A Indicação de UTI como Prática de Distanásia · Sistema Único de Saúde 7,6 leitos de UTI...
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Países % Leitos UTI Adultos /Leitos
hospitalares
Numero de leitos de
UTI/100.000 habitantes
Canada 3,4 13,5
USA 9,0 20,0
Bélgica 4,4 21,9
Franca 2,5 9,3
Alemanha 4,1 24,6
Holanda 2,8 8,4
Espanha 2,5 8,2
Reino Unido 1,2 3,5
Brasil 5,0 16,5 Crit Care Med 2008; 36(10): 2787–2789.
Lancet 2010; 376(9749): 1339–1346
Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013
Os Leitos de UTI São Suficientes?
3.0 19.9
3.5 17.4
1.7 8.1
3.6 45.8
2.9 35.4
2.0 27.6
5.2 26.7
3.0 27.2
3.7 33.8
4.4 25.3
5.5 37.7
6.4 22.9
8.5 32.0
5.6 18.4
7.7 32.4
3.7 27.8
9.8 16.8
12.3 18.9
7.5 21.6
7.8 47.9
5.5 25.9
12.4 60.8 7.5
15.2 6,.5 37.7
10.0 21.8
6.8 17.7
10.6 24.7
leitos SUS/100.000 habitantes
leitos saúde suplementar/100.000 habitantes
Fontes: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
O verdadeiro mapa do acesso a leitos de
UTI
Sistema Único de Saúde 7,6 leitos de UTI para cada 100.000
habitantes
Centro Oeste
7,4
Nordeste
5,0
Norte
3,2
Sul
9,4
Sudeste
10,4
Saúde Suplementar 25,5 leitos de UTI para cada 100.000
habitantes
Centro Oeste
38,5
Nordeste
28,4
Norte
28,8
Sul
22,2
Sudeste
24,2
Fontes: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
Acesso restrito a terapia intensiva?
Brasil saúde suplementar
= 25,5
Brasil SUS = 7,6
Rhodes et al Int Care Med 2012
Faltam leitos de
UTI?
•Prioridade 1 - Pacientes
criticamente doentes, instáveis,
mas com chance significativa de
recuperação, necessitando de
monitorização e tratamento
intensivos, os quais não podem ser
realizados fora da UTI.
Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care
Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203
Critérios para admissão na UTI
•Prioridade 2 - Estes pacientes
necessitam de monitorização
intensiva e têm o potencial
significativo de necessitar de
tratamento intensivo ou de uma
intervenção de emergência e sem
limites de investimentos
Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical
Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203
Critérios para admissão na UTI
• Prioridade 3 - Pacientes instáveis mas com baixa probabilidade de
recuperação por causa da gravidade da doença aguda ou da doença
subjacente. Podem receber tratamento intensivo para aliviar quadro agudo,
porém com limitações, como não intubar ou não ressuscitar
Critérios para admissão na UTI
•Prioridade 4 - Pacientes com pouco
ou nenhum benefício antecipado
com internamento na UTI
(“pacientes muito bem para ter
benefício”); ou pacientes com estado
terminal e morte iminente (“pacientes
muito mal para ter benefício”).
Critérios para admissão na UTI
Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical
Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203
•Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender
procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do
doente em fase terminal, de enfermidade grave e
incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu
representante legal.
§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente
ou a seu representante legal as modalidades
terapêuticas adequadas para cada situação.
§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada
e registrada no prontuário.
§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante
legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006
Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169
Capítulo 1 Princípios Fundamentais
XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico
evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e
propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados
paliativos apropriados.
Novo código de ética médica 2010
(Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)
Óbitos ano 2009 - 1.103.088
743.777 - no hospital 67%
229.305 - em casa 20%
32.168 - outros estabelecimentos 2.9%
58.503 – via pública 5.3%
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def
Qual a realidade do morrer?
