Áudio digitado – Atendimento Inicial Ao Politraumatizado

Medicina e Urgência – 1º bim

Leiam o primeiro capitulo do ATLS, vocês vão se sentir mais seguros. O atendimento ao politraumatizado se baseia no conhecimento do protocolo.

Chega com nível de consciência rebaixado, com vários ferimentos. O que eu vou socorrer primeiro? Como eu vou fazer nessa situação? Vc está em Jangada, só tem vc e Deus, tem uma dipirona e uma espátula para baixar a língua. O que eu faço? eu sei que, isso é estatística, um número grande de mortes acontece no local do acidente, essas mortes tem pouca coisa a fazer para evitar: acesso melhor, samu mais rápido, mas será que se ele chegar em dez minutos, ou seja chegar mais rápido, será que a gente vai conseguir evitar essa morte? Se a morte acontece de uma maneira muito rápida, muito provável que o trauma foi muito grave e dificilmente a nossa atuação vai acabar mudando o resultado. Um outro grupo gde de pessoas morre nas primeiras 12/24 horas do trauma, e outros vão morrer vários dias depois de complicações, infecções, ou seja, situações com as quais a gente já lida, os eventos não traumáticos, são complicações de trauma. Onde a gente tem avanço para fazer é esse grupo que morre no segundo pico, aqueles que não morrem no local, sobrevivem tem tempo de ser socorrido levar até uma unidade de emergência, nesses ai a gente tem muita coisa a fazer.

É um paciente complicado, pq? Pq ele tem múltiplas lesões, veja bem, não é uma lesão, são várias lesões graves, a abordagem é diferente de uma lesão grave e de varias, muitas vezes esses doentes são portadores de doenças crônicas, possuem faixas etárias variadas, embora a imensa maioria seja de gente da nossa idade, com vinte e poucos anos, eles incluem pessoas jovens, na fase mais produtiva no auge da sua vida, essas pessoas são socorridas é no pronto socorro, no pronto atendimento de uma cidadezinha, e quem vai atender não é um profissional que tem vários anos de experiência, ele sabe lidar com uma fratura, sabe lidar com um TCE, sabe lidar com um quadro de hemorragia interna, mas muitas vezes ele não sabe lidar com essas lesões simultaneamente, muitas vezes só o que ele tem é um pneumotórax hipertensivo, tem que sabe lidar com essa situação, pq daí dá tempo de colocar numa ambulância e encaminhar para outro local, outra cidade.

A ideia disso aqui, desse protocolo de politraumatizado surgiu pq pequenos detalhes impediam que em locais remotos o profissional conseguisse atender o paciente, o colégio americano que começou esse estudo, foi ver como era atendido esses. Tem que estar gravado de forma medular esse protocolo de atendimento do politraumatizado, esse não tem a intenção de ser a melhor forma de atender um paciente especifico possível e sim a forma que dá os melhores resultados se for aplicado no geral, na média. As vezes vai perder um ou dois pacientes, mas no resultado geral a gente vai ganhar vidas. É um protocolo relativamente fácil de aplicar, ele não exige uma gde experiência nem uma gde habilidade, e como ele deu bons resultados aqui no Brasil tbm foi adotado. Significa que independente dos recursos, toda vez que tiver um politraumatizado e segui-lo eu vou obter os melhores resultados possíveis, se eu tiver um resultado ruim seguindo o protocolo a culpa não foi minha, agora se eu sair do protocolo e o resultado ruim a responsabilidade é sua pq vc não seguiu o protocolo, é altamente recomendável que se siga.

Como é esse protocolo? ABDE, ABCDE. Sempre sempre, não interessa se está sangrando, se esta gritando é ABCDE, ABCDE.

