A Importancia Da Farmacovigilancia

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ISBN 85-87943-31-6

A verso em portugus deste documento uma publicao conjunta da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS).Coordenao editorial: Adriana Mitsue Ivama (OPAS/OMS).Traduo: Gladys Quevedo Camargo.Reviso tcnica: Murilo Freitas Dias; Mrcia Santos Nogueira (Anvisa); Adriana Mitsue Ivama (OPAS/OMS).Diagramao: Grau Design Grfico.

Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da SadeSEN, lote 19.Cep: 70.800-400. Braslia, DF.Tel: 61 426-9595 Fax: 61 [email protected]

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Organizao Mundial da Sade 2002 Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade 2005

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O original foi composto e impresso no Reino Unido.Tiragem: 5.000 exemplares.Impresso no Brasil.

Organizao Mundial da Sade. Departamento de Medicamentos Essenciais e Outros Medicamentos.A importncia da Farmacovigilncia / Organizao Mundial da Sade

Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2005. (Monitorizao da segurana dos medicamentos).

48p. Ttulo original: The importance of phamacovigilance.ISBN 85-87943-34-0

1. Monitorizao de Medicamentos 2. Preparaes Farmacuticas efeitos adversos 3. Notificao de reaes adversas a medicamentos 4. Vigilncia do produto, Ps-comercializao 5. Legislao, Medicamentos I. Ttulo II. Srie III. Organizao Pan-Americana da Sade

NLM: QV 38

luciana.abreuCaixa de texto

SUMRIO....................................................................................................................................................................

PREFCIO PREFCIO PREFCIO PREFCIO PREFCIO 3 3 3 3 3

Captulo 1Captulo 1Captulo 1Captulo 1Captulo 1 INTRODUO INTRODUO INTRODUO INTRODUO INTRODUO 4 4 4 4 4

Captulo 2Captulo 2Captulo 2Captulo 2Captulo 2 BREVE HISTRIA DO ENVOLBREVE HISTRIA DO ENVOLBREVE HISTRIA DO ENVOLBREVE HISTRIA DO ENVOLBREVE HISTRIA DO ENVOLVIMENTO DA OMSVIMENTO DA OMSVIMENTO DA OMSVIMENTO DA OMSVIMENTO DA OMSCOM A MONITORIZAO DA SEGURANACOM A MONITORIZAO DA SEGURANACOM A MONITORIZAO DA SEGURANACOM A MONITORIZAO DA SEGURANACOM A MONITORIZAO DA SEGURANADE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOS 5 5 5 5 5

Captulo 3Captulo 3Captulo 3Captulo 3Captulo 3 PARCEIROS DA FARMACOVIGILNCIAPARCEIROS DA FARMACOVIGILNCIAPARCEIROS DA FARMACOVIGILNCIAPARCEIROS DA FARMACOVIGILNCIAPARCEIROS DA FARMACOVIGILNCIA 9 9 9 9 9

Captulo 4Captulo 4Captulo 4Captulo 4Captulo 4 A FARMACOVIGILNCIA NA REGULAOA FARMACOVIGILNCIA NA REGULAOA FARMACOVIGILNCIA NA REGULAOA FARMACOVIGILNCIA NA REGULAOA FARMACOVIGILNCIA NA REGULAODE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOS 15 15 15 15 15

Captulo 5Captulo 5Captulo 5Captulo 5Captulo 5 A FARMACOVIGILNCIA NA PRTICA CLNICAA FARMACOVIGILNCIA NA PRTICA CLNICAA FARMACOVIGILNCIA NA PRTICA CLNICAA FARMACOVIGILNCIA NA PRTICA CLNICAA FARMACOVIGILNCIA NA PRTICA CLNICA 24 24 24 24 24

Captulo 6Captulo 6Captulo 6Captulo 6Captulo 6 A FARMACOVIGILNCIA NA SADE INTERNACIONAL A FARMACOVIGILNCIA NA SADE INTERNACIONAL A FARMACOVIGILNCIA NA SADE INTERNACIONAL A FARMACOVIGILNCIA NA SADE INTERNACIONAL A FARMACOVIGILNCIA NA SADE INTERNACIONAL 28 28 28 28 28

Captulo 7Captulo 7Captulo 7Captulo 7Captulo 7 CONCLUSO E CONSIDERAES PCONCLUSO E CONSIDERAES PCONCLUSO E CONSIDERAES PCONCLUSO E CONSIDERAES PCONCLUSO E CONSIDERAES PARA O FUTURO ARA O FUTURO ARA O FUTURO ARA O FUTURO ARA O FUTURO 35 35 35 35 35

GLOSSRIO GLOSSRIO GLOSSRIO GLOSSRIO GLOSSRIO 40 40 40 40 40

REFERNCIAS REFERNCIAS REFERNCIAS REFERNCIAS REFERNCIAS 43 43 43 43 43

3Prefcio

PREFCIO....................................................................................................................................................................

A equipe de Quality Assurance and Safety: Medicines (Garantia da Qualidadee Segurana) da OMS tem como objetivo preservar a segurana dos medicamentos,certificando-se de que haja troca confivel e oportuna de informaes sobre questesrelacionadas segurana dos medicamentos, promovendo atividades relativas farmacovigilncia em toda a Organizao e encorajando a participao no Programade Monitorizao Internacional de Medicamentos da OMS. Essa equipe estproduzindo uma srie de publicaes sobre Monitorizao da Segurana deMedicamentos. Este texto foi elaborado com a contribuio do Centro Colaboradorpara Monitorizao Internacional de Medicamentos da OMS e os centros nacionaisde farmacovigilncia que participam do Programa de Monitorizao Internacionalde Medicamentos da OMS. Seu esboo foi lido e discutido amplamente, em duasconsultas informais com especialistas internacionais em farmacovigilncia.

O Departamento de Medicamentos Essenciais da OMS, em Genebra, promoveu essasconsultas. Contribuies foram feitas por:

Sra. N Arthur, Comisso Irlandesa de Medicamentos, Dublin, Irlanda;Dr. A Bentsi-Enchill, Avaliao e Monitorizao de Vacinas, OMS, Genebra;Dr. M R Couper, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra;Dr. P Duclos, Avaliao e Monitorizao de Vacinas, OMS, Genebra;Dr. I R Edwards Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacionalde Medicamentos, Uppsala, Sucia;Sr. T Fushimi, Ministrio de Sade, Trabalho e Bem-estar, Tquio, Japo;Dr. K Hartigan-Go, Cidade de Makati, Filipinas;Dr. P Folb, Universidade de Cape Town, Cape Town, frica do Sul;Dr. N A Kshirsagar, Faculdade Mdica GS e Hospital KEM, Mumbai, ndia;Dr. J K Lazdins-Helds, Pesquisa de Produtos e Desenvolvimento, OMS, Genebra;Dr. V Lepahkin, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra;Dr. Y Maruyama, Medicina Tradicional, OMS, Genebra;Dr. S Pal, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra;Sr. S Olsson, Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacionalde Medicamentos, Uppsala, Sucia;Dr. P Olumese, Reduo da Malria, OMS, Genebra;Dr. L Rgo, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra;Sr. B Rowsell, Ontario, Canad;Dr. J S Schou, Charlottenlund, Dinamarca;Dr. R Soulaymani-Bencheikh, Instituto National de Higiene, Rabat, Marrocos;Dr. K Tamiya, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra.

Agradecimentos especiais Dr. U Mehta, da Universidade de Cape Town, Cape Town,na frica do Sul, que elaborou o texto e trabalhou como relatora durante as discusses.Agradeo tambm ao Sr. B Hugman por sua ajuda inestimvel na edio deste documento.

4 Introduo

CAPTULO 1....................................................................................................................................................................

INTRODUO....................................................................................................................................................................

Os objetivos deste documento so: apresentar as razes por que a farmacovigilncia importante; registrar seu crescimento e potencial como disciplina significativa nas cincias

mdicas; e descrever seu impacto no bem-estar dos pacientes e na sade pblica.

Este documento reala a necessidade de anlise crtica dos pontos positivos e negativosdos sistemas atuais de farmacovigilncia, a fim de aumentar seu impacto. Antecipao desenvolvimento necessrio para enfrentar os desafios dos prximos dez anos.Argumenta que abordagens distintas, adotadas por pases diferentes, com respeito s suasnecessidades individuais devem ser apoiadas e incentivadas. O documento tambm realaa importncia de colaborao e comunicao nos mbitos local, regional e internacional,para assegurar que a farmacovigilncia proporcione o mximo de benefcios possvel.

A farmacovigilncia e todas as questes de segurana de medicamentos so pertinentesa todos os que tm sua vida afetada, de uma forma ou de outra, por intervenes mdicas.Este documento destina-se a diversos tipos de leitores:

profissionais responsveis pelo desenvolvimento de polticas em todas as esferasda sade, particularmente os que se ocupam das polticas de medicamentos;equipes e consultores das autoridades regulatrias nacionais de medicamentos;profissionais da sade, incluindo-se mdicos, enfermeiros e farmacuticos;executivos e cientistas de indstrias farmacuticas;equipe profissional dos centros nacionais de farmacovigilncia;editores de peridicos mdicos e cientficos;epidemiologistas;economistas da sade;equipes profissionais dos centros de intoxicao e centros de informaessobre medicamentos;administradores da sade;grupos de consumidores e grupos de apoio a pacientes;advogados da rea da Sade;faculdades de cincias de sade; eleigo interessado.

....................................................................................................................................................................

ABREVIAES COMUNS UTILIZADAS NESTE DOCUMENTO

RAM Reao Adversa a Medicamentos.

ICH International Conference on Harmonization (Conferncia Internacional sobre Harmonizao).

UMC the Uppsala Monitoring Centre (Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacionalde Medicamentos).

OMS Organizao Mundial da Sade.

Outras abreviaes e termos especializados encontram-se no Glossrio.

5Breve histria do envolvimento da OMS com a monitorizao da segurana de medicamentos

CAPTULO 2....................................................................................................................................................................

BREVE HISTRIA DO ENVOLVIMENTO DA OMS COM A MONITORIZAODA SEGURANA DE MEDICAMENTOS....................................................................................................................................................................

