ou

treinamento. Atividades com repetição de movimentos,

impacto e sobrecarga, aumentam as chances de lesões

principalmente em atletas mal condicionados, que reali-

zam golpes de forma inadequada4.

Um bom treinamento requer organização, acompa-

nhamento, exercícios funcionais que orientem a execu-

ção da modalidade desejada. Fradkin et al.(41) realiza-

ram uma revisão sistemática, na qual investigou-se os

efeitos do aquecimento sobre a prevenção de lesões, a

maioria dos estudos estudados reportaram que o aque-

cimento realizado antes do exercício reduziu signifi ca-

tivamente a incidência de lesão. É imprescindível um

tempo de recuperação das estruturas do sistema motor

após um treino intenso(5,6).

Algumas lesões podem ser desenvolvidas na práti-

ca de capoeira como: distensão, contusão, estiramento,

contratura muscular, entorses. Durante a ginga, saltos,

deslocamento de direção, e na execução de alguns gol-

pes. A combinação de diferentes fatores, como a orga-

nização esportiva, o treinamento técnico, o sistema de

competições e a falta de estrutura adequada, pode favo-

recer riscos para a saúde dos praticantes6,7.

É importante identifi car os fatores que levam a le-

sões musculoesqueléticas em praticantes de capoeira,

por ser um esporte de impacto, aumentando a chance

de lesões por sobrecarga, treinos intensos, repetitivos e

deslocamentos rápidos dos movimentos ou pela realiza-

ção inadequada da técnica. Além disso, são escassos es-

tudos biodinâmicos em capoeira e conhecer o perfi l das

lesões de acordo com o tipo de capoeira realizado pode

contribuir para que sejam elaboradas estratégias que

possam minimizar as lesões durante a prática8,9. Assim,

o objetivo do estudo foi comparar a frequência de lesões

em diferentes modalidades de capoeira e identifi car pos-

síveis fatores associados.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal e analítico, que

foi realizado nas academias de grupo de capoeira Ango-

la e Regional da cidade de Salvador Bahia. A amostra foi

constituída por 49 voluntários, de ambos os sexos, gra-

duados e que não praticassem outras atividades físicas

e/ou esportivas. No inicio todos os atleta foram orien-

tado quanto á pesquisa, posteriormente assinaram um

termo de consentimento formal livre e esclarecido de

acordo com a resolução nº 196/96 do conselho nacio-

nal de saúde, o projeto foi aprovado com o protocolo nº

3440, na reunião plenária do CEP / IMES.

Os voluntários foram submetidos a responder um

questionário elaborado auto-aplicável, com questões fe-

chadas, onde foi respondido individualmente e a cane-

ta, na academia e em sua residência. O questionário foi

explicado ao ser entregue, o tempo médio estimado da

aplicação foi de um dia.

O questionário foi elaborado pelos autores, conten-

do 12 questões, com dados pessoais do atleta, incluindo

sexo, idade, etnia e questões relacionadas a pratica da

capoeira, como tempo de prática, a freqüência de trei-

nos por semana, o tempo em horas de cada treino, gra-

duação, se o atleta pratica outro esporte além da capo-

eira, o treino de capoeira por quem era preparado e se o

treinamento e acompanhado pelo treinador

Na terceira parte foram realizadas perguntas re-

lativa a lesão, histórico de lesão, numero de vezes que

ocorreu a lesão, localizações das lesões, se a lesão foi

em treino ou competição, tempo de afastamento do trei-

namento por parte do atleta devido à lesão, se a lesão

foi diagnosticada por médico, tipo de diagnostico e mé-

todo utilizado para o treinamento.

Estatística descritiva foi realizada para análise

dos dados demográfi cos e clínicos, os dados de variá-

veis contínuas e catgoricas. Para análise da normalida-

de dos dados foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov.

Como os dados foram distribuídos de forma paramétri-

ca, o teste t de student para amostras independentes e

o qui-quadrado x² foram utilizados para comparação das

variáveis do estudo entre grupos. A análise foi realizada

com uso do software SPSS (Statistical Package for the

Social Sciences) for Windows (versão 14.0), foi estabe-

lecido um nível de signifi cância α = 0,05.

RESULTADOS

Foram avaliados 49 capoeiristas, 25 da capoeira

361

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Mansueto Gomes Neto, Meirijane Conceição do Rosário, Fabio Luciano Arcanjo, Cristiano Sena Conceição.

Angola e 24 da Regional. As características demográfi -

cas estão descritas na tabela 1. Não houve diferença es-

tatisticamente signifi cativa entre idade e sexo na com-

paração entre grupos p>0,05.

Na comparação da frequência e de lesão e numero

de lesões houve diferença signifi cativa (p<0,05) entre

os grupos, com maior frequência e numero de lesões na

modalidade regional.

Na capoeira Regional, lesão 1 o local mais aco-

metido foi o joelho com 6 (25,0%), seguido de ombro

4(16,7%), punho 3(12,5%), lombar 2(8,3%), coxa

2(8,3%), e pé 1(4,2%) 3(12,0%), coxa 1(4,0%),

pé 1(4,0%), os tipos de lesão foram tipo 1 na capo-

eira Regional, houve luxação 6(25,0%), lesão muscu-

lar 3(12,5%), fratura 3(12,3%), contusão 2(8,3%),

dor lombar 2(8,3%), entorse 1(4,2%), sem diagnós-

tico 1(4,2 2(8,0%), lesão muscular 2(8,0%), luxação

2(8,0%), entorse 1 (4,0%), e fratura 1(4,0%).

Na lesão 2, na Regional tornozelo 5(20,8%),

punho 2(8,3%), braço ( 4,2%), coxa 1(4,2%), joelho

1 (4,2%), e pé 1 (4,2%). tipo 2, entorse 3 (12,5%),

lesão muscular 3 (12,5%), contusão 2 (8,3%), luxação

2 (8,3%), fratura 1(4,2%). Lesão 3 , lombar 2(8,3%),

punho 1(4,2%), braço 1(4,2%), tornozelo 1 (4,2%),

tipo3 dor lombar 2 (8,3%), lesão muscular 2 (8,3%),

contusão 1(4,2%).

Na capoeira Angola o local mais acometido foi o

ombro 3(12,0%), tornozelo 3(12,0%), coxa 1(4,0%) ,

pé 1(4,0%). Tipo de lesão foram contusão 2 (8,0%),

lesão muscular 2(8,0%), luxação 2(8,0%), entorse

1(4,0%) e fratura 1(4,0%).

Na capoeira Regional o treino preparado pelo mes-

tre dos 23(95,8%), e pelo próprio atleta foi de 1(4,2%),

na capoeira Angola o treino preparado pelo mestre foi de

24(96,0%), e 1 (4,0%) pelo atleta. Na Regional o trei-

no acompanhado o tempo todo foi 21(87,5%), parte do

tempo 1(4,2%), não acompanhado 2(8,3%), já na An-

gola o treino acompanhado todo o tempo foi 24(96,0%),

e não acompanhado 1(4,0%).

DISCUSSÃO

Neste estudo os resultados obtidos revelam que a

capoeira Regional é a modalidade que leva maior índi-

ce de lesões em seus praticantes. Moraes em seu estu-

do informa que o estilo de capoeira com o maior adep-

to a lesão foi a Regional, onde os movimentos e golpes

são bruscos e em alta velocidade, estando os pratican-

tes mais suscetíveis às lesões, diferente da Angola10.

Os segmentos mais acometidos na capoeira Regio-

nal foram joelhos e tornozelos, foram encontrados resul-

tados semelhantes em outros estudos, Signoret (2009),

Dos 16 capoeiristas avaliados, cerca de (68,75%), so-

freram lesões e os segmentos mais acometidos foi os

tornozelos e pés (31,25%), seguido de face, ombro,

mãos, e joelhos em menores proporções4.

Bonfi m et al, relata que as lesões no joelho, ligamen-

to cruzado anterior, ocorrem nas praticas esportivas, na-

quelas que envolvem rotação e saltos11. As lesões do li-

gamento colateral medial e meniscos, também são co-

muns e responsáveis por uma considerável quantidade de

tempo nos esportes12. Sena et al observou que as lesões

de joelho, com predominância de ligamento cruzado an-

terior e menisco, pode ocorrer em decorrência da postu-

ra do individuo, estando mais sujeito a acontecer atra-

vés dos deslocamentos rápidos (ginga, golpes, e girató-

rios), repetições de movimentos, devido também ao pé

de apoio no solo, ocasionando a força de atrito e resultan-

do na força de reação do solo, onde dependendo do piso e

o individuo estando descalço será menor e calçados será

maior.13 Em outro estudo relatam que as lesões do joelho

em capoeiristas também podem estar associadas ao ex-

cesso de peso do corpo, repetições dos movimentos de

fl exo-extensão, provocando desgaste nesta articulação14.

Roquette et al (1994) descrevem vários fato-

res que ocasionam desgaste na estrutura física do atle-

ta, o frequente impacto advindo de quedas, a forma de

aterrissagem são um dos fatores desencadeante de le-

sões musculares15. Achour Júnior (1995) salienta que as

habilidades atléticas que não exploram o movimento em

Tabela 1. Características demográfi cas e frequência de lesão entre modalidades.

Angola n=25n (%)

Regional n=24n (%) p

Media ± DP Media ± DP

Idade (anos) 59,8 ± 15,1 59,75 ± 14,78 0,98

Sexo

Masculino 8 (40%) 10 (50%)

Feminino 12(60%) 10(50%) 0,65

Lesão

Sim 7 (28,0% ) 17 (70,8%)

Não 18 (72,0%) 07 (29,2%) 0,013

Numero de lesões 0,4 ± 0,64 2,04 ± 1,67 0,001

DP= desvio padrão

362

Ter Man. 2012; 10(50):359-363

Lesões na capoeira.

sua extensão funcional e a solicitação de movimentos

em uma direção geralmente resultam em disfunção no

segmento músculo-articular16.

Brennecke et al (2000), afi rmam que uns dos mo-

vimentos que podem gerar maior carga externa dentre

os movimentos da capoeira estudado e a “armada pula-

da” e o “parafuso”, pode causar lesões em diversas es-

truturas biológicas, deve ser evitada as repetições des-

ses movimentos no treino, já que em competição difi cil-

mente se executa os mesmos movimentos diversas ve-

zes17. Segundo Kendal et al (1995), os capoeiristas para

realizar algumas manobras, ocorre o mecanismo com-

pensatório da coluna vertebral, para aumentar o ângu-

lo do chute, e acaba desenvolvendo encurtamento dos

músculos e dores na coluna vertebral18.

No estudo mostra que a prevalência de lesões mus-

culoesqueléticas assemelha-se entre homens e mulhe-

res e em diferentes idades. Moraes et al correlaciona a

dor lombar e o sexo, mostrando signifi cativa (p=0,001),

e foi mais notada em capoeiristas do sexo feminino

(55%)10.Papageorgiou et al. afi rmam em seu estudo que

a prevalência de lombalgia em relação a diferença de

sexo, variaria também, de acordo com a idade. Obser-

vou que abaixo de 30 anos atacou as mulheres, 45 e 59

anos, foi mais frequente nos homens19. Junior, diz que

aproximadamente 54% das pessoas que jogam capoei-

ra utilizando calçados, sentem dores na região do me-

nisco e na região lombar, pois essas lesões estão asso-

ciadas aos calçados que não são apropriados para treino

ou competição20. E a modalidade que costuma usar cal-

çados é a Angola.

O treinamento foi executado 3 vezes por semana

com tempo de treino 2 horas diária. Esportes competiti-

vos, como os de lutas, obrigam a treinamentos intensos

e longos, havendo sem duvida sobrecarga ao corpo hu-

mano, e neste aspecto, o joelho fi ca vulnerável, seja em

atletas ou esportistas21.

Em relação ao tipo de lesões, na capoeira Regio-

nal foi mais frequente a luxação e fratura, na Angola foi

a lesão muscular e contusão, as lesões ocorreram em

ambos os sexos e idades, enquanto que em outro estu-

do, houve maior prevalência de dor lombar e mais fre-

quente no sexo feminino4. Nos esportes de contato, o

atleta é ainda mais suscetível, pois além destes fatores,

ainda esta envolvido o peso do outro atleta, levando a

uma maior sobrecarga.

Os capoeiristas relataram não realizar outras ati-

vidades físicas além da capoeira, o que demonstra sua

fi delidade ao esporte, com frequência regular e dedi-

cação de tempo semanal. Apesar do acompanhamen-

to e orientação dos treinos pelo mestre, a alta taxa de

lesão é preocupante. Assim, uma completa avaliação

musculoesquelética de um atleta previamente lesado e

um completo planejamento de prevenção e reabilitação

pode ser o meio mais efetivo para diagnosticar e contro-

lar as lesões esportivas21.

Conclui-se que a modalidade Regional por utiliza-

ção de movimentos bruscos tem maior prevalência de

lesões do tipo luxação, fratura, que acometem principal-

mente o joelho, tornozelo, seguido do ombro, na capoei-

ra Angola, o local mais acometido foi ombro e tornozelo,

os tipos de lesões foram: contusão, lesão muscular.

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Ter Man. 2012; 10(50):364-373

Artigo Original

Escola da coluna associada a estabilizacão segmentar na lombalgia mecânico-degenerativa.Approach the back school associated with segmentar stabilization on degenerative low back pain.

Auristela Duarte Moser(1), Karoleen Oswald Scharan(2), Paty Aparecida Pereira(3), Camila Passini(2).

Resumo

Introdução: A lombalgias é caracterizada como quadro doloroso na região lombar inferiore, lombossacral ou sacroi-

líaca da coluna vertebral e sua prevalência aumenta com a idade, atingindo um pico durante a sexta década de vida.

Objetivo: Analisar as repercussões de um programa educativo-terapêutico com base nos princípios da Escola da Co-

luna associado ao tratamento por estabilização segmentar. Método: Participaram do estudo 18 voluntários com idade

média de 48. Foi elaborado um programa de estabilização segmentar associado a um plano de educação postural re-

alizado em 18 encontros. Os temas abordados foram anatomia e funçào da coluna vertebral, postura corporal, fato-

res produtores da dor atividade fi sica e ergonomia. Foram utilizados para avaliação os questionários Roland Morris e

SF-36, a EVA e um diário de ingestão de medicamentos. Resultados: O questionário Roland Morris e a EVA apresen-

taram signifi cância estatística nos resultados antes e depois do tratamento com p=0,001 e p=0,0006, respectivamen-

te. Os pacientes que faziam uso de analgésicos deixaram de usá-los ou reduziram sua ingestão. A qualidade de vida

testada pelo SF-36 obteve signifi cância na maioria dos domínios, não apresentaram signifi cância estatística apenas

os domínios estado geral de e saúde mental. Os domínios dor (p= 0,0004), limitações por aspectos físicos (p=0,001)

e capacidade funcional (p=0,002) apresentaram melhores escores. Conclusão: A abordagem foi efi caz, porém con-

sidera-se importante concentrar esforços em aumentar a abrangência dos programas com métodos práticos, funcio-

nais e que prescrevam a prevenção e a promoção de saúde, além do acompanhamento dos exercícios e orientações

por um período mais prolongado.

Palavras-chave: dor lombar. escola da coluna, estabilizacao segmentar

Abstract

Background: The low back pain are characterized as regions with painful lower back, sacroiliac or lumbosacral spine

and its prevalence increases with age, reaching a peak during the sixth decade of life. Purpose. To analyze the effects

of a therapeutic educational program based on the principles of the School of the column associated with the treat-

ment by segmental stabilization. Method: The study included 18 volunteers with a mean age of 48. We prepared a

program associated with a segmental stabilization plan postural education conducted in 18 meetings. Ostemas cove-

red were anatomy and function of the spine, posture, factors producing pain physical activity and ergonomics. Were

used to evaluate the Roland Morris questionnaire and SF-36, EVA and a daily intake of medicines. Results: The Roland

Morris questionnaire and VAS showed statistical signifi cance in the results before and after treatment with p = 0.001

and p = 0.0006, respectively. Patients who used analgesics no longer use them or reduced their intake. The quality

of life tested by SF-36 had the most signifi cant areas were not statistically signifi cant only in the areas of general he-

alth and mental health. The domains of pain (p = 0.0004), by physical limitations (p = 0.001) and functional capaci-

ty (p = 0.002) showed higher scores. Conclusion: The approach was effective, but it is considered important to con-

centrate on practical methods, functional and effi cient programs in prevention and health promotion, and monitoring

of exercise guidelines for a longer period.

Keywords: low back pain, back school, segmentar stabilization.

Artigo recebido em 04 de Julho de 2012 e aceito em 22 de Setembro de 2012.

1. Fisioterapeuta. Orientadora do Programa de Pós-Graduação de Tecnologia em Saúde PUCPR. Email. auristela.lima@pucpr.br. 2. Graduanda do Curso de: Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica São José dos Pinhais, PR-Brasil.3. Mestranda em Tecnologia em Saúde PUCPR.

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Auristela Duarte Moser, Karoleen Oswald Scharan, Paty Aparecida Pereira, Camila Passini.

INTRODUÇÃO

A dor é uma das queixas mais comuns em casos de

afecções neuromusculoesqueléticas, podendo ser locali-

zada ou difusa, decorrer de comprometimento de estru-

turas articulares, tendíneas, ósseas, musculares e ner-

vosas, bem como ocorrer em condições agudas e crôni-

cas (1,2,3). A fase aguda tem duração de até quatro sema-

nas, a subaguda quando a duração é de quatro a doze

semanas e a crônica com duração maior que doze se-

manas (4,5,6). Dentre as causas mais prevalentes de dor

crônica encontram-se as lombalgias (7). Elas são carac-

terizadas como quadros dolorosos nas regiões lombares

inferiores, lombossacrais ou sacroilíacas da coluna ver-

tebral. A dor provém de um desequilíbrio destas estru-

turas, acarretando uma sensação multidimensional que

varia em cada paciente, dependendo da nocicepção in-

dividual (2).

Segundo a OMS, a lombalgia é um problema de

saúde pública mundial devido a sua alta prevalência, alto

custo e impacto negativo na qualidade de vida dos pa-

cientes e de seus familiares (1). Em países industrializados

estima-se que 60-80% da população poderá apresentar

dor lombar em algum momento de suas vidas causando

graves consequências tanto sociais, como econômicas.

Sua prevalência aumenta com a idade, atingindo um

pico durante a sexta década de vida, porém adultos jo-

vens são mais suscetíveis por estarem na fase economi-

camente produtiva da vida sendo uma das razões mais

comuns para aposentadoria precoce por incapacidade

total ou parcial e uma das principais entidades consu-

midoras de fundos de cuidados médicos, aposentadorias

e pagamentos de compensação (1,8,9,10,11,12,13,14). A preva-

lência da lombalgia crônica está estimada em 10 a 15%

dos trabalhadores, correspondendo a cerca de 7% da

procura por atendimento médico por ano (15). A dor lom-

bar mecânico-degenerativa é o tipo mais comum, cor-

respondendo a 90% de todas as causas (16,17,18).

O bom funcionamento da coluna vertebral (CV) ga-

rante condições para a sustentação do corpo com a es-

tabilização feita por músculos e ligamentos para a exe-

cução dos movimentos necessários as atividades produ-

tivas e atividades de vida diária (AVDs) (16,17,18).

Diversas abordagens são utilizadas na redução e

controle da dor lombar crônica. Na última década tem

se destacado no Brasil exercícios terapêuticos baseados

no princípio da estabilização segmentar, pois a estabi-

lidade articular é um requisito essencial para os movi-

mentos funcionais que o ser humano utiliza em suas ati-

vidades diárias e também em atividades esportivas sem

ocorrência de dor (19).

No que diz respeito a coluna vertebral, a instabili-

dade segmentar é defi nida como uma condição onde há

perda de rigidez (20), de tal forma que, quando necessá-

rio tolerar cargas externas, pode resultar em dor e ou-

tras alterações, colocando em risco até mesmo as es-

truturas neurológicas. Considerando-se que estabilidade

articular é um componente protetor do sistema muscu-

loesquelético, sendo importante na manutenção da pos-

tura e prevenção de lesões, buscam-se formas de incre-

mentá-la com vistas a proteção articular e melhora fun-

cional.

A estabilização segmentar ou estabilização central

surgiu com esse conceito a fi m de proporcionar ao in-

divíduo um incremento nos três sistemas atuantes em

uma articulação, o passivo, ativo e neural, oferecendo

força, potência e controle neuromuscular efi ciente e de

forma antecipatória nos músculos da zona neutra (21). O

centro é o local em que se encontra o centro de gra-

vidade, e onde estudos apontam o início de todos os

movimentos corporais, permitindo aceleração, desace-

leração, e estabilização dinâmica durante movimentos

funcionais. Então, esse controle dinâmico exercido pelo

tronco e pelve permite produção, transferência e con-

trole de forças, assim como o movimento dos segmen-

tos distais (22).

Então, para mobilidade dos segmentos distais, há

uma necessidade de estabilização proximal dependen-

do isso de um controle neuromuscular coordenado com

respostas motoras conscientes e inconscientes utilizan-

do um sistema de “feedfoward” ou ajustes posturais an-

tecipatórios para respostas musculares refl exas (feed-

back) (23). Partindo desse pressuposto, programas de re-

educação musculoesquelética para lombálgicos devem

privilegiar a estabilização lombopelvica visto que esta,

servirá como suporte aos movimentos de MMSS e MMII,

possibilitando o incremento da capacidade funcional co-

tidiana.

Estes programas além de carecerem ainda de um

corpo mais consistente de evidências, por si só, não ga-

rantem a mudança de hábitos posturais e comporta-

mento motor correto com proteção articular e muscu-

lar no dia a dia. Esta mudança está ancorada na mudan-

ça de estilo e hábitos de vida que por sua vez depen-

dem de investimento em Educação em Saúde, impor-

tante componente dos programas preventivos e promo-

tores de saúde.

A educação em saúde constitui um conjunto de sa-

beres e práticas que visam realizar a prevenção de pa-

tologias e promoção da saúde. Para obter-se sucesso

nas atividades de educação em saúde é preciso conhe-

cer os usuários, seus hábitos, crenças e condições em

que vivem. Além disso, é necessário envolver os indiví-

duos nas ações e não impor o conhecimento. Essas ma-

neiras são imprescindíveis para a efetividade das ações

de educação em saúde (24).

A educação ao paciente surgiu como uma opção vi-

ável, de grande relevância na abordagem da lombalgia

para um tratamento mais efetivo, de menor custo e com

uma maior interação entre o terapeuta e o paciente (25).

A partir desse conhecimento a aplicação de progra-

366

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Escola da coluna associada a estabilizacão segmentar na lombalgia mecânico-degenerativa.

mas para incrementar o sistema ativo visa atuar sobre a

estabilidade do segmento da coluna lombar, já que esta,

sob o ponto de vista biomecânico, depende dos ligamen-

tos e também da ação muscular (26).

Em função da grande relevância social e econômi-

ca da lombalgia em nosso país, bem como o seu impac-

to na qualidade de vida e na funcionalidade da popula-

ção, este estudo objetiva analisar as repercussões de

um programa educativo-terapêutico com base nos prin-

cípios da Escola da Coluna associada ao tratamento por

estabilização segmentar.

MATERIAIS E MÉTODO

O presente estudo foi de cunho quantitativo e lon-

gitudinal, randomizado e cego para avaliação (27). Os su-

jeitos da pesquisa foram participantes voluntários adul-

tos, sendo o tipo de amostra probabilística aleatória

(28). Os critérios de inclusão para selecionar os sujeitos

foram: sexo masculino e feminino; lombalgia há mais

de três meses; idade mínima de 18 anos; ter diagnós-

tico clínico feito por especialista. Já os fatores de exclu-

são incluíam: gravidez; fraturas; ter se submetido a in-

tervenção cirúrgica há menos de seis meses; apresentar

osteoporose grave, tumores; estar afastado do trabalho

por lombalgia; ter diagnóstico de fi bromialgia; estar em

algum outro atendimento fi sioterapêutico.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa com seres humanos da PUCPR sob o

número 24140. Após a sua aprovação foi dado início a

pesquisa na Clínica de Fisioterapia da PUC-PR.

Foram avaliados 52 sujeitos. Destes, 14 foram ex-

cluídos após a avaliação por apresentarem um ou mais

fatores de exclusão, 20 foram excluídos no decorrer dos

atendimentos pelos seguintes motivos: incompatibilida-

de com o horário de trabalho, grande distância de des-

locamento entre a residência e o local de atendimento e

outras causas não relatadas. Os 18 voluntários que con-

cluíram o estudo apresentaram média de idade de 48

anos e desvio padrão de 21,19 anos. 14 eram do sexo

feminino e 4 do sexo masculino. A idade mais frequente

foi 18 anos (3 ocorrências).

Foram utilizados para a avaliação o questionário de

Roland Morris para lombalgia e função, a escala visual

análoga (EVA), o questionário SF-36 e o controle de in-

gestão de medicamentos por um diário que foi comple-

tado a cada atendimento.

Os participantes foram convidados para uma pales-

tra na qual receberam explicações sobre a pesquisa, re-

ceberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

e assinaram o documento. Em seguida foi marcada uma

avaliação fi sioterapêutica individual constando dos se-

guintes tópicos: dados sociodemográfi cos, descrição das

atividades diárias, anamnese clínica, inspeção postural,

goniometria, testes específi cos, testes de força e com-

primento muscular. Além disso, foram aplicados os ins-

trumentos de avaliação acima citados após a avaliação

fi sioterapêutica.

Assim que os pacientes foram avaliados, iniciaram-

se os atendimentos em pequenos grupos, com 5 ou 6

sujeitos. Os grupos participaram de 16 atendimentos,

duas vezes por semana e receberam as palestras educa-

tivas da Escola da Coluna nos primeiros 7 encontros. O

tratamento fi sioterapêutico segundo o protocolo de es-

tabilização segmentar (Quadro 1) iniciou-se no primei-

ro atendimento e se manteve nos atendimentos sub-

sequentes. O atendimento tinha duração total de uma

hora: os 20 minutos iniciais do atendimento eram des-

tinados a abordagem educativa e os outros 40 minutos

eram utilizados para a aplicação do protocolo. Foi ane-

xado a fi cha de avaliação um diário de ingestão de me-

dicamentos. A cada atendimento as pesquisadoras per-

guntavam se houve necessidade de ingerir algum medi-

camento analgésico e qual a quantidade de comprimidos

utilizados. Após a intervenção os sujeitos deviam retor-

nar a cada 30 dias para fazer a reavaliação.

Resumo da intervenção educativa

Na primeira aula, com auxilio de um projetor multi-

mídia, foram abordadas noções de anatomia e função da

coluna vertebral e postura corporal. A partir deste mo-

mento também deu- se início a intervenção com base

na estabilização central que se manteve nos encontros

subsequentes.

Na segunda aula foram enfatizados fatores produ-

tores de dor lombar e posicionamentos de proteção da

coluna tanto no repouso quanto nas atividades da vida

diária, além de Ergonomia no trabalho e no lar. Para ex-

plicação dos fatores produtores de dor lombar foram de-

monstradas posturas inadequadas e adequadas duran-

te atividades diárias que utilizam forçadamente a coluna

como movimentos de torções e fl exões.

Após a parte teórica era demonstrado e praticado

o posicionamento de proteção da coluna durante o re-

pouso (deitado em decúbito dorsal com quadril e joe-

lho fl etidos e apoiados ou semi-Fowler), sendo os pa-

cientes aconselhados a descansar nesta posição sem-

pre que possível. Também foi ensinada a forma corre-

ta de dormir.

Na terceira aula, foram ilustrados e treinados os

posicionamentos adequados para as seguintes situa-

ções: a) posturas prolongadas em pé, b) posição sen-

tada c) levantar e sentar d) levantar e carregar peso e)

varrer a casa.

Ao fi nal da aula todos os pacientes receberam um

folder elaborado pelos pesquisadores contendo ilustra-

ções de exercícios simples para serem realizados em

casa. Os pacientes foram encorajados a praticar as pos-

turas adequadas em suas casas e local de trabalho, bem

como realizar os exercícios aprendidos uma vez ao dia,

em casa.

367

Ter Man. 2012; 10(50):364-373

Auristela Duarte Moser, Karoleen Oswald Scharan, Paty Aparecida Pereira, Camila Passini.

Quadro 1. Protocolo de Estabilização Segmentar.

Etapa 1 (1º e 2º semana): sem carga, estático, sem dese-quilíbrio/perturbação.

Etapa 4 (7º semana): com carga, sem movimento, sem desequilíbrio/perturbação.

Objetivos: conhecimento da técnica, conscientização da contração da musculatura profunda.Execução: 10 repetições de 10 segundos de contração.Exercício 1 – Em supino, com os joelhos fl exionados em adução, ativação do músculo transverso do abdômen.Exercício 2 – Em prono, joelhos estendidos e braços ao longo do corpo, ativação dos músculos multífi dos.

Objetivos: aliar a contração da musculatura profunda com pos-turas utilizadas em atividades diárias.Execução: 10 repetições de 10 segundos de contração.Exercício 8 – Sentado, realiza rolamento pélvico (empinar os glúteos sem empinar o tórax) juntamente com a contração da musculatura profunda do tronco.Exercício 9 – Em pé estático, realiza a contração do transverso do abdômen emultífi dos.

Etapa 2 (3º e 4º semana): sem carga, com movimento, sem desequilíbrio/perturbação.

Etapa 5 (8º semana): com carga, com movimento, com desequilíbrio/perturbação

Objetivos: aliar a contração da musculatura profunda com os movimentos dos membros.Execução: 10 repetições de 10 segundos de contração.Exercício 3 – Em supino, joelhos fl exionados, movimentos de extensão do quadril e joelho, voltando a fl exão (deslizamento do calcanhar).Exercício 4 – Em supino, joelhos fl exionados, movimentos com o membro superior (fl exão do ombro com o cotovelo estendido).Exercício 5 – Em supino, movimentos alternados dos membros, elevação unilateral do membro superior e fl exão de coxofemoral com extensão do joelho do membro inferior contralateral (dead bug).

Objetivos: aliar a contração da musculatura profunda com pos-turas utilizadas em atividades diárias e também cargas externas e movimentos.Execução: 10 repetições de 10 segundos de contração.Exercício 10 – Ponte unilateral: elevação da pelve associada à extensão do joelho, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífi dos.Exercício 11 – Sentado em uma bola suíça, com rolamento pélvico e contração da musculatura profunda, associar a movimentação de membros superiores com peso de 1Kg em cada mão.Exercício 12 – Em pé, apoiado em uma bola suíça entre a região tóraco-lombar e uma parede, realizando agachamento bilateral até 45 graus de fl exão de joelhos concomitante com a contração da musculatura profunda do tronco.

Etapa 3 (5º e 6º semana): sem carga, com movimento, com desequilíbrio/perturbação.

Objetivos: aliar a contração da musculatura profunda com os movimentos dos membros, difi cultando com o desequilíbrio.Execução: 10 repetições de 10 segundos de contração.Exercício 6 – Ponte, com os pés apoiados no solo e joelhos fl ex-ionados, elevar a pelve mantendo a contração da musculatura profunda do tronco.Exercício 7 – Posição de gato com movimentos alternados em diagonal dos membros superior (fl exão de ombro com extensão de cotovelo) e inferior (extensão de quadril e extensão de joelho).

Fonte: os autores, 2012.

Na quarta aula foi abordado o tema atividade física

e explicados os mecanismos de adaptação e respostas

ao exercício de acordo com a idade, benefícios, riscos e

como escolher a atividade física adequada a cada perfi l.

Na sexta aula foi abordado o tema stress e suas

implicações na saúde física e mental e na sétima aula

foram recordadas e praticadas todas as lições prévias.

Os pacientes foram aconselhados a praticar regularmen-

te atividades físicas.

Ao longo do desenvolvimento do trabalho optou-se

por uma abordagem mais prática, pois os sujeitos inte-

ragiam melhor com o grupo tornando-as mais proveito-

sas e com isso observou-se que eles fi xavam melhor o

aprendizado. Durante as palestras educativas os sujei-

tos fi cavam sentados em bolas suíça e na sequência re-

alizavam, com a supervisão e orientação das pesquisa-

doras, a prática do que foi abordado. Também tiveram a

oportunidade de demonstrar seus hábitos ao se deitar,

se levantar, agachar, varrer ou pegar algum objeto de

uma prateleira alta. Com a ajuda do grupo, eram anali-

sadas as posições e posturas em diferentes atividades e

eram sugeridas as maneiras mais adequadas para cui-

dar da coluna prevenindo a dor lombar.

As variáveis do estudo: dor, ingestão de analgési-

cos e qualidade de vida foram investigadas no início e ao

fi nal do estudo pela reaplicação das ferramentas de ava-

liação. A cada atendimento as pesquisadoras pergun-

tavam se houve necessidade de ingerir algum medica-

mento analgésico e qual a quantidade de comprimidos

utilizados para registro no diário de ingestão de medi-

camentos.

RESULTADOS

Os resultados obtidos no estudo foram expressos

por frequências e percentuais ou por médias e desvios

padrões. Para a comparação de dois resultados em re-

lação a variáveis dependentes ou pareadas utilizou-se o

teste de Wilcoxon. Valores de p<0,05 indicaram signifi -

cância estatística. Os dados foram organizados em pla-

nilha Excel e, para a análise estatística, foi usado o pro-

grama computacional Statistica/10.

Caracterização dos sujeitos do estudo

No grupo de participantes da pesquisa, a idade va-

riou de um mínimo de 18 a um máximo de 77 anos,

com média de 48 anos e desvio padrão de 21,19 anos.

368

Ter Man. 2012; 10(50):364-373

Escola da coluna associada a estabilizacão segmentar na lombalgia mecânico-degenerativa.

Em relação ao gênero dos participantes, 22,22% são do

sexo masculino e 77,78%, do sexo feminino.

A maior parte dos participantes (33,33%) pos-

suía Ensino Superior completo, seguido do Ensino Médio

completo (27,78%), depois o Ensino Superior incom-

pleto (16,67%) e Ensino Médio incompleto e Ensino

Fundamental empatados com 11,11%. Na pesquisa,

27,78% dos participantes são estudantes ou aposenta-

dos, 11,11% são cozinheiras ou do lar e 22,22% são de

outras profi ssões como, 1 atendente de telemarketing, 1

professora, 1 motorista e 1 empregada doméstica.

O tempo de queixa dos participantes da pesquisa

variou de menos de 1 ano a 33 anos, a tabela acima

mostra que a maior parte deles 37,50% tem a queixa já

de 10 a 19 anos, 25% se queixa de 1 a 9 anos 18,75%,

de 20 a 29 anos e 12,50% dos participantes se queixam

há mais de 30 anos.

Durante o tratamento, pacientes que faziam uso

semanal de analgésicos deixaram de usá-los, ou dimi-

nuíram as doses. Por exemplo, de 2 pacientes que usa-

vam 5 comprimidos por semana, 1 deles passou a usar

apenas 1 comp/semana e outro, 2 comp/semana. O pa-

ciente que fazia uso de 4 comp/semana, durante o tra-

tamento não fez uso deles, o mesmo aconteceu com 3

pacientes que usavam 3 comp/semana, durante o trata-

mento, não fi zeram uso dos analgésicos.

Para a comparação dos resultados obtidos na apli-

cação do questionário Roland Morris em dois momentos

diferentes utilizou-se o teste não paramétrico de Wilco-

xon para variáveis pareadas ou dependentes. Para os

participantes da pesquisa, a média dos pontos atribu-

ídos no questionário Roland Morris antes do tratamen-

to foi 9,00 e após o tratamento 4,78 o que mostra uma

redução de 47,7% nos resultados. A mediana antes do

tratamento indicava que 50% dos pacientes estavam

abaixo dos 10 pontos e 50% deles, acima. Após a inter-

venção fi sioterapêutica, 50% dos pacientes tinham re-

sultados abaixo dos 4 pontos e 50%, resultado acima.

No quadro acima se encontram os resultados das

comparações entre os domínios do questionário SF-36,

que analisa a qualidade de vida dos participantes da pes-

quisa no pré e pós intervenção. Para tanto, utilizou-se

também o teste não paramétrico de Wilcoxon para vari-

áveis pareadas ou dependentes. Resultados de p<0,05

indicam signifi cância estatística.

Como resultados de p<0,05 indicam signifi cân-

cia estatística e obteve-se p= 0,001371, pode-se con-

cluir que existe diferença signifi cativa entre os resulta-

dos antes e depois do tratamento, ou seja, pode-se de-

cidir pela efi cácia da intervenção fi sioterapêutica abor-

dagem associada educativa na redução da dor e na me-

lhora da qualidade de vida dos sujeitos com lombalgia

crônico-degenerativa.

Os resultados da Escala V. Analógica – EVA tam-

bém foram analisados em dois momentos distintos e

seus escores foram comparados através do teste de Wil-

coxon para variáveis pareadas ou dependentes, apre-

sentando como resultado p= 0,000656 < 0,05 o que re-

presenta signifi cância estatística, ou seja, existe dife-

rença signifi cativa entre os escores da primeira e segun-

da avaliação.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a abordagem de um programa

de escola da coluna associada a fi sioterapia convencio-

nal em sujeitos com lombalgia mecânico degenerativa,

em relação a capacidade funcional, intensidade de dor,

ingestão de medicamentos antes e durante os atendi-

mentos e a qualidade de vida. Observou-se a infl uên-

cia positiva do programa proposto em relação as variá-

veis analisadas.

Características dos sujeitos

No grupo de participantes da pesquisa, a idade va-

riou de um mínimo de 18 a um máximo de 77 anos,

com média de 48 anos e desvio padrão de 21,19 anos.

Em relação ao gênero dos participantes, 22,22% são do

sexo masculino e 77,78%, do sexo feminino. A variação

da idade e similar ao estudo de Sakamoto et al (29), em

que a idade variou de 18- 60 anos. Enquanto ao gêne-

ro dos participantes a prevalência do sexo feminino tam-

bém foi confi rmada no estudo de Mascarenhas e Santos

(30), com 82,4% dos indivíduos.

O índice de desistência da participação no progra-

ma proposto foi de 57,69% e a principais causas para

a baixa adesão ao estudo foram a incompatibilidade de

horários e a grande distância de deslocamento entre a

residência e o local de atendimento. Esse valor e similar

Quadro 2. Média, mediana e desvio padrão para os resultados Roland Morris, antes e depois do tratamento.

Momento Número deParticipantes Média Mediana Desvio

Padrão

Antes 18 9,00 10,00 4,35

Depois 18 4,78 4,00 4,69

Quadro 3. Média dos domínios do SF36 para a qualidade de vida.

Domínios Valor p

Capacidade funcional 0,002868*

Limitação por aspectos físicos 0,001698*

Dor 0,000420*

Estado geral de saúde 0,073603

Vitalidade 0,030915*

Aspectos sociais 0,039251*

Limitação por aspectos emocionais 0,014438*

Saúde mental 0,363495

* signifi cância estatística p<0.05

369

Ter Man. 2012; 10(50):364-373

Auristela Duarte Moser, Karoleen Oswald Scharan, Paty Aparecida Pereira, Camila Passini.

aos estudos de Caraviello (31) e Tsukimoto (32), mas difere

do estudo de Ferreira e Navega (33), que obtiveram ape-

nas 18% de desistência. Uma possível explicação para a

baixa desistência foi devido a carga horária e a frequên-

cia semanal serem reduzidas, o que facilita a assiduida-

de dos participantes.

Horng e colaboradores (34) apud Ferreira e Pereira (35)

concluíram em seus estudos que o nível de educação era

um preditor positivo da qualidade de vida relacionada a

saúde. Os resultados do presente estudo demonstram

uma relação negativa entre nível de escolaridade, dor e

qualidade de vida contrariando os autores citados. Acre-

dita-se que isto se deva as características dos dois estu-

dos. O estudo de Horng (34) foi transversal e não incluiu

intervenção, apenas coleta de dados epidemiológicos o

que possibilita amostragens maiores. Estes autores re-

ferem ainda que, em sujeitos com lombalgia, a qualida-

de de vida depende da capacidade física e dos fatores

psicológicos não se podendo, portanto, estabelecer uma

relação linear entre escolaridade e saúde.

Um grande problema enfrentado quando se fala em

orientações em saúde é a difi culdade de compreensão de

algumas classes sociais. Tal fato é atribuído por Cintra et al

(36), ao “baixo nível cultural, de escolaridade e fatores psi-

cossociais relacionados à doença e condições de vida”.

Em estudo realizado com industriários de Santa Ca-

tarina observou-se que a renda familiar e o nível de es-

colaridade, estão diretamente ligados a percepção ne-

gativa da saúde, fato não observado em nosso estudo.

Porém, para Fonseca et al (37), o que favorece a percep-

ção negativa de saúde seriam o nível elevado de stress,

quantidade reduzida de sono, baixa atividade física e de

lazer e trabalhos pesados.

Das condições acima citadas apenas as últimas

costumam estar associadas a trabalho feito por pessoas

de baixa escolaridade, o que reforça alguns achados do

presente estudo em que o nível de escolaridade mínimo

foi de predominante no ensino superior.

O sucesso de programas de educação em saúde

depende da adesão dos pacientes. Hermoni et al (38) in-

vestigaram a adesão de 100 pacientes com lombalgia as

orientações de 16 médicos. Duas semanas após, cerca

de 30% tiveram total adesão, 57% adesão parcial e 11%

não tiveram adesão mostrando concordância com o pre-

sente estudo. Estudos posteriores sugerem que quanto

mais severa a incapacidade por dor lombar maior a pro-

babilidade de autoprescrição por parte dos pacientes (39).

Dessa forma, nem sempre os indivíduos com dor lombar

aderem ao tratamento e praticam os aprendizados de

programas educacionais, por preferirem tentar resolver

seus sintomas com base em informações de não espe-

cialistas, sendo este um fator limitante para que o pro-

grama alcance bons resultados.

Resultados do Roland Morris

O questionário Roland Morris é um instrumento que

avalia o impacto dos sintomas dolorosos na funcionali-

dade, especifi camente para dor lombar. Em nosso estu-

do houve diferença estatística entre os resultados antes

e depois do tratamento. Em relação ao índice de inca-

pacidade funcional, obteve-se p= 0,001371. Sakamo-

to et al (29) encontraram um índice de signifi cância de

p=0,002. Em outros dois estudos recentes realizados

por Ferreira e Navega (33), Benini e Karolczak (40) também

houve resultados positivos em relação a capacidade fun-

cional mensurada pelo Roland Morris, com melhora de

8,14% e 68,86% respectivamente, após a aplicação de

um programa de educação e saúde.

Caraviello et al (31) em seu estudo obtiveram melho-

ra de 60% no fi nal de seu tratamento. Martins et al (41)

também obtiveram diferença signifi cativa em seu estu-

do com 25 indivíduos, eles foram avaliados no primei-

ro atendimento e reavaliados depois de 12 atendimen-

tos. Tsukimoto et al (32) também encontraram signifi cân-

cia estatística (p<0,001) nas 110 avaliações realizadas

em seu estudo.

Escala visual análoga (EVA)

A intensidade da dor avaliada por meio da EVA apre-

sentou como resultado p= 0,000656 (p< 0,05) o que re-

presenta diferença signifi cativa entre os escores da pri-

meira e segunda avaliação. Sakamoto et al (29) em seu

estudo, observaram signifi cância estatística (p=0,007)

na variável dor após quatro semanas de intervenção

com aplicação de um protocolo de estabilização para a

coluna lombar com fortalecimento do transverso do ab-

dômen e multífi do, mas não utilizaram um programa de

educação em saúde como em nosso estudo, o que suge-

re que os resultados da estabilização lombar poderiam

ser potencializados por intervenção educativa mantendo

o ganho funcional em médio ou longo prazo.

Ingestão de medicamentos

Esperava-se uma redução no consumo de medica-

mentos, porém ocorreu uma abolição completa deste

hábito. Apesar do perfi l de ingestão de analgésicos já

ser baixo, a ausência do uso já no inicio da intervenção

se manteve até o fi nal, o que acredita-se, impactou po-

sitivamente na qualidade de vida e função. Kuijpers et

al (42), em revisão sistemática identifi caram que a reso-

lutividade dos medicamentos perdura até no máximo 3

meses. Acredita-se que a partir deste período quando a

cronicidade se instala, havendo uma tendência ao au-

mento da resistência ao medicamento necessitando-se

de novos fármacos levando á restrição das AVDs o que

alimenta o ciclo dor-incapacidade-dor.

SF-36

A avaliação da qualidade de vida apresentou me-

lhora signifi cativa em seis domínios. Neste estudo ape-

370

Ter Man. 2012; 10(50):364-373

Escola da coluna associada a estabilizacão segmentar na lombalgia mecânico-degenerativa.

nas os domínios Estado geral de saúde e estado men-

tal não apresentaram signifi cância estatística. Nos es-

tudos Ferreira e Navega (33), e Tsukimoto et al (32) tam-

bém foi verifi cada melhora em seis domínios. Nos estu-

dos citados não foram encontradas diferenças estatísti-

cas nos domínios Limitação por aspectos físicos e saúde

mental, respectivamente. E o domínio Limitação por as-

pectos emocionais não apresentou signifi cância estatís-

tica para ambos.

No domínio Capacidade funcional foi identifi cada

uma melhora signifi cativa, pois os participantes conse-

guiram realizar as tarefas descritas nele com mais fa-

cilidade devido ao fato de seguirem corretamente as

orientações abordadas na palestras educativas a exem-

plo dos estudos de Tsukimoto et al (32), Ferreira e Na-

vega (33), Souza et al (43). Discordando disto, Cesar et al

(44), não identifi caram na capacidade funcional diferença

signifi cativa entre as medianas nos três tempos (inicial,

1 mês, 4 meses). Estes autores sugerem que o resulta-

do se deve ao fato destas atividades (correr, andar, car-

regar peso, vestir-se), quando não quantifi cadas podem

ser interpretadas de forma subjetiva. Acredita-se que

esta ocorrência possa estar relacionada à modalidade

aplicada no referido estudo que foi de apenas quatro

dias com carga horária notadamente inferior a desta

pesquisa.

Na questão aspectos físicos são avaliados itens

direcionados a atividades de trabalho no cotidiano ou

AVD´s que neste estudo representaram grande signifi -

cância.Vários estudos (32,43,44) relatam melhora estatisti-

camente signifi cativa. Sendo que estes últimos obtive-

ram resultado signifi cativo quando comparam os dados

da aplicação inicial e após 1 mês. Ferreira e Navega (33),

discordam dos resultados apresentados, pois em seu es-

tudo este item não apresentou diferença signifi cativa.

Deve-se, no entanto interpretar com cautela estes

resultados pelo fato destes autores terem realizado uma

intervenção curta e centrada em orientações sem uma

intervenção de tratamento, caso deste estudo, o que re-

percutiu no domínio físico.

O estado geral de saúde avalia percepção e expec-

tativa sobre a própria saúde não revelou evolução satis-

fatória a exemplo de Souza et al (43). Entretanto, de acor-

do com Cesar et al (44) , que em um estudo retrospecti-

vo identifi cou que, esse domínio é um aspecto que não

apresenta melhora progressiva rápida. Já Souza et al

(43) obtiveram os mesmos resultados em um estudo de-

senvolvido em um intervalo de trinta dias. Pode-se infe-

rir que aspectos amplos como o estado geral de saúde

necessitam de um seguimento mais longo para serem

avaliados. Outrossim, verifi ca-se que este último estudo

avaliou apenas quatro sujeitos.

O domínio vitalidade teve seu escore aumentado

em um padrão ascendente também com uma diferen-

ça estatisticamente signifi cativa. Concordando com ou-

tros estudos (32,33,43,44). Porém Cesar et al (44), ao analisar

as três medianas de seu estudo, só encontrou diferenças

entre a primeira e última avaliação, sugerindo que a vi-

talidade poderia requerer de um período maior para sua

melhora de resultados estatísticos relevantes, por de-

pender de questões psicológicas que compreendem um

lado subjetivo e lento de abordagem. No presente estu-

do este domínio apesar de relevante foi o terceiro que

melhor evoluiu.

No domínio aspectos sociais nosso estudo, obteve-

se diferença signifi cativa similar ao da vitalidade. Tsuki-

moto et al (32) não encontraram diferenças signifi cativas

em todas as etapas da aplicação dos questionários, en-

contraram diferença depois de 4 meses em relação a

avaliação inicial sendo que as avaliações foram feitas

no momento da admissão e reavaliados após 1 mês, 4

meses e 1 ano da data de avaliação inicial. Concordan-

do como o nosso estudo, Ferreira e Navega (33) e Souza

et al (43) obtiveram diferenças signifi cativas, sendo que o

delineamento destes dois estudos é semelhante ao de-

senvolvido pelas autoras no que se refere a modalidade

abordada baseada na escola sueca e ao tempo de inter-

venção. Os autores acima citados utilizaram um tempo

que variou entre 5 e 6 encontros abordando os mesmos

tópicos de aprendizagem e modalidades práticas sendo

que Ferreira e Navega (33) trabalharam com uma amos-

tra signifi cativa (41 sujeitos) e Souza et al (43) apenas 04.

Segundo Madeira, Frederico e Queiroz (45) apud Souza et

al (43) a Escola de Postura tem uma função “socializado-

ra”, quando se promove a integração e humanização do

atendimento, sugere integração social o que, por si só,

já um indicativo de melhora na qualidade de vida do in-

divíduo.

O domínio aspectos emocionais é avaliado em uma

questão com três itens, onde se questiona ao sujeito

avaliado se houve diminuição ou difi culdade na execu-

ção de trabalho ou outra atividade regular diária como

resultado de algum problema emocional, como depres-

são ou ansiedade. Em nosso estudo houve diferença

signifi cativa, concordando com os resultados de Souza

et al (43) . Outros estudos (32,33,44) não encontraram dife-

renças signifi cativas. Souza et al (43) afi rma que este do-

mínio compreende aspectos subjetivos de difícil abor-

dagem, como a ansiedade, uma vez que se trata de um

sintoma que pode oscilar no dia-a-dia e que requer um

tempo, muitas vezes, prolongado de tratamento. Levan-

ta-se a probabilidade de que para atingir um resulta-

do mais efi caz, fossem utilizadas reavaliações periódicas

mais espaçadas (44).

Possivelmente em nosso estudo, a alteração emo-

cional deve-se ao fato de que os questionários foram

aplicados em um período de tempo mais curto e isso fez

com que os pacientes permanecessem com as informa-

ções ainda claras em suas memórias e realizassem os

exercícios e informações de forma correta, auxiliando

371

Ter Man. 2012; 10(50):364-373

Auristela Duarte Moser, Karoleen Oswald Scharan, Paty Aparecida Pereira, Camila Passini.

também no lado emocional dos indivíduos. Para Tsuki-

moto et al (32), o programa Escola da Coluna e outros

tratamentos para lombalgia crônica, tiveram evidências

moderadas de mais efetividade a curto e médio prazo.

O domínio saúde mental avalia nervosismo, de-

pressão, desânimo, abatimento e felicidade e não obte-

ve relevância no presente estudo contrariando estudos

de Ferreira e Navega (33) , Souza et al (43), Cesar et al (44).

O estudo de Tsukimoto (32), também foi verifi cado

melhora em seis domínios do SF-36, porém, não foram

encontradas diferenças signifi cativas nos domínios as-

pectos emocionais e saúde mental, pois para os autores

acima o programa de escola da coluna não é capaz de

alterar o aspecto emocional possivelmente porque para

eles o maior conhecimento das condições físicas gera

uma maior preocupação em relação à própria saúde.

Para Tsukimoto et al (32), a Escola da Coluna também não

possibilita fi rmar mudanças signifi cativas quanto aos as-

pectos afetivo-emocionais, propiciando novas atitudes

em seu relacionamento social. O objetivo é perceber o

seu corpo a ponto de desenvolver e sustentar as modifi -

cações na postura que propicie a melhora da dor.

De todos os domínios pertinentes a qualidade de

vida a dor foi o que obteve melhores escores a exemplo

da maior parte dos estudos (32,33,43,44). Isto é facilmen-

te compreensível pelo fato do sintoma doloroso além de

ser o motivo que leva a procura de tratamento é o que

mais infl uencia a melhoria dos outros domínios, sendo o

indicador que necessita de monitoramento com instru-

mentos adequados.

Cohens et al (46) apud Martins et al (41) realizaram

metanálise com 19 estudos com objetivo de avaliar a

efi cácia das Escolas de Coluna respeitando as variáveis

metodológicas de tempo de duração, número de pro-

fi ssionais envolvidos, conteúdo programático com ca-

racterísticas educacional e preventivo comuns, voltado

para noções de biomecânica corporal, cinesiologia, ergo-

nomia, abordagem dos aspectos psicossociais, melho-

ra da capacidade cardiorrespiratória. Concluindo-se que

os resultados são melhores quando a escola está asso-

ciada a um programa conjunto de reabilitação, porém

mais abrangente, envolvendo visitas ao local de traba-

lho, programa de condicionamento físico, exercícios te-

rapêuticos, terapia comportamental, adaptação de ativi-

dades, para propiciar a melhora da dor e da capacida-

de funcional.

Neste estudo procurou-se contemplar os aspec-

tos, biomecânicos ergonômicos, e educacionais buscan-

do uma articulação entre estes com vistas a melhorar

a qualidade de vida dos participantes visto que a doen-

ça crônica causa grande impacto na qualidade de vida

buscando utilizar instrumentos de avaliação validados

culturalmente, mas, as mudanças nem sempre cor-

responderão a manifestações clínicas importantes na

avaliação da dor lombar em curto ou médio prazo (47).

Daí a necessidade de um seguimento por um período

maior em estudos futuros.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo objetivou analisar as repercussões de

um programa educativo-terapêutico com base nos prin-

cípios da Escola da Coluna associada ao tratamento por

estabilização segmentar. A dimensão do impacto sócio

econômico causado pelas consequências da lombalgia

crônica pode ser evidenciada com gastos elevados e in-

tervenções prolongadas, uso de analgésicos e incapaci-

dade física e social. Esta realidade poderia ser modifi -

cada a partir de estratégias de prevenção e promoção

de saúde, mas, infelizmente em nosso país ainda utili-

zamos mais a abordagem terapêutica e nem sempre é

possível resgatar todas as perdas funcionais decorren-

tes da dor crônica.

Considera-se importante concentrar esforços em

métodos práticos, funcionais e cada vez mais adequados

a realidade dos pacientes com programas de preven-

ção e promoção da saúde. Além disso deve-se monito-

rar os exercícios e orientações por um periodo maior

de tempo por meio de uma terceira avaliação, para ve-

rifi car o comportamento da dor e o efeito crônico dos

programas.

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Artigo Original

Risco cardiovascular em funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim – ES.Cardiovascular risk in employees of a company in the sector of ornamental rocks Cachoeiro de Itapemirim - ES

Mateus Candeia Gianizeli (1), Luíza Contarini Machado (2), Natália Grancieri (3), Hélio Gustavo Santos (4),

Fernanda Moura Vargas Dias (5).

Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo (CUSC-ES)

ResumoIntrodução: O Ministério da Saúde do Brasil reconhece a relação do trabalho como possível causador de algumas do-enças cardiovasculares (DCVs). Objetivo: Esta pesquisa teve como objetivo avaliar os fatores de risco de DCVs pre-sentes em trabalhadores do setor de rochas ornamentais. Método: A pesquisa é um estudo ecológico transversal, de caráter quantitativo, onde foram avaliados 35 funcionários de uma empresa, nos meses de junho à novembro de 2012. A coleta dos dados foi realizada por meio de um questionário de verifi cação, avaliação da pressão arterial e avaliação antropométrica. Resultados: Foi encontrado o índice de massa corporal classifi cado como sobrepeso entre os traba-lhadores avaliados, além disso, metade (51,4%) dos avaliados eram sedentários. Conclusão: Conclui-se que há fa-tores de risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares nesta empresa do setor de mármore e granito. Desta forma percebe-se a necessidade de medidas de intervenção para DCVs neste setor.Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares; Trabalhadores; Riscos Ocupacionais.

AbstractIntroduction: The Ministry of Health of Brazil recognizes the relationship work as a possible cause of some car-diovascular diseases (CVDs). Objective: This study aims of this research was to evaluate the risk factors of CVD present workers in the stone industry. Methods: The study is a cross-sectional quantitative character were evaluated in 35 employees of a company, from June to November 2012. Data collection was conducted through a questionnaire verifi cation, assessment of blood pressure and anthropometric measurements. Results: We found the body mass index, classifi ed as overweight among workers assessed, in addition, 51.4% of the indi-viduals were sedentary. Conclusion: It is concluded that there are risk factors for cardiovascular disease in this company in the marble and granite. Thus we can see the need for intervention measures for CVD in this sector.Key words: Cardiovascular Diseases; Workeres; Occupational Risks.

Artigo recebido em 30 de Novembro de 2012 e aceito em 19 de Dezembro de 2012.

1. Discente do curso de Fisioterapia, bolsista de iniciação cientifi ca da FAPES - Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo -CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil.2. Discente do curso de Fisioterapia - Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo -CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil.3. Discente do curso de Fisioterapia - Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo -CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil.4. Educador Físico (UFJF) e Fisioterapeuta (UNIGUI), Mestre em Ciências da Saúde e do Ambiente (UNIPLIN), sócio da Associação Brasileira de Ergonomia (ABERGO). Docente do departamento de Fisioterapia - Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo -CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil.5. Fisioterapeuta (EMESCAM), Mestre e Doutora em Ciências Fisiológicas (UFES). Docente do departamento de Fisioterapia - Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo - CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil.

Grupo de Estudo e Pesquisa em Avaliação e Reabilitação Cardiopneumofuncional. Pesquisa realizada para Trabalho de Conclusão do Curso de Bacharelado em Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo (CUSC-ES), Cachoeiro de Itapemirim, Es-pírito Santo (ES), Brasil.

Endereço para correspondência:Mateus Candeia Gianizeli. Rua Santo Antônio, nº42, 2and. CEP 29280-000. Iconha, ES, Brasil. Tel. (28) 8115-3290/ e-mail: mateusgianizeli@hotmail.com

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Ter Man. 2012; 10(50):374-382

Mateus Candeia Gianizeli, Luíza Contarini Machado, Natália Grancieri, Hélio Gustavo Santos, et al.

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCVs) têm papel in-

discutível na morbidade e mortalidade do mundo oci-

dental, tanto nos países desenvolvidos como nos em

desenvolvimento(1). Representando um problema de

saúde pública em escala global, sendo responsável por

um terço do total de óbitos da população mundial(2). Se-

gundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) ocor-

rem 16,7 milhões de óbitos por ano. As projeções para

2020 mantêm esses agravos como principal causa de

óbito, sendo que os países em desenvolvimento con-

tribuem de maneira mais signifi cativa do que aqueles

desenvolvidos(3).

No Brasil as DCVs constituem a primeira causa de

morte há mais de três décadas(4). Em 2005 foram regis-

trados 283.927 óbitos por doenças do aparelho circu-

latório, ou seja, 32,2% das mortes daquele ano(3). Em

2007 totalizou 29,4% das mortes no país, constituindo-

se na principal causa de óbito(2). Um fato interessante

é que aproximadamente um terço dos óbitos por DCVs

ocorrem em adultos, com idade aproximada de 40 à 65

anos(3).

As DCVs geram grande gasto econômico devido

às internações hospitalares. Segundo o Ministério da

Saúde, quase 20% do total gasto para custear as in-

ternações realizadas pelo Sistema Único de Saúde, em

2006, foi consumido no pagamento das internações por

DCVs(6).

O Ministério da Saúde do Brasil reconhece a relação

do trabalho como possível causador de algumas DCVs

como hipertensão arterial, angina, infarto, parada car-

díaca, arritmias cardíacas, aterosclerose, entre outras(8).

Sendo responsável por um alto número de pedidos de

aposentadoria precoce por invalidez e pela concessão de

licença médica(2).

Talvez isto facilite o entendimento do fato de que os

níveis mais elevados de mortalidade por DCVs são ob-

servados em adultos, faixa etária considerada economi-

camente ativa(9).

Por isso nos últimos anos os estudos com patolo-

gias ocupacionais passam ter interesse em doenças crô-

nicas não-transmissíveis, ambientes de trabalho passam

a ser potenciais locais para estudos e intervenções(1).

As modifi cações comportamentais que levam DCVs

podem estar ligada a função ocupacional como forte

pressão psicológica, pouco tempo de lazer, turnos ex-

cessivos, ou ainda, ligados ao estilo de vida(10).

Cita-se o sexo masculino, a idade, a hipertensão

arterial, o tabagismo, a hipercolesterolemia, o diabe-

tes mellitus, a baixa renda, o sedentarismo, a obesida-

de, a hipertrigliceridemia e o estresse psicoemocional

como fatores de risco relacionados ao desenvolvimento

de DCVs(2). E estes fatores estão presentes em grande

proporção nos trabalhadores (4). Nesse contexto, muitos

autores concordam que o ambiente de trabalho é uma

fonte importante de fatores de risco de DCV(2).

Mas embora conhecidos, a redução da morbi-mor-

talidade cardiovascular não tem sido uma tarefa fácil,

tendo em vista a sua complexidade e a necessidade de

iniciar precocemente a intervenção(4).

Em virtude desse perfi l epidemiológico, busca-se a

identifi cação dos fatores de risco das DCVs com o in-

tuito de estabelecer medidas de prevenção, controle e

tratamento(2).

A importância da prevenção da saúde do traba-

lhador tem como fi nalidade diminuir os fatores de risco

para doenças crônicas degenerativas e suas consequên-

cias na qualidade de vida dos funcionários(11). A pesqui-

sa de fatores responsáveis, sua identifi cação e estratifi -

cação permitem que programas preventivos possam ser

desenvolvidos(3). A norma regulamentadora nº.7 esta-

belece a obrigatoriedade de elaboração e implantação

do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional

(PCMSO) que visa promover e preservar a saúde dos tra-

balhadores, propondo rastrear e diagnosticar precoce-

mente os agravos à saúde, relacionados ao trabalho(11).

O Brasil está em 6º lugar no ranking internacio-

nal em relação à produção de rochas ornamentais(12).

O ramo de rochas ornamentais gera aproximadamente

US$ 2,1 bilhões/ano, promovendo cerca de 105 mil em-

pregos diretos no Brasil(13).

Mas, em detrimento disso ainda são poucos os es-

tudos que investigam o risco de desenvolvimento de

DCVs em trabalhadores desse setor, assim optou-se por

realizar esta pesquisa, com objetivo de avaliar os fatores

de risco de DCV presentes em trabalhadores do setor de

rochas ornamentais, para que se possam ser desenvol-

vidas estratégias de prevenção e promoção de saúde.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo conduzido é uma pesquisa do tipo eco-

lógica transversal, de caráter quantitativo, onde foram

avaliados funcionários de uma empresa do setor de ro-

chas ornamentais, associada ao Sindicato das Indústrias

de Rochas Ornamentais, Cal e Calcário do ES (SINDIRO-

CHAS), localizada em Cachoeiro de Itapemirim, no esta-

do do Espírito Santo, Brasil. A pesquisa foi desenvolvi-

da entre os meses de junho à novembro de 2012, e re-

cebeu aprovação do Comitê de Ética do Centro Univer-

sitário São Camilo, sob o parecer consubstanciado nú-

mero 43203.

O público alvo do presente estudo foi composto por

funcionários do setor de benefi ciamento de rochas or-

namentais, onde após os esclarecimentos dos propósi-

tos da pesquisa e do seu consentimento foram convida-

dos a participar do estudo. Todos tiveram a autonomia e

o direito de escolherem participar da pesquisa ou não, e

também puderam deixar a pesquisa a qualquer momen-

to, inclusive sem motivos, bastando para isso informar

da maneira mais conveniente, sem nenhum prejuízo ou

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Ter Man. 2012; 10(50):374-382

Risco cardiovascular em funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim – ES.

perda de benefi cio. Dos 51 funcionários existentes nesse

setor, apenas 16 funcionários não participaram da pes-

quisa, pois no momento da avaliação estavam ocupados

ou estavam de férias. Dessa forma, a amostra desse es-

tudo foi constituída por 35 funcionários, que correspon-

diam aos critérios de inclusão do estudo, sendo estes

do sexo masculino, adultos, com idade entre 18 à 60

anos de idade, que trabalhavam no turno diurno, sema-

nalmente, e que executavam as seguintes funções: re-

sinador pleno, resinador Junior, ajudante de resinador,

serrador, ajudante de serrador, encarregado de serraria,

operado de maquina, operador de ponte rolante, opera-

dor de fi ltro prensa, expedidor sênior, expedidor pleno,

acabador, polidor, laminador, mecânico, classifi cador, re-

tocador.

A coleta dos dados foi realizada por meio de um

questionário de verifi cação que abordou perguntas re-

ferentes à identifi cação, dados do trabalho e hábitos de

vida do funcionário. O questionário de verifi cação aplica-

do por dois pesquisadores treinados, que leram e acom-

panharam nas respostas para que não ocorresse nenhu-

ma dúvida.

Além disso, foram realizados os seguintes protoco-

los, avaliação da pressão sistólica estimada; mensura-

ção da pressão arterial e avaliação antropométrica ín-

dice de massa corporal (IMC); cunferência abdominal

(CA); circunferência do quadril (CQ); relação cintura

quadril (RCQ); circunferência do membro superior (MS)

direito e esquerdo. Todas estas avaliações foram reali-

zadas por um pesquisador treinado, sendo métodos não

invasivos, portanto, não trouxe nenhum tipo de risco à

saúde dos participantes.

A avaliação do IMC é reconhecida como padrão in-

ternacional para verifi car o grau de obesidade, foi cal-

culado dividindo o peso (em quilograma) pela altura ao

quadrado (em metros). Para avaliar a estatura (em cen-

tímetros) o procedimento foi realizado duas vezes, con-

siderando a media das duas tomadas, com a utilização

de uma fi ta métrica inelástica (marca BMI – 1,5m), co-

locada em uma parede com superfície plana, onde o in-

dividuo fi cou sem calçado, em posição bípede de costas

para a parede, com os membros inferiores e superiores

alinhados, foi analisada a altura do individuo avaliado

colocando uma régua (marca Polipas) apoiada na posi-

ção horizontal levemente sobre a cabeça do funcionário.

Com a utilização de uma balança mecânica (marca Mi-

cheletti), feita de aço carbono, SAE -1020, com capaci-

dade de 200 kg, tamanho da plataforma de 50 x 40 cm,

com piso de borracha antiderrapante e regulável para

nivelamento, foi verifi cado o peso dos trabalhadores.

O IMC (Kg/m²) foi classifi cado da seguinte forma

normal (18,5 – 24,9), sobrepeso (25 – 29,9), obesidade

grau I (30 – 34,9), obesidade grau II (35 – 39,9), obe-

sidade grau III (>40)(14).

A perimetria do perímetro da cintura foi realizada

com auxilio uma fi ta métrica inelástica (marca BMI –

1,5m), posicionada no ponto médio entre a última cos-

tela e a crista ilíaca lateral. Na CQ a fi ta métrica foi posi-

cionada ao nível do trocanter maior. A avaliação da RCQ

foi obtida pela divisão da CA pela CQ do paciente, medi-

das essas adquiridas com o auxílio da fi ta métrica(5).

A circunferência da cintura foi classifi cada em sem

risco (< ou = 0,95) e risco aumentado (>0,95), poste-

riormente foi analisado a RCQ, analisada de forma sem

risco (<94), risco moderado (> ou igual 94), alto risco

(>102)(14).

A técnica utilizada para a aferição da pressão arte-

rial nesta pesquisa foi de acordo com as Diretrizes Bra-

sileira de Hipertensão Arterial(7). Onde o método utiliza-

do para medida da pressão arterial foi à técnica auscul-

tatória, com a utilização de um esfi gmomanômetro e es-

tetoscópio (ambos da marca Premium - ESFHS50) pre-

viamente calibrado. Foi adotada a posição sentada para

aferição com as pernas descruzadas, pés apoiados no

chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. A roupa

do braço no qual foi colocado o manguito foi removi-

da, e posicionado na altura do coração (nível do ponto

médio do esterno ou 4° espaço intercostal), apoiado

com a palma da mão em supinação e o cotovelo suave-

mente fl etido, abduzido e relaxado. Foi medida a circun-

ferência dos braços do paciente através de uma fi ta mé-

trica (marca BMI – 1,5m), para assim ser selecionado o

manguito de tamanho adequado ao braço do individuo,

sendo este colocado sem deixar folgas acima da fossa

anticubital, cerca de 2 a 3 cm, centralizando o meio da

parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.

Antes da aferição da pressão, foi estimado o nível da

pressão sistólica (pressão sistólica estimada) através da

palpação do pulso radial, o manguito que foi infl ado até

o desaparecimento do pulso radial, foi anotado a pres-

são em que houve parada da pulsação, e o manguito foi

desinfl ado rapidamente, aguardando 1 minuto antes da

medida. Foi palpada a artéria braquial na fossa anticu-

bital e colocado a campânula do estetoscópio sem com-

pressão excessiva. O manguito foi infl ado rapidamente

até ultrapassar 30 mmHg do nível estimado da pressão

sistólica estimada. A defl ação foi realizada lentamente

(velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo). A determi-

nação da pressão sistólica foi realizada na ausculta do

primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som fraco

seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligei-

ramente a velocidade de defl ação. A pressão diastólica

foi determinada no desaparecimento dos sons durante a

defl ação (fase V de Korotkoff). A fi m de garantir a efi cá-

cia da mensuração foi auscultado ainda cerca de 20 a 30

mmHg abaixo do último som para confi rmar seu desa-

parecimento e depois proceder à defl ação rápida e com-

pleta. As medidas foram realizadas três vezes, com in-

tervalo de um minuto entre elas, em ambos os mem-

bros superiores, sendo a média das duas últimas consi-

377

Ter Man. 2012; 10(50):374-382

Mateus Candeia Gianizeli, Luíza Contarini Machado, Natália Grancieri, Hélio Gustavo Santos, et al.

derada a pressão arterial do indivíduo. Em caso de dife-

rença de pressão entre os braços, foi utilizado sempre

o braço com o maior valor de pressão para as medidas

subseqüentes.

Antes da avaliação da pressão arterial foi explica-

do o procedimento ao funcionário, sendo que este teve

repouso de 5 minutos em ambiente calmo. O individuo

foi avisado que a avaliação não poderia ser realizada

nas seguintes situações: bexiga urinaria cheia, pratica

de exercícios físicos 60 a 90 minutos antes, não ingerir

bebidas alcoólicas, café ou alimentos, não fumar 30 mi-

nutos antes e não falar durante a aferição.

A classifi cação da pressão arterial sistólica e dias-

tólica dos funcionários foi de acordo com a V Diretriz

Brasileira de Hipertensão Arterial(7), onde classifi ca da

seguinte forma normal (pressão arterial sistólica <120;

pressão arterial diastólica <80); pré-hipertensão (pres-

são arterial sistólica 120 - 139; pressão arterial dias-

tólica 80 – 89); hipertensão estágio 1 (pressão arterial

sistólica 140 - 159; pressão arterial diastólica 90 - 99),

hipertensão estágio 2 (pressão arterial sistólica >160;

pressão arterial diastólica >100).

A analise estatística foi realizada através do sof-

tware Graph pad prism 5. Os dados foram demonstra-

dos como cálculo de estatísticas medianas, valores míni-

mos, valores máximos, bem como média ± erro padrão

da média (EPM), além da freqüência relativa e absoluta

das variáveis pertinentes. As mensurações realizadas no

MSD e MSE foram comparadas através do Teste t Stu-

dent não pareado. Também foi utilizado o programa Mi-

crosoft Excel 2003.

RESULTADOS

Nesse estudo a amostra avaliada foi constituída por

35 funcionários do sexo masculino, sendo que as carac-

terísticas desses indivíduos estão demonstrados na TAB.

1, onde a maioria eram pardos e casados, com prevalên-

cia de idade entre 24 à 35 anos.

Os resultados foram demonstrados como frequên-

cia relativa (Fr%) e absoluta (Fa).

Ao avaliar os aspectos relacionados ao trabalho

(TAB. 2), percebe-se que a maior parte dos funcionários

trabalham nessa empresa de 1 a 3 anos. Porém a maio-

ria trabalha a mais de 11 anos neste ramo, trabalhando

no mesmo setor dessa empresa de 1 a 3 anos, na maio-

ria entre 7 à 8 horas por dia, entretanto a outra parte

afi rma trabalhar mais de 9 horas por dia.

Os resultados foram demonstrados como frequên-

cia relativa (Fr%) e absoluta (Fa).

Analisando a média ± erro padrão da média (Média

± EPM) da pressão arterial dos funcionários, pode-se

afi rmar que a pressão está normal, de acordo com a

V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial(7) (TAB. 3).

Além disso, os valores de RCQ e CA estão dentro dos

valores sem risco, porém o IMC encontrado é classifi -

Tabela 1. Identifi cação dos funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, em 2012.

Identifi cação dos sujeitos da pesquisa (n= 35)

Fa Fr%

Idade (anos)

18 – 23 5 14,29

24 – 29 8 22,86

30 – 35 8 22,86

36 – 41 5 14,29

42 – 47 7 20

48 – 53 0 0

54 – 60 2 5,71

>60 0 0

Sexo

Feminino 0 0

Masculino 35 100

Raça

Branco 11 31,43

Pardo 20 57,14

Negro 3 8,57

Amarelo 1 2,86

Estado Civil

Solteiro 7 20

Casado 28 80

cado como sobrepeso, estando fora da classifi cação de

normalidade(14) (TAB. 3). Não houve diferença estatísti-

camente signifi cante entre as avaliações realizadas no

MSD e MSE (P> 0,05).

Os resultados forma demonstrados como Média ±

EPM, percentil 25% e percentil 75%. Membro superior

direito (MSD); Membro superior esquerdo (MSE); Ín-

dice de massa corporal (IMC); Relação cintura quadril

(RCQ); Pressão arterial sistólica do braço direito (PAS

Dir); Pressão arterial diastólica do braço direito (PAD);

Pressão arterial sistólica do braço esquerdo (PAS Esq);

Pressão arterial diastólica do braço esquerdo (PAD Esq).

Não houve diferença estatisticamente signifi cante entre

as avaliações realizadas no MSD e MSE (Teste t Student,

P> 0,05).

A maioria dos funcionários considera sua alimenta-

ção com pouca gordura (FIG. 1). Foi solicitado em uma

escala de 0 à 10 pontos (onde 0 é considerado nada, 5

é considerado médio e 10 é considerado elevado), como

que o funcionário considerava o seu consumo diário de

sal e gordura, a maioria dos funcionários dessa empresa

considerou em uma escala de 0 à 10 pontos, está con-

sumindo o valor 5 (FIG. 2).

Em relação ao estado psicoemocional a maior parte

dos funcionários afi rma que o trabalho não os deixa es-

tressado, mas um número considerável afi rma que se

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Ter Man. 2012; 10(50):374-382

Risco cardiovascular em funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim – ES.

Tabela 2. Aspectos relacionados ao trabalho dos funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, em 2012.

Aspectos relacionados ao trabalho (n= 35)

Fa Fr%

Tempo de trabalho na empresa

Menos de 1 ano 8 22,86

De 1 a 3 anos 9 25,71

De 4 à 6 anos 5 14,29

De 7 à 9 anos 5 14,29

De 10 à 12 anos 1 2,86

De 13 à 15 anos 3 8,57

Mais de 16 anos 4 11,43

Tempo de trabalho no setor

Menos de 1 ano 10 28,57

De 1 a 3 anos 12 34,29

De 4 à 6 anos 3 8,57

De 7 à 9 anos 3 8,57

De 10 à 12 anos 2 5,71

De 13 à 15 anos 1 2,86

Mais de 16 anos 4 11,43

Tempo de trabalho no ramo

Menos de 1 ano 2 5,71

De 2 à 4 anos 4 11,43

De 5 à 6 anos 5 14,29

De 7 à 8 anos 8 22,86

De 9 à 10 anos 3 8,57

Mais de 11 anos 13 37,14

Horas de trabalho por dia

Até 4 anos 0 0

Entre 5 à 6 horas 0 0

Entre 7 à 8 horas 24 68,57

Mais de 9 horas 11 31,43

Tabela 3. Dados do exame físico dos trabalhadores de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, em 2012.

Dados do exame físico dos trabalhadores (n= 35)

Média ± EPM Percentil 25% Percentil 75%

Circunferência do MSD (cm) 29,66 ± 0,50 28,5 31

Circunferência do MSE (cm) 29.69 ± 0,49 28 30,88

Circunferência abdominal (cm) 89.16 ± 1,77 81 89

RCQ (cm) 0,88 ± 0,01 0,83 0,93

IMC (Kg/m²) 25,62 ± 0,67 23,47 26,84

PAS Dir (mmHg) 119,1 ± 1,56 110 130

PAD Dir (mmHg) 78,14 ± 1,39 70 80

PAS Esq (mmHg) 117,8 ± 1,50 110 120

PAD Esq (mmHg) 77,57 ± 1,24 70 80

sente nervoso. Porém a maioria dos trabalhadores não

sente dores no peito, entretanto um número maior rela-

ta sentir dores na panturrilha (TAB. 4).

Os fatores hereditários estiveram presentes na po-

pulação avaliada, representando menos que a metade

dos funcionários (TAB.4), entre as doenças relatadas

estavam diabetes, doença arterial coronariana, onde a

maioria afi rma que seus familiares possuem hiperten-

são arterial e acidente vascular encefálico. Mas apenas 2

trabalhadores afi rmam ter hipertensão (FIG. 3).

Os resultados foram demonstrados como frequên-

cia relativa (Fr%) e absoluta (Fa). Doenças cardiovascu-

lares (DCVs).

Figura 1. Avaliação do consumo de gordura dos funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, em 2012. Os resultados foram demonstrados como frequência relativa (Fr%).

Figura 2. Avaliação da quantidade de consumo de gordura e sal dos funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, em 2012. O eixo X (linha horizontal) representa a escala de 0 à 10 de consumo de gordura e sal, onde 0 é considerado nada, 5 é considerado médio e 10 é considerado consumo elevado. Os resultados foram demonstrados como frequência relativa (Fr%).

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Mateus Candeia Gianizeli, Luíza Contarini Machado, Natália Grancieri, Hélio Gustavo Santos, et al.

Um fator de grande preocupação é que metade dos

funcionários são sedentários e quase a metade faz uso

de bebida alcoólica, onde a maioria desses fazem o con-

sumo 2 vezes por semana (TAB. 7).

Os resultados foram demonstrados como frequên-

cia relativa (Fr%) e absoluta (Fa). Doenças Cardiovas-

culares (DCVs).

DISCUSSÃO

Nesse estudo foi avaliado os fatores de risco para

o desenvolvimento de DCVs em trabalhadores do setor

de benefi ciamento de rochas ornamentais. O termo DCV

designa uma gama de dis túrbios que afetam o coração e

os vasos sanguíneos. As principais manifestações são a

doença arterial coronaria na, a doença cerebrovascular e

a doença vascular periférica(15).

Entende-se fator de risco cardiovascular como ca-

racterísticas ou situações patológicas que tenham cor-

relação positiva com a doença. Esse conceito emergiu

de estudos epidemiológicos prospectivos que avaliaram

amostras populacionais por longos períodos de tempo,

demonstrando essa associação(3).

Nessa empresa só foram avaliadas pessoas adul-

tas e do sexo masculino, pois a mortalidade por DCVs é

aproximadamente três vezes maior entre os homens(16)

e estimativas globais sugerem taxas de hipertensão

mais elevadas para homens até os 50 anos de idade.

A mortalidade por doenças cardiovasculares aumen-

ta progressivamente com a elevação da pressão arte-

rial a partir de 115/75mmHg de forma linear, contínua e

independente(7).

Os funcionários dessa empresa estão com pressão

normal, o valor de PAS dir. (mmHg) média ± EPM é de

119 ± 1,56, percentil 25% de 110 e percentil 75% de

130, e o valor de PAD dir. (mmHg) média ± EPM é de

78,14 ± 1,39, percentil 25% de 70 e percentil 75% de

80. Mas apesar disso, nos últimos anos, alguns autores

têm chamado a atenção para a necessidade de rediscus-

são dos níveis pressóricos considerados ideais, pois pa-

rece haver uma relação linear entre o risco de morte por

causa vascular e os valores da pressão arterial, mesmo

dentre o espectro de valores considerados normais(17).

Estudos epidemiológicos mostram que em 2000,

aproximadamente 26% da população adulta em todo o

mundo já apresentava HAS e essa proporção deverá au-

mentar para 29% até o ano de 2025, se não forem re-

alizadas medidas de intervenção, sendo esse aumen-

to da prevalência esperado principalmente nos países

em desenvolvimento(18). Um dos desafios na prevenção

e tratamento da hipertensão é aumentar a sua detec-

ção, a qual se inicia com a apropriada aferição da pres-

são arterial(19).

A hipertensão arterial sistêmica representa uma

das mais importantes causas de co-morbidade, apre-

sentando-se como fator de risco para desenvolvimen-

Tabela 4. Avaliação das características clinicas e história familiar de DCVs dos funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, em 2012.

Fatores de risco para o desenvolvimento de DCVs (n= 35)

Características clínicas e história familiar Fa Fr%

Estresse ou nervosismo no trabalho

Sim 11 31,4

Não 23 65,7

Dor no peito

Sim 2 5,7

Não 33 94,3

Dor nas panturrilhas

Sim 10 28,6

Não 25 71,4

DCVs na família - pai, mãe ou irmão (a)

Sim 15 42,9

Não 20 57,1

Figura 3. Avaliação da história familiar de Doenças cardiovas-culares (DCVs) e as DCVs dos funcionários dos funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, em 2012. Os resultados foram demonstrados como frequência relativa (Fr%). Acidente vascular encefálico (AVE); Doença arterial obstrutiva crônica (DAC); Hipertensão arterial sistêmica (HAS).

to de DCVs(20). É apontada como a terceira maior causa

de morte. A HAS é considerada como um dos proble-

mas de saúde pública de maior prevalência na popula-

ção mundial(21).

Mesmo os trabalhadores estando visivelmente com

pressão arterial em nível normal, 42,9% estão afetados

com um fator de risco hereditariedade de DCVs. Assim é

preciso que sejam estimulados a mudanças do estilo de

vida e verifi cação da pressão arterial para que previnam

de disfunções futuras(7).

Além dos fatores de riscos encontrados já mencio-

nados com idade, sexo, antecedentes familiares, outros

fatores estão relacionados com a hipertensão, sendo os

mais freqüentes, obesidade, alimentação rica em sódio

e gorduras, vida sedentária, psicossociais do trabalho,

alcoolismo, tabagismo, agentes físicos e químicos(22-23).

Os fatores psicossociais do trabalho referem-se às

interações entre meio ambiente e condições de trabalho,

condições organizacionais, funções e conteúdo do traba-

380

Ter Man. 2012; 10(50):374-382

Risco cardiovascular em funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim – ES.

lho, esforços, características individuais e familiares dos

trabalhadores(24).

Nessa empresa podemos observar que 31,4% dos

funcionários afi rmam que o trabalho faz com que eles se

sintam estressados. O estresse psicológico tem sido ob-

servado como fator de risco cardiovascular, estando for-

temente associa dos às mudanças hemodinâmicas e re-

atividade do sistema cardiovascular, que levam ao au-

mento do risco cardiovascular e de hipertensão (2-25). Fa-

tores ocupacionais estão diretamente ligados a estas

DCVs uma vez que os turnos de trabalho excessivos in-

fl uenciam no sedentarismo e na falta de pratica de exer-

cícios físicos (8). No caso desses funcionários podemos

perceber que a maioria possuem uma carga horária de

jornada de trabalho de 7 à 8 horas por dia, mas 31,43%

tem uma jornada de trabalho superior à 9 horas por dia,

o que pode ter infl uenciado na taxa de sedentarismo en-

contrada nesse ambiente.

Estima-se que o sedentarismo, ainda que de forma

dependente de outros fatores, seja responsável por

22% das doenças isquêmicas do coração e que a obe-

sidade e o sobrepeso já atinjam 1 bilhão de pessoas no

mundo(15). No Brasil, 83% da população não praticam

exercícios habitualmente e, na região sudeste, esta pro-

porção atinge 79,2% dos adultos(5).

Podemos perceber que a falta de atividade física

esteve presente em 51,4% dos funcionários dessa em-

presa, mostrando um índice menor do que as estatísti-

cas brasileiras. Sendo que entre as atividades realizadas

são citadas a musculação, a caminhada, a atividade ae-

róbica, natação, jogar futebol.

Outro fator que aumenta a inatividade e o seden-

tarismo é o avanço tecnológico e o conforto da vida. A

oferta de alimentos industrializados, altamente calóricos

e de preço acessível à maioria da população, induz a um

aumento no consumo de alimentos com alto teor de gor-

dura, açúcar, sódio, e outros nutrientes que quando con-

sumidos em excesso, aumentam os índices de obesida-

de e conseqüentemente ocasionando o aumento de do-

enças crônicas(26).

A maioria dos funcionários avalia sua alimentação

sendo com pouca gordura, sendo que a maioria conside-

ra em uma escala de 0 à 10 pontos, estar consumindo o

considerado normal de gordura e sal, valor 5. O excesso

de consumo de sódio contribui para a ocorrência de hi-

pertensão arterial. A relação entre aumento da pressão

arterial e avanço da idade é maior em populações com

alta ingestão de sal(7).

Regimes alimentares pouco saudáveis e sedenta-

rismo são os principais contribuintes para o sobrepeso

e a obesidade, que estão entre os principais fatores de

risco para as principais doenças não transmissíveis. De

21% a 28% da mortalidade por DCVs em homens e mu-

lheres, respectivamente, podem ser atribuídos ao ex-

cesso de peso e obesidade(16).

O excesso de massa corporal é um fator predispo-

nente para a hipertensão, podendo ser responsável por

20% a 30% dos casos de hipertensão arterial; 75% dos

homens que apresentam hipertensão diretamente atri-

buível a sobrepeso e obesidade(7).

A obesidade total e central também se associa po-

sitivamente com o risco de desenvolver DCVs(27). Diver-

sos indicadores da obesidade têm sido descritos nos úl-

timos, o IMC é muitas vezes usado para refl etir a gordu-

ra corporal total(16), e estabelece o diagnóstico da obe-

sidade e caracteriza também os riscos associados para

o desenvolvimento de doenças cardiovasculares(28). En-

Tabela 7. Hábitos de vida dos funcionários de uma empresa do setor de rochas ornamentais de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, em 2012.

Fatores de risco para o desenvolvimento de DCVs (n= 35)

Hábitos de vida Fa Fr%

Prática de exercício físico

Sim 17 48,6

Não 18 51,4

Tipo de atividade física

Musculação 1 2,9

Aeróbica 5 14,3

Caminhada 3 8,6

Natação 1 2,9

Jogar bola 6 17,1

Freqüência semanal

1 7 20

2 3 8,6

3 4 11,4

4 0 0

5 3 8,6

Tabagismo

Sim 1 2,9

Não 28 80

Ex-fumante 6 17,1

Tempo de tabagismo

3 anos 1 2,9

4 anos 0 0

5 anos 1 2,9

> 6 anos 5 14,3

Etilismo

Sim 17 48,6

Não 18 51,4

Freqüência semanal

1 2 5,7

2 12 34,3

7 1 2,9

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Mateus Candeia Gianizeli, Luíza Contarini Machado, Natália Grancieri, Hélio Gustavo Santos, et al.

quanto a CA e a RCQ são usadas para avaliação da gor-

dura corporal central(16).

A prevalência de sobrepeso e obesidade está au-

mentando rapidamente em países em desenvolvimento,

bem como em países industrializados(16). Deve-se desta-

car que a empresa avaliada está localizada no Brasil, um

país em pleno desenvolvimento. Pode-se perceber que

apesar dos valores de gordura corporal central dos fun-

cionários estarem em níveis normais, observa-se que os

trabalhadores estão com nível de IMC alterados, estan-

do com sobrepeso. O que pode ser considerado como os

primeiros sinais da vida sedentária que a maioria dos

funcionários possui.

Outro fator importante de risco é a ingestão exces-

siva de álcool também é considerado como fator de ris co

para a hipertensão, obesidade, enquanto a redução na

ingestão de álcool está associada à redução na pressão

sangüínea em indivíduos hipertensos e normotensos(29).

Aproximadamente metade dos funcionários afi rma que

faz o consumo de bebidas alcoólicas, sendo que 34,3%

consomem duas vezes por semana.

Estima-se que esse hábito de fumar seja a prin-

cipal causa de morte evitável no mundo em função

de sua atuação como precursor de diversas patolo-

gias e sua alta prevalência. A magnitude do proble-

ma é identifi cada ao se considerar a estimativa da OMS

de que cerca de 1/3 da população mundial adulta seja

fumante(15).

Entre os funcionários, houve pessoas que tiveram

contato direto com o tabaco, 17,1% são ex-fumantes,

um fato preocupante é que 17,2% desses ex-fumantes

fumaram mais de 5 anos. Apenas 1 pessoa nesse estu-

do ainda fumava.

Outro grande problema que afeta a população é a

desinformação com relação à saúde, o que prejudica o

controle e o tratamento correto de diversas doenças(30).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir desta pesquisa pode-se observar alguns fa-

tores de risco para o desenvolvimento de DCVs em fun-

cionários de uma empresa do setor de rochas ornarmen-

tais de Cachoeiro de Itapemirim, ES, Brasil. A maioria

dos indivíduos foram classifi cados como sedentários e

estavam com sobrepeso. Desta forma, deve-se salienta

a importância de estratégias de prevenção.

Como limitações desse estudo, podemos citar à

falta de investidores para a realização de exames labo-

ratoriais e o número de participantes na pesquisa. Suge-

re-se a realização de mais, que abordem e aprofundem

o mesmo tema, investigando se há correlação entre os

fatores de risco cardiovasculares e o trabalho com o

mármore e granito.

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383

Ter Man. 2012; 10(50):383-388

Artigo Original

Man i festações c l í n icas de desordem temporomandibular e inclinação lateral da cabeça.Clinical manifestations of temporomandibular disorder and lateral head tilt.

Lais Chiodelli(1), Priscila Weber(2), Fernanda Pasinato(2), Juliana Alves Souza(2), Eliane Castilhos Rodrigues

Corrêa(3)

Laboratório de Motricidade Orofacial do Serviço de Atendimento Fonoaudiológico da UFSM – Universidade Federal de

Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil

ResumoIntrodução: Desequilíbrios posturais na cabeça e pescoço podem levar à desvantagem biomecânica da articulação tem-poromandibular e, consequentemente uma desordem temporomandibular (DTM). Objetivo: analisar as manifestações clínicas de DTM e a inclinação lateral da cabeça. Método: Mulheres com diagnóstico de DTM, confi rmado pelo instrumen-to Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Desordens Temporomandibulares RDC/TMD participaram do estudo. Estas foram fotografadas e avaliadas quanto à postura da cabeça, no plano frontal, pelo software de avaliação postural (SAPo® v. 0.68) que mensurou o ângulo formado pelo tragus direito, linha horizontal e tragus esquerdo. A partir dessa avaliação, as participantes foram distribuídas em dois grupos: GI - com inclinação lateral da cabeça (ângulo ≥ 1,5 graus) e, GA - com postura alinhada da cabeça (ângulo < 1,5 graus). Resultados: 74 mulheres participaram da pesquisa, 42 no GI, e 32 no GS. No GI, 30 mulheres (71,42%) apresentaram inclinação lateral da cabeça para a direita e 12 (28,57%) para a esquerda. A manifestação bilateral de dor facial e presença de desvio na abertura da boca predominaram com diferença estatística (p=0,04 e p=0,0001, respectivamente), em relação aos sintomas unilaterais e ausência de dor e de desvio. Na comparação entre os grupos, não foi observada diferença signifi cante quanto à manifestação de sinais e sintomas. Não houve associação signifi cante entre o lado de inclinação lateral da cabeça com o lado da dor facial (p=0,13) e o lado do desvio na abertura (p=0,23) no grupo de estudo. Conclusão: O desvio postural de inclinação lateral da cabeça predomi-nou entre as mulheres com DTM. A dor facial bilateral e desvio mandibular ocorreram em ambos os grupos e foram sig-nifi cativamente mais frequentes em relação aos sintomas unilaterais e ausência de sintomas e desvio. O lado da inclina-ção lateral da cabeça não se relacionou com o lado da manifestação dos sintomas, porém houve uma tendência da dor unilateral se manifestar no lado oposto à inclinação da cabeça.Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Transtornos da articulação temporomandibular. Postura.

AbstractIntroduction: Postural imbalances in the head and neck can cause a process of biomechanics adversity in the temporo-mandibular joint, and consequently a temporomandibular disorder (TMD). Objective: to analyze the clinical manifesta-tions of TMD and lateral head tilt. Methods: Women with TMD diagnosis, confi rmed by Research Criteria for Temporo-mandibular Disorders (RDC/TDM) took part in the study. They were photographed and evaluated as to the head posture, in the frontal plane, by the postural evaluation software (SAPo® v. 0.68), which measured the angle formed by right tr-agus, horizontal line and left tragus. From this evaluation, the participants were distributed in two groups: LHG - with head lateral tilt (angle ≥ 1,5 degree) and, AHG - with aligned head posture (angle < 1,5 degree).. Results: 74 women took part in the reseatch, 42 in the GI and 32 in the GW. In the GI, 30 women (71,42%) presented right lateral head tilt and 12 (28,57%) to the left. The bilateral facial pain and presence of deviation during mouth opening predominated with statistics difference(p=0,04 e p=0,0001, respectively) related to the unilateral symptoms and absence of pain and devi-ation. In the comparison between groups, it was not observed signifi cant difference as to the signs and symptoms mani-festations. There was no signifi cant association between the side of the head tilt and the side of the facial pain (p=0.13) and the side of the opening deviation (p=0.23) in the SG. Conclusion: The postural deviation of lateral head tilt predom-inated among the women with TMD. The bilateral facial pain and mandibular opening deviation occurred in both groups and were signifi cantly more frequent in relation to the unilateral symptoms and the absence of the symptoms and devi-ation. The side of the lateral head tilt was not related with the side of the symptom manifestation; however there was a tendency of the unilateral pain is manifested in the opposite side of the lateral head tilt. Key words: Temporomandibular Joint; Temporomandibular Joint Disorders; Posture

Artigo recebido em 04 de Julho de 2012 e aceito em 12 de Setembro de 2012.

1. Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS – Brasil.2. Fisioterapeuta, Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS – Brasil.3. Professora Adjunta do Curso de Fisioterapia e do Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS – Brasil.

Endereço para correspondência: Lais Chiodelli, R. Tuiuti, 2502/102, Centro, Santa Maria – RS, CEP 97050-420. Tel: (55)91368875. e-mail: lais.ch@ibest.com.br

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Ter Man. 2012; 10(50):383-388

DTM e inclinação lateral da cabeça.

INTRODUÇÃO

O crânio está ligado à mandíbula por meio da arti-

culação temporomandibular (ATM), e tais estruturas ós-

seas estão interligadas por componentes capsulares, li-

gamentares, musculares, vasculares, linfáticos e nervo-

sos, formando o sistema craniocervicomandibular(1,2).

O termo desordem temporomandibular (DTM) re-

fere-se a várias condições músculo-esqueléticas que

comprometem a ATM, os músculos mastigatórios ou

ambos(1,3-5). Envolve um conjunto de sinais e sinto-

mas como: cefaléia, mialgias, sensibilidade à palpa-

ção dos músculos mastigatórios e das ATMs, zumbi-

do, ruídos articulares durante os movimentos condila-

res, e sinais como desvios ou restrições dos movimen-

tos mandibulares(6-11).

Devido à sua alta prevalência (50 a 75% da popu-

lação)(12), esta desordem tem sido considerada um pro-

blema de saúde pública e, por apresentar uma etiologia

multifatorial, tornou-se um assunto de interesse entre

os profi ssionais e pesquisadores. Os fatores etiológicos

da DTM incluem anormalidades estruturais mandibula-

res, alterações neuromusculares, estresse, alterações

posturais, e distúrbios funcionais da coluna cervical(12-

15).

A postura da cabeça sofre infl uência e é controlada

por diversos fatores, como o aparelho visual e vestibu-

lar, os proprioceptores do pescoço, a posição do osso hi-

óide, a oclusão dentária e a atividade neuromuscular(2).

Embora existam diversas pesquisas sobre DTM e

postura, não foi encontrado nenhum estudo que anali-

sa as alterações posturais da cabeça no plano frontal, ou

seja, a inclinação lateral da cabeça e a sua relação com

sinais e sintomas da DTM. A maioria dos autores tem es-

tudado essas alterações no plano sagital, investigando a

associação da anteriorização da cabeça com a presença

de DTM(12,13). Sendo assim, este estudo se propõe a ana-

lisar os sinais e sintomas de DTM, a inclinação lateral da

cabeça e sua possível associação.

MÉTODOS

A presente pesquisa constituiu-se de um estudo

descritivo de caráter retrospectivo, com análise quanti-

tativa dos dados. O estudo faz parte do projeto Sistema

crânio-cérvico-mandibular: enfoque diagnóstico e tera-

pêutico multifatorial com aprovação do Comitê de Ética

em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria

(UFSM) sob protocolo número 23081.019091/2008-65,

conforme a resolução 196/1996. Registros do banco de

dados do projeto supracitado do período de 2008 a 2010

foram selecionados para este estudo.

Para serem incluídos na pesquisa os indivíduos de-

veriam ter diagnóstico clínico de DTM, segundo instru-

mento Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de De-

sordens Temporomandibulares (RDC/TMD)(16). A par-

tir deste instrumento, foram coletados dados referen-

tes aos sinais e sintomas unilaterais da DTM, tais como:

lado da dor facial, presença de ruídos articulares (estali-

do, crepitações) e em qual lado se apresentam, presen-

ça e lado de desvios na abertura mandibular, o tipo de

diagnóstico (deslocamento de disco e artralgia) e o lado

em que se manifesta.

A postura da cabeça foi avaliada em registros foto-

gráfi cos contidos no banco de dados por meio da biofo-

togrametria. A inclinação lateral da cabeça foi mensu-

rada no plano frontal, por meio do ângulo formado pelo

tragus direito, linha horizontal e tragus esquerdo(17), pelo

software de avaliação postural SAPo® (0.68).

O grupo com inclinação lateral da cabeça (GI) in-

cluiu mulheres que um desvio maior ou igual a 1,5 graus

em relação à horizontal, mulheres com desvios menores

ou iguais a 1,5 graus foram incluídas no grupo sem incli-

nação lateral da cabeça (GA) (Figura 1).

A análise dos dados foi realizada por meio de es-

tatística descritiva para verifi car a porcentagem de indi-

víduos segundo o lado da inclinação lateral da cabeça,

lado da dor facial, lado do desvio na abertura mandibu-

lar, presença de ruídos articulares e o lado que se apre-

sentam, o tipo e local de diagnóstico da DTM (desloca-

mento de disco e artralgia).

O Teste de Aderência (qui-quadrado) foi utiliza-

do para observar as freqüências das manifestações na

amostra, e para comparar as distribuições entre os gru-

pos utilizou-se o Teste de Independência (qui-quadra-

do).

A associação entre a postura de inclinação lateral

da cabeça e a manifestação unilateral da dor facial e do

desvio na abertura bucal foi verifi cada pelo Teste Exato

de Fisher. Em todos os testes admitiu-se um nível de

signifi cância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Setenta e quatro mulheres com idade entre 18 e 35

anos se enquadraram nos critérios de inclusão da pes-

quisa, sendo 42 do grupo com inclinação lateral da cabe-

ça (GI), e 32 do grupo sem inclinação (GA).

No GI 30 mulheres (71,4%) apresentaram inclina-

ção lateral da cabeça para a direita e 12 (28,6%) para

a esquerda.

Figura 1. Fluxograma do estudo.

385

Ter Man. 2012; 10(50):383-388

Lais Chiodelli, Priscila Weber, Fernanda Pasinato, Juliana Alves Souza, Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa.

Considerando a amostra total (n=74), a maioria

das participantes (94,6%) foram diagnosticadas com

DTM de origem miofascial sendo que 50 (67,6%) apre-

sentaram DTM mista, ou seja, obtiveram mais de um

diagnóstico. Destas, 32,4% tiveram diagnóstico de de-

sordens discais e 60,8% apresentaram algum tipo de

comprometimento articular.

Pela estatística descritiva foram analisadas as ma-

nifestações dos sinais e sintomas de DTM (Tabela 1).

A dor facial esteve presente em 70 sujeitos

(94,6%), sendo que a maioria (59,5%) relatou o sin-

toma bilateralmente. O Teste de Aderência do Qui-qua-

drado demonstrou que os percentuais relativos à dor fa-

cial bilateral manifestaram-se com diferença signifi cati-

va (p=0,04) ao ser comparado com a dor unilateral e a

ausência de dor.

A presença de desvio durante a abertura da boca

foi o sinal mais observado nas participantes (89,2%),

com diferença signifi cativa em relação ao percentual de

mulheres com ausência do desvio (p=0,0001), confi r-

mado pelo Teste de Aderência (qui-quadrado).

A manifestação de sinais e sintomas foi compara-

da entre os grupos GI e GS pelo Teste de Independência

(qui-quadrado), o qual demonstrou ausência de diferen-

ça signifi cativa entre os grupos.

Na Tabela 2, está apresentada a análise descritiva

dos sinais e sintomas unilaterais de DTM e a sua relação

com o lado de inclinação da cabeça do GI.

Pelo Teste Exato de Fisher não houve associação

signifi cante entre o lado da inclinação lateral da cabe-

ça e o lado da dor facial e do desvio na abertura bucal

(Tabela 3). Para esta análise foram utilizados somen-

te os dados referentes aos sinais e sintomas unilaterais,

sendo excluídos os dados clínicos bilaterais, e a ausên-

cia da manifestação.

