BRUNO BRENNER PENTAGNA

INSTALAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM LOCAIS INFECTADOS

SÃO PAULO

2009

BRUNO BRENER PENTAGNA

Instituto Velasco e Universidade São Marcos

INSTALAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM LOCAIS INFECTADOS

Monografia de especialização em cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial

Orientador: Rogério Gonçalves velasco

SÃO PAULO

2009

RESUMO

Nos dias atuais, há uma grande procura pelo tratamento reabilitador pode meio

de implantes dentários. Devido à maior aceitação do paciente pelo implante

imediato, essa é uma técnica que vem sendo bastante utilizada. No entanto, a

presença de infecção no alvéolo poderia representar uma contra-indicação para

instalação de implantes imediatos, embora exista uma controversa nessa

correlação. Para tanto, foi realizado uma revisão de literatura, em que se procura

elucidar alguns fatores que podem levar o sucesso ou insucesso desta técnica.

Palavras-chave:

1. INTRODUÇÃO

 

Nos últimos anos, houve um aumento considerável na prevenção de problemas

bucais. No entanto, ainda há inúmeras indicações de exodontia por

desconhecimento ou falhas em alguma etapa da prevenção, gerando áreas com

necessidade de reabilitação. Com o advento da osseointegração, houve um

aumento na procura pelo tratamento implantodôntico como opção reabilitadora da

cavidade oral. Neste contexto, é bastante comum a instalação imediata de implantes

dentários, ou seja, logo após a extração de um elemento dentário, o que oferece

algumas vantagens. No entanto, a colocação de implantes logo após a extração de

um elemento dentário com presença de infecção no local ainda não é bem

estabelecido.

Vários são os motivos que levam a instalação de um implante imediato. A

possibilidade de perda de volume ósseo após a extração é um deles (Mish, 2000;

Novaes Júnior 1998). Há também fatores como a maior aceitação do paciente com

relação à estética imediata e a um único tempo cirúrgico (Tosta et al. 2007).

O sucesso da reabilitação bucal com implantes depende da integração de seus

componentes com os tecidos moles e mineralizados (Papalexiou et al. 2006). A

presença de infecção no local da extração seria obviamente fator determinante do

insucesso desta conduta (Novaes & Novaes, 1995). No entanto, sabe-se hoje existe

uma controversa nessa correlação, ou pelo menos são apresentadas soluções.

Considerando o aumento da demanda pelo tratamento reabilitador por meio da

implantodontia, a grande prevalência de doença periodontal e outras afecções

bucais e, além disso, a maior aceitação do paciente do paciente e as controversas

encontradas na literatura, torna-se importante verificar a real possibilidade de

instalação imediata de implante dentário em pacientes portadores de alvéolo

infectado.

2. PROPOSIÇÃO

Verificar, por meio de uma revisão de literatura, a possibilidade de instalação

imediata de implantes dentários em pacientes portadores de infecções alveolares.

3. REVISÃO DE LITERATURA

Ceschin (1984) relatou que Salvatore Formiggini, por volta de 1940, extraiu um

canino infectado, curetou seu alvéolo e o protegeu com gaze iodoformada. Meses

após, observou o envolvimento quase completo da gaze por tecido cicatricial, cuja

remoção necessitou uma intervenção cirúrgica.

Lazzara (1989) consideraram a instalação de implante imediatamente a

extração um protocolo bem aceito devido à preservação da estética, menor tempo

de tratamento, manutenção das paredes do alvéolo, redução do tempo cirúrgico e

melhor colocação do implante.

Nyaman (1990) relataram que a instalação de implantes imediatos em local

cronicamente infectado não é contra-indicada, desde que procedimentos clínicos pré

e pós-operatório sejam cuidadosamente realizados, como administração de

antibiótico, limpeza meticulosa e debridamento alveolar antes da cirurgia.

Wallstrom et al. (1993) afirmaram que lesões periapicais são áreas de reações

inflamatórias a vários antígenos presentes em canais radiculares infectados. O

exame histológico dessas lesões revela a presença de tecido de granulação

infiltrado por células imunocompetentes tais como linfócitos, células plasmática,

macrófagos, leucócitos polimorfonuclares e mastócitos.