Este captulo introduz os acontecimentos e as idias que embasaram o surgimentoe o desenvolvimento inicial da farmacovigilncia ao longo dos ltimos trinta anos,sob a gide da Organizao Mundial da Sade. Em 2002, mais de sessenta e cincopases tinham seu prprio centro de farmacovigilncia. A participao no ProgramaInternacional de Monitorizao de Medicamentos da OMS coordenada pelo CentroColaborador da OMS para Monitorizao Internacional de Medicamentos, conhecidocomo the Uppsala Monitoring Centre (UMC).

Descreve-se tambm a evoluo da farmacovigilncia nos ltimos anos e sua importnciacrescente como cincia crtica da prtica clnica efetiva e da cincia da sade pblica.Os centros nacionais de farmacovigilncia tornaram-se influncia significativa sobreas autoridades regulatrias de medicamento num perodo em que as preocupaes comsegurana de medicamentos tornaram-se cada vez mais importantes na sade pblicae prtica clnica. A farmacovigilncia est agora firmemente apoiada em princpioscientficos e parte integrante da prtica clnica efetiva. A disciplina precisa se desenvolverainda mais para atender s expectativas pblicas e s demandas da sade pblica moderna.

Antecedentes

De acordo com o artigo 2.o da sua constituio, a Organizao Mundial da Sadetem autorizao de seus Estados-membros

para desenvolver, estabelecer e promover padres internacionais com respeitoa produtos alimentcios, biolgicos, farmacuticos e congneres.

H tambm uma clusula no artigo 21 da constituio da Assemblia Mundial da Sadesobre a adoo de regulamentos relacionados a

padres de segurana, pureza e potncia de produtos biolgicos, farmacuticose congneres existentes no comrcio internacional.

Especialmente depois da tragdia causada pela talidomida, em 1961, foram feitosos primeiros esforos internacionais sistemticos para abordar questes de seguranade medicamentos. Naquela poca, nasceram milhares de crianas com m-formaocongnita como resultado da exposio, ainda no tero, a um medicamento inseguroindicado para uso em mulheres grvidas. A dcima-sexta Assemblia Mundialda Sade (1963) adotou uma resoluo (WHA 16.36)(1) que reafirmou a necessidadede aes imediatas em relao disseminao rpida de informaes sobre reaesadversas a medicamentos e que conduziu, posteriormente, criao do Projetode Pesquisa Piloto para a Monitorizao Internacional de Medicamentos da OMSem 1968. Seu propsito era desenvolver um sistema aplicvel na esfera internacional,para identificar previamente efeitos adversos a medicamentos desconhecidosou pouco estudados. Em seguida, a OMS produziu um relatrio tcnico com basena reunio consultiva realizada em 1971(2).

6 Breve histria do envolvimento da OMS com a monitorizao da segurana de medicamentos

Desse comeo, emergiram a prtica e a cincia da farmacovigilncia. Sistemas foramdesenvolvidos nos Estados-membros para a coleta e avaliao de casos individuaisde RAMs. A juno das notificaes internacionais de RAMs numa base central de dadosdesempenharia a importante funo de contribuir para o trabalho das autoridades regulatriasnacionais de medicamentos, para melhorar o perfil de segurana dos medicamentos e ajudara evitar outras tragdias(3).

Do piloto para a permanncia

As principais realizaes da reunio consultiva da OMS em 1971 foram: defender o estabelecimento de centros nacionais para monitorizao de medicamentos; fornecer diretrizes; e identificar a contribuio que os centros nacionais podem oferecer ao sistema

internacional.

Diante disso, esperava-se que o tempo necessrio para reconhecer que um medicamentoproduz uma reao adversa poderia ser reduzido, e a importncia da reao, maisprontamente avaliada. Percebeu-se que

os dados coletados pelos profissionais da sade, a monitorizao sistemtica das populaes, a reviso das estatsticas da sade e dos dados sobre consumo ou uso

de medicamentos e a anlise efetiva de dados das notificaes

eram elementos necessrios para que os objetivos da farmacovigilncia fossem alcanados.Ateno especial precisaria ser dada aos medicamentos novos. Centros de refernciaespecializados seriam requisitados para fornecer dados adicionais aos centros nacionaise para investigar problemas especficos de segurana de medicamentos.

Desde o comeo do Programa Internacional, em 1968, muito j foi realizado: o projeto piloto estendeu seu mbito de abrangncia, compondo o Programa

Internacional de Monitorizao de Medicamentos da OMS, ora coordenadopelo the Uppsala Monitoring Centre (UMC) em Uppsala, Sucia,com superviso de um comit internacional;

o Programa expandiu-se para incluir mais de sessenta pases-membros; em muitos pases, desenvolveram-se centros de notificao, grupos interessados,

faculdades de medicina e departamentos de farmacologia locais, dedicados questo, centros de informaes sobre medicamentos e centros de intoxicaoe outras organizaes no-governamentais;

a idia de que centros de farmacovigilncia eram um luxo restrito ao mundodesenvolvido foi substituda pela conscincia de que um sistema confivelde farmacovigilncia necessrio sade pblica e ao uso racional, segurode medicamentos e custo-efetivo em todos os pases. Onde no existe nenhumainfra-estrutura regulatria estabelecida, um sistema de monitorizao demedicamentos uma forma efetiva e custo-eficiente de identificar e minimizaros danos aos pacientes e evitar tragdias em potencial.

Interesse profissional

A instituio da Sociedade Internacional de Farmacoepidemiologia (ISPE), em 1984,e da Sociedade Europia de Farmacovigilncia (ESOP), mais tarde ISoP (SociedadeInternacional de Farmacovigilncia), em 1992, marcou formalmente a introduoda farmacovigilncia na pesquisa e no mundo acadmico e sua integrao crescentecom a prtica clnica. Surgiram peridicos mdicos especficos, e vrios pases

7Breve histria do envolvimento da OMS com a monitorizao da segurana de medicamentos

implementaram sistemas ativos de vigilncia para complementar os mtodosconvencionais de monitorizao de medicamentos. So exemplos de tais sistemas:

a monitorizao de eventos relacionados a prescrio (Prescription EventMonitoring - PEM) na Nova Zelndia e no Reino Unido;

os sistemas de conexo de registros entre diferentes bases de dados (record linkagesystems) nos Estados Unidos da Amrica e Canad;

os estudos de caso-controle nos Estados Unidos da Amrica.

As atividades da Farmacovigilncia tambm evoluram como atividades regulatrias. No inciodos anos 80, em colaborao intensa com a OMS, o Conselho para Organizaes Internacionaisdas Cincias Mdicas (the Council for International Organizations of Medical Sciences CIOMS) lanou seu programa de desenvolvimento e uso de medicamentos.

O CIOMS promoveu um frum destinado a profissionais responsveis pelo desenvolvimentode polticas, empresas farmacuticas, representantes do Governo e integrantes do meioacadmico, com a finalidade de fazer recomendaes sobre a comunicao de informaessobre segurana entre reguladores e a indstria farmacutica. A adoo de muitasdas recomendaes do CIOMS pela Conferncia Internacional sobre Harmonizao(International Conference on Harmonization ICH), nos anos noventa, teve impactonotvel na regulao internacional de medicamentos.

Ampliando horizontes

Na ltima dcada, houve conscientizao crescente de que o escopo da farmacovigilnciadeveria ser estendido alm dos limites rgidos da identificao de novos sinais relativosa segurana. A globalizao, o consumismo, a exploso do livre comrcio, a comunicaoentre fronteiras e o uso crescente da Internet resultaram numa mudana do acesso a todosos medicamentos e s informaes sobre eles. Essas mudanas fizeram surgir novos tiposde questes relativas segurana, como, por exemplo:

venda ilegal de medicamentos e drogas de abuso pela Internet; prtica crescente de automedicao; prticas irracionais e potencialmente inseguras de doao de medicamentos; ampla fabricao e venda de medicamentos falsificados e de baixa qualidade; uso crescente de medicamentos tradicionais fora do mbito da cultura de uso

tradicional; uso crescente de medicamentos tradicionais e plantas medicinais com outros

medicamentos com potencial para interaes medicamentosas adversas.

H necessidade de se reconsiderar a prtica da farmacovigilncia, observada a faltade definio clara das fronteiras entre:

alimentos; medicamentos (incluem-se medicamentos tradicionais, medicamentos

fitoterpicos e produtos naturais); produtos para a sade; e cosmticos.

A crescente expectativa pblica de segurana em relao a todos esses itens adiciona outradimenso de presso para mudanas. Os centros nacionais de farmacovigilncia no estoem condies de tratar sozinhos todas essas questes de segurana, mas so especialmentecapazes de identific-los e de se anteciparem ao impacto de tais problemas na seguranados pacientes. Por meio de fortes ligaes com a autoridade regulatria nacional demedicamentos, bem como com outros pases, os centros nacionais esto em posiode influenciar as decises sobre medicamentos e outras polticas relacionadas sade.

8 Breve histria do envolvimento da OMS com a monitorizao da segurana de medicamentos

O propsito da farmacovigilncia

A farmacovigilncia consiste da cincia e das atividades relativas deteco, avaliao,compreenso e preveno de efeitos adversos ou quaisquer outros possveis problemasrelacionados a medicamentos. Recentemente, seu campo de atuao foi ampliadopara incluir(4):

produtos fitoterpicos; medicamentos tradicionais e complementares; hemoterpicos; produtos biolgicos; produtos para a sade; vacinas.

Muitas outras questes tambm so de relevncia para a cincia: medicamentos de baixa qualidade; erros de medicao; notificaes de perda de eficcia; uso de medicamentos para indicaes no aprovadas e para as quais no h base

cientfica adequada (off lable use); notificaes de casos de intoxicao aguda e crnica; avaliao da mortalidade relacionada a medicamentos; abuso e uso indevido de medicamentos; interaes medicamentosas adversas com substncias qumicas, outros

medicamentos e alimentos.

Os objetivos especficos de farmacovigilncia so: melhorar o cuidado com o paciente e a segurana em relao ao uso

de medicamentos e a todas as intervenes mdicas e paramdicas; melhorar a sade pblica e a segurana em relao ao uso de medicamentos; contribuir para a avaliao dos benefcios, danos, efetividade e riscos

dos medicamentos, incentivando sua utilizao de forma segura, racionale mais efetiva (inclui-se o uso custo-efetivo); e

promover a compreenso, educao e capacitao clnica em farmacovigilnciae sua comunicao efetiva ao pblico (5) .

