ABC_ECG_2012

11. IntroduoA vetorcardiografia um mtodo de registro das foras eletromotri-

zes do corao no tempo e no espao, de forma que a magnitude e a direo das referidas foras possam ser representadas por uma sucesso de vetores instantneos. A sua representao de ordem didtica, pois, sendo as curvas vetorcardiogrficas bidimensionais, apresentam elemen-tos adicionais para o entendimento e memorizao inteligente do Eletro-cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expresso em planos, uma vez que o fenmeno eltrico relacionado atividade eltrica cardaca se desenvolve de um modo tridimensional.

A aplicao prtica da vetorcardiografia tem grande importncia, por-que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-mentar informaes, no facilmente detectveis por meio da anlise ele-trocardiogrfica convencional.

2. Derivaes do VCGNo VCG, o corao funciona como um gerador eltrico representado

por um dipolo nico com magnitude e direo. Ele pode ser desdobra-do em tantos vetores instantneos quantos se queira, com magnitudes e orientaes especficas. O mtodo mais conhecido, de maior aceitao na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitao na literatura. relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivaes, perpendiculares entre si, com a direo da positividade de cada uma delas.

Vetorcardiograma (VCG)1Ca

ptu

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Carlos Alberto Pastore

2ABC do ECG

Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do trax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin-te orientao: X, da direita para a esquerda; Y, da cabea aos ps; Z, da parte anterior para a posterior

Os eletrodos do sistema de Frank so colocados em posies padronizadas, ao longo do 5 espao intercostal, com o pa-ciente em decbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha mdio-axi-lar esquerda, o E na linha mdio-esternal e o C meia distncia entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha mdio-axilar direita e o M na linha mdio-espi-nal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoo, junto linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita usado como terra e todos os demais so aplicados com pasta apropriada pele, previamente atritada com lcool.

Figura 2 - Posio dos eletrodos no sistema de derivaes ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank

O mtodo de Frank denominado sis-tema de derivaes ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posio excntrica do gerador cardaco e a no ho-mogeneidade do meio condutor, alm de eventuais variaes da superfcie corprea. A intercomunicao adequada dos eletro-dos por intermdio de resistncias de va-lores bem calculados, alm de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.

Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente crnio-caudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-teroposterior ou componente frente-trs, procedente de todos os eletrodos precor-diais, situados no 5 espao intercostal (A, C, E, I e M).

Esses componentes, combinados 2 a 2, do origem aos 3 planos ortogo-nais, em que se projetaro as curvas espaciais representativas dos fenme-nos eltricos do corao (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita).

3Vetorcardiograma (VCG)

Figura 3 - Forma de representao dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) con-forme so vistos nos traados vetorcardiogrficos. So indicadas, tambm, as notaes angu-lares e as direes de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares

- Registros do VCG

O registro de cada plano depende sempre de 2 derivaes perpendicula-res: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteropos-terior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano Sagital (PS). O VCG constitudo por 3 alas fechadas, isto , que se iniciam e terminam no mesmo ponto de origem correspondem aos fenmenos de despolarizao atrial e ventricular, e repolarizao ventricular. A ala assim formada colocada em frente ao monitor do aparelho e a interrupo conseguida pela aplicao da diferena do potencial alternante no ctodo do oscilgrafo. Este artifcio oferece 2 vantagens:

Os traos que constituem a ala adquirem a forma de pequenos co-metas, de tal maneira que, por meio de sua poro anterior (cabea do cometa), determina-se o sentido de inscrio da ala;

A interrupo da ala se faz de modo constante, a cada 2ms, de modo que o nmero de cometas e a distncia entre eles fornecem, respectivamente, o tempo e a variao da velocidade de inscrio da ala.

Como os vetores so tridimensionais e a ala formada espacial, o VCG denominado espacial. Como no h meios de registr-lo, por intermdio de aparelhos, em formas tridimensionais, suas caractersticas podem ser entendidas analisando suas projees em 3 planos perpendiculares entre si. Desta maneira, utilizam-se os 3 planos conhecidos: horizontal, vertical e sagital (direito), como mostra a Figura a seguir.

4ABC do ECG

Figura 4 - Alas vetorcardiogrficas nos 3 planos habituais: frontal, sagital direito e horizontal. Observar as coordenadas X, Y e Z correspondentes a D1, aVF e V1, respectivamente

Na Figura 5, observam-se esquematicamente as estruturas envolvidas na gerao e propagao desse impulso eltrico pelo miocrdio. Em condi-es normais, o impulso cardaco se origina nas clulas do ndulo sinusal. Aps seu surgimento, se propaga por meio dos tratos internodais (P, M, A e B), deflagrando, tambm, a contrao dos trios. A despolarizao atrial vista no ECG pela onda P, suas partes inicial, associada ao trio direito, e final, ao trio esquerdo (Figura 6). Ao chegar ao ndulo AV, o impulso retardado por alguns centsimos de segundo, o que importante para per-mitir o enchimento dos ventrculos com o sangue bombeado pelos trios. Este atraso representado no ECG pelo segmento PR.

A despolarizao ventricular (em condies normais) se inicia com a propagao do impulso pelo feixe de His e seus ramos direito e esquer-do (Figura 5). O ventrculo esquerdo possui mais massa muscular do que o


direito. Para que esta carga muscular extra se despolarize em sincronia, o ramo esquerdo possui 3 fascculos: anterosseptal (AS), anteromedial (AM) e posteroinferior (PI). A despolarizao ventricular como um todo vista no ECG como o complexo QRS. Por ltimo, o segmento ST e a onda T represen-tam a repolarizao ventricular.

Figura 5 - Representao esquemtica do sistema de conduo eltrica do miocrdio e sua localizao no msculo cardaco. O trato internodal tem representados os seus 4 fascculos: Bachman (B); Anterior (A); Medial (M); Posterior (P), assim como o ramo esquerdo do feixe de His: fascculos anterosseptal (AS); anteromedial (AM) e posteroinferior (PI). VD: Ventrculo Direito. VE: Ventrculo Esquerdo. AD: trio Direito; AE: trio Esquerdo

Figura 6 - Vrias formas de representao da despolarizao atrial. a) A onda P como soma das despolarizaes dos trios direito e esquerdo. b) Esquema representativo da onda P bifsica em V1, ressaltando a polaridade da derivao eletrocardiogrfica e a associao de cada fase da onda P com uma cmara atrial. c) A ala vetorcardiogrfica da despolarizao atrial como a soma dos vetores gerados pelos trios durante a onda P

6ABC do ECG

As alas do VCG representam a soma, ao longo do tempo, de todos os potencias captados entre os eletrodos dispostos no sistema de Frank.

Um vetor algo que, para ser bem representado e medido, deve pos-suir informaes sobre sua direo, sentido e intensidade (tambm desig-nado mdulo, ou magnitude). Um vetor denominado resultante quando representa a soma da contribuio de vrios outros vetores simultneos; sua direo, magnitude e sentido variam conforme a contribuio de cada vetor nesta soma. Como a despolarizao ventricular um fenmeno de durao mais longa e a massa cardaca envolvida nesse caso progressiva-mente maior, medida que o corao se despolariza, interessante para fins didticos a criao de 3 vetores resultantes associados a determinados instantes especficos: as ativaes septal, das paredes livres e das pores basais dos ventrculos.

A ativao septal mostrada na Figura 7. Dentro do quadro h o dese-nho esquemtico de como se forma o vetor resultante da ativao septal, com preponderncia dos efeitos da parede septal do ventrculo esquerdo sobre a respectiva parede do ventrculo direito. O vetor resultante da ativa-o septal nico neste instante de tempo, mas registrado por diferentes derivaes precordiais. Sua direo e sentido so concordantes com a pola-ridade de V1; sua magnitude registrada como positiva nessa derivao e projetada como uma onda r no traado de ECG. Ao contrrio, sua direo e sentido so opostos s polaridades de V5 e V6, de modo que sua magnitude considerada negativa e projetada como uma onda q no traado eletrocar-diogrfico. Esta uma das diferenas principais na comparao entre o ECG e o VCG: o mesmo vetor resultante da ativao septal, visto como uma ni-ca entidade deste, provm em ondas diferenciadas no ECG conforme sua projeo sobre o eixo imaginrio de cada derivao em particular.

Figura 7 - Ativao septal vista no plano horizontal por derivaes precordiais diferentes. O mesmo instante provoca ondas distintas do ECG, conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (1), neste instante, como sentido positivo em V1 e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6


Aps a ativao septal, h a ativao das paredes livres (Figura 8). O qua-dro interno mostra um esboo do vetor resultante (vetor 2) da ativao das paredes livres dos ventrculos direito e esquerdo, tambm com predomnio deste ltimo na definio da direo e sentido. Na ativao das paredes li-vres dos ventrculos, o vetor resultante tem sentido e direo concordantes com as derivaes V5 e V6, e opostos polaridade de V1. Ento, o mesmo vetor visto naquelas derivaes como uma onda R de grande magnitude e, em V1, como uma onda S, de magnitude semelhante.

Figura 8 - Dois momentos da ativao ventricular vista no plano horizontal por derivaes precordiais distintas: septal (vetor 1) e das paredes livres (vetor 2). O mesmo instante provoca ondas distintas do ECG conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante da despolarizao das paredes livres (vetor 2) neste instan-te, como sentido negativo em V1 e ao, mesmo tempo, de sentido positivo em V5 e V6

A ltima etapa da ativao ventricular a despolarizao das pores basais dos ventrculos (Figura 9). O quadro interno mostra o clculo do vetor resultante (vetor 3) da soma de todos os vetores locais de ativao eltrica. Como nos instantes anteriores da ativao ventricular, a deflexo que esse vetor resultante causa em uma determinada derivao do ECG depende de como ele projetado sobre o eixo e da polaridade desta. O vetor resultante da ativao das pores basais dos ventrculos se situa de forma quase to-talmente perpendicular a V1 nenhuma onda gerada no complexo QRS dessa derivao, e esta tem a configurao tpica rS aps a total despolari-zao dos ventrculos. Em relao a V5 e V6, contudo, o mesmo vetor causa uma deflexo negativa, originando o complexo QRS tpico e completo aps a total ativao ventricular.