Rocha et al. (1998) submeteram o tecido perirradicular de 30 casos cirúrgicos a

exame microbiológico e histopatológico. Foram isoladas 137 cepas bacterianas das

30 lesões periapicais estudadas. Do total de bactérias isoladas, 90 (65,7%) foram

caracterizadas como anaeróbias estritas, 40 (29,2%) como anaeróbias facultativas e

7 (5,1%) como aeróbias estritas. Fusobacterium nucleatum, bacilos Gram-negativos

pigmentados anaeróbios estritos, Peptostreptococcus sp, Streptococcus mitis e

bacilos Gram-positivos não esporulados anaeróbios estritos foram, em ordem

decrescente de freqüência, as bactérias mais comumente isoladas das lesões

periapicais. A análise histopatológica demonstrou prevalência de granuloma

periapical. O estudo de sensibilidade a antimicrobianos foi realizado em 16 cepas de

Fusobacterium nucleatum. Os antimicrobianos utilizados foram penicilina, cefoxitina,

eritromicina, metronidazol e tetraciclina. Todas as amostras apresentaram

suscetibilidade à cefoxitina, tetraciclina e metronidazol; os percentuais de resistência

à penicilina e à eritromicina foram 12,5 e 68,8, respectivamente. Os percentuais de

resistência de Fusobacterium nucleatum, uma espécie bacteriana importante na

patogênese das lesões periapicais, à penicilina e à eritromicina, enfatizam a

necessidade de outros estudos de resistência a antimicrobianos de bactérias

isoladas em infecções odontogênicas

Novaes Júnior et al. (1998) realizaram um estudo experimental em cães para

avaliar o efeito de sítios infectados cronicamente na colocação de implantes

imediatos. Para isso, foram induzidas lesões periapicais em pré-molares de cães.

Implantes IMZ foram instalados e após 12 semanas os animais foram sacrificados.

As peças foram analisadas histometricamente através de cortes não descalcificados.

Os autores obtiveram diferenças não estatisticamente significantes entre os grupos

testados. Concluíram que sítios infectados cronicamente não constituem uma

contra-indicação para implantes imediatos, se tomados os devidos cuidados trans e

pós-operatórios.

Silveira & Beltrão (1998) indicaram profilaxia antibiótica para prevenção de

infecções em vários casos e dentre eles, nas exodontias com colocação imediata de

implante, independente de apresentar ou não processo infeccioso no local.

Askary et al. (1999) afirmaram que ainda são considerados fatores de risco

cirúrgico a colocação de implantes imediatos em áreas infectadas previamente ou

com presença de lesões patológicas, contaminação bacteriana durante a cirurgia e a

alteração da superfície do implante.

Cavicchia & Bravi (1999) preconizaram que o sítio cirúrgico de instalação do

implante deve preferencialmente estar ausente de infecção residual, contudo se a

lesão não apresentar supuração ativa, o tecido de granulação presente associado

com a infecção crônica, não contra-indica a terapia com implantes imediatos.

Wagenberg & Ginsburg (2001) relataram critérios para instalação imediata de

implantes em alvéolos frescos, assim como a viabilidade da técnica e análise

retrospectiva de 1081 implantes colocados de forma imediata em alvéolos frescos.

Dos 1081 implantes instalados, 35% foram acompanhados por 1 ano, 46% foram

acompanhados de 2 a 5 anos e 19% por 5 a 11 anos após aplicação de carga. O

critério de sucesso foi à estabilidade completa e nenhuma perda óssea. O índice

total de sucesso neste estudo foi de 95%. Um dos critérios que os autores

recomendam é que o sítio cirúrgico deve estar ausente de infecção residual para um

abordagem com implantes imediatos. Ainda segundo os autores, a instalação

imediata de implantes tem como vantagem, a redução de custos, de perda óssea

alveolar e morbidade de paciente.

Carere et al. (2002) relataram que o uso de implantes imediatos à extração

apresentam muitas vantagens em termos de redução de passos cirúrgicos e tempo

requerido para conclusão da terapia. Também tem importância no fato de minimizar

a perda óssea que pode ocorrer no processo de cicatrização fisiológica do alvéolo.

Segundo esses autores, muitos outros autores concordam que o local infectado é

uma das principais contra-indicações do uso de implantes imediatos. Ao contrário

disso, resultados favoráveis têm sido relatados nessas condições. Os autores

relatam um caso em que um implante imediato foi colocado para substituir o

segundo pré-molar esquerdo superior, extraído devido à fratura vertical da raiz.

Estava presente fístula e supuração. O osso residual no final do debridamento do

alvéolo cirúrgico é necessário a regeneração do processo pela colocação de

membrana PTFE, ao mesmo tempo da inserção do implante. Após 9 meses de

cicatrização, a membrana foi removida e o implante exposto para realização da

prótese. O controle clínico e radiográfico após 8 anos provou que a infecção no

local não comprometeu o sucesso final, até mesmo em observação a longo prazo,

sugerindo a necessidade de reavaliação das contra-indicações convencionalmente

relatadas.

Siqueira (2002) relatou que as células inflamatórias predominantes são

macrófagos e linfócitos. Os microorganismos localizados no ápice da raiz são

geralmente provenientes de tecidos perirradicular inflamados por acúmulo denso de

neutrófilos polimorfonucleares, por epitélio plug ou próximo ao forame apical.

