Abdome Agudo (Completo)

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Abdome AgudoPARTE I Eu vou cobrar dando um caso clnico e querendo a conduta de vocs, como eu vou diagnosticar? Qual exame eu vou pedir? Quando eu vou me apressar com o paciente? Quando eu vou levar o paciente pra sala? Ler pensando que voc est na frente do paciente com dor abdominal. Abdome agudo cirrgico um tipo de abdome, nem todo abdome agudo voc vai operar. Toda a dor abdominal no traumtica, com dor em intensidade varivel, com durao de horas at 4 dias, mas isso varivel, pode durar 7 dias. Em geral h a necessidade de interveno mdica imediata cirrgica ou no. Nos EUA corresponde a 8% de todos atendimentos e 50% deles necessitam de interveno mdica, ou seja, nem sempre necessrio interveno medica. Ento basicamente o que vai definir o abdome agudo? DOR ABDOMINAL, o que chama a ateno a dor, eventualmente o paciente no vai ter dor, o paciente vai chegar com distenso abdominal, e existem outros sintomas que normalmente so sintomas de cortejo: vmitos, nuseas, parada de liberao de gases e fezes. Normalmente essa definio boa parte dos autores acreditam quando a dor passa de 6 horas a chance de necessitar interveno cirrgica maior. A gente comea pela anamnese e sabemos que uma boa anamnese d o diagnostico de 70 a 80% de qualquer patologia. Ento importante a gente caracterizar bem a dor, para comear a dar diagnstico diferencial. Como a gente caracteriza a dor? Como ela se inicia, foi subitamente? Insidioso? A localizao da dor, se comeou em uma regio e se localizou em outra? Se tornou difusa? Se localizou na fossa ilaca direita? A dor inicialmente era lombar e passou a ser abdomina? A dor do tipo visceral? (que geralmente mais surda uma dor inespecfica) ou uma dor aguda (dor parietal)? Cuidados com os quadradinhos de decoreba, tem um quadradinho na apostila com sintomas da aprendicite: - Dor em fossa ilaca direita - Nuseas - Vmitos - Febre A voc vai com o quadradinho na cabea e chega o paciente com dor na fossa ilaca direita. Vomitou? No. Voc est com nuseas? No. Teve febre? No. A voc acha que no tem apendicite, e assim voc v que a maioria dos casos de apendicite no tem febre. A maioria dos casos de colecistite no tem febre. No espere que o paciente com apendicite aguda vai ter febre. A minoria tem febre. Fatores desencadeantes: O paciente vai chegar e falar ontem eu comi uma pizza, tinha uma azeitona na pizza, normalmente o que o paciente ingere no tem a ver com a dor abdominal, isso outra coisa interessante. Aqui a gente no vai tratar de abdome agudo traumtico. Ento vamos investigar a: - Histria patolgica pregressa por ex. diabetes mellitus, amiloidose (que d dor abdominal), muitas vezes o paciente tem cirurgias prvias e as medicaes que o paciente est usando. Exame fsico importante o estado geral, sinais vitais especialmente a freqncia cardaca, voc vai fazer a inspeo do abdome, se ele globoso, se escavado, se um abdome plano, ausculta importante geralmente na semiotcnica correta o ideal auscultar antes de palpar, colocar o esteteoscpio nos 4 quadrantes e voc pode auscultar uma ausculta de luta, uma peristalse inaudvel, pode auscultar uma peristalse normal. Quando o abdome mais grave normalmente no se ausculta nada, quando um abdome agudo mais leve voc pode ter uma ausculta normal, quando est comeando o quadro de obstruo intestinal o paciente pode apresentar uma ausculta de peristalse de luta. A percusso se tem hipertimpnismo, se est normotimpnico, obviamente dependendo do local, por exemplo no hipocndrio direito onde tem o fgado voc vai ter uma macicez, as vezes vc percute aqui(fazendo nele mesmo) e vai ver uma macicez, uma esplenomegalia, pode encontrar o sinal de traube???????? As vezes voc pode palpar uma massa, isso questo de prova de residncia: - Qual a principal causa de massa em jovem? Processo inflamatrio. - Qual a principal causa de massa em idosos e adultos? Tumor. Em criana na intersupsso intestinal. Muitas vezes voc tem um quadro de obstruo associado a massa, Hipertrofia de piloro, voc pode ter uma massa no epigstrico Toque retal importante se tem fezes na ampola retal, se a ampola retal est vazia, o paciente no est eliminando fezes, se a ampola retal tem sangue. Exame ginecolgico e urogenital tambm fundamental. Muitas vezes a paciente tem uma doena inflamatria plvica, tem uma doena ovariana, um tumor ovariano que voc vai palpar atravs do toque retal. Uma coisa que mdico sempre esquece e no pode esquecer d regio inguinal (lembrar que pode ter as hrnias inguinais encarceradas), perineal ( importante pode ter fistulas retais e abrir um quadro de obstruo intestinal), femoral (clssico aquela paciente obesa, um pouco mais velha, que abre um quadro de obstruo

intestinal, no tem cicatriz prvia, aconteceu isso no meu internato e na verdade ela tinha uma obstruo intestinal por conta de uma hrnia femoral, que a hrnia que mais obstru) e lombar, as vezes tem que fazer a punho-percusso de Giordano, pra fazer diagnstico diferencial com infeco urinria. Diviso dos quadrantes:

Lembrar que a dor do abdome agudo tem duas fases, primeiro visceral depois ela passa a ser parietal. A dor visceral nada mais que a dor ocasionada pela inflamao, distenso da vscera, por exemplo voc faz um quadro de obstruo intestinal e voc tem uma distenso do ceco a voc comea a ter dor, como vai ser essa dor? Voc no vai conseguir referenciar, porque na verdade vai ficar muito por conta do sistema autonmico detectar essa distenso, mais do que o sistema somtico. Ento a gente chama essa dor de visceral, difusa, muitas vezes na apendicite acontece isso, dor difusa abdominal voc no sabe o que e apendicite perfura e o peritneo comea a inflamar, a comea a inflamar o peritneo e o paciente comea a sentir dor exatamente no local onde . Obviamente fcil examinar um paciente de 16 anos com dor na fossa ilaca direita, a hiptese diagnstica vai ser apendicite. 5 anos que eu trabalho em cirurgia geral e o que eu tenho grande problemas com os pacientes atpicos, gravidez que geralmente desloca os rgos, e alm disso o prprio tero gravdico dificulta o exame.

Obesidade mrbida uma coisa que dificulta. Imunossupresso, paciente imunossuprimido demora a ter dor, paciente sedado voc perde o parmetro. Crianas e idosos, doena neurolgica ou psiquitrica. Esses pacientes sedados em CTI podem abrir um quadro de colecistite alitisica ou leo paraltico.

O cirurgio deve ser um clnico que opera. O difcil voc dar diagnstico diferencial, difcil voc ver se tem indicao cirrgica. O grande problema outras patologias que simulam o abdome agudo. Alterao endcrino metablica Herpes zoster interessante porque as vezes o paciente faz uma dor irradiada s na rea daquele nervo e s 2, 3 dias depois que aparece vesculas. IAM um diagnstico diferencial muito importante, que vocs no podem esquecer. Paciente com dor epigstrica engana muito. No pode esquecer de doena coronariana aguda, pericardite tambm, pneumonia principalmente na criana, que refere dor abdominal. A gente no pode olhar s a barriga do paciente, ver as patologias prvias que o paciente tem. Nos abdomes cirrgicos a principal apendicite aguda, em segundo lugar colecistite, depois vem infeces, diverticulite, lcera pptica perfurada. Como diz Dr. Norton na dvida chuta apendicite, que mais comum. As coisas raras deixa pro Dr. House. Chuta o mais comum, o bvio. Quando paciente muito jovem criana voc vai pensar em adenite mesentrica, quando comea a aproximar de 8 anos voc vai pensar em apendicite ou tumor de ceco. De acordo com a idade voc vai mudar completamente seu pensamento clnico. Paciente com mais de 50 anos a dor abdominal inespecfica de 15% s, ento cuidado chegou um vov com dor abdominal, dificilmente essa dor no ter um significado, agora se for mais jovem d pra voc ficar mais tranqilo. Apendicite cerca de 32% em jovens, mas isso no quer dizer que podemos descartar nos mais velhos, colecistite a medida que vai aumentando a idade vai aumentando o risco. Algumas doenas so quase que exclusivas de pacientes mais idosos como cncer, doena diverticular, as hrnias e os vasculares. Embora a hrnia possa ocorrer em idade mais jovem tambm na faixa de 11 anos. Sempre fazer esse paralelo em paciente mais jovem e paciente mais idoso. Outra coisa diferenciar mulheres e homens, as mulheres so um pouco mais complicadas. A grande dificuldade principalmente no abdome agudo inflamatrio, porque um rapaz com dor na fossa ilaca direita at que se prove o contrrio apendicite. Uma mocinha de 18 anos, com dor na fossa ilaca direita pode pensar em apendicite, gravidez, ectpica, doena inflamatria plvica, cisto de ovrio, cisto de ovrio roto, cisto de ovrio torcido, salpingite, teratomas. Divisor de guas: Irritao peritoneal, uma das coisas mais difceis tem alguns sinais e sintomas que voc percebe que ele tem irritao peritoneal, o clssico dor a descompresso, pede pro paciente tossir, ele vai sentir dor, pede pro paciente ficar na ponta dos ps e soltar o calcanhar. Muitas vezes voc coloca o estetoscpio e ele sente dor, ou as vezes fica abdome em tbua como na lcera perfurada. Pede pro paciente estufar a barriga e ele sente dor. No invente moda vai levar ele pra cirrgia. H algumas excees? H como quando PBE- Peritonite Bacteriana Espontnea, paciente cirrtico que causa infeco dessa ascite, no necessariamente voc vai levar ele pra cirrgica. Muitas vezes o paciente tem dor na fossa ilaca esquerda, faz uma diverticulite aguda, dependendo do caso voc vai tratar clinicamente com antibitico, dieta zero. Mas de um modo gera se o paciente tem irritao peritoneal franca voc vai levar pra cirrgica laparoscopia ou laparotomia. Exames complementares: - Hemograma- maioria das vezes s ele resolve o problema. Chega uma criana com abdome agudo inflamatrio s o hemograma nada alm disso. Diferente do idoso que chega com distenso abdominal, a voc tem que fazer mais exames pra confirmar. - PCR-t reativa - Lactato quando tem isquemia mesentria, importante. - Amilase/ lpase (pancreatite = 1000 a 2000 // lcera perfurada = 200 300) - Gasometria (acidose metablica associada) na isquemia mesentrica - -hcg pode ter uma prenhez tubria - Uria e creatinina (pacientes renais crnicos simulam abdome agudo por conta da uremia) - Eletrlitos (pacientes com vmitos perdem muito potssio via renal, mtodo de compensao com bicarbonato no rim) - Glicemia (DM) - TGO, TGP, Bb Exames de Imagem - Rx trax e abdome com paciente em p Rotina de abdome agudo. Serve para abdome - Rx de abdome com paciente deitado agudo obstrutivo e perfurativo. - TC (bom para todos os tipos de abdome agudo) - US (serve para abdome agudo inflamatrio) - Outros: ECG, arteriografia (abdome agudo vascular isqumico/ mostra o trombo e trata), cintilografia (policistite aguda mas isso demora 12 horas pra dar o diagnstico), paracentese (pus), etc. - AngioTC (isquemia da artria mesentrica) - Laparoscopia (quando se tem dvida no diagnstico) - Culdocentese (pra dar diagnstica tubria)