8ABC do ECG

Figura 9 - Ativao das pores basais dos ventrculos vista no plano horizontal por derivaes precordiais distintas. O mesmo instante pode ser representado ou no no ECG conforme a polari-dade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (vetor 3) neste instante, perpendicular a V1 e, portanto, de magnitude inexistente sendo representa-do pela deflexo nula da linha isoeltrica; e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6

A Figura 10 mostra, no mesmo plano horizontal das imagens anteriores, a ala vetorcardiogrfica completa da ativao ventricular, sua correspondn-cia com diferentes morfologias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes discutidos anteriormente, sendo cada vetor um instante especfico de tempo. A ala vetorcardiogrfica a composio de todos os vetores instantneos registrados durante a ativao ventricular, unidos entre si pelas setas.

Quanto leitura deste VCG, no plano horizontal, a ativao septal ocorre sempre na poro anterior, iniciando-se pelo seu lado direito e seguindo esquerda (linha contnua prxima ao vetor 1). A ativao das paredes livres (linha tracejada prxima ao vetor 2) se mantm esquerda, com um claro predomnio da localizao da ala na parte posterior. Isto se d em acordo com a noo anatmica no plano horizontal, o ventrculo esquerdo, de maior massa e, con-sequentemente, maior deflexo no ECG, situa-se posteriormente ao ventrculo direito. Por conseguinte, acontece a ativao das pores basais dos ventrculos (linha contnua prxi-ma ao vetor 3), ainda na parte posterior do plano, mas j com uma orientao direita. Figura 10 - Ala vetorcardiogrfica tpica da ativao ventri-

cular no plano horizontal (A: Anterior; P: Posterior; D: Direita; E: Esquerda). Para fins de comparao e clareza didtica so


includos, com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da ativao septal (vetor 1), das paredes livres (vetor 2) e das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm so mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada de-flexo se correlaciona com trechos especficos da ala. Por ltimo, h a localizao dos eixos e polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtico quanto na representao da ala vetorcardiogrfica

A Figura 11 representa, no plano frontal, a ala vetorcardiogrfica com-pleta da ativao ventricular, sua correspondncia com diferentes morfo-logias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes, sendo cada vetor um instante especfico de tempo. A ala vetorcardiogrfica a composio de todos os vetores instantneos registrados durante a ativao ventricular, unidos entre si pelas setas.

A leitura deste VCG, neste caso, no plano frontal, destaca a ativao sep-tal ocorrida sempre na poro superior e direita do plano, iniciando-se pelo seu lado direito e seguindo esquerda e para baixo (linha contnua prxima ao vetor 1). A ativao das paredes livres (linha tracejada prxima ao vetor 2) se mantm na parte inferior do plano, com um claro predomnio da localizao da ala esquerda, ainda que ela termine no lado inferior direito. Isto se d em acordo com a noo anatmica; no plano frontal, os ventrculos possuem uma grande parede inferior situada acima e prxima ao diafragma. Posteriormente, acontece a ativao das pores basais dos ventrculos (linha contnua prxima ao vetor 3), ainda com uma orientao direita, na parte posterior do plano.

Figura 11 - Ala vetorcardiogrfica tpica da ativao ventricular no plano frontal (I: Inferior; S: Superior; D: Direita; E: Esquerda). Para fins de comparao e clareza didtica so includos, com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da ativao septal (vetor 1), ativa-o das paredes livres (vetor 2), ativao das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm so mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada deflexo se correlaciona com trechos especficos da ala. Por fim, h a localizao dos eixos e polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtico quanto na representao da ala vetorcardiogrfica

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De todos os captulos do livro, este, sem dvida, um dos mais impor-tantes. Isto porque necessrio entender como surge o registro eletrocar-diogrfico normal antes de estudar todas as alteraes patolgicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreenso das alteraes torna-se muito mais fcil.

Este captulo ser dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de des-polarizao e repolarizao; registro eletrocardiogrfico; derivaes eletro-cardiogrficas e o eletrocardiograma normal.

1. Surgimento dos vetores de despolarizao e repolarizao

A - Anatomia cardaca

Os pontos relacionados anatomia cardaca que so importantes para a compreenso do ECG normal sero apresentados a seguir. O corao um rgo muscular divido em 4 cmaras: trio direito, ventrculo direito, trio esquerdo e ventrculo esquerdo.

Na topografia anatmica real, as cmaras direitas no esto exatamente direita, mas sim, direita e frente, enquanto que as cmaras esquerdas no esto exatamente esquerda, mas sim, esquerda e atrs.

Desta forma, num corte transversal do trax na altura do corao, na direo de frente para trs, a primeira estrutura vista a parede livre do Ventrculo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por ltimo, a parede livre do Ventrculo Esquerdo (VE).

O ECG normal2Ca

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Rafael Munerato

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O ECG normal

Figura 1 - Corte transversal do trax na altura do corao

Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventri-cular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do corao (sendo, inclusive, a primeira poro dos ventrculos a ser ativada).

O fato do Ventrculo Direito (VD) estar frente e no s direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcio-nado para frente.

B - Clulas marca-passo e sistema de conduo cardaco

No corao normal existem grupos de clulas que possuem a capacida-de de produzir o impulso cardaco. Estas clulas so chamadas de clulas marca-passo e este fenmeno ocorre porque essas clulas possuem um potencial de ao que, espontaneamente, deflagrado e manda uma onda de despolarizao que pode ativar as demais clulas cardacas. Para que esta onda de despolarizao possa atingir todas as clulas musculares do corao, necessrio o sistema de conduo, no qual o impulso caminha com grande velocidade.

No corao existem vrios grupos de clulas marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarizao numa frequncia maior que comanda o ritmo cardaco. Nos coraes normais esse grupo est localizado no ndulo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardaco normal chamado Ritmo Sinusal.

A cada batimento cardaco as clulas marca-passo do ndulo sinusal mandam uma onda de despolarizao. Esta onda conduzida pelo sistema de conduo a todo o corao. Quando ela alcana as clulas musculares

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ABC do ECG

cardacas, provoca a contrao muscular e quando alcana as outras clulas marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de clulas marca-passo comanda o corao, as outras ficam quiescentes. A esse fenmeno d-se o nome de over-drive suppression.

Se as clulas do nodo sinusal sempre iro comandar o corao e as ou-tras clulas marca-passo ficaro inibidas, por que existem outros grupos de clulas marca-passo?No corao normal existem vrios grupos de clulas marca-passo porque, caso as clulas do nodo sinusal falhem, outro grupo marca-passo vai assu-mir o ritmo. Exemplo: na doena do ndulo sinusal, a onda de despolariza-o vinda deste nodo pode faltar em alguns batimentos e o paciente no fica em assistolia, pois um outro grupo de clulas marca-passo assume o ritmo. Normalmente, o 2o grupo que assume o controle o grupo de clu-las marca-passo da juno AV, originando o ritmo juncional.

O sistema de conduo cardaco compreende:- O ndulo sinusal;- O fascculo de Bachmann; - Os feixes internodais (alguns autores discutem a existncia deles); - O ndulo atrioventricular (ndulo AV);- Feixe de His;- Ramos direito e esquerdo e suas subdivises.

Figura 2 - Ramos direito e esquerdo e suas subdivises

A onda de despolarizao originada nas clulas marca-passo do ndulo sinusal percorrem o seguinte caminho:

- A despolarizao do AD (trio Direito) ocorre por contiguidade e a onda levada ao AE (trio Esquerdo) atravs do fascculo de Bachmann. (Por-tanto, o AD ativado um pouco antes do AE e isto ter importncia para estudarmos as sobrecargas atriais);

- Depois dos trios ativados o impulso chega ao ndulo AV, onde tem sua velocidade diminuda cerca de 100x. (Este retardo da velocidade

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O ECG normal

de conduo essencial para dar tempo dos trios se esvaziarem e preencherem os ventrculos na ltima fase da distole ventricular);

- Aps passar pelo ndulo AV, o impulso entra no feixe de His novamente com grande velocidade e se divide aos ramos direito e esquerdo, e destes para os fascculos e fibras de Purkinje, para chegar s clulas musculares.

Nos coraes normais, a nica forma de um impulso originado nos trios descer aos ventrculos atravs do ndulo AV. Como exposto anteriormen-te, o ndulo AV provoca um grande alentecimento do impulso e isto confi-gura proteo para que fenmenos taquicrdicos dos trios no cheguem com frequncia to elevada aos ventrculos.

Se o sistema de conduo no funcionar em algum local no corao, a onda de despolarizao vai ter que passar pelas clulas musculares card-acas clula-a-clula, fenmeno que leva muito mais tempo que o impulso, caminhando pelo sistema de conduo. Esta situao ocorre nos bloqueios de ramo e explica por que o QRS alargado nesta condio.

C - Clula muscular cardaca

A onda de despolarizao chega at a clula cardaca, onde vai provocar a contrao muscular. Mas como isto ocorre? Por meio da troca de polarida-de da membrana celular e liberao de clcio armazenado. Depois da con-trao vai ocorrer o relaxamento da fibra muscular e tambm a nova troca de polaridade, para que a clula, ao final, retorne s condies existentes antes da onda de despolarizao. Vamos detalhar o fenmeno chamado de Despolarizao e Repolarizao.

D - Despolarizao

As clulas musculares em repouso so ditas polarizadas porque possuem a somatria das cargas predominantemente negativas no meio intracelular. Consequentemente, a somatria das cargas predominantemente positiva no meio extracelular (Figura 3). Com a onda de despolarizao, ocorrem al-teraes da membrana e da permeabilidade dela a determinados ons, que vo entrar na clula e inverter a polaridade, tornando-a predominantemente positiva no meio intracelular. A esta inverso d-se o nome de despolarizao (Figura 4). Isto necessrio para liberao de clcio armazenado e contrao muscular. Com a troca de polaridade intracelular, o meio extracelular tam-bm sofre alterao de sua polaridade, passando de positiva para negativa.

Figura 3 - Clulas musculares cardacas polarizadas (repouso)

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ABC do ECG

Ateno:No momento que o meio extracelular est trocando de polaridade surge o dipolo (presena de 2 cargas opostas). A carga negativa est surgindo com a onda de despolarizao e a carga positiva que j estava presente no meio extracelular. No momento em que surge o dipolo aparece um vetor de uma grandeza fsica chamada momento eltrico. Este vetor caminha nas clulas cardacas conforme essas vo sofrendo o efeito da onda de despolarizao e cria o vetor da despolarizao. Isso tudo j era conhecido bem antes de ser desenvolvido o eletrocardiograma. Os mdicos e cientistas da poca sabiam que este vetor surgiria, mas no sabiam como capt-lo.

