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RSP

Revista doServioPblico

Ano 50Nmero 3Jul-Set 1999

A descentralizao dosistema de sade no Brasil1

Nilson do Rosrio CostaPedro Lus Barros Silva

Jos Mendes Ribeiro

1. Introduo

Os efeitos imprevistos do processo de descentralizao da provi-so de ateno sade, ocorrido na dcada de 90, tm gerado um grandenmero de estudos de avaliao de poltica pblica e anlises indutivas depolticas setoriais das organizaes internacionais. Esses trabalhos apresen-tam como trao comum o uso, excessivamente abrangente, do conceitode descentralizao, que tem sido utilizado para nomear qualquer polticade flexibilizao da gesto pblica promovida pelos governos centrais.Os diferentes modos de flexibilizao da gesto central aparecem naspolticas de desconcentrao, devoluo e delegao de proviso de ser-vios sociais para nveis subnacionais e alm do processo de privatizao.

As iniciativas de delegao, devoluo ou desconcentrao podem,em certas circunstncias, ser includas no processo de descentralizao.O mesmo no ocorre com relao poltica de privatizao, tanto pelasua singularidade macroeconmica como pelo seu impacto sobre a reformado Estado, merecendo assim um tratamento analtico especfico (Via iRedons & McDonagh, 1999).

Considerando-se essas questes, utiliza-se nesse texto o conceitode descentralizao como processo de transferncia de autoridade ou poderdecisrio no financiamento e gesto do nvel nacional para nveissubnacionais. Esse processo chega a definir a responsabilidade pela tomadade deciso ao menor nvel organizacional possvel. Nesse sentido, pode-seafirmar, para a experincia brasileira, que os processos de flexibilizaoadministrativa e terceirizao tambm fazem parte do processo dedescentralizao. Esses processos oferecem um amplo campo de anlise

Nilson doRosrio Costa,socilogo,doutor emplanejamentourbano epesquisadortitular da ENSP/FIOCRUZ/RJ.Pedro LusBarros Silva,administradorpblico, doutorem cinciapoltica,professor doInstituto deEconomiae coordenadordo NEPP/UNICAMP/SP.Jos MendesRibeiro,mdico, doutorem cincias epesquisadoradjunto daENSP/FIOCRUZ/RJ

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RSPda mudana das funes pblicas que no sero abordados neste texto,que est focado no aspecto da descentralizao diretamente associada srelaes intragovernamentais.

A rpida difuso da agenda da descentralizao da ateno sadeno Brasil tem uma relao direta com a percepo generalizada sobre odficit de efetividade e de responsabilizao da poltica social, agravadopela baixa definio dos papis para os nveis de governo que atuam nosetor (Unio, estados e municpios).

A descentralizao tem como meta a definio precisa desses papis,pressupondo, ademais, que a proviso direta e exclusiva, ao nvel da gestomunicipal, permite maior controle de qualidade pelo cidado/cliente dosservios prestados e/ou contratados pelo setor pblico.

Embora os indicadores sociais tenham apresentado importantesprogressos no Brasil ao longo das dcadas de 80 e 90, em razo da quedada mortalidade infantil, da expanso do consumo de gua potvel e daampliao do acesso na ateno sade (PNUD, 1996), permanece emdebate o problema da baixa efetividade das polticas sociais.

A situao social brasileira bastante crtica se comparada a pasescom renda per capita semelhante (World Bank, 1988). Essa percepotem exigido, alm da sustentabilidade dos gastos pblicos e melhor padrode distribuio da renda interna, a melhoria especfica de desempenho dosistema de proteo social.

O processo de descentralizao da proviso dos servios de sade,motivado por essa percepo do dficit de efetividade, tem gerado mudan-as importantes na configurao do subsistema pblico universalista, deno-minado pela Constituio de 1988 como Sistema nico de Sade (SUS),redefinindo os papis da Unio (Governo Federal), estados e municpiosna oferta de ateno sade.

A rapidez da descentralizao da poltica de sade tem sido umresultado bem sucedido das demandas dos gestores locais e regionais porautonomia decisria e responsabilidade pela proviso direta de serviossociais, originadas no processo de redemocratizao das dcadas de 70 e80. Entre os pontos crticos do desenho institucional da proviso de prote-o social foram assinalados:

a centralizao decisria em nvel federal, mediante a desapro-priao dos instrumentos de ao social de estados e municpios;

bloqueio participao social e poltica no processo decisrio,com a supresso das formas de controle social;

a fragmentao institucional que impossibilitava a constituio deuma poltica social integrada;

fechamento dos canais de acesso da populao aos bens e ser-vios sociais.

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RSPA agenda da redemocratizao tem buscado, na ampliao das res-ponsabilidades da gesto local, uma alternativa para o desenvolvimento demecanismos de controle sobre o gasto pblico e de ampliao do acessos polticas sociais.

A Constituio de 88 fortaleceu as demandas localistas, promovendouma repartio do bolo fiscal, que favoreceu os interesses locais e regionaisem detrimento do governo central (Unio). Como mostra a Tabela 1, de1980 a 1993, os municpios e os estados passaram de 31% para 42% departicipao nas receitas disponveis pela federao. No mesmo perodo, osmunicpios registraram um crescimento especfico de participao de 9%para 16% das receitas pblicas.

Tabela 1: Evoluo da receita disponvel por esferade governo (em porcentagem). Brasil, 1980/88/93

Essa repartio das receitas nacionais sustentou o crescimento rela-tivo da gesto municipal, tanto na administrao pblica nacional comoem relao execuo da maioria dos programas sociais. O aumento deresponsabilidade municipal motivou tambm o crescimento da arrecada-o tributria prpria dos municpios, apresentando um incremento mdioanual duas vezes maior que os tributos estaduais e cerca de trs vezes odos federais aps a Constituio de 88, como mostra a tabela abaixo.

Tabela 2: Desempenho da arrecadao tributria pornvel de governo (em porcentagem). Brasil, 1988 a 1997

Ano198019881993

Unio (%)696258

Estados (%)222726

Municpios (%)91116

Fonte: Afonso & Silva (1995).

Ano1988198919901991199219931994199519961997

Unio (%)100106121101101110122129137144

Estados (%)100119130128117108133148163165

Municpios (%)100102130189162144155215284290

Fonte: Afonso, J.R.R. et al. Municpios, Arrecadao e Administrao Tributria: QuebrandoTabus, Rio de Janeiro, BNDES, 1999, p.6. No perodo 1988/1997 no foram consideradas astransferncias federais.