Marcaccini et al. (2003) estudaram o efeito da infecção periodontal na

instalação imediata de implantes Frialit-2. Na primeira fase cirúrgica, a periodontite

foi induzida com ligaduras envolvendo os pré-molares inferiores de 5 cães mongrel e

os dentes do lado oposto foram usados como controle (receberam apenas

profilaxia). Após 3 meses, a segunda fase cirúrgica foi iniciada e 40 implantes foram

colocados no alvéolo de ambos os dentes, experimental e controle. Durante o

período de cicatrização, marcas fluorescentes no osso foram injetados para estudar

a formação de osso em torno do implante. Os corantes foram injetados na seguinte

seqüência: hidroclorido de oxitetraciclina no 3º dia após a instalação, calceína verde

4 semanas após a instalação dos implantes, oxitetraciclina 8 semanas após a

instalação dos implantes e alizarina vermelha 3 dias antes do sacrifício. Seguindo

um período de cicatrização de 12 semanas, os animais foram eutanizados e as

hemi-mandíbulas foram removidas, fixadas e preparadas para análise

histomorfométrica da percentagem de cada marca óssea presente. Os resultados

mostraram que a microscopia fluorescente mostrou uma seqüência similar de

remodelação óssea (Mann-Whitney test) para ambos os grupos: grupo experimental,

9% de formação óssea em 3 dias, 29% em 4 semanas, 21,6% em 8 semanas e 52%

em 12 semanas; para o grupo controle, 14% em 3 dias, 35,2% em 4 semanas,

32,3% em 8 semanas, 45.8% em 12 semanas. A remodelação óssea em ambos os

grupos tinham características semelhantes no grau de formação óssea. Os autores

concluíram que a infecção por doença periodontal não afetou a remodelação óssea

e a instalação óssea de implantes. Embora a cicatrização tenha sido lenta em

alvéolos infectados pela doença periodontal, ela alcançou níveis semelhantes à de

um alvéolo não infectado após 12 semanas.

Novaes et al. (2003) relataram que a instalação de implantes permite o

restabelecimento da função e da estética após uma perda dentária. Esse

procedimento é relativamente recente e tem vantagens tais como número reduzido

de procedimento cirúrgico, preservação de osso alveolar, redução de custos e

período de edentulismo e aumento da aceitação do paciente. Entretanto, há algumas

contra-indicações para essa técnica, tais como presença de infecção causada por

doença periodontal ou lesões periapicais. Os autores avaliaram a percentagem de

contato osso-implante na instalação imediata de implantes em locais infectados. Na

primeira fase deste estudo, a periodontite foi induzida com ligaduras nos pré-molares

inferiores de cães mongrel, usando os dentes opostos como controle (que

receberam apenas profilaxia). Após 3 meses, na segunda fase do estudo, 40

implantes foram colocados no alvéolo dos dentes experimentais e controle. Após o

período de cicatrização de 12 meses, os animais foram eutanaziados e as hemi-

mandíbulas removidas, dissecadas, fixadas e preparadas para análise

histomorfométrica da percentagem de contato osso-implante. O teste estatístico de

Mann-Whitney t foi usado. Os resultados da análise histomorfométrica indicaram que

a média de contato osso-implante foi de 62.4% no grupo controle e 66% no grupo

experimental, uma diferença que não é estatisticamente significante. Os autores

concluíram que os alvéolos infectados por doença periodontal não pode ser contra-

indicação para instalação de implantes imediatos quando se usa esses animais

como modelos experimentais. Porém cuidados pré-operatórios e pós-operatórios

adequados deverão ser realizados.

Novaes et al. (2004) avaliaram a influência da microestrutura do implante na

osseointegração de implantes imediatos colocados em locais infectados. Durante 12

semanas, periodontite foi induzida em 6 cães nas áreas de primeiro a quarto pré-

molar inferior em ambos os lados. Os dentes foram extraídos e os implantes foram

colocados imediatamente. A instalação de implante foi realizada de forma

randomizada para cada lado na mandíbula, sendo implantes com superfície

jateada/ataque ácido no grupo 1 e superfície de plasma spray no grupo 2,

totalizando 36 implantes no experimento. Os animais foram sacrificados 12 semanas

após a instalação dos implantes. Duas análises histomorfométrica foram realizadas:

a porcentagem de contato osso/implante (BIC) e análise de densidade óssea em

áreas adjacentes e distantes das superfícies dos implantes. Os resultados

mostraram que a porcentagem de BIC foi de 52,7% e 42,7% para os grupos 1 e 2

respectivamente. A análise da densidade óssea revelou que as percentagens de

osso em áreas adjacente foram 66,6% e 58,8% e em áreas distantes dos implantes

foram 58,7% e 55,8% para os grupos 1 e 2, respectivamente. As diferenças médias

de BIC foram verificadas por meio do teste de Mann-Whitney e diferenças na

densidade óssea pelo teste de Kruskal-Wallis. As diferenças não foram

estatisticamente significantes (P>0.05). Os autores concluíram que a

osseointegração de implantes instalados em situações de mudanças de cicatrização

tal como implantes imediatos em locais periodontalmente comprometidos foi um

sucesso em ambas as superfícies. Entretanto, a superfície jateada/ataque ácido,

embora não fosse estatisticamente significante, teve umas melhora na performance

quando comprada com a superfície de plasma de titânio para todos os parâmetros

estudados.