Dipolo e vetor da despolarizao

Com todas as clulas musculares contradas, o meio intracelular vai estar predominantemente positivo e o extracelular negativo. Neste momento no h vetor, pois o vetor s aparece na troca das cargas. Na sequncia, comea a fase de relaxamento muscular, em que as bombas inicas restabelecero os ons e cargas presentes antes da clula se contrair. Neste momento ocorre a fase de repolarizao, em que o meio intracelular volta a ficar negativo e o extracelular, positivo. No momento das trocas de cargas no meio extracelular aparece novamente o dipolo (+ -) e com isso surge o vetor de repolarizao. Com todo o msculo repolarizado, as clulas musculares esto relaxadas, o meio intracelular predominantemente negativo e o extracelular positivo (Fi-gura 5).

Figura 4 - Despolarizao

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O ECG normal

Figura 5 - Repolarizao

E - Vetor de despolarizao dos trios e ventrculos

Quando estudamos os vetores de despolarizao dos trios, estudamos o vetor resultante dos trios direito e esquerdo. Da mesma forma, quando os ventrculos so estudados, os vetores considerados so os resultantes da despolarizao e repolarizao do VD e VE.

Considerando a despolarizao dos trios, tem-se que primeiro despo-lariza-se o AD e logo depois, o AE (Figura 6). Este fenmeno d origem a um vetor orientado no plano frontal para a esquerda e para baixo (Figura 7). J no plano horizontal, o vetor se projeta praticamente no centro de diviso entre frente e dorso.

Figura 6 - Despolarizao dos trios e formao da onda P

No caso dos ventrculos, as primeiras pores a serem despolarizadas so as pores do septo interventricular (parede anterior do corao para o ECG). Em seguida, despolarizam-se as paredes livres do VE e VD e, por fim, as bases. O fenmeno de despolarizao ventricular ocorre do endocrdio para o epicrdio e o vetor formado tem projeo, no plano frontal, para a esquerda e para baixo e, no plano horizontal, para a esquerda e para trs (devido predominncia do VE) (Figura 9).

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ABC do ECG

F - Vetor de repolarizao dos trios e ventrculos

No caso dos trios, no mesmo ponto em que teve origem a despolariza-o, tambm tem origem a repolarizao e, por isso, o vetor de repolariza-o dos trios tem o mesmo sentido do vetor da despolarizao, mas com direo oposta (Figura 8).

Figura 7 - Vetores da despolarizao e repolarizao atrial

Figura 8 - A: despolarizao ventricular; B: vetor resultante; C: repolarizao ventricular; D: vetor resultante

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O ECG normal

O vetor de repolarizao dos trios pode originar uma onda negativa, mas que quase nunca vista, pois se inscreve ao mesmo tempo da despo-larizao dos ventrculos e porque tambm tem pouca expresso eletrofi-siolgica.

No caso dos ventrculos, aps o surgimento da despolarizao, a massa ventricular se encontra contrada e ocorre uma isquemia fisiolgica do en-docrdio. Assim, a onda de repolarizao no ocorre no mesmo ponto da onda de despolarizao. A repolarizao se inicia no epicrdio e se dirige para o endocrdio. Por esse motivo, o vetor da repolarizao tem o mesmo sentido e direo do vetor da despolarizao.

Figura 9 - A: despolarizao atrial; B: repolarizao atrial

Nos casos de sndrome coronariana aguda, em que ocorre obstruo coronria e diminuio do fluxo de sangue para o epicrdio, tem-se que o epicrdio sofre maior isquemia que o endocrdio nesta condio e, por isso, a onda de repolarizao tem incio no endocrdio para o epicrdio. Ou seja, o vetor ter mesmo sentido, mas direo oposta da despolarizao. Esta in-verso da onda de repolarizao provoca no ECG inverso da onda T, o que considerado sinal precoce de isquemia.

G - Surgimento da onda P e do complexo QRS

Com o surgimento do eletrocardigrafo (mquina capaz de captar e re-gistrar os vetores de despolarizao e repolarizao), surge a inscrio, no papel, da onda P, do complexo QRS e da onda T (Figura 10).

A onda P formada pela captao do vetor resultante de despolarizao dos trios e representa a contrao muscular dos trios.

O complexo QRS formado pela captao do vetor resultante de despola-rizao dos ventrculos e representa a contrao muscular dos ventrculos.

Figura 10 - Onda P, complexo QRS e onda T

A onda T formada pela captao do vetor re-sultante de repolarizao dos ventrculos e repre-senta o relaxamento muscular dos ventrculos.

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ABC do ECG

Por que onda P e complexo QRS? A denominao de onda P veio da observao das clulas do ndulo si-nusal no microscpio, que aparecem como clulas plidas, e, por isso, fo-ram chamadas de clulas P. A onda da despolarizao atrial foi chamada de onda P porque representava a contrao atrial decorrente da onda de despolarizao que partiu do ndulo sinusal. Na sequncia, as ondas que compem a despolarizao ventricular foram chamadas de QRS e a repo-larizao de onda T, continuando a sequncia das letras do alfabeto.

2. Registro eletrocardiogrficoO eletrocardigrafo um aparelho capaz de captar os vetores gerados

pela despolarizao e repolarizao dos trios e dos ventrculos. Essa capta-o ocorre atravs dos eletrodos que estaro dispostos sobre o paciente, nos membros superiores, inferiores e no trax, para formar as derivaes.

A colocao dos eletrodos segue padronizao internacional, sendo que entre um eletrodo negativo e um positivo surge uma derivao. Tambm padronizado que, sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a extremidade de um vetor, a inscrio no papel ser positiva. Sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a origem de um vetor, a inscrio no papel ser negativa (Figura 11).

Figura 11 - Registro eletrocardiogrfico

Nos aparelhos eletrocardiogrficos podemos programar, entre outros, o registro, no papel, da velocidade com que o papel deve correr para a inscri-o das ondas e a amplitude que uma onda vai ser inscrita ao corresponder a um vetor. Nos ECGs habituais a velocidade com que o papel corre de 25mm/s. J a amplitude de um vetor registrada de modo que, para cada 1mV, a altura corresponde a 10mm (padronizao chamada n).

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O ECG normal

Em casos de traados com amplitude muito pequena, nos quais difcil visualizar as ondas do ECG, pode-se mudar a padronizao para 2n, ou seja, os mesmos 1mV de cada vetor captado sero inscritos em 20mm (dobro do tamanho habitual). Em casos de sobrecargas ou em alguns ECG peditricos, em que a inscrio das ondas muito grande, atrapalhando a anlise, pode-se mudar a padronizao para n/2, ou seja, os mesmos 1,0mV de cada vetor captados sero inscritos em 5mm (metade do tamanho habitual).

O papel usado para inscrio das ondas do ECG um papel milimetrado, sendo que a cada 5mm h uma marcao com uma linha mais escura. Obser-vando a inscrio da onda no papel milimetrado, tem-se que em cada milme-tro na abscissa deve ser analisada a durao da onda e, na ordenada, a ampli-tude da onda. Como foi exposto, o papel corre no aparelho a uma velocidade de 25mm/s. Deste modo, cada 1mm na abscissa corresponde durao de 0,04 segundos ou 40 milissegundos (ms). J na ordenada, a inscrio padro n determina que cada 1,0mV do vetor ocupe 10mm. Com isso, cada 1mm na ordenada corresponde amplitude de 0,1mV (Figura 12).

Figura 12 - Papel usado para inscrio das ondas do ECG

3. Derivaes eletrocardiogrficasComo j exposto, os vetores originados pelos fenmenos cardacos so

captados pelos eletrodos do aparelho eletrocardiogrfico. Estes eletrodos formam as derivaes, sendo retas que unem eletrodos negativo-positivo (no caso dos eletrodos bipolares, como, por exemplo, D1, D2 e D3) ou unem os eletrodos unipolares ao centro de projeo (como, por exemplo, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Cada uma das derivaes consegue analisar um mesmo vetor de formas diversas, por exemplo, um vetor que tem inscrio espacial vai aparecer projetado nas derivaes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF) e em cada uma destas derivaes vai provocar a inscrio de uma onda no papel do ECG. O mesmo vetor no plano horizontal vai ser inscrito nas derivaes V1, V2, V3, V4, V5 e V6 e em cada uma destas derivaes causar o desenho de uma onda no papel do ECG. Com isso, ser possvel examinar um vetor de projeo espacial nos planos frontal e horizontal.

20

ABC do ECG

Para que os traados sejam reprodutveis nos diferentes locais do mun-do, as derivaes so padronizadas, ou seja, os locais no corpo onde so colocados os eletrodos so pr-estabelecidos.

A - Plano frontal

O plano frontal representado pelas derivaes chamadas clssicas ou dos membros. Estas derivaes so obtidas colocando-se 4 eletrodos:

- 1 no brao direito; - 1 no brao esquerdo;- 1 na perna direita;- 1 na perna esquerda.

A mquina alterna a positividade de cada eletrodo e, desse modo, ela-bora as diferentes derivaes.

Quadro 1 - Derivaes bipolares

Derivaes bipolares Eletrodo positivo Eletrodo negativo

D1 Brao esquerdo Brao direito

D2 Perna esquerda Brao direito

D3 Perna esquerda Brao esquerdo

Quadro 2 - Derivaes unipolares

Derivaes unipolares Potencial registrado em

aVR Brao direito

aVL Brao esquerdo

aVF Perna esquerda

O eletrodo colocado na perna direita funciona como fio terra.

As derivaes clssicas for-mam um sistema de retas separa-das por ngulos de 30o. Logo, o es-tudo de um vetor cardaco nestas derivaes permite a determina-o do ngulo deste vetor no pla-no frontal. Convencionou-se que estes ngulos seriam positivos no sentido horrio, partindo de D1 e parando na extremidade oposta desta mesma derivao. No sen-tido anti-horrio os ngulos rece-bem o sinal negativo (Figura 13). Figura 13 - Estudo de vetor cardaco

21

O ECG normal

B - Plano horizontal

O plano horizontal representado pelas derivaes chamadas precor-diais. Estas derivaes so todas unipolares e sua obteno feita com a colocao dos eletrodos nas seguintes posies:

- V1: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal direita;- V2: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal es-

querda;- V3: eletrodo colocado na metade de uma linha traada entre V2 e V4;- V4: eletrodo colocado no 5 espao intercostal linha hemiclavicular

esquerda;- V5: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar anterior;- V6: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar mdia.

