A Crise Da Saúde Pública e a utopia da saúde coletiva

7/24/2019 A Crise Da Sade Pblica e a utopia da sade coletiva

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Jairnilson Silva Paim

Naomar de Almeida Filho

A C R I S Eutopia da sade coletiva

ISC


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Ui H li! W CASA DA SADE

A CRISE DASADE PBLICAE A UTOPIA DA

SADE COLETIVA

Y Vy VjA

v > y v >Jairnilson Silva Paim -

Naomar de Almeida


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Copyright 2000 by Jairmilson Paim, Naomar dc Almeida Filho

Depsito Legal na Biblioteca NacionalConforme Decreto n 1.825, dc 20 dc dezembro dc 1907.

Produo Editorial: Fred Lima, Marcelo 'IVcjpn

Reviso: Denise Coutinho j*

*Capa: Luiz Folgueiras

# 7 p 0 0 0 2 6 7 t f t e:da obra la* Solcil H jP .I f f l ilr Prlwird* A ilustrao reproduz detalhe c

rauii, jairnnson oiiva, ly-ty^Almcitla filho, Naomar dc, 1952

A crise da sade pblica c ^ttopia da sade coletiva /Jairnilson Silva Paim - Salvador, BA :

Casa da Qualidade Editora, 2000.

ISBN 85-85651-52-0

Inclui bibliografia

1. Sade pblica 2. Medicina - Filosofia I. Almeida f ilho,

Naomar dc, 1952 II. TtuloCDD-362.1

Todos os direitos desta edio reservados :

Casa da Qualidade Editora

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COLEO SADE COLETIVA

Direo da coleo:Naomar de Almeida Filho

Conselho Editorial:Rita Barradas Barata

Maurcio BarretoSebastio Loureiro

Maria Ceclia Minayo

Jairnilson Silva PaimGuilherme Rodrigues da Silva

Lgia Vieira da SilvaCsar Gomes Victora

A Coleo Sade Coletiva tem como meta difundir

reflexes filosficas, posies tericas, abordagensmetodolgicas c conhecimento cientfico c tecnolgicoessenciais para a compreenso da realidade sanitrianacional. Atravs de textos curtos c objetivos, redigidosem linguagem clara e precisa, dirige-se principalmente

a estudantes e profissionais de sade e reas afins.Espera-se dessa maneira subsidiar polticas, planejamentos e intervenes capazes de efetivamente melhorar a dramtica situao de sade da populao, contribuindo para reduzir a imensa dvida social da sadeem nosso pas.


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A Teca, Marcele e

iMauricio, pelo carinho de sempre.

Jairnilson

A Davi,

o sexto filho.

Naomar


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SUMRIO

Introduo 11

Captulo 1

Paradigmas e crises 19

Captulo 2

Movimentos no campo social da Sade 33

Captulo 3

A crise da Sade e a Nova Sade Pblica 49

Captulo4

Sade Coletiva: campo cientfico c

mbito de prticas 59

Captulo 5Novos paradigmas, novos sujeitos 73

Captulo 6

A utopia da Sade Coletiva 105

Referncias Bibliogrficas 115

Sobre os autores 125


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INTRODUO

Na segunda metade do sculo XX, a humanidadeexperimentou rpidas e profundas transformaes em

todas as esferas da vida econmica, cultural, social epoltica, talvez como nunca em sua histria. Por sua

velocidade e amplitude tais mudanas tm provocado,de um lado, uma certa perplexidade e de outro, umgrande esforo de reflexo e ao no sentido de com-

preender e explicar o que se passa, a fim de intervirsobre a realidade. A internacionalizao da pro-


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12 -A Crise da Sade Pblica

duo, distribuio c consumo, juntamente com o

avano das tecnologias da informao, tem como resul

tado a globalizao da economia e suas consequncias

macroeconmicas: transnacionalizao empresarial,

desterritorializao da fora de trabalho, desemprego

estrutural, entre outras. Ao mesmo tempo, verifica-se

um aumento das desigualdades entre os povos e os gru

pos sociais, a ecloso de movimentos nacionalistas, aexacerbao dos conflitos tnicos, a agresso ao meio

ambiente, a deteriorao do espao urbano, a intensifi

cao da violncia e o desrespeito aos direitos humanos.

No caso da sade, o debate sobre as suas relaes com

o desenvolvimento econmico e social que marcou a

dcada de 60 amplia-se, nos anos 70, para uma dis

cusso sobre a extenso de cobertura dos servios. O

reconhecimento do direito sade c a responsabilidade

da sociedade em garantir os cuidados bsicos de sade

possibilitam o estabelecimento do clebre lema Sade

para Todos no Ano 2000 (SPT-2000). Busca-se, dessemodo, incorporar os avanos tecnolgicos da medicina

c da Sade Pblica a custos compatveis, na expectati

va de que para isso seria suficiente definir polticas,

estratgias, prioridades e modelos de ateno, gesto e

organizao de servios capazes de alcanar as metas

da SPT-2000.

Enquanto a estratgia da ateno primria sade se

difunde a partir da Conferncia de Alma-Ata, os cen

tros hegemnicos da economia mundial revalorizam o

mercado como mecanismo privilegiado para a alocao


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Introduo- 13

de recursos e questionam a responsabilidade estatal na

proviso de bens e servios para o atendimento de

necessidades sociais, inclusive sade. A nova ordem

mundial que se instaura na dcada de 80, inspirada

no neoliberalismo, acarreta uma marcante fragilizao

dos esforos para o enfrentamento coletivo dos proble

mas de sade. Particularmentc nos pases de economia

capitalista dependente, a opo pelo Estado mnimo

e o corte nos gastos pblicos como resposta chamada

crise fiscal do Estado cm muito comprometem o

mbito institucional conhecido como Sade Pblica.

Cabe aqui uma crtica quanto ao uso do termo sade

pblica como um conceito que se refere ao campo geral

da sade no mbito coletivo, ou seja, aos processos de

sade-doena-sofrimento-morte na sociedade e s

respostas sociais destinadas a lidar com tais fenmenos

(Frenk, 1992). Como vamos esclarecer mais adiante, a

designao Sade Pblica tem sido usada por refe

rncia a um dos mais importantes movimentos ideo

lgicos no campo da sade do sculo XX, justamente

aquele que se encontra questionado em suas bases

conceituais e prticas. No se justifica, portanto, a

metonmia que faz equivaler a fonte de referencia ao

objeto referido de interveno.

Constata-se ento uma crise da Sade Pblica,

percebida de modo diferente pelos distintos sujeitos

atuantes neste campo social. Para a superao da

crise, vrios aportes tm sido propostos, cada um deles

apontando para a necessidade de novos paradigmas.


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14-/1 Crise da Sade Pblica

Assim, podemos incluir desde as iniciativas da OPS

de reavaliar a teoria e prtica da Sade Pblica

(PAHO 1995), at a proposio de uma Nova Sade

Pblica como parte do movimento de renovao da

estratgia sade para todos (Ncayiyana et al, 1995;

WHO, 1995), e ainda a iniciativa do Banco Mundial

de debater as prioridades na pesquisa & desenvolvi

mento cm sade (World Bank, 1996). Em pauta,

encontra-se a necessidade de construo de um marco

terico-conceitual capaz de reconfigurar o campo

social da sade, atualizando-o diante das evidncias

de esgotamento do paradigma cientfico que sustenta

as suas prticas.

Os marcos de referncia da sade no mbito coletivo

que dominaram o pensamento setorial durante mais

de meio sculo parecem esgotados no momento atual,

encontrando srios impasses e limitaes.

Nesse particular, podem ser identificados alguns sinais

de esgotamento: em toda parte, com a crescente tec-nificao da prtica mdica e a biologizao dos mode

los conceituais, observa-se um enfraquecimento dos

discursos sociais da sade; nos EUA, no final dos

anos 80, um relatrio polmico do Institute of Medi

cine intitulado The Future o f Public Health (IOM

1988), anuncia a queda de prestgio e influncia das

escolas de sade pblica, esvaziadas por abordagens

individualizadoras da sade, como por exemplo o

movimento da epidemiologia clnica; na Amrica Lati

na, em um momento de despolitizao da cpiesto do


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Introduo - 15

desenvolvimento, a sade da populao tomada

como um problema de reforma setorial, cada vez mais

focalizado dentro da pauta mais ampla das polticas

sociais (Paim, 1998).

Alguns elementos de anlise deste processo podem ser

encontrados na conjuntura poltica global. Por um

lado, a falncia do estado de bem-estar e do modelo da

seguridade social, determinada basicamente por umacrise fiscal, tem como contrapartida o fracasso do

socialismo de Estado, assolado por uma crise de pro

dutividade e de incorporao tecnolgica (Harnecker,

2000). Por outro lado, a receita do neolibcralismo (c do

modelo assistencial privatista total) tem alcanado

resultados medocres no que se refere questo social,

inclusive sade, conforme evidenciado pelo fracasso

dos governos em cumprir as metas de Sade Para

Todos no ano 2000. No obstante, acreditamos que

alguns elementos epistemolgicos interdisciplinares,

de natureza conceituai e metodolgica, estruturantes

do campo cientfico da sade, so fundamentais para a

compreenso e superao dos impasses que confor

mam a crise da sade.

Faz-se necessrio rever paradigmas e propostas de

ao, visando a estabelecer balizamentos sobre a

questo da sade no mbito coletivo. No caso especfi

co da America Latina, a construo nos ltimos 20

anos de um movimento denominado Sade Coletiva

tem permitido um dilogo crtico e a identificao de

contradies e acordos com a sade pblica institu-


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cionalizada, seja na esfera tcnico-cientfico, seja no

terreno das prticas. Em outras palavras, trata-se de

considerar, no mbito do nosso interesse especfico,

algumas questes. Ser que o movimento da Sade

Coletiva pode se apresentar como um novo paradigma

cientfico, em um sentido rigorosamente delimitado?

