Abordagem da crise convulsiva 2011 4ano

Crise convulsiva aguda Estado de mal epiléptico

em crianças

Antonio [email protected]

Médico coordenadorUnidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal

Hospital Padre Albino

Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino

Catanduva / SP

Dr. Antonio Souto [email protected] 2010

UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino



1)É mesmo uma epilepsia?2)Qual o tipo?3)Qual é a etiologia?4)Paciente tem diagnóstico prévio de epilepsia?5)Qual a freqüência das crises, mudança da

freqüência ou do tipo e sintomas associados?



Crises convulsivas

•freqüente nos departamentos de emergência

•80% das crises agudas em crianças cessam antes do atendimento hospitalar

•grande parte dos episódios que apresentam duração maior que 5 minutos persistirão por mais de 20-30 minutos, podendo implicar em riscos de lesão não só do sistema nervoso central central (SNC) como também sistêmicas

mailto:[email protected]



Incidência

•freqüência de crises epilépticas é maior na faixa etária pediátrica (menor limiar do cérebro imaturo)

•uma crise epiléptica ocorre em 6% das crianças.

•3-4% da população caucasiana apresenta crises desencadeadas por febre e 1% diagnóstico de epilepsia




Definições

Crises epilépticas –

•evento neurofisiológico•descarga elétrica anormal de um grupamento neuronal•excessiva•síncrona




GABA

InibitóriosGlutamato

Excitatórios

Neurotransmissores




Convulsões –

•crises epilépticas com manifestações motoras.

Crises não convulsivas -

•não se visualizam atividades motoras•áreas posteriores do cérebro•sintomas visuais, auditivos ou exclusivamente sensitivos•ausências




Epilepsia –

•condição crônica•crises epilépticas recorrentes•ausência de eventos externos desencadeantes




Estado de Mal Epiléptico (EME) –

•mais que 30 minutos de atividade convulsiva contínua•duas ou mais crises epilépticas seqüenciais sem total recuperação do nível de consciência entre as crises




Causas Causas• Febre......................................... • Alteração de medicação............• Desconhecida ...........................• Metabólica ................................• Congénita .................................• Anóxica .....................................• Outras( traumatismo, vascular, Infecções,.....

tumor, drogas)

• Febre......................................... • Alteração de medicação............• Desconhecida ...........................• Metabólica ................................• Congénita .................................• Anóxica .....................................• Outras( traumatismo, vascular, Infecções,.....

tumor, drogas)

36%

20%

9%

8%

7%

5%

15%

36%

20%

9%

8%

7%

5%

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DeLorenzo RJ. Epilepsia 1992;33 Suppl 4:S15-25DeLorenzo RJ. Epilepsia 1992;33 Suppl 4:S15-25




Taquicardia

Hipertensão arterial

Hipoxemia

Hiperfluxo cerebral

Hiperglicemia

Acidose respiratória

Taquicardia/Bradicardia

Hipotensão arterial

Hipoxemia

Hipofluxo cerebral

Hipoglicemia

Acidose mista/acidemia

ISQUEMIA

Fase 1

< 30`

Fase 2

> 30`

Homeostasiasuprir necessidades metabólicas elevadasliberação de catecolaminas circulantescontratura muscular generalizada

mecanismos compensatórios entram em falênciaDisfunção hemodinâmicapiora da ventilação e da oxigenaçãoHiperatividade autonômica

Fase 3

> 1 hora




Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades cerebrais de O2Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades cerebrais de O2

PressãoPressão arterial arterial

FluxoFluxo sanguíneosanguíneo

NecessidadesNecessidades

dede OO22

Duração da convulsão

Hiperdinâmico Exaustão

Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.

• Fase hiperdinâmica – Fluxo sanguíneo cerebral cobre as

necessidades de O2

• Exaustão• Fluxo sanguíneo cerebral

diminui à medida que se instala hipotensão– Exaustão dos

mecanismos de auto regulação

– Inicio da lesão cerebral

• Fase hiperdinâmica – Fluxo sanguíneo cerebral cobre as

necessidades de O2

• Exaustão• Fluxo sanguíneo cerebral

diminui à medida que se instala hipotensão– Exaustão dos

mecanismos de auto regulação

– Inicio da lesão cerebral




Crises convulsivas prolongadas

•protocolos pré-estabelecidos

•objetivo de interrompê-las o mais rápido possível

•determinar o diagnóstico etiológico, cujo tratamento é tão importante quanto o da própria crise




Anamnese e exame físico na avaliação da criança com crise epiléptica aguda e EME

História (considerando alguns aspectos)

A) História evolutiva

1) É mesmo uma epilepsia?2) Qual o tipo?3) Qual é a etiologia?4) Paciente tem diagnóstico prévio de epilepsia?5) Qual a freqüência das crises, mudança da freqüência

ou do tipo e sintomas associados?




