1

UNIFESP

TUMORES INTRATUMORES INTRA--CRANIANOSCRANIANOSREPERCUSSÃO ENDREPERCUSSÃO ENDÓÓCRINACRINA

IMERSÃO EM ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICAHIPOTÁLAMO-HIPÓFISE08 de Abril 2006

Adriana A. Siviero-MiachonSetor de Endocrinologia PediátricaInstituto de Oncologia PediátricaIOP/GRAACC - UNIFESP/EPM

aasm.dped@epm.br

UNIFESP

Lesões Intra-CranianasClassificação

•• TUMORESTUMORES– Selares– Extra-selares

•• CISTOSCISTOS– Rathke´s– Aracnóide– Dermóide– Epidermóide

•• DIVERSASDIVERSAS– Vasculares– Infecções– Infiltração– Granuloma células gigantes

??

UNIFESP

Tumores Classificação

• NEUROEPITELIAIS• Nervos periféricos• Meninges• Linfomas• Hematopoiéticos• Germinativos• Selares• Metástases

WorldWorld HealthHealth OrganizationOrganization (WHO) (WHO)

EpendimomasEpendimomas de vde váários subtiposrios subtipos

EPENDIMAISEPENDIMAIS

Tumor Tumor TeratTeratóóideide / / rabdrabdóóideide atatíípicopico

Tumores Tumores neuroectodneuroectodéérmicosrmicos primitivos primitivos ((PNETsPNETs))

MeduloblastomasMeduloblastomas

EMBRIONEMBRIONÁÁRIOSRIOS

GlioblastomaGlioblastoma multiformemultiforme

AstrocitomaAstrocitoma anaplanapláásicosico

AstrocitomaAstrocitoma baixobaixo--graugrau

ASTROCASTROCÍÍTICOSTICOS

TUMORES NEUROEPITELIAIS

UNIFESP

Tumores SNCCrianças e Adolescentes

Fonte: Instituto de Oncologia PediFonte: Instituto de Oncologia Pediáátrica trica –– UNIFESP/EPM 2002/03UNIFESP/EPM 2002/03

gliomas/ópticos7%

meningiomas

1%

hamartomas1%

meduloblastomas

14%

PNETs5%

outros18%

pinealoblastomas

2%

adenomas hipofisários

1%

germinativospineal

9%

craniofaringiomas5%

ependimomas6%

astrocitomas

31%

UNIFESP

TumoresLocalização vs Sintomas

Meduloblastoma

Tronco cerebralAtaxia, alterações marcha,hipertensão intra-craniana (IV ventrículo), disfunção nervos cranianos

CerebelarInfratentorial

Sinais neurológicos focais, convulsõesHemisférico

Movimentos oculares anormaisGlândula pineal

Perda visual, ddééficit hormonalficit hormonal, alterações comportamento

Quiasma ópticoHipotálamo

Hipertensão intra-craniana (III ventrículo)

Supratentorial

SINAIS & SINTOMASLOCALIZAÇÃO

UNIFESP

A Região SelarHiperfagia, regulação temperatura,

controle ciclo sono-vigília

Alterações visuais

Deficiência hipófise anterior

(GH < LH-FSH < TSH, ACTH)

Puberdade precoce

Diabetes insipidusHiperprolactinemia

HIPHIPÓÓFISEFISE

QUIASMA QUIASMA ÓÓPTICOPTICO

HIPOTHIPOTÁÁLAMOLAMO

2

UNIFESP

Tumores SelaresSintomas Compressivos

• PERDA VISUALRelação entre sela, nervo e quiasma óptico

• CEFALÉIA Obstrução liquórica e hipertensão intra-craniana (III ventrículo)

Sela normal Tumor

UNIFESP

Possibilidades Terapêuticas

•• CIRURGIACIRURGIA•• QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA•• RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

–– cranial cranial –– cranioespinhalcranioespinhal

• Aumento sobrevida câncer infantil• Seqüelas ENDÓCRINAS

95% tumores linha média supratentoriais

MuirheadMuirhead et al. 2002et al. 2002

UNIFESP

CraniofaringiomasCaracterísticas

5-10% tumores cerebrais crianças

Disfunção hipotalâmico-hipofisária

Bolsa de Rathke

Compressão não invasãoUNIFESP

CraniofaringiomasSinais e Sintomas

THTH

• 5-14 anos• Menina = menino• Alteração visual• Papiledema• Atrofia nervo óptico• Retardo crescimento• Retardo puberal

