A Indicação de UTI como Prática de Distanásia - Principal · •Prioridade 1 -Pacientes...
Transcript of A Indicação de UTI como Prática de Distanásia - Principal · •Prioridade 1 -Pacientes...
12/05/2015
3
Países % Leitos UTI Adultos /Leitos hospitalares
Numero de leitos de UTI/100.000 habitantes
Canada 3,4 13,5USA 9,0 20,0Bélgica 4,4 21,9Franca 2,5 9,3Alemanha 4,1 24,6Holanda 2,8 8,4Espanha 2,5 8,2Reino Unido 1,2 3,5Brasil 5,0 16,5
Crit Care Med 2008; 36(10): 2787–2789.Lancet 2010; 376(9749): 1339–1346
Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013
Os Leitos de UTI São Suficientes?
12/05/2015
6
3.019.9
3.517.4
1.78.1
3.645.8
2.935.4
2.027.6
5.226.7
3.027.2
3.733.8
4.425.3
5.537.7
6.422.9
8.532.0
5.618.4
7.732.4
3.727.8
9.816.8
12.318.9
7.521.6
7.847.9
5.525.9
12.460.8 7.5
15.26,.537.7
10.021.8
6.817.7
10.624.7
leitos SUS/100.000 habitantesleitos saúde suplementar/100.000 habitantes
Fontes:Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
O verdadeiro mapa do acesso a leitos de UTI
12/05/2015
7
Sistema Único de Saúde7,6 leitos de UTI para cada 100.000
habitantes
Centro Oeste7,4
Nordeste5,0
Norte3,2
Sul9,4
Sudeste 10,4
Saúde Suplementar25,5 leitos de UTI para cada 100.000
habitantes
Centro Oeste38,5
Nordeste28,4
Norte28,8
Sul22,2
Sudeste 24,2
Fontes:Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
Acesso restrito a terapia intensiva?
12/05/2015
8
Brasil saúde suplementar
= 25,5
Brasil SUS = 7,6
Rhodes et al Int Care Med 2012
Faltam leitos de UTI?
12/05/2015
11
•Prioridade 1 - Pacientes criticamente doentes, instáveis, mas com chance significativa de recuperação, necessitando de monitorização e tratamento intensivos, os quais não podem ser realizados fora da UTI.
Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203
Critérios para admissão na UTI
12/05/2015
12
•Prioridade 2 - Estes pacientes necessitam de monitorização intensiva e têm o potencial significativo de necessitar de tratamento intensivo ou de uma intervenção de emergência e sem limites de investimentos
Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203
Critérios para admissão na UTI
12/05/2015
13
• Prioridade 3 - Pacientes instáveis mas com baixa probabilidade de recuperação por causa da gravidade da doença aguda ou da doença subjacente. Podem receber tratamento intensivo para aliviar quadro agudo, porém com limitações, como não intubar ou não ressuscitar
Critérios para admissão na UTI
12/05/2015
14
•Prioridade 4 - Pacientes com pouco ou nenhum benefício antecipado com internamento na UTI(“pacientes muito bem para ter benefício”); ou pacientes com estado terminal e morte iminente (“pacientes muito mal para ter benefício”).
Critérios para admissão na UTI
Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203
12/05/2015
15
•Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação.§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. § 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169
12/05/2015
16
Capítulo 1 Princípios Fundamentais
XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico
evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e
propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados
paliativos apropriados.
Novo código de ética médica 2010(Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)
12/05/2015
17
Óbitos ano 2009 - 1.103.088
743.777 - no hospital 67%
229.305 - em casa 20%
32.168 - outros estabelecimentos 2.9%
58.503 – via pública 5.3%http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def
Qual a realidade do morrer?
12/05/2015
18
0%
20%
40%
60%
80%
100%
OutrosOutras UTIsUTCUTSUTI
Distribuição Percentual Óbitos Hospital dez/11 até ago/12
12/05/2015
19
Decisões de Final de Vida na UTID
ecisõ
es d
e Fi
nal d
e V
ida
na U
TI Distanásia Prolongamento artificial do processo de morte e o sofrimento da pessoa
OrtotanásiaMorte correta, pelo seu processo natural. Assim, ao invés de se prolongar artificialmente o processo de
morte, deixa-se que este se desenvolva naturalmente
Eutanásia Ato com o propósito de acelerar a morte de um ser humano para pôr fim ao seu sofrimento
12/05/2015
21
Decisões de Final de Vida na UTI
Limita
ções
de
Supo
rte
na U
TI
Não Reanimar
Morte Encefálica
Não Introduzir ou Retirar Suporte
12/05/2015
22
Withdrawal of Mechanical Ventilation inAnticipation of Death in the Intensive Care UnitDeborah Cook, M.D., Graeme Rocker, D.M., John Marshall, M.D.,Peter
Sjokvist, M.D., Peter Dodek, M.D., Lauren Griffith, M.Sc., Andreas Freitag, M.D., Joseph Varon, M.D., Christine Bradley, M.D., Mitchell Levy, M.D., Simon
Finfer, M.D.,Cindy Hamielec, M.D., Joseph McMullin, M.D., Bruce Weaver, B.Sc., Stephen Walter, Ph.D., and Gordon Guyatt, M.D., for the Level of Care
Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group
N Engl J Med 2003;349:1123-32, Sep 18, 2003
12/05/2015
23
Withdrawal of Mechanical Ventilation in Anticipation of Death in the Intensive Care Unit
Cook D et al N Engl J Med 2003;349:1123-32.