DISCUSSÃO

A presente pesquisa teve como objetivo analisar as

manifestações clínicas de DTM e a sua relação com a in-

clinação lateral da cabeça. Segundo os resultados obti-

dos, foi possível observar o predomínio de participantes

com a cabeça inclinada lateralmente, uma vez que, em

Tabela 1. Resultados das manifestações clínicas de todas as mulheres com DTM e, conforme a sua distribuição em GI e GA.

Sinais e sintomas ManifestaçãoTotaln=74n (%)

Teste de Qui-quadrado*

GAn=32n (%)

GIn=42n (%)

Teste de Qui-quadrado**

Dor facialUnilateralBilateralAusente

26 (35,1%)44 (59,5%)4 (5,4%)

p=0,0412 (37,5%)19 (59,4%)1 (3,1%)

14 (33,4%)25 (59,5%)3 (7,1%)

p=0,729

Desvio de abertura PresenteAusente

66 (89,2%)8 (10,8%) p=0,0001 28 (87,5%)

4 (12,5%)38 (90,5%)4 (9,5%) p=0,975

Ruídos articularesUnilateralBilateralAusente

20 (27,0%)23 (31,1%)31 (41,9%)

p=0,0217 (21,9%)14 (43,7%)11 (34,4%)

13 (31,0%)9 (21,4%)20 (47,6%)

p=0,121

Deslocamento de discoUnilateralBilateralAusente

14 (18,9%)10 (13,5%)50 (67,6%)

p=0,0237 (21,9%)7 (21,9%)18(56,2%)

7 (16,7%)3 (7,1%)

32 (76,2%)p=0,120

Artralgia

UnilateralBilateralAusente

19 (25,7%)26 (35,1%)29 (39,2%)

p=0,0238 (25,0%)10 (31,2%)14 (43,8%)

11 (26,2%)16 (38,1%)15 (35,7%)

p=0,492

* Teste de Aderência do Qui-quadrado. ** Teste de Independência do Qui-quadrado – comparação entre os grupos.

Tabela 2. Sinais e sintomas unilaterais de DTM e inclinação lateral da cabeça no GI (n=42).

Sinais e sintomas unilaterais de DTM

Inclinação lateral da cabeça

Dor Facialn=14

Desvio na aberturan=38

Ruídos articularesn=13

Diagnóstico de deslo-camento de disco

n=7

Diagnóstico de artralgian=11

Ipsilateral 4 (28,57%) 22 (57,89%) 7 (53,85%) 2 (28,57%) 6 (54,54%)

Contralateral 10 (71,43%) 16 (42,11%) 6 (46,25%) 5 (71,43%) 5 (45,46%)

Tabela 3. Associação entre o lado da inclinação lateral da cabeça e o lado da manifestação dos sinais e sintomas de DTM.

Inclinação lateral da cabeça

Sinais e sintomas de DTM Direita Esquerda Teste Exato de Fisher*

Lado da dor(n=14)

DireitoEsquerdo

3 (21,43%)6 (42,86%)

4 (28,57%)1 (7,14%) p=0,13

Lado do desvio na abertura(n=38)

DireitoEsquerdo

15 (39,47%)12 (31,58%)

4 (10,53%)7 (18,42%) p=0,23

*Teste Exato de Fisher (p<0,05)

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Ter Man. 2012; 10(50):383-388

DTM e inclinação lateral da cabeça.

74 mulheres com DTM, 42 apresentaram um ângulo de

inclinação maior ou igual a 1,5 graus.

Vários autores(2,3,6,17,28) têm pesquisado o com-

portamento do sistema craniocervicomandibular re-

lacionando à postura da cabeça e da coluna cervical.

Pesquisadoras(17) avaliaram a postura da cabeça por

meio da fotogrametria em 39 voluntários com e sem

DTM e observaram uma média de 0,47 graus de inclina-

ção lateral direita entre indivíduos com DTM, enquanto

os indivíduos sem disfunção obtiveram em média 0,85

graus de inclinação. Assim como na presente pesquisa,

não houve diferença estatística entre os grupos, suge-

rindo que a inclinação lateral da cabeça não exerce infl u-

ência importante no desenvolvimento da DTM.

Apesar de alguns estudos de eletromiografi a(18,19)

não confi rmarem a ideia de que os desvios posturais

do pescoço infl uenciam o recrutamento dos músculos

cervicais e mastigatórios, os resultados de uma das

pesquisas(19) demonstraram maior atividade muscular

no lado do apoio oclusal, que pode promover um de-

sequilíbrio da atividade muscular do esternocleidomas-

tóideo.

A partir dessa relação, sugere-se que as manifesta-

ções clínicas, como dor e deslocamento de disco, ocor-

ram, mais provavelmente, no lado da inclinação da ca-

beça, por possível aumento de pressão intra-articu-

lar. Esses achados discordam da presente pesquisa, na

qual se observou uma tendência de a dor apresentar um

comportamento cruzado em relação à inclinação da ca-

beça.

Neste estudo, a associação entre o lado da incli-

nação lateral da cabeça com o lado da dor facial não foi

demonstrada estatisticamente, uma vez que a maioria

dos sujeitos apresentou sintomas dolorosos em ambas

as ATMs. O predomínio do diagnóstico de DTM de ori-

gem miofascial pode ser uma explicação para este fato.

Além disso, a amostra deste estudo foi composta exclu-

sivamente por mulheres jovens, cuja maior vulnerabili-

dade aos estímulos dolorosos tem sido descrita na lite-

ratura. Pesquisadores(20) partem do pressuposto que as

mulheres são mais sensíveis aos estímulos dolorosos do

que os homens, pois o centro de processamento dos es-

tímulos nociceptivos no gênero feminino pode ser mais

facilmente corrompido em uma hiperexcitabilidade pa-

tológica.

Outras manifestações comuns em pacientes com

DTM são ruídos articulares durante as excursões mandi-

bulares (abertura, fechamento e lateralidade). No pre-

sente estudo 58,1% dos participantes apresentaram ru-

ídos, porém não houve associação com a inclinação da

cabeça, uma vez que em 31,1% os ruídos ocorreram bi-

lateralmente.

O desvio mandibular durante a abertura da boca

foi encontrado em 89,2% dos participantes, porém não

houve uma associação signifi cante entre o lado do des-

vio e o lado da inclinação da cabeça, uma vez que a fre-

qüência de desvio ipsi e contralateral foi similar para

ambos os lados da inclinação da cabeça. Esse achado

pode ser justifi cado pelo fato de que o desvio mandi-

bular está relacionado a um desequilíbrio dos músculos

mastigatórios com presença de hiperatividade(8), e pode

não sofrer tanta infl uência da postura inclinada da cabe-

ça ou da hiperatividade dos músculos cervicais. Este fato

também foi comprovado em um estudo(21) que demons-

trou uma tendência de os músculos mastigatórios do

lado direito apresentarem uma atividade elétrica maior,

principalmente os masseteres, no grupo com DTM.

Pesquisadores(8) analisaram os sinais e sintomas de

40 pacientes com DTM e encontraram signifi cância es-

tatística entre a presença de dor e a ocorrência de des-

vio mandibular, sendo que os indivíduos com dor apre-

sentaram cinco vezes mais chances de possuírem des-

vio mandibular. Segundo os autores, o desvio mandibu-

lar pode ser decorrente de alterações patológicas, infl a-

mação articular, e falta de guias oclusais.

Os resultados da presente pesquisa mostraram que

24 sujeitos foram diagnosticados com deslocamento de

disco. Estes achados devem ser vistos com cautela, pois

apesar do RDC/TDM, oferecer uma classifi cação padro-

nizada para diagnosticar com acurácia os tipos de desor-

dem (dor miofascial, deslocamento de disco e artralgia),

pacientes com sinais e sintomas clinicamente relevantes

e característicos de DTM podem não se enquadrar nas

classifi cações do instrumento(22). Na avaliação do deslo-

camento de disco, caso um paciente não apresente es-

talido articular recíproco em pelo menos duas de três re-

petições consecutivas do movimento de abertura/fecha-

mento da boca, este pode não ser incluído na catego-

ria de deslocamento de disco com redução – o que não

signifi ca que o paciente não apresente deslocamento de

disco com redução. A confi rmação deste diagnóstico só

poderá ser obtida por meio de exames de imagem como

a ressonância magnética, ou o ultrassom, que é efi caz e

de custos mais baixos.

Em alguns estudos(23,24) o deslocamento de disco

foi associado com desvios posturais e assimetria facial.

Quanto aos desvios posturais(23), encontrou-se maior in-

clinação lateral da cabeça no grupo com DTM, com mais

frequência para a direita, concordando com os achados

na presente pesquisa. Sabe-se que o desvio mandibular

geralmente ocorre para o mesmo lado do deslocamento,

uma vez que a excursão do côndilo deste lado está limi-

tada pelo disco deslocado anteriormente. Quanto à assi-

metria facial, os autores(24) observaram que quanto mais

avançado o deslocamento de disco de uma ATM maior a

defl exão mandibular para este lado. Tal fato é atribuído

às mudanças na forma e tamanho do côndilo mandibular

pelo deslocamento de disco, que podem reduzir o tama-

nho da mandíbula do lado do deslocamento de disco.

O outro diagnóstico obtido pelo RDC/TMD observa-

387

Ter Man. 2012; 10(50):383-388

Lais Chiodelli, Priscila Weber, Fernanda Pasinato, Juliana Alves Souza, Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa.

do na presente pesquisa foi o de artralgia, presente em

45 sujeitos e, na maioria, bilateralmente. Este predomí-

nio da dor articular bilateral pode justifi car a presença

de ruídos e dor facial também bilaterais.

Um estudo(25) analisou a relação entre a osteoartri-

te e a ostroartrose unilateral da ATM com a assimetria

facial e a atividade eletromiográfi ca dos músculos masti-

gatórios. A eletromiografi a mostrou que a atividade elé-

trica do músculo masseter foi maior no lado da ostreoar-

tite, e observaram que a linha média mandibular foi des-

locada para o lado da degeneração do disco, sugerindo o

desequilíbrio da musculatura mastigatória.

Os resultados da presente pesquisa mostram que

o lado do desvio mandibular durante abertura da boca

não apresentou associação com a inclinação lateral da

cabeça. Porém, ao observar os resultados do diagnósti-

co unilateral de deslocamento de disco, percebe-se que

a maioria apresentou a cabeça inclinada para o mesmo

lado do deslocamento, sugerindo maior função muscu-

lar neste mesmo lado.

Na presente pesquisa verifi cou-se elevado percen-

tual de inclinação lateral da cabeça entre mulheres com

DTM, reforçando a relação existente entre os músculos

da cabeça e região cervical com o sistema estomatog-

nático. Um estudo(28) que submeteu 20 indivíduos com

DTM a 10 sessões de reeducação postural global (RPG)

obteve redução dos sintomas de DTM e melhora signi-

fi cativa no alinhamento horizontal da cabeça. Os valo-

res de média das medidas da inclinação lateral da cabe-

ça reduziram de 1,72 graus para 0,59 graus após o tra-

tamento.

Além da DTM, a inclinação lateral da cabeça pode

estar associada a outras causas, como a postura no am-

biente de estudo e/ou trabalho. O estresse e a sobrecar-

ga articular impostos em algumas atividades ocupacio-

nais podem causar ou exacerbar sintomas na ATM e co-

luna cervical, como por exemplo, nos operadores de te-

lemarketing. Neste caso, estudos(26,27) referiram que os

operadores apresentavam altas prevalências de sinto-

mas de dor e desconforto no pescoço e no ombro.

As posturas corporais adotadas diariamente podem

predispor ou agravar as manifestações clínicas de DTM.

O conhecimento dos fatores ocupacionais associados

à inclinação da cabeça favorece o estabelecimento de

ações preventivas, visando diminuir a prevalência de

DTM na população.

Cabe ressaltar a importância da abordagem fi siote-

rapêutica sobre o sistema craniocervicomandibular dos

pacientes com DTM, que além de atuar nas manifesta-

ções álgicas, pode prevenir e corrigir alterações postu-

rais.

CONCLUSÃO

Com base neste estudo, observou-se que o des-

vio postural de inclinação lateral da cabeça predominou

entre as mulheres com DTM comparado à postura ali-

nhada. A dor facial bilateral e desvio mandibular ocor-

reram em ambos os grupos e foram signifi cativamente

mais frequentes em relação aos sintomas unilaterais e

ausência de sintomas e desvio.

O lado da inclinação lateral da cabeça não se asso-

ciou com o lado da manifestação dos sintomas, porém,

houve uma tendência da dor facial unilateral se manifes-

tar no lado oposto à inclinação da cabeça.

Pela escassez da literatura envolvendo esses as-

pectos clínicos e posturais, estudos com maior tama-

nho amostral e que reproduzam essa metodologia são

necessários.

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Artigo Original

Efeitos de curto prazo na dor, na atividade elétrica muscular e no posicionamento de cabeça da técnica full-scanning de manipulação vertebral em pacientes com desordens biomecânicas cervicais.Short term effects on pain, muscle electric activity and head position caused by full-scanning vertebral manipulation technique on patients with cervical biomechanical disorders.

Alexandre Wesley Carvalho Barbosa(1), Fábio Luiz Mendonça Martins(2), Michelle Cristina Sales Almeida

Barbosa(3), Débora Fernandes de Melo Vitorino(4), Milena Guimarães(5), Pablo Renan(5).

Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Campus JK - Diamanti-

na/MG, Brasil.

ResumoIntrodução: a coluna cervical constitui elo fl exível entre crânio e tronco, suportando e movimentando a cabeça, além de proteger estruturas vasculares e do sistema nervoso, sendo que o equilíbrio entre a fl exibilidade e força muscular nesta área torna-se essencial. Objetivos: verifi car a efi cácia da manipulação espinhal pela técnica full-scanning na correção da protrusão de cabeça e no alívio da dor cervical e de cabeça, bem como a atividade elétrica do músculo trapézio superior antes e após o protocolo. Métodos: participaram dez voluntárias adultas, que relataram dor cervical e cabeça pelo menos uma vez por semana, avaliadas em três momentos, por biofotogrametria, escala visual analógica de dor (EVA) e eletro-miografi a: M1: antes da aplicação do protocolo de manipulação espinhal, M2: duas semanas depois do início do tratamen-to e M3: quatro semanas após o início do tratamento. Este incluiu manipulação cervical bilateral pela técnica full-scanning. Resultados: a técnica foi efi caz na melhora da dor, com base na quantifi cação pela EVA e na redução da protrusão de ca-beça, quando avaliamos as diferenças entre M1 e M3. Quanto à atividade elétrica muscular não obtivemos alteração signi-fi cante entre os momentos de avaliação. Conclusão: a técnica foi efi ciente para o que se propôs em curto prazo. Outros estudos envolvendo estabilização dinâmica são necessários para verifi cação dos resultados de médio e longo prazo.Palavras-chave: eletromiografi a; manipulação; terapia manual; fi sioterapia.

AbstractBackground: cervical spine region constitutes a fl exible link between skull and trunk, supporting and allowing mo-tion to head, protecting the vascular structures and the nervous system. Balance between fl exibility and muscular for-ces are essential in this area. Objectives: to verify the effectiveness of the spinal manipulation for the full-scanning technique correcting protrusion of head and in the relief of cervical pain and headache, as well as the electric activity of trapezius superior muscle before and after the protocol. Methods: ten female adult volunteers who related at least one episode per week of cervical region pain and headache had participated, they were evaluated at three moments: at the beginning of spinal manipulation protocol, two weeks later and four weeks later. Results: full-scanning techni-que was effi cient to decrease pain, quantifi ed by Visual Analogical Scale and to decrease the protrusion angle of head, when evaluated between initial and fi nal moments. We had no signifi cant differences among moments of evaluation to muscle electromyography. Conclusion: the technique was effi cient for what it was considered in short term. Other studies involving dynamic stabilization are necessary to verify the results of medium and long term.Key-words: electromyography, manipulation, manual therapy, physical therapy.

Artigo recebido em 15 de Julho de 2012 e aceito em 20 de Setembro de 2012.

1. Doutor em Ciências Biomédicas pelo IUNIR, Mestre em Biologia Celular e Estrutural pela UNICAMP, Docente do programa de Mestrado em Ensino em Saúde e do Departamento de Fisioterapia da UFVJM, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.2.Doutor em Ciências Biomédicas pelo IUNIR, Mestre em Fisioterapia pela UNITRI, Docente do Departamento de Fisioterapia da UFVJM, Dia-mantina, Minas Gerais, Brasil. 3. Discente do programa de Mestrado em Ensino em Saúde da UFVJM, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.4. Doutora e Mestre em Ciências da Saúde pela UNIFESP, Docente do Departamento de Fisioterapia da UFVJM, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.5. Fisioterapeuta graduado pela Faculdade Seama, Macapá, Amapá, Brasil.

Endereço para correspondência:Alexandre Wesley Carvalho Barbosa, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Campus JK - Diamantina/MG, Rodovia MGT 367 - Km 583, nº 5000 - Alto da Jacuba, Tel.: (38) 3532-1200, e-mail: alexwbarbosa@hotmail.com

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Ter Man. 2012; 10(50):389-393

Efeitos manipulação vertebral desordens cervicais.

INTRODUÇÃO

Fatores anatômicos e biomecânicos, além de di-

fi culdades no diagnóstico, no tratamento precoce e da

possibilidade de lesões associadas, fazem da coluna cer-

vical uma região crítica para intervenção1.

Na coluna cervical os movimentos constantes de fl e-

xão e extensão associados aos de rotação e inclinação

podem ocasionar agressões ao disco intervertebral lesio-

nando o ânulo fi broso e consequente herniação discal.

Mesmo com seu núcleo pulposo anteriorizado pela lordose

cervical normal, a maior freqüência de fl exões do segmen-

to exerce força sobre este núcleo em direção posterior. Di-

ferente da região lombar, a coluna cervical possui raízes

nervosas que emergem acima no nível do pedículo cor-

respondente. Neste sentido, a raiz nervosa de C5 emerge

do espaço entre C4 e C5, sendo que uma hérnia no disco

C4-C5 tipicamente leva a uma radiculopatia de C52,3.

Na postura estática o corpo pode assumir uma infi -

nidade de posturas que são confortáveis por longos pe-

ríodos. Normalmente, quando ocorre desconforto por

compressão articular, tensão ligamentar, contração mus-

cular contínua ou oclusão circulatória, uma nova postu-

ra é procurada. Posturas habituais sem alterações posi-

cionais ocasionais podem lesionar estruturas e limitar o

movimento, ou mesmo levar a deformidades4.

Os proprioceptores, sensores responsáveis pelo

monitoramento do sistema musculoesquelético, propor-

cionam resposta ao sistema nervoso central a respei-

to da posição articular ou rápidas modifi cações neste

posicionamento. Receptores estão localizados também

dentro dos músculos e dos tendões para averiguar res-

postas sobre aumentos no comprimento ou a tensão no

músculo. O sistema vestibular que se localiza no ouvido

interno também possui receptores especializados com

fi nalidade de providenciar estímulos a respeito da estáti-

ca e modifi cações na posição da cabeça. O sistema ves-

tibular e os proprioceptores associados às articulações

do pescoço desencadeiam, assim, diversos refl exos ru-

dimentares associados com posicionamento da cabeça e

da região cervical. Em adultos, estes refl exos tornam-se

difíceis de serem notados devido ao controle voluntário

dominante, porém ocorrem quando o sistema vestibular

detecta posição não ereta da cabeça5.

A tensão muscular excessiva pode comprometer o

bom funcionamento dos proprioceptores cervicais, re-

sultando em informações confl itantes a respeito da situ-

ação de equilíbrio6.

Nosso objetivo foi verifi car a efetividade em curto

prazo de protocolo de manipulação espinhal (ME) de full-

scanning relacionado ao processo de dor, à angulação de

protrusão de cabeça e à atividade elétrica muscular.

MÉTODOS

Neste estudo foi avaliada a angulação da protrusão

de cabeça de dez voluntárias adultas, com idade entre

20 e 35 anos (23,43±2,21), que relatavam dor na altura

da coluna cervical ou cefaléia com episódios semanais.

A atividade eletromiográfi ca foi observada utilizando

conversor analógico-digital de 4 canais com programa de

aquisição de dados (Eletromiografo de Superfície e Bio-

feedeback-Miotool® 400 + Miograph®), com resolução

de 14bits. A freqüência de aquisição do sinal foi de 10 Hz

(passa alta) e 500 Hz (passa baixa). O sinal foi captado

por eletrodos diferenciais de superfície (SDS 500) e regis-

trada pela raiz quadrada média (RMS) em μv, com os ele-

trodos posicionados entre a vértebra C7 e o acrômio da

escápula para que permanecessem posicionados no ven-

tre do músculo para coleta da contração voluntária má-

xima do músculo trapézio. Outro eletrodo foi posiciona-

do numa extremidade óssea (olécrano) como eletrodo de

referência. Foi solicitado aos pacientes que realizassem

03 repetições de contração máxima com intervalo de 2

minutos entre elas para que se encontrasse a média das

análises. Os dados médios foram normalizados no domí-

nio da amplitude de acordo com a média dos 3 maiores

picos do valor de RMS atingido, em μV, e expressos em

porcentagem em relação a este valor de pico.

Para a biofotogrametria computadorizada utiliza-

mos o software ALCimage® para estudo da angulação

da protrusão de cabeça7,8. Depois de demarcada a dis-

tância do tripé para os pacientes, realizou-se a marca-

ção dos pontos anatômicos referenciais: 1. pavilhão au-

ditivo externo; 2. ponto anterior ao maléolo lateral (9).

Para verifi car o quadro álgico perceptível pelo paciente

utilizamos a Escala Visual Analógica (EVA) de dor10.

O protocolo de tratamento foi realizado com pe-

riodicidade de três vezes por semana durante duas se-

manas, realizando a técnica Full-Scanning, manipulação

cervical de caráter geral. A manobra consiste em posi-

cionar o paciente em decúbito dorsal, tracionar e reali-

zar rotação da cabeça do paciente até seu limite máxi-

mo de ADM e, mantendo a tração, na fase expiratória,

realizar manipulação de grau V de Maitland (baixa am-

plitude e alta velocidade). O procedimento foi realiza-

do tanto na rotação direita como para esquerda da ca-

beça (Figura 1).

Figura 1. Manipulação cervical Full-scanning. Fonte: Arquivos pessoais do autor.

391

Ter Man. 2012; 10(50):389-393

Alexandre Wesley Carvalho Barbosa, Fábio Luiz Mendonça Martins, Michelle Cristina Sales Almeida Barbosa, et al.

O processo avaliativo foi novamente realizado após

duas semanas a partir da data de início do protocolo.

Para verifi cação da efetividade em curto prazo da mano-

bra, re-avaliamos os pacientes quatro semanas após o

início do tratamento.

Na análise estatística pelo pacote estatístico BioEs-

tat, versão 5.0, constatou-se a normalidade dos dados

pelo teste de Shapiro-Wilk, com o emprego do teste T e

ANOVA 1 via para comparação dos dados.

RESULTADOS

Nos dez pacientes que concluíram o tratamento,

obtivemos resultados signifi cantes na análise de dor (Fi-

gura 2) com a seguinte média de resultados: Momen-

to 1 (M1): 7,26 pontos; Momento 2 (M2): 3,30 pontos;

Momento 3 (M3): 1,83 pontos. Quanto ao comparativo

entre os momentos temos que M1 em relação à M2 o re-

sultado foi signifi cante (p=0,0021). Em M2 comparada

a M3, obtivemos p=0,0127. Já confrontando M1 e M3 o

valor foi bastante expressivo, com p<0,0001.

Na análise biofotogramétrica (Figura 3) os resul-

tados observados quanto à média de angulação de po-

sicionamento anterior de cabeça foram em M1: 3,17o;

em M2: 2,34o e em M3: 1,66o. No comparativo de situa-

ções, tivemos diferença signifi cativa entre M1 e M2 (p=

0,0039). Observando M2 e M3, verifi cou-se p=0,067,

sem diferença entre as situações. Em M1 e M3 tivemos

p=0,0024, denotando diferença signifi cante entre tais

situações.

Dos resultados da atividade elétrica do mús-

culo trapézio superior, em M1, verifi camos média

de 30,76±3,70%; em M2, 30,23±5,29%; e em M3,

30,65±3,18%. Comparando-se as situações, não veri-

fi camos diferença signifi cativa entre os momentos ava-

liados (p=0,97).

DISCUSSÃO

Entende-se atualmente a manipulação espinhal

(ME) como processo de estímulo neurofi siológico onde a

deformação das estruturas periarticulares (ligamentos,

cápsula, músculos), ricos em inputs sensoriais (meca-

norreceptores), ocasiona alterações no infl uxo axoplas-

mático aferente11,12. Estas alterações proporcionam ao

sistema nervoso central (SNC) sensibilização, alteran-

do padrões motores13, sugerindo que o SNC é capaz de

contribuir para a atenuação de sinais clínicos14.

O processo para se manter a estabilidade articular

tem como componente, além da estabilização dinâmica

muscular, o fator estático, dado pelos integrantes articu-

lares (ligamentos, cápsula, cartilagem)15.

Os mecanorreceptores articulares auxiliam o con-

trole motor notifi cando continuamente o sistema nervo-

so sobre angulação momentânea e velocidade de mo-

vimento articular detectando alterações mecânicas na

articulação16. Mecanorreceptores do tipo 3 são dinâmi-

cos de alto limiar, estando ativos durante tensões me-

cânicas anormais em posições extremas da articulação

ou afecções com efusão ou infl amação, assim como os

do tipo 4, que são receptores de dor de alto limiar, ati-

vos apenas durante o processo infl amatório, efusão e

tensão mecânica extrema na articulação17. Estimular os

mecanorreceptores de forma a infl uenciar no controle

motor torna-se signifi cativo à recuperação funcional do

paciente.

Os dados referentes à avaliação subjetiva da dor

denotam uma diminuição signifi cante entre momentos

inicial e fi nal (p<0,0001). Estudos demonstraram que

ME aplicadas perifericamente na coluna cervical ocasio-

nam alterações na plasticidade cortical, modifi cando o

processamento somato-sensorial e a integração sensó-

rio-motora, favorecendo a liberação da dor e a reestru-

turação funcional pelo tratamento manipulativo18.

Há ainda a constatação de liberação de β-endorfi na

plasmática, o que também indica inibição nociceptiva

por mecanismo refl exo19. Estudos demonstram, ainda,

que a ME em pacientes com síndromes dolorosas crô-

nicas da coluna apresenta melhor resultado em rela-

ção à acupuntura e à medicação20. Estudos demonstra-

ram que, comparando a ME cervical com outras tera-

pias (relaxantes musculares ou cuidados médicos habi-

tuais) para pacientes com dor cervical subaguda ou crô-

Figura 2. Escala Visual Analógica. Diferenças signifi cantes as-sinaladas (p<0,05).

Figura 3. Biofotogrametria para protrusão de cabeça. Diferenças signifi cantes assinaladas (p<0,05).

392

Ter Man. 2012; 10(50):389-393

Efeitos manipulação vertebral desordens cervicais.

nica, houve ganho de 100 mm na escala visual analógica

em 3 semanas, além de prover alívio de curto prazo para

pacientes com dor de cabeça tensional. Complicações

para ME cervical estão estimadas entre 5 e 10 casos a

cada 10 milhões de ME21.

Quando confrontados com os dados biofotogra-

métricos, percebemos um ganho proporcional ao alí-

vio da dor nos pacientes, da avaliação inicial à fi nal

(p=0,0024). Hamill e colaboradores22 descreve o supor-

te dinâmico para a cabeça e coluna cervical, onde os

músculos cervicais posteriores (trapézio superior e se-

mi-espinhal da cabeça) contrabalanceiam o peso da ca-

beça, que, em protrusão, encontra-se deslocada ante-

riormente sobre a região cervical média (C4, C5) e alta

(C1, C2, C3) estendidas, tendo como apoio a região cer-

vical baixa fl exionada (C6, C7), sugerindo um aumento

signifi cante na atividade elétrica muscular. Era espera-

do que a redução desta protrusão ocasionaria diminui-

ção da atividade elétrica muscular inicialmente, devido

provavelmente à melhora no reposicionamento articular

cervical e à descompressão do compartimento posterior

vertebral e, conseqüentemente, do forame interverte-

bral, sugerindo melhora do fl uxo axoplasmático eferen-

te e da dor, como visto nos dados obtidos, além de mi-

nimizarem o estímulos aos mecanorreceptores tipo 3 e

4 pelo retorno à posição de equilíbrio articular e sem

estiramento ligamento-capsular. Entretanto, em obser-

va-se, após normalização, que a atividade elétrica mus-

cular não sofreu alteração, sugerindo que a falta de es-

tímulos dinâmicos junto à musculatura afetada podem

ser decisivos no equilíbrio da região cervical. Não obs-

tante, não houve piora no posicionamento cervical ou

da dor, como constatado.

Lederman23 descreveu mapas sensoriais, memória

empregada diariamente em atividades cotidianas e for-

mada por movimentos aprendidos. Este mapa consti-

tui padrão motor corrigido continuamente por feedba-

ck sensorial de acordo com a prioridade propriocepti-

va-cinestésica. Neste sentido, sugerimos que a ausência

de estímulos musculares no sentido de estabilização e

provimento deste feedback ao SNC, modulando o mapa

sensorial e, conseqüentemente, o padrão motor estabe-

lecido pela postura viciosa das voluntárias estudadas,

parece ser fundamental para a mudança do padrão ele-

tromiográfi co estudado.

Em nível tecidual muscular, a reestruturação tissu-

lar depende da ativação de células satélite para que o

re-estabelecimento funcional e celular seja efi ciente24.

Estas são ativadas nos estágios mais adiantados do trei-

namento; sua proliferação e fusão com fi bras pré-exis-

tentes parecem estar envolvidas na resposta da hiper-

trofi a25. Macroscopicamente tem-se redução na força

tensional dos sarcômeros não funcionais, podendo ocor-

rer também alterações no processo de excitação e con-

tração, explicadas pelas instabilidades no comprimen-

to dos sarcômeros26. Sugerimos que o nível de lesão por

microtraumas sucessivos, ocasionados pela manutenção

viciosa postural, pode não ter sido também reestabeleci-

do pela falta de treinamento muscular no protocolo ora

proposto, levando o tecido a retornar constantemente à

sua característica neuromuscular de retração para pro-

teção da área atingida. Provavelmente a incorporação

de protocolo de exercícios envolvendo treinamento sen-

sório-motor de estabilização muscular seja componente

complementar ao já aplicado, indicando uma nova pos-

sibilidade de pesquisa e tratamento dos pacientes com

cervicalgia posicional.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos sugerem que a ME de Full-

Scanning foi relevante para diminuição do processo ál-

gico entre os momentos inicial e fi nal tanto quanto para

redução angular ocorrida nos dados biofotogramétricos,

com conseqüente melhora do posicionamento cervical e

de cabeça das voluntárias estudadas.

Quanto à atividade elétrica muscular não observa-

mos alteração, sugerindo que a melhora no posiciona-

mento articular cervical e a descompressão do compar-

timento posterior vertebral foi determinante neste pro-

cesso, sugerindo a não alteração do padrão motor e do

mapa sensorial do grupo estudado ou mesmo aumento

na ativação de fi bras musculares para melhor sustenta-

ção da cabeça e da região cervical.

Mais estudos são necessários para averiguar a ne-

cessidade de um protocolo de estabilização dinâmica

para a manutenção dos resultados obtidos.

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394

Ter Man. 2012; 10(50):394-398

Artigo Original

Força muscular ventilatória e qualidade de vida em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Resultados preliminares.Ventilatory muscle strength and quality of life in obese patients undergoing bariatric surgery. Prelimianry results.

Isabella de Carvalho Aguiar(1), Nadua Apostolico(1), Israel dos Santos dos Reis(1), Lia Azevedo Pinto(2), Wil-

son Rodrigues Freitas Jr(2), Carlos Alberto Malheiros(2), Renato Marrach de Pasqual(3), Fernando S S Leitão

Filho(4), Rafael Melillo Laurino Neto(5), Luis Vicente Franco de Oliveira(1).

Resumo

Introdução: A obesidade é considerada um dos problemas de saúde pública mais relevante na sociedade moderna,

levando a uma série de alterações da mecânica ventilatória. O tratamento da obesidade tem como objetivo a melhora

da saúde e da qualidade de vida. Método: Participaram do estudo 13 pacientes do sexo feminino, obesas grau III, re-

crutadas de dois serviços de cirurgia bariátrica e encaminhadas ao Laboratório de Sono da Universidade Nove de Julho.

Como critérios de inclusão foram incluídos pacientes obesos (IMC ≥ 40 kg/m²) ou com IMC ≥ 35 kg/m² associado á

comorbidades, idade entre 18 a 65 anos, aceitando participar voluntariamente do estudo através da leitura e assina-

tura do TCLE. Resultados: A média de idade foi de 40,08±9,86, após a cirurgia bariátrica o índice de massa corpó-

rea médio foi de 36,91±6,67, com um p=0,004 e as pressões máximas inspiratórias foram 84,12±9,36 e as máximas

expiratórias 82,36±12,21, com um p�0,001 e p�0,001 respectivamente. Com a aplicação do questionário BAROS,

verifi cou-se um efeito de bom a excelente em relação à qualidade de vida em 75% das pacientes. Conclusão: Após

a cirurgia bariátrica foi observado uma otimização nas pressões máximas inspiratórias e expiratórias e o questionário

BAROS mostrou uma signifi cante alteração na qualidade de vida dos pacientes obesos.

Abstract

Introduction: Obesity is one of the public health problems more relevant in modern society, leading to a series of

changes in mechanical ventilation. Obesity treatment is aimed at improving the health and quality of life. Method: The

study included 13 female patients, obese grade III, recruited two bariatric surgery services and referred to the Sleep

Laboratory at the Nove de Julho University. Inclusion criteria included patients were obese grade III (BMI ≥ 40 kg / m²)

or BMI ≥ 35 kg / m² will be associated comorbidities, age between 18 to 65 years, accepting voluntarily participate in

the study by reading and signing the informed consent form. Results: Mean age was 40.08±9.86, after bariatric sur-

gery the mean body mass index was 36.91±6.67, with p=0.004 and maximum inspiratory pressures were 84.12±9.36

and 82.36±12.21 the maximum expiratory, with a p�0.001 and p�0.001 respectively. With the questionnaire BAROS,

there was an effect of good to excellent in terms of quality of life in 75% of patients. Conclusion: After bariatric sur-

gery has been observed an optimization in maximum inspiratory and expiratory pressures. BAROS The questionnaire

is a standardized and easily applied trims evaluate the results after bariatric surgery.

Artigo recebido em 25 de Julho de 2012 e aceito em 22 de Setembro de 2012.

1. Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP, Brasil.2. Departamento de Cirurgia, Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, SP – Brasil, São Paulo, SP, Brasil.3. Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP- Brasil.4. Faculdade de Medicina, Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceara, Brasil.5. Grupo de Cirurgia Bariátrica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Isabella de Carvalho Aguiar. Av. Francisco Matarazzo, 612 Água Branca – 05001-100 São Paulo – SP. Brasil. E-mail: isabella.carvalhoaguiar@gmail.com

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Isabella de Carvalho Aguiar, Nadua Apostolico, Israel dos Santos dos Reis, Lia Azevedo Pinto, et al.

INTRODUÇÃO

A obesidade é considerada um dos problemas de

saúde pública mais relevante na sociedade moder-

na, constitui-se um fator de risco preponderante para

o desenvolvimento de diversas doenças. A Organização

Mundial da Saúde defi ne a obesidade como uma doen-

ça em que o excesso de gordura corporal acumulada

pode atingir graus capazes de prejudicar a saúde, hoje

é considerada uma epidemia global, que não afeta ape-

nas os países desenvolvidos, mas também aqueles em

desenvolvimento(1).

É uma doença multifatorial que se desenvolve pela

interação de fatores genéticos, ambientais, sociais, eco-

nômicos, culturais, psicológicos, entre outros(2). Em su-

jeitos adultos de ambos os sexos, o sobrepeso é carac-

terizado por um índice de massa corpórea (IMC) de 25

kg/m² a 29.9 kg/m² e a obesidade defi nida a partir de

30 kg/m²(3).

Quando o excesso de peso atinge valores eleva-

dos, com IMC ≥ 40 kg/m², a obesidade passa a ser con-

siderada uma grave disfunção, em função da associa-

ção a doenças que são causadas ou agravadas por ela,

correspondendo à obesidade grau III(3). Entre as co-

morbidades mais frequentes encontram-se hiperten-

são arterial sistêmica (HAS)(4,5), diabetes mellitus tipo

II(6), apneia obstrutiva do sono (AOS)(7), artropatias

degenerativas(8), dislipidemia e coronariopatias(9,10), dis-

funções respiratórias(11) e desajustes psicossociais(12).

A obesidade leva uma série de alterações da mecâ-

nica ventilatória, como a diminuição da capacidade fun-

cional respiratória (CRF), do volume de reserva expira-

tório (VRE), da capacidade vital (CV) e da capacidade

pulmonar total (CPT). O trabalho respiratório aumen-

ta como consequência de uma redução da complacên-

cia torácica, aumento da resistência das vias aéreas, po-

sição anormal do diafragma e obstrução ao fl uxo aéreo

em vias aéreas altas(13).

O tratamento da obesidade tem como objetivo a

melhora da saúde e da qualidade de vida, mediante re-

dução do peso corporal, o sufi ciente para eliminar ou re-

duzir as comorbidades e promover o bem estar psico-

lógico. Isso constitui um atributo da cirurgia bariátrica,

visto que a obesidade mórbida permanece largamente

refratária á terapêutica dietética e medicamentosa(14).

O presente estudo teve como objetivo avaliar a

força muscular ventilatória e qualidade de vida em obe-

sos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica.

MÉTODO

A presente pesquisa trata-se de um estudo pros-

pectivo, clínico e transversal. Este estudo é registrado

pelo World Health Organization Universal Trial Number

(UTN) U1111-1121-8873, Registro Brasileiro de Ensaios

Clínicos (RBR-9k9hhv) e foi aprovado pelo Comitê de

Ética e Pesquisa da Universidade Nove de Julho – UNI-

NOVE, sob o protocolo 220506/2009.

Participaram do estudo 13 pacientes do sexo femi-

nino, obesas grau III, recrutadas do Serviço de Cirurgia

Gástrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de

São Paulo e do Grupo de Cirurgia Bariátrica do Conjunto

Hospitalar do Mandaqui na cidade de São Paulo.

Como critérios de inclusão foram incluídos pacien-

tes obesos (IMC ≥ 40 kg/m²) ou com IMC ≥ 35 kg/m²

associado á comorbidades, idade entre 18 à 65 anos,

aceitando participar voluntariamente do estudo através

da leitura e assinatura do TCLE. Foram excluídos os

pacientes que apresentavam risco cirúrgico, IMC acima

de 55 kg/m², instabilidade clínica, usuários de drogas e

abuso no consumo alcoólico.

A avaliação clínica foi realizada por um fi siotera-

peuta, incluindo uma anamnese clínica, verifi cação do

peso corporal (kg), altura (m), através de uma balan-

ça eletrônica (modelo 200/5, Welmy Indústria e Comér-

cio Ltda, São Paulo, Brasil), cálculo do IMC pela fórmu-

la peso/altura2. Foi verifi cada frequência cardíaca e res-

piratória, mensuração das pressões ventilatórias máxi-

mas inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax), espi-

rometria e aplicação do questionário de qualidade de

vida Bariatric Analysis and Reporting Outcome System

(BAROS), de acordo com protocolo de pesquisa previa-

mente publicado(15).

As avaliações das pressões ventilatórias máximas

foram realizadas por manovacuômetro analógico (Ins-

trumentation Industries, São Paulo, Brasil), adotando

como referência os teóricos propostos por NEDER et al.

(1999)(16). Após a familiarização prévia com o equipa-

mento e as manobras, os pacientes foram orientados a

permanecer na posição sentada, de maneira confortá-

vel, fazendo uso de um clipe nasal, com o bocal entre os

lábios bem fechados para que não houvesse escape de

ar. Inicialmente foi realizada a manobra de PImax e em

seguida a de PEmax. As manobras foram repetidas cinco

vezes com intervalo de um minuto entre cada repetição,

sendo registrado o maior valor obtido em todas as elas.

A espirometria foi realizada por meio do espirômetro

KoKo PFT System Versão 4.11 (nSpire Health, Inc; Louis-

ville, CO, USA) utilizando a manobra da capacidade vital

forçada (CVF) de acordo com as diretrizes nacionais da So-

ciedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia(17) e da Euro-

pean Respiratory Society e American Thoracic Society(18).

O equipamento foi calibrado previamente a cada

exame utilizando uma seringa de 3 litros de volume e

a temperatura e pressão também foram verifi cadas e

consideradas. Os pacientes realizaram o teste na posi-

ção sentada de maneira confortável, corpo ereto, com

apoio dos membros e utilizando o clipe nasal. Os exa-

mes foram realizados no mesmo período do dia, pelo

mesmo examinador, com a cooperação necessária do

paciente visando assegurar resultados acurados e re-

produtíveis.

396

Ter Man. 2012; 10(50):394-398

Força muscular ventilatória e qualidade de vida em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Resultados preliminares.

O questionário BAROS, introduzido por Oria e Mo-

orhead, é um instrumento específi co para a avaliação da

qualidade de vida do paciente obeso mórbido pós-cirur-

gia bariátrica. O questionário adiciona ou subtrai pon-

tos avaliando três dimensões principais (porcentagem

de perda de peso, alterações nas condições clínicas e

avaliação da qualidade de vida)(19).

O BAROS considera como comorbidades a hiper-

tensão arterial sistêmica, doença cardiovascular, disli-

pidemia, diabetes melittus tipo 2, apneia obstrutiva do

sono, osteoartrite e infertilidade. A hipertensão intracra-

niana idiopática, insufi ciência venosa dos membros in-

feriores, refl uxo gastroesofágico e a incontinência uri-

nária de esforço tornam-se comorbidades, quando com-

prometerem a qualidade de vida ou exigirem aborda-

gem terapêutica(19).

Foi utilizada a estatística descritiva para interpre-

tação dos dados, os quais foram expressos em média e

desvio padrão. Para as comparações entre os grupos foi

utilizado o test t de Student e para a comparação dentro

do mesmo grupo foi utilizado o test de Wilcoxon. Todas

as análises foram feitas usando o SPSS ver. 19.0 (Chi-

cago, IL, USA).

RESULTADOS

As variáveis demográfi cas, antropométricas e pres-

sões ventilatórias máximas (PImax e PEmax) compara-

das com os valores previstos através das equações de

Neder et al. (1999) estão apresentados na Tabela 1.

Foi observado, em relação aos valores espirométri-

cos, que 84% das pacientes apresentaram a espirome-

tria normal e 16% apresentaram um padrão ventilatório

restritivo. Não foram verifi cadas diferenças signifi can-

tes na espirometria pré e pós-cirurgia bariátrica. A fi gu-

ra 1 mostra a distribuição do escore do BAROS pós-ci-

rurgia bariátrica.

DISCUSSÃO

A obesidade grau III está associada ao aumento da

morbi-mortalidade por inúmeras condições clínicas, le-

vando a graves consequências como a diabetes mellitus

tipo II, AOS, HAS, depressão, baixa autoestima e o pre-

conceito social(5-7,20). O impacto da perda de peso pós-

cirurgia bariátrica está diretamente relacionado com a

qualidade de vida(21).

O questionário BAROS aplicado pós-cirurgia bari-

átrica, é um instrumento utilizado em muitos estudos,

que avalia os pacientes de uma forma global, não consi-

derando somente a perda de peso, mas também altera-

ções nas condições clínicas e qualidade de vida(22-24).

Com a aplicação do BAROS em nosso estudo, foi

possível verifi car que a cirurgia bariátrica teve um efeito

bom em 18,7% dos pacientes e muito bom a excelente

em 56,3% em relação à qualidade de vida, sendo que o

insucesso não ocorreu em nenhuma das pacientes, cor-

roborando com o estudo de Wolf, et al. (2000), que veri-

fi cou em 89% dos pacientes resultados semelhantes(25).

A avaliação das pressões ventilatórias máximas em

pacientes obesos têm um importante valor, tendo em

vista as complicações cardiorrespiratórias que podem se

desenvolver pré e pós-cirurgia bariátrica devido ao com-

prometimento da mecânica ventilatória(26). Em pacientes

obesos devido ao acumulo da gordura na região toraco

abdominal, observa-se uma redução das pressões má-

ximas gerada pela contração dos músculos ventilatórios

devido à desvantagem biomecânica e aumento do tra-

balho ventilatório(27).

No estudo de Magnani et al. (2007), envolvendo

somente obesos, foi verifi cado que a obesidade não in-

Tabela 1. Valores antropométricos, demográfi cos e pressões ventilatórias máximas.

Variáveis (n=13) Pré-cirurgia Pós-cirurgia valor p

Idade (anos) 40,08±9,86 40,08±9,86

Altura (cm) 157,00±10,00 157,00±10,00

Peso (Kg) 118,92±19,68 90,44±10,53

IMC 48,15±8,58 36,91±6,67 0,004

PImax 55,63±16,31 84,12±9,36 �0,001

PEmax 54,28±15,21 82,36±12,21 �0,001

IMC- Índice de massa corpórea; PImax- pressão inspiratória máxima; PEmax- pressão expiratória máxima. Valores do p derivado pelo test t de Student.

Figura 1. Escore do BAROS pós-cirurgia bariátrica.

397

Ter Man. 2012; 10(50):394-398

Isabella de Carvalho Aguiar, Nadua Apostolico, Israel dos Santos dos Reis, Lia Azevedo Pinto, et al.

terferiu na pressão máxima gerada pelos músculos ven-

tilatórios, pois os valores não apresentaram signifi cância

quando comparados aos valores de referência de nor-

malidade segundo Neder et al.(1999). Estes resultados

discordam dos nossos, no qual observamos uma signi-

fi cante redução das pressões ventilatórias máximas no

pré-operatório com consequente aumento destas pres-

sões pós-cirurgia bariátrica(16,28).

Um estudo que avaliou o desempenho físico e fun-

cional respiratório em mulheres brasileiras obesas cons-

tatou uma considerável redução da PImax e PEmax

quando comparados aos valores de referência, resulta-

dos que vão ao encontro com os nossos(29).

Em relação à avaliação espirométrica, não foram

observadas diferenças signifi cantes quando comparada

no pré e pós cirurgia. Podemos atribuir este comporta-

mento devido ao reduzido número de pacientes envol-

vidos neste estudo e ao curto período de avaliação pós-

operatório.

Sabe-se que há mais de 40 anos estudam-se anor-

malidades nas pressões ventilatórias máximas em pa-

cientes obesos grau III. Porém em estudos atuais existe

uma divergência entre a associação das alterações pul-

monares nestes pacientes(30-32).

Ao fi nal deste estudo, pode-se concluir que as pres-

sões ventilatórias máximas inspiratórias e expiratórias

de pacientes obesos submetidos a cirurgia bariátrica

apresentaram um aumento signifi cante quando compa-

radas no pré e pós-operatório. O questionário BAROS

mostrou uma signifi cante alteração na qualidade de vida

dos pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica,

sendo instrumento padronizado e de fácil aplicabilida-

de para verifi car os resultados da cirurgia bariátrica e

pode ser amplamente adotado para avaliar a qualida-

de de vida.

De acordo com os nossos resultados, sugerimos

mais estudos para avaliar e propor valores de referên-

cias específi cos para obesidade grau III.

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Artigo Original

Confiabilidades de medidas para avaliação de posturas sagitais da pelve e do tronco utilizando um inclinômetro analógico.Reliability of measures that evaluate pelvis and trunk sagittal postures using an analogic inclinometer.

Camila Zandonaidi Galvão(1), Letícia Trópia G. Guerzoni(2), Vanessa Lara de Araújo(3), Viviane Otoni do

Carmo Carvalhais(4), Thales Rezende de Souza(5), Sérgio Teixeira da Fonseca(6).

Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais

ResumoIntrodução: Alterações na postura e mobilidade da região lombopélvica podem estar associadas ao desenvolvimento de disfunções e patologias no sistema musculoesquelético. Um instrumento que pode auxiliar na avaliação dessa re-gião é o inclinômetro analógico, instrumento de fácil manuseio, utilizado para a quantifi cação da inclinação pélvica e de segmentos da coluna em diferentes posturas. Objetivo: Investigar a confi abilidade intra- e inter-examinadores da medida da postura pélvica sagital durante a posição ortostática e da relação, também no plano sagital, entre a postu-ra da pelve e da coluna durante a fl exão máxima do tronco, utilizando um inclinômetro analógico. Materiais e méto-dos: Vinte indivíduos saudáveis (idade média de 28,2±9,87 anos) foram submetidos a duas avaliações com um inter-valo de uma semana entre elas. Dois examinadores realizaram cada uma das duas medidas (inclinação pélvica na pos-tura ortostática e inclinação tórax-pelve na fl exão máxima do tronco). Os dados foram analisados calculando-se o co-efi ciente de correlação intraclasse (CCI3,3) e o erro padrão da medida (EPM) . Resultados: Os valores de CCI obtidos para as confi abilidades intra e inter-examinadores variaram de 0,83 a 0,99, sendo considerados excelentes. Os valo-res de EPM variaram de 1,84 a 4,18. Conclusão: As medidas propostas, realizadas por meio do inclinômetro analógi-co, são confi áveis e podem ser utilizadas clinicamente para avaliação de pacientes e troca de informações entre pro-fi ssionais da reabilitação.Palavras-chave: Postura pélvica. Postura torácica. Inclinômetro analógico. Confi abilidade

AbstractIntroduction: Posture and mobility alterations on the lombopelvic region may be associated with patologies and dis-functions in the musculoskeletal system. The analogic inclinometer is an easy to use tool, that can assist in the assess-ment of low back pain patients by quantifi ng the pelvic tilt and spinal segment in different postures. Objectives: This study aimed to investigate the intra- and inter-rater reliability of a measure of pelvic sagittal posture, in the standing position, and of the relationship, in the sagittal plane, between the position of the pelvis and the spine during max-imum forward bending. Material and methods: Twenty healthy subjects (mean age 28.02±9.87) were assessed twice, one week apart. Two examiners performed each of the two measures (sacral inclination in the standing position and thorax-pelvis inclination in maximum trunk fl exion). Intraclass correlation coeffi cients (ICC3,3) and standard errors of measurement (SEM) were calculated for data analysis. Results: The ICC values obtained for intra- and inter-rater agreement varied from 0.83 to 0.99, which are considered excellent. The SEMs varied from 1.84 to 4.18. Conclusion: The proposed measures, carried out with an analogic inclinometer, are reliable and may be used clinically for assess-ing patient’s evolution, as well as for the exchange of information among examiners.Keywords: Pelvic posture. Thoracic posture. Analogic inclinometer. Reliability

Artigo recebido em 06 de Julho de 2012 e aceito em 20 de Setembro de 2012.

1. Fisioterapeuta graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, MG – Brasil 2. Fisioterapeuta e aluna de Especialização em Ortopedia na Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, MG – Brasil 3. Mestranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, MG – Brasil4. Mestre em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, MG – Brasil5. Doutor em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, MG – Brasil6. Professor doutor do Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, MG – Brasil

Endereço para correspondência: Sérgio Teixeira da Fonseca. Universidade Federal de Minas Gerais, Av. Antônio Carlos 6627, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, CEP 31270-010, Belo Horizonte, MG, Brazil. Email: sfonseca@eeffto.ufmg

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Inclinometria de pelve e tronco.

INTRODUÇÃO

Alterações na postura e mobilidade da re-

gião lombopélvica podem estar associadas ao de-

senvolvimento de disfunções e patologias no sistema

musculoesquelético(1, 2). Uma inclinação pélvica exces-

siva no plano sagital, por exemplo, contribui para a hi-

perlordose ou retifi cação lombar, condições frequente-

mente associadas a quadros álgicos nessa região(3,4).

Além disso, posições inadequadas da pelve podem re-

sultar no desenvolvimento de compensações por todo

o corpo, infl uenciando a postura da escápula e das co-

lunas torácica e cervical(3,4). Variações de mobilidade

da coluna vertebral, por sua vez, são caracterizadas

por aumentos ou reduções de resistência ao movimen-

to, geralmente relacionadas com alterações de tensão

em tecidos de um ou mais segmentos espinhais, o que

pode modifi car a distribuição de carga nas facetas e li-

gamentos posteriores(1). A diminuição da mobilidade da

coluna tem sido mostrada como um fator causal para

várias disfunções(1, 5), como hérnia de disco, espondilo-

se, ou sacralização de S1(3). Dessa forma, a abordagem

clínica para o tratamento e prevenção de disfunções lo-

calizadas tanto na região lombopélvica quanto nas re-

giões adjacentes deve considerar alterações posturais

e de movimento da pelve e da coluna.

A postura da pelve no plano sagital é usualmente

medida qualitativamente como a relação entre as altu-

ras da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e da espi-

nha ilíaca póstero-superior (EIPS), em vista lateral(6,7).

Entretanto, variações anatômicas das posições das espi-

nhas ilíacas podem gerar resultados que não refl etem a

real posição da pelve e do sacro no plano sagital. Além

disso, por ser bidimensional, essa avaliação pode embu-

tir erros relacionados com alterações da postura pélvi-

ca no plano frontal, resultantes das diferentes posições

da EIPS e da EIAS nesse plano(8). Uma alternativa para

avaliação da postura pélvica é a medida direta da an-

gulação posterior sacral, determinada como a posição

de uma linha teoricamente longitudinal às vértebras sa-

crais em relação à referência horizontal(6). O sacro e os

outros segmentos ósseos da pelve comportam-se meca-

nicamente como um segmento único, durante a maioria

dos movimentos no plano sagital(6,9). Mesmo em situa-

ções de estresses torcionais aplicados à pelve, o movi-

mento do osso ilíaco em relação ao sacro é mínimo(6, 9).

Dessa forma, o uso de medidas clínicas quantitativas da

inclinação do sacro no plano sagital, durante a postura

ortostática, pode ser útil na avaliação de alterações da

postura lombopélvica.

Além da postura ortostática da pelve, o ritmo lom-

bo-pélvico (RLP) é frequentemente analisado na clíni-

ca para avaliação de disfunções musculoesqueléticas da

pelve e da coluna vertebral(10, 11, 12). Alterações no padrão

de realização do RLP podem sinalizar disfunções das es-

truturas que infl uenciam a regulação desse movimento,

como músculos, ligamentos e discos intervertebrais(13).

Alguns autores caracterizaram um padrão sequencial de

movimento normal, sugerindo que a primeira parte do

RLP é composta principalmente pela fl exão da coluna e

a segunda parte predominantemente pela inclinação an-

terior da pelve(13). Além do padrão sequencial, relações

quantitativas de movimentos de um segmento relativo

ao outro são também avaliadas(13), sendo que a quanti-

fi cação do RLP na clínica é de difícil realização(12) devi-

do ao movimento da pele e outros tecidos moles sobre

os segmentos a serem observados(14). Frente a essa di-

fi culdade, a avaliação da posição de fl exão máxima fa-

cilita a observação das relações posturais entre a pelve

e a coluna, podendo ser considerada um componente

da análise do RLP(12,13). A quantidade de fl exão máxi-

ma do tronco pode ser determinada pela mensuração da

distância entre os dedos da mão até o chão(14). Porém,

esse método não discrimina a contribuição isolada de

cada articulação envolvida no movimento. Outro méto-

do seria a medida da distância entre duas marcas feitas

sobre processos espinhosos(14), o qual é capaz de medir

apenas segmentos isolados da coluna, sem refl etir a si-

tuação de toda a coluna vertebral(14). Assim, é necessá-

rio que exista uma medida clínica que permita quantifi -

car de maneira discriminada a posição da pelve e da co-

luna durante a fl exão máxima de tronco, bem como a

relação do movimento entre toda a coluna e a pelve.

Pesquisadores e clínicos estão cada vez mais inte-

ressados em utilizar testes objetivos durante o proces-

so de avaliação e reabilitação física(7, 15, 16). O ideal seria

que os profi ssionais tivessem à sua disposição testes

simples, padronizados e confi áveis para avaliação dos

pacientes(17). As medidas consideradas como padrão-ou-

ro para medir posturas da pelve e coluna lombar no plano

sagital são baseadas em exames radiológicos(17), um mé-

todo dispendioso, invasivo e que pode acarretar em efei-

tos colaterais(17). A Associação Médica Americana(18) re-

comenda a utilização de inclinômetros para medir a pos-

tura e os movimentos da coluna vertebral. Esse instru-

mento pode ser de grande utilidade clínica, sendo que

o inclinômetro analógico possui características vantajo-

sas em relação ao digital por possuir um custo signifi -

cativamente menor, dispensar calibrações e ser de fácil

manuseio(15,19). Dessa forma, o objetivo do presente es-

tudo foi avaliar as confi abilidades intra- e inter-exami-

nadores da medida da postura pélvica (sacral) no plano

sagital durante a posição ortostática e da postura da co-

luna em relação à pelve na fl exão anterior máxima do

tronco, utilizando um inclinômetro analógico.

MATERIAIS E MÉTODO

Amostra

Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em

Pesquisa (COEP) da instituição, iniciou-se o recrutamen-

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to dos indivíduos para a realização das medidas. Os indi-

víduos recrutados assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido previamente aprovado pela COEP.

Vinte indivíduos saudáveis, recrutados por conve-

niência, participaram deste estudo, sendo dez homens

e dez mulheres, com média de idade de 28,2 (± 9,87)

anos, massa corporal média de 66,3 (±8,25) Kg e esta-

tura média de 1,70 (±0,06) m. Para participar do estudo,

os indivíduos deveriam ter idade entre 18 e 60 anos, não

ter apresentado sintomas musculoesqueléticos nos últi-

mos seis meses ou história de cirurgias musculoesque-

léticas. Foram excluídos os indivíduos que apresentaram

dores ou incômodos durante a realização dos testes.

Procedimentos

Inicialmente, os examinadores praticaram, juntos,

a palpação das EIPS e a colocação do inclinômetro no

sacro e na coluna torácica por um período de uma se-

mana, em voluntários que não seriam incluídos no es-

tudo principal. A prática garantiu a máxima padroniza-

ção intra- e inter-examinadores dos procedimentos, vi-

sando a redução de erros de medidas. Após o período

de treinamento, os examinadores realizaram as medidas

nos participantes, independentemente, em um mesmo

dia. Os mesmos participantes foram reavaliados por

ambos os examinadores após um período de uma se-

mana. Dessa forma, cada participante foi submetido aos

procedimentos em dois dias diferentes, por duas vezes

em cada dia.

O indivíduo selecionou, por meio de um sorteio,

qual examinador iria iniciar a coleta. O mesmo examina-

dor realizou três medidas diferentes em sequência: (1)

angulação pélvica (sacral) na posição ortostática relaxa-

da; (2) angulação pélvica (sacral) na amplitude máxima

de fl exão de tronco (posição fi nal do RLP); (3) angula-

ção da região torácica alta na amplitude máxima de fl e-

xão de tronco (posição fi nal do RLP).

Os participantes estavam descalços e com uma

vestimenta que possibilitou a palpação das EIPS, a vi-

sualização dos dois terços superiores do sacro e a reali-

zação do RLP em sua completa amplitude de movimen-

to. O indivíduo foi solicitado a manter-se em posição or-

tostática relaxada sobre uma folha de papel. O primeiro

examinador sorteado contornou com uma caneta a posi-

ção dos pés do indivíduo para certifi car que os pés per-

maneceram na mesma posição durante todas as cole-

tas, incluindo as coletas que foram realizadas no segun-

do dia de avaliação. As EIPS foram palpadas e marcadas

com lápis de fácil remoção. Uma projeção foi feita de um

ponto marcado ao outro. A borda superior da base do in-

clinômetro foi posicionada sobre a região intermediária

entre esses pontos, de forma que o inclinômetro perma-

neceu repousado verticalmente sobre o sacro (fi gura 1).

Para essa medida, uma inclinação de 90° indica uma po-

sição vertical do sacro, inclinações menores que 90° in-

dicam posições antevertidas e inclinações maiores que

90° indicam posições retrovertidas.

Para a medida da inclinação da pelve na posição de

fl exão máxima do tronco (por meio da colocação do in-

clinômetro sobre o sacro) e da inclinação da coluna tam-

bém na fl exão máxima do tronco, o individuo mante-

ve os joelhos estendidos. A vértebra T1 foi palpada e a

borda superior da base do inclinômetro foi posicionada

nesse local, de forma que o inclinômetro fi cou repousa-

do sobre a coluna torácica alta (fi gura 2). Em seguida, o

ponto médio entre as EIPS, determinado na medida da

inclinação pélvica na posição ortostática, foi novamente

utilizado como referência para a medição da inclinação

pélvica em fl exão máxima do tronco (fi gura 3).

Todas as medidas foram realizadas primeiramen-

te pelo examinador sorteado e, logo após, pelo segundo

Figura 1. Medida da inclinação pélvica na posição ortostática.

Figura 2. Medida da inclinação da coluna torácica alta na fl exão máxima de tronco.

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examinador. As marcações na pele do participante foram

apagadas com álcool pelo primeiro examinador após o

término de sua coleta. Como as medidas foram realiza-

das independentemente, um examinador não teve aces-

so aos resultados obtidos pelo outro. Além disso, para

evitar que houvesse infl uência da memória na confi abili-

dade intra-examinador, o visor do inclinômetro foi sem-

pre orientado na direção contrária ao examinador e uma

terceira pessoa leu e registrou os resultados.

As medidas da postura pélvica na posição ortostáti-

ca e da inclinação da pelve e da coluna na fl exão máxi-

ma do tronco foram realizadas três vezes por cada exa-

minador e o valor médio das três medidas foi calculado.

A postura da coluna em relação à pelve na fl exão máxi-

ma de tronco foi calculada como: PCP = FT – IS, em que

PCP é a postura da coluna em relação à pelve, FT é a fl e-

xão torácica obtida com o inclinômetro e IS é a inclina-

ção sacral obtida também com o inclinômetro. Para essa

medida, valores positivos indicam uma fl exão da coluna

torácica em relação à pelve.

Análise estatística

Análise descritiva foi realizada por meio do cálcu-

lo da média e desvio-padrão das medidas da inclina-

ção pélvica na posição ortostática, bem como da incli-

nação pélvica, inclinação torácica alta e postura da colu-

na em relação à pelve na fl exão máxima do tronco. Co-

efi cientes de correlação intraclasse (CCI3,3) foram utili-

zados para determinar as confi abilidades intra- e inter-

examinadores dessas medidas. Para valores de 0,81 a

1,0, a confi abilidade foi considerada excelente; de 0,61

a 0,80, muito boa; de 0,41 a 0,60, boa; de 0,21 a 0,40,

razoável e, por fi m, de 0,00 a 0,20, pobre (20). Além

disso, o erro padrão da medida (EPM) foi calculado para

todos os testes.

RESULTADOS

Os valores de média e desvio-padrão para a me-

dida de inclinação pélvica na posição ortostática foram

71,19 (± 6,81) graus, para a medida da inclinação pél-

vica na fl exão máxima do tronco foram 17,60 (±1,16)

graus, para a medida da coluna torácica durante a fl exão

máxima do tronco foram 58,39 (±1,87) graus e para

a medida de postura da coluna em relação à pelve na

fl exão anterior máxima do tronco foram de 40,79 (±

36,74) graus. As médias e desvios-padrão, relativos a

cada examinador em cada dia, encontram-se na Tabe-

la 1. Os valores de CCI obtidos para as confi abilidades

intra- e inter-examinadores variaram de 0,83 a 0,99 e

foram considerados excelentes para todas as medidas,

enquanto os valores de EPM variaram de 1,28 a 3,77. Os

valores de CCI e EPM encontram-se discriminados para

cada medida na Tabela 2.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram que

as medidas da inclinação pélvica na postura ortostáti-

ca e inclinação da coluna em relação à pelve na fl exão

máxima do tronco, por meio do inclinômetro analógi-

co, apresentaram confi abilidades intra- e inter-exami-

nadores excelentes, ou seja, com valores de CCI acima

de 0,80(17). Ao contrário do esperado, a medida da in-

clinação pélvica na postura ortostática apresentou va-

lores para a confi abilidade inter-examinadores superio-

res aos da confi abilidade intra-examinador. Geralmente,

as medidas clínicas apresentam uma maior consistência

quando realizadas pelo mesmo examinador(6), o que não

aconteceu no presente estudo. É possível que a variação

Figura 3. Medida da inclinação pélvica na fl exão máxima de tronco.

Tabela 1.

Média (± desvio-padrão) da inclinação pélvica na posição ortostática (°)

Examinador 1 Examinador 2

Dia 1 69,95 (±6,72) 72,05 (±6,04)

Dia 2 71,23 (±7,11) 71,53 (±7,63)

Média (± desvio-padrão) da inclinação pélvica na fl exão máxima do tronco

Examinador 1 Examinador 2

Dia 1 16,78 (±22,66) 16,70(±22,49)

Dia 2 19,20(±22,58) 17,73(±23,67)

Média (± desvio-padrão) da inclinação torácica alta na fl exão máxima do tronco

Examinador 1 Examinador 2

Dia 1 59,21(±16,21) 60,55(±17,37)

Dia 2 56,30(±16,06) 57,51(±16,21)

Média (± desvio-padrão) da inclinação tórax-pelve na fl exão máxima do tronco

Examinador 1 Examinador 2

Dia 1 42,43(±36,29) 43,85(±37,75)

Dia 2 37,1(±36,86) 39,78(±38,53)

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da postura ortostática do próprio indivíduo entre os dois

dias de avaliação justifi que a menor consistência da con-

fi abilidade intra-examinador. No entanto, os valores de

ambas as confi abilidades dessa medida podem ser con-

siderados excelentes. Em relação à medida da inclinação

da coluna em relação à pelve na fl exão máxima do tron-

co, as confi abilidades intra- e inter-examinadores apre-

sentaram valores idênticos de CCI (0,99). Dessa forma,

ambas as medidas apresentaram resultados consisten-

tes quando realizadas pelo mesmo examinador, ou por

examinadores distintos.

As confi abilidades intra- e inter-examinadores da

medida da inclinação pélvica no plano sagital duran-

te a postura ortostática também foi investigada por

Prushansky et al. (2008), que encontraram valores de

CCI entre 0,88 e 0,96(21). Nesse estudo, a medida tam-

bém foi realizada com um inclinômetro, o que confi r-

ma a alta confi abilidade desse instrumento para a medi-

da da inclinação pélvica. Além disso, houve semelhança

entre os valores de média e desvio-padrão da medida de

inclinação pélvica realizada no estudo Prushansky et al.

(74,5° ± 6,2°) e os valores reportados no presente es-

tudo (71,19° ± 6,81°). Embora o primeiro estudo tenha

utilizado um inclinômetro digital, o presente estudo de-

monstrou que o inclinômetro analógico, instrumento de

menor custo fi nanceiro e fácil aplicação, também é con-

fi ável para a medida da inclinação pélvica, sendo indica-

do para utilização clínica.

Além da confi abilidade do uso do inclinômetro em

medidas clínicas, a validade de critério desse instrumen-

to foi investigada em estudos prévios. Saur et al. (1996)

testaram a validade do inclinômetro analógico para men-

suração de amplitudes de movimento da coluna, apoian-

do o instrumento nos processos espinhosos de T12 a S1

e encontraram alta correlação entre esse teste e medi-

das radiográfi cas (22). Esse resultado indica que o incli-

nômetro é um instrumento válido para a medida da in-

clinação da coluna. Por outro lado, o estudo desenvolvi-

do por Bierma-Zeinstra et al. (2001) considerou baixa a

validade do inclinômetro para medir a inclinação da co-

luna na região sacral, comparando-o com medidas ra-

diográfi cas (23). A divergência desses resultados pode ser

atribuída à difi culdade do posicionamento do inclinôme-

tro no estudo de Bierma-Zeinstra et al. (2001). Os auto-

res desse estudo explicam que as vértebras sacrais uti-

lizadas por eles como referências anatômicas, são pro-

fundas e de difícil palpação, o que difi cultou o posicio-

namento do inclinômetro na mesma região sacral onde

foram realizadas as medidas por meio da radiografi a (23).

É provável que a difi culdade de posicionamento do in-

clinômetro tenha comprometido a confi abilidade e, con-

sequentemente, a validade do inclinômetro nesse estu-

do. No presente estudo, a não utilização das vértebras

sacrais como referência para colocação do inclinômetro

sobre o sacro pode ter contribuído para as altas confi a-

bilidades encontradas.

A avaliação do RLP é uma avaliação dinâmica, na

qual se determina a relação do movimento entre a co-

luna e a pelve(10,12). Devido às restrições encontradas na

clínica para tal avaliação, a postura de máxima fl exão do

tronco é comumente utilizada para informar sobre essa

relação entre a coluna e a pelve(14). A medida da inclina-

ção da coluna em relação à pelve durante a fl exão máxi-

ma de tronco refl ete o total dos movimentos e compen-

sações ocorridos durante a fl exão do tronco e, portan-

to, é uma medida útil para fornecer informações quan-

titativas relacionadas ao RLP. Embora nessa medida o

inclinômetro tenha sido posicionado sobre a coluna to-

rácica, o movimento da coluna lombar, como um todo,

pode ser indiretamente medido, visto que a coluna to-

rácica acompanha os movimentos da região lombar(24).

Assim, a medida realizada no presente estudo permite

inferir sobre a quantidade de movimento da coluna (to-

rácica e lombar) em relação à pelve durante o RLP, por

meio da postura da coluna e da pelve no fi nal da ampli-

tude de fl exão do tronco.

A medida da inclinação da coluna em relação à

pelve durante a fl exão máxima do tronco, apesar de

estar relacionada aos movimentos que ocorrem duran-

te o RLP, não identifi ca a contribuição individual de cada

articulação intervertebral para assumir a postura fi nal

de fl exão(3,13). Portanto, não é possível determinar se a

maior quantidade de movimento ocorreu nos segmen-

tos vertebrais da coluna torácica ou lombar. A avalia-

ção clínica dos movimentos inter-segmentares da colu-

na é necessária para caracterizar de maneira detalha-

Tabela 2.

Examinador

(coleta)

Inclinação pélvica na

posição ortostática

Inclinação pélvica na

fl exão máxima do tronco

Inclinação torácica

alta na fl exão máxima

do tronco

Inclinação tórax-pelve

na fl exão máxima

do tronco

CCI EPM CCI EPM CCI EPM CCI EPM

E1(1) x E1(2) 0,83 0,69° 0,99 2,26° 0,96 3,23° 0,99 3,66°

E2(1) x E2(2) 0,90 0,68° 0,99 2,31° 0,97 2,91° 0,99 3,81°

E1(1) x E2(1) 0,96 1,28° 0,99 2,26° 0,98 2,37° 0,99 3,70°

E1(2) x E2(2) 0,93 1,95° 0,99 2,31° 0,98 2,28° 0,99 3,77°

E1 = examinador 1; E2 = examinador 2; (1) = coleta 1; (2) = coleta 2; CCI = coefi ciente de correlação intraclasse; EPM = erro padrão da medida

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Inclinometria de pelve e tronco.

da o movimento da coluna durante o RLP, identifi can-

do segmentos de hipo ou hipermobilidade(1). Além disso,

este estudo propôs quantifi car a relação entre a incli-

nação da pelve e da coluna, sendo que maiores valores

dessa relação indicam maiores valores de fl exão da co-

luna em relação à pelve. Esses valores podem ser gera-

dos por uma limitação da fl exão do quadril, por um ex-

cesso de movimento lombo-torácico ou pela combina-

ção desses fatores. Sugere-se, portanto, que as medi-

das isoladas desses segmentos e articulações, durante a

fl exão máxima do tronco, sejam utilizadas. As confi abili-

dades intra- e inter-examinadores dessas medidas isola-

das variaram de 0,96 a 0,99, sendo consideradas exce-

lentes. Esses resultados suportam o uso associado das

medidas de inclinação pélvica e inclinação torácica com

a medida da relação entre a coluna e a pelve durante a

fl exão máxima do tronco. Por fi m, a medida da inclina-

ção da coluna em relação à pelve informa apenas sobre

a quantidade de movimento total da pelve e da coluna

presentes no fi nal do RLP, mas não permite estabelecer

se os movimentos ocorreram no tempo e sequência ade-

quados durante o RLP.

As medidas clínicas realizadas no presente estudo

foram aplicadas em voluntários com índice de massa

corporal de no máximo 28,44 Kg/m2. Considerando que

as medidas dependem da palpação de estruturas ósse-

as, é possível que uma menor confi abilidade seja en-

contrada quando as medidas forem realizadas em indi-

víduos com maior quantidade de tecido adiposo. Desta-

ca-se ainda que as confi abilidades excelentes das me-

didas foram alcançadas após um breve período de trei-

namento dos avaliadores. Além disso, o presente estu-

do não investigou se as medidas da inclinação pélvica

na postura ortostática e inclinação da coluna em rela-

ção à pelve durante a fl exão máxima do tronco são ca-

pazes de capturar mudanças nessas inclinações promo-

vidas por intervenções fi sioterápicas. Estudos futuros

são necessários para investigar a responsividade des-

sas medidas.

CONCLUSÃO

O presente estudo investigou as confi abilidades

intra- e inter-examinadores de medidas clínicas de pos-

tura da coluna e da pelve, no plano sagital, utilizando

um inclinômetro analógico. Todas as medidas apresen-

taram confi abilidades intra- e inter-examinadores exce-

lentes. Assim, as medidas da inclinação pélvica na pos-

tura ortostática e inclinação da coluna em relação à

pelve durante a fl exão máxima do tronco podem ser uti-

lizadas na prática clínica, tanto por um mesmo exami-

nador quanto por diferentes examinadores. Essas medi-

das podem ser úteis em situações comuns na prática clí-

nica, como na avaliação de paciente com dor ou disfun-

ções no complexo lombo-pélvico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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406

Ter Man. 2012; 10(50):406-410

Artigo Original

Influência do ambiente rural e urbano no desenvolvimento funcional de crianças de até seis anos de idade.Influence of rural and urban environment in functional development children under six years of age.

Érica Gonçalvez Porfírio(1), Flávia Roberta Faganello(2).

Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – UNESP

ResumoIntrodução: A interferência do ambiente no desenvolvimento psicomotor das crianças é evidenciada em muitos es-tudos. Muitos fatores podem ameaçar o desenvolvimento infantil e difi cultar as crianças no que diz respeito às ativi-dades funcionais. Objetivo: O objetivo desta pesquisa foi investigar o possível efeito do ambiente urbano e rural no desempenho funcional de crianças de até seis anos de idade. Métodos: Participaram do estudo 30 crianças, divididas em dois grupos, sendo um grupo composto por 15 crianças, de ambos os generos, com média de idade de 44,13 ± 20,97 meses, que residem na área urbana e outro por 15 crianças, de ambos os sexos, com média de idade de 44,33 ± 20,91 meses, que residem na área rural. Todas foram avaliadas pelo teste funcional Pediatric Evaluation of Disabi-lity Inventory (PEDI), que é uma avaliação baseada em julgamento, realizada através de entrevista estruturada com os responsáveis pela criança. Este teste descreve o perfi l funcional de crianças em três áreas: habilidades funcionais (I), assistencia do cuidador (II) e modifi cações do ambiente (III). Sendo cada uma delas compostas por três partes: auto-cuidado, mobilidade e função social. Neste estudo foram utilizadas as partes I (habilidades funcionais) e II (as-sistência do cuidador), nas três áreas: auto-cuidado, mobilidade e função social. Os dados coletados foram analisados por meio do teste de teste de Mann – Whitney, estabelecendo-se o nível de signifi cância em p ≤ 0,05. Resultados: Os resultados mostram que não houve diferença signifi cativa nas áreas de auto-cuidado e mobilidade, tanto em rela-ção às habilidades funcionais quando à assistência do cuidador. Já na área de função social, foi observado um desem-penho inferior das crianças residentes na área rural, nas habilidades funcionais (p=0,027) e na assistência do cuida-dor (p=0,028). Conclusão: Com base nestas informações, podemos concluir que as crianças que vivem na área rural apresentaram um pior desenvolvimento das funções sociais do que as crianças que vivem na zona urbana. Palavras-chave: ambiente, desenvolvimento funcional, crianças, PEDI.

AbstractIntroduction: The infl uence of the environment on psychomotor development of children is evidenced in many stu-dies. Many factors can threaten children’s development and hinder the children with regard to functional activities. Objective: The objective of this research was to investigate the possible effects of urban and rural environment on the functional performance of children under six years old. Methods: The study included 30 children divided into two groups, one group consisted of 15 children of both genres with a mean age of 44.13 ± 20.97 months, residing in urban area and another for 15 children, both sexes with a mean age of 44.33 ± 20.91 months, residing in rural areas. All were tested using functional Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), which is based on an evaluation trial, conducted through structured interviews with those responsible for the child. This test outlines the functional profi le of children in three performance areas: self-care, mobility and social function, evaluated in three parts (functional skills, caregiver assistance and modifi cations to the environment). In this study we used the parts I (funcional skills) and II (caregiver assistance) in three areas: self-care, mobility and social function. The collected data were analyzed by means of the Mann - Whitney test, with the level of signifi cance at p ≤ 0.05. Results: The results show no signifi cant difference in the areas of self-care and mobility, both in relation to functional abilities when the caregiver assistance. In the area of social function, there was a lower performance of children living in rural areas, in functional abilities (p = 0.027) and caregiver assistance (p = 0.028). Conclusion: Based on this information, we can conclude that children who live in rural areas have a worse development of the social functions of children living in urban areas.Key words: environment, functional development, children, PEDI

Artigo recebido em 05 de Julho de 2012 e aceito em 04 de Setembro de 2012.

1. Érica Gonçalvez Porfírio – discente - Universidade Federal de São Carlos –UFSCar, são Carlos, SP - Brasil2. Flávia Roberta Faganello - docente - Universidade Federal de São Carlos –UFSCar, são Carlos, SP - Brasil

Endereço para correspondência:Universidade Estadual Paulista- UNESP, Campus Marília, Av Hygino Muzzi Filho, 737- Caixa Postal 181, Marília-SP CEP 17525-900E-mail:frfaganello@marilia.unesp.br

407

Ter Man. 2012; 10(50):406-410

Érica Gonçalvez Porfírio, Flávia Roberta Faganello.

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento motor é um processo que se

inicia na vida intra-uterina e envolve vários aspectos,

como o crescimento físico, a maturação neurológica e

a construção de habilidades relacionadas ao comporta-

mento, às esferas cognitiva, social e afetiva da criança(1).

Segundo Silva e colaboradores(2) o termo desenvolvi-

mento, quando aplicado à evolução da criança, signi-

fi ca constante crescimento das estruturas somáticas e

aumento das possibilidades individuais de agir sobre o

ambiente”.

Admite-se que as etapas do desenvolvimento motor

têm uma base genética, mas as potencialidades inatas

só se desenvolvem na medida em que o recém-nasci-

do encontra um ambiente favorável (3). O ambiente po-

sitivo age como facilitador do desenvolvimento normal,

pois possibilita a exploração e interação com o meio. Já,

o ambiente desfavorável lentifi ca o ritmo de desenvol-

vimento e restringe as possibilidades de aprendizado da

criança (2).

Kobarg et al.(4) sugerem que centros urbanos ou ru-

rais, proporcionam determinados arranjos sociais e es-

paciais, que apresentam pontos negativos e positivos

para o desenvolvimento humano. Segundo Neto e co-

laboradores (5), até algum tempo atrás, as experiências

vivenciadas pela criança e suas atividades diárias eram

sufi cientes para que adquirisse as habilidades motoras

e formasse uma base para o aprendizado de habilida-

des mais complexas. Entretanto, durante as duas últi-

mas décadas, alterações ocorridas na estrutura social

e econômica da socie dade, têm proporcionado mudan-

ças nos hábitos cotidianos da vida do homem moder-

no. Essas modifi cações têm afetado a população infantil,

que vem sofrendo com o sedentarismo. Por outro lado,

Flores-Mendoza e Nascimento (6) afi rmam que, desde o

início da segunda metade do século passado, observa-

se uma crescente migração populacional do campo para

a cidade, uma vez que na cidade se encontram meios de

comunicação, transporte, educação, cuidados médicos e

sanitários muito mais sofi sticados. O aumento da urba-

nização, e com ela, a modernização, implica, portanto,

intervenções ambientais que melhoram as condições de

vida da população.

Sabendo-se que, alterações ocorridas na estrutura

social e econômica da sociedade têm afetado a popula-

ção infantil, é de grande importância comparar o desem-

penho funcional de crianças que vivem na zona urbana,

e têm a sua disposição todos os avanços tecnológicos

da modernidade; com o desempenho funcional de crian-

ças que vivem zona rural, que possuem a sua disposição

grandes áreas livres para brincar e explorar.

O objetivo desse estudo foi comparar o desempe-

nho funcional de crianças de até 6 anos de idade que

vivem na zona urbana com o de crianças que vivem na

zona rural.

MÉTODOS

Participantes

Este estudo contou com a participação de 30 crian-

ças com até 6 anos de idade, que foram divididas em

dois grupos de acordo com o ambiente na qual residiam.

Um grupo incluiu 15 crianças moradoras da zona urbana

e o outro 15 crianças da zona rural.

Foram considerados sujeitos da zona urbana as

crianças que residem desde o nascimento, no períme-

tro urbano da cidade. Já as crianças que residem desde

o nascimento fora do perímetro urbano, em área dedi-

cada principalmente a prática agrícola, foram considera-

dos sujeitos da zona rural.

As crianças foram selecionadas com base em crité-

rios de inclusão previamente determinados, como: nas-

cimento a termo, apresentar desenvolvimento normal e

não fazer uso regular de medicamentos.

Foram excluídas deste estudo crianças com distúr-

bios associados como retardo mental, problemas neuro-

lógicos ou ortopédicos, presença de distúrbios sensoriais

(visuais ou auditivos) e/ou sinais de padrões anormais

do desenvolvimento neuromotor.

Instrumentação

A capacidade funcional e a independência para re-

alizar as atividades foram avaliadas por meio da esca-

la traduzida e adaptada, do teste Pediatric Evaluation of

Disability Inventory (PEDI), um instrumento de avalia-

ção funcional infantil.

O teste PEDI é uma avaliação baseada em julga-

mento, realizada através de entrevista estruturada com

os pais ou responsáveis pela criança. Este teste descre-

ve o perfi l funcional de crianças na faixa etária entre 6

meses e 7 anos e meio de idade, em três áreas de de-

sempenho: auto-cuidado, mobilidade e função social.

O perfi l documentado pelo PEDI informa sobre três

aspectos importantes do desenvolvimento funcional que

são as habilidades presentes no repertório da criança,

a independência no desempenho de atividades diárias

e as modifi cações do ambiente utilizadas para facilitar

o desempenho funcional. Cada um destes três aspectos

caracteriza uma parte da avaliação (7).

A primeira parte do teste informa sobre as habilida-

des funcionais da criança para realizar atividades e tare-

fas de seu cotidiano nas áreas auto-cuidado, mobilida-

de e função social. Cada item é pontuado com escore 0

(zero) se a criança não é capaz de desempenhar a ativi-

dade funcional, ou 1 (um) se a atividade fi zer parte do

repertório de atividades da criança (8).

A segunda parte do teste avalia a independência

da criança, que é quantifi cada pela ajuda fornecida pelo

cuidador, para realizar tarefas funcionais nas mesmas

três áreas. Nessa parte, a quantidade de assistência é

avaliada em escala ordinal, incluindo as seguintes cate-

408

Ter Man. 2012; 10(50):406-410

Infl uencia do ambiente no desenvolvimento de crianças.

gorias: 0 (assistência total),1 (assistência máxima), 2

(assistência moderada), 3 (assistência mínima), 4 (su-

pervisão) e 5 (independente) (9).

A terceira parte do teste PEDI documenta as modi-

fi cações do ambiente utilizadas pela criança no desem-

penho das tarefas de auto-cuidado, mobilidade e função

social. Essa terceira parte não se caracteriza como uma

escala quantitativa, uma vez que as modifi cações não

são pontuadas com escores. O manual do teste fornece

critérios específi cos para pontuação de cada item (8).

Neste estudo foram utilizadas as três áreas de ha-

bilidades funcionais (Parte I) e as três áreas de assistên-

cia do cuidador (Parte II).

Procedimentos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Faculdade de

Medicina de Marilia (número do protocolo 069/09).

Antes da inclusão das crianças no estudo, os pais ou res-

ponsáveis foram informados sobre os objetivos e pro-

cedimentos e foram solicitados a assinarem um termo

de consentimento livre e esclarecido para a participa-

ção de seu fi lho.

Inicialmente, foi aplicada uma fi cha de avaliação

para a coleta de dados da mãe e da criança referentes

às características que auxiliaram a divisão adequada dos

grupos. A avaliação das crianças consistiu de uma entre-

vista estruturada com os pais ou responsáveis, em suas

residencias, em data e horário de maior conveniência

para os mesmos.

Análise estatística

Todos os dados foram submetidos ao teste de Sha-

piro-Wilk para a verifi cação da normalidade, como não

eram normais a comparação entre os grupos foi feita

pelo teste de Mann – Whitney. O nível de signifi cância foi

estabelecido em p ≤ 0,05.

RESULTADOS

Foram avaliadas, em relação ao desempenho fun-

cional por meio da escala PEDI, 15 crianças (8 do sexo

feminino e 7 do sexo masculino), com média de idade

de 44,13 ± 20,97 meses, que residem na área urbana e

15 crianças (8 do sexo masculino e 7 do sexo feminino),

com média de idade de 44,33 ± 20,91 meses, que resi-

dem na área rural.

A aplicação do PEDI permitiu a obtenção do esco-

re bruto, que indica quais habilidades funcionais que as

crianças são capazes de realizar.

A tabela 1 representa as médias ± erro padrão da

média do escore bruto, das crianças da zona urbana e

rural nas habilidades funcionais, nas áreas de auto-cui-

dado, mobilidade e função social.. Não não foram ob-

servadas diferenças signifi cativas no escore bruto no

auto cuidado (p=0,15) e na mobilidade (p=0,22), já

na função social foi encontrado diferença signifi cativa

(p=0,027).

A tabela 2 representa as médias ± erro padrão da

média do escore bruto, referente à assistencia do cuida-

dor, nas áreas de auto-cuidado, mobilidade e função so-

cial Não foram observadas diferenças signifi cativas no

escore bruto nas áreas de auto-cuidado (p=0,21) e mo-

bilidade (p=0,6) e foi encontrado diferença na função

social (p=0,028).

DISCUSSÃO

Muitos estudos já apontaram a importância dos fa-

tores ambientais como sendo fatores preditivos relevan-

tes no desenvolvimento de crianças. Neste trabalho, in-

vestigamos possível efeito do ambiente urbano e rural

no desenvolvimento funcional de crianças de até 6 anos

de idade.

Em nosso estudo foi observado semelhante desem-

penho funcional das crianças da zona urbana e rural nas

áreas de auto-cuidado e mobilidade tanto em relação

às habilidades funcionais quanto à assistência do cui-

dador, o que sugere que as diferenças ambientais não

foram determinantes para a aquisição dessas capacida-

des funcionais.

Já, em relação á área de função social foi observa-

do um pior desempenho nas crianças residentes na zona

rural, tanto em relação às habilidades funcionais quanto

à assistência do cuidador. Tal resultado, sugere que as

crianças da zona rural apresentam um desenvolvimen-

to inferior no que diz respeito à compreensão do signifi -

Tabela 1. Média ± DP das médias do escore bruto referente às Habilidades Funcionais das crianças da zona urbana e rural nas áreas de auto-cuidado, mobilidade e função social. * p=0,027

Áreas Zona Habilidades funcionais

Auto-cuidadourbana 56,87±16,98

p=0,15rural 47,33±20,61

Mobilidadeurbana 54,8±5,33

p=0,22rural 46,0±17,23

Função socialurbana 49,53±15,29

p=0,027rural 38,6±19,16*

Tabela 2. Média ± DP das médias do escore bruto referente à assistencia do cuidador das crianças da zona urbana e rural nas áreas de auto-cuidado, mobilidade e função social. *p=0,028.

Áreas zona Assistência do cuidador

Auto-cuidadourbana 29,2812,05

p=21rural 22,64±14,60

Mobilidadeurbana 29,73±7,19

p=0,6rural 25,8±11,27

Função socialurbana 19,4±6,93*

p=0,028rural 15,26±7,47

409

Ter Man. 2012; 10(50):406-410

Érica Gonçalvez Porfírio, Flávia Roberta Faganello.

cado das palavras e sentenças complexas, uso funcional

da comunicação, resolução de problemas, interação com

companheiros, brincadeiras com objetos, auto-informa-

ção, orientação temporal, participação da rotina domés-

tica e funções comunitárias e jogos sociais interativos.

Segundo Araujo(10) (2010) crianças que vivem em áres

de maior vulnerabilidade não apresentam os ganhos es-

perados no repertório de interação social. Bedell et al (11)

(2011) também sugerem a infl uencia do ambiente na

participação da criança em atividades e no desenvolvi-

mento de suas habilidades sociais.

Segundo Malta e colaboradores(12), a interação so-

cial depende da forma de como a criança é recebida,

acolhida, observada, ouvida e compreendida em suas

necessidades. Essa forma de relação e comunicação in-

fl uencia o desenvolvimento psicoafetivo e determina a

maneira como a criança vai interagir com as pessoas,

objetos e o meio em que vive. Com base nessas infor-

mações podemos sugerir que devido as difi culdades am-

bientais e até mesmo econômicas, as crianças da zona

rural apresentam menos oportunidades de interação so-

cial, o que vai acarretar um prejuízo na função social.

Alguns autores mostraram que o nível socioeconô-

mico pode ser importante para a determinação de al-

guns aspectos do desenvolvimento infantil (9,13), Schrei-

ber e colaboradores(14) observaram que à medida que os

recursos familiares aumentam, os pais tornam-se mais

aptos a dar atenção e investir em seus fi lhos, seguir re-

comendações de profi ssionais de saúde e da educação.

Um maior poder aquisitivo familiar também poderia pro-

porcionar melhores meios de tratamento para as crian-

ças. Considerando que a maioria das crianças que vivem

em zona rural apresentam menor nível sócio econômi-

co, esse fator pode ter sido determinante para o pior de-

sempenho das crianças da zona rural.

Uma outra hipótese pode ser o nível de escolarida-

de materna. As mães da zona rural geralmente apresen-

tam um nível de escolaridade bem inferior as mães do

ambiente urbano. Vários autores afi rmam que a esco-

laridade materna tem impacto sobre o desenvolviemt-

no cognitivo de crianças por meio de fatores como a or-

ganização do ambiente, experiências de materiais para

a estimulação cognitiva e a variação para a estimula-

ção diária. Em estudo realizado por Andrade e colabora-

dores (13), foi evidenciada a importância da escolaridade

materna na qualidade do estimulo ambiental e seu con-

seqüente impacto no desempenho cognitivo de crian-

ças. Para estes autores, no ambiente familiar, a criança

tanto pode receber proteção quanto conviver com ris-

cos para o seu desenvolvimento, que podem resultar em

prejuízos para solução de problemas, linguagem, me-

mória e habilidades sociais. Martins e colaboradores(15)

realizaram um estudo sobre a qualidade do ambiente e

fatores de risco associados, e constataram que as mães

com maior escolaridade alcançaram menores percentu-

ais de ambientes negativos. Para eles, pode-se supor

que as mães com maior escolaridade têm mais aces-

so a informações sobre desenvolvimento infantil e que

desta forma interagem melhor com seus fi lhos, respon-

dem adequadamente às suas solicitações e podem pro-

ver melhores condições físicas e emocionais para seu

desenvolvimento.

Podemos concluir que as crianças que vivem na

área rural apresentaram um pior desenvolvimento das

funções sociais do que as crianças que vivem na zona

urbana.

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Artigo Original

Efeitos da mobilização neural sobre a força, resistência e recrutamento muscular dos flexores de punho.Effects of neural mobilization in the force, resistance and muscle recruitment for wrist flexors.

Thiago dos Santos Maciel(1), Vinícius Werneck Cordeiro da Cruz(2), Felipe Sampaio Jorge(3), Fernando Zanela

da Silva Arêas(4) , Sileno Martinho Silva Ribeiro Junior(5).

ResumoIntrodução: A mobilização neural é uma técnica utilizada na prática clínica devido a sua efi cácia em patologias neu-romusculoesqueléticas, apesar do sucesso do método, ainda não são encontrados com facilidade na literatura, artigos que comprovem e expliquem o seu real efeito sobre o tecido neuromuscular Objetivo: Verifi car se após a mobilização neural ocorre alterações no recrutamento, força e fadiga muscular dos músculos fl exores de punho e dedos. Desenho do estudo: Ensaio Clínico Randomizado duplo cego Amostra: Foram estudados 10 indivíduos adultos, universitárias do gênero feminino do ISECENSA. Local do estudo: Laboratório de Analise do Movimento dos Institutos Superiores de Ensino do CENSA. Intervenção: Mobilização Neural:proximal, distal, global e deslizamento Estatística: Os testes utilizados foram o t de student e o ANOVA com post hoc, com nível de signifi cância (p<0,05) Resultados: No pico de força após mobilização neural. houve diminuição da força do grupo controle quando comparado ao momento pré (p< 0,05) em relação ao recrutamento muscular houve aumento em relação ao momento pré mobilização neural quando comparado ao pós mobilização neural(p< 0,05). Conclusão: Podemos concluir que a técnica de mobilização neural do nervo mediano é efi caz no que se diz respeito a manutenção do pico de força da musculatura dos fl exores de dedos e punho, assim como no aumento do recrutamento muscular.Palavras Chave: Mobilização Neural, força, recrutamento muscular.

AbstractIntroduction: The neural mobilization is a very used technique due to its effectiveness in pathologies nervous sys-tem and musculoskeletal system, besides the method success, are not yet found with easiness in the literature, goods that prove and explain the effect on the lesions physiopathology Objective: Verify if after the neural mobilization oc-curs alterations in the recruitment, force and muscle fatigue of the fl exor muscles of the wrist and fi ngers. Design of the study: Double blind cross-over controlled laboratory study. Patients or Other Participants: They were studied 10 adult, academic individuals of the feminine gender of ISECENSA Place of study: Laboratory of Analyzes and Mo-vement of the ISECENSA Intervention: Neural mobilization: Proximal, distal, global and sliding Statistics: The used tests were the t of student and ANOVA with post hoc, with signifi cance level (p<0,05) Results: In the force peak after neural mobilization. There was force decrease of the group control when compared to the moment before mobiliza-tion neural (p< 0,05) regarding the muscular recruitment there was increase regarding the moment pre neural mobi-lization when compared to the post neural mobilization(p< 0,05). Conclusion: We can conclude that the technique of neural mobilization of the medium nerve is effective in the that is told respect the muscle force fl exors of the wrist and fi ngers e peak maintenance of fi ngers and fi st, as well as in the increase of the muscular recruitment.Keywords: neural mobilization, muscular strength, muscle recruitment

Artigo recebido em 25 de Julho de 2012 e aceito em 14 de Setembro de 2012.

1. Thiago dos Santos Macel, Mestre em engenharia biomédica, Universidade do Vale do Paraíba, Especialista em terapia manual In-stituto superior de ensino do CENSA2. Vinícius Werneck Cordeiro da Cruz, Especialista em terapia manual, Institutos superior de ensino do CENSA3. Felipe Sampaio Jorge, Mestre em engenharia biomédica, Universidade do Vale do Paraíba, docente do instituto superior de ensino do CENSA4. Fernando Zanela da Silva Arêas, Mestre em Fisioterapia, professor assistente I da Universidade Federal do Amazonas – ISB/Coari5. Sileno Martinho Ribeiro Junior, Mestre em ciência da motricidade humana, Universidade Castelo Branco, docente do Instituto su-perior de ensino do CENSA

Autor correspondente: Thiago dos Santos Maciel. Laboratório de análise do movimento da clínica escola Maria Auxiliadora – ISECENSA 28035-310 Campos dos Goytacazes. Fone: +55 (22) 2726-2727 / +55 (12) 81816891. Email: macielts@hotmail.com

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Ter Man. 2012; 10(50):411-416

Efeito da mobilização neural sobre músculos fl exores de punho.

INTRODUÇÃO

No século passado as utilizações de técnicas de

alongamento neural eram freqüentes, entretanto, todas

cirurgias e alongamentos eram realizados sem qualquer

embasamento científi co. Nas últimas décadas começa-

ram a ser identifi cadas patologias ou disfunções múscu-

loesqueléticas que estavam relacionadas ao comprome-

timento da neurobiomecânica 1,2.

De acordo com Shacklock3 (2007) a mobilização

neural é uma técnica, que consiste em promover mo-

vimentos oscilatórios passivos ou ativo dos nervos,

com intuito de aumentar a elasticidade do tecido neu-

ral, buscando a restauração do movimento funcional.

Os efeitos fi siológicos da técnica de mobilização neural

são: aumento do fl uxo sanguíneo intraneural4 restabe-

lecimento do equilíbrio dinâmico5,6, melhora do trans-

porte axonal7, alteração da viscoelasticidade do teci-

do neural, melhora da condução neural8 e harmonia

mecânica4,9.

O sistema nervoso é composto de neurônios que

transmitem os impulsos neurais e eletroquímicos res-

ponsáveis pelo comando eferente da musculatura efeto-

ra10. A falta de mobilidade neural provoca muitas vezes

dor e diminuição da amplitude de movimento, tendo

em vista que a mobilização neural através do estimu-

lo mecânico proporciona uma adaptação no sistema

nervoso periférico em relação ao seu comprimento3,11.

Foi comprovado cientifi camente, que o nervo media-

no apresenta média de mobilidade de 7,4 mm inferior

quando punho e dedos são estendidos, respeitando as

individualidades anatômicas e fi siológicas de cada in-

divíduo12.

A fadiga muscular é um processo caracterizado

pela redução da força no decorrer de algum tipo de es-

forço físico13. Essa redução é iniciada quando os níveis

de suprimento muscular começam a fi car escassos tor-

nando a contração muscular inefi ciente14. Este cansaço

muscular funciona como processo de defesa de nosso

organismo na tentativa de impedir que as reservas de

energia do músculo se esgotem, causando algum tipo

de lesão. O mecanismo da fadiga pode ser causado por

alterações de origem bioquímica, circulatória ou neu-

rológica15-17.

A mobilização neural é uma técnica muito utiliza-

da devido a sua efi cácia em disfunções neuromuscu-

loesqueléticas, apesar do sucesso do método, ainda

não são encontrados com facilidade na literatura, ar-

tigos que comprovem e expliquem os reais efeitos

sobre a fi siopatologia das lesões. Sendo assim, o ob-

jetivo desse estudo é investigar a correlação da mobi-

lização neural do nervo mediano, que inerva os fl exo-

res de punhos e dedos, com a força muscular e a fa-

diga, tendo em vista o processo fi siológico que ocorre

no sistema nervoso periférico, após a oscilação mobi-

lização passiva.

OBJETIVOS

Geral

Verifi car se após a mobilização neural ocorre altera-

ções no recrutamento, força e

fadiga muscular dos músculos fl exores de punho

e dedos.

Específi cos

Avaliar os níveis força, fadiga e recrutamento mus-

cular.

Investigar se há correlação dessas variáveis com a

mobilização neural do nervo mediano.

METODOLOGIA

Desenho do estudo

Ensaio Clínico Randomizado duplo cego. Nesse estu-

do as voluntárias não souberam o motivo da aplicação da

técnica, e o avaliador realizou sua análise sem estar cien-

te de qual grupo sofreu a intervenção terapêutica. A inclu-

são dos pacientes nos grupos foram feitas através de sor-

teio de bilhetes, com as palavras MAGOG (grupo que reali-

zou a mobilização neural do nervo mediano) e GOG (grupo

que não realizou a mobilização neural do nervo media-

no) cada voluntário sendo que toda amostra participou dos

dois grupos, ora grupo controle, ora grupo intervenção.

Contexto

O presente estudo foi realizado no Laboratório de

Análise do Movimento na clínica escola do Maria Auxilia-

dora no ISECENSA.

Seleção da amostra

Foram estudados 10 indivíduos adultos, universi-

tárias do gênero feminino do ISECENSA, divididos em

2 grupos: grupo A, controle, que não realizará a mobi-

lização neural do nervo mediano e grupo B, interven-

ção, com a aplicação da técnica de mobilização neural

do nervo mediano.

Critério de inclusão: voluntária do sexo feminino,

com idade entre 18 e 25 anos.

Critério de exclusão: voluntária do sexo feminino

com histórico de patologias neuromusculoesquelética,

metabólica, cardiorespiratória e/ou que esteja em pe-

ríodo menstrual.

Instrumentação

Para avaliar força, recrutamento muscular e fadi-

ga foram utilizados uma célula de carga (corrente e dois

cadeados para prender a célula de carga) presa ao di-

namômetro, o eletromiógrafo (EMG) usado é da marca

MIOTEC, foram utilizados os seguintes materiais:

Eletrodos (colocados de acordo com o protocolo

SENIAM)

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Ter Man. 2012; 10(50):411-416

Thiago dos Santos Maciel, Vinícius Werneck Cordeiro da Cruz, Felipe Sampaio Jorge, Fernando Zanela da Silva Arêas, et al.

Algodão

Esparadrapo

Álcool

Lixa específi ca para pele humana.

Esfi gnomanometro + estetoscópio (pressão arterial)

Fita métrica

Goniômetro

Dois bancos (75 x 85 x 47altura)

Corrente + puxador simples + cadeado

Cinto fi xador para o tronco

Procedimentos realizados na coleta de dados:

Verifi cação da pressão arterial.

Verifi car qual é o membro superior dominante, para

realizar a mobilização neural do nervo mediano.

Localização dos pontos para colocação dos eletro-

dos de acordo com o protocolo do SENIAM.

Limpeza da região para colocação dos eletrodos com

álcool e lixa, passando três vezes suavemente uma lixa

específi ca para pele, nas regiões que foram colocados os

eletrodos que fi caram de frente um para o outro.

