UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE EDUCAO FSICA

Campinas 2011

Fbio Fidalgo Fregni

A ANATOMIA E BIOMECNICA DA ARTICULAO SACRO-ILACA

1

Trabalho de Concluso de Curso (Graduao) apresentado Graduao da Faculdade de Educao Fsica da Universidade Estadual de Campinas para obteno do ttulo de Bacharel em Educao Fsica.

Campinas 2011

Fbio Fidalgo Fregni

A ANATOMIA E BIOMECNICA DA ARTICULAO SACRO-ILACA

Orientador: Antonio Carlos de Moraes

2

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA POR ANDRIA DA SILVA MANZATO CRB8/7292 BIBLIOTECA PROFESSOR ASDRBAL FERREIRA BATISTA

FACULDADE DE EDUCAO FISICA - UNICAMP

Fegni, Fbio Fidalgo, 1983- F88a A anatomia e biomecnica da articulao sacroilaca / Fbio

Fidalgo Fregni. - Campinas, SP: [s.n], 2011.

Orientador: Antonio Carlos Moraes. Coorientador: Mateus Betanho Campana. Trabalho de Concluso de Curso (graduao) Faculdade de

Educao Fsica, Universidade Estadual de Campinas.

1. Articulao sacroilaca. 2. Anatomia. 3. Biomecnica. 4. Msculos. I. Moraes, Antonio Carlos. II. Campana, Mateus Betanho. II. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Educao Fsica. III. Ttulo.

Informaes para Biblioteca Digital

Ttulo em ingls: The anatomy and the biomechanics of the sacroiliac joint. Palavras-chaves em ingls: Sacroiliac joint Anatomy Biomechanic Muscles Titulao: Bacharelado em Educao Fsica Banca examinadora: Antonio Carlos de Moraes [orientador] Mateus Betanho Campana [coorientador] Paulo Ferreira de Arajo Data da defesa: 21-06-2011

3

Este exemplar corresponde redao final do Trabalho de Concluso de Curso (Bacharelado em Educao Fsica) defendida por Fbio Fidalgo Fregni e aprovada pela Comisso julgadora em: 21/06/2011.

Antonio Carlos de Moraes Orientador

Mateus Betanho Campana Membro da Banca Examinadora

Paulo Ferreira de Araujo Membro da Banca Examinadora

Campinas 2011

Fbio Fidalgo Fregni

A ANATOMIA E BIOMECNICA DA ARTICULAO SACRO-ILACA

5

Agradecimentos

Agradeo minha famlia, meus amigos, professores e todas as pessoas que me ajudaram direta ou indiretamente na realizao desse trabalho.

7

FREGNI, Fbio. A ANATOMIA E BIOMECNICA DA ASI. 2011. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Educao Fsica)-Faculdade de Educao Fsica. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2011.

RESUMO

A articulao sacroilaca a regio responsvel pela transmisso de cargas dos membros inferiores para a regio superior do corpo. A estabilidade do local se deve ao posicionamento sseo, aos ligamentos e msculos, porm em algumas pessoas essas estruturas podem apresentar algumas falhas estruturais ou de ativao, acarretando em uma falta de estabilidade no local. Dessa forma, o bom conhecimento da anatomia e biomecnica da regio se torna necessrio por parte dos educadores fsicos, pois com o entendimento de todos os mecanismos envolvidos (ossos, ligamentos e atividade muscular), o profissional pode realizar exerccios que aumentem essa estabilizao e assim, melhorar o desempenho de seus atletas.

Palavras-Chaves: Articulao Sacroilaca; Anatomia; Biomecnica; Msculos.

9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Face posterior do Sacro e do Cccix 18

Figura 2 - Face lateral do Sacro 19

Figura 3 - Face anterior do sacro e do cccix 19

Figura 4 - Face lateral e medial do inominado 21

Figura 5 - Vista da face anterior dos ligamentos da cintura plvica 23

Figura 6 - A contranutao do sacro 25

Figura 7 - Corte sagital da cintura plvica 26

Figura 8 - Nutao do sacro 38

Figura 9 - Movimento artrocinemtico durante a nutao do sacro 39

Figura 10 - Movimento artrocinemtico durante a contranutao do sacro 40

Figura 11- Representao esquemtica de fechamento de forma 42

Figura 12 - Representao esquemtica de fechamento de fora 42

Figura 13 - Msculos da unidade interna 43

Figura 14 - O sistema oblquo posterior da unidade externa 44

Figura 15 - O sistema longitudinal profundo da unidade externa 45

Figura 16 - O sistema oblquo anterior da unidade externa 46

Figura 17 - O sistema lateral da unidade externa 47

Figura 18 Eletromiografia e dados da fora de reao do solo vertical de um sujeito controle durante um nico ensaio de flexo do quadril em p 51

11

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ASI Articulao Sacro-ilaca FEF Faculdade de Educao Fsica OI Msculo Oblquo Interno TrA Msculo Transverso do Abdomen UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

13

SUMRIO

1 INTRODUO.................................................................................................................. 15 1.1 Anatomia Da cintura Plvica........................................................................................... 17 1.1.1 Anatomia ssea............................................................................................................ 17 1.1.2 O Sacro ...................................................................................................................... 17 1.1.3 Cccix ........................................................................................................................ 20 1.1.4 Inominado................................................................................................................... 20 1.2 Ligamentos da Articulao Sacroilaca......................................................................... 22 1.2.1 Ligamento sacroilaco anterior................................................................................... 23 1.2.2 Ligamento sacroilaco intersseo ............................................................................... 23 1.2.3 Ligamento sacroilaco posterior longo....................................................................... 24 1.2.4 Ligamento sacrotuberal .............................................................................................. 25 1.2.5 Ligamento sacroespinhal............................................................................................ 26 1.2.6 Ligamento iliolombar................................................................................................. 26 1.3 Articulao sacrococcgea............................................................................................. 27 1.4 Articulao intercoccgea.............................................................................................. 28 1.5 Snfise Pbica................................................................................................................ 28 1.6 Msculos e Fscia Traco Dorsal.................................................................................. 29 1.6.1 Msculos..................................................................................................................... 29 1.6.1.1 Multfido ................................................................................................................. 29 1.6.1.2 Eretor da espinha..................................................................................................... 30 1.6.1.3 Glteo mximo........................................................................................................ 30 1.6.1.4 Glteo mdio ........................................................................................................... 30 1.6.1.5 Glteo mnimo......................................................................................................... 31 1.6.1.6 Reto do abdome....................................................................................................... 31 1.6.1.7 Oblquo externo do abdome.................................................................................... 31 1.6.1.8 Oblquo interno do abdome..................................................................................... 31 1.6.1.9 Transverso do abdome ............................................................................................ 32 1.6.1.10 Elevador do nus ................................................................................................... 32 1.6.1.11 Diafragma.............................................................................................................. 32 1.6.1.12 Grande dorsal ........................................................................................................ 33 1.6.1.13 Bceps femoral....................................................................................................... 33 1.6.1.14 Adutores do Quadril .............................................................................................. 33 1.6.2 Fscia traco dorsal.................................................................................................... 34 1.7 Inervao da Articulao Sacroilaca ............................................................................ 35

2 BIOMECNICA DA ARTICULAO SACROILACA ............................................. 37 2.1 Cinemtica da cintura plvica ....................................................................................... 37 2.1.1 Nutao e contra nutao do sacro ............................................................................. 37 2.1.1.1 Movimento osteocinemtico .................................................................................. 37

2.1.1.2 Movimento artrocinemtico..................................................................................... 38

14

2.1.2 Rotao Anterior/Posterior do Inominado ................................................................. 40 2.2 Cintica da Cintura Plvica ........................................................................................... 40 2.2.1 Fechamento de Forma e Fora.................................................................................... 41 2.2.2 Unidade interna .......................................................................................................... 43 2.2.3 Unidade Externa......................................................................................................... 44

3 A INFLUNCIA MUSCULAR NA ESTABILIZAO DA ASI ............................... 49 3.1 A Importncia dos Msculos Estabilizadores na ASI .................................................. 49 3.2 O Mecanismo de Ao dos Msculos Estabilizadores na ASI ..................................... 50

4 CONSIDERAES FINAIS ...................................................................................... 53

5 REFERNCIAS............................................................................................................... 55

15

1 Introduo

A articulao sacroilaca (ASI) faz parte da cintura plvica e responsvel pela transferncia eficaz de carga dos membros inferiores para a parte superior do corpo. Pelo fato de ser uma regio solicitada em praticamente todos os movimentos, necessrio que haja uma grande estabilidade local, pois o alinhamento das superfcies articulares est prximo dos 90, fazendo com que as foras resultantes atuem no sentido de cisalhamento das mesmas. Essa estabilizao feita pela prpria superfcie local, por ligamentos e msculos (HUNGEFORD, 2003).

Atualmente sabe-se que os msculos que se localizam prximo regio so importantes estabilizadores e a atuao inadequada dos mesmos gera uma instabilidade que pode resultar em dores e perda do rendimento (VAN WINGERDEN, 2004). Dessa forma se torna necessrio o conhecimento por parte dos educadores fsicos quais so esses msculos e a maneira de atuao dos mesmos na regio.