Becker et al. (2005) relataram que sempre se devem levar em consideração

alguns fatores importantes no diagnóstico e plano de tratamento, como a ausência

de infecção, a boa higiene bucal e, preferencialmente, a ausência do hábito de

fumar. O bom posicionamento e estabilidade inicial do implante e a presença de

alvéolo intacto com boa cortical vestibular, além de uma quantidade mínima de 3

mm de osso residual apical, também serão essenciais ao restabelecimento da

função e da estética no tratamento.

Bacaltchuk et al. (2005) realizaram um levantamento da prevalência de cistos,

granulomas e abscessos nos anos de 1973, 1983, 1993 e 2003 na Faculdade de

Odontologia da PUCRS, analisando a ocorrência dessas patologias de acordo com a

idade, sexo e localização anatômica. Para isto, foram coletados dados nas fichas de

biópsia dos casos registrados no Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de

Odontologia da PUCRS. Posteriormente os mesmos foram inseridos no programa

Access® e analisados estatisticamente. Verificou-se que entre as lesões periapicais,

a prevalência do cisto foi de 55.5%, num total de 119 biópsias. O ano com maior

número de diagnósticos foi 1993 (61 lesões). O sexo feminino foi acometido por

68.1% dos casos e a segunda década de vida foi acometida com 26%. A região da

maxila anterior mostrou-se a mais atingida (32%) e há uma associação significativa

entre a ocorrência de abscessos na maxila e de granulomas na mandíbula.

*Santos et al. (2006) relataram que as lesões periapicais crônicas decorrem

principalmente da infecção dos canais radiculares, devido à doença cárie. Sabe-se

que o processo imuno-inflamatório é a base de formação dos granulomas dentários

e cistos radiculares, favorecido pela defesa primária e mediado por células como

macrófagos e neutrófilos ou através de uma defesa específica, mediada por

linfócitos e células apresentadoras de antígenos, como as células de Langerhans.

Os autores apresentaram os aspectos gerais sobre a etiopatogênia dos cistos

radiculares. Por fim, concluíram que, além dos eventos bioquímicos e celulares da

inflamação, a defesa humoral e celular também estão envolvidas no

desenvolvimento dos cistos radiculares. Entretanto, outras substâncias que

controlam tal resposta biológica merecem ser destacadas, como é o caso das

citocinas.  

                       *Lindeboom et al. (2006) determinaram o sucesso clínico de implantes

colocados em locais com infecção crônica periapical. Para tanto, 50 pacientes (25

mulheres, 25 homens, com médica de idade de 39.7 +/- 14.5 anos), foram incluídos

neste estudo controle retrospectivo. Após randomização, 25 implantes Frialit-2

Synchro foram instalados de forma imediata (IP) após extração e 25 Frialit-2

Synchro foram instalados após 3 meses de cicatrização (DP). Trinta e dois implantes

foram colocados na maxila anterior e 18 implantes foram colocados na região de

molar. Foram avaliados quociente de estabilidade do implante (ISQ), estética

gengival, perda óssea radiográfica e características microbiológicas das lesões

periapicais em ambos os grupos. Os resultados mostraram que 2 implantes

pertencentes ao grupo IP foram perdidos, resultados em um índice de sobrevivência

de 92% para IP contra 100% de DP. O índice médio de ISQ, a estética gengival e

reabsorção óssea radiográfica e cultura periapicais não tiveram diferenças

significantes entre IP e DP. Os autores concluíram que está indicada a instalação

imediata de implantes em locais com lesões periapicais.          

Barone et al. (2006) avaliaram 12 meses de sucesso clínico de 18 implante

unitários inseridos imediatamente após a extração e colocado prótese no mesmo

dia, porém sem aplicação de carga funcional. Para tanto, um total de 18 pacientes

(12 mulheres e 6 homens), com idades entre 22 e 60 anos, foram incluídos nesse

estudo. Dezoito implantes unitários foram inseridos em alvéolos frescos e prótese

imediata provisória foi instalada. Os autores concluíram que implantes imediatos

seguido da instalação de prótese de um único dente pode ser válido e pode ser a

opção de sucesso de tratamento em caso de um único dente comprometido. Além

disso, esse protocolo de tratamento elimina a necessidade de restauração removível

provisória e parece manter a arquitetura preexistente dos tecidos moles e duros.