Diagnóstico diferencial

• Vertigem paroxística benigna• Terror noturno• “Perda de fôlego”• Síncope• Coreoatetose• Shuddering attacks• Torcicolo paroxístico benigno• Pseudo convulsão




B) Medicações

1) Baixa aderência a medicação antiepiléptica2) Infecção recente3) Intoxicação exógena

C) História médica

Alergia, trauma craniano, cefaléia recente, febre, fraqueza dos membros, movimentos anormais, neoplasia, cardiopatia, alterações neurológicas pré-existentes, distúrbios hidroeletrolíticos, intercorrências pré e pós-natais, risco para HIV




Exame Físico Geral

A) Imediato




Exame neurológico

• Nível de consciência • Escala de Glasgow• Reflexos pupilares• Padrão respiratório• Respostas motoras músculo-esqueléticas• Tônus muscular (espasticidade)• Reflexos tendinosos profundos• Sinais de localização• Rigidez de nuca (exceto no trauma)• Fundo de olho




Investigação InicialInvestigação Inicial

• Laboratorial

• LCR

• TC

• RM

• outros

• Laboratorial

• LCR

• TC

• RM

• outros





• Laboratorial – Na, Ca, Mg, PO4 , glicose

– Hemograma– Função hepática, amónia– Níveis séricos de

anticonvulsivantes– Toxicologia

• Laboratorial – Na, Ca, Mg, PO4 , glicose

– Hemograma– Função hepática, amónia– Níveis séricos de

anticonvulsivantes– Toxicologia





• Punção lombar– Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o

inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem indicados

• Tomografia axial computorizada cerebral– Indicado se: convulsões focais, défices focais,

focalização no EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias sanguíneas

• Punção lombar– Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o

inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem indicados

• Tomografia axial computorizada cerebral– Indicado se: convulsões focais, défices focais,

focalização no EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias sanguíneas

Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270(7):854-9.America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270(7):854-9.




O exame de líquido cefalorraquidiano (LCR)

Meningites ou encefalites • após os primeiros 18 meses de vida, raramente, a crise epiléptica é

manifestação isolada (além da febre) em um paciente com meningite bacteriana

• mais de 18 meses de idade• neurologicamente normais• crises epilépticas sem complicação• Indicação pode ser postergada

• observação por período de seis a doze horas.




• Diversos autores recomendam a coleta do LCR em crianças que tenham apresentado um primeiro episódio convulsivo na vigência de febre e que tenham menos de 12 meses de idade, mesmo na ausência de sinais meníngeos

• A indicação desse exame nos pacientes acima dessa faixa etária e com menos de 18 meses de idade deve estar baseada na experiência do médico, na alteração do estado geral e, principalmente, na presença de sinais meníngeos.




Sempre que se optar pela não coleta do LCR, Observar nas seis a 12 horas, antes da alta hospitalar

sinais de localizaçãopresença de lesão expansiva?riscos de uma eventual herniação cerebral pós-punção do LCR tomografia computatorizada cerebral (TC)

No caso de haver dúvida da presença de uma infecção bacteriana do

SN, poderá ser efetuada coleta de hemocultura e introduzida antibioticoterapia apropriada até a realização da TC.




EEG deve ser solicitado rotineiramente após a primeira crise convulsiva não provocada?




EEG deve ser solicitado rotineiramente após a primeira crise convulsiva não provocada?

• O EEG é um exame não invasivo e de baixo custo

• O mais importante procedimento no diagnóstico e manuseio das epilepsias, quando corretamente realizado e cuidadosamente interpretado no contexto da história clínica.

• Eletrencefalograma alterado é um fator preditor de recorrência




A Academia Americana de Neurologia, a Sociedade de Neurologia Infantil e a Sociedade Americana de Epilepsia, após rigorosa pesquisa na literatura, baseada em análise de evidência, recomendam que o EEG seja realizado de rotina como parte da avaliação diagnóstica de crise única não provocada

Management of the first convulsive seizureValentina Nicole-Carvalho1, Adélia Maria de Miranda Henriques-SouzaJ. Pediatr. (Rio J.) vol.78 suppl.1 Porto Alegre July/Aug. 2002


http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572002000700004#autor1%23autor1



Tratamento

mais duradoura• maior risco de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas • maior a chance de a crise se tornar refratária• cascata de disfunções neuroquímicas

Após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua

• Medidas de suporte, terapêuticas e diagnósticas simultaneamente• Cuidados com vias aéreas• Oxigenação • Acesso venoso (coleta de exames laboratoriais, anticonvulsivantes)




Diazepam:

•alta lipossolubilidade •penetração praticamente imediata no SN•queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos

•droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica•não é eficaz para prevenir a recorrência

•controle das crises em cerca de 75-90% dos casos •não é recomendada a diluição do diazepam

•dose 0,3 a 0,5 mg/kg

pode predispor à encefalopatia bilirrubínica no RNnormalmente não é utilizado em recém-nascidos




Fenitoína:

•crises não controladas com o diazepam•convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN (TCE)

•controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos casos

dose de ataque plena (18-20 mg/kg)após 12 horas, dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia (12/12 h)diluição da medicação com água destilada ou solução fisiológica a 0,9%




Fenobarbital:

•não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína.

fenobarbital sódiconível sérico efetivo em 10 a 20 minutosDose de ataque 20 mg/kg (40 mg/kg)A manutenção após 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia




Crise febril

• Ocorrência na infância.