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RSP 2. A descentralizao da sade naConstituio de 1988 e a responsabilidademunicipal na proviso dos servios

A Constituio Federal de 1988 foi um momento inaugural da orien-tao descentralizadora para o setor sade como uma alternativa aceitvelpara a reverso da baixa qualidade da gesto pblica na rea social, paraa redefinio das prioridades das aes estatais destinadas ao atendimen-to das necessidades da populao e para a ampliao da autonomia degesto das autoridades pblicas locais.

O captulo referente sade consolidou as tendncias na gestopblica setorial de:

reconhecimento da sade como direito social, assegurado peloacesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo epreveno da sade (Art. 196);

estabelecimento de um novo paradigma para a ao estatal narea, ao determinar o atendimento integral, a descentralizao poltico-administrativa e a participao comunitria (Art.198, I, III);

comprometimento financeiro pela criao de um oramento pblicoda seguridade social que sustenta um conjunto integrado de aes capazde assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistnciasocial (Art.194);

unificao da ao pblica pela definio do SUS como instncianica da gesto pblica responsvel pela proviso universal, gratuita eintegral de aes e servios de sade para a promoo , proteo e recu-perao da sade (Art. 196 e 198).

A tendncia descentralizao setorial, mediante o processo deredistribuio de capacidade decisria e de recursos entre esferas degoverno, traduzida pela definio do municpio como o nico ente federa-tivo ao qual atribudo a misso constitucional de prestar servio deatendimento sade da populao. Unio e aos estados cabem provera cooperao tcnica e financeira necessria ao exerccio desse encargo(Art. 30, VIII).

A lei no 8.080 de setembro de 1990 ratifica as diretrizes constitu-cionais ao atribuir direo municipal do SUS a competncia de planejar,organizar, controlar e avaliar as aes de sade, e gerir e executar osservios de sade, bem como participar do planejamento, programaoe organizao da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulaocom sua direo estadual (Art.18, I e II).

Essas mudanas de titularidade da gesto municipal induziram aocrescimento do papel dos governos locais na proviso da ateno, reduzindoao longo da dcada de 80 as funes da Unio na oferta direta de serviosde ateno sade, e ampliando as suas atividades de negociao na

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RSPalocao de recursos e regulao de desempenho. Essa redefinio defunes indica que o SUS tem implementado, de modo acelerado, a sepa-rao entre financiamento e proviso, pelo menos nas relaes entre osnveis de governo (World Bank, 1998).

Os dados da Tabela 3 sugerem que o incentivo maior autonomiana gesto administrativa e financeira local resultou em expressivo cresci-mento de estabelecimentos sob gesto municipal: essa evoluiu, entre osanos 81 a 92, de 22% para 69%, enquanto os estabelecimentos sob gestofederal regrediram de 28% para apenas 5%, e os sob gesto estadual de50% para 26%.

Tabela 3: Evoluo do nmero de estabelecimentosdo setor pblico de sade por esfera administrativa.Brasil, 1981/88/92

O aumento da responsabilidade municipal na proviso de serviosde sade tambm comprovado segundo os critrios regionais, como indicaa Tabela 4. A evoluo da responsabilidade municipal especialmenteevidente nas regies Sul e Sudeste, comprovada pela proporo de 82,7%e 84,9% do total de estabelecimentos pblicos, enquanto a gesto federal(2,2% e 2,5%) e a gesto estadual (15,7% e 12,7%), respectivamente,tornaram-se quase residuais.

Tabela 4: Distribuio percentual dosestabelecimentos do setor pblico de sade porgrandes regies (em porcentagem). Brasil, 1992

Federal (%) Estadual (%) Municipal (%) Total (%)

Fonte: IBGE-AMS (1992).

11,57,42,52,24,85,1

35,541,512,715,132,226,0

53,051,184,882,763,068,9

100100100100100100

NorteNordesteSudesteSulCentro-OesteBrasil

Brasil e grandes regies

1981

1988

1992Fonte: IBGE/AMS (1981/88/92).

6.890 (50%)10.643 (50%)7.043 (26%)

2.961 (22%)8.851 (41%)

18.662 (69%)

13.615 (100%)21.472 (100%)27.092 (100%)

3.764

1.978

1.387

Ano Estadual Municipal TotalFederal

(28%)(9%)(5%)

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RSPA mesma tendncia ao fortalecimento municipal ratificada pelaevoluo do emprego no setor pblico da sade no perodo 1980-92, queregistrou a inverso de papis entre os nveis federal e municipais.O municpio oferece, em 1992, 43,7% dos empregos na sade, apesar depossuir apenas 14,9% em 1988. O nvel federal decresceu de 42,6%, em1988, para 14, 9%, em 1992, conforme tabela abaixo.

Tabela 5: Evoluo e participao relativado emprego no setor pblico de sade,por esfera administrativa. Brasil, 1981/92

Os dados comparativos da distribuio de estabelecimentos de sadeentre prestadores federal, estadual, privado e municipal indicamque o crescimento do setor pblico (SUS), vis--vis o dinamismo do setorprivado de seguro-sade e contratado pelo setor pblico na dcada de 80,deveu-se ao crescimento do papel do municpio no contexto nacional e donvel estadual no Norte, Nordeste e Centro-Oeste (IBGE, 1993).

Como mostra a Tabela 6, enquanto a participao de estados e daUnio diminuiu, os municpios fortaleceram a participao na gesto diretade estabelecimentos de sade de 32%, em 88, para 38%, em 92, acompa-nhando, em parte, a impressionante evoluo do setor privado, queaumentou a participao de 22% para 45%, entre esses anos.

Tabela 6: Evoluo dos estabelecimentos desade por natureza jurdica (em porcentagem).Brasil, 1988/92

Sendo P% = taxa mdia de crescimento geomtrico anual.Fonte: IBGE-AMS (1981/92).

43.086 (16%)235.321 (44%)

13,9%

265.956 (100%)537.688 (100%)

5,6%

Municipal Total

1981

1992

P %

109.373 (41%)222.139 (41%)

6%

113.297 (43%)80.298 (15%)

-2,6%

Ano EstadualFederal

44,52,8

14,237,645,5100

Fonte: IBGE-AMS (1988/92).