Que pautas epistemolgicas, tericas, metodolgicas e

polticas devem ser ativadas para alcanar mudanas

paradigmticas no campo da sade? Pragmaticamente,

que modelos de compreenso da situao de sade

podero ser produzidos? Mais ainda, que efeitos tero

tais transformaes sobre a retrica e a prtica no

campo da sade?

Neste texto, pretendemos realizar um estudo explo

ratrio da retrica paradigmtica do campo da sade,

consubstanciada nas redes produtoras e difusoras dos

seus elementos ideolgicos. No Captulo 2, propomos

definir o nosso referencial terico com o auxlio dos

conceitos de paradigma c de campo cientfico, assina

lando suas derivaes c aplicaes na rea da sade, a

partir de uma perspectiva auto-reconhecida como prag-

matista. No Captulo 3, analisaremos resumidamente

os principais elementos de discurso dos movimentos

ideolgicos que historicamente construram o campo

social da sade da II Guerra Mundial at a conjunturaatual, em que se almeja uma renovao das bases da

Sade Pblica. Para isso, propomos no Captulo 4 uma

avaliao crtica das possibilidades de articulao desses

movimentos a novos paradigmas cientficos capazes de

auxiliar na superao da propalada crise da sade. No


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Introduo - 17

captulo seguinte, apresentamos uma tentativa de sis

tematizao do marco conceituai da Sade Coletiva,

em construo na Amrica Latina, situando mais particularmente as suas potencialidades de constituio de

um conhecimento transdisciplinar. No Captulo 6, dis

cutiremos como a transio paradigmtica poderia

ensejar a constituio de novos sujeitos, destacando

certos componentes polticos, estratgicos e pedaggi

cos. Em concluso, pretendemos propor que este movi

mento ideolgico pode melhor se articular a novos

paradigmas cientficos capazes de abordar o objeto

complexo sade-docna-cuidado respeitando sua his

toricidade c integralidade.

* * *

Este livro resulta de consultorias realizadas junto ao

Programa de Desenvolvimento de Recursos

Humanos da Organizao Panamericana da Sade,

por ambos os autores, em diferentes momentos

entre 1991 e 2000, que resultaram em uma srie de

trabalhos apresentados ou publicados. Somos gratos

OPS, especialmente nas pessoas de Luiz Ruiz c

Charles Goduc, pela oportunidade. Agradecemos a

Jos Roberto Ferreira e Paulo Buss, da Escola

Nacional de Sade Pblica da FIOCRUZ pelo decisivo encorajamento que tornou possvel o nosso

envolvimento no projeto de avaliar a crise da Sade

Pblica, seus desdobramentos e suas perspectivas.

O processo de elaborao do texto foi realizado como

parte do Projeto Integrado "Sade como Objeto-


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CAPTULO 1

PARADIGMAS E CRISES

Observa-se cada vez mais uma ampliao do uso dotermo paradigma para tratar de qualquer tipo de

conhecimento humano e, de um modo ainda maisalargado, para referir-se a prticas sociais de qualquernatureza. Atualmente, podemos encontrar desde umaequivalncia do paradigma ao conceito amplo decampo disciplinar, como na noo de paradigma daSade Pblica (Afif & Breslow, 1994), at um trata-


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mento mais regionalizado de paradigma no sentido da

mera atitude perante uma instituio, como por exem

plo nos mltiplos usos que o termo vem adquirindo no

campo das cincias da gesto (Serva, 1992). Em um

nvel intermedirio, no prprio campo da sade, docu

mentos oficiais de construo doutrinria tm feito uso

do termo na conotao de modelo ou abordagem,

como por exemplo a noo de paradigma da ateno

primria sade (Nicayiyana et al, 1995). Como

indicamos em outra oportunidade (Almeida Filho &

Paim, 1997), trata-se de utilizao indevida de uma

categoria cujo sentido tcnico encontra-se razoavel

mente estabelecido no campo terico da filosofia da

cincia, partieularmente na abordagem de crticahistrica de Thomas Kuhn (1975).

Paradigma e campo cientfico

Em A Estrutura das Revolues Cientficas, sua obra

mais divulgada, Kuhn (1975) estabelece dois conjuntos

de sentidos para o termo. Por um lado, como categoria

epistemolgica, o paradigma constitui um instrumen

to de abstrao, uma ferramenta auxiliar para o pen

samento sistemtico da cincia. Neste caso, trata-se de

uma construo destinada organizao do raciocnio,fonte de construo lgica das explicaes, firmando as

regras elementares de uma dada sintaxe do pensamen

to cientfico e assim tornando-se matriz para os mode

los tericos. Por outro lado, em um sentido mais

amplo, o paradigma constitui uma viso-de-mundo


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Paradigmas c crises -21

peculiar, prpria do campo social cientfico. Implica

um conjunto de generalizaes simblicas, geral

mente sob a forma de metforas, figuras e analogias,

configurando-se de certo modo como a subeultura de

uma dada comunidade cientfica.

A teoria kuhniana do paradigma cientfico (e suas va

riantes) rejeita claramente o sentido do senso comum

para o termo paradigma, na acepo de padro dereferncia ou modelo a ser seguido, como por exemplo

ao se dizer que o sistema de sade ingls o paradig

ma da medicina social. No nvel semntico, a catego

ria paradigma tem provocado uma grande controvrsia

entre os filsofos da cincia (Pinch, 1982). No entanto,

esta concepo fez avanar uma abordagem constru-

tivista da cincia, propondo que a construo do co

nhecimento cientfico no se d em abstrato, isolada no

individualismo dos pesquisadores, mas sim que ocorre

institucionalmente organizada, no seio de uma cul

tura, dentro da linguagem. A cincia pode ento ser

vista como social e historicamente determinada e s

existe no interior do paradigma. No nvel da prtica, a

cincia se realiza no contexto de instituies de pro

duo socialmente organizadas como em qualquer

outro campo de prtica social histrica (Minayo, 1992;

Samaja, 1994).

Em uma perspectiva autodenominada de ps-kuhniana,

Rorty (1979, 1991) prope uma praxiologia para a com

preenso da cincia, rejeitando frontalmente as tentati

vas de tomar a cincia como uma mera construo


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ideolgica, mais especificamente como um instrumen

to inevitavelmente a servio da dominao. A cincia

somente faz sentido se entendida como prtica, uma

prtica social que tem fundaes peculiares bem ver

dade, mas que se exerce em um processo de dilogo c

negociao destinado produo de um consenso

localizado e datado, com base cm uma certa soli

dariedade entre os atuantes da comunidade cientfi

ca (Knorr-Cetina, 1981). Avanando na discusso

sobre a dade retrica-prtica como forma privilegiada

de compreenso do que a cincia produz e do que os

cientistas fazem e propem fazer, Bhaskar (1997) abre

um caminho interessante de argumentao: deve-se

tratar a produo cientfica como ela concretamcnte sed, como um modo de produo, avaliado pelos seus

processos e seus produtos.

A produo cientfica se d num campo de foras sociais

que pode ser compreendido como um espao multidi

mensional de relaes em que os agentes ou grupos de

agentes ocupam determinadas posies relativas, em

funo de diferentes tipos de poder (Samaja, 1994).

Nesse particular, Bourdieu (1983, 1989) contribui com

os conceitos de capital simblico e campo cientfico,

onde operam determinaes polticas e cientficas para

a sua constituio. Para o autor, alm do capitaleconmico, cabe considerar no mundo social o capital

cultural, o capital social c o capital simblico. Este lti

mo, fundamental para a anlise do campo cientfico,

manifesto como prestgio, reputao, fama etc., seria a

fonte estruturante da legitimao das diferentes esp-


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Paradigmas e crises- 23

cies de capital. O campo cientfico constitui um campo

social como outro qualquer, com relaes de fora e

monoplios, lutas c estratgias, interesses e lucros. Para

o estudo de um dado campo cientfico cumpre

recusar a oposio abstrata entre uma anlise imanente ou

interna, que caberia mais propriamente epistemologia e

que restituiria a lgica segundo a qual a cincia engendra

seus prprios problemas, c uma anlise externa, que rela

cionaria esses problemas s condies de seu aparecimento

(Bourdicu, 1983:126).

No caso da anlise do desenvolvimento cientfico, para

digmas correspondem s realizaes cientficas uni

versalmente reconhecidas que, durante algum tempo,

fornecem problemas e solues modelares para umacomunidade de praticantes de uma cincia (Kuhn,

1975:13). Segundo este autor, em determinados

momentos de crise poderiam ocorrer rupturas em

relao aos pressupostos, conceitos c valores aceitos por

uma comunidade cientfica, favorecendo a emergncia

de teorias cientficas e o desenvolvimento para umadada disciplina ou campo interdisciplinar.

Na anlise das revolues cientficas, todavia, a viso

kuhniana privilegia as cincias naturais, reconhecendo

o carter pr-paradigmtico das cincias sociais. Ou

seja,enquanto, nas cincias naturais, o desenvolvimento do

conhecimento tornou possvel a formulao de um conjun

to de princpios e de teorias sobre a estrutura da matria que

so aceitas sem discusso por toda a comunidade cientfica,

conjunto que Kuhn designa por paradigma, nas cincias


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2-t -A Crise da Sade Pblica

sociais no h consenso paradigmtico, pelo que o debate

tende a atravessar verticalmente todo o conhecimento

adquirido (Santos, 2000:67).

