A INFLUÊNCIA DA DIABETES MELLITUS NO PROCESSO DE ... · O sucesso na Implantodontia está...

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – UNIVALE

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

Bruno Carlos Vilaça

A INFLUÊNCIA DA DIABETES MELLITUS NO PROCESSO DE

OSSEOINTEGRAÇÃO

Governador Valadares

2009

BRUNO CARLOS VILAÇA


OSSEOINTEGRAÇÃO

Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Orientador: Ms. Celso Henrique Najar Rios


2009



OSSEOINTEGRAÇÃO

Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia.

Governador Valadares, ____ de outubro de 2009.

Banca Examinadora

__________________________________________ Prof. Ms. Celso Henrique Najar Rios

Universidade Vale do Rio Doce

__________________________________________ Prof. Ayla Norma Ferreira Matos Universidade Vale do Rio Doce

__________________________________________ Prof. Suely


Dedico a Deus, Senhor absoluto da minha vida,

que esteve presente em todos os momentos desta

caminhada, do início até a concretização deste

sonho. Obrigada pela dádiva desta conquista. A

minha avó Delina e minha tia Maria, vocês

serão sempre exemplos a ser seguidos em minha

vida. Amo vocês!

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, pela força e perseverança;

Aos meus pais Jurandir e Marineuza pelo apoio e auxilio nos momentos difícies e

obrigado por cada mão que vocês estenderam nos momentos de desespero, a Deleon e Ramon

que além de irmãos, são parceiros e amigos. Amo todos vocês;

Á minha avó Laura, pelas constantes orações;

À minha noiva Roberta, pelo companheirismo, compreensão, carinho, amor e, por

compreender meus momentos de ausência;

Aos meus professores, pela dedicação, incentivo e, ao orientador Prof. Ms. Celso

Henrique Najar Rios por não medir esforços na realização desse trabalho;

A todos os meus colegas de curso, em especial a Luíz e Stella por momentos de

aprendizado juntos;

A Lili, minha ACD e amiga e a Dra. Fernanda Matos, pela amizade sempre;

A minha equipe de PSF, em especial a Dra. Kamila, por me inspirar a trabalhar em

equipe;

E a todos, que direta e indiretamente contribuíram para realização deste.

5

“Falar é completamente fácil, quando se tem palavras em mente que

se expresse sua opinião...

Difícil é expressar por gestos e atitudes, o que realmente queremos

dizer.

Fácil é julgar pessoas que estão sendo expostas pelas

circunstâncias...

Difícil é encontrar e refletir sobre os seus próprios erros.

Fácil é fazer companhia a alguém, dizer o que ela deseja ouvir...

Difícil é ser amigo para todas as horas e dizer a verdade quando for

preciso.

Fácil é analisar a situação alheia e poder aconselhar sobre a

mesma...

Difícil é vivenciar esta situação e saber o que fazer.

Fácil é demonstrar raiva e impaciência quando algo o deixa

irritado...

Difícil é expressar o seu amor a alguém que realmente te conhece.

Fácil é viver sem ter que se preocupar com o amanhã...

Difícil é questionar e tentar melhorar suas atitudes impulsivas e às

vezes impetuosas, a cada dia que passa.

Fácil é mentir aos quatro ventos o que tentamos camuflar...

Difícil é mentir para o nosso coração.

Fácil é ver o que queremos enxergar...

Difícil é saber que nos iludimos com o que achávamos ter visto.

Fácil é ditar regras e,

Difícil é segui-las”...

Carlos Drummond de Andrade

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RESUMO

Este estudo teve como tema “A influência da Diabetes mellitus no processo de osseointegração”, com o objetivo de pesquisar, através de revisão de literatura, a influência do processo de osseointegração na reabilitação oral através de implantes dentários em pacientes diabéticos, verificando as indicações e contra-indicações para aplicações clínicas. Concluiu-se que o diabetes não é uma contra-indicação absoluta para a colocação de implantes dentários. O importante é o paciente a ser implantado nestas condições mantê-la controlada, especialmente durante o período de osseointegração. É recomendável que os pacientes nesta condição, já na primeira consulta, revelem o fato e realizem um controle mais estrito que inclua o uso de hipoglicemiantes orais ou de insulina, além da orientação adequada de uma dieta, para que a doença seja controlada e o tratamento para a colocação dos implantes possa ser realizado com maior segurança. Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Osseointegração; Reabilitação Oral; Implantes Dentários.

7

ABSTRACT

This study had the theme "The influence of diabetes mellitus in the process of osseointegrated" with the aim of searching through literature review of the influence of the process of osseointegrated in oral rehabilitation through dental implants in diabetic patients, noting the indications and contra-indications for clinical applications. It was concluded that the diabetes is not a contraindication for the absolute laying of dental implants. What is important is the patient to be implanted in these conditions to keep it controlled, especially during the osseointegração. It is recommended that patients in this condition, since the first consultation, reveals the fact and make a more strict control that includes the use of oral hypoglycemic agents or insulin, in addition to the guidance of a proper diet, so that the disease is controlled and treatment for the placement of implants can be performed with greater security. Key-words: Diabetes Mellitus; Osseointegrated; Oral Rehabilitation; Dental Implants

.

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Valores de Glicose Plasmática (em MG/DL) pra diagnóstico de diabetes

Mellitus e seus estágios pré-clínicos..............................................................................

15

Figura 2- Implantes mandibulares com abutments...................................................... 21

Figura 3 - Radiografia panorâmica dos implantes mandibulares................................ 21

Figura 4 - Implantes mandibulares com Hader bar....................................................... 22

Figura 5 - Prótese total mandibular posicionada........................................................... 22

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 10

2 METODOLOGIA.......................................................................................................

12

3 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................

13

3.1 DIABETES MELLITUS............................................................................................ 13

3.2 INFLUÊNCIA DO DIABETES MELLITUS NO PROCESSO DA

OSSEOINTEGRAÇÃO.....................................................................................................

18

4 DISCUSSÃO...............................................................................................................

32

5 CONCLUSÕES............................................................................................................

36

REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 37

10

1 INTRODUÇÃO

A verdadeira revolução da Implantodontia Oral tem como marco inicial a descoberta

da osseointegração em 1952 pelo professor Branemark. Este realizava estudos sobre

microcirculação em mecanismos de reparação óssea e constatou uma ancoragem óssea direta

e forte entre a câmara de titânio (que estava cirurgicamente inserida na tíbia de um coelho) e o

tecido ósseo do referido animal (BRÄNEMARK et al., 1987).

Uma nova era iniciou-se na Odontologia através da incorporação da osseointegração,

uma vez que esta proporciona uma conexão funcional e estrutural direta entre o tecido ósseo

bem organizado e uma superfície absorvente de um implante. O desenvolvimento dos

implantes dentais revolucionou as possibilidades de reabilitação para pacientes parcial ou

totalmente edêntulos fornecendo uma solução confiável e segura para a substituição de dentes

perdidos (VIDIGAL JR e GROISMAN, 2007).

O sucesso na Implantodontia está diretamente ligado ao bom senso e capacidade do

profissional em usar todas as informações disponíveis e a colaboração do paciente, em seguir

corretamente a orientação do cirurgião-dentista nos seguintes aspectos pós-cirúrgicos:

alimentação adequada, comunicação imediata de alterações locais e de saúde geral,

comparecimento aos retornos programados e higienização oral com técnica adequada. Os

insucessos representam por volta de 5 a 10% dos trabalhos realizados, porém, na maioria dos

casos em que ocorre, poderá ser realizada uma nova implantação com grandes probabilidades

de sucesso (PARENTI FILHO, 2007).

Estima-se que de 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento

odontológico são diabéticos, por se tratar de uma patologia associada à sequelas sistêmicas

adversas, como alterações da cicatrização da ferida e, alterações fisiológicas que diminuem a

capacidade imunológica, potencializando a susceptibilidade às infecções, pode afetar a

osseointegração de implantes dentários (OLSON et al., 2000; SOUSA et al., 2003).