Encaminhamento e posicionamento da voluntária

para o dinamômetro, onde foram realizadas duas vezes

a fl exão mantida do punho a 20º de amplitude, durante

um minuto, com intervalo de um minuto.

Foram coletados os sinais eletromiográfi cos e de

força muscular, sendo o canal 1- célula de carga, e o

canal 2- fl exores de punho e dedos. A isometria foi limi-

tada por uma corrente acoplada à célula de carga pre-

sas por dois cadeados.

O fl uxograma a seguir exemplifi ca como foram rea-

lizados os procedimentos da coleta de dados.

FLUXOGRAMA PROCEDIMENTOS

ANÁLISE DAS VARIÁVEIS

Fadiga, força e recrutamento

A fadiga, força e o grau de recrutamento foram ana-

lisados através do eletromiógrafo e a célula de carga.

MÉTODOS ESTATÍSTICOS

Os dados coletados foram analisados pelas plani-

lhas e gráfi cos do Excel e

bioestat 5.0 foi feito o teste de normalidade e caso

seja normal utilizará a análisede variância ANOVA dois

caminhos com o nível de signifi cância de 5%.

RESULTADOS

A amostra formada por dez indivíduos do gênero

feminino, universitárias do ISECENSA, apresentou as

seguintes características antropométricas: idade média

de 24,8 ± 6,05 anos, altura média de 1,64 ± 0,04 m,

massa corporal média de 58,6 ± 12,57 kg, sedentárias

e no período não menstrual.

A coleta de dados foi realizada no mês de setem-

bro de 2009, e foram observados os seguintes resul-

tados: o grupo que foi realizado a mobilização neu-

Figura 1. Célula de carga, cadeado e corrente.

Figura 2. Puxador simples.

Figura 3. Eletromiógrafo da marca Miotec e eletrodos da marca medi-trace.

414

Ter Man. 2012; 10(50):411-416

Efeito da mobilização neural sobre músculos fl exores de punho.

ral do nervo mediano, no membro superior dominan-

te, o pico de força da musculatura dos flexores de

dedos e punho se manteve em relação ao pré-inter-

venção. Em contra partida o pico de força no grupo con-

trole sofreu redução quando comparada a avaliação pré

(fi gura 7).

O grupo que realizou a mobilização neural do nervo

mediano obteve um maior número de fi bras muscula-

res recrutadas, quando comparado ao pré-intervenção,

além disso, nos primeiros trinta segundos de contração

isométrica, o grupo que realizou a mobilização neural

do nervo mediano alcançou um maior número de fi bras

musculares recrutadas em relação ao grupo controle. O

recrutamento muscular dos fl exores de punho e dedos

no grupo que realizou a mobilização neural do nervo me-

diano aumentou em relação à pré-intervenção e em re-

lação ao grupo controle nos primeiros 30 segundos o re-

crutamento muscular também aumentou no grupo que

realizou a mobilização neural (Figura 8).

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados desse estudo verifi ca-

Figura 4. Voluntária posicionada para realização da coleta de dados no EMG.

Figura 5. Voluntária realizando a mobilização neural do nervo mediano.

Figura 6. Fluxograma dos procedimentos realizados na coleta de dados.

Figura 7. Pico de força após mobilização neural. (*) Indica diminuição da força do grupo controle quando comparado ao momento pré (p< 0,05).

Figura 8. Variação da RMS. (*) Indica diminuição do recru-tamento quando comparado ao momento pré (p<0.05). (+) Indica diminuição do recrutamento quando comparado ao grupo mobilização neural (p<0.05).

415

Ter Man. 2012; 10(50):411-416

Thiago dos Santos Maciel, Vinícius Werneck Cordeiro da Cruz, Felipe Sampaio Jorge, Fernando Zanela da Silva Arêas, et al.

se o efeito terapêutico benéfi co da mobilização neural,

no pico de força muscular e no recrutamento da mus-

culatura dos fl exores de dedos e punho ao realizar a

contração isométrica com 20º de amplitude. Acredita-

se que isso tenha ocorrido, devido a melhora na condu-

ção do fl uxo axoplasmático, gerado pelas técnicas atra-

vés de manobras oscilatórias e deslizamento do axônio

no sentido proximal /distal e distal/proximal3,11. Segun-

do Brown18 et al (2011), a mobilização neural promoveu

dispersão do fl uxo axoplasmático em cadáveres subme-

tidos à mobilização neural.

A tixotropia neural ocorre de maneira global, pois o

sistema nervoso periférico funciona de forma interliga-

da, ou seja, ao executar a mobilização neural num segui-

mento específi co, automaticamente favorece a elasticida-

de do tecido, nos demais seguimentos não envolvidos di-

retamente na região onde foi realizada a manobra19.

O estudo demonstra que houve uma melhora sig-

nifi cativa no recrutamento muscular após a aplicação

das técnicas de mobilização neural do nervo mediano.

Isso ocorre porque há uma facilitação do impulso nervo-

so aumentando o potencial de ação na placa motora3,11.

Nos primeiros trinta segundos, houve um maior núme-

ro de fi bras musculares recrutadas, no grupo em que foi

realizada a mobilização neural. Após a aplicação da téc-

nica há uma alteração na dinâmica do sistema nervo-

so periférico. Sustenta-se que ao realizar um trabalho

de contração muscular isométrica haverá um aumen-

to do aporte sanguíneo na musculatura, gerando um

edema transitório que pode infl uenciar na diminuição do

fl uxo axoplasmático e conseqüentemente do potencial

de ação, fato não observado nos resultados obtidos do

grupo intervenção20.

Após analisar os resultados das amostras, foi veri-

fi cado que é valido o uso da técnica de mobilização neu-

ral para ganho de recrutamento muscular e pico de força,

conseqüentemente prolongando o tempo de ausência da

fadiga na musculatura dos fl exores de dedos e punho.

Está técnica já vem sendo utilizada e testada freqüen-

temente pela fi sioterapia para o tratamento de patolo-

gias relacionadas ao sistema nervoso periférico20-26 além

de também pode ser indicada para melhora da perfor-

mance de atletas de alto nível em diversos esportes, pois

aumenta o pico de força, o nível de recrutamento mus-

cular, a elasticidade do tecido neuromuscular, contribui

para prevenção de lesões e reduz a incidência de fadi-

ga. Esse trabalho irá contribuir para novas pesquisas nas

áreas de: traumato-ortopedia, neurologia e desporto. Há

hipótese que os resultados positivos apresentados neste

trabalho, possam ter ocorrido por explicações ainda não

mencionadas ou comprovadas em artigos científi cos até o

presente momento. Este estudo obteve resultado positi-

vo em apenas uma intervenção, não nos dando a dimen-

são do uso prolongado desta técnica, se fazendo neces-

sário novas pesquisas sobre o assunto.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir desse desenho de estudo podemos concluir

que a técnica de mobilização neural do nervo media-

no é efi caz no que se diz respeito a manutenção do pico

de força da musculatura dos fl exores de dedos e punho,

assim como no aumento do recrutamento muscular.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA

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Ter Man. 2012; 10(50):411-416

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417

Ter Man. 2012; 10(50):417-425

Artigo Original

Protótipo de um Sistema Especialista aplicado à Terapia ManualPrototype of an Expert System applied to Manual Therapy.

Deborah Ribeiro Carvalho(1), Auristela Duarte de Lima Moser(2), Verônica Andrade da Silva(3).

ResumoIntrodução: A despeito da evolução da área da Tecnologia da Informação ainda não é frequente a utilização de siste-mas informatizados apoiando o processo decisório em diversas áreas do conhecimento, como por exemplo, a Fisiotera-pia. Em várias clínicas de atendimento fi sioterapêutico o trato com os dados se dá quase que totalmente de forma ma-nual, preenchimento do prontuário e acompanhamento da evolução do tratamento. Objetivo: Este artigo se propõe a apresentar e discutir o potencial de utilização de Sistemas Especialistas para apoiar decisões terapêuticas ou profi láti-cas na fi sioterapia. Metodologia: Selecionou-se a área de Movimentos de Massagens, mais especifi camente os crité-rios avaliados que determinam as principais contraindicações para a adoção dos diversos movimentos. Foi realizado o levantamento dos critérios, variáveis envolvidas e construído o fl uxo de decisão sendo este avaliado por um especia-lista. Um conjunto de regras de produção foi traduzido a partir do fl uxo que caracterizou a base de conhecimento uti-lizando a ferramenta Expert Sinta. Resultados: Foram elencados 24 critérios de contraindicação envolvendo sete va-riações de manobras para os movimentos de massagens. O conjunto de regras resultou em 58 regras do tipo “se-en-tão” caracterizando três status de indicação para as variações de manobras: sempre contraindicado, usualmente con-traindicado e raramente contraindicado. Conclusões: A apresentação das etapas de construção do Sistema Especia-lista foi elaborada de tal forma que permitisse ao leitor entender passo a passo o processo, ampliando sua compreen-são dos resultados obtidos, ampliando, assim, o conhecimento do profi ssional da fi sioterapia sobre o potencial de sis-temas desta natureza na identifi cação das condutas a serem adotadas.Palavras-chave: Representação do Conhecimento. Sistemas Especialistas. Terapia Manual. Apoio à decisão.

AbstractIntroduction: Despite Information Technology development is still not frequent the use of computerized systems to support decision making in various fi elds of knowledge, such as physiotherapy. In several clinical physiotherapy care to deal with the data occurs almost entirely by hand, fi lling in the electronic medical records, monitoring of treatment progress, etc.. Objective: This paper aims to present and discuss the potential use of Expert Systems to support de-cisions in therapeutic or prophylactic physiotherapy. Methods: The area selected was Motion Massage, more specifi -cally evaluated the criteria that determine the main contraindications to the adoption of the various movements. Was conducted the survey criteria, variables involved and built the decision fl ow. Then the fl ow was assessed by an expert. A set of production rules was translated from the stream that marked the knowledgebase using the tool Expert Sinta. Results: A total of 24 criteria listed contraindication involving seven variations of maneuvers to massage movements. The set of rules resulted in 58 rules of “if-then” featuring three status indication for variations of maneuvers: always contraindicated, usually contraindicated and rarely contraindicated. Conclusions: The presentation of the construc-tion stages of the Expert System was developed in such a way that allows the reader to understand the step by step process, broadening their understanding of the results, thus, widening the knowledge of professional Physiotherapy on the potential of this system nature in identifying the measures to be adopted.Keywords: Knowledge Representation. Expert System. Manual Therapy. Decision support.

Artigo recebido em 15 de Julho de 2012 e aceito em 14 de Setembro de 2012.

1. Doutora em Computação pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), docente dos cursos de Ciência e Engenharia da Com-putação da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba, PR – Brasil.2. Fisioterapeuta, doutora em Ergonomia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), docente do curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba, PR – Brasil.3. Discente do curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba, PR - Brasil, e-mail: veronicalirio@hotmail.com

Endereço para correspondência: Deborah Ribeiro Carvalho. Rua Imaculada Conceição, 1155. CEP: 80215-901 Bairro Prado Velho, Curitiba, PR – Brasil. E-mail: drdrcar-valho@gmail.com

418

Ter Man. 2012; 10(50):417-425

Protótipo de um Sistema Especialista aplicado à Terapia Manual.

INTRODUÇÃO

A Tecnologia da Informação agrega diversas áreas

que estão constantemente sendo objeto de pesquisas e

de desenvolvimento, entre as quais a Inteligência Arti-

fi cial (IA). Não existe uma defi nição de consenso para

a IA, porém uma das mais aceitas é que a “Inteligência

Artifi cial é a parte da ciência da computação que com-

preende o projeto de sistemas computacionais que exi-

bam características associadas, quando presentes no

comportamento humano, à inteligência” (1).

Entre tantas aplicações que vem sendo desenvolvi-

das há mais de 50 anos na IA, uma das mais frequen-

tes se refere a Sistemas Especialistas (SE). Entende-se

por sistema como um conjunto de elementos que intera-

gem entre si tendo um mesmo objetivo, por especialis-

ta uma pessoa que se consagra com particular interesse

e cuidado a certa área do conhecimento e por SE como

sistemas que solucionam problemas que seriam resolvi-

dos apenas por pessoas especialistas (que acumularam

o conhecimento exigido) no contexto destes problemas (2). Ou seja, são sistemas construídos de tal forma que

permitam emular o comportamento de um ou mais es-

pecialistas para o apoio a decisão frente às situações do

cotidiano (3), como por exemplo, um diagnóstico ou con-

duta relacionados aos processos terapêuticos. Sistemas

Especialistas são programas computacionais que emu-

lam o comportamento humano, baseando-se nos dados

fornecidos e no conhecimento armazenado para sugerir

um parecer sobre determinado contexto.

Em geral se recomenda a adoção de SE para apoiar

o processo decisório quando não se dispõe do especia-

lista humano sempre que necessário, o número de vari-

áveis envolvidas é muito grande, ou o fl uxo de decisão

apresenta alta complexidade, etc. Se tomarmos a Fisio-

terapia como exemplo constata-se uma grande quantida-

de de variáveis envolvidas, os dados referentes a cadas-

tro pessoal, diagnóstico clínico e fi sioterapêutico, ana-

mnese, exame físico, exames complementares e evolu-

ção, geram aproximadamente 80 variáveis por paciente.

Considerando que, para os dois primeiros conjuntos de

dados, existe uma única ocorrência por paciente e que

os demais podem ocorrer várias vezes tendo em vista a

se tratarem de dados de acompanhamento da evolução

do tratamento, constata-se o grande volume de dados

gerados, armazenados e consultados (4).

O Fisioterapeuta cotidianamente se utiliza deste

conjunto de dados, de seus conhecimentos e recursos

próprios para tomar decisões com o objetivo de promo-

ver a melhoria da qualidade de vida, recomendando-

se assim que alternativas tecnológicas sejam adotadas

para apoiar os processos decisórios no estabelecimento

das melhores práticas a serem adotadas.

Os SE permitem, ao contrário dos sistemas de

apoio à decisão tradicionais, explicar o caminho de ra-

ciocínio adotado para chegar a determinada conclusão,

armazenar e disponibilizar o conhecimento necessário

no contexto da situação problema, considerar as incer-

tezas inerentes ao processo em questão (5). Tendo em

vista que o conhecimento necessário para operar o SE

deve estar disponível e representado no sistema, uma

vantagem decorrente deste fato é a maior facilidade de

compartilhamento deste conhecimento. Entre as des-

vantagens da adoção de SE destaca-se o fato do conhe-

cimento estar restrito a um contexto, não possuindo co-

nhecimentos mais genéricos, não abrangendo necessi-

dades de situações facilmente resolvidas por especialis-

tas humanos.

Apesar deste conjunto de vantagens, ainda não se

encontram muitos SE cotidianamente apoiando as ati-

vidades em diversas áreas de conhecimento. Este fato

em parte se deve pela exigência de grande esforço para

a sua construção, a partir da composição de equipes de

trabalho multidisciplinares do alto custo, da baixa fl exi-

bilidade para que o conhecimento armazenado seja fa-

cilmente atualizado, etc.

A literatura descreve algumas situações de exem-

plo de uso de SE na área da fi sioterapia tais como:

Peixoto6 propôs um SE para apoiar o estabeleci-

mento de diagnósticos nas regiões da colunar verte-

bral, focando a pesquisa nas regiões cervical e lombar. A

partir da análise de 177 prontuários entre 2003 e 2005

foram construídas 34 regras de produção.

Cardoso et al. (7) demonstraram a oportunidade da

utilização de SE para a sistematização do processo deci-

sório em relação à exames ortopédicos de quadril, joe-

lho e tornozelo, sistematizando 74 regras de produção.

Kern (8) descreve as técnicas da engenharia de sof-

tware para a construção de um SE de apoio ao diagnós-

tico dos processos de fi sioterapia, mas não detalha es-

pecifi camente a área nem mesmo a forma de aquisição

do conhecimento implementado no sistema.

Um SE é composto por uma base de conhecimen-

to, mecanismo de inferência e uma interface com o usu-

ário. A partir do componente interface com o usuário é

iniciada uma consulta ao sistema que estabelece cone-

xão com o motor de inferência que por sua vez percor-

re a base de conhecimento em busca da melhor solução

para o problema proposto. A base de conhecimento ar-

mazena todas as informações, dados, casos e relaciona-

mentos relevantes utilizados pelo SE, contém um con-

junto de ações representadas por sentenças que esta-

belecem relações de causa e efeito no domínio (9). Uma

forma de representação bastante utilizada é por regras

do tipo “se... então”, denominadas regras de produção,

que permitem a relação entre um conjunto de condi-

ções e a respectiva ação, que pode ser no caso de um

sistema de apoio ao diagnóstico com a respectiva indi-

cação de diagnóstico diferencial para um dado conjunto

de condicionantes.

Para a construção das regras é preciso previamen-

419

Ter Man. 2012; 10(50):417-425

Deborah Ribeiro Carvalho, Auristela Duarte de Lima Moser, Verônica Andrade da Silva.

te defi nir as variáveis envolvidas e seus respectivos va-

lores de domínio. Por exemplo, a variável sexo pode as-

sumir dois valores masculino e feminino, a variável diag-

nóstico pode assumir valores como hipertensão, diabe-

te, etc. As variáveis podem ser monovaloradas ou mul-

tivaloradas, por exemplo, a variável sexo, considera que

um único paciente só pode assumir um único valor (mo-

novalorada), já a variável diagnóstico pode assumir di-

versos valores (multivalorada) (10).

As regras do tipo “se... então” são bastante utiliza-

das, pois garantem modularidade dado que cada regra

pode ser considerada como um componente de conheci-

mento independente; facilidade de edição, novas regras

po dem ser acrescentadas e antigas podem ser modifi -

cadas com relativa indepen dência; e transparência do

sistema, ou seja, maior compreensibilidade do conheci-

mento que orienta a tomada de decisão.

Uma vez declaradas as variáveis, seus respectivos

valores de domínio e sinalizada(s) dentre as variáveis

aquela(s) que será(ão) a(s) variável(is) objetivo, o am-

biente está preparado para que as regras de produção

que representam o fl uxo de decisão sejam também de-

claradas. Na construção das regras é preciso observar as

variáveis que deverão compor as condições do antece-

dente da regra, da parte “se” da regra. Cada condição é

composta pela <variável; operador relacional; valor de

domínio>. O operador relacional constitui um elo de li-

gação entre a variável e o seu respectivo valor de domí-

nio que defi ne os dois tipos de comparação a serem rea-

lizado, que podem ser: =, >, <=, <>, entre outros (11).

Se o antecedente for formado por apenas uma con-

dição basta que esta condição seja verdadeira para que

a regra seja verdadeira. Se o antecedente da regra for

formado por mais de uma condição é imperativo que se

defi na a forma de relacionamento entre estas condições.

As duas formas disponíveis são:

“uma condição” E “outra condição” – ambas as con-

dições devem ser verdadeiras para que o antecedente

da regra seja verdadeiro;

“uma condição” OU “outra condição” – basta que

uma das condições seja verdadeira para que o antece-

dente da regra seja verdadeiro

Cada regra possui um determinado grau de con-

fi ança que representa a porcentagem de confi abilidade

da respectiva conclusão da regra, que pode variar de

0% a 100%.

O motor de inferência é responsável por tomar de-

cisões, analisando o conhecimento disponível na base

de conhecimento a partir de algoritmos que defi nem a

estratégia de busca, realizando comparações entre os

dados inseridos no sistema pela interface frente às re-

gras disponíveis na base de conhecimento (12).

Este artigo tem como objetivo descrever as etapas

de construção de um SE para apoiar decisões terapêuti-

cas ou profi láticas na fi sioterapia, mais especifi camente

na área de Movimentos de Massagens, quanto aos cri-

térios avaliados que determinam as principais contrain-

dicações para a adoção dos diversos tipos de movimen-

tos.

A massagem é mencionada como forma de tra-

tamento nos primeiros registros médicos e continua a

ser descrita através da história. Willian Murrell (1853

– 1912) defi niu massagem como “o modo científi co de

tratar certas formas de doenças por manipulação sistê-

mica” (13).

Entre os movimentos de massagens podem ser

identifi cadas algumas manobras e as suas respectivas

variações, a saber: (14)

Deslizamento: deslizamento e effl eurage;

Pressão (pétrissage): amassamento, pinçamento e

torção;

Percussão (tapotagem): rolamento da pele, cutila-

da, palmada, pancada e socamento;

Vibração e agitação com fricções profundas: trans-

versal, circular.

Deslizamento é uma técnica realizada pelo tera-

peuta com toda a superfície palmar de uma ou ambas

as mãos, polegares ou dedos, na qual se impõe pressão

e velocidade variáveis realizando movimentos em con-

junto ou alternados na superfície corporal (14).

Effl eurage, do francês effl eurer, tocar de leve, é

uma manobra básica usada no início de todas as rotinas

de massagem (15), caracteriza-se por movimentos de

deslizamento lentos sendo administrados sempre na di-

reção dos fl uxos venoso e linfático (14).

Pressão (pétrissage, do francês pétrir: amassar)

são diversos movimentos de massagem distintos que se

caracterizam por uma fi rme pressão aplicada aos teci-

dos. Estes movimentos na maioria dos casos objetivam

a manipulação do tecido muscular profundo, tendões,

pele e tecidos subcutâneos (14).

Percussão (tapotagem, do francês tapoter: percu-

tir) é caracterizada por uma série de contatos breves,

rapidamente aplicados por uma mão ou ambas em mo-

vimentos que o terapeuta realiza alternadamente (13).

Vibração de acordo com Domenico (14) é uma técni-

ca praticada com uma ou duas mãos, em que um deli-

cado movimento vibratório (semelhante a um tremor) é

transmitido aos tecidos pela mão ou pontas dos dedos.

Fricções profundas são pequenos movimentos re-

alizados transversalmente em geral com as pontas dos

dedos, polpa do polegar ou palma da mão. São movi-

mentos precisamente profundos e penetrantes realiza-

dos em estruturas específi cas (14).

Movimentos passivos de relaxamento são movi-

mentos lentos, de estiramento, realizados por meio da

amplitude de movimento (ADM) normal disponível numa

articulação ou região do corpo, que se repetem diversas

vezes, com um aumento gradual da ADM, sendo manti-

dos até fi nal do arco do movimento (14).

420

Ter Man. 2012; 10(50):417-425

Protótipo de um Sistema Especialista aplicado à Terapia Manual.

Para cada um destes movimentos e variações exis-

te um conjunto de indicações e de contraindicações. Sa-

bendo-se que qualquer uma das técnicas de mobiliza-

ção dos tecidos moles é indicada quando os efeitos de-

monstrados forem úteis para o paciente. As contraindi-

cações estão diretamente relacionadas à possibilidade

que a adoção da respectiva técnica implique em dano ao

paciente. A chance de ocorrer dano varia de acordo com

o tipo de tratamento e o estado geral do paciente.

Desta forma o SE descrito neste trabalho preten-

de a partir de um dado diagnóstico obtido estabelecer

a indicação das manobras adequadas respaldado pelas

respectivas situações de contra indicação em cada caso

aumentando assim a segurança das práticas clinicas na

área e consequentemente sua resolubilidade.

Materiais e métodos

Para demonstrar as etapas de construção de um

SE para apoio às práticas da fi sioterapia, foi selecionada

a área de contraindicações para as diversas modalida-

des de movimentos das diversas manobras e variações

para as massagens adotando os critérios propostos por

Domenico (14). O ambiente escolhido para a construção

foi o “Expert Sinta” (16) que por estar disponível a partir

do ambiente Web permite facilmente a sua replicação.

Neste ambiente a representação do conhecimento se dá

por meios de regras do tipo “se...então” o que facilita a

compreensão por ser fortemente intuitiva, tendo vista a

representar o processo pelo qual o ser humano toma de-

cisões diariamente. Um SE baseado em regras do tipo

“se... então” se adequa para problemas de classifi cação,

no qual o usuário responde a uma sequência de pergun-

tas, dados são informados e o sistema se encarrega de

inferir a sugestão de solução.

Para a construção das regras foram adotados os se-

guintes critérios:

máximo de modularidade, ou seja, uma regra pre-

diz apenas uma única variação de manobra e seu res-

pectivo critério de contraindicação. Situação contrária

seria uma única regra predizer mais de uma variação

de manobra;

adotado como fator de confi ança 100% para todas

as regras tendo em vista a tratar-se de orientações ex-

traídas a partir de protocolos estabelecidos (17).

Foram pesquisados e identifi cados os critérios ado-

tados, as situações de contraindicação envolvidas no

processo, o domínio de valores possíveis para cada situ-

ação, bem como o grau adotado para a contraindicação.

Uma vez concluída esta fase, foi construído o fl uxo de

decisão para posterior transformação em regras de pro-

dução validados por um especialista. Os critérios utili-

zados para seleção do especialista foram: experiencia

mínima de dez anos na área, ser além de docente tam-

bém atuante em atendimento e uso das tecnicas e titu-

lação de doutor.

RESULTADOS

Foram identifi cadas e selecionadas sete variações

de manobras envolvendo massagem, a saber: desliza-

mento (deslizamento e effl eurage), pressão (pétrissa-

ge), percussão (tapotagem), vibração e agitação, fric-

ções profundas e movimentos passivos (relaxamento).

Foram levantadas 24 situações consideradas para

contraindicação (Tabela 1) e três distintas denomina-

ções para categorizar os três critérios de contraindica-

ção (14):

S - sempre contraindicado, também conhecido

como contraindicação absoluta;

U – usualmente contraindicado, pode ser utilizadas

em algumas situações específi cas, mas com grande cui-

dado;

R – raramente contraindicado, ou seja, pode ser

realizada na maioria dos casos com segurança e efi ci-

ência.

Por uma questão de completude do espaço de re-

presentação das alternativas de respostas a serem

dadas pelo SE foi criado mais um valor de domínio para

a variável contraindicação, a saber, “não existe contrain-

dicação”. A inserção deste valor, bem como das regras

que indiquem a não existência de contraindicação evita

que o SE não chegue a nenhum resultado.

A tabela 1 apresenta as 24 situações relacionadas a

cada uma das variações das manobras associando a um

dos três critérios de contraindicação.

A partir da identifi cação das situações de contrain-

dicação, critérios e variações das manobras, foram cons-

truídas 58 regras de produção e inseridas na base de co-

nhecimento do ambiente “Expert Sinta” (16). Para as 58

regras são preditas não apenas a variação de massagem

e seus respectivos quatro valores para situação de con-

traindicação, a saber:

Sete regras predizendo a variação deslizamento;

Oito regras predizendo a variação effl eurage;

Nove regras predizendo a variação pressão (pétris-

sage);

Onze regras predizendo percussão (tapotagem);

Nove regras predizendo vibração e agitação;

Oito regras predizendo fricções profundas; e

Seis regras predizendo movimentos passivos (re-

laxamento).

Para a criação das regras o primeiro passo foi a

criação de todas as variáveis envolvidas e seus respec-

tivos valores de domínio. Considerando 24 situações de

contraindicação, o critério e a manobra, o sistema ne-

cessita de 26 variáveis a serem declaradas. Entende-

se por valor de domínio o conjunto de valores que uma

variável por assumir, por exemplo, para a variável con-

traindicação os valores de domínio são (R) raramen-

te contraindicado, (U) usualmente contraindicado, (S)

sempre contraindicado e (-) não existe contraindicação

(Figura 1), para as 24 variáveis que caracterizam as si-

421

Ter Man. 2012; 10(50):417-425

Deborah Ribeiro Carvalho, Auristela Duarte de Lima Moser, Verônica Andrade da Silva.

tuações de contraindicação os valores de domínio são

sim e não, para a variável manobra, os valores de domí-

nio são a designação das sete variações de manobra tra-

tadas neste artigo.

Tendo em vista que o SE descrito neste trabalho

deve indicar as manobras e as respectivas situações de

contraindicação diante da situação apresentada pelo pa-

ciente verifi ca-se que o sistema deve apresentar duas

respostas ao usuário, sendo assim destas 26 variáveis

duas são tratadas como variáveis objetivo: manobra e

contraindicação (Figura 2).

A partir da declaração das variáveis, seus respec-

tivos valores de domínio e sinalizadas dentre as variá-

veis aquela(s) que será(ão) as variáveis objetivo, as re-

gras foram construídas. Por exemplo, na Figura 3 é pos-

sível perceber que o antecedente da regra 1 é formado

por condições envolvendo as variáveis: grandes áreas

abertas, edema extenso, câncer de pele, infecções gra-

ves, lacerações, equimoses e corpo estranho. Cada uma

das condições, envolvendo estas variáveis é composta

Tabela 1. Tabela de critérios de contraindicação das variações de manobra, segundo variáveis de contraindicação.

Deslizamento Effl eurage Pressão Pétrissage

Percurssão Tapotagem

Vibração e Agitação

Fricções Profundas

Movimentos passivos de relaxamento

Grandes áreas abertas S S S S S S S

Edema extenso S S S S S S S

Cancer de pele S S S S S S S

Infecções graves S S S S S S S

Lacerações S S S S S S U

Equimoses S S S S S S U

Corpos estranhos S S S S S S U

Condições cutâneas agudas ou crônicas U U U U U U R

Varicosidade acentuada U U U U U U U

Radioterapia há 3-6 meses U U U U U U R

Hiperestesia R R R R R R R

Extrema pilosidade (com dor) R R R R R R -

Edema crônico - U U U U - -

Membros Hipertônicos ou Hipotônicos - - U U - U -

Estiramento muscular agudo - - S S S S -

Patologia arterial ou venosa - - S S S S -

Fraturas graves costela - - - S S - -

Falência cardíaca - - - S S - -

Embolia Pulmonar - - - S S - -

Hipertensão grave - - - S S - -

Tecido cicatrial - - - U - - -

Regiões ósseas (magreza) - - - U U - -

Infl amação aguda (tecidos articulares) - - - - - U -

Trombose venosa profunda - - - - - - S

Fonte: (Domenico, 2008).

Figura 1. Valores de domínio da variável contraindicação.

Fonte: Dados da pesquisa.

422

Ter Man. 2012; 10(50):417-425

Protótipo de um Sistema Especialista aplicado à Terapia Manual.

pelo operador de igualdade e o valor de domínio “sim”.

O operador de ligação entre as condições é o OU. Desta

forma esta regra tem a seguinte leitura: “basta que o

paciente apresente pelo menos uma das situações con-

templadas pelas condições de compõem o antecedente

da regra para que a manobra deslizamento seja sempre

contraindicada”. A mesma interpretação pode ser dada

para a regra 2 em relação à manobra effl eurage. Confor-

me já destacado na seção de métodos, todas as regras

deste SE adotam 100% com fato de confi ança.

Uma vez construída a base de conhecimento o usu-

ário pode consultar as regras que envolvem determina-

das variáveis de seu interesse específi co. A partir da fi -

gura 4 é possível perceber que a variável de interesse

selecionada foi a falência cardíaca, sendo que o ambien-

te trará como resposta a visualização de todas as re-

gras que contemplem tal variável no formato apresen-

tado na Figura 3.

Uma vez que as regras estejam todas construídas

e implementadas na base de conhecimento, o SE está

disponível para uso. O usuário inicia o processo de con-

sulta a partir do componente interface com o usuário e

o motor de inferência vai percorrendo todas as regras, a

partir da primeira, até que a(s) variável(is) objetivo(s)

seja(m) instanciada(s), ou seja, que uma regra tenha o

seu antecedente avaliado como verdadeiro o que impli-

ca que a(s) variável(is) objetivo(s) recebam o valor do

seu respectivo domínio contemplado pela regra avalia-

da como verdadeira e este valor é mostrado ao usuário.

A partir da Figura 3 é possível perceber que a primeira

regra (regra 1) tem como primeira condição “se o pa-

ciente apresenta grandes áreas abertas”, desta forma ao

executar o SE esta será a primeira pergunta que o siste-

ma fará ao usuário (Figura 5).

Conforme comentado anteriormente, uma das van-

tagens do SE é a possibilidade de explicar o motivo pelo

qual ele chegou a uma conclusão ou mesmo estar fazen-

do determinada consulta. A Figura 6 apresenta a forma

utilizada pela interface com o usuário para que seja dis-

ponibilizada a explicação da razão da pergunta se “o pa-

ciente apresenta grandes áreas abertas, por exemplo,

queimaduras ou feridas, nas áreas a serem tratadas, es-

pecialmente se estiverem infectadas”.

Após o SE coletar os dados necessários e validar

uma regra, entre aquelas que compõem a base de co-

nhecimento o SE apresenta o resultado ao usuário (Fi-

gura 7).

Tendo em vista o SE apresentado neste artigo ter

duas variáveis objetivo (manobra e contraindicação) os

respectivos resultados, ou seja, valores de domínio ins-

tanciados respectivamente às duas variáveis, são apre-

sentados em duas janelas distintas (Figura 7 e Figura

8).

O SE tem a habilidade não apenas de justifi car

cada uma das perguntas necessárias para a validação

Figura 2. Conjunto de variáveis declaradas e a indicação das variáveis objetivo

Fonte: Dados da pesquisa.

Figura 3. Exemplos de regras de produção representadas na base de conhecimento do SE

Fonte: Dados da pesquisa.

Figura 4. Janela de visualização das regras a partir da consulta do usuário.

Fonte: Dados da pesquisa.

423

Ter Man. 2012; 10(50):417-425

Deborah Ribeiro Carvalho, Auristela Duarte de Lima Moser, Verônica Andrade da Silva.

ções sobre o conjunto de regras, potencializando assim

a atualização do conhecimento representado.

Nesta situação adotada para a construção do SE

não houve a necessidade de criação de variáveis nu-

méricas, como por exemplo, temperatura do paciente

que permitiriam demonstrar a construção de condições

envolvendo outros operadores relacionais que não ape-

nas o operador de igualdade (=), mas também <, <=,

>, >=.

A interpretação da regra do tipo “se...então” é di-

ferenciada quanto ao antecedente (conjunto de con-

dições) e o consequente. Por exemplo, no anteceden-

te da regra 1 (Figura 3) “se grandes áreas abertas =

sim” o operador “=” tem a função de verifi car o sta-

tus de igualdade, já no consequente o mesmo opera-

dor tem outra função que é a de atribuir o valor de do-

mínio “deslizamento” para a variável objetivo mano-

bra. Vale lembrar que nesta situação problema, foram

defi nidas duas variáveis objetivo, ou seja, as regras de

produção devem atribuir valores às duas variáveis. Não

necessariamente uma única regra precisa atribuir va-

lores as duas variáveis, frequentemente o conjunto de

Figura 5. Janela de execução do SE

Fonte: Dados da pesquisa.

Figura 6. Janela de explicação do motivo das perguntas feitas pelo SE.

Figura 7. Janela de apresentação do valor atribuído à variável objetivo “manobra”

Fonte: Dados da pesquisa.

das regras (Figura 6), mas também explicar o raciocí-

nio desenvolvido para chegar a determinado resulta-

do (Figura 9).

DISCUSSÃO

Para a construção da base de conhecimento foi ado-

tado o critério de uma regra para cada situação avalia-

da, variação da manobra e seu respectivo status o que

permite uma maior facilidade e segurança nas manuten-

Figura 8. Janela de apresentação do valor atribuído à variável objetivo “contraindicação”.

Figura 9. Janela da explicação dos resultados apresentados.

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Protótipo de um Sistema Especialista aplicado à Terapia Manual.

regras é modelado para que as variáveis objetivo sejam

instanciadas por distintas regras. Por ser a massotera-

pia uma das intervenções mais utilizadas em fi siotera-

pia, um recurso de baixo custo operacional e com res-

postas mediatas e imediatas, historicamente tem sido

utilizada e avaliada por meio das reações visíveis como

hiperemia, grau de tensão à palpação ou informaçoes

do paciente durante e logo após a aplicação18. Sendo

assim, a correta indicação do tipo de massagem pro-

porcionada pelo SE poderá além de prevenir erros de

aplicação, proporcionar a resolução dos sintomas e si-

nais reduzindo o tempo decorrido entre avaliação diag-

nostico e intervenção.

No SE apresentado neste artigo as variáveis obje-

tivo foram defi nidas como multivaloradas o que deter-

mina que execução do sistema não se encerre até que

todos as regras sejam avaliadas buscando por todos os

possíveis valores de domínio a partir das regras identifi -

cada como verdadeiras. Existem SE em que a natureza

do problema representado exige que a variável objetivo

seja defi nida como monovalorada, o que implica que a

execução do sistema se encerra quando do seu respec-

tivo “primeiro” instanciamento, ou seja, a partir do mo-

mento em que a primeira regra com antecedente verda-

deira seja identifi cada e um valor seja atribuído à vari-

ável objetivo. Nestes casos a ordem de criação das re-

gras pode infl uenciar nos resultados obtidos a partir da

execução do SE.

CONCLUSÃO E TRABALHOS FUTUROS

Da mesma forma que outras áreas do conhecimen-

to a fi sioterapia compreende atividades inerentes à to-

mada de decisão baseadas em fl uxos complexos que

envolvem grandes quantidades de variáveis e dados a

serem considerados.

O SE proposto neste artigo, baseado no processo de

decisão sobre os critérios quanto às principais contraindi-

cações para a adoção dos diversos tipos de movimentos

de massagem, identifi cou 26 variáveis necessárias para a

construção de 58 regras de produção que representam o

respectivo fl uxo de decisão. Situação esta que por si só já

demonstra a complexidade envolvida no processo.

A disponibilização e utilização de SE na área da fi -

sioterapia, além das vantagens já destacadas anterior-

mente, promove e fortalece a utilização de prontuários

eletrônicos do paciente (PEP) para o registro dos dados.

Uma vez integrando os sistemas SE e PEP estas indica-

ções sobre os critérios de contraindicação são alertadas

automaticamente pelo SE, não dependendo da interação

com o usuário a cada consulta disparada. A intensifi ca-

ção do uso de PEP na área da fi sioterapia propicia novas

áreas de pesquisa buscando sempre identifi car alternati-

vas de melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Ressalta-se que este sistema concebido inicialmente

para uso estabelecimento de contraindicações de técni-

cas de massagem poderá com as devidas customizações,

ser adaptado para outras situações diagnósticas devendo

para tanto ser utilizado pelos profi ssionais como forma de

validação e aprimoramento para posteriores adaptações.

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pp. 431-446 .

Nota: após os testes fi nais, o Sistema Especialista poderá ser disponibilizado aos profi ssionais para validação prática

mediante contato com os autores e compromisso de citação da autoria do protótipo.

426

Ter Man. 2012; 10(50):426-432

Artigo Original

Efeitos adaptativos de um programa de alongamento baseado na Técnica de Energia Muscular.Adaptive effects of a stretching program based on Muscle Energy Technique.

Bruno Coelho Horta(1), Leandro Ferreira Santos(1), Camila Lima Ribeiro(1), Mateus Neiva Martins(1), Renato

Aparecido de Souza(2), Alexandre Wesley Carvalho Barbosa(3), Marcus Alessandro de Alcântara(3).

Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Campus JK - Diamantina/

MG, Rodovia MGT 367 - Km 583, nº 5000 - Alto da Jacuba.

ResumoIntrodução: Os exercícios de alongamento são os mais comumente utilizados na reabilitação e na prática esportiva uma vez que uma boa fl exibilidade é indispensável para a maioria das atividades diárias e desempenho esportivo. For-tes evidências apontam para a efi ciência do alongamento associado à Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). Contudo, poucos estudos investigaram os efeitos da Técnica de Energia Muscular (TEM). Objetivo: testar a efetivi-dade de um programa de alongamento baseado na TEM e comparar os resultados ao alongamento associado à FNP. Método: um ensaio clínico aleatório, com medidas antes e depois das intervenções, no qual cinquenta e dois volun-tários foram alocados aleatoriamente no grupo de estudo (TEM) ou controle (FNP). Resultados: os dois programas de alongamento, implementados por seis semanas, três vezes por semana, foram igualmente efetivos no aumento do comprimento dos músculos isquiotibiais (TEM:+12,5 graus; FNP:+14 graus). Não houve diferença signifi cativa entre os grupos (p=0,109). Conclusão: o alongamento baseado na TEM promoveu aumentos signifi cativos na ADM de jo-elho em indivíduos com encurtamento dos músculos isquiotibiais. Os resultados sugerem que TEM é uma modalida-de viável de alongamento. Palavras-chave: isquiotibiais, fl exibilidade, amplitude de movimento, facilitação neuromuscular proprioceptiva

AbstractIntroduction: Stretching exercises are the most commonly used in both rehabilitation and sports. In this, a good fl e-xibility is essential for most daily activities and exercise performance. Strong evidence points to the effi cacy of proprio-ceptive neuromuscular facilitation stretching (PNF). However, few studies have investigated the effects of Muscle Ener-gy Technique (MET). Objective: to test the effectiveness of the stretching program based on Muscular Energy Techni-que (MET), and compare the results to the stretching associated with Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF). Method: a randomized clinical trial, with measurements before and after interventions, in which fi fty two volunteers were randomly allocated in either, study (MET) or control (PNF) group. Results: the two stretching programs, imple-mented by six weeks, three time for week, were equally effective in increasing the length of the hamstrings muscles (MET:+12.5 degrees; PNF:+14 degrees). Do not have signifi cant differences inter-groups (p=0.109). Conclusion: the MET-based stretching caused signifi cant increase on range of motion of the knee in individuals with shortened hams-tring muscle. The results suggest that the MET is a viable modality of stretching.Keywords: hamstring, fl exibility, range of motion, proprioceptive neuromuscular facilitation

Artigo recebido em 04 de Julho de 2012 e aceito em 22 de Setembro de 2012.

1. Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – UFVJM, Diamantina, MG, Brasil2. Professor Titular do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sul de Minas Gerais – IFSULDEMINAS, Muzambinho, MG, Brasil3. Professor Assistente do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – UFVJM, Dia-mantina, MG, Brasil

Autor correspondente: Marcus Alessandro de Alcântara, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Campus JK - Diamantina/MG, Rodovia MGT 367 - Km 583, nº 5000 - Alto da Jacuba, Tel.: (38) 3532-1200, e-mail: alcantaramarcus@hotmail.com

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INTRODUÇÃO

Flexibilidade é defi nida como habilidade em mover

uma ou mais articulações através de uma amplitude

de movimento (ADM) livre de dor e restrições(1). Uma

boa fl exibilidade torna-se indispensável para a maio-

ria das atividades diárias(2), prevenção de desequilí-

brios musculares(3), melhora da função muscular(2) e de-

sempenho no esporte(4). Evidências sugerem que sua li-

mitação predispõe a lesões musculoesqueléticas, pre-

judicando signifi cativamente o nível funcional de cada

indivíduo(5,6).

Os exercícios de alongamento estão entre os mais

comumente utilizados na reabilitação e na prática espor-

tiva. São técnicas utilizadas para aumentar a extensibi-

lidade miotendínea e tecidos moles e, consequentemen-

te, a fl exibilidade(1). Atualmente, o número de estudos

investigando a Técnica de Energia Muscular (TEM) vem

aumentando. A TEM é defi nida como uma forma de in-

tervenção manipulativa osteopática, na qual o indivíduo

usa uma contração muscular voluntária isométrica para

restituir a mobilidade articular, alongar músculos encur-

tados, contraturados ou hipertônicos e reduzir quadros

álgicos decorrentes de espasmos musculares(7,8). Dife-

rentes números de contrações isométricas e tempos de

durações são propostos, contudo, evidências sugerem

que três contrações, cada uma sustentada por 5 a 10

segundos(9,10), e intervalo de tempo entre as contrações

de 3 a 6 segundos, são sufi cientes para obter um efei-

to signifi cativo.

Estudos analisaram os efeitos imediatos da TEM(7,11).

O aumento da extensão passiva de joelho após uma re-

petição da TEM foi signifi cativamente maior comparado

a uma condição controle sem alongamento(12). Os auto-

res sugerem que as mudanças na fl exibilidade estão re-

lacionadas especifi camente com aumento da tolerância

ao alongamento e não a alterações na sua viscoelastici-

dade. Confi rmando estes achados, Firmino e colaborado-

res9 avaliaram o efeito imediato do alongamento basea-

do na TEM em comparação à Facilitação Neuromuscular

Proprioceptiva (FNP). As duas técnicas foram efetivas no

aumento da ADM de quadril. Evidências também apon-

tam benefícios da TEM na redução da dor lombar aguda,

sobretudo nos casos de dor e espasmo severos(8).

De nosso conhecimento, apenas um estudo abor-

dou efeitos da TEM em longo prazo(13). A autora compa-

rou os efeitos da TEM e alongamento estático aplicados

no músculo tríceps sural, durante oito semanas, em dez

crianças com idade entre 10 e 14 anos. Após a imple-

mentação dos protocolos de alongamento, concluiu-se

que as duas técnicas foram efetivas, sem diferenças sig-

nifi cativas entre elas(13). Os efeitos imediatos, apesar de

válidos, são limitados quando se deseja inferir sobre a

efetividade de uma técnica de alongamento. Isto é jus-

tifi cado pelas propriedades viscoelásticas dos músculos

e aumento da tolerância do indivíduo ao alongamento,

os quais exigem que os procedimentos de alongamen-

to sejam repetidos constantemente para manutenção da

ADM(14). Portanto, mais investigações acerca dos efeitos

adaptativos da TEM são necessárias, permitindo discus-

sões sobre a efetividade da técnica e favorecendo o uso

desta modalidade de alongamento.

Neste contexto, o objetivo do presente estudo foi

testar um programa de alongamento de seis semanas

baseado na TEM e comparar os efeitos à técnica FNP, em

indivíduos assintomáticos com encurtamento dos mús-

culos isquiotibiais. A hipótese a ser investigada é que as

duas modalidades de alongamento vão gerar aumentos

signifi cativos na ADM do joelho após aplicação dos pro-

tocolos de intervenção.

MATERIAIS E MÉTODOS

Desenho do estudo

Foi realizado um ensaio clínico randomizado, com

mensuração da ADM de joelho nos momentos pré e pós

implementação das técnicas de alongamento TEM e FNP.

Os participantes foram alocados aleatoriamente em um

dos dois grupos – grupo TEM e grupo FNP – do estu-

do através de sorteio do grupo de alongamento ao qual

o primeiro voluntário do estudo seria alocado. A partir

daí, os outros participantes foram alternadamente dis-

tribuídos entre os dois grupos(15). O sorteio foi feito por

um dos pesquisadores utilizando um envelope. A Figu-

ra 1 ilustra como o procedimento experimental foi exe-

cutado.

Participantes

O estudo foi composto por uma amostra de 52 vo-

luntários estudantes universitários. Os critérios de elegi-

bilidade consistiram em apresentar idade entre 18 e 30

Figura 1. Fluxograma dos participantes em cada fase da pes-quisa.

Legenda: *reposição de novos voluntários.

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Efeitos da técnica de energia muscular.

anos e encurtamento dos músculos isquiotibiais, mensu-

rado através do ângulo poplíteo(15,16). Para encurtamen-

to muscular considerou-se a incapacidade do indivíduo

em estender totalmente o joelho enquanto mantinha o

quadril a 90 graus de fl exão. Além disto, os participan-

tes não poderiam relatar dor no joelho ou articulações

adjacentes, tampouco ser atletas ou participar de pro-

gramas de alongamento para a musculatura posterior

da coxa(17). Caso não fossem capazes de relaxar duran-

te os procedimentos ou não entendessem os comandos

dados pelo pesquisador, os voluntários seriam excluídos

do estudo. O tamanho da amostra foi baseado num cál-

culo amostral, considerando uma probabilidade de su-

cesso de 95%, erro esperado de 5% e nível de confi an-

ça (Z) igual a 1,65. Todos os participantes assinaram

um termo de consentimento. Este estudo foi aprovado

pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Fede-

ral dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – UFVJM (Pare-

cer nº 041/09).

Procedimentos de mensuração

Para os participantes elegíveis, foram coletados

dados referentes ao peso e altura para avaliação das

medidas antropométricas e comparações entre os gru-

pos. Em seguida, o voluntário foi posicionado em decú-

bito dorsal sobre uma maca para fi xação das marcações

sobre o trocânter maior, côndilo lateral do fêmur e ma-

léolo lateral da fíbula. As marcas foram usadas como re-

ferência durante a mensuração do ângulo poplíteo. Com

a fi nalidade de minimizar compensações e/ou movimen-

tações indesejadas, os quadris foram estabilizados con-

tra a maca com uma faixa de velcro sobre as espinhas

ilíacas ântero superiores. Da mesma forma, o membro

que não seria mensurado, foi fi xado no terço médio da

coxa junto à maca.

A mensuração do ângulo poplíteo foi realizada por

dois colaboradores previamente treinados e cegos em

relação aos objetivos do estudo(15). Foi utilizado um goni-

ômetro universal da marca CARCI® (CARCI, São Paulo),

adaptado com prolongamentos de plástico resistente e

fl exível em seus braços para facilitar o acompanhamento

dos pontos de referência durante a medida. Além disso,

seus números foram ocultados para que o segundo cola-

borador não tivesse acesso aos valores obtidos, contro-

lando um possível viés de mensuração. A medida foi re-

petida por três vezes consecutivas, sendo usada a média

aritmética nas comparações entre os grupos.

Intervenções

Cada grupo recebeu a respectiva técnica de alon-

gamento três vezes por semana, durante um período

de seis semanas, totalizando 18 sessões, sempre no

mesmo horário do dia. Cada técnica foi aplicada por um

pesquisador responsável pelo estudo, sem que os mes-

mos tivessem acesso às mensurações realizadas.

Para a realização da TEM, o membro a ser alongado

era posicionado com quadril a 90 graus de fl exão e joe-

lho no ponto de suave desconforto em extensão e o vo-

luntário instruído a realizar uma contração máxima, no

sentido da extensão do quadril e fl exão de joelho, para

que o mesmo tivesse uma estimativa da força que con-

seguiria produzir. Em seguida, o pesquisador solicitava

uma contração submáxima de aproximadamente ¼ da

força máxima produzida conforme a percepção do pa-

ciente. Uma vez entendido o procedimento, iniciava-se

a técnica. O participante era estimulado a desempenhar

a contração de aproximadamente ¼ da força máxima

contra resistência do ombro do pesquisador, na posição

de suave desconforto, com quadril fl exionado a 90 graus

e joelho em extensão máxima possível(18). O indivíduo

mantinha a contração por 10 segundos e recebia a ins-

trução para relaxar a musculatura durante 6 segundos

para que a nova posição de suave desconforto do joelho

fosse alcançada sem alterar o posicionamento do qua-

dril. Além do primeiro procedimento, este foi repetido,

em cada sessão, por duas vezes(12,18).

Para realização da FNP, com o paciente deitado na

maca, o pesquisador fl exionava o quadril do membro a

ser alongado mantendo o joelho estendido até a posição

de suave desconforto. O sujeito, então, era solicitado a re-

alizar força máxima para estender o quadril e fl exionar o

joelho, contra resistência, por 10 segundos. Ao fi nal deste

tempo, o voluntário era instruído a interromper a exten-

são do quadril e realizar fl exão ativa de quadril e extensão

de joelho, por mais 10 segundos. Enquanto isto, o pesqui-

sador acompanhava o movimento, alcançando uma nova

barreira de desconforto, para na sequência, manter sozi-

nho a manobra por outros 20 segundos(12,18).

Análise estatística

O software estatístico SPSS (Statistical Package for

the Social Science) versão 15.0 foi usado nas análises.

Inicialmente foi feita uma análise descritiva das variá-

veis utilizadas no estudo. Para investigar possíveis dife-

renças entre os grupos quanto ao sexo e lado do mem-

bro, foi aplicado o teste Qui-quadrado. O teste t-Student

para amostras independentes foi usado nas compara-

ções intra-grupos. Cumpre ressaltar que os dados segui-

ram uma distribuição normal, de acordo com os resulta-

dos do teste Shapiro-Wilk.

A variável dependente foi comprimento dos mús-

culos isquiotibiais. A ANOVA two-way para medidas re-

petidas (grupo [FNP x TEM] x tempo [pré x pós teste])

foi usada para analisar a diferença de ganho de exten-

são máxima do joelho. Além disso, uma análise de co-

variância foi usada para examinar um possível efeito das

variáveis gênero (homens/mulheres) e Índice de Massa

Corporal (IMC <25/>25) sobre o desfecho comprimento

dos músculos isquiotibiais. Em todas as análises foi con-

siderado um p<0,05.

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RESULTADOS

A amostra foi constituída por cinquenta e dois

voluntários, com predominância do sexo femini-

no (TEM=61,5%; FNP=65,4%) e IMC saudável

(TEM=23,20±2,83; FNP=24,21±3,28) em ambos os

grupos. Cinco participantes foram excluídos por indispo-

nibilidade de tempo para continuar o programa, assim,

novos voluntários foram alocados automaticamente nos

respectivos grupos de intervenção.

O lado do corpo que recebeu o alongamento foi sor-

teado para minimizar o efeito da dominância e a aplica-

ção das técnicas foi realizada no membro esquerdo de

53,8% dos voluntários que receberam a técnica TEM e

65,4% para os indivíduos do grupo da FNP. Não houve

diferenças signifi cativas entre os grupos, em relação ao

gênero (Qui-quadrado=0,083; p=0,773), lado do mem-

bro no qual a técnica foi aplicada (Qui-quadrado=0,719;

p=0,397) e IMC (p=0,242). A ADM de joelho no momen-

to pré intervenção também não diferiu entre os grupos

(TEM: média=141±6,88 graus; FNP: média=139±5,17

graus; p=0,366). Em relação ao IMC, indivíduos com

escores menores que 25 apresentaram ADM de joelho

signifi cativamente maior em ambos os grupos (p<0,05)

(Tabela 1). Porém, o aumento do comprimento dos mús-

culos isquiotibiais foi semelhante entre os indivíduos

normais ou com sobrepeso (p>0,05) (Tabela 2).

A diferença média de comprimento dos músculos

isquiotibiais no grupo TEM foi +12,5±5,37 graus com-

parado ao grupo FNP, com +14,0±6,59 graus. Houve

um aumento signifi cativo no comprimento dos múscu-

los isquiotibiais após as intervenções (p<0,001), contu-

do não houve interação grupo x tempo (p=0,109). Isso

signifi ca que as duas técnicas foram efetivas em aumen-

tar a ADM de joelho (Figura 2). A suposição de normali-

dade dos resíduos não foi violada (pré teste: p=0,483;

pós teste: p=0,233) e os pontos estavam uniformemen-

te distribuídos ao redor do zero, também validando a su-

posição de homocedasticidade.

Diferenças no ângulo de extensão de joelho entre

a mensuração pós e pré intervenção foram adicional-

mente avaliadas entre os grupos TEM e FNP de acor-

do com gênero e IMC (Tabela 2). Mesmo considerando

a infl uência do gênero e IMC, os resultados não se mo-

difi caram, ou seja, não houve diferença no aumento de

comprimento dos músculos isquiotibiais (p>0,05). Tam-

bém não houve interação entre os fatores analisados

(p>0,05), mostrando que os mesmos estavam igual-

mente distribuídos entre os grupos.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram que

a TEM e FNP foram igualmente efetivas em aumentar

o ângulo de extensão do joelho. Isso confi rma outros

achados que oferecem suporte às modalidades de alon-

gamento que utilizam o princípio da inibição ativa, ou

Figura 2. Interação grupo X tempo da mensuração do com-primento dos músculos isquiotibiais em graus. LEGENDA: TEM=Técnica de Músculo Energia; FNP=Facilitação Neuromus-cular Prioprioceptiva.

Tabela 1. Diferenças no comprimento dos músculos isquiotibiais (graus) controlando por grupo e IMC nos momentos pré e pós in-tervenção.

Grupo / IMC Pré Pós Valor p

TEMIMC<25 (n=18) 143,07 (7,12) 155,56 (6,87) 0.05

IMC>25 (n=8) 136,58 (3,54) 149,16 (2,84) 0.05

FNPIMC<25 (n=18) 141,15 (5,06) 155,52 (4,95) 0.05

IMC>25 (n=8) 135,92 (3,43) 149,99 (4,42) 0.05

LEGENDA: TEM=Técnica de Energia Muscular; FNP=Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva; IMC=Índice de Massa Corporal; valores fora dos parênteses=média; valores dentro dos parênteses=desvio padrão; variação=diferenças pré e pós intervenção.

Tabela 2. Diferença no comprimento dos músculos isquiotibiais nos momentos pré e pós intervenção controlando por grupo, gênero e IMC.

Gênero/IMC n Média/DP Valor p

TEM

Masculino 10 12,99 (3,29)0.622

Feminino 16 12,21 (4,27)

IMC < 25 18 12,48 (4,46)0.954

IMC > 25 8 12,58 (2,26)

FNP

Masculino 9 13,85 (3,26)0.695

Feminino 17 14,51 (4,35)

IMC < 25 18 14,37 (4,20)0.868

IMC > 25 8 14,08 (3,59)

LEGENDA: TEM=Técnica de Energia Muscular; FNP=Facilitação Neuromus-cular Proprioceptiva; IMC=Índice de Massa Corporal; DP=desvio padrão.

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Efeitos da técnica de energia muscular.

seja, uso de contração muscular isométrica ativa e con-

sequente relaxamento do músculo a ser alongado(13,17).

Apesar disso, os mecanismos de ação da contração iso-

métrica ainda não estão claros e, provavelmente, envol-

vem fatores mecânicos e neurofi siológicos(11). Uma hi-

pótese é que a mudança na tolerância ao alongamento,

com pouca infl uência de mudança nas propriedades vis-

coelásticas, seja o principal mecanismo para explicar o

aumento de extensibilidade(12,19). A despeito destas dis-

cussões, nossos achados sugerem que a TEM é uma mo-

dalidade efetiva de alongamento.

O aumento médio na ADM do joelho após a aplica-

ção da TEM e FNP foi semelhante aos resultados de ou-

tros estudos(13,14). Utiyama(13) demonstrou que a TEM foi

efetiva em aumentar o comprimento do músculo tríceps

sural em 10 graus após vinte sessões, aplicadas duas

vezes por semana. Em outro estudo, os autores inves-

tigaram a infl uência do resfriamento e aquecimento du-

rante o alongamento FNP(2). Um protocolo de dez sema-

nas foi sufi ciente para produzir aumentos médios de 10

a 14 graus no comprimento dos músculos isquiotibiais,

contudo, o uso do calor ou gelo não interferiu nos resul-

tados em longo prazo. Gama e colaboradores(4) encon-

traram aumentos médios de 14 graus no ângulo de ex-

tensão ativa do joelho ao fi nal de um protocolo de alon-

gamento de dez semanas baseado na FNP aplicado cinco

vezes por semana. Neste mesmo estudo, a técnica apli-

cada na frequência de três vezes por semana, gerou um

ganho médio de 18 graus na ADM de joelho. Estes valo-

res são superiores em relação aos resultados da maioria

dos estudos. Os autores argumentam que isto se deve

em função dos procedimentos adotados(4). Contudo, a

alta variabilidade dos resultados deste estudo pode ser

um fator de confusão em função de um potencial erro

aleatório, difi cultando possíveis comparações(20).

O perfi l da amostra nos dois grupos de interven-

ção foi composto, em sua maioria, por mulheres. Estu-

dos prévios baseados em gênero identifi caram diferen-

ças nas propriedades viscoelásticas das estruturas de

tendões(21) e arquitetura muscular(22). Estes achados indi-

cam que as unidades miotendíneas em mulheres podem

ser mais complacentes. Além disso, evidências sugerem

que o aumento de temperatura e oscilações hormonais

durante o ciclo menstrual, sobretudo de estrogênio, pro-

gesterona e relaxina, podem diminuir a tensão dos te-

cidos moles(23). Entretanto, diferenças nas proprieda-

des viscoelásticas ou mudanças no ciclo menstrual pa-

recem não interferir nas mudanças de fl exibilidade ge-

radas pelo alongamento(24). Melegario e colaboradores(26)

avaliaram possíveis diferenças no grau de fl exibilidade

entre as fases do ciclo menstrual de mulheres adultas

jovens. Os autores também não encontraram diferenças

na fl exibilidade nos oito movimentos avaliados. Outro

aspecto relevante, é que alguns autores defendem que

o ganho de fl exibilidade a partir de técnicas de alonga-

mento que usam princípios de inibição ativa é explicado

primordialmente pela tolerância ao alongamento(12,19).

Se isto for verdade, diferenças nas propriedades viscoe-

lásticas pouco irão interferir nas respostas a este tipo de

intervenção. No presente estudo, o gênero não interfe-

riu no aumento de comprimento dos músculos isquioti-

biais, contudo, são necessários mais estudos para eluci-

dar as diferenças de gênero em relação à extensibilida-

de dos tecidos moles.

Em nosso estudo, pessoas com sobrepeso apre-

sentaram menores ângulos de extensão passiva de jo-

elho. Apesar disso, as análises mostraram que o au-

mento de ADM foi proporcional entre os grupos e o IMC

não interferiu nos resultados. Evidências têm mostrado

que aumentos das medidas antropométricas, tais como

massa corporal e IMC, são acompanhadas por uma sig-

nifi cativa diminuição da atividade física em crianças(26)

e adultos jovens(27). Porém, Pullman e colaboradores(27)

não encontraram mudanças na fl exibilidade mesmo

com o declínio na capacidade física individual. Racet-

te e colaboradores(28) também observaram uma diminui-

ção signifi cativa na atividade aeróbica em universitários,

mas surpreendentemente, houve um ganho de fl exibili-

dade nos estudantes. Os autores argumentam que isto

estava associado com um aumento na participação em

atividades de fl exibilidade e alongamento. De fato, em-

bora o sedentarismo e sobrepeso possam reduzir a ca-

pacidade física, parece não impedir a manutenção ou

melhora da fl exibilidade.

É importante mencionar algumas limitações deste

estudo. Primeiro, os programas baseados na TEM ou

FNP não foram capazes de aumentar a extensão de jo-

elho de modo a alcançar o valor de referência do teste

ângulo poplíteo (160 graus). Shrier e Gossal(14) suge-

rem que a efetividade do alongamento aplicado duran-

te seis semanas é condicionada a uma repetição diária,

todos os dias da semana; os autores argumentam que

em frequências menores, como foi o caso deste estu-

do, no qual as intervenções eram ministradas três vezes

por semana, os benefícios máximos geralmente ocor-

rem entre sete e oito semanas. Independente disto, os

resultados do nosso permitem afi rmar que os progra-

mas de alongamento baseados na TEM e FNP foram efe-

tivos em aumentar a ADM de joelho em indivíduos com

encurtamento de isquiotibiais. Segundo, a amostra foi

composta por indivíduos assintomáticos, assim, a extra-

polação dos resultados a indivíduos com lesões deve ser

feita com cuidado. Estudos com pacientes são necessá-

rios para avaliar a aplicabilidade da TEM na reabilitação.

Terceiro, o estudo avaliou o comprimento dos músculos

isquiotibiais, portanto, estes resultados não podem ser

generalizados para todos os grupos musculares uma vez

que a extensibilidade varia entre os músculos e pode in-

terferir na ADM.

A despeito destas limitações, os resultados deste

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estudo sugerem que o alongamento baseado na TEM,

aplicado durante seis semanas, três vezes por semana,

é efetivo no aumento do comprimento dos músculos is-

quiotibiais. Isso se torna evidente pelos resultados com-

paráveis à técnica FNP, a qual tem sido exaustivamen-

te estudada por pesquisadores. Inferimos que os benefí-

cios máximos deste programa podem ser alcançados em

se mantendo o programa de alongamento por sete ou

oito semanas, entretanto evidências para reforçar esta

possibilidade. Os autores acreditam que a TEM pode-

rá ser benéfi ca quando utilizada em ambiente terapêu-

tico, sobretudo por ser uma alternativa de alongamento

de baixo impacto e que considera o indivíduo como inte-

grante no processo de reabilitação.

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Artigo Original

Análise postural em mulheres com disfunção temporomandibular e assintomáticas.Postural analysis in women with temporomandibular dysfunction and asymptomatic.

Camila Pereira (1), Fábio Antonio Neia Martini (2), Fabrício José Jassi (3), Karina dos Santos Rodrigues (1),

Paulo Fernandes Pires (4).

Setor de Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Norte do Paraná (CCS-UENP).

ResumoIntrodução: A articulação temporomandibular (ATM) é um elemento do sistema estomatognático, o qual integra uma das mais complexas unidades anatômicas e funcionais do corpo humano. Devido à íntima relação desta articulação com estruturas cervicais, alterações posturais podem levar a um desarranjo na mecânica da ATM caracterizado pela disfunção temporomandibular (DTM), no qual apresenta maior prevalência no gênero feminino. Objetivo: Comparar as alterações posturais em mulheres com DTM e assintomáticas. Método: A pesquisa teve como delineamento estu-do observacional transversal caso-controle. A amostra foi composta por 31 indivíduos do gênero feminino, com idades entre 18 e 25 anos, distribuídas em dois grupos, grupo DTM (n=21) e grupo controle (n=10, assintomático). A análi-se postural foi realizada por meio de dois métodos de avaliação: o método de análise qualitativa proposto por Kendall e o método de análise quantitativa, por meio do software de avaliação postural SAPo v. 0.68® com técnicas de foto-grametria. Foi observada também a linha de base – DOR do grupo DTM. Para a análise estatística utilizou o teste Sha-piro-Wilk para testar a normalidade dos dados, seguido da comparação dos dados de natureza quantitativa por meio do teste t de student, para dados normais e independentes, e teste Mann-Whitney U, para dados não-normais e inde-pendentes. Para comparação dos valores de natureza qualitativos foi utilizado o teste de aderência não-paramêtrico de Qui-quadrado. Para diferença signifi cativa foi considerado o valor de p<0.05. Resultados: Nas avaliações posturais observou-se diferença signifi cativa entre o grupo DTM e controle: no alinhamento horizontal da cabeça (p=0.04), e in-clinação do tronco (p=0.002) para análises quantitativas; e proporção signifi cativa de cabeça anteriorizada (p=0.014) e aumento da lordose cervical (p=0.008) no grupo DTM para análises qualitativas. Conclusão: Portanto, conclui-se que importantes alterações posturais estão presentes em mulheres com DTM.Palavras-chave: Postura, articulação temporomandibular, dor.

AbstractThe temporomandibular joint (TMJ) is an element of the stomatognathic system, which includes one of the most com-plex anatomical and functional units of the human body. Due to the close relationship of this joint structures with cervi-cal postural changes can lead to a breakdown in mechanics characterized by TMJ temporomandibular disorders (TMD), which has a higher prevalence in females. The aim of the study was to compare changes in postural and asymptomatic women with TMD. The study was cross-sectional observational study design case-control. The sample was composed of 31 female subjects, aged between 18 and 25 years, divided into two groups, TMD group (n = 21) and control group (n = 10, asymptomatic). The postural analysis was performed by two methods of evaluation: The method proposed by Kendall qualitative analysis and quantitative analysis method by means of the evaluation software v. postural SAPo. ® 0.68 with photogrammetry techniques. It was also observed baseline - DOR group DTM. Statistical analysis used the Shapiro-Wilk test for normality of the data, followed by comparison of quantitative data through the Student t test for normal data and independent test and Mann-Whitney U test for data not normal and independent. For comparison of qualitative nature test was used to grip non-parametric chi-square. Signifi cant difference was considered for the value of p <0.05. In postural assessments showed a signifi cant difference between the control group and DTM: the horizon-tal alignment of the head (p = 0.04), and trunk inclination (p = 0.002) for quantitative analysis; signifi cant proportion of head and anterior (p = 0.014) and increased cervical lordosis (p = 0.008) in the DTM for qualitative analyzes. The-refore, it is concluded that signifi cant postural changes are present in Women with TMD.Key words: Posture, temporomandibular joint, pain.

Artigo recebido em 12 de Julho de 2012 e aceito em 28 de Setembro de 2012.

1. Discente de Fisioterapia - Universidade Estadual do Norte do Paraná – UENP, Jacarezinho, Paraná, Brasil.2. Doutor/Professor do curso de Fisioterapia e Educação Física – Universidade Estadual do Norte do Paraná – UENP, Jacarezinho, Paraná, Brasil.3. Mestre/Professor do curso de Fisioterapia e Educação Física – Universidade Estadual do Norte do Paraná – UENP, Jacarezinho, Paraná, Brasil.4. Mestrando/Professor do curso de Fisioterapia e Educação Física – Universidade Estadual do Norte do Paraná – UENP, Jacarezinho, Paraná, Brasil.

Endereço para correspondência:Fábio Antonio Neia Martini, Universidade Estadual do Norte do Paraná, Centro de Ciências da Saúde, Alameda Padre Magno, 841, Jacarezinho – PR, CEP: 86400-000. Tel: (43) 3525-0498. E-mail: famartini@uenp.edu.br

434

Ter Man. 2012; 10(50):433-439

Postura em mulheres com e sem DTM.

INTRODUÇÃO

A articulação temporomandibular (ATM) é um ele-

mento do sistema estomatognático, o qual integra uma

das mais complexas unidades anatômicas e funcionais

do corpo humano. Tal sistema é formado por várias es-

truturas internas e externas como, maxila, mandíbula,

arcadas dentárias, glândulas salivares, suprimento ner-

voso e vascular, músculos, ligamentos, espaços vazios,

língua, lábio, mucosas, osso hióide, e outros ossos do

crânio. O sistema tem a função de equilibrar o traba-

lho da mastigação, deglutição, fonação, sucção, respi-

ração e postura (1,2,3). Alterações da mecânica da ATM

podem desencadear a disfunção termporomandibular

(DTM), sendo assim, a disfunção não se restringe ape-

nas ao sistema estomatognático, mas sim, todo qua-

drante superior do corpo responsável pelo equilíbrio tô-

nico postural.

Os sinais e sintomas de DTM são caracterizados

por sensibilidade dos músculos da cabeça, pescoço e da

mastigação; dor em uma ou ambas ATM; limitações nos

movimentos da mandíbula; ruídos articulares; deformi-

dades faciais; e cefaléias (3,5,6,7,8,9).

Estudos têm mostrado maior prevalência da DTM

na população do gênero feminino, podendo chegar a

uma proporção de 4:1 (2,10, 11,12), com faixa etária de 15

a 40 anos (2,10). A maior prevalência observada no gêne-

ro feminino está ligada a fatores hormonais(13). Segun-

do Bricot 80% das causas das disfunções temporoman-

dibulares estão relacionadas às más posturas e, apenas

15% as alterações mecânicas da ATM (4).

Na literatura, pode-se verifi car a existência de dife-

rentes instrumentos utilizados para a avaliação de DTM,

tais como Índice de disfunção clínica craniomandibular

(IDCCM), Índice Craniomandibular (ICM) ou Índice Tem-

poromandibular (ITM), RDC/TMD - Research Diagnos-

tic Criteria for Temporomandibular Disorders ou Crité-

rio de Diagnóstico para Pesquisa em Disfunção Tempo-

romandibular, Questionário da Academia Americana de

Dor Orofacial, Questionário e Índice de Limitação Fun-

cional Mandibular (MFIQ) e Questionário e Índice Ana-

mnésico de Fonseca (IAF) (14). Chaves (14) cita que a es-

colha da ferramenta mais adequada deve basear-se no

intuito específi co do pesquisador ou do clínico. Estu-

dos utilizam o índice clínico de Fonseca, por ser ideali-

zado para a população brasileira e sensível quanto a se-

veridade da DMT.

O sistema estomatognático representa parte do

sistema postural, sendo o osso hioide a chave de união

entre as cadeias musculares anterior e posterior. A man-

díbula e a língua estão diretamente ligadas à cadeia

muscular anterior; enquanto a maxila, por intermédio

do crânio, está relacionada com a cadeia muscular pos-

terior. Além disso, existem conexões nervosas entre os

núcleos sensitivos dos nervos do sistema estomatogná-

tico com as fi bras nervosas sensitivas que trazem in-

formações sobre o equilíbrio tônico postural. Portanto,

qualquer desequilíbrio do sistema estomatognático po-

derá, por meio dessas vias, repercutir sobre o conjunto

do sistema postural (1, 5,16). Para investigação da relação

entre a postura corporal e a presença de DTM, o primei-

ro passo é a avaliação postural, passo este amplamen-

te utilizado, na prática clínica como também em pesqui-

sas, constituindo-se como uma ferramenta fundamental

de auxílio para o planejamento e acompanhamento do

tratamento fi sioterapêutico (17,18). Entre os principais re-

cursos utilizados para avaliação postural, o que mais se

destaca atualmente é a fotogrametria (19).

A fotogrametria permite a aplicação de técnicas fo-

togramétricas às imagens obtidas por meio de fotogra-

fi as. Dessa forma, marcações de referências são rea-

lizadas em estruturas corporais conhecidas obtendo-se

angulações, ou seja, trata-se de um método de avalia-

ção quantitativo. Enquanto imagens observadas sem o

uso de técnicas fotogramétricas se destinam a determi-

nar possíveis alterações posturais de forma qualitativa

(1,20). Apesar das evidências, a infl uência da postura

corporal no aparecimento e/ou perpetuação dos sinais e

sintomas da DTM não são totalmente esclarecidos, mos-

trando a necessidade da realização de novas pesquisas.

Diante do exposto, o objetivo do presente estudo

foi comparar as alterações posturais em indivíduos do

gênero feminino com DTM e assintomáticos, por meio de

avaliações qualitativas e quantitativas.

METODOLOGIA

O estudo apresenta uma abordagem do tipo obser-

vacional transversal caso-controle.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Estadual do Paraná sob proto-

colo nº 009/2012, de acordo com as normas da Resolu-

ção 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pes-

quisa envolvendo seres humanos.

A amostra da pesquisa foi composta por 31 vo-

luntárias do gênero feminino com idades entre 18 e 25

anos, sendo estas, distribuídas em dois grupos, grupo

DTM (n=21) e grupo controle (n=10, grupo assinto-

mático).

O recrutamento das voluntárias foi por meio de

anúncio verbal e digital. E todas foram esclarecidas

sobre os objetivos e metodologia da pesquisa e assina-

ram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de inclusão da pesquisa para o grupo

disfunção foram: voluntárias do gênero feminino, que

apresentassem idades entre 18 e 25 anos, diagnóstico

de DTM segundo o Índice Anamnésico de Fonseca (IAF).

Os critérios de inclusão para o grupo controle foram: vo-

luntárias do gênero feminino, que apresentassem ida-

des entre 18 e 25 anos, e que não tivessem diagnóstico

de DTM segundo o Índice Anamnésico de Fonseca (IAF).

Foram excluídas da pesquisa as voluntárias que possuís-

435

Ter Man. 2012; 10(50):433-439

Camila Pereira, Fábio Antonio Neia Martini, Fabrício José Jassi, Karina dos Santos Rodrigues, Paulo Fernandes Pires.

sem prótese total ou parcial, doenças sistêmicas neuro-

musculares e histórico de trauma na face e/ou ATM.

Toda pesquisa foi realizado no setor de Fisioterapia

do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade

Estadual do Norte do Paraná (UENP), localizado na Cida-

de de Jacarezinho – Paraná, no período de janeiro a ou-

tubro de 2012.

PROCEDIMENTOS

Para seleção da amostra foi utilizado o IAF, que é

um questionário elaborado de acordo com o Índice ana-

mnésico de Helkimo que avalia a presença e a severi-

dade dos sintomas da DTM (21). Trata-se de um dos

poucos instrumentos disponíveis em língua portuguesa,

cujas possibilidades de classifi cação de acordo com Fon-

seca são: sem DTM (escore de 0 a 15 pontos), DTM leve

(20 a 40 pontos), moderada (45 a 65 pontos) e severa

(70 a 100 pontos) (22).

Para a análise postural foi utilizado o método de

avaliação visual proposto por Kendall (18), que avalia

qualitativamente alterações posturais, e o método de

avaliação fotogramétrica por meio do software SAPO,

que avalia quantitativamente as angulações e altera-

ções posturais. Cabe ressaltar que ambos os métodos

foram utilizados para avaliação postural no grupo DTM e

no grupo controle.

Inicialmente para avaliação qualitativa, as voluntá-

rias do grupo DTM e controle em trajes de banho, foram

avaliadas em um ambiente claro e isolado para melhor

avaliação da postura e conforto das voluntárias.

Dessa forma, as voluntárias foram posicionadas em

ortostatismo na vista lateral esquerda sobre um tapete

fi xado ao chão de 50 cm X 50 cm, com auxílio de um si-

metrógrafo e um fi o de prumo preso ao teto, que pas-

sava posterior ao tronco das voluntárias. Estas foram

orientadas a manter o olhar em linha com o horizonte,

e os membros superiores relaxados ao longo do tronco.

Cabe ressaltar que o avaliador posicionou-se a 1 metro

de distância do tapete, na direção da voluntária avalia-

da. As regiões avaliadas foram a cabeça, coluna cervi-

cal e lombar.

Na avaliação postural qualitativa foram avaliadas

as assimetrias no perfi l esquerdo, observando a presen-

ça de anteriorioridade, alinhamento e posterioridade da

cabeça; e aumento normalidade ou diminuição da lordo-

se cervical e lombar.

Para a análise da postura por meio do método

quantitativo de avaliação foi utilizado a fotogrametria,

com o auxílio do software de avaliação postural SAPo v.

0.68® (23). Cabe ressaltar que o software fornece au-

tomaticamente uma série de medidas relevantes para

avaliação postural.

Inicialmente as obteve-se as imagens fotográfi cas,

no mesmo ambiente de avaliação para o método postu-

ral visual, com câmera digital da marca Fujifi lm Jx300,

sobre um tripé da marca Viola. As voluntárias foram po-

sicionadas a três metros da câmera fotográfi ca. Para ca-

librar a fotografi a no software e padronizar a referência

ao alinhamento corporal, empregou se um fi o de prumo

fi xo com demarcação de 10 cm, fi xado no teto da sala

de avaliação. As voluntárias permaneceram na vista la-

teral esquerda e tiveram as respectivas regiões do corpo

palpadas e posteriormente demarcadas, com bolas de

isopor na cor amarela e fi ta adesiva dupla-face: tragus

da orelha, processo espinhoso da sétima vértebra cer-

vical (C7), acrômio e o maléolo lateral como mostrado

na Figura 1.

É importante ressaltar que o procedimento de ava-

liação postural qualitativo e quantitativo na presente

pesquisa, foram realizados por avaliadores distintos.

Foi observado também no grupo DTM a linha de

base – dor, obtida pela análise da intensidade de dor ao

movimento de abertura da ATM durante sete dias con-

secutivos, sempre no mesmo horário, e registrado por

cada voluntária individualmente, indicando a intensida-

de de suas dores em cada dia, respectivamente. O ins-

trumento utilizado para mensuração da intensidade da

dor foi a escala visual analógica (EVA) que possibilita a

fácil mensuração da intensidade da dor (24). Cabe res-

saltar que após o preenchimento das 7 EVA, o avalia-

dor calculou e obteve uma média geral de intensidade

da dor, que representou a linha de base – dor para cada

voluntária.

Para os valores de caráter quantitativos obtidos por

meio da fotogrametria, foi testado a normalidade dos

dados por meio do teste Shapiro-Wilk, seguido do teste

t de student para comparação dos dados normais e in-

dependentes, e teste Mann-Whitney U para compara-

Figura 1. Ângulos avaliados no plano sagital esquerdo, onde AHC (ângulo horizontal da cabeça); AVC (ângulo vertical da cabeça); AVT (ângulo vertical do tronco).

436

Ter Man. 2012; 10(50):433-439

Postura em mulheres com e sem DTM.

ção dos dados não-normais e independentes. Para os

valores qualitativos obtidos da análise postural sem a

fotogrametria, estes foram previamente categorizados,

seguido da comparação por meio do teste de aderên-

cia não-paramêtrico de Qui-quadrado. Para toda a aná-

lise estatística da pesquisa foi utilizado o software SPSS

13.0 (Chicago, USA), sendo considerado como diferença

signifi cativa o valor de p<0.05.

RESULTADOS

No que se refere às características demográfi cas,

não foi observada diferença signifi cativa entre o grupo

DTM e grupo controle nos critérios idade e IMC, carac-

terizando a homogeneidade entre os grupos. Quanto

ao índice de Fonseca utilizado para selecionar as volun-

tárias do grupo DTM, a média da pontuação encontrada

caracterizou uma amostra com DTM moderada (48.80

± 18.02). Já em relação à linha de base dor, o grupo

DTM apresentou em média uma intensidade de dor leve

(1.59 ± 1.50) no movimento de abertura da ATM.Os va-

lores dos dados demográfi cos estão expressos de acor-

do com a tabela 1.

A Tabela 2 demonstra os valores das angulações

encontradas na avaliação postural quantitativa realizada

por meio da fotogrametria analisada pelo SAPo v 0.68®,

onde observou-se diferença signifi cativa entre os grupos

DTM e controle, no alinhamento horizontal da cabeça

(p=0.04) e alinhamento vertical do tronco (p=0.002).

Já em relação ao alinhamento vertical da cabeça não

foi constatada diferença signifi cativa entre os grupos

(p=0.35).

Em relação à análise do alinhamento horizontal da

cabeça por meio do método de avaliação postural qua-

litativa, observou-se conforme a tabela 3, diferença de

proporção signifi cativa (p=0.014) entre os grupos, mos-

trando uma tendência signifi cativa de cabeça anteriori-

zada em mulheres com DTM.

Na análise referente à lordose cervical realizada por

meio do método de avaliação postural qualitativo, obser-

vou-se proporção signifi cativamente maior (p=0.008) de

lordose cervical aumentada no grupo DTM, como mos-

trado na tabela 4.

Os resultados da avaliação da lordose lombar pelo

método qualitativo de análise postural não demonstrou

diferença proporcional signifi cativa na comparação in-

tergrupo, de acordo com a tabela 5.

DISCUSSÃO

O questionário utilizado na pesquisa para selecio-

Tabela 1. Dados demográfi cos entre o grupo DTM e o grupo controle. Valores expressos em média ± desvio-padrão.

Grupo DTM(n=21)

Grupo controle(n=10) p valor

IDADE (anos) 19.95 ± 1.43 21.10 ± 2.07 0.07a

IMC (%) 23.25 ± 4.01 21.19 ± 2.92 0.16a

IAF (pontuação) 48.80 ± 18.02 - -

Linha de base -DOR (cm) 1.59 ± 1.50 - -a Teste t de student.

Tabela 2. Comparação das angulações do alinhamento horizontal da cabeça (AHC), alinhamento vertical da cabeça (AVC), e alinha-mento vertical do tronco (AVT), entre grupo DTM e grupo controle. Valores expressos em média (intervalo de confi ança a 95%).

Grupo DTMMédia (IC 95%)

Grupo controleMédia (IC 95%) p valor

AHC (°) 41.1 (39.18 – 43.01) 44.82 (40.76 – 48.87) 0.04*

AVC (°) 19.02 (16.12 – 21.92) 16.74 (12.37 – 21.10) 0.35

AVT (°) 1.59 (1.21 – 1.97) 0.65 (0.46 – 0.83) 0.002*

* diferença signifi cativa, teste t de student.

Tabela 3. Comparação da proporção observada de alinhamento horizontal da cabeça na vista lateral esquerda entre os grupos DTM e grupo controle.

Cabeça Grupo DTM Grupo controle

Anterior (%) 51.6* 9.7

Alinhada (%) 16.1 22.6

*diferença signifi cativa (p=0.014), teste qui-quadrado.

Tabela 4. Comparação da proporção observada da lordose cervical na vista lateral esquerda entre os grupos DTM e grupo controle.

Lordose cervical Grupo DTM Grupo controle

Aumentada (%) 45.2* 3.2

Normal (%) 25.8 25.8

*diferença signifi cativa (p=0.008), teste qui-quadrado.

Tabela 5. Comparação da proporção observada da lordose lombar na vista lateral esquerda entre os grupos DTM e grupo controle.

Lordose lombar Grupo DTM Grupo controle

Aumentada (%) 19.4 6.5

Normal (%) 48.4 22.6

Diminuída (%) 3.2 0

teste qui-quadrado (não houve diferença signifi cativa)

437

Ter Man. 2012; 10(50):433-439

Camila Pereira, Fábio Antonio Neia Martini, Fabrício José Jassi, Karina dos Santos Rodrigues, Paulo Fernandes Pires.

nar voluntárias com DTM foi desenvolvido por Fonseca

et al. (22), que por ser auto-administrável, demonstra

facilidade de aplicação e rapidez no seu preenchimento.

Portanto, apresenta agilidade e efi ciência quando com-

parado a outros questionários, como o Critério de Diag-

nóstico em pesquisa para articulação temporomandibu-

lar (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibu-

lar Disorder - RDC/TMD)(3).

Em relação à EVA, no presente estudo encontrou-

se uma intensidade de dor leve no grupo DTM. Esse

achado corrobora com Silva (12), que também encon-

trou intensidade leve de dor nos voluntários com DTM

em seu estudo.

As alterações causadas pela DTM, em especial a

dor, podem interferir nas atividades diárias sociais do

indivíduo, de forma a causar um efeito negativo na fun-

ção social, na saúde emocional, e no nível de energia

(3,25).

Ao analisar indivíduos com disfunção temporoman-

dibular, verifi caram alterações posturais importantes,

como na cabeça e cervical, de forma que os resultados

da presente pesquisa confi rmam esses estudos, pois foi

observado diferença signifi cativa no alinhamento da ca-

beça na lordose cervical quando comparado ao grupo

controle(1,12).

Atualmente, a fotogrametria é a forma mais obje-

tiva e fi dedigna de avaliação postural, sendo muito utili-

zada nos estudos da relação de postura corporal e DTM

(19, 20,26). No presente estudo, foi encontrado altera-

ções signifi cativas com o método quantitativo no alinha-

mento horizontal da cabeça, no qual verifi cou-se dimi-

nuição da angulação no grupo DTM quando comparado

ao grupo controle (27, 28).

Na comparação quantitativa em relação ao ângulo

vertical da cabeça entre o grupo DTM e o grupo contro-

le, não houve diferença signifi cativa (20, 28).

Na comparação quantitativa entres os grupos DTM

e controle, observou-se diferença signifi cativa no ângu-

lo vertical do tronco, ao qual, também foi observado no

estudo de Souza (20) que demonstrou indivíduos com

DTM associados a um mau alinhamento do tronco. Esse

achado diverge do trabalho de SCARI (28), que não en-

controu diferença signifi cativa entre os grupos DTM e

controle em relação ao alinhamento vertical do tronco.

A avaliação postural por meio do método qualitativo

é muito utilizada devido a sua praticidade, baixo custo, e

não exposição do indivíduo à radioatividade (como nas

radiografi as) (28).

Na presente pesquisa observou-se resultados sig-

nifi cativos em relação ao alinhamento horizontal da ca-

beça por meio do método qualitativo, no qual em es-

tudos (1, 29) também encontraram ao comparar indiví-

duos com DTM e assintomáticos. Cabe ressaltar que na

presente pesquisa, tanto a avaliação quantitativa como

qualitativa, foram fi dedignas para apontar alteração no

alinhamento horizontal da cabeça no grupo DTM.

A postura anteriorizada da cabeça determina uma

mudança na posição mandibular, e aumenta a pressão

intra-articular da ATM (20). Iunes (19) não encontrou

não encontrou diferença no posicionamento na cabeça

independente do método utilizado, qualitativo ou quan-

titativo, em seu estudo.

Na presente pesquisa observou-se um aumento da

lordose cervical, corroborando com Amantéa (1), no qual

afi rma que na realização da anteriori zação de cabeça, o

olhar passa a fi car baixo e consequentemente ocorre o

aumento da lordose cervical na tentativa no nivelamento

do olhar, refl etindo assim na musculatura da mastigação.

Dessa forma, novamente a análise quantitativa e quali-

tativa foram fi dedignas para ressaltar a anteriorização de

cabeça no grupo DTM, na presente pesquisa.

Os músculos da mastigação são sinérgicos aos

músculos cervicais, no qual um desequilíbrio entre eles

causa forças retrusivas na mandíbula alterando o seu

posiciona mento em repouso com consequente hiperati-

vidade muscular (12).

No que diz respeito à análise da curvatura lombar,

não foi encontrado alterações signifi cativas no presen-

te estudo entre o grupo DTM e o grupo controle. Saito

(30), verifi cou alterações posturais signifi cativas entre

mulheres com deslocamento do disco e saudáveis em

relação a hiperlordose lombar.

Apesar da alteração postural signifi cativa de alinha-

mento vertical do tronco encontrado na avaliação quan-

titativa no grupo DTM, a análise qualitativa não foi su-

fi ciente para mostrar alteração da postura em relação a

lordose lombar no grupo DTM. Fato este justifi cado por

Iunes (19), no qual ressalta que o método qualitativo é

confi ável quando é realizado por mais dois avaliadores,

o que não foi realizado na presente pesquisa.

Portanto, a presente pesquisa comprovou impor-

tantes desvios posturais entre mulheres com DTM e as-

sintomáticas, mesmo não encontrando diferença sig-

nifi cativa na curvatura lombar pelo método qualitativo

quando comparados os respectivos grupos. Este fato

pode estar associado: a leve intensidade de dor en-

contrado no estudo, o que demonstra que apesar da

leve intensidade de dor ao movimento, mulheres jo-

vens universitárias apresentam algumas alterações

posturais; e ao fato da avaliação qualitativa por ape-

nas um avaliador. As limitações encontradas no estu-

do foram: não utilização do Critério de Diagnóstico para

pesquisa para articulação temporomandibular (Resear-

ch Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder

- RDC/TMD) para diagnóstico da DTM, no qual apresen-

ta padrão outro para diagnóstico da disfunção; ausên-

cia de análise qualitativa inter examinadores para me-

lhor observação dos dados; e amostra com intensidade

muito leve de dor ao movimento, ou seja menor que 3

cm por meio da EVA.

438

Ter Man. 2012; 10(50):433-439

Postura em mulheres com e sem DTM.

CONCLUSÃO

No presente trabalho encontraram-se alterações

signifi cativas da postura com os métodos de avalia-

ção quantitativa e qualitativa. Mostrando que indivídu-

os com DTM apresentam alterações posturais importan-

tes na angulação do alinhamento horizontal da cabeça e

na inclinação do corpo (método quantitativo), e no ali-

nhamento da cabeça e lordose cervical (método qualita-

tivo). Essas alterações comprovam a relação de desali-

nhamento postural em indivíduos com DTM.

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440

Ter Man. 2012; 10(50):440-443

Artigo Original

Relação entre projeção do centro de gravidade e equilíbrio em idosos.Relationship between the gravity center and the balance in elderly.

Ligia Cristiane Santos Fonseca(¹), Marcos Eduardo Scheicher(²).

Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional/Faculdade de Filosofi a e Ciências/UNESP-Marília, SP, Brasil

Resumo

Durante o processo de envelhecimento, aumentam as assimetrias posturais que podem afetar o mecanismo de con-

trole de equilíbrio, levando às quedas. Esse estudo visou avaliar a postura estática de idosos; mensurar o equilíbrio

e correlacionar os resultados da postura com o equilíbrio. O estudo envolveu 28 idosos, 13 do gênero masculino e 15

do gênero feminino (71,8 ± 5,7 anos). Os voluntários foram fotografados, as imagens transferidas para um computa-

dor para avaliação da postura estática e cálculo da projeção do centro de gravidade nos planos frontal e sagital usan-

do o Software para Avaliação Postural. O equilíbrio foi avaliado pela Escala de Equilíbrio de Berg (EEB). As correlações

foram realizadas pelo teste de Spearman (p ≤ 0,05). Os dados foram apresentados em media ± desvio-padrão (DP).

Escores da EEB = 50,5 ± 3,3; plano sagital (assimetria anterior) = 45,5 ± 11,1%; plano frontal (assimetrias direita

ou esquerda) = 9,8 ± 7,9. Foi encontrada correlação entre EEB e assimetria do plano sagital (r = - 0,46, p = 0,01) e

entre EEB e assimetria do plano frontal (r = -0,41, p = 0,03). Os dados sugerem que quanto maior a projeção ante-

rior (assimetria do plano sagital) e a projeção lateral (assimetria do plano frontal), menores os escores da EEB, indi-

cando um aumento do desequilíbrio em idosos.

Palavras chave: envelhecimento, acidentes por quedas, equilíbrio postural.

Abstract

During the aging process, increase the postural asymmetries that can affect the control mechanism of balance leading

to falls. To evaluate the static posture of elderly; measure the balance and correlate the results of the posture with ba-

lance. The study involved 28 elderly patients, 13 males and 15 females (71.8 ± 5.7 years). The volunteers were pho-

tographed, the images transferred to a computer for evaluation of static posture and calculating the projection of the

center of gravity in the frontal and sagittal planes using the Postural Assessment Software. The balance was assessed

by the Berg Balance Scale (BBS). Correlations were performed by Spearman test (p ≤ 0.05). Data were presented as

mean ± standart deviation (SD). BBS scores = 50.5 ± 3.3; the sagittal plane (anterior asymmetry) = 45.5 ± 11.1%;

frontal plane (right or left asymmetry) = 9.8 ± 7.9. We found a correlation between BBS and asymmetry of the sagit-

tal plane (r = -0.46, p = 0.01) and between BBS and asymmetry of the frontal plane (r = -0.41, p = 0.03). The data

suggest that the higher the previous projection (asymmetry of the sagittal plane) and lateral projection (asymmetry

of the frontal plane), scores of the BBs will be lower, indicating an increase of unbalance in elderly.

Key words: aging, accidental falls, postural balance.

Artigo recebido em 03 de Julho de 2012 e aceito em 12 de Setembro de 2012.

1. Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Humano e Tecnologias, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista, Campus de Rio Claro-SP, Brasil.2. Universidade Estadual Paulista; Faculdade de Filosofi a e Ciências, Graduação em Fisioterapia, Campus de Marília-SP, Brasil. Programa de Pós-Graduação em Desemvolvimento Humano e Tecnologias, Instituto de Biociências/UNESP-Rio Claro, Sp.

Endereço para correspondência:Marcos Eduardo Scheicher. Av. Hygino Muzzi Filho, 737, 17525-900, Marília-SP. Tel: (14) 34021350, Ramal 1479. E-mail: mscheicher@marilia.unesp.br

441

Ter Man. 2012; 10(50):440-443

Ligia Cristiane Santos Fonseca, Marcos Eduardo Scheicher.

INTRODUÇÃO

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografi a

e Estatística (1), a população de idosos representa 6,5%

da população total e está previsto para 2050 que esse

grupo populacional passará dos 22%.

Com o aumento do número de idosos, tem-se tam-

bém uma elevação correspondente de pessoas com ina-

bilidades. Tem sido sugerido que pessoas com mais de

60 anos apresentam habilidades reduzidas no controle

postural, podendo aumentar o risco de cair (2).

Não há dúvidas de que difi culdades no controle do

equilíbrio postural é um dos principais fatores para o au-

mento do risco de quedas em idosos (3).

Considerando-se que aproximadamente 30% dos

indivíduos com mais de 65 anos caem ao menos uma

vez ao ano, metade das vezes de forma recorrente, o

evento torna-se relativamente comum nessa popula-

ção (4,5). Além do prejuízo físico e psicológico, as quedas

geram um aumento dos custos com cuidados de saúde,

expressos pela utilização de serviços especializados e

aumento de hospitalizações (6).

A maioria dos estudos tem focalizado no controle

do equilíbrio na direção antero-posterior ou tem exami-

nado medidas globais (7). Contudo, há evidências cres-

centes que alterações do equilíbrio são mais pronuncia-

das na direção lateral (8,9).

Dessa forma, esse estudo teve como objetivo ava-

liar a postura estática de idosos e a projeção do seu cen-

tro de gravidade nos planos frontal e sagital, avaliar o

equilíbrio por meio da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)

e correlacionar o risco de quedas com a projeção do cen-

tro de gravidade.

METODOLOGIA

Foram analisados 28 idosos com idade acima de

65 anos, de ambos os sexos, provenientes da cidade de

Marília, São Paulo, residentes na comunidade. Foi utili-

zado como critério de inclusão a capacidade de manter-

se em pé independentemente por 90 segundos e apre-

sentar marcha livre, sem auxílio de próteses e/ou órte-

ses, sendo excluídos idosos com doenças crônicas que

interferissem no equilíbrio e com estado cognitivo de-

fi ciente (avaliado pelo Mini Exame de Estado Mental -

MEEM).

Os idosos selecionados assinaram um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido após lerem o termo

de Esclarecimentos aos Sujeitos da Pesquisa e também

um Termo de Consentimento de Fotos para utilização

das mesmas no trabalho. A pesquisa foi submetida e

aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNESP

em Marília, sob processo nº 710/2008.

Avaliação do centro de gravidade

A projeção do centro de gravidade foi avaliada por

meio do Software para Avaliação Postural (SAPO). O

SAPO é um software livre que tem como objetivo aju-

dar na mensuração da posição, comprimento, ângulo e

alinhamento, entre outras propriedades, dos segmentos

corporais de um indivíduo, por meio de fotografi as digi-

talizadas. Fornece, entre outras informações, projeção

do centro de gravidade e localização de pontos anatô-

micos. Estudo de Braz, Góes e Carvalho (2008) (10), con-

cluiu que o SAPO mostrou-se uma ferramenta confi ável

e válida para mensurar valores angulares nos segmen-

tos corporais.

Para cada sujeito pesquisado, foram analisadas

quatro vistas fotográfi cas: anterior, lateral direita, la-

teral esquerda e posterior, utilizando-se protocolo pró-

prio do SAPO. Para garantir a mesma base de susten-

tação nas quatro vistas, foi utilizado um tapete de EVA

da cor preta, onde o sujeito se posicionava livremente

e da maneira mais confortável possível para a primeira

fotografi a. As fotografi as foram feitas com uma máqui-

na SONY®, com resolução de 7,2 Mpixel. A seguir foi de-

senhado o contorno dos pés do sujeito e nas outras três

fotos o idoso era orientado a sair do tapete para girá-

lo 90º, e então o participante posicionava os pés exata-

mente em sua própria marcação.

Posteriormente, as imagens foram transferidas

para um computador para a avaliação postural, onde

o software forneceu também a estimativa da projeção

do centro de gravidade, baseando-se no modelo antro-

pométrico proposto por Zatsiorsky e Seluyanov com as

adaptações propostas por de Leva (11).

Avaliação do equilíbrio

Os idosos foram submetidos a uma avaliação físico-

funcional por meio da EEB. O teste é composto por 14

itens categorizados numa escala ordinal de cinco pontos

(0 - incapaz de realizar e 4 - realiza com independência).

O teste avalia tanto a forma como é realizado cada item,

assim como o tempo em que este se realiza. Os escores

totais variam entre 0 a 56 pontos, sendo que a máxima

pontuação esta relacionada a um melhor desempenho.

Os elementos do teste são representativos de atividades

de vida diária (AVD) que juntas podem responder sobre

o desempenho dos idosos nas atividades motoras, bem

como o equilíbrio ao realizá-las, e também podem pre-

ver a probabilidade de ocorrência de quedas (12).

Análise estatística

Os dados antropométricos e escores da EEB foram

apresentados como média ± desvio padrão. A postura

foi apresentada em ângulos, após a geração de relató-

rios individuais pelo SAPO. As correlações foram feitas

pelo índice de correlação de Spearman, sendo aceito um

valor de p ≤ 0,05 como signifi cante.

RESULTADOS

Participaram do estudo 28 idosos (71,7 ± 5,7 anos),

442

Ter Man. 2012; 10(50):440-443

Relação entre projeção do centro de gravidade e equilíbrio em idosos.

sendo 13 homens e 15 mulheres. Em relação ao esta-

do marital 18 se disseram casados, 7 viúvos, 2 solteiros

e 1 desquitado. Nenhum participante apresentou altera-

ção cognitiva (24,4 ± 3,7 pontos), avaliada pelo MEEM.

A média de medicação usada foi de 3,0 ± 2,7. O índice

de massa corpórea foi de 27,3 ± 4,2 kg/m2.

Dos idosos avaliados, 6 (21,4%) relataram ter

caído no ano anterior à avaliação. Foi encontrada uma

forte correlação entre os escores da EEB e a projeção do

centro de gravidade no plano sagital dos idosos que re-

feriram queda (r = -0,97; p = 0,0028). Não foi encon-

trada correlação entre os escores da EEB e a projeção do

centro de gravidade no plano frontal (p = 0,13)

Projeção do centro de gravidade

A Figura 1 mostra a projeção do centro de gravi-

dade dos idosos estudados. Percebe-se que todos esta-

vam anteriorizados (média de 45,5 ± 11,1%). A análise

da assimetria do plano frontal (látero-lateral), mostrou

média de 9,8 ± 7,9%, considerando que 46,4% foi para

a direita e 53,6% para a esquerda.

Avaliação do equilíbrio

A pontuação média da Escala de Equilíbrio de Berg

foi de 50,5 ± 3,3. As tarefas em que os idosos apresen-

taram maiores difi culdades de realizar foram: fi car em

pé com um pé na frente do outro, virar-se para olhar

para trás e fi car em pé apoiado em um dos pés, respec-

tivamente.

Correlação entre a postura e o risco de quedas em

idosos

As Figuras 2 e 3 mostram as correlações entre os

escores da EEB e as assimetrias sagital e frontal, res-

pectivamente. Nota-se uma correlação média nas duas

Figuras, indicando que quanto mais anteriorizado/late-

ralizado for o centro de gravidade, menor os escores

da EEB e menor o equilíbrio, sugerindo risco aumenta-

do de quedas.

DISCUSSÃO

O envelhecimento populacional é uma realidade no

nosso país, assim como em todo o mundo. Com o au-

mento do número de idosos ocorre uma elevação das

doenças associadas ao envelhecimento, destacando-se

as crônico-degenerativas. De acordo com Sánchez et al. (13), tais patologias levam à alterações em vários órgãos

e funções no idoso, como os distúrbios da postura e do

equilíbrio.

Nesse estudo, verifi camos uma anteriorização e la-

teralização do centro de gravidade (CG) do idoso du-

rante a avaliação da postura estática. Não foi observa-

da posteriorização do centro de gravidade em nenhum

idoso. Esses dados estão de acordo com estudo de Da-

niel et al (2011) (10), que também encontraram projeção

anterior mais pronunciada do que a projeção posterior.