4. O Eletrocardiograma normal

A - Caractersticas da onda P

A onda P representa a despolarizao dos trios a contrao atrial. Esta onda resultado da ativao do AD e do AE. Conforme j descrito, a inscrio do AD mais precoce do que a do AE, de modo que a configurao da onda P aparece como exposto na Figura a seguir.

Figura 14 - Despolarizao dos trios

Com relao aos parmetros normais da onda P tem-se:- Durao: 2,5mm ou 100ms;- Amplitude: 2,5mm ou 0,25mV;- Eixo: entre 0o e 90o no plano frontal e isodifsica ou pouco frente no

plano horizontal;- Configurao: arredondada, podendo possuir entalhes menores que

40ms.

B - Caractersticas do complexo QRS

Definiu-se que todas as ondas que compuserem a despolarizao dos ventrculos recebero o nome de complexo QRS, mesmo que esteja pre-sente somente uma onda R, ou R/S. Os nomes das ondas do complexo QRS obedecem seguinte regra:

- 1 deflexo negativa seguida de uma deflexo positiva d-se o nome de onda Q;

22

ABC do ECG

- 1 deflexo positiva d-se o nome de onda R;- A 1 deflexo negativa aps a positiva chama-se onda S;- A 2 deflexo positiva tem o nome de onda R;- 2 deflexo negativa seguida da positiva d-se o nome de onda S;- Se houver somente uma deflexo negativa, chama-se QS.

A seguir esto os parmetros normais do complexo QRS: Durao: 2,5mm ou 100ms; Amplitude: nas derivaes clssicas 5 a 20mm; nas precordiais 8 a 25mm;

Eixo: entre -30o e 120o no plano frontal e para trs no plano horizontal; Configurao: variada conforme a derivao estudada.

- Exemplos de configuraes

Figura 15 - Complexo QRS formado pelas ondas = QR

Figura 16 - Complexo QRS formado pelas ondas = R

Figura 17 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S

Figura 18 - Complexo QRS formado pelas ondas = Q R S

Figura 19 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S R

Figura 20 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S R S

23

O ECG normal

Figura 21 - Complexo QRS formado pelas ondas = Q S

C - Caractersticas da onda T

A onda T representa a repolarizao ventricular. A observao de seus parmetros normais feita juntamente com a observao do QRS da mes-ma derivao. Diferentemente da onda P e do complexo QRS, a onda T no tem referncias importantes relacionadas durao, amplitude ou eixo, sendo sua caracterstica mais significativa a polaridade relacionada ao QRS e a configurao assimtrica (Figura 22).

Figura 22 - Repolarizao ventricular

D - Intervalos e segmentos

Um segmento uma poro do eletrocardiograma que no contm uma onda, mas somente uma linha isoeltrica. Exemplo: segmento ST. J um intervalo tem que, obrigatoriamente, conter uma onda (Figura 23).

- Intervalo PR: medido do incio da onda P at o incio do QRS. Con-tm a onda P e por isso um intervalo. Corresponde ao tempo decor-rido do incio da despolarizao atrial at o incio da despolarizao ventricular. Sua medida permite a avaliao da funo do ndulo AV. O intervalo PR reflete a conduo do impulso dos trios para os ven-trculos.

Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms.

- Segmento ST: medido do final do complexo QRS ao incio da onda T. Sua anlise mais importante o nivelamento com a linha de base do ECG. Quando est desnivelado inferiormente, dito infradesnivela-mento do segmento ST (ocorre nos casos de angina instvel e infarto do miocrdio). Quando est desnivelado superiormente, dito su-pradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de infarto do miocrdio).

24

ABC do ECG

Figura 23 - Intervalo PR e segmento ST

- Intervalo QT: medido do incio do QRS at o final da onda T (Figura 24). Como o intervalo QT varia com a frequncia cardaca, sua medio mais correta feita corrigindo-se o QT pela FC atravs da seguinte frmula:

Nesta frmula, temos o chamado QTC (QT corrigido), que tem como va-lor normal ser

25

O ECG normal

- Calcular a frequncia cardaca atravs da regra: FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS.

Por que 1.500? A regra da diviso de 1.500 s vale se o papel estiver correndo na velocida-de padro de 25mm/s, pois nesta velocidade 25mm ---1 segundo e x mm ---- 60 segundos. Ento x = 25 x 60 = 1.500

- Caractersticas da onda P;- Caractersticas do PRi.

B - Derivaes clssicas

Determinar o eixo da onda P e do complexo QRS. A forma mais prtica para a determinao do eixo normal definir em qual quadrante se encontram a onda P e o QRS. Para achar o quadrante preciso observar as derivaes D1 e aVF. Se a onda P e o QRS forem predominantemente positivos em D1 e aVF, porque esto entre 0o e 90o, ou seja, dentro da normalidade (Figura 25).

Figura 25 - Derivaes clssicas

Nas derivaes clssicas, ainda analisar o complexo QRS (largura; ampli-tude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado linha de base do ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimtrica em todas as derivaes).

C - Derivaes precordiais

Analisar a onda P em V1 (pode ser bifsica, pouco positiva ou pouco negativa) e a progresso do QRS (onda r pequena em V1 crescendo at V6; onda S maior em V1 e diminuindo at V6).

26

ABC do ECG

- Esta morfologia do QRS nas derivaes precordiais se deve ao fato de que o septo a 1 poro a se despolarizar, e provoca um vetor para a fren-te. Este vetor causa a inscrio do pequeno r em V1 (derivao que est captando o que se projeta para frente). Depois, as paredes livres do VD e VE se despolarizam e o vetor predominante para trs e para a esquerda. Em V1 este vetor resultante forma a onda S. Conforme a progresso nas derivaes precordiais, esta conformao se inverte, at que em V5 e V6 o septo forma uma pequena onda q e as paredes livres do VD e VE, com vetor resultante para trs e esquerda, formam uma onda R.

Nas derivaes precordiais, analisar a largura e amplitude do complexo QRS; segmento ST (pode conter discreto desnivelamento em V1 e V2, prin-cipalmente em homens jovens) e onda T (assimtrica e obrigatoriamente positiva em V5 e V6) (Figura 26).

Figura 26 A - Exemplo de ECG normal

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O ECG normal

Figura 26 B - Exemplo de ECG normal

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ABC do ECG

Figura 26 C - Exemplo de ECG normal

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O ECG normal

Figura 26 D - Exemplo de ECG normal

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ABC do ECG

Figura 26 E - Exemplo de ECG normal

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O ECG normal

Figura 26 F - Exemplo de ECG normal

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1. IntroduoCom o avano tecnolgico da medicina, o uso do ECG para a determi-

nao das sobrecargas das cmaras cardacas se tornou um mtodo menos acurado. Os critrios publicados para o propsito dessas tm algumas fa-lhas, portanto, importante utilizar na prtica clnica somente os de melhor sensibilidade e especificidade. Neste captulo, sero descritos, exclusiva-mente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princpios.

As sobrecargas atriais so determinadas pela anlise da onda P (despo-larizao dos trios), enquanto as ventriculares pela anlise do complexo QRS (despolarizao dos ventrculos). As sobrecargas direitas tm o desvio de eixo para a direita (nos casos de trio e ventrculo direitos) como ele-mento importante para o diagnstico, o que no ocorre nas sobrecargas esquerdas; portanto, para que o diagnstico de sobrecargas de trio e ven-trculo esquerdos seja realizado, no necessrio o desvio de eixo.

2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)A onda P normal possui 2 componentes: - 1 componente: despolarizao do trio direito.- 2 componente: despolarizao do trio esquerdo, conforme Figura a

seguir:

Figura 1 - Despolarizao do trio esquerdo

Sobrecarga das cmaras cardacas3Ca

ptu

lo

Rafael Munerato

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Sobrecarga das cmaras cardacas

Como a despolarizao do trio direito o primeiro componente da for-mao da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a dura-o total da onda P no se modifica, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alteraes provocadas pela SAD nos parmetros da onda P so:

- Aumento da amplitude da onda P, 2,5mm (durao constante);- Formato da onda P ligeiramente mais pontiagudo;- Verticalizao do eixo da onda P (entre 60 e 90o), pois se h SAD, ocorre

desvio do eixo para direita.

Figura 2 - Desvio do eixo da onda P direita

Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude

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ABC do ECG

Figura 3 B - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude

Figura 3 C - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude

Figura 3 D - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivaes D2 e V1 com onda P apiculada e aumento da amplitude

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3. Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE)A despolarizao do trio esquerdo o 2 componente formador da

onda P normal e se inicia pouco depois da despolarizao do trio direito. Com isto, o aumento do trio esquerdo provoca um aumento da durao total da onda P, sem alterar de modo significativo a amplitude (Figura 4).

Figura 4 - Desvio na SAE

As alteraes provocadas pela SAE aos parmetros da onda P so:- Aumento da durao da onda P, 120ms (amplitude constante);- Formato da onda P mais achatado, podendo surgir entalhe na onda P

superior a 40ms (mais que 1mm);- Predomnio em V1 da poro negativa da onda P. Quando a poro

negativa da onda P em V1 possuir a rea >1mm2, tem-se o sinal de Morris alta especificidade para o diagnstico de SAE;

- No h desvio de eixo significativo na SAE (Figuras 5, 6, 7 e 8).

A SAE um dos sinais eletro[cardiogrficos mais precoces nos pacientes com HAS.

Figura 5 - Eletrocardiograma com SAE

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ABC do ECG

Figura 6 - Eletrocardiograma demonstrando o ndice de Morris

Figura 7 - Derivao V1 com ndice de Morris

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Figura 8 A - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

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ABC do ECG

Figura 8 B - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

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Figura 8 C - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

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ABC do ECG

Figura 8 D - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

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Figura 8 E - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

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ABC do ECG

4. Sobrecarga Ventricular Direita (SVD)O 1 evento notado em uma SVD o desvio de eixo do QRS direita,

geralmente, alm de 90o (ou seja, com o complexo QRS ser predominan-temente negativo em D1) (Figura 9). Tambm achado da SVD a inverso do padro normal do QRS em V1, V5 e V6 em V1 tende a ocorrer uma elevao da amplitude da onda R, maior do que a onda S; e em V5 ou V6 (Figura 12), h o aumento da onda S. O aumento da amplitude da onda R em V1 fazendo com que R/S >1 (ou seja, a amplitude da onda R superior a amplitude da onda S); ocorre na SVD devido ao fato de o ventrculo direito est posicionado direita e frente com sua sobrecarga, h um desvio de fora resultante do vetor de despolarizao dos ventrculos para frente.

