Abordagem histórica no manuseio da Terapia Intravenosa.

OBJETIVO: Discutir aspectos históricos da terapia intravenosa e a evolução tecnológica para

o cuidado de enfermagem.Caro aluno, a terapia intravenosa (TI) teve um processo lento de desenvolvimento, que ocorreu ao longo do tempo e concomitante ao conhecimento das diversas áreas do conhecimento, como a química, a biologia, a arquitetura, a medicina, a farmácia, a engenharia, dentre outras. A especialização nessa área é nova e necessita, cada vez mais, da articulação do conhecimento teórico-prático de múltiplas disciplinas para a promoção de práticas seguras de enfermagem relacionadas à TI.  Nesse sentido, a terapia intravenosa é considerada importante recurso terapêutico, indicada para a maioria de clientes hospitalizados, representando muitas vezes a condição prioritária para o atendimento. No ambiente hospitalar, estima-se que 90% dos clientes internados recebem ou necessitam de TI em algum momento. E a sua atuação como profissional de enfermagem é fundamental para esse procedimento.A natureza invasiva dos procedimentos relacionados à TI tem sido um dos grandes desafios para os profissionais de saúde, principalmente para a enfermagem.Por ultrapassar a pele, (principal barreira de proteção corporal) e estabelecer uma comunicação entre a corrente sanguínea e o meio externo, a punção de um acesso venoso não pode ser considerada como procedimento inócuo. Você concorda?A punção venosa periférica é um dos procedimentos mais frequentes, realizados pelos profissionais de enfermagem, exigindo competência técnica para sua realização, destreza manual e domínio de anatomia e fisiologia, bem como habilidade prática para a escolha do dispositivo e da veia adequada, a documentação e avaliação do cuidado com o acesso intravascular. (TORRES, 2005) Nesse sentido, TI pode ser definida como:Um conjunto de conhecimentos e técnicas que visam à administração de soluções ou fármacos no sistema circulatório, abrangendo preparo, escolha, obtenção e manutenção do acesso venoso periférico, os diferentes métodos de preparo e de administração de fármacos e soluções, bem como, os cuidados referentes à frequência da troca do cateter, curativos, dispositivos de infusão e soluções do cliente, seja recém-nascido, criança e adulto.PETERLINI, 2003 A administração de soluções via intravenosa (IV) tem por objetivos repor volume intravascular, corrigir déficits de eletrólitos, administrar fármacos, realizar hemodiálise e fornecer nutrientes ao cliente quando não há outra via disponível.Vamos viajar na linha do tempo para conhecermos mais sobre o assunto!Como você pode avaliar, nesse percurso histórico, os procedimentos e dispositivos para a TI evoluíram com o passar do tempo, possibilitando também um avanço nos cuidados de enfermagem. Saber essa história é fundamental no desenvolvimento de uma prática segura, concorda?Vejamos, a seguir, como se deu a evolução dos procedimentos em TI na Enfermagem.A terapia intravenosa e a EnfermagemEm 1860, Florence Nightingale promoveu a abertura da primeira escola de enfermagem, e foi beseado nesse contexto que as atribuições profissionais na realização de procedimentos referentes à administração de medicamentos e soluções, passaram a ter seu início formal. A partir desse momento, só aumentaram as responsabilidades e

atribuições dos profissionais de enfermagem na terapia intravenosa, e assim, fez-se necessário que estes profissionais buscassem, cada vez mais, a aquisição de conhecimento científico para melhor fundamentar sua prática.Antes de 1940, a enfermagem assistia o médico nos procedimentos intravenosos. Em 1940, Ada Plumer 1 foi a primeira enfermeira responsável pela administração intravenosa em Massachusetts General Hospital.Durante a Segunda Guerra Mundial, devido ao menor número de médicos na assistência hospitalar, as funções dos enfermeiros mudaram, eles assumiram funções que, geralmente, os médicos realizavam, como: injeções, sutura de feridas, medição de pressão arterial sanguínea, coleta de sangue e administração da terapia intravenosa.A prática de terapia intravenosa na enfermagem foi oficialmente reconhecida em 1980.A década de 1970 foi marcada pela criação da National Intravenous Therapy Association (NITA) que priorizava a educação profissional de enfermeiros e a troca de informações entre profissionais nas diferentes regiões dos Estados Unidos. A NITA mudou de nome em 1987 para Infusion Nursing Society (INS).Em 1990, os enfermeiros americanos iniciaram o uso do ultrassom para direcionar a passagem de PICC. Em 1997, a Intravenous Nurses Society - EUA (INS) reconheceu a necessidade de uniformizar a terminologia CCIP (Peripherally Inserted Central Catheter) e incentivar a padronização para indicações, cuidados, manutenção estratégica para o cateter, bem como a necessidade de recomendações para escolha, uso e descontinuidade do uso, para promover melhores resultados e acrescentar conforto, segurança e satisfação ao paciente.Dessa forma, é de extrema importância o conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre a anatomia circulatória humana, para saber quais as principais veias utilizadas na terapia intravenosa e suas localizações.No Brasil, o CCIP começou a ser utilizado em 1990. No ano de 2002, foi criada a INS Brasil, que publicou, em 2008, as Diretrizes Práticas para Terapia Intravenosa.  Somente assim, o profissional de enfermagem terá subsídios para otimizar a assistência ao paciente que necessita de terapia intravenosa.Século XXI e os desafios  A incorporação de tecnologias presentes no processo de terapia intravenosa, em todas as unidades de saúde aliadas à qualidade da assistência, reduz os custos hospitalares, as complicações infecciosas e mecânicas dos dispositivos, e o consumo de materiais. Aumenta ainda a segurança do paciente e favorece a educação continuada dos profissionais. Nesse sentido, a educação permanente dos profissionais de saúde também constitui alguns dos grandes desafios para se integrar a tecnologia ao cuidado de enfermagem.Apesar de toda a evolução do conhecimento após a revolução industrial no campo da terapia intravenosa, o manejo adequado depende do estabelecimento de uma relação positiva entre profissionais, cliente e tecnologia. Você concorda?Espero que você tenha se atualizado sobre os procedimentos que levaram ao desenvolvimento da terapia intravenosa ao longo da história.Na próxima Unidade de Estudo falaremos sobre as especificidades da anatomia da rede venosa. Que tal você assistir ao filme ‘Quase Deuses’, com Alan Rickman e Mos Def, e ver em cena a primeira cirurgia cardíaca realizada em crianças e como se deu toda essa descoberta?