Um estudo de Melzer et al. (14) encontrou a impor-

tância que uma avaliação biomecânica possui em predi-

zer futuras quedas na pessoa idosa. Assim sendo, o co-

nhecimento dos fatores que geram ou estão associados

ao défi cit de equilíbrio e que, conseqüentemente, pre-

Figura 1. Projeção do centro de gravidade dos idosos (n = 28).

Figura 2. Correlação entre a assimetria sagital (%) e os escores da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) (n = 28); r = - 0,46; p = 0,01.

Figura 3. Correlação entre os valores da assimetria frontal (%) e os escores da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) (n = 28); r = - 0,42; p = 0,02.

443

Ter Man. 2012; 10(50):440-443

Ligia Cristiane Santos Fonseca, Marcos Eduardo Scheicher.

dispõem o idoso às quedas é fundamental para reduzir a

freqüência e a gravidade de suas seqüelas.

Segundo Stel et al.(15), há uma relação entre o dé-

fi cit de equilíbrio estático e o número de quedas sofri-

das; então, quanto menor a capacidade de se manter

em equilíbrio parado ou quanto maior a alteração do

equilíbrio, maior a probabilidade de sofrer uma queda,

fator também identifi cado no presente estudo. Quanto

mais defi citária a postura do indivíduo e mais anteriori-

zada a sua projeção do CG e/ou quanto mais lateraliza-

da essa projeção, menor será sua pontuação da EEB, ou

seja, pior seu equilíbrio e conseqüentemente será maior

sua probabilidade de sofrer uma queda.

É preciso destacar a forte relação encontrada

entre assimetria sagital e equilíbrio (r = -0,97; p =

0,0028) entre idosos que referiram quedas. Esses re-

sultados sugerem que idosos com história de quedas

apresentam maior risco de caírem novamente e que

as ferramentas utilizadas (SAPO e EEB), podem predi-

zer esses casos.

A utilização de ferramentas que ajudem na avalia-

ção da postura estática/dinâmica vem aumentando con-

sideravelmente, bem como os instrumentos de avaliação

do equilíbrio postural. Apesar disso, os recursos normal-

mente usados são caros e de difícil acesso para a maio-

ria dos profi ssionais de saúde. O SAPO pode ser uma al-

ternativa para avaliação da postura, sendo necessários

mais estudos com a utilização do software, para avaliar

sua sensibilidade e especifi cidade em relação à determi-

nação do centro de gravidade.

CONCLUSÃO

Os dados encontrados das assimetrias sagital e

frontal em relação ao equilíbrio sugerem que quanto

maior a inclinação anterior e/ou lateral, menor os es-

cores na EEB, indicando maior desequilíbrio e, portan-

to, risco de quedas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estudar o equilíbrio corporal é muito importante

principalmente em pessoas idosas, pois nelas a instabi-

lidade é maior. Ao encontrarmos uma relação entre pos-

tura e risco de quedas, podemos diminuir a incidência

das mesmas com correções posturais.

Uma limitação do estudo foi encontrar literatura

com o mesmo perfi l que o nosso. São escassos os estu-

dos que correlacionam centro de gravidade com risco de

quedas, utilizando a ferramenta SAPO.

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444

Ter Man. 2012; 10(50):444-452

Artigo Original

Efeitos cinético-funcionais do tratamento cirúrgico e radioterápico em mulheres tratadas por câncer de colo uterino: resultados preliminaresKinectical effects of surgery and radiotherapy for cervical cancer: preliminary results

Fabiana Flores Sperandio(1), Clarissa Medeiros da Luz(1), Gustavo Fernando Sutter Latorre(2), Patrícia

Andersen(3), Bianca Zilli Wagner(3), Alessandra Dallabrida Longo(3)

Grupo de Estudos em Saúde da Mulher – GsaM, Centro de Educação Física e Desportos – CEFID, Universidade do Es-

tado de Santa Catarina – UDESC

Resumo

Introdução: O tratamento do câncer de colo uterino consiste em cirurgia, radioterapia e quimioterapia, procedi-

mentos capazes de causar disfunções cinético-funcionais, necessárias de estudo com enfoque fi sioterápico. OBJETI-

VO: avaliar as repercussões cinético-funcionais do tratamento cirúrgico e radioterápico em mulheres com câncer de

colo uterino sobre as funções sexual, geniturinária, anorretal e a qualidade de vida. RESULTADOS: Quinze mulheres

sendo 7 sexualmente ativas tratadas por câncer de colo uterino em uma maternidade de referência foram avaliadas

por meio do ICIQ-SF, ICIQ-VS, FISI, BFITC, QS-F e WHOQOL-BREEF. Destas 40% referiram constipação e/ou inconti-

nência urinária, 26,7% incontinência anorretal, 13,4% prolapso genital, 46,7% estenose vaginal, 57,1% disfunção se-

xual, sendo 42,9% relacionada à lubrifi cação. CONCLUSÃO: Os tratamentos cirúrgico e radioterápico estão relaciona-

dos a sequelas cinético-funcionais, para as quais há tratamento fi sioterápico específi co.

Palavras-chave: câncer de colo uterino, radioterapia, cirurgia, disfunções do assoalho pélvico, fi sioterapia.

Abstract

Introduction: The treatment of cervical cancer consists of surgery, radiotherapy and chemotherapy. Those proce-

dures can cause kinetical functional dysfunctions, whose needs physiotherapic approach and study. AIMS: To evalu-

ate the kinetical functional effects of surgery and radiotherapy in women with cervical cancer, over sexual, genitouri-

nary and anorectal functions, and quality of life. RESULTS: Fifteen women, being 7 sexually active, treated for in a

reference maternity unit, were evaluated by the ICIQ-SF, ICIQ-VS, FISI, BFITC, QS-F and WHOQOL-BREEF. Of these

40% reported constipation and / or urinary incontinence, 26.7% anorectal incontinence, 13.4% pelvic organ prolapse,

46.7% vaginal stenosis, 57.1% sexual dysfunction, being 42.9% related to lubrication. CONCLUSION: The surgical

and radiotherapy treatments for cervical cancer are related to kinectical functional sequels, for which there is specif-

ic physical therapy treatment.

Key-words: cervical cancer, radiotherapy, surgery, pelvic fl oor dysfunctions, physical therapy

Artigo recebido em 06 de Julho de 2012 e aceito em 27 de Setembro de 2012.

1. Professoras Dras. do Departamento de Fisioterapia – CEFID-UDESC2. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia – CEFID-UDESC 3. Graduadas em Fisioterapia – CEFID-UDESC

Endereço para correspondência:Fabiana Flores Sperandio. Rua Pascoal Simone, 358 - Coqueiros - Florianópolis – SC. Email: fabiana.sperandio@udesc.br

445

Ter Man. 2012; 10(50):444-452

Fabiana Flores Sperandio, Clarissa Medeiros da Luz, Gustavo Fernando Sutter Latorre, et al.

INTRODUÇÃO

Por conta da alta incidência o câncer de colo uteri-

no é considerado problema de saúde pública1,2. As esti-

mativas para 2012 apontam 17.540 novos casos no Bra-

sil3. Predominando em mulheres na faixa etária de 20 a

60 anos3 este câncer se inicia em idade precoce e, ge-

ralmente, evolui de forma lenta, o que tende a favorecer

tanto prognóstico quanto tratamento4.

Os parâmetros para a conduta terapêutica são a lo-

calização, tamanho e tipo histológico do tumor, além da

idade e das condições gerais de saúde da mulher. Com

a cirurgia ocorre a remoção completa do tumor, mas o

procedimento pode provocar impactos sobre a feminili-

dade, sexualidade e maternidade, refl etidos negativa-

mente nos domínios físico, emocional, social, sexual e

laboral5-7.

O tratamento pode associar radioterapia e/ou qui-

mioterapia5, sendo que ambas as modalidades estão re-

lacionadas à disfunção sexual mais do que os efeitos iso-

lados da cirurgia para o mesmo fi m8-10.

Após o tratamento cirúrgico e/ou radioterápico e/

ou quimioterápico do câncer de colo uterino é descri-

ta vasta gama de anormalidades sensoriais e do esva-

ziamento dos tratos geniturinário e/ou anorretal8,11-13. O

uso da radioterapia e da quimioterapia, quando associa-

das, favorece a gênese dessas disfunções e comprome-

tem a atividade sexual6,8. Estas disfunções se traduzem

em queixas que comprometem o bem estar e a qualida-

de de vida destas mulheres10,11.

No cerne das disfunções urinária, anorretal, da es-

tática pélvica e parte da disfunções sexuais, está o as-

soalho pélvico feminino14, cuja falência mecânica, de

ordem cinético-funcional por defi nição, é objeto de es-

tudo do fi sioterapeuta15.

Infelizmente resta uma lacuna no tocante às dis-

funções cinético-funcionais no pós-tratamento do cân-

cer de colo uterino e, diante deste contexto, o presente

estudo objetivou a avaliação das repercussões cinético-

funcionais do tratamento cirúrgico e radioterápico sobre

as funções sexual, geniturinária, anorretal e a qualida-

de de vida de mulheres tratadas por câncer de colo ute-

rino e, mais especifi camente, da correlação entre as pri-

meiras e esta última.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo clínico observacional trans-

versal para o estudo da cirurgia e da radioterapia como

fatores que intervém na função sexual e na qualidade de

vida destas mulheres.

Duas amostras por conveniência consecutiva foram

obtidas com mulheres maiores de 18 anos, diagnosti-

cadas com câncer de colo uterino, que realizaram cirur-

gia como tratamento para este fi m, com ou sem quimio-

terapia, de 1º de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de

2011, em um hospital referência em saúde da mulher

no Estado de Santa Catarina. A primeira amostra con-

tou com mulheres submetidas também à radioterapia,

ao contrário da segunda amostra. O estudo foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da

Instituição em questão, em Florianópolis, SC/ Brasil, sob

registro de número 003.0.269.233-11.

A fi gura 1 ilustra o processo de amostragem. Foram

excluídas doze mulheres, oito por não atenderem aos

telefonemas de agendamento e quatro por faltarem às

coletas de dados. Destas quinze apenas sete eram se-

xualmente ativas.

Figura 1. Processo de amostragem das mulheres com câncer de colo do útero, que realizaram tratamento, em hospital de referência da grande Florianópolis, no período de 1º de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2011.

Procedimentos para coleta de dados

Avaliou-se o contingente de 27 mulheres, as quais

foram contatadas telefonicamente e convidadas ao vo-

luntariado. No momento da coleta as voluntárias incluí-

das preencheram o termo de consentimento livre e es-

clarecido e, na sequência, prosseguiu-se com o preen-

chimento da fi cha de dados pessoais, demográfi cos, clí-

nico-cirúrgicos e informações complementares referen-

tes ao tratamento no pós-câncer.

Em seguida as mulheres responderam a versão

brasileira do “World Health Organization Quality Of

Life Bref” (WHOQOL-BREF), traduzida por Fleck et. al.,

(2000)16. Trata-se de um instrumento genérico de qua-

lidade de vida, composto de 26 itens pertinentes à ava-

liação subjetiva do indivíduo em relação aos aspectos

que interferem na qualidade de vida nas duas últimas

semanas. Por se tratar de um construto multidimensio-

nal, este instrumento de medida da qualidade de vida

abrange quatro domínios - físico, psicológico, relações

sociais e o meio ambiente. O instrumento é autoaplicá-

vel, no entanto se optou pela entrevista realizada pelos

próprios pesquisadores, alternativa esta prevista pelos

autores originais do instrumento17.

Na sequência, as mulheres que apresentaram vida

sexual ativa, de acordo com a questão 1 do WHO-QOL-

bref16, responderam a um questionário referente às dis-

funções sexuais. Trata-se do Questionário de Satisfação

Sexual – QS-F (Abdo, 2006)18, composto por 10 ques-

tões que abrangem domínios da atividade sexual da mu-

lher como desejo, excitação, orgasmo e seus respecti-

vos correlatos psicológicos.

Para acesso a indicativos de prolapso genital, dis-

funções urinárias e anorretais, foi utilizada uma compila-

ção feita a partir das questões 3 e 6 da versão brasileira

do International Consulation Incontinence Questionnaire

446

Ter Man. 2012; 10(50):444-452

Efeitos cinético-funcionais do tratamento de câncer de colo.

– Short Form (ICIQ-SF)19, das questões 3 e 6, da versão

do Fecal Incontinence Secerity Index (FISI)20, mais as

questões 1, 2 e 9 da versão brasileira do Bowel Function

in th Community Tool (BFICT)21 e, por fi m, as questões

1A, 3ª, 4ª e 5ª da versão do International Consultation

Incontinence – Vaginal Symptoms (ICIQ-VS)22.

RESULTADOS

Características das voluntárias

De acordo com a Tabela 1, as 15 voluntárias, em

geral, eram casadas, e possuíam nível fundamental de

escolaridade. A média etária foi 48 (±12,8) anos e o ín-

dice de massa corporal esteve entre a normalidade e

o sobrepeso. Após o tratamento observou-se, para boa

parte destas mulheres, certo aumento de peso aliado

a não realização de atividade física, além de eventuais

sintomas de cansaço e quadros de ansiedade.

Para o subgrupo das sexualmente ativas a média

etária foi 43,57 (±14,44) anos, a média de massa cor-

poral entre o sobrepeso e a obesidade moderada. Todas

eram casadas e a maioria possuía ensino fundamental

ou médio.

Quanto às características gineco-obstétricas das

voluntárias, a maior parte delas apresentou de uma a

três gestações, havendo uma divisão homogênea entre

partos vaginais e cesários. A maioria realizava o exame

citopatológico periodicamente antes do câncer, confor-

me pode ser verifi cado na Tabela 2.

Dentre as sete sexualmente ativas metade teve de

um a dois parceiros sexuais durante toda a vida, sendo

que a maioria utilizava algum método anticoncepcional

(oral, injetável, DIU) antes do tratamento. Destas, uma

minoria utilizava preservativo de modo habitual – per-

centual idêntico ao daquelas que relataram doença gine-

cológica prévia ao diagnóstico de câncer.

Metade das voluntárias já havia realizado algum

outro tipo de cirurgia ginecológica antes do câncer.

Houve equilíbrio também quanto ao tipo de cirurgia rea-

lizada no tratamento da doença: metade realizou histe-

rectomia abdominal total, e metade histerectomia abdo-

minal ampliada. Quase metade delas realizou radiotera-

pia e quimioterapia concomitante à cirurgia, sendo que

uma minoria passou também pela braquiterapia.

Os antecedentes gineco-obstétricos das mulheres

sexualmente ativas foram ligeiramente diferentes. Mais

de dois terços não apresentou histórico de câncer gine-

cológico na família, enquanto mais de três quartos do-

ença ginecológica prévia. A maioria não fazia uso corri-

queiro de preservativo antes da cirurgia, sendo que um

terço jamais havia realizado sequer um exame preven-

tivo, embora a maioria o realizasse anualmente. Metade

utilizava anticoncepcional oral, mas uma minoria jamais

havia usado método contraceptivo.

A grande maioria referiu atividade sexual de uma

a três vezes na semana. Entre elas a média do núme-

ro de gestações foi 3,64±2,5, a média de partos foi de

3,71±1,5 e a de abortos 0,8±0,3. A maioria realizou

partos vaginais.

Para este subgrupo o tipo mais prevalente de cirur-

gia foi a histerectomia abdominal total (71,4%). A forma

ampliada foi sofrida apenas por um terço destas mulhe-

res. Pouco mais da metade (57,1%) sofreu apenas ci-

rurgia, enquanto 28,6% sofreram radioterapia, braqui-

terapia e quimioterapia concomitante à cirurgia, e ape-

nas uma delas radioterapia e braquiterapia.

Função geniturinária e anorretal

Pouco menos da metade das mulheres se queixou

de perda acidental de urina após o tratamento para o

câncer, sendo que destas a maioria relatou perda uma

vez por semana ou menos além de algum desconforto

na região abdominal inferior. Uma delas referiu prolap-

so genital e duas sensibilidade vaginal. Quase a metade

das voluntárias relatou sintomas compatíveis à estenose

vaginal, conforme se pode observar à tabela 3.

Cerca de um terço relatou perda intestinal, de fl a-

tos, muco ou fezes, no mês anterior à entrevista. Ao

serem questionadas sobre o período de tempo sem eva-

cuar, um terço delas referiu como tempo máximo cerca

de dois a quatro dias consecutivos.

Qualidade de vida

Considerando a correspondência entre o WHO-

QOL-100 e o WHOQOL-BREF os resultados do diferen-

tes domínios foram: global: 54,4% (±17,2), físico 51,32

(±6,92), psicológico 56,4 (±7,36), ambiental 65,4

(±12) e social 56,4 (±11). Os quatro domínios foram

comparados ao domínio global, sendo que os valores de

correlação foram os seguintes: físico 0,581, psicológi-

co 0,438, ambiental -0,042 e social 0,042. Apenas o do-

mínio físico alcançou signifi cância estatística na correla-

ção (p=0,023).

Função sexual

Das sete mulheres sexualmente ativas três (42,9%)

apresentavam vida sexual de regular a boa, duas

(28,6%) de desfavorável a regular, uma (14,3%) de

ruim a desfavorável e uma de nulo a ruim. Três mulhe-

res (42,9%) também referiram lubrifi cação insufi ciente

durante a relação sexual. Quase um terço (28,6%) re-

feriu dispareunia em cerca de metade das relações, en-

quanto que 42,9% referiu nunca sentir tal dor. Mais da

metade relatou alcançar o orgasmo em cerca de meta-

de das relações (57,1%), enquanto uma (14,3%) refe-

riu raramente conseguir e outra jamais chegar ao clímax

da relação sexual.

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi descrever as re-

447

Ter Man. 2012; 10(50):444-452

Fabiana Flores Sperandio, Clarissa Medeiros da Luz, Gustavo Fernando Sutter Latorre, et al.

Tabela 1. Características sociodemográfi cas de 15 mulheres tratadas por radioterapia e/ou cirurgia para câncer de colo do útero em um hospital de referência da grande Florianópolis.

WHO-QOL-bref QS-F

Característica Frequência (n=15) (%) Frequência (n=7) (%)

Idade

20-35 2 13,3 3 42,9

36-50 8 53,3 2 28,6

51-65 3 20 2 28,6

66-80 2 13,3 -

Escolaridade

E. fundamental 7 46,7 3 32,9

E. médio 5 33,4 2 28,6

E. superior 2 13,3 1 14,3

Analfabeta 1 6,7 1 14,3

Estado civil

Solteira 2 13,3 - -

Casada 7 46,7 7 100

Separada 2 13,3 - -

Viúva 4 26,7 - -

IMC*

Normalidade 3 25 1 14,3

Sobrepeso 3 25 2 28,6

Obesidade moderada 5 33,3 42,9

Obesidade mórbida 1 6,7 3

Massa corporal (após tto.)

Não modifi cou 1 6,7

Aumentou 9 60,

Diminuiu 5 33,3

Cansaço (após o tto.)

Nunca 5 33,3

Às vezes 6 40

Sempre 4 26,7

Ansiedade (após o tto.)

Nunca 3 20

Às vezes 1 6,7

Sempre 11 73,3

*O IMC foi mensurado em 12 participantes. Legenda: E.: Ensino. IMC: Índice de massa corporal. Tto.: Tratamento

percussões cinético-funcionais do tratamento cirúrgico

e radioterápico sobre as funções sexual, geniturinária,

anorretal e a qualidade de vida de mulheres tratadas por

câncer de colo uterino, correlacionando as disfunções à

qualidade de vida.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer3 a idade é

fator de risco, uma vez que a faixa etária compreendida

entre 36 a 50 anos é a mais acometida, fato que legiti-

ma os achados deste estudo, onde mais da metade das

voluntárias pertencia a este status etário.

Mais da metade das mulheres esteve acima de sua

massa corpórea ideal. Tal comportamento já foi sugeri-

do por Akbayır, et.al. (2012)23, em que mulheres magras

possuíam risco aumentado de complicações gastrointes-

tinais, enquanto as obesas apresentavam maior proba-

bilidade de complicações graves da bexiga após o trata-

mento para o câncer.

Corroborando estudos anteriores onde houve asso-

ciação entre o tempo de educação formal e os cuidados

com a saúde, a minoria das voluntárias apresentou en-

sino superior. Montazeri (2009)24 sugere que a procura

por serviços de saúde aumente positivamente os indica-

448

Ter Man. 2012; 10(50):444-452

Efeitos cinético-funcionais do tratamento de câncer de colo.

Tabela 2. Características ginecológicas de 15 mulheres tratadas para câncer de colo do útero em hospital de referência da grande Florianópolis.

WHO-QOL-bref QS-F

Característica Frequência (n=15) (%) Frequência (n=7) (%)

Gestações

1 a 3 9 60

4 a 7 4 26,7

8 ou mais 2 13,3

Parto Cesáreo

Nenhum 9 60

1 a 3 6 40

Parto Vaginal

Nenhum 5 33,3

1 a 3 6 40

4 a 7 2 13,3

Mais de 8 2 13,3

Exame preventivo

Nunca 4 26,7 2 28,6

Sim, regularmente 11 73,3 4 57,1

Atividade sexual 1 14,3

Não 8 53,3

Sim 7 46,7

Nº de parceiros sexuais

1 a 2 6 40

3 a 4 5 33,3

5 ou mais 4 26,7

D. ginecológica prévia

Não 12 80

Sim 3 20

C. ginecológica prévia

Não 7 46,7

Sim 8 53,3

Tto cirúrgico

Histerec. abdominal total 8 53,3

Histerec. Total ampliada 7 46,7

Tto adjuvante

Apenas cirúrgico 9 60

Radio/Braqui 3 20

Quimio/Radio/Braqui 3 20

Perda urinária

Não 9 60

Sim 6 40

Perda intestinal

Não 11 73,3

Sim 4 26,7

Frequência Sexual

Menos de 1 vez na semana 1 14,3

De 1 a 3 vezes por semana 6 85,7%

D.: Doença. C.: Cirurgia. Tto.: Tratamento. Histerec.: Histerectomia. Radio.: Radioterapia. Braqui.: Braquiterapia. Quimio.: Quimioterapia

449

Ter Man. 2012; 10(50):444-452

Fabiana Flores Sperandio, Clarissa Medeiros da Luz, Gustavo Fernando Sutter Latorre, et al.

dores de saúde, algo, igualmente, semelhante ao apre-

sentado por Reis et al. (2012)25. Este conjunto de dados

reforça a inferência de que, de fato, o câncer de colo

uterino é mais prevalente em populações com menor

acesso sócio-econômico.

Hsu et al, (2009)26, descrevem que 55% das mu-

lheres realizaram exclusivamente cirurgia para o trata-

mento do câncer de colo uterino, enquanto que 45%

delas realizaram também radioterapia. No estudo de Ru-

thledge e colegas (2010)11, 87% das mulheres foram

tratadas exclusivamente por cirurgia, enquanto que

35% delas realizaram, concomitantemente àquela, ra-

dioterapia e quimioterapia. No presente estudo, 57,1%

das mulheres foram tratadas unicamente por cirurgia,

o que comparado aos dados dos estudos supracitados,

corrobora o fato de que a cirurgia continua sendo a prin-

cipal modalidade de tratamento para o problema.

Nossos dados apontaram que metade das sobrevi-

ventes de câncer de colo uterino, após o tratamento ci-

rúrgico da doença, apresentavam vida sexual ativa, o

que consona com os dados de Ruthledge et al (2010)11.

Por outro lado, o estudo de Bernardo et al (2007)27 des-

creveu que apenas 26,4% destas mulheres eram sexu-

almente ativa. No entanto os autores focaram unica-

mente em mulheres com câncer em estágio avançado,

e as voluntárias foram tratadas exclusivamente por ra-

dioterapia.

Das mulheres estudadas por Bernardo et al (2007)27,

76,1% apresentou disfunção sexual. Dentre as mulhe-

res do presente estudo quase metade relatou sintomas

semelhantes à estenose vaginal e 42,9% relatou difi cul-

dades com a lubrifi cação e dispareunia. O conjunto des-

tes dados contribui para a idéia de que existam altera-

ções negativas na função sexual feminina no pós-câncer

de colo uterino, conforme já documentado por Ruthled-

ge et al (2010)11.

Quanto às queixas relatadas, Berghmark et al

(1999), ao estudar 256 sobreviventes, evidenciou que

apenas 26% delas apresentaram diminuição na lubri-

fi cação28. No entanto, lembrando da faixa etária destas

mulheres, cabe notar que a menopausa ou a proximida-

de desta, pode ser fator potencializados ou mesmo cau-

sador deste sintoma29.

Houve abstinência sexual por parte da maioria das

sobreviventes (53,4%), mas dentre estas apenas me-

tade referiu estar satisfeita com sua vida sexual. Este

fato indica uma possível relação entre a abstinência e

a doença, embora deva ser comprovado e aprofundada

por novos estudos. Sugere-se a utilização de instrumen-

tos sensíveis também à sexualidade de mulheres sexu-

almente inativas.

Apesar da baixa prevalência em nossa amostra,

houve relatos de sintomas ligados às disfunções uriná-

rias e intestinais, dentre os quais a incontinência uri-

nária foi o transtorno mais comum. Estes dados conso-

Tabela 3. Queixas referentes às disfunções geniturinárias e anorretais de 15 mulheres tratadas para câncer de colo do útero em hospital de referência da grande Florianópolis.

Características N Frequência (%)

Perda acidental de urina

Não 9 60,0

Sim 6 40,0

Frequência

Nunca 9 60,0

Uma vez por semana ou menos 3 20,0

Duas ou três vezes por semana 1 6,7

Uma vez ao dia 1 6,7

Diversas vezes ao dia 1 6,7

Tipo de Incontinência Urinária

Não apresente 9 60,0

De urgência 3 20,0

Ao esforço 0 0,0

Mista 3 20,0

Perda acidental pelo reto

Não 11 73,3

Sim 4 26,7

Perda Acidental de:

Fezes sólidas 1 6,7

Flatus e fezes líquidas 1 6,7

Flatus e muco 1 6,7

Flatus, muco e fezes sólidas 1 6,7

Não referiu perda 11 73,2

Densconforto em região abdominal (inferior)

Nunca 9 60,0

Ocasionalmente 2 13,3

Ás vezes 3 20,0

Na maior parte do tempo 1 6,7

Sensibilidade reduzida na vagina

Não 12 80,0

Sim 3 20,0

Estenose vaginal

Não 8 53,3

Sim 7 46,7

Prolapso de órgãos (referido)

Não 13 86,7

Sim 2 13,4

Constipação*

Dois dias ou menos 8 53,3

De dois a quatro dias 5 33,3

De quatro dias a uma semana 1 6,7

Mais de uma ou duas semanas 1 6,7

*Número de dias sem evacuar no ano de 2011

450

Ter Man. 2012; 10(50):444-452

Efeitos cinético-funcionais do tratamento de câncer de colo.

nam com os resultados descritos por Rutledge, et. al.

(2010)11, onde sobreviventes de câncer ginecológico

foram mais propensas a relatar sintomas como inconti-

nência fecal e urinária, sendo o transtorno do assoalho

pélvico, o mais comumente verifi cado.

A incidência das disfunções sexuais após cirurgias

uroginecológicas ainda não é bem conhecida, sendo limi-

tada a abordagem temática: Rosenbaum et al (2011)30

descreve que, cirurgias que de alguma forma afetem o

assoalho pélvico, podem vir a causar dispareunia, en-

curtamento e estreitamento vaginal como efeitos secun-

dários. Os autores atestam que a fi sioterapia possui mo-

dalidades de tratamento para aumentar a força muscu-

lar, melhorar a mobilidade dos tecidos e aumentar a cir-

culação local, diminuindo as complicações relacionadas

à saúde sexual decorrentes deste tipo de cirurgia.

A administração de questionários genéricos de qua-

lidade de vida é viável e bem aceita em populações com

cânceres ginecológicos31. Considerando os valores das

médias em relação aos valores máximos possíveis, no

instrumento WHOQOL-Bref, observou-se que, de forma

geral, as pacientes avaliaram positivamente a sua qua-

lidade de vida. Observou-se, todavia, que o domínio fí-

sico foi o mais comprometido, perfazendo a média mais

baixa. O fato de apenas este domínio ter apresentado

correlação ao domínio global, permite afi rmar, para este

estudo, que os problemas físicos foram os responsáveis

pelo impacto negativo do tratamento do câncer sobre os

escores de qualidade de vida destas mulheres.

Por fi m, o domínio que alcançou maior escore foi o

ambiental, o qual envolvia questões como transporte,

segurança física, recursos fi nanceiros, acesso aos servi-

ços de saúde, condições de moradia, atividades de lazer,

oportunidade de novas informações e o ambiente físico.

Conforme estudos prévios, a prioridade histórica no

tratamento oncológico era o controle do tumor, no en-

tanto, nas últimas duas décadas é cada vez mais valo-

rizada a qualidade de vida, o bem estar e os resulta-

dos, a longo prazo, dos tratamentos7,24. Sobre esta te-

mática, Bradley, et. al. (2006)32, avaliou a qualidade de

vida e o humor de 241 sobreviventes de câncer de colo

do útero e endométrio. Os autores encontraram traços

de ansiedade, raiva e confusão signifi cativamente maio-

res no grupo de sobreviventes quando comparadas ao

grupo controle, sendo os níveis de depressão e transtor-

no de humor maior em sobreviventes solteiras e desem-

pregadas. Conforme a literatura registra, a dor tumoral

pode causar desconforto físico33,34 e sofrimento36,37, que

podem impactar negativamente a qualidade de vida, es-

pecialmente quando associadas à fatores econômicos,

emocionais, sexuais, de imagem corporal, quadros de

fadigal38, períodos de stress, ao diagnóstico da doença

em si, aos efeitos colaterais do tratamento e ao descon-

forto físico34.

Novas evidências indicam que sobreviventes de

câncer que realizaram exercícios físicos de baixa inten-

sidade experimentaram numerosos benefícios, incluindo

o aumento da capacidade funcional, a melhor qualidade

de vida34,35, além de diminuição nos quadros de depres-

são e ansiedade36.

Entende-se que o presente estudo apresentou

como limitações especialmente o tamanho amostral e

a sensibilidade do instrumento para avaliação da função

sexual das sobreviventes de câncer de colo uterino, de

modo que se sugere a utilização de instrumentos testa-

dos e validados para este público.

CONCLUSÃO

A principal repercussão do tratamento cirúrgico na

qualidade de vida destas mulheres ocorreu no domínio

físico, não havendo signifi cância estatística entre os ou-

tros agrupamentos quando comparado com o domínio

global. Sendo o domínio físico o mais alterado, foi pos-

sível observar as maiores defi ciências apresentadas pelo

grupo como sendo a dor, a dependência de tratamen-

tos clínicos, a locomoção, a qualidade do sono e a fadi-

ga – esta última representada pela falta de energia que

estas mulheres possuíam no dia-a-dia, para o trabalho

e no desempenho de outras atividades. Quanto às dis-

funções, as alterações mais signifi cativas estiveram nos

domínios da lubrifi cação, orgasmo e dor.

Quão maior é o sucesso no tratamento do câncer,

maior é o número de sobreviventes. Deste modo a per-

sistência de sequelas cinético-funcionais, que impactam

negativamente a qualidade de vida no pós-tratamento

do câncer de colo uterino, exige atenção e cuidado. A fi -

sioterapia, que possui ferramentas para o manejo des-

tas disfunções, preenche a lacuna terapêutica e viabiliza

a minimização dos efeitos deletérios secundários ao tra-

tamento deste tipo de câncer.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Linard AG, Silva FAD, Silva R. Mulheres submetidas a tratamento para câncer de colo uterino: percepção de como 1.

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Artigo Original

Efeito agudo da estimulação da musculatura abdominal na estabilometria de indivíduos com lesão encefálica adquirida.Acute effect of abdominal muscle stimulation on stabilometry in patients with acquired brain injury.

Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques(1), Élen Bianchi Ducatti(2), Jaqueline Gabriela Moda(2), João Simão de

Melo Neto(3).

Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário de Rio Preto – Unirp

ResumoIntrodução: A postura é uma resposta neuromecânica relacionada à manutenção do equilíbrio. Os músculos abdominais são importantes na manutenção da postura, agindo em sinergia com os eretores da coluna vertebral. Assim, metade do peso cor-poral se encontra em equilíbrio estável sobre a coluna lombar, e a musculatura da parede abdominal tem um importante papel no equilíbrio dessa região. A estabilometria é uma técnica de avaliação do equilíbrio na postura ortostática, e consiste na quan-tifi cação das oscilações ântero-posteriores e laterais do corpo, enquanto o indivíduo permanece de pé sobre uma plataforma de força. Objetivo: Verifi car a infl uência da musculatura abdominal nos deslocamentos ântero-posterior do centro da gravida-de em pacientes com lesões neurológicas adquiridas na postura ortostática. Materiais e metódos: Foi utilizado baropodôme-tro da marca Footwork, 2704 capacitores e superfície ativa de 400x400 mm, freqüência de 150 hz e pressão máxima por ca-pacitor de 100 N/cm2, conversor analógico de 16 bits. O estudo foi composto por 8 pacientes em acompanhamento fi siotera-pêutico nas Clínicas Integradas da UNIRP, com idade média 46 (±16) anos, altura média 167 (±10) cm e peso médio 74 (±28) kg. Critério de inclusão, o paciente ser portador de lesão encefálica adquirida, manter-se em posição ortostática sem apoio dos membros superiores, com défi cit de equilíbrio e ausência de distúrbio cognitivo. A seguir, com os pés descalços foram posicio-nados na plataforma, em ortostatismo com a cabeça orientada anteriormente e os olhos fi xados em um ponto a sua altura, e em seguida o procedimento da estimulação abdominal. Resultados: Os valores médios de velocidade estão aumentados na coleta pós-estimulação abdominal, e os do deslocamento radial do baricentro corporal apresentaram discreta diminuição nos dados pós-estimulação abdominal quando comparado aos dados pré-estimulação. Entretanto não houve signifi cância estatís-tica. Conclusão: Observou-se reajuste postural de forma mais ágil e um controle mais efetivo do equilíbrio. Palavras chave: Equilíbrio postural. Abdome. Encéfalopatias.

AbstractIntroduction: The posture is a response neuromechanics related to the maintenance of balance. The abdominal muscles are important in maintaining the posture, acting in synergy with the erector spine. Thus, half of the body weight is in stable equi-librium on the lumbar spine and muscles of the abdominal wall has an important role in balancing the region. Stabilometry is a technique for evaluating the balance in the orthostatic posture, and is the quantifi cation of the oscillations anterior-posteri-or and lateral body, while the individual remains standing on a platform of force. Objective: was to analyze the effects of ab-dominal muscle in the anterior-posterior displacement of the center of gravity in patients with neurological injuries acquired in orthostatic posture. Materials and methods: We used the brand baropodômeter Footwork, 2704 capacitors and active sur-face of 400x400 mm, frequency of 150 Hz and maximum pressure by the capacitor 100 N/cm2, 16-bit analog converter. The study was composed of 8 patients in physical monitoring of the Integrated Clinical UNIRP, mean age 46 (± 16) years, height 167 (±10) cm and weight 74 (±28) kg. Criterion for inclusion, the patient be the bearer of acquired brain injury, staying in or-thostatic position without support from senior members, with a bare feet of balance and lack of cognitive disorder. Then, with bare feet were positioned on the platform, in orthostatic with his head and eyes focused previously on a set point at its height, and then the procedure of abdominal stimulation. Results: Average values of speed are increased in the abdominal after es-timulation collection, and the radial displacement of barycenter showed discrete body decrease in after estimulation abdom-inal when compared to data before estimulation. However there was no statistical signifi cance. Conclusion: Postural adjust-ment was observed in a more agile and more effective control of balance.Key words: Postural Balance. Abdomen. Brain Diseases.

Artigo recebido em 19 de Julho de 2012 e aceito em 09 de Setembro de 2012.

1. Mestre em “Biologia Celular e Estrutural”. Universidade de Campinas – Unicamp, Campinas, SP, Brasil. Docente do curso de Fisioterapia. Centro Universitário de Rio Preto - UNIRP, São José do Rio Preto, SP, Brasil. Universidade Estadual Paulista - UNESP, Marília, SP, Brasil.2. Fisioterapeuta. Graduação pela UNIRP, São José do Rio Preto, SP, Brasil.3. Mestrando em “Biologia e Envelhecimento” e bolsista da Capes. Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA, Marília, SP, Brasil. Especialista em Fisioterapia Geral por meio de Aprimoramento Profi ssional com Bolsa da Sociedade Educacional de Cultura de Rio Preto. UNIRP, São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Endereço para correspondênciaJoão Simão de Melo Neto. Diretoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da Famema - Rua Orlando Righetti, 269, Bairro Fragata C, CEP 17519-230, Marília, SP, Brasil; E-mail: joaosimao03@hotmail.com.

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Efeito agudo da estimulação da musculatura abdominal na estabilometria de indivíduos com lesão encefálica adquirida.

INTRODUÇÃO

A lesão encefálica adquirida (LEA) é uma condi-

ção patológica que ocorre após o nascimento e não pos-

suí relação com eventos patológicos congênitos (1). Atu-

almente, esta lesão é a principal causa de morte e in-

validez em adultos jovens. Esta patologia pode causar

defi ciências de variadas extensões, podendo atingir as

áreas psicocognitiva, motora, e social, consequente-

mente prejudicando a qualidade de vida relacionada a

saúde (2). Dentre as defi ciências motoras, podem serem

vistos alterações na velocidade, força, coordenação, agi-

lidade e diferentes níveis de paralisia, como hemiparesia

e hemiplegia, que afetam diretamente o controle postu-

ral (estático e dinâmico) e o equilíbrio promovendo con-

seqüentemente, uma redução no desempenho das ativi-

dades da vida diária (2,3,4).

A reabilitação destes pacientes é baseada no fato

de o cérebro humano possui a capacidade de se reorga-

nizar e reparar ao longo da vida, podendo modifi car as

ligações e estrutura neuronal. Este fenômeno recebe o

nome de plasticidade neural, e ocorre com o aumento do

dentritos e axônios durante a formação de novas sinap-

se. Após a LEA, a plasticidade ocorre devido a capacida-

de cerebral de formar novos circuitos neuornais e a pre-

sença de conectividade difusa (5). A plasticidade adap-

tativa funcional em nível encefálico são de grande rele-

vância, pois auxíliam na melhora da função destes pa-

cientes (6).

Dentre as técnicas utilizadas no processo de reabi-

litação, tem-se a estimulação da musculatura abdomi-

nal. Estes músculos atu am no segmento axial do tron-

co com a responsabilidade de manter a estabilidade ou o

equilíbrio postural, em atividades estáticas e dinâmicas,

simples ou complexas, agindo sinergicamente com os

eretores da coluna vertebral. A hipotonia desta muscu-

latura, alteração comum nestes pacientes, possuí como

consequência a incoordenação e prejuízos biomecâni-

cos, além de défi cit no controle postural e consequente-

mente no equilíbrio (7).

O equilíbrio trata-se do resultado da interação entre

o sistema nervoso (SN) periférico, dos comandos do SN

central, além da visão, do sistema vestibular, e das res-

postas neuromusculares. Para manter o equilíbrio, o in-

divíduo mantém o centro de massa corporal dentro de

uma base de suporte, respeitando os limites da estabi-

lidade corporal (8), ressalvando a relevância da muscula-

tura abdominal.

O critério para uma postura adequada é o equilíbrio

entre as estruturas corporais, como músculos e ossos,

e de uma base de suporte adequada. Uma postura ina-

dequada favorece biomecanicamente para um aumento

de trabalho, com maior gasto energético e sobrecarga

do organismo frente sua base de sustentação (9). Além

disso, alterações no controle de tronco e na consciên-

cia proprioceptiva afetam negativamente a função dos

membros superiores e inferiores (7), gerando o desequilí-

brio postural (9). Défi cit de equilíbrio é uma das sintoma-

tologias mais tratadas por fi sioterapeutas, que possuem

a responsabilidade de decidir quais as melhores técnicas

a serem aplicadas no processo de reabilitação (10), além

de que o treino de equilíbrio comumente utilizado tra-

ta-se de repetição automática de movimentos, tornando

desta forma repetitiva e em momentos sem direciona-

mento específi co, e, assim, reduzem a adesão e a moti-

vação durante o tratamento (2).

A estabilometria é uma ferramenta utilizada para

verifi car o equilíbrio na postura ortostática, constituindo

da quantifi cação das oscilações corporal sobre uma pla-

taforma de força (11). O processamento do sinal é geral-

mente aplicado nos domínios da frequência e de tempo,

e como não está estabelecido um protocolo para esta

técnica são utilizadas metodologias variadas, inclusive

no que se refere as variáveis de tempo do teste e da

base de apoio (12). Quando um indivíduo se mantém em

posição ortostática sobre a plataforma de força, as infor-

mações plantares são captadas pelo sistema sensorial.

As informações são obtidas quando ocorre a contração

muscular promovendo oscilação e movimento corporal,

gerando um fl uxo de informações (13).

Para Hodges et al. (14), valores superiores nas os-

cilações bipodálicas ântero-posteriores são duas vezes

mais frequentes do que nas oscilações laterais, sugerin-

do assim estabilidade lateral.

A vivência clínica mostra a importância da muscu-

latura abdominal para o preparo do paciente para a po-

sição ortostática e, é visível a infl uência dessa muscu-

latura no equilíbrio corporal. Análises estabilométricas

podem comprovar e divulgar sua efi ciência e assim, de-

monstrar essa relação de forma científi ca que tem sido

pouco estudada e com poucos trabalhos na área.

O objetivo deste estudo é analisar os efeitos agu-

dos da estimulação da musculatura abdominal nos des-

locamentos ântero-posterior do centro da gravidade em

pacientes com lesões neurológicas adquiridas durante a

postura ortostática.

METODOLOGIA

Estudo de série de casos intervencionista, não ran-

domizado, aberto, realizado com oito indivíduos (87,5%

sexo masculino), idade média de 46 (±15,9) anos, com

altura média 167 (±16) cm e peso médio 74 (±28) kg,

portadores de lesão encefálica adquirida das Clínicas In-

tegradas do Centro Universitário de Rio Preto (UNIRP).

Os critérios de inclusão adotados foram: manter-

se em ortostatismo sem apoio de membros superiores

(MMSS); possuir défi cit de equilíbrio; ser portador de

lesão encefálica adquirida e, como critério de exclusão:

apresentar distúrbios cognitivos.

Todos os pacientes foram submetidos a plataforma

baropodométrica da marca Footwork, com 2704 capta-

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Ter Man. 2012; 10(50):453-457

Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques, Élen Bianchi Ducatti, Jaqueline Gabriela Moda, João Simão de Melo Neto.

dores e superfície ativa de 400 X 400mm, frequência de

150 Hz, com pressão máxima por capacitador de 100 N/

cm2, conversor analógico de 16 bits. As aquisições das

imagens são precisas, instantâneas, repetíveis e não in-

vasivas (15).

Os pacientes foram conduzidos até a sala de coleta,

posicionados em sedestação em uma cadeira localizada

em frente à plataforma de força. A seguir, com os pés

descalços foram posicionados na plataforma, alinhados

paralelamente e com aproximadamente 15º de abdu-

ção. Para a captação dos dados os pacientes foram po-

sicionados em ortostatismo com a cabeça orientada an-

teriormente e os olhos fi xados em um ponto à sua altu-

ra (16), os membros superiores apensos ao lado do tron-

co (17). O aparelho foi calibrado com tempo de 15 segun-

dos para cada análise estabilométrica.

Após a primeira análise (Coleta 1), os pacientes

foram conduzidos para uma maca, posicionados com

apoio na região lombo-sacra, com quadril e joelho fl e-

xionados em 90º com os pés e mãos sem apoio. O fi -

sioterapeuta sustentou com leves toques na parte su-

perior e posterior do tronco do paciente com uma das

mãos, a outra apoiando a região da fossa poplítea, soli-

citando que o paciente se mantenha na postura. Assim,

o paciente balançou para frente e para trás, utilizando

um movimento seletivo entre sua pelve e o tronco, tra-

balhando os músculos abdominais como sugerido por

Davies (18).

Os músculos abdominais foram estimulados por

seis repetições durante 30 segundos, intercalados com

pausa de dois minutos, para evitar a fadiga muscular.

Nas duas primeiras estimulações, foram realizados des-

locamentos ântero-posteriores, na terceira estimulação,

o paciente foi deslocado para o lado direito e posterior-

mente, na quarta estimulação, para o lado esquerdo e

anteriormente. Nas duas últimas estimulações, o pa-

ciente foi deslocado em todos os eixos e direções. Cabe

salientar que o fi sioterapeuta apenas utilizou as mãos

para dar referência do movimento.

Após as seis repetições, o paciente foi novamen-

te posicionado para nova análise estabilométrica na pla-

taforma, repetindo o procedimento citado anteriormen-

te (Coleta2).

Os dados de oscilação postural nas direções ânte-

ro-posterior do baricentro corporal e dos pés direito e

esquerdo foram analisados por meio do software Ori-

gin 6.0 (Microcal) para a obtenção das seguintes vari-

áveis (19):

Velocidade de deslocamento (P) - a distância

média cursada por segundo durante o período de tempo

da amostra, na qual é representada por meio da fórmu-

la a seguir:

Portanto, quanto maior a velocidade de desloca-

mento, maior a velocidade com que o indivíduo buscou

manter-se em equilíbrio.

Deslocamento radial (Rd) - O deslocamento ra-

dial (Rd) é representado pela formula a seguir:

Onde:

Em se tratando do deslocamento radial, quanto

maior seu índice, menor estabilidade postural os indiví-

duos apresentaram.

A análise das variáveis coletadas foi realizada por

estatística descritivas e analítica. A estatística descriti-

va foi realizada com a utilização do Software Excel 2003,

onde foram calculados, as médias e desvios padrões (±)

dos dados. Para análise comparativa entre pré e pós-esti-

mulação, foi utilizada análise de variância ANOVA, sendo

considerado p≤0,05, estatisticamente signifi cativo.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Fafi be Bebedouro/SP, protocolo nº: 0049/06.

Os voluntários foram esclarecidos sobre o estudo em um

contato prévio, em que os mesmos assinaram o termo

de consentimento informado e esclarecido. A aquisição

dos dados foi efetuada mediante a obtenção do termo

de consentimento formal. A participação ou recusa do

voluntário não interferiu no estudo em curso. Foi preser-

vado, a liberdade de desistir ou interromper a participa-

ção, assim como, o compromisso de manter em sigilo a

identidade do voluntário.

RESULTADOS

Foi avaliado o deslocamento ântero-posterior por

meio dos parâmetros estabilométricos de deslocamento

radial (Rd) e velocidade de deslocamento(P) em relação

ao baricentro corporal, pé direito e pé esquerdo.

Os valores de média das velocidades dos baricen-

tros (P) na fase pós-estimulação (Coleta 2) são ligeira-

mente maiores quando comparadas a fase pré-estimu-

lação (Coleta 1) (Figura1), que sugere melhor reajuste

postural. Porém esses dados não apresentam signifi cân-

cia estatística.

Os valores de média e desvio padrão do desloca-

mento radial (Rd) do baricentro corporal apresentaram

discreta diminuição nos dados pós-estimulação abdomi-

nal (Coleta 2) quando comparado aos dados pré-estimu-

lação (Coleta 1) (Figura 2), indicando um controle mais

efetivo do equilíbrio, porém sem diferença estatistica-

mente signifi cativa.

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como objetivo mostrar a

importância da musculatura abdominal na manutenção

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Efeito agudo da estimulação da musculatura abdominal na estabilometria de indivíduos com lesão encefálica adquirida.

do equilíbrio na postura ortostática, como relatado por

Davies (18). Marsico et al. (20) e Titianova et al. (21) descre-

vem que os desequilíbrios corporais são comuns em por-

tadores de lesão neurológica.

Marsico et al. (20) refere, no entanto, que se ocor-

rer desequilíbrio entre os sistemas músculos esqueléti-

co e/ou nervoso, não irá acontecer a distribuição plan-

tar simetricamente para o ante-pé e o retro-pé, causan-

do uma oscilação postural.

Ainda ressaltando a relevância do músculo abdomi-

nal sobre o equilíbrio, Aleixo et al. (22) pode verifi car em

seu estudo que a distensão com fraqueza da musculatu-

ra abdominal infl uenciam no equilíbrio e é a base da co-

ordenação dinâmica global, enfatizando assim a impor-

tância desta musculatura sobre o equilíbrio corporal.

Desta forma, as oscilações posturais foram avalia-

das em portadores de lesão neurológica, por meio de pa-

râmetros estabilométricos de velocidade (P) e de deslo-

camento radial (Rd). Os resultados obtidos não foram es-

tatisticamente signifi cativos no que tange os parâmetros

estabilométricos avaliados, assim como em estudos com

outras abordagens terapêuticas, como a equoterapia(23)

e Goalball (24), na qual estas técnicas apresentam contri-

buições favoráveis na prática clínica, como as observa-

das na estimulação abdominal. Desta forma, estas téc-

nicas são importantes no processo de reabilitação. É im-

portante ressaltar que Araujo et al. (23) relata que a se-

leção dos parâmetros estabilométricos é controvérsia,

pois ainda ocorre confl itos de opiniões com relação a

qual parâmetro é mais sensível às oscilações frente ao

equilíbrio postural.

Assim mesmo, os valores de média e desvio pa-

drão do deslocamento radial (Rd) do baricentro corpo-

ral apresentaram discreta diminuição nos dados pós-

estimulação abdominal quando comparado aos dados

pré estimulação, indicando um controle mais efetivo do

equilíbrio. Matos, Matos e Oliveira (19) constatou que o

fato de diminuição do Rd indica maior estabilidade pos-

tural quando avaliada em ortostatismo.

Logo, os valores de média de velocidade (P) do ba-

ricentro corporal são maiores pós-estimulação abdo-

minal quando comparado aos valores pré-estimulação.

Já os valores do desvio padrão pós-estimulação encon-

tram-se diminuídos nos dados de pós-estimulação, su-

gerindo que houve melhora na capacidade de recupera-

ção de equilíbrio e homogeneidade no grupo. Com rela-

ção a este parâmetro, Matos, Matos e Oliveira (19) corro-

boram relatando em seu estudo que os maiores resulta-

dos apontam para maior facilidade e rapidez dos ajus-

tes posturais, resultado encontrado após avaliar crian-

ças com e sem defi ciência visual.

Ryerson et al. (25) verifi cou em seu estudo que a po-

sição do tronco em pacientes com acidente vascular en-

cefálico crônicos, não se reestabeleceu com o tempo,

sendo que a mediana era de 2,5 anos pós-lesão encefá-

lica, indicando que esta condição patológica não é uma

alteração transitória, desta forma estudos com este de-

lineamento, visando avaliar o efeito de técnicas que pos-

sam contribuir para melhorar o controle postural e equi-

líbrio para portadores de lesão encefálica é de funda-

mental relevância.

O fato de não terem apresentado signifi cância es-

tatística, pode ser explicado pelo número de amostra de

pacientes. Sugere-se que ensaios clínicos randomiza-

dos possam ser realizados com maiores amostras e com

maior tempo de estimulação abdominal.

Assim, conclui-se que os valores médios de veloci-

dade do deslocamento estão aumentados na coleta pós-

estimulação abdominal, sugerindo que houve reajuste

postural de forma mais ágil, e que ocorreu redução dos

valores de deslocamento radial, indicando um controle

postural mais efetivo. Entretanto, se signifi cância esta-

tística nos dados de velocidade e deslocamento radial.

Figura 1. Comparação entre coleta 1 e 2 analisando a velocidade de oscilação “P”.

Figura 2. Comparação entre coleta 1 e 2 analisando o desloca-mento radial “RD”.

457

Ter Man. 2012; 10(50):453-457

Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques, Élen Bianchi Ducatti, Jaqueline Gabriela Moda, João Simão de Melo Neto.

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458

Ter Man. 2012; 10(50):458-463

Artigo Original

Análise cinemática do salto no plano sagital em mulheres com síndrome femoropatelar.Kinematics analysis of the jump in the sagital plane in women with patellofemoral syndrome.

André Serra Bley(1), Amir Curcio dos Reis(1), Nayra Deise Rabelo dos Anjos(1), Jeniffer Nunes Medrado(2),

Juliana Marques dos Santos Serqueira(2), Thiago Yukio Fukuda(3), João Carlos Ferrari Corrêa(4), Paulo

Roberto Garcia Lucareli(4).

Resumo

Introdução: O mau alinhamento dinâmico dos membros inferiores tem sido amplamente estudado em indivíduos com

Síndrome da dor femoropatelar (SDFP). A avaliação clínica destes pacientes através de saltos é comum, porém as alte-

rações cinemáticas durante o salto no plano sagital são pouco exploradas. Objetivo: Comparar a cinemática no plano

sagital do quadril, joelho e tornozelo durante a primeira aterrissagem do triple hop test (THT) em mulheres com e sem

SDFP. Métodos: Participaram do estudo 24 mulheres sedentárias, divididas em 2 grupos (com e sem SDFP). Os dados

tridimensionais foram coletados durante a primeira aterrissagem do THT. O máximo valor angular de fl exão do quadril,

joelho e tornozelo durante a primeira absorção do salto no terceiro teste foi utilizado para análise. Resultados: Não

foram observadas diferenças cinemáticas no plano sagital do quadril, joelho e tornozelo de mulheres com SDFP duran-

te a primeira aterrissagem do THT. Conclusão: As amplitudes de movimento no plano sagital não apresentaram alte-

rações importantes que possam infl uenciar a SDFP. A variabilidade angular dos dados tridimensionais deve ser avalia-

da para se detectar se há diferença mínima clinicamente importante entre os grupos.

Palavras-chave: síndrome da dor patelofemoral, biomecânica, joelho, quadril, tornozelo

Abstract

Introduction: The dynamic malalignment of the lower limbs has been widely studied in subjects with patellofemoral

pain syndrome (PFPS). The clinical evaluation of these patients through jumps is common, but the kinematic changes

during the jump in the sagittal plane are little explored. Objective: To compare the sagittal plane kinematics of the

hip, knee and ankle during the fi rst landing of triple hop test (THT) in women with and without PFPS. Methods: The

study included 24 sedentary women. They were divided into 2 groups (with and without PFPS). The three-dimensional

data were collected during the fi rst landing of THT. The maximum angles of fl exion of the hip, knee and ankle during

absorption jump was used for analysis. Results: No differences were observed in the sagittal plane kinematics of the

hip, knee and ankle women with PFPS during the fi rst landing of the THT. Conclusion: The range of motion in the sag-

ittal plane showed no signifi cant changes that may infl uence the PFPS. The angular variation of the three-dimensional

data should be evaluated to detect whether there is minimum clinically important difference between groups.

Keywords: patellofemoral pain syndrome, biomechanics, knee, hip, ankle

Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 20 de Setembro de 2012.

1. Discente do programa de pós graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho, Uninove, São Paulo, SP, Brasil.2. Discente do curso de fi sioterapia, iniciação científi ca, da Universidade Nove de Julho, Uninove, São Paulo, SP, Brasil.3. Professor e fi sioterapeuta do departamento de fi sioterapia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP),4. Professor pesquisador do programa de pós-graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho, Uninove, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço de correspondência: Dr. Paulo Roberto Garcia Lucareli, Laboratório de análise do movimento. Rua Vergueiro, 235/249, São Paulo-SP, Brasil - CEP 01504-001. Tel. (11) 33859122. e-mail:lucareli@uninove.br

459

Ter Man. 2012; 10(50):458-463

André Serra Bley, Amir Curcio dos Reis, Nayra Deise Rabelo dos Anjos, et al.

INTRODUÇÃO

A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é uma

condição musculo-esquelética muito comum que afeta

principalmente mulheres. Caracterizada por dor ante-

rior no joelho, que aumenta durante tempo prolongado

com o joelho fl exionado e em atividades como agachar,

ajoelhar, subir, descer escadas, pular e correr (1-3).

A causa da SDFP tem sido comumente relaciona-

da a um mau alinhamento dinâmico do membro inferior

(MI) no plano frontal e transverso, devido o aumento

da adução e rotação interna de quadril durante ativida-

des de agachamento e salto (4,6-9). Nos últimos anos,

estudos de cinemática vêm abordando frequentemen-

te as alterações angulares nestes planos de movimen-

to (5,10-12) enquanto pouco é referido com relação ao

plano sagital (13).

O mau alinhamento dinâmico do MI em indivíduos

com SDFP é comumente relacionado aos desequilíbrios

musculares do tronco, quadril, joelho e tornozelo(14-

16). Tais desequilíbrios musculares podem alterar tam-

bém a cinemática no plano sagital (3,17).

A utilização dos saltos na avaliação exige maior de-

manda mecânica muscular o que pode evidenciar pos-

síveis alterações na cinemática dos membros inferio-

res (13,18). O triple hop test (THT) requer bom con-

trole neuromuscular dos membros inferiores (19,20),

principalmente durante a aterrissagem do salto quando

são criadas grandes amplitudes de movimento no plano

sagital nas articulações do tornozelo, joelho e quadril

(21).

Sendo assim, o propósito deste estudo foi compa-

rar a cinemática no plano sagital do quadril, joelho e tor-

nozelo durante a primeira aterrissagem do THT em mu-

lheres com e sem SDFP. Foi hipotetizado que mulhe-

res com SDFP apresentam maiores amplitudes de movi-

mento de fl exão do quadril, joelho e tornozelo com rela-

ção a mulheres saudáveis.

MÉTODOS

Desenho do estudo e aspectos éticos

Trata-se de um estudo transversal caso-contro-

le, realizado no laboratório de análise do movimento da

Universidade Nove de Julho, São Paulo. Todos os sujei-

tos do estudo foram informados e assinaram um termo

de consentimento aprovado pelo comitê de ética da ins-

tituição (15426/2012).

Amostra

A amostra foi calculada baseada na diferença espe-

rada entre os grupos de 5° e desvio padrão de 1,9° da

amplitude de movimento de joelho (α=0,05 e β=0,2),

segundo estudo de Willson e Davis (10), sendo assim

12 mulheres saudáveis, alocadas para o grupo controle

(GC), e 12 mulheres com SDFP, alocadas para o grupo

experimental (GE), participaram do estudo. Apenas mu-

lheres foram selecionadas devido às diferenças cinemá-

ticas do salto quando comparadas à homens (22,23).

Todas eram sedentárias (não realizaram atividades físi-

cas regulares por mais de uma vez na semana nos úl-

timos 6 meses), estudantes universitárias e com idade

entre 18 e 30 anos.

Foram incluídas no GE mulheres com dor anterior

ou retropatelar predominantemente no joelho dominan-

te (defi nido pelo membro de preferência para chutar

uma bola o mais distante possível), de intensidade míni-

ma em 30 milímetros, numa escala visual análoga (pon-

tuada entre 0 e 100 milímetros), por um período míni-

mo de 3 meses, em pelo menos duas das seguintes ati-

vidades: fi car sentada por tempo prolongado, subir ou

descer escadas, agachar, ajoelhar, correr ou saltar. O GC

foi constituído de mulheres sem qualquer tipo de sinto-

mas nos membros inferiores por no mínimo 2 anos.

Foram excluídas do estudo todas as participantes

que apresentassem histórico de trauma, cirurgia e le-

sões prévias dos membros inferiores, fazendo uso de

medicamentos, gestantes ou que relatassem qualquer

tipo de doença cardiovascular.

Instrumentação

Vinte e um marcadores esféricos retro-refl exivos

(12 e 25 mm de diâmetro) foram fi xados com fi ta adesi-

va dupla face (3M®) em pontos anatômicos específi cos,

que serviram de referência para o sistema de captura de

análise do movimento.

Foram posicionados nas espinhas ilíacas postero-

superiores, região anterior e lateral do terço medial da

coxa, face lateral da base da patela, epicôndilo femo-

ral lateral, terço médio lateral da perna, maléolo late-

ral, terço médio entre o 2º e 3º metatarsos, calcâneo

e hálux. Este conjunto de marcadores foi baseado no

modelo Helen Hays, usado para estimar a posição dos

centros articulares, e calcular a cinemática tridimensio-

nal das articulações da pelve, quadril, joelho e tornoze-

lo (24,25).

Um cluster (três marcadores dispostos de maneira

não-colinear fi xados em uma base rígida de polipropile-

no) foi utilizado na região posterior da pelve, fi xado na

base do sacro (tendo como referência o posicionamen-

to das espinhas ilíacas póstero-superiores), contendo os

marcadores de maneira a formar um triângulo.

Este método de colocação dos marcadores envolve

a reconstrução de uma estrutura anatômica para cada

segmento através da identifi cação de pontos anatômi-

cos pelo rastreamento dos marcadores, ou agrupamen-

to de marcadores em um mesmo segmento (clusters). A

colocação dos marcadores foi realizada por um mesmo

examinador experiente durante todas as condições do

paciente.

Para a aquisição dos dados da cinemática foi em-

460

Ter Man. 2012; 10(50):458-463

Análise cinemática do salto no plano sagital em mulheres com síndrome femoropatelar.

pregado o sistema SMART-D BTS® (Milão, Itália) consti-

tuído por 8 câmeras de infravermelho de frequência de

100 Hz, com fi ltro de quarta ordem Butterworth, corte

de frequência de 8 Hz. Os dados tridimensionais dos

marcadores refl exivos eram armazenados para análise

posterior.

Protocolo

A cinemática dos membros inferiores no plano sa-

gital foi coletada durante o THT para distância, o qual

consiste de três saltos consecutivos, ininterruptos, rea-

lizados com apenas um membro e com objetivo de atin-

gir a máxima distância possível. A familiarização com o

THT foi realizada até as voluntárias se sentirem a vonta-

de com o procedimento. Em seguida, o THT foi realizado

3 vezes, apenas com o membro inferior dominante, com

descanso mínimo de um minuto entre cada teste, afi m

de minimizar os efeitos de fadiga.

As voluntárias utilizaram short, top e permanece-

ram descalças. O máximo ângulo de fl exão do quadril,

joelho e dorsifl exão do tornozelo foram defi nidos como

as variáveis de desfecho do estudo, durante a fase de

contato com o solo da primeira aterrissagem do THT.

Processamento e análise dos dados

Todos os dados obtidos na análise tridimensional

foram exportados para formato C3D utilizando o pro-

grama SMART-Tracker®. A nomeação dos marcadores e

o processamento do modelo biomecânico para obtenção

dos dados cinemáticos foi feito usando o software Vicon

Nexus® e o modelo Plug in Gait®. Os dados processados

de cada condição dos pacientes foram exportados para

uma planilha do programa Excel Microsoft®.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A consistência dos dados angulares da primeira

aterrissagem dos 3 THT realizados foi verifi cada através

da análise de variância (ANOVA), coefi ciente de correla-

ção intraclasse (CCI) e pela análise de concordância de

Bland-Altman. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para

testar a distribuição da normalidade. As variáveis do es-

tudo, assumindo a curva de normalidade, foram apre-

sentadas em média e desvio padrão (DP). Para compa-

rar os resultados dos ângulos de fl exão do quadril, joe-

lho e dorsifl exão do tornozelo, entre o GC e GE, foi utili-

zado o teste t de Student independente bicaudado, dos

dados obtidos no terceiro salto. A signifi cância estatís-

tica foi estipulada em 5% (P<0,05). As análises foram

realizadas no programa SPSS® (Statistical Package for

Social Sciences versão 15.0).

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto às caracte-

rísticas antropométricas, diferindo apenas quanto à dor

femoropatelar (Tabela1).

Os valores angulares máximos de fl exão do quadril,

joelho e dorsifl exão obtidos durante a primeira aterrissa-

gem do THT para as 3 repetições realizadas em cada grupo

avaliado, apresentaram forte concordância e nenhuma di-

ferença através da análise de variância (Tabela 2).

A análise de Bland-Altman do grupo controle apre-

sentou viés menor que 4° para todas as análises. A va-

riabilidade dos dados entre o primeiro e segundo salto

foi de 19,82° para o quadril, 16,38° para o joelho, 12,7°

para o tornozelo e entre o segundo e terceiro salto, foi de

12,34° para o quadril, 18,8° para o joelho e de 12,14°

para o tornozelo (Figura 1).

Tabela 1. Descrição da amostra em média (DP)

grupo controle grupo experimental P*

massa (Kg) 54,5(7,58) 56,16(5,25) 0,53

altura (m) 1,61(0,06) 1,64(0,04) 0,11

IMC 21,01(2,73) 20,68(1,76) 0,73

EVA (mm) 0(0,0) 55,16(13,57) 0,001

Abreviações: Kg, Quilogramas; m, metros; mm, milímetros; IMC, índice de massa corpórea; EVA, escala visual análoga.*P calculado por teste t indepen-dente bicaudado.

Tabela 2. Consistência dos dados de amplitude máxima de fl exão do quadril, joelho e dorsifl exão durante a primeira aterrissagem do THT entre as 3 repetições.

grupo controle grupo experimental

CCI [95%IC] P CCI [95%IC] P

quadril 0,95 [0,88-0,98] 0,946 0,97[0,93-0,99] 0,621

joelho 0,75 [0,37-0,92] 0,845 0,87[0,68-0,96] 0,626

tornozelo 0,94[0,84-0,98] 0,752 0,82[0,55-0,94] 0,879

Abreviações: CCI, Coefi ciente de Correlação Intra-classe; IC, Intervalo de Confi ança; P calculado pela ANOVA

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André Serra Bley, Amir Curcio dos Reis, Nayra Deise Rabelo dos Anjos, et al.

Não foram observadas diferenças nas amplitudes

de movimento máximas de fl exão do quadril, joelho e

dorsifl exão do tornozelo entre os grupos controle e ex-

perimental (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O presente estudo não confi rmou a hipótese de

que mulheres com SDFP apresentariam maiores picos

de amplitude de movimento do quadril, joelho e torno-

zelo durante a primeira aterrissagem do THT. As dife-

renças das médias encontradas entre os grupos para os

picos de fl exão do quadril, joelho e tornozelo não foram

signifi cantes.

É importante destacar que os estudos consultados

sobre a cinemática do salto não descrevem a variabilida-

de angular dos dados obtidos, o que pode gerar conclu-

sões indevidas. Neste estudo optou-se por utilizar para

análise entre os grupos, os valores angulares do tercei-

ro teste, pois na análise de concordância de Bland-Alt-

man, a variabilidade dos picos angulares do grupo con-

trole apresentaram valores menores entre o segundo e

terceiro teste, exceto para o joelho, na qual a variabili-

dade apresentou-se ligeiramente maior.

Ford et al. (26) apresentou a consistência durante

a coleta de dados tridimensionais apenas pelo CCI e ob-

servou bons resultados, no entanto, esta única avalia-

ção não demonstra a variabilidade existente para cada

teste realizado. Portanto, a análise de Bland-Altman é

de suma importancia, uma vez que sua interpretação

expressa se os resultados obtidos podem ser realmente

considerados clinicamente importantes.

Diante dos dados obtidos neste estudo, apenas os

resultados maiores que a própria variabilidade do teste

empregado poderiam ser considerados como diferen-

tes e clinicamente importantes entre os grupos. Sendo

assim, as diferenças angulares encontradas entre os

grupos controle e experimental deveriam ser maiores

que 12,34° para o quadril, 18,8° para o joelho e 12,14°

para o tornozelo, valores inferiores devem ser decorren-

tes da própria variabilidade do teste empregado.

Neste estudo, as diferenças angulares obtidas,

entre os grupos, para quadril, joelho e tornozelo foram

de 4,54°, 2,8° e 1,44°, respectivamente. Estes valores

são inferiores a variabilidade observada no grupo con-

trole (Figura 1). Contudo, os resultados obtidos, além

de não apresentarem diferenças signifi cantes, podem

não implicar em repercussões clínicas importantes para

o paciente.

Os resultados estão de acordo com outros estu-

dos (10,13), que utilizaram a aterrissagem do salto para

avaliação da cinemática do quadril e joelho e não apre-

sentaram diferenças cinemáticas destas articulações no

plano sagital.

Optou-se então por utilizarmos o THT, pois é um

teste que indica indiretamente a força e potência do

membro inferior, o qual é extremamente utilizado em

avaliações clínicas (20), além de ser a aterrissagem do

primeiro salto do THT um momento que exige extremo

controle neuromuscular, pois ocorre a absorção do cho-

que e imediatamente após essa fase há uma fase de im-

pulso para a preparação para o próximo salto.

Devido à alta exigência neuromuscular do teste, al-

terações biomecânicas poderiam ser observadas com

maior facilidade. Além disso, não foram encontrados es-

tudos que realizaram a análise cinemática do THT para

indivíduos com SDFP.

A hipótese avaliada neste estudo de que diferen-

tes ângulos de quadril e joelho no plano sagital pode-

riam ser diferentes em mulheres com SDFP, foi base-

ada em estudos que indicam que mulheres com SDFP

Tabela 3. Ângulo máximo de fl exão do quadril, joelho e dorsifl exão durante a aterrissagem do terceiro salto.

grupo controle grupo experimental P*

quadril 61,15(8,97) 56,61(8,3) 0,21

joelho 52,60(6,31) 49,80(5,83) 0,27

tornozelo 30,20(7,39) 28,76(4,84) 0,57

Média (desvio padrão). *P calculado pelo teste t independente bicaudado. Valores em graus.

Figura 1. Representação gráfi ca de Bland-Altman da primeira aterrissagem do THT do grupo controle. (A) Variabilidade angular entre o primeiro e segundo momento de coleta; (B) Variabilidade angular entre o segundo e terceiro momento.

462

Ter Man. 2012; 10(50):458-463

Análise cinemática do salto no plano sagital em mulheres com síndrome femoropatelar.

apresentam fraqueza dos músculos do quadril (14,15) e

joelho (27), que pode infl uenciar na cinemática articu-

lar dos membros inferiores. Dentre estes estudos pes-

quisados, nenhum avaliou a cinemática do tornozelo no

plano sagital.

O estudo de Harrison et al. (28) refere que os me-

canismos de absorção de choque de um salto podem

estar relacionados às causas da SDFP, pois são caracte-

rizados pelas diferenças nas amplitudes de movimentos

articulares dos membros inferiores. O ângulo de fl exão

do joelho é considerado o mais importante deles, pois

pode gerar estresse aumentado entre a patela e fêmur,

consequentemente favorecendo a dor femoropatelar.

No entanto, sabe-se que a aterrissagem de um salto

gera importantes amplitudes de movimento no quadril,

joelho e tornozelo, portanto, possíveis alterações dos me-

canismos de absorção do salto pelo quadril e tornozelo

poderiam infl uenciar positiva ou negativamente as ampli-

tudes de movimento da articulação do joelho.

Pollard et al. (29) e Howard et al. (30) verifi caram

que os indivíduos saudáveis que apresentam menores

amplitudes de movimento de quadril e joelho durante a

aterrissagem do salto apresentam maiores amplitudes

de movimento no plano frontal, como forma de atenua-

rem as forças de reação do solo.

Além disso, sabe-se que os músculos relacionados

com o controle dos movimentos no plano sagital apre-

sentam maior área de secção transversa e que mesmo

diante de desequilíbrios musculares, podem ser capa-

zes de controlar os movimentos do quadril, joelho e tor-

nozelo, não evidenciando grandes alterações cinemáti-

cas. Porém, os músculos que controlam os movimentos

nos planos frontal e transversal são menos volumosos e

em testes de alta demanda biomecânica, como o THT,

podem não ser capazes de controlar a cinemática articu-

lar dos membros inferiores, acarretando maior adução e

rotação do quadril (10,11,13).

Dessa forma, estudos recentes têm investigado

principalmente as alterações nos planos frontal e trans-

versal. Este estudo apresentou limitações pois, não reali-

zou a análise das variáveis que podem infl uenciar as am-

plitudes de movimento no plano sagital tais como os mo-

mentos de força envolvidos e atividade eletromiográfi ca

e, devido a variabilidade encontrada nos resultados, um

maior número de participantes poderiam evidenciar se

pequenas alterações angulares no plano sagital são dife-

renças clínicas importantes em indivíduos com SDFP.

CONCLUSÃO

Mulheres com SDFP não apresentaram diferenças

cinemáticas no plano sagital do quadril, joelho e torno-

zelo durante a primeira aterrissagem do THT.

A variabilidade angular observada dentro do grupo

controle é um dado que deve ser considerado nas aná-

lises de estudos tridimensionais, pois diferenças encon-

tradas podem ser decorrentes da variabilidade do pró-

prio teste empregado, não representando uma diferen-

ça mínima clinicamente importante.

AGRADECIMENTOS

A bolsa de estudos e auxílio à pesquisa concedida

pela Universidade Nove de Julho.

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Artigo Original

Correlação do posicionamento do calcâneo com as entorses de tornozelo.Correlation of calcaneus position with sprain of ankle

Hugo Machado Sanchez(1), Lucas Prudêncio de Paula(2), Eliane Gouveia de Morais Sanchez(3), Gustavo Melo

de Paula(4), Vanessa Renata Molinero de Paula(5).

Faculdade de Fisioterapia / Fesurv – Universidade de Rio Verde

ResumoIntrodução: A entorse de tornozelo é uma das lesões que mais acometem atletas e esportistas, existindo vários fato-res de risco para tal lesão, dentre eles cita-se o desalinhamento corporal, entretanto pouco se sabe da verdadeira re-lação do posicionamento do calcâneo com as entorses de tornozelo. Objetivo: verifi car a correlação entre o posicio-namento do calcâneo com as entorses de tornozelo. Métodos: foram selecionados 38 voluntários praticantes de fut-sal e handebol, divididos em dois grupos, denominados controle e experimental. O grupo controle foi composto por 16 voluntários, os quais não apresentaram entorses de tornozelo, e o grupo experimental foi composto de 22 voluntários apresentando história de entorse do tornozelo. Foi aplicado um questionário referente aos critérios de inclusão e exclu-são, além dos dados relativos de existência de entorse, e em caso de resposta positiva, o número de entorses, tipo de entorse, e posteriormente a avaliação do posicionamento dos calcâneos por meio do Software de Avaliação Postural – SAPO. Resultados: ao comparar o posicionamento do calcâneo do grupo controle e o grupo de entorse, observou-se um valgismo nos dois grupos, não existindo diferença signifi cativa, sendo assim, o grau de valgismo entre os grupos comparados são iguais, não existindo correlação do posicionamento do calcâneo com as entorses de tornozelo. Con-clusão: verifi cou-se, entretanto, maior recidiva de entorses nos atletas com menor grau valgismo, e ainda, surge a hi-pótese da compensação/adapatação contra-lateral ao lado lesionado, visto que neste ocorreu aumento do valgismo.Palavras chave: entorse, alinhamento do tornozelo, posicionamento do calcâneo, calcâneo varo, calcâneo valgo.

AbstractIntroduction: One of the injuries that more occurs on athletes is sprain ankle. Some factors of risk for sprain of ankle exist, however little it is known of the true correlation of the positioning of the calcaneus with sprain of ankle. Pur-pose: was to verify the correlation the positioning of calcaneus with sprain of ankle. Methods: were evaluation 38 practicing individuals of futsal and handball, divided in two groups, called experimental and control. The control group was composed for 16 volunteers, where they had not presented sprains of ankle. The experimental group was com-posed of 22 volunteers presenting to sprain history. A referring questionnaire to the criteria of inclusion and exclusion was made, beyond the relative data of existence of sprain, and in case of positive reply the amount of sprain, type of sprain and later the evaluation of calcaneus position through the Software of Postural Evaluation - SAPO. Results: when comparing the positioning of calcaneus position of the group has controlled and the group of sprain, observed a valgism in the two groups, not existing signifi cant difference, being thus, the degree of valgism between the compar-ative groups is equivalent, not existing correlation of the positioning of calcaneus with sprain of ankle. Conclusion: there was, however, bigger return of sprain in the athletes with lesser degree was verifi ed valgism, and despite the op-posing calcaneus to possibly the injury one compensates with increase of the valgism.Key-Words: sprain, alignment of the ankle, calcaneus position, varus calcaneus, valgo calcaneus.

Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 22 de Setembro de 2012.

1. Professor Adjunto da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 2. Fisioterapeuta, Rio Verde, Goiás, Brasil 3. Professora da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 4. Professor Adjunto da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 5. Professora Adjunta da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil

Autor correspondente: Hugo Machado Sanchez . Rua 01, Qd 02, Lt 09, Parque dos Jatobás, Rio Verde-GO (64) 8122-8136; hmsfi sio@yahoo.com.br

465

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Hugo Machado Sanchez, Lucas Prudêncio de Paula, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, et al.

INTRODUÇÃO

O pé e o tornozelo sempre atuam em conjunto nas

diversas funções que desempenham, assim a existên-

cia de algum desequilíbrio postural pode levar a alguma

lesão em uma ou ambas articulações, proporcionando

uma alteração biomecânica deste complexo (1).

Quando se refere a tornozelo e pé, é de funda-

mental importância a análise no posicionamento do cal-

câneo, na qual pode-se encontrar um calcâneo valgo ou

calcâneo varo, ambos podendo estar relacionados com a

frouxidão ligamentar excessiva (2).

A articulação do tornozelo é muito instável duran-

te o movimento de plantifl exão, pois a articulação não

possui em encaixe preciso neste movimento, justifi can-

do assim, o maior número de entorses quando o pé está

em plantifl exão (3).

As causas de entorses são multifatoriais, podendo

ser causadas por fatores intrínsecos, como instabilidade

articular e tipo do pé, e fatores extrínsecos, como tipo

de solo e intensidade da prática esportiva. Porém pouco

se sabe dos fatores de risco quando se discute sobre o

posicionamento adequado do calcâneo (3).

As lesões ligamentares mais frequentes no torno-

zelo são causadas por entorses, de modo que a maio-

ria das entorses ocorrem em inversão, comprometendo

os ligamentos laterais do pé, que por sua vez, quando

comparado com os ligamentos mediais, são considera-

dos menos resistentes(4-7).

O ligamento é uma estrutura pouco vascularizada e

de difícil cicatrização, possuem pouca elasticidade e não

se alongam, porém se rompem quando o limiar de elas-

ticidade é ultrapassado. As rupturas parciais podem tor-

nar o ligamento mais longo e frouxo, diminuindo o seu

potencial de estabilização. Já as rupturas totais podem

gerar no ligamento comprometido bordas irregulares e

enfraquecidas (8-10).

Lesões ligamentares são lesões incapacitantes

para prática de atividade física, por isso, a prevenção

destas é de suma importância em equipes esportivas,

já que possibilitam maior rendimento dos seus atletas

e menor custo com tratamentos médicos e fi sioterapêu-

tico (11).

Justifi ca-se o estudo pela busca de possíveis fato-

res que possam predispor as lesões ligamentares, que

podem por sua vez podem provocar conseqüências bio-

mecânicas nas articulações dos membros inferiores e

coluna, o que poderia fundamentar as condutas relacio-

nadas à prevenção das entorses de tornozelo.

Assim sendo, o presente estudo avaliou atletas de

futsal e handebol, com o objetivo de verifi car a correla-

ção entre o posicionamento do calcâneo com as entor-

ses de tornozelo.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo possui caráter quantitativo, descritivo e

transversal, onde os dados foram coletados a partir da

avaliação do retropé. O processo de coleta de dados foi

realizado no Laboratório de Fisioterapia da Universida-

de de Rio Verde – FESURV, após concedida a autoriza-

ção pelo CEP (parecer 150/2008) e pelos responsáveis

do laboratório.

A amostragem foi composta por 38 voluntários do

sexo masculino com a idade compreendida entre 15 e 30

anos, praticantes das modalidades esportivas futsal ou

handebol, e que fossem atletas das equipes da FESURV.

Para participarem do estudo, todos voluntários assina-

ram o termo de consentimento livre e esclarecido con-

cordando em participar da pesquisa. Aqueles que eram

menores tiveram seus termos assinados pelos seus res-

ponsáveis legais.

Feito isto, os voluntários foram divididos em dois

grupos, denominados controle (G1) e experimental

(G2). O G1 foi composto por 16 voluntários, os quais

nunca haviam tido entorses de tornozelo. O G2 foi com-

posto de 22 voluntários que apresentavam a história de

entorse do tornozelo.

No G1 foram inclusos no estudo os voluntários que

tinham idade entre 15 e 30 anos, sexo masculino; pra-

ticantes de atividades esportivas de futsal ou handebol

e sem história de entorse de tornozelo. Já no G2, foram

incluídos os voluntários que preencheram os mesmos

critérios do G1, exceto, que neste grupo, todos deve-

riam apresentar história de entorse durante as ativida-

des de futsal ou handebol.

Os voluntários de ambos os grupos, que apresen-

taram algum tipo de lesão osteomuscular e/ou ligamen-

tar em membros inferiores e tronco, deformidades nos

membros inferiores e tronco, e/ou apresentaram dor

nos membros inferiores ou tronco, no instante da ava-

liação foram excluídos do estudo.

Vale ressaltar que todas as avaliações foram reali-

zadas pelos responsáveis deste estudo. Aqueles volun-

tários selecionados de ambos os grupos responderam

aos questionamentos presentes na fi cha de avaliação,

que constavam dados pessoais e questionamentos re-

ferentes aos critérios de inclusão e exclusão, além dos

dados relativos de existência de entorse, e em caso de

resposta positiva, a quantidade de entorses sofridas e

tipo de entorse (inversão e eversão).

O preenchimento da fi cha de avaliação foi realiza-

da pelos autores deste estudo que utilizou termos po-

pulares, visando o maior esclarecimento para o volun-

tário. No termo em que foi questionado o grau da en-

torse, foi explicado como “leve”, aquelas que deixaram

o tornozelo edemaciado sem a necessidade de imobili-

zação; “moderado” entorses com necessidade de imo-

bilização; e “grave” entorses cujo é necessário procedi-

mento cirúrgico.

Para analisar o posicionamento do calcâneo, pro-

cedeu-se a demarcação de 3 pontos com a utilização

466

Ter Man. 2012; 10(50):464-470

Correlação entre entorses e calcâneo.

de lápis demartográfi co. Com o intuito de determinar

o ponto mediano nas origens das retas foi utilizado um

paquímetro (Figura 1-A). O primeiro ponto demarcado

foi o ponto mediano da perna, o segundo no tendão cal-

câneo e o terceiro no ponto médio do calcâneo (Figu-

ra 1-B).

Realizada esta etapa, cada voluntário fi cou descal-

ço, em local pré-determinado, para o início da mensu-

ração do posicionamento do calcâneo, feito isto, estes

foram instruídos a fi xarem o olhar no horizonte e des-

carregar o peso igualmente nos dois membros, manten-

do os pés com o posicionamento que mais entediam ser

confortável.

Após demarcação dos pontos, e com o voluntá-

rio na posição ortostática em vista posterior, o pé a ser

avaliado, foi colocado em um local previamente deter-

minado com fi tas adesivas no solo. Para aquisição da

imagem utilizou-se uma máquina fotográfi ca digital da

marca Sony DSC-W310, com resolução de 12.1 megapi-

xels, com utilização de fl ash e sem utilização de zoom.

O equipamento fotográfi co foi colocado nivelado, a uma

altura de 10,5 cm do solo, distância de 13,5 cm e para-

lelo ao voluntário. Tal procedimento repetiu-se com as

mesmas distâncias em todas avaliações do voluntários

de ambos os grupos.

Após aquisição das imagens, as mesmas foram

transferidas para um computador, no qual se realizou as

análises angulares dos calcâneos por meio do Software

de Avaliação Postural – SAPO®, disponível on-line em

http://sapo.incubadora.fapesp.br e de domínio público.

Para o cálculo do ângulo foram feitas duas retas li-

gando os pontos previamente demarcados. A primeira

reta (reta A) tem origem no ponto da região mediana

posterior da perna, que a bissecciona e termina em um

ponto no meio do tendão calcaneano. A segunda reta

(reta B) tem origem no ponto da região mediana poste-

rior do centro calcaneano e se estende passando em um

ponto no meio do tendão calcaneano terminando próxi-

ma a altura da primeira reta (Figura 5-B). O ângulo de-

terminante do posicionamento tem seu vértice formado

pelo cruzamento das duas retas, ou seja, o vértice será

no meio do tendão do calcâneo (Figura 1-C). Tal procedi-

mento de avaliação é citado por Redmond; Crosbie; Ou-

vrier (12). Os procedimentos de avaliação foram repeti-

dos para o calcâneo direito e esquerdo.

RESULTADOS

Na tabela 1 são apresentados os resultados da com-

paração do posicionamento dos calcâneos direito e es-

querdo nos atletas com entorses do tornozelo, de acor-

do com o Teste t de Student.

Conforme apresentado na tabela 1, ao comparar o

posicionamento (avaliado em graus) dos calcâneos di-

reito e esquerdo, verifi cou-se diferença estatisticamen-

te signifi cante entre eles, ou seja, a média do valgismo

do calcâneo direito é menor do que a média do calcâneo

esquerdo. Sendo assim, de acordo com os resultados

apresentados no presente estudo, o calcâneo esquerdo

é mais valgo comparado ao direito.

A Tabela 2 apresenta os resultados da comparação

do grau do posicionamento do calcâneo do grupo con-

trole e o grupo de entorse, sendo realizado o Teste t de

Student.

Conforme apresentado na tabela 2, ao comparar o

posicionamento do calcâneo do grupo controle e o grupo

de entorse, não foi verifi cado diferenças signifi cativas

entre os grupos, desta forma, pode-se dizer que o grau

de valgismo entre os grupos comparados são iguais.

Na tabela 3 foi apresentada a comparação do nú-

mero de entorses entre as modalidades esportiva, de

acordo com o Teste t de Student.

Assim como apresentado na tabela 3, ao comparar

Figura 1. A: Determinação do ponto mediano com o paquímetro. Figura 1-B: Demarcações na região posterior da perna. Figura 1-C: Ângulo determinando o grau do posicionamento do retropé.

Figura 2. Correlação do número de entorses com o grau do posicionamento do calcâneo.

* p < 0,05

Tabela 1. Comparação do posicionamento dos calcâneos direito e esquerdo nos atletas com entorses.

Calcâneo N Média Desvio Padrão Teste t

Direito 22 7,4318 2,71760,0028*

Esquerdo 22 9,9091 2,9130

* < 0,05.

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Hugo Machado Sanchez, Lucas Prudêncio de Paula, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, et al.

o número de entorses entre as modalidades esportiva,

não verifi cou-se diferença signifi cativa entre as modali-

dades, sendo assim, o número de entorses entre as mo-

dalidades estaticamente não existe diferença.

A fi gura 6 apresenta a correlação do número de

entorses com o grau do posicionamento do calcâneo,

sendo realizado o Coefi ciente de Correlação de Spear-

man.

Na fi gura 6, ao correlacionar o número de entorses

com o grau do posicionamento do calcâneo, observou-se

signifi cância, portanto quanto menor o valgismo do cal-

câneo maior o número de entorses do tornozelo.

A tabela 4 mostra a correlação do grau do calcâneo

direito/esquerdo com o numero de entorse do tornozelo

oposto, sendo utilizado o Coefi ciente de Correlação por

Postos de Pearson.

Conforme apresentado na tabela 4, ao correlacio-

nar o grau do valgismo dos calcâneo direito/esquer-

do com a entorse do tornozelo contralateral, verifi cou-

se correlação signifi cante estatisticamente, ou seja, há

um aumento mais signifi cativo do valgismo no calcâneo

oposto à entorse de tornozelo.

A tabela 5 mostra a correlação do grau do posicio-

namento do calcâneo com o tipo de entorse, de acordo

com o Teste de Fisher.

Conforme exibido na tabela 5, não existiu correla-

ção do grau do posicionamento do calcâneo com o tipo

de entorse (p = 0,576), entretanto, a comparação neste

caso fi cou sem relevância, pois o número de entorse em

eversão são apenas 3, não sendo estatisticamente su-

fi ciente.

DISCUSSÃO

No presente estudo buscou-se avaliar o posiciona-

mento do tornozelo em atletas com e sem histórico de

entorses no tornozelo. Na avaliação dos calcâneos destes

atletas com lesão em entorse verifi cou-se que a média

do valgismo dos tornozelos direito foi de 7,43 ± 2,7 e

do esquerdo 9,91 ± 2,9, apresentando diferenças signi-

fi cantes entre os lados (p = 0,0028), assim na amostra

analisada o tornozelo esquerdo se mostrou mais valgo

comparado ao direito, nos voluntários com histórico de

lesão. Pastre et al. (13) também encontraram predomi-

nância de 67% de valgismo, porém sua metodologia de

avaliação foi diferente da utilizada no atual trabalho. Na

avaliação realizada por Corrêa; Pereira (14), os resulta-

dos foram parecidos, sendo que os autores encontraram

nas suas avaliações, voluntários com pés planos (valgo),

apresentando redução do arco transverso e ausência do

arco longitudinal, além de valgismo do calcâneo, varian-

do em média de 15 a 20 graus. Também para Redmon-

dab et al. (12) o posicionamento normal do calcâneo seria

de 5 a 10º para valgismo, o que corrobora com resulta-

dos encontrados no atual estudo. Apesar disso, e não ter

encontrado diferenças entre o grupo controle e experi-

mental, é importante avaliar o posicionamento do calcâ-

neo e sugerir um trabalho preventivo das lesões por en-

torse do tornozelo, incluindo principalmente exercícios

para aprimoramento para a propriocepção.

Desta forma, sugere-se que exista um valgismo fi -

siológico do tornozelo quando os voluntários são avalia-

dos com descarga de peso, ou seja, posição ortostáti-

ca, visto que quando a avaliação do tornozelo é realiza-

Tabela 2. Comparação do grau do posicionamento do calcâneo do grupo controle e o grupo de entorse.

Variável Grupo N Média Desvio Padrão Teste t

Calcâneo direitoEntorse 22 7,4318 2,7176

0,236Controle 16 8,5438 2,8575

Calcâneo esquerdoEntorse 22 9,9091 2,9130

0,790Controle 16 9,7000 1,8872

Tabela 3. Comparação do número de entorses entre as modali-dades esportivas.

Modalidade N Média Desvio Padrão Teste t

Futsal 16 2,19 1,1670,076

Handebol 6 1,33 0,816

Tabela 4. Correlação do grau do calcâneo direito/esquerdo com a entorse do tornozelo oposto.

Opostos N Média Desvio Padrão Signifi cância da Correlação

Entorse D/Calcâneo E 17 10,2647 2,81270,0020*

Entorse E/Calcâneo D 18 7,4167 2,6208

* p < 0,05.

Tabela 5. Correlação do grau do posicionamento do calcâneo com o tipo de entorse.

Tipo N Média Desvio Padrão Signifi cância

Inversão 44 8.284 3.08960,576

Eversão 3 7.233 3.8631

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Ter Man. 2012; 10(50):464-470

Correlação entre entorses e calcâneo.

da com o paciente deitado anula-se o fator peso e esta-

biliza-se o tálus em posição neutra (sem supinação ou

pronação), assim o calcâneo toma uma posição que não

é a real situação encontrada nas atividades diárias e es-

portivas, durante a deambulação, corrida e as ativida-

des de vida diária.

Frigg et al. (15) e Magerkurth et al. (16) ao analisarem

a confi guração óssea dos ossos do pé, também encon-

traram neles um fator intrínseco de risco de lesão. A al-

teração da confi guração óssea do tálus que forma a ar-

ticulação subtalar altera diretamente a posição do cal-

câneo, pois é nesta articulação que ocorrem os movi-

mentos de abdução e adução calcaneana, conseqüente-

mente, existe a infl uencia no posicionamento e alinha-

mento do retropé. Complementando, Piazza (17) diz que

os grandes desalinhamentos da articulação subtalar são

alguns dos principais predisponentes a lesões repetidas

no complexo lateral de ligamento do tornozelo.

Com relação à comparação entre os grupos com

entorse e controle, não foi verifi cado diferenças estatis-

ticamente signifi cantes, deste modo, os calcâneos dos

dois grupos podem ser considerados iguais, o que pres-

supõe que a entorse não altera o posicionamento do tor-

nozelo, ou mesmo que a entorse não sofre infl uencia do

posicionamento do calcâneo, para certifi car qual destas

hipóteses seria a correta seria necessário realizar ou es-

tudo que analisasse atletas antes a após terem sofrido

as entorses. Venturini et al (18) relatam um alto índice de

atletas com alterações do alinhamento do calcâneo, su-

gerindo uma alteração biomecânica do complexo do pé

e que por sua vez contribui para instabilidade da articu-

lação do tornozelo, predispondo desta forma a lesões,

visto que para uma boa estabilização articular os mús-

culos devem agir em harmonia e em co-contração para

proteger a articulação e suas estruturas de traumas.

Kramer et al. (19) relatam que qualquer desarranjo

no alinhamento postural, pode ocasionar efeitos das ar-

ticulações do tornozelo, interferindo diretamente na ca-

pacidade de ação daqueles músculos envolvidos na arti-

culação. Fong et al. (20) afi rmam ainda que a articulação

reage no sentido contrário da lesão, assim, em no trau-

ma em inversão, que levaria a uma entorse em inver-

são (mais comum), existe uma tendência de reposicio-

namento subtalar em valgo, caracterizando com um po-

sicionamento preventivo e também como uma nova es-

tratégia funcional, estabelecendo mais uma vez a auto-

maticidade da capacidade motora e articular em defen-

der e ajustar as suas estruturas da maneira a se prote-

ger e manter a função biomecânica articular.

Nas análises realizadas no atual ensaio, encontrou-

se também, correlação estatisticamente signifi cante

entre o posicionamento do calcâneo e o número de en-

torses, desta forma, pode-se inferir que quanto menor

o valgismo encontrado, maior o número de lesões do

tornozelo, corroborando com as afi rmações dos estu-

dos acima citados, os quais idealizam a capacidade do

corpo em se adaptar e defender-se de lesões e traumas.

Porém, o estudo de Hubbard e Hicks-Little (21) relata a

não existência de instabilidades entre seis semanas e

três meses de lesão do tornozelo, entretanto, após seis

meses até o período de um ano, as instabilidades apare-

cem e são signifi cantes, ou seja, aumenta as possibilida-

des e a quantidade de lesões, além de ocorrer também

um agravamento do grau de acometimento. Assim fi ca

claro que apesar da articulação e do corpo tentarem se

adaptar e se proteger é necessário uma intervenção no

sentido de reequilibrar as forças atuantes na articulação

do tornozelo promovendo um reajuste biomecânica arti-

cular das articulações talo-crural e subtalar.

No presente estudo, verifi cou-se que os atletas de

futsal e handebol apresentaram uma média de valgismo

de 7,43 ± 2,7 graus para o tornozelo direito, segmen-

to este que apresentou correlação signifi cativa com o

número de entorses de tornozelo, apesar de não terem

apresentado resultados diferentes da posição do torno-

zelo comparado ao grupo controle. Kramer et al.(19) em

sua revisão também encontraram fortes indícios das le-

sões do tornozelo e pé com alterações do alinhamento

postural do pé e tornozelo.

Pihlajamäki et al. (22) afi rmam que um dos princi-

pais fatores de risco para lesões do tornozelo, é a falta

de alinhamento e posicionamento ideal entre as estru-

turas ósseas, citando dentre várias alterações de alinha-

mento, o valgo e varo. Hertel (23) e Fujii et al. (24) con-

cordam com estas afi rmações e descrevem ainda, que o

calcâneo desalinhado promove um antepé rígido que di-

fi culta o acoplamento do pé ao solo e pode possibilitar

instabilidades ao complexo do tornozelo e pé.

Ribeiro et al. (25) analisou 50 atletas de futsal com

idade entre 9 e 16 e não encontraram relações direta

entre possíveis alterações e lesões sofridas. Tal ocorrên-

cia pode-se justifi car pelas alterações da postura asso-

ciadas às características do esporte como over-training,

over-use e contato direto entre os atletas, e ainda às

características próprias de cada sujeito, as quais podem

predispor uma ocorrência maior de lesões (26).

No atual trabalho, ocorreu signifi cância quando cor-

relacionou-se o posicionamento do calcâneo com as en-

torses do lado contralateral, ou seja, encontrou-se val-

gismo aumentado no calcâneo do lado oposto a lesão,

demonstrando alguma possível forma de compensação

fi siológica das descargas de peso e equilíbrio nestes in-

divíduos, tal possibilidade encontra embasamento nas

descrições de Breitenseher (27).

O grau de posicionamento do calcâneo não se cor-

relacionou com o tipo de entorse, pois, o número de en-

torse em eversão foi pequeno (apenas 3 casos), o que

deixou esta avaliação estatística com pouco relevância.

Porém, se houvessem apresentados mais casos de lesão

em eversão, possivelmente seria encontrado uma cor-

469

Ter Man. 2012; 10(50):464-470

Hugo Machado Sanchez, Lucas Prudêncio de Paula, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, et al.

relação estatisticamente signifi cante. Junge e Dvorak (28) ao realizar um estudo em atletas de futsal relatou

a ocorrência de 195.6 lesões por 1000 horas de jogo,

constatando 91,3% das lesões no tornozelo ocorrendo

em inversão e que apenas 8,7% das lesões foram cau-

sadas em eversão, comprovando, assim o baixo índice

de deste tipo de entorse e a difi culdade em se realizar

estudos que necessitem de analisar este tipo de lesão.

Quanto à comparação do número de entorses entre

as duas modalidades esportivas, não foi encontrada dife-

rença signifi cante, portanto, tanto o futsal quanto o han-

debol predispõem o atleta ao mesmo risco de lesão por

entorse no tornozelo, apesar de haver um maior índice no

futsal, neste caso, mais uma vez poderiam ser encontra-

dos resultados signifi cantes caso o numero de atletas de

ambas as modalidades fossem maior. Fong et al. (29) em

um estudo de revisão sistemática, incluiu 201.600 pa-

cientes, sendo que 32.509 apresentaram entorse de tor-

nozelo, encontrou ainda, que a entorse de tornozelo esta

presente em 33 dos 43 esportes pesquisados. Santos et

al. (30) explicam que o handebol por ser um esporte de

alto impacto e por exigir bastante da capacidade de loco-

moção deixam seus atletas propensos a inúmeras lesões

de membros inferiores, dentre elas, a entorse.

Rein et al. (31) investigaram a propriocepção em 210

voluntários, e verifi cou que a propriocepção e a estabi-

lidade postural foi correlacionada com a idade e o IMC,

enquanto o teste cinestésico (sentido da posição do tor-

nozelo) não teve correlação. Além disso, a propriocep-

ção na perna direita foi sempre mais rápida, indepen-

dentemente da perna de dominância. Riemann e Le-

phart (32) afi rmam que a propriocepção predomina como

o termo mais errôneo no âmbito do sistema sensório-

motor, pois tem sido incorretamente usado como sinô-

nimo dos termos cinestesia, sentido de posição articu-

lar, somatossensação, equilíbrio e estabilidade articular

refl exa. Estes autores consideram o termo somatossen-

sorial mais global, pois inclui todos os mecanorrecepto-

res, termoceptores e informações dolorosas da perife-

ria. Os achados dos estudos de Rein et al (31) não se

confi rmam no atual estudo, visto que a maior parte dos

entorses relatados pelos atletas foram no tornozelo di-

reito (dominante), assim sugere-se um estudo mais es-

pecífi co para análise da capacidade sensório-motora do

tornozelo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com os resultados obtidos no presente

estudo, pode-se dizer que não existe correlação no po-

sicionamento do calcâneo com as entorses de tornozelo,

já que o posicionamento do grupo de entorse e o grupo

controle não tiveram diferenças estatisticamente signi-

fi cativas.

Na avaliação dos calcâneos, observou-se uma pre-

dominância do posicionamento em valgo, tanto para as

entorses em inversão, quanto para as entorses em ever-

são. Não sendo possível estabelecer uma correlação do

tipo de entorse com o posicionamento do pé.

Foi verifi cado também, que quanto menos valgo o

posicionamento do tornozelo, maior a predisposição do

indivíduo de ter recidiva das entorses, uma vez que, a

entorse pode gerar uma instabilidade crônica no torno-

zelo acometido.

Quanto a ocorrência de entorses nas modalidades

futsal e handebol, ambas apresentaram o mesmo risco

de lesão por entorse de tornozelo, uma vez que esses

esportes causam impacto no tornozelo.

Os indivíduos avaliados possuiam um menor grau

de valgismo no tornozelo lesado, e como possível forma

de compensação um maior grau de valgismo no tornoze-

lo contralateral a lesão, demonstrando alguma possível

forma de adaptação biomecânica articular das descar-

gas, forças, peso e equilíbrio nestes indivíduos. Suge-

re-se para maior precisão de analise estudo prospecti-

vos que analisem atletas antes a após sofrerem a lesão,

assim poderia afi rmar alterações ocorridas pela lesão,

ou se as alterações é quem causariam as lesões.

Por fi m, a avaliação realizada com relação ao posi-

cionamento do calcâneo em atletas é de grande impor-

tância para o tratamento preventivo, visto ser necessá-

rio manter-se um equilíbrio articular em atletas que pra-

ticam atividades de impacto.

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471

Ter Man. 2012; 10(50):471-475

Artigo Original

Proposta de um protocolo de Fisioterapia em paciente pós-imobilização por fratura de tornozelo.Proposal for a protocol of Physiotherapy in patients with ankle fracture after immobilization.

João Simão de Melo Neto(1), Eduardo Martini Romano(2), Larice Cristina de Carvalho(3), Fabiana Campos

Gomes(4), Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques(5).