- Laparotomia exploradora Os principais Rotina de abdome agudo, TC e USG. Fiz uma questo pro internato eles ficaram p da vida comigo dei um caso clnico, paciente fez USG, RX tudo normal tava fazendo TC ela fez uma parada cardaca supra ventricular eu perguntei o exame que faltou eles falaram que no faltou exame nenhum. E faltou sim o eletrocardiograma. Ele mostra um raio-x com empilhamento de moeda que uma sinal clssico de obstruo intestinal por delgado. E um sem as linhas do empilhamento de moeda, que um leo paraltico, obstruo de intestino grosso. USG serve principalmente pra abdome agudo inflamatrio. Obviamente examinador dependente. TC a melhor, obviamente com contraste oral ou EV. ANGIO-TC: principalmente em casos de isquemia mesentrica. ARTERIOGRAFIA: que alm de voc dar o diagnostico voc pode tratar o paciente e reperfundir o intestino. LAPAROSCOPIA: serve pra tratar e dar diagnstico LAPAROTOMIA: o paciente esta com irritao peritoneal, fez uma laparoscopia e acha que tem uma ala isquemia, abre ele, v que no tem e fecha conduta corretssima. Voc no pode ver ele com irritao peritoneal sem fazer nada. Classificao do abdome agudo do artigo que eu quero. O interessante da classificao para vocs tomarem conduta no paciente, mas voc toma a conduta e a medida chega ao diagnstico correto, isso chama diagnstico sindrmico. Sndrome um conjunto de sinais e sintomas, eu posso pedir diagnstico sindrmico ou diagnstico etiolgico. Por exemplo tenho uma paciente ictrico uma sndrome colesttica, sndrome de ictercia obstrutiva, diagnstico etiolgico tumor de cabea de pncreas. Tem vrias classificaes de acordo com o quadrante, de acordo com a anatomia, a etiologia. Classificaes do abdome agudo: - Anatomia - Causas abdominais e extra-abdominais - Etiologia - Traumtico e no-traumtico - Cirrgico e no-cirrgico - Ginecolgico/ Obsttrico - Inflamatrio (apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite, diverticulite, doena inlamatria plvica): dor abdominal muitas eles vezes ele vomita por causa da dor, a dor sempre chega primeiro. Sem muita distenso, pode ou no ter febre. - Obstrutivo: (aderncia intestinal, TU, hrnia, fecaloma, clculo biliar-leo biliar): vmitos, distenso, parada de eliminao de fezes e gases. - Vascular: (embolia ou trombose mesentrica, isquemia mesentrica, toro de omento): paciente idoso, dor abdominal intensa, inicialmente sem distenso abdominal, geralmente um paciente que tem arritmia, aneurisma de aorta, aterosclerose na artria mesentrica, outra causa so pacientes que so obesos e emagrecem rpido e ocorre um pinamento na aorta-mesentrica. - Perfurativo (diverticulite perfurada, lcera perfurada), interessante que o paciente fala h 3 horas exatamente eu tive uma dor sbita. E o abdome apresenta-se muitas vezes em tbua. - Hemorrgico (tubria rota, aneurisma) Apendicite aguda Abdome agudo inflamatrio, ai no trata, e causa um plastro a vira um abdome agudo obstrutivo a depois de um tempo ele causa sofrimento de artrias e vira um abdome agudo vascular. S uma coisa eu vou explicar depois porque no abdome agudo inflamatrio eu vou preferir fazer USG.