Buscando descrever minuciosamente as estruturas da regio, o tema desse trabalho A Anatomia e Biomecnica da ASI.

Ampla pesquisa bibliogrfica foi realizada, com o objetivo de aprofundar os conhecimentos a respeito dos aspectos anatmicos e biomecnicos, bem como dos principais msculos que atuam na estabilizao da regio.

Partindo do princpio que a maioria dos esportes solicita o bom funcionamento da regio, surge a hiptese de que o bom conhecimento da anatomia, biomecnica e principais msculos estabilizadores ajudariam o educador fsico a preparar melhor os atletas em suas atividades e melhorar o rendimento dos mesmos atravs de exerccios que ativem os msculos pertencentes aos diferentes agrupamentos musculares (unidade interna e externa).

Este trabalho foi estruturado em trs sees principais: a primeira, destina-se ao estudo das caractersticas anatmicas da articulao sacroilaca, em que foram abordados os acidentes sseos, ligamentos e a musculatura da regio; a segunda aborda a biomecnica, explicando os micro e macro movimentos necessrios para que a funo plvica ocorra adequadamente, bem como as foras atuantes nesse local; na seo trs h a discusso de artigos que abordam a atuao dos msculos responsveis pela estabilizao do local.

17

1.1 ANATOMIA DA CINTURA PLVICA

Esse captulo de abertura tem como principal objetivo dar ao leitor uma noo geral sobre a anatomia da articulao sacroilaca (ASI), articulao que durante dcadas despertou pouco interesse em seu conhecimento. O entusiasmo em um maior conhecimento sobre essa regio se deu a partir do momento em que foram comprovadas que uma porcentagem das dores lombares era derivada dessa regio (KOKMEYER, 2002). Aqui sero abordados temas como anatomia ssea, ligamentos, msculos e inervao, de forma breve, j que as conseqentes mudanas anatmicas ajudam esclarecer a estrutura do assunto em questo.

1.1.1 Anatomia ssea

1.1.2 O Sacro

O sacro formado pela fuso de cinco vrtebras sacrais, situando-se na base da coluna entre os dois inominados, sua base formada pela face superior da primeira vrtebra sacral que consiste no corpo vertebral na parte superior e do arco vertebral na parte posterior (sacro: osso que lembra um tringulo invertido) (LEE et al., 2001, p.18).

As asas sacrais, segundo Grieve (1981 apud LEE et al., 2001, p.18) so formadas pela juno dos processos transversos da primeira vrtebra sacral, sendo observadas variaes em sua parte superior, assim como no corpo vertebral.

Os processos espinhosos das vrtebras S1 a S4 (vrtebras sacrais) fundem-se na linha mediana para formar a linha sacral mediana; lateralmente a essa linha, como afirma Solonen (1957, apud LEE et al., 2001, p.19) encontramos a linha sacral intermdia, que formada pela fuso das lminas das vrtebras S1 a S5 (vrtebras sacrais).

As lminas e os processos articulares da vrtebra S5 esto fora da linha mediana, projetando-se para baixo para formar o corno sacral, que junto com a face posterior do corpo vertebral das vrtebras S1 a S5 (vrtebras sacrais) (que possui superfcie convexa) formam o hiato sacral (VLEEMING et al., 1990, p. 131).

18

Os processos transversos fundidos das vrtebras S1 a S5 formam a chamada crista sacral lateral; entre esta crista e a intermdia situam-se os forames sacrais posteriores, que do passagem aos respectivos ramos posteriores dos nervos espinhais sacrais. Ainda na crista sacral lateral percebe-se no estudo de Weisl (1954 apud LEE et al., 2001, p. 19) a existncia de trs depresses profundas, nos nveis S1 a S3, que contm as inseres do ligamento sacroilaco intersseo.

Figura 1: Face posterior do sacro e do cccix. Fonte: Vlemming et al. (1996, p. 557).

A crista sacral lateral funde-se com o elemento costal para formar a face lateral do sacro, que em sua parte superior possui uma face larga, enquanto que na inferior estreitada para se juntar com a vrtebra S5 (WEISL, 1955 apud LEE et al., 2001, p. 19).

A superfcie articular do sacro possui um formato auricular (lembrando a letra L), e estabilizada pelos ligamentos costais das trs primeiras vrtebras sacrais. Seguindo o formato auricular, pode-se dividir a superfcie articular em brao curto, que se situa no plano vertical do primeiro segmento sacral, e brao longo, situando-se no plano ntero posterior, dentro do segundo e terceiro segmentos sacrais (KAPANDJI, 2000).

19

Figura 2: Face Lateral do Sacro. Fonte: Lee et al. (2001, p. 19).

A face anterior do sacro possui o formato cncavo nos planos sagital e transversal. Lateralmente aos corpos vertebrais fundidos pode-se encontrar quatro forames sacrais, que daro passagem aos ramos anteriores de cada nervo espinhal e tambm artria sacral anterior do segmento (LEE, 2001, p. 19).

Figura 3: Face anterior do sacro e do cccix. Fonte: Lee et al. (2001, p. 19).

Fryette (1954, apud LEE et al., 2001, p. 20) aps examinar 23 sacros, classificou o osso em trs tipos; o tipo A estreita-se na parte inferior, em S1 e S2 e na parte

superior em S3 e sua orientao dos processos articulares superiores nesse grupo encontra-se no plano coronal, j o tipo B estreita-se na parte superior, em S1 e a orientao dos processos

20

articulares superiores nesse grupo est no plano sagital e o tipo C estreita-se na parte inferior em S1 numa face como no tipo A e na parte superior em S1 como no tipo B e a orientao

dos processos articulares superiores est no plano coronal e no plano sagital. Devido a freqente variao anatmica vista no osso sacro, o terapeuta, ao

examinar sua disposio, nunca pode deixar de realizar uma avaliao acurada.

1.1.3 Cccix

Formado por quatro segmentos coccgeos fundidos, tendo o formato triangular, possui uma faceta com forma ovalada, que proporciona a articulao desse osso com a face inferior do corpo vertebral S5 (LEE et al., 2001, p. 21).

1.1.4 Inominado

No adulto, o inominado a composio de trs ossos em um s; chamados de lio, pbis e squio.

21

Figura 4: Face lateral e medial do inominado. Fonte: Lee et al. (2001, p. 21).

O lio forma a face superior do inominado e conforma a parte superior do acetbulo. Podemos identificar no lio a crista ilaca que em sua poro anterior, identifica-se a forma cncava no sentido medial e na poro posterior a forma convexa no sentido medial e a espinha ilaca ntero superior e espinha ilaca pstero superior, localizadas nas duas extremidades da crista ilaca. Inferior a espinha ilaca pstero superior, o lio descreve uma curva irregular e termina na espinha ilaca pstero inferior (SOLONEN, 1957 apud LEE et al., 2001, p. 21).

No lio, em sua face medial, podemos ressaltar que como no sacro, possui sua superfcie articular em forma da letra L; sendo o brao curto localizado no plano nfero superior e o eixo do brao longo no plano ntero posterior (COLACHIS, 1963, apud LEE et al., 2001).

Ainda no lio podemos localizar o forte ligamento sacroilaco, na parte superior da superfcie articular; lembrando que a palpao da articulao sacroilaca no possvel de ser realizada devido sua profundidade.

A eminncia lio pectnea o ponto de unio entre o lio e o pbis, nessa eminncia que pode ser representada a passagem de uma linha que ocorre a passagem de fora da coluna vertebral para os membros inferiores (KAPANDJI, 2000).

O pbis forma a face nfero medial do inominado e se articula com o pbis do lado oposto atravs da snfise pbica. O osso pbis se junta ao lio na parte superior

22

atravs do ramo pbico superior, na parte medial do forame obturado junta-se ao squio e na parte lateral o pbis est voltado para os membros inferiores dando a insero a diversos msculos mediais da coxa.

O squio forma o tero nfero lateral do inominado, o assoalho do acetbulo, assim como os dois quintos posteriores da articulao do quadril. Se junta ao ramo inferior do osso pbico. Fortes inseres ligamentares e musculares se localizam na face pstero inferior, mais precisamente no tber isquitico. Superior ao tber, est a espinha isquitica, localizao de ligamentos e msculos (LEE et al., 2001 p. 22).

O acetbulo tem o formato de um hemisfrio e formado pelas trs pores sseas citadas acima, onde as faces semilunares representam a poro articular. J nos fmures de suma importncia observar a amplitude de movimento da articulao do quadril que depender diretamente do ngulo de inclinao do colo do fmur (KAPANDJI, 2000).

1.2 Ligamentos da Articulao Sacroilaca

A articulao sacroilaca classificada como uma articulao sinovial ou diartrose. Segundo Bowen & Cassidy (1981, apud LEE et al., 2001, p. 23), Albinus e Hunter foram os primeiros a notar a presena de uma membrana sinovial dentro da articulao. Em 1850, Koelcher identificou fluido sinovial dentro da articulao durante disseco.