A farmacovigilncia se desenvolveu e continuar a se desenvolver como respostaa necessidades especiais, pautando-se nos pontos fortes especficos dos membrosdo Programa da OMS e indo alm deles. Tal influncia ativa precisa ser encorajadae nutrida; uma fonte de vigor e originalidade que tem contribudo muito para a prticae os padres internacionais.

9Parceiros da Farmacovigilncia

CAPTULO 3....................................................................................................................................................................

PARCEIROS DA FARMACOVIGILNCIA....................................................................................................................................................................

H relao complexa e vital entre uma ampla gama de parceiros na prticadamonitorizao da segurana de medicamentos. Colaborao contnua ecomprometimento so vitais se se pretendem enfrentar os desafios futuros dafarmacovigilncia e fazer com que a rea continui a se desenvolver e desabroche.Esses parceiros devem, em conjunto, antecipar-se s demandas continuamentecrescentes e s expectativas do pblico, dos administradores da sade, profissionaisresponsveis pelo desenvolvimento de polticas, polticos e profissionais da sade,compreender essas demandas e responder a elas. H poucas chances de que issoocorra na ausncia de sistemas abrangentes e confiveis que tornem tal colaboraopossvel. Os parceiros envolvidos e as limitaes presentes sob as quais funcionamso descritos neste captulo. As limitaes incluem capacitao, recursos, apoiopoltico e, especialmente, infra-estrutura cientfica. Entender e trabalhar tais questesprepararia o cenrio para o desenvolvimento futuro da cincia e da prtica dafarmacovigilncia.

A equipe do The WHO Quality Assurance and Safety: Medicines (Garantiade Qualidade e Segurana de Medicamentos da OMS)

A equipe do the WHO Quality Assurance and Safety: Medicines (Garantia de Qualidadee Segurana de Medicamentos da OMS) responsvel por orientao e apoio aos pases emquestes de segurana de medicamentos. A equipe parte do Departamento de MedicamentosEssenciais e Poltica de Medicamentos, dentro do conjunto Tecnologia da Sadee Medicamentos da OMS. O propsito do departamento :

ajudar a salvar vidas e melhorar a sade, diminuindo a enorme distnciaentre o potencial que os medicamentos essenciais tm a oferecere a realidade de milhes de pessoas, particularmente os pobrese desfavorecidos quanto a indisponibilidade, inacesibilidades, inseguranaou uso indevido de medicamentos(6).

A OMS trabalha para cumprir essa misso, provendo orientao global sobre medicamentosessenciais e trabalhando com os pases para implementar polticas nacionais de medicamentos.Tais polticas so elaboradas para assegurar:

eqidade de acesso aos medicamentos essenciais; qualidade e segurana de medicamentos; uso racional de medicamentos.

O objetivo explcito da equipe do Quality Assurance and Safety: Medicines : preservar a qualidade, segurana e eficcia de todos os medicamentos, fortalecendo

e pondo em prtica padres regulatrios e padres de garantia da qualidade.

Para que essa poltica atinja seus objetivos, o escopo da farmacovigilncia precisaser expandido para envolver a segurana de todas as tecnologias relacionadas sade,incluindo-se medicamentos, vacinas, hemoterpicos, medicamentos biotecnolgicos,medicamentos fitoterpicos e medicamentos tradicionais.

10 Parceiros da Farmacovigilncia

the Uppsala Monitoring Centre

A funo principal do the Uppsala Monitoring Centre administrar a base de dadosinternacional de notificaes de RAM recebidas dos centros nacionais(7). Em 2002, essabase de dados registrou quase trs milhes de notificaes de casos. A maioria dos centrosnacionais que contribuem tem fcil acesso eletrnico base de dados. O UMC estabeleceunotificaes padronizadas para todos os centros nacionais e facilitou a comunicaoentre os pases para promover a identificao rpida de sinais.

Um programa sofisticado, baseado em uma rede neural Bayesian ConfidencePropagation Neural Network (BCPNN) foi elaborado em 1998. Esse programaautomatiza parcialmente o sistema de deteco de sinal e fornece sinais de alertaprecocemente aos mtodos anteriores(8).A efetividade desse sistema depende:

do tamanho da base de dados; da qualidade das notificaes recebidas dos centros colaboradores; do momento (oportuno) em que tais notificaes so feitas; cultura de notificao ativa e segura dentro dos pases participantes.

Um painel de consultores internacionais, especialistas clnicos, determina a validadee a importncia clnica dos sinais gerados.

Nos ltimos anos, o UMC ampliou seu papel como centro de comunicao e capacitaoe como sede de informaes sobre segurana de medicamentos. Por meio de

grupos de discusso (correio eletrnico e via postal), desenvolvimento de pginas eletrnicas da Internet, boletins informativos e reunies anuais dos centros nacionais,

a equipe do UMC, em colaborao com a OMS, facilita e encoraja a colaboraointernacional, que foi considerada, em 1972, vital para o sucesso da farmacovigilncia.

As terminologias desenvolvidas dentro do programa da OMS para codificar as reaesadversas e medicamentos foram adotadas amplamente pelos centros nacionais, indstriasfarmacuticas e reguladores de medicamentos. Nos ltimos anos, a introduo de novaterminologia, conhecida como MedDRA (Medical Dictionary for Drug RegulatoryActivities Dicionrio Mdico para Atividades Regulatrias de Medicamentos), substituiua Terminologia de Reaes Adversas da OMS (WHO-ART) nos pases desenvolvidos.No entanto o WHO-ART permanece como o principal elemento da comunicao de reaesadversas na maioria dos pases em desenvolvimento dentro do Programa Internacional.

Outro projeto do UMC a criao de um sistema de monitorizao de RAM para medicamentosfitoterpicos e tradicionais. (A importncia crescente de tal sistema tratada no Captulo 4,que aborda Regulao de Medicamentos.)

Apesar de o UMC ter contribudo muito, melhorando as atividades, o apoio e o reconhecimentodos centros nacionais em cada pas, muito ainda poderia ser feito quanto a capacitao e estmuloa especializao em mbito nacional. H necessidade de consultas e comunicao maisbem qualificadas entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento quando discussessobre harmonizao internacional das questes da farmacovigilncia estiverem em pauta.

A comunicao mais efetiva de informaes est sendo promovida e encorajada pelo ProgramaInternacional de Monitorizao de Medicamentos da OMS e o UMC. Eles esto trabalhandopara desempenhar um papel mais pr-ativo no trabalho em conjunto com os pasesna abordagem de questes especficas de segurana e estabelecendo um sistema


que tornaria possvel a avaliao das questes de segurana de importnciainternacional por organismo supranacional de especialistas. Um exemplode tal sistema, como o aplicado segurana das vacinas, descrito no Captulo 6(pgina 30, nota de rodap).

Centros Nacionais de Farmacovigilncia

No momento, a vigilncia ps-comercializao de medicamentos coordenada,principalmente, pelos centros nacionais de farmacovigilncia. Em colaboraocom o UMC, os centros nacionais alcanaram muito quanto a:

coleta e anlise das notificaes de casos de RAM; distino de sinais advindos de rumores; decises regulatrias na fase de fortalecimento de sinal; alerta aos prescritores, fabricantes e ao pblico sobre novos riscos de reaes adversas.

O nmero de centros nacionais que participam do Programa Internacional de Monitorizaode Medicamentos da OMS aumentou de 10, em 1968, quando o Programa comeou, para67 em 2002. Os centros variam consideravelmente em tamanho, recursos, estrutura de apoioe escopo das atividades. Sua atividade precpua a coleta de notificaes espontneasde suspeitas de RAMs.

Os centros nacionais tiveram papel significativo no aumento da conscientizao pblica quanto segurana dos medicamentos. Como resultado, a farmacovigilncia, cada vez mais, vista comomais que uma atividade regulatria, tendo tambm papel importante a desempenhar na prticaclnica e no desenvolvimento de polticas de sade pblica. Esse desenvolvimento , em parte,atribuvel ao fato de que muitos centros nacionais e regionais esto localizados dentrode hospitais, faculdades de medicina ou centros de intoxicao e centros de informaosobre medicamentos, em vez de estarem reservados autoridade regulatria de medicamentos.

O escopo das atividades dos centros nacionais expandiu-se para incluir comunicaode informaes sobre benefcios, danos, efetividade e riscos aos profissionais da sade,aos pacientes e ao pblico. Os principais centros dos pases desenvolvidos estabeleceramprogramas de vigilncia ativa, utilizando sistemas de conexo de registros entrediferentes bases de dados (record linkage systems) e de monitorizao de eventosrelacionados prescrio (Prescription Event Monitoring PEM) para coletarinformaes epidemiolgicas sobre reaes adversas a medicamentos especficos.Tais sistemas j foram implementados na Nova Zelndia, no Reino Unido, na Suciae nos Estados Unidos de Amrica(9).

Na natureza do seu trabalho, os centros nacionais tambm j se familiarizaram comas crises, reais ou criadas, de temor a medicamentos, as quais eles tm administradocom sucesso varivel. Alguns centros tambm esto envolvidos na capacitao, emfarmacovigilncia e importncia das notificaes das RAMs, de estudantes universitriose profissionais qualificados da sade. A extenso de tais atividades varia entre os pases.

A fonte e extenso dos recursos financeiros dos diferentes centros nacionais variamsignificativamente. A maioria dos ministrios da sade mantm seus centros nacionaispelo menos em parte. O custo total de um sistema de farmacovigilncia, comparadocom os gastos nacionais em medicamentos ou o custo das RAMs para a nao, certamente muito baixo(10).

Com a rpida divulgao das informaes sobre medicamentos pelo mundo, h,reconhecidamente, a necessidade de comunicao rpida e rotineira entre os centros


nacionais e as autoridades regulatrias nacionais. Muitas autoridades regulatrias,em diferentes regies do mundo, desenvolveram laos, umas com as outras, paradiscutir dados de segurana obtidos sobre medicamentos especficos e sobreas decises no campo regulatrio tomadas em resposta a eles.

Polticas e diretrizes regulatrias so freqentemente debatidas entre os centros nacionais.A Conferncia Internacional para Autoridades Regulatrias de Medicamentos (InternationalConference for Drug Regulatory Authorities - ICDRA), as reunies anuais dos centros nacionaisde farmacovigilncia que participam do Programa Internacional de Monitorizaode Medicamentos da OMS e outras conferncias semelhantes facilitam tais discusses.