Centro Universitário de Rio Preto – Unirp

ResumoIntrodução: Fratura do tornozelo refere-se à perda da continuidade da tíbia ou fíbula. São tratados cirurgicamente e depois imobilizados. Visando minimizar os efeitos da imobilização tem-se a Fisioterapia contribuindo na recuperação das sequelas destes pacientes. Objetivo: Avaliar os efeitos da proposta de tratamento elaborado por Fisioterapeuta aplicada em portador de sequelas, devido 45 dias de imobilização do tornozelo direito, pós-correção. Método: Homem de 21 anos em pós-operatório de correção de fratura de tornozelo por avulsão. Submetido à avaliação fi sioterápica constando de dados pessoais; história da moléstia; exame físico: ADM, cirtometria, uma repetição máxima do múscu-lo quadríceps (1RM), qualidade de vida (QV) pelo questionário SF-36 e equilíbrio pela Escala de equilíbrio de Berg e da escala de POMA. A proposta de tratamento foi elaborada e executada cinco vezes na semana. Após 12 semanas houve reavaliação. Resultados: Na reavaliação obteve-se aumento de 19º da ADM de fl exão plantar e 11º da fl exão dorsal, ganho de cinco centímetros de trofi smo de tríceps sural, aumento do 1RM em 15 quilos, melhora da QV nos aspectos de capacidade funcional, no estado geral de saúde, nos aspectos sociais e redução da limitação por aspectos físicos, melhora do equilíbrio em 23% segundo a POMA e de 20% segundo Escala de equilíbrio de Berg comparando com os dados da primeira avaliação. Conclusão: Conclui-se que este relato obteve normalização do equilíbrio e melhora na qualidade de vida, trofi smo e fl exibilidade muscular, sendo a proposta de protocolo efi caz. Palavras-chave: Fisioterapia (Especialidade); Imobilização; Fraturas Ósseas.

AbstractIntroduction: Ankle Fracture refers to loss of continuity of the tibia or fi bula. Are treated surgically and then detained. In order to minimize the effects of detention has physiotherapy contributing recovering sequelae in these patients. Ob-jective: Evaluate the effects of treatment proposal prepared by Physiotherapist applied in man with 45 days of seque-lae due right ankle immobilization, after correction. Methods: Man, with 21 years old, in postoperative fracture cor-rection by ankle ligament. Submitted for assessment in respect of personal data spine school; history of disease; phy-sical examination: ADM, cirtometry, One repetition maximum (1RM) quadriceps muscle, quality of life (QV) by SF-36 questionnaire and balance by Berg balance scale and the scale of POMA. The proposal was drafted and enforced tre-atment fi ve times a week. After 12 weeks has been reassessment. Results: in the reassessment has increased from 19 of plantar fl exion ADM and 11 of dorsal fl exion, won fi ve inches of triceps sural trofi smo, increase in 1RM 15 poun-ds, improved functional capacity aspects QV, in general health, social aspects and reduction of limitation due to phy-sical aspects, improving balance in 23 according to POMA and 20 second Berg balance scale compared with the data for the fi rst evaluation. Conclusion: It is concluded that this account was normalization of balance and improvement in quality of life, mass and muscle fl exibility, and the proposed protocol effective.Keywords: Physical Therapy (Specialty); Immobilization; Fractures, Bone.

Artigo recebido em 09 de Julho de 2012 e aceito em 25 de Setembro de 2012.

1. Mestrando em “Biologia e Envelhecimento” e bolsista da Capes. Faculdade de Medicina de Marília – Famema, Marília, SP, Brasil. Especialista em Fisioterapia Geral por meio de Aprimoramento Profi ssional com Bolsa da Sociedade Educacional de Rio Preto. Unirp, São José do Rio Preto, SP, Brasil.2. Mestre em “Motricidade Humana”. Universidade Estadual Paulista – Unesp, Rio Claro, SP, Brasil. Docente do curso de Fisioterapia. Unirp, São José do Rio Preto, SP, Brasil.3. Especialista em Fisioterapia Geral por meio de Aprimoramento Profi ssional com Bolsa da Sociedade Educacional de Rio Preto. Unirp, São José do Rio Preto, SP, Brasil.4. Mestranda em “Biologia Geral e Aplicada”. Unesp, Botucatu, SP, Brasil.5. Mestre em “Biologia Celular e Estrutural”. Universidade de Campinas – Unicamp, Campinas, SP, Brasil. Docente do curso de Fisiot-erapia. UNIRP, São José do Rio Preto, SP, Brasil. UNESP, Marília, SP, Brasil.

Autor correspondente: João Simão de Melo Neto. Diretoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da Famema - Rua Orlando Righetti, 269, Bairro Fragata C, CEP 17519-230, Marília, SP, Brasil; E-mail: joaosimao03@hotmail.com.

472

Ter Man. 2012; 10(50):471-475

Fisioterapia na fratura de tornozelo.

INTRODUÇÃO

Fratura do tornozelo refere-se à perda da conti-

nuidade dos ossos que formam a pinça do tornozelo,

respectivamente da tíbia ou fíbula. A incidência é entre

107 e 184 / 100.000 pessoas/ano (1), tornando-se uma

das fraturas mais comuns dos membros inferiores, com

maior incidência em homens nas idades mais jovens (2,3).

É causada por trauma de baixa velocidade, tais como

quedas, torções e lesões esportivas (1). A imobilização

após a fratura no tornozelo infl uencia nos resultados

funcionais, sendo uma das consequências mais previ-

síveis a perda de massa muscular. Possuem ainda efei-

tos como dor na maioria dos casos, edema, rigidez (2,4),

diminuição do equilíbrio e na amplitude de movimen-

to (ADM) (3).

O tratamento pode envolver intervenção cirúrgica

ou/e um período de imobilização, e posteriormente a re-

abilitação (5). A reabilitação por meio da fi sioterapia au-

xilia na recuperação e deve ser elaborado e direcionado

conforme a resposta do paciente (6,7).

Visto que na prática clínica os portadores desta

condição são submetidos a tratamento visando recupe-

ração global em todos os aspectos, e devido o défi cit de

artigos que expõem a conduta realizada, fazem-se ne-

cessários estudos com este delineamento que contribui-

rão para à prática clínica.

O presente estudo tem por objetivo relatar os efei-

tos de um proposta de tratamento elaborado por Fisio-

terapeuta aplicada à um homem, portador de sequelas

devido 45 dias de imobilização do tornozelo direito, pós-

correção de fratura por avulsão de maléolo lateral direi-

to por meio de intervenção cirúrgica.

MÉTODOS

Relato de caso de paciente do sexo masculino de

21 anos, com uma semana após 45 dias de imobilização,

ocasionado por um período pós-operatório de aprofunda-

mento do sulco dos fi bulares, osteotomia valgizante, e re-

constituição do ligamento calcâneo-fi bula, devido fratura

por avulsão em maléolo lateral. Admitido na Fisioterapia

com história pregressa de constantes torções de tornozelo

e atual ausência de descarga de peso após cirurgia, imo-

bilizado e marcha de 04 pontos com muleta axilar.

Durante o exame físico observou-se no tornozelo

direito a presença de cicatriz lateral e edema sem sinal

de cacifo; hipoestesia em região dorsal e borda late-

ral; testes específi cos negativos; hipotrofi a muscular em

perna direita medida em 30 cm acima de maléolo lateral

por meio de fi ta métrica da marca CATEB; força de qua-

dríceps direito com 5kg de carga máxima e diminuição

da ADM em tornozelo direito, mensurada por meio do

goniômetro da CARCI ind. e com. de Apar. Cirúr. E ortop.

LTDA. São Paulo - Brasil. A avaliação de equilíbrio por

desempenho foi efetuada por meio do teste de Perfor-

mance-Oriented Mobility Assessment of Gait and Balan-

ce (POMA) (5) obtendo 44 pontos de um total de 57 pon-

tos e pela escala de equilíbrio de Berg (6) atingindo 45

pontos, de 56 pontos. Seguindo com avaliação da quali-

dade de vida por meio do questionário Short Form Heal-

th Survey (SF-36) (7).

Posteriormente foi elaborado um plano de trata-

mento visando hipertrofi a e fl exibilidade muscular em

perna direita, aumentar ADM, equilíbrio, melhorar pro-

priocepção e estabilidade articular de tornozelo direito,

e melhorar a qualidade de vida.

O programa de tratamento iniciou-se após uma se-

mana de imobilização e perdurou 12 semanas com ses-

sões de 45 minutos, cinco vezes por semana, aplicando

as técnicas fi sioterápicas da proposta de tratamento e

um exercício domiciliar de extensão do tornozelo em ca-

deia cinética fechada (CCF) em duplo apoio executando

três séries de 10 repetições em dias alternados.

A proposta de tratamento elaborada pelo Fisiote-

rapeuta foi aplicada conforme o paciente apresentava-

se apto a evoluir, e conforme realidade clínica. Todos os

exercícios foram realizados bilateralmente a fi m de tra-

zer informações ao fi sioterapeuta, e ao paciente sobre a

funcionalidade do lado lesado.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) do Instituto de Moléstias Cardiovascu-

lares - IMC sobre o número 002.08.010. Foram passa-

das as informações da pesquisa ao paciente que con-

cordou e assinou a Declaração de Consentimento Livre

e Esclarecido

A conduta descrita abaixo foi dividida e aplicada em

dias alternados visando à adaptação do organismo ao

longo das sessões.

Técnicas fi sioterápicas (exercícios) da proposta de

tratamento aplicadas

1. FES - eletroestimulação por meio de corrente

de média frequência russa, ajustado com os seguintes

parâmetros: modo síncrono, frequência de modulação

30hz, tempo de contração 3 segundos; tempo de relaxa-

mento 9 seg., tempo de aplicação 12 minutos;

2. Movimentação ativa e livre de tornozelo com

movimentos circulares em três séries de 30 seg., e de

fl exão plantar e dorsal em três séries de 30 seg.; evo-

luindo na Semana3 para movimentação ativa em pran-

cha de fl exão plantar e dorsal do tornozelo, três vezes

de 40 seg.;

3. Fortalecimento de extensores e fl exores de joe-

lho, em três séries de oito repetições, com tornozeleira de

4kg na Semana1, 5kg na Semana2 e 6kg na Semana3;

4. Alongamento passivo dos músculos fl exores

plantar e dorsal, ísquiotibiais e quadríceps, e após auto-

assistido em ortostatismo, sendo mantidos 30 seg. cada

grupo muscular;

5. Bicicleta estacionária por 10 min. com 5kg de

carga;

473

Ter Man. 2012; 10(50):471-475

João Simão de Melo Neto, Eduardo Martini Romano, Larice Cristina de Carvalho, et al.

6. Adaptação ao meio aquático com descarga gra-

dual de peso, movimentação com caminhadas progres-

siva, posteriormente, trabalhos com saltos também

foram realizados (BERTOLINI et al. 2011), aplicada por

15 minutos;

7. Descarga de peso unipodal com estimulo senso-

rial visual por 30 segundos, trocando de membro a cada

10 segundos;

8. Caminhada ântero-posterior com obstáculo e

elevando os joelhos, 10 minutos;

9. Marcha em terreno irregular (areia) por 5 minutos;

10. Caminhada latero-lateral, em ziguezague, 10

minutos;

11. Fortalecimento de abdutores, adutores, exten-

sores e fl exores de quadril, em três séries de 15 repeti-

ções, com faixa elástica de látex, posicionada na região

inferior da perna;

12. Fortalecimento de extensores e fl exores de jo-

elho, em três séries de 12 repetições, com tornozeleira

carga progressiva de 10 kg;

13. Subir e descer escadas durante 10 minutos;

14. Chutar a bola para Fisioterapeuta por 10 minutos;

15. Turbilhão com água aquecida por 10 minutos;

16. Aplicação de Laser 904nm, potência de pico de

25 W, modo: contínuo, dose: 3J/cm², sobre maléolo la-

teral nos tendões do fíbulares;

17. Descarga de peso unipodal, três vezes de 30

segundos;

18. Saltos em cama elástica e equilíbrio em balan-

ça instável, com difi culdade leve e moderada, três vezes

de 40 segundo (fi gura2);

19. Treino de equilíbrio em pranchas de inversão/

eversão e de fl exão plantar e dorsal em apoio unipodal,

alternando 03 vezes os pés a cada 30 segundos;

20. Realizar a troca postural de sedestação para or-

tostatismo sobre uma perna, três vezes de 15 repetições;

21. Correr lateralmente, e para frente, e para trás

por 15 minutos;

22. Correr com bola entre cones, realizando zigue-

zague por 5 minutos;

23. Salto lateral e para frente de três obstáculos com

30 cm de altura com os pés juntos, durante 15 minutos;

24. Subir e descer escadas de frente e lateralmen-

te, 10 minutos;

A progressão do tratamento está descritos na tabe-

la (1), e estão subdivididos em conduta 1 e 2, no qual

são realizados alternadamente nos dias da semana.

Durante a proposta de tratamento fi sioterápico ocor-

reram fatos que devem ser destacados, pois infl uencia-

ram na evolução do paciente. Destes, após cessar imobili-

zação, muletas axilares foram utilizadas nas semanas 1 e

2 para promover 25% de descarga de peso corporal, e in-

terrompidas na Semana 3. Durante a semana 7 e 8 o pa-

ciente apresentou tendinite de fíbulares, com sintoma de

quadro álgico em lateral de tornozelo direito ao realizar o

movimento de inversão. Todos estes relatos estão as-

sociado a resposta do paciente ao tratamento, como tam-

bém a sua progressão que perdurou ao longo das 12 se-

manas propostas e aplicadas neste relato de caso.

Para análise das informações coletadas, foi utiliza-

do o software Excel (Microsoft R.). Os dados foram ana-

lisados por meio de estatística descritiva com frequência

absoluta e relativa.

RESULTADOS

A reavaliação foi realizada após 12 semanas de tra-

tamento e obteve aumento de 19º da ADM de fl exão

plantar e 11º da fl exão dorsal, ganho de cinco centíme-

tros da massa muscular em terço superior de perna (re-

gião de tríceps sural) de tríceps sural, aumento da força

máxima de quadríceps em 15 quilos. Em relação à ava-

liação de aspectos qualitativos averiguados neste estu-

do houve melhora da qualidade de vida em vários do-

mínios antes e após a intervenção cirúrgica conforme os

dados expostos na fi gura (1), sendo notável uma dife-

rença em vários domínios, com relevância signifi cativa

no que tange os aspectos físicos, capacidade funcional,

estado geral de saúde e aspectos sociais, tais pontua-

ções corroboram a efi cácia do questionário SF-36 aplica-

do neste relato de caso, tendo a verifi cação não apenas

de aspectos funcionais como também sociais.

Tabela 1. Semanas que os exercícios foram realizados e pro-gressão do tratamento, alternando diariamente os exercícios da Conduta 1 e 2.

Semana Conduta 1 Conduta 2

1 - 3 1 – 5 Hidroterapia: 2; 4; 6 -7

4 - 6 2; 4; 8 – 11 4; 5; 12 – 14

7 - 8 4; 8; 11; 15 – 16 4; 12 (12 kg); 15 – 17

9 2; 4; 8; 11; 15 4; 12 (13 kg); 15; 17 - 18

10 - 11 4; 11; 15; 18 – 19 4; 9; 12 (14 kg); 17; 20

12 4; 11; 21 – 22 4; 12 (15 kg); 23 - 24

Figura 1. Qualidade de vida segundo o questionário genérico SF-36, antes do tratamento fi sioterápico (AT) e após intervenção da proposta de tratamento (DT).

474

Ter Man. 2012; 10(50):471-475

Fisioterapia na fratura de tornozelo.

Quanto ao equilíbrio verifi cou-se a normalização,

atingindo pontuação máxima por meio do desempenho

para a Escala de equilíbrio de Berg e segundo o POMA.

DISCUSSÃO

A Fisioterapia muitas vezes contribui para a recupe-

ração da fratura no tornozelo, quando realizada após o

período de imobilização (1). A proposta de tratamento se

baseou na evolução do quadro clínico do paciente e com

o inicio do tratamento, tendo como fi nalidade o preparo

do paciente para evoluir no protocolo. A proposta englo-

bou vários recursos, como a eletroestimulação, hidrote-

rapia, treinamento proprioceptivo e de equilíbrio, de for-

talecimento e fl exibilidade muscular, e laserterapia.

Martimbianco et al. (12) relatam que os exercícios

que englobam o ganho progressivo de ADM, fortaleci-

mento muscular, treinamento equilíbrio, funcionalida-

de, proprioceptivo e postura, devem ser utilizados numa

fase com processo de consolidação óssea satisfatória ou

com procedimento cirúrgico realizado que garante pro-

teção, rigidez ao foco da lesão e liberação da descarga

de peso parcial ou total para o membro afetado (9).

A eletroestimulação foi utilizada numa fase inicial

do tratamento, levando em consideração que o seu uso

melhora as condições homeostáticas das fi bras muscu-

lares, resultado este encontrado por Durigan et al. (13), o

que fi cou evidente com a aumento do perímetro muscu-

lar do terço superior da perna.

Baseado no estudo de Caramano (14), a hidroterapia

foi aplicada devido ao fato de a pressão hidrostática pro-

mover diminuição da descarga de peso corporal sobre os

membros, melhorando a estabilidade articular, possibi-

litando a progressão na conduta e a melhora do equilí-

brio, preparando o paciente para exercícios de equilíbrio

mais complexos.

Neste relato de caso, treinamento propriocepti-

vo foi uma metodologia utilizada fundamentada no que

Renström e Lynch (15) relataram que devem ser utilizado

progressivamente e assim que o paciente estiver apto,

e que estes exercícios possuem a fi nalidade de melhorar

o controle neuromuscular do tornozelo e consequente-

mente o equilíbrio. Os programas de treinamento neuro-

muscular são comumente usados na prática clínica para

a reabilitação de membros inferiores (3). Assim, os re-

sultados demonstraram total recuperação do equilíbrio

quanto a restauração da função por meio das escalas de

Berg e POMA, onde o paciente atingiu pontuação máxi-

ma em ambas. Quanto ao uso das escalas citadas an-

teriormente, não foram encontrados estudos que a uti-

lizam em pós-operatório de correção de fratura de tor-

nozelo, porém elas demonstraram serem efi cazes para

avaliar vários aspectos clínicos na estabilidade.

Os exercícios de fortalecimento e alongamento mus-

cular se demonstraram efi cazes, visto que ocorreu au-

mento da força avaliada pelo 1RM e da amplitude de mo-

vimento por meio de goniometria. Quando se analisa a

qualidade de vida, este paciente apresentou melhora em

vários domínios, sendo o que corresponde a “funcionali-

dade” foi o que apresentou maior diferença de pontuação

favorável, destacando a infl uencia da força e fl exibilidade

muscular, Shaffer et al. (16) realizaram um estudo com 10

pacientes com imobilização por fratura de tornozelo e en-

controu aumento de força e resistência dos músculos fl e-

xores plantares e consequentemente também a recupe-

ração do desempenho funcional, corroborando com este

relato de caso. Os mesmos resultados foram encontrados

e descritos por Nilson et al.(3) em estudo com 110 pacien-

tes, tratados cirurgicamente com fratura de tornozelo, in-

cluídos em um programa de treinamento de 12 semanas

ou a um grupo controle, mas não encontraram diferen-

ça na recuperação entre os grupos estudados quanto à

qualidade de vida, supondo que mesmo sem realizar um

treinamento o portador consiga obter melhor qualidade

de vida 12 semanas pós-intervenção, porém, observa-se

que com a melhora das condições funcionais o paciente

terá maior facilidade para realizar suas atividades de vida

diária, assim melhorando a qualidade de vida.

No que tange a qualidade de vida, outro domínio de

destaque foi o da “dor”, houve piora do quadro, visto que

o questionário SF-36 (7) avalia o paciente no último mês,

no qual o pacientes apresentou episódio de tendinite em

fi bulares, sendo que a dor cessou após a oitava sema-

na, segundo informações colidas do paciente. Justifi can-

do assim o uso da Laserterapia de baixa potência, que se-

gundo Silva et al. (17) possuí efeitos analgésicos e anti-in-

fl amatório, e encontrando estes resultados após a oitava

semana, quando o quadro sintomatológico se normalizou

e o paciente continuou a progressão do tratamento. Vital

et al. (18) encontrou com maior frequência em seu estudo

com atletas paraolímpicos as lesões musculotendíneas, e

discutiu estas lesões devido ao fato destes utilizarem in-

tensos movimentos acíclicos, cíclicos, e assimétricos que

infl uenciam na biomecânica propiciando o surgimento de

lesões. Estes movimentos são característicos de um trei-

namento de propriocepção e equilíbrio na prática clínica,

justifi cando o aparecimento da lesão.

A falta de descrição das técnicas infl uencia na prá-

tica clínica, especialmente em pacientes com desordens

musculoesqueléticas, assim, faz-se necessário a realiza-

ção de estudos com este delineamento.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o presente relato de caso obteve nor-

malização do equilíbrio e melhora na qualidade de vida, na

força muscular e na amplitude de movimento deste porta-

dor de sequelas devido 45 dias de imobilização do tornoze-

lo direito, pós-correção da lesão por intervenção cirúrgica.

A proposta de tratamento se mostrou efi caz por meio dos

resultados encontrados, desta forma, sugerimos que en-

saios clínicos com este delineamento sejam realizados.

475

Ter Man. 2012; 10(50):471-475

João Simão de Melo Neto, Eduardo Martini Romano, Larice Cristina de Carvalho, et al.

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476

Ter Man. 2012; 10(50):476-479

Artigo Original

Influência da altura do salto do sapato na atividade elétrica dos músculos paravertebrais lombares e reto abdominal superior.Influence of high heels in the electrical activity of lumbar paravertebral and upper rectus abdominis.

Ana Flávia Alves França(1), Keity Fernandes de Jesus Ávila(1), Douglas Novaes Bonifácio(1), Fábio Luiz Men-

donça Martins(2), Michelle Cristina Sales Almeida Barbosa(3), Alexandre Wesley Carvalho Barbosa(4).

Resumo

Introdução: O uso de salto alto predispõe à dor lombar, plantar e entorses de tornozelo. As musculaturas abdomi-

nais e paravertebrais desempenham papel fundamental na estabilidade postural corporal. Objetivo: Avaliar a infl uên-

cia do salto na atividade elétrica dos paravertebrais lombares e reto abdominal em diferentes condições de salto du-

rante caminhada curta. Métodos: 26 mulheres adultas foram examinadas descalças (0 cm), com salto médio (5 cm)

e alto (10 cm). Os sinais musculares foram captados por eletromiógrafo de superfície durante caminhada de 3 pas-

sos. Os dados foram analisados por testes não paramétricos, admitindo-se p<0.05. Resultados: Diferenças signifi -

cantes nos paravertebrais nas comparações 0 vs. 10 e 5 vs. 10 cm. Não observamos diferenças para os abdominais.

Entre abdominais e paravertebrais, percebemos diferenças na condição 0 vs. 10 cm. Com 5 cm houve diferença entre

os músculos. Conclusão: Houve progressivo aumento na atividade paravertebral em relação à abdominal nas situa-

ções propostas conforme maior altura do salto.

Palavras-chave: salto alto, eletromiografi a, fi sioterapia, postura

Abstract

Introduction: Using heels may predispose to low-back and plantar pain, besides ankle sprains. The abdominal and

paravertebral muscles have an essential role in postural stability. Objective: To evaluate the infl uence of heels at the

electrical activity of lumbar paravertebral and rectus abdominis in different conditions of heels during short walking.

Methods: 26 adult women were evaluated with no (0 cm), medium (5 cm) and high heels (10 cm). Muscle signals

were acquired by surface electromyography during 3 steps walk. The data was analyzed by non-parametric tests, as-

suming p>0.05. Signifi cant differences comparing 0 vs. 10 and 5 vs. 10 cm for the paravertebral. Results: No differ-

ences were observed on the abdominals. Between paravertebral and abdominal, differences were showed in condition

0 vs. 10 cm. There were no differences between the muscles with 5 cm. Conclusion: Progressive increase on para-

vertebral activity related to abdominal in the proposed situations as higher the heels height.

Key words: high heels, electromyography, physiotherapy, posture

Artigo recebido em 06 de Julho de 2012 e aceito em 08 de Setembro de 2012.

1. Discente do Departamento de Fisioterapia da UFVJM, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.2. Doutor em Ciências Biomédicas pelo IUNIR, Mestre em Fisioterapia pela UNITRI, Docente do Departamento de Fisioterapia da UFVJM, Diamantina, Minas Gerais, Brasil. 3. Discente do programa de Mestrado em Ensino em Saúde da UFVJM, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.4. Doutor em Ciências Biomédicas pelo IUNIR, Mestre em Biologia Celular e Estrutural pela UNICAMP, Docente do programa de Mestrado em Ensino em Saúde e do Departamento de Fisioterapia da UFVJM, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.

Autor correspondente: Alexandre Wesley Carvalho Barbosa, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Campus JK - Diamantina/MG, Rodovia MGT 367 - Km 583, nº 5000 - Alto da Jacuba, Tel.: (38) 3532-1200,e-mail: alexwbarbosa@hotmail.com

477

Ter Man. 2012; 10(50):476-479

Ana Flávia Alves França, Keity Fernandes de Jesus Ávila, Douglas Novaes Bonifácio, et al.

INTRODUÇÃO

Sustentação, amortecimento e distribuição de peso

e impacto são importantes para que ocorra uma marcha

adequada, com adaptações às irregularidades do solo,

e menor gasto energético. Os calçados são usados para

dar suporte e proteção aos pés, e utilizados para poten-

cializar atividades como caminhar, correr e saltar. Em

contrapartida a distribuição irregular das pressões sobre

os pontos de apoio durante movimentos muitas vezes

alteram o alinhamento ideal do pé e demais estruturas

corporais1.

O uso de salto alto, difundido entre as mulheres por

seu valor estético, pode infl uenciar a saúde causando

desconforto, edema de membros inferiores, dores lom-

bares, plantares e cansaço2. Além disso, pode ocasio-

nar entorses, principalmente do compartimento lateral

do tornozelo3. Neste sentido, o posicionamento do corpo

sobre uma base de sustentação modifi cada pressupõe

alterações nas informações somato-sensoriais necessá-

rias para manutenção do equilíbrio estático e durante as

modifi cações biomecânicas.

O uso de salto alto pressupõe ainda deslocamen-

to anormal do peso corporal do retro-pé para o ante-

pé, sendo que este não dispõe de estrutura para rece-

ber o nível de carga imposta, gerando conseqüências

funcionais, como alteração na dinâmica corporal e dor

articular4,5.

As musculaturas abdominais e paravertebrais, es-

senciais para fornecer sustentação, auxiliam na postura

normal da pelve, sendo co-responsáveis pela manuten-

ção da curvatura lombar, além de ter papel fundamental

na estabilidade da postura corporal. O equilíbrio entre a

contração destes grupos musculares reduz a compres-

são nos discos intervertebrais e auxilia na melhora da

mecânica respiratória, bem como nos movimentos pélvi-

cos durante a marcha, minimizando a gênese das dores

lombares6,7.

A escassez de artigos específi cos sobre as alte-

rações musculares na região lombar durante o uso do

salto alto difi culta comparações entre autores e enten-

dimento mais aprofundado sobre o assunto. Assim, vi-

sando uma melhor compreensão sobre a infl uência dos

apoios distais dos membros inferiores na dinâmica da

marcha com salto alto, e conseqüentemente a ativida-

de muscular paravertebral e abdominal na estabilização

postural, o objetivo deste estudo foi avaliar, por meio da

eletromiografi a, se o uso de salto alto infl uencia ou não

na atividade elétrica destes grupamentos em diferentes

condições de altura do retro-pé durante a caminhada.

MATERIAL E MÉTODOS

Amostra

O projeto foi desenvolvido na Clínica Escola de Fi-

sioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequiti-

nhonha e Mucuri (UFVJM), onde a amostra randomiza-

da foi composta por 26 mulheres adultas jovens (18 a

30 anos), sendo examinadas em três momentos duran-

te a deambulação: descalças (0 cm), salto médio (5 cm)

e alto (10 cm). Os calçados utilizados foram sempre os

mesmos, padronizando-se as pacientes pelo número de

calçado como 36. O presente estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UFVJM sob o protocolo

007/2011. Como critérios de inclusão foram escolhidas

voluntárias que fossem capazes de utilizar salto alto do

tipo agulha, conforme numeração estabelecida.

O índice de massa corporal (IMC) também foi cal-

culado, pois o acúmulo de gordura abdominal pode in-

fl uenciar a fi dedignidade da coleta eletromiográfi ca. O

IMC máximo das voluntárias não pode ultrapassar 25,

evitando-se interferência na aquisição dos sinais. As co-

letas foram feitas em triplicata, com intervalo de 5 mi-

nutos entre cada coleta.

Instrumentos

Foi utilizado um módulo de aquisição de sinais bio-

lógicos da marca Myotec modelo Miotool 400 de qua-

tro canais com entradas analógicas. A conversão dos si-

nais analógicos para digitais foi feito por uma placa A/D

com faixa de entrada de 14 bits de resolução, freqü-

ência de amostragem de 2000 Hz, módulo de rejeição

comum maior que 100 dB. O sinal, captado por senso-

res diferenciais de superfície (SDS500), registrado pela

raiz quadrada da média (RMS) em μv, com distância fi xa

de 20 mm e dispostos paralelamente à direção das fi -

bras musculares.

Os canais são compostos por fi ltros com banda de

freqüência entre 10 Hz (Filtro Passa Alta) e 500 Hz (Fil-

tro Passa Baixa). O ganho do condicionador confi gura-

do a 100 vezes.

Nas áreas investigadas foram utilizados eletrodos

de superfície auto-adesivos, espaçados 2 cm entre si,

contato de Ag/AgCl e geometria circular (diâmetro de 10

mm). A pele foi preparada através de tricotomia, esfolia-

ção com uma lixa fi na e limpeza com álcool etílico hidra-

tado 70%, diminuindo assim a impedância da pele.

Os músculos analisados pela eletromiografi a de su-

perfície foram o Reto Abdominal Superior e os Paraver-

tebrais Lombares conforme os parâmetros de posicio-

namento utilizados por Willett e colaboradores8 e Clark,

Holt e Sinyard9.

Procedimentos

No momento da avaliação as voluntárias foram ins-

truídas a darem 3 passos enquanto os eletrodos capta-

ram a atividade muscular. Cada voluntária foi orientada

a respeito dos procedimentos obtendo, assim, maior fa-

miliarização com os equipamentos e comandos verbais

para a execução das atividades. Os dados médios foram

normalizados no domínio da amplitude de acordo com o

478

Ter Man. 2012; 10(50):476-479

Alterações elétricas paravertebrais e abdominais com salto alto.

pico do valor RMS atingido dentro dos ciclos de passos

na cadência proposta, citado como forma de normaliza-

ção mais adequada para contrações dinâmicas10.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados obtidos foram analisados pelo pacote es-

tatístico BioEstat 5.0, onde o teste de Shapiro-Wilk de-

monstrou dados não paramétricos. Para a compara-

ção entre os resultados, utilizamos o teste de Kruskall

Wallis, com post hoc de Student-Newman-Keuls para lo-

calização de diferenças, admitindo-se p<0.05.

RESULTADOS

Considerando a análise da atividade elétrica muscu-

lar entre as diferentes alturas de salto consideradas, ob-

servamos diferenças signifi cantes apenas no grupo mus-

cular de paravertebrais lombares, nas comparações entre

0 cm (descalça) e o salto 10 cm (p=0.0196), e entre salto

5 cm e 10 cm (p=0.0012). Não foram observadas dife-

renças comparando-se as diferentes alturas de salto para

o grupo abdominal. Ao compararmos a atividade elétri-

ca entre abdominais e paravertebrais, diferenças signi-

fi cantes foram percebidas na condição descalça ou 0 cm

(p=0.0235) e salto 10 cm (p=0.0028). A análise da con-

dição salto 5 cm denotou diferença signifi cante entre os

grupamentos analisados (p=0.0413) (tabela 1).

Conclusões similares são observadas quando anali-

sados os valores normalizados pelo pico (tabela 2), en-

tretanto, a estatística dá indícios (p<0,05) da existên-

cia de diferenças entre as médias verdadeiras (p<0,05)

de RMS entre as situações, mesmo quando a normaliza-

ção suprime as diferenças interpessoais de acordo com

os dois critérios testados.

DISCUSSÃO

A análise da marcha durante o uso do salto tem sido

uma constante nas últimas duas décadas por alguns au-

tores, com diferenciadas técnicas, que vão da biofoto-

grametria e fi lmagem à análise eletromiográfi ca e atra-

vés de plataformas de força11. Neste sentido, observa-

se que alguns padrões de marcha se apresentam altera-

dos durante o uso do salto. Ocorre diminuição do passo

e aumento da cadência, a marcha apresenta-se mais

lenta, com instabilidade gerada pela elevação do retropé

e conseqüente perda proprioceptiva. Estas ocorrências

têm relação direta ao tamanho do salto e ao modelo do

mesmo12. O contato inicial do calcanhar sofre redução

no apoio e fase de propulsão torna-se mais longa13,14.

O comportamento da coluna lombar durante a mar-

cha com salto é ainda bastante controverso, porém, De

Lateur e colaboradores13 demonstraram redução da cur-

vatura lombar com verticalização sacral durante a mar-

cha, o que ocasiona redução da lordose devido ao au-

mento da atividade eletromiográfi ca dos músculos is-

quiotibiais no intuito de equilibrar a anteriorização do

centro de gravidade15. Os paravertebrais lombares, em

resposta, aumentam sua atividade elétrica concomitan-

temente ao refl exo labiríntico de horizontalizar o olhar,

induzindo a um tracionamento e retifi cação lombar.

Neste sentido, o quadro evidencia-se quanto maior for

o salto. Existem, entretanto, sinais clínicos de aumento

da lordose quando o uso do salto se dá de forma crôni-

ca, com encurtamento de paravertebrais16.

Os resultados obtidos neste estudo corroboram os

resultados anteriormente citados. Verifi camos a predo-

minância dos músculos paravertebrais sobre os abdo-

minais nas situações descalça, 5 cm e 10 cm de salto.

Como há aumento progressivo da fl exão de joelhos du-

rante a fase de apoio17 em função da altura do salto, há

também aumento do vetor do quadríceps e de paraver-

tebrais, basculando a pelve anteriormente. Como o cen-

tro de gravidade está mais anteriorizado quando do uso

do salto de 5 e 10 cm, a manutenção da atividade ab-

dominal provavelmente se justifi ca para que não haja

maior desequilíbrio anterior do tronco superior. Entre-

tanto, ao analisarmos a atividade elétrica muscular pa-

ravertebral durante os diferentes apoios com salto, não

observamos diferença signifi cante entre 0 cm e 5 cm,

ou seja, há aumento da atividade paravertebral mesmo

quando não há presença de salto e, com elevação do

retropé em 5 cm, não há diferença de quando descal-

ça, evidenciando um potencial padrão de “normalida-

de”, mesmo durante esta elevação. Esta diferença pode

ser explicada pela natural propensão feminina à ante-

versão pélvica, apesar de estudos demonstrarem que a

anteversão pélvica e a função muscular abdominal du-

rante o ortostatismo não apresentam correlação esta-

tística (A). Entretanto, estudos que demonstrem alte-

rações da função abdominal durante a marcha em indi-

víduos com anteversão pélvica não foram encontrados

durante a busca bibliográfi ca. Apesar disto, estudos18,19

Tabela 1. Média e desvio padrão do RMS original (em μV) dos grupos musculares abdominais e paravertebrais em diferentes alturas de calçado de salto. p<0,05.

Altura Salto Abdominais (μV) Paravertebrais (μV)

0 cm (descalça) 14,13±7,77a 17,78±7,72a,c

Salto 5 cm 13,80±6,31e 18,52±11,62b,e

Salto 10 cm 14,57±7,66d 24,60±19,19b,c,d

Tabela 2. Porcentagem após normalização por pico (em %) entre grupos musculares abdominais e paravertebrais em diferentes alturas de calçado de salto. p<0,05.

Altura Salto Abdominais (%) Paravertebrais (%)

0 cm (descalça) 13,91±5,04a 13,79±3.20b

Salto 5 cm 15,17±6,14 15,22±2,50c

Salto 10 cm 16,20±5,09a,b 17,74±3,51a,b,c

479

Ter Man. 2012; 10(50):476-479

Ana Flávia Alves França, Keity Fernandes de Jesus Ávila, Douglas Novaes Bonifácio, et al.

demonstraram alterações nos músculos gastrocnêmio,

com aumento da atividade na cabeça lateral, estando

este desequilíbrio diretamente relacionado com instabi-

lidade do tornozelo, porém somente com saltos a par-

tir de 5,12 cm. Talvez sistemas de compensação articu-

lar inferiores à região lombar e abdominal estejam pre-

sentes quando do uso de salto menor do que 5 cm, visto

que quando utilizados calçados com salto de cerca de 3

cm, por exemplo, reações como rotação lateral da arti-

culação talus-calcâneo e eversão excessiva da subtalar

durante o contato do calcanhar com o solo são minimi-

zadas distribuindo melhor as pressões plantares20.

CONCLUSÃO

Obtivemos aumento na atividade elétrica muscu-

lar paravertebral nas pacientes estudadas em relação

à atividade abdominal em todas as situações propos-

tas, sendo que as diferenças observadas foram progres-

sivas conforme a maior altura do salto. Outros estudos

são necessários para verifi car se atividades prolongadas

com o uso de salto podem predispor a alterações patoló-

gicas progressivas no sistema músculo-esquelético.

AGRADECIMENTOS

À FAPEMIG, pelo apoio fi nanceiro.

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Artigo Original

Avaliação da funcionalidade de idosos com osteoartrite utilizando o Lower Extremity Functional Scale.Physical functional assessment in osteoarthritis’ elder individuals using Lower Extremity Functional Scale.

João Paulo Manfré dos Santos(1), Duana Ruchkaber Ferreira(1), Rubens Alexandre da Silva Júnior(2,3), Deise

Aparecida de Almeida Pires Oliveira(3,4), Rodrigo Franco de Oliveira(3,4), Marcos Tadeu Parron Fernandes(5),

Viviane de Souza Pinho Costa(6), Karen Barros Parron Fernandes(3).

Mestrado Associado UEL-UNOPAR em Ciências da Reabilitação

ResumoIntrodução: A osteoartrite é uma doença crônico-degenerativa muito prevalente em idosos, a qual desencadeia limitações funcionais e pior qualidade de vida. Embora existam questionários para avaliação da funcionalidade destes pacientes, a busca por instrumentos específi cos para avaliação de membros inferiores apresenta relevância na prática fi sioterapêutica. Obje-tivos: Avaliar a correlação do Lower Extremity Functional Scale (LEFS) com a funcionalidade e componentes físicos e men-tais da qualidade de vida em idosos com osteoartrite. Método: Estudo transversal, no qual a funcionalidade foi avaliada pelos questionários WOMAC, Lequesne e LEFS e a qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF-36. Resultados: Participa-ram do estudo 105 idosos (Idade: 68,80± 6,3 anos) com osteoartrite de joelho ou quadril, sendo 31homens e 74 mulheres. Não foi observada associação entre a idade (p>0,05) e o comprometimento funcional avaliado tanto pelo índice WOMAC quan-to Lequesne (p>0,05) na população estudada. Foi observada correlação negativa entre o índice WOMAC e o LEFS (rS=-0,81) e o Lequesne e o LEFS (rS=-0,86). Além disso, foi verifi cada associação entre os escores do LEFS e a capacidade funcional (rS=0,80), limitação por aspectos físicos (rS=0,44), dor (rS=0,55) e estado geral de saúde (rS=0,44). Ainda, foi verifi ca-da correlação entre o escore do LEFS e a vitalidade (rS=0,60), aspectos sociais (rS=0,38), limitação por aspectos emocionais (rS=0,38) e saúde mental (rS=0,41). Conclusão: Conclui-se que o LEFS apresenta boa correlação com os índices WOMAC e Lequesne e com os componentes físicos e mentais da qualidade de vida, podendo constituir um instrumento clínico para ava-liação do impacto funcional da osteoartrite em idosos.Palavras-chave: osteoartrite, idoso, qualidade de vida, funcionalidade.

AbstractIntroduction: Osteoarthritis is a chronic degenerative disease very prevalent in the elderly, which triggers functional limita-tions and poorer quality of life. Although there are already established instruments to evaluate the functional status of these patients, the search for specifi c instruments for assessment of lower limbs has relevance in physical therapy practice. Ob-jective: This study aimed to evaluate the correlation between LEFS with functional status and physical and mental compo-nents of quality of life of older adults with osteoarthritis. Methods: At this cross-sectional study, the functional status was as-sessed by WOMAC, Lequesne and LEFS indexes and the quality of life was assessed by SF-36. Results: This study included 105 elderly (age: 68.80 ± 6.3 years) with osteoarthritis of the knee or hip, being 31 men and 74 women. It was not obser-ved a correlation between age and functional status (p>0.05) analyzed by WOMAC and Lequesne indexes. However, negati-ve correlations between WOMAC and LEFS(rS=- 0.81) as well as Lequesne and LEFS(rS= -0.86) were observed according to Spearman’s correlation. Moreover, there was a correlation between the LEFS’ score and functional capacity (rS = 0.80), limi-tation by physical aspects (rS= 0.44), pain (rS= 0.55) and general health (rS = 0.44). Moreover, it was also observed a posi-tive correlation between the LEFS’ score and vitality (rS=0.60), social status (rS= 0.38), limitation for emotional aspects (rS= 0.38) and mental health (rS= 0.41). Conclusion: LEFS correlates well with the WOMAC and Lequesne indexes as well as the physical and mental components of quality of life and it may be an alternative clinical tool for assessing the functional impact of osteoarthritis in the elderly.Key-words: osteoarthritis, elderly, quality of life, physical function.

Artigo recebido em 26 de Julho de 2012 e aceito em 21 de Setembro de 2012.

1. Discente do Mestrado Associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação, Londrina-PR, Brasil 2. Professor Adjunto, Université du Quebec à Chicoutimi(UQAC), Saguenay, QC, Canada.3. Docente Titular do Mestrado Associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação, Londrina-PR, Brasil 4. Docente Titular do Mestrado Profi ssional em Exercício Físico na Promoção de Saúde UNOPAR, Londrina-PR, Brasil5. Médico Associado, Santa Casa de Londrina (ISCAL), Londrina-PR, Brasil6. Professor Adjunto, Curso de Fisioterapia, Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Londrina-PR, Brasil

Autor correspondente: Rodrigo Franco de Oliveira - Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde - UNOPAR. Avenida Paris 675, Jardim Piza. CEP:86041-140 - Lon-drina, PR – Brasil. Telefone: (43) 33717990. E-mail: rfrancoli@yahoo.com.br

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João Paulo Manfré dos Santos, Duana Ruchkaber Ferreira, Rubens Alexandre da Silva Júnior, et al.

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é uma doença crônico-degene-

rativa muito prevalente, podendo acometer até 40% dos

idosos(1). Segundo Torres e Ciconelli(2), há um aumento

da prevalência da OA com o envelhecimento, especial-

mente após os 40 anos. Além disso, há uma inversão da

sua prevalência com o gênero, sendo os homens mais

acometidos até os 45 anos e as mulheres as mais afeta-

das após os 55 anos.

A OA é uma doença osteoarticular que afeta prin-

cipalmente as articulações do quadril, do joelho e da

mão(3,4), sendo a doença mais comum do aparelho lo-

comotor . É uma doença multifacetária, que ocorre de-

vido ao processo de deterioração e perda da cartilagem

hialina e formação osteofi tária marginal(5). Seus sinais

e sintomas clínicos são: dor, edema, limitação de mo-

vimentos, redução da força e presença de deformida-

des, com consequentes danos funcionais importantes

nos pacientes(6), uma vez que cerca de 80% dos indiví-

duos acometidos pela doença apresentam alguma limi-

tação de movimento(1).

A OA também apresenta impacto sobre qualida-

de de vida dos indivíduos, a qual pode ser compreendi-

da como a percepção de limitações físicas, psicológicas,

funções sociais e oportunidades infl uenciadas pela doen-

ça, tratamento e agravos(7).

A avaliação da qualidade de vida contribui para veri-

fi car o impacto das diferentes condições de saúde, assim

como avaliar custo-efetividade do serviço prestado(7-9). Um

dos métodos mais empregados na avaliação da qualidade

de vida é a utilização de questionários, que visam transfor-

mar medidas subjetivas em dados objetivos que possam

ser quantifi cados e analisados de forma global ou específi -

ca, sendo o questionário “Medical Outcomes Studies 36-i-

tem Short-Form” (SF-36), o mais usado na atualidade(9).

Por outro lado, há dois questionários amplamente

indicados em pacientes com OA: o “Western Ontario and

McMaster University Osteoarthritis Index” (WOMAC) (10)

e o “índice Algofuncional de Lequesne”, recomendados

internacionalmente pela Organização Mundial de Saúde

e Liga Européia de Reumatologia (11).

O WOMAC é comumente utilizado para avaliação

auto-referida da dor e funcionalidade dos pacientes com

OA de quadril e joelho(12), sendo também recomendado

pelo Colégio Americano de Reumatologia(13) e constituin-

do o questionário mais adequado (padrão-ouro) para

avaliação das limitações físicas destes pacientes(14).

Recentemente, há relatos da utilização do “Lower

Extremity Functional Scale” (LEFS), o qual ava-

lia a função dos membros inferiores(15). Este instru-

mento representa uma alternativa promissora para o

WOMAC(16), uma vez que possui uma excelente con-

fi abilidade teste-reteste, consistência interna e valida-

de de constructo(15,16). Sua primeira versão foi realiza-

da por Beaton e colaboradores(17). Possui versão traduzi-

da e validada para a língua portuguesa(18). Contudo, há

poucos relatos da sua utilização em pacientes com OA

na população brasileira, embora possa ser aplicado em

uma ampla variedade de pacientes com problemas orto-

pédicos nos membros inferiores (15,19).

Considerando a prevalência da OA em idosos e a

alta frequência de lesões ortopédicas em membros infe-

riores nos atendimentos fi sioterápicos, a busca por ins-

trumentos mais simples capazes de mensurar a funcio-

nalidade e qualidade de vida destes indivíduos são de

suma importância para a promoção de saúde destes pa-

cientes. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a

correlação do LEFS com a funcionalidade e componentes

físicos e mentais da qualidade de vida em idosos porta-

dores de OA.

MATERIAIS E MÉTODOS

Delineamento e População de Estudo

Este estudo transversal, descritivo e observacional

foi obtido a partir de dados secundários do projeto EELO

(Estudo do Envelhecimento e Longevidade), o qual foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNOPAR

(PP135.016). Neste projeto temático, foram avaliados

aspectos sócio-demográfi cos e condições de saúde da

população idosa do município de Londrina-PR. Este es-

tudo foi desenvolvido no município de Londrina-PR, uma

vez que a população idosa do município equivale a 12%

da população global, sendo este índice similar ao obser-

vado em países desenvolvidos (20).

Os critérios de inclusão no estudo foram: ser idoso

(idade igual ou superior a 60 anos), pertencer ao projeto

EELO, ter auto-relato de OA de quadril e/ou joelho. Os cri-

térios de exclusão adotados foram: possuir outras doenças

reumáticas, osteoporose avançada, artroplastia de quadril

ou joelho, sequelas de AVE ou doença da Parkinson.

Avaliação da qualidade de vida

A qualidade de vida foi determinada a partir da

utilização de um instrumento genérico, o questionário

SF-36, recomendado pela “Liga Internacional de Asso-

ciações de Reumatologia”, a “Sociedade de Pesquisas

em Osteoartrite” e “American College of Rheumatolo-

gy”, possui versão traduzida e validada para a língua

portuguesa(21,22). Engloba os seguintes domínios: capa-

cidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da

saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais

e saúde mental; permitindo uma mensuração objetiva

que varia de 0 a 100 em cada domínio (no qual 0 indica

pior percepção e 100 melhor percepção)(21).

Para cálculo destes componentes do SF-36, consi-

derou-se a capacidade funcional, limitações por proble-

mas físicos e dor associados com a saúde geral para cál-

culo do componente físico da qualidade de vida (CF) e

a saúde mental, limitação por problemas emocionais e

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Avaliação da funcionalidade de idosos com osteoartrite utilizando o Lower Extremity Functional Scale.

aspectos sociais associados à vitalidade para cálculo do

componente mental da qualidade de vida (CM) (21).

AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE

Foram utilizados três instrumentos para avaliar a

funcionalidade de idosos com osteoartrite. O questioná-

rio WOMAC engloba questões envolvendo dor, rigidez ar-

ticular e funcionalidade, no qual o pior escore represen-

ta a pior condição do indivíduo. Possui versão traduzida e

validada para a língua portuguesa e representa o padrão-

ouro para avaliação de idosos com osteoartrite (12-14). Por

outro lado, o índice Algofuncional de Lequesne (previa-

mente traduzido e validado para língua portuguesa) con-

tém 11 questões envolvendo dor, desconforto e limitação

de função (11). Ainda, utilizou-se o questionário LEFS, o

qual contém 20 questões específi cas para as condições

musculoesqueléticas dos membros inferiores, relacionan-

do com as atividades de vida diária. Este instrumento

apresenta categorias de 0 a 4 (extremamente difícil até

nenhuma difi culdade para a realização das atividades).

Sua pontuação varia de 0 a 80 pontos, sendo que 80 re-

presentam a máxima capacidade funcional (15).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Utilizou-se o programa GraphPad Prism 5.0 para

análise estatística dos resultados, tendo sido adotado

um intervalo de confi ança de 95% e nível de signifi cân-

cia de 5% (p<0,05) para todos os testes aplicados. A

Correlação de Spearman foi utilizada para avaliar a re-

lação entre o escore do LEFS e os índices WOMAC, Le-

quesne e os componentes físicos e mentais de qualida-

de de vida.

RESULTADOS

Participaram deste estudo 105 idosos com auto-re-

lato de osteoartrite, sendo 31 (29,53%) homens e 74

mulheres (70,47%). Em relação à idade, observou-se

que a média de idade da população foi de 68,80± 6,3

anos. Além disso, o IMC dos indivíduos do estudo foi de

28,78 ± 5,10.

Foi observado que os idosos avaliados apresenta-

ram importante limitação funcional, avaliada pelos índi-

ces WOMAC, Lequesne e LEFS e impacto na qualidade

de vida, estando os dados expressos na tabela 1.

Foi verifi cada associação entre os escores do LEFS

com o índice WOMAC (rS=-0,81, fi gura 1) e com o índice

Lequesne (rS= - 0,86, fi gura 2), indicando que o LEFS

poderia ser uma nova ferramenta clínica para avaliar a

funcionalidade de idosos com osteoartrite.

Foi observada correlação entre os escores do LEFS

e a capacidade funcional (rS=0,80 e p=0,0001), limi-

tação por aspectos físicos (rS=0,44 e p=0,0001), dor

(rS=0,55 e p=0,0001) e estado geral de saúde (rS=0,44

e p=0,0001). Além disso, o conjunto dos componentes

físicos da qualidade de vida também estava associado

ao escore do LEFS (rS=0,73 e p=0,0001), estando estes

dados apresentados na fi gura 3.

Por outro lado, foi ainda observado correlação entre

o escore do LEFS e a vitalidade (rS=0,60 e p=0,0001),

aspectos sociais (rS=0,38 e p=0,001), limitação por as-

Tabela 1. Caracterização da funcionalidade e qualidade de vida de idosos portadores de osteoartrite.

N Mediana 1º. Q. 3o. Q.

Lequesne 105 11,5 6,3 17,5

WOMAC 105 28,0 10,0 44,5

LEFS 105 48,0 35,0 61,0

Comp. Mental SF-36 105 65,2 46,9 88,2

Comp. Físico SF-36 105 50,6 35,4 67,6

Figura 1. Correlação entre o escore do LEFS e o índice WOMAC em idosos com osteoartrite.

Figura 2. Correlação entre o escore do LEFS e o índice LEQUESNE em idosos com osteoartrite.

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pectos emocionais (rS=0,38 e p=0,001) e saúde mental

(rS=0,41 e p=0,001). Ainda, o conjunto dos componen-

tes mentais da qualidade de vida também estava asso-

ciado ao escore do LEFS (rS=0,57 e p=0,001), estando

estes dados apresentados na fi gura 4.

DISCUSSÃO

Participaram deste estudo somente pacientes tra-

tados em Unidades Básicas de Saúde da cidade de Lon-

drina-PR refl etindo, portanto, um universo de pacientes

com OA atendidos na atenção primária.

Foi observada alta correlação direta entre o esco-

re do LEFS e a capacidade funcional (rS=0,80) de ido-

sos portadores de osteoartrite, indicando que quanto

maior a difi culdade do idoso em realizar suas atividades

de vida diária (AVD), maior o impacto sobre a qualida-

de de vida destes indivíduos. Além disso, mesmo quan-

do todos os domínios do SF-36 relacionados ao compo-

nente físico foram agrupados, esta correlação ainda foi

estatisticamente signifi cante (rS=0,73). Esta correla-

ção mostrou-se ainda mais signifi cativa do que a obser-

vada por Metsavaht et al.(14), o qual avaliou a correla-

ção dos componentes físicos da qualidade de vida com

o WOMAC (r=0,64). Similarmente, Alexandre, Cordei-

ro e Ramos(23) também observaram correlação entre o

WOMAC e o componente físico da qualidade de vida.

Neste estudo, foi também observada boa correlação

entre o LEFS, o WOMAC e Lequesne, sugerindo que o LEFS

poderia ser um instrumento também válido para análise

clínica da funcionalidade de idosos com OA. Pua et al.(16)

observaram que o LEFS foi mais responsivo que o WOMAC

para detectar a incapacidade em sujeitos com OA de jo-

elho e quadril, isto pode explicar os resultados melhores

encontrados na associação LEFS com o Componente Físico

do SF-36 em comparação aos dados da literatura.

Contudo, a resposta de um instrumento pode va-

riar conforme a cultura de cada país. Assim sendo, no

estudo de tradução, validação e adaptação transcultural

para a língua alemã o LEFS apresentou melhor resposta

que o WOMAC e o SF-36 quando comparado com a ver-

são italiana(24,25).

Além disso, foi também evidenciado neste estudo

boa correlação entre o escore do LEFS e a vitalidade

(rS=0,60) e o componente mental da qualidade de vida

(rS=0,57). A dor, as incapacidades e a mobilidade pre-

judica, decorrentes da OA, resultam em desvantagem e

piora da integração social, possivelmente em decorrên-

cia da redução da capacidade funcional(23).

De acordo com Maly e Krupa(26), após estudo quali-

tativo, os idosos com OA relataram que quando a dor está

exacerbada, há um aumento do risco de isolamento so-

cial. Além disso, a dor, com as difi culdades nas AVD, de-

pendência física, restrição à mobilidade e à integração so-

cial podem precipitar um quadro de depressão (27). Estas

inter-relações podem, em parte, explicar o impacto deste

quadro no componente mental da qualidade de vida (23).

Ainda, pode ocorrer o ciclo inverso, uma vez que a de-

pressão e ansiedade podem intensifi car os sinais e sinto-

mas da OA, diminuindo a adesão ao tratamento(28).

O comprometimento funcional da OA apresenta im-

pacto importante na qualidade de vida em todos os as-

pectos (29,30). Nesse contexto, considerando que o LEFS é

um questionário rápido, fácil de ser aplicado e que apre-

senta boa correlação com os componentes físico e men-

tal da qualidade de vida, este instrumento poderia ser

adotado pelos fi sioterapeutas para avaliação do com-

prometimento físico e mental relacionado à osteoartrite.

Além disso, este instrumento poderia também ser usado

para acompanhamento da melhora nos pacientes porta-

dores desta patologia submetidos à reabilitação. Contu-

do, aponta-se para a necessidade de estudos epidemio-

lógicos subseqüentes para confi rmação desta hipótese.

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados, conclui-se que o

LEFS pode constituir uma alternativa para avaliação da

funcionalidade de idosos com osteoartrite.

Figura 3. Correlação entre o escore do LEFS e o componente físico da qualidade de vida (Comp. Físico SF-36) em idosos com osteoartrite.

Figura 4. Correlação entre o escore do LEFS e o componente mental da qualidade de vida (Comp. Mental SF-36) em idosos com osteoartrite.

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Avaliação da funcionalidade de idosos com osteoartrite utilizando o Lower Extremity Functional Scale.

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486

Ter Man. 2012; 10(50):486-490

Artigo Original

O Efeito da manipulação miofascial sobre o limiar doloroso em atletas durante período competitivo.The effect of myofascial manipulation on the pain threshold in athletes during competitive period.

Natalia Ancioto da Costa(1), Simone Franco Dal Poggetto(1), Cristiane Rodrigues Pedroni(2).

UNESP - Universidade Estadual Paulista

ResumoIntrodução: A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma das causas mais comuns de dor músculo esquelética. Um dos possíveis tratamentos para a SDM é a técnica fi sioterapêutica de manipulação miofascial. Objetivo: O presen-te estudo teve como fi nalidade analisar o efeito da técnica de manipulação miofascial com o limiar de dor pré e pós a aplicação da técnica em atletas durante período de competição. Método: Participaram da pesquisa 62 sujeitos de ambos os gêneros, com idades entre 14 e 38 anos (19,64 ± 4,89), que apresentavam síndrome dolorosa miofascial, sendo 32 do grupo de tratamento e 30 divididos igualmente entre grupo controle e grupo placebo. Todos eram atle-tas e atuavam pela Secretaria de Esporte e Lazer da cidade de Marília - SP e encontravam-se em período competitivo. Os voluntários foram avaliados de acordo com sua sintomatologia musculoesquelética para comprovação da necessi-dade de realização da técnica de manipulação miofascial. Confi rmada a necessidade, avaliava-se o limiar de dor por pressão (LDP) utilizando um Dinamômetro Manual Digital. Após a mensuração, realizava-se ou o tratamento utilizan-do a técnica de manipulação miofascial, ou um deslizamento superfi cial para o grupo placebo, ou nenhum tratamento para o grupo controle seguido da reavaliação do LDP imediato. Resultados: Os resultados foram normalizados pelo teste Kolmogrov-Smirnov (KS). Por meio do teste ANOVA não foram encontradas diferenças entre os limiares de LDP iniciais entre os grupos. Para comparação dos valores de pré e pós LDP dos três grupos foi utilizado o teste t pareado. Foi encontrada diferença signifi cativa (p= 0, 0001) entre os valores de limiar doloroso pré e pós aplicação de manipu-lação miofascial para o grupo tratado e não signifi cativa para os grupos controle (p=0,45) e placebo (p=0,16). Con-clusão: Conclui-se, então que a técnica de manipulação miofascial é capaz de aumentar limiar doloroso após micro-traumatismos musculoesqueléticos em atletas em período competitivo. Palavras-chave: atletas, síndromes da dor miofascial, dor.

AbstractIntroduction: The myofascial pain syndrome (SDM) is one of the most common causes of musculoskeletal pain. One of the possible treatments for SDM is the type of physiotherapy myofascial manipulation. Objective: This study aimed to analyze the effect of manipulative technique with myofascial pain threshold before and after applying the technique in athletes during competition period. Methods: Participated in the study 62 subjects of both genders, aged between 14 and 38 (19.64 + 4.89), who had myofascial pain syndrome, 32 oh the treatment group and 30 divided equally between control group and the placebo group. All were athletes and operated by the Department of Sport and Leisure in the city of Marilia – SP and were in competitive period. The volunteers were evaluated according to their musculoskeletal symp-toms to prove the necessity of performing the technique of myofascial manipulation. Confi rmed the need to assess the pressure pain threshold (LDP) using a digital dynamometer. After the measurement, patients underwent treatment or using the technique of myofascial manipulation, or a sliding surface for the placebo or no treatment for the control group followed by the immediate reassessment of the LDP. Results: The results were normalized by Kolmogrov-Smirnov test (KS). Through the ANOVA test found no differences between the initial LDP thresholds between groups. To compare pre and post LDP of the three groups we used the paired t test. Signifi cant difference (p=0.0001) between the values of pain threshold before and after application of myofascial manipulation for the treated group and not signifi cant for the con-trol group (p=0.45) and placebo (p=0.16). Conclusion: We conclude then that the myofascial manipulation technique is able to increase pain threshold after micro-musculoskeletal injuries in athletes in competitive period.Keywords: Athletic, myofascial pain syndrome, pain.

Artigo recebido em 04 de Julho de 2012 e aceito em 10 de Setembro de 2012.

1. Discente do curso de Fisioterapia – Univ. Estadual Paulista – UNESP, Marília, SP, Brasil2. Docente do curso de fi sioterapia – Universidade Estadual Paulista – UNESP, Marília, SP, Brasil

Endereço para correspondência: Cristiane Rodrigues Pedroni. Av Hygino Muzzi Filho, 737 Marília – SP CEP: 17525-900. Tel.: (14) 34021300 – ramal 1350. E-mail: pedronicr@marilia.unesp.br

487

Ter Man. 2012; 10(50):486-490

Natalia Ancioto da Costa, Simone Franco Dal Poggetto, Cristiane Rodrigues Pedroni.

INTRODUÇÃO

A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é defi nida

como uma desordem muscular regional, caracterizada

pela presença de locais sensíveis nas bandas muscula-

res tensas ou contraturadas palpáveis, os quais são de-

nominados de pontos gatilhos (PGs). Os pontos gatilhos

são pontos hipersensíveis palpáveis presentes em banda

tensa, com resposta contrátil e dor referida. É também

uma das causas mais comuns de dor músculoesquelé-

tica, acometendo músculos, tecido conectivo e fáscias,

principalmente da região da cervical, cintura escapular

e lombar (1,2,3).

Caracteriza-se a SDM pela ocorrência de dor regio-

nal em queimação, peso ou dolorimento, às vezes em

pontadas, com possível diminuição da força muscular,

aumento da tensão muscular, presença de pontos ga-

tilhos, limitação da amplitude de movimento, encurta-

mento muscular e em alguns casos, ocorrência de fadi-

ga muscular, produzindo dor referida em áreas distantes

ou adjacentes (1,2).

As causas mais comuns de SDM são traumatismos,

sobrecargas agudas ou micro traumatismos repetitivos

de estruturas músculo-esqueléticas. A SDM acomete in-

divíduos na faixa etária entre 31 a 50 anos de idade, su-

gerindo que os indivíduos nas faixas etárias mais ativas

são os mais acometidos por esta síndrome (1,2,4).

O tratamento para a SDM inclui amplas modalida-

des, defi nidas por uma avaliação adequada, em que a

maioria emprega métodos de manipulação e inativa-

ção desses pontos hipersensíveis, interrompendo o ciclo

dor–espasmo–dor, utilizando estímulos manuais e ele-

tros-térmicos (1,5,6).

Dentre os recursos manuais, podemos citar a ma-

nipulação ou liberação miofascial, uma técnica fi siotera-

pêutica de fácil e rápida aplicação. A liberação miofas-

cial defi ne-se como a manipulação das bandas de ten-

são presentes na fáscia muscular através de uma pres-

são manual exercida sobre este ponto de tensão, com a

fi nalidade de liberar as possíveis restrições presentes na

musculatura, proporcionando um remodelamento do te-

cido conjuntivo (7,8).

As técnicas de liberação ou manipulação miofas-

cial são executadas com o objetivo de melhorar o qua-

dro álgico, aumentar a amplitude de movimento pro-

porcionando também aumento da circulação local e re-

laxamento dos músculos contraídos, levando a um me-

lhor desempenho na execução das atividades de vida di-

ária. É realizada em abordagens lentas e contínuas onde

o paciente informa, de acordo com seu limiar de dor, a

intensidade da pressão a ser realizada (7,8,9).

Uma maneira de avaliar essa alteração de sensibili-

dade nos locais de maior tensão muscular é utilizando a

algometria, uma técnica objetiva na qual se realiza uma

pressão sobre um ponto específi co para mensuração do

limiar de dor quantifi cando a tolerância dolorosa e a ca-

pacidade de percepção através da pressão sobre os no-

ciceptores (10,11,12).

O limiar de dor a pressão defi ne-se como a míni-

ma pressão aplicada na superfície corporal no momento

em que este estímulo induz a dor ou desconforto. O al-

gômetro avalia com área de contato constante e propi-

cia um controle da intensidade e direção da força apli-

cada (13,14,15).

O objetivo deste estudo foi verifi car o efeito da téc-

nica de liberação miofascial sobre o limiar de dor por

pressão antes e após a aplicação da técnica em atletas

durante período de competição.

METODOLOGIA

Participaram da pesquisa 62 voluntários de ambos

os gêneros, com idade entre 14 e 38 anos (19,64 ±

4,89), que apresentaram síndrome dolorosa miofascial,

sendo 31 homens e 31 mulheres. Todos eram atletas e

atuavam pela Secretaria de Esporte e Lazer da cidade de

Marília - SP e encontravam-se em período competitivo.

Foram divididos em três grupos: grupo tratado com

32 voluntários, grupo placebo e grupo controle, ambos

com 15 voluntários. Os esportes que participaram da

pesquisa foram vôlei de praia, atletismo, handebol, fut-

sal, basquete, vôlei, ciclismo, natação, taekwondo e fu-

tebol.

Foram incluídos voluntários com síndrome doloro-

sa miofascial, atleta, estivesse em período competitivo,

e que sua sintomatologia músculo esquelética necessi-

tasse da técnica de liberação miofascial.

A todos os voluntários foi solicitado o preenchimen-

to formal de Termo de Consentimento Livre e Esclare-

cido (TCLE), após esclarecimento completo do objeti-

vo da pesquisa. Este trabalho foi aprovado pelo Comi-

tê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da

Universidade Estadual Julio de Mesquita Filho de Marília

sobre o protocolo 3666/11 e realizado de acordo com as

normas da resolução 196/96.

Os voluntários foram avaliados de acordo com sua

sintomatologia musculoesquelética para considerar a

necessidade da realização da liberação miofascial ou se

realizariam outro tratamento. Confi rmada a necessida-

de, os voluntários foram divididos de forma aleatória em

um dos três grupos. Em cada um dos três grupos foi re-

alizada a avaliação do limiar de dor à pressão utilizando

um Dinamômetro Manual Digital. Após a mensuração,

os voluntários receberam o tratamento de acordo com o

grupo selecionado. No grupo tratado foi realizada a ma-

nipulação miofascial; no grupo placebo foi realizado des-

lizamento superfi cial e no grupo controle não foi realiza-

da nenhuma técnica fi sioterapêutica, apenas aguardado

seis minutos. Realizou-se o tratamento e logo em segui-

da nova mensuração do limiar de dor por pressão.

Durante a coleta dos dados, somente um examina-

dor previamente treinado realizou a algometria na ob-

488

Ter Man. 2012; 10(50):486-490

Limiar de dor após manipulação miofascial.

tenção do LDP (Limiar de dor por pressão) e o algôme-

tro sempre foi posicionado de maneira perpendicular ao

ponto avaliado. A avaliação foi realizada com os voluntá-

rios na posição decúbito dorsal ou decúbito ventral, de-

pendendo da região em que se encontrava o ponto do-

loroso. Foram avaliados 105 pontos nos seguintes mús-

culos: quadríceps; ísquiotibiais; tibial anterior; tríceps

sural; piriforme; fi bular; adutores da coxa; bíceps bra-

quial; deltóide; peitoral; grande dorsal; trapézio; e rom-

bóide.

Para a avaliação do limiar de dor foi utilizado um Di-

namômetro Manual digital modelo DDK/20 (Kratos Equi-

pamentos Industriais), contendo uma barra com uma

ponta circular plana de 1.0 \cm² de diâmetro, leitura di-

gital, com precisão de 0,005 Kg.

A análise foi realizada pelo programa Software Gra-

phPad Instat®. Foi realizado o teste Kolmogrov-Smirnov

(KS) para avaliar a normalidade dos dados. Em segui-

da, foi utilizado o teste ANOVA para verifi car a diferen-

ça entre os valores de LDP iniciais entre os grupos. Os

dados obtidos de LDP pré e pós tratamento com libera-

ção miofascial e dos grupos controle e placebo foram

analisados por meio do teste t pareado considerando um

índice de signifi cância de 5%.

RESULTADOS

A prevalência de pontos dolorosos foi maior nos

músculos quadríceps (20%) e em trapézio (20%), se-

guido de tríceps sural (13%) e tibial anterior (13%),

grande dorsal (11%) e isquiotibiais (11%). Os demais

músculos foram deltóide (3%), piriforme (2%) e adu-

tores da coxa (2%), braquiorradial (1%), fi bular (1%),

peitoral (1%), bíceps braquial (1%) e rombóide (1%)

(Figura 01).

Não houve diferença signifi cativa entre os valores

de LDP iniciais dos grupos avaliados (p>0,05) indicando

que a amostra obtida foi homogênea. Foi encontrada di-

ferença signifi cativa (p= 0, 0001) entre os valores de li-

miar doloroso pré e pós aplicação de liberação miofascial

(grupo tratado). Nos outros grupos, não foram encon-

tradas diferenças signifi cativas, tendo o grupo controle

(p=0,45) e o grupo placebo (p=0,16) (Figura 02).

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo foram capazes de

melhorar a dor após a realização da manipulação mio-

fascial em atletas durante período competitivo. Foi en-

contrada diferença signifi cativa entre os valores de li-

miar de dor por pressão (LDP) pré e pós aplicação da

técnica no grupo tratado.

A técnica para avaliação da dor foi escolhida por ser

um método de avaliação com medições mais confi áveis

e objetivas do limiar de dor por pressão quando compa-

rado ao método de palpação manual. Tem sido empre-

gada com o propósito de auxiliar em diagnóstico de dor

miofascial e para comparar o efeito de diversos trata-

mentos da fi sioterapia (15,16,17).

Os resultados obtidos em nosso estudo podem ser

explicados considerando os efeitos fi siológicos das téc-

nicas de manipulação dos tecidos, pois a massagem al-

tera a fi siologia de vários sistemas do organismo, dentre

eles o sistema tegumentar, esquelético, muscular, ner-

voso, circulatório, entre outros (18).

A técnica de manipulação miofascial age sobre a

fáscia muscular, produzindo calor devido ao aumento da

circulação e das atividades químicas das células muscu-

lares. Devido à propriedade tixotrópica da fáscia é possí-

vel vencer as aderências e torná-la mais fl exível, melho-

rando, portanto os pontos de tensão muscular (18,19).

Figura 1. Porcentagem da prevalência de pontos dolorosos re-feridos por atletas dos grupos tratado (n=32), placebo (n=15) e controle (n=15).

Figura 2. Gráfi co de comparação entre o LDP pré e pós a men-suração nos três grupos estudados (tratado n=32, placebo n=15 e controle n=15).

LDP- Limiar de dor por pressão* = diferença signifi cativa (p = 0,0001) de LDP pré e pós aplicação da terapia.

489

Ter Man. 2012; 10(50):486-490

Natalia Ancioto da Costa, Simone Franco Dal Poggetto, Cristiane Rodrigues Pedroni.

Não foram encontrados estudos comparativos que

avaliaram o objetivo deste estudo ou seja o efeito da li-

beração miofacial sobre o limiar doloroso, porém alguns

estudos avaliaram a dor após a realização da manipu-

lação miofascial em diferentes locais anatômicos e com

diferentes grupos.

Meurer et al (20), aplicaram a técnica de liberação

miofascial em um paciente com disfunção temporoman-

dibular para avaliação de dor e assimetrias faciais e ob-

servaram redução das assimetrias faciais porém não ob-

servada em relação à dor signifi cativamente.

Já Mourad (8), avaliou a aplicação da liberação mio-

fascial em atletas no músculo tensor da fáscia lata, em

que encontrou resultados signifi cativos na redução da dor.

O estudo foi realizado com cinco jogadores de futebol que

apresentavam contusão na musculatura, local em que se

aplicou a técnica. Todos relatavam dor intensa a palpa-

ção, diminuição de força e contratura muscular. Ao fi nal

de apenas uma sessão, quatro dos cinco jogadores apre-

sentaram melhora da dor, edema e força muscular, sendo

necessária outra aplicação em apenas um jogador.

Em outro estudo realizado por Fernandes (21), que

realizou terapia manual, incluindo a liberação miofas-

cial em atletas com lombalgia, foram observados efeitos

positivos na dor e na mobilidade lombar, com a técnica

sendo aplicada apenas uma vez.

O mecanismo mais comum de redução de dor por

aplicação da técnica é a teoria das comportas, que afi r-

ma que quando os níveis sufi cientes de estímulo somá-

tico (tato, temperatura, pressão e movimento) são for-

necidos para o corpo, eles bloqueiam a comporta espi-

nal à dor. Outro mecanismo importante para a redução

da dor está provavelmente na redução dos pontos-gati-

lhos miofasciais o que indiretamente diminui a estimula-

ção nociceptora. (18,19).

Em nosso estudo, o efeito da técnica também foi

observado com apenas uma sessão de tratamento, com

atletas em competição e em diversos pontos anatômi-

cos, evidenciando a efi cácia da liberação miofascial apli-

cada em diversas regiões anatômicas e promovendo

melhora da dor, podendo ser um recurso útil a ser apli-

cado em atletas durante período competitivo.

Com isso podemos justifi car os resultados obtidos

em nossa pesquisa, em que as evidências fi siológicas e

os estudos realizados nos mostram a efetividade da téc-

nica escolhida. No entanto, trabalhos na literatura rela-

cionados aos efeitos das técnicas de liberação miofascial

são escassos, sendo necessários mais estudos que com-

provem o efeito da técnica em atletas.

Conclui-se que a aplicação da liberação miofascial

em atletas durante período competitivo é efi caz para o

aumento do limiar doloroso.

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Ter Man. 2012; 10(50):491-495

Artigo Original

Reprodutibilidade do teste tônico das cadeias retas pelo método Busquet.Reproducibility test of tonic straight chains by the method Busquet.

Adriana Gueiros Leite de Lacerda (1); Camila Carolina Alves Andrade (2); Paulo Henrique Altran Veiga (3).

Trabalho vinculado a Universidade Católica de Pernambuco- UNICAP, Centro de Ciências Biológicas de Saúde.

Resumo

Introdução: O corpo obedece um esquema de compensação frente as patologias, diante de qualquer alteração, este

se adaptará para evitar a dor e a fi m de conservar o equilíbrio. Todas estas adaptações são impreterivelmente, reali-

zadas pelos músculos. Isto quer dizer que, se existem grupos musculares super exigidos, do ponto de vista da neces-

sidade de se contrair, estes vão elevar naturalmente seu tônus. Este trabalho apresenta como proposta de avaliação

desta tensão muscular, o chamado “teste tônico”. Objetivo: Identifi car a reprodutibilidade dos testes tônicos nas ca-

deias retas a nível cervical, baseados nos pressupostos teóricos do método das cadeias fi siológicas de Busquet. Mé-

todo: Trata-se de um estudo de tipo observacional de cunho transversal e randomizado. Foram incluídos avaliadores

fi sioterapeutas e alunos do último período de fi sioterapia. Para a medição da tensão das cadeias retas no movimento

de extensão e fl exão cervical foi utilizado o fl exímetro, além da resposta de cada avaliador em relação a superprogra-

mação ou não das cadeias. Foram analisados os dados comparativamente entre os dois grupos e o controle. Os dados

foram digitados na planilha Excel e o software utilizado para a obtenção dos cálculos estatísticos foi o GraphPad Prism

4 ®. Resultados e Conclusão: Os resultados quantitativos demontraram-se reprodutíveis e com 85% de acertos na

análise qualitativa dos testes tônicos.

Palavras- chave: Reprodutibilidade, busquet, cadeias fi siológicas

Abstract

Introduction: The body follows a compensation scheme pathologies front, before any change, this will adapt to avoid

pain and to maintain balance. All these adaptations are the latest, carried out by muscles. This means that if there

muscle groups super required, from the standpoint of the need to contract, they will naturally raise its tone. This paper

presents the evaluation of this proposal as muscle tension, called the “tonic test.”Objective: Identify the reproduc-

ibility of tests tonics chains straight to the cervical level, based on theoretical assumptions of the method of physio-

logical Busquet chains. Method: This is an observational study of randomized cross imprint. Evaluators were includ-

ed physiotherapists and students of the last period of physiotherapy. For measuring the tension of the chain lines in

fl exion and extension movement of cervical fl eximeter was used in addition to the response in relation to each eval-

uator superprogramação chains or not. We analyzed the data comparison between the two groups and control. Data

were entered in Excel spreadsheet software and used to obtain statistical calculations was GraphPad Prism 4 ®. Re-

sults and Conclusion: The quantitative results are reproducible and demonstrated decreased with 85% accuracy in

the analysis of qualitative tests tonics.

KeyWords: Reproducibility, Busquet, physiological chains.

Artigo recebido em 11 de Julho de 2012 e aceito em 25 de Setembro de 2012.

1. Fisioterapeuta, graduação - Universidade Católica de Pernambuco- UNICAP, Recife, Pernambuco, Brasil. Adriana Lacerda, Av. Bernardo Vieira de Melo, n° 900, Piedade, Jaboatão dos Guararapes- PE- Brasil, telefone: 3361-6006, adriana.gueiros@gmail.com.2. Discente do curso de fi sioterapia, voluntária do projeto de iniciação científi ca- PIBIC da Universidade Católica de Pernambuco- UNICAP, Recife, Pernambuco, Brasil. Camila Andrade, Av. Ministro Marcos Freire, n° 2267, apt° 1202, Casa Caiada, Olinda- PE- Brasil, telefone: 3011-1145, camilaalvesccaa@gmail.com.3. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo, Professor e Coordenador do curso de Fisioterapia da Univer-sidade Católica de Pernambuco- UNICAP, Recife, Pernambuco, Brasil.

Autor correspondente: Paulo Veiga. Rua José de Holanda, 510, bloco B apto 1103, bairro Torre, Recife – PE – Brasil, telefone: 9723-4463. paulohveiga@yahoo.com.br

492

Ter Man. 2012; 10(50):491-495

Reprodutibilidade do teste tônico de Busquet.

INTRODUÇÃO

A análise de como o movimento no homem ocor-

re pode ser observada de várias maneiras. Dentre este

amplo espectro de visão, o método das cadeias fi sioló-

gicas de Léopold Busquet tem por objetivo preservar ou

restituir o equilíbrio estático e dinâmico dos pacientes.

Estas adaptações são realizadas através dos músculos

que, por sua vez agem sempre em resposta a alterações

estáticas (fáscias) e/ou principalmente viscerais(1,2).

Sendo assim, o homem deve gerenciar sua está-

tica, seu equilíbrio, seus movimentos e suas compen-

sações. Para isto, ele possui cadeias fi siológicas: dinâ-

micas (musculares) - as cadeias de fl exão (CF), as ca-

deias de extensão (CE), as cadeias cruzadas de abertu-

ra (CCab), as cadeias cruzadas de fechamento (CCFec)

e as cadeias estáticas (conjuntivas) - a cadeia estática

músculo-esquelética (CEME), a cadeia estática visceral

(CEV) e a cadeia neurovascular (CENV)(1, 3).

Essas cadeias estão declinadas em continuidade

anatômica e fi siológica da cabeça aos pés. O esquema

de compensação das patologias segue três leis que o

corpo deve obedecer. São elas, o equilíbrio, a economia

e o conforto. Diante de qualquer alteração, o corpo se

adaptará para evitar a dor e a fi m de conservar o equi-

líbrio. Todas estas adaptações, são impreterivelmen-

te, realizadas pelos músculos, gerando portanto, maior

gasto energético(1,2).

A maioria dos processos dolorosos advém desta fa-

diga e da incapacidade destes músculos se contraírem

e manterem a postura, visto que a manutenção postu-

ral não é a principal função dos músculos, e sim o con-

trole da postura através de “fl ashes” de contrações, co-

erentemente dispostas de acordo com os desequilíbrios

que estão ocorrendo. Esta tarefa, realizada ao longo dos

anos, de forma repetitiva e prolongada, coloca os mús-

culos em posição de encurtamento (1,2,4).

Os músculos têm sua gênese na sua função, no

seu conteúdo e na sua forma. Isto quer dizer que, se

existem grupos musculares super exigidos, do ponto de

vista da necessidade de se contrair, estes vão elevar na-

turalmente seu tônus, elevando sua tensão. Desta ma-

neira, os músculos que prontamente se contraem, e ele-

vam seu tônus para manter a postura, estão em posi-

ção de superprogramação e, portanto mais tensos. Este

trabalho apresenta como proposta de avaliação desta

tensão muscular, o chamado “teste tônico”, baseado no

pressuposto teórico da técnica de cadeias fi siológicas

de Busquet. Esta posição de superprogramação muscu-

lar, ainda é muito discutida, não existindo consenso em

como avaliá-la. È imprescindível que o terapeuta iden-

tifi que o “momento exato”, onde se passa de uma po-

sição sem tensão para uma posição de leve tensiona-

mento dos músculos avaliados. Esta posição se refere a

passagem da situação de nenhum tensionamento à leve

tensão e não que o músculo passou de um estado de

repouso para o de contração. Esta teoria baseia-se nos

teste de Flexão em Pé (TFP) e no teste de extensão em

Pé (TEP), preconizados por Busquet (5, 6, 7, 8,9).

O teste tônico, assim realizado, não depende unica-

mente do treinamento e da prática do terapeuta, e sim

da identifi cação da tensão muscular. Avaliar a reprodu-

tibilidade do teste tônico faz parte dos objetivos deste

trabalho.

Os autores do presente estudo preconizam os tes-

tes tônicos, com a fi nalidade de incrementar o comple-

xo sistema de avaliação e diagnóstico do método das ca-

deias fi siológicas proposto por Léopold Busquet. Estes

testes são realizados de acordo com as cadeias fi sioló-

gicas identifi cadas pelo método, descritas acima, princi-

palmente as cadeias retas da cervical. Estas são dividi-

das em: cadeias retas de fl exão e cadeias retas de ex-

tensão, as quais realizam a fl exão e extensão da cabe-

ça, respectivamente (1).

A proposta do presente trabalho é, portanto, iden-

tifi car a reprodutibilidade dos testes tônicos nas cadeias

retas a nível cervical, baseados nos pressupostos teóri-

cos do método das cadeias fi siológicas de Busquet.

MATERIAIS E MÉTODO

A pesquisa foi desenvolvida, após aprovação pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de

Pernambuco sob o n° 030/2010 CAAE 0046.0.096.000-

09, e está de acordo com as Diretrizes e Normas Re-

gulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Huma-

nos, constantes da Resolução do Conselho Nacional de

Saúde 196/96 e Declaração de Helsinky de 1975, revi-

sada em 2000.

Trata-se de uma pesquisa do tipo observacional

de cunho transversal e randomizado e está vinculado,

a Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP). Foi

realizada durante o curso de formação internacional do

método Busquet e na Universidade Católica de Pernam-

buco, na cidade de Recife.

Inicialmente, houve a explanação da pesquisa para

as instituições envolvidas. Após a autorização destes, a

pesquisa foi realizada em duas fases, com dois grupos

diferentes: Grupo 1, no dia 21/11/2011, com vinte e

sete fi sioterapeutas voluntários que estavam presentes

no curso de formação do método Busquet e que se sub-

meteram a pesquisa como avaliadores e Grupo 2, no dia

06/12/2011, com vinte e cinco alunos do 10o período do

curso de fi sioterapia da UNICAP que também participa-

ram da pesquisa como avaliadores, após Assinatura do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido- TCLE.

Foram incluídos no estudo 52 avaliadores de ambos

os gêneros, na faixa etária de 18 a 50 anos de idade, fi -

sioterapeutas ou alunos do 10o período com capacida-

de cognitiva para realizar os testes tônicos das cadeias

retas e que assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido (TCLE); foram excluídos 6 (seis) avaliadores

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Adriana Gueiros Leite de Lacerda, Camila Carolina Alves Andrade, Paulo Henrique Altran Veiga.

que não compareceram em qualquer das fases do estu-

do, e que não participaram da explicação sobre os tes-

tes tônicos.

Após a convocação dos avaliadores participantes,

foi demonstrado pelos pesquisadores de como executar

os testes tônicos das cadeias retas. Todos os participan-

tes realizaram a avaliação em um voluntário que serviu

de modelo, este foi convidado aleatoriamente e avalia-

do anteriormente pelo professor do método Busquet a

fi m de se obter um resultado controle para o estudo. Os

testes foram realizados individualmente com o objeti-

vo de evitar possíveis interferências interavaliadores. O

processo constou inicialmente em testar a cadeia de ex-

tensão, onde o terapeuta deveria realizar passivamen-

te a fl exão da cervical até identifi car início do tensiona-

mento. Para testar a cadeia de fl exão, o terapeuta deve-

ria realizar o movimento de extensão da cervical até o

início tensionamento. Este termo se refere à passagem

da situação de nenhum tensionamento, à leve tensão,

e não que o músculo passou de um estado de repouso

para o de contração.

Os resultados dos testes foram marcados em uma

fi cha de avaliação, onde os pesquisadores anotaram o

resultado mencionado pelo avaliador participante, se as

cadeias de fl exão ou de extensão estão superprogra-

madas ou não. Durante a realização dos testes tônicos

foram mensurados os graus de amplitude de movimen-

to (ADM) através do aparelho fl exímetro.

Os valores obtidos na pesquisa foram classifi cados

de acordo com a ADM da fl exão e extensão da cervical,

marcando-se o ângulo em graus, no exato momento em

que o avaliador identifi ca verbalmente a mudança da

tensão muscular, este esteve posicionado no lado opos-

to do fl exímetro para evitar interferência e realizou o

mesmo teste três vezes, com o voluntário sentado. Des-

tes três valores, foi obtida a média aritmética.

Na última etapa do estudo, foram analisados os

dados coletados, comparativamente entre os dois gru-

pos e em relação ao resultado controle.

Os dados foram analisados utilizando técnicas de

estatística descritiva (mínima, máxima, média, n e des-

vio padrão). Para testar os pressupostos de normalidade

e homocedascidade das variáveis envolvidas no estudo

foi aplicado o teste Kolmogorov-Smirnov. A distribuição

exata (graus) entre as respostas das avaliações das ca-

deias retas anteriores (extensão – hipótese nula =18,3)

e posteriores (fl exão – hipótese nula =8,7), foram de-

monstradas através do seu coefi ciente de variação, con-

fi rmadas através do teste de Wilcoxon para amostra

única. Considerou-se o nível de signifi cância p ≤ 0,05.

Os dados foram digitados na planilha Excel e o softwa-

re utilizado para a obtenção dos cálculos estatísticos foi

o GraphPad Prism 4 ®.

RESULTADOS

A amostra foi composta de 52 avaliadores de ambos

os gêneros, na faixa etária de 18 a 50 anos de idade.

Os resultados quantitativos obtidos no fl exímetro foram

analisados comparativamente ao valor controle obser-

vado pelo professor do método que ao testar a cadeia

de fl exão, realizou a extensão da cervical e o valor en-

contrado foi de 18,3°(graus). Ao testar a cadeia de ex-

tensão realizando a fl exão da cervical o valor encontra-

do para este movimento foi de 8,7°(graus). Os resulta-

Tabela 1. Resultados das avaliações dos testes tônicos das cadeias de fl exão e extensão realizadas pelos participantes do estudo.

CADEIA Média ± DP IC (95%)Máximo/Mínimo CV PR

(di) P valor*

Cadeia Flexão(extensão) 15,88 ± 5,24 14,42/17,34 33,00% 67,00%

2,48 0,0013*

CADEIA EXTENSÃO(fl exão) 11,36 ± 4,62 10,07 ± 12,65 40,73% 59,27%

-2,18 0,0002*

DP = Desvio Padrão.IC = Intervalo de Confi ança.CV = Coefi ciente de Variação.PR= Porcentagem de Reprodutibilidade; di = Discrepância. Teste de Wilcoxon para amostra única* p≤0,05=diferença estatisticamente signifi cante.

Tabela 2. Comparação das avaliações nos testes tônicos da cadeia reta de fl exão entre os profi ssionais e estudantes.

Cadeia Flexão(extensão) Média ± DP IC (95%)

Máximo/Mínimo CV PR(di) P valor*

Fisioterapeuta(Grupo 1) 13,58 ± 4,21 15,24/11,91 31,03% 68,97%

5,03 0,0001*

Aluno(Grupo 2) 18,36 ± 5,17 20,49 ± 16,23 28,16% 71,84%

-2,18 0,4227

DP = Desvio Padrão.IC = Intervalo de Confi ança. CV = Coefi ciente de Variação.PR= Porcentagem de Reprodutibilidade; di = Discrepância.Teste de Wilcoxon para amostra única* p≤0,05=diferença estatisticamente signifi cante.

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Reprodutibilidade do teste tônico de Busquet.

dos obtidos por todos os avaliadores e demonstrados na

tabela 1, para o movimento de fl exão foi encontrado o

valor médio de 11,36° e para o movimento de extensão

foi de 15,88°.

Em comparação ao controle, os resultados das mé-

dias do coefi ciente de variação, obtidas no movimen-

to de extensão, foi de 33% e no movimento de fl exão

40,73%, encontrando-se valores signifi cantes, principal-

mente na fl exão da cervical com 0,0002*. Os resultados

estatísticos demonstraram que houve diferença entre as

avaliações em relação aos valores quantitativos obtidos

no fl exímetro, com uma reprodutibilidade de 67,00% de

acertos na variação na cadeia de fl exão e reprodutibi-

lidade de 59,27% de acertos na variação na cadeia de

extensão. Adicionalmente, o valor da discrepância (em

graus) ou erro experimental, que expressa a diferença

entre o valor medido e o valor real obtido pelo professor

do método, foi em torno de apenas dois graus de erro

em cada teste. (tabela 1)

Comparativamente em relação aos dois grupos, na

cadeia reta de fl exão, o Grupo 2 não obteve um resulta-

do signifi cativo em sua variação com 0,4227 com uma

porcentagem de reprodutibilidade de 71,84%, demons-

trando que o teste tônico da cadeia reta de fl exão, reali-

zado pelos alunos foi bastante reprodutível.

A tabela 3 demonstra a comparação entre os dois

grupos no teste tônico da cadeia de extensão.

Os resultados qualitativos foram citados pelos ava-

liadores e foram marcados em uma fi cha de avaliação.

Identifi cou-se se as cadeias de fl exão ou de extensão

estão superprogramadas ou não, e comparados ao re-

sultado controle que demonstrou superprogramação na

cadeia de fl exão e extensão da cervical. Foi observado

que 85% dos avaliadores acertaram nesta avaliação dos

testes tônicos das cadeias retas de fl exão e extensão da

cervical e 15% erraram.

A Figura 1 Demonstra os acertos dos 27 fi siote-

rapeutas em relação a superprogramação das cadeias

retas. Cinco referiram que era apenas a cadeia de exten-

são que estava superprogramada e um afi rmou que era

a cadeia de fl exão que estava superprogramada, A Fi-

gura dois, demonstra os acertos dos estudantes na ava-

liação das cadeias retas. Neste grupo, um aluno ava-

liou que apenas a cadeia de extensão estava superpro-

gramada e um afi rmou que nenhuma das cadeias esta-

va superprogramada.

DISCUSSÃO

De acordo com os valores quantitativos obtidos na

pesquisa em comparação ao valor controle, às médias

obtidas por todos os avaliadores variaram, no movimen-

to de

extensão e no movimento de fl exão encontrando-

se valores signifi cantes. Esta variação pode ser explica-

da pela falta de experiência.

Os resultados estatísticos demonstraram que

houve diferença entre as avaliações; com uma repro-

dutibilidade de 67,00% de acertos na variação na ca-

deia de fl exão (movimento de extensão), e reproduti-

bilidade de 59,27% de acertos na variação na cadeia

de extensão (movimento de fl exão), tendo assim a ca-

deia de fl exão melhor reprodutibilidade. Lidiane et al(10)

em suas pesquisas sobre a confi abilidade do fl exímetro

intra e inter avaliadores, demonstraram que na avalia-

ção do movimento de extensão no fl eximetro foi um

pouco mais confi ável inter e intra avaliadores que no

movimento de fl exão. Além disso, os autores do pre-

Tabela 3. Comparação das avaliações nos testes tônicos da cadeia reta de extensão entre os profi ssionais e estudantes.

Cadeia Extensão(fl exão) Média ± DP IC (95%)

Máximo/Mínimo CV PR(di) P valor*

Fisioterapeuta(Grupo 1) 11,46 ± 5,28 13,55/9,36 46,15% 53,85%

4,96 0,0028*

Aluno(Grupo 2) 11,26 ± 3,90 12,88 ± 9,65 34,65% 65,35%

3,66 0,0007*

DP = Desvio Padrão.IC = Intervalo de Confi ança.CV = Coefi ciente de Variação.PR= Porcentagem de Reprodutibilidade; di = Discrepância. Teste de Wilcoxon para amostra única* p≤0,05=diferença estatisticamente signifi cante.

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Adriana Gueiros Leite de Lacerda, Camila Carolina Alves Andrade, Paulo Henrique Altran Veiga.

sente estudo acreditam que a falta de uniformidade do

perfi l dos avaliadores, diminuiu a reprodutibilidade ob-

servada na tabela 1.(11)

Em relação aos valores obtidos na tabela dois, ve-

rifi cou-se maior reprodutibilidade nos resultados tanto

dos profi ssionais (68,97%), quanto nos resultados ob-

tidos pelos estudantes (71,84%). Identifi cando-se, por-

tanto, que esta melhora pode ser devido a maior homo-

cedascidade dos grupos. Ou seja, os resultados demons-

traram que os testes foram mais reprodutíveis quando

os grupos foram mais parecidos. Estes resultados foram

mais reprodutíveis pelo fato de que os avaliadores per-

ceberam a presença de hipertonicidade no momento do

teste. Corroborando, portanto, com os testes de fl exão

em pé (TFP) e o teste de extensão em pé (TEP), preco-

nizados por Busquet(8).

Os resultados qualitativos foram citados pelos ava-

liadores e foram marcados em uma fi cha de avaliação.

Os participantes do estudo foram capazes de identifi car,

se as cadeias de fl exão ou de extensão estão superpro-

gramadas. Comparados ao resultado controle (super-

programado), na cadeia de fl exão e extensão da cervi-

cal, foi observado que 85% dos avaliadores acertaram e

15% erraram. Dessa maneira, identifi car as tensões de

cada cadeia, através de testes propostos por Busquet,

somado a avaliação estática, analisada perante as modi-

fi cações posturais do paciente. Levando-se em conta, a

coerência das relações contentor- conteúdo, possibilita

tratar as superprogramações musculares através de téc-

nicas propostas pelo método afi m de equilibrar o corpo

de forma global aliviando suas tensões e harmonizando

o conteúdo com o contentor, pois, se não houver lesões

hereditárias, traumáticas ou congênitas, as diferentes

cadeias devem estar livres para permitir as funções fi -

siológicas normais(2,8,12,13,14,15).

CONCLUSÃO

- Quanto mais heterogêneo o grupo menor será a

reprodutibilidade do teste.

- Os testes tônicos tem uma média de 70% de re-

produtibilidade na cadeia de fl exão e de 60% de repro-

dutibilidade na cadeia de extensão.

- Qualitativamente, os avaliadores tiveram 85% de

acertos no teste tônico.

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Artigo Original

Avaliação da dor e da postura em pacientes com lombalgia submetidos a dois protocolos de fortalecimento abdominal.Evaluation of pain and posture in low back pain patients treated by two protocols of abdominal strengthening.

Gabriela Machado Camargo(¹), Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques(²), Cristiane Rodrigues Pedroni(²).

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP Campus de Marília.

ResumoIntrodução: A coluna lombar é a principal região do corpo responsável pela sustentação das cargas, onde, aproximada-mente, metade do peso corporal se encontra em equilíbrio estável. Esse suporte se relaciona com a ação dos músculos ab-dominais, de grande importância no equilíbrio dessa região. Na existência de fraqueza abdominal, tal musculatura não de-sempenhará seu papel, que pode induzir atitude postural patológica, e predispõe a dor. Objetivo: comparar os efeitos de dois protocolos de fortalecimento abdominal sobre a dor e o alinhamento postural em indivíduos com lombalgia. Método: Participaram do estudo 21 indivíduos de ambos os gêneros, com idades entre 19 e 25 anos (média de 21,8±1,5) e Índi-ce de Massa Corporal (IMC) médio de 21,9 (±2,48), divididos aleatoriamente em grupo de estimulação abdominal isomé-trica (n=8), grupo de fortalecimento abdominal (n=7) e grupo controle (n=6). Realizaram oito sessões de fortalecimen-to, respondendo Escala Visual Analógica (EVA) antes e após cada intervenção. O grupo controle não teve intervenção. Os dados posturais foram analisados por fotogrametria. Resultados: Os dados de dor e postura foram analisados por meio de teste t pareado, considerando índice de signifi cância de 5%. Nos ângulos posturais, não houve diferenças signifi cativas (p>0,05) em todos os ângulos analisados após a intervenção para nenhum dos grupos. Para os valores de dor, uma dimi-nuição signifi cativa (p<0,05) foi observada a partir da quinta sessão nos pacientes que realizaram o tratamento com o pro-tocolo de exercícios abdominais, e a partir da primeira sessão nos pacientes que executaram a estimulação abdominal iso-métrica. No entanto, essa diminuição da dor foi apenas imediata, não permanecendo nos valores reduzidos ao longo das sessões de tratamento, nos dois protocolos. Conclusão: os protocolos propostos não interferiram no alinhamento postu-ral. Foram efi cazes para diminuir a dor em uma mesma sessão, sendo o isométrico mais efi caz, mas não foram na manu-tenção dessa melhora ao longo do tempo.Palavras-chave: lombalgia, postura, músculos abdominais.

AbstractIntroduction: the lumbar spine is the main part of the body responsible for the support of the loads, where approximate-ly half of body weight is in stable balance. This support relates to the action of abdominal muscles, of great importance in the balance of that region. The existence of abdominal muscle weakness, such won’t perform its function, may induce pathological postural attitude, that predispose the pain. Objective: to compare the effects of two abdominal strengthening protocols on pain and postural alignment in individuals with low back pain. Method: participated of the study 21 individu-als of both genders, with ages between 19 and 25 years old (average 21,8±1,5) and average Body Mass Index (BMI) 21,9 (±2,48), divided randomly in isometric abdominal stimulation group (n=8), abdominal strengthening group (n=7) and con-trol group (n=6). They realized eight sessions of strengthening, when responded Visual Analogue Scale (VAS) before and after each intervention. The control group (n=6) had no intervention. The postural data had been analyzed by photogram-metry. Results: Pain and posture data were analyzed using paired t test, with signifi cance index of 5%. Postural angles had no signifi cant differences (p>0,05) from all angles analyzed after the intervention to none of the groups. For pain values, a signifi cant decrease (p<0,05) was observed since the fi fth session in patients who were treated by the abdominal exer-cises protocol, and the fi rst session in patients who were treated by the isometric abdominal stimulation protocol. Howev-er, this decrease in pain was immediate, not lasting along the treatment sessions, in both protocols. Conclusion: the pro-posed protocols did not interfere in postural alignment. They were effective to decrease pain in a same session, once the isometric was the most effective, but they weren’t effective in preserving the improves over time.Keywords: low back pain, posture, abdominal muscles.

Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 14 de Setembro de 2012.

1. Discente do Curso de Fisioterapia – Univ Estadual Paulista – UNESP, Marília, SP, Brasil2. Docente do Curso de Fisioterapia – Univ Estadual Paulista – UNESP, Marília, SP, Brasil

Autor correspondente: Cristiane Rodrigues Pedroni. Av Hygino Muzzi Filho, 737 - Marília – SP CEP: 17525-900. Tel.: (14) 34021300 – ramal 1350. E-mail: pedronicr@marilia.unesp.br

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Ter Man. 2012; 10(50):496-501

Gabriela Machado Camargo, Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques, Cristiane Rodrigues Pedroni.

INTRODUÇÃO

Postura é defi nida como a posição que o corpo

adota no espaço e sua relação harmônica com o centro

de gravidade(1), bem como, a atitude ereta e bem balan-

ceada do indivíduo quando há equilíbrio muscular e es-

quelético entre as estruturas de suporte do corpo. (2)

A manutenção da postura corporal ocorre por meio

de músculos antigravitacionais, que realizam atividade

contínua, a fi m de evitar colapso do sistema esquelé-

tico.(2) Na manutenção da postura ereta o corpo reali-

za pequenos deslocamentos de massa corporal que ne-

cessita de ajustes musculares, os quais são constante-

mente ativados e contribuem para o suporte do tron-

co e pelve(3).

A coluna lombar é a principal região do corpo res-

ponsável pela sustentação das cargas, onde, aproxima-

damente, metade do peso corporal se encontra em equi-

líbrio estável(4). Tal suporte de carga se relaciona com

a ação dos músculos lombares e abdominais(5), e estes

possuem papel importante na estabilização da coluna

lombar(6).

Na existência de hipotonia ou fraqueza abdomi-

nal, tal musculatura não desempenhará o seu papel de

forma satisfatória, o que pode induzir atitude postural

patológica, e predispor a dor, que afetará diferentes ati-

vidades do Sistema Nervoso Central e musculares.

A dor muscular altera a estratégia da ativação mus-

cular em tarefas dinâmicas, e ainda modifi ca a contribui-

ção de diferentes músculos em determinada ação(7). Isto

pode alterar a coordenação muscular no início do mo-

vimento e a estratégia de controle motor para manter

uma atividade(8).

Todas as pessoas em algum momento da vida po-

derão ter dor de causa variável. Sabe-se que as vér-

tebras lombares são as mais envolvidas em processos

dolorosos(5) e a lombalgia está entre as queixas mais

frequentes de dor(9) e é considerada como o transtorno

músculoesquelético mais prevalente e caro(10).

As principais causas de lombalgia são as mecâno-

posturais ou degenerativas(11), como doenças infl amató-

rias ou específi cas. Porém frequentemente decorre de

um conjunto de causas, como fatores sócio-demográfi -

cos, idade, sexo, renda; comportamentais, sedentaris-

mo, obesidade, tabagismo; e exposições ocorridas nas

atividades cotidianas, trabalho físico pesado, posição vi-

ciosa, movimentos repetitivos(12).

Aproximadamente 80% das pessoas experimen-

tam dor na região lombar ao menos em uma ocasião ao

longo da vida(13). A incapacidade na estabilização da co-

luna vertebral devido ao desequilíbrio entre a função dos

músculos extensores e fl exores do tronco, é um impor-

tante fator para o desenvolvimento desse distúrbio(14), e

a fraqueza muscular da região abdominal é a principal

causa de dor lombar(5).