A: vias aéreas, o cara pode bater o carro e estava com chiclete, ele pode estar obstruindo as vias aéreas, se vc não tirar ele não vai sobreviver, é uma manobra tão simples e salva uma vida. A primeira é vias aéreas. É só virar de lado, puxar a língua, as vezes é um pouquinho mais difícil, tem que fazer um acesso cirúrgico de vias aéreas, mas a maioria das vezes é extremamente simples, o cara rebaixou de mais o nível de consciência e a língua está obstruindo.

Em dois minutos a gente faz o ABCDE. É extremamente simples. Quando o paciente chega observa, ele está falando? Se esta a voz dele está clara? Ou tem estridor? Tem alguma manifestação? Olha a boca do paciente, vê se tem alguma coisa lá. Nesse momento a gente precisa se preocupar com a estabilidade da coluna cervical, uma lesão na medula nervosa nesse nível é quase sempre fatal. Nesse primeiro momento a gente se preocupa em analisar as vias aéreas e estabilizar a coluna cervical se ela ainda não estiver alinhada, por tração, traciona a cabeça e coloca o colar cervical, se não tiver colar cervical confecciona lá na hora(22:00 ?). Ah ele pode ter uma fratura da coluna lombar. ah é grave? É grave, mas ele não vai morrer disso.

Garantida a via aérea, assegurado que coluna cervical estabilizada eu vou me preocupar com o B.

B: respiração. Eu preciso saber se o pcte estando com as vias aéreas livres, ele está conseguindo realizar renovar o ar em seus alvéolos e conseguindo isso verificar se está sendo efetivo, eu preciso ver se entra ar nos pulmões, o passo seguinte então é estetoscópio. Um movimento em um hemotórax outro movimento no outro hemotórax, eu não quero saber se tem sopro, eu só quero saber se tem murmúrio vesicular e se esta simétrico. Grosseiro mesmo, não dá pra demorar mais que 30 segundos, é rapidão. Nesse momento eu quero poder descartar pneumotórax hipertensivo. Se está entrando ar, se não está ele não está ventilando aquele hemotórax por alguma razão, ou ele tem pneumotórax, ou tórax instável, como ele está saturando? Ele está conseguindo saturar adequadamente? Eu preciso resolver esse problema agora.

Na maioria das vezes esse pneumotórax, esse pneumotórax devagarzinho vai empurrando o mediastino pro outro lado e vai impedir o outro hemotórax de se expandir adequadamente, pior ainda, vai fazer as duas veias cavas colabar, vai parar de chegar sangue no coração, ele vai começar a bater vazio. Aa mas eu nunca fiz. Pega uma agulha bem grossa e coloca no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular, rente a costela, crava a agulha lá sem do nem piedade, ele não vai sentir mais dor que já está sentido, isso vai descomprir o pneumotórax.

C: circulação. Vê se a pessoa está conseguindo fazer uma boa circulação, está chegando nos tecidos a hemoglobina com oxigênio? ou perdeu volume, ou não perdeu mas a bomba não está funcionado adequadamente. A mão vai lá no pulso periférico, se tiver pulso periférico, está havendo alguma circulação, se não houver e tiver apenas pulso central a coisa está preta. Vai lá na periferia se tem lá vai ter o central com certeza. Palpa o pulso e vê a qualidade do pulso. Está cheio ou está filiforme? Vê a frequência cardíaca. Esta taquicardíco ou bradicardico? Não precisa ficar contando a gente consegue ver, 140, 110, 122 é bem diferente de 40, 50. Enquanto palpo vejo que cor está a mucosa ocular, vejo se tem perfusão periférica adequada. Isso não toma quase tempo nenhum.

D: déficit. Eu vou pesquisar déficit neurológico, eu vou procurar saber qual é o nível de consciência dessa pessoa. Escala de coma de Glasgow. Isso não tem jeito, isso a gente precisa memoriza. O que a gente precisa saber: essa pessoa tem nível de consciência para que se

eventualmente vomitar conseguir defender a via aérea? Ele consegue mover os quatro membro ou não? Se ele não consegue, principalmente dos mmii, provavelmente tem uma lesão de coluna em alguma altura. Se ele mexeu o dedão do pé quando vc pede, ele está entendendo o seu pedido, está movendo, só não viu ainda a abertura ocular, mas só por essas duas já tem Glasgow maior que 8. E se ele conseguiu mover o dedão do pé é pq o impulso nervoso está conseguindo chegar até lá. Se não chegou, tem que avaliar melhor. Ele não entendeu o que eu disse? Não ouviu? Teve lesão da coluna?