O desenvolvimento da farmacoepidemiologia como disciplina no teria ocorrido semos esforos colaboradores da indstria farmacutica e da universidade. A infra-estruturadas bases de dados, registros e estudos publicados para apoiar as atividades de vigilnciaps-comercializao podem, em grande parte, ser atribudas s necessidades da indstriafarmacutica e das autoridades em medicamentos. Os conceitos de avaliao de riscoe gerenciamento de risco, emprestados do setor financeiro, foram modificadospara refletir as necessidades da assistncia sade.

A indstria farmacutica tem responsabilidade primordial pela segurana dos medicamentos.Os fabricantes esto em posio privilegiada para monitorar a segurana dos medicamentosno comeo do desenvolvimento e ao longo da vida do medicamento. Muitas empresasdesenvolveram sistemas de monitorizao inovadores e eficientes, que tm contribudo paraa identificao de novos sinais relativos a segurana. A indstria farmacutica tem alcanadograndes avanos tecnolgicos no desenvolvimento de medicamentos, os quais melhorarama segurana desses novos produtos(11).

O nmero de profissionais na indstria farmacutica envolvidos com a farmacovigilnciaest crescendo. Isto se d em resposta aos altos padres regulatrios que foramestabelecidos nas esferas nacional e internacional e crescente exigncia demonitorizao ps-comercializao do medicamento pelas autoridades regulatriasnacionais de medicamentos. A comunicao e a troca de informaes entre a indstriae as autoridades regulatrias melhoraram como resultado da organizao regionale internacional de harmonizao que emergiu em anos recentes. A educao profissionalcontinuada, a educao do paciente e o patrocnio da indstria s atividades relativas informao sobre medicamentos tambm contriburam para o seu uso seguro.

Hospitais e universidades

Os esforos da farmacologia clnica e dos departamentos de farmcia ao redor do mundoresultaram no desenvolvimento da farmacovigilncia como disciplina clnica. Vriasinstituies mdicas desenvolveram sistemas de vigilncia a reaes adversas e errosde medicao em suas clnicas, enfermarias e salas de emergncia. Estudos caso-controlee outros mtodos farmacoepidemiolgicos tm sido, cada vez mais, usados para estimaros danos associados aos medicamentos durante sua comercializao.

A expanso do conhecimento cientfico sobre segurana de medicamentos pode ser atribuda maior conscientizao e interesse acadmico nesse campo. Centros universitriosde farmacologia e farmcia tem desempenhado papel importante por meio de ensino,capacitao, pesquisa, desenvolvimento de polticas, investigaes clnicas, comits de tica(conselhos institucionais de reviso) e dos servios clnicos que proporcionam(12). Em muitasinstituies mdicas, particularmente nos pases desenvolvidos, a monitorizao de RAMs reconhecida como uma atividade essencial de garantia da qualidade.


preciso que haja ainda maior integrao da farmacovigilncia com a prtica clnica.A segurana de medicamentos deveria constar dos currculos dos cursos de Medicinae Farmcia. Atualmente o acesso a informaes atualizadas, imparciais e clinicamenterelevantes sobre medicamentos inadequado. A pesquisa e a capacitao em cursosde ps-graduao nessa rea permanecem negligenciadas por muitas escolas de Cinciasda Sade. A crescente aliana entre a indstria, a universidade e as autoridadesregulatrias de medicamentos tm implicaes para a farmacovigilncia. Esses assuntosso abordados nos Captulos 4 e 5 (13).

Profissionais da sade

O sucesso ou fracasso de qualquer sistema de notificao espontnea depende da participaoativa dos notificadores. Embora esquemas limitados de notificaes feitas por pacientestenham-se iniciado recentemente, os profissionais da sade vm sendo os principais provedoresde notificaes de suspeita de casos de RAMs ao longo da histria da farmacovigilncia.

Originalmente, os mdicos eram os nicos profissionais convidados a notificar,na forma de julgamento, se uma doena ou medicamento causava certo sintomapor sua habilidade de executar diagnstico diferencial. Argumentou-se que o aceitede notificaes de RAMs somente de mdicos asseguraria a obteno de informaesde alta qualidade e minimizaria o nmero de notificaes de associaes irrelevantes,aleatrias. Porm, estudos mostraram que diferentes categorias de profissionais da sadeobservam tipos diferentes de problemas relacionados a medicamentos (13, 14).

Somente com o estmulo das notificaes de todos os profissionais envolvidosno cuidado dos pacientes ser possvel identificar um amplo espectro de complicaesrelacionadas ao tratamento medicamentoso. Se, por exemplo, s clnicos geraiscontriburem para o conjunto de informaes, os medicamentos usados principalmentepor especialistas no sero includos. Para se obter um quadro representativoda realidade, todos os setores do sistema de assistncia sade precisam ser envolvidos,tais como hospitais pblicos e privados, clnicos gerais, asilos, farmcias e clnicasde medicina tradicional. Onde quer que os medicamentos estejam sendo usados devehaver prontido para observar e notificar eventos mdicos indesejados e inesperados.

Pacientes

S o paciente conhece os reais benefcios e danos dos medicamentos usados.Observaes e notificaes feitas por profissional da sade sero uma interpretaoda descrio originalmente feita pelo paciente, juntamente com mensuraesobjetivas. Alguns acreditam fortemente que a participao do paciente na notificaodos problemas relacionados a medicamentos aumentar a eficincia do sistemade farmacovigilncia e compensar algumas falhas do sistema, que recebe notificaessomente dos profissionais da sade (15).

Normalmente, recomenda-se aos pacientes que suspeitem ter sido afetadospor uma RAM que notifiquem a seus mdicos para que eles possam notificar ao centrode farmacovigilncia. Porm, uma vez que se estima que s 5% dos mdicos participamdo sistema de farmacovigilncia, esse processo no eficiente para assegurarque as preocupaes do paciente estejam sendo registradas. H estudos que indicamque sistemas de registro de queixas dos pacientes poderiam identificar novos sinaisde segurana de medicamentos precocemente aos sistemas que contam somentecom a notificao do profissional (16).


Outros parceiros

A contribuio de outros parceiros na segurana de medicamentos, incluindo-sea mdia, grupos de defesa e advogados, precisa ser reconhecida. Esses parceiros dafarmacovigilncia tm, direta ou indiretamente, facilitado o desenvolvimento de novase consistentes polticas de medicamentos e decises, ao mesmo tempo em que realamas deficincias e fraquezas das polticas de segurana de medicamentos existentes.Em muitos casos, esses grupos ou indivduos tm a capacidade de se expressar e,freqentemente, mudar a opinio pblica. Alm disso, eles geralmente facilitamo debate pblico ativo e a discusso de questes que tm relevncia diretapara a sua sade. Em muitos pases, os responsveis pela formulao de polticasvinculam-se pr-ativamente a esses parceiros, quando questes importantesde interesse pblico esto sendo tratadas. A cooperao e a manuteno de linhasabertas de comunicao com organismos no-governamentais, incluindo-se a mdiae os grupos de defesa dos consumidores, tendem a facilitar a criao de polticase legislao relativas farmacovigilncia, que desfrutaro de amplo apoioe confiana pblicos.

Muito precisa ser feito para melhorar as relaes entre esses e outros parceirosda farmacovigilncia. A apresentao equivocada de dados e o sensacionalismodas questes de segurana de medicamentos na mdia e nos tribunais provocaramo surgimento de rumores infundados e preocupaes despropositadas sobrea segurana de medicamentos potencialmente valiosos.

Situaes em que houve divergncias quanto perspectiva de questes especficasde segurana entre esses e outros parceiros resultaram num impacto devastadorna confiana pblica em relao aos organismos regulatrios e outras organizaes. importante que todos os parceiros reconheam a responsabilidade considervel, inerente conduo de atividades relativas farmacovigilncia e sua efetiva comunicao.

15A Farmacovigilncia na regulao de medicamentos

CAPTULO 4....................................................................................................................................................................

FARMACOVIGILNCIA NA REGULAO DE MEDICAMENTOS......................................................................................................................................................................

Boas medidas regulatrias de medicamentos formam a base cultural em mbito nacional,para a segurana de medicamentos e para a confiana pblica em medicamentos. Asquestes com as quais as autoridades reguladoras de medicamentos tm de tratar, almda aprovao de medicamentos novos, incluem:

pesquisas clnicas;

segurana de medicamentos complementares e tradicionais, vacinase medicamentos biolgicos;

desenvolvimento de canais de comunicao entre todas as partes que tm interesseem segurana de medicamentos, assegurando que eles estejam abertos e aptos afuncionar de forma efetiva, particularmente em perodos de crise.

Os programas de farmacovigilncia precisam de fortes ligaes com os reguladores paraassegurar que as autoridades estejam bem informadas sobre questes de segurana naprtica cotidiana, que podem ser relevantes para as aes regulatrias futuras. Osreguladores entendem que a farmacovigilncia desempenha papel especializado efundamental na garantia contnua da segurana de medicamentos. Os programas defarmacovigilncia precisam ser adequadamente apoiados para alcanar seus objetivos.

Introduo

Um novo medicamento deve atender a trs exigncias antes de sua aprovao pela autoridaderegulatria nacional . Exige-se a demonstrao de evidncias suficientes de que o novomedicamento seja

de boa qualidade; eficaz; e seguro para o objetivo ou objetivos para os quais proposto.

Enquanto os primeiros dois critrios devem ser atendidos antes que qualquer consideraopossa ser feita quanto aprovao, a questo da segurana menos exata. A segurana no absoluta e pode ser julgada somente em relao eficcia, necessitando-se de anlisepor parte dos reguladores para decidir quanto aos limites aceitveis de segurana.

H possibilidade de que eventos adversos raros, porm graves (como os que ocorremcom a freqncia de, digamos, um em cinco mil), no sejam identificadosno desenvolvimento do medicamento anterior ao registro. Por exemplo, discrasiasangunea fatal, que ocorre em um de cada 5.000 pacientes tratados com ummedicamento novo, s provvel que seja identificada depois que 15.000 pacientestenham sido tratados e observados, contanto que a incidncia prvia de tal reaoseja zero ou que haja uma associao causal clara com o medicamento.a

......................................................................................................................................................................

a Essa regra do trs arbitrria se baseia na experincia de que, para qualquer efeito adverso determinado,

aproximadamente o triplo do nmero de pacientes precisa ser tratado e observado para que o efeitocolateral possa manifestar-se e ser relacionado, de forma confivel, ao medicamento, assumindo-sea incidncia prvia zero do efeito em observao.