Deficiência GHHipotireoidismoHipocortisolismoHipogonadismoDiabetes insipidus

UNIFESP

CraniofaringiomasImagem

RX simplesAlargamento sela

Tomografia Calcificações - 75%

UNIFESP

CraniofaringiomasRessonância Magnética

Componente cístico - 85%

3

UNIFESP

CraniofaringiomasTratamento

• Cirurgia• Catéter de Ommaya (císticos)

– Bleomicina– Alfa-interferon (IFN-alfa)

• Radioterapia• Recidiva freqüente (90%)

EFEITOS TARDIOSObesidade

Pan-hipopituitarismo

UNIFESP

CraniofaringiomasSíndrome Metabólica

• Obesidade• Aumento adiposidade abdominal • Resistência insulínica• Dislipidemia

APÓS CIRURGIA

• Obesidade• Deficiência de GH

LESÃO HIPOTALÂMICA

SrinivasanSrinivasan et al. 2004et al. 2004“Growth without GH”

UNIFESP

IFN-Alfa• Tumores císticos• Boa eficácia• Baixa neurotoxicidade• Menos seqüelas endócrinas???

Cavalheiro et al.; TostaCavalheiro et al.; Tosta--Hernandez et al. 2005Hernandez et al. 2005

-2.2 ± 0.9*

-0.05 ± 1.2

1.2 ± 0.9

12.4 ± 4.2PÓS

-1.1 ± 0.9*

-0.6 ± 1.4

0.3 ± 1.8

9.4 ± 4.4PRÉ

Cirurgia/Bleomicina n=9 Tempo (meses) pós-tratamento:

17.2 ± 10

Alfa-IFN n=10 Tempo (meses) pós-tratamento:

8.1 ± 7.6

-1.4 ± 1.3

-0.4 ± 1.4

0.5 ± 1.2

11.5 ± 4.7PÓS

-1.2 ± 1.2

-0.6 ± 1.08

0.3 ± 1.0

10.4 ± 4.6 PRÉ

Z E/I (dp)

Z P/I (dp)

Z IMC (dp)

Idade (anos)

*p=0.05*p=0.05

UNIFESP

DiferencialCisto de Bolsa Rathke

• Achado necrópsia• Sintomas

compressivos:– Visuais– Diabetes insipidus– Hipopituitarismo

• Anatomia patológica

UNIFESP

CistosSinais & Sintomas

Aracnóide

DermóideEpidermóideUNIFESP

Gliomas/AstrocitomasCaracterísticas

50% tumores na infância

Hipotálamo - quiasma óptico

ÓPTICOS - Neurofibromatose

4

UNIFESP

Astrocitoma PilocíticoSintomas Endócrinos

AstrocitomaAstrocitoma pilocpilocííticotico suprasupra--selarselarPUBERDADE PRECOCEPUBERDADE PRECOCE, deficiência de GH, diabetes insipidus, retardo puberal

UNIFESP

Astrocitoma PilocíticoPuberdade Precoce• CIRURGIA e

QUIMIOTERAPIA• M3P2• IC = 4a; IO = 4a10m• IC = 5a6m; IO = 7a• LH = 27 mUI/mL• FSH = 17.8 mUI/Ml• Recidiva: 6a2m e 7a2m• Análogo GnRH

THTH

UNIFESP

• Ressecção total não possível• Tratamento adjuvante se sintomático

• Estável ou regressão– Quimioterapia:

• Vincristina & carboplatina• Temozolomida (Temodal®)

– Radioterapia

Gliomas/AstrocitomasTratamento

UNIFESP

Glioma Hipotalâmico Síndrome Diencefálica

• Anorexia• Caquexia/Edema• Nistagmo• Atrofia óptica• Vômitos• Diabetes insipidus• Baixa estatura• Hipogonadismo

UNIFESP

Germinativos• Muito freqüentes nas

estruturas da linha média - PINEAL

• O segundo tumor mais comum na região supra-selar – Germinomas– Teratomas– Carcinomas

embrionários– Coriocarcinomas

• Marcadores tumorais

Germinoma pineal

UNIFESP

Hamartoma HipotalâmicoCaracterísticas

• Tecido neuronal normal• Produção fatores hipotalâmicos(GnRH)