PblicosFederalEstadualMunicipalPrivadosTotais

77,77,2

38,532,022,3100

1988 (%) 1992 (%)

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RSP3. As Normas OperacionaisBsicas e a nova estrutura dagesto pblica na sade

A descentralizao na dcada de 90 foi impulsionada e regulamentadaatravs das Normas Operacionais Bsicas (NOB), que so orientaesespecficas e pactuadas, emanadas pelo Ministrio da Sade (MS) e aceitaspelas representaes nacionais dos secretrios municipais e estaduais desade, visando a repartio oramentria entre nveis de governo, a atri-buio de titularidade para a gesto e a organizao do modelo assistencial.A primeira norma vigorou em 1991, estabelecendo regras de transfernciasde recursos entre a Unio, a habilitao para a proviso direta dos serviosde sade e as competncias entre os trs nveis de governo da federaobrasileira (Unio, Estados e Distrito Federal, e Municpios).

A NOB 1/91 introduziu o conceito de municpios e estados habilitadosao SUS, mediante comprometimento com a gesto direta de servios.Nesse sentido, previa a formao de um fundo setorial e o funcionamentode conselhos comunitrios.

A NOB 1/93 representou um instrumento mais efetivo de induodo processo de descentralizao poltica ao criar as Comisses Interges-toras Bipartites (CIB) nos estados (por representao paritria entreestados e municpios) e as Comisses Intergestoras Tripartites (CIT), com-postas por representantes dos governos federal, estaduais e municipais.

Alm disso, essa norma introduziu uma escala aplicvel a estados emunicpios habilitados municpios com condio de gesto incipiente,parcial ou semiplena segundo nveis de comprometimento e de estruturaadministrativa , que definiu o modo como as transferncias dos recursosda Unio ocorreram no binio 93/94.

A NOB 1/93 produziu uma modulagem institucional do processo dedescentralizao e de responsabilizao das instncias de governo emrelao sade. Representou, assim, um divisor de guas na poltica socialbrasileira dos anos 90 ao formatar um processo de normalizao das rela-es intragovernamentais, criando regras de transferncias de recursos,mecanismos de controle e avaliao, e definio de etapas no-seqenciaisde transferncia para a gesto local de servios.

A NOB 1/93 desenhou trs situaes transacionais para a gestodo sistema de sade nas esferas sub-nacionais j mencionadas: situaotransacional incipiente, transacional parcial e transacional semiplena, repre-sentando etapas progressivas de titularidade governativa.

Para ter condies de assumir um desses status na gesto setorial,os governos locais deveriam atingir uma capacidade estatal associada avariveis de responsabilizao e controle externo das suas decises. Porexemplo, na situao transacional de gesto semiplena, foram demandados

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RSPcompromissos inusitados nas relaes intragovernamentais, historicamenteorientadas por relaes de baixa responsabilizao e dficit de auditagem.Para obter a situao de gesto semiplena na sade, os municpios assu-miram os compromissos de:

ampliar a capacidade gerencial de planejamento, avaliao e con-trole dos servios de sade;

instituir conselho de sade; criar um fundo de sade; desenvolver um plano de sade; elaborar relatrio de gesto para efeito de auditagem contendo os

balancetes do Fundo de Sade, as atas das reunies do Conselho Municipalde Sade, os dados sobre os gastos fiscais prprios destinados sade;

informar sobre os recursos organizacionais locais para auditar osgastos com servios ambulatoriais e hospitalares contratados.

O prmio para a capacidade de responder a esses requisitos foi aobteno de autonomia governativa municipal em relao a aes e serviosde sade. As secretarias municipais de sade ganharam:

a titularidade sobre autorizao de credenciamento, descrende-ciamento, controle e avaliao dos servios ambulatoriais e hospitalaresprivados e filantrpicos;

a gesto da totalidade das cotas de Autorizao de InternaoHospitalar (AIH);

gerenciamento da rede ambulatorial; a incorporao das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria

rede de servios.Esse aumento de responsabilidade incentivado pela NOB 1/93 serviu

como mecanismo de acelerao da adeso municipal s novas funespropostas do SUS, gerando o seguinte quadro:

de um total de 4.973 municpios existentes em 1996 no Pas,65,05% enquadravam-se em uma das modalidades de gesto propostapelo SUS: 49,38% estavam habilitados em gesto incipiente; na modalidadede gesto parcial enquadravam-se 12,85% dos municpios; e na habilitaosemiplena, 2,86%;

para os municpios que assumiram a condio de gesto semiplenatransferiram-se, direta e automaticamente, aproximadamente 25% dosrecursos financeiros do Fundo Nacional de Sade para a assistnciaambulatorial e hospitalar;

11 capitais exercem a gesto semiplena da assistncia sade:Regio Norte: Belm; Regio Nordeste: Natal, So Lus, Joo Pessoa,Recife, Teresina; Regio Centro-Oeste: Campo Grande, Cuiab; RegioSudeste: Belo Horizonte; Regio Sul: Curitiba e Porto Alegre;

nos estados onde os municpios-capitais esto na condio degesto semiplena ocorreu um substancial deslocamento no controle dos

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RSPrecursos da sade transferidos pela Unio esfera municipal. Nos estadoscom capitais habilitadas, os gestores municipais em semiplena executaramem torno de 40% das transferncias globais para os estados, excluindo-se25%, fator de reajuste repassado sobre os tetos globais (MS, 1997c).

O processo de descentralizao atravs da NOB 1/93 foi descon-tinuado pela proposta da NOB 1/96, que tem como horizonte estratgicoampliar a responsabilidade do gestor municipal e estadual e induzir a umconjunto de mudanas no modelo assistencial, pelo fortalecimento da aten-o bsica e primria e das aes de sade coletiva.

A NOB 1/96 simplificou o processo de responsabilizao municipalproposto pela NOB 1/93, reduzindo as condies de habilitao a duas moda-lidades Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena doSistema Municipal (GPSM). Os principais objetivos da NOB 1/96 so:

promover e consolidar a funo municipal na gesto do poderpblico na ateno sade e redefinir as responsabilidades de estados,Distrito Federal e Unio;

estabelecer um novo pacto federativo em relao responsa-bilidade sanitria;

reorganizar o modelo assistencial, dando ao municpio a responsa-bilidade pela gesto e execuo direta da ateno bsica sade;

assegurar que as transferncias intragovernamentais sejam fundoa fundo, reduzindo as transferncias para remunerao de serviosproduzidos;

fortalecer a gesto compartilhada entre os trs nveis de governoatravs das CIT e CIB;

estabelecer a direo nica em cada nvel de governo; fortalecer a funo gestora das secretarias estaduais, com rede-

finio de responsabilidades para a coordenao do SUS em mbitoestadual;

regulamentar as relaes entre os sistemas municipais e dessescom as instncias estaduais e federais, destacando-se, como principalinstrumento das relaes entre governos, a Programao Pactuada eIntegrada (PPI).