A instabilidade do segmento lombar foi identifi ca-

da como um importante fator envolvido no surgimento

da lombalgia(14,15). Davies(2) relata que os músculos ab-

dominais têm a propriedade de contrair-se em parte e

não como um todo, possibilitando uma ampla gama de

movimentos e posturas do tronco e proporcionando an-

coragem estável aos músculos que atuam sobre a cabe-

ça, ombro e quadril.

Uma vez que, os músculos abdominais exercem

papel fundamental na estabilização da região lombopél-

vica, a diminuição da atividade destes músculos faz com

que a fl exão do quadril seja realizada sem a estabilida-

de necessária(6).

Na idade adulta a ação do músculo iliopsoas passa

a exercer fl exão da pelve sobre os quadris, substituindo

a ação dos abdominais(16), e o músculo psoas age na tra-

ção anterior das vértebras lombares acarretando em an-

teversão pélvica e um aumento da lordose lombar. Com

o passar do tempo, os tecidos podem se adaptar a essa

nova postura, frequentemente associada a uma série de

disfunções(6), que futuramente predispõem a dor.

A importância dessa musculatura na estabilidade

da coluna reforça a necessidade do fortalecimento abdo-

minal, mesmo por meio de exercícios simples, como dei-

tar e sentar(4), pois esta musculatura, associada à mus-

culatura torácica, participa no suporte da coluna, e 30

a 50% das pressões exercidas sobre os discos lomba-

res e torácicos poderiam ser diminuídas pelo fortaleci-

mento desses músculos. Os músculos abdominais dimi-

nuem, também, a tensão de rotação e inclinação e de ci-

salhamento na coluna lombar, protegendo a medula es-

pinhal lombar(11).

Assim, o fortalecimento dos músculos abdominais é

essencial para o tratamento de dor lombar, e é uma téc-

nica comumente empregada na reabilitação por promo-

ver estabilidade da coluna lombar(17).

Alguns programas de exercícios que melhoram a

força muscular do abdômen parecem diminuir a inten-

sidade da dor lombar e aumentar a força, mobilidade e

resistência(17,18).

Com isso, o objetivo desse estudo foi comparar o

efeito de dois protocolos de fortalecimento abdominal

sobre a dor e o alinhamento postural em indivíduos por-

tadores de lombalgia.

MÉTODO

A amostra foi inicialmente composta por 23 indi-

víduos de ambos os sexos (três homens e 20 mulhe-

res), selecionados na Faculdade de Filosofi a e Ciên-

cias da UNESP, campus Marília, durante o mês de agos-

to de 2011. A idade dos voluntários variou de 19 a 25

anos (média de 21,8±1,5) e IMC médio de 21,9kg/m²

(±2,48). A aquisição dos dados foi efetuada mediante

aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Envolven-

do Seres Humanos da UNESP – Marília, sob o parecer

nº0196/2011. Os participantes assinaram o Termo de

498

Ter Man. 2012; 10(50):496-501

Dor e postura após fortalecimento abdominal.

Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo a liber-

dade de desistir ou interromper a participação, assim

como, o compromisso de manter em sigilo a identida-

de do voluntário.

Preencheram uma fi cha de anamnese com os se-

guintes dados: nome, sexo, data de nascimento, idade

atual, escolaridade, estado civil, massa corporal, esta-

tura, IMC (dados coletados e calculados pelo avaliador),

além de responder perguntas relacionadas ao seu qua-

dro álgico, como quando começou e sua periodicidade, se

está em algum tratamento de reabilitação e a localização

da dor, com o diagrama de corpos da parte I da versão

brasileira do McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)(19).

Como critérios de inclusão foram considerados IMC

até 24,99, dor lombar com pelo menos um episódio nos

últimos três meses(20), teste de Lasègue negativo(21), a

não realização de qualquer tratamento clínico em conco-

mitância com o tratamento proposto e a correta localiza-

ção da dor no diagrama de corpos. Os critérios de exclu-

são foram: fraturas e cirurgias lombares prévias.

Os participantes foram submetidos a uma avalia-

ção postural, antes da primeira sessão. A avaliação foi

realizada por meio de fotogrametria, utilizando o Sof-

tware Corel Draw® em um notebook HP G42 Intel® Pen-

tium® DualCore™ T4500, 3GB RAM, 320GB HDD. A câ-

mera utilizada da marca Sony® cyber-shot (modelo

DSC-S750) de 7,2 megapixels, posicionada sobre um

tripé (WT 6307 Greika®) a 1m de distância do chão e

2,4m do indivíduo(22), posicionado na postura ortostáti-

ca a 15cm da parede. A fi m de manter a distância fi xa, o

chão foi devidamente demarcado para obtenção de ima-

gem nas vistas frontal anterior e posterior e sagital di-

reita e esquerda. Foram utilizados marcadores de iso-

por de 25mm de diâmetro, cortados ao meio e colados

com fi ta dupla-face Adelbras, nos seguintes pontos ana-

tômicos: tragus da orelha, C7, acrômio, ângulo inferior

da escápula, espinha ilíaca ântero-superior e espinha ilí-

aca póstero-superior, trocânter maior, cabeça da fíbula

e maléolo lateral(1,22). Esta mesma avaliação foi repetida

após a última sessão de intervenção.

Os voluntários foram aleatoriamente divididos em

três grupos, grupo isométrico (GI), grupo abdominal

(GA) e grupo controle (GC), de acordo com a ordem de

chegada, ou seja, um indivíduo para o GI, um para o GA

e outro para o GC, assim sucessivamente. Os protoco-

los foram aplicados duas vezes por semana(23) durante

quatro semanas.

Para a graduação da dor, foi utilizada a Escala Visu-

al Analógica (EVA)(21), a qual o paciente respondeu ime-

diatamente antes e após cada sessão, sem que visse a

resposta anterior, a fi m de evitar possível infl uência na

resposta.

O GC não realizou nenhuma intervenção, mas pas-

sou pela mesma avaliação postural no primeiro e no úl-

timo dia de intervenção dos outros grupos, e respondeu

a EVA, também duas vezes por semana durante qua-

tro semanas.

No GA, com sete voluntários, aplicou-se o protocolo

de fortalecimento abdominal com exercício de fl exão an-

terior de tronco com os braços cruzados sobre o tórax,

em três séries de oito repetições, com intervalo de dois

minutos entre cada série para evitar a fadiga muscular.

O GI contou com oito voluntários, recebeu o pro-

tocolo de estimulação abdominal sugerida por Davies(2).

Os indivíduos eram posicionados com apoio na região

sacral, quadril e joelhos fl exionados a aproximadamen-

te 90º sem apoio para os pés e as mãos. O fi sioterapeu-

ta amparou, com leves toques, a parte póstero-superior

do tronco com uma das mãos, e a região de fossa poplí-

tea com a outra mão, para desestabiliza-lo e solicitando

que o paciente se mantivesse na postura por 30 segun-

dos em três repetições, com dois minutos de intervalo.

Assim, o paciente oscila para frente e para trás, utilizan-

do um movimento seletivo entre sua pelve e o tronco,

trabalhando os músculos abdominais.

RESULTADOS

Os dados de dor e postura foram analisados com o

Software GraphPad Instat®, por meio de teste t pareado,

considerando índice de signifi cância de 5%.

Para os ângulos posturais não houve diferença sig-

nifi cativa (p>0,05) em nenhum dos grupos de inter-

venção, assim como para o Grupo Controle (Figura 1).

Para os valores de dor, houve diminuição signifi cativa

Figura 1. valores dos ângulos posturais (em graus) para os grupos GI (isométrico, n=8) e GA (abdominal, n=7) antes e após quatro semanas de intervenção, e para o grupo GC (sem intervenção, n=6).

AC PC d PC e AS IE PS IPd IPe FJ d FJ e ATT d ATT e

PRÉ GI 2 58,2 54,5 1,6 2,3 2,7 89 90,2 2,8 3,5 17,2 17,2

PÓS GI 2,3 57,3 52,2 1,3 2,1 2,1 89,5 88,6 4,5 3,6 17,1 17,8

PRÉ GA 1,8 58,4 52,5 1,5 1,2 1,2 90,5 89 4 2,2 17,8 17,7

PÓS GA 1,8 57,8 53,5 1,5 2 1,7 90 90,1 4,5 3,7 18,4 18

PRÉ GC 1,8 61 55,5 1,5 3,5 2,3 90 88,8 5,1 4,8 17,5 18

PÓS GC 1 56,1 56,5 1,3 1,3 2,6 88,5 91,8 5,1 5,1 18 17,6

Acrômio clavicular (AC); protrusão da cabeça - (PCd – à direita e PCe – à esquerda); espinhas ilíacas antero-superiores (AS); ângulos inferiores da escápula (IE); espinhas ilíacas póstero-superiores (PS); inclinação do pé (IPd - inclinação do pé direito e IPe - inclinação do pé esquerdo); fl exo de joelho (FJ d – à direita e FJ e – à esquerda); ângulo tíbio társico (ATT d – à direita e ATT e – à esquerda)

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Ter Man. 2012; 10(50):496-501

Gabriela Machado Camargo, Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques, Cristiane Rodrigues Pedroni.

(p<0,05) para o GA desde a primeira sessão de trata-

mento, e a partir da quinta sessão para o GI (exceto nas

sessões quatro e oito para o GA, e na sessão seis para

o GI). No entanto, essa diminuição da dor foi apenas

imediata, não permanecendo nos valores reduzidos ao

longo das sessões de tratamento, em ambos os proto-

colos. No GC foi verifi cado um aumento no quadro álgi-

co ao longo de quatro semanas (Figura 2).

DISCUSSÃO

A fi sioterapia dispõe de diversos meios para o tra-

tamento e a reabilitação do indivíduo com lombalgia(25),

entre eles, protocolos de cinesioterapia(24,26) que envol-

vem ativação dos músculos superfi ciais e profundos do

tronco, parecem apresentar resultados satisfatórios(24)

com a diminuição na intensidade da dor lombar e au-

mento da força e endurance(17).

No entanto, notou-se que no tratamento da lom-

balgia usam vários recursos que combinam diferentes

exercícios e técnicas, o que difi culta determinação da

efi ciência de estratégias específi cas de maneira isolada

a outros recursos(24). Como exemplo, o Pilates, é um mé-

todo muito utilizado, que usa várias posturas e fortaleci-

mento de diferentes grupos musculares, com poucas re-

petições, alinhamentos e consciência corporal e respira-

ção em sintonia com os movimentos(27).

Há alguns anos, programas de exercícios focavam

os músculos globalmente, porém, sem estabilizadores

do tronco fortes não ocorre a redução das dores e ainda

podem ocorrer lesões, já que alguns exercícios podem

comprimir excessivamente as articulações(6).

Por essas razões, este estudo enfatizou a importân-

cia da ativação da musculatura abdominal como estabi-

lizador, no tratamento das lombalgias e alinhamentos e,

os resultados, mostraram que o fortalecimento desses

músculos não gerou alterações no alinhamento postural,

porém essa musculatura desempenhou papel importan-

te sobre a região lombar com redução o quadro álgico.

Para o tratamento de lombalgia, intervenções fi sio-

terapêuticas focadas no sistema estabilizador da colu-

na que envolve exercícios para os músculos transverso

do abdômen, multífi dos e diafragma demonstraram ser

mais efi cazes que a terapia manual e orientações para

casa nos desfechos dor(29). Exercícios específi cos para os

estabilizadores causam menor recorrência de dor lom-

bar em relação ao uso de fármacos, comprovando a efi -

cácia dos exercícios para a lombalgia(6).

Corroborando com o presente estudo onde um pro-

grama de exercício ativo aplicado em oito sessões du-

rante quatro semanas mostrou-se superior a instruções

de exercícios domésticos na redução da dor(30).

Da mesma maneira, este estudo limitou-se devi-

do ao número reduzido de sessões de intervenção, uma

vez que, um programa a longo prazo é efi caz não só no

tratamento da dor, como também no aumento de força

muscular, observando, ainda, a importância da correção

postural durante os programas de tratamento(30).

Estudos têm sido desenvolvidos a fi m de verifi car a

possível relação entre aptidão física e a dor lombar crô-

nica, uma vez que, trabalhos de força para os múscu-

los abdominais são freqüentemente utilizados em trei-

namento de atletas e em casos de reabilitação de indiví-

duos com dor lombar. Tradicionalmente, são realizados

por meio de contrações isométricas concêntricas na po-

sição de decúbito dorsal(17), como um dos os protocolos

usados em neste estudo.

Verifi cou-se que indivíduos com dor lombar crônica

possuem menor capacidade aeróbia que indivíduos sem

dor. O exercício aeróbio pode ser considerado um recur-

so na reabilitação do paciente com dor lombar, pois me-

lhora a capacidade oxidativa dos músculos e aperfeiçoa

o controle neuromuscular e a coordenação(31).

Nesse contexto, o meio mais seguro para aumentar

a estabilidade da coluna lombar, mediante exercícios, é

via endurance local, ou seja, exercícios locais que fati-

guem a musculatura que se recupera rapidamente. Re-

centemente, foi relatado que o treinamento em superfí-

cies instáveis aumenta a ativação dos músculos estabi-

lizadores do tronco, aumento da ativação muscular, da

co-contração e da estabilidade dinâmica. Estes benefí-

cios, provavelmente, são resultados de um aumento na

necessidade de força dos músculos do tronco para pro-

ver adequada estabilidade à coluna ou equilíbrio(17).

A não efi ciência na manutenção dessa melhora ao

longo do tempo, nos leva a crer que é preciso maior pe-

ríodo de intervenção para que os ganhos sejam manti-

dos. Portanto, para que a diminuição da dor mantenha-

se a longo prazo, é possível que seja necessária a apli-

Figura 2. valores de EVA para os grupos GI (isométrico, n=8) e GA (abdominal, n=7) em 8 sessões de intervenção, e GC (controle sem intervenção, n=6).

* = diferença signifi cativa dos valores de EVA (p<0,05) entre pré e pós tratamento em uma mesma sessão.

500

Ter Man. 2012; 10(50):496-501

Dor e postura após fortalecimento abdominal.

cação do fortalecimento abdominal com duração supe-

rior a um minuto e com mais repetições, uma vez que a

desestabilização do tronco aumenta a ativação muscular

e, consequentemente, a força realizada. Provavelmente

por realizar maior ativação muscular, o protocolo de for-

talecimento isométrico com maior duração e mais repe-

tições pode desencadear uma redução ainda mais signi-

fi cativa do quadro álgico e com manutenção da melhora.

Isso é de grande importância clínica e precisa fi car mais

claro através de novas pesquisas.

Os tratamentos propostos para a lombalgia com

exercício ou com estimulação abdominal não interferi-

ram no alinhamento postural. No entanto, foram efi ca-

zes para diminuir o processo álgico em uma mesma ses-

são. Dentre os protocolos, o isométrico foi mais efi caz

na redução imediata da dor.

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502

Ter Man. 2012; 10(50):502-509

Artigo Original

Análise dos efeitos de duas técnicas de terapia manual sobre a atividade autonômica de idosos institucionalizados.Analysis of the effects of two techniques of manual therapy on the autonomic activity ofinstitutionalized elderly.

Tereza Águida Costa do Nascimento(1), Maria Vieira de Lima Saintrain(2), Afonso Shiguemi Inoue Salgado(3),

Isabel de Almeida Paz(4), Ivo Ilvan Kerppers(5).

Universidade de Fortaleza – UNIFOR.

Resumo Introdução: O envelhecimento é um fenômeno que produz mudanças funcionais no sistema cardiovascular e no sis-tema nervoso autônomo. A variabilidade da frequência cardíaca é um método simples e não invasivo de análise do Sis-tema Nervoso Autônomo. A Terapia Manual consiste na utilização das mãos para curar, podendo ser defi nida como o uso da manipulação com propósitos terapêuticos Objetivo: Avaliar técnicas de terapia manual em idosos instituciona-lizados. Metodologia: Ensaio clínico randomizado e controlado. Realizado em uma Instituição de Longa Permanência para Idosos. Participaram do estudo 24 idosos, estes foram aleatoriamente distribuídos em quatro grupos. Os idosos foram avaliados antes e após a terapia manual realizada através das técnicas manobra óculo-motora e manobra do IV ventrículo. Para avaliação do sistema nervoso autônomo utilizou-se o software Nerve-express. Para comparação entre os grupos foi o utilizado o teste T para amostras pareadas. Considerou-se o valor de signifi cância estatística p < 0,05. Resultados: Encontrou-se redução nos valores médios das atividades parassimpática e simpática após a realização da terapia manual. No efeito imediato, reduziu-se também a frequência cardíaca e pressão arterial. Encontrou-se sig-nifi cância estatística na realização da manobra óculo-motora na redução da pressão arterial sistólica (p = 0,03) e dias-tólica (p = 0,04) no efeito imediato. Conclusão: A manobra óculo-motora pode atuar reduzindo a frequência cardía-ca, pressão arterial, reação cronotrópica cardíaca e estimular a atividade parassimpática. Entretanto, fazem-se neces-sários mais estudos sobre o assunto.Palavras-Chaves: Envelhecimento, Variabilidade de Frequência Cardíaca, Manobra óculo-motora, manobra do IV Ventriculo.

AbstractIntroduction: Aging is a phenomenon that produces functional changes in the cardiovascular system and autonomic nervous system. The heart rate variability is a noninvasive and simple method of analysis of the Autonomic Nervous System. Manual Therapy is the use of hands to heal, can be defi ned as the use of manipulation for therapeutic purpos-es. Objective: To evaluate manual therapy techniques in the institutionalized elderly. Methodology: randomized con-trolled clinical trial. Held in an Institution of Long Term Care. The study included 24 elderly, they were randomly divided into four groups. The elderly were evaluated before and after manual therapy techniquesmaneuver performed by ocular-motor and maneuvering of the fourth ventricle. To evaluate the autonomic nervous system, we used the Nerve-Express software. For comparison between groups was used the T test paired samples. We considered the value of statistical signifi cance p <0.05. Results: There was a reduction in mean values of the parasympathetic and sympathetic activities after the completion of manual therapy. In the immediate effect is also reduced heart rate and blood pressure. Statistical signifi cance was found in maneuver oculo-motor in reducing systolic blood pressure (p =0.03) and diastolic (p = 0.04) in effect immediately. Conclusion: The ma neuver oculo-motor may act by reducing the heart rate, blood pressure, cardiac chronotropic response and stimulate the parasympathetic activity. However, do more studies are needed on the subject.KeyWords: Aging, Heart Rate Variability, ocular-motor maneuver, maneuver the IV ventricle.

Artigo recebido em 20 de Julho de 2012 e aceito em 28 de Setembro de 2012

1. Mestranda em Saúde Coletiva, Universidade de Fortaleza, UNIFOR, Fortaleza, CE – Brasil.2. Docente da Universidade de Fortaleza, UNIFOR, Fortaleza, CE – Brasil. 3. Doutorando em Engenharia Biomédica - Universidade Camilo Castelo Branco- UNICASTELO, São Paulo - Brasil; 4. Graduanda em Fisioterapia - Universidade Estadual do Centro Oeste - UNICENTRO, Guarapuava, Paraná – Brasil. 5. Doutorando em Engenharia Biomédica - Universidade Camilo Castelo Branco - UNICASTELO, Brasil;

Endereço para correspondência:Ivo Ilvan Kerppers - Simeão Camargo Varela de Sá, 03 - CEP: 85040-080- Vila Carli – Guarapuava – PR - Universidade Estadual do Centro Oeste - telefone: (42) 36298135 - email: ikerppers@hotmail.com

503

Ter Man. 2012; 10(50):502-509

Tereza Águida Costa do Nascimento, Maria Vieira de Lima Saintrain, Afonso Shiguemi Inoue Salgado, et al.

INTRODUÇÃO

O envelhecimento pode ser defi nido como um pro-

cesso contínuo no qual ocorre um declínio progressivo

de todas as funções fi siológicas (1) e leva a modifi cações

do sistema nervoso autônomo (2).

O sistema nervoso autônomo (SNA) atua infl uen-

ciando a atividade de diversos órgãos, aparelhos e sis-

temas, sendo assim, essencial para a preservação do

equilíbrio fi siológico interno proporcionando melhor in-

teração do organismo com o meio ambiente externo.

Um dos marcadores da atividade do SNA é a variabilida-

de da frequência cardíaca (VFC) que se encontra dimi-

nuída nos idosos e está associada a maior morbidade e

mortalidade (3).

O número de idosos em Instituto de Longa Perma-

nência de Idosos (ILPIs),cresce devido ao rápido enve-

lhecimento da população brasileira associada à modifi ca-

ção na estrutura familiar e na dinâmica da sociedade, em

que há cada vez maior inserção de mais membros da fa-

mília no mercado de trabalho, especialmente da mulher

que, culturalmente, cuida da família. Porém, o número de

ILPIs existentes ainda não é sufi ciente para comportar os

idosos que necessitam de cuidados assistenciais (4).

O idoso institucionalizado encontra-se afastado da

sua família, de sua casa, de seus amigos, das relações

nas quais sua história de vida foi construída. A esse fato

somam-se as marcas e sequelas das doenças crôni-

cas não transmissíveis, que constituem um dos motivos

principais para a internação de idosos nas ILPIs (5).

Objetivou-se com este estudo avaliar a aplicação

das técnicas de Terapia Manual, manobra óculo-motora

e mobilização do IV ventrículo sobre a função cardiovas-

cular em idosos institucionalizados.

A fi siologia do envelhecimento compreende uma

série de alterações nas funções orgânicas e mentais de-

vido aos efeitos da idade avançada sobre o organismo,

fazendo com que este perca a capacidade de manter o

equilíbrio homeostático e que todas as funções fi siológi-

cas comecem a declinar gradualmente (6).

O controle neural do coração ocorre por meio do

Sistema Nervoso Autônomo (SNA) alguns autores des-

crevem que o envelhecimento proporciona mudanças

funcionais no sistema cardiovascular e no SNA. Asse-

vera, ainda, que as mudanças do SNA têm participação

na responsabilidade pelas complicações cardiovascula-

res decorrentes da idade (7).

O Sistema Nervoso Autônomo exerce infl uência

sobre o funcionamento dos órgãos, sistemas e apa-

relhos do corpo humano. Essa infl uência é fundamen-

tal para manutenção do equilíbrio interno do organis-

mo bem como para adaptação deste ao meio externo (8).

Esse sistema divide-se em Sistema Nervoso Simpático

(SNS) e Sistema Nervoso Parassimpático (SNPS), sendo

que o SNS possui sua origem no sistema nervoso cen-

tral ao nível da medula torácica e lombar, enquanto que

o SNPS possui sua origem no sistema nervoso central ao

nível do tronco cerebral e na medula sacral (9).

O SNA infl uencia o coração e os vasos sanguíne-

os mediante mecanismos neurais diretos e neuroendó-

crinos indiretos (10). Quanto à função cardíaca, o contro-

le autonômico é exercido diretamente ou refl examente,

pois atua sobre todas as propriedades eletrofi siológicas

do órgão, representadas pelo automatismo, condutibili-

dade e excitabilidade, bem como sobre a contractilidade

do miocárdio. Os componentes autonômicos simpático e

parassimpático interagem-se de forma complexa, modu-

lando o automatismo dos nós sinusal e átrio-ventricular, a

condução do estímulo cardíaco pelo sistema condutor es-

pecializado, o limiar de excitabilidade das fi bras atriais e

ventriculares, e a contractilidade atrial e ventricular (8).

A Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) con-

siste nas oscilações dos intervalos entre batimentos car-

díacos consecutivos (intervalos R-R do complexo QRS do

eletrocardiograma). A VFC indica a habilidade do coração

em responder aos múltiplos estímulos fi siológicos e am-

bientais, como por exemplo, o exercício físico e o estresse

mental. Utiliza-se a VFC para identifi car fenômenos rela-

cionados ao Sistema Nervoso Autônomo (SNA) em indiví-

duos saudáveis, atletas e portadores de doenças (11).

O método mais utilizado para análise da VFC é o do-

mínio da frequência. Neste método são identifi cadas osci-

lações de frequência que são classifi cadas em: alta frequ-

ência (HF), entre 0,2 a 0,4 Hz, de média frequência, em

torno de 0,1 Hz, e de baixa frequência (LF), entre 0,02 a

0,07 Hz (12). As oscilações de alta frequência expressam,

exclusivamente, a infl uência parassimpática, enquanto

que as oscilações de baixa frequência expressam predo-

minantemente a modulação simpática (13).

Alexandre Riftine, em 1981, nos Estados Unidos, de-

senvolveu um software com o objetivo de realizar uma

avaliação de saúde e aptidões dos profi ssionais da ma-

rinha. O nerve-express foi o primeiro produto a oferecer

uma avaliação quantitativa do SNA. Em 2001 recebeu re-

gistro de validação nos Estados Unidos e Europa (14).

O software nerve-express também fornece a ava-

liação física do paciente através da reação cronotrópica.

A reação cronotrópica (ChMR) e a reação vascular com-

pensatória (VC) são os principais parâmetros para anali-

sar a frequência cardíaca no período de transição. A pro-

fundidade da curva indica o grau de saúde do sistema

cardiovascular (15).

O nerve-express fornece gráfi cos no domínio da

frequência que, como já relatado anteriormente é o

mais utilizado para avaliação do SNA (12). Para este estu-

do considerou-se apenas a atividade autonômica do pa-

ciente na posição supina.

Terapia Manual (TM) é defi nida como uma das téc-

nicas de tratamento da Fisioterapia e consiste na utiliza-

ção das mãos para curar e pode ser defi nida como o uso

da manipulação com propósitos terapêuticos. O objetivo

504

Ter Man. 2012; 10(50):502-509

Análise dos efeitos de duas técnicas de terapia manual sobre a atividade autonômica de idosos institucionalizados.

da terapia manual, é infl uenciar a capacidade de recupe-

ração e de cura do organismo, sendo que as mudanças

resultantes podem ocorrer em diferentes níveis do indi-

víduo tanto relacionada aos processos de reparo local,

como a melhora da função neuromuscular e, ainda, com

o comportamento geral do indivíduo (16).

De acordo com alguns autores (17) a terapia manual

promove efeitos mecânicos e neurais. Dentre os efeitos

mecânicos estão a estimulação de alongamento da pele,

alongamento de músculos, fáscias, mobilização de arti-

culações e exercendo efeitos intra e extra-articulares. Os

efeitos neurais são obtidos através de refl exos decorren-

tes da mediação dos tecidos estimulados. Os estímulos

de entrada resultam em efeitos refl exos que podem ser

caracterizados como não-nocivos (táteis) e nocivos. Os

efeitos não-nocivos são aqueles que são mediados pela

ativação dos receptores táteis e conduzidos para a medu-

la espinhal, onde podem propagar efeitos de transmissão

de dor, atividade muscular e atividade autonômica.

A Terapia manual atua trazendo benefícios aos pa-

cientes como, por exemplo, alívio da dor, melhora das

funções orgânicas, promoção da homeostase do orga-

nismo e correções de alterações biomecânicas do siste-

ma músculo-esquelético. Como a Terapia Manual englo-

ba uma grande quantidade de técnicas e métodos, suas

indicações e contraindicações variam de acordo com o

quadro clínico do paciente e da técnica escolhida (10).

Foram escolhidas a manobra óculo-motora e ma-

nobra do IV ventrículo para este estudo, pois alguns au-

tores (10,18) consideram que tanto a manobra óculo-mo-

tora como a manobra do IV ventrículo atuam no siste-

ma nervoso parassimpático promovendo incremento de

sua ação trazendo como benefícios equilíbrio homeostá-

sico, bradicardia, analgesia, controle da pressão arterial

e melhora dos distúrbios do sono. A manobra óculo-mo-

tora está contraindicada para pessoas que sejam porta-

doras de próteses oculares ou qualquer sintoma de au-

mento de pressão intra-ocular e em uso de lentes rígi-

das. Tanto a manobra óculo-motora como a manobra do

IV ventrículo são contraindicadas em crises agudas de

constipação de vias aéreas superiores ou em broncoes-

pasmo, pois o estímulo parassimpático poderia aumen-

tar o quadro de sofrimento do paciente.

MÉTODOS

Foi realizado um ensaio clínico, randomizado e con-

trolado. O estudo foi realizado em uma ILPI situada no

interior do Ceará. A coleta de dados foi realizada duran-

te os meses de outubro e novembro de 2011, na enfer-

maria do abrigo.

Foi utilizada fórmula para cálculo de amostras em

população fi nitas. O valor de amostra encontrado foi de

56 idosos. Porém, apenas 26 possuíam os critérios de

inclusão para participarem do estudo.

Os critérios de inclusão foram: idosos moradores

na ILPI Casa do Idoso; que possuíssem idade igual ou

superior a sessenta anos; que não apresentassem pa-

tologias cardiovasculares, sequelas neurológicas decor-

rentes de Acidente Vascular Encefálico (AVE); que não

praticassem atividade física regular; que não fi zessem

uso de medicação vaso-ativa; que possuíssem capacida-

de cognitiva em responder à avaliação inicial e aceitas-

sem participar do estudo.

Foram excluídos os idosos com idade inferior a ses-

senta anos; aqueles que faziam uso de medicação com

efeitos vaso-ativo; aqueles com complicações cardio-

vasculares, patologias sistêmicas relevantes e patolo-

gias oculares ou em uso de próteses oculares.

Os idosos foram escolhidos aleatoriamente, através

de sorteio. Após explicação do estudo, aceitação confi r-

mada e assinatura do termo de consentimento pós-es-

clarecido, foi realizada uma avaliação inicial para verifi car

critérios de inclusão, totalizando 24 idosos aptos a parti-

ciparem da pesquisa. O total dos idosos (24) foi dividido

em quatro grupos através de sorteio. Sendo os grupos A,

B e C designados para a intervenção da Terapia Manual e

o grupo D, o grupo controle. O grupo A recebeu a técnica

óculo-motora, o grupo B recebeu a técnica do IV Ventrí-

culo, o grupo C recebeu a aplicação das duas técnicas, e

Grupo D realizou apenas monitorizarão do SNA.

Neste estudo, utilizou-se o software Nerve-Express

para a análise da VFC. Para o Banco de dados, foi uti-

lizado o Software “Statistical Package for Social Scien-

ce” – SPSS, versão 15. Para a análise das variáveis des-

critivas utilizou-se medidas de tendência central (média

aritmética, desvio padrão e distribuição de frequência).

Foi utilizado para a comparação o teste t para amos-

tras pareadas. Foi considerado o intervalo de confi an-

ça de 95% e assumido o valor de p < 0,05 para signifi -

cância estatística.

O teste T para amostras pareadas foi o escolhido,

pois é o teste estatístico que trata de analisar pequenas

amostras. Este teste é, ainda, o procedimento utilizado

para testar a hipótese de não diferença entre duas va-

riáveis. Os dados podem consistir em duas medidas to-

madas do mesmo sujeito ou uma medida tomada em

um par correspondente.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pes-

quisa da Universidade de Fortaleza – UNIFOR sob o pa-

recer 241/2011. Foram respeitados os aspectos referen-

tes à pesquisas envolvendo seres humanos contidos na

resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Participaram do estudo 24 idosos, sendo 13 mulhe-

res (54,2%) e 11 homens (45,8%), com idade média

de 78,33 anos (DP ± 10,553) sendo a idade mínima 60

anos e máxima de 99 anos. Dentre os participantes, 14

(58,3%) eram solteiros, seis (25%) viúvos, dois (8,3%)

casados e dois (8,3%) divorciados. Apenas 16 dos parti-

505

Ter Man. 2012; 10(50):502-509

Tereza Águida Costa do Nascimento, Maria Vieira de Lima Saintrain, Afonso Shiguemi Inoue Salgado, et al.

cipantes (66,6%) eram aposentados e um (4,1%) recebe

pensão de cônjuge. Entre os aposentados, 15 (62,5%)

recebem um salário mínimo e apenas um (4,1%) rece-

be dois salários. Quanto à profi ssão que os participantes

desempenhavam antes da institucionalização, predomi-

naram as profi ssões de agricultor e dona de casa.

A tabela 1 demonstra os resultados da reação cro-

notrópica do coração dos idosos antes e após aplicação

das técnicas de Terapia Manual: manobra óculo-motora,

IV Ventrículo e as duas técnicas combinadas, nos perío-

dos imediatamente após a terapia, após 48 horas e após

15 dias. Percebe-se que a manobra óculo-motora e a

combinação das duas manobras (óculo-motora e IV ven-

trículo), proporcionaram uma redução no efeito imedia-

to das médias de reação cronotrópica, porém, o valor de

p foi superior a 0,05 não sendo estatisticamente signifi -

cante. Quanto a manobra do IV ventrículo, observou-se

uma redução dos valores no efeito imediato e de curto

prazo, no entanto, o valor de p não foi estatisticamen-

te signifi cante.

Os valores médios da atividade parassimpática,

representados pelo valor da banda de alta frequência

(HF), do grupo controle e dos grupos de intervenção

antes e após aplicação das manobras de terapia manu-

al são apresentados na tabela 2. Na aplicação da mano-

bra óculo-motora, encontrou-se um aumento na ativida-

de parassimpática, no efeito imediato e de curto prazo,

porém, o valor de p foi superior a 0,05, não sendo esta-

tisticamente signifi cativo. Em relação à manobra do IV

ventrículo, o resultado encontrado não apresentou sig-

nifi cância estatística, o mesmo pode ser observado na

aplicação combinada das duas técnicas.

Na tabela 3 são apresentados os valores médios da

banda de baixa frequência (LF), representando a ativi-

dade simpática do grupo controle e dos grupos de inter-

venção, antes e após aplicação da terapia manual. Per-

cebe-se que a manobra Óculo-Motora, no efeito após 48

horas, reduziu a atividade simpática, no entanto, não

foi estatisticamente signifi cativo. Na aplicação da mano-

bra do IV Ventrículo, encontrou-se um aumento na ati-

Tabela 1. Valor de reação cronotrópica ao estímulo da Terapia Manual.

Grupo MOM Grupo IVV Grupo Duas Técnicas

Média Antes

Média Depois p Média

AntesMédia Depois p Média

AntesMédia Depois p

1º Dia 0,8517 0,8333 0,555 0,8267 0,7933 0,246 0,8233 0,7867 0,254

Após 48 horas 0,8267 0,8467 0,280 0,8500 0,8000 0,370 0,7900 0,8033 0,450

Após 15 dias 0,8300 - *0,423 0,8633 - *0,174 0,8417 - *0,199

* Valor p no teste T pareado entre as médias dos efeitos após 48 horas e após 15 dias.Fonte: Dados da pesquisa

Tabela 2. Valores médios da atividade parassimpática antes e após a aplicação da terapia manual na posição supina.

Grupo MOM Grupo IV V Grupo Duas Técnicas Grupo Controle

Média HF

Antes

Média HF

DepoisP

Média HF

Antes

Média HF

DepoisP

Média HF

Antes

Média HF

Depoisp Média

HF p

1º Dia 95,50 182,32 0,377 49,33 75,00 0,055 58,83 92,50 0,553 1962,50 0,153

Após 48 Horas 259,83 366,17 0,638 144,17 126,17 0,836 62,50 49,00 0,529 1764,50 0,266

Após 15 dias 396,17 - *0,364 33,17 - *0,216 30,83 - *0,237 474,60 *0,064

* Valor p no teste T pareado entre as médias dos efeitos após 48 horas e após 15 dias. Fonte: Dados da pesquisa

Tabela 3. Valores médios da atividade simpática antes e após a aplicação da terapia manual na posição supina.

Grupo MOM Grupo IV V Grupo Duas Técnicas Grupo Controle

Média LF

Antes

Média LF

Depoisp

Média LF

Antes

Média LF

DepoisP

Média LF

Antes

Média LF

Depoisp Média

LF p

1º Dia 32,00 42,83 0,656 14,33 60,83 0,083 82,83 90,83 0,920 436,00 0,346

Após 48 Horas 203,67 147,83 0,619 92,67 162,50 0,680 29,00 53,17 0,207 3245,00 0,841

Após 15 dias 236,50 - *0,380 49,17 - *0,469 27,00 *0,180 485,33 *0,383

* Valor p no teste T pareado entre as médias dos efeitos após 48 horas e após 15 dias.Fonte: Dados da Pesquisa

506

Ter Man. 2012; 10(50):502-509

Análise dos efeitos de duas técnicas de terapia manual sobre a atividade autonômica de idosos institucionalizados.

vidade simpática no efeito imediato, em curto e longo

prazo, no entanto, o valor de p foi de 0,083, portanto,

maior que 0,05, não existindo relação estatisticamen-

te signifi cante. Na aplicação das duas técnicas obser-

va-se aumento da atividade simpática no efeito imedia-

to, em curto e longo prazo, no entanto, não foi estatica-

mente signifi cativo.

A tabela 4 apresenta os valores médios da frequên-

cia cardíaca dos idosos antes e após a intervenção com

terapia manual nos grupos A, B, C e D, segundo média

do teste T, e signifi cância estatística entre os valores da

FC iniciais e após 15 dias. O grupo da manobra óculo-

motora apresentou redução nos valores no efeito ime-

diato, curto e em longo prazo, sendo p igual 0,163. No

grupo da manobra do IV ventrículo, encontrou-se redu-

ção da FC apenas no efeito imediato, e curto prazo, no

entanto, não houve signifi cância estatística. No grupo

das duas técnicas detectou-se redução estatisticamen-

te signifi cante no efeito imediato, sendo p igual à 0,023.

Nesse grupo, o efeito permaneceu apenas em curto

prazo. E o grupo controle apresentou aumento crescen-

te ao decorrer dos dias nos valores da FC.

A tabela 5 apresenta os valores médios da pres-

são arterial sistólica, antes e após a intervenção com

terapia manual. Onde, observa-se que no grupo da ma-

nobra óculo-motora, encontrou-se redução dos valores

médios da pressão sistólica em efeito imediato, curto e

longo prazo. Para o efeito imediato, encontrou-se que

existe signifi cância estatística (p = 0,03). No grupo da

manobra do IV ventrículo encontrou-se uma redução

no valor da pressão sistólica apenas no efeito imedia-

to, porém, essa redução não teve signifi cância estatís-

tica. No grupo que realizou as duas técnicas de terapia

manual, encontrou-se uma alta signifi cância estatística

entre os valores médios da PAS antes e, imediatamen-

te, após a técnica como é possível observar um p igual

0,001, representando signifi cância estatística. Em rela-

ção ao grupo controle, a pressão sistólica não se alte-

rou ao longo dos dias.

A tabela 6 apresenta os valores médios da pressão

arterial diastólica, antes e após a intervenção com te-

rapia manual. No grupo óculo-motor encontrou-se sig-

nifi cância estatística (p =0,004) na redução da pressão

diastólica no efeito imediato. A redução da PAD se man-

teve em curto e médio prazo, porém, não se encontrou

signifi cância estatística. No grupo do IV ventrículo ob-

serva-se redução nos valores imediatos, porém, não

foram estatisticamente signifi cativos. Na aplicação das

duas técnicas observa-se diminuição nos valores ime-

diatos e em curto prazo, no entanto, não foi signifi cativo

estatisticamente. Em relação ao grupo controle, a pres-

são diastólica não se alterou ao longo dos dias.

Tabela 5. Valores médios da Pressão Arterial Sistólica nos grupos A, B, C e D, antes e após a intervenção com terapia manual.

Sujeitos N= 24

Grupo AMOM

Grupo BIV Ventrículo

Grupo CDuas Técnicas

Grupo DControle

PAS PAS PASPAS

Antes Depois Antes Depois Antes Depois

1º Dia 121,67 106,67 115,00 110,00 123,33 108,33 108,33

2º Dia 120,00 110,00 121,67 116,67 111,67 113,33 103,33

Após 15 Dias 115,00 118,33 110,00 108,33

Desvio Padrão 12,247 41,623 12,649 8,165

*p = 0,030 *p = 0,542 *p = 0,001 -

* Valor de p no teste T pareado entre as médias da PAS antes e PAS depois no primeiro dia.

Fonte: Dados da pesquisa

Tabela 6. Valores médios da Pressão Arterial Diastólica nos grupos A, B, C e D antes e após a intervenção com terapia manual.

Sujeitos N= 24

Grupo AMOM

Grupo BIV Ventrículo

Grupo CDuas Técnicas

Grupo DControle

PAD PAD PADPAD

Antes Depois Antes Depois Antes Depois

1º Dia 71,66 63,33 70,00 66,67 71,67 66,67 63,33

2º Dia 66,67 65,00 70,00 66,67 68,33 66,67 60,00

Após 15 Dias 68,33 66,67 68,33 58,33

Desvio Padrão 7,528 19,624 7,528 8,944

*p = 0,004 *p = 0,465 *p = 0,076 -

* Valor de p no teste T pareado entre as médias da PAD antes e PAD depois no primeiro dia.

Fonte: Dados da pesquisa

507

Ter Man. 2012; 10(50):502-509

Tereza Águida Costa do Nascimento, Maria Vieira de Lima Saintrain, Afonso Shiguemi Inoue Salgado, et al.

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo consistiu em comparar os

efeitos de duas técnicas de terapia manual sobre a ati-

vidade autonômica de idosos institucionalizados. Encon-

trou-se que no SNA dos idosos ocorre um predomínio

do sistema nervoso simpático e que a manobra óculo-

motora foi mais efi caz na ativação do sistema nervoso

parassimpático do que a manobra do IV ventrículo ou,

ainda, do que a aplicação das duas técnicas aplicadas

em conjunto.

Percebe-se que a manobra óculo-motora proporcio-

nou uma redução no efeito imediato das médias de rea-

ção cronotrópica, conforme a tabela 1. Esse fato sugere

que houve uma melhora da reação cronotrópica. Porém,

o valor de p foi superior a 0,05 indicando que não exis-

te relação estatisticamente signifi cante que indique ser

a técnica a responsável por essa redução. No que se re-

fere à manobra do IV ventrículo, observou-se uma redu-

ção dos valores da resposta cronotrópica no efeito ime-

diato e de curto prazo (após 48 horas), porém, esse

efeito não se estendeu a longo prazo. No entanto, não se

encontrou diferença estatisticamente signifi cante entre

os valores. A reação cronotrópica do coração dos ido-

sos que receberam aplicação das duas técnicas de te-

rapia manual: Manobra óculo-motora e Manobra do IV

Ventrículo, apresentou uma redução de seu valor ape-

nas no efeito imediato. Entretanto, não houve signifi -

cância estatística quando as médias de valores foram

comparadas.

Os valores da VFC encontrados nos idosos antes

da terapia manual corroboram com os achados por al-

guns autores (19,20,21,22) que confi rmam haver uma redu-

ção, tanto do componente parassimpático como do sim-

pático com o acréscimo da idade.

Através da comparação dos valores da banda de

alta frequência (HF) do idoso na posição supina antes e

após a aplicação da manobra óculo-motora, encontrou-

se um aumento na atividade parassimpática, conforme

se observa na tabela 2, porém como o valor de p foi su-

perior a 0,05, não existe relação estatisticamente signi-

fi cante que indique ser o estímulo da técnica o respon-

sável por essa alteração nos valores. Ainda com rela-

ção à manobra Óculo-Motora, foi identifi cada, no efeito

à curto prazo, uma redução da atividade simpática que

não foi estatisticamente signifi cativo e, também, não foi

duradouro como é possível analisar na tabela 3.

Em relação à manobra do IV ventrículo, o resulta-

do encontrado nos valores da banda de alta frequência

(HF) do idoso na posição supina antes e após a aplica-

ção desta manobra, conforme a tabela 2, não apresen-

tou signifi cância estatística que indique que o aumen-

to apresentado na atividade parassimpática no momen-

to imediato após terapia manual possa ser atribuído à

sua aplicação. Ainda no tocante a aplicação da manobra

do IV Ventrículo, encontrou-se um aumento na ativida-

de simpática no efeito imediato, em curto e longo prazo,

no entanto, como mostrado na tabela 3, o valor de p foi

de 0,083, portanto maior que 0,05, não existindo rela-

ção estatisticamente signifi cante que associe a mudan-

ça dos valores à aplicação da técnica.

Os resultados encontrados neste estudo após a

aplicação da manobra do IV ventrículo estão de acordo

com o descrito na literatura (23), onde, através da com-

paração entre a manobra do IV ventrículo a aplicação do

simples toque em indivíduos, encontrou-se mínimo efei-

to fi siológico no SNA.

Provavelmente, o fraco efeito sobre o SNA acha-

do na intervenção do IV ventrículo pode ter reduzido as

respostas do SNA no grupo que recebeu a aplicação das

duas técnicas de terapia manual, nesse grupo esperava-

se encontrar um aumento signifi cativo da atividade pa-

rassimpática. No entanto, houve apenas um discreto au-

mento e essa alteração não apresentou signifi cância es-

tatística, pois como o valor de p foi de 0,237, não permi-

te que se associe essa alteração à intervenção. Quanto

à atividade simpática nesse mesmo grupo, encontrou-se

aumento, porém como o valor de p foi superior a 0,05,

não existe relação estatisticamente signifi cante que as-

socie a mudança dos valores à aplicação da técnica.

Quanto aos valores de FC e PA antes das interven-

ções foram similares aos encontrados por alguns auto-

res (22,24) que referem que o aumento do valor da FC e PA

é devido ao declínio do controle autonômico que ocorre

com a progressão da idade.

Após a aplicação de técnicas de terapia manual foi

possível observar a redução dos valores da frequência

cardíaca (FC) em repouso. Porém, após 15 dias da inter-

venção, os grupos B (manobra IV ventrículo) e C (duas

técnicas) apresentaram aumento da FC, enquanto que

o grupo A (manobra óculo-motora) manteve a redução

dos valores. O grupo D (controle) teve um acréscimo se-

guido nos valores da FC. De acordo com o encontrado

por Salgado (10), a manobra óculo-motora estimula o sis-

tema nervoso parassimpático. Porém, analisando, fi sio-

logicamente, o olho humano possui inervação tanto sim-

pática como parassimpática, portanto, ao realizar a téc-

nica, esta proporcionará efeitos nos sistemas simpático

e parassimpático. Supõe-se que a manobra óculo-moto-

ra atua equilibrando o SNS e SNPS, aumentando ou di-

minuindo suas atividades. Este fato explicaria o porquê

de alguns idosos apresentarem aumento da atividade

parassimpática, enquanto que em outros não houve al-

teração ou, ainda, incremento da atividade simpática.

Quanto a FC, o grupo da manobra óculo moto-

ra apresentou redução nos valores nos efeitos imedia-

to, curto e em longo prazo. Porém, encontrou-se signifi -

cância estatística apenas no efeito imediato, como pode

ser analisado na tabela 4. No grupo da manobra do IV

ventrículo, encontrou-se redução da FC no efeito ime-

diato e curto prazo, no entanto, não houve signifi cân-

508

Ter Man. 2012; 10(50):502-509

Análise dos efeitos de duas técnicas de terapia manual sobre a atividade autonômica de idosos institucionalizados.

cia estatística. No grupo das duas técnicas detectou-se

redução estatisticamente signifi cante no efeito imedia-

to. Nesse grupo, o efeito permaneceu apenas em curto

prazo. É importante citar que o grupo controle apresen-

tou aumento crescente ao decorrer dos dias nos valo-

res da FC.

Acredita-se que os achados referentes à redução

da FC estão ligados à manobra do óculo-motora, confor-

me se pôde observar nos grupos A e C que receberam a

aplicação desta manobra, pelo fato de apresentar signi-

fi cância estatística em seus resultados.

Outra variável que também apresentou modifi ca-

ções favoráveis após a intervenção com terapia manual

foi a pressão arterial. No grupo da manobra óculo-moto-

ra encontrou-se redução dos valores médios da pressão

sistólica em efeito imediato, curto e longo prazo, confor-

me a tabela 5. Para o efeito imediato, encontrou-se que

existe signifi cância estatística (p = 0,030) sugerindo

que a técnica infl uenciou na redução da PA. Para os efei-

tos de curto e longo prazo, apesar dos valores se manti-

verem reduzidos não houve signifi cância estatística que

atribua esses efeitos à técnica. Nesse mesmo grupo, de

acordo com a tabela 6, encontrou-se signifi cância esta-

tística (p =0,004) na redução da pressão diastólica após

a aplicação da manobra óculo-motora. A redução da PAD

se manteve em curto e médio prazo, porém não se en-

controu signifi cância estatística.

No grupo da manobra do IV ventrículo encontrou-se

uma redução nos valores das pressões sistólica e diastó-

lica apenas no efeito imediato, porém essa redução não

teve signifi cância estatística. A PAS e PAD não se manti-

veram os efeitos em curto e longo prazo. No grupo que

realizou as duas técnicas de terapia manual, encontrou-

se uma alta signifi cância estatística entre os valores mé-

dios da PAS antes e, imediatamente, após a técnica (p =

0,01) como é possível observar na tabela 5. Esse efeito

alcançou o curto e longo prazo, porém sem signifi cância

estatística. Quanto a PAD, não houve alteração signifi ca-

tivamente estatística de seus valores, conforme a tabela

6. Em relação ao grupo controle, as pressões sistólica e

diastólica não se alteraram ao longo dos dias.

No tocante à pressão arterial (sistólica e diastólica)

foi realizada comparação entre os grupos de interven-

ção e o grupo controle. Apesar de apresentarem diferen-

ças entre os valores absolutos, encontrou-se alta signifi -

cância estatística (p = 0,001) apenas no efeito de curto

prazo entre o grupo controle grupo da manobra óculo-

motora. Acredita-se que esta redução ocorreu devido a

aplicação das técnicas de terapia manual que proporcio-

naram aumento da atividade parassimpática, que inibe

a atividade simpática e que seria a responsável pela hi-

pertensão arterial (25).

Estes achados confi rmam o defendido por alguns

autores (12) que afi rmam que ser desejado utilizar in-

tervenções terapêuticas para melhorar o controle auto-

nômico, sugerindo o uso de medicamentos para esse

controle. No entanto, conforme os resultados obtidos

neste experimento, a utilização da manobra óculo-mo-

tora pode ser uma terapêutica alternativa e efi caz para

favorecer a modulação autonômica sem a intervenção

medicamentosa, o que necessita de mais estudos a este

respeito.

Apresenta-se como limitação deste estudo o redu-

zido número de intervenções de terapia manual, ape-

nas duas, para verifi car uma relação entre a terapia ma-

nual e os efeitos no SNA; o reduzido número de idosos

participantes. Acrescenta-se como limitação a ausência

de controle de fatores estressantes e alimentação dos

idosos que poderiam interferir nos resultados. Sugere-

se que mais estudos sejam realizados, controlando-se o

número os agentes estressores e ampliando-se o núme-

ro de participantes.

CONCLUSÃO

Após a realização do estudo da aplicação de técni-

cas de terapia manual na atividade autonômica de ido-

sos institucionalizados, pode-se inferir que a maioria dos

idosos avaliados apresentou um desvio nos parâmetros

da reação cronotrópica cardíaca, sugerindo que esta au-

menta com o acréscimo da idade e que as técnicas de

terapia manual propostas não apresentaram resultados

signifi cativos na redução dos valores.

Encontrou-se que a aplicação da manobra óculo-

motora foi capaz de reduzir os valores da FC e PA no

efeito imediato de forma signifi cativa nos idosos que

receberam aplicação desta técnica. Porém, em curto e

longo prazo, não se pode afi rmar que foi a manobra a

responsável pela redução e manutenção dos valores.

Essa manobra não conseguiu estimular o sistema paras-

simpático de forma signifi cativa.

Sugere-se que mais estudos sejam realizados, au-

mentando-se o número de intervenções, ampliando o

número de idosos participantes e controlando-se os

agentes estressores.

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Artigo Original

Massagem do tecido conjuntivo como recurso terapêutico no controle da constipação intestinal.Connective tissue massage as therapeutic recourse in the control of intestinal constipation.

Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira(1), Nathalia Ulices Savian(2), Alessandra Madia Mantovani(2), Fer-

nanda Stellutti Magrini Pachioni(2), Edilene Regina dos Santos Squizatto(3), Thaliny Kanevieskir(3), Cristina

Elena Prado Teles Fregonesi(1), Célia Aparecida Stellutti Pachioni(1).

Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia – Unesp

ResumoNa constipação intestinal (CI) funcional crônica, os indivíduos apresentam insatisfação com sua capacidade evacuatória decor-rente de hábitos dietéticos e comportamentais impróprios, inatividade física, baixo nível socioeconômico, distúrbios psicoló-gicos, idade, sexo, entre outros fatores. A elevada ocorrência deste distúrbio na população brasileira e as consequências que podem acompanhar o quadro expõem a necessidade de pesquisas buscando validar métodos terapêuticos que apresentem re-sultados favoráveis. A Massagem do Tecido Conjuntivo (MTC) é uma técnica que age refl examente em órgãos internos apre-senta resultados em curto período, possui baixo custo sem efeitos colaterais. Este estudo objetiva analisar o efeito da MTC na CI funcional crônica, a curto e médio prazo, no escore de constipação e na frequência de evacuações. Foram inclusos no es-tudo 18 indivíduos do gênero feminino, divididos em dois grupos: experimental (GE) e controle (GC), com 9 participantes em cada, com média de idade de 23,1 ± 4,8 anos no GE e 25,7 ± 7,0 anos no GC. Os grupos foram avaliados pelo escore de cons-tipação. A área de aplicação da MTC consistiu na zona refl exa da constipação, com utilização de quatro manobras. A interven-ção ocorreu em 3 etapas, totalizando 24 sessões. Foi aplicado o t teste para avaliar o tratamento, com nível de signifi cância de 5%. Houve uma melhora signifi cativa no escore de constipação do GE na 1ª etapa, com um retrocesso no período de re-pouso (2ª etapa), e um retorno na 3ª etapa, atingindo valores semelhantes ao período inicial. Quanto à frequência de eva-cuações, houve uma melhora na 1ª e 3ª etapa, e uma manutenção dos valores na 2ª etapa. Sendo assim, a MTC se mostrou efi caz como recurso terapêutico na CI funcional crônica no grupo estudado, a curto prazo. Há uma continuidade do efeito do tratamento a médio prazo, entretanto, não há efeito cumulativo comparando o tratamento inicial com a intervenção a médio prazo. É uma técnica promitente e deve ser incorporada aos métodos de tratamento da CI.Palavras–chave: Constipação Intestinal, Massagem, Tecido Conjuntivo.

AbstractIn constipation (C) functional chronic, individuals present dissatisfaction with their ability defecation due to improper dietary habits and behavioral, physical inactivity, low socioeconomic status, psychological disorders, age, gender, and other factors. The high incidence of this disorder in the Brazilian population and the consequences that can follow the framework exposes the need for studies seeking to validate therapeutic methods that have favorable results. The Connective Tissue Massage (CTM) is a technique that acts refl exively in internal organs presents results in a short period, low cost with no side effects. This study aims to analyze the effect of CTM in chronic functional C in the short and medium term, the score of constipation and frequency of bowel movements. Were included in the study, 18 female subjects, divided into two groups: experimental (GE) and control group (GC), with 9 participants each, with a mean age of 23.1 ± 4.8 and 25.7 years at GE ± 7.0 years in the GC. The groups were evaluated by the score of constipation. The area of application of the CTM was the refl ex zone of constipation, using four maneuvers. The intervention occurred in 3 stages, totaling 24 sessions. T test was applied to evaluate the treatment, with a signifi cance level of 5%. There was a signifi cant improvement in constipation GE score in the 1st stage, dropping the rest pe-riod (2nd round), and a return in the 3rd round, reaching values similar to the initial period. Regarding the frequency of bowel movements, an improvement on the 1st and 3rd round, and maintenance of the values in the 2nd stage. Thus, the MTC was effective as a therapeutic resource in C chronic functional group studied in the short term. There is a continuity of treatment effect in the medium term, however, there is no cumulative effect comparing initial treatment with intervention in the medium term. It is a prospective technique and should be incorporated into the methods of treatment of C.Keywords: Constipation, Massage, Connective Tissue.

Artigo recebido em 01 de Julho de 2012 e aceito em 15 de Setembro de 2012.

1. Docente do Departamento de Fisioterapia – Faculdade de Ciências e Tecnologia – UNESP, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. 2. Discente do Curso Pós Graduação – Stricto Senso – em Fisioterapia – Faculdade de Ciências e Tecnologia – UNESP, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. 3. Discente do Curso Pós Graduação – Lato Senso – em Fisioterapia – Faculdade de Ciências e Tecnologia – UNESP, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência:Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Rua Roberto Simonsen, 305, CEP 19060-900, Presidente Prudente, SP, FAX (18) 3221-5897, Telefone (18) 3229-5548, dalva@fct.unesp.br

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Ter Man. 2012; 10(50):510-516

Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Nathalia Ulices Savian, Alessandra Madia Mantovani, et al.

INTRODUÇÃO

A defecação normal é um processo coordenado e

complexo que envolve os sistemas nervoso central, au-

tonômico e entérico, exige à atividade integrada da mo-

tilidade colorretal normal, sensação anorretal, sufi cien-

tes forças de expulsão do bolo fecal e sustentação da

musculatura do assoalho pélvico1.

Na constipação funcional crônica esse processo en-

contra-se alterado, os indivíduos apresentam insatisfa-

ção com sua capacidade evacuatória, que não implica

qualquer etiologia específi ca, sendo resultado de hábi-

tos dietéticos e comportamentais impróprios, inativida-

de física, baixo nível socioeconômico, distúrbios psicoló-

gicos, idade, sexo, entre outros fatores2,3,4,5,6.

A fi sioterapia vem aumentando suas propostas te-

rapêuticas em gastroenterologia, sendo a Massagem do

Tecido Conjuntivo (MTC) uma técnica que busca o equi-

líbrio entre as estruturas viscerais e os sistemas nervo-

sos simpático e parassimpático, por meio de refl exos7.

Essa técnica, por melhorar a circulação, a função orgâ-

nica e reduzir os sintomas, pode ser direcionada a di-

versas condições patológicas, entre elas a constipação

intestinal8,9 .

Sabe-se que, no caso de doenças dos órgãos in-

ternos, certas zonas cutâneas de mesma origem em-

brionária e inervada pelos mesmos segmentos medula-

res, tornam-se hiperalgésica. Estas zonas de hipersensi-

bilidade foram mapeadas de tal modo a revelar as cor-

respondências entre as áreas da superfície da pele e ór-

gãos internos10. Assim, uma vez que a pele tem a capa-

cidade de metabolizar, coordenar e organizar estímulos

externos, mantendo a homeostase interna, quando há

uma estimulação cutânea11, foi proposto o tratamento

dos órgãos internos, com fi sioterapia, utilizando a MTC,

que estimula o tecido cutâneo correspondente aos or-

gãos, com a intenção de atingi-lo por meio da comuni-

cação refl exa10.

Assim, para a constipação funcional crônica, a apli-

cação da MTC ocorre na zona refl exa da constipação, lo-

calizada nos dermátomos da região glútea, sendo esta

região metamérica de inervação parassimpática corres-

pondente ao intestino. A técnica consiste em um desli-

zamento da pele sobre os planos profundos, que provo-

ca uma tração irritante sobre o tecido conjuntivo subcu-

tâneo e intersticial7,8,9 .

A elevada ocorrência deste distúrbio na população

brasileira e as consequências que podem acompanhar

o quadro expõem a necessidade de pesquisas buscan-

do validar métodos terapêuticos que apresentem resul-

tados favoráveis. A MTC é um método fácil e viável que

demonstrou resultados satisfatórios quando aplicada em

outras disfunções, contudo não há evidências científi cas

sobre os efeitos da técnica no tratamento da constipa-

ção intestinal funcional crônica.

Sendo assim, a MTC deve ser uma proposta de in-

tervenção na constipação intestinal funcional crônica,

desenvolvida em associação com os outros métodos

de tratamento. Com isso, busca-se melhorar a saúde

e, principalmente, a qualidade de vida destes pacien-

tes. Este artigo tem por objetivo a analise do efeito da

MTC na constipação intestinal funcional crônica, a curto

e médio prazo, no escore de constipação e na frequên-

cia de evacuações.

MATERIAIS E MÉTODOS

Sujeitos

Foram selecionados 20 indivíduos do gênero femi-

nino, faixa etária entre 18 e 30 anos, com histórico de

constipação intestinal, confi rmados após a aplicação do

Critério de Roma II. Foram defi nidos como critérios de

inclusão indivíduos não portadores de síndrome do colo

irritável, patologias obstrutivas intestinais, diarréia, dia-

betes mellitus, doenças gástricas e/ou neurológicas e

gestantes. Além de ausência de distúrbios cardíacos,

câncer, tuberculose, pele com excesso de pêlos, feridas

abertas, psoríase, úlceras, ou outras lesões na área a

ser tratada, sendo esses os critérios de contraindicação

do uso da MTC12. Destes, apenas dois indivíduos desisti-

ram de participar da pesquisa, sendo excluídos por não

conclusão das avaliações.

Procedimentos

Trata-se de um ensaio clínico randomizado desen-

volvido no Centro de Estudos e Atendimentos em Fisio-

terapia e Reabiliatação (CEAFiR) da Faculdade de Ciên-

cias e Tecnologia (FCT), Universidade Estadual Paulista

(UNESP), campus de Presidente Prudente/SP, aprova-

do pelo Comitê de Ética em Pesquisa local (processo nº

117/2010). Todas as participantes assinaram o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os sujeitos incluídos na pesquisa foram divididos

em dois grupos, a partir de um sorteio: experimen-

tal (GE) com 9 indivíduos submetidos à MTC e contro-

le (GC) com 9 indivíduos. Inicialmente foi aplicado um

questionário, baseado em um Ficha de Avaliação desen-

volvida e descrita por Rialto13.

O intuito do questionário foi obter maiores informa-

ções sobre a história e o quadro atual da constipação in-

testinal, contendo dados como data de início da consti-

pação e evolução com o tempo, frequência de evacua-

ções, uso de laxantes em algum momento, ingestão de

alimentos e de líquidos, presença de dores no ato da

evacuação, prática de atividade física, aleitamento ma-

terno e doenças associadas13 .

Em seguida foram avaliados os sintomas de cons-

tipação intestinal funcional crônica de causa primária,

de acordo com o escore de constipação intestinal (ECI)

e por último o GE foi submetido ao protocolo de inter-

venção. Ambos os grupos foram reavaliados sistemati-

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Ter Man. 2012; 10(50):510-516

MTC na constipação intestinal.

camente.

A avaliação realizada pelo ECI permite analisar as

variáveis sintomáticas da constipação, como a frequên-

cia de evacuação, o esforço doloroso na evacuação, a

sensação de evacuação incompleta, a dor abdominal, os

minutos no lavatório por tentativa, o tipo de auxílio e as

tentativas mal sucedidas para evacuação em 24 horas e

por último a duração da constipação em anos. O esco-

re classifi ca a constipação de zero a 30, sendo a ausên-

cia de constipação igual a zero, a constipação sintomáti-

ca igual a 15 e a constipação severa 3014. Outra variável

analisada foi a frequência de evacuações no período do

desenvolvimento da pesquisa, baseado no referido item

do ECI, tanto para o GE, quanto para o GC.

Quanto à aplicação do tratamento, todos os su-

jeitos do GE receberam MTC nos dias de intervenção,

porém cada dia a técnica era aplicada por uma das duas

terapeutas responsáveis, de forma intercalada, para re-

duzir o risco de viés do estudo.

A aplicação da MTC no GE ocorreu de segunda a

sábado, sendo realizadas 12 sessões, constituindo a 1ª

etapa. Em seguida, houve uma interrupção de 15 dias

(2ª etapa). Logo após, ocorreu o retorno da aplicação da

MTC por mais 12 sessões, caracterizando a 3ª etapa. O

ECI foi avaliado nas três etapas. Na 1ª etapa o escore foi

aplicado no primeiro dia, ao fi nal do sexto dia e no déci-

mo terceiro dia. Na etapa seguinte o escore foi avaliado

apenas no fi nal do sétimo dia. No retorno da aplicação

da MTC a ordem de avaliação do escore repetiu a sequ-

ência da primeira etapa (1º, 6º e 13º dia).

A área de intervenção com a MTC ocorreu na zona

refl exa da constipação, que consiste em uma faixa re-

traída de uns cinco a oito centímetros de largura que vai

desde o terço médio do sacro obliquamente para fora e

para baixo8,15.

Para o recebimento da MTC no GE, foi adotada a

posição de decúbito lateral, com a coluna vertebral ali-

nhada, quadris e joelhos fl exionados a 90 graus, e utili-

zação de traje de banho ou íntimo no tronco inferior, dei-

xando exposta a área a ser trabalhada, evitando interfe-

rências na técnica. Foram realizadas 4 manobras, sendo

repetidas cinco vezes em cada região (dermátomos cor-

respondentes de S1 e S2) e foram aplicadas em ambos

os lados do quadril.

A primeira manobra executada foi um traço na dire-

ção das fi bras musculares do glúteo máximo na direção

sacro-trocantérica (FIGURA 1a). A pressão exercida pelo

terapeuta concentra-se no dedo médio, com apoio do

dedo anular, e as mãos posicionadas perpendicularmen-

te à pele da paciente. A calibração da força empregada

nesta manobra foi feita em uma balança digital, sendo

permitida a oscilação de 400 a 600 gramas16, e repetida

diariamente no período da intervenção.

A segunda manobra consistiu no levantamento do

tecido conjuntivo e rolamento da pele paralelamente às

fi bras do glúteo máximo, na direção sacro-trocantéri-

ca. É executada com o polegar, indicador, dedo médio

e anular da pesquisadora, sendo a pressão sufi ciente

para provocar o levantamento da prega cutânea (FIGU-

RA 1b).

A manobra seguinte consistiu em um traço perpen-

dicular às fi bras musculares do glúteo máximo, sendo da

tuberosidade isquiática em direção à crista ilíaca (FIGU-

RA 1c). A última manobra consistiu em um rolamento da

pele perpendicularmente à direção das fi bras do múscu-

lo glúteo máximo (FIGURA 1d).

Os sujeitos foram orientados a não utilizar laxati-

vos, enemas ou supositórios, além de não alterar seus

hábitos alimentares e de atividade física durante o perí-

odo de realização do presente estudo.

Foi aplicado a teste de Shapiro-Wilk, para testar

a normalidade das diferenças em cada grupo. Como

em ambos os grupos todas as variáveis, exceto uma

do GC, seguem uma distribuição normal, aplicou-se o

t teste com o objetivo de verifi car a signifi cância entre

as médias.

Fez-se necessária a criação de variáveis para ava-

liar a progressão do tratamento no GE (DE), bem como

para comparar o GE com o GC (DE/DC), durante todo o

período de intervenção. Sendo essas variáveis a diferen-

ça dos valores obtidos no ECI, entre as etapas e dias e

avaliados. Assim, foi aplicado o t teste, com nível de sig-

nifi cância de 5%.

Figura 1. Sequência das manobras constituintes da MTC na zona refl exa da constipação intestinal. 1a: Traço da MTC na direção das fi bras do glúteo máximo. 1b: Rolamento da pele paralela-mente à direção das fi bras musculares do glúteo máximo. 1c: Traço perpendicular às fi bras do glúteo máximo. 1d: Rolamento da pele perpendicularmente à direção das fi bras musculares do glúteo máximo.

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Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Nathalia Ulices Savian, Alessandra Madia Mantovani, et al.

23,1 ± 4,8 anos e do GC 25,7 ± 7,0 anos. A média do

ECI no GE foi de 13,7 ± 4,6 pontos e no GC foi de 14,1

± 3,4 pontos.

Na avaliação aplicada anteriormente à intervenção

constatou-se que 33,3% das participantes praticam ati-

vidade física, com frequência superior a três vezes por

semana. Quanto à ingestão de líquidos, 44,4% relata-

ram que fazem uso de pequena quantidade (menos de 1

litro por dia). Observou-se ainda que 27,7% dos sujeitos

consideram que seus hábitos alimentares não eram ade-

quados, apresentando uma dieta sem o predomínio de

fi bras, frutas, verduras e legumes. Além disso, 55,5%

dos sujeitos relataram que já fi zeram uso de laxantes

durante alguma fase da vida.

A partir da Figura 2 é possivel verifi car as variáveis

que possuem diferença signifi cativa, após a intervenção

da MTC ao longo do tempo.

A fi gura 3 representa o comportamento do escore

de constipação intestinal em ambos os grupos, ao longo

do tempo.

Ao comparar o comportamento do GE e GC, obser-

vou-se diferenças signifi cativas nas variáveis (D1E/D1C e

D2E/D2C) correspondentes aos escores aplicados no 6º e

13º dia em relação ao 1º dia de intervenção da 1ª etapa

(p=0,011 e p=0,0011) e na variável (D4E/D4C) corres-

pondente ao escore aplicado no 7º dia da 2ª etapa em

relação ao 1º dia da 1ª etapa (p=0,0091).

Observou-se um aumento na frequência de evacu-

ações em todas as voluntárias componentes do GE na 1ª

etapa, com uma manutenção na 2ª etapa dos valores fi -

nais da 1ª etapa, onde somente 2 voluntárias apresen-

taram piora, e somente a uma delas retornou à condi-

ção anterior à aplicação da MTC. Na 3ª etapa, as parti-

cipantes apresentaram uma evolução, semelhante à 1ª

etapa, atingindo o máximo valor permitido no ECI ao

fi nal deste período, com exceção da voluntária A, que

apresentou uma manutenção do valor, e da voluntária

B, que apresentou uma leve diminuição na frequência de

evacuações. No GC, as voluntárias apresentaram algu-

mas oscilações, com períodos de melhora e piora, mas

de uma forma geral, houve uma manutenção dos valo-

res referentes à frequência de evacuações no ECI duran-

te os três períodos analisados (Figura 4).

DISCUSSÃO

Nesse estudo, na 1ª etapa de intervenção o GE teve

diminuição signifi cativa do ECI (D1E e D2E) e na compara-

ção com o GC (D1E/D1C, e D2E/D2C), perdurando até a 2ª

etapa. Foi observado, também, aumento da frequência

de evacuação em todos os sujeitos do GE nas etapas 1

e 3. Isto indica que o resultado da MTC na constipação

intestinal funcional crônica foi efi caz, confi rmando que

este método pode ser considerado como uma alternati-

va de tratamento para esta afecção.

Pode-se associar este resultado aos estímulos de-

Figura 2. Resultado do t teste do grupo experimental consid-erando as diferenças (D) entre as etapas 1, 2 e 3 e os dias das avaliações (1º dia, 6º dia, 7º dia, e 13º dia).

Figura 3. Representação da média do escore de constipação intestinal nas avaliações realizadas no 1º, 6º, 7º e 13º dias, nas 3 etapas nos grupos controle e experimental. 1etapa1= avaliação no 1º dia da etapa 1; 6etapa1= avaliação no 6º dia da etapa 1; 13etapa1= avaliação no 13º dia da etapa 1; 7etapa2= avaliação no 7º dia da etapa 2; 1etapa3= avaliação no 1º dia da etapa 3; 6etapa3= avaliação no 6º dia da etapa 3; 13etapa3= avaliação no 13º dia da etapa 3.

Figura 4. Ilustração da frequência de evacuações nas três avaliações da 1ª (3a) e 3ª etapa (3c) – 1º, 6º e 13º dia – e na avaliação da 2ª etapa (3b) – 7º dia – dos grupos experimental (GE, letras A, B, C, D, E, F, G, H e I) e controle (GC, letras J, K, L, M, N, O, P, Q e R), onde o eixo x representa os 9 sujeitos da pesquisa nos grupos experimental e controle e o eixo y a frequência de evacuações, sendo 0 = 1 a 2 vezes por 1-2 dias, 1 = 2 vezes por semana, 2 = uma vez por semana, 3 = menos de uma vez por semana, 4 = menos de uma vez por mês.

RESULTADOS

Os sujeitos do GE apresentaram média de idade de

514

Ter Man. 2012; 10(50):510-516

MTC na constipação intestinal.

sencadeados pela MTC na zona refl exa da constipação,

localizada nos dermátomos S1 e S2, onde foi aplicada a

massagem, os quais provocam a ativação dos refl exos

de defecação, pela estimulação da via parassimpática,

predominante nas regiões sigmóide, retal e anal do in-

testino grosso8,10,12. A estimulação desses nervos leva a

um aumento geral da atividade do sistema nervoso en-

térico, intensifi cando a atividade da maioria das funções

gastrintestinais.

O sistema nervoso parassimpático age diminuindo

a tensão muscular abdominal, aumentando a motilidade

dos músculos do sistema digestório e as secreções di-

gestivas e relaxa os esfíncteres, resultando em redução

dos sintomas associados à constipação intestinal17.

A diminuição do ECI do presente estudo assemelha-

se ao descrito por Lamas (2009)18, que realizou massa-

gem abdominal em indivíduos com constipação funcio-

nal crônica. O grupo experimental, após oito semanas

de intervenção, apresentou redução da dor abdominal

e dos sintomas gastrointestinais, além da diminuição do

ECI quando comparado ao grupo controle. Outro estu-

do evidenciou a efi cácia da massagem abdominal nes-

ses parâmetros, justifi cando a redução do ECI e asso-

ciando a contribuição desses aspectos às melhoras ob-

tidas com a intervenção Sinclair (2010)19. Contudo não

há relatos na literatura de redução do escore de consti-

pação com a MTC.

O aumento na frequência de evacuações no GE

pode estar associada a redução do tempo das fezes em

contato com a mucosa intestinal, levando à menor rea-

bsorção de água na parte distal do intestino. Isso pode

interferir nos outros itens do ECI, como o esforço dolo-

roso, a sensação de evacuação incompleta, a dor abdo-

minal, o tempo prolongado no lavatório por tentativa e

o número de tentativas mal sucedidas para defecação

em 24 horas, que frequentemente estão relacionados às

fezes endurecidas e fragmentadas19,20.

Com uma semana de intervenção, tanto na 1a como

na 3a etapa, houve uma acomodação no ECI, ou seja, as

participantes atingiram um limiar na pontuação, indica-

do pela não signifi cância nas variáveis D3E e D11E (fi gura

2). Algumas voluntárias atingiram o valor mínimo per-

mitido pelo ECI das mesmas, uma vez que o item du-

ração da constipação em anos limita maiores variações

do escore no decorrer da intervenção. Esse limiar atingi-

do, portanto, refere-se apenas ao efeito da MTC. Assim,

para melhores resultados é necessário, além da mudan-

ça de hábitos alimentares e comportamentais, aumento

da ingestão de água e prática de atividade física21,22,23,24

e continuidade das sessões de MTC a longo prazo, possi-

bilitando a mudança do escore no item referido.

Nilsson (2011)25 observou que pessoas com distúr-

bios gastrointestinais procuram métodos complementa-

res e medicina alternativa para o alivio dos seus sin-

tomas, pois há uma inefi cácia no tratamento ortodóxi-

co em aliviar as queixas. Ele conclui em seu estudo a

necessidade de um tratamento completo com atuação

multidisciplinar, no qual seja abordado as intervenções

medicamentosas, mudanças alimentares e comporta-

mentais, bem como terapias manuais para auxiliar no

trânsito colônico. Essas proposições confi rmam o limite

do ECI obtido com a intervenção da MTC no presente es-

tudo, justifi cando a associação de terapias.

A signifi cância nas variáveis D4E e D4E/D4C indica que

houve uma continuidade do efeito do tratamento, não

apresentando uma regressão aos valores prévios à in-

tervenção. Porém, houve um aumento no valor do ECI

após uma semana sem intervenção, evidenciado pela

signifi cância na D5E, demonstrando uma discreta piora

do quadro (fi gura 3).

Assim como na variável D4E, a signifi cância na D7E

demonstrou uma continuidade do efeito do tratamento a

médio prazo no GE, apesar de ter aumentado o valor do

ECI no período de interrupção da MTC. Porém, mesmo

não retornando aos valores iniciais, a diferença entre os

grupos não foi signifi cativa (D7E/D7C). Houve uma maior

proximidade dos valores do GE em relação ao GC.

Pela signifi cância na variável D6E, constata-se que

houve um aumento no ECI entre a 1ª e a 2ª semana de

interrupção da aplicação da MTC, permanecendo uma

diferença não signifi cativa na comparação entre os gru-

pos (D6E/D6C), o que indica uma tendência a retornar

aos valores inicias, ou seja, à condição anterior ao re-

cebimento da MTC, em um período relativamente curto.

Assim, a continuidade na aplicação da MTC se faz neces-

sária para obtenção de melhores resultados.

Essa continuidade no efeito do tratamento foi

evidenciada por Lamas (2010)26 com a aplicação de mas-

sagem abdominal, porém não foram encontrados estu-

dos que relatam se com o tempo ocorre uma adaptação

no organismo, fazendo com que o mesmo não responda

mais ao tratamento.

Houve continuidade do efeito do tratamento obser-

vado pelas variáveis D8E e D8E/D8C, pois seus valores não

foram signifi cativos, isto é, após uma semana do retor-

no à intervenção o escore, que já havia atingido valores

satisfatórios, se manteve. Entretanto, a variável D10E re-

vela uma melhora signifi cativa com a MTC na 3ª etapa,

reforçando a efi cácia desta técnica e a necessidade de

uma intervenção contínua. Embora seja observada uma

melhora contínua, essa não foi cumulativa, evidenciada

pela não signifi cância nas variáveis D9E e D12E de um

período para o outro.

Observou-se uma diminuição da consistência do te-

cido conjuntivo na área refl exa da constipação intestinal

no decorrer da aplicação da MTC. Este achado reforça

a teoria de que condições patológicas em órgãos inter-

nos provocam no tecido conjuntivo uma aderência entre

a subderme e a fáscia, e como a MTC atua nas capas de

deslizamento deste tecido, buscando o equilíbrio entre

515

Ter Man. 2012; 10(50):510-516

Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Nathalia Ulices Savian, Alessandra Madia Mantovani, et al.

as estruturas viscerais e o sistema nervoso por meio de

refl exos, ocorre melhora na maleabilidade tecidual8,10,15.

Os resultados revelam a necessidade de uma in-

tervenção contínua da MTC na constipação intestinal,

podendo associar com auto-massagem, reeducação

comportamental27,28, busca de profi ssional especializa-

do nas alterações psicológicas21,29, realização de ativida-

de física23, auriculoterapia e quiropraxia13,30.

Sendo assim, a MTC mostra-se uma técnica viável

no tratamento da constipação intestinal, pois além de

trazer resultados em curto período, possui baixo custo e

não apresenta efeitos colaterais, deve, portanto, ser adi-

cionada aos tratamentos convencionais já realizados.

Uma sugestão para futuras pesquisas seria a rea-

lização da MTC com uma frequência de 3 vezes sema-

nais e a longo prazo, analisando se os efeitos são sa-

tisfatórios. Essa proposta é uma alternativa mais viá-

vel, porém é necessário o conhecimento da efi cácia da

mesma. Seria interessante a realização de uma com-

paração entre a técnica de massagem abdominal com

a MTC.

CONCLUSÃO

A Massagem do Tecido Conjuntivo se mostrou efi -

caz como recurso terapêutico na constipação intestinal

funcional crônica no grupo estudado, a curto prazo e

há uma continuidade do efeito do tratamento a médio

prazo. Entretanto, apresenta um retrocesso, com uma

tendência ao retorno das condições iniciais, quando in-

terrompido. Não há efeito cumulativo comparando o tra-

tamento inicial com a intervenção a médio prazo. A apli-

cação da MTC reduziu o escore de constipação e aumen-

tou a frequência de evacuações. No entanto, sugere-se

que uma mudança nos hábitos alimentares e comporta-

mentais pode resultar em uma potencialização destes

efeitos. Sendo assim, a MTC é uma técnica promissora

e deve ser incorporada aos métodos de tratamento da

constipação intestinal.

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Artigo Original

Influência da mobilização do sistema nervoso autônomo parassimpático em indivíduos com insônia.Influence of the mobilization of the parasympathetic autonomous nervous system in individuals with insomnia.

Aline Slongo Moura(1), Wagner Menna Pereira(3), Meiriélly Furmann(2), Ivo Ilvan Kerppers(4), Luiz Alfredo

Braum(4).

Faculdade Guairacá

Resumo

Introdução: A insônia é um sintoma defi nido como a difi culdade de iniciar ou manter o sono, ou ainda como insufi ci-

ência de sono para manter uma boa qualidade de alerta e bem estar durante o dia. Durante o sono o tônus do sistema

nervoso autônomo parassimpático é aumentado e a atividade simpática é diminuída. Quando ocorre uma ativação do

sistema nervoso simpático, o sono é prejudicado. Objetivo: O objetivo desse estudo foi verifi car a infl uência da mobi-

lização do SNA parassimpático na qualidade e na quantidade do sono em indivíduos com insônia. Metodologia: Parti-

ciparam do estudo 19 voluntários, de ambos os sexos com queixa de insônia. Foi avaliada a qualidade e a quantidade

do sono desses indivíduos através da escala de Pittsburgh, antes e depois da mobilização do sistema nervoso autôno-

mo com as técnicas de mobilização do nervo vago, nervo óculomotor, quarto ventrículo e região sacral (S2-S4). Re-

sultados: A técnica de mobilização do sistema nervo autônomo parassimpático melhorou estatisticamente a qualida-

de e quantidade do sono em indivíduos com insônia, sendo assim concluímos que a manobra de mobilização do siste-

ma nervoso autônomo parassimpático é efi caz no tratamento de insônia. Mobilização do SNAP na insônia

Palavras-chave: Insônia; sistema nervoso autônomo parassimpático; sono.

Abstract

Introduction: The insomnia is a symptom defi ned as diffi culty in falling or staying asleep, or even as a lack of sleep

to maintain a good quality of alert and well-being during all the day. During sleep the tonus of parasympathetic auto-

nomic nervous system is increased and the sympathetic activity is decreased. When there is activation of the sympa-

thetic nervous system, the sleep is impaired. Objective: The objective of this study was to investigate the infl uence

of the parasympathetic mobilization of SNA on the quality and quantity of sleep individuals with insomnia. Methodo-

logy: 19 volunteers, of both sexes was involved in this study, with the complaint of insomnia. The quality and quan-

tity of sleep in these individuals was evaluated trough the scale of Pittsburgh, before and after the mobilization of the

autonomic nerve, oculomotor nerve, fourth ventricle and sacral region (S2-S4). Results: The technique of mobiliza-

tion of the parasympathetic autonomous nervous system improved statistically the quality and quantity of sleep in in-

dividuals with insomnia, this way we concluded that the maneuver of mobilization of autonomic nervous system and

parasympathetic effective in the treatment of insomnia.

Keywords: Insomnia; parasympathetic autonomic nervous system; sleep

Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 25 de Setembro de 2012.

1. Discente da Faculdade Guairacá/ SESG - Guarapuava, Paraná, Brasil2. Discente da Universidade Estadual do Centro-Oeste – Guarapuava, Paraná, Brasil3. Docente da Faculdade Guairacá/ SESG - Guarapuava, Paraná, Brasil4.laboratório de Neuroanatomia e Neurofi siologia - Universidade Estadual do Centro-Oeste – Guarapuava, Paraná, Brasil

Autor correspondente: Ivo Ilvan Kerppers Av. Moacir Julio Silvestre, nº. 2452, Apt: 01, Centro, Guarapuava – PR. (42) 8415-0475 – (42) 30357241.E-mail: ikerppers@hotmail.com

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Infl uência da mobilização do sistema nervoso autônomo parassimpático em indivíduos com insônia.

INTRODUÇÃO

A insônia é um sintoma defi nido como a difi culdade

de iniciar ou manter o sono, ou ainda como insufi ciência

de sono para manter uma boa qualidade de alerta e bem

estar durante o dia (1). Esse distúrbio pode ser transitó-

rio, durando algumas noites, de curta duração persistin-

do por menos de três semanas, crônica sendo que ultra-

passa três semanas ou intermitente que está associada

a distúrbios psiquiátricos, como a ansiedade (2).

Além disso, a insônia é reconhecida pela Organi-

zação Mundial da Saúde (OMS) como um problema de

saúde pública por se tratar do transtorno de sono mais

comum, atingindo aproximadamente 30% da popula-

ção geral (3,4).

O sono é um ciclo cicardiano defi nido como um es-

tado fi siológico complexo que necessita de uma inte-

gração cerebral completa, durante a qual ocorrem al-

terações dos processos fi siológicos e comportamentais,

esse ciclo é imprescindível para que se tenha uma vida

saudável (5). Nos seres humanos ele é dividido em duas

fases, chamadas de sono REM e sono não-REM (NREM),

sendo que este possui quatro fases: estágios: 1 e 2 e

estágios 3 e 4 (6). O sono NREM ocorre na primeira hora

de sono e é extremamente relaxante, pois está associa-

do a diminuição de várias funções vegetativas do corpo.

Ao contrário do NREM, o sono REM não tem caracte-

rística restauradora e sim de sonhos vívidos. Durante

uma noite normal os episódios de sono REM duram de

5 a 30 minutos e geralmente surgem a cada 90 minu-

tos, porém quando a pessoa esta com muito sono, esse

episódio de sono REM é curto ou inexistente; e confor-

me a pessoa vai descansando durante a noite os episó-

dios de sono REM aumentam consideravelmente (7). O

estágio 1 do sono NREM é a transição da fase da vigília

para o inicio do sono e dura vários minutos, após isso o

indivíduo passa para o estágio 2, 3 e 4 sucessivamen-

te. Após aproximadamente 90 minutos de sono apare-

ce o sono REM que delimita o fi nal do primeiro ciclo de

sono, e então ocorre o aparecimento de novo ciclo, ini-

ciado pelo reaparecimento do estágio 2 (6,8).

Durante o sono existe um equilíbrio entre os com-

ponentes do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), o tônus

parassimpático é aumentado, e a atividade simpática é

diminuída, porém no sono REM ocorre um aumento

Mobilização do SNAP na insônia

dessa atividade em surtos (10). Quando ocorre uma

ativação do sistema nervoso simpático, o sono é preju-

dicado, pois essa ativação acontece de forma rápida e

termina de forma demorada (1).

O sistema nervoso autônomo (SNA) é a região do

sistema nervoso em que a maioria das funções viscerais

é controlada, tendo como característica notável a possi-

bilidade de alterar as funções das vísceras rapidamen-

te (7). Qualquer fator que promova desequilíbrio faz com

que se obtenham respostas automáticas e involuntárias

vindas do sistema nervoso parassimpático ou simpático

para restabelecer a homeostasia (11).

O sistema nervoso simpático e o sistema nervo-

so parassimpático são constituídos por uma via motora

de dois neurônios, um dos neurônios dessa via é deno-

minado pré-ganglionar pois possui seu corpo localizado

no sistema nervoso central, e o outro neurônio possui a

denominação de pós-ganglionar pois seu corpo está lo-

calizado nos gânglios. No sistema nervoso simpático os

neurônios pré-ganglionares surgem dos segmentos tó-

raco-lombares entre T1 e L2 sendo assim denominado

de sistema tóraco-lombar (10), os axônios saem do siste-

ma nervoso central (SNC) e vão até os gânglios simpá-

ticos aonde irão realizar as sinapses com os neurônios

pós-ganglionares (12). No sistema parassimpático os neu-

rônios pré-ganglionares surgem dos núcleos de nervos

cranianos e de segmentos sacrais, sendo denominados

de sistema cranio-sacral. Os corpos desse neurônio en-

contram-se nos nervos cranianos III (oculomotor), VII

(facial), IX (glossofaríngeo) e X (vago); e alguns no se-

gundo e terceiro nervo espinhal sacral (7). Esses corpos

de neurônios vão até os gânglios parassimpáticos, que

podem estar no órgão efetor ou próximo deles (12).

O equilíbrio entre a atividade simpática e parassim-

pática é controlada pelo hipotálamo, o qual irá aumentar

uma atividade e diminuir a outra diante de um desequilí-

brio (12). A estimulação em um nível de refl exo desenca-

deado na coluna pode infl uenciar a atividade do

Mobilização do SNAP na insônia

SNA, e dependendo do tipo de estímulo, da frequ-

ência, da duração e da área estimulada, a resposta au-

tonômica simpática pode ser diferente. Técnicas como a

manobra óculo-motora, estimulação do nervo vago, ma-

nobra do quarto ventrículo e oscilações na região sacral

estimulam o sistema nervoso autônomo parassimpático,

sendo assim indicado para pessoas que possuem distúr-

bios do sono, pois estão com o sistema nervoso simpá-

tico ativado (10).

Contudo, o objetivo do presente estudo foi verifi -

car a infl uência da mobilização do SNA parassimpáti-

co na qualidade e na quantidade do sono em indivídu-

os com insônia.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quantitativo de abordagem

pré experimental, realizado na Clínicas Integradas Guai-

racá, Guarapuava – Paraná, e teve seu projeto aprovado

pelo comitê de ética em pesquisa (COMEP) da Universi-

dade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), parecer

250/2011 (Anexo A).

Foram selecionados 33 indivíduos que preenche-

ram a escala de Epworth, porém, 4 não atingiram a pon-

tuação máxima de 10 na escala de Epworth e 8 desis-

519

Ter Man. 2012; 10(50):517-522

Aline Slongo Moura, Wagner Menna Pereira, Meiriélly Furmann, Ivo Ilvan Kerppers, Luiz Alfredo Braum.

tiram de participar. Portanto, participaram efetivamen-

te do estudo 19 voluntários com queixas de insônia, de

ambos os sexos, com idade média de 22 anos (±2,21),

peso médio de 70,6 Kg (±13,6), altura média 1,69 cm

(±0,09), sendo a média do Índice de massa corporal de

24,7 (±4,21).

Foram incluídos no estudo os voluntários que atra-

vés da escala de Epworth (Anexo B) obtiveram valo-

res inferiores a 10, estavam na faixa etária de 18 á 30

anos de idade e tinham respondido (X) nenhuma vez na

questão 7 do Índice de qualidade de sono de Pittsburgh

(Anexo C). Os excluídos do estudo foram os voluntários

que não tinham respondido (X) nenhuma vez na ques-

tão 07 do Índice de qualidade do sono de Pittsburgh

Mobilização do SNAP na insônia

(Anexo C), aqueles que apresentavam quadro de-

pressivo, pacientes que não possuíam disponibilidade de

participar do estudo, além dos que não se sentiram con-

fortáveis durante o tratamento e aqueles que tinham

companheiros de quarto e não apresentaram Índice de

qualidade de sono de Pittsburgh (Anexo C) respondido

pelos mesmos.

Primeiramente os participantes assinaram o termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) de parti-

cipação do estudo (Anexo D). Após o preenchimento,

foi aplicado aos voluntários a Escala de Epworth (Anexo

B) para detecção de distúrbio do sono – insônia, onde

grandes pontuações são indicativos de sonolência grave

e valores inferiores a 10 é indicativo de insônia (13,14).

Então foi aplicado o questionário Índice de qualidade de

sono de Pittsburgh (Anexo C) para avaliar a qualidade

de sono. De acordo com a disponibilidade do voluntário

foram marcados os atendimentos, o mesmo foi orien-

tado sobre a técnica de mobilização do SNA e todas as

suas dúvidas esclarecidas.

Como é recomendado por Salgado (2010), no início

de cada atendimento foi realizada a aferição da pressão

arterial (PA) e da frequência cardíaca (FC), após esses

procedimentos o voluntário foi posicionado em decúbito

ventral, o pesquisador fi cou com os dedos entre os pro-

cessos espinhosos das vértebras sacrais S2 a S4 e então

realizou mobilizações (fi gura 1 A), iniciando assim a mo-

bilização do SNA parassimpático.

Para a mobilização do 4º ventrículo o participante

se posicionou em decúbito dorsal, e o terapeuta sentou

atrás do paciente. A mão do terapeuta fi cou na base do

occipto deixando as falanges em extensão e fl exionan-

do a articulação metacarpofalangeana, realizando assim

oscilações no sentido crânio-caudal (fi gura 1 B).

Após essa mobilização foi realizada a estimulação

do nervo óculomotor. Com paciente ainda em decúbito

dorsal, o terapeuta colocou seus polegares nos olhos do

voluntário com uma leve pressão, juntamente com osci-

lações ântero-posterior (fi gura 1 C).

Mobilização do SNAP na insônia

Para fi nalizar a mobilização, o paciente continuou

no mesmo decúbito para a estimulação do nervo vago,

o pesquisador posicionou sua mão na região anterior do

pescoço ao lado da traquéia realizando movimentos lá-

tero-laterais (fi gura 1 D). Após a manipulação novamen-

te foi realizado a aferição da PA e da FC.

Análise Estatística

Para a análise estatística, utilizou-se o programa

BioEstat 4.0, para testar a normalidade da amostra,

utilizou-se o teste de D’Agostino, e como os valores se

mantiveram dentro do padrão de normalidade, aplicou-

se o teste de t-student, para análise do valor de signi-

fi cância p≤0,05. Os resultados da estatística são apre-

sentados em média e desvio padrão das variáveis da Es-

cala de Pittsburg, pela pressão arterial e freqüência car-

díaca antes e depois da mobilização do sistema nervoso

autônomo parassimpático.

RESULTADOS

Como demonstrado na fi gura 2, a qualidade do

sono mensurada pela Escala de Pittsburg antes das mo-

bilizações do sistema nervoso parassimpático apresen-

tou média de 8,2±2,3, e após as mobilizações apresen-

tou média de 3,9±1,2. Houve melhora na qualidade do

sono de 18 participantes (p=0,0001).

Na tabela 1, observa-se um comparativo da quan-

tidade de horas dormidas antes e depois das interven-

ções. As horas dormidas antes da aplicação da técni-

ca de mobilização do sistema nervoso autônomo paras-

Figura 1. Manobras de mobilização do sistema nervoso autônomo parassimpático. A – Mobilização da região sacral (S2-S4). B – Mobilização do 4º ventrículo. C – Mobilização do nervo óculomotor. D – Mobilização do nervo vago.Durante os atendimentos, o voluntário se posicionou relaxada-mente na maca para o início da mobilização do SNA. A mobilização de cada segmento parassimpático foi realizada por 2 minutos, 1 vezes por semana, durante 4 semanas, totalizando 4 sessões. Após as 4 sessões novamente foi aplicado o questionário Índice de qualidade de sono de Pittsburgh.

520

Ter Man. 2012; 10(50):517-522

Infl uência da mobilização do sistema nervoso autônomo parassimpático em indivíduos com insônia.

simpático apresentavam uma média de 6,4±1,1, e após

a aplicação da técnica as horas dormidas apresentaram

uma média de 7,5±0,7 (p=0,0001), aumentando por-

tanto, signifi cativamente a quantidade de horas dormi-

das dos participantes. Mobilização do SNAP na insônia

Em relação aos valores da pressão arterial e da fre-

qüência cardíaca não obteve-se diferença estatística na

comparação desses valores, se comparando os momen-

tos pré e pós, em todas as sessões.

Analisando grafi camente a frequência cardíaca e a

pressão arterial nas 4 sessões, observa-se que houve

redução dos valores em todas as sessões. Porém essa

redução apresenta diferença estatisticamente signifi -

cante, como mostra a fi gura 3.

DISCUSSÃO

O presente trabalho alcançou signifi cância estatísti-

ca na Escala de Pittsburgh e no aumento da quantidade

de sono após aplicação da mobilização do sistema ner-

voso autônomo parassimpático, porém na pressão ar-

terial e na freqüência cardíaca não houve signifi cância

estatística. Visto que durante o sono há um equilíbrio

entre atividades do sistema nervoso autônomo, quando

ocorre ativação do sistema nervoso autônomo simpático

faz com que se tenha prejuízo ao sono. O despertar do

sono, independentemente do motivo, realiza uma ativa-

ção do sistema nervoso autônomo simpático, juntamen-

te com o aumento da pressão arterial e da frequência

cardíaca (1). A mobilização do sistema nervoso autôno-

mo parassimpático faz com que ocorra a diminuição da

pressão arterial e da freqüência cardíaca, o que é encon-

trado no presente trabalho, através da análise gráfi ca,

mesmo não ocorrendo diminuição estatística da pressão

arterial e da freqüência cardíaca.

A hiperativação do sistema nervoso central, e a hi-

perativação do sistema nervoso autônomo simpático

tem sido descrito como um correlato de insônia, esses

mesmos estudos levantam a possibilidade de que as in-

tervenções que infl uenciam diretamente a hiperativação

periférica e o equilíbrio entre o tônus simpático e paras-

simpático pode proporcionar grande melhora no sono de

indivíduos insones (15).

Mobilização do SNAP na insônia

As técnicas realizadas nesse estudo sendo elas, as

mobilizações da região sacral (S2-S4), do quarto ven-

trículo, do nervo óculomotor e do nervo vago, tendem

a realizar o equilíbrio entre os sistemas parassimpático

e simpático, condizendo com os autores acima citados,

melhorando de fato com a qualidade do sono.

Em um estudo cujo objetivo foi verifi car o efeito da

manobra do quarto ventrículo na qualidade e quantida-

de de sono, e na qualidade de vida de indivíduos com

insônia, obteve como resultado a melhora signifi cativa

na qualidade e no aumento da quantidade de sono. Isso

corrobora com os resultados obtidos no presente estu-

do, pois a manobra do quarto ventrículo foi uma das

técnicas utilizadas e apresentou melhora signifi cativa na

qualidade do sono dos voluntários. A associação de téc-

Figura 2. Valores da Escala de Pittsburgh, antes e depois da aplicação da técnica de mobilização do sistema nervoso autônomo parassimpático. * Valor estatisticamente signifi cante.

Tabela 1. Valores das Horas Dormidas, antes e depois da apli-cação da técnica de mobilização do sistema nervoso autônomo parassimpático.

Figura 3. Comparação da PA e FC da 1ª a 4ª semana de tratamento.

521

Ter Man. 2012; 10(50):517-522

Aline Slongo Moura, Wagner Menna Pereira, Meiriélly Furmann, Ivo Ilvan Kerppers, Luiz Alfredo Braum.

nicas que estimulam o sistema nervoso parassimpático

fez com que se obtivessem melhores resultados sob in-

divíduos com insônia(16).

Em um artigo que visava analisar a variabilidade da

freqüência cardíaca em indivíduos submetidos à mano-

bra do quarto ventrículo, essa manobra provoca uma di-

minuição da atividade simpática(17). Evidenciando assim,

o efeito benéfi co da técnica em indivíduos com insônia,

pois os mesmos apresentam uma atividade simpática

exacerbada, isso afi rma mais uma vez o benefi cio da

técnica em indivíduos insones.

Uma das manobras utilizadas no presente traba-

lho foi a estimulação do nervo vago. O nervo vago li-

bera acetilcolina que realiza a despolarização diastóli-

ca e o sistema nervoso autônomo parassimpático altera

a frequência cardíaca (18). Visto que ocorreu a diminui-

ção da pressão arterial e da freqüência cardíaca, mesmo

que em níveis não signifi cativos, podemos confi rmar que

houve de fato a estimulação do sistema nervoso autôno-

mo parassimpático.

Outra técnica utilizada foi a manobra do nervo ocu-

lomotor. Quando é realizada a

Mobilização do SNAP na insônia

Ativação do sistema nervoso autônomo parassim-

pático através do nervo oculomotor há uma diminuição

dos sintomas da exacerbação do sistema nervoso sim-

pático, além do aumento das atividades parassimpáticas

relacionadas com o sono, como por exemplo, a respira-

ção e o controle da temperatura corporal. O nervo ocu-

lomotor ainda atua na diminuição da consciência de vigí-

lia pela sua função de constrição da íris que irá diminuir

a luminosidade do olho (19). Esses fatos condizem com o

objetivo do presente trabalho, que visa melhorar o sono

dos participantes e conseqüentemente melhorar a qual-

idade do sono.

Em estudo cujo objetivo foi investigar a associa-

ção da insônia primária e alterações no ritmo cardía-

co através da polissonografi a noturna e variabilidade da

freqüência cardíaca, a atividade parassimpática mostrou

ser menor nos indivíduos com insônia (20). Sendo então

propícia a mobilização do sistema nervoso para que se

tenha um aumento da atividade parassimpática.

A estimulação do SNA parassimpático através do

nervo vago, óculomotor, quarto ventrículo e oscilações

na região sacral (S2-S4) por 2 minutos, é recomenda-

do para indivíduos com insônia (10). No presente traba-

lho, aplicou-se essas técnicas pelo tempo recomendado

e encontramos a melhora da qualidade de sono com as

mobilizações.

Estudiosos de distúrbios do sono tendem classifi -

car a insônia de acordo com a sua etiologia, porém po-

deriam realizar estudos para a classifi cação da insônia

de acordo com a hiperatividade fi siológica e não hipera-

tividade fi siológica. A primeira classifi cação é a insônia

com duração curta de sono, aonde há ativação do sis-

tema nervoso simpático e associação de défi cits neuro-

cognitivos, hipertensão, diabetes, por exemplo. A outra

classifi cação é a de duração de sono relativamente nor-

mal, onde há certo equilíbrio do sistema nervoso simpá-

tico. Essa classifi cação ajudaria na escolha do tratamen-

to ideal, a primeira poderia responder melhor a medica-

ção ou outro tratamento biológico, como a mobilização

do sistema nervoso autônomo parassimpático, e a se-

gunda responderia melhor ao tratamento

Mobilização do SNAP na insônia

Psicológico (21). Se houvesse de fato essa classifi -

cação e um meio fi dedigno para avaliar a insônia have-

ria mais um meio de inclusão e exclusão para o presente

estudo, o que poderia trazer melhores resultados visto

que apenas indivíduos com insônia de duração curta de

sono seriam escolhidos.

CONCLUSÃO

Conclui-se, contudo, que a mobilização do sistema

nervoso autônomo parassimpático através das mano-

bras do nervo óculomotor, nervo vago, quarto ventrículo

e da região S2-S4 da coluna, é um tratamento efi caz na

melhora da qualidade do sono e no aumento da quanti-

dade de sono em indivíduos insones.

A estimulação do sistema nervoso autônomo pa-

rassimpático, através dessas técnicas, faz com que se

tenha um aumento das horas dormidas e a melhora na

qualidade de sono, porém sem diminuição da pressão

arterial e da freqüência cardíaca em indivíduos com in-

sônia.

Existem poucos estudos que relacionam o efeito de

técnicas que estimulam o sistema nervoso parassimpá-

tico com a insônia, sendo assim destacamos a necessi-

dade de outros estudos associando técnicas de terapia

manual no tratamento de insônia. É através de estudos

como estes que ocorrem avanços científi cos, ajudando

na melhora do bem estar da população.