Casap et al. (2007) descreveram um protocolo para colocação imediata de

implantes endósseos em alvéolos infectado devidamente debridados. Um total de 30

implantes foram colocados imediatamente em locais infectado que foram

debridados de 20 pacientes. A patologia no alvéolo dentário receptor variou e incluiu

infecção periodontal subaguda, infecção endoperio, infecção periodontal crônica e

cisto periodontal. O protocolo de instalação imediata enfatiza o debridamento

meticuloso dos tecidos infectados em combinação com osteotomia periférica do

alvéolo. A regeneração óssea guiada foi acompanhada para sustentar a cicatrização

do osso dos defeitos alveolares em torno do local de implantação. Os resultados

mostraram que todos os implantes, exceto 1 foram osseointegrados quando

acompanhados por 12 a 72 meses. Um implante tinha mobilidade após a

restauração imediata e foi removido. Complicações foram relacionadas ao uso da

regeneração óssea guiada. A deficiência da gengiva inserida foi notada em 1 caso.

Concluíram que a instalação imediata de implantes no alvéolo infectado debridado

depende da completa remoção de todo o tecido contaminado e a regeneração

controlada do defeito alveolar relatando que é perfeitamente viável a instalação de

implante imediatos em alvéolo infectados.

*Villa & Rangert (2007) avaliaram o índice de sobrevivência dos implantes

imediatos colocados após extração de dentes com comprometimento endodôntico e

periodontal ou raízes fraturadas da maxila. Foram incluídos neste estudo trinta e três

pacientes com dentes julgados irrestauráveis por algum motivo. Após extração, 1 a 6

implantes (n=76) foram colocados em cada paciente com cirurgia com retalho ou

sem retalho em alvéolos frescos e provisório foi colocado imediatamente ou em 36

horas. A prótese definitiva foi colocada após 6 ou 12 meses. Os resultados

mostraram que após 1 ano, 2 implantes foram perdidos, resultando em um índice de

sobrevivência de 97.4%. A média de perda óssea marginal foi de 0.91 (1.50) mm foi

registrada durante o período de observação. Nenhum sinal de infecção em torno dos

implantes foi detectado nas visitas subseqüentes. Os autores concluíram que apesar

da presença de infecção no local da extração dentária, um alto índice de

sobrevivência de 1 ano foi alçando para implantes imediatos na maxila com

aplicação de carga imediata ou tardia.

*Thomé et al. (2007) descreveram um protocolo realizado ao se optar pela

implantação imediata após a remoção do foco de infecção simultaneamente à

extração dentária. Exames clínicos e radiográficos foram realizados no dia da

cirurgia do implante, 4 e 12 meses após. O acompanhamento após 12 meses

revelou o sucesso do caso e principalmente, a necessidade da proservação contínua

em casos onde a opção são tratamentos menos conservadores, sendo o tempo de

12 meses o período inicial deste acompanhamento.

*Rodrigues (2007) avaliou o processo de reparo em alvéolo infectado de ratos

após a utilização de três tipos de tratamento: (1) curetagem e irrigação com soro

fisiológico seguida do preenchimento com uma pasta à base de metronidazol a 10%,

lidocaína a 2%, menta e carboximetilcelulose, (2) irrigação única com solução de

iodeto de sódio a 2% e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1 e (3) irrigação

diária, por 3 dias, com solução de iodeto sódio a 2% e peróxido de hidrogênio a 3%

na proporção 1:1. Foram utilizados 75 ratos que constituíram os seguintes grupos:

Grupo I: alvéolo não infectado (grupo controle positivo); Grupo II: alvéolo infectado

sem nenhum tratamento; Grupo III: alvéolo infectado tratado com irrigação única de

solução de iodeto de sódio a 2 % e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1;

Grupo IV: alvéolo infectado tratado com irrigação diária, por 3 dias, de solução de

iodeto de sódio a 2 % e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1; Grupo V:

alvéolo infectado submetido à curetagem, irrigação com soro fisiológico e

preenchimento com pasta à base de metronidazol a 10% e lidocaína a 2%,

carboximetilcelulose e menta. Os animais, em número de 5 em cada grupo foram

sacrificados aos 6, 15 e 28 dias após a exodontia do incisivo superior e as peças

obtidas analisadas em microscopia óptica. Os resultados foram submetidos à análise

qualitativa e quantitativa e evidenciaram melhor reparo nos grupos tratados em

relação ao grupo sem tratamento. Com base nos resultados os autores concluiram

que os grupos III, IV e V apresentaram melhores condições de reparo frente ao

grupo II, porém diferentes significantemente ao grupo I; o grupo V apresentou os

melhores resultados quanto à neoformação óssea nos períodos de 15 e 28 dias,

sendo uma opção interessante a ser considerada para o tratamento da alveolite.