16 A Farmacovigilncia na regulao de medicamentos

Regulao de pesquisas clnicas

Nos ltimos anos, houve aumento significativo no nmero de pesquisas clnicas nospases desenvolvidos e em desenvolvimento. Somente nos Estados Unidos da Amrica,as pesquisas clnicas quase dobraram entre 1990 e 1998(17). Com o seqenciamentodo genoma humano, as pesquisas clnicas sobre terapias potenciais com novosmedicamentos provavelmente aumentaro.

H tambm uma crescente aliana entre as universidades e as indstrias farmacuticase de biotecnologia. Isto tem causado o surgimento de graves e difundidas questescom respeito a assuntos ticos e cientficos como(18-21):

o potencial para conflitos de interesse; prticas no-ticas de recrutamento de pacientes; inadequao do consentimento escrito; falta de capacidade para assegurar monitorizao contnua das pesquisas clnicas

e adeso aos princpios de prticas clnicas ticas e idneas; baixo nmero de notificaes e gerenciamento inadequado de eventos adversos.

Para reguladores de medicamentos, as tendncias de mudana na conduta de pesquisasclnicas durante os ltimos anos apresentam desafios especiais e urgentes, particularmentequanto ao asseguramento de que os direitos e a sade dos pacientes e suas comunidadessejam protegidos. Para a aprovao de pesquisas clnicas, os organismos regulatriosanalisam a segurana e eficcia dos novos produtos sob investigao. Eles tambmtm de prestar ateno aos padres gerais de assistncia e segurana dos sujeitosde pesquisa juntamente com os conselhos institucionais de reviso (InstitutionalReview Boards - IRBs) apropriados.

Os medicamentos necessrios a doenas como tuberculose, malria, HIV/AIDS e meningitemeningogcica do tipo A e aqueles que tenham perfil de efetividade/seguranaquestionvel ou incerto requerem vigilncia cuidadosa quando introduzidos em grandeescala nas comunidades(22).

A complexidade crescente das pesquisas clnicas apresenta desafios adicionais aos reguladores(23).A elaborao de estudos freqentemente exige grandes grupos de participantes. Em muitos casos,as pesquisas so conduzidas em vrios locais de diversos pases. Os comits locais de ticae reguladores de medicamentos nem sempre esto cientes das experincias de pacientes einvestigadores em outros locais internacionais. As pesquisas clnicas esto cada vez maislimitadas s organizaes de pesquisas clnicas e agncias de recrutamento de pacientes, as quaisatuam como intermedirias entre os patrocinadores do estudo, os investigadores e os pacientes.

A responsabilidade em assegurar conduta apropriada de pesquisa clnica pode, em taiscircunstncias, ser dividida entre as partes. Informaes pedidas por comits de ticae reguladores podem ser de difcil obteno num curto perodo de tempo. Os reguladorese comits de tica nem sempre tm capacidade para desempenhar efetivamente essasfunes. Isto pode acarretar graves implicaes para a segurana dos pacientes.

A monitorizao da segurana durante pesquisas clnicas agora reconhecida como umadas preocupaes principais no desenvolvimento de um novo medicamento. Essa questoest sendo tratada, atualmente, por um grupo de trabalho do CIOMS. Trs tpicosprincipais esto sendo abordados:

1) a coleta de informaes de experincias adversas;2) avaliao e monitorizao de dados clnicos;3) notificao e comunicao de dados clnicos.


Um sistema padronizado para notificao de questes de segurana surgidas duranteas pesquisas clnicas pode servir como ferramenta til para as agncias regulatrias e paraos comits de tica (conselhos institucionais de reviso), desde que haja troca plena deinformaes entre eles e os investigadores e patrocinadores. O envio rpido de notificaesde segurana por meio eletrnico em pases do ICH tem facilitado o processo de notificaoat certo ponto. Porm a reviso rotineira de informaes de segurana requer recursosconsiderveis, conhecimento, apoio e compromisso dos envolvidos.

Uma vez que as pesquisas sobre novos medicamentos estejam na fase de ps-comercializao(Estudos da Fase IV), a segurana pode ser monitorada para se fazerem cumprir as condiesdo registro, particularmente quando h questes no resolvidas. Isso pode conduzir amelhorias e mudanas mais rpidas nas informaes de registro ou, at mesmo, retirada deum novo medicamento do mercado(24). A aplicao rotineira dos princpios de boas prticasclnicas que preserve a segurana do paciente e o cumprimento rigoroso das exignciasregulatrias prescritas melhoraria substancialmente os padres das pesquisas clnicas (25) .

Monitorizao da segurana ps-comercializao

consenso, atualmente, que parte do processo de avaliao da segurana dos medicamentosprecisa ocorrer na fase ps-comercializao (aprovao), para no perder inovaes importantesnuma rede regulatria indevidamente restritiva. A deciso de se e como isso deve ser feitoest nas mos dos reguladores.

Quanto mais forte for o sistema nacional de farmacovigilncia e de notificaes de RAMs,mais provvel ser que decises regulatrias equilibradas sejam tomadas para uma prontaliberao de novos medicamentos, com a promessa de avanos teraputicos. A legislaoque governa o processo regulatrio, na maioria dos pases, permite o estabelecimentode condies para registro, tal como a exigncia de que deve haver farmacovigilnciaminuciosa nos primeiros anos da liberao do medicamento para o mercado.

Porm a monitorizao cuidadosa da segurana no est limitada aos novosmedicamentos ou aos avanos teraputicos significativos. Ela tem papel importantea desempenhar na introduo de medicamentos genricos e na reviso do perfilde segurana de medicamentos mais antigos j disponveis, em que novas questesde segurana podem ter surgido. Em um pas em desenvolvimento, estas ltimasconsideraes so, provavelmente, mais importantes que os benefcios que uma entidadeteraputica moderna possa trazer a um servio de sade j limitado.Enquanto a notificao espontnea permanece como pedra fundamental da farmacovigilncia noambiente regulatrio e indispensvel para a identificao de sinais, a necessidade de umavigilncia mais ativa tambm tem-se tornado cada vez mais clara. Sem informao sobre o usoe a extenso do consumo, as notificaes espontneas no possibilitam determinar a freqnciade uma RAM atribuvel a um produto ou sua segurana em relao a um produto comparvel(26).Mtodos epidemiolgicos mais sistemticos e consistentes que levem em conta as limitaes danotificao espontnea so necessrios para que essas questes importantes da segurana sejamtrabalhadas. Eles precisam ser incorporados aos programas de vigilncia ps-comercializao.

H outros aspectos da segurana de medicamentos que tm sido bastante negligenciadosat ento, que deveriam ser includos na monitorizao dos efeitos latentes e de longoprazo dos medicamentos. Incluem:

identificao das interaes do medicamento; medio do impacto ambiental dos medicamentos utilizados em grandes

populaes;


avaliao da contribuio dos componentes inativos (excipientes) para o perfilde segurana;

sistemas para comparar perfis de segurana de medicamentos da mesma classeteraputica;

vigilncia dos efeitos adversos sade humana de resduos de medicamentosem animais, e.g., antibiticos e hormnios.

Uma questo mais difcil se a farmacovigilncia tem resultado na remoo imprpriado mercado de medicamentos potencialmente teis, como resultado de temoresinfundados ou falsos sinais.

O relatrio do CIOMS(27) sobre avaliao do benefcio-risco de medicamentos apsregistro tem contribudo para a abordagem mais sistemtica que determine o mrito dosmedicamentos disponveis. Sistemas de conexo de registros mdicos e relacionados prescrio entre diferentes bases de dados operados sistematicamente (record linkage),com dados sobre consumo ou uso de medicamentos, contribuiriam para maior preciso.Essa uma responsabilidade que vai alm das rgidas atividades tradicionais dereferncia dos centros nacionais de farmacovigilncia.

Atividades promocionais

A segurana de medicamentos na fase de desenvolvimento cada vez mais afetadapelas limitaes impostas pelos patrocinadores no plano de estudo, programade laboratrio e no compartilhamento explcito de informaes, enquanto a programaoda pesquisa negociada com colaboradores clnicos(28). H preocupao pblicacrescente de que a colaborao ntima entre as universidades e a indstria farmacuticapossa afetar adversamente a prtica mdica e as pesquisas clnicas(17, 29 & 30).

Preocupante para a segurana dos medicamentos o desenvolvimento da propagandadireta ao consumidor, feita por fabricantes farmacuticos, outros vendedoresde medicamentos e outras partes com interesses especficos. Os gastos nessa atividadedobraram nos E.U.A. nos ltimos quatro anos(19). Apesar da possibilidade de taispropagandas melhorarem a compreenso dos pacientes e de estarem de acordocom a necessidade de melhorar o acesso s informaes sobre os medicamentos, a ausnciade confiabilidade e preciso pode comprometer a assistncia e segurana do paciente.

Mesmo nos lugares em que a propaganda direta de medicamentos para consumidores ilegal, a Internet possibilita a comunicao alm das fronteiras. Isso pode fazer comque as regulaes nacionais sobre propagangas se tornem inefetivas. Atualmenteas pginas eletrnicas tornam possvel comprar e vender medicamentos sem controle,como os benzodiazepnicos. Todo esse desenvolvimento em comunicao tem impactona segurana dos medicamentos(31).

Todas essas questes sugerem a necessidade de monitorizao mais completa da seguranade medicamentos e o exame minucioso das propagandas. Recursos e conhecimento sonecessrios para assegurar que materiais promocionais contenham informaes precisase equilibradas, e que as prticas sejam ticas. A auto-regulao feita pela indstria ,provavelmente, insuficiente em muitos pases. A colaborao regional ou internacionalna implementao de um cdigo regulatrio de prticas para propagandas de medicamentos,vigiado por um organismo consultivo imparcial, ajudaria nessa questo.(32) A apresentaoequivocada e a falta total de transparncia podem igualmente ter implicaes de seguranaimportantes e potencialmente graves. Certos peridicos mdicos internacionaisdesenvolveram uma poltica uniforme, que lhes reserva o direito de se recusarem a publicar


estudos patrocinados por empresas de medicamentos, a menos que os investigadorestenham garantia de independncia cientfica. Um editorial conjunto, que delineiao embasamento terico dessa poltica, afirma que essa ao uma resposta ao controlecada vez mais rgido da indstria sobre as pesquisas, resultados e, em muitos casos, sobrese e como os resultados so levados a pblico(33). Maior colaborao com os jornalistase a mdia precisa ser incentivada para assegurar a objetividade e confiabilidadeda publicao de informaes mdicas.