O paradigma dominante no campo cientfico da sade

fundamenta-se em uma srie de pressupostos que nos

acostumamos a chamar quase pejorativamente de

positivismo. O positivismo mais radical considera

que a realidade que determina o conhecimento,

sendo possvel uma abordagem imediata do mundo,

das coisas e dos homens (Santos, 1989). Alm disso, o

paradigma do positivismo opera como se todos os entes

constitussem mecanismos ou organismos, sistemas

com determinaes fixas, condicionados pela prpria

posio dos seus elementos. Uma verso ingnua dopositivismo ainda assola o campo da sade, principal-

mente na sua rea de aplicao mais individualizada, a

clnica mdica (Almeida Filho, 1997). Perante os

processos de sade-doena-cuidado, por exemplo, a

metfora do corpo como mecanismo (e dos seus rgos

como peas) tem sido efetivamente muito influente naconstituio das chamadas cincias bsicas da sade

(Castiel, 1994).

Conhecer, entretanto, no apenas expor o mecanismo

do objeto nas suas peas fundamentais, mas sim ser

capaz de reencontrar a posio de cada pea, reconstruir o mecanismo e p-lo em funcionamento. No sen

tido cartesiano original, o processo do conhecimento

opera na direo da sntese, da remontagem do objeto

reduzido, na tentativa de restaurar o seu funcionamen

to. Nessa etapa, a metfora do mecanismo (Lvy, 1987)


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representa a forma talvez mais simplista de dar conta

do conhecimento como revelao do determinismo do

objeto, porm a cincia produz metforas mais sofisti

cadas c eficazes para explicar os seus objetos cada vez

menos tolerantes a abordagens reducionistas. Por esse

motivo, o paradigma mecanicista termina encontran

do uma srie de dificuldades institucionais, polticas,

histricas e principalmente epistemolgicas, logo

alcanando limites na sua abordagem. O avano do

conhecimento cientfico rompe as fronteiras impostas

por esta forma de prtica cientfica, que assim perde a

posio prestigiosa de fonte de legitimidade baseada

cm uma verdade racional.

Uma crise, novos paradigmas

Nos diversos campos da investigao cientfica, abor

dagens alternativas indicam uma clara insatisfao

com o paradigma dominante, configurando uma pro

funda crise na cincia contempornea. Fala-se em uma

matemtica das catstrofes (Thom, 1985), em uma

nova fsica (Powers, 1982), cm uma cincia da com

plexidade (Morin, 1986, 1990), c em uma cincia

ps-moderna (Santos, 1989). Prigogine & Stengers

(1997), referem-se inclusive necessidade de uma

nova aliana para rcarticular as bases metodolgicas

e conceituais da Biologia. Este movimento integra-se a

uma profunda transformao no essencial da prtica

cientfica, no modo de construo do seu campo de

aplicao. O que est sendo fundamentalmente ques


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tionado a organizao dos campos cientficos atravs

de grandes estruturas abstratas, com alto potencial de

generalizao, capazes de enquadrar e guiar todo o

processo de referncia emprica. Nas cincias ditas

naturais, esta tendncia revela-se pela opo cada vez

mais predominante entre os cientistas de buscar

micropadres de desordem e indeterminao em vez

de se concentrar em elegantes e grandiosos modelos

tericos baseados em uma expectativa de ordem c

determinao.

O campo cientfico da sade tambm passa por uma

profunda crise epistemolgica, terica e metodolgica,

uma crise paradigmtica, como diria Kuhn (1975). Um

dos signos da crise paradigmtica seria, por exemplo, o

paradoxo da planificao de sade: onde h planifi

cao nem sempre se produzem mudanas impor

tantes, enquanto que proliferam exemplos de intensas

transformaes onde no se planifica.

Uma srie de elementos epistemolgicos c metodolgicos tm sido propostos como tendncia alternativa para

a cincia contempornea, agrupados sob o rtulo

genrico de novo paradigma. Para designar o eixo

principal que unificaria parcialmente as diversas con

tribuies em direo a um paradigma cientfico alter

nativo, parece-nos mais adequada a denominao de

Teoria da Complexidade, conforme Morin (1990),

Lewin (1992) e outros autores. Trata-se de uma apli

cao generalizada da premissa de que a pesquisa cien

tfica, ao contrrio da abordagem positivista conven-


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cional, deve respeitar a complexidade inerente aos

processos concretos da natureza, da sociedade e da

histria. Nas suas verses mais aplicadas, a teoria da

complexidade se apresenta quase como um nco-sis-

temismo, atualizando e expandindo algumas

proposies da teoria dos sistemas gerais que haviam

alcanado uma certa influncia no panorama cientfico

dos anos 50 e 60 (Buckley, 1968).

A caracterstica mais definidora do chamado novo

paradigma talvez seja a noo de no-linearidade, no

sentido de rejeio da doutrina do causalismo simples

tambm presente na abordagem convencional da

cincia; esta perspectiva abre-se considerao de

paradoxos, intolerveis na epistemologia conven

cional, como por exemplo a concepo de ordem a

partir do caos (Atlan, 1992). Alm disso, um proble

ma terico fundamental das diversas perspectivas

paradigmticas alternativas consiste na possibilidade

de pensar que a realidade concreta se estrutura de

modo descontnuo. Trata-se de uma outra maneira de

lidar com a questo da determinao em geral,

abrindo-se a cincia possibilidade da emergncia,

ou seja, o engendramento do radicalmente novo

(Castoriadis, 1978), algo que no estaria contido na

sntese dos determinantes em potencial.

Por outro lado, a noo de fractais parece mais til

para o desenvolvimento de modos alternativos de pro

duo do conhecimento cientfico cm sade. Trata-se

de uma nova geometria, baseada na reduo das for-


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mas e propriedades dos objetos ao infinito interior,

como por exemplo na possibilidade de dividir uma

linha em duas partes iguais, que podero por sua vez

ser divididas, e assim sucessivamente, mantendo-se

sempre a forma original de uma linha dividida pela

metade. Na rea da sade, a proposta de modelos eco-

sociais de Nancy Krieger (1994) funda-se essencial-

mente na aplicao de uma abordagem fractal aoprocesso de construo do objeto da sade no coletivo.

Finalmente, entre as concepes menos popularizadas

das novas abordagens paradigmticas, situa-se a teoria

dos conjuntos borrosos (em ingls: "fuzzy set theory)

inicialmente proposta por Zadeh (1971). A borrosi-

dade uma propriedade particular dos sistemas com

plexos no que se refere natureza arbitrria dos limites

infra-sistmicos impostos aos eventos (unidades do sis

tema) e ao prprio sistema, cm suas relaes com os

super sistemas (contextos) e respectivos observadores.

Abordagem crtica das noes de limite e de preciso,essenciais teoria dos conjuntos, a lgica borrosa ques

tiona a analtica formal da cincia moderna (Castoriadis,

1978; Mcneill & Freiberger, 1993).

A aplicao de tais propostas, que s vezes no parecem

congruentes entre si, encontra-se em pleno desenvolvi

mento, resultando em categorias epistemolgicas

prprias (como parece ser a categoria da complexi

dade), novos modelos tericos (como a teoria do

caos) e novas formas lgicas de anlise (como por

exemplo a geometria fractal e os modelos matemticos


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no-linearcs). O pressuposto de base desta perspectiva

que as abordagens da complexidade em geral seriam

capazes de produzir novas metforas necessrias para

compreender e superar o distanciamento entre

mundo natural e mundo histrico, considerando sis

temas dinmicos complexos, auto-rcgulados,

mutantes, imprevisveis, produtores de nveis emer

gentes de organizao (Simon, 1969; Gleick, 1987;

Morin, 1990; Lewin, 1992; Lorcnz, 1994). Apesar do

seu evidente potencial renovador, um exame crtico

dessas abordagens indica um certo risco episte-

molgico, particularmente para as cincias do social-

histrico: trata-se da atraente possibilidade de

matematizar todas as relaes objeto da inquiriocientfica, apresentando modelos no-lineares como

alternativa analtica para os casos no aderentes s

formas convencionais de explicao.

Abusos da categoria paradigma em Sade

Originrio do grego no sentido de mostrar ou mani

festar, o termo paradigma foi inicialmente utilizado

no campo da sade para orientar o desenho de planos

de estudo que facilitassem a incorporao do ensino

das cincias sociais, mediante variveis psico-socio-

culturais pertinentes (Garcia, 1971). Nesta acepo

aproxima-se da noo de modelo, representao sim

plificada e esquemtica da realidade que retm os seus

traos mais significativos, a exemplo do paradigma da

histria natural da doena de Leavell-Clark (1976) ou


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do campo da sade (Canad, 1974). Outro exemplo

na Sade Pblica a investigao do carter paradig

mtico inscrito em uma norma como o Cdigo

Sanitrio. Aps estudar os paradigmas tecnolgicos

das trs revolues industriais, Iram (1994) identificou

a categoriaflexibilidade tecnolgicacomo a que melhor

traduz o Novo Cdigo Sanitrio do Estado de So

Paulo, Brasil, correspondente terceira revoluo Tec

nolgica do capitalismo. Alguns autores discutem

novos paradigmas cientficos (Schwab & Syme, 1997)

correspondentes s interdisciplinaridade e intersetoria-

lidade ao contemplar as relaes entre sade, ambiente

e desenvolvimento, enquanto outros tratam do para

digma da tica da responsabilidade (Garrafa, 1995).

Outra conotao para o termo paradigma diz

respeito a distintos movimentos ideolgicos que se

tm apresentado sucessivamente no campo da sade,

tais como o Flexnerismo, a Medicina Preventiva, a

Sade Comunitria e, mais recentemente, a Sade

Coletiva, a Nova Sade Pblica ou o movimento da

Promoo da Sade (Deccache, 1997). A partir de

uma anlise crtica sobre o carter de modelo, para

digma ou proposta disciplinar, tem-se realizado uma

reflexo sobre os marcos terico-conceituais desen

volvidos no mbito acadmico da Sade Pblica:sanitarista, biomdico, epidcmiolgico clssico,

higienista preventivo, ecologista, epidemiolgico

social, sociomdico materialismo histrico e

sociomdico neoconservador (Arredondo, 1993).