PARTE II. O que um abdme agudo inflamatrio? um quadro que geralmente chama a ateno dor abdominal, geralmente no uma dor sbita, na maioria das vezes uma dor insidiosa, uma dor que comea lentamente, lembra que eu falei com vocs de 2 tipos de dor. Visceral que uma dor surda, que depois de localiza e acaba causando inflamao, e essa inflamao entra em contato direto com o peritneo e d o que a gente chama de irritao peritoneal, quando a gente palpa o paciente tem dor a descompresso, o clssico Blumberg positivo. Muitas vezes esse abdome agudo acompanhado de nuseas e vmitos, mas o que chama a ateno dor, normalmente o abdome no distendido. Abdome agudo obstrutivo os vmitos e nuseas so mais evidentes, muitas vezes esse vmito fecalide, principalmente se a obstruo mais baixa, o que chama muito a ateno desses pacientes no pela dor, normalmente o paciente tem uma dor em clica ai voc vai auscultar o peristaltismo desse paciente um peristaltismo de luta o rudo hidroareo desse paciente metlico at que chega o momento em que comea a entrar em sofrimento, e comea a ter paralisia, a voc no ausculta mais o peristaltismo. Aqui tem distenso abdominal. Quando o paciente tem obstruo mais alta ele tem muita dor e no tem tanta distenso, e quanto mais baixa essa obstruo, maior a distenso e mais tardiamente so os vmitos. Abdome agudo vascular normalmente a dor sbita o paciente consegue falar exatamente o horrio que comeou a dor. A dor comea subitamente e uma dor muito importante, intensa, geralmente acompanhada de sudorese, aquela dor que tem que fazer diagnstico diferencial com infarto do miocrdio por exemplo. O que chama a ateno essa discrepncia, voc examina na fase inicial e no encontra nada, voc vai estar diante de um senhor de idade com muita dor abdominal, em algumas vezes voc tem um abdome agudo vascular inocente e de repente comea a ter sofrimento de ala necrose e distenso. Abdome agudo perfurativo o paciente tem uma dor sbita, no momento que o paciente faz uma perfurao de uma lcera, ou duodenal ou divertculo na diverticulite que pode perfurar, ele vai falar assim as 14:35 hrs eu tive uma dor muito forte e est doendo desde de ento e no para essa dor com analgsico. Normalmente uma irritao peritoneal mais evidente, ou seja, no momento em que ocorre a perfurao (e a principal causa a lcera perfurada), o suco gstrico cai no peritneo e irrita muito. A a gente vai encontrar o clssico abdome agudo em tbua. Na ectoscopia voc percebe que o paciente tem irritao peritoneal. Abdome agudo hemorrgico a gente pode considerar o abdome agudo por aneurisma abdominal roto, cisto de ovrio roto, muitas vezes a gravidez ectpica pode causar hemorragia importante. Quando vocs forem estudar sempre procure estudar pensando no paciente. Imagine uma situao crie 3 pacientes diferentes chegando pra voc. Abdome inflamatrio A principal causa cirrgica de dor abdominal apendicite aguda. A segunda causa colecistite aguda, a pancreatite aguda chama a ateno porque um diagnstico diferencial importante com lcera perfurada. A inflamao da doena diverticular que chamada diverticulite inclui o divertculo de Merckel, que pode dar em paciente mais jovem, mas no dia a dia um paciente mais idoso. A doena inflamatria plvica que um abdome agudo ginecolgico, inclui os abcessos em rgos macios (ex. fgado, bao, pncreas) no apenas o que esto dentro da cavidade abdominal. Peritonites primrias, naquele paciente que tem ascite e por uma translocao bacteriana, as bactrias que esto no intestino delgado, grosso, translocam para o peritoneo e causam a infeco desse lquido que est no peritneo, ela tratada sem cirurgia, pode fazer antibitico, outra causa comum o paciente renal crnico. Doena inflamatria intestinal, RCU ou Doena de Chron, diagnstico diferencial, apendicite, divertculo de Merckel. Eu estou chamando muita ateno da apendicite aguda porque o que vocs vo ver. Existem 3 fisiopatologias da causa de apendicite aguda: No se preocupe que no vou pedir d a fisiopatologia no vai ser assim, vai ser um paciente com dor abdominal, vou pedir conduta, posso at relacionar com fisiopatologia, mas no vou pedir pra escrever. No meso tem uma artria apendicular que ramo da artria apendicecoclica. Esse raminho muitas vezes por trombosar, trombose venosa ou trombose arterial que muitas vezes responsvel por causar apendicite. Outra causa seria por inflamao linftica, nas placas de peyer que so aglomerados de linfcitos, alguns autores acreditam que essas placas inflamam por conta de uma bactria qualquer e essa inflamao causaria obstruo do apndice e essa obstruo conseqentemente causaria apendicite. Outra causa aceita tambm que a quantidade de fezes que entraria aqui e impactaria, o que chamamos de fecalito ou apendicolito. Muitas vezes d pra ver no raio-x, muitas vezes no, 10 a 15%. A ltima a mais aceita. Como esse paciente vai se apresentar pra gente? Normalmente esse paciente no tem febre, eu sei que t l no quadradinho do livro e no internato vocs vo falar comigo poxa professor eu li l no meu quadradinho do sabiston, que tinha febre e o paciente no tem febre, paciente no l o livro. A maioria no tem febre, normalmente ele comea com uma dor epigstrica ou periumbilical, que ele nem sabe localizar muito bem,

aproximadamente 12 a 24 horas depois o paciente localiza a dor na fossa ilaca direita. Ai quando voc palpa essa regio e solta, voc percebe que ele tem uma dor sbita a descompresso, isso irritao peritoneal, pode ou no, estar associada a nuseas e vmitos, normalmente tem alterao do apetite o paciente perde um pouquinho a vontade de comer. E a a gente tem alguns sinais da semiologia, voc pode pedir pro paciente ficar na ponta dos ps e soltar, quando bate com calcanhar no cho ele vai sentir dor abdominal, muitas vezes esse apndice retro-cecal, ento ele pode dar um pouquinho de dor lombar tambm, a voc quer fazer diagnstico diferencial com infeco urinria, quando voc faz a percusso, muitas vezes na apendicite quando retro-cecal, mais alta quando voc percurte tem um quadro de dor. Outra questo interessante, pede pro paciente que est deitado, faz um decbito lateral esquerdo, pega a perna direita do paciente e puxa a perna posteriormente com isso voc vai estender o msculo psoas, e o paciente vai sentir dor, principalmente se o apndice for retro-cecal. Sinal de lennander: termmetro no reto e axilar.