O formato e a cartilagem articular foram descritos anteriormente. Para resumir, a face do sacro coberta por cartilagem hialina, enquanto a face do ilaco coberta por um tipo de fibrocartilagem. A profundidade da cartilagem articular difere tanto dentro da mesma superfcie articular como nas faces laterais opostas.

A cpsula articular composta de duas camadas, uma camada fibrosa externa que contm uma abundncia de fibroblastos, vasos sanguneos e fibras colgenas e uma camada sinovial interna. Na parte anterior, a cpsula pode claramente ser distinguida do ligamento sacroilaco anterior que a reveste, enquanto na parte posterior as fibras da cpsula e o profundo ligamento intersseo esto intimamente mesclados. Na parte inferior, a cpsula mescla-se com o peristeo do sacro e do inominado. Assim como outras articulaes sinoviais, a cpsula da articulao sacroilaca sustentada pelos ligamentos e pela fscia que a reveste, alguns dos quais so os mais fortes do corpo (LEE, 2001, p. 24). Entre eles podemos citar o ligamento sacroilaco anterior, ligamento sacroilaco intersseo, ligamento

23

sacroilaco posterior longo, ligamento sacrotuberal, ligamento sacroespinhal e o ligamento iliolombar.

1.2.1 Ligamento Sacroilaco Anterior

O ligamento sacroilaco anterior o mais fraco do grupo, representando um pouco mais que um espessamento das partes anterior e inferior da cpsula articular. Clinicamente, quando a articulao sacroilaca apresenta hipermobilidade, esse ligamento invariavelmente enfraquecido e muitas vezes constitui fonte de dor. O ligamento pode ser palpado anteriormente no ponto de Baer. Quando responsvel pelas queixas do paciente, a dor pode ser reproduzida ou aumentada por meio de palpao e da aplicao de presso nessa estrutura (WARWICK et al., 1989 apud LEE et al., 2001, p. 24).

Figura 5. Vista da face anterior dos ligamentos da cintura plvica. Fonte: Lee et. al. (2001, p. 24).

1.2.2 Ligamento Sacroilaco Intersseo

O ligamento sacroilaco intersseo o mais forte do grupo e preenche totalmente o espao entre a crista sacral lateral e a tuberosidade ilaca. As fibras dirigem-se

24

para vrios lados e podem ser divididas em dois grupos: profundas e superficiais. A camada profunda liga-se medialmente a trs fossas na face lateral da regio posterior do sacro e lateralmente tuberosidade ilaca adjacente. A camada superficial desse ligamento consiste em um lenol fibroso que se liga crista sacral lateral na altura das vrtebras S1 e S2 e regio medial da crista ilaca. Essa estrutura representa a principal barreira a uma palpao direta da articulao sacroilaca em sua parte superior, e sua densidade dificulta sobremaneira a aplicao de injees intra articulares (LAWSON et al., 1982, apud LEE et al., 2001, p. 25).

1.2.3 Ligamento Sacroilaco Posterior Longo

O ligamento sacroilaco posterior liga-se medialmente crista sacral lateral nas vrtebras S3 e S4 e lateralmente espinha ilaca pstero superior e ao lbio interno da crista ilaca. Situa-se numa posio posterior ao ligamento intersseo, do qual est separado pelas ramificaes posteriores dos nervos espinhais do sacro e por vasos sanguneos. Pode ser palpado na regio diretamente inferior a espinha ilaca pstero superior como uma faixa espessa, e nesse ponto coberto pela fscia do glteo mximo. Medialmente as fibras desse ligamento ligam-se lmina profunda da camada posterior da fscia traco lombar e aponeurose do msculo eretor da espinha. Em um nvel mais profundo, foram observadas conexes entre o ligamento posterior longo e o msculo multfido. Lateralmente, as fibras se mesclam com a faixa superior do ligamento sacrotuberal (VLEEMING et al., 1996, p. 556).

Durante a movimentao do sacro e a contrao dos msculos com os quais ele se mescla, pode ocorrer um aumento de tenso nesse ligamento. Durante a contranutao do sacro, o ligamento se contrai (VLEEMING et al., 1996, p. 557) e durante a nutao do sacro, o ligamento relaxa. A contrao do msculo eretor da espinha e a aplicao de carga no ligamento sacrotuberal tambm aumentam a tenso nesse ligamento, enquanto a contrao dos msculos grande dorsal e glteo mximo reduz a tenso (VLEEMING et al., 1997, p. 57).

A pele que reveste o ligamento constitui frequentemente uma rea dolorida em pacientes com disfunes lombossacrais e na cintura plvica. A sensibilidade palpao do ligamento sacroilaco posterior longo no necessariamente provocada por esse tecido, uma vez que a dor se irradia tanto da coluna lombar quanto da articulao sacroilaca

25

(FORTIN et al., 1994, p. 1475).

Figura 6. A contranutao do sacro. A contranutao do sacro contrai o ligamento posterior longo. Fonte: Vleeming et al. (1996, p. 556).

1.2.4 Ligamento Sacrotuberal

Esse ligamento composto de trs grandes faixas fibrosas, a lateral, a mediana e a superior. A faixa lateral conecta o tber isquitico e a espinha ilaca pstero inferior e alcana o msculo piriforme, do qual recebe algumas fibras. A faixa mediana liga-se aos tubrculos transversos de S3, S4 e S5 e borda lateral da parte inferior do sacro e do cccix. Essas fibras realizam um trajeto ntero-inferior lateral para alcanar o tber isquitico. As fibras dessa faixa formam uma espiral, de tal modo que as que nascem na face lateral do tber isquitico se inserem na parte inferior do sacro, enquanto as que nascem na parte medial do tber isquitico se inserem na parte superior. A faixa superior realiza um trajeto superficial ao ligamento intersseo e liga o cccix espinha ilaca pstero superior. O msculo glteo mximo tambm se une ao ligamento sacrotuberal, e sua contrao pode aumentar a tenso nesse ligamento (VLEEMING et al., 1989, p. 201).

Filogeneticamente, nos vertebrados inferiores, o ligamento sacrotuberal representa a insero tendinosa do msculo bceps da coxa (VLEEMING et al., 1995, p. 753). As fibras do bceps da coxa podem fazer uma ponte sobre todo o tber isquitico para se unir diretamente ao ligamento sacrotuberal. Os tendes das lminas profundas do msculo multfdo podem tambm mesclar-se dentro da face superior do ligamento sacrotuberal. O

26

ligamento fixado pelo nervo cutneo perfurante (S2, S3) que em seguida, circunda a borda inferior do msculo glteo mximo a fim de inervar a pele que cobre as partes medial e inferior dos glteos. Quando encarcerado, esse nervo pode ser fonte de parestesia (Willard, 1997 apud LEE et al., 2001, p. 28).

1.2.5 Ligamento Sacroespinhal

O ligamento sacroespinhal fixa-se medialmente face lateral inferior do sacro e do cccix. Lateralmente, o pice desse ligamento triangular liga-se espinha isquitica do inominado. No sentido proximal, as fibras mesclam-se com a cpsula da articulao sacroilaca (Willard, 1997 apud LEE et al., 2001, p. 28 ). Esse ligamento est intimamente conectado ao msculo coccgeo, do qual pode representar uma parte degenerada (WARWICK, 1989 apud LEE et al., 2001, p. 27). Do ponto de vista clnico, pode ser responsvel pela coccidnia secundria de alguns pacientes que apresentam disfuno da cintura plvica.

Figura 7. Corte sagital da cintura plvica. Fonte: Lee et al. (2001, p. 27).

1.2.6 Ligamento Iliolombar

Bogduk (1997 apud LEE et al., 2001, p.28) descreve cinco faixas do

27

ligamento iliolombar: anterior, superior, inferior, vertical e posterior. A faixa anterior liga-se face ntero-inferior ao longo de todo o processo transverso da vrtebra lombar 5 (L5). Essa faixa se mescla com a faixa superior, anterior ao msculo quadrado lombar, para se ligar margem da crista ilaca. A faixa superior emerge da ponta do processo transverso da vrtebra L5. Lateralmente, a faixa se divide para cingir o msculo quadrado lombar antes de se inserir na crista ilaca. A faixa posterior tambm emerge da ponta do processo transverso da vrtebra L5. Lateralmente, essa faixa se insere na tuberosidade ilaca numa posio pstero-inferior faixa superior. A faixa inferior emerge tanto do corpo como da margem inferior do processo transverso da vrtebra L5. Inferiormente, as fibras cruzam o ligamento sacroilaco anterior em sentido oblquo para se ligar fossa ilaca. A faixa vertical emerge da margem ntero-inferior do processo transverso da vrtebra L5. Essas fibras descem em sentido vertical para se ligar face posterior da linha arqueada.

Willard (1997 apud LEE et al., 2001, p. 28) afirma que as faixas individuais do ligamento iliolombar apresentam uma grande variao quanto ao nmero e forma, mas emergem regularmente dos processos transversos das vrtebras L4 e L5, mesclando-se inferiormente com os ligamentos sacroilacos e lateralmente com a crista ilaca. As

descries anteriores sobre a evoluo desse ligamento a partir do msculo quadrado lombar na segunda dcada de vida foram refutadas com a descoberta desse ligamentos no feto (UHTOFF, 1993, p. 93).