Harmonizao internacional das exigncias regulatrias de medicamentos

A harmonizao de vrios elementos das atividades regulatrias de medicamentos foiempreendida na ltima dcada por vrias organizaes intergovernamentais nos mbitosregionais e inter-regionais. A fora motriz desses esforos foi o aumento de comrcioglobal de medicamentos e o crescimento, em complexidade, de regulaes tcnicasrelacionadas segurana e qualidade dos medicamentos.

Atividades de harmonizao relacionadas regulao de medicamentos esto sendoestimuladas em todas as regies da OMS. A iniciativa da ICH, que comeou em 1990, uma empreitada inter-regional, que abrange dezessete pases de renda elevada.As diretrizes produzidas por esses grupos de especialistas, provenientes das autoridadesregulatrias e empresas farmacuticas membros do ICH, representam as idias mais recentese esto tendo impacto em todos os pases(34, 35).

A OMS tem o papel de observadora em todas as atividades do ICH. Discusses esto emdesenvolvimento para considerar as implicaes do processo do ICH e da globalizaode suas diretrizes. Isso inclui a descrio dos benefcios do processo e a explicao depreocupaes com a expanso de sua influncia em pases que no fazem parte do ICH.Se o ICH passar para o campo da farmacovigilncia, o grupo dever ser encorajadoa aproveitar o trabalho j desenvolvido pela OMS nessa rea. Todos os pases da ICHdevem ser encorajados a participar ativamente do Programa Internacional deMonitorizao de Medicamentos da OMS.

Promovendo a comunicao na rea de segurana de medicamentos

A sociedade tem grande preocupao com os perigos da vida moderna. Os medicamentosesto entre os avanos tecnolgicos que proporcionaram grandes benefcios e riscosadicionais sociedade. O conhecimento da percepo que o pblico tem desses riscos essencial se houver a inteno de gerenci-los efetivamente. At onde o seguro seguro o bastante? Que riscos so aceitveis? Essas so duas questes crticasque os provedores de medicamentos precisam considerar ao se comunicaremcom os pacientese com o pblico. Reconhecendo que h discrepncia entre a visoque os especialistas tm de risco e a percepo pblica, h necessidade de se analisareme entenderem as diferenas de modo muito mais abrangente. No suficiente, paraos especialistas, estar satisfeito com as evidncias de segurana. A indstria farmacutica,governos e provedores de assistncia sade tm de construir a confiana pblicapor meio de comunicaes efetivas dos riscos. Isto s pode ser alcanado quandoa mentalidade pblica for examinada e compreendida(36, 37).

Algumas autoridades regulatrias esto intensificando a transparncia com queconduzem seu trabalho. Porm, muitas autoridades continuam sendo restringidas porclusulas sigilosas reais, cuja inteno proteger os direitos de propriedade intelectualdos fabricantes farmacuticos. O problema com o sigilo que ele cria um ambiente dedesconfiana e mal-entendidos.


Espera-se, agora, dos reguladores, que eles tratem da regulao de medicamentos,incluindo questes de segurana, com novo comprometimento com a abertura, coma participao de pacientes e seus representantes no processo. Em relao a isso, progressoconsidervel tem sido alcanado em muitos pases, particularmente quanto regulaode medicamentos para HIV/AIDS e cncer.

Tem havido tendncia de que as questes de segurana de medicamentos sejam tratadasde forma que se protejam, em primeiro lugar, os interesses dos fabricantes farmacuticos (5) .Os centros nacionais de farmacovigilncia, desde que tenham conhecimento e recursosnecessrios, esto particularmente bem posicionados para coletar, avaliar e fazerrecomendaes sobre segurana de medicamentos, livres de influncias limitadoras.Deve haver a possibilidade de se proteger o sigilo do paciente por meio da aplicaode cuidadosos procedimentos operacionais padronizados.

O maior desafio para os Centros Nacionais e para as autoridades regulatrias de medicamentos promover e manter a comunicao efetiva e aberta de informaes relativas aos benefcios,danos, efetividade e riscos dos medicamentos, incluindo-se a incerteza de conhecimentos nessarea, com o pblico e os profissionais da sade. A Declarao de Erice, de 1998, sobreComunicao de Informaes sobre Segurana de Medicamentos, solicitava esforo unificadopor parte de todos os interessados para estabelecer nova cultura de transparncia, eqidadee responsabilidade na comunicao de informaes sobre segurana de medicamentos. Muitoj foi realizado internacionalmente nesse sentido. Desde a Declarao de Erice, muitasautoridades regulatrias ampliaram suas atividades de comunicao, desenvolveram pginaseletrnicas e boletins informativos e se engajaram ativamente com a mdia para fornecerinformaes atualizas sobre segurana ao pblico.

Os princpios de boa comunicao e at que ponto eles foram alcanados e so alcanveisso considerados no Captulo 5.

Riscos e gerenciamento de crise

A importncia de sistema eficiente para tratar dos riscos e das crises relacionadas seguranade medicamentos tornou-se cada vez mais evidente nos ltimos anos. As questes desegurana tendem a assumir importncia internacional rapidamente. A velocidade comque as informaes se alastram no mundo moderno significa que as questes de seguranade medicamentos j no se limitam aos pases individualmente. Freqentemente, a mdiae o pblico geral so informados ao mesmo tempo, ou, at mesmo, antes que as autoridadesregulatrias nacionais. Quando as crises surgem, sejam elas reais ou imaginrias, questesou preocupaes com a segurana local surgem no exterior, e se espera que as autoridadesregulatrias as enfrentem de forma aberta, eficiente, rpida e abrangente.

Muitas autoridades nacionais identificaram a necessidade de desenvolver um planoorganizacional para gerenciar riscos e para a comunicao e ao durante as crises(38).Os prprios reguladores, freqentemente, reagem sob presso numa crise de seguranade medicamentos inserida numa estrutura legislativa ou administrativa que seja inadequadaou excessivamente restritiva. Deve haver procedimentos operacionais claros, porm flexveis,de forma que suas reaes no sejam demoradas, desnecessariamente complicadas ouindevidamente cautelosas (a precauo imprpria pode resultar na remoo de um produtodo mercado, at mesmo quando no houver nenhuma justificativa possvel e uma reao maisracional e menos drstica seja apropriada). Em tais circunstncias, quanto maior a disparidadenas informaes sobre segurana entre a avaliao pr-registro e a real situao na prtica,maior a probabilidade de a reao regulatria ser inapropriada. Quando as crises surgirem,a autoridade regulatria ter poderes para suspender o registro, impor condies especiais


ou restringir severamente o uso por determinados pacientes ou profissionais. A autoridadepode exigir que os fabricantes mudem a informao do produto de uma maneira especfica.Essas decises, normalmente, so comunicadas por alertas de medicamentos, cartas geraisa mdicos e farmacuticos, declaraes na imprensa, pginas eletrnicas, boletins informativose peridicos, publicaes, dependendo do tipo e urgncia da mensagem e a quem ela se dirige.

A Farmacovigilncia e a autoridade regulatria nacional de medicamentos

As limitaes dos dados de segurana de medicamentos na fase pr-comercializao so bemconhecidas(39). Elas so agravadas pela crescente presso exercida sobre os reguladoresde medicamentos por parte da indstria farmacutica para abreviar o tempo de reviso paraa liberao de medicamentos novos. A aprovao do registro de um medicamento novo ser,provavelmente, seguida por intensa propaganda e exposio rpida de milhares ou at milhesde pacientes a ela(40). As implicaes do desenvolvimento gradual dessa situao paraa segurana dos medicamentos precisam ser analisadas.

A farmacovigilncia se tornou componente essencial na regulao de medicamentos(41).Futuramente, nos pases em desenvolvimento, provvel que ela assuma a formaconvencional de notificao espontnea, embora esteja longe de ser um sistema perfeito.Muitos pases em desenvolvimento no tm sistemas bsicos organizados para talpropsito, e, at mesmo nos locais em que os sistemas de farmacovigilncia existem, provvel que falte apoio e participao ativa dos profissionais da sade, reguladorese administradores. A subnotificao de RAMs por parte dos profissionais da sadepermanece como o problema principal em todos os pases.

Para a autoridade nacional regulatria de medicamentos, a vigilncia ps-comercializao,normalmente, representa uma funo distinta, separada do processo de avaliao e registrode novos medicamentos. A vigilncia ps-comercializao utiliza suas prprias fontesespeciais de informao, infra-estrutura e conhecimento, embora haja boas razes paraesses sistemas e recursos serem compartilhados com outras disciplinas.

Por exemplo, necessrio que, na prpria conduta da farmacovigilncia, haja acesso informao sobre a qual foi feita a determinao original de riscos e danos. Arquivospr-registro, incluindo-se as orientaes e opinies dos analistas originais dos dados,so essenciais para decises equilibradas e clinicamente pertinentes. Alm da reaoaos eventos e dos relatos da mdia, a investigao ativa e exame clnico detalhadoso ferramentas essenciais desse trabalho.

Em muitos pases, a farmacovigilncia e os registros regulatrios de medicamentosesto unidas por um comit consultivo de RAMs, designado pela autoridade regulatrianacional (42, 43), qual se reporta diretamente. O comit se compe de profissionaisindependentes, especialistas em medicina clnica, epidemiologia, pediatria, toxicologiae farmacologia clnica, entre outros. Tal combinao inspira confiana aos profissionais dasade, e pode-se esperar que sejam feitas contribuies significativas para a sade pblica.