Especificidades na anatomia da rede venosa.

OBJETIVO Reconhecer a importância da anatomia da rede venosa na prática diária.

Caro aluno, pronto para continuar com os estudos? Você se lembra das aulas de anatomia e fisiologia, principalmente aquelas que tratavam dos sistemas tegumentar e circulatório? E do sistema venoso?

Pois é, quando se fala em terapia intravenosa, o profissional de enfermagem necessita de vários conhecimentos, principalmente as aulas de semiologia para reconhecer as características de cada cliente. Vamos relembrar? Realizar a inspeção e palpação da pele, avaliando a rede venosa, o estado nutricional, hidratação, a resposta ao calor, frio, estresse, sinais clínicos de flebite, entre outros.

É importante saber que o sistema tegumentar é constituído pela pele e seus anexos (unhas, pelos e glândulas).

A pele é constituída pela:

 Epiderme: composta por células escamosas apresenta-se pluriestratificada. À medida que essas células morrem vão formando a camada córnea. A função básica da epiderme é a proteção contra abalos mecânicos, evitar a perda de água do organismo e a constante renovação da pele. Na sua base, são encontrados os melanócitos que acumulam melanina (pigmento que dá cor à pele). É mais grossa sobre as palmas das mãos e sola dos pés. Sendo mais fina nas superfícies internas das extremidades. 

Lembre-se de que esta é a camada mais dolorosa durante a punção venosa devido à grande quantidade de veias e nervos.

Derme: tecido conjuntivo que contém fibras proteicas, vasos sanguíneos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e glândulas sebáceas e sudoríparas e o folículo piloso. As fibras de colágeno e elastina conferem resistência e elasticidade à pele.

Hipoderme ou tecido subcutâneo ou fáscia: localizado sob a pele abaixo da derme, é a camada mais profunda. Formada por tecido conjuntivo frouxo, rico em fibras e células adiposas funciona como isolante térmico e reserva de energia. Por ser dotado de capilares sanguíneos, o tecido subcutâneo torna-se uma via favorável à administração de fluídos ou medicamentos, uma vez que serão absorvidos e transportados por eles à macro circulação. 

Qualquer infecção na hipoderme (celulite superficial) dissemina-se pelo corpo facilmente. Nesse sentido, o profissional de enfermagem deve utilizar técnica asséptica quando inserir dispositivos de infusão.

Existem ainda os receptores sensoriais, envolvidos na terapia intravenosa, que são transmitidos ao longo das fibras aferentes e que processam as sensações táteis da pele, como: frio, calor e dor. São eles:

1. Mecanorreceptores (corpúsculos de Paccini e Meissner), que processam as sensações táteis da pele e de tecido profundo (palpação das veias);

2. Nociceptores: processam dor durante a punção venosa para a inserção de cateter;

3. Quimiorreceptores: que processam as trocas osmóticas no sangue, diminuindo a pressão arterial ou diminuição do volume  de sangue circulante.

Identifique na imagem a seguir as estruturas descritas.

Uma dica importante para a redução da dor durante a punção venosa é manter a pele esticada aplicando uma tração nela, inserir o cateter rapidamente  através das suas camadas, ultrapassando os receptores de dor. Mas você já deve conhecer essa dica!

O sistema circulatório é dividido em circulação sistêmica e pulmonar, é composto por artérias, veias, capilares e coração. O sistema linfático é formado por capilares linfáticos, coletores linfáticos e linfonodos venosos.

Vale destacar que o conjunto dos sistemas vasculares distribuídos em todas as estruturas do organismo é denominado de grande circulação ou circulação sistêmica. Esta grande circulação conduz o sangue arterial oxigenado, que retorna dos pulmões, do lado esquerdo do coração para todos os tecidos do organismo. 

Os sistemas arterial e venoso do pulmão constituem a pequena circulação, ou circulação pulmonar, a qual conduz o sangue venoso, pobre em oxigênio e rico em gás carbônico, proveniente de todo o organismo, a partir do lado direito do coração até aos pulmões, e destes faz retornar sangue arterial rico em oxigênio para o lado esquerdo do coração. As veias periféricas são as utilizadas na terapia intravenosa e aproximadamente 75% do volume total do sangue estão contidos nessas veias.

As artérias são os vasos que transportam o sangue centrifugamente ao coração. Distribui-se por praticamente todo o corpo, iniciando por grandes troncos, que vão se ramificando progressivamente. Esses ramos podem ser colaterais ou terminais.

Os capilares sanguíneos são vasos microscópicos que se situam entre as últimas ramificações das artérias e as origens das veias. Neles se processam as trocas entre o sangue e os tecidos. Sua distribuição é quase universal no corpo.

Vale destacar que o sistema venoso possui a propriedade de variação da sua complacência, para permitir o retorno de um variável volume sanguíneo ao coração e a manutenção de uma reserva deste volume.

Ressaltamos que veias são os vasos que transportam o sangue centrípetamente 1  ao coração. As veias recebem numerosas tributárias e seu calibre aumenta à medida que se aproximam do coração, exatamente o oposto do que ocorre com as artérias, nas quais o calibre vai diminuindo à medida que emitem ramos e se afastam do coração.

De acordo com sua localização em relação às camadas do corpo, as veias são classificadas em superficiais e profundas. Estas podem ser solitárias, ou seja, não acompanham artérias ou, satélites, quando acompanham as artérias.

As veias são usadas como pontos de acesso para a circulação sanguínea, permitindo a retirada de sangue para exames, infusão de fluidos, eletrólitos, nutrição e medicamentos, através da inserção de agulhas usando uma seringa, ou cateteres venosos periféricos ou cateteres venosos centrais de inserção periférica, principalmente o sistema venoso superior (mãos, braços e axilas).

As veias superficiais possuem trajeto independente do das artérias e se comunicam com as profundas por inúmeras anastomoses 2 . As veias superficiais são subcutâneas e com frequência visíveis por transparência da pele, sendo mais calibrosas nos membros. Devido à sua situação subcutânea, permitem visualização ou sensação táctil. Nessas veias, normalmente, se faz a coleta de sangue.  