O Diabetes Mellitus se constitui num transtorno do metabolismo intermediário

consequente ou à falta de insulina ou à sua inadequada utilização pelos tecidos, o que se

traduz laboratorialmente pela elevação da taxa de glicemia. Paralelamente aos transtornos

metabólicos, ou através deles, ocorrem alterações vasculares as quais são as grandes

11

responsáveis pela maior parte das manifestações clínicas do diabetes e causadoras de

considerável morbidade e mortalidade. Quase todos os tecidos do organismo são afetados, em

maior ou menor grau, em decorrência de tais alterações vasculares, particularmente dos

pequenos vasos. Entretanto, as lesões em alguns órgãos são mais frequentes ou mais graves: o

rim, o coração e o sistema arterial periférico. Além destes, a retina, a pele e o sistema nervoso

periférico também são sede de lesões provocadas pelo diabetes, com importantes prejuízos à

saúde do indivíduo (LAURENTI, 1982).

Tendo em vista as inúmeras particularidades do paciente diabético, o mesmo é

considerado paciente especial e necessita cuidados na consulta de rotina, medicação, anestesia

e controle (KITAMURA et al., 2004).

Com a evolução dos implantes dentários e o crescente interesse da população por tal

recurso cirúrgico, tornou-se importante verificar se os pacientes diabéticos estariam aptos para

receber implantes e se estes desenvolveriam uma osseointegração satisfatória (BALSHI e

WOLFINGER, 1999).

Neste contexto, este estudo tem como objetivo pesquisar a influência do processo de

osseointegração em pacientes diabéticos na reabilitação oral com implantes dentários.

12

2 METODOLOGIA

A metodologia utilizada para a realização deste estudo é a pesquisa bibliográfica,

baseada na revisão de títulos de livros, artigos científicos publicados, teses e revistas

especializadas, utilizando os seguintes unitermos: Diabetes Mellitus; osseointegração;

reabilitação oral; implantes dentários. Serão consultadas as bases de dados Medline, Lilacs,

Pubmed, Cocrhane, Scielo e BBO, sendo consideradas publicações em inglês, português e

espanhol.

13

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 DIABETES MELLITUS

Os primeiros registros escritos sobre o diabetes foram encontrados num papiro egípcio

datado de 1.500 a.C.. Por volta do ano 100 da nossa era, médicos gregos deram o nome

“diabetes” à doença. A palavra diabetes significa “sifão”, pois o sinal mais óbvio da doença é

o aumento no volume da urina. Os médicos gregos observaram também que as formigas eram

especialmente atraídas pela urina dos diabéticos. Por volta de 1650, o médico britânico

Thomas Willis descobriu o porquê dessa atração das formigas, ao testar a urina de um de seus

pacientes diabéticos. Ele anotou em seus registros que ela era “maravilhosamente doce”. O

nome da doença passou então a ser denominada Diabetes Mellitus, ou seja, “sifão de mel”

(MESSINA e SETCHELL, 2002).

Diabetes é considerada um problema de saúde pública por sua magnitude, risco e

dificuldades no seu controle. Destaca-se também por sua alta frequência na população, suas

complicações, mortalidade, altos custos financeiros e sociais envolvidos no tratamento e

deterioração significativa da qualidade de vida (PÈRES, 2006).

O diabetes é uma síndrome heterogênea que resulta de defeitos na secreção e na ação

da insulina (REIS et al., 2002 apud FRANCO et al., 2003). A causa da Diabetes Mellitus é

desconhecida ou idiopática na maioria dos casos (PESSUTO e CARVALHO, 1998). Porém,

nesta patologia vários fatores podem estar associados a sua etiologia como o sedentarismo, o

estresse, o tabagismo, a idade, a história familiar, o peso e os fatores dietéticos.

É uma doença crônica caracterizada por hiperglicemia consequente a anormalidades

no metabolismo de carboidrato, proteína e gordura. As pessoas com diabetes têm organismos

que não produzem ou respondem à insulina, um hormônio produzido pelas células beta do

pâncreas que é necessário para o uso ou armazenamento de combustíveis corpóreos. Sem a

insulina eficiente, a hiperglicemia ocorre e pode levar à complicações a curto e longo prazo,

como a disfunção e falência de vários órgãos (especialmente rins, olhos, nervos, coração e

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vasos sanguíneos), proteinúria, neuropatia periférica, ulcerações crônicas nos pés, infecções

cutâneas de repetição dentre outros. (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2003).

Para Bjeland et al. (2003), o Diabetes é uma doença crônica e caracterizada pela

hiperglicemia e elevação de hemoglobina glicosilada. É definido como a insuficiência

absoluta ou relativa de insulina, causada por um distúrbio endócrino caracterizado pelas

alterações metabólicas dos carboidratos, lipídeos e proteínas. A insuficiência de insulina pode

ser provocada pela baixa produção pelo pâncreas ou pela falta de resposta dos tecidos

periféricos à insulina.

Para Moore, Zgibor e Dasanavake (2003), o Diabetes Mellitus caracteriza-se por uma

hiperglicemia crônica, onde ocorre uma diminuição da produção de insulina ou pela

resistência dos tecidos por esse hormônio e pode ser considerado como multifatorial.

O diabetes não é uma doença homogênea e várias síndromes distintas têm sido

delineadas. O National Diabetes Data Group (1979, apud BATISTA et al, 2005), classifica o

diabetes em:

a) Diabetes Mellitus Insulino – dependente (tipo 1): o paciente pode ser de

qualquer idade, embora a grande maioria dos casos se desenvolva antes do

trinta anos. São indivíduos geralmente magros e o início dos sintomas é

usualmente súbito com significativa perda de peso, poliúria e polidipsia. São

insulinopênicos com tendência a cetoacidose, portanto, dependentes de terapia

com insulina. Apresentam associação com antígeno de histocompatibilidade

(HLA-DW3, DW4), fatores ambientais e genéticos.

b) Diabetes Mellitus (tipo II) (Obeso e não obeso): manifesta-se geralmente após

os trinta anos de idade. Os pacientes podem ser assintomáticos ou levemente

sintomáticos, têm frequentemente história familiar de diabetes e 60% são

obesos. Não têm tendência a cetoacidose, exceto durante períodos de estresse.

Não são absolutamente dependentes de insulina exógena para a sobrevivência,

embora a terapia com a insulina possa ser usada para controlar a hiperglicemia.

c) Diabetes Gestacional: início ou descoberta de intolerância à glicose durante a

gravidez.

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d) Outros tipos: secundário a doenças pancreáticas, endocrinopatias, drogas e

agentes químicos; e associado a anormalidades dos receptores de insulina

(acantose nigricans), síndromes genéticas, desnutrição, etc.

O diagnóstico de Diabetes Mellitus em adultos (e mulheres não grávidas) deve se

restringir aos que seguirem um dos seguintes critérios (BATISTA et al, 2005) (Fig. 1):

a) Glicose plasmática > 200mg/dl com sinais e sintomas clínicos de Diabetes

Mellitus: polidipsia, poliúria e perda de peso;

b) Glicose plasmática de jejum > 140mg/dl em pelo menos duas ocasiões;

c) Glicose plasmática de jejum <140mg/dl com níveis plasmáticos de glicose

mantidos elevados durante pelo menos dois testes orais de tolerância à glicose.

A amostra de duas horas e pelo menos uma hora entre zero e duas horas após a

dose de 75 g de glicose oral deve ser >200 mg/dl. O teste oral de tolerância à

glicose não é necessário se a glicose plasmática de jejum é <140 mg/dl.

Valores de Glicose Plasmática (em MG/DL)

Para Diagnóstico de Diabetes Mellitus e Seus

Estágios Pré-Clinicos

Figura 1 – Valores de Glicose Plasmática (em MG/DL) pra diagnóstico de diabetes Mellitus e seus estágios pré-clínicos.

Fonte: Arquivo Próprio

16

Algumas complicações poderão vir a surgir no indivíduo diabético, as agudas são a

hipoglicemia, cetoacidose diabética e o coma hiperosmolar, e as tardias incluem a retinopatia,

nefropatia, neuropatia e complicações vasculares, portanto a doença requer um controle

contínuo de forma a atenuar essas complicações (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2003).