muito fcil quando se depara com um paciente com essa clnica e ele do sexo masculino e tem 15 anos de idade, se voc se deparar com um caso desse ele tem indicao de exame de sangue, preferencialmente laparoscopia, a USG pode atrapalhar porque se der normal, porque voc vai deixar ele em observao. Se voc tiver um caso clssico desse num menino adolescente voc tem 95% de chance de ser apendicite, no sexo femino, a USG mais importante porque toda uma gama de doenas pra fazer diagnstico diferencial. Tem uns casos de apendicites bem estranhos um vovozinho chegou com um quadro de obstruo intestinal e era apendicite, as vezes o paciente est a 7 dias com apendicite e faz uma massa, um abcesso peritoneal, se complicar, perfurar a esse paciente faz febre de 39, 40 graus. Agora nessa fase inicial geralmente o paciente no tem febre ou se tem febre aquela febre de 37,9 graus. No momento que vai tendo irritao peritoneal, peritonite purulenta a o paciente evolui com febre. Suponhamos que um menino de 10 anos chega com uma febre de 40 graus, e tem 12 horas de evoluo, com dor abdominal importante, com dor na fossa ilaca direita, qual a principal hiptese diagnstica? Adenite mesentrica. O paciente tem uma virose e de repente faz uma hipertrofia de linftico e isso causa dor, o principal diagnstico diferencial em pacientes jovens, obviamente que voc tem que fazer USG, hemograma, como o hemograma? aquele hemograma de doena viral, linfopenia, ou no tem o leucograma normal, ou tem leucopenia, normalmente tem atpia linfocitria e no tem desvio para a esquerda.

Os exames complementares basicamente num paciente jovem o hemograma. O paciente tem uma queixa de disria, ou estrangria, a voc lana mo do EAS, lembrar que o EAS pode fazer uma pegadinha no existe EAS de infeco urinria, pode at sugerir. EAS positivo no quer dizer muita coisa, mas quando voc tem um EAS normal, a voc fica tranqilo que ele no tem infeco urinria.

Na apendicite a proximidade com o ureter direito muito grande, a pode causar translocao bacteriana a a tendncia do EAS na apendicite estar sempre com bacteriria. Ento esse EAS no de infeco urinria e sim de apendicite. No hemograma completo voc vai ter uma leucocitose com discreto desvio para a esquerda. Tem outros exames complementares como EAS, pra fazer diagnstico diferencial, eletrlitos se o paciente tiver com obstruo intestinal, mas basicamente o hemograma. O raio-x pro apendicite ruim, s vai servir 10% das vezes, na minha opinio se tiver USG disponvel, faa USG, na nossa rotina do hospital a gente faz USG direto, rotina de abdome agudo (raio-x) no triagem para abdome agudo. Principalmente se for abdome agudo vascular e inflamatrio, na minha opinio, Raio-x tem pouca utilidade. Ele mostra um raio-x. Isso aqui o sinal mais especfico, aquele fecalito que eu falei com vocs, ou apendicolito, d pra ver em aproximadamente em aproximadamente 10% de todos os casos com apendicite aguda. Imagem de miolo de po, isso nada mais que fezes colproestase(estase de fezes no ceco), um dos sinais indiretos de apendicite, outra coisa, o borramento do psoas, ou o paciente desvia um pouco a coluna pro lado que est doendo. A imagem mais tpica do USG a imagem em alvo. Outros sinais lquido livre na cavidade, que pode fazer diagnstico diferencial com prenhez tubria rota, pode ver tambm um plastro. A TC um exame de alto custo e no est disponvel em todos os lugares. o melhor de todos. Laparoscopia serve como diagnstico e tratamento, voc achou que era apendicite, fez laparoscopia e viu que no era, a conduta retirar o apndice mesmo assim. Por que? Porque o paciente pode voltar a ter dor, principalmente em mulheres que tem dor plvica crnica, um diagnstico diferencial importante.

Exemplos de casos da aula

Ento eu estou com suspeita de um quadro com apendicite aguda, o que vou fazer? Dosa hemograma, se for um caso clssico em um homem posso levar para laparoscopia direto. Se eu tenho dvida diagnstica ou for mulher eu fao um USG. USG veio normal e o paciente tem irritao peritoneal o que eu vou fazer? Laparoscopia. Estou com outro paciente chega com quadro de apendicite aguda, so 20:00hrs preciso operar o paciente agora? No. Pode fazer antibioticoterapia para operar no dia seguinte. Se esse paciente de cima estiver com quadro de apendicite, febre de 39C, FC=110bpm, ou seja, com sinais de sepse, desvio at metamielcitos (no hemograma). Vai deixar at o dia seguinte para operar? No. Se esse paciente estiver com quadro de obstruo intestinal,com apendicite vai deixar pra operar no outro dia? Tambm no. Se o paciente tiver uma coleo intra-abdominal por conta de apendicite, sem sinais de sepse, no tem irritao, voc faz uma drenagem percutnea, antibioticoterapia, internao e mais nada d alta no cara. Se essa coleo estiver espalhada no abdome, obviamente ele vai ter sinais de sepse. Outra coisa se o paciente estiver com apendicite com obstruo intestinal, dificilmente vai fazer laparoscopia nele, por conta dessa distenso de ala quando for encher de ar a cavidade fazer o pneumoperitneo, voc no vai conseguir ter campo pra trabalhar, muitas vezes faz direto a laparotomia, ou converte em laparotomia. Paciente com dor na fossa ilaca direita, com quadro atpico principalmente em idoso, fez USG e mostrou liquido livre na cavidade, o hemograma est prximo do normal, qual o prximo passo? TC, para dar diagnstico diferencial. (paciente idoso pode ter tumor, que pode simular uma apendicite). Outro caso, voc est com dvida diagnstica fez 1 USG, observou fez outro USG e no foi esclarecedor, pode fazer a TC.