 

Estas podem ser classificadas em: veias de grande, médio e pequeno calibre, e vênulas. As artérias e veias possuem três camadas de tecido que formam a parede. São elas: túnica adventícia, túnica média e túnica íntima.

Túnica adventícia: mais externa, formada por tecido conjuntivo, que contorna e fornece sustentação à veia. Em algumas punções venosas pode-se sentir perfurar a túnica adventícia. Você já teve essa sensação?

Túnica média: formada por tecido muscular, elástico, contendo fibras nervosas, responsáveis pela: vasoconstrição e vasodilatação. Pode colabar ou distender com o aumento ou diminuição de pressão. A estimulação por mudança de temperatura, mecânica ou irritação química, produz respostas nesta camada.  Se a ponta do cateter for inserida na camada da túnica média, uma pequena quantidade de sangue retornará no cateter. Entretanto, o cateter não progredirá por que ficou preso entre as camadas adventícia e média. Caso não consiga um retorno de sangue estável, a agulha pode estar nessa camada.

Túnica íntima: A camada mais interna, mais fina das células, é chamada de endotélio. Qualquer rugosidade nesse leito de células durante a punção venosa, ou quando o cateter está no local, ou ainda durante a sua retirada, cria um processo de formação de trombose, ficando em contato direto com o sangue venoso. A maioria das veias possuem válvulas unidirecionais, chamadas de válvulas venosas para prevenir o contrafluxo causado pela gravidade. São elas:

Válvulas: São “dobras” do endotélio que ajudam a prevenir o refluxo distal do sangue. Este sistema é constituído de um músculo de esfíncter 3 ou de duas ou três dobras membranosas. Elas também possuem uma fina camada externa de colágeno, que ajuda a manter a pressão sanguínea e evita o acúmulo de sangue. A cavidade interna, na qual o sangue flue é chamada de luz. As veias são envolvidas por músculos lisos que ajudam a manter o fluxo sanguíneo para o átrio direito. 

Vale recordar algumas veias importantes.

As veias pulmonares são as veias da circulação pulmonar (ou pequena circulação), ou seja, elas conduzem o sangue que retorna dos pulmões para o coração após sofrer a hematose (oxigenação).  São quatro as veias pulmonares: duas para cada pulmão, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior.

Vale destacar que as quatro veias pulmonares vão desembocar no átrio esquerdo, sendo formadas pelas veias segmentares, que recolhem sangue arterial dos segmentos pulmonares.

Assim, temos a veia cava superior e veia cava inferior que são veias da circulação sistêmica (ou da grande circulação) que desembocam no átrio direito, trazendo o sangue venoso para o coração. Temos, também, o seio coronário que é um amplo conduto venoso formado pelas veias que trazem o sangue venoso que circulou no próprio coração.

Lembramos que a veia cava superior possui um comprimento de aproximadamente 7,5 cm e diâmetro de 2 cm, origina-se dos dois troncos braquiocefálicos, ou seja, braquiocefálica direita e esquerda. Cada veia braquiocefálica é constituída pela junção da veia subclávia, que recebe sangue do membro superior, com a veia jugular interna, que recebe sangue da cabeça e do pescoço.

Destaca-se, ainda, que a veia cava inferior é a maior veia do corpo, com diâmetro de aproximadamente 3,5 cm e é formada pelas duas veias ilíacas comuns, que recolhem sangue da região pélvica e dos membros inferiores.

Convém saber que as veias da cabeça e pescoço são: jugular interna (encéfalo, face e pescoço) e jugular externa (crânio e face).

Nesse contexto, torna-se importante que o profissional de Enfermagem esteja familiarizado com a posição e estrutura do sistema venoso superior, principalmente do braço e axilas para a inserção e instalação de cateteres venosos periféricos e de cateteres centrais de inserção periférica (CCIP), que são localizados na veia cava superior.

Saiba MaisQue tal visualizar a rede venosa dos membros superiores e inferiores?

Para mais detalhes acesse aqui

É de seu conhecimento que as principais veias para o acesso venoso percutâneo superficial são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica.

 

Sabemos que as veias mais indicadas para CCIP são: veia mediana basílica, basílica, cefálica e cefálica acessória.

 É importante lembrar que as veias dos membros inferiores não devem ser utilizadas rotineiramente em adultos devido ao risco de embolias e tromboflebites

Espero que você perceba a importância de se retomar todo esse conhecimento para compreender a anatomia do sistema venoso superior, considerado de primeira escolha para CCIP.

Agora veja no quadro abaixo, as veias superficiais do dorso da mão e do braço e as principais vantagens e desvantagens de sua utilização.

Quadro1 - Veias superficiais do dorso da mão e do braço.VEIA LOCALIZAÇÃO VANTAGEM DESVANTAGEM

Digital Porções laterais e dorsais dos dedos.

Terapia de curta duração.Quando outras vias não estão disponíveis, estas podem ser utilizadas.

A imobilização dos dedos na tala diminui a capacidade de usar a mão.Risco significativo de infiltração.

MetacarpianasDorso da mão formada entre união das veias entre as articulações.

Fácil visualização.Ficam apoiadas sobre o dorso da mão.Deslocamento mais fácil do acesso.

Movimentos da articulação dos punhos diminuídos.Provável inserção dolorosa devido ao grande número de terminações nervosas na mão.Risco de flebite no local.

CefálicaPorção radial da região inferior do braço, ao longo do osso radial do antebraço.

Fácil acesso.Aceita agulha de grosso calibre.Usar inicialmente na região mais distal.Utilizar em terapia de longa duração.Recomendado para infusão de sangue e medicações irritantes.

Diminuição do movimento articular, devido à proximidade entre o dispositivo e o cotovelo. 

Basílica Face cubital do antebraço e do braço.

Veia fácil de palpar, porém fácil de mover-se.Estabiliza-se contração durante a punção venosa.Indicada para CCIP.

Difícil acesso.Difícil fixação.Posição incomoda do cliente durante a punção.Inserção dolorosa, devido à penetração da derme e o número de terminações nervosas.

Cefálica acessóriaAo longo do rádio, como prolongamento das veias metacarpianas do polegar.

Fácil fixação.Calibrosa. 