Siegenthaler et al. (2007) testaram se a implantação imediata de implantes leva a

mais complicações biológicas quando realizado em alvéolos frescos de dentes que

exibiam patologia periapical comparado com dentes sem nenhuma infecção. Foram

instalados implantes em 17 pacientes admitidos de forma consecutiva. Esses

implantes tinham como objetivo substituir um único dente com patologia periapical

(grupo teste). Esses dentes demonstravam dor, radioluscência periapical, fístula,

supuração ou uma combinação desses achados. Outros 17 pacientes admitidos

tinham necessidade de reposição de um único dente em local onde não havia

patologia periapical (grupo controle). Os autores concluíram que para aqueles

implantes em que a estabilidade primária foi alcançada, a colocação imediata

realizada em alvéolos recém-extraídos que exibiam patologia periapical não levaram

ao aumento do índice de complicações e renderam tipos igualmente favoráveis de

integração de tecidos dos implantes em ambos os grupos. A colocação dos

implantes em tais locais pode, além disso, ser realizada sucesso.

*Kfir et al. (2007) relataram que o processo infeccioso freqüentemente resulta de

reabsorção óssea extensa e defeito, lesões perirradiculares ou periapical ou fratura

vertical com trato sinusal infectado. A regeneração óssea guiada imediata e a

instalação de implante em áreas infectadas é geralmente complicada pela

deiscência de tecido mole, exposição de membrana e queda do implante. Os

autores pesquisaram a viabilidade do aumento ósseo após extração purulenta de

dente, empregando membrana de titânio. Uma incisão intrasulcular foi feita ao redor

do dente a ser extraído e estendido 2 dentes adjacentes enquanto mantinha a

papila. As incisões verticais relaxantes foram feitas para mobilizar o retalho

mucoperiostal. Cuidados com a extração dentária foram executados usando

medidas convencionais. Foi feito uma curetagem meticulosa do tecido infectado e

granuloso do alvéolo. As membranas de titânio foram aplicadas nas paredes do

alvéolo seguida de preenchimento com fibrina rica em plasma autólogo e

fechamento primário. Oito ou mais semanas mais tarde, foi feita a remoção da

membrana e o implante foi instalado. Dos 15 pacientes que se submeteram a esse

procedimento, 7 pacientes (47%) tiveram exposição de membrana entre 2 e 6

semanas, o qual foi tratada de modo conservador. Não foi relatada infecção ou

remoção precoce de membrana.

Tosta et al. (2007) discutiram os aspectos relacionados à previsibilidade da

abordagem imediata em áreas estéticas e apresenta casos clínicos tratados por

meio da técnica de implantes imediatos em alvéolos frescos. Os autores concluíram

que a abordagem imediata aparenta ser uma técnica promissora na substituição de

dentes por implantes osseointegrados em áreas estéticas, todavia há que se

considerar as alterações teciduais existentes no rebordo alveolar após a extração do

dente.

*Stelute (2007) relataram que os implantes imediatos aparecem como fator

principal em casos onde se necessita de reabilitação imediata não alterando o

estado psíquico e estético do paciente. Segundos os autores, esses implantes

apresentam vantagens sobre os de espera, pois elimina o período de reparação do

alvéolo, o tempo para instalação da prótese, o custo entre o trabalho a ser realizado

dentre outro fatores. Os autores relatam de forma clara as indicações de implantes

imediatos e uma delas é dente apicectomizado com fístula que não ocorre à

regressão da lesão após várias tentativas.

*Abreu & Rosing (2007) afirmaram que evidências sugerem que o risco de

infecção periimplantar e falha dos implantes osseointegrados pode ser maior nos

pacientes com doença periodontal do que nos indivíduos periodontalmente

saudáveis. Os autores avaliaram por meio de uma revisão, o resultado do

tratamento com implantes osseointegrados em pacientes com história de

periodontite. Uma busca eletrônica foi realizada por um revisor (MHA) na base de

dados MEDLINE até abril de 2006, limitada a estudos nas línguas portuguesa e

inglesa, empregando estratégias de busca específicas. Foram incluídos ensaios

clínicos controlados e não-controlados, com período de acompanhamento de no

mínimo três anos, avaliando a instalação de implantes osseointegrados em

pacientes parcialmente edentados com história de periodontite, cujos resultados

fossem baseados na perda do implante e/ou a perda óssea periimplantar. Dos 1720

estudos identificados pela busca, vinte e quatro foram pré-selecionados pelo título.

Após a leitura dos resumos e textos completos, nove estudos foram incluídos nesta

revisão. Apesar da taxa de sobrevivência dos implantes osseointegrados instalados

em pacientes periodontais ser mais baixa, a longo prazo, que a observada em

pacientes periodontalmente saudáveis, a colocação de implantes permanece uma

boa alternativa de tratamento para pacientes periodontalmente comprometidos. O

tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva são essenciais

para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nestes pacientes.