Em relao s transferncias intragovernamentais, a NOB 1/96cria um conjunto de instrumentos indutores de modelo assistencial2 , ondese destacam:

Piso Ambulatorial Bsico (PAB), que o montante de recursosfinanceiros destinados ao custeio dos procedimentos da ateno bsica deresponsabilidade tipicamente municipal: vacinao, consultas mdicas, pr-natal e atendimento ambulatorial. O valor das transferncias calculadopela multiplicao da populao do municpio por um valor per capita nacional.Em maro de 1999, o PAB garantia um mnimo de R$ 10,00 e um mximode R$ 18,00 per capita/ano para os municpios que investiram em aes de

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RSPatendimento bsico em sade. O PAB transferido diretamente, de formaregular e automtica, ao municpio habilitado. Quando o municpio no habilitado, o PAB transferido diretamente ao respectivo estado. Paraaqueles municpios que j apresentam gastos per capita superiores aoPAB/per capita nacional, a NOB/96 prev um fator diferenciado de ajuste sua implantao;

o incentivo adoo do Programa de Sade da Famlia (PSF) ePrograma de Agentes Comunitrios (PACS) proporciona um adicional detransferncia intragovernamental por grupo de populao. O PSF asse-gura um recurso extra por equipe de profissionais da rea mdica implan-tada pelo municpio. As equipes so responsveis pelo atendimentopermanente de 3,5 mil pessoas;

Frao Assistencial Especializada (FAE) um montante de recur-sos definidos pela PPI, aprovada na CIB, referente a procedimentos ambu-latoriais de mdia complexidade, medicamentos excepcionais, rteses eprteses ambulatoriais e tratamento fora do domiclio. A FAE transferida,diretamente, aos municpios habilitados e fundo a fundo aos estados habi-litados na Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE);

ndice de Valorizao de Resultados sobre as condies de sadeda populao, transferidos para os estados;

Piso Bsico de Vigilncia Sanitria e ndice de Valorizao doImpacto em Vigilncia para remunerar servios produzidos nas aes demdia e alta complexidade em vigilncia sanitria e em programasdesconcentrados.

Quando enquadrado na GPAB, o municpio passa a ser respons-vel pela ateno primria, ou seja, pela proviso, por intermdio de suasprprias unidades e/ou contratando servios com o setor privado, de umalista de atividades que incluem aes de alcance coletivo (como execuodas aes bsicas de vigilncia sanitria) e procedimentos individuais decarter ambulatorial, nas especialidades j referidas: clnica mdica, gine-cologia, obstetrcia, pediatria e pequenas cirurgias ambulatoriais.

Como exigncia para atingir essa condio de gesto, o municpiodeve comprovar, entre outras exigncias formais:

funcionamento do Conselho Municipal de Sade; operao do Fundo Municipal de Sade; existncia do Plano Municipal de Sade; capacidade administrativa para contratao, pagamento, controle

e auditoria dos servios sob sua gesto; comprometimento oramentrio com as contrapartidas previs-

tas em lei; capacidade de desenvolvimento de aes de vigilncia sanitria e

epidemiolgica.

42

RSPPara o municpio demandar a condio de GPSM, alm dos requi-sitos anteriores para a habilitao na GPAB, deve apresentar: PlanoMunicipal de Sade e relatrio de gesto do ano anterior, aprovados peloConselho Municipal de Sade.

Quando enquadrado na condio de GPSM de sade, o gestormunicipal tem autonomia para editar normas sobre o pagamento de serviosem seu territrio, inclusive alterando os valores de procedimentos mdicos,tendo, contudo, a tabela nacional como referncia mnima. A Tabela 7, aseguir, representa o balano da descentralizao at fins do ano de 1988.O municpio torna-se responsvel pela programao, controle e remune-rao dos servios produzidos localmente, seja qual for o provedor.

Tabela 7: Modalidades de incentivo doFundo Nacional de Sade aos fundosestaduais e municipais (incluses na NOB 1/96)

A meta da NOB 1/96 para o final de 1998 era a transferncia aototal de 3.300 municpios da responsabilidade pela assistncia bsica,bem como habilitar 700 outros na gesto plena dos respectivos sistemas

No-implementado

Modalidades de incentivofundo a fundo da NOB 1/ 96

PAB per capita (GPSM)Teto financeiro global de municpio (GPSM)PAB per capita dos municpios no-habilitados acrescidosde Frao Assistencial Especializada (Gesto Avanada doSistema Estadual GASE)Teto financeiro global de estado (GPSE)Incentivo financeiro do PACS/PSF

Teto financeiro de epidemiologia e controle de doenas(estados e municpios habilitados)Piso Bsico de Vigilncia sanitria per capita(estados e municpios habilitados)ndice de Valorizao de Impacto em Vigilncia Sanitria(estados habilitados)ndice de Valorizao de Resultados (estados habilitados)Incentivo de combate s carncias nutricionais per capita(municpios habilitados situados abaixo da linhade pobreza definida pelo IPEA)Incentivos para farmcia bsica (municpios habilitadoscom populao inferior a 21.000 habitantes)

Implementado

Fonte: Levcovitz, E. Seminrio Separao Financiamento/Proviso de Servios. Ministrio da Sade/Banco Mundial. Rio de Janeiro, Abril 1999.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

43

RSPlocais de sade. No primeiro caso, a meta foi ultrapassada em 41% jno fim do segundo semestre de 1998. No segundo caso, o grau decomprometimento da meta alcanava 67% em novembro de 1998, o quesignifica que 93% (cerca de 5.136) dos municpios brasileiros passarama exercer o comando de seus servios de sade, principalmente os deateno primria, conforme pode ser visto na tabela abaixo:

Tabela 8: Municpios habilitados segundo acondio de gesto por regio. Brasil, 1998

Nos primeiros seis meses de 1998, o MS j havia transferido para4.664 municpios, habilitados nas duas formas de gesto descentralizada,recursos correspondentes a cerca de 30% do dispndio federal comassistncia mdico-ambulatorial no mesmo perodo, conforme demons-trado na tabela abaixo:

Tabela 9: Recursos repassadospelo MS, por modalidade de gestodescentralizada. Brasil

Tomando-se apenas os 471 municpios habilitados na GPSM, aTabela 10 mostra que, no ano de 1998, eles executaram 41% do oramentodo MS para prestao de servios.