Difícil de palpar em pessoas com grande quantidade de tecido adiposo.Comprimento curto, pode impossibilitar o uso do cateter.Desconforto durante os  movimentos.

Cefálica superiorFace radial da região superior do braço sobre o cotovelo.

Para pacientes confusos que tendem a puxar o acesso venoso.

Difícil visualização. 

Antebraquial mediana

Estende-se para cima e para frente do antebraço, das veias antecubitais medianas.

 Área de muitas ramificações de nervos.Risco de infiltrações. 

Basílica mediana Porção ulnar do antebraço. Ideal para IV.  

Cubital medianaLado radial do antebraço; atravessa na frente da artéria braquial o espaço antecubital.

Ideal para IV.  

Antecubital Dobra do cotovelo.Apenas para coleta de sangue ou emergência (trocar local em 24 horas).

Local desconfortável, devido à extensão do braço em uma posição desconfortável; área de difícil fixação com a borda do braço.Veias podem apresentar-se esclerosadas, se forem utilizadas com frequência.

Nessa Unidade de Estudo relembramos conhecimentos importantes de anatomia da rede venosa para a prática diária. Esses conhecimentos são fundamentais a uma assistência de qualidade.

E você, que optou por esse curso demonstra uma preocupação na garantia de uma assistência sem riscos ou complicações. Parabéns pela escolha! Conto com você no próximo encontro!

2Cateter intravascular: tipos, características e material específico.

OBJETIVO Identificar os tipos, características e material específico dos cateteres

intravasculares para atingir o equilíbrio entre a segurança do paciente e os recursos disponíveis.

Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre a terapia intravenosa, vamos dar continuidade, abordando, neste núcleo, as características do material e equipamentos utilizados neste procedimento.

Na execução dos procedimentos específicos de enfermagem, encontramos uma enorme diversidade de materiais em termos de qualidade, indicação de uso e preço, principalmente quando se trata da administração de soluções endovenosas. Este procedimento chama a atenção pela variedade de opções possíveis na montagem do sistema, desde a escolha do diluente, passando pelos equipos intermediários, até o cateter de infusão.

Saiba MaisRecomendamos a leitura sobre os materiais utilizados na confecção dos cateteres.

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Em relação aos cateteres, existem várias referências sobre eles, principalmente as relativas à indicação técnica, devido à matéria-prima do cateter, às especificações claras e seguras e ao controle de infecção.  Os cateteres variam conforme o número de lúmens 1 , (apenas um lúmen, dois ou mais). Os lúmens têm diferentes diâmetros e são classificados de acordo com a distância em relação ao coração em proximal ou distal.

Além disso, a escolha do material do cateter e do número de lúmens depende das necessidades do paciente e dos objetivos terapêuticos e deve ser acompanhada pelo enfermeiro.

Falemos, então, desses cateteres.

Os cateteres vasculares podem ser feitos de vários materiais, conter um ou mais lúmens, desenhados para serem tunelizados, não tunelizados, totalmente implantados, semi-implantados, de curta permanência e de longa permanência.

Lembramos que eles são considerados artigos de uso único e não devem ser reutilizados. Além disso, devem seguir as recomendações do fabricante, atendendo ao padrão internacional de cor, calibre e tamanho. Devem apresentar também alta resistência a dobras, boa rigidez estrutural para fácil inserção na veia, baixa trombogenicidade, boa integridade estrutural, baixa aderência bacteriana e boa estabilidade a longo prazo.

Os cateteres venosos podem ser constituídos de:

Politetrafluoretileno (PTFE): polímero rígido, uma vez dobrado não retorna a posição original.

Poliuretano: permanecem mais tempo na veia; a superfície lisa do poliuretano minimiza a adesão bacteriana, a formação de biofilme e, consequentemente, de infecções na corrente sanguínea relacionada ao uso do cateter. Além disso, permite a mobilidade do paciente quando inserido em articulações. As principais características do poliuretano são: dureza, resistência química e baixa trombogenicidade. Dentre as vantagens, possui menor risco para flebite e infiltração do que o politetrafluoretileno (PTFE).  Lembramos que esse tipo de cateter não deve permanecer no interior de incubadoras ou berço aquecido, durante o processo de escolha da veia e antissepsia da pele, para não torná-lo muito flexível durante a inserção. O fluxo por ml é maior do que em cateteres de PTFE. Além disso, não devem ser cortados. 

Cateteres de silicone: são frágeis e por isso devem ser manipulados com cuidado. Pinças, clamps e instrumentos cortantes podem danificá-lo. Para a retirada de fio guia, esses cateteres deverão ser lubrificados com solução salina antes da inserção. Devem ser utilizadas seringas de 10 ml em cateteres centrais de inserção periférica para evitar o risco de rompimento acidental. O cateter de silicone apresenta termoestabilidade, alta resistência a dobras, baixa trombogenicidade, baixa aderência bacteriana e altíssima biocompatibilidade.

Pois saiba que, além das diversas características do cateter, outros componentes influenciam diretamente na ocorrência de complicações, tais como: flebite e infiltrações.

 Vejamos, então, os diferentes tipos de cateteres vasculares:

Cateteres periféricos podem ser cateteres agulhados (scalp ou tipo “butterfly”), cateteres sobre agulha ou flexíveis (Tipo “abocath”, “Jelco”, “Introcan” e outros nomes comerciais), cateteres de linha média e cateteres periféricos de duplo lúmen.

Cateteres vasculares periféricos: são constituídos de agulha siliconizada de bisel biangulado e trifacetado, cânula de poliuretano (teflon ou vialon), silicone, politetrafluoretileno (PTFE), protetor do conjunto agulha/ cateter; conector luer; câmara de refluxo transparente para visualização do retorno sanguíneo; filtro hidrófobo. São descartáveis, radiopacos e estéreis, embalados individualmente em blisteres que permitem abertura em pétala, de forma asséptica.

Os cateteres venosos periféricos são indicados para terapias intravenosas de média duração, que consiste na punção de uma veia periférica, introdução da cânula do cateter e infusão de medicamentos. Devem ser substituídos conforme protocolo de cada instituição, por exemplo, a cada 72 horas de permanência.