Em indivduos normais, a onda T em V1 pode ser negativa, e isto no tem significado clnico desde que a onda r seja menor do que a onda S. Porm, nos casos de SVD em que a onda R seja maior do que S em V1 caso a onda T seja negativa uma grave sobrecarga ventricular direita pode ser demonstrada, sendo considerado, inclusive, strain do ventrculo direito (Figuras 10 e 11).

Os critrios de SVD podem aparecer no ECG em quadros agudos de au-mento da presso no territrio pulmonar, como acontece no tromboembolis-mo. Existe a descrio clssica do ECG do TEP com os achados S1q3T3 pre-sena de ondas S na derivao D1 e ondas q na derivao D3 (representando a verticalizao do eixo do QRS e a rotao horria do vetorcardiograma), alm da existncia de ondas T invertidas em D3. No entanto, apesar de essa ser a descrio clssica de ECG em um paciente com TEP, os achados so inco-muns, sendo mais frequentemente encontrada a taquicardia sinusal, poden-do, tambm, aparecerem distrbios de conduo pelo ramo direito.

Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita

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Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita

Figura 10 - Desvio do eixo do QRS direita e padro do QRS nas precordiais com predomnio de R em V1 e V2 e onda T invertida em V1, caracterizando o strain do VD (sobrecarga grave)

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ABC do ECG

Figura 11 A - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas

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Figura 11 B - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas

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ABC do ECG

Figura 11 C - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas

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5. Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE)H muitos critrios que tentam precisar a SVE. Entretanto, a maior parte

deles no sensvel ou especfico. Um dos melhores critrios para o diag-nstico de SVE um escore de pontos chamado Critrios de Romhilt-Estes, que atribui pontos aos achados mais significativos de SVE. Neste critrio, a soma de 5 ou mais pontos d o diagnstico de SVE, e a soma de 4 pontos indica provvel SVE. A SVE deve ser pesquisada principalmente nas deriva-es precordiais em que o ECG parecer um ECG normal, mas ter aumento da amplitude da onda S em V1 e da onda R em V5 e/ou V6.

Figura 12 - Eletrocardiograma com aumento da amplitude nas derivaes precordiais

Atribuio dos pontos no escore de Romhilt-Estes:- Presena de ondas R ou S nas derivaes clssicas com amplitude 20mm = 3 pontos;

- Onda S em V1 ou V2 ou onda R em V5/V6 com amplitude 30mm = 3 pontos;

- Strain do VE (onda T negativa em V5 ou V6 assimtrica na presena de onda R maior do que S) = 3 pontos. Observao: se o paciente estiver fazendo uso da medicao digital, ser atribudo apenas 1 ponto;

- ndice de Morris = 3 pontos. Este, na verdade, um sinal de SAE, porm muitas das vezes em que achado est associado, tambm, SVE;

- Desvio do eixo alm de -30 = 2 pontos;- Tempo de Ativao Ventricular (TAV) 40ms = 1 ponto. Observao:

TAV decorrente do incio do QRS at a deflexo intrisecoide (pico da onda R). Uma boa derivao para ser avaliado aVL;

- Durao do QRS 100ms = 1 ponto.

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ABC do ECG

Figura 13 - Eletrocardiograma com SVE e presena do strain do ventrculo esquerdo

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Figura 14 A - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda

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ABC do ECG

Figura 14 B - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda

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Figura 14 C - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda

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ABC do ECG

Importante: observar que sobrecarga dos trios ou ventrculos a no-menclatura moderna, e no se usam mais os temos dilatao ou hipertro-fia. Isto se deve ao fato de o ECG no ser um exame complementar com boa acurcia para diferenciar estas 2 condies.

Pacientes sabidamente cardiopatas ou hipertensos que manifestem no ECG sinais de SAE ou SVE podem evoluir com pior prognstico do que pa-cientes com as mesmas doenas, e ECG normais.

A seguir, exemplos de aumento de trio e ventrculo esquerdo.

Figura 15 A - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas

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Figura 15 B - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas

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ABC do ECG

Figura 15 C - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas

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Figura 15 D - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas

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ABC do ECG

Figura 15 E - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas

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Figura 15 F - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas

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ABC do ECG

A seguir, exemplos de aumento dos ventrculos direito e esquerdo.

Figura 16 A - Exemplo de sobrecarga biventricular

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Figura 16 B - Exemplo de sobrecarga biventricular

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ABC do ECG

Figura 16 C - Exemplo de sobrecarga biventricular

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Figura 16 D - Exemplo de sobrecarga biventricular

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1. IntroduoConforme j descrito no 2 captulo, o ndulo AV a nica via de condu-

o normal entre os trios e os ventrculos. Aps a onda de despolarizao sofrer o atraso (responsvel pela inscrio do PR), alcana o feixe de His, localizado posteriormente no incio do septo interventricular. O feixe de His se bifurca, ento, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem, respectivamente, para os ventrculos direito e esquerdo.

O ramo direito mais fino do que o esquerdo, e se estende para baixo do septo interventricular, no lado voltado para o ventrculo direito. O ramo esquerdo constitui um conjunto maior e mais resistente de fibras conduto-ras, localizado no septo voltado para o ventrculo esquerdo.

Observao: devido ao fato de o ramo direito ser mais fino, algumas vezes visto ECG com bloqueio do ramo direito em indivduos sem qualquer doena cardaca estrutural. Entretanto, isso no ocorre no ramo esquerdo. Quase sempre em que h bloqueio do ramo esquerdo, existe uma doena cardaca estrutural estabelecida.

Antigamente, havia a classificao de bloqueio de ramos direito e es-querdo, como sendo do 1, 2 e 3 graus, ou completo. Atualmente, esta descrio no existe mais. Chama-se de bloqueio do ramo direito ou blo-queio do ramo esquerdo quando h a manifestao eletrocardiogrfica do bloqueio completo. Ainda reconhecido que atrasos de conduo podem ocorrer, os quais no sero tratados neste livro.

O critrio mais importante para o diagnstico de bloqueio do ramo direito ou esquerdo o alargamento do QRS. Se qualquer um dos blo-queios estiver presente, o QRS deve ter durao 120ms em todas as de-rivaes.

Bloqueios de ramo e divisionais4Ca

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Rafael Munerato

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Bloqueios de ramo e divisionais

2. Bloqueio de Ramo Direito (BRD)Em condies normais de conduo, a 1 poro dos ventrculos a

se despolarizar a regio do septo mdio, devido ao fascculo septal do ramo esquerdo. Logo aps, despolariza-se a regio do septo baixo, tanto pela ao do ramo direito quanto do ramo esquerdo. A partir des-te ponto de ativao dos ventrculos deve ocorrer a despolarizao das paredes livres dos ventrculos direito e esquerdo. A ativao de ambas as paredes livres acontece ao mesmo tempo e, com isso, h oposio entre os vetores formados e a resultante se dirige esquerda e para trs (devido ao predomnio da massa do ventrculo esquerdo sobre a do ventrculo direito) (Figuras 1, 2, 3 e 4).

Figura 1 - Vetores formados na despolarizao ventricular normal

Figura 2 - Vetorcardiograma plano horizontal (derivaes precordiais)

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ABC do ECG

Figura 3 - Complexo QRS normal em V1 e representao de cada uma de suas ondas

Figura 4 - Complexo QRS normal em V6 e representao de cada uma de suas ondas

No bloqueio do ramo direito, o incio do QRS no se altera, pois depende da despolarizao do septo mdio (feita pelo ramo esquerdo) e septo bai-xo (que possui participao tambm do ramo esquerdo). Com isto, em V1, pelo QRS no se alterar, surge uma pequena onda r. Na sequncia, como h falha na conduo do impulso que caminha pelo ramo direito, a parede livre do ventrculo esquerdo se despolariza sem ocorrer a despolarizao da parede livre do ventrculo direito no existe oposio dos vetores das paredes livres. Forma-se, ento, a onda S em V1, representando a ativao da parede livre do ventrculo esquerdo sem a oposio da parede livre do

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ventrculo direito, pois esta ainda no se despolarizou. A seguir, um salto de onda (que representa a passagem do impulso clula a clula) leva a onda de despolarizao do ventrculo esquerdo ao direito. Como este salto de onda no utiliza o sistema de conduo especializado, possui inscrio demorada e causa alargamento do complexo QRS. Chegando ao ventrculo direito, pro-voca a despolarizao da parede livre, causando a inscrio da onda R que representa o ventrculo direito despolarizando sem a oposio do esquerdo (Figuras 5 e 6).

Figura 5 - Complexo QRS no BRD em V1 e representao de cada uma de suas ondas

Figura 6 - Complexo QRS no BRD em V6 e representao de cada uma de suas ondas

A seguir, traados eletrocardiogrficos de bloqueio do ramo esquerdo

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ABC do ECG

Figura 7 A - Eletrocardiograma com BRD

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Figura 7 B - Eletrocardiograma com BRD

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ABC do ECG

Figura 7 C - Eletrocardiograma com BRD

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3. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)No BRE, o 1 vetor correspondente despolarizao do septo mdio,

que no se forma. O impulso desce pelo ramo direito e origina o vetor de septo baixo e, em seguida, parte para ativao da parede livre do ventrculo direito. Contudo, no BRE, o salto de onda mais precoce e ocorre antes mesmo da parede livre do ventrculo direito se ativar. Com isso, a inscrio do QRS alargada e a parede livre do ventrculo esquer-do acaba se ativando quase junto parede livre do direito; portanto, levando formao de um vetor resultante para trs e esquerda. A diferena do QRS normal a demora de inscrio deste, pois a ativao do ventrculo esquerdo se deu por intermdio do salto de onda e, por isso, o QRS alargado (Figuras 8 e 9).