• Disfunção hipotalâmica• Diferencial com gangliocitoma(invasivo)

5

UNIFESP

Hamartoma HipotalâmicoSinais e Sintomas

Puberdade precoce e crise Puberdade precoce e crise gelgeláásticasticaAnAnáálogo logo GnRHGnRH

IC = 2 anosIC = 2 anosIO = 6 anosIO = 6 anosP3G3P3G3Texto = 173 ng/Texto = 173 ng/dLdLLH = 3.6 LH = 3.6 mUImUI/mL/mLFSH = 1.6 FSH = 1.6 mUImUI/mL/mL

THTH

UNIFESP

Hamartoma HipotalâmicoImagem

Ressonância magnRessonância magnééticatica

UNIFESP

Adenomas Hipofisários

• Pouco freqüentes na infância

• 86% produtores de prolactina e ACTH

• Tumores produtores de GH & prolactina

UNIFESP

MeduloblastomasCaracterísticas

• Hidrocefalia por compressão e invasão IV ventrículo

• Irritabilidade• Queda rendimento

escolar• Cefaléia• Vômitos• Ataxia• Nistagmo• Paralisia nervos

cranianosFossa posteriorFossa posterior

55--9 anos9 anos

Tumor Tumor malmalíígnogno mais comum em crianmais comum em crianççasas

UNIFESP

MeduloblastomasTratamento

VincristinaHipotireoidismo 1Hipotireoidismo 1ááriorio

CIRURGIACIRURGIA

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIACRANIOESPINHAL 54GyCRANIOESPINHAL 54Gy

CCNUPuberdade precocePuberdade precoceCiclofosfamidaDDééficit GHficit GH

Falência Falência gonadalgonadal

CisplatinaTUMOR DE TIRETUMOR DE TIREÓÓIDEIDE

SEQUELAS ENDSEQUELAS ENDÓÓCRINASCRINAS

UNIFESP

Ependimomas

• 9% tumores pediátricos• Pico: < 6 anos• Epitélio ependimal

ventrículos e medula espinhal (NF II)

• Tratamento: – Ressecção– Quimioterapia– Radioterapia 54Gy

(CRANIAL)(CRANIAL)

6

UNIFESP

Tratamento Efeitos Tardios

• Baixa Estatura• Hipotireoidismo • Retardo Puberal• Pan-hipopituitarismo• Tumor de Tireóide• Puberdade Precoce• Infertilidade• Osteoporose

• Hipotálamo/Hipófise• Tireóide• Gônadas• Crescimento Ósseo

RadioterapiaRadioterapia

• Gônadas• Produção de GH

QuimioterapiaQuimioterapia

UNIFESP

Tumores SelaresImpacto Doença & Tratamento

75% 75%

55%

71%

56%

5%

93%

DI DeficiênciaTSH

DeficiênciaACTH

Deficiência GH Deficiência Gn Puberdadeprecoce

Baixavelocidade decrescimento

MuirheadMuirhead et al. 2002et al. 2002

UNIFESP

Tumores Extra-selares Impacto Radioterapia

17%

7%

28%

13%

3%

60%

Hipotireoidismoprimário

Deficiência TSH Deficiência GH Hipogonadismo Puberdadeprecoce

Baixa velocidadede crescimento

MuirheadMuirhead et al. 2002et al. 2002

UNIFESP

Tumores Extra-selaresRadioterapia é a vilã...

56

58

44

0

4

ENDOCRINOPATIA(%)

742RXT + QT

RXT ESPINHAL

RADIOTERAPIAISOLADA (RXT)

QUIMIOTERAPIAISOLADA (QT)

CIRURGIAISOLADA

DÉFICIT CRESCIMENTO(%)

SEM ENDOCRINOPATIA(%)

1244

1156

1100

096

MuirheadMuirhead et al. 2002et al. 2002

UNIFESP

Radiação Risco Endocrinopatia

Dose

Risco de

Antecipação da Puberdade

Inferior a 24 Gy Superior a 24 Gy

Diminuição do Estirão Puberal

Deficiência de GH

Deficiência Hipofisária Múltipla

Antecipação Puberal UNIFESP

aasm.dped@epm.br

• Avaliação dos efeitos tardios• Reposição de hormônio de crescimento: quando iniciar?

• Custo e benefício vs recorrência• Interrupção da puberdade• Integração social

QUESTÕES IMPORTANTESQUESTÕES IMPORTANTES