Fonte: MS Secretaria de Polticas de Sade/Coordenao de Implementao daDescentralizao.

Gesto Plena da Assist. Bsica

Gesto Plena do Sistema de Sade

Total

Modalidades de gesto

32,3

67,7

100

328.263

690.335

1.018.598

Recursos transferidos

Em R$ 1.000,00 %

Fonte: MS Secretaria de Polticas de Sade/Coordenao de Implementao daDescentralizao.*Gesto Plena da Assistncia Bsica.**1 Gesto Plena do Sistema Municipal, posio em 31.12.98

3871.6451.571

4441.0855.136

86,292,194,399,894,093,3

4491.7871.666

4461.1595.506

3411.5481.304

4251.0474.665

4697

2671942

471

NorteNordesteSudesteCentro-OesteSulBrasil

Pleitos aprovados por condio de gestoTotal %

Totalde

Municpios GPAB* GPSM**1Estados

44

RSPTabela 10: Execuo do oramentofederal, segundo o tipo de prestador.Brasil, 1998

Esse processo acelerado de adeso descentralizao, ocorrido noano de 1998, explicvel pela natureza distributiva da NOB 1/96 ao propor,inicialmente, a mdia do PAB per capita de R$ 1,00 nova dinmica dehabilitao, produziu a seguinte situao:

66% dos municpios (3.243) tinham o PAB per capita menor queR$ 1,00 e, portanto, ganharam recursos financeiros com o PAB de R$ 1,00;

22% dos municpios (1.078) tinham um PAB per capita entreR$ 1,00 e R$1,50; portanto, no perderam nem ganharam recursosfinanceiros, porque se habilitavam a receber o fator diferenciadode ajuste implantao do PAB, no valor mximo de at R$ 0,50por habitante;

12% dos municpios (573) tinham um PAB per capita acima deR$ 1,50 e, portanto, tiveram perdas no valor que excedia a esse valor.

Os gestores dos estados de maior capacidade de arrecadao derecursos do oramento da sade pelo critrio de capacidade instalada,especialmente So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Rio Grande doSul vetaram, inicialmente, a proposta distributiva da NOB 1/96, porqueessa favoreceu os estados e municipalidades do Norte e Nordeste. Esseponto de veto uma explicao plausvel para a demora de implementaoda NOB1/96 e para a paralisao da descentralizao ao longo do ano de1997 (MS, 1997a).

Fonte: MS Datasus, 1999.

Federal

Estadual

Municipal

Privado Contratado

Filantrpico

Universitrio

Sindicato

Gesto Plena Municipal

Total

Tipo de prestador Valor executado (R$ 1,00) Participao (%)

0,60

9,5

7,6

14,7

14,3

12,1

0,09

41,0

100

50.278.419

791.308.254

633.932.312

1.218.124.590

1.185.557.009

997.898.260

6.561.368

3.389.946.195

8.273.606.410

45

RSPA proposta de distribuio pura e simples dos recursos do PABper capita altera a lgica de distribuio territorial ainda vigente definanciamento de internao hospitalar e assistncia ambulatorial, baseadana capacidade de oferta j instalada. A mudana do critrio distributivopara um critrio populacional coloca recursos do SUS em municpiossem oferta ou rede estruturada. Esse esforo distributivo pode tantoresultar em uma poltica pulverizadora de recursos, como tambm umefeito indutivo e virtuoso de maior responsabilizao das municipalidadesbeneficiadas.

A NOB 1/96 introduz, como inovao relevante, uma lista deestmulos financeiros adoo de programas de ateno bsica municipale incentivos aos PSF e PACS, buscando mudar o enfoque clnico da ateno sade centrado na doena e no indivduo, para um enfoque centrado noambiente social e familiar, recorrendo estratgia de promoo da sade.Alm do que, a NOB 1/96 oferece o PAB como uma oferta mnima homo-gnea ou cesta bsica para todo o pas.

Ao contrrio do que tem se verificado para os municpios, ainda pouco significativa a adeso dos estados ao novo papel que lhes foi reser-vado no SUS. O papel dos governos estaduais foi revisto pela NOB 1/96,que prev, para essas instncias duas modalidades de gesto:

Gesto Avanada do Sistema Estadual (GASE); Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE).Para a habilitao das secretarias de sade a essas duas condies

de gesto so demandadas, entre outras exigncias: Plano estadual de sade; Programao pactuada integrada; Plano estadual de prioridade de investimentos; Plano de gerncia de unidades estatais de hemorrede e de labora-

trio de referncia para controle de qualidade, vigilncia sanitria e vigi-lncia epidemiolgica;

Proposta de organizao de sistemas de referncia e de cmarade compensao de autorizaes de internao hospitalar, procedimentosespecializados e de alto custo ou alta complexidade.

Para o estado obter a condio inicial de GASE, exige-se quedisponha de 80% dos municpios em condies de habilitao em umadas duas das condies da NOB 1/96. Em dezembro de 1998, apenas osEstados do Acre, Amaznia, Amap e Roraima no preenchiam esserequisito, conforme tabela a seguir.

46

RSPTabela 11: Distribuio dosmunicpios habilitados por estadosegundo a NOB 1/96. Brasil

Fonte: MS/SPS - Secretaria de Polticas de Sade/Coordenao da Implantao daDescentralizao.Posio em 15/12/1998.