Esses cateteres apresentam-se nos seguintes calibres: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G e 24G, diferenciados pelas cores diferentes dos canhões, conforme padrão Universal. Cada calibre de cateter venoso periférico corresponde às necessidades de cada tipo de paciente, como neonatos, pediátricos e adultos (quanto maior a numeração, menor o calibre).

Atenção! Os dispositivos com cânulas mecânicas não deverão ser utilizados para administração de medicamentos vesicantes, apenas para administração contínua de medicamentos. Além disso, não devem ser inseridos em região de articulação, devido ao risco de infiltração, rompimento do vaso e de prejudicar a mobilidade do paciente.

Os dispositivos podem ser utilizados para acesso venoso periférico (agulhados e flexíveis) e acesso venoso central (dispositivos totalmente implantáveis e dispositivos percutâneos).

Cateteres agulhados (escalpe ou Tipo “butterfly”) são feitos de aço inoxidável biocompatível, não flexíveis ou dobram-se sob resistência. A ponta de aço pode facilmente perfurar a veia depois da instalação – risco para infiltração. São classificados com números ímpares: número 19 (que é de maior calibre), 21, 23, 25 e o 27, medindo 1,25 cm a 3,0 cm de comprimento. As asas são presas à haste, feitas de borracha ou plástico e o tubo flexível estende-se por trás delas, variando de 7,5 a 30 cm de comprimento.Todo o dispositivo precisa ser preenchido com a solução que será utilizada no paciente.

Esses cateteres são utilizados, geralmente, para terapia de curta duração (menor que 24 horas), como terapia de dose única, administração de medicamento IV em bolus ou para coleta de sangue.

Vejamos, agora, os tipos de terapia infusional:

Bolus: tempo menor ou igual a um minuto.  Infusão rápida: realizada entre um e 30 minutos. Infusão lenta: realizada entre 30 e 60 minutos. Infusão contínua: tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente. Administração Intermitente: não contínua, de seis em seis horas.

Cateteres sobre agulha ou flexíveis (Tipo “abocath”). Consiste numa cânula com comprimento de 2,0 a 5,0 cm e calibres em números pares (n. 14, 16, 18,

20, 22). Depois da punção da veia, a agulha é retirada e descartada, deixando um cateter flexível no vaso.

Veja abaixo a figura que mostra o cateter agulhado e o cateter sobre agulha:

Figura 1 – Cateter agulhado e cateter sobre agulha

Cateteres de linha média: são indicados para terapias de tempo intermediário, por mais de duas semanas. Têm, aproximadamente, de 18 a 20 cm. São construídos de uma camada interna de poliuretano e uma camada externa do Aquavene. É feito de hidrogel elastomérico, uma vez dentro da veia, torna-se hidratado, ou seja, aumenta o calibre, resultando em um mínimo de trauma para a veia. Após a inserção, ele se torna 50 vezes mais macio, permitindo o aumento do calibre em duas vezes.

Esse cateter deve ser colocado na linha média da região antecubital na região basílica, cefálica ou mediana do cotovelo, avançando para grandes veias na região superior do braço, para maior hemodiluição. A veia basílica é a preferida, pois possui maior diâmetro e percurso em linha reta até a face interna do braço.

Mas, cuidado. Fique atento! O Cateter de linha média não deve ser usado para administrar quimioterapia, soluções com um pH abaixo de 5 ou acima de 9, soluções com uma osmolalidade maior que 500 mOsm/litro, infusões rápidas de grande volume ou injeções em bolus de alta pressão.

A medida do braço do paciente deve ser tomada do local de inserção planejada, cerca de um centímetro abaixo da axila do paciente, para determinar que extensão  do cateter será inserida  e que extensão será deixada no exterior.

Sendo assim, a escolha do tipo de cateter com um único ou vários lúmens deverá ser feita de acordo com a necessidade e/ou gravidade do paciente, quantidade de medicações e suporte nutricional.

Lembramos que cada lúmen aumenta a manipulação de 15 a 20 vezes por dia, aumentando o risco de infecção da corrente sanguínea associada ao cateter.

Cateter Duplo-lúmen (CDL): é uma estrutura de material sintético usado para acesso venoso. Possui dois ramos, um vermelho e outro azul, cada um com uma função específica. Existem várias formas e tamanhos e são usados para hemodiálise por um curto período. Podem ser implantados em veias consideradas centrais: jugular interna (no pescoço) e prolonga-se até a veia cava, que fica na entrada do coração; femoral (região da virilha); subclávia (embaixo ou acima da clavícula).

Figura 2 – Cateter de Duplo-lúmen

 Cateteres intravenosos centrais: têm material usualmente radiopaco ou uma listra adicionada para assegurar a visibilidade radiográfica. Geralmente utilizados para terapia de longa duração, maior conforto ao paciente e diminuição de riscos associados com terapias múltiplas.

 Atenção! Os cateteres percutâneos e venosos centrais tunelizados localizados em nível central, devem ser inseridos por profissionais médicos.

Cabe ao enfermeiro os cuidados de curativo, assepsia e funcionalidade do cateter, observando sempre possíveis sinais de infecção. Já os cateteres centrais de inserção periférica podem ser inseridos por enfermeiros com curso de capacitação por sociedades de especialistas.

 Cateteres tunelizados: feitos de silicone, possuem de 50 a 60 cm de comprimento e lúmen com diâmetro interno de 22 a 17 gauge. A espessura das paredes de silicone varia de acordo com o fabricante. Eles podem ser de lúmen único, duplo ou triplo. São implantados cirurgicamente (cateter de Hickman, Broviac, Groshong ou Quinton) com um túnel subcutâneo e um “cuff de dracon” próximo ao sítio de exteriorização, que inibe a migração de micro-organismos e estimula a aderência ao tecido subjacente, selando o túnel. Indicado para pacientes que necessitam de acesso vascular prolongado (quimioterapia, infusão domiciliar ou hemodiálise).

 Cateter umbilical venoso e arterial: geralmente de n. 2,5, n. 3,5, n. 5,0, em poliuretano, com extremidade aberta, com orifícios laterais, linha radiopaca, graduada de 1 em 1 cm com 30 cm de comprimento. É comum a utilização de artérias umbilicais e veia umbilical em recém-nascidos. São vasos razoavelmente calibrosos e de fácil acesso. As artérias umbilicais são utilizadas,

principalmente para monitorar os gases sanguíneos arteriais. A veia umbilical é cateterizada para infusões de líquidos e medicamentos. O trajeto ideal do cateter é a veia umbilical, o ducto venoso de Aranzio e a veia cava inferior.  A localização da extremidade do cateter na aorta deve ser na altura da vértebra lombar - L2 (± 1,5 cm acima da bifurcação da aorta) ou na altura do diafragma, para proteger a emergência das artérias renais e mesentéricas.