• Entre 3 meses e 5 anos *Consensus Development Meeting On Long-term Management of Febril Seizures

– >1 mês – International League against Epilepsy

• Associada à febre

• Excluídos:

– Processo infeccioso grave - sepse ou meningite.– Causa intracraniana definida. – Crise epiléptica afebril prévia.– Idade neonatal.




• Problema neurológico mais comum na infância.

• 80% dos casos de convulsão.• 2 a 5% das crianças < 5 anos.

*Varia de 1% a 14%, dependendo do estudo.

• A primeira CF ocorre em média entre 18 e 22 meses.

• Benigna, DNPM normal.




• Baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento.

• Susceptibilidade da criança a infecções.

• Propensão a ter febre alta

• Componente genético afetando o limiar convulsígeno:– 24% com história familiar de crise febril;– 4% com história familiar de epilepsia.




• FEBRE

• Fator determinante da crise febril.• Crise ocorre no 1º dia de febre.• Muitas vezes é o primeiro sinal clínico.

• Mais relacionada a elevação da temperatura do que ao valor da temperatura.




Punção lombar

• A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que, após a ocorrência da primeira crise com febre em:

• Lactentes abaixo de 12 meses, a realização da punção lombar deve ser fortemente considerada;

• Em uma criança entre 12 e 18 meses, a indicação, apesar de não ser tão forte, ainda assim deve ser considerada;

• Acima de 18 meses, a punção lombar é recomendada na presença de sinais e sintomas meníngeos.




EEG/Neurologista

A AAP recomenda que o EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança neurologicamente saudável. Assim, as indicações de EEG em qualquer tipo de CF ficam restritas às seguintes situações:

•Na suspeita de doença cerebral subjacente;•Na presença de atraso do DNPM;•Na presença de déficit neurológico.



Prognóstico

• Caráter benigno, sem comprometimento do DNPM.• Recorrência:

– Varia de 20 a 30%.

– 70% das crianças terão apenas uma crise, 20% delas terão duas CFs, e apenas 10% terão chance de ter várias CFs.

• Maior risco de recorrência:– Idade <12-18 meses;

– História familiar;

– Quanto menor o tempo da febre (menor temperatura /menor limiar )



Estado de mal epiléptico tonico-clonico generalizado numa

criança

• Livros de texto convencionais definem o estado de mal epiléptico como:– Convulsão única com duração superior a 30 minutos

– Várias convulsões num intervalo de 30 minutos sem recuperação completa de consciência

• Livros de texto convencionais definem o estado de mal epiléptico como:– Convulsão única com duração superior a 30 minutos

– Várias convulsões num intervalo de 30 minutos sem recuperação completa de consciência



Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que …. ….

…….a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de .a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da respiração e da circulaçãorespiração e da circulaçãoNevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.

Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que …. ….

…….a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de .a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da respiração e da circulaçãorespiração e da circulaçãoNevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.

Quanto mais longo for o EME,

–Menor é a probabilidade de cessação espontânea

–Mais difícil é de controlar–Maior é o risco de morbilidade e mortalidade

Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6

The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.

Quanto mais longo for o EME,

–Menor é a probabilidade de cessação espontânea

–Mais difícil é de controlar–Maior é o risco de morbilidade e mortalidade

Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6

The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.



Definição revistaDefinição revista

• O estado de mal epiléptico generalizado nas crianças maiores (>5 anos) refere-se a > 5 minutos de convulsão contínua ou ≥ 2 convulsões breves com recuperação incompleta da consciência

• Os doentes com actividade convulsiva generalizada à chegada ao serviço de urgência são tratados imediatamente independente da duração préviaLowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.

• O estado de mal epiléptico generalizado nas crianças maiores (>5 anos) refere-se a > 5 minutos de convulsão contínua ou ≥ 2 convulsões breves com recuperação incompleta da consciência

• Os doentes com actividade convulsiva generalizada à chegada ao serviço de urgência são tratados imediatamente independente da duração préviaLowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.



"seizure in children"

aproximadamente 278.000 para "seizure in children“4.310 para "CONVULSÃO NA CRIANÇA"

Abordagem da crise convulsiva 2011 4ano

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