Colecistite aguda a inflamao da rvore biliar, normalmente tpica de mulher sobrepeso, multpara. Dor no Hipocndrio direito, as vezes essa dor pode ser uma dor epigstrica, acompanhada de nuseas e vmitos, principalmente em mulher. Pode ter febre? Pode. Na minoria das vezes tem menos febre que apendicite, se tiver uma colecistite com febre alta se prapara que pedreira, fez uma perfurao da vescula, tem um bloqueio importante, ou no colecistite. No exame fsico vocs vo palpar aquela regio, pode sentir um plastro ou podem sentir a vescula palplvel, porque o clculo pode impactar no infudbulo ou no ducto cstico, conseqentemente a vescula continua produzindo muco, e no tem escoamento, isso cria a vescula hidrpica. Essa distenso da vescula causa muita dor, normalmente o paciente j tem histrico de dor no hipocndrio direito, principalmente quando come alimentos gordurosos. O paciente na verdade tem uma clica biliar diferente clica biliar de colecistite aguda. Algum vai errar isso na prova, todo mundo erra,vocs sempre confundem esses conceitos. Se eu mostrar um caso de colecistite aguda e vocs colocarem clica biliar t errado. Uma coisa uma coisa outra coisa outra coisa. O que clica biliar? Uma dor causada pela distenso da vescula pela presena de clculo no interior da vescula normalmente uma dor passageira dura 1 horas ps-prandial e essa dor passa com analgsico. O que colelitase? Nada mais que o clculo na vescula e pode ser assintomtico. A coledocolitase quando o calculo se impacta no coldoco. A colangite a inflamao das vias biliares a a gente tem a trade de charcot. A colecistite aguda a inflamao da vescula O desafio diferenciar a clica biliar da colecistite.

A dor da colecistite dura mais de 6 horas, paciente pode ter febre, USG mostra parede espessada ou mostrar vescula hidrpica, se o hemograma mostrar leucocitose com desvio para a esquerda, sinal de Murphy positivo. Tudo isso so alguns dos sinais que favorecem, a colecistite aguda. importante diferenciar porque na colecistite tratar o quanto antes, internar, no esfriar o processo, mas se o paciente tiver uma clica biliar que diferente, pode dar alta pro paciente. USG o exame de eleio para voc ver a vescula. Outro exame a colangiografia tem 3 modos de fazer a colangiografia(que a injeo de contraste na via biliar).

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Puncionando o fgado (percutnea) Colangiografia Transheptica Percutanea

Complicaes da colecistite aguda: - pancreatite aguda - coledocolitase - tumor de vescula

Trans-operatrio ou pr-operatrio Endoscopicamente que a colangiopacreatografia retrgada endocpica - CPER

No deixe o processo esfriar, o que esfriar o processo? Passar antibitico e mandar pra casa, isso ficou provado que a maior furada, como se voc tivesse uma massa aqui e voc quer tirar um objeto dessa massa, e voc esfria ela, endurece e depois voc mexer aqui. Tem que operar na internao pode operar 3 dias depois? Tudo bem, mas no opera depois de 15 dias. Uma outra opo do cirurgio fazer a colecistostomia, em pacientes que esto no cti.

Tcnica da colecistostomia percutnea

Mas o ideal retirar a vescula porque a vescula est doente por isso faz os clculos. Pancreatite aguda: outra etiologia do abdome agudo inflamatrio, normalmente tem dor no andar superior do abdome, essa dor dita em barra. Dor lombar as vezes tambm. E as duas etiologias mais importantes: - alcolica - clculos ou microclculos na vescula Como diagnostica isso? Deu esses sintomas ou j tem a suspeita de clculo biliar, ou trglicerdeos elevados, que pode ser uma das causas, pode ser pancreatite viral, medicamentosa, mas de um modo geral as duas principais causas so biliar e alcolica. Fez histria do paciente, deu diagnstico o que voc vai fazer?Alm de dosar os fatores prognstico, importante dosar a amilase e lpase no sangue. USG vai mostrar borramento do pncreas, mas disparado o melhor exame a TC, o raio-x pode at te ajudar nos casos de pancreatite crnica, mas a outra coisa completamente diferente. So calcificaes na topografia do pncreas, na pancreatite aguda no tem isso. Na pancreatite crnica agudizada voc pode ter tambm essas calcificaes, ento o melhor mesmo a TC, para voc classificar a gravidade. Protena C reativa importante pra voc ver o grau de inflamao desse paciente. Amilase e lpase no tem valor prognstico, s valor diagnstico. Os critrios de Ranson que so basicamente idade, leucocitose, hemograma com htc aumentado, isso tudo tem no livro.

Critrios de APACHE ningum decora isso. Lembrar que na maioria das vezes o tratamento clinico se tiver infeco ou necrose tem que fazer antibioticoterapia. O grande desafio saber at o momento que tem inflamao, at o momento que tem infeco e que o grande diagnstico diferencial lcera perfurada. Se a pancreatite aguda for de origem biliar tem que tentar tirar o clculo dessa regio, pode resolver isso com CPRE, mas atualmente vem se questionando a CPRE porque uma das principais conseqncias a prpria pancreatite aguda.