Medicamentos fitoterpicos e tradicionais

O uso de medicamentos fitoterpicos e tradicionais traz preocupaes quanto suasegurana(44, 45). H uma concepo equivocada, amplamente difundida, de que naturalsignifica seguro. H a crena comum de que o uso prolongado de um medicamento,baseado na tradio, assegura sua eficcia e segurana. H exemplos de medicamentostradicionais e fitoterpicos que foram adulterados ou contaminados com medicamentos


alopticos, substncias qumicas como corticosterides, agentes antiinflamatriosno-esteroidais e metais pesados. Muitos medicamentos tradicionais so fabricadospara uso global e vo alm do cenrio cultural e tradicional para o qual foramoriginalmente destinados. A automedicao agrava os riscos aos pacientes. Quandomedicamentos tradicionais e fitoterpicos so usados juntamente com outrosmedicamentos, h o potencial para graves interaes adversas entre medicamentos.

Da mesma forma que outros produtos destinados a consumo humano (medicamentos,suplementos dietticos e alimentos), os medicamentos fitoterpicos deveriam ser incorporadosa um esquema regulatrio. Esses produtos deveriam ser governados por padres de segurana,qualidade e eficcia, que so equivalentes aos exigidos para outros produtos farmacuticos.As dificuldades para que isto seja alcanado advm do surgimento de uma zona ambgua entrealimentos e medicamentos, em que se enquadra um nmero crescente de produtos fitoterpicos.O perfil regulatrio dos produtos fitoterpicos difere significativamente de pas para pas.Atualmente, menos de setenta pases regulam os medicamentos fitoterpicos, e poucos pasestm sistemas organizados para a regulao de profissionais tradicionais da sade.

Essas disparidades na regulao entre pases tm graves implicaes para o acessointernacional e distribuio de tais produtos. Em um pas, por exemplo, um produtofitoterpico s pode ser obtido sob prescrio e em farmcia autorizada, enquanto que,num outro pas, pode ser obtido em loja de alimentos naturais, ou at mesmo, comoj se tornou comum, pelo correio ou pela Internet.Por todas essas razes, a incluso de medicamentos fitoterpicos e tradicionais em programasnacionais de farmacovigilncia tornou-se importante e inevitvel. Os profissionais da sade,at mesmo os profissionais tradicionais, reguladores e fabricantes, e o pblico, compartilhama responsabilidade pelo uso seguro e informado de tais produtos. A Organizao Mundial daSade produziu diretrizes para avaliao da segurana, eficcia e qualidade dos medicamentosfitoterpicos (46) .

Novas abordagens sistemticas para a monitorizao da segurana de medicamentos derivadosde plantas esto sendo desenvolvidas(47). Vrios centros nacionais de farmacovigilncia esto,agora, monitorando a segurana de medicamentos tradicionais. Para que isso seja bem sucedido,a colaborao e o apoio de consumidores, profissionais tradicionais da sade, fornecedoresde medicamentos tradicionais e fitoterpicos e outros especialistas so necessrios. Mais atenoprecisa ser dada pesquisa e capacitao de profissionais da sade e consumidores nessa rea.

Vacinas e medicamentos biolgicos

Por vrias razes, as vacinas e os medicamentos biolgicos requerem sistemasmodificados de monitorizao da segurana. Eles so, freqentemente, administradosa crianas saudveis. Isso se aplica, particularmente, s vacinas usadas em programasnacionais de imunizao. Em muitos pases, aqueles expostos a uma determinada vacinarepresentam todo um grupo etrio e, portanto, uma parte considervel da populaointeira. As expectativas das pessoas em relao segurana so altas, e elas relutam emadmitir at mesmo um pequeno risco de eventos adversos. As preocupaes relativas segurana das vacinas, reais ou imaginrias, podem ocasionar a perda da confiana emtodo o programa de vacinao. Isso pode resultar em baixa aceitao e no conseqenteressurgimento da morbidade e mortalidade causadas por doenas que podem serprevenidas por vacinas.

essencial que haja vigilncia adequada da segurana, apoiando-se os programas deimunizao. As habilidades e infra-estrutura para lidar com eventos adversos genunos


so essenciais para prevenir ou administrar temores indevidos causados por falsos sinaisou sem fundamento de pacientes e profissionais da sade que podem afetar adversamentea cobertura da imunizao. Por exemplo, preocupaes com a segurana da Pertussisde clula inteira resultou em redues dramticas na cobertura de vacinase no ressurgimento da Pertussis em muitos pases (48) .

As dificuldades em monitorar e tratar da segurana das vacinas so intensificadaspor problemas inerentes determinao da ligao causal entre um evento adversoaps imunizao e uma vacina (49, 50). Por exemplo, freqentemente faltam informaessobre suspenso do uso (dechallenge) e readministrao (rechallenge), e vacinas soaplicadas maioria das pessoas de um grupo etrio da populao de um pas, numa idadeem que doenas coincidentes so provveis. Vrias vacinas, certamente, sero administradasconcomitantemente. A possibilidade de erros programticosb nunca deve ser negligenciada.

Porm, a responsabilidade da autoridade regulatria no est, de modo algum, limitada segurana de vacinas utilizadas em programas de imunizao. Vrios produtos biolgicosso usados em populaes especficas de pacientes como medida preventiva ou curativa.A regulao eficiente desses produtos crucial para evitar danos potenciais ao pblicocomo resultado de fabricao de baixa qualidade ou transporte e armazenamentoimprprios de vacinas e produtos biolgicos importados.

Nos ltimos anos, a segurana de produtos biolgicos e derivados do sangue sofreuexame apurado pelo pblico(51). Surgiram preocupaes com a seguranade medicamentos de origem animal em relao doena variante Creutzfeldt-Jacob(vCJD) e com a contaminao do sangue e derivados do sangue por organismosinfecciosos como HIV e hepatite B(52). A qualidade dos procedimentos de anlisee esterilizao e a seleo apropriada de doadores est vinculada aos riscosde contaminao. Tais questes de segurana, relacionadas ao uso de medicamentosderivados de plasma sangneo, deveriam estar sob a gide do programade farmacovigilncia. Para que isso ocorresse, os centros de farmacovigilncia teriamde considerar as questes especiais concernentes segurana desses produtos.Seria necessrio conhecimento especializado sobre produtos biolgicos, virologiae microbiologia mdica.

Novas vacinas para doenas pandmicas - como HIV/AIDS e malria - esto em fase maisavanada de desenvolvimento. Pesquisas clnicas em grandes populaes de pacientesesto sendo conduzidas para testar a eficcia e a segurana dessas vacinas. Desafiosticos, legais e regulatrios especficos esto surgindo na conduta de tais pesquisasclnicas, particularmente as implicaes que as vacinas podem ter para a epidemiologiada doena e os possveis riscos diretos e indiretos de danos associados com a introduode vacinas em grandes comunidades.

Outros produtos que provavelmente sero regulados pela autoridade competenteso medicamentos veterinrios, produtos de biotecnologia e medicamentosgeneticamente derivados ou modificados. Todos esses produtos podem representardesafios incomuns para a monitorizao da segurana. Eles exigiro conhecimentosespecficos, possivelmente de vrios tipos, para que se possam avaliar as questesde segurana decorrentes do seu uso. Tais conhecimentos podem no estar disponveisno mbito da autoridade regulatria. Podem ser necessrias adequadas colaboraese consultas com especialistas no pas ou em outros pases......................................................................................................................................................................

b Um erro programtico um incidente mdico que foi causado por algum erro no transporte,

armazenamento, manuseio ou na administrao de vacinas.

24 A Farmacovigilncia na prtica clnica

CAPTULO 5....................................................................................................................................................................

A FARMACOVIGILNCIA NA PRTICA CLNICA....................................................................................................................................................................

A monitorizao da segurana de medicamentos de uso comum deveria ser parteintegrante da prtica clnica. A forma com que os clnicos gerais so informados sobreos princpios da farmacovigilncia e o quanto tais profissionais atuam de acordo comeles tem um grande impacto na qualidade da assistncia mdica. A educao e acapacitao dos profissionais da sade com respeito segurana de medicamentos, atroca de informaes entre centros nacionais, a coordenao de tais trocas e a conexode experincias clnicas sobre segurana de medicamentos com pesquisas e polticas desade, tudo serve para tornar efetiva a ateno ao paciente. Programas nacionais defarmacovigilncia esto perfeitamente posicionados para identificar pesquisas necessrias melhor compreenso e tratamento de doenas induzidas por medicamentos.

Introduo

A monitorizao da segurana de medicamentos elemento essencial para o usoefetivo de medicamentos e para a assistncia mdica de alta qualidade. Ela tema capacidade de inspirar segurana e confiana de pacientes e profissionais da sadeem relao aos medicamentos e contribui para elevar os padres da prtica mdica.A farmacovigilncia uma disciplina clnica por direito - ela contribui para a ticade segurana e serve como indicador dos padres de assistncia clnica praticadosdentro de um pas. Os profissionais da sade esto em condies de fazer bom usodas experincias positivas e negativas de tratamento de seus pacientes para contribuircom a cincia mdica e melhorar a compreenso das doenas e seus medicamentos.

H trs abordagens que podem servir para aumentar a conscientizao e o interessepela segurana de medicamentos entre clnicos gerais e para tratar de questes de pesquisa.Essas abordagens so descritas nas sees seguintes.

Educao, capacitao e acesso a informaes confiveis

As reaes adversas tendem a ser vistas, incorretamente, como efeitos colaterais e, sendoassim, como desvios das prioridades de pacientes e mdicos. Aprender sobre a extenso e aseveridade das RAMs deveria comear cedo na capacitao profissional. A boa monitorizaoda segurana encoraja os profissionais da sade a assumir responsabilidade mais completapelos medicamentos que usam. Ela melhora a efetividade clnica e aumenta a confianacom que eles e seus pacientes utilizam medicamentos.

Para se alcanar algo mais prximo da prtica ideal, necessrio mais ateno na capacitaodos profissionais da sade no que se refere a diagnstico, gerenciamento e prevenode RAMs. Nem todos os sinais so to especficos, dramticos e prontamente diagnosticadoscomo foram a focomelia e micromelia causadas pela talidomida. O reconhecimento de efeitosadversos menos bvios requer ateno, agilidade, diagnstico preciso e compreensodos princpios da avaliao da causalidade(53).

mais provvel que os profissionais da sade identifiquem e informem RAMs importantesse eles tiverem confiana na sua habilidade para diagnosticar, gerenciar e prevenir tais reaes.Os centros nacionais de farmacovigilncia e as instituies de capacitao desempenham

25A Farmacovigilncia na prtica clnica

papel central nesse contexto, com o encorajamento da incluso dos princpios e mtodosda farmacovigilncia e do estudo de doenas iatrognicas nos cursos de graduaoe ps-graduao em escolas de Medicina, Farmcia e Enfermagem.