O tratamento do paciente diabético visa controlar a hiperglicemia na tentativa de evitar

as complicações da doença. Inclui dieta, hipoglicemiantes orais, monitoração da glicose,

insulinoterapia e exercícios. É de extrema importância também à educação do paciente sobre

sua doença, fazendo com que ele próprio esteja capacitado a reconhecer os sintomas de

descompensação e manejá-la. A dieta deve ser direcionada para levar o paciente ao seu peso

ideal e manter normais os níveis sanguíneos de glicose. A insulina está indicada no tratamento

do diabetes tipo I e tipo II que não responderam à dieta e hipoglicemiantes orais, nas

descompensações agudas e na gravidez (FRANCO et al., 2003). A integração de vários

profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, cirurgiões-dentistas

e professores de educação física, é vista como bastante enriquecedora (BRASIL, 2002).

Barcellos et al. (2000) relataram que muitos pacientes podem apresentar diagnóstico

de Diabetes Mellitus e não apresentar o quadro clínico tradicional, principalmente àqueles

com alterações discretas do metabolismo. Segundo Gross et al. (2002), em algumas

circunstâncias o diagnóstico do tipo de Diabetes Mellitus torna-se mais difícil, podendo ser

necessária à utilização de alguns exames laboratoriais para estabelecer a possível causa do

diabetes, como por exemplo, marcadores de auto-imunidade, medida de auto-anticorpos

relacionados à insulite pancreática e a avaliação da reserva pancreática de insulina através da

medida do peptídeo C e da fase rápida de secreção de insulina.

A prevalência de Diabetes Mellitus na população urbana brasileira é de 7,6% e

calcula-se que, em 2025, possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos no país (BRASIL,

2002). É mais comum em afroamericanos, hispânicos, nativos norte-americanos, ásio-

americanos e originários das ilhas do Pacífico (PERNO, 2001).

Além da manutenção da saúde geral, a saúde bucal também é fator importante a ser

considerado, visto que, como não há cura para o Diabetes Mellitus, ele deve ser controlado. O

diabetes causa espessamento dos vasos sanguíneos, o que resulta na diminuição do fluxo de

nutrientes e da remoção de resíduos nocivos, podendo debilitar a resistência dos tecidos

bucais a infecções e aumentar os períodos de cura. Além disso, certas bactérias se alimentam

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de açúcares como a glicose. Para o profissional, é de suma importância a percepção de sinais

e sintomas bucais que podem indicar a presença de Diabetes Mellitus não diagnosticado ou

não controlado. Dentre estes sintomas encontram-se a inflamação gengival severa, os

abscessos agudos gengivais ou periodontais, que podem ser múltiplos e recorrentes, e o

avanço rápido da doença periodontal (PERNO, 2001).

Conforme relatado por Sartorelli e Franco (2003), a prevalência do Diabetes Mellitus

tipo II tem se elevado vertiginosamente e pode aumentar ainda mais. Na América Latina há

uma tendência de aumento da frequência entre as faixas etárias mais jovens, cujo impacto

negativo sobre a qualidade de vida e a carga da doença ao sistema de saúde é relevante. O

aumento das taxas de sobrepeso e obesidade associado às alterações do estilo de vida e ao

envelhecimento populacional, são os principais fatores que explicam o crescimento da

prevalência do diabetes tipo 2. As modificações no consumo alimentar da população

brasileira, com baixa frequência de alimentos ricos em fibras e aumento da proporção de

gorduras saturadas e açúcares da dieta, associadas a um estilo de vida sedentário compõem

um dos principais fatores etiológicos de obesidade, diabetes tipo 2 e outras doenças crônicas.

Segundo Vargas (2004), diversos processos patogênicos estão envolvidos no

desenvolvimento do diabetes, que vão desde destruição auto-imune das células β do pâncreas,

com consequente insulinodeficiência, até anormalidades que resultam na resistência à ação da

insulina. Frequentemente, secreção de insulina alterada e defeitos na sua ação, coexistem no

mesmo paciente, e em geral não se sabe bem qual anormalidade, ou se apenas uma delas, é a

causa primária da hiperglicemia.

Para Madeiro, Bandeira e Figueiredo (2005), o Diabetes Mellitus é uma doença que

deve ser considerada no planejamento e tratamento odontológico, uma vez que, o tratamento

dos pacientes portadores dessa patologia deve ser cauteloso e ponderado. Devido à suas

inúmeras complicações, é fundamental que o cirurgião-dentista saiba das limitações,

alterações e distúrbios que os pacientes diabéticos não compensados podem apresentar.

Pacientes diabéticos descompensados devem realizar o controle da doença para que o

tratamento odontológico possa ser realizado com maior segurança e o profissional deve

assistir a cada paciente de forma peculiar, uma vez que, a doença assume características

próprias em cada indivíduo.

18

Devido ao aumento de sua incidência, o Diabetes Mellitus é considerado um grave

problema de saúde pública. Por ser uma doença sistêmica, tem influência em todo o

organismo, inclusive na cavidade bucal, sendo os pacientes mal controlados, os que têm maior

predisposição a apresentarem problemas bucais. Portanto, a chance de um cirurgião-dentista

se deparar com um paciente diabético acometido por uma avulsão dentária é cada vez maior,

tornando imprescindível o conhecimento da enfermidade, de seu tratamento médico e as

implicações que ambos podem acarretar no tratamento odontológico. Inclusive faz-se

necessário também que o cirurgião-dentista faça parte da equipe multidisciplinar que cuida

dos pacientes com Diabetes Mellitus, cabendo ao mesmo, conhecer melhor essa patologia e

suas manifestações orais e, estar preparado para atuar em casos de hipoglicemia durante o

tratamento, para que possa providenciar cuidados preventivos e terapêuticos mais efetivos.

(ALVES et al., 2006).


OSSEOINTEGRAÇÃO

A coexistência do Diabetes Mellitus, pode levar a um aumento das taxas de falhas dos

implantes. Iyama et al. (1997) compararam a quantidade e a distribuição regional da formação

óssea ao redor de implantes de hidroxiapatita em ratos normais (controle) e ratos com diabetes

induzida. No sétimo, décimo quarto e vigésimo primeiro dia após a inserção dos implantes,

calceína, alzarina e tetraciclina foram injetados nos animais, sendo eutanaziados no vigésimo

oitavo dia. Os cortes histológicos foram preparados para leitura por microscopia confocal de

varredura a laser. No grupo controle o tecido ósseo formou-se em um padrão laminado com

três camadas de cores (calceína, alzarina e tetraciclina), mas no grupo dos diabéticos, não

observaram a presença da tetraciclina. Concluíram que no grupo controle foi observada

intensa formação óssea a partir do endósseo e do periósteo, enquanto no grupo experimental

(diabéticos) esta formação foi quase suprimida, principalmente próximo ao vigésimo primeiro

dia pós-inserção.

Para Takeshita et al. (1997) o mecanismo pelo qual o doente com Diabetes Mellitus

descompensado pode diminuir o índice de osso ao redor dos implantes são: diminuição de

19

cálcio no sangue, aumento de cálcio e fosfato na urina e produção diminuída do colágeno. O

estado de hiperglicemia aumenta a secreção de um hormônio da paratireóide, o qual estimula

os osteoclastos. Além disso, a secreção do hormônio do crescimento é diminuída quando a

concentração da insulina sérica é baixa. Os autores concluíram que os indivíduos portadores

dessa doença apresentam contra-indicação relativa ao tratamento com implantes.

Existe um impasse sobre a utilização do implante em pacientes tipo 2 compensados.

Lauda, Silveira e Guimarães (1998) afirmam que são contra-indicados, já que o problema do

diabetes não está na fase reparacional ou cirúrgica, e sim na formação e remodelação da

interface. No caso de suspeita de diabetes, o cirurgião-dentista deve solicitar exames

laboratoriais para avaliar a glicemia dos pacientes, encaminhando-o para o serviço médico

caso estes se apresentem alterados.

Nevins et al. (1998) realizaram um estudo objetivando identificar os efeitos do

diabetes induzido por streptozotocina na osseointegração. A doença foi induzida em ratos com

40 dias de idade através de injeção intraperitoneal de 70 mg por quilo de streptozotocina.