Diverticulite aguda: outro diagnstico diferencial de abdome agudo inflamatrio, normalmente agora um paciente mais velho, diferente da apendicite aguda e o paciente normalmente refere dor na fossa ilaca esquerda, pode ou no ter alterao do hbito intestinal normalmente, um paciente que j tem constipao prvia, a gente tem que lembrar que aproximadamente 70% dos pacientes acima dos 60 anos tem doena diverticular, que nada mais que a presena de divertculo no intestino grosso. Essa doena diverticular pode complicar basicamente de 4 maneiras: - Inflamando - Inflamao pode perfurar (a o abdome agudo inflamatrio pode passar a ser um abdome agudo inflamatrio e perfurativo). - pode sangrar -inflamao pode obstruir No caso de perfurao e estenose cirrgico. Diverticulite Geralmente, ou o paciente tem uma coisa ou tem outra. Nunca vai chegar com inflamao + sangramento! Ou chega com Diverticulite ou chega com HDB (hemorragia digestiva baixa). Classificao de Hinchey: Inflamao discreta, sendo o abscesso muito prximo da doena diverticular OU Abscesso mais localizado

Estgio I, Estgio II Diverticulite com fleimo ou abscesso periclico- diverticulite com abscessos peritoneais. Estgio III Estgio IV Diverticulite com peritonite purulenta generalizada- diverticulite com peritonite fecal generalizada

Hinchey I e II: s tem a diverticulite, a inflamao. Vai chegar uma senhora, 60 anos, com dor na fossa ilaca esquerda. Qual o melhor exame? TC. Junto com TC, comea com antibioticoterapia, ningum vai operar diverticulite! ATB para gram negativo. Abdmen de modo geral, trata com ATB para gram negativo e anaerbios Ex: Metronidazol + Ciprofloxacina (ou amicacina) Metronidazol + Ampicilina + Gentamicina Ceftriaxone + Rifampicina Hinchey III e IV: so cirrgicos! Tem perfurao com diverticulite purulenta, peritonite fecal (fezes no abdmen) Pelo amor de Deus, ningum vai fazer Colonoscopia em diverticulite. Mesmo que virtual (pela TC), vai ter que encher de ar, e pode transformar Hinchey I e II em Hinchey III e IV, e causar perfuraao e peritonite fecal, piorando o prognstico do paciente! Ento, est contra-indicado colonoscopia seja virtual ou convencional em Diverticulite! Dieta Zero muito controvrsia a dieta no tratamento clnico da Diverticulite. Antigamente deixava o paciente sem comer 2 ou 3 dias, ou a alimentao no continha resduos. Hoje em dia, no utiliza-se muito isso, porque no tem fundamento! Cirurgia Resseco desse segmento, mas no pode fazer anastomose primria, porque est em processo inflamatrio. - Em casos de doena diverticular (geralmente mais jovens), que j apresentou episdios de diverticulite Opera eletivamente o paciente, faz sigmoidectomia pode ser laparoscpica ou por laparotomia. - Diverticulite complicada com perfurao ou estenose Cirurgia a Hartmman a indicada! E depois, num 2 estgio que vai fechar o transito intestinal. Portanto, paciente em vigncia de Diverticulite Aguda DIFERENTE! No pode fazer anastomose primria!

lcera Perfurada A gente sabe que o Helicobacter pylori responsvel pelas lceras. principalmente associado a corticide, alcoolismo e baixo nvel social. Esse o perfil do cara com lcera pptica perfurada.

Alm disso, o uso de AINES,

Depois do uso de inibidores da bomba, a incidncia de lcera perfurada diminuiu muito. Muito desses pacientes vo chegar com uma dor importante no andar superior do abdmen, com irritao peritoneal. Queixar-se de gastrite prvia.

Diagnstico: - Rx observa-se presena de tumor no peritnio. Rx normal no garante que paciente no tenha lcera perfurada! Soluo: passa sonda, injeta ar, e repete raio x. - Pode-se fazer TC, que um pouco mais sensvel Mas normalmente, com Rx mata a charada! Tratamento: Por laparoscopia pontinho + Manobra de Graham Omeprazol por via venosa, Antibioticoterapia e Dieta zero Tem vrias opes vagotomia com piloroplastia, gastrectomia... mas o mais ideal s rafiar e colocar gordura em cima. Depois que da fase aguda, erradicar H. pylori!

Doena Diverticular Pode causar abdome agudo perfurativo. Sempre quando tem perfurao cirrgico! Obstruo intestinal uma aula separada Os principais temas: Hrnias estranguladas Fecaloma Obstruo pilrica Volvo de sigmide pode ter de ceco tambm, mas menos comum Intussuscepo parte da ala dentro da outra, comum em criana. Em adulto, pode significar tumor. Tumor de hipfise causa isso. Clculo Biliar pode causar leo-biliar (fstula da vescula para o intestino delgado), o clculo impacta na vlvula leo-cecal e causa obstruo. Bezoar principalmente em paciente psiquitrico Cricobezoar (cabelo) Fitobezoar (mato, capim) Volvo biliar cauda vez menos comum Apendicite aguda, Diverticulite aguda tambm pode causar obstruo intestinal Lembrar que 80% das obstrues ocorrem no intestino delgado (ID), basicamente por aderncia. Outra causa de obstruo de ID: Hrnias, seja ela inguinal, internas ou de parede abdominal. 20% das obstrues so no clon. Em sua grande maioria, os tumores so responsveis por esse tipo de obstruo. Depois segue (em 30% desse montante de 20%), diverticulite, volvo... Chegou um idoso no PS, com distenso abdominal, no tem cicatriz cirrgica (portanto, no sugere brida, aderncias intestinais). Os 10 primeiros diagnsticos a se pensar: tumor, tumor, tumor, tumor, tumor, tumor... Depois pensar em volvo, diverticulite, apendicite... Vai pedir isso na prova! - Diagnstico sindrmico: abdome agudo obstrutivo - Diagnstico etiolgico: tumor de clon