AC

AL

A M

AP

BA

CE

ES

GO

M A

M G

MS

M T

PA

PB

PE

PI

PR

RJ

RN

RO

RR

RS

SC

SE

SP

TO

Brasil

Estado Total demunicpios

22

101

62

16

415

184

77

242

217

853

77

126

143

223

185

221

399

91

166

52

15

467

293

75

645

139

5506

% GestoPlena da

Ateno Bsica

% Gesto Plenado SistemaMunicipal

% de municpioshabilitados

pela NOB 1/96

68,18

90,10

62,90

43,75

87,23

78,80

36,36

95,45

75,58

88,86

89,61

99,21

67,83

87,89

96,22

83,26

96,74

80,22

92,77

76,92

60,00

85,22

89,76

98,67

68,99

96,40

84,73

4,55

9,90

1,61

0,00

1,93

14,67

55,84

4,13

15,21

5,74

10,39

0,79

19,58

0,90

3,78

0,45

3,26

19,78

5,42

23,08

0,00

1,50

7,51

0,00

24,34

2,88

8,55

72,73

100,00

64,52

43,75

89,16

93,48

92,21

99,59

90,78

94,61

100,00

100,00

87,41

88,79

100,00

83,71

100,00

100,00

98,19

100,00

60,00

86,72

97,27

98,67

93,33

99,28

93,28

47

RSPApesar dos indicadores de desempenho municipal demonstrados,apenas o Estado de Alagoas obteve a habilitao na condio plena dosistema estadual at 31 dezembro de 1998.3 No primeiro trimestre de1999, demandaram a habilitao na condio de GPSE os Estados deMinas Gerais, Paran e Santa Catarina. Os Estados da Bahia, Rio Grandedo Sul e So Paulo apresentaram pleito para obter a condio de GASE.

Esse processo retardatrio e desigual sinaliza as dificuldades dosestados em definirem um papel claro na estrutura do sistema pblico desade brasileiro, dominada ainda, na dcada de 90, pelas demandas eorientaes localistas. Essa situao tem sido comprovada por conclusesoriundas de pesquisa emprica. Assim, por um lado, o gestor estadual oque sofre o maior impacto do processo de descentralizao ao ter seupapel original de executor de aes, voltadas para o atendimento da popula-o e de contratante de servios privados e filantrpicos, substitudo poruma funo de coordenao, apoio e regulao do sistema estadual desade. Por outro, as prerrogativas das secretarias estaduais de sade emtermos de coordenao, articulao e estruturao do sistema de sadeintermunicipal ou regional apresentam uma baixa institucionalidade (MS,1997b: Relatrio de gesto). Da mesma forma, a ausncia de parceria entregestores municipais e as secretarias estaduais de sade para o desenvolvi-mento de aes de cooperao tcnica tem levado as secretarias municipais contratao dessas nas universidades e organizaes no-governamen-tais, para suprir necessidades de treinamento e de desenvolvimento de novosmtodos de gesto (Instituto de Sade, 1998: 64).

O Banco Mundial sugere um conjunto de aes em nvel estadualque podem fortalecer as suas funes regionais, hoje eclipsadas pelacapacidade de formulao e organizao da agenda das instncias federale municipais, e que so as seguintes:

desenvolver um modelo eqitativo de distribuio entre munici-palidades, ajustando-as aos modelos de distribuio per capita e de capa-cidade de produo de servio;

fortalecer a utilizao compartilhada de servios e especializaesde referncias entre municpios, promovendo economia de escala e estimu-lando as oportunidades de especializao municipal; as iniciativas dos con-srcios intermunicipais de sade seriam exemplos desse esforo regional;

estimular a definio de prioridades nas intervenes de sade; estabelecer combinao de preos, oramento global e outros

instrumentos para a definio de prioridades pelos gestores locais, con-siderando que as transferncias intragovernamentais tendem a ser defundo a fundo;

estudar a ineficincia alocativa devido a ausncia de estratgiasde tratamento preventivo;

48

RSP planejar os investimentos futuros em incorporao tecnolgica eequipamentos, de acordo com as novas funes na gesto de custos doGoverno Federal e estados;

estimular as organizaes e servios pblicos a serem mais aut-nomos e responsabilizveis (accountable), introduzindo mecanismos deflexibilidade nas relaes de trabalho, contratos de gesto e competiopara a prestao de servios especficos demandados pelo gestor (WorldBank, 1999).

O MS tem sinalizado, desde os primeiros meses de 1999, que, emdecorrncia do aumento da autonomia de gesto municipal, cobrarresultados baseados em metas da ateno bsica sade. Pela propostaaprovada pela CIT, todos os 5.136 municpios habilitados pela NOB 1/96devero apresentar resultados em 17 itens de desempenho associados proviso de ateno bsica, que incluem cobertura vacinal, mortalidadeinfantil, nmero de hospitalizaes por ttano, sarampo, difteria, etc.

Os estados e municpios tiveram prazo at 30/05/99 para defini-rem as metas a serem atingidas em cada atividade. Os resultados pro-postos devero ser atingidos at dezembro, quando sero analisados peloGoverno Federal. O MS desenvolver mecanismos de recompensa paraquem melhorar seus ndices e punio para aqueles que no conseguiremcumprir os objetivos estabelecidos. Por esse instrumento, o MS poderreconhecer que a descentralizao foi implantada com deficincia nafiscalizao e no controle da aplicao dos recursos. O Governo Federalainda no teve sucesso na elaborao de um sistema preciso de infor-maes estatsticas sobre sade associado ao desempenho da gestopblica (Gazeta Mercantil, 05/03/1999).

4. Concluses: balano e perspectivas

So poucas as evidncias de que a descentralizao setorial tenhaafetado de modo negativo a qualidade dos servios de sade, negligen-ciando o desenvolvimento de mecanismos de responsabilizao dosgovernos locais, ou at mesmo que tenha gerado um processo des-coordenado, catico e/ou produzido uma crise de legitimidade do sistemapblico de sade.

Como tambm so poucas as evidncias de que a crescente respon-sabilizao pblica local pela gesto da poltica de sade seja apenas umresultado direto da barganha federativa, segundo a definio de Arretche(1998). Segundo esse autor, dadas as dimenses da pobreza brasileira e,portanto, da populao-alvo dos programas sociais, a gesto de polticassociais tenderia a ser, simultaneamente, cara e inefetiva, na medida em

49

RSPque consumiria um elevado volume de recursos com baixos nveis de pro-teo efetiva. Nesse caso, nas situaes em que os custos polticos e/oufinanceiros da gesto de uma dada poltica forem avaliados como muitoelevados, a barganha federativa consiste em buscar atribu-los ou imput-los a um outro nvel de governo (op.cit.: 36).