Quatorze dias após a injeção, os implantes foram colocados no fêmur de 10 ratos diabéticos e

10 ratos normais da mesma idade. Os animais foram sacrificados com o passar de 28 e 56 dias

após a instalação. A taxa de formação do osso novo numa zona limitando 250 µm ao redor

dos implantes foi similar para os animais diabéticos e de controle (P > 0,05). Entretanto, o

contato do osso e implante reduziu significativamente para os animais diabéticos (P <

0,0001). Os autores puderam concluir, levando em consideração que o modelo usado no

estudo foi de um estado diabético sem controle, que pacientes com níveis de glicose elevados

não devem ser tratados com implantes dentários.

El Askaryet al. (1999) enfatizam que pacientes portadores do Diabetes Mellitus não

controlados devem postergar a cirurgia até que controlem seu metabolismo.

Para Balshi e Wolfinger (1999) o Diabetes Mellitus é uma síndrome complexa que a

cavidade oral se associa a xerostomia, aumento de níveis salivares de glicose, com aumento

de incidência de cárie. Os autores realizaram uma pesquisa em 34 pacientes que receberam

227 implantes do sistema de Implantes Bränemark, com idades entre 34 e 79 anos. Todos os

pacientes receberam antibioticoterapia de largo espectro durante 10 dias antes da cirurgia e

aconselhamento para manterem um controle da doença. Entre abril de 1987 e maio de 1998,

observaram sucesso de osteointegração em 214 implantes (94,3%). Dos 13 mal sucedidos, um

20

foi devido a bruxismo, ou seja, sobrecarga da prótese. Dos três que tiveram insucesso foram

feitos com carga imediata e o restante teve-se uma osteointegração insatisfatória. Concluíram

que o uso de implantes dentários em diabéticos pode ser utilizado, porém estes pacientes

devem estar com a doença sob controle e submeterem a tratamento com antibióticos de largo

espectro, diminuindo a porcentagem de insucessos.

Herkovits, Devoto e Scholnik (2000) apresentaram um caso clínico de um paciente de

52 anos de idade, com diabetes tipo II, que recebeu um implante dentário. Sete meses após a

inserção do implante, quando de seu carregamento, os resultados eram de prognóstico

favorável, uma vez que, os parâmetros de higiene bucal e glicemia mostravam resultados

satisfatórios. O paciente seguiu com o controle mensal, apresentando, continuamente,

resultados positivos. Ao controle no décimo sexto mês, o implante apresentou mobilidade e,

na radiografia, constataram presença de reabsorção. Os valores glicêmicos (301 mg/dl)

encontravam-se muito altos e com presença de glicose na urina, sendo extremamente

perigosos para a estabilidade do implante e para a saúde do paciente. Os autores concluíram

que pacientes com diabetes tipo II podem ser tratados com implantes dentais, sempre e

quando os controles de higiene bucal e o estado de sua glicemia estiverem estabilizados.

McCracken et al. (2000), avaliaram a osseointegração de 32 ratos machos da raça

Sprague-Dawley divididos em dois grupos (n = 16): G1 – grupo controle; G2 – diabéticos

induzidos por meio de injeção parenteral de streptozotocina (Sigma-Aldrich®) em uma dose

de 65 mg/kg diluída em sal de fosfato cinco dias antes da cirurgia. Instalaram parafusos de

titânio (Ti-6A1-4V®) medindo 1,5 x 8 mm. Após um período de 14 dias de cicatrização, os

ratos foram eutanasiados com inalação de dióxido de carbono. As tíbias foram removidas,

limpas de tecido mole e fixadas em paraformaldeíde de fosfato por 12 horas. Os espécimes

foram desidratados com alcoóis progressivos sob vácuo durante 14 dias. As amostras foram

preparadas para microscopia através de técnicas de corte e moagem usando o sistema Exakt®.

As amostras foram examinadas para a análise histomorfométrica usando um sistema de

imagem e análise computadorizada. Três quantidades diferentes foram determinadas para

cada amostra: porcentagem de osseointegração, porcentagem do volume ósseo ao redor do

implante e a frequência do contato do osso ao longo da superfície do implante. Os sintomas

nos ratos diabéticos incluíam perda de peso, poliúria, polifagia e polidpsia e, durante o curso

da experiência, os animais de controle ganharam peso enquanto os animais diabéticos

perderam. G2 demonstrou significativamente menos osseointegração do que G1. Entretanto, a

21

porcentagem do volume ósseo em G2 foi aproximadamente quatro vezes maior do que em

G1. As análises bioquímicas foram misturadas; animais diabéticos demonstraram níveis

elevados de osteocalcina comparados aos controles, mas fosfatase alcalina diminuída.

Baseados nos resultados do estudo, os autores concluíram que a reação óssea associada com

os implantes de liga de titânio nas tíbias de ratos diabéticos foi diferente dos não-diabéticos,

onde os diabéticos apresentaram menos osseointegração, especialmente na área do canal

medular.

De acordo com Olson et al., 2000; Sousa et al., 2003 pacientes diabéticos

descompensados apresentam maior risco de desenvolver infecções e complicações vasculares.

O processo de cicatrização é afetado pelo comprometimento da função vascular, quimiotaxia,

comprometimento da função dos neutrófilos e um meio ambiente anaeróbio. O metabolismo

da proteína é reduzido e a cicatrização dos tecidos moles e duros é retardada. A regeneração

dos nervos é alterada e a angiogênese, comprometida.

Olson et al. (2000) apresentaram um estudo para avaliar o sucesso de implantes de

forma de raiz de dois estágios (três diferentes sistemas de implante) colocados na sínfise

mandibular de 89 pacientes diabéticos do sexo masculino, com idade média de 62.7 anos

(variação de 40 a 78 anos). Aproximadamente 14 dias antes da cirurgia de colocação de

implante de primeiro estágio, o controle da diabete dos pacientes foi avaliado e os níveis de

FBG e HbA1c foram determinados. Cada um dos 89 pacientes recebeu dois implantes

endósseos em forma de raiz colocados na sínfise mandibular seguindo as instruções do

fabricante (Figs. 2 e 3).

Figura 2 – Implantes mandibulares com abutments.

Fonte: Olson et al., 2000.

Figura 3 – Radiografia panorâmica dos implantes mandibulares.


22

Uma prótese total maxilar convencional e uma overdenture implantossuportada Hader

retida por clip foram fabricadas para cada paciente (Figuras 4 e 5).

Figura4 – Implantes mandibulares com Hader bar.


Figura 5 – Prótese total mandibular posicionada. Fonte: Olson et al., 2000.

Segundo este mesmo autor, os implantes foram encobertos aproximadamente quatro

meses após a colocação, sendo restaurados com a overdenture que foi mantida em exames de

coleção de dados nos acompanhamentos programados durante os 60 meses depois da carga.

Dezesseis dos 178 implantes falharam. Métodos de tabela de sobrevivência calcularam

aproximadamente 88% de sobrevida de implantes, desde a colocação da prótese até o fim do

acompanhamento (60 meses). Nenhum implante falhou no período entre a colocação cirúrgica

e o descobrimento, cinco falharam no ato do descobrimento, sete falharam depois da

descoberta e antes da colocação da prótese, e 4 falharam depois da prótese instalada. Os

valores FPG e hemoglobina glicosilado (HbA1c) foram determinados antes da colocação do

implante e aproximadamente 4 meses depois do descobrimento cirúrgico. Os resultados dos

implantes em um período de 5 anos foram analisados contra as seguintes variáveis de

previsão: a) valores de FPG do inicio e acompanhamento; b) valores HbA1c do inicio e

acompanhamento; c) idade do paciente; d) duração do diabetes (anos); e) terapia diabética do

inicio; f) histórico de fumo; e, g) comprimento do implante. A análise encontrou somente a

duração da diabete (P < 0,025) e o comprimento do implante (P < 0,001) como previsores

estatisticamente significativos de falha de implante. Os autores concluíram que a colocação de

implante endósseo na sínfise mandibular de pacientes diabéticos do tipo 2 é um procedimento

previsível e que a duração da diabete pode ser associada à falha de implante, sendo que,

implantes mais compridos experimentam menos falhas.