Figura 8 - Complexo QRS no BRE em V1 e representao de cada uma de suas ondas

Figura 9 - Complexo QRS no BRE em V6 e representao de cada uma de suas ondas

A seguir, traados eletrocardiogrficos de bloqueio do ramo direito

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ABC do ECG

Figura 10 A - Eletrocardiograma com BRE

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Figura 10 B - Eletrocardiograma com BRE

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ABC do ECG

Figura 10 C - Eletrocardiograma com BRE

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Conforme explicado no texto, o ramo esquerdo o principal res-ponsvel pela despolarizao do septo interventricular. No bloqueio do ramo esquerdo, esta ativao fica prejudicada e a representao eletro-cardiogrfica a m progresso da onda r nas derivaes precordiais, demonstrando a falha na ativao do septo. Essa caracterstica impor-tante, pois o infarto antigo da parede anterior (rea inativa anterior) provoca o mesmo sinal. O que diferencia o ECG do bloqueio de ramo esquerdo do ECG da rea inativa anterior o fato de o QRS ser alargado (durao 120ms) no BRE; no ECG do infarto antigo isolado, a durao do QRS normal.

4. Bloqueios fasciculares do ramo esquerdoO ramo esquerdo possui diviso em 3 fascculos (Figura 11):- Anterossuperior;- Posteroinferior;- Anteromedial.

O bloqueio desses fascculos no altera a conduo total do ramo e, por isso, os bloqueios fasciculares no alteram a durao do QRS. O que ocorre em cada um dos bloqueios fasciculares um direcionamento do vetor re-sultante para a regio contemplada pelo fascculo.

Figura 11 - Ramos direito e esquerdo e os fascculos do ramo esquerdo

Desse modo, tem-se que no bloqueio do fascculo anterossuperior ocor-re o desvio do eixo do QRS para as pores superiores do plano frontal. No

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ABC do ECG

bloqueio do fascculo posteroinferior, desvio do eixo para as pores infe-riores no plano frontal e, no bloqueio do fascculo anteromedial, projeo para poro anterior no plano horizontal.

5. Bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo- No altera a durao do QRS;- Alterao no plano frontal (derivaes clssicas) com desvio do eixo

alm de -45o; - Presena de ondas S em D3 superior a ondas S em D2 (devido rotao

anti-horria do vetorcardiograma);- Ondas S em D3 15mm.

Assim, para o diagnstico do bloqueio do fascculo anterossuperior es-querdo, deve-se observar as derivaes clssicas (Figuras 12 e 13). Nesta afec-o ser encontrado um QRS com predominncia D1 positivo e aVF negativo, ou seja, com eixo entre 0 e -90o. O limite da normalidade de at -30o, e a reta perpendicular a -30o D2. Se o complexo QRS for predominantemente negativo em D2, significa que o eixo est alm de -30o e, se a onda S em D3 possuir >15mm e for maior que a onda S de D2, pode ser dado o diagnstico deste bloqueio (Figuras 14 e 15).

Figura 12 - Desvio do eixo do QRS alm de -45o

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Figura 13 - Anlise do desvio do eixo do QRS no Eletrocardiograma

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ABC do ECG

Figura 14 - Eletrocardiograma com BDASE

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Figura 15 A - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo

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ABC do ECG

Figura 15 B - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo

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Figura 15 C - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo

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ABC do ECG

Figura 15 D - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo

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Figura 15 E - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo

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ABC do ECG

6. Bloqueio do fascculo posteroinferior esquerdo- No altera a durao do QRS;- Alterao no plano frontal (derivaes clssicas) com desvio do eixo

alm de 120o; - Presena de ondas R em D3 superior a ondas R em D2 (devido rota-

o horria do vetorcardiograma);- Ondas R em D3 15mm.

Da mesma forma que exposto anteriormente, o diagnstico do bloqueio do fascculo posteroinferior esquerdo deve ser dado pela observao do plano frontal (Figura 16). Neste caso, ser encontrado um QRS com predo-minncia D1 negativa e aVF positiva, demonstrando eixo entre 90 e 180o. O limite da normalidade 120o e a derivao perpendicular a 120o aVR. Se o complexo QRS for predominantemente positivo em aVR, significa que o eixo est alm de 120o e, se a onda R de D3 possuir >15mm e for maior que a onda R de D2, pode ser dado o diagnstico deste bloqueio (Figura 17).

Figura 16 - Desvio do eixo do QRS alm de 120o

Figura 17 - Eletrocardiograma com BDPI

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7. Bloqueio do fascculo anteromedial- No altera a durao do QRS;- Desvio do vetor para frente (plano horizontal);- Complexos qR em V2 >qR V3;- Onda R em V2 15mm.

O bloqueio do fascculo anteromedial provoca um desvio das foras para frente para suprir a regio que no ser despolarizada pelo bloqueio. O pla-no em que pode ser observado desvio para frente o horizontal, por meio das derivaes precordiais.

Um diagnstico diferencial importante do ECG de bloqueio do fascculo anteromedial a Sobrecarga Ventricular Direita (SVD). Isto porque no blo-queio do fascculo h a anteriorizao da ala vetorial e aparecem ondas R grandes em V1, V2 e V3. Na SVD, devido ao crescimento do ventrculo direito, que possui topografia na frente do corao, tambm ocorre o cres-cimento das ondas R em V1, V2 e V3. A diferena que na SVD tambm surgiro ondas S em V5 e V6 proeminentes, e o eixo do QRS deve estar verticalizado (Figura 18).

Figura 18 - Eletrocardiograma com BDAM

A seguir, exemplos de associao de bloqueio de ramo direito com blo-queio do fascculo anterossuperior esquerdo.

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ABC do ECG

Figura 19 A - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE

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Figura 19 B - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE

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ABC do ECG

Figura 19 C - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE

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A seguir, exemplos de associao de bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo.

Figura 20 A - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE

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ABC do ECG

Figura 20 B - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE

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Figura 20 C - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE

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1. IntroduoOs elementos mais importantes para caracterizar a dor torcica em um

paciente so a histria clnica e o Eletrocardiograma. A histria clnica ca-paz de predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sn-drome coronariana aguda (angina instvel ou infarto do miocrdio) e o ECG capaz de mostrar precocemente alteraes, como a inverso da onda T, infradesnvel do segmento ST ou o supradesnvel do segmento ST, que so achados determinantes na conduta mdica. Diante de um paciente com fa-tores de risco para doena arterial coronria, queixa de dor precordial tpica e ECG que mostra supradesnvel do segmento ST, encontra-se a hiptese diagnstica de infarto agudo do miocrdio com supra de ST e autorizada a conduta de eleger o paciente para fibrinoltico ou cineangiocoronariografia para tentativa de angioplastia primria. Nesse caso, o paciente receberia o tratamento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marca-dores de leso miocrdica (CKMB e troponina) estarem disponveis.

Tambm importante lembrar que um ECG normal, em um paciente com fatores de risco e queixa de dor precordial tpica, no exclui o diag-nstico de sndrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar um quadro de angina instvel ou infarto do miocrdio sem supra de ST. O que muda neste paciente a apresentao da sndrome coronariana e a conduta.

No caso de Infarto Agudo do Miocrdio com Supra de ST (IAMcST), o ECG mostra 3 eventos durante a evoluo:

- Agudizao seguida da inverso da onda T (Figura 1);- Desnivelamento do segmento ST (Figura 2);- Aparecimento de ondas Q patolgicas (ou seja, largas e/ou profundas)

(Figura 3).

Sndromes isqumicas5Ca

ptu

lo

Rafael Munerato

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Sndromes isqumicas

Figura 1 - Isquemia

Figura 2 - Leso

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ABC do ECG

Importante notar que a apresentao da corrente de leso possui aspecto diferente nas derivaes clssicas e nas derivaes precordiais.

Figura 3 - Necrose

Notar a presena de ondas q patolgicas indicando necrose em D1 e aVL.

2. Agudizao e inverso da onda T

A primeira alterao do ECG observada a agudizao da onda T, tornan-do-a simtrica, com posterior inverso. Este achado representa a isquemia celular, no sendo diagnstico de infarto. Esta isquemia potencialmente reversvel e, caso o fluxo seja restabelecido, a onda T pode voltar ao normal. Caso a isquemia persista e o quadro evolua para um infarto, a inverso da onda T pode ficar presente de semanas a meses.

A onda T invertida por mais de 6 meses pode ser considerada indicativo de pior prognstico (Figura 4).

Figura 4 A - Exemplo de isquemia coronariana

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Sndromes isqumicas

Figura 4 B, C - Exemplos de isquemia coronariana

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ABC do ECG

Figura 4 D, E - Exemplos de isquemia coronariana

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Sndromes isqumicas

Figura 4 F, G, H - Exemplos de isquemia coronariana

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ABC do ECG

3. Desnivelamento do segmento STO segundo evento na evoluo de um IAMcST o desnivelamento do

segmento ST. Este achado indica leso da clula miocrdica e quando en-contrado significa que houve liberao de CKMB e troponina, o que confir-ma laboratorialmente o quadro de infarto. Mesmo nesta fase, o processo potencialmente reversvel se for tratado precocemente, porque quanto mais o tempo passa, mais clulas so lesadas e, a partir de um ponto, as leses e cicatrizes sero permanentes (Figuras 5 a 12).

Figura 5 - Eletrocardiograma de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na pare-de inferior (D2, D3 e avf)

Figura 6 - Exemplo de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterolateral

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Sndromes isqumicas

Figura 7 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterior extensa

Figura 8 - Exemplo de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede inferior

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ABC do ECG

Figura 8 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede inferior

Figura 9 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterosseptal

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Sndromes isqumicas

Figura 9 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterosseptal

Figura 10 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterior

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ABC do ECG

Figura 10 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterior

Figura 11 - Exemplos de infarto do miocrdio em evoluo na parede anterior

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Sndromes isqumicas

Figura 11 - Exemplos de infarto do miocrdio em evoluo na parede anterior

Figura 12 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio em evoluo na parede inferior

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ABC do ECG

Figura 12 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio em evoluo na parede inferior

Quando o evento leso ocorre no endocrdio, ao invs do supra do ST, acontece o infradesnvel do segmento ST e um dos achados frequentes na condio clnica denominada infarto do miocrdio sem supra ST (IAMSST) (Figura 13).