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Outros
Outras UTIs
UTC
UTS
UTI
Distribuição Percentual Óbitos Hospital
dez/11 até ago/12
Decisões de Final de Vida na UTI D
ec
isõ
es
de
Fin
al d
e
Vid
a n
a U
TI Distanásia Prolongamento artificial do processo de morte e o
sofrimento da pessoa
Ortotanásia Morte correta, pelo seu processo natural. Assim, ao invés de se prolongar artificialmente o processo de
morte, deixa-se que este se desenvolva naturalmente
Eutanásia Ato com o propósito de acelerar a morte de um ser humano para pôr fim ao seu sofrimento
Decisões de Final de Vida na UTI
Lim
ita
çõ
es
de
Su
po
rte
n
a U
TI
Não Reanimar
Morte Encefálica
Não Introduzir ou Retirar Suporte
Withdrawal of Mechanical Ventilation in
Anticipation of Death in the Intensive Care Unit Deborah Cook, M.D., Graeme Rocker, D.M., John Marshall, M.D.,Peter
Sjokvist, M.D., Peter Dodek, M.D., Lauren Griffith, M.Sc., Andreas Freitag,
M.D., Joseph Varon, M.D., Christine Bradley, M.D., Mitchell Levy, M.D., Simon
Finfer, M.D.,Cindy Hamielec, M.D., Joseph McMullin, M.D., Bruce Weaver,
B.Sc., Stephen Walter, Ph.D., and Gordon Guyatt, M.D., for the Level of Care
Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group
N Engl J Med 2003;349:1123-32, Sep 18, 2003
Withdrawal of Mechanical Ventilation in
Anticipation of Death in the Intensive Care Unit
Cook D et al N Engl J Med 2003;349:1123-32.
Caso Clínico :
Mulher, 55 anos, admitida na UTI após PCR por ICo.
Lesão pós-anoxica grave após 24h ( Glasgow 4, potenciais evocados ausentes)
Consenso da equipe – melhor prognóstico seria estado vegetativo persistente
Não há familiares ou “advance directive”
Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005
Dilemas éticos a serem enfrentados
Imagine que a paciente desenvolva um choque séptico decorrente de uma pneumonia. Qual seria a conduta mais provavelmente adotada na sua instituição?
a) Administrar morfina e extubar
b) Administrar morfina e diminuir parâmetros do ventilador
c) Manter VM e iniciar ATB, mas não DVA
d) Manter VM e iniciar ATB e DVA
Dilemas éticos a serem enfrentados
Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005
b) Aumentaria sedação, diminuiria parâmetros
a) Extubaria
Dilemas éticos a serem enfrentados
c) Com VM, sem
DVA, com ATB d) Fariam tudo
Dilemas éticos a serem enfrentados
Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005
Sistematização das Decisões de Final de
Vida na UTI
Reunião com a família para estabelecer
plano terapêutico
Decisões após discussão e consenso
durante visita multiprofissional
Envolver e respeitar decisões do
paciente e familiares
Registro detalhado no prontuário do
paciente
Garantir o conforto do paciente e
identificar intervenções fúteis
• Sobreviventes da UTI apresentam aumento
do risco de morbimortalidade e de ter
incapacidades.
• A sociedade esta preparada para pagar
este alto custo?
• Nosso dinheiro esta sendo bem utilizado?
• Os hospitais pressionam para provar que
estes gastos são justificáveis e resultam em
bom uso de nosso dinheiro.
Recursos cada vez mais escassos... Dinheiro para pagar as intervenções Disponibilidade de leitos de UTI e Intensivistas
Fatores Estruturais e Organizacionais Associados com Melhora da Performance da UTI
Ter um farmacêutico
participando do round diário
na UTI.
Redução de investigações
que não mudam o manejo
clínico.
Implementação de
protocolos e diretrizes (EBM).
Uso de alerta e lembretes
baseados em sistemas de
computador.
J Eval Clin Pract 2002; 8(1): 1–8
Efetivo trabalho em equipe
multidisciplinar.
Maior volume de pacientes
admitidos na UTI.
Um modelo de unidade fechada.
Alta intensidade de cobertura por
médico especialista em UTI.
Presença de um diretor da UTI em
tempo integral.
Maior proporção
enfermeiro/paciente.
47,8
38,5 38,4
34,5 32,4
26,9
Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI
Resultados Quadrimestrais - Mortalidade
9,2 9,6
7,3 6,6 6,3 6,2
Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI
Resultados Quadrimestrais – Tempo de Internação
1,46
0,9 0,92
0,73 0,67
0,55
Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI
Resultados Quadrimestrais – SMR APACHE II
Total mensal de saídas
108 106
129 113 118 125
107
148
172
146 140 143 130
194
262 271
247
275 268
290
268
233
303 292
2,9 2,9
3,5
3,1 3,2
3,4
2,9
4,0
4,6
3,9 3,8
3,9 3,5
4,1
4,4 4,6
4,2
4,7 4,5
4,9
4,5
3,9
5,1 4,9
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
0
50
100
150
200
250
300
350
HEGV Saídas/leito
Sumário
•Os leitos de UTI precisam ser utilizados de forma racional;
•Políticas e critérios de admissão nas UTIS precisam ser
determinados;
•Apesar da importância das práticas de EOL, muitas
questões relacionadas permanecem sem resposta;
•Decisões no cuidado terminal são difíceis.
•Escolhas de EOL não devem ser tratadas puramente como
uma questão ética.