Os primeiros balanos sobre o impacto da implementao da NOB1/93, especialmente nos municpios habilitados na condio semiplena, indi-cam que essa condio de gesto:

projeta as secretarias municipais de sade na esfera dos governosmunicipais;

amplia a capacidade de gesto em funo das novas respon-sabilidades;

aumenta a fora de trabalho na sade; gera aumento na oferta de servios ambulatoriais e aes de

sade coletiva; induz a um maior comprometimento de recursos do oramento

municipal com o setor sade (Instituto de Sade, 1998).A pesquisa da Unicef/Gallup (1996) destinada a medir a satisfao

com o nvel dos servios pblicos de atendimento sade da populaofoi tambm favorvel aos gestores locais, em situao de gesto semiplena.A pesquisa entrevistou indivduos da populao adulta (18 anos ou mais),residentes em rea urbana, de 42 municpios discriminados em com e semgesto semiplena. As respostas dos usurios dos servios de sadefavoreceram os municpios em situao de gesto semiplena em compa-rao aos demais:

pela maior satisfao na melhoria nos servios; pela maior percepo de soluo dos problemas; pela maior aprovao da qualidade dos servios; pela atribuio de notas mais elevadas aos servios; pela maior presteza no atendimento; pela menor falta de mdicos e equipamentos; pela melhor imagem pblica dos servios.Esses resultados parciais favorveis ao processo de descentralizao

tambm foram ratificados pela pesquisa geral em amostra domiciliar rea-lizada pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade, Funda-o Nacional de Sade e Ibope, em 1998, que inquiriu sobre a satisfaodos brasileiros com os servios pblicos de sade. Os resultados foram:

76% dos usurios de estabelecimento pblico de sade afirmamque foram bem atendidos;

75% consideram o atendimento mdico satisfatrio na rede pblica; 59% consideram satisfatria a rede pblica em geral.No deixa de ser ainda um assunto relevante para o processo de

descentralizao a criao de mecanismos de avaliao autnomos e

50

RSPsistemticos da reforma descentralizadora do setor sade, em funo deum conjunto de riscos:

a baixa capacidade administrativa dos municpios na rea de sade; o uso das transferncias SUS como simples reforo para o ora-

mento municipal ou para outros fins que no a sade; a atomizao e a pulverizao dos servios de sade decorrentes

da tendncia dos municpios procurarem ter seu prprio hospital ou servios; a ausncia de cultura de gesto orientada para a economia de

escala ou pela utilizao de sistema de referncia apropriado (World Bank,1999: 51; Lucchese, 1996).

Vianna e Piola sugerem, numa perspectiva otimista sobre o impactoda descentralizao, que um dos efeitos relevantes introduzidos pela NOB1/96 foi a ampliao da responsabilidade dos gestores estaduais e locaisem relao aos recursos federais que lhes so transferidos. As antigasmodalidades incipientes e parciais da NOB 1/93, embora incentivassem oaumento da produo de servios, criavam expectativas e presses pormais recursos federais ao fortalecer, nas instncias subnacionais, a culturado provedor privado remunerado segundo a quantidade e densidadetecnolgica de procedimentos.

Ao contrrio, quando enquadrado em quaisquer das duas modali-dades de gesto plena pela NOB 1/96, ficam bem evidentes os limites dosrepasses federais face s necessidades de financiamento do sistema local,o que gera ...um incentivo natural conteno de custos, ao uso de recur-sos prprios e uma maior responsabilidade pela gesto dos servios(Vianna& Piola, 1999:12).

Muitas das interrogaes dos autores sobre os efeitos da descen-tralizao valeriam como motivao para um segundo movimento dereforma do setor sade e das funes do Estado brasileiro na proviso deservios sociais.

As incertezas sobre eficincia e efetividade da descentralizaoaparecem associadas a dois problemas centrais: a) o papel das instnciasmesorregionais; b) a reduzida capacidade de controle dos cidados/usuriossobre as decises dos administradores pblicos.

Em relao ao primeiro problema, as incertezas sinalizadas estimu-lam a busca de modelos centrados no fortalecimento da autoridade gover-namental estadual ou de associaes regionais livres entre municpios depequeno porte. A percepo dos problemas ocasionados pela municipali-zao sob baixa regulao gerou a proposta de correo da perda decapacidade de coordenao, mediante a criao de sistemas microrre-gionais de servios de sade (Vilaa Mendes, 1998). O problema centralnessa abordagem est em descartar a livre associao entre os municpios,por meio dos consrcios, que so considerados como um modelo ineficiente

51

RSPe de baixa sustentabilidade. A proposta desconsidera, totalmente, os ganhosque a cooperao entre gestores traz para a governabilidade da coorde-nao supralocal.

Outra soluo experimentada no passado destacou as funes dassecretarias estaduais. A regionalizao coordenada pela esfera estadualconsistiu em um modelo organizacional composto de diversas secretariasestaduais de sade, nos anos 80, reunidas em escritrios regionais quegeravam alta subordinao autoridade municipal. O prprio InstitutoNacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), criadoem 1974, apresentava, atravs das superintendncias estaduais, um modelocentralizado baseado na padronizao dos procedimentos, porm comelevado grau de autoridade regional. O modelo regionalizado da atenopblica envolvia relaes baseadas em convnios estabelecidas caso acaso entre Unio e/ou estados com os municpios.

O terceiro modelo em disponibilidade para a coordenao mesorre-gional os consrcios intermunicipais de sade apresenta algumasvantagens comparativas:

pertence tradio recente do SUS e se disseminou por todoo Pas;

oferece expressivo ganho em escala com relao utilizao deleitos hospitalares e servios mdicos especializados, alm da utilizaode recursos diagnsticos de alto custo;

exibe experincias exitosas de elevada sustentabilidade; gera parcerias no-compulsrias; estimula relaes cooperativas que transcendem a poltica de sade; estabelece cooperao com as secretarias estaduais cada vez

mais freqentes; pode permitir alta flexibilidade na gesto sem perda do carter

pblico, caso a sociedade civil criada seja regulada por um conselho curador; permite a implementao da descentralizao por agncias regionais.As desvantagens usualmente observadas nos consrcios decorrem

das condies locais, na medida em que o sucesso da associao forte-mente dependente da capacidade poltica de desenvolver parcerias e redis-tribuir o bnus da cooperao:

muitos consrcios objetivam, simplesmente, dotar a rede de deter-minados especialistas mdicos;

a cooperao poltica envolve muitas vezes elevados custos detransao;

muitas parcerias, especialmente as decorrentes de induo oudeterminao estadual, mostraram baixa sustentabilidade;

o objetivo de regular a ateno sade na regio pouco compar-tilhado, mostrando baixa utilizao dos ganhos potenciais da parceria;

52

RSP em regies mais pobres, o xito na ampliao do escopo dos con-srcios e seu impacto depende de investimentos da esfera estadual.