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Paradigmas c crises -31

Este uso menos rigoroso do termo corresponde a umconjunto de noes, pressupostos e crenas, relativa

mente compartilhados por um determinado segmentode sujeitos sociais, que serve de referencial para a ao.Verifica-se um certo abuso do seu emprego em anosrecentes, reduzindo-o, muitas vezes, ideia de enfoqueou abordagem. Chama-se a ateno para o fato de queas reas produtivas dispem de paradigmas para a sua

gesto (taylorismo, fordismo, toyotismo etc.) enquantoa rea social fica oscilando entre burocratismos estataise privatizaes desastradas por lhes faltar paradigmasde gesto correspondentes (Dovvbor, 1999). Na mesmalinha, tenta-se elaborar uma conceituao de administrao pblica e identificar paradigmas para umprocesso de mudana para o Sistema nico de Sade(S, 1993).

No campo da sade vrios documentos doutrinriostm feito uso do termo na conotao do senso comumcomo a noo de paradigma da ateno primria

sade, de paradigma da Sade Pblica , de paradigma da administrao pblica e de paradigma dasade integral. Da a pertinncia de revisitar criticamente a obra de Kuhn:

buscando reafirmar a investigao cientfica como uma

prtica institucional, fundam entalm cntc baseada em umquadro de referencias, representaes, valores c atos que

denomina de paradigma (Almeida Filho & Paim, 1997).


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nil -V


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CAPTULO 2

MOVIMENTOS NO CAMPO SOCIAL DA SADE

Terris (1992) atualiza a clssica definio de SadePblica elaborada por Winslow, na dcada de 20, nosseguintes termos: a arte e a cincia de prevenir a

doena c a incapacidade, prolongar a vida c promovera sade fsica e mental mediante os esforos organizados da comunidade. A partir dessa concepo, oautor prescreve quatro tarefas bsicas para a teoria ca prtica de uma Nova Sade Pblica: prevenodas doenas no-infecciosas, preveno das doenas


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infecciosas, promoo da sade, melhoria da ateno

medica e da reabilitao.

Frenk (1992) considera como campo de aplicao da

Nova Sade Pblica as condies e respostas

assentadas nas bases cientficas das cincias biolgi

cas, sociais e comportamentais tendo como reas de

aplicao populaes, problemas e programas. Para

melhor delimitar o novo campo cientfico, o autordesenvolve uma tipologia da investigao em sade,

distinguindo os nveis de atuao individual e

subindividual, onde se concentram a pesquisa bio-

mdica e a pesquisa clnica, em relao ao nvel po

pulacional que toma como objeto de anlise as

condies (pesquisa cpidcmiolgica) e as respostas

sociais frente aos problemas de sade (pesquisa em

sistemas de sade - polticas de sade, organizao

de sistemas de sade, investigao em servios e

recursos de sade).

Testa (1992), ao analisar as respostas sociais no campoda Sade Pblica, denomina ateno primitiva

sade aquela adotada nos pases que dispem de

servios diferenciados para distintos grupos sociais e

que esto preocupados, fundamentalmente, em

reduzir os gastos em sade organizando servios de

segunda categoria para uma populao considerada

inferior. A partir de uma reflexo sobre as polticas

sociais, c buscando o redimensionamento terico da

sade como campo de fora c de aplicao da cin

cia, este autor e seus colaboradores (Iriart et al, 1994)


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Movimentos no campo social da Sade -35

reconhecem a Sade Pblica como prtica social, uma

construo histrica portanto.

A importante contribuio das abordagens etnogrficas

contemporneas da prtica cientfica, especialmente no

contexto da chamada virada hermenutica (Santos,

1989), indica que os mbitos da prtica humana no se

configuram a partir de uma estrutura racional de base

normativa ou prcscritiva, nem pela vertente doxolgica(da doutrina), com o estabelecimento de objetivos

heteroregulados, nem pelo vis epistemolgico formal.

Em outras palavras, definies mesmo aquelas

exaustivas e objetivas como por exemplo a definio

Winslow-Terris , ou estruturas lgicas descritivas

como a classificao de Frenk -, no so capazes de dar

conta do essencial dos campos cientficos e seus respec

tivos mbitos de prtica. Mas se as proposies das

polticas de sade e as prescries da Sade Pblica so

contextualizadas num campo de fora como

podemos apreender a partir da crtica histrica de Testa

(1992, 1995), outros sentidos e significados podem ser

extrados dessa retrica. Por isso, antes de analisar os

elementos discursivos das novas propostas, necessrio

contextualizar prticas e discursos que, nos ltimos 50

anos, vm constituindo o campo social da sade bem

como seus efeitos sobre a estruturao dos discursosoficiais nacionais c internacionais. Antes ainda, vamos

repassar brevemente as razes histricas dos elementos

discursivos e pragmticos dos movimentos ideolgicos

do campo social da sade.


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Antecedentes das prticas sanitrias

A rea da sade, inevitavelmente referida ao mbitocoletivo-pblico-social, tem passado historicamente

por sucessivos movimentos de recomposio das prti

cas sanitrias decorrentes das distintas articulaes

entre sociedade e Estado que definem, em cada con

juntura, as respostas sociais s necessidades e aos

problemas de sade. As bases doutrinrias dos discursos

sociais sobre a sade emergem na segunda metade do

sculo XVIII, na Europa Ocidental, em um processo

histrico de disciplinamento dos corpos e constituio

das intervenes sobre os sujeitos (Rosen, 1980). Por

um lado, a Higiene, conjunto de normatizaes c pre

ceitos a serem seguidos e aplicados em mbito indi

vidual, produz um discurso sobre a boa sade franca

mente circunscrito esfera moral. Por outro lado, as

propostas de uma Poltica (ou Polcia) Mdica estabele

cem a responsabilidade do Estado como definidor de

polticas, leis c regulamentos referentes sade nocoletivo c como agente fiscalizador da sua aplicao

social, remetendo os discursos e as prticas de sade

instncia jurdico-poltica (Paim, 1986).

No sculo seguinte, os pases europeus avanam um

processo macrosocial da maior importncia histrica: a

Revoluo Industrial, que produz um tremendo

impacto sobre as condies de vida e de sade das suas

populaes. Com a organizao da classes trabalhado

ras e o aumento da sua participao poltica, principal

mente nos pases que atingiram um maior desenvolvi-


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Movimentos no campo social da Sade- 37

mento das relaes produtivas, como Inglaterra, Frana

e Alemanha, rapidamente incorporam-sc temas rela

tivos sade na pauta das reivindicaes dos movi

mentos sociais do perodo. Entre 1830 c 1880, surgem,

nesses pases, propostas de compreenso da crise sanitria

como fundamentalmente um processo poltico e social

que, cm seu conjunto, receberam a denominao de

Medicina Social (Rosen, 1980). Em sntese, postula-seque a medicina poltica aplicada no campo da sade

individual e que a poltica nada mais que a aplicao

da medicina no mbito social, curando-se os males da

sociedade. A participao poltica a principal estrat

gia de transformao da realidade de sade, na expec

tativa de que das revolues populares deveria resultardemocracia, justia c igualdade, principais determi

nantes da sade social. Apesar de esvaziado no plano

poltico, o movimento da Medicina Social gera uma

importante produo doutrinria e conceituai que

fornece as bases para os esforos subseqentes de pen

sar a questo da sade na sociedade (Fleury, 1985).

Em paralelo, principalmente na Inglaterra e nos Esta

dos Unidos, estrutura-se uma resposta a esta proble

mtica estreitamente integrada ao do Estado na

sade, constituindo um movimento conhecido como

Sanitarismo (Paim, 1986). Em sua maioria funcionrios das recm-implantadas agncias oficiais de

sade e bem-estar, os sanitaristas produzem um dis

curso e uma prtica sobre as questes da sade basea

dos cm aplicao de tecnologia e cm princpios de

organizao racional para a expanso de atividades


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profilticas (saneamento, imunizao e controle de

vetores) destinadas principalmente aos pobres e setoresexcludos da populao. O advento do paradigma

microbiano nas cincias bsicas da sade representa

um grande reforo ao movimento sanitarista que, em

um processo de hegemonizao, e j ento batizado

de Sade Pblica, praticamente redefine as diretrizes

da teoria e da prtica no campo da sade social nomundo ocidental.

No incio do sculo XX, com o clebre Relatrio

Flexner, descncadcia-sc nos Estados Unidos uma pro

funda reavaliao das bases cientficas da medicina, que

resulta na redefinio do ensino e da prtica mdica apartir de princpios tecnolgicos rigorosos. Com nfase

no conhecimento experimental de base subindividual

proveniente de pesquisa bsica realizada geralmente

sobre doenas infecciosas, o modelo conceituai flexne-

riano refora a separao entre individual c coletivo, pri

vado e pblico, biolgico e social, curativo e preventivo(Fee, 1987). E nesse contexto que surgem as primeiras

escolas de sade pblica contando com pesados investi

mentos de organismos como a Fundao Rockefeller, ini

cialmente nos Estados Unidos e em seguida cm vrios

pases, inclusive na Amrica Latina. De fato, as refern

cias paradigmticas do movimento da Sade Pblica no

expressam qualquer contradio perante as bases posi

tivistas da medicina flexneriana, conforme demonstrado

pelo processo de seleo das demandas de subveno

destinadas institucionalizao dos centros de formao

de sanitaristas e epidemiologistas da poca.


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Movim entos no campo social da Sade - 39

Do Preventivismo Sade Comunitria

Na dcada de 40, como conseqncia de processosexternos e internos ao campo da sade (por um lado, os

reflexos sociais da crise econmica de 29 e, por outro

lado, o incremento de custos devido ao aumento da

especializao e da tecnologizao da prtica mdica)

articula-sc nos Estados Unidos a proposta de implan

tao de um sistema nacional de sade (Arouca, 1975).Pela ao direta do poderoso lobby das corporaes

mdicas daquele pas, no lugar de uma reforma setorial

da sade nos moldes da maioria dos pases europeus,

prope-se a mudana no ensino mdico, incorporando

uma vaga nfase na preveno. Em 1952, realiza-se em

Colorado Springs uma reunio de representantes das

principais escolas de medicina norte-americanas,

ponto de partida para uma ampla reforma dos currcu

los de cursos mdicos no sentido de inculcar uma ati

tude preventiva nos futuros praticantes (Arouca, 1975).