Figura 3 – Cateter umbilical venoso e arterial

Cateter venoso totalmente implantado (Porth-a-cath): são dispositivos desenvolvidos pela engenharia genética, de borracha siliconizada, cuja extremidade distal se acopla a uma câmera puncionável, que deve permanecer sob a pele embutida em uma loja no tecido subcutâneo da região torácica. O acesso é feito através de punção da pele sobre a câmera puncionável ou reservatório, constituído, em geral de aço inoxidável (menos indicado), titânio ou plástico e borracha de silicone puncionável em sua parte superior. Além disso, a agulha utilizada para a punção deve ser do tipo Huber, que apresenta o bisel lateralizado e não em sua extremidade distal, ocasionando menor traumatismo à membrana de silicone, permitindo assim, um número maior de punções.

Figura 4 – Cateter venoso totalmente implantado

Cateter venoso central não tunelizado: cateter inserido percutaneamente em veias centrais (jugulares internas, femorais ou subclávias). É o tipo mais utilizado, especialmente em pacientes de unidades críticas. Pode ser de um, dois ou mais lúmens. A sua inserção requer médico treinado, paramentação completa, anestesia local e radiografia após para checagem de posicionamento. Não há necessidade de centro cirúrgico. Por não serem tunelizados, necessitam permanentemente de um ponto de fixação para prevenir saída acidental.

Cateter central de inserção periférica (CCIP): cateter inserido por veia periférica (geralmente a cefálica ou a basílica) até a veia cava superior. Os CCIPs são cateteres de longa permanência, fabricados de silicone ou poliuretano. Utilizam-se técnicas de imagem como o ultrassom ou a fluoroscopia para guiar sua colocação. 

É considerado um dispositivo de acesso vascular seguro, por permitir a administração de fluidos e medicamentos que não podem ser infundidos em veias periféricas diretamente na circulação central. As indicações para o seu uso incluem terapias de duração prolongada (acima de uma semana); administração de nutrição parenteral com concentração de dextrose maior que 10%; infusão de medicamentos vesicantes, irritantes, vasoativos, de soluções hiperosmolares ou com Ph não fisiológico, a exemplo de alguns antibióticos e de quimioterápicos antineoplásicos; administração de hemoderivados, medida de pressão venosa central e coleta de sangue. Tem menor custo devido à sua inserção periférica, erradicando complicações potenciais como pneumotórax, hemotórax, lesão do plexo braquial e embolia gasosa.

Um cuidado de enfermagem: os sítios de inserção.

OBJETIVO Destacar os cuidados aos sítios de inserção de cateteres para a garantia da

assistência livre de complicações.

Caro aluno, na Unidade de Estudo anterior, estudamos a anatomia da rede venosa e as principais veias do membro superior como primeira escolha para a realização de um acesso adequado para a administração de medicamentos por via endovenosa. Todo esse conhecimento implica nos cuidados necessários para a inserção e manutenção dos cateteres vasculares, os riscos e as complicações.

Como sabemos, o profissional de enfermagem tem a responsabilidade de realizar uma assistência de qualidade, a fim de evitar ou minimizar potenciais complicações tendo em vista a segurança dos clientes.

Nesse sentido, para o desenvolvimento de competência clínica e habilidade técnica dos profissionais de enfermagem, estudos descrevem que programas de capacitação de profissionais de saúde devem contemplar conteúdos teóricos, demonstrações práticas e avaliações periódicas de conhecimentos e habilidades, para desenvolver competências que lhes possibilitem realizar os procedimentos e intervenções de maneira eficaz, efetiva e segura, a fim de que sejam preparados para implementar os mais variados aspectos da terapia intravascular. Você já deu um passo à frente optando por esse curso. Vamos continuar?

Alguns princípios para a inserção do sítio venoso tornam-se importantes para se evitar erros. Eles podem ocorrer em relação à administração de medicamentos endovenosos: administração da medicação certa, velocidade de infusão certa, via de administração certa e administração do fármaco no paciente certo.

Portanto, é importante destacar que termos são utilizados para definir cateteres intravasculares em função de vários aspectos, tais como:

Tipo de vaso que estão inseridos: veias periféricas, centrais ou artérias; Tempo de permanência do cateter: de curta ou longa permanência; Local em que está inserido, chamado de sítio de inserção: periférico, subclávia,

femoral, jugular, ou cateter central de inserção periférica/CCIP; Características de seu trajeto: da pele até o vaso sanguíneo, com ou sem túnel; Comprimento do cateter: curto ou longo; Presença ou não de cuff; Número de vias ou lumens: único, duplo ou triplo; Impregnação com medicamentos: heparina, antissépticos ou antibióticos.

Ressaltamos que a escolha do melhor acesso vascular depende do tempo de terapia intravenosa: drogas utilizadas, Nutrição Parenteral Total (NPT), da história do cliente e das patologias associadas.

Partindo dessa ideia, para selecionar o sítio de inserção deve-se incluir a avaliação das condições de acesso do paciente: idade, diagnóstico, condições da rede venosa, história de acessos vasculares anteriores, o tipo e o tempo previsto de terapia intravenosa.

Além disso, alguns cuidados na seleção das veias devem ser levadas em conta: tamanho do vaso e sua condição e a habilidade do profissional ou seja, acesso fácil ao vaso e conforto do cliente. A rede venosa deve ser examinada por palpação e inspeção. A veia a ser puncionada deve ser firme, elástica, cheia e arredondada.