*Regiani et al. (2007) definiram implantes imediatos como sendo aqueles

instalados no mesmo ato cirúrgico de exodontias dos elementos dentários a serem

substituídos pela implantação. Como vantagens desse tipo de técnica, podemos

citar: altas taxas de sucesso (aproximadamente 95% dos casos), proporciona a

redução de etapas cirúrgicas, com possibilidades reabilitadoras mais rápidas –

notadamente em áreas de grande relevância estética – além de, com um sítio

dentário ainda residente, – alvéolo dentário com a morfologia muito próxima da

original – permitir reestruturar características teciduais muito próximas das presentes

quando na dentição natural. Por outro lado, outros fatores sugerem uma análise

inicial bem criteriosa, podendo, por vezes, limitar ou mesmo contra-indicar a

aplicação da técnica de implantação imediata: a qualidade e a quantidade óssea da

região a ser implantada, a qual incidirá diretamente sobre a presença ou ausência

de estabilidade primária do implante, a necessidade de cirurgia periodontal prévia,

ou mesmo a morfologia residual do alvéolo dentário, que, dependendo do formato da

raiz (raízes com lacerações, alvéolos com septos, entre outros) limitará o

posicionamento adequado do implante.

*Oliveira et al. (2008) afirmaram que a possibilidade de reabilitação oral com

implantes dentários mostrou um avanço significativo nos últimos quarenta anos. Da

recomendação inicial para o tratamento de mandíbulas totalmente edêntulas com

próteses fixas suportadas em implantes, houve uma evolução rápida e ascendente

no sentido de aprimorar os implantes dentários, bem como de agilizar a resolução

dos casos clínicos. Uma proposta já documentada com sucesso na literatura

científica é a possibilidade de posicionamento de implantes unitários imediatamente

pós-exodontia, o que representa um grande avanço na implantodontia. Os autores

relataram um caso clínico no qual foi decidido seguir a abordagem de implante

imediato com aplicação da filosofia de carga imediata, o que foi realizado no intuito

de diminuir o número de intervenções cirúrgicas, bem como o tempo entre a

instalação do implante e a restauração protética final, aumentando, assim, a

satisfação estética e funcional do paciente.

*Pereira et al. ( ) relataram que uma das alternativas atuais para reabilitar

pacientes com perda total ou parcial de dentes é o uso da carga imediata, fazendo

com que os implantes recebam carga mastigatória sem a necessidade de espera

pelo processo de osseointegração. A principal função do uso dessa técnica é

simplificar o procedimento, reduzindo o tempo de tratamento e o período de

cicatrização. Apesar de saber que a colocação de carga prematura sobre os

implantes durante o período de cicatrização pode levar a formação de tecido fibroso,

a carga imediata não é a única responsável pela formação deste tecido, porém, este

tipo de técnica não deve ser utilizada como substituta da técnica convencional, e

sim, como uma alternativa de tratamento, onde seus princípios estão bem indicados.

Os autores revisaram a literatura sobre as principais indicações e contra-indicações

da técnica de carga imediata, juntamente com as suas vantagens e seus principais

fatores para obtenção de sucesso em implantes dentários

4. DISCUSSÃO

A instalação imediata de implantes dentários em alvéolos pós-extração vem

apresentando grandes avanços no sentido de agilizar a resolução dos casos

clínicos (Oliveira et al. 2008). Esse procedimento apresenta diversas vantagens

como diminuição do número de intervenções cirúrgicas, bem como o tempo entre

a instalação do implante e a restauração protética final, aumentando, assim, a

satisfação estética e funcional do paciente (Lazzara, 1989; Carere et al,.2002;

Stelute, 2007; Regiani et al., 2007; Olveira et al. 2008; Pereira et al.; Novaes et al.,

2003). Também apresenta como vantagens as altas taxas de sucesso alcançadas,

com um sítio dentário ainda residente e alvéolo dentário com morfologia muito

próxima da original (Regiani et al. 2007), além de preservação de osso alveolar

(Lazzara, 1989; Wagenberg & Ginsburg, 2001; Carere et al., 2002; Novaes et al,.

2003; Barone et al. 2006) e arquitetura gengival (Barone et al. 2006) e ainda

redução de custos, pois neste caso há apenas um tempo operatório (Wagenberg

& Ginsburg, 2001; Novaes et al.,2003; Stelute, 2007) e redução da morbidade

para o paciente (Wagenberg & Ginsburg, 2001).

A abordagem imediata aparenta ser uma técnica promissora na substituição

de dentes por implantes osseointegrados em áreas estéticas, entretanto há alguns

fatores podem limitar ou até mesmo contra-indicar a aplicação da técnica de

implantação dentária imediata. Portanto, fatores como a qualidade e a quantidade

óssea da região a ser implantada, a qual incidirá diretamente sobre a presença ou

ausência de estabilidade primária do implante e a necessidade de cirurgia

periodontal prévia, ou mesmo a morfologia residual do alvéolo dentário, que,

dependendo do formato da raiz (raízes com lacerações, alvéolos com septos,

entre outros) limitará o posicionamento adequado do implante (Regiani et al. 2007)

contra-indicando a instalação imediata de implantes.