Bogduk (1997 apud LEE et al., 2001, p.28) levantou a hiptese de esses ligamentos serem responsveis pela manuteno da estabilidade da juno lombossacral nos planos coronal e sagital.

1.3 Articulao Sacrococcgea

A articulao sacrococcgea classificada como uma snfise, embora tenham sido encontradas articulaes sinoviais nessa articulao. Maigne (1997 apud LEE et al., 2001, p. 31) examinou nove amostras e descobriu um disco fibrocartilaginos, quatro articulaes sinoviais e quatro mistas (parte sinovial e parte fibrocartilaginosa). Todas as amostras eram mais velhas e no se sabe se a articulo sacrococcgea pode mudar de uma forma para outra com o passar dos anos. Os ligamentos de apoio abrangem o ligamento sacrococcgeo anterior, sacrococcgeo posterior e sacrococcgeo lateral. O ligamento

28

sacrocococcgeo anterior representa a continuao do ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral. O ligamento sacrococcgeo posterior tem duas camadas. A camada profunda liga-se face posterior do corpo da vrtebra S5 e do cccix (anlogo ao ligameto longitudinal posterior), ao passo que a camada superficial forma uma ponte sobre as margens do hiato sacral e a face posterior do cccix, completando assim, o canal sacral. Lateralmente, os ligamentos entre os cornos coccgeos, ou ligamentos sacrococcgeos laterais, conectam os

cornos coccgeo e sacral.

1.4 Articulao Intercoccgea

A Articulao intercoccgea classificada como snfise no jovem, j que os dois primeiros segmentos so separados por meio de um disco fibrocartilaginoso. Com o tempo, geralmente a articulao ossifica; porm, s vezes permanece sinovial )LEE et al., 2001, p.18).

1.5 Snfise Pbica

Como essa articulao contm um disco fibrocartilaginos e no apresenta tecido nem fludo sinovial, classificada como snfise. As faces sseas so cobertas por uma fina camada de cartilagem hialina, porm separadas pelo disco fibrocartilaginoso. A face pstero-superior do disco muitas vezes contm uma cavidade que no observada antes dos 10 anos de idade (WARWICK et al., 1989 apud LEE, 2001, p. 31). Trata-se de uma cavidade no-sinovial e pode representar uma alterao degenerativa cronolgica. Os ligamentos de apoio dessa articulao abrangem os ligamentos pbico superior, arqueado inferior, pbico posterior e pbico anterior (KAPANDJI, 2000).

O ligamento pbico superior consiste em uma espessa faixa fibrosa que realiza um trajeto transversal entre os tubrculos pbicos dos ossos do pbis. Inferiormente, o ligamento arqueado mescla-se com o disco fibrocartilaginoso para ligar-se ao ramo inferior do osso pbico dos dois lados. O ligamento pbico posterior membranoso e mescla-se com o peristeo adjacente, enquanto o ligamento pbico anterior bastante espesso e contm

29

fibras transversas oblquas. Ele recebe fibras da expanso aponeurtica da musculatura abdominal e do msculo adutor longo, que se cruzam ao longo da articulao (KAPANDJI, 2000).

1.6 Msculos e Fscia Traco Dorsal

1.6.1 Msculos

Algumas revises anatmicas para a discusso subseqente sobre biomecnica sero descritas agora. Dentre os principais msculos sero descritos o multfido, eretor da espinha, glteo mximo, glteo mdio, glteo mnimo, reto do abdome, oblquo externo, oblquo interno, transverso do abdome, elevador do nus, diafragma, grande dorsal, bceps femoral e adutores.

1.6.1.1 Multfido

Msculo da coluna lombar que possui fibras profundas que emergem da face pstero inferior da lamina e da cpsula articular da articulao zigoapofisria e inserem-se no processo mamilar do nvel abaixo. O restante do msculo emerge medialmente do processo espinhoso, mesclando-se lateralmente com as fibras laminares. Na parte inferior os fascculos inserem-se sempre trs nveis abaixo da sua origem.

Dentro da pelve, o msculo multfido tambm se liga lamina profunda da fscia traco dorsal, na sutura que a separa do msculo glteo mximo. nesse ponto que as fibras do multfido passam sobre os ligamentos sacroilacos para juntarem-se com o ligamento sacrotuberal. So essas interconexes que contribuem para a estabilidade plvica e lombar. Os fascculos so inervados pela ramificao medial do ramo dorsal (KENDALL, 2002).

30

1.6.1.2 Eretor da Espinha

Se subdivide em outros trs msculos, que so o longussimo lombar que tem origem de cinco laminas musculares, sendo a mais profunda a da vrtebra L5, que sobreposta pelas laminas das vrtebras L4, L3, L2 e L1, sendo inserido por meio de um

tendo comum na face medial da aponeurose intermuscular lombar; o iliocostal lombar que

nasce como quatro laminas sobrepostas das pontas dos processos transversos das vrtebras

L1 a L4 que insere-se na espinha ilaca pstero superior e na parte superior da crista ilaca; o

longussimo do trax e iliocostal torcico, que abarcam vrios segmentos para se inserirem na espinha ilaca pstero superior como na aponeurose do eretor da espinha (BOGDUK, 1997, apud LEE et al., 2001, p. 36).

1.6.1.3 Glteo Mximo

Tem origem na linha gltea posterior do lio e poro do osso a ela superior e posterior, superfcie posterior da parte inferior do sacro, lado do ccccix, aponeurose do eretor da espinha, aponeurose sacrotuberosa e aponeurose gltea. Sua insero se localiza na poro proximal maior e fibras superficiais da poro distal do msculo no trato iliotibial da fscia lata. Tem inervao do nervo glteo inferior (L5, S1 e S2) (KENDALL et al., 1987, p. 195).

1.6.1.4 Glteo Mdio

Origina-se na superfcie externa do lio entre a crista ilaca e linha gltea anterior ventralmente, aponeurose gltea. Sua insero localiza-se na crista oblqua na superfcie lateral do trocnter maior do fmur, e tem como inervao o nervo glteo superior (L4, L5 e S1) (KENDALL et al., 1987, p. 190).

31

1.6.1.5 Glteo Mnimo

Origina-se na superfcie externa do lio entre as linhas gltea anterior e inferior, e margem da incisura isquitica maior. Insere-se na borda anterior do trocnter maior do fmur e cpsula da articulao do quadril, possuindo inervao do nervo glteo superior (L4, L5 e S1) (KENDALL et al., 1987, p. 189).

1.6.1.6 Reto do Abdome

Origem na crista e snfise pbicas, com insero nas cartilagens costais da quinta a stima costela e processo xifide do esterno. Tem inervao dos ramos de T5 a T12 (ramos ventrais) (KENDALL et al., 1987, p. 209).

1.6.1.7 Oblquo Externo do Abdome

Origem nas superfcies externas das costelas cinco at oito. Tem insero em uma aponeurose larga, terminando na linha alva que se estende a partir do xifide (KENDALL et al., 1987, p. 210).

1.6.1.8 Oblquo Interno do Abdome

Tem origem a dois teros laterais do ligamento inguinal e curta insero na crista ilaca prximo espinha ilaca ntero superior. Sua insero localiza-se na crista do pbis, parte medial da linha pectnea e na linha alva por meio de uma aponeurose (KENDALL et al., 1987, p. 212).

32

1.6.1.9 Transverso do Abdome

Origem nas superfcies internas das cartilagens das seis costelas inferiores, interdigitando-se com o diafragma, fscia traco lombar, trs quartos anteriores do lbio interno da crista ilaca e tero lateral do ligamento inguinal. Sua insero localiza-se na linha alva por meio de uma larga aponeurose e crista pbica, tendo inervao dos ramos de T7 a T12 (KENDALL et al., 1987, p. 216).

1.6.1.10 Elevador do nus

Forma o assoalho plvico, se sudividindo em puborretal, pubococcgeo, iliococcgeo e isquiococcgeo. O puborretal percorre um trajeto pstero lateral uretra, vagina (mulheres) e ao reto para ligar-se a seu correspondente formar uma ala muscular na flexura anorretal. O pubococcgeo passa posteriormente, inferior ao puborretal, e liga-se sutura mediana posterior ao reto. O iliococcgeo e isquiococcgeo emergem da face medial da espinha isquitica, da parte posterior da fscia obturadora e da face medial do ligamento sacroespinhal.. As fibras desses msculos completam o assoalho plvico e ligam-se face anterior do sacro no nvel da S5 (LEE et al., 2001, p. 38).

1.6.1.11 Diafragma

Possui trs origens, a parte esterna, a costal e a lombar. Sua insero no tendo central, que uma aponeurose forte sem nenhuma insero ssea (KENDALL et al., 1987, p. 303).

33

1.6.1.12 Grande Dorsal

Origem nos processos espinhosos das ltimas seis vrtebras torcicas, ltimas trs costelas, atravs da fscia traco lombar a partir das vrtebras lombares e sacrais e tero posterior do lbio externo da crista ilaca. Insero no sulco intertubercular do mero e inervao do nervo traco dorsal (C6, C7 e C8) (KENDALL et al., 1987, p.115).

