CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia

à ANS. • A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo

ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao

beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Beneficiário LAGES, ____ /____ /_____ Local Data Nome: ______________________________________ (legível) CPF: _______________________________________ Assinatura: __________________________________ Intermediário entre a operadora e o beneficiário LAGES, ___________________ Local Data Nome: RUDENEI KAMMRADT (legível) CPF: 004.247.589-97 Assinatura: __________________________________

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D E C L A R A Ç Ã O D E S A Ú D E

Identificação:

Nome: _________________________________________________________ Data Nasc.:____/____/____

Grau de Parentesco Titular Esposo (a) Companheiro (a)

Filho (a) Enteado (a)

Instruções Gerais: 1. No preenchimento dessa declaração, o consumidor tem o direito de ser orientado, sem ônus financeiro,

por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo ônus financeiro desta opção.

2. A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor saiba ser portador ou sofredor e das quais tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.

3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas duas opções:

a) Cobertura Parcial Temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

b) Agravo – Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

4. Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a operadora apresente as provas junto à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. É vedada a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato por omissão de doença de lesão preexistente, até a publicação do encerramento do processo administrativo pela ANS.

5. A comprovação diante da ANS de omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente que o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, acarretará a rescisão do contrato ou exclusão do usuário que foi parte do processo de omissão e a responsabilidade pelo pagamento integral das despesas efetuadas com a assistência médica hospitalar, relacionadas com a doença ou lesão preexistente que seriam objeto de Cobertura Parcial Temporária, sem prejuízo de eventuais sanções civis e penais.

6. Não haverá análise de doença ou lesão preexistente nos seguintes casos: • Contratos coletivos empresariais e por adesão com 50 ou mais beneficiários. • Na migração de contratos desta Operadora, anteriores a Lei 9656/98 e em vigência há cinco anos ou

mais.

Aspectos Gerais:

1. Idade: _______________ Peso: ________________ Altura:________________ IMC: __________

2. Está fazendo algum tratamento médico? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, o tratamento, a localização, e desde quando:__________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Sim Não

2

3. Sofre de alguma doença ocupacional? (ler, dort, lombalgia, hérnia, artrose, pneumoconiose, outras)

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, a localização e desde quando: _______________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Está aposentado por motivo de doença? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença e há quanto tempo: _______________________________________________

5. Está afastado do trabalho ou serviço por motivo de doença? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença e há quanto tempo: _______________________________________________

6. Sofre de alguma seqüela decorrente de Acidente de Trabalho? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a seqüela, a localização e desde quando: ______________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Sofre de alguma seqüela decorrente de cirurgia? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a seqüela, a localização e desde quando:________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

8. Sofre de alguma doença congênita? (síndrome de Down, má formações, outras) >>>>>>

Especifique a doença e desde quando: __________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Sofre de alguma doença respiratória? (asma, bronquite, enfisema, desvio de septo, adenóide, sinusite,

outras) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença e desde quando: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

10. Sofre de alguma doença cardiovascular? (hipertensão arterial, doença coronariana, varizes, valvulopatias,

insuficiência cardíaca, arritmias, outras) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, a localização e desde quando________________________________________

____________________________________________________________________________________

11. Sofre de alguma doença osteomuscular e tecido conjuntivo? (hérnia disco, osteoporose, lesão de menisco

e ou ligamentos, bursite, artrites, artroses, gota, lupus, tensinovites, escoliose, lordose, outras)

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, a localização e desde quando_________________________________________

____________________________________________________________________________________

12. Sofre de alguma doença da audição? (surdez, otites, labirintite, outros) >>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, o motivo e desde quando____________________________________________

____________________________________________________________________________________

13. Sofre de alguma doença da visão? (catarata, miopia, estrabismo, glaucoma, hipermetropia, astigmatismo,

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

3

ceratocone, retinopatia, cegueira, outras) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, o motivo e desde quando: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Em caso de miopia, hipermetropia e astigmatismo informar o grau:

olho direito______ olho esquerdo _______

14. Sofre de alguma doença do aparelho digestivo? (gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatites,

pancreatite, hérnia de hiato, hérnia umbilical, hérnia inguinal, doença da vesículabiliar (ex: pedra),

hemorróidas, tumor, diverticulite, outras) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, a localização e desde quando:_______________________________________