No nvel da estrutura organizacional, prope-se aabertura de departamentos de medicina preventiva

substituindo as tradicionais ctedras de higiene,

capazes de atuar como elementos de difuso dos con

tedos de epidemiologia, administrao de sade e

cincias da conduta at ento abrigados nas escolas de

sade pblica (Garcia, 1972). O conceito de sade

ento representado por metforas gradualistas do

processo sade-enfermidade, que justificam con-

ceitualmente intervenes prvias ocorrncia concre

ta de sinais e sintomas em uma fase pr-clnica


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(Leavell & Clark, 1976). A prpria noo dc preveno

radicalmente redefinida, atravs de uma ousada

manobra semntica (ampliao de sentido pela adjeti-

vao da preveno como primria, secundria e ter

ciria) que termina incorporando a totalidade da prti

ca mdica ao novo campo discursivo. Que isso tenha

ocorrido somente no nvel da retrica indica a limitada

pretenso transformadora do movimento em pauta,

efetivamente preso no que Arouca (1975) com muita

perspiccia denominou dc dilema preventivista.

Com entusiasmo compreensvel, organismos interna

cionais do campo da sade aderem de imediato nova

doutrina, orquestrando uma internacionalizao da

Medicina Preventiva j francamente como movimento

ideolgico. Na Europa, realizam-se congressos no

modelo Colorado Springs em Nancy (Frana), no

mesmo ano de 1952, e em Gotemburgo (Sucia) no

ano seguinte, patrocinados pela OMS; na Amrica

Latina, sob o patrocnio da OPS, so organizados os

Seminrios dc Vina dei Mar (Chile) em 1955 e de

Tehuacn (Mxico) em 1956 (Arouca, 1975).

O sucesso do movimento no seu pas de origem

inegvel: a nica nao industrializada que at hoje

no dispe de um sistema universal de assistncia

sade justamente os Estados Unidos. Na Amrica

Latina, apesar das expectativas e investimentos de

organismos e fundaes internacionais, o nico efeito

do movimento parece ser a implantao dc departa

mentos acadmicos dc medicina preventiva em pases


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Movimentos no campo social da Sade - 41

que, j na dcada de 60, passavam por processos de

reforma universitria. Na Europa Ocidental, em pases

que dispunham de estruturas acadmicas de longa

tradio e que no ps-guerra consolidavam sistemas

nacionais de sade de acesso universal c hierarquiza

dos, a proposta da Medicina Preventiva no causa

maior impacto nem sobre o ensino nem sobre a orga

nizao da assistncia sade (Paim, 1986).

Os clebres anos 60 marcam nos Estados Unidos uma

conjuntura de intensa mobilizao popular e intelectual

em torno de importantes questes sociais, como os

direitos humanos, a guerra do Vietn, a pobreza

urbana e o racismo. Diversos modelos de interveno

so testados c institucionalizados sob a forma de movi

mentos organizados no mbito local das comunidades

urbanas, destinados principalmentc ampliao da

ao social nos setores de habitao, educao e sade

(particularmente sade mental), reduzindo tenses

sociais nos guetos das principais metrpoles norte-

americanas (Donnangelo, 1976). No campo da sade,

organiza-se ento o movimento da Sade Comu

nitria, tambm conhecido como medicina comu

nitria1, baseado na implantao de centros comu

nitrios de sade, cm geral administrados por organi

zaes no-lucrativas porm subsidiados pelo governofederal, destinados a efetuar aes preventivas e prestar

cuidados bsicos de sade populao residente em

reas geograficamente delimitadas (Desrosiers, 1996).

1 * Esta denominao


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A proposta da Sade Comunitria inegavelmente recu

pera parte importante do arsenal discursivo da Medici

na Preventiva, particularmente a nfase nas ento

denominadas cincias da conduta (sociologia,

antropologia e psicologia) aplicadas a problemas de

sade. Entretanto, o conhecimento dos processos

socioculturais e psicossociais destina-se no a facilitar a

relao mdico-paciente ou a gesto institucional emsade, como no movimento precedente, mas sim a pos

sibilitar a integrao das equipes de sade nas comu

nidades problemticas, atravs da identificao e

cooptao de agentes e foras sociais locais para os pro

gramas de educao em sade. Em um certo sentido, o

movimento da Sade Comunitria consegue colocarcm prtica alguns dos princpios preventivistas, eviden-

temente focalizando setores sociais minoritrios e

deixando mais uma vez intocado o mandato social da

assistncia mdica convencional (Paim, 1986).

Desta feita, o fracasso do movimento da Sade Comunitria, artificial c distanciado do sistema dc sade pre

dominante no pas de origem, parece evidente.

Desrosiers (1996) chega a ser irnico, ao comentar que

nos Estados Unidos, dado o carter parcial e muitas

vezes temporrio das experincias de medicina ou

sade comunitria, restou somente a expresso (...) nolugar da sade pblica tradicional. No obstante, mais

uma vez, organismos internacionais do campo da sade

rapidamente incorporam o novo movimento ideolgi

co, traduzindo o seu corpo doutrinrio para as necessi

dades dos diferentes contextos de aplicao potencial.


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Movimentos no campo social da Sade - 43

Com o endosso da Organizao Mundial da Sade, os

princpios destes programas comunitrios de sade

passam a enfatizar mais a dimenso da assistncia sim

plificada visando extenso de cobertura de servios

para populaes at ento excludas do cuidado

sade, principalmente em reas rurais, sendo incorpo

rados ao discurso das agncias oficiais (secretarias,

ministrios) de sade. Efetivamente, data de 1953 adefinio dos servios bsicos de sade da OMS,

cobrindo as seguintes atividades: a) ateno sade da

mulher e da criana; b) controle de doenas transmis

sveis; c) saneamento ambiental; d) manuteno de sis

temas de informao; e) educao em sade; e) enfer

magem de sade pblica; f) assistncia mdica debaixo grau de complexidade (WHO, 1995a). A Reviso

de 1963, realizada por uma comisso de especialistas j

engajados no movimento da Sade Comunitria,

prope incluir nesta relao a participao da popu

lao (Ncayiyana et al, 1995).

Na Amrica Latina, programas de sade comunitria

so implantados principalmcntc na Colmbia, no Brasil

e no Chile, sob o patrocnio de fundaes norte-ameri

canas e endossados pela OPS, na expectativa de que o

seu efeito-demonstrao pudesse influenciar positiva

mente o desenho dos sistemas de sade no continente(Paim, 1996). Em um plano mais geral, h mais de 20

anos (1977), a Assemblia Mundial da Sade lana a

consigna Sade para Todos tio Ano 2000, assumindo

uma proposta poltica de extenso da cobertura dos

servios bsicos de sade com base em sistemas simpli-


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lcados dc assistncia sade (WHO, 1995a). No ano

seguinte (1978), em Alma Ata, a Conferncia Interna

cional sobre Ateno Primria Sade, promovida

pela OMS, reafirma a sade como direito do homem,

sob a responsabilidade poltica dos governos, e reconhece

a sua determinao intersetorial (WHO, 1995). Esta

belece tambm a Ateno Primria Sade como

estratgia privilegiada de operacionalizao das metasda SPT-2000, implicitamente incorporando elementos

do discurso da Sade Comunitria. Mais tarde, j na

dcada dc 80, com o rtulo atualizado dc SILOS, Sis

temas Locais de Sade e dentro de um modelo distri-

talizado com base em nveis hierarquizados de

ateno, a retrica da sade comunitria integra-se sprimeiras iniciativas de reforma setorial da sade nos

pases subdesenvolvidos (Paim, 1998).

A Promoo da Sade

Em 1974, no Canad, o documento conhecido como

Relatrio Lalonde (Dener, 1988) define as bases de um

movimento pela Promoo da Sade, trazendo como

consigna bsica adicionar no s anos vida mas vida

aos anos. Estabelece o modelo do campo da sade

composto por quatro plos: a biologia humana queinclui a maturidade e o envelhecimento, sistemas inter

nos complexos e herana gentica; o sistema dc organi

zao dos servios, contemplando os componentes

recuperao, curativo c preventivo; o ambiente, que

envolve o social, o psicolgico c o fsico; e, finalmente,


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Movimentos no campo social da Sade - -45

o estilo de vida,no qual podem ser considerados a par

ticipao no emprego e riscos ocupacionais, os padres

de consumo e os riscos das atividades de lazer. Prope

como estratgias considerar a gravidade dos problemas

de sade, a prioridade dos tomadores de deciso, a

disponibilidade de solues efetivas com resultados

mensurveis, os custos e as iniciativas federais cen

tradas na promoo da sade, na regulao, napesquisa, na eficincia da ateno sade e no esta

belecimento de objetivos.

Com base nestes princpios e estratgias, c no contex

to do que veio a se chamar de rvolution tranquile,

implanta-se em vrias provncias do Canad uma rede

de centros comunitrios de sade c servios sociais,

efetivamente integrados a um sistema de medicina

socializada, que representa uma sntese dos modelos

de ateno precedentes. De acordo com Desrosicrs

(1996:22), esta reforma do sistema de sade canadense

teve como objetivos:

reun ir os servios sociais e os servios de sade sob a autori

dade de um mesmo ministrio chamado de Ministrio dos

Assuntos Sociais, nos mesmos estabelecimentos em mbito

local, os CLS C [Centros Locais de Servios Comunitrios],

com uma equipe pluridisciplinar composta de agentes sani

trios e sociais; favorecer uma medicina global pela prtica

nos CLSC e atravs de laos estreitos entre clnicos c espe

cialistas da sade pblica no mbito dos hospitais; enfim,

assegurar uma participao importante dos cidados na

administrao dos servios de sade.