1.6.1.13 Bceps Femoral

Subdivide-se em dois; cabea longa, que possui origem na parte distal do

ligamento sacrotuberoso e parte posterior da tuberosidade do lio e cabea curta, que tem origem no lbio lateral da linha spera, dois teros proximais da linha supracondiliana e septo intermuscular lateral. Sua insero no lado lateral da cabea da fbula e cndilo lateral da tbia e fscia profunda do lado lateral da perna. A inervao da cabea longa feita pelo nervo citico (ramo tibial L5, S1, S2 e S3) e da cabea curta, tambm pelo nervo citico com ramificao do nervo fibular (L5, S1 e S2) (KENDALL et al., 1987, p. 175).

1.6.1.14 Adutores do Quadril

Subdivididos em longo, curto e magno. O adutor longo tem origem na superfcie anterior do pbis na juno da crista e snfise, sendo que sua insero no tero mdio do lbio medial da linha spera, com inervao do nervo obturador (L2, L3 e L4). J o adutor curto possui sua origem na superfcie externa do ramo inferior do pbis, com insero em dois teros distais da linha pectnea e metade proximal do lbio medial da linha spera, com inervao do nervo obturador (L2, L3 e L4). Finalmente, o adutor magno tem origem no ramo pubiano inferior, ramo do squio e tuberosidade isquitica. Sua insero localizada medialmente tuberosidade gltea, meio da linha spera, linha supracondiliana medial e tubrculo adutor do cndilo medial do fmur. Possui inervao do nervo obturador (L2, L3 e L4) e do nervo citico (L4, L5 e S1) (KENDALL et al., 1987, p. 197).

34

1.6.2 Fscia Traco Dorsal

A fscia traco dorsal representa uma estrutura importantssima na questo de transferncia de carga do tronco para os membros inferiores. Vrios msculos responsveis pela estabilidade da cintura plvica se ligam a essa fscia e podem afetar a tenso em seu interior. Entre eles esto os msculos transverso do abdome, oblquo interno, glteo mximo, grande dorsal, eretor da espinha, multfidos e bceps da coxa (VLEEMING et al., 1995, p. 757).

Sua anatomia complexa. Possui trs camadas: anterior, mediana e posterior. A camada anterior fina e cobre a parte anterior do msculo quadrado lombar. A fscia traco dorsal liga-se medialmente ao processo transverso e mescla-se com os ligamentos intertransversrios. A camada mediana situa-se numa posio posterior ao quadrado lombar e surge medialmente das pontas dos processos transversos, dando origem aponeurose do transverso do abdome (BOGDUK, 1997 apud LEE et al., 2001, p. 28).

A camada posterior da fscia traco dorsal formada por duas lminas. A lmina superficial origina-se predominantemente da aponeurose do msculo grande dorsal e contm fibras oblquas que realizam uma trajetria nfero-medial. Na linha mediana, uma forte conexo liga a fscia aos processos espinhosos das vrtebras lombares na face superior de L4. Segundo Willard (1997 apud LEE et al., 2001, p. 29), a borda posterior do ligamento amarelo transforma-se no ligamento supra espinhal que, por sua vez, est ancorado na fscia traco dorsal. Por intermdio dessas inseres, a tenso da fscia traco dorsal transmitida ao ligamento amarelo e, de acordo com Willard (1997 apud LEE et al., 2001, p.29), colabora para o alinhamento da coluna vertebral. As lminas superficiais tambm recebem algumas fibras dos msculos oblquo externo e trapzio que esto mais abaixo (VLEEMING et al., 1995, p. 758).

Inferior L4, as conexes medianas so muito frouxas e, na verdade, cruzam a linha mediana para alcanar a crista ilaca e o sacro do outro lado. Sobre o sacro, a lmina superficial mescla-se com a fscia do glteo mximo. Essas fibras realizam o trabalho nfero-lateral desde uma insero medial at a crista sacral mediana e, s vezes sobem at o processo espinhoso de L4.

A lmina profunda da camada posterior da fscia traco dorsal tambm complexa, com vrias conexes musculares. As fibras realizam trajeto nfero-lateral, conectando-se medialmente aos ligamentos inter espinhais e EIPS, crista ilaca e aos

35

ligamentos sacroilacos posteriores. Acima da pelve, a lmina profunda liga-se sutura lateral e mescla-se com a camada mediana da fscia traco lombar. Os msculos oblquo interno e transverso do abdome ligam-se a essa sutura lateral. Sobre a pelve, algumas fibras mesclam-se com a fscia profunda do msculo eretor da espinha e com o ligamento sacrotuberal.

A tenso da fscia traco dorsal pode ser aumentada pelos movimentos dos braos, do tronco e dos membros inferiores. A contrao ou alongamento dos vrios msculos que se ligam fscia pode influenciar a sua tenso. Dessa forma, a estabilidade da cintura plvica e da regio lombar aumentada e a carga transferida de forma eficaz do tronco para os membros inferiores (LEE et al., 2001 p. 40).

1.7 Inervao da Articulao Sacroilaca

A articulao sacroilaca inervada por nociceptores e tambm por proprioceptores (os ramos anteriores primrios) das razes L2 at S2, que inervam a poro anterior desta articulao, j a poro posterior recebe inervao dos ramos posteriores das razes S1 e S2 (GREENSTEIN, 1995, p. 115).

O objetivo desse captulo foi dar leitor uma noo de toda a anatomia da articulao sacroilaca, naturalmente existem bons atlas e bons livros texto, porm muitas vezes o interior do corpo parece ter um aspecto diferente do mostrado, portanto acreditamos ser til demonstrar as estruturas dessa articulao como elas se apresentam em nosso dia a dia, correlacionando com o exame prtico.

37

2 BIOMECNICA DA ARTICULAO SACROILACA

Para melhor compreenso desse captulo, houve a necessidade de diviso do estudo biomecnico da cintura plvica em cinemtica (estudo do movimento de partculas e corpos rgidos no espao) e cintica (estudo das foras que produzem, param ou modificam o movimento dos objetos) (SMITH et al., 1997, p. 2-3). A seguir sero abordados os grupos musculares que atuam na regio e os micro e macro movimentos presentes na articulao sacroilaca.

2.1 Cinemtica da Cintura Plvica

Desde meados do sculo XIX, foram realizados diversos estudos tanto em cadveres como em indivduos vivos para esclarecer os movimentos da articulao sacroilaca e da snfise pbica e os eixos em que esses movimentos ocorrem (VLEEMING et al., 1990b p. 133-134).

Atravs de equipamentos especializados notou-se que os movimentos da cintura plvica ocorrem ao longo de trs planos do corpo, havendo a combinao desses movimentos na marcha (GREENMAN, 1990 apud LEE et al., 2001 p. 51). Durante esses movimentos habituais, embora a mobilidade da articulao sacroilaca seja limitada, constatou-se que h movimento nessa articulao (VLEEMING et al., 1992b, p. 171-172).

De acordo com Walker (1992 apud WURFF et al., 2000, p. 31) o movimento que ocorre na regio de 1-3 ou 1-3 mm. Porm essa quantidade de movimento ainda objeto de discusso at os dias atuais.

2.1.1 Nutao e Contra Nutao do Sacro

2.1.1.1 Movimento Osteocinemtico

Na articulao sacroilaca o movimento ocorre durante o movimento do tronco e dos membros inferiores. A nutao do sacro pode ser definida como o movimento

38

para frente do promontrio sacral em direo ao interior da pelve sobre um eixo coronal dentro do ligamento intersseo, ou seja, ocorre o movimento de inclinao anterior da regio superior do sacro. Esse movimento bilateral quando o indivduo passa de decbito dorsal para a posio ortosttica e aumenta ligeiramente durante os estgios iniciais da flexo do tronco para frente. A nutao unilateral do sacro ocorre durante a flexo dos membros inferiores (LEE et al., 2001, p. 51-52).

Figura 8. Nutao do sacro. Esse movimento resistido pelos ligamentos intersseo e sacrotuberal. Fonte Vleeming et al. (1997, p. 57).

J a contra nutao do sacro consiste no movimento para trs do promontrio sacral sobre o eixo coronal dentro do ligamento intersseo, ou seja, h o movimento de inclinao posterior da regio superior do sacro. Esse movimento ocorre bilateralmente na posio de decbito dorsal e em algumas pessoas, nos estgios finais da flexo do tronco para frente. A contra nutao unilateral do sacro ocorre durante a extenso dos membros inferiores (LEE et al., 2001, p. 51-52).