23

Segundo Dinato e Polido (2001) a Diabetes Mellitus é uma das doenças mais

preocupantes devido a alteração na reparação das feridas cirúrgicas, alterações micro e

macrovasculares presentes principalmente em diabéticos mal controlados. As complicações

orais do diabetes podem incluir diminuição do fluxo salivar e seus constituintes. Tal condição

predispõe o aumento ao risco de infecções, diminuindo as defesas do organismo dificultando

a cicatrização.

Farzad, Andersson e Nyebrg (2002) avaliaram o resultado da reabilitação de pacientes

diabéticos com implantes osseointegrados, utilizando uma amostra composta por 25

prontuários de pacientes diabéticos que foram submetidos à reabilitação com implantes, sendo

analisados: idade, tipo de diabetes, sobrevida dos implantes, inflamação de periimplante, e

perda óssea. Além disso, a opinião dos pacientes sobre o resultado do tratamento foi

registrada. A taxa de sucesso dos implantes registrada foi de 96,3% durante o período de

cicatrização e 94,1% um ano após a cirurgia. Poucas complicações foram registradas e todos

os pacientes, com exceção de um, estavam satisfeitos com o tratamento. Os autores

concluíram que houve grande prosperidade na reabilitação de pacientes diabéticos edêntulos,

inclusive no tratamento de enxertia óssea. Nos casos em que os níveis de glicose estavam

controlados, as taxas de sucesso encontradas na reabilitação de diabéticos, por meio de

implantes dentários, foram estatisticamente próximas das taxas de pacientes normais.

Van Steenberghe et al. (2002) avaliaram a influência de fatores endógenos e locais

sobre a ocorrência da falha de implante até o estágio do abutment. Para tanto, um grupo de

399 pacientes, com um total de 1263 implantes Bränemark, foi avaliado por meio de um

histórico médico individual. A coleção de dados e análise foram principalmente focadas nos

fatores endógenos como hipertensão, osteoporose, função hipo ou hipertireóide,

quimioterapia, diabete tipo I e II, doença de Crohn, alguns fatores locais (por exemplo,

qualidade do osso, razão para perda de dente) e abertura da esterilidade durante cirurgia. O

motivo da perda de dente, hábito de fumar, radioterapia e outros fatores locais do osso

(qualidade e quantidade de osso) também foram registrados. Observaram uma taxa de sucesso

dos implantes de 97.8%. Certos fatores, tais como doenças cardiovasculares, diabete tipo I e II

controlada e osteoporose não levaram a um aumento na incidência de falha precoce do grupo.

Os autores concluíram que, mesmo sofrendo altas taxas de fatores sistêmicos e locais

comprometedores, alta taxa de sucesso de implantes foi encontrada.

24

Lourenço (2003) verificou o conhecimento técnico-científico dos cirurgiões-dentistas

atuantes na área de Implantodontia na cidade de São José do Rio Preto/SP, que executam o

tratamento com implantes osseointegrados, sobre a avaliação do sucesso do tratamento,

osseointegração e contra-indicações. Foram avaliados 100 questionários com questões

estruturadas e abertas, composto de parte identificatória e parte específica sobre

Implantodontia e Aspectos Diceológicos e Deontológicos da atuação dos profissionais. Os

dados obtidos foram agrupados segundo as variáveis classificatórias e segundo a qualificação

e atuação dos indivíduos que realizam implantes e/ou próteses sobre implantes. O

processamento dos dados foi feito por meio de análise estatística que incluiu testes de Qui-

quadrado e Exato de Fischer. Tem sido preconizado que o diabetes tipo II não é uma contra-

indicação absoluta ao tratamento com implantes, porém, 50 Cirurgiões-Dentistas (58,14% da

amostra) classificaram o diabetes tipo I como uma contra-indicação absoluta e 31 cirurgiões-

dentistas (36,05% da amostra) acreditam que a diabetes tipo I é uma contra-indicação relativa.

O autor concluiu, com base nesses resultados, que o paciente diabético insulinodependente é

um contra-indicado absoluto ao tratamento com implantes osseointegrados.

Para Quirynen e Teughels (2003), o Diabetes Mellitus, uma doença metabólica que

influencia a cicatrização e põe em perigo a reação imunológica a infecções, aumenta um

pouco o risco de falha precoce de implante, especialmente em pacientes que não estão

metabolicamente controlados. Enquanto estudos anteriores sobre periodontite mostram

possíveis diferenças na colonização bacteriana subgengival entre pacientes diabéticos e não

diabéticos, pesquisas mais recentes falharam ao confirmar essas observações, apontando em

direção a outros fatores para comprometer esses pacientes para cirurgia de implante. Dados

científicos apóiam o impacto do estado oral, a configuração do implante e a superfície em

especial na patogeneicidade do biofilme do periimplante. A função da flora subgengival na

implantite em pacientes comprometidos (diabete, pacientes imunocomprometidos, etc.) ainda

não foi inteiramente estabelecida.

Roumanas et al. (2003) avaliou a dificuldade de mastigação de alimentos dos usuários

de Overdentures implantossuportadas e mandibulares convencionais. Para tanto, 58 pacientes

com diabetes controlada (G1, n = 37 – Overdenture implantossuportada e; G2, n = 21 –

Overdenture mandibular convencional) foram avaliados por uma semana no início do

tratamento e por seis meses pós-tratamento, por meio de registros alimentares. Uma escala de

classificação de 10 pontos para a dificuldade de mastigação (10 como mastigação mais difícil)

25

foi usada para classificar os itens alimentares nos registros da alimentação. Não foram

observadas diferenças entre as classificações médias de mastigação para todos os alimentos

consumidos no inicio ou após o tratamento para os dois grupos. Entretanto, as classificações

médias para a frequência combinada de consumo de alimentos difíceis de mastigar (6-10)

mostraram uma queda significativa seguindo o tratamento com ambos os tipos de próteses.

Com próteses originais, mais de 91% dos pacientes consumia alimentos com classificações de

dificuldade de mastigação de seis a 10 pelo menos sete vezes por semana. Com as próteses de

estudo, somente 21% manteve esse nível de consumo, com a frequência diminuindo de quatro

a seis vezes por semana em 24% e um a três vezes por semana em 43% dos pacientes. As

quedas na frequência de consumo de alimentos mais difíceis de mastigar com próteses de

estudo estavam em porcentagem maior nos pacientes do grupo de implantes do que no grupo

convencional. Os autores concluíram que, após sete meses de adaptação das novas próteses,

os pacientes consumiram menos alimentos difíceis de mastigar do que com suas próteses

originais, sendo, esta queda, mais frequente com Overdentures mandibulares

implantossuportadas.

Sousa et al. (2003) esclarecem que em diabéticos bem controlados não há razão para

se evitar a colocação de implantes, pois estes podem ser tratados como pacientes normais,

porém necessitam de cuidados especiais, sendo importante o contato com o médico que o

acompanha, principalmente diante de procedimentos cirúrgicos mais complicados, que exijam

boas condições metabólicas. É necessário que haja diálogo mais efetivo entre odontologia e

medicina, para que o paciente seja, enfim, visto como um todo, elevando os índices de

sucesso terapêutico nas duas profissões.

Fadanelli, Stemmer e Beltrão (2005), elucidam que pacientes diabéticos

descompensados apresentam maior risco de desenvolver infecções e complicações vasculares,

visto que, o processo de cicatrização é afetado pelo comprometimento da função vascular,

quimiotaxia, comprometimento da função dos neutrófilos e um meio ambiente anaeróbio. O

metabolismo da proteína é reduzido e a cicatrização dos tecidos moles e duros é retardada.

Falhas na terapia com implantes podem ser atribuídas a um fator isolado ou a vários fatores

associados, não havendo associações com o diabetes.

Margonar (2005) apresentou um estudo com objetivo de avaliar, por meio de

parâmetros histométricos, a influência da doença e da insulinoterapia sobre a osseointegração.