A Carta de Ottawa (Canad, 1986), documento oficial

que institucionaliza o modelo canadense, define os


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principais elementos discursivos do movimento da

Promoo da Sade: a) integrao da sade como parte

de polticas pblicas saudveis; b) atuao da comu

nidade na gesto do sistema de sade; c) reorientao

dos sistemas de sade; d) nfase na mudana dos esti

los de vida. Cronologicamente, o movimento corres

ponde ao desmantelamento do National Health

Serviceda Inglaterra, na conjuntura do Tatcherismo, e

reforma dos sistemas de sade e seguridade social dos

pases escandinavos, face ao recuo da social-democra

cia no continente europeu, o que restringe o seu poten

cial de expanso mesmo entre os pases desenvolvidos.

Nos Estados Unidos, na dcada de 80, desenvolvem-sc

programas acadmicos levemente inspirados por estemovimento, sob a sigla HPDP (Health Promotion

Disease Prevention), indicando a clara opo pela

proposta mnima de mudana de estilo de vida por

meio de programas de modificao de comportamen

tos considerados de risco (como hbito de fumar, dieta,

sedentarismo, etc.). No que se refere absoro do discurso da promoo da sade pelos organismos interna

cionais, podemos referir o Projeto Cidades Saudveis

da OMS, lanado com bastante publicidade em 1986

(WHO, 1995). Vale ainda mencionar que o Banco

Mundial, em conjunto com a Organizao Mundial da

Sade, patrocina em 1991 uma atualizao dos princ

pios do movimento da Promoo da Sade, nele incor

porando a questo do desenvolvimento econmico c

social sustentado como importante pauta extra-setorial

para o campo da sade. Alm disso, no contexto da


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Movim entos no campo social da Sade -47

Conferncia Mundial pelo Meio Ambiente, promovida

pela ONU no Rio de Janeiro e conhecida como ECO

92, a Sade Ambiental foi definida como prioridade

social para a promoo da sade, dentro da clebre

Agenda 21 (WHO, 1995; 1995a).

A essa altura, a receita neoliberal adotada pelos

organismos financeiros internacionais e imposta aos

pases que pretendem inserir-se na nova ordem docapitalismo mundial sobretudo depois da derrocada do

Leste Europeu e dos impasses do socialismo real. Jus

tamente nesse contexto a OPS promove, a partir de

1990, um debate sobre a crise da Sade Pblica privile

giando uma reflexo sobre os conceitos, teorias,

metodologias, elementos explicativos, determinantes

estruturais, repercusses operacionais e nas prticas de

sade, e perspectivas futuras para a Sade Pblica nas

suas relaes com o Estado c a sociedade (Ferreira,

1992). Paralelamente, a OMS patrocina uma reflexo

articulada sobre as bases de uma Nova Sade Pbli

ca, organizando um conjunto de seminrios c reunies

sobre formao avanada, liderana institucional, teoria

c prtica cm Sade Pblica (WHO, 1995a).


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CAPTULO 3

A CRISE DA SADE E A NOVA SADE PBLICA

Presentemente, diversos pases realizam reformaseconmicas, polticas e administrativas buscando assegurar algum espao na nova configurao dos mercadosmundiais. A reforma do Estado, ainda que no suficicn-temente explicitada, coloca-se na agenda poltica de go

vernos com diferentes espectros poltico-ideolgicos e,nesse particular, emergem propostas setoriais como c ocaso da sade. Na Amrica Latina, muitas das reformasdo setor sade so apoiadas por organismos financeirosinternacionais, a exemplo do Banco Mundial, cujospressupostos c diretrizes divergem bastante dos projetos


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originais dc reforma sanitria (Paim, 1998). Portanto, c

necessrio discernir os contedos substantivos de cada

um dos projetos para que, por exemplo, seja possvelcompreender as especificidades do sistema dc sade

canadense em comparao com o projeto Clinton para a

atualizao do complexo de servios de sade

estadunidense, do mesmo modo que se faz necessrio

considerar as diferenas entre a organizao dos servios

dc sade em Cuba, com nfase na ateno primria, c as

propostas dc reforma setorial da Bolvia e da Colmbia.

Respostas pragmticas podem ser visualizadas, no caso

da Amrica Latina, atravs das propostas do Banco

Mundial que valorizam a eficincia c a eficcia em

detrimento da eqidade mediante polticas dc ajustemacroeconmico e, no setor sade, atravs da foca-

lizao c da cesta bsica de servios (Banco Mundial,

1993). Assim, muitas reformas setoriais no chegam a

ser concebidas nem debatidas pelas escolas de sade

pblica ou organismos assemelhados e, em certos

casos, passam ao largo dos prprios ministrios da

sade, sendo negociadas diretamente entre as agncias

financeiras e a rea econmica dos governos.

Qualquer reflexo sobre a Nova Sade Pblica que

procure examinar, criticamente, os determinantes da

crise da Sade Pblica, passa a ser identificada pejorativamente como assunto dc sanitaristas, isto , de esco

las c pesquisadores do campo da sade bem como de

funcionrios pblicos com responsabilidades operativas.

A correlao de foras polticas e institucionais vigente


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A crise da Sade e a "Nova Sade Pblica" -51

mantm afastados do cenrio das reformas de vrios

pases no s os trabalhadores do setor como especial

mente os distintos segmentos da populao que sero

objeto das reformas. As conquistas democrticas

alcanadas pelos povos latino-americanos e caribenhos,

especialmente a partir da dcada de 80, ainda no

foram suficientes para garantir a publicizao (isto :

controle pblico das polticas e prticas institucionais

dos respectivos Estados) dos seus aparelhos e mesmo

das suas burocracias.

A linha mais pragmtica, prescritiva e intervencionista

adotada por um painel convocado pela OMS para dis

cutir a Nova Sade Pblica (WHO, 1995a), em con

sonncia com as vises de representantes europeus eamericanos da Sade Pblica, no parece resolver os

impasses identificados na regio das Amricas, particu

larmente na Amrica Latina e Caribe. Como integram

sistemas relativamcnte estabilizados cm que as regras

de jogo mudam lentamentc, para eles a crise no

estrutural e representaria apenas uma dada interpre

tao de sanitaristas. Propem assim a agregao de

novos temas e habilidades ao campo da Sade Pblica

ou ao seu mbito de prticas e de instituies. Todavia,

este enfoque pode resultar em reformas curriculares

das respectivas escolas ou em reformas administrativasnas instituies de sade mas, seguramente, insufi

ciente para implementar uma poltica de eqidadc,

solidariedade e sade tal como prope a prpria OMS

(WHO, 1995).


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Conseqentemcnte, as instituies acadmicas e de

servios em sade no podem ignorar o movimento

que se engendra em torno da formulao de uma

poltica global de sade como componente diretivo do

corpo doutrinrio elaborado em funo de uma pro

posta de Renovao da Sade para Todos (RSPT).

Desse modo, podero reatualizar suas concepes e

prticas acerca da Sade Pblica e, simultaneamente,estaro em condies de explorar oportunidades de

dilogo e de construo de alianas entre organizaes

no-governamentais e organismos de governo para o

enfrentamento dos problemas de sade. Entretanto,

mais que dilogos e alianas, as instituies acadmicas

e de servios podem produzir novos conceitos, teorias eprticas que, num processo de interfertilizao sero

capazes de influir na prpria doutrina da RSPT e na

poltica de sade a ser concebida quando se celebra 20

anos de Alma-Ata.

Diante das dificuldades bvias de se dispor de uma

concepo convergente sobre a Nova Sade Pblica,

faz-se pertinente sistematizar algumas questes pre

liminares. Como os sujeitos que atenderam convo

cao para este importante debate vcm o campo social

da sade e o perfil do profissional que atuar nos dis

tintos mbitos de ao? Que contedos devem ser privilegiados? Se o campo de conhecimento da Sade

Pblica to amplo que no comporta um tipo nico

de profissional para atuar nas instituies e servios,

qual o ncleo bsico de conhecimentos e habilidades

que dever compor o novo perfil profissional num con


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A crise da Sade e a "Nova Sade Pblica"- 53

texto que incorpora novos atores para o seu mbito de

ao, exigindo capacidade de negociao, agir comu

nicativo c administrao de conhecimentos?

Iniciativas recentes da OPS (Paim, 1992) visando li

derana e formao avanadas em Sade Pblica

possibilitaram uma discusso ampliada dessa questo

na Regio das Amricas, incluindo, portanto, o

Canad, os EUA e os pases do Caribe. Assim, noperodo 1987-1988, proccdcu-se anlise da infraestru-

tura privilegiando as seguintes reas crticas: polticas

pblicas, sistemas de informao e desenvolvimento da

epidemiologia, economia e financiamento, recursos

humanos em sade, desenvolvimento tecnolgico e sis

temas de servios de sade. Nos anos 1989-1990 foram

realizados seminrios para a anlise da prestao de

servios no que diz respeito recuperao da sade,

preveno de doenas e promoo da sade. Final

mente, no perodo 1991-1995, a OPS encaminhou um

ambicioso projeto para reflexo e crtica sobre a teoria

c a prtica da Sade Pblica,(OPS, s/d) tendo como

referncia os textos bsicos e a reunio do Grupo de

Consulta ocorrida cm New Orleans, em 1991, culmi

nando com a Ia Conferncia Panamericana de Edu

cao em Sade Pblica, realizada no Rio de Janeiro

em 1994 (ALAESIJ 1994).