2.1.1.2 Movimento Artrocinemtico

Quando o sacro realiza nutao em relao ao inominado, ocorre um

39

movimento de translao entre as duas superfcies da articulao. Trata-se de um movimento artrocinemtico entre duas faces articulares. A articulao sacroilaca possui dois braos formando um ngulo de 90 graus entre eles. O brao curto (S1) situa-se num plano spero-inferior, enquanto o brao longo (S2, S3 e S4) situa-se num plano ntero posterior. Os dois braos convergem para a linha arqueada do inominado. No movimento de nutao, o sacro desliza inferiormente para baixo do brao curto e posteriormente ao longo do brao longo. Esse movimento resistido pelo formato de cunha do sacro, pelas cristas e depresses da superfcie articular e pela integridade dos ligamentos intersseo e sacrotuberal. Os ligamentos so auxiliados nessa ao pelos msculos que se inserem dentro deles (LEE et al., 2001, p. 52).

Figura 9. Movimento artrocinemtico durante a nutao do sacro. Na nutao a superfcie articular desliza no sentido nfero-posterior em relao ao inominado. Fonte: Lee et al. (2001, p. 53).

Quando realiza contranutao, o sacro desliza anteriormente ao longo do brao longo e superiormente acima do brao curto. O movimento limitado pelo ligamento sacroilaco posterior. Esse ligamento auxiliado pela contrao do multfido, que age no sentido de realizar a nutao do sacro (LEE et al., 2001, p. 52).

40

Figura 10. Movimento artrocinemtico durante a contranutao do sacro. Na contranutao a face articular desliza no sentido ntero posterior em relao ao inominado. Fonte: LEE et al. (2001, p. 53).

2.1.2 Rotao Anterior/Posterior do Inominado

A rotao anterior do inominado ocorre bilateralmente durante a flexo do indivduo para frente (quando ele se senta a partir da posio de decbito dorsal), havendo uma rotao da cintura plvica como um todo sobre os fmures. A rotao anterior unilateral ocorre durante a extenso do membro inferior, representando o mesmo que a contranutao do sacro. A rotao posterior do inominado ocorre bilateralmente durante a extenso do tronco (havendo a rotao da cintura plvica como um todo sobre os fmures. A rotao posterior unilateral ocorre durante a flexo do membro inferior, representando o mesmo que a nutao do sacro) (LEE et al., 2001, p. 52-53).

2.2 Cintica da Cintura Plvica

A anlise cintica da cintura plvica se relaciona com os estudos anatmicos que resistem s foras de translao na transferncia de carga do tronco para os

41

membros inferiores, bem como a atuao do sistema miofascial na manuteno dessa estabilidade. (LEE et al., 2001 p. 61)

A cintura plvica possui um sistema de autotravamento que integra o fechamento de forma e de fora. No fechamento de forma h uma grande variabilidade no formato da articulao e o coeficiente de atrito entre as superfcies articulares aumenta de acordo com a idade, havendo a ossificao completa somente na terceira dcada de vida. No que tange ao fechamento de fora deve-se ressaltar a importncia dos msculos que proporcionam estabilidade para a cintura plvica. Eles se dividem em dois grupos: unidade interna e unidade externa. (LEE et al., 2001 p. 61-62).

Alm disso, h uma grande participao dos ligamentos sacroilaco posterior longo que se contrai durante a contra nutao do sacro ou rotao anterior do inominado e ligamentos sacro tuberal e intersseo que se contraem durante a nutao do sacro ou rotao posterior do inominado, aumentando a compresso articular e assim facilitando a atuao do mecanismo de fechamento de fora. (Vleeming et al., 1996).

2.2.1 Fechamento de Forma e Fora

Esses termos foram utilizados por Snijders et al. (1993a, p. 286-287) para descrio dos componentes passivos (estruturas osteo-articular-ligamentares) e ativos (miofscia) de estabilidade, ambos coordenados pelo sistema de controle. De acordo com seus estudos o fechamento de forma representa uma situao em que as superfcies articulares se encontram perfeitamente encaixadas sem haver a necessidade de foras adicionais para manuteno desse sistema, havendo a contribuio de trs fatores para isso ocorrer; o formato da superfcie articular, o coeficiente de atrito da cartilagem e a integridade dos ligamentos prximos articulao.

42

Figura 11. Representao esquemtica de fechamento de forma. Fonte: Snijders et al. (1993a, p. 288).

No fechamento de fora necessria uma fora adicional para manuteno do objeto no lugar evitando assim o cisalhamento das superfcies articulares; para isso preciso que haja atrito, sendo este proporcionado por fatores que aumentam a compresso intra articular fazendo com que a articulao resista movimentos de translao. (SNIDJERS et al., 1993a, p. 288-289).

Figura 12. Representao esquemtica de fechamento de fora. Fonte: SNIJDERS et al. (1993a, p. 289).

43

2.2.2 Unidade Interna

A unidade interna se compe pelos msculos do assoalho plvico, do transverso do abdome, do multfidos e do diafragma (LEE et al., 2001 p. 62).

Figura 13. Msculos da unidade interna. Abrange os msculos multifdo, tranverso do abdome, diafragma e assoalho plvico. Fonte: Lee et al. (2001, p. 61).

Recentemente foram realizados estudos atravs de eletromiografia que descobriram que a ativao dos msculos abdominais representa uma reao normal contrao do assoalho plvico. Quando os msculos do abdome eram fortemente recrutados, toda a musculatura do assoalho plvico se contraa. O autor dos estudos tambm descobriu que os pacientes conseguiam isolar os msculos do assoalho plvico com maior eficcia quando a parede abdominal era incorporada ao treinamento. O elevador do nus (que promove a contranutao do sacro) e o multfido (que promove a nutao do sacro) agem como um par de foras que controla a posio sacral, tornando assim a coluna mais estvel (SAPSFORD et al., 1998 apud LEE et al., 2001 p. 62-63).

O papel exercido pelo transverso do abdome nesse mecanismo o de

44

aumentar a tenso lateralmente na fscia traco dorsal e ajudar a manter a presso intra abdominal (HODGES & RICHARDSON, 1996). Atuando em conjunto com os msculos da unidade externa, a contrao do transverso do abdome aumenta a tenso dos ligamentos sacroilacos posteriores atravs da fscia tracodorsal, aumentando assim a potncia do mecanismo de fechamento de fora (LEE et al., 2001, p. 63).

2.2.3 Unidade Externa

A unidade externa se divide em quatro sistemas: oblquo posterior, longitudinal profundo, oblquo anterior e lateral (LEE et al., 2001, p. 62).

O sistema oblquo posterior composto pelos msculos grande dorsal, glteo mximo e fscia traco dorsal interposta (LEE et al., 2001, p. 62). Quando ocorre a contrao dos msculos glteo mximo e do grande dorsal contra lateral h uma compresso da articulao sacroilaca, aproximando assim a face posterior do inominado auxiliando o mecanismo de fechamento de fora (VLEEMING et al., 1995a, p. 754-755). Isso ocorre porque o Glteo mximo e latissimus dorsi so acoplado parcialmente pela camada posterior da fascia toraco-lombar, criando uma fora de compresso agindo perpendicularmente na ASI (van Wingerden, 2004, p. 204).

Figura 14. O sistema oblquo posterior da unidade externa. Abrange os msculos grande dorsal, glteo mximo e a fscia tracodorsal interposta. Fonte: Vleeming et al. (1995a, p. 754).

45

O sistema longitudinal profundo abrange os msculos eretor da espinha, a lmina profunda da fscia tracodorsal, o ligamento sacrotuberal e o bceps da coxa (Gracovetsky, 1997 apud LEE et al., 2001, p. 63). Foi mostrado que a aponeurose tendnea do msculo erector estava estreitamente ligada com o Sacro e os ligamentos posteriores superficiais da ASI (VAN WINGERDEN et. al., 2004 p. 200).

Esse sistema tambm facilita a compresso sacroilaca, alm do bceps da coxa poder controlar a nutao do sacro atravs da sua ligao com o ligamento sacrotuberal (Wingerden et al., 1993 apud LEE et al., 2001, p. 64).

Figura 15. O sistema longitudinal profundo da unidade externa. Abrange o eretor da espinha, da lmina profunda da fscia traco dorsal, do ligamento sacrotuberal e do msculo bceps da coxa.

Fonte: Gracovetsky, 1997 apud LEE et al. (2001, p. 61).

O sistema oblquo anterior inclui os oblquos abdominais, os msculos adutores contralaterais da coxa e a fscia abdominal anterior interposta (SNIDJERS et al., 1995). Os abdominais oblquos so considerados msculos fsicos, que iniciam o movimento e, para que haja a estabilizao do tronco necessrio que transverso do abdome se contraia primeiro (HODGES, RICHARDSON, 1996).

46

Figura 16. O sistema oblquo anterior da unidade externa. Abrange os oblquos externo e interno, os adutores contralaterais da coxa e a fscia abdominal anterior. Fonte: Lee et al. (2001, p. 62).

O sistema lateral composto pelos msculos glteo mdio e mnimo e adutores contralaterais da coxa. Esse sistema embora no esteja envolvido diretamente no fechamento de fora da articulao sacroilaca de grande importncia para cintura plvica na posio ortosttica e durante a marcha (LEE et al., 2001 p. 64).

47

Figura 17. O sistema lateral da unidade externa. Abrange os msculos glteo mdio e mnimo e os adutores contralaterias da coxa. Fonte: Lee et al. (2001, p. 63).