Além das alterações supracitadas, há que se considerar as modificações

teciduais existentes no rebordo alveolar após a extração do dente como a

presença de processo infeccioso (Tosta et al. 2007). Poucos estudos

correlacionando implantes e locais infectados foram encontrados na literatura.

Alguns autores consideram a presença de infecção no alvéolo, ou seja, com

comprometimento endodôntico e periodontal ou ainda outro tipo de infecção um

fato para contra-indicação da instalação imediata de implantes (Askary et al.,

1999; Cavicchia & Bravi, 1999; Wagenberg & Ginsburg, 2001; Becker et al., 2005).

No entanto, a maioria dos autores indicam implantes em regiões infectadas,

relatando um alto índice de sucesso (Novaes Júnior et al., 1998; Carere et al.,

2002; Marcaccini et al., 2003; Novaes et al., 2003; Lindeboom et al., 2006; Villa &

Rangert, 2007; Thomé et al., 2007; Siegenthaler et al., 2007), sugerindo até a

necessidade de reavaliar as contra-indicações estabelecidas por outros autores na

literatura (Carere et al., 2002), embora alguns relatam que isso só é possível após

realizar o debridamento adequado da área (Nyaman, 1990; Novaes Júnior et al.,

1998; Petrungaro, 2002; Casap et al., 2007) e administração de antibiótico

(Nyaman, 1990; Silveira & Beltrão, 1998). Outros autores esclarecem que se a

lesão não apresentar supuração ativa, o tecido de granulação presente associado

com a infecção crônica, não contra-indica a terapia com implantes imediatos

(Cavicchia & Bravi, 1999). Para Stelute e colaboradores, umas das várias

indicações de instalação imediata de implantes são os casos de dentes

apicectomizados em que apresentam fístula e não responderam a outras

tentativas de tratamento (Stelute, 2007). Até o aumento ósseo por meio de

membrana de titânio em alvéolos pós-extração com presença de infecção e prévio

a instalação de implante, foi tido como sucesso por alguns autores (Kfir et al.

2007).

A cicatrização, embora ocorra com sucesso em casos onde há infecção

periodontal, essa parece acontecer de forma mais lenta (Marcaccini et al., 2003).

Aliás, evidências sugerem que o risco de infecção periimplantar e falha dos

implantes osseointegrados pode ser maior nos pacientes com doença periodontal

do que nos indivíduos periodontalmente saudáveis, e portanto, alguns autores

sugerem tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva para

haja sucesso do tratamento com implantes imediatos em alvéolos frescos (Abreu

& Rossing, 2007).

As infecções nos alvéolos são, na maioria das vezes, lesões periapicais

crônicas que decorrem principalmente da infecção dos canais radiculares, devido

a um processo carioso. As células inflamatórias predominantes em infecções

periapicais são macrófagos e linfócitos (Wallstrom et al., 1993; Siqueira, 2002),

além de células plasmática, leucócitos polimorfonuclares e mastócitos (Wallstrom

et al., 1993). O cisto radicular parece ser a lesão com maior prevalência e o sexo

feminino parece ser o mais acometido (Bacaltchuk et al., 2005). Fusobacterium

nucleatum, bacilos Gram-negativos pigmentados anaeróbios estritos,

Peptostreptococcus sp, Streptococcus mitis e bacilos Gram-positivos não

esporulados anaeróbios estritos foram, em ordem decrescente de freqüência, as

bactérias mais comumente isoladas em lesões periapicais (Rocha et al. 1998).

Sabe-se que o processo imuno-inflamatório é a base de formação dos granulomas

dentários e cistos radiculares, favorecido pela defesa primária e mediado por

células como macrófagos e neutrófilos, ou por meio de uma defesa específica,

mediada por linfócitos e células apresentadoras de antígenos, como as células de

Langerhans (Santos et al., 2006).

Foi estudada a influência de duas superfícies diferentes de implante na

osseointegração de implantes imediatos colocados em locais infectados. A

superfície jateada/ataque ácido teve melhor desempenho quando comprada com

a superfície de plasma de titânio para todos os parâmetros estudados, embora

isso não fosse estaticamente significante (Novaes et al. 2004). Nenhum outro

estudo foi encontrado na literatura que correlacionasse outros tipos de superfície

de implante e instalação de implantes imediatos em locais infectados.

5. CONCLUSÃO

Embora os estudos mais recentes indiquem com segurança a instalação de

implantes em áreas infectadas desde que tomadas as devidas precauções como o

correto debridamento do alvéolo previamente a instalação do implante e o uso de

antibiótico profilático, há necessidade de estudos com aplicação de metodológicas

mais confiáveis e rígidas para que se possa estabelecer um protocolo a respeito

desse procedimento que ainda consideramos obscuro devido as contradições

encontradas na literatura.

Referências Bibliográficas