Esta breve resenha sugere um clima estimulante de

efervescncia terica e crtica, propiciando pautas de

ao capazes de iniciar um processo de modernizao

conceituai para sustentar uma nova prtica da Sade


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54 - A Crise da Sade Pblica

Pblica. Segundo Rodriguez (1994), para esta nova

prtica, necessita-se de novos profissionais, capazes decumprir distintos papis, desde uma funo histrico-

poltica de

resgatar, do prprio processo histrico de construo

social da sade, os conhecimentos, xitos e fracassos da

humanidade cm sua luta pela cidadania c bem-estar at

uma funo agregadora de valor atravs da produo e

gesto do conhecimento cientfico-tecnolgico; desde

uma funo de gerncia estratgica de recursos escassos e

mediador estratgico das relaes entre as necessidades c

problem as de sade e as decises polticas at um a funo

de advocacy,utilizando o conhe cimento como instrum en

to de denncia, promovendo a mobilizao crescente da

sociedade cm demanda de realizao do seu potencial de

sade c exerccio do direito de cidadania.

Nessa perspectiva, as Escolas de Sade Pblica deve

riam fortalecer o seu processo de independizacin. A

I Conferncia Panamericana sobre Educao em

Sade Pblica (ALAESF| 1994) props o aprofundamento do debate em torno da transformao da estru

tura organizacional das respectivas escolas, con

siderando a pertinncia da desvinculao administrati

va em relao s faculdades de medicina. De fato, o

conceito de espao transdisciplinar tende a desestru-

turar a idia de faculdade ou escola como organizaoauto-suficiente. Da a proposta de criao de espaos

de excelncia que, semelhana das novas organiza

es empresariais, funcionem como "redes institiionais

agregadoras de valor" (Rodriguez, 1994). A idia bsica


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A crisc da Sade e a "Nova Sade Pblica"- 55

que se desenvolvam processos de formao e capaci

tao sistemticos, criativos e inovadores, cujos eixos

fundamentais sero a investigao e a articulao com

os servios de sade. A produo de lideranas setoriais

e institucionais passa a constituir um dos propsitos

bsicos das novas instituies acadmicas:

Liderana setorial em sade significa a capacidade do

setor de transfo rm ar a sade no referente bsico para a formulao de todas as outras polticas pb licas. A poltica de

sade condicionaria, cm grande parte, no s comporta

mentos individuais, mas tambm aes coletivas, sociais e

polticas. A liderana institucional c defin ida como a

capacidade que possui uma organizao de irradiar

valores, gerar conhecimento c promover compromisso

com esses valores, por parte da populao e de outrasorganizaes. Uma organizao lder produz diferenas

fundamentais na comunidade (...). Capacitar-sc para a

liderana , portanto, um produto de aquisio de novos

valores c habilidades, como o desenvolvimento de novos

significados da misso e da filosofia institucionais. Como

o objetivo da liderana promover com prom issos pblicos

com ideais bsicos, o setor ou a instituio lder se

reconhece no s pela qualidade de suas aes, mas prin-

cipalmcntc pelo compromisso que gera nos setores, insti

tuies ou atores que lidera. (OPS, 1994)

Podemos destacar, no caso do desenvolvimento da

Sade Pblica na dcada de 90, o seu carter de movi

mento ideolgico, seja utilizando o seu brao acadmi

co (ALAESP por exemplo) seja acionando o seu brao

poltico-ideolgico (OPS). Assim, a reflexo sobre as

possibilidades de incorporao de novos paradigmas

inscreve-se, embora no integralmente, no captulo das


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polticas dc sade. As inflexes produzidas no campo do

saber encontam-se subordinadas s modificaes no

mbito das prticas, ainda que inovaes conceituais c

desenvolvimentos disciplinares, cientficos c tecnolgi

cos possam afetar a formulao e a implementao de

algumas dessas polticas. No se trata de uma determi

nao mecnica das polticas sobre o campo mas, em

ltima anlise, uma decisiva influncia, j que possvel conceber situaes em que produtos desse campo do

saber exercem alteraes, ainda que parciais, sobre a

organizao das prticas de sade.

As modificaes do panorama poltico e social do

mundo e da situao dc sade (principalmente a falta

de mudanas esperadas) pem em cheque as premissas

c previses dos antigos modelos. Ou talvez o problema

seja mais profundo, no nvel no dos modelos c sim do

paradigma cientfico que fundamenta esse campo de

prtica social c tcnica.

Frente aos elementos discursivos e extradiscursivosligados constatao de um esgotamento dos para

digmas vigentes, desafiados pela crise da Sade

Pblica, surgem demandas por novos paradig-

mas(Ncayiyana et al, 1995). No particular dos ele

mentos discursivos, cabe destacar os pressupostos de

que o desenvolvimento da sade supe a excluso da

doena e que a cincia e a tcnica dispem de um

potencial inesgotvel para superar a enfermidade.

Como elementos extradiscursivos do debate encon-

tram-se as restries econmicas que comprometem


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A crise da Sade e a "Nova Sade Pblica"- 57

a capacidade do Estado suportar, a longo prazo, o

custo crescente da ateno sade, particularmente a

assistncia mdico-hospitalar, alm do fato de que

esta assistncia no garante melhor nvel de bem-

estar ou produtividade social. Reconhece-se, ainda, a

crescente iniqidade dos determinantes da sade

(WHO, 1995), seja no nvel singular, relativo

qualidade do ambiente social, seja no nvel geral,referente s disparidades da distribuio de renda c

poder entre os segmentos sociais.

Espera-se assim que, ao se debater a reforma do setor

sade, seja implementada uma prxis voltada para os

determinantes de sade a partir da qual se poderia

construir um novo paradigma da sade.

Em concluso, urgente e necessrio discutir a

questo da sade no terreno pblico-coletivo-social

e as propostas de ao subscqcntes. No caso espec

fico da Amrica Latina, a emergncia nos ltimos

20 anos de um campo que se designou como SadeColetiva (Donnangclo, 1983) permite a identificao

de pontos de encontro com os movimentos de reno

vao da Sade Pblica institucionalizada, seja

como campo cientfico, seja como mbito de prti

cas, c mesmo como atividade profissional. Com

efeito, as propostas de consolidao do campo da

sade como forma de superao da chamada crise

da Sade Pblica podem significar uma oportu

nidade para efetivamente incorporar o complexo

promoo-sade-doena-cuidado em uma nova


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perspectiva paradigmtica, mediante polticas pbli

cas saudveis, e participao mais efetiva da sociedade

nas questes de vida, sade, sofrimento c morte.


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CAPTULO 4

SADE COLETIVA: CAMPO CIENTFICO EMBITO DE PRTICAS

Como ponto de partida, podemos entender a SadeColetiva como campo cientfico (Ribeiro, 1991), onde

se produzem saberes e conhecimentos acerca do objetosade e onde operam distintas disciplinas que o contemplam sob vrios ngulos; e como mbito de prticas (Paim, 1992), onde se realizam aes em diferentes organizaes e instituies por diversos agentes(especializados ou no) dentro e fora do espao con-


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vcncionalmentc reconhecido como setor sade.

Assumir a Sade Coletiva como um campo cientfico

implica considerar alguns problemas para reflexo.

Trata-se, efetivamente, de um campo novo ou de um

novo paradigma dentro do campo da Sade Pblica?

Quais os saberes que do suporte ao campo e, conse-

qentemente, s prticas dos seus atores sociais?

Quais os obstculos epistemolgicos que dificultam seu desenvolvimento cientfico? Quais os

obstculos da prxis perante a reorganizao dos

processos produtivos, a sociedade da informao, a

reforma do Estado e a suas novas relaes com a

sociedade?

Algumas respostas provisrias sero apresentadas neste

captulo, ainda que um aprofundamento sobre a

temtica exija texto de maior flego.

Originalmente, o marco conceituaf proposto para

orientar o ensino, a pesquisa e a extenso em Sade

Coletiva no caso brasileiro foi composto pelosseguintes pressupostos bsicos:

a) A Sade, enquanto estado vital, setor de produo e

campo do saber, est articulada estrutura da sociedade

atravs das suas instncias econmica c poltico-ideolgica,

possuindo, portanto , uma historicidade;

b) As aes de sade (promoo, pro teo, recuperao,

reabilitao) constituem uma prtica social c trazem con

sigo as influncias do relacionamento dos grupos sociais;

- Garcia (1971) define marco conceituai como a apresentao de um fenmeno ou acon

tccimcnto a tendend o s as suas linhas ou caractersticas mais significativas, de m odo a facili

tar um certo nvel de generalidades que o torna aplicvcl a situaes distintas dentro de uma

rea semelhante".


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Sade Coletiva: campo cientfico c m bito de prticas -61

c) O objeto da Sade Coletiva con strud o nos limites do

biolgico c do social c com preende a investigao dos

determinantes da produo social das doenas c da organizao dos servios de sade, c o estudo da historicidade

do saber e das prticas sobre os mesmos. Nesse sentido, o

carter intcrdisciplinar do objeto sugere uma integrao

no plano do conhecimento c no no plano da estratgia,

de reunir profissionais com mltiplas formaes; (...)

f) O conhecimento no se d pelo contato com a reali

dade, mas pela compreenso das suas leis e pelo compro

metimento com as foras capazes de transform-la

(Paim, 1982:18-19).

No obstante a adeso que tais pressupostos possam,

ainda hoje, estimular, cabe ressaltar que o desenvolvi

mento da Sade Coletiva, como rea do saber e campode prticas nos ltimos anos, permite recontextualizar

alguns desses pressupostos. Assim, a definio de

objeto acima apresentada sugere o entendimento da

Sade Coletiva como cincia ou disciplina cientfica.

Em um momento posterior, Fleury (1985) chega a

definir Sade Coletiva como rea de produo deconhecimentos que tem como objeto as prticas e os

saberes em sade, referidos ao coletivo enquanto

campo estruturado de relaes sociais onde a doena

adquire significao.