A deficincia no recrutamento da musculatura da unidade interna e da unidade externa reduz o mecanismo de fechamento de fora da articulao fazendo com que o paciente adote estratgias compensatrias na regio lombar, do quadril e do joelho. (LEE et al., 2001 p. 64).

medida que os conhecimentos biomecnicos da articulao sacroilaca se expandem, percebemos que as compreenses dos problemas musculoesquelticos se tornam

mais simples de serem resolvidos; como conseqncia prtica dessa abordagem o complexo

sistema cinesiolgico pode ser analisado e tratado como um todo.

49

3- A INFLUNCIA MUSCULAR NA ESTABILIZAO DA ASI

Conforme descrito nos captulos anteriores, sabe-se que msculos e ligamentos tm uma funo muito importante na estabilizao da ASI. Em alguns estudos (realizados por eletromiografia) observou-se que a fraqueza de determinados msculos gerava uma instabilidade na regio, o que posteriormente causava dores lombares. Alm disso, observou-se que em alguns pacientes que apresentavam dores na ASI, havia um atraso na contrao de alguns msculos importantes na estabilidade local. Este captulo final tem como principal objetivo a exposio de alguns artigos que descrevem a atuao de alguns msculos e as conseqncias de sua atividade inadequada na ASI.

3.1 A Importncia dos Msculos Estabilizadores na ASI

De acordo com o modelo de fechamento de fora e de forma, o cisalhamento na ASI impedido por atrito maior devido uma combinao de dois fatores. O primeiro deles devido s caractersticas anatmicas especficas que aumentam o coeficiente de atrito (fechamento de forma) e o segundo devido a tenso dos msculos e ligamentos que cruzam a ASI e levam a maior atrito e, consequentemente, maior estabilidade (fechamento de fora). Esse modelo pressupe que para transferncia eficaz de carga da coluna vertebral atravs da pelve para as pernas, a ao mscular sobre a pelve deve ser ativada para aumentar o fechamento de fora da ASI (VAN WINGERDEN et. al., 2004 p.199).

Sabe-se que as Superfcies articulares da ASI so relativamente planas e esto alinhadas prximas do plano vertical. Superfcies articulares planas so ideais para transferncia de cargas; no entanto, o alinhamento da ASI prxima ao plano vertical a torna vulnervel a cargas de cisalhamento verticais, tais como foras gravitacionais (HUNGEFORD et. al., 2003, p.1593). De acordo com Richardson (2002), a superfcie quase plana da articulao SI protegida contra deslocamentos por um forte sistema ligamentar, porm os ligamentos viscoelsticos so passveis de deslizamento sob efeito de cargas prolongadas. Portanto compactao ativa da articulao plvica via msculos e fscia da regio necessria para estabilizar o movimento intra-plvico durante a transferncia de

50

cargas entre a coluna vertebral e os membros inferiores (HUNGEFORD, 2003, p.1593). Richardson (2000) observou que muitos msculos so importantes nesse

mecanismo, porm ele enfatizou que os msculos com uma orientao transversal podem produzir foras que cruzam a articulao SI na direo apropriada pra produzir o fechamento de fora.

3.2 O Mecanismo de Ao dos Msculos Estabilizadores na ASI

A estabilidade do movimento intersegmentar lombar mantida por uma srie de estratgias controladas pelo sistema nervoso central, que modula o sincronismo e o padro de recrutamento muscular de acordo com a presso exercida sobre os msculos do tronco (HUNGEFORD et. al., 2003, p.1593).

Pode-se observar que o deslocamento do centro de massa precedido e acompanhado por ativao muscular para fornecer suporte postural para transferncia de carga na nova configurao de apoio somente em uma perna. Hodges (1996) observou que a ativao inicial do transverso do abdomen (TrA), oblquo interno abdmen (OI), obliquo externo do abdome e dos multifidus antes de movimento dos membros inferiores. Posteriormente Hungerford (2003) levantou a hiptese de que a pr-ativao do TrA, OI, multifidus, pubococcgeo e glteo mximo ocorria para induzir a rotao posterior do inominado relativo ao sacro e aumentar a tenso para os ligamentos SI posteriores e a camada externa da fascia toraco-lombar antes da transferncia da carga para a perna de apoio. Coativao dos msculos do tronco e quadril podiam, portanto, aumentar estabilidade da coluna vertebral e aumentar a compresso e estabilidade na ASI (HUNGEFORD et. al., 2003, p.1594).

Dessa forma Hungeford realizou um estudo para determinar o padro de recrutamento dos msculos do tronco e quadril com sujeitos apoiados em uma unica perna e comparar esta resposta em um grupo de indivduos com dor na ASI (HUNGEFORD et. al , 2003, p.1593).

51

Figura 18. Eletromiografia e dados da fora de reao do solo vertical de um sujeito controle durante um nico ensaio de flexo do quadril em p. O incio do movimento, conforme determinado pela fora de reao vertical

do solo, retratado. Atividade eletromigrafica mostrada para obliquo interno do abdome (OI), multifidus, glteo mximo, glteo medius, tensor fscia latae (TFL), bceps femoris, e msculo adutor longo do (adductors).

Observe o incio precoce do OI e multifidus e diminuio da atividade do bceps femural no incio do movimento. Fonte: Hungeford et al. (2003, p.1595).

O resultado desse estudo foi que no grupo dos pacientes com dores na ASI, a da ativao dos OI, multifidus, glteo mximo e bceps femoris (medidas por eletromiagrafia) foi significativamente diferente do lado sintomtico em comparao com o lado assintomtico e com sujeitos controle. Ativao do OI e multifidus ocorreu mais de 80 ms aps incio do movimento (ou seja, com um grande atraso) e no pode ser considerado feedforward. Isto sugere uma mudana na estratgia do controle motor do lado sintomtico em indivduos com dores na ASI. Resultados semelhantes foram observados em indivduos com dor de origem lombar. O incio atrasado da ativao do OI e dos multifidus no lado sintomtico podem ter diminudo a eficcia dos mecanismos de estabilizao da ASI antes de aumento da carga vertical atravs a pelve no incio do apoio sobre uma perna. O tambm

52

atraso da ativao do glteo mximo pode ter alterado compactaoda ASI, com uma falha subseqente do mecanismos de transferncia de carga ideal atravs da pelve. O incio precoce da ativao do bceps da coxa do lado sintomtico em comparao com sujeitos controle podem, portanto, ter ocorrido para auxiliar a extenso do quadril por causa de incio atrasado da atividade de glteo mximo, ou para aumentar o fechamento de fora em toda a ASI via conexes de bceps da coxa para ligamento sacrotuberais e a camada posterior de fscia toraco-lombar. Este mecanismo de utilizao do bceps femural foi utilizado para gerar foras alternativas que ajudam na estabilidade lombo-plvica (HUNGEFORD, 2003, p.1598).

Um outro estudo realizado por Wingerden (2004) com os msculos msculos erector spinae, bceps da coxa, grande dorsal e glteo mximo mostrou que a estabilidade da ASI aumentou significativamente quando os msculos foram ativados individualmente. Os msculos erector spinae, bceps da coxa e o glteo mximo se mostraram como tendo grande efeito sobre a estabilidade da ASI. J o msculo latissimus dorsi (embora apresente uma atuao na regio) se mostrou como no tendo um efeito to considervel na estabilidade da ASI. Este estudo queria mostrar que a rigidez conjunta influenciada no s pela qualidade estrutural e integridade da ASI, mas tambm pela dinmica da atividade muscular (VAN WINGERDEN et. al, 2004 p. 204).

Em outro artigo publicado por Richardson (2002), uma grande nfase dada aos msculos abdominais que so orientados transversalmente (transverso abdominal e pores menores do obliquo interno) alm de outros msculos como os do assoalho plvico e piriforme em comparao com os msculos que tem uma orientao mais longitudinal como o reto abdominal e o obliquo externo. Sobre efeito de carga, so esses msculos com orientao transversa que atuam comprimindo o sacro sobre o lio e mantm a estabilidade na ASI. Esse estudo concluiu que a contrao independente do msculo transverso abdominal diminuiu a frouxido da ASI e aumentou sua estabilidade (RICHARDSON et. al., 2002, p. 400).

Para concluir, estes estudos mostram que a estabilidade da ASI aumentada pela atividade muscular. Isso da suporte para o modelo proposto que a transferncia de carga das pernas pra coluna, reforada quando msculos comprimem ativamente a ASI evitando assim cisalhamento.

53

4 CONSIDERAES FINAIS

Atualmente sabe-se que a transferncia de foras entre os membros inferiores e a parte superior do corpo ocorre por meio da ASI (VAN DIJKE, 1999). Em muitas pessoas essa transmisso de foras pode no acontecer da maneira adequada devido a algumas disfunes anatmicas, biomecnicas ou na prpria ativao muscular. O correto entendimento do mecanismo de funcionamento das estruturas que envolvem a regio se torna necessrio pelo educador fsico, j que a regio da ASI solicitada na maioria das atividades em que existe a atividade dos membros inferiores.