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523

Ter Man. 2012; 10(50):523-527

Artigo Original

Insuf iciência cardíaca e força muscular ventilatória.Heart failure and ventilatory muscle strength.

Ezequiel Fernandes Oliveira(1), Nadua Apostólico(1), Isabella de Carvalho Aguiar(1), Israel dos Reis dos

Santos(1), Newton Santos de Faria Jr(2), Ismael de Sousa Dias(1), Renato Marrach Pasqual(3), Sergio Roberto

Nacif(1), Fernando S. S. Leitão Filho(4), Luis Vicente F. Oliveira(1).

ResumoIntrodução: A insufi ciência cardíaca crônica (ICC) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por dispneia, fadi-ga e disfunção cardíaca, associada a uma alta taxa de morbimortalidade, com consideráveis gastos socioeconômicos e comprometimento da qualidade de vida. É evidente a presença de um padrão ventilatório anormal com alterações da função respiratória e da musculatura ventilatória. Objetivo: Avaliar os volumes e capacidades pulmonares e as pres-sões máximas geradas pela musculatura ventilatória em pacientes com ICC classe funcional II e III. Método: Partici-param deste estudo, 48 pacientes (36 homens), do Laboratório de Sono da UNINOVE, triados de serviços de cardio-logia da cidade de São Paulo (SP). O protocolo de avaliação constou de anamnese, sinais vitais, antropometria, clas-sifi cação funcional quanto à Insufi ciência Cardíaca (NYHA), espirometria e a manovacuometria. Resultados: A média de idade foi de 63,28±9,33 e o índice de massa corpórea médio foi de 26,28±4,26. Os valores absolutos médios re-ferentes à CVF, VEF1 e VEF1/CVF foram de 2,97±0,93, 2,30±0,81 e 76,56±9,75 respectivamente. A média dos valo-res das pressões inspiratórias máximas foi para o sexo feminino de 69,33±32,70 e de 74,28±30,99 para o sexo mas-culino. As pressões expiratórias máximas foram de 98,55±39,17 e 95,31±39,30 respectivamente para o sexo femi-nino e masculino. Conclusão: Os pacientes com ICC classe funcional II e III envolvidos neste estudo, apresentaram considerável redução dos valores espirométricos e de pressões ventilatórias máximas comparados com o previsto da população brasileira.Palavras-Chave: Insufi ciência cardíaca crônica, espirometria, pressões ventilatórias máximas.

AbrstractIntroduction: Chronic heart failure (HF) is a complex clinical syndrome, manifested by dyspnea, fatigue and car-diac dysfunction, associated with high morbimortality with considerable socioeconomic costs, as well as reduced qua-lity of life. Clearly the presence of alterations in respiratory function, and ventilator musculature. Objective: To eva-luate the volumes and lung capacities and maximum pressures generated by the ventilatory muscles in patients with HF functional class II and III. Method: In this study, 48 patients (36 men), from the Sleep Laboratory of UNINOVE, screened by cardiology services in Sao Paulo city (SP). The evaluation consisted of medical history, vital signs, anthro-pometry characteristics, and functional classifi cation regarding heart failure (NYHA), spirometry and manovacuome-ter. Results: Mean age was 63.28±9.33 and the mean body mass index was 26.28±4.26. The average absolute va-lues of FVC, FEV1 and FEV1/FVC were 2.97±0.93, 2.30±0.81 and 76.56±9.75 respectively. The mean maximal inspi-ratory pressure values for females were 69.33±32.70 and for males to 74.28±30.99. The maximal expiratory pressu-res were 98.55±39.17 and 95.31±39.30 respectively for females and males. Conclusion: Patients with HF functional class II and III, involved in this study, showed considerable decrease spirometric values and maximal ventilatory pres-sures compared with the predicted Brazilian population.Keywords: Chronic heart failure, spirometry, maximal ventilatory pressures.

Recebido e aceito em _______________________________

1. Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP- Brasil. 2. Programa de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP, São Paulo, SP- Brasil. 3. Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP- Brasil.4. Faculdade de Medicina, Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceará, Brasil.

Endereço para correspondência: Ezequiel Fernandes Oliveira. Av. Francisco Matarazzo, 612 Água Branca – 05001-100 São Paulo – SP. Brasil. e-mail: ezequielfo_fi sio@hotmail.com

524

Ter Man. 2012; 10(50):523-527

Insufi ciência cardíaca e força muscular ventilatória.

INTRODUÇÃO

A insufi ciência cardíaca crônica (ICC) é defi nida

como a incapacidade de o coração desenvolver um dé-

bito sufi ciente para atender às necessidades metabóli-

cas dos tecidos periférico, caracterizada como uma con-

dição clínica grave e para a qual tende a evoluir a maio-

ria das doenças cardíacas. Em sua forma crônica, a ICC

manifesta-se com diversos sinais e sintomas, porém a

sua característica clínica mais evidente é a incapacidade

de sustentar esforços físicos progressivamente menores

considerada uma complexa síndrome com uma alta taxa

de morbidade e mortalidade no Brasil e no mundo, ape-

sar de apresentar várias estratégias disponíveis para o

seu tratamento(1-4).

Tem-se observado o aumento da incidência da ICC

no Brasil e no mundo, apesar dos avanços científi cos e

tecnológicos e de melhores condições socioeconômicas

terem possibilitado o aumento da longevidade da popu-

lação geral e dos cardiopatas(1).

As taxas de internações por ICC para o Brasil em

1998, 2002 e 2006 foram de 93,39, 77,43 e 62,34 por

10.000 habitantes, respectivamente. Esses valores re-

fl etem uma tendência de queda nesse indicador para o

país, tendência essa também observada em todos os es-

tratos de cobertura da SF(5).

Além dos altos custos hospitalares e de atendimen-

tos de emergência, a ICC leva a um considerável com-

prometimento da qualidade de vida, resultando, mui-

tas vezes, em aposentadorias precoces e em altos cus-

tos socioeconômicos para o país. O Brasil tem o envelhe-

cimento populacional mais rápido do mundo, sendo que

as projeções indicam que, em 2025, seremos a sexta

maior população de idosos no mundo, aproximadamente

30 milhões de pessoas (15% da população total). Con-

sequentemente, o aumento do número de idosos deve-

rá resultar na multiplicação dos casos de ICC, particular-

mente a IC com função sistólica preservada(4).

A classifi cação para determinação da gravidade da

ICC mais utilizada clinicamente é a recomendada pela

New York Heart Association (NYHA), devido ao seu uso

simples e prático para fi ns clínicos, sendo um instru-

mento de classifi cação com validade e confi abilidade

estabelecidas(6).

As principais manifestações clínicas de pacientes

com ICC são dispnéia e fadiga, o que limita a tolerân-

cia ao exercício e até de atividades de vida diária, redu-

zindo a qualidade de vida do indivíduo. Esta intolerância

é consequência das alterações hemodinâmicas associa-

das com a redução da função cardíaca, do fl uxo sanguí-

neo muscular, da miopatia esquelética, além da fraque-

za muscular ventilatória(7-12).

Este estudo teve como objetivo avaliar os volumes e

capacidades pulmonares e as pressões máximas inspira-

tórias e expiratórias geradas pela musculatura ventilatória

em pacientes com ICC classe funcional II e III (NYHA).

MÉTODO

Trata-se de um estudo prospectivo, clínico e trans-

versal, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Uni-

versidade Nove de Julho – UNINOVE, sob o protocolo

214896/09.

Foram envolvidos 48 pacientes, de ambos os sexo

(36 homens), do Laboratório de Sono da UNINOVE, tria-

dos de serviços de cardiologia da cidade de São Paulo

(SP). Os critérios de inclusão foram, pacientes com

idade entre 18 a 80 anos, apresentar ICC classe II ou III

(NYHA) devido à miocardiopatia dilatada, isquêmica ou

idiopática, estando sob tratamento farmacológico por no

mínimo um mês.

Foram adotados como critérios de exclusão, proce-

dimentos cirúrgicos recentes na região da caixa toráci-

ca, história de acidente vascular encefálico, uso abusivo

de álcool e usuário de drogas e não terem apresentado

episódios de descompensação cardiorrespiratória no pe-

ríodo mínimo de dois meses anteriores aos exames e FE

< 50%, verifi cada pelo método ecocardiográfi co.

A avaliação dos pacientes foi realizada no laborató-

rio de sono, constando de anamnese, sinais vitais, antro-

pometria, classifi cação funcional quanto à Insufi ciência

Cardíaca (NYHA), espirometria e a manovacuometria.

A verifi cação do peso corporal (kg), altura (cm) foi

realizada através de uma balança antropométrica ele-

trônica (modelo 200/5, Welmy Indústria e Comércio

Ltda, São Paulo, Brasil) e o cálculo do IMC pela fórmu-

la peso/altura2.

A classifi cação funcional quanto à insufi ciência

cardíaca foi baseada pela New York Heart Association

(NYHA) que é amplamente utilizada na determinação

clínica de gravidade devido a sua praticidade, entretanto

ela é limitada por ser subjetiva e semi-quantitativa(13).

Esta classifi cação funcional foi originalmente descri-

ta em 1928, sendo um instrumento de classifi cação com

validade e confi abilidade estabelecidas. A NYHA avalia o

efeito sintomático da doença cardíaca, permitindo estra-

tifi car o grau de limitação imposto por ela para ativida-

des cotidianas. Segundo a NYHA, os indivíduos com ICC

são divididos em classes, classe I - ausência de sinto-

mas durante atividades cotidianas, com limitação para

esforços semelhante à esperada em indivíduos saudá-

veis; classe II - sintomas desencadeados por atividades

cotidianas; classe III - sintomas desencadeados em ati-

vidades menos intensas que as cotidianas; classe IV -

sintomas em repouso(13).

Além do valor prognóstico da classe funcional ca-

racterizada em uma avaliação inicial, essa determinação

é útil na avaliação da qualidade de vida e resposta tera-

pêutica. Apesar disso, a determinação da classe funcio-

nal da NYHA é de caráter subjetivo e pode estar sujeita

ao viés de diferentes interpretações.

A espirometria foi verifi cada pelo espirômetro

Koko-nSpire Health, USA, previamente calibrado, por

525

Ter Man. 2012; 10(50):523-527

Ezequiel Fernandes Oliveira, Nadua Apostólico, Isabella de Carvalho Aguiar.

técnico devidamente habilitado, de acordo com as di-

retrizes para testes de função pulmonar segundo a So-

ciedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. As vari-

áveis pulmonares mensuradas foram a capacidade vital

forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primei-

ro segundo (VEF1) e a relação VEF1/CVF. Foram reali-

zadas três manobras expiratórias e selecionada aquela

com os maiores valores do VEF1 e CVF. Os percentuais

dos valores preditos foram apresentados conforme pro-

tocolo de Pereira(14).

A avaliação das pressões ventilatórias máximas

foi realizada por meio de manovacuômetro analógi-

co (RECORD-GER-AR Comércio Produtos Médicos Ltda,

São Paulo, Brasil), com intervalo operacional de ± 240

cmH2O adotando como referência os teóricos propostos

por Neder et al(15).

Para a avaliação das pressões ventilatórias máxi-

mas utilizou-se um bocal, peça rígida achatada, acopla-

da entre os lábios, apresentando um pequeno orifício de

dois milímetros de diâmetro na porção distal ao paciente

com o objetivo de prevenir que a pressão gerada pelos

músculos faciais infl uenciasse as medidas. Foi solicitada

a realização da preensão labial sufi ciente para evitar es-

cape de ar ao redor da mesma. Um obturador nasal evi-

tou o escape de ar pelo nariz do paciente.

A pressão inspiratória máxima (PImax) e a pressão

expiratória máxima (PEmax) foram determinadas com

os esforços ventilatórios iniciados a partir da capacidade

residual funcional (CRF), solicitando-se inspiração má-

xima e expiração máxima respectivamente. Os pacien-

tes eram incentivados pelo avaliador durante toda a ma-

nobra para que atingissem esforços máximos. As mano-

bras foram realizadas por no mínimo três vezes, com in-

tervalos de aproximadamente um minuto entre elas e

um segundo de sustentação para cada uma, sendo con-

siderado para análise o maior valor absoluto obtido(15).

Foi utilizada a análise estatística descritiva para in-

terpretação dos dados expressos em média e desvio pa-

drão e para análise de variáveis de dois grupos indepen-

dentes foi utilizado o teste t. As correlações entre as va-

riáveis foram feitas pelo teste de correlação de Pearson.

O nível de signifi cância estatística foi defi nido em 5%

para todos os testes (P≤0,05). O pacote estatístico utili-

zado foi o SPSS 19.0 (Chicago, IL, USA).

RESULTADOS

Participaram deste estudo, 48 pacientes (36 do

sexo masculino) com ICC, sendo que nove destes com

ICC sistólica e seis com ICC diastólica, classe funcional

II (46,15%) e III (53,85%). Nestes pacientes a causa

da ICC foi a miocardiopatia dilatada em seis, miocardio-

patia isquêmica em sete e miocardiopatia idiopática em

dois. As características antropométricas e demográfi cas

estão descritas na tabela 1.

Os valores espirométricos absolutos e as pressões

ventilatórias máximas (PImax e PEmax) estão apresen-

tadas na tabela 2.

DISCUSSÃO

Há muito tempo reconheceu-se a associação entre

ICC e função pulmonar. A insufi ciência cardíaca determi-

na alterações das funções pulmonares por meio de vá-

rios mecanismos tais como o aumento crônico da pres-

são venosa pulmonar, redução do débito cardíaco e alte-

rações do parênquima pulmonar(16).

As principais alterações nos testes de função pul-

monar em pacientes com ICC são a redução da capaci-

dade vital, capacidade pulmonar total, capacidade de di-

fusão pulmonar em repouso e principalmente durante o

exercício e da complacência pulmonar(17).

Os pacientes com insufi ciência ventricular esquer-

da exibem tipicamente alterações da função respiratória

caracterizadas pela redução de capacidade como conse-

quência do acúmulo de fl uído intersticial nos pulmões.

Portanto, os pulmões tornam-se menos complacentes,

ocorrendo retenção de ar em decorrência do fechamen-

to precoce das vias aéreas distais e o aumento do tra-

Tabela 1. Características antropométricas e demográfi cas.

Variáveis (n=48)

Idade (anos) 63,28±9,33

Peso (kg) 74±12,74

Altura (cm) 166±0,12

IMC (kg/m²) 26,28±4,26

IMC- Índice de Massa corpórea

Tabela 2. Espirometria e pressões máximas ventilatórias

(n=48) Obtido previsto

CVF (previsto) 3,73±0,77

CVF (L) 2,97±0,93

CVF (% previsto) 79,07±15,93

VEF1 (previsto) 2,95±0,68

VEF1 (L) 2,30±0,81

VEF1 (% previsto) 76,82±18,59

VEF1/CVF (previsto) 80,27±9,41

VEF1/CVF(L) 76,56±9,75

VEF1/CVF(%previsto) 96,38±14,77

PImax

Feminino 69,33±32,70 86,53 ± 8,76

Masculino 74,28±30,99 116,78 ± 14,02

PEmax

Feminino 98,55±39,17 85,88 ± 10,09

Masculino 95,31±39,30 126,30 ± 14,19

CVF- Capacidade Vital Forçada; VEF1 - Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo; PImax – Pressão inspiratória máxima; PEmax – Pressão expiratória máxima.

526

Ter Man. 2012; 10(50):523-527

Insufi ciência cardíaca e força muscular ventilatória.

balho respiratório devido à necessidade de geração de

pressões pleurais maiores em face de pulmões menos

complacentes(18).

O volume corrente declina-se e a frequência respi-

ratória se eleva. Frequentemente, observa-se hiperven-

tilação em repouso e durante o exercício. O ingurgita-

mento dos vasos sanguíneos pulmonares reduz o cali-

bre das vias aéreas periféricas aumentando a resistên-

cia ao fl uxo aéreo, proporcionando algumas anormalida-

des na relação ventilação/perfusão resultando em au-

mento na diferença alvéolo-arterial de oxigênio, hipoxe-

mia e alteração na proporção entre espaço morto e vo-

lume corrente(17).

Em um estudo realizado com pacientes com ICC

em todas as classes funcionais (I, II, III, IV) da NYHA,

foi observada uma diminuição signifi cante dos volumes

pulmonares, especialmente na CVF e VEF1, o que corro-

bora com nosso estudo(19).

Os nossos achados em relação aos valores espiro-

métricos vão ao encontro também com os resultados de

Walsh et al. (1996), e de Weiner et al. (1999), que re-

gistraram uma considerável redução quando comparados

aos valores de referência(20,21). Em um estudo, Evans et

al. (1995), analisando as provas de função pulmonar em

20 pacientes portadores de insufi ciência cardíaca, com

uma idade média de 63,3 anos, foi observado um índice

de 73,6±10,6%, concordando com os nossos dados(22).

Na ICC observaremos os músculos respiratórios ne-

cessitando gerar mais força para um dado volume de ar

diante de uma complacência pulmonar reduzida e a re-

sistência ao fl uxo de ar aumentado. A associação de um

débito cardíaco muito baixo, hipoxemia e acidose, ten-

dem a reduzir o aporte de oxigênio aos músculos respi-

ratórios, produzindo fadiga e dispneia.

Qualquer músculo esquelético esta susceptível ao

desenvolvimento de fadiga, um estado em que a força

contrátil diminui em relação ao estímulo nervoso. Dife-

rente de qualquer outro músculo esquelético, os mús-

culos respiratórios nunca têm a oportunidade de des-

cansar. Alguns suspeitam de que a força deles é imune

à fadiga(23).

A força muscular respiratória em pacientes com ICC

está alterada, levando a uma redução da função pulmo-

nar, como consequência uma redução da força muscular

ventilatória. De acordo com Hughes et al. (1999), após

uma avaliação dos músculos ventilatórios houve uma di-

minuição da PImax de 28% e da PEmax de 20%(24). No

nosso estudo houve uma redução na PImax, no sexo fe-

minino de 20% e no sexo masculino de 36%, na PEmax,

não houve redução no sexo feminino e no masculino foi

de 25%.

Meyer et al. (2001), avaliando a pressão da muscu-

latura ventilatória em 244 indivíduos estáveis portado-

res de ICC, dentre eles 169 pacientes com cardiomiopa-

tia dilatada idiopática e 75 com cardiomiopatia isquêmi-

ca. Destes, 31 pacientes pertenciam a classe funcional I

segundo NYHA, 100 pacientes classe II e 113 pacientes

classe III, com um valor médio de FE de 22±10%. Os

autores observaram uma redução da PImax em 100%

dos pacientes além desta ser um considerável indicador

da sobrevida destes indivíduos(25).

CONCLUSÃO

Ao fi nal deste estudo, podemos concluir que os pa-

cientes com insufi ciência cardíaca congestiva classe fun-

cional II e III apresentaram redução dos valores espiro-

métricos e de pressões ventilatórias máximas compara-

dos com o previsto da população brasileira.

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Artigo Original

Assessment of Occlusal Contact in Pre and Post Global Posture Re-education Treatment – A Pilot Study.Occlusal contact alterations after physiotherapeutic RPG treatment.

Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez1; Dowglas Fernando Magalhães de Sousa2; Carolina Marciela Herpich2;

Igor Phillip dos Santos Gloria2; Yasmin El Hage2; Sandra Kalil Bussadori1; Guilherme Manna Cesar3; Inaê

Caroline Gadotti4; Tabajara de Oliveira Gonzalez5.

Abstract

Purpose: Literature shows that there is a great inter-relationship between posture and mandible position. The present

study aimed to verify the occlusal contact in volunteers before and after physiotherapeutic treatment of global posture

reeducation (GPR). Method: In this pilot study, fi ve subjects of both genders participated as volunteers, averaging 25.4

years old. The volunteers were submitted to a postural assessment based on the GPR concepts, followed by the occlus-

al assessment to determine the contact points in each hemi-arch. Then, GPR was performed for 30 minutes, with the

objective of improving head-shoulder posture and to re-educate the patient to position him/herself to the physiologi-

cal pattern. The postural and occlusal contact points assessments were performed again immediately after this proce-

dure. Results: It is possible to observe a decrease in occlusal contact points in all volunteers. Conclusion: There was

an occlusal contact alteration with the physiotherapeutic treatment using GPR applied on the studied subjects. The al-

teration observed was the decrease in occlusal contact points at the end of treatment.

Key-Words: Dental Occlusion; Global Posture Re-education; Physiotherapy.

Resumo

Objetivo: A literature mostra que há uma grande relação entre postura e posição mandibular. O presente estudo teve

por objetivo verifi car os contatos oclusais dos voluntários antes e após um tratamento fi sioterapeutico de reedução

postural global (RPG). Método: Neste estudo piloto, participaram 5 indivíduos de ambos os generos, com idade media

de 25.4 anos. Os voluntários foram submetidos a avaliação postural baseado nos conceitos do RPG, seguido de avalia-

ção oclusal para determinar o número de contatos em cada hemi-arcada. No entanto, o RPG foi realizado por 30 minu-

tos, com o objetivo de melhorar a postura de cabeça-ombro e de reeducar o paciente para posicioná-lo ao padrão fi -

siológico. A avaliação da postura e dos pontos de contato oclusal foram realizados novamente logo após este procedi-

mento. Resultados: É possível observar uma diminuição dos pontos de contatos oclusais em todos os voluntários. Con-

clusão: Houve uma alteração nos contatos oclusais com o tratamento fi sioterapeutico usando RPG na amostra estuda-

da. A alteração observada foi a diminuição de pontos de contatos oclusais ao fi nal do tratamento.

Palavras Chaves: Oclusão dentaria; Reeducação Postural Global (RPG); Fisioterapia.

Artigo recebido em 06 de Julho de 2012 e aceito em 02 de Setembro de 2012.

1. PhD, Full Professor, Master of Rehabilitation Sciences, July Nine University – UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brazil. 2. Master´s degree student, Master of Rehabilitation Sciences, July Nine University – UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brazil. 3. PhD´s degree Student, Musculoskeletal Biomechanics Research Laboratory, Division of Biokinesiology and Physical Therapy, Uni-versity of Southern California – California – United States. 4. PhD, Assistant Professor, Department of Physical Therapy, Florida International University, Miami, FL, United States. 5. PhD, Professor, Department of Physical Therapy, July Nine University – UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brazil

Corresponding Author: Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez –Francisco Matarazzo Avenue, 612, PO Box 05001-100, Água Branca, São Paulo,Brazil,Fone:+ 55 1136659325;Fax: +55 1136659325. E-mail address: dani_atm@uninove.br.

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Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez, Dowglas Fernando Magalhães de Sousa, Carolina Marciela Herpich, et al.

INTRODUCTION

The position of the teeth in the dental arch and

its relationship with its antagonists during occlusion is

very important for masticatory function, swallowing, and

during speaking. The fi rst description about the occlus-

al relationship was presented by Edward Angle in 18991.

However, a more recent concept directs itself to the mas-

ticatory system’s health, where if the structures present

effi ciency without dysfunctions, the occlusal confi gura-

tion is considered physiological, disregarding the specif-

ic dental contacts2.

Moreover, if occlusion is established with the pa-

tient reclined in the chair, mandible position in relation

to the maxilla, along with its resulting occlusion, is mod-

ifi ed, compared to the functional position assumed by

the subjects during habitual positions, for example in

sitting and standing, where occlusal contacts can also

be modifi ed 3,4.

According to Bricot5, there is a great inter-relation-

ship between posture and occlusion, leading competent

professionals in such fi elds to obligatorily study and un-

derstand posturology. Furthermore, the same author re-

ports that it is illusory to try to correct an individual oc-

clusion alteration if an eye convergence defect is pres-

ent, or if the patient presents a pathological scar in the

neck5.

It was concluded, in a study performed by Darling

et. al.6, that mandible resting position is the result of co-

ordination between posterior cervical muscles and an-

terior cervical spine muscles, which are utilized in in-

spiration, mastication, swallowing, and speaking. Be-

cause the mandible is located within this muscle group,

its resting position depends in the referred muscular bal-

ance6.

The masticatory system, which includes the maxil-

la, the mandible, teeth, temporomandibular joints, and

all the associated muscles, is directly related to the cer-

vical spine. The neuromuscular infl uences of the cervi-

cal regions and of the mastication are actively associat-

ed with the movement functions of the mandible and the

cervical posture. Mandibular movement is dictated by

neuromuscular control of the masticatory muscles until

the initial teeth contact occurs7,8.

Global posture reeducation (GPR) apply correcting

postures of hip opening or closing, where the muscu-

lar chains (slings) are stretched to gain normal artic-

ular amplitudes, leading to a good muscular fl exibility

form. This technique is comprehended of 5 total muscu-

lar chains (slings) in the body, which are the main focus

of this postural treatment9. GPR globally treats muscu-

lo-articular problems applying stretching postures based

on morphology normalization10.

Based on the theories about globality of man, there

is a relationship between masticatory muscle hyperac-

tivity and global body posture, with the possibility of in-

cluding a posture treatment along with the treatments

already performed to improve the symptomatological

onset in general7.

Besides muscle stretching, manual therapy has

been used as a form of preparation to ease stretching.

Therein, patients subjected to protocols of both manu-

al therapy and stretching have exhibited higher satisfac-

tion levels and better performances when compared to

those who underwent only manual therapy11.

Several Brazilian physical therapists have been

using the GPR method with satisfactory empiric results.

Although the method is often clinically practiced, few

studies show its effi cacy, and no studies were found on

its use in assessment of occlusal contact.

Therefore, the objective of this study was to veri-

fy the occlusal contact in fi ve patients before and after

the physiotherapeutic treatment of global posture reed-

ucation.

METHODS

This pilot study was performed in fi ve volunteers,

three female and two male subjects, aging 20 to 30

years old, average of 25.4 years, according to the inclu-

sion and exclusion criteria.

Participants were selected according to the follow-

ing criteria: volunteers aging 20 to 30 years old, pre-

senting no dental failure, and not undergoing physio-

therapeutic and/or orthodontic treatment and the ex-

clusion criterions were dental failure, individuals aging

more than 30 or less than 20 years old, and individuals

undergoing physiotherapeutic and/or orthodontic treat-

ment at the time of data collection. Subjects should also

be free from any neuromuscular disease.

Procedure

The study was approved by the ethics commission

for the analysis of research projects of Nove de Julho

University (SP, Brazil) (protocol number:105730). All

subjects were instructed on the purpose of the study

and provided written consent and were submitted to a

postural assessment based on the Global Posture Reed-

ucation concepts.

Anatomical reference landmarks were utilized in this

assessment for posterior comparison, such as: mandib-

ular angle, mental protuberance, spinous process of the

1st thoracic vertebra, acromioclavicular joint and manu-

brium of sternum.

The pictures taken in this research were performed

with a digital camera (Sony Mavica CD, 5.0 megapixels)

with the volunteer in the orthostatic posture (anterior,

posterior, right and left lateral) and in the sitting posi-

tion (anterior, right and left lateral). The digital camera

was positioned 1,02 meters height from the fl oor, vary-

ing the volunteer’s distance from the camera.

During the sitting position, the volunteers had their

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Assessment of Occlusal Contact in Pre and Post Global Posture Re-education Treatment – A Pilot Study.

feet supported by the fl oor, back leaning against the

back of the seat, and hands resting on top of their legs.

Assessment of the Occlusal Points

The carbon AccuFilm\ II 280 strips (3/12” L x 7/8”

W) was utilized, placed bilaterally at the same time on

the superior surface of the volunteer’s inferior teeth,

who was then asked to perform 10 habitual bites. The

volunteer was in a sitting position, with feet supported

by the fl oor and hands resting on top of the legs. This

assessment was performed by a dentist.

The superior and inferior arch were photographed

with the aid of an adult crystal occlusal mirror from

Indusbello\ .

Intervention

Following these steps, on session of Global Posture

Re-education was performed for 30 minutes. At the be-

ginning of the session, with the patient lying down on

her back and all limbs relaxed, pompage maneuvers

were performed as described by Bienfait,18 in associa-

tion with breathing exercises, in order to stretch the fas-

ciae that connect the shoulder and cervical spine mus-

cles. Each maneuver was repeated three times and main-

tained during fi ve breaths. In which 15 minutes compre-

hended of a laying posture, and 15 minutes of the sitting

posture, with the objective of improving head-shoulder

posture, re-educating the patient to position him/herself

to the physiological pattern. (in order to stretch the pos-

terior muscle chain; upper trapezius, levator scapulae,

suboccipitalis, erector spinae, gluteus maximus, ischi-

otibials, triceps surae, and foot intrinsic muscles, and in

order to stretch the anterior muscle chain; diaphragm,

pectoralis minor, scalene, sternocleidomastoid, inter-

costalis iliopsoas, arm, forearm, and hand fl exors)

The postural and occlusal points assessments were

performed again immediately after RPG treatment, uti-

lizing the same initial procedures.

Statistics

Descriptive analysis was perfomed.

RESULTS

The data on the occlusal contact points regarding

pre and post treatment can be observed in Tables 1 and

2 respectively.

It is possible to observe that there was a decrease

of the occlusal contact points in all volunteers, with ex-

ception of the right superior hemi-arch of volunteers 2

and 3.

Volunteer 1 presented in the post-treatment results

no occlusal contact, decreasing every contact point re-

corded during the pre-treatment assessment.

A noticeable decrease of the occlusal contact was

observed in volunteer 2, in which presented seven oc-

clusal contact points in the left superior hemi-arch dur-

ing pre-treatment, and presented no occlusal contact in

post-treatment.

There was only one contact point increase observed

in volunteer 5, where during pre-treatment presented 1

occlusal contact point in the right superior hemi-arch,

and presented two contact points in the same arch.

DISCUSSION

Literature is scarce regarding the research and the

results presented in this study by the authors.

Table 1. Assessment of the Occlusal Contacts in Pre Treatment.

Volunteer R.S.H.A.* L.S.H.A.** R.I.H.A.*** L.I.H.A.****

1 0 2 0 2

2 3 7 2 3

3 5 3 5 3

4 4 7 7 7

5 1 3 0 0

* Right Superior Hemi-Arch; ** Left Superior Hemi-Arch; *** Right Inferior Hemi-Arch; **** Left Inferior Hemi-Arch.

Table 2. Assessment of the Occlusal Contacts in Post Treatment.

Volunteer R.S.H.A.* L.S.H.A.** R.I.H.A.*** L.I.H.A.****

1 0 0 0 0

2 3 0 1 0

3 5 2 3 2

4 0 4 2 3

5 2 1 0 0

* Right Superior Hemi-Arch; ** Left Superior Hemi-Arch; *** Right Inferior Hemi-Arch; **** Left Inferior Hemi-Arch.

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Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez, Dowglas Fernando Magalhães de Sousa, Carolina Marciela Herpich, et al.

The results presented in this pilot study demon-

strated a decrease in the occlusal contact points of the

volunteers after physiotherapeutic treatment, which is

important to relate with the occlusal contact concept

presented by Okeson2, where the number of contact

points do not matter once the stomatognathic system

works properly without dysfunction. The concept of nor-

mality allows variations when analyzing the study of oc-

clusion, which can be observed and considered in this

present study.

Global Posture Re-education reestablishes the nor-

mal physiological curvature of the cervical spine. This

would infl uence in the shoulder-head position, which

will consequently alter mandible position5. This altera-

tion changes teeth contacts during occlusion, which is

observed with the results collected in this present re-

search.

Whether this resultant alteration (decrease) is in-

fl uential regarding mandible functions, data which is not

found in the literature, it is not important concerning

the goals of this study. However, the decrease in the

amount of contact points after Global Posture Re-edu-

cation treatment can be observed in the volunteers uti-

lized in this study.

According to Ferreira12, mandibular muscular con-

traction acts only against gravity to position the man-

dible against the maxilla, promoting many physiologi-

cal occlusal positions12. This statement supports the

idea that the results collected in this study may present

themselves physiological to the studied patients.

Many techniques are observed in the literature re-

garding occlusal adjustment, demonstrating the great

importance of this procedure concerning the patient’s

health,13,14,15,16,17. Furthermore, the physiotherapeutic

treatment proposed in the present study can also be uti-

lized as an adjustment technique, as observed with the

occlusal contact alterations.

The treatment applied for the volunteers demon-

strated to be important towards the adjustment of mus-

cle balance and positioning, which directly alters the oc-

clusal contact. The result observed presents great im-

portance regarding the study of the stomatognathic sys-

tem and its muscular and articular related pain, as ob-

served in the study performed by Santiago, Santiago &

Moraes Rego18.

CONCLUSION

It was possible to conclude with the results ob-

tained in this pilot study that with the physiotherapeu-

tic treatment utilizing the Global Posture Re-education

technique on the selected volunteers, an alteration of

the occlusal contact points was achieved. This alteration

comprehended on the decrease of the contact points by

the end of the treatment.

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533

Ter Man. 2012; 10(50):533-536

Relato de Caso

Disfunção temporomandibular em paciente com Doença de Parkinson: relato de caso.Temporomandibular disorder in patient with Parkinson’s disease: a case report.

Paula Fernanda da Costa Silva(1), Soraia Micaela Silva(2), Raquel Agnelli Mesquita Ferrari(3), Kristianne

Porta Santos Fernandes(3), Fernanda Ishida Correa(4), Sandra Kalil Bussadori(3)

Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação – Universidade Nove de Julho

Resumo

Introdução: o comprometimento motor característico em indivíduos com doença de Parkinson (DP) pode ocasionar

alterações funcionais no sistema estomatognático e consequente desenvolvimento de disfunção temporomandibular

(DTM). Metodologia: a fi m de identifi car a presença de DTM, foi aplicado o Research Diagnostic Criteria for Tempo-

romandibular Disorders (RDC/ DTM) por examinador treinado. A avaliação foi constituída de exame clínico intra e ex-

tra-oral (eixo I do RDC/TMD) para determinação do alcance do movimento mandibular, presença de ruídos articulares,

dor articular e muscular à palpação dos músculos mastigatórios e nas excursões mandibulares. Resultados: no pre-

sente caso, foi possível relacionar o quadro clínico apresentado pela voluntária com as hipóteses da literatura que su-

gere que os indivíduos com DP têm características clínicas que tornam mais susceptíveis ao desenvolvimento de DTM.

A presença da DTM, com deslocamento do disco da articulação temporomandibular e limitação na amplitude de aber-

tura bucal, em conjunto com as alterações motoras apresentadas, tiveram impacto negativo nas atividades da vida di-

ária, principalmente em funções relacionadas ao sistema estomatognático. Conclusão: no contexto de doenças crô-

nicas, é necessário o conhecimento dessas afecções, a fi m de traçar estratégias terapêuticas que visem à manuten-

ção da qualidade de vida.

Palavras-chave: transtornos da articulação temporomandibular, doença de Parkinson, sintomas motores.

Abstract

Introduction: the characteristic motor impairment in individuals with Parkinson’s disease (PD) may cause function-

al alterations in the stomatognathic system and the consequent development of temporomandibular disorders (TMD).

Methodology: In order to identify the presence of TMD, we applied the Research Diagnostic Criteria for Temporoman-

dibular Disorders (RDC / TMD) by trained examiner. The evaluation consisted of clinical examination intra and extra-

oral (Axis I of the RDC / TMD) to determine the extent of mandibular movement, presence of joint sounds, joint and

muscle pain on palpation of the masticatory muscles and the mandibular excursions. Results: in this case, it was pos-

sible to relate the clinical picture presented by volunteer with the assumptions of the literature suggests that individu-

als with PD have clinical characteristics that make them more susceptible to the development of TMD. The presence of

TMD, with disc displacement of the temporomandibular joint and limitation in range of mouth opening, together with

the alterations made , had a negative impact on activities of daily living, especially in functions related to the stom-

atognathic system. Conclusion: In the context of chronic disease, it is necessary to know these conditions in order to

delineate therapeutic strategies aimed at maintaining quality of life.

Key-word: temporomandibular jont disorder, Parkinson’s disease, motor symptoms.

Artigo recebido em 06 de Julho de 2012 e aceito em 02 de Setembro de 2012.

1. Mestranda em Ciências da Reabilitação, bolsista FAPESP - Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil.2. Mestranda em Ciências da Reabilitação, bolsista CAPES – Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil.3. Docente do Programa de Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação - Universidade Nove de Julho. São Paulo. Brasil.4. Docente - Universidade Nove de Julho. São Paulo. Brasil.

Endereço para correspondência:Paula Fernanda da Costa Silva, Avenida Francisco Matarazzo, 612, São Paulo 05001-100, Brasil.- Tel: +55-11-98123-0585 - Fax: +55-11-3665-9325 - E-mail: paulaf.costa@uninove.edu.br

534

Ter Man. 2012; 10(50):533-536

DTM na Doença de Parkinson.

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson, doença crônica do siste-

ma nervoso central, é caracterizada pela degeneração

dos neurônios dopaminérgicos localizados na substancia

negra, que conduz a uma redução na produção de dopa-

mina, que é um importante neurotransmissor da via nigro-

estriatal e produz os principais sintomas motores caracte-

rísticas da doença: tremores de descanso, que afeta prin-

cipalmente os membros superiores e se estende até o pes-

coço e face, bradicinesia, que é caracterizada pela lentidão

nas ações motoras voluntárias e rigidez muscular resultan-

te da inibição inefi caz os músculos antagonistas e instabili-

dade postural, devido à perda de refl exos posturais(1).

Esses sintomas estão relacionados com o desenvol-

vimento de alterações posturais, tais como fl exão da co-

luna vertebral, hipercifose, protração e abdução dos om-

bros e fl exão dos braços (2). Tem sido demonstrado que

a alterações na postura cervical leva a modifi cações na

biomecânica da articulação temporomandibular (ATM),

afetando a função do sistema estomatognático e de con-

trole postural (3).

Robertson e Hammerstad (4) e Bakke, et al. (5) rela-

tam que indivíduos com DP apresentam comprometimen-

to da função mandibular e mastigação em comparação

a indivíduos controle. Embora os mecanismos ainda não

bem elucidados, outros autores também relatam desco-

bertas que sugerem que os pacientes com DP estão sujei-

tos a desenvolver alterações na ATM e, consequentemen-

te, disfunção temporomandibular (DTM) (6,7).

A DTM corresponde a um determinando conjunto

de manifestações clínicas de disfunção mandibular (com

ou sem dor), que são gerados por agentes agressores à

integridade morfológica ou funcional do sistema tempo-

romandibular (8).

Face ao exposto, o objetivo deste estudo foi tra-

çar a presença de sinais e sintomas indicativos de DTM

em paciente com DP, uma vez que o quadro clínico de

DP podem causar alterações no sistema estomatognáti-

co tornando-se suscetível a desenvolver DTM.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente, 54 anos com diagnóstico de doença de

Parkinson idiopática há 18 anos, atendida no setor de

fi sioterapia da Associação Brasil Parkinson (ABP) – São

Paulo, em uso regular de medicamentos anti-parkinso-

nianos, sem outras doenças associadas e alterações de

sensibilidade. Encontrava-se no estágio de incapacidade

1,5 segundo escala modifi cada de Hoehn e Yahr, que re-

fl ete envolvimento unilateral e axial de sinais e sintomas

característicos da DP e representa incapacidade leve.

Não fazia uso de prótese dentária e não relatou traumas

ou cirurgias na face. A voluntária assinou termo de con-

sentimento livre e esclarecido e o estudo foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove

de Julho, São Paulo, Brasil (parecer nº437980).

A fi m de caracterizar a ocorrência de DTM, foi utiliza-

do o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular

Disorders (RDC/ DTM) aplicado por examinador treinado.

A avaliação foi constituída de exame clínico intra e extra-

oral (eixo I do RDC/TMD) para determinação do alcance

do movimento mandibular (mensurado por meio de pa-

químetro digital da marca Digimess®), presença de ruí-

dos articulares, dor articular e muscular à palpação e nas

excursões mandibulares. O levantamento das condições

psicossociais relacionadas à DTM foi realizado por meio

de questionário (eixo II do RDC/TMD).

Ao exame físico (eixo I do RDC/TMD) foram iden-

tifi cados estalidos na abertura bucal quando foram rea-

lizadas excursões à direita e esquerda. Na ATM esquer-

da foram observados estalidos durante a excursão direi-

ta e protusão, e na ATM direita foram identifi cados esta-

lidos nas excursões à direita e esquerda. A fi gura 1 ilus-

tra o exame físico onde são observados sequencialmen-

te, a máxima abertura bucal ativa e mensuração com

paquímetro digital.

Apesar de não ter havido relato de dor na ATM ou

músculos mastigatórios avaliados por meio do eixo II do

RDC/TMD, foi identifi cada à palpação, dor leve a modera-

da nos músculos masseter, temporal, digástrico posterior

e na ATM bilateralmente. Durante o exame de palpação in-

tra-oral, foi referida dor na região do músculo pterigoideo

lateral e no tendão do músculo temporal, bilateralmente. A

tabela 1 resume os valores obtidos no exame físico.

Com base no RDC/TMD, foi determinado desloca-

mento de disco com redução nas ATMs direita e esquer-

da (Tipo IIa). Em relação à auto-percepção de sinais e

sintomas de DTM, o voluntário do estudo relatou ruí-

dos na ATM na abertura e fechamento bucal, zumbido

nos ouvidos e dores de cabeça periódicas, o que cau-

sou difi culdades na deglutição, fala e mastigação. Tam-

bém foram observadas difi culdades para realizar as late-

ralidades mandibulares, bem como manutenção desses

movimentos. As fi guras 2 e 3 ilustram o exame físico.

Figura 1. Abertura bucal ativa.

535

Ter Man. 2012; 10(50):533-536

Paula Fernanda da Costa Silva, Soraia Micaela Silva, Raquel Agnelli Mesquita Ferrari, et al.

DISCUSSÃO

A DTM é um termo geral que descreve um conjunto

de condições clínicas que envolvem os músculos masti-

gatórios, ATM e estruturas adjacentes. A ATM desempe-

nha um papel crucial na mastigação, guiando os movi-

mentos mandibulares, durante o qual, esse conjunto de

estruturas é submetido a cargas que causam tensão e

deformação das estruturas cartilaginosas (9).

No presente caso, a voluntária In the present case,

the volunteer relatou estalos durante a abertura e fecha-

mento bucal como sintoma mais frequente. Não houve

auto-relato de dor na ATM ou demais estruturas do com-

plexo estomatognático por meio do eixo II do RDC/TMD,

porém esse sintoma foi confi rmado no exame físico.

Esse resultado pode estar relacionado ao tipo de disfun-

ção apresentado pela voluntária, uma vez que a DTM é

dividida em três grupos, com diferente conjunto de sin-

tomas: deslocamento de disco, muscular e artralgia.

No presente estudo, a voluntária apresentou deslo-

camento de disco com redução nas ATMs bilateralmente.

Essa condição é de importância clínica considerável, pois

estudos tem demonstrado que deslocamentos do disco da

ATM são um dos principais fatores envolvidos no desen-

volvimento de osteoartrite secundária da ATM (10). Iwa-

saki et al (9) demonstraram por meio de um modelo tridi-

mensional, que indivíduos com deslocamento do disco da

ATM, desenvolvem sobrecarga na articular, com conse-

quente probabilidade de degeneração nessa articulação.

Sintomas motores característicos da DP, como tre-

mor de repouso, bradicinesia, rigidez muscular e altera-

ções posturais, podem estar envolvidos no desenvolvi-

mento de DTM. Bakke et al (5) mostraram por meio do

Nordic Orofacial Test, que indivíduos com DP apresen-

tam redução da função mastigatória em comparação a

sujeitos controle. Esses autores relacionaram esse acha-

do à progressão da defi ciência motora da DP, com im-

pacto negativo sobre a função mandibular. Robertson e

Hammerstad (8) também constataram que sujeitos com

DP tem redução signifi cativa da na velocidade e alcance

mandibular durante a mastigação habitual. Os autores

também encontraram difi culdades em iniciar a abertura

mandibular voluntária, o que pode ser explicado pela ri-

gidez muscular e bradicinesia.

Os resultados acima mencionados corroboram com

os achados encontrados na voluntária do estudo. Alte-

rações motoras comuns em indivíduos com DP, conjun-

tamente com a presença de DTM, exercem um impacto

negativo sobre as funções relacionadas ao sistema esto-

matognático, como mastigação e fala.

No contexto de doenças crônicas, o conhecimento

acerca desses aspectos são necessários, a fi m de esta-

belecer estratégias terapêuticas que visem a manuten-

ção da qualidade de vida dos indivíduos afetados. Dessa

forma, uma equipe interdisciplinar dever estar atenta a

esses sinais e sintomas, já que essa condição pode exer-

Figura 2. Exame físico.

Figura 3. Exame físico.

Tabela 1. Mensurações nas excursões

Tipo de excursão Valores (em milímetros)

Abertura sem auxílio sem dor 20.63

Abertura máxima sem auxílio 32.75

Abertura máxima com auxílio 34.36

Excursão lateral direita 4.56

Excursão lateral esquerda 5.33

Protusão 1.33

Desvio de linha média (à direita) 3.51

cer um impacto negativo sobre as atividades diárias dos

sujeitos afetados.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a “Associação Brasil Parkin-

son – São Paulo” pelo suporte indispensável à realização

desse estudo. Processo Fapesp 2012/03643-7.

536

Ter Man. 2012; 10(50):533-536

DTM na Doença de Parkinson.

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537

Ter Man. 2012; 10(50):537-543

Revisão de Literatura

Marcha humana: teorias, contribuições musculares e implicações clínicas.Human gait: theories, muscular contributions, and clinical implications.

Lucas Rodrigues Nascimento(1), Renan Alves Resende(2), Augusto Cesinando Carvalho(3), Sérgio Teixeira

Fonseca(4), Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela(4).

Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de

Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

ResumoEmbora a marcha seja o principal modo de locomoção dos seres humanos, os mecanismos utilizados pelo sistema musculoesquelético para permitir a marcha humana são amplamente desconhecidos em função da dinâmica complexa do sistema e da redistribuição das forças de reação articular entre os segmentos corporais. Durante 40 anos, acredi-tou-se que minimizar o deslocamento do centro de massa durante a marcha seria o principal mecanismo para reduzir o esforço muscular. Porém, análises contemporâneas do comportamento motor apresentaram modelos biomecânicos que simulam a marcha e a caracterizam em uma perspectiva energética, na qual a integralidade estrutural do sistema musculoesquelético é considerada. Os objetivos dessa atualização foram identifi car referenciais teóricos sobre a mar-cha humana, compreender ações e interações musculares e indicar implicações clínicas para compreensão de altera-ções relacionadas a marcha. O estudo identifi cou diferentes abordagens que guiam o estudo da marcha humana e pos-síveis métodos de análise e interpretação dos dados. Perspectivas contemporâneas ressaltaram a importância de es-truturas passivas no armazenamento e transmissão de energia e métodos de dinâmica direta indicaram como elemen-tos ativos do sistema musculoesqueletico podem atuar em diferentes regiões do corpo, excluindo análises puramente locais de ações musculares. A análise da marcha deve ser um início do processo de avaliação, a fi m de gerar hipóteses que possam ser analisadas por meio de testes específi cos. O tratamento deve ser baseado no modelo de capacidade versus demanda, modifi cando a capacidade estrutural dos elementos que compõem o sistema musculoesquelético ou reduzindo a demanda da tarefa, como indicado nos casos clínicos apresentados no estudo.Palavras-chave: locomoção, biomecânica, dinâmica, sistema musculoesquelético, reabilitação.

AbstractAlthough gait is the main means of locomotion, the musculoskeletal mechanisms related to human gait are not well known, due to the complex dynamics of these systems and the redistributions of reaction forces between body segments. Over 40 years, scientists believed that the main mechanisms responsible for reducing the muscular efforts during gait were related to the minimization of the displacements of the body center of mass. However, recent analyses of motor behavior proposed biomechanical models, which were able to simulate and describe human gait, based upon an energe-tic perspective, which covers the complexity of the musculoskeletal system. Therefore, the objectives of this study were: To identify the theoretical background related to gait, to analyze the muscular actions and interactions, and to show cli-nical implications related to gait disorders. The study identifi ed different approaches, which usually guide gait studies, in-cluding the available methods for data analyzes and their interpretation. Current approaches emphasize the importance of the passive structures for energy absorption, storage, and transmission. Furthermore, direct dynamic approaches in-dicated how the active structures of the musculoskeletal system can act in several body areas, excluding the local analy-ses of muscular actions. Gait analyses should be initially assessed to generate hypotheses, which could be solved with specifi c tests. Interventions should be based upon the understanding and adjustments of the relationships between the task demands and the individuals’ capabilities, as illustrated in the included clinical cases. Key-words: locomotion, biomechanics, dynamics, musculo-skeletal system, rehabilitation.

Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 22 de Setembro de 2012.

1. Doutorando em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte, Brasil) e The University of Sydney (Sydney, Austrália).2. Doutorando em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte, Brasil) e Queen’s University (Kingston, Canadá).3. Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual de São Paulo - UNESP, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.4. Professor Titular do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Endereço para Correspondência: Prof. Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D.- Avenida Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha CEP: 31270-901 Belo Horizonte, MG-Brasil. Email: lfts@ufmg.br / lrn@ufmg.br

538

Ter Man. 2012; 10(50):537-543

Marcha humana: teorias, contribuições musculares e implicações clínicas.

INTRODUÇÃO

Nada personifi ca mais o nível de independência e

a percepção de qualidade de vida do que a capacida-

de de locomover-se de modo independente (1). A mar-

cha é o principal modo de locomoção dos seres huma-

nos, sendo caracterizada por um deslocamento rítmi-

co das partes do corpo com objetivo de movê-lo à fren-

te mantendo postura e estabilidade dinâmica por meio

da coordenação de múltiplos músculos e articulações si-

multaneamente (2,3).

Os mecanismos utilizados pelos músculos para per-

mitir a marcha humana são amplamente desconhecidos

em função da dinâmica complexa do sistema musculo-

esquelético e da redistribuição das forças de reação arti-

cular entre os segmentos corporais (4,5). Tradicionalmen-

te, músculos eram considerados apenas geradores ati-

vos de energia a ser transmitida por meio de um circuito

fi xo e conectado por alavancas ósseas. Entretanto, evi-

dências recentes ressaltam a importância dos músculos

na redistribuição de energia mecânica entre os diversos

segmentos corporais e do tecido conectivo – composto

por tendões, fáscias e demais elementos elásticos – na

transmissão e armazenamento de energia elástica. Po-

tencialmente, energia elástica é convertida em energia

cinética podendo minimizar a necessidade de geração de

tensão ativa pelos elementos contráteis e, consequente-

mente, reduzir o gasto energético por unidade de dis-

tância percorrida durante a marcha (2,6,7).

É bem estabelecido que durante a marcha humana

normal os sistemas locomotor e cardiorrespiratório ope-

ram de modo a manter a progressão do corpo à frente

e estabilidade dinâmica adequada, utilizando o menor

gasto energético necessário para suprir as demandas da

tarefa (6,8). Durante 40 anos, acreditou-se que minimi-

zar o deslocamento do centro de massa durante a mar-

cha seria o principal mecanismo para reduzir o esforço

muscular e, em consequência, minimizar o gasto ener-

gético (8,9). Dessa forma, hipóteses relacionadas exclusi-

vamente à movimentação cinemática durante a marcha

foram descritas como determinantes da tarefa, descon-

siderando as propriedades passivas do sistema muscu-

loesquelético na geração e transmissão de energia. Aná-

lises e perspectivas contemporâneas do comportamento

motor questionam tais postulações e apresentam mode-

los biomecânicos que simulam a marcha humana e a ca-

racterizam em uma perspectiva energética na qual a in-

tegralidade estrutural do sistema musculoesquelético é

considerada (2,8,10).

Nesse contexto, os objetivos dessa revisão foram:

(i) identifi car importantes referenciais teóricos utiliza-

dos para a compreensão da marcha e apresentar mode-

los dinâmicos representativos da tarefa, (ii) compreen-

der ações e interações musculares na geração do movi-

mento e (iii) indicar implicações clínicas para a compre-

ensão de patologias da marcha humana.

TEORIAS E MODELOS RELACIONADOS À MARCHA

HUMANA

Teoria dos Seis Determinantes da Marcha

Uma das mais infl uentes teorias relacionadas à

marcha humana foi proposta por Saunders et al. (9) e,

por mais de quatro décadas, foi aceita como fato, apesar

da ausência de confi rmações experimentais. A premis-

sa da “Teoria dos seis determinantes da marcha” está

relacionada à hipótese de ligação entre dois conceitos

que tradicionalmente descrevem a marcha humana. O

primeiro está relacionado à defi nição de marcha como

meio de locomoção dos seres humanos para modifi car

sua posição no espaço com menor gasto energético pos-

sível. O segundo, por sua vez, descreve que minimizar o

deslocamento do centro de massa seria o principal me-

canismo para reduzir o esforço muscular durante a mar-

cha (8,9). Embora o raciocínio que postule a hipótese seja

aparentemente lógico e aceitável, as conclusões gera-

das não são assertivas e evidências científi cas revelaram

que alguns determinantes descritos – inclinação e rota-

ção pélvica e manutenção da fl exão de joelho na fase de

apoio – resultavam em mínima redução do deslocamen-

to vertical do corpo e, consequentemente, em pouca in-

fl uência na trajetória do centro de massa e no gasto

energético (11,12).

Como exemplo é possível analisar a marcha carac-

terística de determinadas crianças com paralisia cerebral

que mantêm fl exionados os joelhos para permitir a loco-

moção. Embora, dadas as características e adaptações

teciduais do sistema musculoesquelético dessas crian-

ças, esse seja o padrão adotado para permitir emergên-

cia de marcha funcional, um alto gasto energético é ne-

cessário para manter a locomoção em função de uma

maior necessidade de geração de tensão ativa para sus-

tentar o peso corporal e a, conseqüente, maior excursão

angular do membro de balanço (8,13). Evidências adicio-

nais demonstraram ainda que tentativas voluntárias de

indivíduos saudáveis para controlar excursões angulares

de segmentos corporais foram insignifi cantes para sua-

vizar o deslocamento do centro de massa (14,15).

Essas tentativas de controlar o padrão de marcha

humana baseando-se em alterações no deslocamento

do centro de massa relacionadas aos seis determinan-

tes da marcha humana resultaram similarmente em au-

mentos consideráveis do gasto energético (16-18). Nesse

contexto, Kuo e Donelan (8) propuseram que a “Teoria

dos seis determinantes da marcha” seja analisada como

hipótese ao invés de um fato, e as observações sejam,

portanto, descritas como eventos cinemáticos, e não de-

terminantes, da marcha humana. Essa análise direcio-

na clínicos a não basearem intervenções em reabilitação

por orientações de como o indivíduo deva caminhar, mas

buscar compreender as defi ciências em estrutura e fun-

ção do corpo que determinam a emergência de um ob-

539

Ter Man. 2012; 10(50):537-543

Lucas Rodrigues Nascimento, Renan Alves Resende, Augusto Cesinando Carvalho, et al.

servado padrão de marcha ou modifi car fatores contex-

tuais para otimizar a marcha do paciente.

Modelos de marcha humana

O modelo de pêndulo invertido foi uma das primei-

ras tentativas para compreender a dinâmica da marcha

humana com baixo gasto energético. O modelo discor-

re que o membro inferior de apoio comporta-se como

um pêndulo invertido capaz de conservar energia mecâ-

nica não requerendo, em consequência, trabalho mus-

cular para produzir movimento durante a marcha (8,12).

Modelos avançados de marcha dinâmica reconhecem

essa analogia ao pêndulo invertido como um importante

avanço no conhecimento relacionado à redução do gasto

energético durante a marcha.

De acordo com Kuo e Donelan (8), embora o mode-

lo de pêndulo invertido seja capaz de explicar diferenças

na variação de energia entre marcha e corrida, o mesmo

não é capaz de quantitativamente explicar essa varia-

ção em função da velocidade de marcha. A priori, o me-

canismo de pêndulo invertido prediz que a marcha não

requer trabalho ou outras forças ativas produzidas pelo

sistema musculoesquelético. Dessa forma, uma vez ini-

ciada a marcha, não haveria razões de gasto energéti-

co para manutenção de um movimento que conservaria

energia (2,8). Portanto, embora o modelo seja importan-

te para compreender como a marcha humana pode ser

econômica, não explica a necessidade de gasto energé-

tico para sua manutenção.

Com o objetivo de incluir o gasto energético nas

análises realizadas, os modelos de marcha dinâmica –

defi nida como locomoção gerada eminentemente por

propriedades passivas do sistema musculoesquelético

na dinâmica de movimentação dos membros inferiores

– avançaram na tentativa de explicar a necessidade de

gasto energético durante a marcha. De acordo com Mc-

Geer (19), a compreensão e coordenação da marcha hu-

mana podem ser simplifi cadas por meio de vantagens

provenientes da dinâmica passiva baseada em proprie-

dades passivas do sistema e aproveitamento de ener-

gia gravitacional. Modelos robóticos constituídos simu-

lando tais propriedades do sistema musculoesqueléti-

co foram capazes de descer rampas levemente inclina-

das sem necessidade de controle ativo ou input extra de

energia além da gravitacional. Entretanto, esses mode-

los demonstraram, ainda, que a deambulação em su-

perfícies planas requer alguma necessidade de input de

energia adicional (2,20).

De acordo com Kuo (21), a adição de energia nessas

condições é necessária apenas porque energia mecâni-

ca é dissipada ao fi nal de cada passo quando o membro

de referência toca o solo, em um mecanismo denomina-

do colisão mecânica. Em princípio, a restauração dessa

energia dissipada poderia ser executada em qualquer

momento durante a marcha, mas modelos em compu-

tadores demonstraram que a estratégia mais efetiva é

a reposição de energia por meio de impulso em fl exão

plantar segundos antes da colisão mecânica do membro

contralateral com o solo (2,8). Demonstrou-se, ainda, que

os modelos que melhor mimetizavam a anatomia huma-

na – tecido conectivo, interações e continuidade do te-

cido muscular – em princípios de coordenação multi-ar-

ticular, modulavam tamanho do passo e velocidade de

marcha, sendo a primeira variável infl uenciada pelo im-

pulso durante a fl exão plantar e a segunda por ajustes

de rigidez no sistema (2,8). Os modelos propostos indi-

cam como tendões e outros componentes conectivos,

baseados em características viscoelásticas, são utiliza-

dos durante a marcha inicialmente armazenando ener-

gia e retornando-a ao sistema como energia mecânica.

Nesse contexto, raciocínios clínicos direcionados à reabi-

litação da marcha devem envolver avaliação não apenas

dos componentes ativos, mas também da manutenção

da capacidade das estruturas passivas em associação às

ativas para lidar com a demanda imposta pela tarefa.

Na tentativa de interpretar como as forças atuam

sobre as articulações durante o ciclo da marcha, a dinâ-

mica inversa Newton-Euler é o método mais conhecido

e comumente utilizado para avaliação da marcha. Esse

método permite o cálculo dos momentos e potências ar-

ticulares, e das forças intersegmentares resultantes (22)

a partir de um modelo que considera pé, perna e coxa

segmentos corporais rígidos conectados por articulações

conjuntas (23). A força de reação do solo e as acelerações

dos segmentos são inseridas nas equações de movimen-

to Newton-Euler começando pelo pé e terminando pela

coxa para obter os momentos articulares resultantes de

tornozelo, joelho e quadril. Uma vantagem desse méto-

do é que não é necessário criar um modelo dos segmen-

tos proximais à coxa para calcular os momentos articu-

lares resultantes de tornozelo, joelho e quadril, pois a ci-

nética de segmentos como tronco e cabeça é incluída na

força de reação do solo. Assim, a utilização dos momen-

tos articulares resultantes obtidos a partir do método de

dinâmica inversa possibilitou, até o momento, grandes

avanços no entendimento de alterações presentes em

indivíduos com disfunções musculoesqueléticas.

Apesar dos avanços obtidos, entendimento acerca

da contribuição de grupos musculares ou músculos es-

pecífi cos a partir da utilização do método de dinâmica

inversa para geração de marcha humana é ainda limi-

tado. Para tal, a contribuição instantânea de músculos

individuais para a aceleração e potência dos segmen-

tos deve ser obtida e as acelerações e potências gera-

das pelos mesmos devem ser consistentes com o mo-

vimento avaliado. Assim, diversos métodos (24-27) foram

propostos para preencher essa lacuna. Dentre eles, mo-

delos biomecânicos do sistema musculoesquelético as-

sociados a simulações da atividade do sistema nervoso

para ativação muscular apresentaram potencial para in-

540

Ter Man. 2012; 10(50):537-543

Marcha humana: teorias, contribuições musculares e implicações clínicas.

tegrar as propriedades estruturais em sistema neuro-

músculo-esquelético e compreender como forças mus-

culares individuais e suas interações contribuem para

a aceleração dos segmentos, quando interpretados em

uma perspectiva biomecânica independente de controle

motor central (10,28). Esses modelos computacionais ca-

pazes de reproduzir simulações da marcha humana tor-

naram-se importantes ferramentas para compreensão

da dinâmica muscular em função da incapacidade dos

sistemas de análise de movimento para mensurar quan-

tidades biomecânicas de forma direta (10,29).

Zajac et al. (10) conduziram um estudo visando com-

preender a dinâmica muscular na marcha ajustando os

padrões de ativação muscular para replicar dados expe-

rimentais previamente coletados. Simulações dinâmicas

que reproduziram a cinemática e cinética da marcha de

indivíduos saudáveis, deambulando em velocidade equi-

valente a 1,5 m/s, foram realizadas em um modelo neu-

ro-músculo-esquelético composto por 14 músculos, ele-

mentos elásticos e distribuição de massa equivalente à

humana (10,30). Os resultados apresentados contradizem

pressupostos clássicos assumidos em análises lineares

indicando a transmissão de energia entre os segmentos

e ação de músculos distais infl uenciando segmentos não

diretamente relacionados à sua fi xação óssea.

Entre os principais resultados encontrados por Zajac

et al (10) estão a contribuição dos fl exores plantares para

suporte e progressão do tronco à frente durante a fase

de apoio da marcha e a importância da energia elásti-

ca armazenada por esse grupo muscular para a redução

da quantidade de energia gerada durante a fase de im-

pulsão. Apesar de tradicionalmente serem considerados

músculos agonistas, gastrocnêmio e sóleo podem apre-

sentar funções distintas das classicamente descritas du-

rante a marcha. De acordo com Zajac et al (10), enquan-

to a energia produzida por gastrocnêmio é destinada a

acelerar coxa, perna e pé durante o apoio fi nal, o sóleo

é responsável por acelerar o tronco à frente, tarefa que

é realizada primariamente por meio de transferência da

energia absorvida durante as fases iniciais do apoio. O

método de análise empregado pelos autores foi capaz

de demonstrar como músculos distais infl uenciam e con-

trolam diretamente movimentos proximais, por meio de

transmissão miofascial do fl uxo de energia no sistema

músculo-esquelético. Clinicamente, torna-se relevante,

portanto, uma análise do movimento não apenas local,

mas considerar as infl uências distais e as interações no

sistema. Além disso, foi demonstrado que para exerce-

rem suas funções durante a fase de impulso, os fl exores

plantares não precisam necessariamente gerar alta ten-

são ativa por meio de elementos contráteis, pois grande

parte da energia absorvida por eles durante a fase inicial

de apoio unipodal é armazenada, principalmente no ten-

dão e aponeurose calcanear, sendo convertida em ener-

gia mecânica para permitir o avanço do membro.

Associado ao fato de que músculos ativos não ne-

cessariamente representam músculos que estão geran-

do energia, mas que podem estar contraindo apenas

para transferir energia entre segmentos, e que grande

parte da energia da marcha é proveniente do uso da di-

nâmica passiva, esses achados sugerem que a ativação

simultânea de músculos é necessária para permitir dis-

tribuição de energia mecânica no sistema e garantir es-

tabilidade dinâmica durante a marcha. Classicamente, o

mecanismo de contrações musculares simultâneas tem

sido descrito como patológico e representativo de inefi -

ciência de função muscular ou alto gasto energético, en-

tretanto esse mecanismo de co-ativação parece ser ne-

cessário para obter estabilidade articular e coordenação

do movimento (7,31). A ativação muscular permite ajustar

o nível de rigidez muscular passiva garantindo distribui-

ção adequada de energia mecânica e estabilidade dinâ-

mica por meio de ajuste contínuo das propriedades do

sistema musculoesquelético de acordo com as deman-

das do ambiente, evitando que o mesmo se torne instá-

vel. Dessa forma, a ativação muscular para o ajuste da

rigidez envolve a utilização de fl uxo contínuo de infor-

mações e estabilidade é um processo inerente à capa-

cidade do sistema em se antecipar a perturbações du-

rante a marcha (32,33). Intervenções direcionadas à reabi-

litação da marcha devem, portanto, priorizar a integri-

dade estrutural do sistema musculoesquelético favore-

cendo aumento de mobilidade elástica, força e ajuste de

rigidez, além de criar situações funcionais no ambiente

terapêutico para permitir que o paciente explore as pro-

priedades desse sistema - força, rigidez, massas e com-

primentos segmentares, e informações extraídas do am-

biente (13,32,34).

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E CONSIDERAÇÕES FINAIS

A complexidade do sistema musculoesquelético e

das possíveis interações entre suas diversas partes du-

rante a marcha implicam necessidade de melhor enten-

dimento dos possíveis fatores contribuintes para o sur-

gimento de um padrão de movimento clinicamente con-

siderado inadequado. Por isso, embora em diversos pro-

tocolos desenvolvidos a análise de marcha seja realiza-

da como parte fi nal do processo de avaliação, é forte-

mente recomendado que sua avaliação seja conduzida

durante a parte inicial do processo de avaliação, possi-

bilitando, assim, a elaboração de hipóteses a serem tes-

tadas posteriormente por meio de testes específi cos du-

rante o restante do processo de investigação. Em função

das inúmeras relações intersegmentares já demonstra-

das na literatura, basear a elaboração de hipóteses cau-

sais apenas em fatores locais incorre em grande proba-

bilidade de insucesso durante a avaliação e, consequen-

temente, durante o tratamento do paciente. Assim, en-

tender e saber avaliar padrões de movimentos proxi-

mais e distais ao local de queixa do paciente que pos-

541

Ter Man. 2012; 10(50):537-543

Lucas Rodrigues Nascimento, Renan Alves Resende, Augusto Cesinando Carvalho, et al.

sam contribuir para a disfunção apresentada se torna

mandatório.

Baseado em um modelo teórico de capacidade

versus demanda, lesões musculoesqueléticas ocorrem

quando a demanda imposta sobre o sistema musculo-

esquelético supera a capacidade do sistema para lidar

com a demanda imposta. Assim, fatores como exces-

so ou limitação de movimento, modifi cações de momen-

to e velocidade de ocorrência de movimentos específi -

cos e o excesso ou redução da contribuição relativa de

cada grupo muscular durante a marcha podem contri-

buir para o aumento da demanda imposta sobre o sis-

tema. Por ser a ocorrência de lesões dependente da ca-

pacidade do indivíduo, alterações dos padrões de mo-

vimento durante a marcha consideradas menos impor-

tantes para indivíduos com maior capacidade podem ser

signifi cativas para indivíduos com redução de sua capa-

cidade, como indivíduos idosos, com alterações neuroló-

gicas ou com histórico recente de lesão.

Apesar da maior amplitude de movimento durante

a marcha ocorrer no plano sagital, diversos estudos de-

monstraram a importância dos movimentos que ocor-

rem nos planos frontal e transverso para o bom desem-

penho e, consequentemente, a importância de uma ava-

liação adequada para a compreensão de possíveis me-

canismos de lesão e inferências sobre reabilitação (35-37).

Dessa forma, apesar da maior difi culdade e relativa sub-

jetividade durante a avaliação clínica dos movimentos

nesses planos, um esforço deve ser feito na tentativa de

incluir e padronizar a forma de avaliação dos mesmos (38). Especifi camente em relação ao plano frontal, os mo-

vimentos de inclinação lateral do tronco, elevação e de-

pressão pélvica, e inversão e eversão de calcâneo são os

que apresentam maior potencial de observação, sendo

também movimentos de grande relevância clínica. Para

avaliação de movimentos no plano transverso, técnicas

simples como a utilização de marcadores formados por

bolas de isopor sobre os metatarsos e calcâneo e placas

rígidas afi xadas a cintas de neoprene com marcadores

fi xos por intermédio de uma haste sobre perna e a mar-

cação dos côndilos femorais em sua região posterior são

clinicamente úteis favorecendo a observação dos even-

tos cinemáticos e possibilitando maior compreensão da

interação entre os segmentos corporais para elaboração

de hipóteses causais a serem testadas, estando essa ha-

bilidade relacionada à experiência e treinamento do te-

rapeuta. Dessa forma, a não inclusão dos planos fron-

tal e transverso no processo de avaliação do fi siotera-

peuta poderá implicar, em muitos casos, o insucesso do

tratamento.

Em pacientes com alterações na marcha decorren-

tes de lesões encefálicas como o Acidente Vascular En-

cefálico, os princípios aqui descritos podem ser utiliza-

dos em uma avaliação menos pontual e mais abrangen-

te visando compreender como as alterações musculoes-

queléticas apresentadas determinam o padrão de mar-

cha emergente. Tradicionalmente, acreditou-se que as al-

terações ocorriam em função direta da lesão encefálica e

da espasticidade dos principais grupos musculares (39,40).

Conceitos e pesquisas contemporâneas demonstraram,

entretanto, que poucos indivíduos pós-AVE apresentam

de fato espasticidade, e que as alterações observadas

estão intimamente relacionadas a modifi cações no tecido

muscular e conectivo: fraqueza muscular, contratura, al-

teração de rigidez muscular passiva e mudanças na curva

comprimento-tensão (41,42). Nesse contexto, terapias dire-

cionadas a aumentar a capacidade de gerar força muscu-

lar (fortalecimento muscular progressivo) e permitir prá-

tica precoce e ativa da tarefa (esteira ergométrica) de-

monstraram-se mais efi cazes para a reabilitação da mar-

cha nessa população (43,44). Os princípios que norteiam o

presente artigo e as evidências científi cas atuais sugerem

que a reabilitação de pacientes crônicos deva conside-

rar: (i) fortalecimento muscular progressivo na amplitu-

de de movimento de atuação fi siológica da musculatura;

(ii) modifi cação do padrão de uso no cotidiano; (iii) trei-

no intensivo e repetitivo da tarefa.

O fortalecimento da musculatura em posições alon-

gadas ou encurtadas poderá permitir adaptação tecidual

à carga imposta, modifi cação do número de sarcômeros

em série e, consequente, ação muscular em adequada

relação comprimento-tensão adequada. Para manuten-

ção dos ganhos obtidos, estratégias devem ser direcio-

nadas para permitir uso cotidiano dessa musculatura na

relação comprimento-tensão adequada (45). Para tanto, o

terapeuta deverá ser capaz, por vezes, de minimizar a

demanda imposta pela tarefa controlando padrão cine-

mático, duração ou intensidade da atividade, dentre ou-

tros. Dispositivos de auxílio à marcha e órteses podem

auxiliar nessa função sem prejuízos cinéticos ou cinemá-

ticos no padrão de marcha (46,47). De acordo com Kuo e

Donelan (8), dispositivos de auxílio podem ser ainda de-

senvolvidos associados à eletroestimulação para auxiliar

no input de energia ao sistema, previamente à colisão

mecânica no contato inicial do pé com o solo. Por fi m, o

treino intensivo e repetitivo poderá permitir além de ex-

ploração ativa de possibilidades de ação, um treinamen-

to focado não apenas no fortalecimento dos músculos

paréticos, mas também na habilidade de injetar energia

no sistema musculoesquelético no momento adequado (8,34). Esses princípios combinados possibilitarão que in-

divíduos com AVE estabeleçam uma marcha em maior

velocidade e com menor gasto energético, pois permiti-

rá a utilização adequada dos elementos ativos e passi-

vos que compõem o sistema musculoesquelético na ge-

ração, absorção e transferência de energia. A avaliação

da marcha deve, portanto, identifi car as características

que defi nem a capacidade desse sistema e a demanda

da tarefa visando ao equilíbrio nessa relação para per-

mitir a emergência de um padrão de marcha adequado.

542

Ter Man. 2012; 10(50):537-543

Marcha humana: teorias, contribuições musculares e implicações clínicas.

De modo geral, o presente estudo apresentou dife-

rentes abordagens que guiam o estudo da marcha hu-

mana e possíveis métodos de análise e interpretação

de dados. Abordagens relacionadas à marcha dinâmica

ressaltam a importância de estruturas passivas no ar-

mazenamento e transmissão de energia, e métodos de

análise contemporâneos indicaram como os elementos

ativos do sistema musculoesquelético podem atuar em

diferentes regiões do corpo humano para executar di-

ferentes funções, excluindo análises puramente locais

de ações musculares. Nesse contexto, recomenda-se a

análise da marcha no início do processo de avaliação

com o objetivo de gerar hipóteses que possam ser anali-

sadas por meio de testes específi cos. O tratamento deve

ser baseado no modelo de capacidade versus demanda

modifi cando a capacidade estrutural dos elementos que

compõem o sistema musculoesquelético e/ou reduzin-

do a demanda da tarefa. Treinamento funcional deve ser

então incluído visando à exploração ativa de novas pos-

sibilidades de ação.

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Revisão de Literatura

Laserterapia e síndrome do túnel do carpo: Revisão Sistemática.Lasertherapy and Carpal Tunnel Syndrome: systematic review.

Ana Carolina Araruna Alves(1), Andréia Aparecida de Oliveira Silva(1),Regiane Albertini de Carvalho(1,2) Paulo

de Tarso Camillo de Carvalho(1,2).

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação Universidade Nove de Julho (Uninove).

ResumoIntrodução: A STC é uma neuropatia causada pela compressão do nervo mediano, os sintomas são parestesia e dor nos três primeiros dedos. A decisão por um tratamento conservador ou cirúrgico será determinado de acordo com as limitações dos pacientes. As terapias conservadoras mostram uma melhora em longo prazo, havendo muitas contro-vérsias sobre a efi cácia dos tratamentos, a técnica adotada e os parâmetros utilizados. Objetivo: sistematizar as evi-dências sobre a utilização do laser no tratamento da STC. Material e Métodos: A busca de publicações foi realizada nas bases de dados Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, ISI web of knowledge e Colaboração Cochrane. O levantamento bibliográfi co foi restrito as publicações de en saios clínicos dos últimos dez anos. Resultados: Foram encontrados 19 artigos nas bases de dados consultadas e selecionados 10 ensaios clínicos para a revisão, na íntegra. Em relação aos desfechos avaliados, a severidade do sintoma foi mais frequente, através do instrumento Severity Syntom Scale e os efeitos da terapia a laser foram positivos tanto para análises intra-grupo quanto entre os grupos, porém verifi cou-se a ausência de efeitos positivos para algumas variáveis. Os parâmetros de dosimetria do LBP não apresentaram um pa-drão. Conclusão: Os estudos selecionados encontraram resultados positivos através da terapia a laser, porém tam-bém resultados inconsistentes, devido à falta de padronização de parâmetros e doses no uso do LBP e ainda desenhos experimentais com baixo rigor metodológico. Palavras-chaves: terapia a laser, terapia a laser de baixa intensidade, fototerapia, síndrome do túnel do carpo.

Abstract Introduction: STC is a neuropathy caused by compression of the median nerve, the symptoms are numbness and pain in the fi rst three fi ngers. The decision for a conservative or surgical treatment will be determined in accordance with the limitations of the patients. The conservative therapy show an improvement in the long term, and much con-troversy about the effectiveness of treatment, the technique used and the parameters used. Objective: To systema-tize the evidence on the use of laser in the treatment of STC. Methods: The search for publications was held in the databases PubMed, Medline, Lilacs, SciELO, ISI Web of Knowledge and the Cochrane Collaboration. The literature re-view was restricted to publications en clinical trials of the last ten years. Results: We found 19 articles in the data-bases consulted and 10 clinical trials selected for review in full. In relation to the outcomes assessed, the severity of symptoms were more frequent, through the instrument Syntom Severity Scale and the effects of LLLT tests were po-sitive for both intra-group and between groups, but there is a lack of positive effects for some variables . The dosime-tric parameters of LLL did not show a pattern. Conclusion: The studies found positive results through LLLT, but also inconsistent results due to a lack of standardization parameters and doses in the usage of LLL and including experi-mental designs with low methodological rigor. Key words: laser therapy, LLLT, carpal tunnel sydrome.

Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 23 de Setembro de 2012.

1. Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, SP, Brasil. Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, SP, Brasil. 2. Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, SP, Brasil. Programa de Pós Graduação em Biofotônica Aplicado a Saúde

Endereço para correspondência: Paulo de Tarso Camillo de Carvalho. Av. Francisco Matarazzo, 612 – 1º Andar, água Branca – São Paulo/SP. CEP 05001-100. Tel: (019) 8159-0450. FAX: 55 (11) 3665-9325. E-mail: ptpaulo@terra.com.br

545

Ter Man. 2012; 10(50):544-550

Ana Carolina Araruna Alves, Andréia Aparecida de Oliveira Silva, Regiane Albertini de Carvalho, et al.

INTRODUÇÃO

A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma neuropa-

tia causada pela compressão do nervo mediano no túnel

do carpo, quando ele passa do antebraço para a palma

da mão entre o ligamento transverso e os 9 tendões fl e-

xores os sintomas são caracterizados pela parestesia,

dor, dormência e formigamento nos três primeiros dedos

(polegar, indicador e médio) e lateral radial do dedo

anelar enquanto os sinais mais comuns incluem sinal

de Tinel, sinal de Phalen, hipoestesia, despertar notur-

no, e às vezes a fraqueza da mão. Pode afetar de 3-6%

da população em geral e cerca de 14,5 % entre espe-

cífi cos grupos ocupacionais (1-4). Os sintomas podem

surgir após um trauma, ou por algumas causas conheci-

das como na diabetes mellitus, artrite reumatoide, acro-

megalia, hipotireoidismo (6). A STC também pode estar

presente na gravidez e os seus sintomas regridem es-

pontaneamente no terceiro trimestre ou podem perma-

necer por um ou mais anos após o parto (6-7). São con-

sequências econômicas diretas as implicações fi nancei-

ras para o manejo da doença e indiretas os custos com

absenteísmo no local de trabalho (8).

O diagnóstico da STC geralmente é clínico e con-

fi rmado por estudos eletrofi siológicos (9). A decisão

por um tratamento conservador ou cirúrgico será de-

terminado de acordo com a gravidade dos sintomas fí-

sicos e limitações dos pacientes (10). Dentre os trata-

mentos conservadores inclui-se a terapia medicamen-

tosa (analgésicos, anti-infl amatórios e injeção com cor-

ticosteróides), imobilização (talas), fi sioterapia (exercí-

cios de alongamento dos fl exores dos dedos e a utiliza-

ção do ultrassom poderão ser benéfi cos), (11). Estu-

dos clinicos randomizados demonstraram efi cácia com o

uso de corticosteróides injetáveis em relaçao ao grupo

placebo em um estudo de 04 semanas de tratamento

(12,13). Estudos relatam também efeitos positivos do

uso da acupuntura para controle dos sintomas (14,15),

bem como da fonoforese (16). Uma das principais com-

plicações no uso das injeções de corticosteróides é a

lesão do nervo mediano (17). A utilização da radiofreqü-

ência pulsada tem por objetivo de oferecer redução na

dor e vem apresentando resultados efetivos com redu-

ção de até 70% em tratamentos que se estende por 12

semanas (18). Se há falha no tratamento conservador, a

cirurgia do túnel do carpo é o método preferido de tra-

tamento (19). Embora a maioria dos pacientes sinta alí-

vio dos sintomas do pós-operatório, há um signifi cati-

vo número de pacientes que experimentam sintomas in-

capacitantes no pós-operatório. Perda da força de pre-

ensão e dor incapacitante pode ser resultado de altera-

ções anatômicas ou biomecânicas causadas pelo trata-

mento cirúrgico (20). A intervenção conservadora pode

não ser curativa, mas pode ser a alternativa de esco-

lha em vários casos (como na STC transitória ou gravi-

dez) e pode ainda ser uma escolha do próprio pacien-

te devido às preocupações sobre o desconforto, incon-

veniência ou da insegurança da cirurgia, (21) em outros

casos ainda, o tratamento conservador pode ser usado

para alívio parcial dos sintomas enquanto se aguarda a

cirurgia (22-25).

A utilização do laser de baixa potência (LBP) con-

tínuo ou pulsado e com diferentes comprimentos de

onda, é o método fi sioterápico mais comumente reco-

mendado para o tratamento de STC devido aos seus

efeitos anti-infl amatórios, analgésicos e anti-edema-

tosos, devido à estimulação da circulação sanguínea

e linfática. Outras propriedades têm sido demonstra-

das como a melhora na regeneração nervosa (estudo

em animais), recuperação da condução nervosa e ca-

pacidade de contração muscular, atuando no aumen-

to da microcirculação, na angiogênese, e estimulando

processos imunológicos. (26-30). Pacientes que são in-

dicados para o tratamento conservador deveriam ter

acesso a este tipo de modalidade, que, por sua vez,

devem apresentar uma boa técnica e evidências, visto

que reconsiderar um processo cirúrgico é sempre im-

portante uma vez que o paciente pode evitar danos

permanentes no nervo mediano (31).

Embora existam achados que sugerem algum po-

tencial benefíco terapêutico, nenhuma destas terapias

conservadoras sozinhas ou em combinação apresenta

evidências que possam ser rigorosamente comparadas

à cirurgia (32). Deste modo, há muitas controvérsias

sobre a efi cácia dos tratamentos conservadores, a técni-

ca adotada e os parâmetros utilizados. São necessários

esclarecimentos quanto à efi cácia destes estudos e de

alternativas como tratamento. Este trabalho tem por ob-

jetivo realizar uma revisão sistemática sobre a utilização

do laser no tratamento da síndrome do túnel do carpo e

quanto à qualidade metodológica das pesquisas.

MATERIAL E MÉTODOS

Para análise do conjunto de publicações sobre a

utilização do laser no tratamento da síndrome do túnel

do carpo foram realizadas buscas nas bases de dados

eletrônicas Pubmed, Medline, Lillacs, Scielo, ISI web

of knowledge e Colaboração Cochrane. Como estraté-

gia de busca foram utilizadas as seguites palavras-cha-

ves: “laser therapy”, “low power laser therapy”, “LLLT”,

“low level laser therapy”, “low intensity laser thera-

py” em combinação com “carpal tunnel sydrome”. O le-

vantamento bibliográfi co foi restrito às publicações de

en saios clínicos dos últimos dez anos (outubro/2001-

outubro/2011) em língua inglesa, portuguesa ou espa-

nhola. As publicações tiveram seus conteúdos analisa-

dos por dois ava liadores de forma independente e cega.

Foram excluídas publicações que se baseiam em estudos

experimentais in vitro como cultura de células, estudos

com animais, revisões sistemáticas com ou sem meta-

analise e “cover letter”.

546

Ter Man. 2012; 10(50):544-550

Laserterapia e síndrome do túnel do carpo: Revisão Sistemática.

Os artigos foram analisados na íntegra quanto aos

parâmetros da laserterapia empregados durante as ses-

sões de tratamento (como dosagem, tipo de laser, com-

primento de onda) e avaliados, quanto à qualidade me-

todológica, baseadas nos seguintes itens: amostra, deli-

neamento da pesquisa, desfechos, características da in-

tervenção e efeitos encontrados. Para verifi car a quali-

dade dos ensaios clínicos selecionados, foi aplicada a Es-

cala de Qualidade de Jadad (33) que consiste em cinco

questões sobre o estudo, com pontuação total de zero

a cinco pontos. Pesquisas com pontuações inferiores a

três pontos são consideradas de baixa qualidade meto-

dológica e com poucas possibilidades de extrapolação

dos resultados para a prática clínica. Também foi apli-

cada a escala PEDro que (34) consiste em uma ferra-

menta composta por 11 questões que se referem a qua-

lidade dos desenhos metodológicos, auxiliando o leitor

nas buscas por estudos que priorizem o padrão-ouro em

pesquisa científi ca.

RESULTADOS

A partir das bases de dados citadas foram selecio-

nados 19 artigos utilizando a expressão “carpal tunnel

syndrome” e as palavras chaves que constam na tabe-

la 1.

Foram encontrados 19 artigos nas bases de dados

consultadas, posteriormente identifi cadas às pesquisas

que se tratavam de revisões sistemáticas (n=5) e cartas

ao editor (n=4). Desse modo, foram selecionados 10 en-

saios clínicos para a revisão, na íntegra.

A composição da amostra variou de 11 a 81 indiví-

duos com STC, por indivíduos de ambos os sexos, e sem

restrições quanto à faixa etária.

Quanto aos desfechos mais abordados, a severi-

dade do sintoma foi mais frequentemente avaliada,

através do instrumento Severity Syntom Scale (SSS)

(35) seguida da dor, através da Escala Visual Analógica

(VAS). A força de preensão e a função, também foram

variáveis analisadas nos estudos, através de dinamôme-

tro e Funcional Status Scale (FSS) (35), respectivamen-

te. Além destas, os estudos de condução nervosa, e os

sinais de Tinel e Phalen foram investigados (dados pre-

sentes na tabela 02).

Quanto aos efeitos, a TLBP houve resultados posi-

tivos nos desfechos descritos anteriormente, tanto para

análises intra-grupo quanto entre os grupos, com resul-

tados signifi cantes. Porém verifi cou-se também ausên-

cia de efeitos positivos para algumas variáveis.

Os parâmetros de dosimetria do Laser de Baixa Po-

tência não apresentaram um padrão, havendo discor-

dância desde o comprimento de onda e tempo de apli-

cação do recurso, bem como em pontos-chave no tra-

tamento fi sioterapêutico, como frequência e duração do

tratamento (tabela 3).

Ao analisar o rigor metodológico dos estudos, atra-

vés da Escala de Jadad e Pedro, a maior restrição dos

estudos refere-se à falta de mascaramento das avalia-

ções e tratamentos e as descrições das perdas e exclu-

sões do trabalho (tabela 4). Os estudos de Chang et al.,

Ekim et al. e Elwakil et al.,(39,40,42) foram classifi cadas

como de baixa qualidade metodológica, visto que obti-

veram notas inferiores a 3 pontos, segundo a mesma

escala.

A escala PEDro foi aplicada aos estudos seleciona-

dos, e apenas os estudos de Ekim e Elwakil (40,42) ob-

tiveram baixos escores (Tabela 4).

Tabela 1. Bases de dados e tipo de estudo pesquisado, durante os últimos 10 anos.

Tabela 2. Desfechos e efeitos.

+ + Efeitos Positivos: Estatisticamente Signifi cantes+ Efeitos Positivos: Sem Signifi cância- Efeitos Negativos0 Sem EfeitosB: Em comparação aos dados prévios (Baseline)BG: Em comparação entre os grupos (Between Groups)

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Ter Man. 2012; 10(50):544-550

Ana Carolina Araruna Alves, Andréia Aparecida de Oliveira Silva, Regiane Albertini de Carvalho, et al.

A área do spot foi calculada; semanas foram transformadas em dias; o tempo de aplicação do laser foi calculado em segundos. Em relação ao modo frequência Pulsado, constam na tabela somente os parâmetros mencionados nos artigos.

Tabela 03. Parâmetros do Laser.

DISCUSSÃO

A terapia utilizando LBP tem sido muito descrita na

literatura, em virtude de seus bons resultados e ausên-

cia de efeitos colaterais conhecidos, porém o mecanismo

de ação desse recurso ainda não se encontra bem eluci-

dado (36). Por outro lado, seu uso indiscriminado, sem

base nos achados já consagrados, pode culminar em re-

sultados inconsistentes, e consequente depreciação da

ferramenta de tratamento, bem como da fi sioterapia.

Em relação aos desfechos analisados, ressalta-se a

aplicação de instrumentos validados como a VAS, FSS,

SSS, aumentando a consistência dos resultados encon-

trados. O estudo de Bakhtiary (44), não obteve resulta-

dos na dor, Chang (39), por sua vez, não observaram re-

sultados no estudo de condução nervosa e nas mudan-

ças funcionais, e Irvine (27), na FSS e no Purdue Peg-

board Test. As possíveis respostas para a falha nos re-

sultados pode ser a escolha dos parâmetros, que no es-

tudo no estudo de Bakhtiary (44), totalizaram em 9J de

energia fi nal. O mesmo se repete com Chang, (39), que

utiliza laser pulsado e com densidade de energia de 9,7

J/cm2. Irvine (27), utilizou em seu estudo 6 J/cm2 por

15s, em uma área de 0,01 cm2. Apesar de não haver

consenso sobre dosimetria do LBP na literatura é impor-

tante justifi car a escolha e explicitar todos os parâme-

tros utilizados até mesmo para que o estudo seja repro-

dutível (39, 43, 44).

Em nossas análises, investigamos 11 parâmetros de

tratamento do LBP, e nenhum estudo apresentou todos

eles. O parâmetro menos abordado nos estudos foi a den-

sidade de potência enquanto que comprimento de onda

e potência do aparelho foram os únicos abordados por

todos os estudos. Para melhor entendimento da atuação

do LBP na intervenção, garantia de reprodutibilidade dos

dados e avanço dos estudos, é importante maior acuida-

de na abordagem dos parâmetros para a TLBP.

Não obstante a lacuna no quesito mecanismo de

ação, já estão claros quais os efeitos positivos do laser

em reabilitação. Portanto, apesar de a STC apresentar

sinais e sintomas conhecidos, como fraqueza muscular

e consequente hipotrofi a de musculatura tenar, levan-

do a perda de força de preensão e pinça bem como os

défi cits funcionais, é conhecido que o recurso laser, não

atua em processos de recuperação de força. Entretan-

to, o mesmo pode sim, atuar em modulação do proces-

so infl amatório e recuperação tecidual, o que proporcio-

naria melhores condições para ganho e recuperação de

força e função (39, 43, 44).

A STC é uma doença neural, causada pela compres-

são do nervo mediano onde o exato mecanismo de com-

pressão do túnel do carpo é idiopático e a síndrome per-

manece obscura. Sabe-se que, por representar um qua-

dro clínico com comprometimentos sensoriais (pareste-

sia e formigamento) e motores além da dor, as inter-

venções necessárias para o seu manejo devem abordar,

portanto todas as suas vertentes. Dessa forma, a con-

duta para melhor abordar o paciente portador da síndro-

me não deve abranger somente uma técnica. As propos-

tas de tratamento dos estudos em questão foram limita-

548

Ter Man. 2012; 10(50):544-550

Laserterapia e síndrome do túnel do carpo: Revisão Sistemática.

das ao uso de uma técnica de eletrotermofototerapia, o

que limita o tratamento global do paciente portador de

STC e os múltiplos benefícios do controle da sintomato-

logia. Por outro lado, a associação de recursos limita o

esclarecimento do papel de cada modalidade terapêuti-

ca na STC, sendo necessários desenhos experimentais

ainda mais elaborados para observar os resultados iso-

lados de cada intervenção (36, 37).

As abordagens terapêuticas são variadas, porém

grande parte não apresenta ainda respaldo científi co que

sustentem bons resultados na clínica. O maior obstáculo

em determinar as evidências relativas a essas interven-

ções são principalmente o limitado número de ensaios

clínicos randomizados placebo-controlados e a falta de

rigor metodológico no delineamento desses estudos.

Nossos achados permitem fazer essa análise, visto que,

dentre os 10 estudos, apenas 3, apresentavam todos os

requisitos solicitados na Escala de Jadad, apresentan-

do boa qualidade metodológica, enquanto outros 3 não

apresentavam requisitos mínimos nos padrões da escala

que comprovassem sua relevância científi ca (33).

A escala PEDro confere confi ança para reproduti-

bilidade de desenhos experimentais na prática clínica e

na pesquisa científi ca. Dessa forma, os estudos de Ekim

(40) e Elwakil (42), não apresentaram pontuação sa-

tisfatória. Coincidentemente, esses estudos também

não alcançaram pontuação mínima que os classifi casse

como estudos relevantes e de boa qualidade na escala

de Jadad (33,40, 42, 46).

Os estudos não citam cálculo da amostra e não

apresentam Flow Chart, recomendações do CONSORT,

(47) exceto o estudo de Yagci, (38) que apresentou

ambas as recomendações e o de Bakhtiary, (44) que

apresentou cálculo amostral.

Embora os 10 estudos selecionados tenham encon-

trado achados positivos, conclusões sobre parâmetros

e dosimetria da TLBP seriam equivocadas, visto que há

discordância entre os autores. São necessárias investi-

gações adicionais, com descrição exata e padronização

de parâmetros, e delineamento metodológico rigoroso.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos selecionados para essa revisão sistemá-

tica encontraram resultados positivos através da TLBP,

porém também resultados inconsistentes, devido a falta

de padronização de parâmetros e doses no uso do LBP e

ainda desenhos experimentais com baixo rigor metodo-

lógico. Esses dois fatores tornariam a pesquisa científi ca

com laser mais reprodutível e aplicável na clínica. Por-

tanto, mais investigações são necessárias no sentido de

desbravar os benefícios e limitações do LBP, bem como

melhorar a conduta dos profi ssionais e o quadro clínico

dos pacientes.

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Revisão de Literatura

Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o Benefício da Intervenção Fisioterapêutica: Uma Revisão da Literatura Internacional.Hutchinson-Gilford Progéria Syndrome And The Benefit Of Physicaltherapy Intervention: A Re-view Of International Literature.

Mariane Braga da Silva(1), Gizele Fontana Costalonga(1), Hélio Gustavo Santos(1).

Resumo

Introdução: A síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS), é uma rara desordem autossômica dominante espo-

rádica caracterizada pelo aparecimento precoce dos sinais do envelhecimento em crianças, o que afeta sistemas e ór-

gãos do organismo. Objetivo: A presente pesquisa tem como objetivo entender o processo patológico e as manifes-

tações clínicas da Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS). Método: As metodologias utilizadas foram pes-

quisas realizadas em artigos científi cos encontrados em sites específi cos de publicações cientifi cas, sendo um total de

30 bibliografi as internacionais encontradas entre 2001 e 2011. Resultados e Discussão: Foi descoberto uma muta-

ção no gene LMNA, que irá produzir uma proteína anormal denominada progerin, o defeito apresentado nessa proteí-

na, torna o núcleo instável, que irá liderar o processo de envelhecimento prematuro em Progéria. A morte em HGPS é

causada entre as idades de 7 e 21 anos, como resultado de arteriosclerose progressiva, sendo a morte precedida tam-

bém por hipertensão, ataques isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais. Conclusão: Concluí-se que a

Fisioterapia tem muita importância no cuidado desse paciente, principalmente para ampliar sua amplitude de movi-

mento e melhorar sua qualidade de vida.

Palavras chaves: Progéria, síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria, Fisioterapia, HGPS.

Abstract

Introduction: The syndrome Hutchinson-Gilford Progeria (HGPS) is a rare autosomal dominant disorder character-

ized by early onset sporadic signs of aging in children, which affects the body’s organs and systems. Objective: This

study aims to understand the disease process and clinical manifestations of the syndrome Hutchinson-Gilford Progeria

(HGPS). Methods: The methods used were research in scientifi c articles found in specifi c sites of scientifi c publica-

tions, with a total of 30 international bibliographies found between 2001 and 2011. Results and Discussion: It was dis-

covered a mutation in LMNA, which will produce an abnormal protein called progerin, their defect in this protein makes

the nucleus unstable, which will lead the process of premature aging in Progeria. A death in HGPS is caused between

the ages of 7 and 21 years as a result of progressive atherosclerosis, and death also preceded by hypertension, tran-

sient ischemic attacks and strokes. Conclusion: It is concluded that physical therapy is very important in the care of

that patient, mainly to expand its range of motion and improve your quality of life.

Key words: Progeria Syndrome Hutchinson-Gilford progeria, Physiotherapy, HGPS

Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 15 de Setembro de 2012.

1. Dissentes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES - CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil 2. Fisioterapeuta, Educador Físico, Professor do Centro Universitário São Camilo- ES – CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, Mestre em Ciências da Saúde e Ambiente.

Endereço para correspondência:Mariane Braga da Silva: Rua Antonio Singuer,22 Santa Helena Cachoeiro de Itapemirim ES e-mail: mariane-braga@hotmail.com

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Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o Benefício da Intervenção Fisioterapêutica.

INTRODUÇÃO

A síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS),

é uma rara desordem autossômica dominante esporádi-

ca caracterizada pelo aparecimento precoce dos sinais

do envelhecimento, o que afeta sistemas e órgãos do

organismo. As feições lembram um envelhecimento na-

tural como alopecia, osteoporose e o enrugamento da

pele (1-3).

A Síndrome foi descrita pela primeira vez em 1886

pelo Dr. Jonathan Hutchinson e em 1897 por Dr. Has-

tings Gilford, que também propôs o nome Progéria em

1904. O termo “progeria” originou-se da palavra grega

velhice, “Geras”. São crianças sem retardo mental, baixa

estatura e que apresentam sinal de envelhecimento pre-

maturo em que a morte ocorre na adolescência (4,5).

O sexo masculino é mais afetado do que o feminino

e 97 % dos casos ocorrem nos indivíduos brancos. Em

aproximadamente 13 anos após o nascimento os porta-

dores da síndrome morrem devido a doenças cardiovas-

culares em que apresentam infarto agudo do miocárdio

ou acidente vascular cerebral (5,6).

Para Hanumanthappa (1) a morte em HGPS é cau-

sada entre as idades de 7 e 21 anos, como resultado

de arteriosclerose progressiva, sendo a morte precedida

também por hipertensão, ataques isquêmicos transitó-

rios e acidentes vasculares cerebrais.

A doença acomete cerca de 1 em 4.000.000 nasci-

dos vivos e suas primeiras manifestações são vistas em

aproximadamente 12 meses á 14 meses de idade. Essa

síndrome além de aterosclerose progressiva é caracteri-

zada por deformações ósseas, além de perda de gordu-

ra subcutânea, rigidez articular, dentição atrasada e lu-

xações do quadril (7).

Segundo Paradisi (8) anteriormente o diagnósti-

co de HGPS era com base nos critérios de retardo de

crescimento e fenótipo prematuramente envelhecido em

crianças, mas segundo o autor e o Manual da Progéria

(9) após intensas buscas científi cas o gene para HGPS

foi descoberto em abril do ano de 2003, por um grupo

de pesquisadores que trabalham em conjunto através

da progéria, foi relatado que houve uma mutação no

gene LMNA produzindo progerin, uma proteína anormal.

O gene LMNA normalmente produz uma proteína cha-

mada lamin A, que é uma proteína importante para a

maioria das células do nosso corpo, no qual mantém o

núcleo de uma célula em conjunto.

De acordo com Gordon (10) na HGPS a progerin é

dramaticamente aumentada por isso é importante res-

saltar que existem evidências de que progerin é produ-

zida em níveis muito baixos em fi broblastos normais, o

que sugere que está molécula também desempenhe um

papel normal no envelhecimento humano.

HPGS desde sua descrição por Jonatham Hutchin-

son em 1886 recebeu pouca atenção dos pesquisado-

res científi cos devido a sua raridade. Mas, após a desco-

berta da mutação genética por trás da doença em 2003,

tem havido um ressurgimento do interesse no estudo

desta doença prematura, seu dramático envelhecimento

e suas ligações potenciais tanto para o envelhecimento

normal e doença aterosclerótica (7).

O objetivo da presente pesquisa é relatar através

da literatura internacional sobre a Síndrome de Hutchin-

son-Gilford Progéria (HGPS), doença rara e pouco co-

nhecida. Relatar suas manifestações clínicas e a impor-

tância da melhora da qualidade de vida com a interven-

ção da Fisioterapia.

MATERIAIS E MÉTODOS

A presente pesquisa trata-se de uma revisão da li-

teratura internacional com objetivo descritivo e qualita-

tivo. Os dados para a pesquisa foram coletados em ar-

tigos científi cos internacionais, retirados das bases de

dados eletrônicas Scielo, Pubmed, Plos one (Public Li-

brary of Science), Pediatrics (Electronic journals of the

American Academy of Pediatrics) e ainda informações

colhidas nos dados da Confederação Mundial de Fisiote-

rapia (WCPT) e no banco de dados médicos e de pesqui-

sa Progeria Research Foundation, no período de agosto

a novembro de 2011. Foram utilizados um total de 30

bibliografi as compreendidas do ano de 2001 à 2011. Os

descritores em língua portuguesa são: Progéria, síndro-

me de Hutchinson-Gilford Progéria, Fisioterapia, HGPS.

E os descritores em língua estrangeira são: Progeria,

Hutchinson-Gilford progeria syndrome, Physiotherapy,

HGPS.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A lâmina nuclear é uma rede de fi lamentos estrutu-

rais, o lamins tipo A e B, localizado no envelope nuclear

e em todo o núcleo. Filamentos de Lamin fornecem ao

núcleo uma estabilidade mecânica o que suporta muitas

atividades básicas, incluindo a regulação do gene (11).

Conforme McClintock (12) mutações no gene LMNA

forma 12 distúrbios diferentes, conhecidos como la-

minopatias, o que envolve diferentes tipos de tecidos,

como muscular, nervoso, adiposo, ósseo e tecido da

pele. Esses distúrbios apresentam distintos fenótipos clí-

nicos associados com características tais como miopa-

tia, cardiomiopatia, lipodistrofi a, neuropatia e envelhe-

cimento prematuro.

Segundo o banco de dados médicos e de pesqui-

sa (13) Progeria Research Foundation (2011) a muta-

ção que ocorre no gene LMNA em indivíduos HGPS pro-

duz uma proteína anormal denominada progerin, o de-

feito apresentado nessa proteína, torna o núcleo instá-

vel, o que irá liderar o processo de evelhecimento pre-

maturo em Progéria.

Progerin está presente em concentração signifi ca-

tiva nas células de pacientes com progéria, o que resul-

ta em distorção da membrana nuclear e diminuição da

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Ter Man. 2012; 10(50):551-556

Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos.

vida útil da célula (2).