Entretanto, o trabalho terico-cpistemolgicoempreendido mais rccentcmcnte aponta a Sade Cole

tiva como um campo interdisciplinar e no propria

mente como uma disciplina cientfica, muito menos

uma cincia ou especialidade mdica (Ribeiro, 1991).

Cumpre ressaltar as influncias mtuas entre esse


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desenvolvimento e os movimentos pela democratiza

o das formaes sociais latino-americanas, especial-

mente os processos de reforma sanitria desencadeados

cm alguns pases da regio. De fato, o marco conceituai

da Sade Coletiva, tal como vem sendo construdo a

partir da dcada de 70, resulta, de um lado, da crtica

aos diferentes movimentos e projetos de reforma em

sade ocorridos nos pases capitalistas e, de outro, da

elaborao terico-cpistcmolgica e da produo cien

tfica, articuladas s prticas sociais.

A constituio da Sade Coletiva, tendo cm conta os

seus fecundos dilogos com a Sade Publica e com a

Medicina Social, tal como vem se concretizando nas

duas ltimas dcadas, permite uma delimitao com-prccnsivclmentc provisria desse campo de conheci

mento e mbito de prticas. Como campo de conheci

mento, a Sade Coletiva contribui com o estudo do

fenmeno sade/doena cm populaes; investiga a

produo e distribuio das doenas na sociedade como

processos de produo e reproduo social; analisa as

prticas de sade (processo de trabalho) na sua articu

lao com as demais prticas sociais; procura com

preender, enfim, as formas com que a sociedade identi

fica suas necessidades e problemas de sade, busca sua

explicao e se organiza para enfrent-los.Na Amrica Latina, e no Brasil em particular, realiza-

se nas duas ltimas dcadas um trabalho de construo

de novas teorias, enfoques e mtodos da epidemiologia

c da planificao em sade, alm de investigaes


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Sade Coletiva: campo cientfico c m bito de prticas -63

concretas buscando a aplicao de mtodos das cin

cias sociais no campo da Sade Coletiva (Canesqui,

1997). Desse esforo de reconstruo terica, tmemergido novos objetos de conhecimento e de inter

veno, como os casos da comunicao social em

sade e da vigilncia em sade. Cabe referir o desen

volvimento cientfico e tecnolgico do campo medi

ante importantes contribuies nas reas de Epidemi-

ologia Social (Laurell, 1994), Polticas e Prticas de

Sade (Schraiber, 1995), Planificao em Sade

(Testa, 1995), e Epistemologia e Metodologia em

Sade (Samaja, 1994).

A Sade Coletiva pode ser considerada como um

campo de conhecimento de natureza interdisciplinarcujas disciplinas bsicas so a epidemiologia, o plane-

jamento/administrao de sade e as cincias sociais

em sade. Contempla o desenvolvimento de atividades

de investigao sobre o estado sanitrio da populao,

a natureza das polticas de sade, a relao entre os

processos de trabalho e doenas ou agravos, bem como

as intervenes de grupos e classes sociais sobre a

questo sanitria (Ribeiro, 1991). So disciplinas com

plementares do campo a estatstica, a demografia, a

geografia, a clnica, a gentica, as cincias biomdicas

bsicas etc. Esta rea do saber fundamenta um mbito

de prticas transdisciplinar, multiprofissional, inter-

institucional e transetorial.

A Sade Coletiva envolve determinadas prticas que

tomam como objeto as necessidades sociais de sade,

como instrumentos de trabalho distintos saberes, disci


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plinas, tecnologias materiais c no-materiais, e como

atividades intervenes centradas nos grupos sociais e

no ambiente, independentemente do tipo de profis

sional e do modelo de institucionalizao. Abrange,

portanto, um

conjunto articulado dc prticas tcnicas, cientficas, cul

turais, ideolgicas, polticas e econmicas, desenvolvidas

no mbito acadmico, nas instituies de sade, nas orga

nizaes da sociedade civil e nos institutos de pesquisa,

informadas por distintas correntes dc pensamento resul

tantes da adeso ou crtica aos diversos projetos dc refor

ma em sade (Paim, 1992).

Contudo, mais do que definies formais, a Sade

Coletiva requer uma compreenso dos desafios no

presente e no futuro que transcendam o campo institu

cional e o tipo de profissional convencionalmcntc

reconhecidos como da Sade Pblica. A possibilidade

de redimensionar objeto, instrumentos de trabalho e

atividades, considerando sua articulao com a totali

dade social reabre alternativas metodolgicas c tcnicaspara pensar c atuar no campo da Sade Coletiva nesse

trnsito para o novo milnio. Conforme destacado

cm uma das fecundas contribuies a esse debate,

os avanos da epidemiologia crtica, a cpistcmologia

poltica, os novos aportes das cincias sociais, a planifi

cao estratgica, a comunicao social e a educao

popular tm consti tu do bases fundam entais para a elabo

rao de novos instrumentos de docncia, investigao c

cooperao com as organizaes c instituies da

sociedade civil c do Estado. A prpria experincia de

resistncia c luta cm sade por parte dc nosso povo nos


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Sade Coletiva: campo cientfico e mbito de prticas- 65

tem permitido encontrar cm nossa histria e cultura os

elementos fundamentais para o avano de nosso pensa

mento c ao(...). No somente se necessitam conhecimentos para apreender a realidade, mas tambm se deve

realizar uma aproximao gnoseolgica distinta com vista

a encontrar na realidade - ademais de conhecimentos -

saberes, desejos, sentidos, projees de luta e mudana,

que constituem tambm aspectos fundamentais da ao

humana (Escuela de Salud Publica/OPS,1993).

A superao do biologismo dominante, da natura

lizao da vida social, da sua submisso Clnica e

da sua dependncia ao modelo mdico hegemnico -

cuja expresso institucional no mbito das universi

dades a subordinao funcional, poltica c adminis

trativa s faculdades de medicina - representam elementos significativos para o marco conceituai da

Sade Coletiva. E preciso, portanto, identificar uma

nova positividade na articulao das dimenses

objetiva e subjetiva no campo social da sade. A

retomada da problemtica do sujeito no significa a

negao das estruturas, do mesmo modo que adefinio de um marco conceituai para a Sade Cole

tiva no implica a adoo de um quadro terico de

referncia exclusivo e excludente. Isto porque

tanto o mundo natural, quanto o mundo social se encon

tram determinados e em constante devir, porm sua

diferena radica cm que no segundo o conhecimento se

transforma cm conscincia c sentido de necessidade c

necessidade de ao qu e encobre uma potencialidade para

a ao; ento, necessrio pensar que para poder estudar

o processo sade/enfermidade se requer considerar os

sujeitos sos e enfermos no unicamente para explic-los


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mas sim para comprccndc-los c conjuntamente construir

potencialidades de ao (Granda, 1994).

Conseqentemente, a anlise das relaes entre as

cincias sociais, a vida cotidiana c as cincias natu

rais, ao tempo em que examina a constituio dos

sujeitos sociais, pode localizar essa nova positivi-

dade, tanto na militncia sociopoltica, quanto na

incorporao tecnolgica (Testa, 1997). A valorizaoda dimenso subjetiva das prticas de sade, das

vivncias dos usurios e trabalhadores do setor tem

proporcionado espaos de comunicao e dilogo

com outros saberes c prticas abrindo novas perspec

tivas de reflexo e de ao. A reviso crtica de algu

mas proposies tais como campo de sade (Dever,1988), promoo da sade (Buss, 2000), vigilncia

em sade (Mendes, 1993), confere novos sentidos

para as reflexes sobre a Sade Coletiva no conti

nente. O trecho a seguir ilustra as potencialidades de

tais redefinies:

A variedade c o carter frequentemente restrito e restritivo

das conceptualizacs do colctivo/social no invalidam o

fato de que as prticas sanitrias se viram constantemente

invadidas pela necessidade de construo do social como

objeto de anlise c como campo de interveno. Nem devem

induzir suposio de que a vida social concreta acabe por

tornar-se mero produto dessas opes conceituais. Elairromper, certamentc, sob outras formas, tambm no

campo do saber, quando as malhas conceituais e sociais se

revelarem estreitas face concretudc dos processos sociais

(Donnangclo, 1983).


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Sade Coletiva: campo cientifico e mbito de prticas- 67

A discusso entre as finalidades das prticas de sade e o

seu objeto, meios de trabalho e advidades, bem como a

anlise das relaes tcnicas e sociais do trabalho em

sade como via de aproximao entre os modelos assis-

tenciais e de gesto, constituem desafios tericos e prti-

cos para a Sade Coletiva. Isto resulta de uma ampliao

dos objetos de interveno, a partr da noo de pre

veno e ateno primria para os conceitos de qualidade

de vida e promoo da sade, como observam Schraiber

& Mcndes-Gonalves (1996) no seguinte trecho:

a ateno primria vem progressivamente se tornando um

complexo assistcncial qu e envolve difceis definies de tec

nologia apropriada. No s a medicina desenvolveu-sc

muito cm seus diagnsticos precoces e definies de riscosgentico-familiares, como epidemiologicamcntc a definio

de situao de risco tambm se complexificou. Alm disso, a

dimenso de aes que promovem diretamente a sade,

mais que aes de restaurao ou preveno, tornaram a

promoo sade um conceito a ser melhor delimitado.

Esta noo, mal esboada nos anos 50, embora j presente

enquanto inteno, traz novas questes para a assistncia,como por exemplo uma melhor definio do conceito de

qualidade de vida.

O fenmeno sade tem sido tambm concebido como

expresso do modo de vida(estilo e condies de vida),

capaz de explicar, juntamente com as condies de

trabalho e do meio ambiente, o perfil epidemiolgicoda populao (Possas, 1989). O estudo da situao de

sade, segundo condies de vida, tem privilegiado

A Crise Da Saúde Pública e a utopia da saúde coletiva

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