Abdome AgudoAlunos:

Amanda Jackcelly

Fernando Sena

Gabriela Noronha

Marcela Monteiro

DEFINIÇÃO GERAL

“Distúrbio agudo não-traumático, cuja principal manifestação clínica é na região abdominal e que pode necessitar de cirurgia de urgência”

Qualquer afecção aguda no interior do abdome que necessite de operação imediata

Dor abdominal súbita em paciente previamente saudável ou como complicação de uma doença que indique cirurgia de urgência

Síndrome dolorosa abdominal aguda que requer tratamento imediato clínico ou cirúrgico. Se não tratado causa deterioração do estado geral do paciente e risco de morte

DOR VISCERAL x DOR PARIETAL

PARIETAL VISCERAL

Dor localizada na parede Inervação Somática

Dor mal localizada, com perfis de localização + comuns Inervação visceral

Indica acometimento de peritônio parietal Indica acometimento do peritônio visceral em questão

Rigor abdominal é comum Rigor abdominal ocorre após afecção do peritônio parietal (sinal de gravidade)

SINAIS SEMIOLÓGICOS IMPORTANTES

Sinal de Blumberg Dor à descompressão brusca do abdome

Quando no ponto de McBurney Sinal característico da apendicite

Sinal de Murphy Interrupção da respiração por dor à palpação do HCD

Sinal característico da colecistite, que desencadeia dor muito forte quando da palpação

Sinal de Giordano Dor à punho-percussão das regiões lombares

Sinal de Cullen Manchas equimóticas ao redor da cicatriz umbilical

Sinal de Grey-Tuner Manchas equimóticas em flancos

Aponta para acometimento do peritônio parietal.

Aponta para acometimento renal, como uma pielonefrite

Sinais presentes na pancreatite hemorrágica

Perfis de Dor Visceral

Intestino Anterior

Intestino Médio

Intestino Posterior

Origina esôfago, estômago, metade proximal do Duodeno, fígado, pâncreas e vesícula

DOR EPIGÁSTRICA

Origina metade distal do duodeno, ID e até flexura Esplênica

DOR PERIUMBILICAL

(MESOGÁSTRICA)

DOR HIPOGÁSTRICA

Origina restante do IG, reto e Canal Anal (lembrando da inervação somática do canal anal após linha pectinada dor somática)

CLASSIFICAÇÕES DE ADBOME AGUDO

OBSTRUTIVO

INFLAMATÓRIO

PERFURATIVO

HEMORRÁGICO

VASCULAR

- Aderências / Bridas- Hérnias Encarceradas-Neoplasia de Cólon (Adenocarcinoma)-Vôlvulos -DIP (Ex.: bolo de áscaris)

- Apendicite -Diverticulite de Meckel- Colecistite - Chron e RCU- Pancreatite -DIP- Diverticulite

- Úlcera Duodenal - Síndrome de Boerhaave- Diverticulite- Apendicite- Corpo Estranho - Prenhez tubária rota

- Cisto de ovário roto- Ruptura espontânea de Baço- Ruptura de tumor hepático- AAA roto

- Isquemia mesentérica não-oclusiva- Trombose mesentérica arterial ou venosa-Embolia mesentérica

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

CLÍNICA COMUM:

Dor em cólica

Parada de eliminação de gases e fezes

Náuseas e vômitos (aspecto deste é importante)

Distensão Abdominal

Ondas de Kussmaul Peristaltismo de luta

Manifestações comuns

Obstrução ALTA:- Pode não haver distensão abdominal Só ocorre a montante da obstrução (↓ área nesse caso)- Vômitos frequentes e PRECOCES Reflui após pouca progressão no TGI

Obstrução BAIXA:- Distensão abdominal é comum (↑ área + acometimento do IG – muitas bactérias = muito gás)- Vômitos fecalóides Reflui após estar já há tempo no TGI = maior digestão do conteúdo-Cólicas mais fortes Maior distensão do TGI Propulsor da dor visceral

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

Obstrução intestinal. RXRX de abdome em dececúbito dorsal e em ortostatismo. a) Radiografia em dececúbito evidenciando distensão difusa de alças intestinais, e b) radiografia em ortostatismo: presença de níveis hidroaéreos, na mesma alça e níveis diferentes, difusos pelo abdome (setas).