A localização precisa das veias é muito mais variável de pessoa para pessoa do que a localização das artérias. Escolher uma região de punção envolve alguns cuidados, tais como:

O local escolhido não deve interferir na mobilidade do paciente. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como último recurso;

Recomenda-se utilizar, o princípio “do distal para o proximal”, primeiro, o local mais distante do braço ou da mão, para que punções possam ser movidas, progressivamente, para cima;

O ângulo para punção é de 15 a 30º, com o bisel da agulha para cima; Evitar veias lesadas, hiperemiadas e edemaciadas, próximas de áreas

previamente infectadas, região de articulação, ou veia muito pequena para o tamanho do cateter;

Avaliar, com o profissional médico, clientes que foram submetidos à mastectomia, esvaziamento ganglionar axilar, portadores de acessos fistulados ou outras contraindicações, antes de selecionar uma veia;

Evitar selecionar um local no braço onde o paciente foi submetido a uma infusão intravenosa;

Evitar selecionar local com hematoma, edema ou contusão; Evitar  selecionar local com sinais de múltiplas punções; Considerar sempre as recomendações do fabricante do dispositivo; Evitar utilizar torniquetes/garrote ou cuffs para monitorização da pressão

sanguínea no membro onde estiver instalado um dispositivo vascular ou CCIP; Aplicar o garrote com cuidado, evitando-se as áreas onde já foram realizadas

punções recentes, pois ele poderá constituir num fator de risco para o trauma vascular e a formação de hematomas;

No uso de cateteres periféricos recomenda-se que:

As veias consideradas para canulação periférica sejam da: região dorsal da mão, metacarpo, cefálica e basílica;

A escolha do sítio de inserção deve considerar o risco de extravasamento e/ou infiltração, adequando a osmolaridade e o Ph dos fármacos e soluções administrados, fluxo de infusão estimado, volume de infusão e condições gerais da veia, assim como a duração da terapia;

Canulação de fístulas e enxertos vasculares devem ser puncionadas somente mediante prescrição médica ou de acordo com os protocolos institucionais;

São contraindicações para infusão periférica: quimioterápicos vesicantes, solução de nutrição parenteral;

Cateteres periféricos não devem ser utilizados rotineiramente para coleta de sangue para análises clínicas.

Saiba MaisAumente seu conhecimento. Leia os artigos intitulados "Punção venosa periférica: avaliação de desempenho dos  profissionais de enfermagem" e " Puncionando a veia bailarina " e reflita sobre a sua prática clínica na terapia intravenosa. Sugerimos também a leitura do artigo "Ultra-sonografia na punção intravenosa periférica: inovando a prática de enfermagem para promover a segurança do paciente."

No uso de cateter central de inserção periférica (CCIP) recomenda-se que:

As veias consideradas para canulação com CCIP são: região da fossa antecubital, ou seja, cefálica basílica e cubital média;

A veia jugular externa pode ser utilizada para canulação do PICC, na ausência da possibilidade das vias clássicas. Nesse caso, atentar para a qualificação do profissional quanto a este procedimento;

O CCIP deve ter a extremidade distal posicionada na veia cava;

Vale destacar que a inserção e a remoção cirúrgica do cateter venoso central (CVC), de longa permanência, totalmente implantado ou semi-implantado e cateter arterial são de competências do profissional médico e deve ser realizado em centro cirúrgico.  

É importante destacar que os CVCs proporcionam acesso seguro, pois quando corretamente instalado e manuseado permite a realização de terapias intravenosas sem risco de lesão do endotélio venoso ou necrose tissular por extravasamento venoso, além disso, destaca-se a redução do estresse da equipe, evitando a necessidade de punções periféricas constantes.

Sendo assim, os sítios de escolha do CVC geralmente, são: subclávia, cefálica, jugular externa e interna e como segunda opção: as veias braquial, safena, femoral, que possuem acesso mais difícil, procedimento cirúrgico mais demorado e traumático para o paciente e risco de trombose.

Com isso, o cateter venoso central totalmente implantado (Port-a-cath) pode ter as seguintes localizações:

Venosa: implantação e veias calibrosas da região torácica, dos membros superiores ou em último caso, os membros inferiores.

Arterial: destinada à infusão de quimioterápicos através da artéria próxima ao leito tumoral.

Peritonial: a extremidade deve permanecer em região peritoneal. Intra-espinhal: destinada à administração de drogas analgésicas, diretamente no

espaço extradural.

Diante disso, o cateter venoso central semi-implantado (Hickman, Broviac e Permicath) pode ter as seguintes localizações:

A primeira opção de escolha: veias umeral e axilar, pois a proteção com curativo nessa área é facilitada, prevenindo a tração acidental e a exposição do cateter.

Segunda opção: veias jugulares externas e internas, quando os acessos anteriores não são viáveis.

No que tange aos profissionais de enfermagem, os princípios básicos da terapia intravenosa devem ser conhecidos no uso de soluções parenterais: tipos de soluções parenterais, osmolaridade, pH sanguíneo, propriedades químicas (drogas irritantes ou vesicantes), fluxo sanguíneo (laminar ou turbulento). Algumas soluções altamente concentradas ou medicamentos irritantes devem fluir para dentro das largas veias centrais, que são às vezes utilizadas quando o acesso periférico não pode ser obtido. Veja mais no glossário.

Outro destaque significativo, antes da inserção do sítio do cateter: ele deve ser rigorosamente limpo com solução antisséptica e com técnica asséptica. Cada instituição deve ter seu protocolo estabelecido.

 Dando continuidade ao preparo do sítio de inserção, a técnica asséptica deve ser preservada durante todo o procedimento, desde a instalação do cateter, estabilização, ou seja, fixação do cateter, a fim de minimizar os deslocamentos no interior do vaso, evitando perdas de cateteres e complicações nos acessos e na troca de curativos. E você, profissional de enfermagem deve atuar como um sentinela desses cuidados de assepsia para diminuir ou evitar o surgimento de infecções. Conto com você!

Ufa! Encerramos este núcleo temático. Mais adiante conheceremos os sistemas de infusão, acessórios e equipamentos em terapia intravenosa. Aguardo você!

(17039) Relacione a 1ª coluna de acordo com a 2º e assinale a opção correta.

I-LumemII-RadiopacoIII-Gauge/frenchIV-Poliuretano

( ) material que pode ser identificado por meio do Raio X( ) espaço dentro de uma veia, artéria ou cateter( ) é um polímero constituído de uma cadeia de unidades orgânicas unidas por ligações de uretano( ) calibre do cateter

  A) II, I, IV, III

  B) I, II, III, IV

  C) III, IV, II, I

  D) I, II, IV, III

2. (17041) É correto afirmar sobre a utilização dos cateteres agulhados:

  A) indicado para terapia de dose única.