Por que importante diferenciar o IAM com supra de ST do IAM sem supra do ST?Estudos de anatomia patolgica em pacientes falecidos por infarto agudo do miocrdio demonstraram que, nos casos em que o ECG demonstrava supra de ST, o trombo formado na coronria era um trombo vermelho e, portanto, rico em hemcias e quase sempre um trombo oclusivo. Nos casos em que o ECG no mostrava supra de ST ou mostrava infra de ST (chamados IAMSST), o trombo era branco, ou seja, rico em plaquetas.

103

Sndromes isqumicas

O impacto disso que est contraindicada a infuso de fibrinoltico em um trombo branco (rico em plaquetas), porque, ao dissolver a malha de fibrina, haver liberao de trombina, que provoca agregao plaquetria e esta conduta aumentaria o trombo. J num trombo vermelho, o predomnio de hemcias, portanto o fibrinoltico dissolveria a rede de fibrina, liberaria trombina, mas o trombo permaneceria dissolvido porque, mesmo tendo trombina liberada, h pouca plaqueta no trombo para ser agregada. por isso que o ECG ajuda na determinao do tratamento, sendo que no IAM com supra autorizado o uso do fibrinoltico, enquanto que no IAM sem supra est contraindicado o uso do fibrinoltico.

Figura 13 A - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST

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ABC do ECG

Figura 13 B - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST

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Sndromes isqumicas

Figura 13 C - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST

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ABC do ECG

Figura 13 D - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST

Num paciente com IAMcST que no recebe tratamento, o supra de ST tende a permanecer por 7 dias e depois retornar linha de base. Caso o pa-ciente receba tratamento, este supradesnivelamento pode retornar linha de base em horas ou poucos dias. Caso um paciente persista com o supra de ST mesmo depois de semanas ou meses do evento, isso pode representar a formao de um aneurisma da rea infartada.

O supradesnvel de ST no um achado exclusivo dos infartos com su-pra. Na verdade existe uma srie de diagnsticos diferenciais, ou seja, con-dies cardiolgicas ou no que podem cursar com supra no ECG, como:

- Bloqueio do ramo E;- Presena da pr-excitao ventricular;- Miocardite/pericardite;- Neoplasias cardacas;- Repolarizao precoce;- Estimulao cardaca artificial;- Distrbios eletrolticos (como a hiperpotassemia);- Sndrome de Brugada (doena dos canais de Na);- Aneurisma ventricular.

Nos casos de angina instvel ou IAM sem supra ST, o ECG pode variar desde um ECG normal; ter alteraes inespecficas da onda T; inverso da onda T e infradesnvel do segmento ST. O fator determinante para o diagnstico da angina instvel o quadro clnico com dor precordial tpica em um paciente de alto risco para doena arterial coronria. J no IAM sem supra, alm da dor precordial tpica, h elevao dos marcadores de leso miocrdica.

107

Sndromes isqumicas

4. Ondas q patolgicasA fase final da evoluo de um infarto ocorre com o aparecimento de on-

das q profundas (>1/3 da onda R do mesmo complexo) e/ou largas (>40ms), que indicam necrose das clulas lesadas. Elas aparecem cerca de algumas horas da instalao do IAM e tendem a persistir por toda a vida do paciente.

Ao ser encontrada uma onda q patolgica em determinada derivao durante a avaliao de um ECG, deve-se considerar se existem evidncias de uma rea inativa de determinada parede do corao (Figuras 13 a 22).

Importante: no somente por meio da presena de ondas q que se determina um sinal ECG de necrose. No caso de um infarto antigo na parede anterior, a necrose ser demonstrada na falha de progresso da onda r de V1 at V4 ou V5 ou V6, dependendo da extenso do IAM. No caso de um infarto antigo na parede posterior do corao, a necrose pode ser demonstrada pelo aumento da onda r em V1, sendo a imagem em espelho de uma onda q de derivaes dorsais (como V7 e V8).

Em alguns pacientes que tiveram IAM da parede inferior, a massa infar-tada pequena e a onda q na parede inferior (D2, D3 e aVF) pode se instalar por vrios anos, mas depois, no ser mais vista, ou seja, no se encontra, obrigatoriamente, a presena da onda q de necrose em todos os casos de infarto com leso e necrose.

A derivao aVR, por possuir sentido contrrio das outras derivaes clssi-cas, no deve ser considerada na avaliao da presena de ondas q patolgicas, porque em ECGs normais esta derivao j exibe ondas q largas e profundas. Esse achado no ocorre devido ao infarto, mas sim localizao desta derivao.

Figura 14 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede anterior

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ABC do ECG


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Sndromes isqumicas


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ABC do ECG

Figura 15 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede anterolateral

Figura 16 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede anterosseptal

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Sndromes isqumicas

Figura 16 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede anterosseptal

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ABC do ECG

Figura 17 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede inferior

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Sndromes isqumicas

Figura 18 - Exemplos de rea eletricamente inativa de paredes inferior e anterior

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ABC do ECG

Figura 19 - Exemplo de rea eletricamente inativa de paredes inferior e anterolateral

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Sndromes isqumicas

Figura 20 A - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolateral

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ABC do ECG

Figura 20 B - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolateral

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Sndromes isqumicas

Figura 21 A - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolaterodorsal

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ABC do ECG

Figura 21 B - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolaterodorsal

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Sndromes isqumicas

Figura 21 C - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolaterodorsal

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ABC do ECG

Figura 22 - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede lateral

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Sndromes isqumicas

Figura 23 - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede septal

5. Localizao do infarto agudo com supradesnvel e das reas inativas

No ECG s est correto relacionar o achado eletrocardiogrfico com alguma parede do corao quando este evento for um supradesnvel do ST ou uma rea inativa (onda q patolgica de necrose), ou seja, pode ser dado o diagnstico de IAM com supra da parede inferior, ou ento, rea inativa na parede inferior; mas no se pode dizer IAM sem supra ou an-gina instvel na parede inferior, porque os eventos de infra de ST nem de inverso da onda T so localizados no ECG.

De forma prtica, devem ser consideradas 5 regies para o acometi-mento do infarto: inferior; lateral; anterior (e anterior extenso), dorsal e ventrculo direito. Cada uma destas regies possui relao com as deri-vaes do ECG, de modo que quando forem observadas caractersticas de um infarto num traado, possvel a concluso da regio acometida e da artria responsvel por meio da anlise de quais derivaes trazem o achado (Figuras 5 a 12, 24 e 25).

122

ABC do ECG

Figura 24 - Figura correlacionando as paredes lateral e inferior com as derivaes clssicas do ECG e a circulao coronariana

Quadro 1 - Correlao eletrocardiogrfica e anatmica provvel

Derivaes Localizao Artria

DII, DIII, AVF Inferior Coronria direita

V1, V2, V3 e V4 Anterior Diagonal

V1, V2, V3, V4, V5 e V6 Anterior extenso Coronria esquerda

V5, V6, DI, aVL Lateral Circunflexa

V3R, V4R, V1 VD Coronria direita

V7, V8 Dorsal Coronria direita

Importante: no infarto do ventrculo direito com corrente de leso pode ser encontrado o supradesnvel do ST em V3r, V4r e V1 (considerado uma derivao precordial direita). Entretanto, necessrio ter muita ateno, porque o ECG comumente realizado no contempla as derivaes V3r e V4r. Diante de um quadro clnico de infarto agudo do miocrdio em que o ECG de 12 derivaes mostra supradesnvel de ST somente em V1, necessria a suspeita de IAM de VD e a realizao de V3r e V4r para o diagnstico. Alm disso, como a massa miocrdica do VD menor e, portanto, o consumo de oxignio do VD tambm, o supra de V3r e V4r transitrio e raramente encontrado, mesmo nos casos de IAM de VD em evoluo.

123

Sndromes isqumicas

Figura 25 - Eletrocardiograma com infarto agudo com supra de ST de parede anterior extensa

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ABC do ECG

Figura 26 - Eletrocardiograma de infarto agudo do miocrdio de parede inferior em evoluo

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Sndromes isqumicas

Notar a diminuio do supradesnvel de ST e aparecimento das ondas Q patolgicas.

Figura 27 - Eletrocardiograma com rea inativa anterior

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ABC do ECG

6. Insuficincia coronariana crnicaOs pacientes que possuem angina estvel so portadores de insuficincia

coronariana crnica. O ECG destes pacientes pode variar amplamente, po-dendo ser: normal; ter EA (Extrassstoles Atriais) e/ou EV (Extrassstoles Ven-triculares); BAVs (bloqueios atrioventriculares); bloqueios de ramo; alteraes de repolarizao inespecficas; infradesnveis de ST; ondas Q e at suprades-nveis de ST. Sendo assim, os achados eletrocardiogrficos nestes pacientes so inespecficos. Entretanto, um fato importante a ser considerado que a ocorrncia de um ECG normal num paciente que j teve um infarto configura melhor prognstico quando comparado presena de quaisquer alteraes.

7. Diagnsticos diferenciais mais importantesOs principais diagnsticos diferenciais de ECG que parecem trazer sinais

de sndrome coronria aguda ou crnica so:

Figura 28 - Eletrocardiograma de um paciente com pericardite

127

Sndromes isqumicas

Notar o supradesnivelamento difuso presente em praticamente todas as derivaes; notar tambm que este supradesnivelamento cncavo e no convexo, como ocorre nos casos de sndrome coronariana; notar a presena de um infradesnvel do PR.

Figura 29 - Eletrocardiograma de um paciente com repolarizao precoce

Notar que o supradesnivelamento do ST mais uma vez cncavo e no convexo, como ocorre na sndrome coronariana; notar o ponto J bem marcado; notar a presena de bradicardia caracterstica deste tipo de paciente que, em geral, vagotnico.

Figura 30 - Eletrocardiograma de um paciente com pr-excitao ventricular pela presena de via anmala

Notar que a presena da onda delta com intervalo PR curto simula nas derivaes inferiores uma rea inativa.

128

1. IntroduoO termo arritmia cardaca refere-se a toda modificao encontrada ao

eletrocardiograma que se relaciona :

- Frequncia cardaca; - Regularidade dos batimentos;- Morfologia dos complexos.

A partir dessa definio possvel imaginar a quantidade de arritmias cardacas existentes. No entanto, apesar da existncia de inmeros tipos de arritmias cardacas, descreveremos as encontradas mais frequentemente na prtica clnica. O mesmo ser feito em relao aos mecanismos eletrofi-siolgicos responsveis pelas arritmias cardacas; sero citados os mais im-portantes e aqueles que auxiliam no entendimento da arritmia em questo. Dessa forma, acreditamos tornar o aprendizado do captulo menos cansati-vo e com maior fixao.