Essa obstruo pode ser funcional ou mecnica. Quer dizer, paciente psiquitrico que toma muito neurolptico e paciente internado em CTI sedado... Podem ter obstruo que na verdade no tem um ponto de obstruo (ok n Perez?!), chama-se leo paraltico (agora sim!). Isso tambm um exemplo de obstruo intestinal baixa funcional. Tumor, bezoar, brida = obstruo mecnica

Pode ser de delgado ou intestino grosso. Alguns livros trazem obstruo alta (acima do ngulo de Treitz) e obstruo baixa (abaixo do Treitz). Mas a gente acaba usando mais os termos obstruo intestino delgado e grosso. Principais causas: Obstruo do ID aderncias, divertculo de Meckel, Hrnia inguinal Obstruo do IG tem que separa se a vlvula est competente ou incompetente. Se estiver incompetente (ou seja, no estiver funcionando) est melhor. Porque o paciente tem menos risco de ruptura de ceco. Pode ser total ou uma sub-ocluso Pode ser simples ou complicada (estrangulada, etc. e evoluir com perfurao) Obstruo intestinal alta paciente apresenta vmito. Obstruo intestinal baixa normalmente, o vmito fecalide (vocs nunca iro esquecer quando sentirem!) * Qual a diferena de aderncia intestinal x brida? Brida uma _______ fibrosa que pode causar hrnia. E obstrui mais. Aderncia uma fibrose que liga uma ala a outra. mais longa. Na dia-a-dia, aderncia abrange as duas coisas, so usadas como sinnimo. Aps laparotomia (10 anos depois), o risco de o paciente desenvolver obstruo intestino de aproximadamente 40%. Ocorre estrangulamento da base do intestino e conseqentemente, desarticulao funcional e as alas acabam necrosando. Nesses casos, no h dvida, o tratamento decepar o intestino e fazer anastomose. No caso do ID, faz anastomose primria. Outra causa importante: so as hrnias inguinais. Uma coisa que vocs sempre esquecem, e caso de processo: paciente obesa e idosa tem que examinar! Hrnia femoral a que mais causa obstruo intestinal Embora, a inguinal seja mais comum, quando se tem femoral, causa obstruo mais comumente do que a prpria hrnia inguinal. E normalmente, de ID. Hrnia femoral est abaixo do ligamento inguinal. Aderncia raramente vai ter IG envolvido! A prpria diverticulite ou Doenas Inflamatrias Intestinais (DC e RCU) podem causar obstruo intestinal. Obstruo Intestinal Como abordar esse paciente? Vmito, distenso abdominal (que um sintoma um pouco diferente no abdome agudo) e distrbios hidroeletolticos Potssio , Sdio (quando o paciente desidrata), Magnsio tambm pode estar baixo, mas o + + mais importante K e Na Outra coisa importante: ver a funo renal desse paciente, pois o paciente desidrata muito a acaba fazendo insuficincia renal pr-renal (devido hipotenso). Dosar Uria e Creatinina, Eletrlitos e passar uma sonda nasogstrica. Abdome Agudo Vascular Que basicamente embolia. o PIOR TIPO DE ABDOME AGUDO! Lembrar que paciente idoso com arritmia, ou passado de IAM (infarto de parede grande) 80% dos casos o mbolo sai do corao. Pode ter aterosclerose na prpria artria mesentrica e causar isquemia mesentrica por trombo localizado na prpria artria, que menos comum. Diagnstico: Angio TC + Tratamento: Arteriografia (alem de diagnosticar, trata) Laparotomia, ressecar a parte necrosada. Algumas vezes no d para ressecar, pois at o estmago est necrosado.

Um caso: retirou o intestino todo do paciente e ficou s com estmago, e por conta de muita nutrio parenteral, paciente evoluiu para cirrose heptica e conseqentemente, fizeram um transplante multivisceral (fgado, intestino). Mas isso uma exceo! Eu j vi UM CASO (apenas 1) em que a pessoa sobreviveu, e isso aconteceu pois fez isquemia mesentrica com microembolismo (de apenas 1 lado). Isquemia mais extensa, paciente evolui com morte. A necrose vem da borda anti-mesentrica para a borda mesentrica, pois a rea menos vascularizada. Receita de Abdome Agudo Experincia mdica (saber diagnosticar) + Associar tecnologia (saber aplicar os conhecimentos tcnicos dentro da realidade)

Diagnstico precoce! Com isso, diminui o n de cirurgias (pois abdome agudo nem sempre cirrgico), indica precocemente a cirurgia (antes do paciente entrar em doena avanada) e altera a evoluo do curso. O desafio do cirurgio no operar, saber indicar bem a cirurgia!