E: expor o corpo dessa pessoa, remover a roupa, corta, rasga, precisa expor. Todo esse processo não pode durar mais que dois minutos, o A é rápido o cara chega e vc já vai olhando, é tudo muito rapidamente. Depois que chegou no E, agora vem ABCDE, mas agora é mais lento.

Agora eu vou abrir o colar cervical, antes eu vou falar: moço vou abrir seu colar, vc não meche a cabeça, mas assim que vc abrir ele vai mexer, pq o colar incomoda, se não estiver incomodando é pq está mal colocado. Alguém avisa que vai tirar mas outra pessoa fica segurando, são necessária duas pessoas para essa manobra, alguém segura a cabeça dele, outra abre o colar, vai palpando as apófises espinhosas da coluna espinhal, vê se estão alinhadas, vai palpando e observando a face do paciente e vendo se ele tem dor à palpação. Palpa tbm a musculatura para vertebral. Se as apófises estão alinhadas, se a musculatura para vertebral não está dolorosa, se o paciente está acordado e não está embriagado, se não usou cocaína, se ele não estar drogado, se não é um politraumatizado verdadeiro, quer dizer não tem outras lesões muito dolorosas em outros lugares, ai vc pode acreditar se ele falar que não está doendo. Palpou, dói aqui? Dói ali? Não dói, mas se ele está com uma fratura na perna, se está chocado, embriagado, ano dá para acreditar ai vc coloca o colar cervical novamente. Quando que tira o colar cervical num politraumatizado? Quando se convence que não há lesão na coluna, e como a gente se convence? Raio x? raio x descarta fratura, lesão da coluna? Não, não descarta. O problema não é a fratura, o problema é a instabilidade da coluna, a coluna cervical é encaixada uma na outra, se não tiver algo prendendo uma na outra ela fica instável, essa coisa que prende são os ligamentos.

E o que mata a coluna é a instabilidade, a fratura é importante pq ela causa instabilidade, mas mesmo sem fratura pode ter instabilidade. Então, raio não descarta, t.c. não descarta, rm não descarta. A única coisa que dá segurança para falar que a coluna cervical não está instável é se a resposta do paciente é confiável ele fala que não está doendo. Não tem que ter pressa de tirar o colar cervical. Na pratica quando tira? Ngm tira, via tirar quando ele tirar, agora se ele tirar e acontecer algo é responsabilidade dele.

Um politraumatizado já vai solicitar de rotina um raio-x da coluna cervical em vista lateral, não é perfil. Pra fazer AP de coluna cervical, não dá muita informação pq não vê muito adequadamente. Como faz raio-a de perfil: cara deitado de lado com hiperextensão do pescoço. Se o cara tiver uma instabilidade a hr que vc fizer isso esmaga a coluna, não dá para fazer no trauma. Tem que ser em vista lateral, sai uma porcaria de raio-x, dá muito trabalho, mas é a única radiografia que dá para fazer na vigência de suspeita de lesão da coluna cervical. Muitas vezes o técnico tira o colar, não escrevam raio-x em perfil senão eles vão fazer isso mesmo, escrevam em vista lateral.

Agora vou ver se a expansão do tórax é simétrica, simultaneamente, com uma atenção um pouco mais cuidadosa, e vou, de rotina, instalar um oxigênio suplementar para esse paciente, oxigênio de 10 litros por minuto. Isso é de rotina, par todo politraumatizado.

E depois, essa é a hora de drenar o tórax se precisar.