Com base no levantamento bibliogrfico realizado, o leitor poder aprofundar seus conhecimentos a respeito da anatomia ssea da ASI, ao formato de sua superfcie articular e a tendncia ao cisalhamento do local. Esse trabalho tambm descreveu a biomecnica da ASI, os movimentos osteocinemticos (movimentos sseos fisiolgicos que podem ser realizados ativamente pelos indivduos) e artrocinemticos (micromovimentos que ocorrem dentro das articulaes). Houve ainda o aprofundamento de informaes obtidas em alguns estudos acerca da influncia de ligamentos e msculos atuantes na regio, da importncia desses fatores na estabilizao do local e dos problemas gerados pela atividade inadequada dos mesmos. Dessa forma, exerccios de ativao muscular direcionados para as cadeias musculares especficas so a melhor forma de aumentar a estabilidade da ASI, j que a regio tambm sofre influncia dos ligamentos e do posicionamento sseo e essas duas estruturas so muito mais complexas de serem ativadas sem intervenes cirrgicas, enquanto os msculos podem ser ativados muito mais facilmente.

Portanto, atravs desse trabalho, pde-se observar que a regio sofre uma grande influncia da anatomia ssea, dos ligamentos e da ativao muscular. Quando um desses fatores apresenta alguma falha, todo o complexo sistema se desestrutura, fazendo com que mecanismos compensatrios sejam solicitados para que a transferncia de carga continue a ocorrer normalmente.

54

55

5 REFERNCIAS

ALDERINK, G. J. The sacroiliac join: review of anatomy, mechanics and diagnosis. Physical Therapy, v. 2, p. 71-85, 1991.

BOGDUK N. L. T. et. al. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum, 3. ed. New York: Churchill Livingstone, 1997.

BOWEN V.; CASSIDY J. D. Macroscopic and Microscopic anatomy of the sacroiliac joint from embryonic life until the eighth decade: Spine v. 6 p. 620, 1981.

COLACHIS, S. C. et al. Movement of sacroiliac joint in the adult male: a preliminary report. Archives of Physical Medice and Rehabilitation, v. 44, n. 490, p. 490, 1963.

DEFRANCA, G. G. Pelvic locomotor dysfunction:::: A clinical approach, 2. ed. Aspen: Aspen, 1996.

DIJKE A. H. et. al. A biomechanical model on muscle forces in the transfer of spinal load to the pelvis and legs. Journal of Biomechanics v. 32 p. 927-933, 1999.

DREYFUSS, P. et. al. Positive sacroiliac screening tests in asymptomatic adults. Spine, v. 19, p. 1138-1143, 1994.

DREYFUUS, P. et. al. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine, v. 21, n. 22, p. 2594-2602, 1996.

FORTIN, J. D. et. al. Sacroiliac joint: pain referral maps upon aplication of a new injection / arthrografic technique. Part 1: Asymptomatic volunteers. Spine, v. 19, n. 13, p. 1475-1482, 1994a.

FORTIN, J. D.; et. al. Sacroiliac joint: pain referral maps upon aplication of a new injection / arthrografic technique. Part II: Clinical evaluation. Spine, v. 19, n.13, p. 1483-1489, 1994b.

FRYETTE H H Principles of Ostheopathic technique: American Academy of Ostheopathy. Colorado, 1954.

56

GREENMAN P E et. al. Clinical aspects of sacroiliac function in walking: Journal of Manual Medicine 5: 125-130, 1990.

GRIEVE G. P. Common vertebral joint problems. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1981.

HODGES, P W, RICHARDSON CA. Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine v. 21, p. 264050,1996.

HUNGERFORD B. et. al. Evidence of Altered Lumbopelvic Muscle Recruitment in the Presence of Sacroiliac Joint Pain. Spine v. 28, n. 14, p. 15931600, 2003.

JAESCHKE, R. et. al. Users guide to the medical literature: III How to use an article about a diagnostic test. B What are the results of the study valid. Journal of the Americam Medical Association, v. 271, n. 5, p. 289-391, 1994.

KAPANDJI A. I. Fisiologia Articular 5a edio. So Paulo: editora Mdica Panamericana, 2000.

KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K. Msculos provas e funes. 3.ed. So Paulo: Manole, 1987.

KOKMEYER, D. J. et. al. The Reliability of Multi Test Regimes with sacroiliac pain provocation tests. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, v. 25, n. 1, p. 42-48, 2002.

LASLETT, M.; WILLIAMS, M.; The Reability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology. Spine, v. 19, n. 11, p. 1243-1249, 1994.

LASLETT, M. et. al. B. Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Manual Therapy, n. 10, v. 3, p. 207-218, 2005.

LAWSON, T. L. et. al. The sacroiliac joints: anatomic, plain roentgenographic, and computed tomographic analysis. Spine, v. 6, n. 2, p. 307, 1982.

LEE, D.; VLEEMING, A. A cintura Plvica:::: Uma abordagem para o exame e o tratamento da regio lombar, plvica e do quadril. 2.ed. So Paulo: Manole, 2001.

57

LEINONEN V. et al. Back and hip extensor activities during trunk flexion/extension: effects of low back pain on rehabilitation. Arch Physiol Med Rehab v. 81 p. 3237, 2000.

LEVIN, U. et. al. Reproducibility of manual pressure force on provocation of the sacroiliac joint. Physiotherapy Research Internation, v. 3, n. 1, p. 1-14, 1998.

MARINZECK, S. A.; EUGNIO, F. A fisioterapia aplicada s disfunes plvicas. 1998. Faculadade de Fisioterapia. Pontifcia Universidade Catlica Campinas, Campinas.

MEIJNE, W. et. al. Intraexaminer and Interexaminer of the Gillet Test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, v. 22, n. 1, p. 4-10, 1999.

POZZEBON, P. M. G. Mnima Metodolgica. Campinas: Alnea, 2004.

RICHARDSON C. A., et. al. The Relation Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain Spine v. 27, n. 4, p. 399405, 2002.

ROBINSON, H. D. et. al. The reliability of selected and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Manual Therapy, n. 11, v. 3, p. 211-218, 2006.

SAPSFORD R.R. et. al. Activation of the abdominal muscles is a normal response to contraction of the pelvic floor. Submitted, 1998.

SNIDJERS, C. J. et. al. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. 1 Biomechanics of self bracing of the sacroiliac joints and its significance for treatment and exercise. Clinical Biomechanics, v. 8, p. 295-301, 1993.

SOLONEN K A et. al. The sacro-iliac jint in the light of anatomical roentgenological and clinical studies. Acta Orthopaedica Scandonavica Suppl v. 26, 1957.

STURESSON, B. et. al. Movements of the sacroiliac joints: a rontgen stereophotogrammetric analysis. Spine, v. 14, n. 2, p. 162-165, 1989. TANNER, J. Letter to the editor. Spine, v. 14, n. 22, p. 1673, 1997.

TOUSSAINT, R. et. al. Sacroiliac joint diagnostics in the Hamburg Construction Workers Study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, v. 22, n. 3, p. 139-143, 1999.

58

UHTOFF H. K. et. al. Prenatal development of the iliolumbar ligament: Journal of Bone and Joint Surgery v.75 p.93-95, 1993.

VAN DER WURFF, P. et. al. Clinical tests of the sacroiliac joint: a systematic methodological review. Part 1: reliability. Manual Therapy, v. 5 n. 1, p. 30-36, 2000.

VAN DER WURFF, P. et. al. Clinical tests of the sacroiliac joint: a systematic methodological review. Part 2: validity. Manual Therapy, v. 5 n. 2, p. 89-96, 2000.

VLEEMING, A. et. al. The sacrotubereous ligament: a coceptual approach to its dynamic role in stabilizing the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics, v. 4, p. 201-203, 1989.

VLEEMING, A. et. al. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part 2: Biomechanical aspects. Spine, v.15, n.2, p. 133-136, 1990.

VLEEMING, A. et. al. Mobility in the sacroiliac joint in old people: a kinematic and radiologic study. Clinical Biomechanics, v. 7, p. 170-176, 1992.

VLEEMING, A. et. al. The posterior layer of the thoracolumbar fascia: its function in load transfer from spine to legs. Spine, v. 20, p. 753- 758, 1995.

VLEEMING, A. et. al. The function of the lond dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding low back pain. Spine, v. 21, n. 5, p. 556-562, 1996.

VLEEMING, A. et. al. Movement, stability and lom back pain, 3. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999.

WALKER, J. M. et. al; The sacroiliac joint: a critical review. Physical Therapy, v. 72, n. 12, p. 903-916, 1992.

WARWICK R.; WILLIANS P. Grays Anatomy, 37. ed., London: Longman, 1989.

WEISL H et. al. The articular surfaces of the sacro-iliac joint and their relation to the movements of the saro. Acta Anatomica v. 22 n.1, 1954.

WEISL H et. al. The movements of the sacro-iliac joint. Acta Anatomica v. 23 n. 80, 1955.

59

WINGERDEN VAN J. P. et. al Stabilization of the sacroiliac joint in vivo: verification of muscular contribution to force closure of the pelvis: European Spine Journal, v.13, p. 199-205, 2004.