Os currculos de farmacologia deveriam dar a mais alta prioridade ao estudo da seguranade medicamentos. Isto conduziria a maior conscientizao do equilbrio entre os benefciose danos dos medicamentos. Uma abordagem integrada tomada de decises no mbitoteraputico poderia ser encorajada. O uso excessivo e irracional de medicamentos contribuipara as reaes adversas(54, 55). O uso equivocado de medicamentos , em grande parte,causado pela baixa qualidade e inacessibilidade de informaes sobre medicamentosdisponveis aos profissionais da sade. Esses problemas so agravados por:

divulgao e propagandas imprecisas e agressivas; uso de medicamentos sem a informao devida por parte do paciente e sua demanda

por medicamentos mais recentes; falta de informaes precisas sobre o medicamento.

Indicadores sobre uso imprprio de medicamentos podem ser obtidos a partir de notificaesespontneas de RAMs. Exemplos de casos podem servir como ferramentas pedaggicas teispara intensificar o uso seguro de medicamentos. Em alguns pases, um volume avassaladorde informaes (em vez de comunicao efetiva de informao crtica) pode servir comoimpedimento ao uso racional.

Erros de medicao e RAMs em pacientes hospitalizados e no-hospitalizados tm sidobastante documentados e contribuem substancialmente para a morbidade e mortalidade(56, 59).Eles tambm contribuem para o aumento do nmero de internaes hospitalares, e se sabeque ocorrem no ambiente da comunidade. Muitos so previsveis e evitveis(60).

Isso sugere a existncia de oportunidade considervel para minimizar os riscos de RAMscom o uso racional, monitorizao e acompanhamento. A identificao precoce importante,particularmente em hospitais, em que os sistemas de identificao de RAMs e errosde medicao pouparo vidas e dinheiro. Tais sistemas podem estar ligados a conselhosinstitucionais, regionais ou nacionais de farmcia e teraputica, de forma que as informaespossam ser utilizadas para educar os profissionais sobre uso seguro de medicamentos(61, 62).

A vigilncia prospectiva, baseada em hospitais, reduz o risco e a severidade das RAMs(63).Alm disso, h a necessidade de se propiciarem aos profissionais da sade as habilidadesnecessrias para que eles possam avaliar criticamente as informaes sobre medicamentose decidir como o perfil de segurana de um medicamento (por exemplo, desenvolvidoa partir dos dados de uma populao) poderia ser aplicado a um paciente em particular.Freqentemente, as informaes sobre o produto e os materiais promocionais fornecidospelo fabricante so as nicas informaes disponveis ao profissional. Fontes abrangentese baseadas em evidncias podem no estar disponveis. A disponibilidade de informaesequilibradas e seguras sobre medicamentos possivelmente melhora os padres de uso e reduza freqncia das reaes adversas. Informaes que incluem experincias subjetivasde pacientes com reaes adversas seriam muito teis a pacientes e prescritores demedicamentos. As informaes sobre a segurana do produto, do modo que so apresentadasatualmente, quase sempre consistem em uma lista de reaes adversas, talvez arroladasem ordem de freqncia, sem real descrio de como elas poderiam afetar a qualidadede vida. Alm do mais, os prescritores devem ser livres para desenvolver seu trabalho, semestar sujeitos aos interesses especficos de fabricantes ou a qualquer conflito de interesses.Tambm h outras oportunidades para integrar a farmacovigilncia prtica clnica porintermdio da capacitao e da educao. A participao da equipe do Centro Nacional

26 A Farmacovigilncia na prtica clnica

em programas continuados de educao, conferncias, publicaes cientficas e gruposde discusso por correio eletrnico contribuem para isso. O Centro Nacional pode servircomo base de ensino e como centro de capacitao para estudantes de medicina e farmcia,estudantes de ps-graduao, mdicos residentes e para a equipe de informaes sobremedicamentos. As pesquisas sobre RAMs e farmacoepidemiologia devem ser incentivadase promovidas dentro dos departamentos de Medicina Interna e Farmacologia.Na capacitao de profissionais da sade(64), importante desenvolver competncia naavaliao e comunicao de informaes sobre os benefcios, danos, efetividade e riscospara o paciente. Dificuldades de comunicao entre os pacientes e profissionais da saderepresentam uma fonte potencial importante e evitvel de problemas. Os elementosseguintes apresentam a probabilidade de reduzir significativamente os riscos dos efeitosadversos e sua severidade:

anaminese farmacolgica dos medicamentos usados pelo paciente; prescrio e dispensao racionais; orientao apropriada; fornecimento de informaes claras e compreensveis sobre medicamento.

A comunicao com os profissionais da sade

Uma estratgia adicional para integrar a farmacovigilncia prtica clnica a criaode linhas abertas de comunicao e colaborao mais amplas entre profissionais da sadee centros nacionais. Para que isto ocorra, o centro nacional ou os regionais precisamser preparados de forma que a comunicao em mo-dupla entre os profissionais da sadee a equipe profissional do centro seja fcil. Os centros de informaes sobre medicamentose intoxicao so locais ideais para esse propsito, uma vez que muitas notificaesdeintoxicao e dvidas sobre informaes de medicamento so, na realidade, RAMs(65). Asequipes desses centros esto em posio ideal para apoiar o trabalho da farmacovigilncia.

Os centros de farmacovigilncia devem propiciar acesso imediato ao conhecimento clnicoe compartilhar os recursos, at mesmo as bases de dados. Os materiais de comunicaodesenvolvidos pelos centros de informaes sobre medicamentos e intoxicao, com inclusode boletins informativos e outras publicaes, podem ser utilizados para disseminar alertas sobremedicamentos e outras informaes de segurana de medicamentos aos diversos profissionais.

Os departamentos acadmicos e hospitais universitrios tm-se revelado bem sucedidoscomo centros nacionais e regionais de farmacovigilncia por vrios razes. Estas incluem:

(i) a farmacovigilncia pode ser unida prontamente farmacologia experimentale clnica e epidemiologia naquele ambiente;

(ii) a localizao faz com que a reviso em grupo das notificaes de reaes adversas seja mais fcil e mais eficiente e prov acesso imediato a especialistashospitalares em departamentos universitrios. A partir dessa base, uma bancaconsultiva, composta por especialistas das reas mdica e cientfica, pode serformada para o Centro Nacional;

(iii) as informaes obtidas de notificaes espontneas podem ser incorporadasno ensino de graduao e ps-graduao das cincias da sade;

(iv) os profissionais da sade provavelmente se sentiro mais confiantesem notificar problemas e dilemas teraputicos a uma unidade acadmicacom a qual esto familiarizados e que sabem que considerar suas notificaesde forma completa e hbil;

(v) dadas essas circunstncias, estratgias efetivas de educao mdica comodetalhamento(66), feedback de casos individuais, lembretes e solicitao de apoiode especialistas reconhecidos so prontamente realizveis (67) .

27A Farmacovigilncia na prtica clnica

Os clnicos gerais que fazem notificaes esperam acesso imediato ao centroe a orientaes especializadas e feedback. Eles deveriam ser encorajados a publicarnotificaes de casos interessantes ou incomuns sem retardar a submisso de taisnotificaes ao Centro Nacional. Boletins informativos, publicaes e respostas porcarta ou telefone incentivam o dilogo com esses profissionais. A colaborao comorganismos de credenciamento profissional e associaes, instituies acadmicas,organizaes de educao continuada, outras instituies mantenedoras (por exemplo,instituies de assistncia, companhias de seguro-sade) e outras organizaesno-governamentais somam extenso e qualidade do trabalho do Centro Nacional.

Relacionando descobertas clnicas com pesquisa e poltica

O estudo cuidadoso de eventos adversos de medicamento pode identificar caractersticasdiagnsticas, sndromes ou mecanismos patognicos. Alm disso, informaes clnicas,patolgicas e epidemiolgicas, relativas a reaes adversas, so necessrias completacompreenso da natureza de uma reao adversa e identificao de pacientes em risco.Embora a notificao espontnea seja o esteio da vigilncia passiva, as informaesobtidas so inerentemente limitadas e provavelmente insuficientes para a tomadade decises clnicas e regulatrias. Programas ativos ou intensivos de vigilncia(68), portratarem de graves questes de segurana, tiveram sucesso na identificao e quantificaode questes de segurana de medicamentos, utilizando:

redes de caso-controle; sistemas de monitorizao intensiva baseados em hospitais; sistemas de conexo de registros entre diferentes bases de dados (record

linkage systems); estudos epidemiolgicos.

As informaes recebidas dos centros de farmacovigilncia devem ser diretamenteincorporadas poltica de medicamentos e prtica de consumo e uso de medicamentos.As informaes sobre segurana dos centros nacionais tm influncia nos programas demedicamentos essenciais, nas diretrizes padronizadas de tratamento e nos compndiosmdicos nacionais e institucionais.

A mensurao do impacto de tais informaes no consumo e uso de medicamentos e naqualidade da ateno ao paciente tem potencial considervel para pesquisas. necessrioque as decises sobre regulao de medicamentos estejam pautadas em informaes sobresegurana, que reflitam experincias nacionais bem como internacionais, e que isto sejarevisto de forma completa e hbil. Os padres de consumo e uso de medicamentos tambmprecisam ser levados em conta.(53)

As RAMs tm o potencial de propiciar idias sobre relao estrutura-atividade, fatoresfarmacocinticos, farmacodinmicos e genticos que afetam a ao dos medicamentos.Elas podem sinalizar outras novas indicaes. Por isso importante que a conotaonegativa de uma RAM seja removida, e que sistemas sejam desenvolvidos para possibilitarque as informaes mdicas, farmacuticas e qumicas sejam aplicadas construtivamente,para melhor entendimento de como os medicamentos funcionam (69) .

28 A Farmacovigilncia na sade internacional

CAPTULO 6....................................................................................................................................................................

A FARMACOVIGILNCIA NA SADE INTERNACIONAL....................................................................................................................................................................

A farmacovigilncia uma atividade que tem signi

A Importancia Da Farmacovigilancia

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