___________________________________________________________________________________

15. Sofre de alguma doença do aparelho genito-urinário? (cólica renal, insuficiência renal, doenças de

próstata, tumores, infertilidade, endometriose, mioma, cisto de ovário, infecção urinária, doenças da

mama, outros) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença e desde quando: __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

16. Sofre de alguma doença neurológica? (mal de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, tumores,

paralisia, seqüela de derrame, outras) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, a localização e desde quando: _______________________________________

___________________________________________________________________________________

17. Sofre de alguma doença endócrina? (diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo, desnutrição, obesidade,

outras) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença e desde quando:___________________________________________________

___________________________________________________________________________________

18. Sofre de alguma doença infecto contagiosa? (AIDS – inclusive portador de HIV,

malária, tuberculose, doenças venéreas, outras) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, a localização e desde quando:________________________________________

___________________________________________________________________________________

19. Sofre de alguma doença psiquiátrica ou dependência química? (psicose, depressão, alcoolismo, uso de

outras drogas) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença e desde quando:___________________________________________________

___________________________________________________________________________________

20. Sofre de doença cancerosa? (câncer de mama, próstata, pulmão, fígado, outras) >>>>>>

Especifique a doença, a localização e desde quando: _______________________________________

____________________________________________________________________________________

21. Sofre de doença hematológica? (anemia, leucemia, hemofilia, outros) >>>>>>>>>>>>>>>

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

4

Especifique a doença e desde quando: __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

22. Sofre de alguma doença de pele (nevus, sinais, outros) ou alérgicas (rinite, urticária, outras)?

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique a doença, a localização e desde quando: _______________________________________

___________________________________________________________________________________

23. Sofre de distúrbio do sono ou apnéia do sono? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique qual e desde quando: ______________________________________________________

24. Sofre de hiperhidrose (excesso de suor nas mãos, axilas, rosto ou outros locais) >>>>>>

Especifique a localização e desde quando: _______________________________________________

25. Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentárias (má-oclusão, macrognatismo, micrognatismo,

prognatismo, retrognatismo, outros?) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique qual e desde quando:______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

26. Faz uso de prótese(s), órteses(s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone, outros) >>>>>>>>

Especifique qual, a doença, a localização e desde quando: __________________________________

_________________________________________________________Estético? >>>>

27. Sofre de alguma outra doença, não descrita nesta declaração? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Especifique: ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

28. Foi realizado algum tipo de exame ou procedimento pela Operadora para avaliar o seu estado de saúde

físico ou mental na contratação do plano de saúde? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o consumidor entenda

importante registrar.

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_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Espaço reservado para que o médico orientador declare que o preenchimento desta declaração contou com a

sua presença. ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

5

______________________________________

Assinatura e Carimbo do Médico Orientador

- O consumidor dispensou a presença do médico orientador.

Declaro para todos os fins que as informações acima prestadas são verdadeiras e autorizo o uso e verificação

de prontuário, fichas médicas e outros documentos, para fins médico-legais.

_________________________________________ ________________________________________ Assinatura do Titular ou responsável legal Assinatura do Dependente ou responsável legal

Nome____________________________________ Nome___________________________________

CPF _____________________________________ CPF ____________________________________

Data: ____/____/_____ Data: ____/____/_____

PARECER DO MÉDICO AVALIADOR:

Sem DLP Com DLP e sem necessidade de perícia médica

Com necessidade de perícia médica Com DLP e com necessidade de perícia médica

Informar o CID e/ou código dos procedimentos da DLP e outras observações:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

PERÍCIA MÉDICA

Quadro Clínico: _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________ Assinatura e Carimbo do Médico Avaliador Data: _____/_____/______

6

Resultado de Exames: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

CID-10 e Relação dos Códigos dos Procedimentos: _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Parecer Final: ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________

Assinatura e Carimbo do Médico Perito

Data: _____/_____/______

Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados da perícia médica.

________________________________________ __________________________________________ Assinatura do Titular ou responsável legal Assinatura do Dependente ou responsável legal

Nome______________________________ Nome______________________________

CPF ____________________________________ CPF ____________________________________

Data: ____/____/_____ Data: ____/____/_____