Para tanto, utilizou 34 coelhos adultos que foram divididos nos seguintes grupos: grupo

26

controle (C), grupo diabético induzido (D) e grupo diabético tratado com insulina (DTI). A

indução do diabetes foi realizada por administração de Aloxana (115 mg/kg). Cada animal

recebeu dois implantes para análise histométrica. Após 4, 8 e 12 semanas, os animais foram

sacrificados e as peças reduzidas para processamento histológico. Os três grupos não

apresentaram diferenças em relação à área óssea. Entretanto, o Grupo C apresentou maior

extensão de contato osso/implante nos três períodos experimentais (P < 0,001) e os Grupos D

e DTI não mostraram diferenças estatísticas (P = 0,75). O autor pode concluir que o Diabetes

Mellitus influenciou negativamente a osseointegração de implantes colocados em tíbias de

coelhos e a insulinoterapia não alterou este efeito.

Moy et al. (2005) realizaram uma análise retrospectiva de implantes instalados por um

único cirurgião em um período de 21 anos, envolvendo 4.680 implantes em 1.140 indivíduos.

Os supostos fatores de risco colhidos dos registros dos pacientes incluíam: gênero, idade,

localização do implante, tabagismo, diabetes, hipertensão e coronariopatias, asma, terapia

com esteróides, histórico de radioterapia na cabeça e pescoço e tratamento ou falta de

tratamento de reposição hormonal pós-menopausa. Concluíram que certos fatores de risco

como asma, hipertensão e uso crônico de esteróides não estão relacionados com o aumento

significativo das falhas dos implantes. Por outro lado, tabagismo, diabetes, pacientes com

histórico de radioterapia na cabeça e pescoço e pacientes submetidos a tratamento de

reposição hormonal pós-menopausa estão associados a aumento significativo na taxa de

insucesso dos implantes, porém, não identificou-se nenhuma contra-indicação absoluta para o

tratamento com implantes dentários.

Ferreira et al. (2006) verificaram a prevalência da doença de periimplante e analisaram

possíveis riscos associados com mucosite de periimplante e periimplantite. O grupo de estudo

consistiu de 212 tratados com implantes dentários 3i Implant Innovations ®. No momento do

exame, todos os implantes (total de 578) deveriam estar instalados entre seis meses e cinco

anos. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o primeiro com uma frequência maior ou

igual a seis meses (visitas regulares) e o segundo com a frequência maior que seis meses

(visitas esporádicas). Para todos os pacientes diagnosticados como diabéticos na hora da

cirurgia assim como para aqueles que relataram ter a doença na hora da avaliação, um novo

exame de glicemia foi solicitado. Os implantes colocados foram examinados clínica e

radiograficamente para avaliar o estado periimplante. O grau de associação entre a doença de

periimplante e outras variáveis independentes foi investigado usando uma análise de regressão

27

multinomial. Os dados individuais dos pacientes, incluindo variáveis demográficas, de

periimplante e periodontais foram transcritos em um software de estatística para PC (SPSS

12.0). A prevalência da mucosite de periimplante e periimplantite foi de 64.6% e 8.9%,

respectivamente, sendo que a presença de periodontite e diabete foi estatisticamente associada

ao risco elevado de periimplantite. Os autores concluíram que o controle metabólico ruim nos

pacientes diabéticos não apresentou uma associação estatisticamente significativa com a

mucosite de periimplante; entretanto, esses pacientes eram mais suscetíveis a desenvolverem

a mucosite de periimplante e periimplantite.

Czerninski et al. (2006) descreveram um caso cínico de um paciente de 80 anos de

idade que apresentava lesão ulcerativa periimplantária na região anterior da mandíbula. Seu

histórico médico incluía Diabetes Mellitus não-dependente de insulina e doença isquêmica

cardíaca. Dezesseis anos antes, o paciente foi tratado de um carcinoma oral de células

escamosas (OSCC) na mucosa bucal esquerda, com excisão local, sem radioterapia. Além

disso, três anos antes da apresentação para o tratamento, foi diagnosticado carcinoma de colo

com metástase no fígado. Sua história bucodental, incluía cinco implantes dentais colocados

na região anterior da mandíbula, cinco anos antes. Ao exame clínico, um volume exofítico de

15 mm, parcialmente ulcerado foi observado ao redor dos implantes dentais. Na região

submandibular esquerda, nódulos linfóides eram palpáveis. A radiografia mostrou uma lesão

osteolítica com bordas pouco definidas, adjacentes aos implantes laterais direito, além de um

OSCC invasivo, moderadamente diferenciado envolvendo mucosa e osso. O paciente foi

classificado como tendo estágio IV de câncer e optou pelo procedimento de excisão local e

terapia paliativa, finalizando o tratamento em alguns meses.

O objetivo do estudo de Kotsovilis, Karoussis e Fourmoussis (2006) foi desempenhar

uma revisão compreensiva e crítica de estudos experimentais e clínicos publicados na leitura

internacional considerando a colocação de implantes endósseos em pacientes diabéticos e tirar

conclusões baseadas em evidências da eficácia e capacidade de previsão da terapia de

implantes nesses pacientes. Para tanto, realizaram uma pesquisa literária de artigos publicados

até março de 2005 na Biblioteca Nacional de Medicina e banco de dados Cochrane Oral

Health Group, que forneceu 227 títulos e resumos importantes. De um total de 227, após

avaliação criteriosa, 19 publicações completas (onze estudos experimentais e oito casos

clínicos) foram revisadas. A maioria dos estudos indicou que o diabetes não é contra-

indicação para a colocação de implante, desde que permaneça sob controle metabólico. Os

28

autores concluíram que mais experiências bem projetadas, longas e clinicamente controladas,

são certamente necessárias para provar tal declaração e avaliar vários fatores determinantes.

McCracken et al. (2006) avaliaram a reação óssea aos implantes em ratos diabéticos

não controlados e controlados por insulina. Para tanto, uma amostra de cento e cinquenta e

dois ratos foi dividida em três grupos: controle, diabéticos e de insulina. Os animais do grupo

diabético receberam injeção parenteral de streptozotocina (60 mg/kg) diluído em soro de

fosfato. O mesmo foi aplicado aos animais de insulina, com o adicional de uma bolinha

subcutânea de insulina (Lin-Plant®). Os animais controle receberam somente soro. Três dias

após a indução do diabetes, implantes de fio de titânio de 1.5 x 8 mm (Crystal

Manufacturing®) foram colocados na tíbia proximal dos ratos. Os implantes foram colhidos

em dois, sete, 14 e 24 dias e examinados histologicamente. Os ratos foram eutanasiados com

inalação de dióxido de carbono. As amostras foram analisadas usando um sistema

morfométrico de quantificação computadorizado. As imagens foram analisadas e os valores

histomorfométricos foram determinados usando o software de imagens NIH (NIH Image). O

volume ósseo médio chegou ao pico no sétimo dia e diminuiu com o tempo até o 24º dia,

sendo a porcentagem do volume ósseo médio em dois, sete, 14, e 24 dias, de 8.2 (±8), 22.9 (±

8), 18.8 (± 10), e 14.9 (± 9), respectivamente. O volume ósseo adjacente aos implantes em

ratos diabéticos foi significativamente maior do que os controles (P < 0.05). Animais

diabéticos tratados com insulina não foram estatisticamente diferentes dos controles. Os

autores concluíram que a indução de diabetes com STZ está associada com elevada reação

óssea comparada com os controles e que essa reação foi mediada pelo tratamento com

insulina.

Conforme Ricieri (2006), pouco se sabe sobre a influência das alterações sistêmicas no

processo de reparo dos dentes reimplantados. Sendo assim, analisou o processo de reparo do

reimplante de incisivos de ratos diabéticos não controlados após a manutenção dos dentes em

leite bovino pasteurizado. Para isso, utilizou uma amostra composta por 32 ratos (Rattus

norevegicus albicans, Wistar) machos, adultos, clinicamente livres de qualquer entidade

patológica. Após receberem anestesia (éter sulfúrico), os ratos foram divididos em dois

grupos (n=16): G1 (controle) – recebeu injeção de tampão citrato 0,01M, pH 4,5 através da

veia peniana e G2 (diabético) – foi injetada a streptozotocina dissolvida em tampão citrato

pela mesma via de administração de G1, na concentração de 35 mg/Kg de peso corpóreo.