A reestadualizao do sistema no aparece como uma forte ten-dncia no SUS, apesar da presena de diversos secretrios estaduais comtradio setorial e compromissos de governadores com vigorosa amplia-o dos gastos estaduais em sade. Podemos esperar que, assim como oMS, que representa o principal financiador do sistema, os governos esta-duais devam ampliar a sua capacidade regulatria sobre o desempenhomunicipal, conforme maior comprometimento de seus recursos financeiros.Um desfecho possvel a regionalizao desenhada a partir dos estados,sendo esperadas reaes dos municpios perda de autonomia e o cresci-mento das solues definidas localmente em resposta aos problemas deeficincia sistmica, mediante a adoo de modelos de livre associao os consrcios.

Quanto ao problema da reduzida capacidade de controle doscidados/usurios sobre as decises dos administradores pblicos, cabeassinalar que o insulamento burocrtico, o formalismo e a alta autonomiatm contribudo para a estagnao da administrao pblica bastante reativas novas formas de gesto essa continua voltada ao controle de proce-dimentos e no de resultados, e pouco sensvel ao julgamento dos usuriossobre a qualidade dos bens e servios produzidos.

Essa combinao pode ameaar a boa implementao dos programasde sade, por no inibir as condutas oportunistas. Nesse modelo de gestoesto ausentes os mecanismos de responsabilizao (accountability) sobreas decises e escolhas dos gestores. A agenda orientada para a qualidadee responsabilidade na gesto pblica, no contexto da descentralizao,tem como desafio responder por um novo desenho institucional baseadona contratualizao vis--vis a autonomia de gesto no planoorganizacional.

certo que os avanos verificados na ampliao do federalismosanitrio estaro sob alto risco, caso os custos de transao gerados peladescentralizao (aumento do nmero de contratantes e agentes) noassegurem, pelo contrrio, dissipem recursos e no apresentem benefciossustentveis para o cidado/usurio do sistema pblico, como verificadoem pases com trajetria similar, sendo a Itlia o melhor exemplo (Borgovoni& Pintus, 1996).

A experincia internacional de reforma do setor sade oferecealternativas organizacionais considerveis para transformar a capaci-dade do Estado em situaes de elevada incerteza, face aos resultados deuma reorientao de poltica pblica, como o caso da descentralizao.O ambiente de incerteza permite, principalmente, inovar frente os modelosde gesto centrados no insulamento e na baixa responsabilizao dos agen-tes pblicos. Uma dessas alternativas a proposta de contratualizao,

53

RSPque diversifica e amplia os mecanismos de responsabilizao das organi-zaes pblicas. Nesse sentido, o contrato de gesto, como uma orientaoestratgica para toda a administrao pblica, pode apontar para ainstitucionalizao de mecanismos negociados de regulao e orientaopara a qualidade.

Notas

1 Este trabalho foi desenvolvido no Projeto Configurao Econmica do Setor Sade Nepp/Unicamp e Instituto de Economia Unicamp, junho de 1999.

2 Mantendo os demais instrumentos de pagamento para os prestadores de ateno hospi-talar Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (AIH/SUS); e de transferncia paraos municpios e estados de recursos para pagamento de cuidado ambulatorial Sistemade Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS).

3 O Distrito Federal, por razes peculiares, obteve a habilitao na GASE ainda no ano de1998.

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RSPResumoResumenAbstract

A descentralizao do sistema de sade no BrasilNilson do Rosrio Costa, Pedro Lus Barros Silva e Jos Mendes RibeiroOs autores abordam a experincia brasileira de descentralizao do sistema pblico de

sade, representada pela criao do Sistema nico de Sade (SUS), a partir da Constituiode 1988, e a sua operacionalizao mediante as Normas Bsicas Operacionais ((NOBs).Foram redefinidos radicalmente os papis da Unio, dos estados e municpios no que serefere oferta de servios de ateno sade, e, por meio da anlise de um conjunto variadode dados, so feitas no s a descrio do sistema em funcionamento, como a verificao devantagens e desvantagens ocorridas, alm de sugestes que podero contribuir ao aperfei-oamento do modelo implantado.

La descentralizacin del sistema de salud en BrasilNilson do Rosrio Costa, Pedro Lus Barros Silva y Jos Mendes RibeiroLos autores abordan la experiencia brasilea de descentralizacin del sistema pblico

de salud, representada por la creacin del Sistema nico de Salud (SUS) a partir de laConstitucin de 1988, y su operalizacin mendiante las Normas Bsicas Operacionales(NOBs). Se redefinieron radicalmente los roles de la Federacin y de los estados y municipiosen lo que se refeiere a la oferta de servicios de atencin en el rea de salud y, a travs delanlisis de un amplio conjunto da datos, se describe el sistema en funcionamiento, sedefinen las ventajas y desventajas verificadas, y se presentan sugerencias que podrancontribuir con el perfeccionamiento del modelo implantado.

Decentralisation of the health system in BrazilNilson do Rosrio Costa, Pedro Lus Barros and Jos Mendes RibeiroThe authors address the Brazilian experience in decentralisation of the public health

system, represented by the establishment of the Single Health System (SUS), as from theenactment of the 1988 Constitution, and by its operationalisation by means of the BasicOperational Norms (NOBs). The roles of the Union, of the States and Municipalitieswere radically redefined as far as the supply of health-care services is concerned and, bymeans of the analysis of a varied set of data, they carry out not only the description ofsystems in operation, but also the verification of advantages and disadvantages incurred, inaddition to making suggestions that may contribute to the improvement of the model putin place.

Contato com o autor: nilsonrc@unisys.com.brpbar@nepp.unicamp.brjmribeiro@ax.apc.org

Revista doServioPblico

Ano 50Nmero 3Jul-Set 1999

Nilson doRosrio Costa,socilogo,doutor emplanejamentourbano epesquisadortitular da ENSP/FIOCRUZ/RJ.Pedro LusBarros Silva,administradorpblico, doutorem cinciapoltica,professor doInstituto deEconomiae coordenadordo NEPP/UNICAMP/SP.Jos MendesRibeiro,mdico, doutorem cincias epesquisadoradjunto daENSP/FIOCRUZ/RJ