Agora o C de novo agora eu vou medir a pressão arterial, vou providenciar dois acessos venosos, dois, duas veias periféricas, calibrosas. Não vai ser central, vai ser periféricas. O objetivo desse acesso venoso é usar a capacidade de infundir líquidos muito rapidamente. O cateter tem que ser, a agulha tem que ser curto e grosso. Temos que ter duas veias periféricas, calibrosas acessadas com dispositivos calibrosos, curtos, o fluxo da infusão é diretamente proporcional ao calibre, quanto mais grosso maior o fluxo, mas é inversamente proporcional ao comprimento. Em cada acesso vai estar correndo uma solução salina, no protocolo padronizado é ringer simples, não precisa ser lactato. O politraumatizado provavelmente tem perda de volume. O ringer lactato é com lactato de sódio, tem o objetivo de alcalinizar, neutralizar uma eventual acidose, mas por isso o lactato tem que ser metabolizado no fígado, mas se o fígado está comprometido, então não tem sentido. Se só tiver lactado da esse mesmo, não vai fazer mal, vc só vai estar desperdiçando lactato. Tem que correr dois litros de ringer em duas horas.

Vamos avaliar o nível de consciência d novo, se na chegada ele já mexia os quatro membros não tem muita complicação, eu avalio de novo e comparo com o Glasgow da hora que ele chegou se ele está afundando rápido, o cérebro está sofrendo e não está sendo irrigado, a gente tem que sempre trabalhar com a hipótese de que se o paciente está afundando rápido é q não está tendo perfusão cerebral adequada, está faltando volume. Isso mostra que eu preciso aumentar a velocidade de infusão do liquido e eu preciso rapidamente localizar onde o paciente está perdendo volume.

E depois o E ne, eu já tirei a roupa do paciente antes, e se não tirei agora eu vou tirar r vou cuidar de ferimentos, tem uma ferida gde no couro cabeludo, isso sangra muito, qp senão o pcte pode chocar por causa disso, se não der para cuidar do ferimento pelo menos comprimir para deter esse sangramento. Nesse momento tbm eu tenho que me preocupar com a temperatura, aqui não temos muito esse problema, mas mesmo assim eu tenho que verificar, pq ele está sem roupa, muitas vezes molhado...a hipotermia retarda a cascata da coagulação, perpetuando o sangramento, diminui a perfusão o que acaba agravando o choque, a lesão neurológica, não dá pra deixar o paciente chegar a hipotermia, tem que desligar o ara condicionado, colocá-lo numa maca seca. Tirou as roupas, viu as lesões, cuidou delas, cobre o paciente. Terminamos a avaliação inicial: ABCDE.

Eu tenho esse paciente na mão, bom o que eu usei para fazer o ABCDE nada a não ser o cérebro. E eu tenho algum recurso, que exame complementar que vai me ajudar a cuidar do pcte? Gasometria arterial, interessa saber se está fazendo alcalose respiratória, se está fazendo uma acidose metabólica, se ele está fazendo vasoconstrição periférica importante, pode alterar a gasometria. Hipovolemia não se traduz em hipotensão necessariamente, em especial se for jovem pq ele consegue compensar, mas daí subitamente a PA que está 11/7;13/10 e de repente vai pra 4/0, vai e afunda subitamente, o idoso pq não consegue fazer muita constrição periférica mostra isso mais rapidamente, criança então fica muito bem até 2 minutos antes de morrer, então muito cuidado. Então gasometria arterial é importante. Ultrassom de beira de leito ajuda? O que ele vai mostrar? Lesão de vísceras maciças. De rotina faz raio-x de coluna cervical. Raio-x de tórax: faz especialmente pra ver mediastino, teve alargamento do mediastino eu tenho que pensar que há lesão de gdes vasos, o raio-x de tórax tbm mostra os pulmões. Raio-x da bacia pq? Para mostrar fraturas, fratura de bacia sangra muito. Uma fratura ai tbm pode comprometer bexiga, uretra. Exame de urina? Se vc achar que o cara tem um trauma de região lombar, faz um EAS para ver se tem uma hematúria, ajuda, mas de utilidade pequena. Dosar eletrólitos no