Do ponto de vista eletrofisiolgico, podemos entender as arritmias car-dacas como problemas eltricos que favorecem o surgimento de curtos-circuitos no corao. Esses curtos-circuitos podem ocorrer por 3 meca-nismos bsicos, denominados:

- Alterao na formao do impulso eltrico;- Alterao na conduo do impulso eltrico;- Alterao de ambos, isto , na formao e na conduo do impulso el-

trico.

Indivduos portadores de arritmias cardacas podem t-las adquirido aps doenas cardacas ou sistmicas, uso de medicaes lcitas ou ilcitas e/ou terem nascido com uma alterao eltrica. Para melhor entendimento da classificao a seguir, importante definirmos os termos supraventricu-

Arritmias cardacas6Ca

ptu

lo

Nelson Samesima

129

Arritmias cardacas

lares e ventriculares. O primeiro refere-se a qualquer alterao localizada nos trios e/ou no ndulo atrioventricular (AV). J o segundo, refere-se s alteraes localizadas abaixo do ndulo AV, portanto, nos ventrculos (Fi-gura 1).

Figura 1 - Estruturas cardacas que definem as regies em supraventricular e ventricular

Assim, possvel classificar as arritmias cardacas em grandes grupos, que so:

- Arritmias supraventriculares;- Arritmias ventriculares.

Ainda neste captulo sero abordadas mais 3 entidades que so:

- Extrassstoles;- Pr-excitao ventricular;- Bloqueios da conduo atrioventricular.

2. Arritmias supraventricularesAs arritmias supraventriculares podem ser divididas em 3 grandes gru-

pos:

- Arritmias de origem sinusal;

- Arritmias que envolvem os trios;

- Arritmias que envolvem o ndulo AV.

130

ABC do ECG

3. Arritmias de origem sinusal

Os 4 tipos de arritmia sinusal mais frequentemente encontrados so:

- Taquicardia sinusal;- Bradicardia sinusal;- Arritmia sinusal;- Pausa sinusal.

4. Taquicardia sinusalArritmia bastante frequente, quase sempre secundria exacerbao

do tnus simptico, encontrada durante atividade fsica, desidratao, dor, hipxia, anemia aguda, febre, estados infecciosos, uso de medicaes sim-patomimticas, dentre outros (Figura 2).

Caractersticas eletrocardiogrficas:- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;- Frequncia cardaca 100bpm.

Figura 2 - Exemplos de taquicardia sinusal

131

Arritmias cardacas

Figura 2 - Exemplos de taquicardia sinusal

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ABC do ECG

5. Bradicardia sinusalArritmia frequentemente encontrada em indivduos com intensa ati-

vidade fsica (atletas) e tambm em indivduos jovens. Quase sempre se-cundria atividade do tnus parassimptico, porm tambm encon-trada em pacientes que fazem uso de determinadas medicaes como beta-bloqueadores, bloqueadores de clcio, digitlicos e antiarrtmicos classe III (Figura 3).

Caractersticas eletrocardiogrficas:- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;- Frequncia cardaca

133

Arritmias cardacas

Figura 3 B - Exemplo de bradicardia sinusal

Figura 3 C - Exemplo de bradicardia sinusal

6. Arritmia sinusalAssim como a bradicardia sinusal, a arritmia sinusal tambm encon-

trada em atletas e indivduos jovens, sendo decorrente do tnus parassim-ptico. Acompanha o ciclo respiratrio (intervalo RR diminui na inspirao e aumenta na expirao). considerada uma arritmia fisiolgica (Figura 4).

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ABC do ECG

Caractersticas eletrocardiogrficas:- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;- Variao cclica dos intervalos RR;- Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos;- Intervalos PR iguais em todos os batimentos.

Figura 4 A - Exemplo de arritmia sinusal

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Arritmias cardacas

Figura 4 B - Exemplo de arritmia sinusal

7. Pausa sinusalNessa situao, o ndulo sinusal deixa de gerar um estmulo, no sendo

observada, portanto, uma despolarizao atrial no momento esperado. A pausa sinusal comumente encontrada em indivduos portadores da doen-a do ndulo sinusal, entretanto tambm comum durante o sono (consi-derada fisiolgica) (Figura 5).

Caractersticas eletrocardiogrficas:- Ausncia de complexo P-QRS-T aps batimento sinusal prvio; - Se houver escape, este sempre tardio, precedido ou no de onda P no

sinusal.

Figura 5 A - Exemplo de pausa sinusal

136

ABC do ECG

Figura 5 B - Exemplo de pausa sinusal

Aps uma pausa, dependendo do tempo de ocorrncia da prxima des-polarizao do ndulo sinusal, podemos observar uma despolarizao origi-nada de outra localidade como trios (direito baixo, regio lateral ou septal, trio esquerdo alto ou baixo, lateral ou septal), ndulo AV e ventrculos. Esse fenmeno denominado de batimento de escape (Figura 6).

Caractersticas eletrocardiogrficas:- Fenmeno sempre tardio;- Quando supraventricular, pode ou no ser precedido de onda P (atrial ou

nodal);- Quando ventricular: ausncia de onda P, complexo QRS diferente do basal

e orientao da onda T oposta do ritmo de base.

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Arritmias cardacas

Figura 6 - Exemplos de batimentos de escape

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ABC do ECG

Figura 6 - Exemplos de batimentos de escape

8. Arritmias que envolvem os trios

Essas arritmias podem ocorrer no trio direito e/ou no trio esquerdo. Em sua maioria, h cardiopatia estrutural como miocardiopatia dilatada, in-farto do miocrdio, doena de Chagas, ps-operatrio de cirurgia cardaca (recente ou tardio) etc. So tambm encontradas em indivduos portadores de doena pulmonar crnica, distrbios hidroeletrolticos, em vigncia de quadros infecciosos, naqueles com idade acima de 65 anos, uso de drogas ilcitas e aps grande ingesto de bebidas alcolicas. Alguns casos ocorrem em indivduos normais (menos frequente). Os tipos de arritmias que sero abordados so:

- Ritmo ectpico atrial;- Ritmo atrial mutvel;- Fibrilao atrial;- Flutter atrial;- Taquicardia atrial;- Taquicardia atrial multifocal.

9. Ritmo ectpico atrialO ritmo ectpico atrial um ritmo diferente do ritmo sinusal, e tem ori-

gem em algum lugar do trio direito ou esquerdo. A frequncia atrial tende a ser menor do que um ritmo sinusal, portanto, abaixo de 60bpm. obser-vado em indivduos com doena do ndulo sinusal e tambm naqueles com elevado tnus parassimptico (fisiolgico) (Figura 7).

Caractersticas eletrocardiogrficas:- Ondas P precedendo todos os complexos QRS;- Ondas P no positivas nas derivaes DI, DII e/ou aVF.

139

Arritmias cardacas

Figura 7 - Exemplos de ritmo ectpico atrial

140

ABC do ECG

Figura 7 - Exemplos de ritmo ectpico atrial

10. Ritmo atrial mutvel

O ritmo atrial mutvel caracterizado por ser um ritmo de suplncia, isto , aparece em substituio ao ritmo sinusal, quando o ndulo sinusal no consegue assumir o ritmo cardaco. Caracteriza-se, portanto, por ser um ritmo lento e gerado por 3 ou mais regies, tanto do trio direito como do trio esquerdo. observado em indivduos com doena do ndulo sinusal (Figura 8).

Caractersticas eletrocardiogrficas:- Frequncia atrial menor do que 60bpm;- Ondas P precedendo todos os complexos QRS;- Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes;- Trs intervalos PR diferentes.

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Arritmias cardacas

Figura 8 - Exemplos de ritmo atrial mutvel

11. Fibrilao Atrial (FA)

Arritmia extremamente frequente, com alta prevalncia nos indivduos mais idosos. Do ponto de vista eletrocardiogrfico, observa-se uma total de-sorganizao eltrica localizada nos trios. Esse caos eltrico atrial faz com que, mecanicamente, a contrao dos trios fique prejudicada. Tal desorga-nizao eltrica torna os trios incapazes de gerarem ondas P semelhantes e equidistantes ao eletrocardiograma. Como a frequncia atrial muito ele-vada, apenas alguns estmulos atriais chegam aos ventrculos (Figura 9).

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ABC do ECG

Caractersticas eletrocardiogrficas:- Irregularidade do RR;- Ausncia de ondas P;- Presena de ondas F;- Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm.

Figura 9 A - Exemplo de fibrilao atrial

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Arritmias cardacas

Figura 9 B - Exemplo de fibrilao atrial

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ABC do ECG

Figura 9 C - Exemplo de fibrilao atrial

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Arritmias cardacas

Denomina-se FA com alta resposta ventricular quando se observa fre-quncia cardaca maior ou igual a 100bpm. A FA pode ser observada em indivduos com e sem cardiopatia estrutural.

Figura 10 A - Exemplo de fibrilao atrial com alta resposta ventricular

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ABC do ECG

Figura 10 B - Exemplo de fibrilao atrial com alta resposta ventricular

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Arritmias cardacas

Figura 10 C - Exemplo de fibrilao atrial com alta resposta ventricular

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ABC do ECG

12. Flutter atrialDiferentemente da FA, h uma organizao eltrica atrial, o que permite

a visualizao clara, ao ECG, da despolarizao atrial. O flutter atrial uma arritmia que utiliza estruturas localizadas no trio direito. Pode-se defini-lo como macrorreentrada, pois o estmulo eltrico passa pelas seguintes estruturas cardacas: Istmo Cavo Tricuspdeo (ICT), septo interatrial, teto do trio direito, parede lateral do trio direito, retornando ao ICT (Figura 11).

Figura 11 - Estruturas anatmicas do trio direito envolvidas no flutter atrial: istmo cavo tricus-pdeo; septo interatrial; teto do AD; parede lateral do AD

O fato de o estmulo eltrico utilizar obrigatoriamente o ICT para que a arritmia se sustente, faz que o flutter atrial seja chamado de comum (Figura 12 A). Quando essa ativao eltrica se faz no sentido descrito (ICT, septo inte-ratrial, teto do AD, parede lateral do AD), denomina-se de flutter at

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