Passados sete dias, após comprovação da hiperglicemia, o incisivo superior direito de cada

29

animal foi extraído e mantido no leite bovino pasteurizado tipo B por 60 minutos e depois

imerso em soro fisiológico. Os dentes foram reimplantados em seus respectivos alvéolos.

Após o procedimento cirúrgico, cada animal recebeu, em dose única, 20.000 U.I. de penicilina

G-benzatina (Benzetacil®) por via intramuscular. Dezesseis animais foram eutanasiados aos

dez dias e dezesseis aos 60 dias por injeção excessiva do anestésico. As peças obtidas foram

submetidas ao processamento laboratorial para a obtenção dos cortes, análise histológica e

histométrica. O tecido conjuntivo adjacente à superfície radicular se apresentou desorganizado

em G2 e, índices menores de reabsorção radicular externa e anquilose também foram

encontrados neste grupo, porém, sem diferenças estatisticamente significantes. Concluiu-se

que o processo de reparo do reimplante dentário dos ratos diabéticos foi semelhante ao do

grupo controle com relação à reabsorção radicular e a anquilose, embora a área de dentina não

reabsorvida tenha sido maior no grupo diabético, sendo esta diferença estatisticamente

significante.

Balshi, Wolfinger e Balshi (2007) avaliaram a estabilidade de 18 implantes do sistema

Bränemark carregados imediatamente em uma paciente diabética de 71 anos de idade,

controlada por insulina, nos primeiros 30 meses depois da cirurgia, correlacionando os dados

encontrados com a estabilidade de implantes em pacientes saudáveis. As medidas foram

realizadas através da análise da frequência de ressonância em todos os implantes no dia da

cirurgia e em um, dois, três, seis e 30 meses após a cirurgia. Todos os implantes

permaneceram em função após os 30 meses de acompanhamento, sendo que a estabilidade

média diminuiu 12,7% nos primeiros 30 dias, o dobro do observado na população geral. Após

o período do estudo, a estabilidade média dos implantes continuou a aumentar, entretanto, não

permanecendo igual às medidas iniciais do dia da cirurgia. Os autores concluíram que, apesar

das diferenças metabólicas dos pacientes diabéticos, um protocolo de carregamento imediato

pode ser bem-sucedido e resultar em boa osseointegração.

Morais (2007) realizou um estudo com o objetivo de avaliar o efeito do Diabetes

Mellitus e da insulinoterapia na osseointegração estabelecida ao redor de implantes instalados

em tíbia de ratos. Foram utilizados 80 ratos Wistar, os quais foram divididos em 4 grupos:

controle de 2 meses (C2m), controle de 4 meses (C4m), diabético (D) e insulínico (I). Os

implantes de superfície lisa (2,2mmx4mm) foram instalados na tíbia do rato. Após um período

de 2 meses para osseointegração, o grupo C2m foi sacrificado. A indução do DM foi realizada

com dose única de estreptozotocina (40mg/Kg) pela veia peniana. Os ratos do grupo I

30

receberam insulina subcutânea (8,5 U/dia) e os demais receberam solução salina (0,9%) pela

mesma via. Os níveis da glicemia plasmática foram avaliados periodicamente pelo método

enzimático da glicose-oxidase. Dois meses após a indução do DM, os grupos C4m, D e I

foram sacrificados. A relação do tecido ósseo com o implante foi avaliada pelas análises:

radiográfica (subtração radiográfica digital); bioquímica; histométrica e torque de remoção do

implante. Os dados das análises radiográfica, bioquímica e histométrica foram comparados

nos grupos pelo teste ANOVA, p>0,05. Os dados da análise do torque de remoção foram

comparados nos grupos pelo teste Kruskal Wallis e Friedman, p>0,05. Os resultados

mostraram que o grupo D apresentou níveis de glicemia plasmática acima de 300mg/dL e

significativamente mais alto do que os grupos C4m e I após a indução do DM e esta condição

sistêmica foi mantida até o final do experimento. Os resultados bioquímicos evidenciaram um

aumento significativo da determinação plasmática de fosfatase alcalina e da excreção urinária

de cálcio do grupo D após a indução do DM. Os resultados da subtração radiográfica digital

determinaram que o grupo D foi estatisticamente inferior em relação ao grupo insulínico nos

valores de ganho de nível de cinza. Os resultados histométricos da área óssea determinaram

que o grupo D (69,34+5) apresentou diferença estatística significante em relação aos grupos

C4m (78,2+5,5) e I (79,63+5,27). O torque de remoção no grupo D (12,9+2,5) foi

estatisticamente inferior ao grupo I (17,1+3) (p<0.05), porém sem diferenças significantes

com os grupos C2m (13,1+2,6) e C4m (16,9+5,3). A indução experimental do DM parece

prejudicar a osseointegração de implantes devido apresentar uma tendência negativa nos

resultados em relação à densidade óssea radiográfica na subtração digital, ao contato entre

osso e implante e à área óssea, ao torque para remoção do implante além de apresentar

elevados valores de componentes ósseos bioquímicos relacionados à perda óssea. A

insulinoterapia evitou a ocorrência das alterações ósseas detectadas em animais diabéticos.

Gromatzky e Sendyk (2007) esclarecem que o tratamento periodontal, deve ser

submetidos a um programa de controle e manutenção cuidadosamente elaborado durante 6

anos, para manterem uma higiene bucal padronizada e níveis de inserção inalterados. É de

suma importância no controle e manutenção, saber examinar e diagnosticar, como também,

conseguir resolver clinicamente as alterações resultantes. O sucesso a longo prazo dos

implantes depende da cooperação entre profissional e paciente, e de seu esforço conjunto na

manutenção da saúde dos tecidos perimplantares. Deve-se proceder a uma anamnese

criteriosa, pelo menos anualmente, pois podem surgir doenças sistêmicas, como Diabetes

Mellitus, dentre outras, agravando casos de mucosite ou perimplantite, e comprometendo a

31

preservação dos implantes. Estas anotações devem constar obrigatoriamente da ficha de

controle e manutenção do paciente.

32

4 DISCUSSÃO

A literatura, de um modo geral, tem apontado que as dificuldades apresentadas pelos

pacientes diabéticos para a obtenção de um bom controle metabólico (estão relacionadas à sua

adesão a um plano alimentar, ao incremento da atividade física e ao seguimento da terapêutica

medicamentosa (NEVINS et al., 1998; BALSHI e WOLFINGER, 1999; DINATO e

POLIDO, 2001; PERNO, 2001; FRANCO et al., 2003; MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2003;

QUIRYNEN e TEUGHELS, 2003; KITAMURA et al., 2004; BATISTA et al., 2005;

MADEIRO, BANDEIRA e FIGUEIREDO, 2005; PÈRES, 2006).

Embora os implantes dentários sejam considerados opções de tratamento previsíveis e

consistentes para a maioria dos pacientes, Nevins et al. (1998); McCracken et al. (2000) e,

Lourenço, (2003), consideram que indivíduos com doença sistêmica descontrolada, como por

exemplo a diabete, podem ser negadas ao tratamento. Porém, com a evolução dos implantes

dentários e o crescente interesse da população por tal recurso cirúrgico, observou-se a

importância de verificar se os pacientes diabéticos estão aptos para receber implantes e se

estes podem desenvolver uma osteointegração satisfatória.

O DM é uma alteração metabólica que pode comprometer a estabilidade do implante

dentário devido a influência no tecido ósseo (HERKOVITS, DEVOTO e SCHOLNIK, 2000;

BALSHI, WOLFINGER e BALSHI, 2007; MORAIS, 2007).

McCracken et al. (2006) e Morais (2007) concluíram que a indução experimental do

DM parece prejudicar a osseointegração de implantes devido apresentar uma tendência

negativa nos resultados em relação à densidade óssea radiográfica na subtração digital, ao

contato entre osso e implante e à área óssea, ao torque para remoção do implante além de

apresentar elevados valores de componentes ósseos bioquímicos relacionados à perda óssea.

A insulinoterapia evitou a ocorrência das alterações ósseas detectadas em animais diabéticos.