12/05/2015
25
End-of-Life Practices in European ICU’s –Ethicus Study
Sprung C et al JAMA 2003;290:790-797
12/05/2015
26
Caso Clínico :Mulher, 55 anos, admitida na UTI após PCR por ICo.
Lesão pós-anoxica grave após 24h ( Glasgow 4, potenciaisevocados ausentes)
Consenso da equipe – melhor prognóstico seria estadovegetativo persistente
Não há familiares ou “advance directive”
Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005
Dilemas éticos a serem enfrentados
12/05/2015
27
Imagine que a paciente desenvolva um choque sépticodecorrente de uma pneumonia. Qual seria a condutamais provavelmente adotada na sua instituição?
a) Administrar morfina e extubarb) Administrar morfina e diminuir parâmetros do ventiladorc) Manter VM e iniciar ATB, mas não DVAd) Manter VM e iniciar ATB e DVA
Dilemas éticos a serem enfrentados
12/05/2015
28
Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005
b) Aumentariasedação, diminuiriaparâmetros
a) Extubaria
Dilemas éticos a serem enfrentados
12/05/2015
29
c) Com VM, semDVA, com ATB
d) Fariam tudo
Dilemas éticos a serem enfrentados
Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005
12/05/2015
31
Sistematização das Decisões de Final de Vida na UTI
Reunião com a família para estabelecer plano terapêutico
Decisões após discussão e consenso durante visita multiprofissional
Envolver e respeitar decisões do paciente e familiares
Registro detalhado no prontuário do paciente
Garantir o conforto do paciente e identificar intervenções fúteis
12/05/2015
34
• Sobreviventes da UTI apresentam aumentodo risco de morbimortalidade e de terincapacidades.
• A sociedade esta preparada para pagareste alto custo?
• Nosso dinheiro esta sendo bem utilizado?• Os hospitais pressionam para provar que
estes gastos são justificáveis e resultam embom uso de nosso dinheiro.
Recursos cada vez mais escassos...Dinheiro para pagar as intervençõesDisponibilidade de leitos de UTI e Intensivistas
12/05/2015
35
Fatores Estruturais e Organizacionais Associados com Melhora da Performance da UTI
Ter um farmacêutico participando do round diário na UTI.
Redução de investigações que não mudam o manejo clínico.
Implementação de protocolos e diretrizes (EBM).
Uso de alerta e lembretes baseados em sistemas de computador.J Eval Clin Pract 2002; 8(1): 1–8
Efetivo trabalho em equipe multidisciplinar.
Maior volume de pacientes admitidos na UTI.
Um modelo de unidade fechada. Alta intensidade de cobertura por
médico especialista em UTI. Presença de um diretor da UTI em
tempo integral. Maior proporção
enfermeiro/paciente.
12/05/2015
36
47,8
38,5 38,434,5 32,4
26,9
Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI
Resultados Quadrimestrais - Mortalidade
12/05/2015
37
9,2 9,6
7,36,6 6,3 6,2
Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI
Resultados Quadrimestrais – Tempo de Internação
12/05/2015
38
1,46
0,9 0,92
0,730,67
0,55
Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI
Resultados Quadrimestrais – SMR APACHE II
12/05/2015
39
Total mensal de saídas
108 106129
113 118 125107
148172
146 140 143130
194
262 271247
275 268290
268
233
303 292
2,9 2,9
3,5
3,13,2
3,4
2,9
4,0
4,6
3,93,8
3,9 3,5
4,14,4
4,6
4,2
4,7 4,5
4,9
4,5
3,9
5,14,9
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
0
50
100
150
200
250
300
350
HEGV Saídas/leito
12/05/2015
40
Sumário
•Os leitos de UTI precisam ser utilizados de forma racional;•Políticas e critérios de admissão nas UTIS precisam serdeterminados;•Apesar da importância das práticas de EOL, muitasquestões relacionadas permanecem sem resposta;•Decisões no cuidado terminal são difíceis. •Escolhas de EOL não devem ser tratadas puramente comouma questão ética.