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO CAUSAS MAIS PREVALENTES

Aderências ou Bridas Prevalentes após procedimento cirúrgico, importante DD se cirurgia prévia na HPP, principalmente.

Hérnias Verificação ao exame físico abdominal é importante e também na vigência da seguinte sintomatologia:

Temperatura > 37,8°C Leucocitose > 10.000 FC> 96 bpm Abdome em tábua

CA de Cólon Importante suspeita na presença de anemia e/ou pacientes idosos

INDICATIVOS DE SOFRIMENTO DE ALÇA INSPEÇÃO CIRÚRGIA URGENTE

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

A realização de radiografia e TC de abdome com contraste (padrão-ouro) é indicada nos casos de suspeita de obstrução e de colonoscopia (padrão-ouro) ou radiografia de trânsito intestinal na suspeita de CA de cólon.

O tratamento, na grande maioria das vezes é cirúrgico para todas as afecções

IMPORTANTE É RECONHECER SE HÁ URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

QUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO

CAUSAS MAIS PREVALENTES :

Dor abdominal Náuseas Vômitos FebreSinais de irritação peritoneal

Apendicite Colecistite PancreatiteDiverticulite

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR:

Apendicite: Principalmente com manifestação de dor em QID, também associados, febre e leucocitose e rigor abdominal e dor difusa em casos mais complicados

TC ou RM, sendo a TC com contraste o padrão-ouro

US: Alça em fundo cego, parede distendida e com mais de 6mm de espessura

Se grávida: USG e posteriormente RM

Se criança (<14 anos) : USG e posteriormente TC

Colecistite: Principalmente em casos de dor em QSD ou quando Murphy (+), caracterizada por presença de febre alta e leucocitose

USG Maioria dos cálculos de colesterol, logo não visualizados em Rx Espessamento da parede da vesícula

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIOUS mostra apêndice vermiforme dilatado com paredes espessadas (setas curtas) e apendicolito (seta longa).

 Apendicite. TC sem contraste identificando a dilatação do apêndice (seta) com infiltração da gordura adjacecente.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Colelitíase. Radiografia simples de abdome evidencia imagens radiopacas no hipocôndrio direito (seta). Cálculos na vesícula biliar.

Colececistite aguda. USUS evidencia vesícula biliar com paredes espessadas e edemaciadas (setas peqequenas) e com grande cálculo em seu interior (seta longa).

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Diverticulite: Inflamação das herniações de mucosa e submucosa dos intestinos, mais frequentes no colón descendente:

Dor em QIE, febre e presença de massa à palpação abdominal

TC com contraste (não realizar enema opaco: perfuração!!!) Achado de espessamento e deterioração da gordura pericólica

Pancreatite aguda: Suspeitar principalmente se dor muito forte no andar superior do abdome, aumento de lipase e amilase pancreáticas >3x e em presença histórico de alcoolismo ou colelitíase

USG deve ser realizada em todo paciente não-grave inicialmente Melhor que TC para detectar cálculos

A TC com contraste deve ser realizada como seguimento (máx. em 48hrs) se dor severa e sem melhora enzimática Boa avaliação da gravidade da afecção

Ressalvas TC ou RM diretamente: se pcte em MEG, dor severa, leucocitose e elevação enzimática

Tratamento variará para cada afecção, sendo cirúrgico na maioria dos casos

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

TC com contraste VR. a) Sigmoide com paredes espessadas (elipse) e divertículos, notando-se ainda borramento da gordura adjacecente (seta); b) mesmo paciente, corte em outro plano, evidenciando sigmoide com paredes espessadas (seta reta), borramento da gordura adjacecente e líquido livre (seta curva).