sangue ajuda? Porcaria nenhuma. Hemograma? Hematócrito? Paciente que está perdendo volume, na fase aguda não tem alteração, vai estar normal, mas depois de algumas horas, o hematócrito começa a cair, então em um politraumatizado é bom fazer um logo na entrada para poder comparar com um que vc vai fazer depois, ai vc consegue fazer uma estimativa do volume de sangue perdido. Então pode ser útil. E dispensável? É. Se vc tiver vc faz, maravilha, se não tiver... o que é mais útil em relação aos exames complementares? Vai complementar o exame com uma coisa: dedos e sondas em todos os buracos: nariz, ouvido, e tbm tem que fazer toque retal, para ver se a próstata está no local dela, se não tiver, pode ter havido uma lesão da uretra, se sumiu alguma coisa liberou ele para subir. Esta gravida ou não está gravida? Sonda no nariz, sonda nas gástrica para esvaziar o estomago. Pq se ele está com o estomago cheio ele vai vomitar e vai aspirar o vomito dele. Mas a sonda nasogastrica tem um problema qual é? Ela dobra pra baixo, mas se o cara bateu a cabeça e fraturou a lamina crivosa do etmoide( fraturou a base do crânio) a sonda vai para no terceiro ventrículo. Se eu tiver suspeita, então, de fratura de base do crânio eu não passo sonda nas gástrica. Como que eu suspeito? Não é por raio-x. o diagnóstico de fratura de base do crânio é clinico, sinal do guaxinim( equimose periorbitaria bilateral) ou sinal de battle ( equimose atrás da orelha) ou otorragia, nessas circunstâncias não dá pra passar sonda nasogástrica. Sonda vesical, tenho que passar sim, mas se o cara tem uma fratura de bacia, pode ter lesão na uretra, se tiver essa lesão e eu passar sonda é bem provável que a sonda saia da direção da uretra e vá para o espaço Perivesical. Boa parte das vezes, além da uretra o reto tbm é lesado, ai eu vou levar urina e fezes par ao espaço perivesical, vai acontecer infecção: celulite pélvica( mortalidade perto de 100%). Tem que passar sonda vesical? Tem, mas primeiro eu tenho que me certificar de que o paciente não tem uma lesão da uretra. E como sabe se tem lesão da uretra? Faz um raio-x da bacia e não tem nada, eu palpo a bacia o paciente não tem dor, não tem fratura de bacia. Ah o paciente não está consciente, eu analiso o raio-x se não tiver fratura eu passo a sonda, mas se tiver uma fratura dos ilíacos, tbm dá pra passar pq eles estão longes da uretra, agora uma fratura de anel pélvico, frequentemente se associa a lesões de bexiga ou uretra. Se tiver uma equimose dos gdes lábios, ou do bolsa escrotal mto provável que tenha uma lesão da uretra, ai qual é o protocolo? Não passar sonda de fazer uma cistosmomia, procedimento médico.

Agora eu vou analisar exames complementares de possíveis lesões. Se tem nível de consciência rebaixado e não tem nhm sinal de TCE, pode ser por hipovolemia. Raio-x de crânio não faz a menor diferença. Fraturar o crânio, só vou dizer que foi um choque forte. Ele não faz parte do protocolo de ATLS. Tem que ter um raio-x para cada lugar que estiver doendo. O protocolo estabelecido é: raio-x de coluno cervical e vista lateral, o raio-x de tórax, pq uma lesão de gdes vasos, traqueia, pode não ter manifestações clinicas. Raio-x da bacia tbm é protocolo.

Outros exames de imagem não fazem parte do protocolo, podem ser muito uteis mas é individualizado não se aplicam a todos os pacientes.