Pacientes diabéticos representam uma porção significativa da população que requer

tratamento reabilitador com implantes. Contudo, a indicação de implantes dentais

osseointegráveis para pacientes com comprometimento sistêmico como o Diabetes Mellitus

permanece controversa. Segundo Balshi e Wolfinger, (1999); Herkovits, Devoto e Scholnik,

33

(2000); Olson et al. (2000); Farzad, Andersson e Nyebrg, (2002); Van Steenberghe et al.

(2002); Fadanelli, Stemmer e Beltrão, (2005); Ferreira et al. (2006); Kotsovilis, Karoussis e

Fourmoussis, (2006); e, Balshi, Wolfinger e Balshi, (2007) o Diabetes Mellitus não

corresponde diretamente ao sucesso ou insucesso dos implantes, quando se trata de pacientes

com diabetes metabolicamente controlados, não resultando, portanto em maior risco de falhas

do que na população geral.

Porém, para Iyama et al. (1997); Takeshita et al. (1997); El Askaryet al. (1999);

Roumanas et al. (2003); Sousa et al. (2003); Margonar, (2005); Moy et al. (2005); Czerninski

et al. (2006); McCracken et al. (2006); Ricieri, (2006); Gromatzky e Sendyk (2007) e, Morais

(2007) o Diabetes Mellitus influencia negativamente a osseointegração de implantes, porem

não identificam nenhuma contra-indicação absoluta para o tratamento com implantes

dentários. Portanto, é necessário avaliar o risco individual de cada caso em particular.

Já, Nevins et al. (1998); McCracken et al. (2000) e, Lourenço, (2003) entendem que

um estado diabético sem controle, que pacientes com níveis de glicose elevados não devem

ser tratados com implantes dentários.

Sousa et al. (2003) relataram que dentre as alterações orais ocorridas em pacientes

diabéticos estão: a hipoplasia, a hipocalcificação do esmalte, diminuição do fluxo e aumento

da acidez e da viscosidade salivar, que são fatores de risco para cárie; sendo contra-indicados

os implantes osseointegrados, pois, a síntese de colágeno está prejudicada, principalmente em

pacientes com diabetes tipo 1 e descompensados do tipo 2.

Considera-se de suma importância da boa saúde geral do paciente para a perfeita

osseointegração e longevidade do implante (HERKOVITS, DEVOTO e SCHOLNIK, 2000;

PERNO, 2001). O diabetes se não tratadas e monitoradas podem interferir na osteintegracão

dos implantes. Portanto, tratamentos prévios necessários devem ser feitos antes da colocação

de implantes para se evitar o risco de insucesso (RENOUART e RANGERT, 2001;

MCCRACKEN et al., 2006).

É de extrema importância que o paciente diabético esteja ciente da necessidade de

manter um adequado controle metabólico durante todo o período de cicatrização dos

implantes, a fim de otimizar o processo de osseointegração (BALSHI e WOLFINGER, 1999;

DINATO e POLIDO, 2001; QUIRYNEN e TEUGHELS, 2003), destacando-se também, os

34

controles de higiene bucal (HERKOVITS, DEVOTO e SCHOLNIK, 2000; GROMATZKY e

SENDYK, 2007).

Pacientes com mau controle podem ter risco de complicações devido à alteração no

reparo cicatricial (MCCRACKEN et al., 2000; OLSON et al., 2000; DINATO e POLIDO,

2001; FARZAD, ANDERSSON e NYEBRG, 2002; SOUSA et al., 2003; QUIRYNEN e

TEUGHELS, 2003; FADANELLI, STEMMER e BELTRÃO, 2005).

Um paciente com diabetes de início tardio, controle rigoroso da dieta, que não

apresente perda dentária em decorrência do desenvolvimento da doença periodontal,

necessitando, por exemplo, da instalação de um único implante, apresentará menor risco de

insucesso (HERKOVITS, DEVOTO e SCHOLNIK, 2000). A literatura relata uma

porcentagem de sucesso de 92.7% a 94.5% em diabéticos tipo 2 com controle glicêmico

adequado (BALSHI e WOLFINGER, 1999). Contrariamente, um paciente diabético juvenil,

insulino-dependente, com perda de múltiplos dentes, devido à doença periodontal, apresentará

um alto risco de insucesso.

De acordo com Lauda, Silveira e Guimarães (1998) Ferreira et al. (2006) os

insucessos de implantes em pacientes diabéticos estão, quase sempre, relacionados a pessoas

que desconheciam o problema e o implantodontista não teve sua atenção voltada para o

detalhe, provavelmente por falta de exames de sangue pré-operatórios ou por pacientes que,

na época dos exames, mantinham-na controlada e por motivos alheios à vontade ou

desatenção, descompensaram durante o período da osseointegração. Desta forma, Balshi e

Wolfinger (1999); El Askaryet al. (1999); Herkovits, Devoto e Scholnik (2000); Olson et al.

(2000); Madeiro, Bandeira e Figueiredo (2005); Kotsovilis, Karoussis e Fourmoussis (2006);

Gromatzky e Sendyk (2007) recomendam que os pacientes nesta condição, já na primeira

consulta, realizem um controle mais estrito nos meses seguintes à colocação dos implantes.

Em relação aos protocolos de carga imediata ou tardia, não existem evidências

baseadas em um número considerável de pacientes (BALSHI e WOLFINGER, 1999),

entretanto, parece razoável pressupor que a diabetes tipo 2 não seja um fator de risco absoluto

para a realização de um protocolo de carga imediata (BALSHI, WOLFINGER e BALSHI,

2007).

35

5 CONCLUSÕES

O diabetes não é uma contra-indicação absoluta para a colocação de implantes

dentários.

É importante manter controlados os níveis glicêmicos do paciente a ser implantado

especialmente durante o período de osseointegração.

É necessário que o implantodontista centre o atendimento no paciente e não na doença,

entendendo as diversas necessidades da pessoa, procurando atender a todas elas, criando uma

nova consciência, trabalhando e interagindo em harmonia com outros profissionais de saúde,

enfim, fazendo o acompanhamento, contribuindo para a promoção para uma vida saudável.

É de suma importância a realização de um programa de controle periódico para todos

os pacientes e principalmente para os diabéticos, para que o tratamento odontológico possa

ser realizado com maior segurança, uma vez que, a diabetes assume características próprias

em cada indivíduo.

36

REFERÊNCIAS

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2009



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__________________________________________ Prof. Suely








vida. Amo vocês!

AGRADECIMENTOS











aprendizado juntos;



equipe;


5




dizer.


circunstâncias...




preciso.


mesma...



irritado...












6

RESUMO


7

ABSTRACT


.

8

LISTA DE FIGURAS



15





9

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 10

2 METODOLOGIA.......................................................................................................

12


13




18

4 DISCUSSÃO...............................................................................................................

32

5 CONCLUSÕES............................................................................................................

36

REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 37

10

1 INTRODUÇÃO





























11














WOLFINGER, 1999).



12

2 METODOLOGIA






espanhol.

13



























14














diabetes em:















gravidez.

15



















16
































17































18














OSSEOINTEGRAÇÃO















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medular.



















22

























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a cicatrização.


























24

































25

































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28






















insulina.











29













significante.




















30


































31



32

4 DISCUSSÃO




























33































34


SENDYK, 2007).



























2007).

35

5 CONCLUSÕES


dentários.










em cada indivíduo.

36

REFERÊNCIAS


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5




dizer.


circunstâncias...




preciso.


mesma...



irritado...












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RESUMO


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ABSTRACT


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LISTA DE FIGURAS



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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 10

2 METODOLOGIA.......................................................................................................

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4 DISCUSSÃO...............................................................................................................

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5 CONCLUSÕES............................................................................................................

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REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 37

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1 INTRODUÇÃO





























11














WOLFINGER, 1999).



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2 METODOLOGIA






espanhol.

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diabetes em:















gravidez.

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medular.



















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a cicatrização.


























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insulina.











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significante.




















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4 DISCUSSÃO




























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SENDYK, 2007).



























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5 CONCLUSÕES


dentários.










em cada indivíduo.

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REFERÊNCIAS


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