 TC com contraste VO e IV. Pâncreas com dimensões aumentadas apresentando necrose (setas). Área de parênquima pancreático normal (asterisco).

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

QUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO

CAUSAS MAIS PREVALENTES

- Intervalo curto entre o início da dor e chegada ao serviço de emergência;- Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome;- Sinais de sepse , hipotensão ou choque;- No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite , ausência de macicez hepática (Jobert +) e de ruídos hidroaéreos.

- Úlcera duodenal- Diverticulite - Apendicite

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR

Úlcera duodenal:

Realização de Rx de abdome para visualização de pneumoperitônio

Se inconclusivo, exames de imagem para detecção de gases e líquidos na cavidade peritoneal (US ou FAST) ou Gastroduodenoscopia

30 a 50cc contraste iodado administrados VO. Paciente colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos contraste ate estômago distal e duodeno proximal.

1/3 dos pacientes com perfuração tem extravasamento revelado.

Diverticulite e Apendicite:

Exames de imagem para detecção de gases e líquidos na cavidade peritoneal. (Rx, US, FAST)

Classificação de Hinchey para perfuração diverticular:

I - abscesso pericólico localizado

II - abscesso pélvico ou retroperitoneal

III - peritonite purulenta

IV - peritonite fecal

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

TRATAMENTO: Confirmada a hipótese clínica, a conduta operatória se impõe.

Ulcera duodenal: Videolaparoscopia: permite sutura de úlceras pépticas agudas.

Apendicite: aspiração e apendicectomia

Diverticulite :

Ressecções com colostomia

Ostomias mais drenagem de abscessos

Anastomose primária pós - ressecção ( elevado risco de complicação)

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. NaTC, é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (bran-co). A parede do colo está espessada. Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal, depermeio à gordura que se encontra heterogênea.

Rotina de abdome agudo. a) Radiografia de tórax em ortostatismo e b) radiografia de abdome em dececúbito lateral. Pneumoperitônio (setas).

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

QUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO

CAUSAS MAIS PREVALENTES

PROPEDÊUTICA: Exames de imagem da cavidade abdominal

Visam detectar líquido livre na cavidade abdominal Uso principal do: - US da cavidade abdominal

- FAST Em caso de urgência,

Dor abdominal Síndrome hipovolêmica Sinais de irritação peritoneal

Prenhez tubária rota Histórico de prática sexual de riscoCisto de ovário rotoRuptura espontânea de BaçoTumor hepático rotoAneurisma de Aorta abdominal roto Idade avançada, dislipidemia, diabetes, HAS depõem a favor

Sudorese e palidez

Taquicardia, taqpnéia

Pulsos finos, tempo de reperfusão aumentado

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

Corte tomográfico evidenciando hematoma subcapsular hepatico (seta branca) , promovendo alteração do contorno hepatico(pontas das setas brancas). Nota-se ainda pequena quantidade de liquido ( asterisco) adjacente ao baço (Bc).

ABDOME AGUDO VASCULAR

QUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO

Dor abdominal desproporcional à palpação

Período fugaz de melhora da dor

História anterior de arteriopatia crônica, IAM, AVC, claudicação abdominal

Eliminação de líquido necrótico

CAUSAS MAIS PREVALENTESIsquemia mesentérica não-oclusivaTrombose mesentérica arterial ou venosaEmbolia mesentérica

ABDOME AGUDO VASCULAR

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR

Arteriografia Demanda tempo, sendo usada em casos especiais:

Ausência de sinais de peritonite

Ausência de acidose metabólica

Ausência de coagulopatia

Ausência de sinais de falência renal

TRATAMENTO: CIRURGIA PRECOCE!!!

Realização de embolectomia, anastomose vascular, antes de decidir quais áreas ressecar.

ABDOME AGUDO VASCULAR

Infarto omental. TC mostra pequena imagem ovalada (seta) densa junto ao cólon transverso (asterisco).

OBRIGADO!!!