Para Liu (14) a acumulação de progerin no orga-

nismo leva a vários defeitos associados ao envelheci-

mento nuclear, incluindo a desorganização da lâmina

nuclear e a perda de heterocromatina.

Segundo Cao(15) esta mutação não afeta o ácido

amino codifi cados, referido como G608G, mas parcial-

mente ativa uma área doadora no exon 11 do LMNA,

levando à produção de um prelamin A mRNA que con-

tém uma exclusão interna de 150 pares de base. Esta

transcrição é então traduzida em uma proteína conhe-

cida como progerin, que carece de 50 aminoácidos pró-

ximo ao terminal C. E segundo Scaffi di e Misteli (30)

(2006) a mutação mais prevalente HGPS (Gly heterozi-

gotos 608 \ Gly 608 com C alterado para T) leva a uma

geração de defeitos, e as células do paciente HGPS tam-

bém apresentam defeitos na estrutura nuclear e em sua

função.

Conforme McClintock, Gordon e Djabali (2006) e

Scaffi di e Misteli (2005) aproximadamente 80% dos

casos HGPS são causadas por uma mutação G608 (GGC

\ GGT) no exon 11 do LMNA, em que alterações nu-

cleares afetam a progressão do ciclo celular e a migra-

ção de células o que provoca a senescência prematu-

ra (16,17).

Em uma pesquisa recente realizada por Bla-

gosklonny (18) afi rma-se que em fi broblastos normais

os danos dos telômeros durante o envelhecimento ativa

a produção de progerin, neste cenário o envelhecimen-

to normal é causado por progerin. O autor também re-

lata que a acumulação de progerin causa anormalidades

nucleares, anormalidades mitóticas e acelera o encurta-

mento dos telômeros.

Conforme Benson, Lee e Aaronson (19) existem

evidências indicando que a manutenção dos telômeros é

um alvo comum de diversos defeitos genéticos que cau-

sam o envelhecimento precoce, síndromes e envelheci-

mento prematuro.

Manifestações Clínicas

Segundo estudos de Pollex e Helege (20), e Cao

et al (21) crianças nascidas com HGPS geralmente pa-

recem normais ao nascimento, mas dentro de um ano

eles começam a mostrar os efeitos do envelhecimento

acelerado. À medida que amadurecem, o distúrbio faz

com que as crianças tenham cerca de uma década para

cada ano de sua vida. Isso signifi ca que em média de 10

anos de idade, uma criança com progéria teria as mes-

mas complicações respiratórias, cardiovasculares e os-

teomusculares que um indivíduo idoso.

HGPS pertence ao grupo distinto de síndromes pro-

geróides, exibindo características que lembram a senes-

cência prematura, ele afi rma que os principais tecidos

afetados em HGPS são de origem mesenquimal, e in-

cluem tecido adiposo, ósseo, cartilaginoso e cardiovas-

cular (22).

As crianças com progéria emocionalmente com-

partilham os mesmos sentimentos com crianças saudá-

veis da mesma idade em relação à expressão de humor

e afeto. Elas estão conscientes de sua aparência dife-

rente, permanecem reservados na companhia de estra-

nhos, mas na presença de amigos, eles exibem afeto e

boa interação social (23).

“Crianças com HGPS parecem tão semelhantes que

poderiam ser confundidos com os irmãos” (10).

Geralmente, estas crianças apresentam baixa es-

tatura e baixo peso, apresentando também ausência da

maturação sexual. A postura característica dessas crian-

ças é a postura “equina”, em que a marcha mostra-se

arrastada com a base ampla. Estudos afi rmam que os

portadores de HGPS eliminam em grande excesso, atra-

vés da urina o ácido hialurônico, que é responsável por

mantém a integridade e a textura do sistema esqueléti-

co, muscular e vascular (5).

Segundo Coutinho (24) inicialmente, placas es-

clerodérmicas aparecem na pele do quadril e na região

superior das extremidades inferiores, colocando todo

o corpo em risco, exceto para os órgãos genitais e al-

gumas regiões dos membros inferiores. A produção de

suor é diminuída e, simultaneamente, alopecia se torna

evidente.

O fenótipo da progéria é caracterizado por alopecia

(perda de cabelo, incluindo couro cabeludo e sobrance-

lhas), veias proeminentes no couro cabeludo e na testa,

clássicos traços faciais, incluindo micrognatia (mandí-

bula pequena), olhos proeminentes e um perfi l conve-

xo nasal (nariz bico-like), cianose circumoral e nasola-

bial, dentição tardia e em maioria também apresentam

voz aguda (2).

Figura 1: Características físicas da progéria com a

idade.Uma menina com progeria em idades de 3 meses,

13 meses, 3 anos 11 meses, 6 anos e 6 meses e 9 anos.

Fonte: Kieran, Gordon e Kleinman (2007) (2)

Figura 2 A primeira fi gura mostra a perda de ca-

belo que começa na periferia do couro cabeludo. A se-

gunda fi gura mostra a pele fi rme e pequenas áreas de

abaulamento pele que são evidentes no abdômen. Fonte

The Progeria Handbook; A Guide for Families and Health

Care Providers of Children with Progeria. 07/11/11 (9)

Essas crianças desenvolvem uma aparência dis-

tinta facial caracterizada por um rosto desproporcional-

mente pequeno em comparação com a cabeça, má for-

Figura 1. Manifestações da progéria em idades diferentes.

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Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o Benefício da Intervenção Fisioterapêutica.

mação dentária, nariz adunco, olhos proeminentes, lu-

xação do quadril, veias proeminentes no couro cabelu-

do, lipodistrofi a, distrofi a das unhas, rigidez nas articu-

lações (25).

Crianças com progéria possuem perda signifi cati-

va de gordura subcutânea, o que resulta em pele fi na, e

baixa estatura. Manifestações esqueléticas incluem os-

teólise freqüentes, mobilidade articular limitada (contra-

turas), coxa valga, e clavículas encurtadas, o que resul-

ta no estreitamento dos ombros gerando uma aparência

mais velha (2,26).

De acordo com Domingo (27) ocorrem também de-

fi ciências no crescimento de ambos os maxilares e da

mandíbulas, bem como apinhamento dentário, a erup-

ção dos dentes irregulares e áreas localizadas de hipo-

plasia do esmalte.

Também são incluídos ás características da progé-

ria a aterosclerose generalizada, as doenças cardiovas-

culares e acidente vascular cerebral. Outras manifesta-

ções na HGPS ocorrem nas áreas oculares como bandas

de pele fugindo da pálpebra superior para a córnea, ec-

trópio senil, síndrome do olho seco, secura córnea, ce-

ratopatia, aderências iridocorneal, opacidade da córnea,

estrabismo, catarata, movimentos irregulares, miopia,

tortuosidade da retina e angiosclerose da retina (25).

Os eventos cardiovasculares maiores ou neurológi-

cos podem ser precedidos por angina, insufi ciência car-

díaca congestiva crônica, ou ataques isquêmicos transi-

tórios. Apesar dos efeitos dramáticos da progéria sobre

o crescimento e o sistema cardiovascular, é importante

ressaltar que muitos outros órgãos não são afetadas na

HGPS, incluindo o fígado, rim, pulmão, trato gastroin-

testinal, medula óssea e o cérebro (2).

Coutinho (24) afi rma que mesmo com os avanços

da medicina em cirurgias cardiovasculares como o mar-

capasso e o cateterismo, o aumento da expectativa de

vida dos pacientes HGPS não foram atingidos, porque os

indivíduos com a síndrome tem a tendência de acumular

placas de ateroma novamente.

Durante a segunda década da vida em indivídu-

os HGPS, as causas mais comuns de morte são condi-

ções crônicas que são comuns em idosos, como a doen-

ça arterial coronariana e acidente vascular cerebral, es-

pecialmente devido à arteriosclerose generalizada. Para

o autor estratégias terapêuticas já testadas em células

HGPS, tais como inibidores farnesyltransferase, pode

até ser útil na prevenção do envelhecimento normal e

possivelmente em retardar a progressão de outras pato-

logias relacionadas com a idade (12).

Existem outras formas da progéria se manifestar,

sendo em diversas idades além da infância, o que tam-

bém são caracterizadas por sinais de envelhecimento,

tais formas estão relacionadas com as síndromes: Wie-

demann-Rautenstrauch, Cockayne, Werner, Emery-Drei-

fuss, Rothmund-Thomson, e Seckel (24).

Intervenção Fisioterapêutica

Segundo a Confederação Mundial de Fisioterapia

(WCPT) (28); a Fisioterapia é defi nida como prestação

de serviços a pessoas e populações para desenvolver,

manter e restaurar o movimento máximo e capacidade

funcional ao longo do tempo de vida. Fisioterapia inclui

a prestação de serviços em circunstâncias em que o mo-

vimento e a função estão ameaçados pelo processo de

envelhecimento, lesão, distúrbio e doença.

Poucas pesquisas foram realizadas com relação à

intervenção da Fisioterapia na HPGS, mas a Progeria Re-

search Foundation (13) publicou no ano de 2010 o Ma-

nual da Progeria: Um Guia para famílias e profi ssionais

de saúde das crianças com Progeria. (The Progeria Han-

dbook; A Guide for Families and Health Care Providers of

Children with Progeria) relatando a importância da atua-

ção fi sioterapêutica nessa síndrome.

A Fisioterapia tem como objetivos: manter a fun-

ção respiratória, circulatória, prevenir a atrofi a muscu-

lar, encurtamento muscular e contraturas articulares;

além de agir sobre o controle da dor (29).

Segundo o Manual da Progéria (9) as crianças com

progéria apresentam muitas contraturas articulares, li-

mitação de movimento, alteração da marcha e equilí-

brio, o que gera grande impacto na realização das Ativi-

dades de Vida Diária (AVDs). Onde a Fisioterapia além

da avaliação realizará intervenções que incluem ativida-

des de desenvolvimento e funcionalidade, terapêuticas,

exercícios, prescrição e adaptações de órteses.

O fi sioterapeuta como outros membros da equipe,

fornece cuidados paliativos, desempenham um papel

muito importante à equipe de atendimento multidiscipli-

nar na relação paliativa, que tem por objetivo melhorar

a função e a qualidade de vida dos pacientes que exigem

cuidados em suas dimensões físicas, o que inclui o con-

trole de sintomas e a gestão de resultados físicos, tais

como mobilidade, fl exibilidade, força, resistência, defor-

mação, coordenação, equilíbrio, marcha, respiração, to-

lerância ao exercício e gasto de energia (29).

Devido á facilidade de luxar o quadril por causa da

coxa valga, as crianças HGPS são suscetíveis a fraturas,

e devem ser acompanhados rotineiramente, sendo reco-

Figura 2. Manifestações Clínicas da Progéria.

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Ter Man. 2012; 10(50):551-556

Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos.

mendado Fisioterapia para auxiliar a amplitude de movi-

mento nas articulações além de ajudar na interação so-

cial dos pacientes (24).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conforme os objetivos propostos para este estu-

do foram vistas as diversas manifestações clínicas na sín-

drome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS) até a sua

morte, ocasionada por doenças cardiovasculares. Notou-

se que a partir do ano de 2003, o estudo dessa doença

rara tem aumentado devido as mutações genéticas encon-

tradas e que o presente estudo indica que a Fisioterapia

pode contribuir de forma efi caz na melhora da qualidade

de vida dos indivíduos acometidos por essa síndrome.

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557

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Revisão de Literatura

O efeito do alongamento para a saúde e o desempenho: novas perspectivas.The effect of stretching on the health and performance: new perspectives.

Pedro Vieira Sarmet Moreira(1,2,3,4), Raphael Gonzaga Nascimento(5).

Faculdade Presbiteriana Gammon (Faggamon) – Lavras/MG

ResumoIntrodução: O alongamento é muito utilizado por atletas e praticantes de atividades físicas, mas seus reais benefí-cios são controversos. Objetivo: Realizar uma revisão de literatura sobre qual o efeito do alongamento para a saúde e desempenho, e quais seus mecanismos envolvidos. Métodos: Selecionou-se nas base de dados PUBMED, SCIELO e GOOGLE SCHOLAR, a partir de 1990, artigos que abordassem os seguintes temas: Protocolos de Alongamento; Fatores Determinantes da Flexibilidade; A Relação dentre Cocontração, Alongamento e Flexibilidade; e O Efeito do Alongamento para o Risco de Lesões. Resultados: Observou-se que a prática do alongamento pode melhorar a fl exi-bilidade, mas as causas desta modifi cação podem envolver mecanismos psicológicos ou alterações da unidade-mús-culo-tendinosa. Não há evidências defi nitivas que suportem ou rejeitem o papel do alongamento para a prevenção de lesões. Contudo, criticou-se sobre a falta de estudos sobre alongamento em desportos potencialmente mais lesi-vos para esta capacidade. Muitos estudos com alongamento estático resultaram em efeitos deletérios ao desempe-nho, por outro lado, algumas pesquisas mostraram que o método neuro-propioceptivo ou balístico aumentou a perfor-mance. Para o efeito crônico do alongamento, encontrou-se melhoria no desempenho de tarefas de força-velocidade que envolvam o ciclo-muscular-alonga-encurta e o oposto ocorreu em atividades de endurance. Conclusão: O treino sistemático de alongamento pode melhorar a fl exibilidade, mas os métodos passivos geralmente causam diminuição do desempenho em força-velocidade enquanto os métodos balísticos e neuroproprioceptivos tem mostrado o oposto.Palavras-chave: Alongamento, Flexibilidade, Cocontração, Força e Desempenho.

AbstractIntroduction: Stretching is widely used by athletes and others practicing sports. Nevertheless it’s benefi ts are con-troversial. Objective: To make a review of the effects of stretching on health and performance and the mecha-nisms involved. Méthods: From data base of PUBMED, SCIELO and GOOCLE SCHOLAR, were selected articles about the following thematic: Stretching Protocol, Factor Determinants of Flexibility, Relationship Between Cocontraction, Stretching and Flexibility, and about the Stretching Effect on the Injury Risks. Results: Stretching has a positive ef-fect on fl exibility, but the causes of this effect can involve psychological mechanisms or changes in the muscle-tendon unity. Conclusive evidence that support or reject the role of stretching in injury prevention is still not found. Therefore, a critic was made on the lack of suffi cient studies about stretching in sports that potentially causes more injuries re-lated to stretching. Many studies with static stretching resulted in deleterious effects on performance. However, some research has shown that the neuro-proprioceptive or ballistic method increases the performance. About the chronic effect of stretching, we found an improvement in performance on force-velocity tasks involving stretch-shortening-cycle and an opposite effect in endurance activities. Conclusion: Systematic stretching training can improve fl exibility, but the passive methods, generally causes diminishments of performance in force-speed while the ballistic and neuro-proprioceptive methods have shown the opposite one.Key-words: Stretching, Flexibility, Cocontraction, Strength, Sport Performance

Artigo recebido em 26 de Julho de 2012 e aceito em 05 de Setembro de 2012.

1. Doutorando em Desempenho Humano e Tecnologias – Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho” (UNESP-IB), Rio Claro-SP2. Mestre em “Treino de Alto Rendimento” pela Faculdade de Motricidade Humana (Universidade Técnica de Lisboa) (FMH -UTL), Lisboa\Portugal3. Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade de Volta Redonda (UNIFOA), Uberlândia\MG4. Licenciado em Educação Física pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Uberlândia\MG5. Licenciado em Educação Física pela Faculdade Presbiteriana GAMMON, Lavras\MG

Autor para correspondência:Pedro Vieira Sarmet Moreira - Endereço: Av. 2 A, nº 868, Bairro: Cidade Nova, Rio Claro – SP, CEP: 13506-780. - Telefone: (19) 3557-9638/Celular: (34) 9179-0004.

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O efeito do alongamento para a saúde e o desempenho: novas perspectivas.

INTRODUÇÃO

O alongamento é o ato de realizar determinado

exercício para aumentar a amplitude de movimento arti-

cular (ADM), enquanto a fl exibilidade é tradicionalmente

considerada como sendo a própria ADM. Contudo, atu-

almente existem conceitos mais adequados para defi nir

fl exibilidade, baseados em uma metodologia de avalia-

ção específi ca que será abordada nesta revisão (1,2).

A prática do alongamento é muito difundida entre

os atletas e praticantes de atividades físicas (1) e estes

exercícios têm sido tradicionalmente recomendados

como parte integrante das seções de aquecimento que

antecede a prática de atividades físico-desportivas. O

aumento da ADM, a diminuição da Tensão Passiva da

Articulação (TPA), a redução no risco de lesões múscu-

lo-tendinosas e articulares, e a melhoria do desempe-

nho físico, são alguns dos principais motivos relaciona-

dos à sua inclusão(2). O aumento de ADM é comprovado (1,3,4,5), mas as suas reais causas são controversas e so-

frem infl uência do protocolo utilizado (tempo de alonga-

mento, número de repetições, intervalos utilizados e o

tipo de alongamento realizado). Além disto, a infl uência

do alongamento nos outros três fatores é também con-

troversa e em relação ao risco de lesões, esta afi rma-

ção é questionável. Portanto, é objetivo desta revisão,

elucidar com base na literatura científi ca atual (bases de

dados PUBMED, SCIELO e GOOGLE SCHOLAR periódicos

nacionais e internacionais), qual o efeito do alongamen-

to para a saúde e desempenho, e suas possíveis causas.

A seguir foi realizada a análise crítica dos dados levanta-

dos e organizados na forma de um texto descritivo sobre

o referente assunto.

MÉTODOS

Foram pesquisados nas Bases de Dados PUBMED,

SCIELO e GOOGLE SCHOLAR: Artigos com as palavras

chave “Stretching & Injuries”, “Flexibility & Injuries”,

“Stretching & Performance”, “Flexibility & Performance”,

“Stretching & Strength” e “Cocontraction” e suas

equivalentes em Português. Utilizou-se como limites

as datas de publicações a partir de 1990, porém os

artigos clássicos e de grande relevância para o assunto

e foram incluídos, principalmente quando se encontrava

a necessidade de complementar o conteúdo abordado

pelas referências citadas em uma publicação recente.

De modo que estas citações foram verifi cadas. Após

a criação da base de dados, selecionou o conteúdo

que tratasse dos seguintes temas: Explicação dos

Protocolos de Alongamento; Fatores Determinantes

da Flexibilidade; A Relação dentre Cocontração,

Alongamento e Flexibilidade; O Efeito do Alongamento

para o Risco de Lesões e artigos que comparassem o

resultado de diferentes protocolos de alongamento

nos aspectos, métodos de alongamento, duração do

alongamento, período de intervenção e número de

repetições. Após isto os artigos foram arquivados em

pastas subdivididas por subtemas e cada um dos temas

foi desenvolvido separadamente, mesmo que pudesse

utilizar de referências comuns. Por fi m, após uma

cuidadosa leitura de todos os capítulos, a conclusão foi

desenvolvida.

DISCUSSÃO

Protocolos de Alongamento

Existem, segundo WILKINSON (1992) (6): 3 técni-

cas de exercícios de alongamento: O Alongamentos Es-

tático (AE); o Alongamento Balístico (AB), e a Facilitação

Neuropropioceptiva (FNP). A FNP, por sua vez pode ser

subdividida em: Método Contrai-Relaxa (CR) e Relaxa-

mento-Recíproco (RR), e ainda inclui o Método Combi-

nado (MC). As defi nições destes métodos segundo este

autor, estão listadas abaixo:

Alongamento Estático: É realizado em baixa ve-

locidade, de forma passiva, de forma que o músculo seja

alongado até um ponto tolerável.

Alongamento Balístico: Consiste na utilização do

Momentum (Momento Angular) para Alongar o Músculo

e pode envolver o balanço repetido (geralmente rítmico)

de um segmento corporal até que seja atingida a máxi-

ma amplitude articular desejada.

Contrai Relaxa: Estiramento passivo de um grupo

muscular, seguido de contração isométrica máxima con-

tra uma resistência (normalmente manual), e em segui-

da, novo alongamento passivo deste grupo muscular .

Relaxamento Recíproco: Neste método, a mus-

culatura agonista é quem produz a força de estiramento

à musculatura opositora (antagonista). Uma força passi-

va pode ou não ser usada para auxiliar o agonista.

Método Combinado: Como o nome diz, combina

os métodos CR e RR na mesma sessão.

Determinantes da Flexibilidade

A fl exibilidade também pode ser defi nida como

sendo a capacidade das estruturas que compõem os te-

cidos moles, como músculos, tendões e tecidos conjun-

tivos, se alongarem por meio da ADM disponível(7). Sob a

perspectiva desta última defi nição, existem muitas fon-

tes de resistência passiva ao alongamento: proprieda-

des da cápsula articular e dos ligamentos, movimenta-

ção dos fl uídos sinoviais, e as propriedades elásticas dos

tendões e do tecido conjuntivo que envolve o músculo(1).

Embora desde 1958, vários autores tenham atribuído à

extensibilidade dos tecidos conjuntivos em paralelo com

as fi bras musculares como sendo os principais contri-

buintes da tensão passiva(8,9,10), os estudos que mensu-

ram as propriedades viscoelásticas de tecido conjuntivo

utilizam tecnologia apropriada apenas (i.e. ressonância

magnética e equipamentos especiais de mensuração ci-

nética e cinemática) para inferir de maneira mais direta

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Pedro Vieira Sarmet Moreira, Raphael Gonzaga Nascimento.

sobre as fontes de resistência que estão em série com as

fi bras musculares. Sendo, portanto, as atribuições sobre

a elasticidade paralela, realizadas de forma indireta.

O componente em série com a fi bra muscular, res-

ponsável pela resistência passiva ao alongamento é o

tendão, enquanto que os componentes em paralelo são

constituídos do endomísio, perimísio e epimísio(11). O pe-

rimísio é considerado o tecido que possui maior contri-

buição para a resistência passiva ao alongamento(12).

Para o alongamento ativo, que ocorre em movi-

mentos balísticos, outra fonte de resistência que deve

ser considerada é a Co-contração(13,14). A fi gura 1 ilus-

tra esquematicamente estas formas de resistência con-

sideradas.

Co-contração, Alongamento e Flexibilidade

A co-contração (CC) pode ser defi nida como a ati-

vação da musculatura antagonista, e isto produz força

que opõe à direção do movimento pretendido(13). A CC

ocorre em movimentos naturais como a marcha, e pode

ser um fator crítico da efi ciência deste movimento com

o envelhecimento, pois ALENCAR (2006) (15) demonstrou

haverem diferenças signifi cativas dos Índices de co-con-

tração (ICC) de idosas saudáveis quando comparadas

com adultas jovens, i.e. o ICC foi maior nas Idosas e

este fenômeno foi explicado como sendo um mecanismo

neural de tentativa de aumentar a estabilidade articular

(para prevenção de lesões), devido à maior complacên-

cia e menor stifness (Rigidez) dos tecidos conjuntivos de

indivíduos mais velhos.

A CC é sem dúvida o principal responsável pela re-

sistência passiva que ocorre em movimentos balísticos

de amplitude articular média ou submáxima, como é o

caso do chute no futebol ou em artes marciais, respecti-

vamente. A CC é portanto, importante em qualquer exe-

cução em que haja o padrão trifásico de movimento, e

isto inclui os arremessos do Handebol e as batidas do

Tênis. No primeiro exemplo, caso a musculatura anta-

gonista a este movimento estivesse relaxada na fase de

extensão de joelho pré-contato do pé com a bola, os

tecidos conjuntivos em série e em paralelo não sofre-

riam tensão signifi cativa e, portanto, não limitariam a

velocidade, força ou amplitude do movimento em ques-

tão. Colaborando com esta perspectiva, muitos estudos

sobre chutes no futebol têm enfatizado a importância da

coordenação entre os músculos agonistas (vasto lateral

e medial, reto femoral, tibial anterior e iliopsoas) e an-

tagonistas (gluteo máximo, Bíceps Femoral e Semiten-

dinoso) de fases importantes deste movimento(16,17,18,19),

que possui velocidades angulares de extensão de joelho

próximas a 30 rads/s (20). Outro exemplo importante é

o chute de arte marcial, em que as amplitudes articula-

res (65º de anteversão do quadril mais 62º de fl exão da

coxa em relação ao quadril, totalizando: 127º; e 105º

de fl exão/extensão de joelho) e velocidades angulares

de pico (aproximadamente 20 rads/s de extensão de jo-

elho) também são altas(21), logo, os Índices de Co-con-

tração (ICC) tendem também a serem altíssimos (próxi-

mo a 80%, do Semitendinoso em Relação ao Vasto Me-

dial durante o movimento completo do chute semi circu-

lar) (22), pois a amplitude e velocidade angulares são con-

dicionantes do refl exo miotático inverso(14, 23).

Sabe-se que a co-contração é maior em amplitudes

próximas ao limite articular(14,24), então se supõe com

grande segurança, que este mecanismo possa estar al-

tamente relacionado de forma inversa, com a perfor-

mance da ginástica (Artística, Rítmica Desportiva, Acro-

bática, etc.) e das danças.

A co-ativação antagonista é causada pelo refl exo

miotático inverso. O fuso neuromuscular é a estrutura

neural-periférica responsável por tal refl exo e é sensível

à velocidade e à quantidade de alongamento aplicada

ao músculo(24,25). Nos movimentos que envolvem exten-

são brusca do joelho, a principal motivo de haver co-ati-

vação dos músculos posteriores de coxa é a de assistir

as funções mecânicas e neurosenssoriais do Ligamento

Cruzado Anterior (LCA), na tentativa de prevenir lesão

causada por hiperextensão desta articulação(26,27).

O treino de fl exibilidade também parece infl uir no

ICC, pois AVELA et al. (1999) (28), demonstraram haver

em uma tarefa passiva de dorsifl exão, a 3.5 rads/s, uma

diminuição do refl exo de estiramento do tríceps sural

em 84.8%, com conseqüente diminuição signifi cativa da

Tensão Passiva da Articulação (TPA) (p< 0.01) após o

alongamento passivo prolongado deste grupo muscu-

lar. Os autores concluíram que esta dessensibilização do

fuso neuromuscular foi causada por alterações mecâ-

nicas deste órgão propioceptivo, principalmete pelo in-

cremento da compliança das fi bras intra e extrafusais.

Porém, convém lembrar que nesta pesquisa, houve di-

minuição signifi cativa da força em 23.2% (p < 0.001)

logo após o alongamento. Apesar disto, esta diminuição

foi revertida após 15 minutos de recuperação. Embora a

diminuição do ICC seja visível principalmente em movi-

Figura 1. Condicionantes da Flexibilidade.

Condicionantes da Flexibilidade: Flexibilidade Passiva e seus condicionantes, Cocontração e Torque Agonista.

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O efeito do alongamento para a saúde e o desempenho: novas perspectivas.

mentos de grande velocidade angular, McBRIDE, DEANE

e NIMPHIUS (2007)(29) obtiveram uma diminuição sig-

nifi cativa (p<0.05) da integral do sinal eletromiográfi -

co (iEMG) do bíceps femoral logo após uma intervenção

de 10 minutos de treino de fl exibilidade, tanto em teste

de extensão isométrica de joelho como no agachamento

isométrico. Neste estudo, o iEMG dos extensores de jo-

elho se manteve inalterado nos 2 testes.

O efeito do alongamento no risco de lesões

O alongamento é comumente utilizado com o intui-

to de previnir lesões musculoesqueléticas; e por atletas,

este exercício é usado com o objetivo de realçar o de-

sempenho, os argumentos para esta popularidade são:

(1) garantir que o individuo tenha amplitude sufi cien-

te de movimentos nas articulações para realizar a ati-

vidade atlética ideal e (2) para diminuir a rigidez mus-

cular ou aumentar a complacência muscular, e assim,

teoricamente, diminuir o risco de lesão(1,2,3). O item 1

será abordado no capítulo seguinte, e quanto ao risco de

lesão, convém observar os posicionamentos de institui-

ções relevantes da cultura física mundial.

Segundo os posicionamentos da National Strength

and Conditioning Association(31), do European College of

Sports Sciences2 e do American College of Sport Medici-

ne (ACSM) (32) não há evidências defi nitivas que supor-

tem ou rejeitem o papel do alongamento na prevenção

de lesões, embora o posicionamento do ACSM se mos-

tre mais confuso.

Ao analisar os artigos que não mostraram diferen-

ças do alongamento no risco de lesão, observou-se que,

exceto uma pesquisa(33), todos estes estudos foram rea-

lizados com movimentos que não exigem grande ADM:

caminhada, jogging e treino militar(34,35,36,37,38,39). Esta

observação permite recomendar grande cautela ao in-

terpretar estes dados, pois a não investigação em mo-

dalidades cujas exigências em amplitude e velocidade

articular são altas, é sem dúvida um fator limitante da

total aplicação das informações obtidas por estes estu-

dos à modalidades tais como a Ginástica Artística, o Bal-

let e o Karatê. Portanto, é de supor haver infl uência po-

sitiva aguda e crônica do alongamento para a preven-

ção de lesões nestas modalidades, pois existem estu-

dos que demonstram o efeito agudo e crônico (3 sema-

nas) do alongamento na diminuição da Tensão Passiva

da Articulação(1,28,40).

A diminuição da TPA em resposta ao alongamen-

to, em teste passivo estático foi causada pela diminui-

ção do Stifness do tendão(41), enquanto que o decrésci-

mo agudo em TPA observado em teste de alta velocida-

de angular (3.5 rads/sec), foi causado pela diminuição

do refl exo de estiramento do tríceps sural (-84.8%)(28).

Quanto ao efeito crônico de um período de treinamento

de 3 semanas, a queda de TPA (em teste de baixa velo-

cidade angular, 5º por sec) observada, foi causada pela

diminuição do stifness do tecido conjuntivo em paralelo

com o músculo1. Estas modifi cações observadas em TPA

sejam por mecanismos neurais (queda do ICC), sejam

por mecanismos estruturais (alterações da elasticidade

do tecido conjuntivo), podem ser importantes fatores

relacionados à prevenção de lesões em movimentos ba-

lísticos de grande ADM.

O único estudo encontrado, em que a modalidade

pesquisada exige constantemente a utilização de movi-

mentos balísticos, foi o estudo longitudinal (4 anos) de

ARNASON et al. (2008) (33). Realizado com dezenas de

equipes profi ssionais nórdicas de futebol, a aplicação de

rotinas de fl exibilidade (RF) ou treino excêntrico (TE)

dos fl exores de joelho foi realizada durante o aqueci-

mento para as partidas. Não se verifi cou diferenças sig-

nifi cativas do índice de lesão deste grupamento muscu-

lar no grupo RF. Porém, o grupo TE obteve menor índi-

ce de lesões quando comparado, seja ao grupo controle

(p = 0.01), seja aos índices obtidos nas duas tempora-

das anteriores à aplicação das intervenções no mesmo

grupo (p = 0.009). Porém convém lembrar que a am-

plitude articular dos movimentos realizados no fute-

bol é geralmente submáxima, e portanto, estes resul-

tados não descartam a hipótese à respeito do benefício

do alongamento na prevenção de lesões em modalida-

des que utilizam com freqüência, movimentos balísticos

de altíssima ADM.

O efeito do Alongamento na Flexibilidade

Segundo o ACSM(32), o alongamento aumenta a fl e-

xibilidade dos tendões através de dois principais efeitos:

1) na unidade músculo tendinosa: os refl exos media-

dos por mecanoreceptores (como visto no capítulo ante-

rior); e 2) na tensão viscoelástica. Embora existam vá-

rias formas de alongamento, o mais utilizado nas pes-

quisas estudadas nesta revisão foi o alongamento está-

tico, talvez pela maior facilidade de manipulação e con-

trole das variáveis (amplitude, intensidade e intervalo

de aplicação).

Durante a aplicação do alongamento estático, a re-

sistência ao alongamento, medida como sendo o mo-

mento articular, irá decrescer com o tempo e isto se

chama “relaxamento de estresse” (stress relaxation)

(41). Segundo o posicionamento do European College of

Sports Sciences (ECSS) (2), o stress relaxation demons-

tra que a unidade-músculo-tendinosa (UMT) em huma-

nos é afetada durante a intervenção do alongamento,

mas esta adaptação aguda se mantém por muito pouco

tempo (minutos à 1 hora). A exemplo, MAGNUSSOM et

al. (1996) (4) demonstraram anteriormente que a dimi-

nuição da TPA (e do stifness) em resposta ao relaxa-

mento de estresse, ocorre de forma progressiva com a

aplicação de cinco séries de 90s de AE. Contudo, quando

o alongamento é repetido 1 hora após, este efeito desa-

parece. Neste posicionamento, o efeito crônico do alon-

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Pedro Vieira Sarmet Moreira, Raphael Gonzaga Nascimento.

gamento também é discutido e conclui-se que, embora

a ocorrência de aumento em ADM em resposta ao trei-

namento da fl exibilidade seja inquestionável, isto é con-

seguido sem nenhuma alteração das propriedades me-

cânicas da UMT, e que o provável mecanismo envolvido

neste aumento em amplitude articular é a maior tole-

rância psicológica ao estiramento.

Concordando com o ECSS, não faltam estudos

comprovando haver incremento em ADM após um pe-

ríodo de treino de Flexibilidade(3,4,5), mas, como citado

no parágrafo anterior, a utilização da técnica de ADM

como medida de fl exibilidade, não permite distinguir se

os resultados obtidos foram causados por modifi cações

nas propriedades elásticas do tecido conjuntivo ou pelo

aumento da tolerância à dor. Portanto, para eliminar o

fator psicológico na interpretação dos resultados, TOFT

et al. (1989) (42) propuseram um método mais objetivo

de avaliação desta valência, que é a Tensão Passiva da

Articulação (TPA). A TPA é medida através da mensura-

ção do Torque articular em um movimento angular au-

tomático com velocidade angular determinada e, utiliza-

se para isto, aparelhos articulados motorizados adaptas

com dinamômetro ou aparelhos isocinéticos.

Ao utilizar a TPA como índice de fl exibilidade, exis-

tem estudos(1,42) que contradizem o posicionamento do

ECSS à respeito do efeito crônico do treinamento de fl e-

xibilidade, pois estes encontraram alteração das proprie-

dades mecânicas da UMT. Especifi camente, na pesquisa

de TOFT e colaboradores (1989) (42), houve um decrésci-

mo da TPA em 36%, após 3 semanas de AE, e este de-

créscimo foi atribuído à modifi cações nas propriedades

elásticas da UMT. Embora não houvesse na época, mé-

todos adequados para a investigação detalhada sobre

quais elementos da UMT tiveram suas propriedades me-

cânicas alteradas, sobre que propriedades foram altera-

das e em qual magnitude isto aconteceu. Esta ausência

de informações específi cas foi suprida pelos estudos de

KUBO et al. (2002) (1) e KUBO et al. (2001) (40) que uti-

lizaram de ressonância magnética em seus estudos; no

primeiro, houve como resposta aguda ao AE (sustentado

por 10 minutos), uma diminuição da TPA em 24%, que

foi atribuída à diminuição do Stifness do tecido conjun-

tivo em série (tendão), na magnitude de 8.9%; no se-

gundo estudo, como citado no capítulo anterior, a queda

em 13.4% da TPA observada após 3 semanas de trei-

no de AE, foi causada pela diminuição do stifness do te-

cido conjuntivo em paralelo com o músculo (principal-

mente perimísio).

No que se refere à efi ciência dos protocolos de alon-

gamento nos ganhos em fl exibilidade, a tabela 1 lista al-

gumas pesquisas importantes, que comparam a efi ciên-

cia de diferentes freqüências semanais e volumes totais

de intervenção nos índices de fl exibilidade.

O Efeito do Alongamento no Desempenho

É bem aceita a noção de que o alongamen-

to pode melhorar a performance, mas o desempenho

em determinado esporte ou movimento da vida diária

é bem específi ca à tarefa, o que difi culta a mensuração

laboratorial(2). Porém alguns aspectos do desempenho,

tais como saltos verticais, força isométrica ou isocinéti-

ca, testes de 1RM, arremessos de medicine ball, veloci-

dade de corrida e cinemática das passadas podem nos

fornecer informações importantes.

Ao examinar o efeito agudo do Alongamento Es-

tático no salto com contra-movimento (SCM) em salta-

dores experientes, pesquisadores americanos não en-

contraram diferenças signifi cativas do grupo experimen-

tal com o controle(46). Em outro estudo, houve diminui-

ção da força isométrica em contração uni-articular (ex-

tensão de joelho) e queda da Taxa de Produção de Força

(TPF) em contração multi-articular (Agachamento) no

grupo que realizou um treino de fl exibilidade para MI

por 10 minutos(29). Queda signifi cante da força também

ocorreu em teste de 1RM, no exercício Leg-Press, cuja

a aplicação de AE diminuiu a força máxima signifi cativa-

mente (de 213.2 ± 36.1 para 184.6 ± 28.9 kg) (47).

No que diz respeito à variável “tempo”, do proto-

colo de alongamento, a força diminuiu (p <0.05) tanto

após 15s, quanto após 30s de estiramento em atle-

tas recreacionais(45). Como resultado desta análise, não

houve diferença signifi cativa entre os grupos, logo, se-

gundo os autores, incluir AE na preparação de atividades

de força, mesmo com curtas durações, não é uma estra-

tégia apropriada. Porém, ainda com repetições de 15 se-

gundos de AE, um estudo comparativo do efeito de 2, 4

ou 6 séries de alongamento, mostrou que apenas a apli-

cação de 6 séries foi sufi ciente para deteriorar a perfor-

mance de saltos verticais(48). Por outro lado, KNUDSON

& NOFFAL (2005) (49), ao analizarem o efeito dose-res-

posta à 10 séries consecutivas de alongamentos (de du-

ração 10 s) na queda de força, observaram a ocorrência

de um declínio desta variável de forma logarítmica com

estes 100s de alongamento. Isto aconteceu de tal forma

em que as diferenças signifi cativas de força apareceram

após 20 a 40 s de AE. Este efeito dose-resposta ocorreu

também no estudo de SIATRAS e colaboradores (2008)

(50), em que nem o grupo controle (sem alongamento),

nem os grupos que realizaram AE por 10s e 20s tive-

ram decréscimos signifi cativos no pico de torque exten-

sor do joelho. Mas os défi cits de força ocorreram após

30 e 60 segundos de alongamento, em 8.5% (p<0.05) e

16% (p < 0.001) para o pico de torque isométrico, res-

pectivamente. O mesmo aconteceu para o pico de tor-

que isocinético a duas velocidades angulares distintas,

sendo de 5.5% (p<0.05) após 30s de AE e 11.6% (p <

0.001) após 60s, na velocidade 60º/segundo, enquan-

to que na velocidade de 180º/segundo, esta queda foi

de 5.8% (p<0.05) e 10% (p < 0.001), respectivamente.

Interessante notar que, uma investigação sobre o efei-

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to da recuperação ativa no défi cit agudo de força induzi-

do pelo alongamento passivo (DAFIAP), em extensão de

joelho, indicou que, ao contrário do que muitos treina-

dores acreditam, a recuperação ativa durante o período

pós-alongamento não minimiza os DAFIAPs(51).

Ao contrário dos achados em experimentos com

alongamentos estáticos, algumas investigações tem de-

monstrado haver infl uência positiva de determinados

protocolos de alongamento no desempenho de força

e potência. De acordo com esta afi rmação, REES et al

(2007) (52), encontraram que 4 semanas de alongamen-

to FNP (Contrai-Relaxa) do tornozelo (3 vezes por sema-

na) em mulheres ativas, aumentou de forma signifi ca-

tiva (p < 0.001) a ADM (7.8%), a força isométrica má-

xima de fl exão plantar (26%), a taxa de produção de

força (TPF) (25%), e o stifness da UMT (8.4%). Como a

rigidez da UMT está associada à melhoria da habilidade

em armazenar e liberar energia elástica, o alongamen-

to CR pode benefi ciar determinados desempenhos atlé-

ticos devido à redução do tempo de contração ou au-

mento da efi ciência mecânica. Quanto ao efeito de alon-

gamentos balísticos na produção de potência, Yamagu-

chi e colaboradores (2007) (53) obtiveram acréscimos sig-

nifi cantes (p<0.05) na produção de potência em exten-

são isotônica de joelho a três diferentes cargas relati-

vas (5%, 30% e 60% da CVM isométrica). Estes resul-

tados se devem provavelmente ao fato de que na reali-

zação de movimentos balísticos, normalmente se recru-

ta a musculatura envolvida na tarefa principal, como foi

o caso deste estudo em particular.

Também é suposto haver infl uencia aguda do treino

de fl exibilidade em movimentos funcionais, mas a utili-

zação de alto volume de alongamento estático não in-

fl uenciou a economia de corrida à 70% do Vo2max. Isto

aconteceu apesar dos efeitos deletérios na função neu-

romuscular (ADM, Força máxima e Altura do SCM) (54).

Em relação à mecânica de corridas de velocidade, a re-

alização de alongamentos dos fl exores do joelho, 4 dias

por semana, por 5 semanas, mostrou-se sufi ciente para

aumentar a amplitude de fl exão de quadril durante a

corrida e a amplitude das passadas, o que é considera-

do pelos autores como modifi cações positivas na efi ciên-

cia da corrida de sprint(55). Em contrapartida, ao se con-

siderar a corrida de fundo, (CRAIB et al. (1996) (56) de-

monstraram haver correlação inversa da fl exibilidade do

quadril com a economia de corrida, o que sugere que

a para aplicar treinos de fl exibilidade no atletismo, de-

ve-se levar em consideração a especifi cidade da distân-

cia e a velocidade pretendida. Esta sugestão pode ser

comprovada ao comparar os resultados destes estudos

com o obtido na pesquisa clássica de DINTMAN (1964)

(57), cuja velocidade em corrida de sprint foi aumentada,

quando um regime de alongamento foi incluído no trei-

namento regular de velocidade.

No que tange ao desempenho de força de mem-

bros superiores (MS), os estudos mais recentes não

mostraram a ocorrência de efeitos deletérios do alonga-

mento na força, sendo que na pesquisa de MOLACEK et

al. (2010) (58), não houve diferença signifi cativa da 1RM

no exercício supino reto (SR) após a aplicação tanto de

AE, como de PNF (CR) em atletas de futebol america-

no. Outra análise de MS com atletas(59), também não re-

velou diferenças signifi cativas no desempenho após o

AE e nem após o alongamento balístico, em variáveis

biomecânicas (Força, Aceleração, Velocidade, Potência e

Distância atingida) que foram mensuradas através de 4

testes diferentes: SR de arremesso com 30% de 1 RM,

SR isométrico, arremesso de medicine ball por cima da

cabeça e lateral.

Ao contrário do efeito agudo do alongamento, não

faltam pesquisas comprovando a efi cácia do treinamento

rotineiro desta valência em realçar a performance(1,2,5,57).

As pesquisas encontradas que relataram incremento de

rendimento, utilizaram testes cuja o tipo de força reali-

zada era pertencente ao “ciclo-muscular-alonga-encur-

ta” (CMAE), tal como na pesquisa de Wilson e colabora-

dores (1992) (5) em que o realce do rendimento no SR de

rebote foi atribuído ao acréscimo da utilização da ener-

gia potencial elástica que, segundo os autores foi cau-

sado pela diminuição do stifness da UMT.Parece portan-

to haver uma magnitude ideal de stifness da UMT para

a otimização do performance, pois em um estudo(52), o

aumento da rigidez resultou em ganhos de TPF e força

máxima, e em outro estudo, foi a diminuição da rigidez

que aumentou o trabalho realizado em tarefa de CMAE 5. Na pesquisa de DINTMAN (1964) (57), a tarefa realiza-

da também pode ser classifi cada como tarefa de CMAE.

Esta observação nos permite especular que possa ter

ocorrido um melhor reaproveitamento da energia poten-

cial elástica durante a corrida após a inclusão do alon-

gamento.

A “histerese” é a quantidade de energia que é per-

dida sob a forma de calor quando um elástico é traciona-

do, portanto uma menor histerese está associada a uma

maior efi ciência do aproveitamento da energia poten-

cial elástica. A diminuição desta valia parece ser o fator

crucial capaz de explicar por que o treinamento de fl e-

xibilidade pode aumentar o desempenho em tarefas de

CMAE. Concluindo esta linha de raciocínio, sabe-se que

o treino de fl exibilidade, tanto agudo(40), como crônico1,

pode diminuir a histerese da UMT de forma signifi cati-

va. Neste último exemplo, o declínio desta propriedade

elástica foi de 37.2 ± 22.2% (p < 0.009).

Pode se concluir então que a confecção de progra-

mas de treino para aumentar a fl exibilidade, deve-se

aplicar adequadamente o princípio da especifi cidade,

pois a análise coletiva das principais evidências sobre o

tema nos permite perceber que, por exemplo, enquanto

o aumento da fl exibilidade pode tornar a corrida de ve-

locidade mais efi ciente, o oposto pode ocorrer em cor-

564

Ter Man. 2012; 10(50):557-566

O efeito do alongamento para a saúde e o desempenho: novas perspectivas.

ridas de fundo e embora tal tipo de investigação não

tenha sido realizado em modalidades de amplitudes ar-

ticulares extremas, tais como o Balé e a Ginástica Artís-

tica, sabe-se que as ADM necessárias ao rendimento são

altíssimas e que portanto, nestes casos, o treinamento

freqüente desta valência é recomendável.

O mecanismo pelo qual o alongamento promo-

ve aumento da ADM pode envolver múltiplas causas. A

maioria das pesquisas encontradas aponta para o au-

mento da tolerância psicológica à dor, enquanto alguns

artigos mais recentes têm comprovado haver alterações

mecânicas das propriedades da UMT, o que inclui o sti-

fness, a complacência e a histerese do tecido conjunti-

vo em série e paralelo. As alterações agudas destas pro-

priedades têm duração breve (minutos à 1 hora), mas

alterações crônicas do tecido conjuntivo já são visíveis

após 3 semanas de treinamento.

Pesquisas têm comprovado a efi cácia do alonga-

mento tanto para a diminuição da tensão passiva da ar-

ticulação, como para a diminuição do refl exo miotático

inverso e conseqüente redução do índice de cocontra-

ção. A combinação destes dois processos parece ser um

fator importante na prevenção de lesões de movimen-

tos desportivos de amplitudes extremas e até mesmo

em movimentos diários de pessoas com limitações em

fl exibilidade, tal como o ato de apanhar um objeto caído

ao chão por um idoso inativo. Apesar desta análise, a

cocontração é um processo fi siológico refl exo de prote-

ção ligamentar. Este refl exo é aumentado em idosas se-

dentárias, e as causas deste fenômeno são creditadas à

necessidade de aumentar a estabilidade articular para

compensar a maior complacência e menor rigidez dos li-

gamentos, causados pela senescência.

Todas as pesquisas encontradas que investigaram

o efeito agudo do alongamento estático no desempenho

de força, de membros inferiores, demonstraram que,

ou houveram efeitos deletérios na performance, ou a

mesma foi inalterada, embora alguns autores tenham

encontrado realce da performance após a aplicação dos

métodos PNF e Balístico. Nas investigações realizadas

com membros superiores, embora não se tenha verifi -

cado depressão signifi cativa do desempenho após a re-

alização de alongamento, não se verifi cou também ne-

nhum tipo de benefício agudo da aplicação de tal estra-

tégia, o que sugere não haver motivo para despender

tempo de treino em tal ação quando o objetivo é força,

potência ou velocidade de membros superiores.

Por fi m, uma propriedade elástica dos tecidos con-

juntivos que deve ser considerada para a aplicação de

treinos de fl exibilidade é a histerese, pois a existência de

evidências sobre a diminuição desta variável em função

do treinamento, permite fazer inferências sobre a efi ci-

ência mecânica em movimentos desportivos e da vida

diária que envolvam o “ciclo-muscular-alonga-encurta”.

Estes movimentos benefi ciados vão desde as mudanças

de direção do futebol até uma simples caminhada ou su-

bida de escada.

Contribuição dos Autores:

Moreira PVS: Escrita dos capítulos e revisão do

trabalho.

Nascimento RG: Idealizador do Projeto, montagem

do fl uxograma dos capítulos, pesquisa dos artigos da

base de dados e escrita da introdução.

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567

Ter Man. 2012; 10(50):567-572

Revisão de Literatura

Fortalecimento muscular em crianças e adolescentes com paralisia cerebral: uma revisão sistemática.Muscle strengthening in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review.

Andreia Mara Teixeira(1), Natália de Almeida Carvalho Duarte(2), Roberta Delasta Lazzari(1),Cláudia Santos

Oliveira(3), Renata Calhes Franco(4), Luanda André Collange Grecco(2).

Laboratório Integrado de Análise do Movimento, UNINOVE - Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP – Brasil.

ResumoIntrodução: Alguns métodos de treinamento, como a estimulação muscular, têm sido recomendados para crianças com paralisia cerebral no intuito de favorecer o controle motor seletivo e a coordenação da ação muscular durante a realização da marcha. Objetivo: Determinar o efeito do fortalecimento muscular na função motora grossa e na mar-cha de crianças e adolescentes com paralisia cerebral (PC). Método: Foi conduzida uma revisão sistemática da lite-ratura em seis bases de dados. Os artigos identifi cados foram avaliados conforme os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho: ensaio clínico controlado randomizado; (2) população: crianças e adolescentes com PC; (3) intervenção: exercício ativo-resistido associado a atividades funcionais; (4) grupo controle com intervenção diferente ou sem inter-venção; (5) desfecho: melhora da função motora e desempenho da marcha. Resultados: Foram encontrados quatro estudos controlados que abordavam programa de fortalecimento muscular envolvendo exercícios funcionais com a uti-lização de carga. Os estudos apresentaram qualidade metodológica avaliada pela escala PEDro de 5,7 ± 0,9 pontos. Conclusão: devido ao número limitado de estudos encontrados e a variedade de programas utilizados, não foi possí-vel identifi car evidências conclusivas sobre esta modalidade de intervenção. Palavras chaves: paralisia cerebral, criança, marcha e fortalecimento muscular.

AbstractIntroduction: Some training methods, such as muscle stimulation, have been recommended for children with cere-bral palsy in order to favor the selective motor control and coordination of muscle action during the course of the gait. Objective: This study determined the effect of muscle strengthening on the gross motor function and gait of chil-dren and adolescents with cerebral palsy (CP). Method: A systematic review of the literature found in six databases was done. The following inclusion criteria were used: (1) design: random and controlled clinical trial; (2) population: children and adolescents with CP; (3) intervention: active resistance exercise associated with functional activities; (4) control group submitted to a different intervention or no intervention; (5) outcome: improved motor function and gait. Results: Four controlled studies on a muscle-strengthening program were found. They involved functional exercises with the use of weight. The methodological quality of the studies according to the PEDro scale was 5.7 ± 0.9 points. Conclusion: Given the small number of studies found in the literature and the variety of programs used, it was not possible to identify any conclusive evidence about this type of intervention. Keywords: cerebral palsy, child, gait, muscle strengthening.

Artigo recebido em 06 de Julho de 2012 e aceito em 10 de Setembro de 2012.

1. Fisioterapeuta, especialista em fi sioterapia neurofuncional com ênfase na pediatria pela Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brasil. 2. Fisioterapeuta, Discente do curso de mestrado em ciências da reabilitação, Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brasil. 3. Fisioterapeuta, Docente do programa de mestrado e doutorado em ciências da reabilitação da Universidade Nove de Julho - UNI-NOVE, São Paulo, São Paulo, Brasil. 4. Fisioterapeuta, Docente do curso de fi sioterapia da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brasil.

Autor correspondente: Luanda André Collange Grecco. Avenida Sebastião Henriques, 448, apto 33 – 3. Vila Siqueira 02723-050 São Paulo, Brasil. Telefone: 11 4329 3859.

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Ter Man. 2012; 10(50):567-572

Fortalecimento muscular em crianças PC.

INTRODUÇÃO

A Paralisia cerebral (PC) refere-se às desordens do

desenvolvimento motor, advindas da lesão cerebral pri-

mária que são de caráter permanente e mutável, oca-

sionando alterações músculoesqueléticas secundárias e

limitações nas atividades1. Atualmente, as crianças com

PC são classifi cadas de acordo com o Sistema de Classi-

fi cação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function

Classifi cation System - GMFCS)2. As crianças são ava-

liadas de acordo com a idade em cinco níveis funcionais

diretamente proporcionais a gravidade do comprometi-

mento motor2-5.

Nos casos de PC o prognóstico de marcha depen-

de de fatores como o quadro motor, idade de aquisição

do equilíbrio sentado, função de membros superiores,

grau de retardo mental e a presença de refl exos primi-

tivos6. A maioria das crianças com PC apresentam com-

prometimento da marcha devido à fraqueza muscular,

diminuição das reações posturais, alteração da cinemá-

tica articular, perda sensorial e espasticidade. Essas al-

terações neuromusculoesqueléticos afetam a funciona-

lidade, a posição em pé, o equilíbrio e a habilidade de

andar levando à difi culdade na realização de tarefas di-

árias e de lazer7-9.

Alguns métodos de treinamento têm sido recomen-

dados para crianças com PC no intuito de favorecer o

controle motor seletivo e a coordenação da ação mus-

cular durante a realização da marcha8. Os programas de

fortalecimento muscular têm como objetivos promover

a melhora da força e do trofi smo muscular, da amplitu-

de de movimento ativa e passiva, diminuir o tônus mus-

cular e melhorar a velocidade da marcha8,10. No entanto,

revisões sistemáticas prévias ressaltam que os progra-

mas de fotalecimento muscular não resultam em bene-

fícios funcionais para crianças com PC11-14.

Nos últimos cinco anos diversos estudos foram pu-

blicados apresentando uma nova perspectiva para o as-

sunto15-20. A possibilidade de realizar o fortalecimento

muscular, por meio de exercícios ativos-resistidos, exe-

cutados durante o treino de atividades funcionais vem

mostrando-se um recurso promissor para crianças com

PC. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi de-

terminar, por meio de uma revisão sistemática da litera-

tura, o efeito do fortalecimento muscular realizado du-

rante o treino de atividades funcionais, na função moto-

ra grossa e na marcha de crianças e adolescentes com

PC.

MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa na rede internacional

de computadores nos bancos de dados MEDLINE, CI-

NAHL, EMBASE, PEDro, LILACS e SciELO em julho de

2011, nos idiomas português, inglês e espanhol, consi-

derando-se publicações a partir de 2007, para pesquisa

com o descritor “cerebral palsy” combinado com “mus-

cle strengthening”.

Durante a seleção dos estudos, a análise inicial foi

realizada por meio da avaliação dos títulos e dos resu-

mos, por dois pesquisadores de forma independente e

cegada. Quando houve divergência nessa fase inicial de

seleção, um terceiro avaliador foi convocado para reali-

zar a análise. Quando o título e o resumo não foram es-

clarecedores, o artigo foi lido na íntegra novamente por

dois examinadores para eliminar incertezas.

Os artigos identifi cados na busca inicial foram ava-

liados de acordo com os seguintes critérios de inclusão:

(1) desenho: ensaio clínico controlado randomizado; (2)

população: crianças e adolescentes com PC, classifi ca-

das pelo GMFCS; (3) intervenção: fortalecimento mus-

cular, por meio de exercícios ativos-resistidos realiza-

dos em associação com atividades funcionais; (4) grupo

controle com intervenção diferente ou sem intervenção;

(5) desfecho: melhora da função motora e desempenho

da marcha. Foram excluídos estudos pilotos, que envol-

vessem fortalecimento muscular como desfecho secun-

dário de exercício aeróbio ou realizado por meio de esti-

mulação elétrica neuromuscular.

Os estudos clínicos controlados aleatorizados in-

cluídos no estudo foram analisados quanto à qualida-

de metodológica pela escala PEDro, que apresenta 11

itens destinados à avaliação da validade interna e infor-

mação estatística de estudos controlados aleatorizados.

Cada item adequadamente satisfeito (exceto o item 1,

relacionado à validade externa) contribui com um ponto

ao escore máximo de 10 pontos. Foi utilizada a pontua-

ção ofi cial dos artigos descrita no endereço eletrônico da

base de dados. Caso o manuscrito não estivesse presen-

te na base de dados, a mesma seria realizada por dois

pesquisadores de forma independente e cegada.

Os artigos selecionados foram lidos na íntegra de

forma a serem utilizados como referencial e marco te-

órico para discussão e ampliação dos conceitos sobre o

tema abordado. Uma análise descritiva e comparativa

dos resultados foi realizada21.

RESULTADOS

A estratégia de busca inicial considerando as bases

de dados CINAHL, EMBASE, PEDro, LILACS e SciELO, re-

tornou 105 títulos e resumos, sendo que 44 abordavam

o fortalecimento muscular em indivíduos com PC. O pri-

meiro examinador identifi cou seis possíveis artigos e o

segundo avaliador identifi cou quatro. Após leitura dos

resumos pelo terceiro examinador, quatro artigos foram

selecionados para leitura na íntegra. Os dois artigos ex-

cluídos foram em decorrência de ausência de informa-

ções metodológicas sufi cientes para análise dos dados

(comparação entre os grupos)18 e fortalecimento como

desfecho secundário de exercícios aérobios 20. Na base

de dados PEDro retornou, inicialmente, onze artigos,

dos quais cinco foram selecionados igualmente pelos

569

Ter Man. 2012; 10(50):567-572

Andreia Mara Teixeira, Natália de Almeida Carvalho Duarte, Roberta Delasta Lazzari, et al.

dois examinadores iniciais. Considerando duplicidade de

artigos nas bases, foi encontrado um total de quatro ar-

tigos que preencheram os critérios de inclusão e foram

utilizados nesta revisão. Os estudos clínicos aleatori-

zados incluídos no estudo apresentaram uma qualidade

metodológica média, avaliada pela escala PEDro de 5,7

± 0,9 pontos.

Os quatro estudos envolveram um total de 114 indi-

víduos, sendo que 50 voluntários faziam parte do grupo

experimental e 48 do grupo controle. Quatorze crianças

foram excluídas dos estudos por não se enquadrarem

nos critérios de elegibilidade (cinco casos), ausência de

interesse em participar dos estudos (sete casos) e por

severos problemas respiratórios (quatro casos). O nú-

mero de participantes envolvidos em cada estudo variou

entre 10 e 61. No estudo realizado por Scholtes et al., 18

dois participantes não concluíram o programa (um por

lesão no quadril e outro por longo período fora da cida-

de). Todos os participantes dos estudos apresentavam

marcha independente se com o uso de recursos auxilia-

res de marcha. Com relação à classifi cação dos partici-

pantes pelo GMFCS, todos os estudos envolveram crian-

ças entre o nível I e III. Apenas o estudo realizado por

Liao et al.,16 envolveu participantes com nível I ou II.

Nos estudos analisados o programa de fortaleci-

mento muscular envolvia exercícios funcionais com a

utilização de carga. Dois estudos15-16 envolviam progra-

mas realizados no domicílio do participante, visando o

fortalecimento muscular, sendo o cuidador o responsá-

vel pela execução e supervisão da criança durante os

exercícios. Os demais estudos consistiram em progra-

mas realizados no ambiente terapêutico.

O tempo de intervenção foi em média 7 ± 3,3 se-

manas (mínimo 5 e máximo 12 semanas), com três dias

semanais de intervenção. O número de sessões por dia

variou entre uma e três. Em dois estudos17-18 o grupo

experimental foi afastado das terapias habituais. Nos

demais estudos os programas de fortalecimento foram

realizadas em associação com as terapias previamen-

te frequentadas. As principais características dos estu-

dos estão representadas na Tabela 1, onde os resulta-

dos foram apresentados como o sinal “+” quando po-

sitivo para o grupo experimento, “-“ quando negativo

para o grupo controle e, “0” quando não houve diferen-

ça entre os grupos.

Inserir Tabela 1

O Gross Motor Function Measure (GMFM) foi uti-

lizado nos quatro estudos para avaliar a função moto-

ra grossa dos participantes. O grupo experimental apre-

sentou melhora nos itens relacionados ao em pé, andar,

correr e pular (dimensões D e E) em três estudos15-17. No

estudo realizado por Scholtes et al.,18 não foi identifi cada

melhora estatisticamente signifi cante entre o grupo ex-

perimental e controle.

Aumento da força muscular de extensores de jo-

elhos foi verifi cado no grupo experimental16-18. Não

houve homogeneidade na avaliação da força muscular,

mas Scholtes18 descreve um ganho de força muscular de

14% em membros inferiores após o programa de forta-

lecimento. Outros ganhos descritos foram no índice de

custo fi siológico (diferença inter-grupos de 0.12 bati-

mentos/minuto), no tempo de execução do teste “Time

up and go” (diferença inter-grupos de 2.20 segundos) e

especifi camente, no estudo de Liao et al.,16 na carga de

uma repetição máxima (diferença inter-grupos de 3,1

kg).

O grupo experimental do estudo realizado por Lee

et al.,17 apresentou melhora na velocidade da marcha,

comprimento da passada e diminuição da fase de duplo

apoio da marcha. Não foi verifi cada melhora na veloci-

dade da marcha no estudo realizado por Liao et al.,16. O

fortalecimento muscular não resultou em melhora signi-

fi cante do grupo experimental em relação ao controle na

variável tônus muscular17-18.

DISCUSSÃO

Historicamente, o fortalecimento muscular foi con-

siderado contra-indicado para crianças com PC. Acredi-

tava-se que exercícios ativo-resistidos resultariam em

piora na execução dos movimentos e na funcionalida-

de do indivíduo, por sobrecarga da musculatura paréti-

ca12, 14. Com a inserção dos programas de fortalecimento

muscular no processo de reabilitação física de crianças

com PC, diversas controvérsias foram divulgadas na lite-

ratura científi ca. Revisões sistemáticas prévias demons-

traram não haver benefícios sobre a funcionalidade de

indivíduos com PC11, 13-14. O presente estudo foi realiza-

do, por meio dos estudos publicados nos últimos cinco

anos sobre os efeitos do fortalecimento muscular, rea-

lizado em associação com treino de atividades funcio-

nais.

Quatro ensaios clínicos controlados randomiza-

dos foram analisados. Todos envolviam exercícios fun-

cionais, como sentar e levantar, passos laterais e cir-

cuitos. Não foi observada homogeneidade nos progra-

mas de fortalecimento, com relação ao tempo de inter-

venção, frequência, método para o estabelecimento da

carga de treinamento e progressão. De forma geral, os

efeitos do fortalecimento foram observados a partir de

cinco semanas de fortalecimento, período mínimo anali-

sado pelos estudos incluídos nesta revisão. Em três es-

tudos, a carga de treinamento foi estabelecida por meio

de repetições máximas, mas não existiu um consenso

sobre o número de repetições máximas realizadas pela

criança para que a carga fosse determinada. O número

de repetições máximas variou entre uma e duas séries

de dez repetições.

Os resultados dos estudos mostraram-se promisso-

res com relação à melhora na função motora grossa. Em

três estudos que envolveram esta variável, a média dos

570

Ter Man. 2012; 10(50):567-572

Fortalecimento muscular em crianças PC.

Tab

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571

Ter Man. 2012; 10(50):567-572

Andreia Mara Teixeira, Natália de Almeida Carvalho Duarte, Roberta Delasta Lazzari, et al.

escores fi nais do GMFM, do grupo experimental foi me-

lhor em relação ao do grupo controle após a intervenção

entre 1,5 e 2,1. No entanto, os benefícios sobre a fun-

ção motora grossa se restringiram as atividades referen-

tes ao em pé (dimensão D) e andar, correr e pular (di-

mensão E), não sendo observada diferença signifi can-

te nas atividades relacionadas a posturas baixas (dei-

tado e rolando, sentado e engatinhando e ajoelhado).

Deve ser ressaltado que os estudos envolveram, em sua

totalidade, crianças classifi cadas entre nível I e III do

GMFCS, tendo nas dimensões D e E sua maior limita-

ção funcional.

Os níveis I, II e III do GMFCS referem-se às crian-

ças com prognóstico de marcha. A amostra estudada

(grupo controle e grupo experimental) foi composta em

sua totalidade por crianças que apresentavam marcha,

independente se com ou sem necessidade de recursos

auxiliares de marcha. Dois estudos analisaram os bene-

fícios do programa de fortalecimento sobre os parâme-

tros temporais da marcha. Os resultados são controver-

sos, com relação a um possível efeito sobre a velocida-

de da marcha. Liao et al.,16 não observou aumento da

velocidade durante o caminhar e Lee et al.,17 demons-

trou melhora na velocidade, aumento do comprimento

do passo e diminuição da fase de duplo apoio duran-

te a marcha. A ausência de uma padronização dos pro-

gramas de intervenção e dos métodos de avaliação difi -

culta a análise comparativa dos resultados. No entanto,

um fator que deve ser discutido é com relação ao pro-

grama de fortalecimento estudado. Liao et al.,16 anali-

sou o efeito do treino domiciliar de uma única atividade

funcional (sit-to-stand), realizada com carga (colete po-

sicionado na região superior do tronco) e com supervi-

são do cuidador. Lee et al.,17 no entanto, analisou o efei-

to do fortalecimento muscular realizado em ambiente

terapêutico e por meio de atividades funcionais, exercí-

cios isotônicos e isocinéticos. Desta forma, podemos in-

ferir que o benefício sobre os parâmetros temporais da

marcha possa ser dependente do programa selecionado,

devendo ser realizado de forma a envolver uma gama de

exercícios realizados com auxílio de um fi sioterapeuta.

Efeitos positivos dos programas de fortalecimento

foram com relação ao grau de força muscular de mem-

bros inferiores, índice de custo fi siológico e mobilidade

funcional (teste time up and go). Apenas um estudo re-

alizou acompanhamento após o término de programa de

intervenção. Lee et al.,17 realizou um acompanhamen-

to de seis semanas e observou que os efeitos do forta-

lecimento sobre a força de extensão máxima de qua-

dril, função motora grossa e parâmetros espaço-tempo-

rais da marcha.

CONCLUSÃO

O número de estudos relacionados ao fortalecimen-

to muscular realizado em associação com atividades

funcionais em crianças com PC é limitado. Não existe

um consenso sobre as características do fortalecimento,

principalmente com relação ao método para estabelecer

a carga de treinamento e progressão dos exercícios. A

variação metodológica apresentada difi culta a compara-

ção entre os estudos.

Observa-se evidências que apóiam a utilização

dessa modalidade de fortalecimento muscular principal-

mente com objetivo de melhorar a função motora gros-

sa em pé e durante o andar, correr e pular. Os resultados

foram controversos com relação aos efeitos sobre os pa-

râmetros temporais da marcha. No entanto, uma análi-

se conclusiva não é possível, visto o número limitado de

estudos e as variações na composição dos programas de

fortalecimento muscular estudados.

AGRADECIMENTO

Agradecemos o apoio fi nanceiro do Conselho Nacio-

nal de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico (CNPq)

e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoa de Nível

Superior (CAPES).

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Ter Man. 2012; 10(50):573-582

Revisão de Literatura

Revisão dos métodos de análise da coordenação na marcha de pessoas com alterações neurológicas baseada nos Sistemas Dinâmicos.Analysis of coordination in gait of people with neurological disorders based on Dynamical Systems.

Natalia Duarte Pereira(1), Alessandro Haupenthal(2), Stella Maris Michaelsen(3).

Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)

ResumoO objetivo deste estudo foi através de uma revisão da literatura descrever os métodos de análise da coordenação na marcha utilizados em pessoas com alteração neurológica. Foram selecionados artigos completos a partir dos uniter-mos: gait analysis, dynamic system theory e coordination. Após a leitura do título e/ou resumos desses artigos, foram selecionados aqueles que descreviam e discutiam os conceitos relacionados a parâmetros de análise da coordenação da marcha. Dessa forma, dos artigos que puderam ser coletados na íntegra nos últimos 20 anos, 26 foram analisa-dos. Foram encontrados cinco métodos diferentes de análise da coordenação aplicados a marcha de pacientes com al-terações neurológicas e estes foram caracterizados segundo sua origem, modo de análise e exemplo de aplicação na marcha. A caracterização da marcha humana de forma quantitativa e objetiva tem muitas vantagens potenciais no diagnóstico clínico e na reabilitação, bem como no reforço da nossa compreensão básica do mecanismo complicado da marcha. Há uma falta de consenso na literatura clínica sobre como medir a coordenação. Um exemplo disso é que estão sendo usadas medidas de simetria como medida direta da coordenação da marcha pós-AVE. Essa variável pode ser correlacionada com algum grau de coordenação motora, mas não pode ser usada como medida direta. A propos-ta para a resolução seria a parametrização, ou seja descrever sistemática e objetivamente a evolução de um descritor de marcha com relação a um parâmetro. Após essa revisão foram encontradas maneiras de caracterização da coorde-nação da marcha bem distintas, mas não foi possível encontrar um consenso na literatura.Palavras chave: marcha, transtornos das habilidades motoras, acidente vascular cerebral

AbstractThe aim of this study was a review of the literature describing the methods of analysis used in gait coordination in peo-ple with neurologic disorders. Full text articles were selected from key words: gait analysis, dynamic system theory and coordination. After reading the title and / or abstracts of these articles, were selected that described and discussed those concepts related to parameters of coordination of gait analysis. Thus, the articles that could be collected in full the last 20 years, 26 were analyzed. There were fi ve different methods of analysis applied to the coordination of gait patients with neurological and these were characterized according to their origin, mode analysis and application example. The charac-terization of human gait in a quantitative and objective has many potential advantages in clinical diagnosis and rehabili-tation, as well as deepens our understanding of the gait complicated mechanism. There is a lack of consensus in the li-terature about how to measure clinical coordination. An example is that measures of symetry are being used as a direct measure of coordination of walking post-stroke. This variable can be correlated with some degree of motor coordination, but can not be used as direct measurement. The proposed solution would parameterization, ie systematically and objec-tively describe the evolution of a motion descriptor with respect to a parameter. After this review we found ways to cha-racterize the coordination of gait distinct, but could not fi nd a consensus in the literature.Key words: gait, motor skills disorders, stroke

Artigo recebido em 16 de Julho de 2012 e aceito em 19 de Setembro de 2012.

1. Mestre em Ciências do Movimento Humano no Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) Florianópolis - SC, Brasil. 2. Estudante do curso de doutorado em Ciências do Movimento Humano no CEFID da UDESC Florianópolis – SC, Brasil. 3. Professora Dra do Programa de Pós Graduação em Ciências do Movimento Humano e Mestrado em Fisioterapia CEFID/UDESC Flo-rianópolis – SC, Brasil.

Autor correspondente: Natalia Duarte Pereira. Rua Modinha 171 Cond. Monte Belo Salto-SP. CEP 13323-675. Tel 11 4098 3246 fax. 11 4028 1794. nat_du-arte@yahoo.com.br/ michaelsenstella@hotmail.com / dedsnet@yahoo.com.br

574

Ter Man. 2012; 10(50):573-582

Avaliação da coordenação da marcha.

INTRODUÇÃO

A coordenação entre segmentos do corpo é essen-

cial para a marcha e pode ser modifi cada subitamente

de acordo com as variações de tarefa e contexto(1-3). A

coordenação pode ser defi nida como o processo no qual

os componentes de movimento são sequencialmente or-

ganizados no tempo e no espaço, e sua magnitude rela-

tiva é determinada no sentido de produzir um padrão de

movimento funcional(4).

Uma das maneiras de entender este processo com-

plexo da coordenação é através da abordagem basea-

da na teoria dos sistemas dinâmicos, na qual se tenta

defi nir os princípios de caracterização do movimento

que podem ser determinantes para o comportamento

motor(4). A teoria dos sistemas dinâmicos se desenvol-

veu a partir da obra de Bernstein de 1967(5) que explici-

tou o “problema dos graus de liberdade”, ou seja, como

o SNC lidaria com tantas variáveis ao mesmo tempo já

que sua capacidade de processamento é limitada a pou-

cos itens de informação em curtos intervalos de tempo.

Os graus de liberdade podem ser entendidos como todas

as possibilidades existentes para a realização de uma

mesma ação que pode ser executada com diferentes po-

sicionamentos de cada parte do corpo e com igual cum-

primento do objetivo almejado(6).

Concordando com esta teoria Krasosvsky e Levin(7)

ressaltam que as propriedades espaciais e temporais

devem coexistir na defi nição e análise da coordenação.

Segundo estes autores, coordenação espacial é a rela-

ção entre a posição dos diferentes segmentos do corpo

ou articulações, enquanto que a coordenação temporal

é o tempo relativo entre a posição de segmentos ou ar-

ticulações ao longo de toda a tarefa.

Apesar de grande avanço tecnológico, com im-

pressionante sofi sticação dos sistemas de aquisição de

dados e da existência de uma teoria que embase a aná-

lise descrever e quantifi car certos parâmetros na mar-

cha como a coordenação, ainda é uma tarefa surpre-

endentemente difícil. Além disso, alguns estudos ainda

analisam os fatores espaciais e temporais separadamen-

te. Dessa forma, a descrição cinemática do progresso da

marcha de um paciente neurológico em reabilitação se

torna longa ou imprecisa(8).

Se a coordenação da marcha é diminuída como re-

sultado de uma patologia subjacente, a adaptação da

marcha funcional geralmente também está prejudicada.

Esta relação é evidente em muitas patologias e é espe-

cialmente bem documentado para as pessoas após aci-

dente vascular encefálico (AVE)(9-11).

Com o intuito de facilitar a análise destes movi-

mentos e a descrição destes no tempo, variáveis foram

identifi cadas e nomenclaturas foram criadas. A solução

proposta pela teoria dos Sistemas Dinâmicos para o pro-

blema dos graus de liberdade foi identifi car um núme-

ro pequeno de variáveis macroscópicas, englobando os

aspectos espaciais e temporais, que podem caracteri-

zar o comportamento padrão observado, chamadas pa-

râmetros de ordem. Combinando os segmentos entre

si para realizar as ações, o corpo seria capaz de dimi-

nuir o número de variáveis a serem controladas e esta

ação conjunta em um padrão pode ser entendida como

coordenação(4, 12). Assim, vários candidatos potenciais

como coordenação de ângulo articular, coordenadas do

centro de massa ou coordenadas no plano cartesiano

podem ser usadas pelo sistema nervoso central como

parâmetro de ordem(13).

Neste contexto, o objetivo deste estudo foi através

de uma revisão da literatura descrever quais os métodos

existentes de análise da coordenação na marcha utiliza-

dos em pessoas com alteração neurológica.

MÉTODOS

Para este estudo de revisão foi realizada uma busca

no portal periódico da CAPES, além das revistas e con-

gressos brasileiros da área de saúde no período entre

janeiro e outubro de 2010. Foram selecionados artigos

completos a partir dos unitermos: gait analysis, dyna-

mic system theory e coordination. Após a leitura do tí-

tulo e/ou resumos desses artigos, foram selecionados

todos aqueles que descreviam e discutiam os concei-

tos relacionados a parâmetros de análise da coordena-

ção da marcha. Dessa forma, dos artigos que puderam

ser coletados na íntegra nos últimos 20 anos, 26 foram

analisados.

RESULTADOS

Foram encontrados cinco métodos diferentes de aná-

lise da coordenação aplicado a marcha de pacientes com

alterações neurológicas. Os métodos de análise da coorde-

nação encontrados neste estudo foram divididos em mé-

todos de análise da coordenação espacial e outros méto-

dos de análise da coordenação. Cada um deles foi caracte-

rizado segundo sua origem, modo de análise e exemplo de

aplicação na marcha apresentados na tabela 1.

Ciclograma de ângulos

Proposto por Grieve em 1969(14-15) para a caracteri-

zação da coordenação na marcha de indivíduos saudá-

veis foi também usado posteriormente para discrimina-

ção do padrão e coordenação da marcha entre indivídu-

os saudáveis e com hemiparesia por seqüela de aciden-

te vascular encefálico(16-17).

O ciclograma pode ser chamado de uma “curva pa-

ramétrica”, pois é obtido através da plotagem direta de

variáveis associadas que estão em função de um mesmo

parâmetro. No caso da marcha, as variáveis associadas

podem ser os ângulos de quadril e joelho que estão em

função de um mesmo parâmetro: o tempo ou porcenta-

gem do ciclo da marcha. Assim para formar um ciclogra-

ma, o eixo em comum (no caso tempo) é ignorado e as

575

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Natalia Duarte Pereira, Alessandro Haupenthal, Stella Maris Michaelsen.

variáveis associadas são plotadas juntas formando um

gráfi co entre quadril e joelho(18).

Os ciclogramas entre dois ângulos para análise de

marcha são também conhecidos como diagramas ân-

gulo-ângulo. Porém, a mesma técnica pode ser realiza-

da com três variáveis associadas como quadril, joelho

e tornozelo e assim o gráfi co fi nal seria em três dimen-

sões pela necessidade de acrescentar um eixo para o

tornozelo. Ainda é possível utilizarmos essa mesma téc-

nica com velocidade angular e posição do segmento, e

cada uma dessas variações recebem nomes diferentes

por caracterizarem a marcha de maneira distinta(18). As

variações dessa técnica serão descritas em seguida. Os

diagramas ângulo-ângulo são classifi cados como instru-

mentos de análise qualitativa, uma vez que não quantifi -

cam diretamente a coordenação. A coordenação só pode

ser quantifi cada pela aplicação posterior de técnicas de

análise para extrair dados relevantes para serem utiliza-

dos como descritores da marcha e comparados em dife-

rentes situações.

Uma das primeiras alternativas para quantifi cação

do diagrama ângulo-ângulo foi feita em 1980 com o cál-

culo do perímetro do ciclograma (P), da área (A) e de

uma razão sem dimensão determinada por uma razão

adimensional a partir da fórmula: P/√A(19).

Em 1998, Goswani(18) propõe quantifi car o ciclogra-

ma adaptando a técnica já existente substituindo o uso

do perímetro do ciclograma pela sua área. Essa técnica

se baseia na visão computacional de conhecimento de

padrões e seleciona descritores da forma do objeto cha-

mados momentos de forma de identifi cação, classifi ca-

ção descrita inicialmente por Hu em 1962(20).

Ainda na tentativa de quantifi car o diagrama ân-

gulo-ângulo Amblard et al.(21) usaram a correlação cru-

zada. Através dos coefi cientes de correlação correspon-

dentes, pode-se obter uma indicação do tipo de relação

entre os segmentos do corpo (linear ou não linear), e à

estabilidade dos padrões de coordenação, quando apli-

cada aos ensaios repetidos(22). Porém os valores de re-

sultantes do coefi ciente de correlação cruzada podem

ser muito semelhantes mesmo ao caracterizar diagra-

mas ângulo-ângulo muito diferentes. Assim, é pruden-

te interpretar o coefi ciente de correlação cruzada junta-

mente às suas fi guras qualitativas. Além disso, essa téc-

nica não é particularmente útil na determinação do grau

de interdependência entre os segmentos do corpo que

tenham uma relação não-linear(23). Em tais circunstân-

cias a técnica descrita a seguir chamada Vector Coding

pode ser mais informativa(24).

Vector Coding é baseado na técnica “chain-enco-

ding” descrita originalmente por Freeman para compa-

ração de duas imagens(25). Nesta forma de análise é utili-

zada uma grade sobreposta que transforma a curva dos

dados de um diagrama de ângulos em uma sequencia

de vetores (26-27). Cada um dos vetores que formam a se-

quencia é baseado no sentido e direção da linha forma-

da pelo intervalo entre dois pontos de dados sucessi-

Figura 1. Processo de análise do vector coding. No detalhe está o ângulo formado por cada reta entre dois pontos do diagrama ângulo-ângulo e uma linha horizontal que dará origem, após processamento dos dados, ao coefi ciente de correlação. Leg-enda: Θ: ângulo formado pela linha horizontal e a linha entre dois pontos do diagrama ângulo ângulo; x e y catetos oposto e adjacente respectivamente e l é a hipotenusa do triângulo reto representado.

Tabela 1. Métodos de análise da coordenação espacial na marcha.

Origem Modo de análise Exemplo de aplicação na marcha

Ciclograma de ângulos Grieve em 1968

P/√A (Hershler Milner, 1980; Hu, 1962)Correlação cruzada (Amblard et al., 1994)

Vector Coding (Whiting e Zernicke, 1982; Tepavac e

Field-Fote, 2001).

Efeito do tratamento com FES em TRM. (Field-Fote e Tepavac, 2002) e pós-AVE

(Daly et al. 2007)

Covariação Planar Borghese em 1996

u3tPV (Ivanenko 2008)

Efeito da toxina botulínica pós-AVE (Bleyenheuft et al. 2009)

Uncontrolled Manifold Scholz e Schoner, 1998

Variabilidade da trajetória do Centro de massa e da cabeça Pré-adolescentes com Síndrome de

Down x controles (Black et al. em 2007)

Fase Relativa Rosen (1970); Kelso, 1995

Tempo relativo em que ocorrem as re-versões

Efeito da velocidade e uso de órtese no padrão da marcha pós-AVE. (Barela et

al. 2000)

Análise do componente principal Hotelling, 1933 Porcentagem de infl uência na variância

dos dados Importância da velocidade e simetria na marcha pós-AVE (Olney et al em 1998)

P = perímetro; A = área; u3t= resultante dos cossenos dos vetores de coxa, perna e pé, PV= porcentagem de planitariedade; FES= Eletro estimulação funcional; TRM=trauma raqui medular.

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Ter Man. 2012; 10(50):573-582

Avaliação da coordenação da marcha.

vos (Figura 1). Entre esses pontos é calculado o seno e

o cosseno do ângulo formado entre o vetor e uma reta

horizontal.

A sequencia de vetores pode ser correlacionada

com uma sequencia obtida de outro diagrama de ân-

gulos e assim obter um coefi ciente de correspondência

(ACC). Esse coefi ciente pode ser interpretado da mesma

maneira que o Coefi ciente de correspondência angular

que indica a variação global da relação quadril-joelho de

todos os ciclos. Se o movimento relativo entre o qua-

dril e joelho for perfeito em todos os ciclos então ACC

= 1. Essa técnica ainda determina outra variável r, que

seria a correlação interpretada como consistência entre

os ciclos ou a variabilidade deles. O r pode assumir va-

lores entre 0 e 1. O valor 1 signifi ca que todos os ciclos

são idênticos, enquanto valores próximos de zero sig-

nifi cam que os pontos de todos os ciclos têm natureza

quase aleatória(28).

Field-Fote e Tepavac(28) realizaram um treinamen-

to em esteira com eletroestimulação em pacientes com

lesão medular e a técnica do ACC para avaliação do efei-

to do tratamento. A direção do movimento do joelho

em relação ao quadril em cada intervalo de quadros

foi quantifi cada pela técnica do Vector Coding. Os au-

tores acreditam que a consistência do padrão de coor-

denação em tarefas cíclicas como a marcha é uma ma-

neira prática de mensurar o aumento do controle do

movimento(29).

Daly e colaboradores(30), também mediram o ACC

em cinco sujeitos saudáveis e 29 hemiparéticos crônicos

com objetivo de investigar a validade e sensibilidade do

ACC para discriminar alterações em indivíduos com he-

miparesia, pré e pós um protocolo de treino de marcha

com eletroestimulação.

Covariação planar intersegmentar

Borghese em 1996(31) descreveu a covariância exis-

tente entre os segmentos dos membros inferiores de

sujeitos saudáveis. Para isso usou o ângulo de elevação

de cada segmento que consiste no ângulo formado pelo

segmento e uma reta vertical no plano sagital. Assim

puderam perceber que ao plotar os ângulos de elevação

de coxa, perna e pé juntos, os dados se organizam em

círculo (looping) dentro de um único plano devido a uma

forte covariância dos três segmentos. Essa propriedade

de resumir a alteração nos ângulos dos três segmentos

juntos ao longo de todo o ciclo da marcha em um único

plano, foi denominada de planitariedade. A quantifi ca-

ção desse método de análise é dada pelo valor de u3t que

é a resultante dos cossenos dos vetores de coxa, perna

e pé, associado à análise está a porcentagem de plani-

tariedade (PV) resultante da variação total dos vetores.

Para uma planitariedade e coordenação ideal o u3t deve

ser próximo a 0 e a PV a 100%(32).

Em 2009 Bleyenheuft e colaboradores(33) usaram

esse mesmo método para representar os efeitos da rea-

bilitação após uma aplicação de toxina botulínica no reto

femoral de pacientes hemiparéticos com difi culdade de

fl etir o joelho na fase de balanço da marcha (Figura 2).

Uncontrolled manifold

Um método computacional especial para quantifi -

car as sinergias tem sido representado pela hipótese do

uncontrolled manifold (UCM). O termo manifold (múlti-

plo) refere-se a um conjunto de pontos dentro de um

espaço que estão bem organizados de acordo a certos

critérios matemáticos(34-35).

Em 1999 Scholz e Schoner(34) que propuseram a

técnica, deram um signifi cado operacional para “con-

trolado” e “descontrolado” e descreveram o método de

análise por meio da hipótese de que os graus de liber-

dade controlados e não controlados podem ser testa-

dos. Nessa concepção, o controle se refere à estabiliza-

ção, de modo que a falta de controle implica na redução

da estabilidade, assim, existiriam pontos chave para o

controle de um movimento. Esses pontos chave seriam

os pontos cruciais para o desempenho na tarefa e se-

riam os quais o sistema se concentra para manter está-

veis. A manutenção desta estabilidade é realizada com

a variação dos outros pontos que não são cruciais para

a tarefa e que permitem a manutenção da estabilidade

dos pontos cruciais. O método foi utilizado para anali-

sar um experimento sobre a transição do sentado para o

em pé e a produção de força multidígitos(36-38). Na transi-

ção do sentado para o em pé, ao testar diferentes hipó-

teses sobre as variáveis controladas, eles encontraram

que a variável posição do centro de massa no plano sa-

gital é controlada, este controle seria principalmente re-

alizado pela variação da posição da cabeça e posição ho-

rizontal da mão.

A hipótese propõe que o controlador atua no es-

paço de variáveis elementares (por exemplo, rotações

Figura 2. Exemplo do plano de covariação, plotagem dos ân-gulos de elevação dos segmentos coxa, perna e pé. O ciclo da marcha no tempo está no sentido anti-horário com o contato do calcanhar correspondente ao topo e fase do balanço inicial no inferior do loop. A linha espessa e escura representa a curva de um sujeito normal, andando na mesma velocidade que o paciente com hemiparesia. As linhas cinza clara e escura representam as curvas obtidas no paciente antes (A) e após o tratamento (B) com toxina botulínica.Fonte: Adaptado de Bleyenheuft, et al 2009

577

Ter Man. 2012; 10(50):573-582

Natalia Duarte Pereira, Alessandro Haupenthal, Stella Maris Michaelsen.

principais compartilhada pelo ombro, cotovelo, punho) e

seleciona nesse espaço um UCM (por exemplo, conjun-

tos de valores angulares que correspondem a uma po-

sição fi xa da ponta do dedo) correspondente a um valor

necessário de um desempenho (por exemplo variáveis,

coordenadas cartesianas de representação dessa posi-

ção da ponta do dedo apontando para um objeto)(35, 39).

Assim, o ponto chave “ponta do dedo” seria o ob-

jetivo fi nal que deveria permanecer estável para o mo-

vimento. Já o ombro, o cotovelo e o punho seriam os

pontos ajustáveis e controláveis para manter a ponta do

dedo em seu lugar. Note-se que todos os pontos den-

tro do UCM correspondem perfeitamente à precisão do

apontar. Em seguida, o controlador organiza covariação

elementar de variáveis de tal forma que a maior variabi-

lidade é limitada à UCM. Tal modo de controle leva a pe-

quenos desvios da ponta do dedo da posição desejada

no espaço, em comparação com o que poderia ser es-

perado se o conjunto de todos os ângulos variassem de

forma independente(38-39).

Ou seja, o controlador exerce pouca infl uência

sobre as variáveis elementares, desde que permaneça

dentro da UCM (assim, o termo “descontrolado”), e en-

quanto ele tenta trazê-los para perto do UCM, acaba se

desviando do mesmo. Variabilidade está sempre presen-

te em todos os movimentos humanos. O que a hipóte-

se UCM sugere é que a variabilidade pode atrapalhar o

controle da tarefa (afetando um desempenho importan-

te e causar erros maiores) ou contribuir para esse con-

trole (mantendo inalterada esta variável e um resultado

bem sucedido)(37, 39).

Em um estudo realizado por Black et al. em 2007(40),

foi aplicada a análise de marcha através do método UCM

para um grupo de crianças com síndrome de Down que

pelo próprio diagnóstico apresentam altos níveis de va-

riabilidade de desempenho.

O objetivo foi comparar a marcha de crianças entre

8 e 10 anos com síndrome de Down com um grupo con-

trole pareado através das variáveis de desempenho cen-

tro de massa e trajetória da cabeça durante a marcha

além da posição do pé no contato inicial.

Outros Métodos de análise da coordenação da lo-

comoção

MÉTODOS DE ANÁLISE ESPAÇO-TEMPORAL

Fase relativa

Rosen(41) sugeriu que o comportamento de um sis-

tema dinâmico pode ser capturado por uma variável

(e.g., posição angular) e sua primeira derivada com re-

lação ao tempo (e.g., velocidade angular). A fase é uma

medida angular da posição de um oscilador dentro de

um ciclo, e a fase relativa é simplesmente a diferença

das fases entre dois osciladores(42).

Esta técnica descreve o relacionamento do ciclo da

passada de um membro em relação ao outro. No andar

maduro a fase relativa de uma perna está 50% fora de

fase com a outra. Isto quer dizer que o mesmo even-

to em uma perna ocorre na metade do caminho do ciclo

da outra perna. Também é a medida proporcional de um

ciclo de uma perna, em relação ao ciclo de outra perna.

A fase relativa é um ótimo instrumento para descrever

a essência do comportamento, apontando possíveis as-

simetrias espaciais ou temporais entre os membros e,

além disso, a variabilidade desta medida refl ete a es-

tabilidade do sistema como um todo. A fase relativa,

então, é um importante parâmetro para investigar o im-

pacto de perturbações ou alterações na organização do

sistema locomotor(43-46).

Os valores da fase relativa são obtidos após quatro

etapas de processamento dos dados:

O resultado da primeira etapa é o diagrama de

fase que consiste em uma representação geométrica

dos parâmetros cinemáticos posição e velocidade an-

gular que podem ser plotadas simultaneamente em co-

ordenadas cartesianas (Figura 3 – A). A utilização da

técnica de retratos de fase conduz a uma análise to-

pológica do movimento. Na análise topológica, o inte-

resse principal é examinar o processo de mudança no

estado do sistema e obter uma descrição da forma do

movimento.

A segunda etapa objetiva o ângulo de fase e ini-

cia-se com a normalização da posição e da velocida-

de angular. Conceitualmente, o ângulo de fase corres-

ponde ao ângulo formado pela posição relativa dos va-

lores referentes à posição e velocidade com que o seg-

mento apresentou em um dado momento. Para essa

normalização cada valor (posição e velocidade angu-

lar) utilizado no diagrama de fase necessita ser trans-

formado em coordenadas polares. Para isto, é neces-

sário fazer a transformação dos valores absolutos para

valores normalizados, que variam entre +1 e –1 (Fi-

gura 3 – B).

Cálculo do ângulo de fase. Nesta etapa os valores

já normalizados são transformados em coordenadas po-

lares a partir de uma origem comum e transformados

em graus. O resultado dessa transformação pode ser

visto na Figura 3 – C. Assim os ângulos de fase (Figu-

ra 3 - C) são derivados de parâmetros angulares (posi-

ção e velocidade) plotados em um sistema de coorde-

nadas polares e permitem descrever a relação coorde-

nativa entre sistemas acoplados (e.g., segmentos coxa

e perna). Além disso, o uso de ângulos de fase permite

restaurar o fator temporal.

Por fi m o cálculo da fase relativa (Figura 3 - D)

se dá pela subtração dos valores do ângulo de fase da

perna dos ângulos de fase da coxa(46-47).

Figura 3 A, B, C e D

Barela et al(47) em um estudo da marcha com 4

578

Ter Man. 2012; 10(50):573-582

Avaliação da coordenação da marcha.

grupos de 6 indivíduos, avaliou através da fase relati-

va entre a perna e a coxa a coordenação desses indiví-

duos. Três grupos eram compostos por pessoas saudá-

veis e o quarto grupo por hemiparéticos. Foi solicitado a

um dos grupos de pessoas saudáveis que andassem em

sua velocidade preferencial, ao outro grupo que andasse

na velocidade dos hemiparéticos e o último que andas-

se com uma órtese anti-equino no tornozelo. Para quan-

tifi cação da coordenação intra-membros foram identifi -

cados pontos de reversão na curva (um exemplo de re-

versão é assinalado pela seta na fi gura 3D), ou seja,

quando a inclinação da fase relativa está se movendo

em direção a um valor positivo (inclinação ascendente),

a perna se move mais rápido em sua trajetória do que

a coxa e ao contrário para uma inclinação negativa. Os

limites máximos e mínimos, portanto, representam re-

versões da dinâmica de coordenação(47).

MÉTODO ESTATÍSTICO DE ANÁLISE DAS VARIÁVEIS

Análise de componentes Principais

Análise de componentes principais (PCA) é um

termo geral para um método de fi ns estatísticos que

trata de covariância de dados multidimensionais

na tentativa de gerar um conjunto menor de variá-

veis não correlacionadas entre si: os componentes

principais(48).

Este tipo de análise é aplicável a dados cinemáticos,

cinéticos e eletromiográfi cos associados para reduzir a

sua complexidade. A identifi cação de fatores principais na

locomoção e das relações entre eles podem trazer infor-

mações importantes sobre a coordenação na marcha(7).

Um dos seus principais objetivos é a captura de re-

dundâncias de dados e tem sido aplicada na locomoção

humana para discriminar diferentes padrões de mar-

cha (49-52), para determinar redundâncias na cinemá-

tica e eletromiografi a(53), e avaliar a coordenação inter-

segmentar(31, 54).

Olney et al em 1998(55) encontraram que 4 compo-

nentes principais explicam com precisão a marcha de pa-

cientes com hemiplegia após acidente vascular encefáli-

co. Os 3 primeiros componentes representavam 63,8%

da variância (velocidade, 40,8%; simetria, 12,8%; pa-

drão postural de fl exão, 10,2%). O quarto componente,

representando 6,8% da variância, foi atribuído ao ruído.

DISCUSSÃO

A caracterização da marcha humana de forma

quantitativa e objetiva tem muitas vantagens potenciais

no diagnóstico clínico e na reabilitação, bem como no re-

forço da nossa compreensão básica do mecanismo com-

plicado da marcha. Há uma falta de consenso na litera-

tura clínica sobre como medir a coordenação. Um exem-

plo disso é que uma recente revisão sistemática sobre

intervenções para coordenação da marcha pos-AVE, in-

dica que estão sendo usadas medidas de simetria como

uma medida direta da coordenação(7, 56). Essa variável

pode ser correlacionada com algum grau de coordena-

ção motora, mas não pode ser usada como medida dire-

ta. Assim o objetivo deste estudo foi revisar na literatura

os métodos quantitativos de avaliação da coordenação

da marcha de pessoas com disfunções neurológicas.

A proposta para a resolução seria a parametriza-

ção, ou seja, descrever sistemática e objetivamente a

evolução de um descritor de marcha com relação a um

parâmetro. Após essa revisão foram encontradas ma-

neiras de caracterização da coordenação da marcha bem

distintas, mas não foi possível encontrar um consenso

na literatura.

Lacquaniti em 1999(57) propôs que os geradores

centrais de padrão (CPG) poderiam controlar padrões de

movimentos dos segmentos em vez de padrões de ati-

Figura 3. Etapas para a confecção da fase relativa. A – Diagrama de fase, gráfi co do desenho da velocidade angular e da posição angular. B – Diagrama de fase com os dados normalizados. C – Ângulo de fase, retornando a um dado temporal (% passada) os valores são transformados em coordenadas polares. D – Fase relativa, diferença entre o ângulo de fase da coxa e perna.

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Ter Man. 2012; 10(50):573-582

Natalia Duarte Pereira, Alessandro Haupenthal, Stella Maris Michaelsen.

vidade muscular e defendeu que a lei de covariação pla-

nar seria então a ferramenta para controlar o movimen-

to dos membros inferiores. Hicheur em 2006(58), ao es-

tudar a covariação planar dos ângulos segmentares e

articulares entre marcha para trás, marcha para frente,

marcha rápida e corrida concluiu que o sistema nervo-

so central ao contrário de controlar os músculos de uma

articulação em particular é assistido por fatores mecâ-

nicos externos. Defende que a lei de covariação planar

não pode sozinha ser preditora do padrão de coordena-

ção por três motivos: 1) covariação planar deve-se intei-

ramente à alta correlação entre os ângulos do segmen-

to perna e pé de forma que o ângulo coxa não seria es-

sencial; 2) ângulo da coxa contribui independentemente

para o padrão de coordenação intersegmentar sem estar

relacionado aos segmentos perna e pé e 3) covariação

planar é um resultado passivo ao invés de acoplamen-

to ativo entre os ângulos dos segmentos. Portanto para

o autor seria interessante distinguir a respectiva contri-

buição exata do SNC e de fatores externos para a mo-

dulação do padrão locomotor dividindo assim entre ele-

mentos ativos e passivos.

Já no ano de 2008, Ivanenko e seus colaboradores(32)

realizaram uma revisão da base matemática e ferramen-

tas analíticas utilizadas para a covariação planar para

esclarecer os argumentos apresentados contra a lei de

covariação planar que julgaram serem “interpretações

errôneas” e afi rmam que a covariância planar refl ete as

restrições do sistema nervoso central, ou seja, que ân-

gulos de elevação são utilizados para o planejamento do

movimento.

Em relação aos outros tipos de análise, a covaria-

ção planar tem a vantagem de considerar três segmen-

tos de uma só vez (coxa, perna e pé), porém sua quan-

tifi cação ainda foi pouco explorada na literatura tornan-

do difícil a interpretação das alterações na marcha que

seus dados representam.

Um dos indicativos para que o método de quantifi -

cação seja considerado adequado é a medida da varia-

bilidade, pois segundo Barela e Barela(59) uma manei-

ra de examinar como as restrições infl uenciam o com-

portamento motor é verifi car o grau de estabilidade dos

padrões observados. Uma maior instabilidade no com-

portamento é indicativa de que o indivíduo está pres-

tes a transitar para um novo padrão de coordenação

ou de movimento. Para avaliar a aprendizagem, Schö-

ner, Zanone e Kelso(6) propõem que devem ser moni-

toradas as propriedades dinâmicas do padrão de coor-

denação, particularmente a sua estabilidade temporal.

Mudanças na estabilidade podem ser um indicativo da

aprendizagem, mesmo quando nenhuma mudança no

desempenho possa ser detectada. Entre os cinco mé-

todos de quantifi cação da coordenação da marcha en-

contrados três tem a variabilidade avaliada diretamen-

te (vector coding e UCM) ou usam de técnicas matemá-

ticas para esse objetivo (fase relativa). Apesar do vec-

tor coding ser um dos métodos que medem a variabili-

dade existe uma discussão sobre a grande infl uência do

r no valor do ACC, ou seja, alguns autores(60) acreditam

que o ACC caracteriza a coerência da coordenação intra-

membro ao invés da coordenação real, pois seu valor é

baseado também na variabilidade entre os ciclos(60). Já

os autores originais acreditam que o ACC mede a quali-

dade do padrão de coordenação e o r a variabilidade do

mesmo(28). Ainda como crítica a essa técnica de mensu-

ração, Patten e colaboradores(60) apontam que em traba-

lhos anteriores(28, 30) foi relatado que o ACC varia entre

0,94 e 0,97 em participantes sem defi ciência. Assim, a

consistência perfeita (ou seja, o ACC = 1.0) não é obser-

vada nem mesmo no movimento normal e não pode ser

considerado um objetivo adequado de reabilitação da

marcha. Como o ACC ainda não foi utilizado amplamen-

te nos estudos de reabilitação, existem poucos dados

disponíveis para ajudar na interpretação acerca do sig-

nifi cado da uma mudança na magnitude do ACC.

Outra questão que parece não ter consenso na li-

teratura é a necessidade ou não de normalização dos

dados. Alguns autores afi rmam que a comparação da

coordenação da marcha entre indivíduos através do dia-

grama de ângulos é defi citária pela ausência de norma-

lização dos dados e diferentes amplitudes de movimen-

to para cada indivíduo(7), porém segundo Hamill, Ha-

ddad, and McDermott(44) o cálculo do movimento rela-

tivo de dois osciladores em um ciclograma é vantajoso

porque não são necessários procedimentos de normali-

zação. Kurz e Stergiou(46) estudaram se a normalização

dos ângulos de fase teria algum efeito sobre o cálculo da

fase relativa. Os testes estatísticos indicam que houve

diferenças na confi guração das curvas das fases relati-

vas normalizadas e não normalizadas. Os autores suge-

rem ainda que a normalização não é necessária porque

a função do arco tangente considera as diferentes am-

plitudes entre os segmentos e que as diferenças perce-

bidas quando a fase relativa é calculada diretamente do

eixo horizontal são profundas(47).

A técnica vector coding representa uma alternativa

à análise da fase relativa e segundo os autores que des-

creveram a técnica, esta tem se mostrado uma medida

válida e confi ável. Foi designada para auxiliar profi ssio-

nais clínicos na interpretação dos dados porque acredi-

ta-se que é mais familiar pensar em movimentos atra-

vés de ângulos do que através de valores de fases(27).

CONCLUSÃO

Após essa revisão foram encontradas maneiras de

caracterização da coordenação da marcha bem distin-

tas, mas não foi possível encontrar um consenso na lite-

ratura. A fase-relativa apresenta a vantagem de abordar

simultaneamente os aspectos espaciais e temporais do

movimento, entretanto necessita de cálculos relativa-

580

Ter Man. 2012; 10(50):573-582

Avaliação da coordenação da marcha.

mente complexos difi cultando tanto sua utilização como

seu entendimento para os profi ssionais da reabilitação.

Apesar de apresentar o limite de avaliar o aspecto tem-

poral do movimento apenas levando em consideração

uma serie de repetições e não dentro de uma única re-

petição, o vector-codign apresenta-se como uma alter-

nativa para a análise da coordenação por ser aparente-

mente de mais fácil implementação e interpretação.

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