  B) indicado para administração de medicamento IV em bolus

  C) indicado para terapia de curta duração (menor que 24 horas)

  D) todas as alternativas estão corretas.

3. (17043) Identifique, nas opções abaixo, o risco de se usar cateter de silicone para infusão periférica:

  A) Septicemia

  B) Flebite

  C) Necrose

  D) Hematoma

Estratégias para o controle de infecções na TI.

OBJETIVO Relacionar as estratégias para o controle de infecções na terapia intravenosa e a

lavagem do cateter na redução das complicações.

Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre os cateteres venosos, vamos conhecer as estratégias para o controle de infecções na terapia intravenosa e os princípios para a lavagem regular dos dispositivos vasculares, a fim de mantê-los permeáveis, prevenindo assim, a incompatibilidade de medicamentos e soluções.

Você já realizou o curso “Ações de enfermagem na prevenção e controle das infecções hospitalares: aspectos fundamentais”, do Programa Proficiência? Que bom! Assim, você já conhece as principais ações de prevenção e controle das infecções hospitalares realizadas pela Enfermagem. Se não o fez, que tal se inscrever na próxima turma?

É importante lembrar que cateteres venosos, apesar de serem utilizados com maior frequência no ambiente hospitalar, têm sido, cada vez mais, utilizados no tratamento domiciliar, sob cuidados profissionais na modalidade home care.

Apesar de todo o avanço tecnológico, as infecções associadas à terapia intravenosa continuam sendo um desafio para se obter o almejado índice zero de infecção. Além disso, as instituições hospitalares e os profissionais de saúde, principalmente os da enfermagem, lutam para que medidas sejam adotadas para reduzir a infecção por cateter sejam amplamente divulgadas e estabelecidas, assim como otimizar o acesso de todos os profissionais em novas tecnologias disponíveis para a prevenção desse tipo de infecção.

A incidência das infecções relacionadas aos cateteres intravasculares varia de acordo com o tipo de cateter e de material, a frequência de manipulações, o tempo de permanência, o local de inserção, os cuidados quanto à manutenção e fatores relacionados ao hospedeiro (doenças crônicas, imunocomprometimento, dentre outras).

Nesse entendimento, os cateteres venosos centrais (CVC) são os que acarretam maior risco ao paciente, embora os cateteres periféricos também possam levar a infecções tanto localizadas (flebite química ou mecânica) quanto a infecções de corrente sanguínea (ICS).

Veja na figura os possíveis pontos de infecção relacionada ao cateter vascular:

Figura 1 - Patogênese de infecção associada a cateter vascular

Portanto, para minimizar os riscos de infecção, medidas preventivas devem ser adotadas.

Essas medidas foram baseadas no Guideline de prevenção de infecção associada a cateter vascular, publicadas pelo CDC em 2002 e categorizadas em:

Categoria IA: comprovado como medidas efetivas na prevenção de bacteremias hospitalares com estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem conduzidos;

Categoria IB: recomendado com forte razão teórica ou estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos;

Categoria IC: exigido por Leis e Portarias; Categoria II: sugerido por razão teórica ou por estudos não resolvidos, por evidência

insuficiente ou não existência de consenso.

A importância dessas evidências, nos leva a refletir por que nem todas as instituições de saúde conseguem, efetivamente, colocar em prática medidas simples, as quais foram enumeradas a seguir:

 1. Educar e treinar todos os profissionais de saúde em relação a indicações, inserção, manutenção e medidas de prevenção dos dispositivos intravenosos, monitoramento da aderência às recomendações na prática diária da equipe.

É fundamental que cada instituição conheça sua taxa de infecção de corrente sanguínea (ICS) e desenvolva guias ou protocolos de prevenção de infecção. Mas, para isso, é preciso que haja conscientização e adesão dos profissionais a essas atividades como rotina nas unidades.

As taxas de morbidade, mortalidade e de infecções relativas aos cateteres devem ser revistas, registradas, analisadas e divulgadas. A flebite vem sendo reconhecida como risco de infecção, associada à densidade da flora da pele, daí a preocupação e a vigilância do local de inserção.

Portanto, avaliar periodicamente a competência e a adesão às diretrizes, por todos os profissionais que inserem e manuseiam cateteres, é fundamental para uma assistência de qualidade. Você concorda?

 2. A vigilância epidemiológica das infecções associadas a dispositivos intravenosos recomenda: não fazer cultura rotineira de cateter, monitorar a ocorrência de infecção por visualização ou palpação, remover o curativo diariamente para exame, se o paciente tiver dor local, febre ou suspeita de bacteremia, sem outra causa evidente. Torna-se fundamental, acompanhar e controlar o tempo de permanência e a real necessidade de manutenção dos cateteres.  

Saiba MaisAcesse o site para aprender mais no Manual de Segurança do Paciente: Higienização das mãos.

Clique aqui

 3. A higienização das mãos deve ser realizada para prevenir a transmissão de micro-organismos pelas mãos. Observar aderência da equipe à higiene das mãos por lavagem com sabonete antisséptico ou aplicação de formulações alcoólicas, antes e depois do contato com sítio de inserção ou qualquer cuidado que envolva manipulação do cateter. Lembrando que qualquer manipulação do dispositivo intravenoso deve ser monitorada e medida por indicadores específicos.

 4. O uso de luvas não exclui a adequada higienização das mãos. O consumo de antissépticos para esta finalidade deve ser mensurado e o enfermeiro deve divulgar a todos os profissionais de saúde mensalmente os resultados obtidos, a fim de aumentar a adesão à higiene das mãos.

A utilização de luvas estéreis não é necessariamente requerida quando se faz o uso apropriado da técnica asséptica, com exceção na inserção de cateteres centrais e arteriais. O uso de luvas estéreis, sem talco, é recomendado para prevenir flebite química, principalmente na instalação de cateter venoso de inserção periférica (CCIP) pelo enfermeiro.

 5. Na inserção e manipulação do cateter, o sítio de inserção deve ser vigorosamente limpo com solução antisséptica e o uso da técnica asséptica.

Vale destacar que a técnica asséptica deve ser preservada durante todo o procedimento e que se deve utilizar um cateter para cada tentativa de punção.

A remoção de pelos, quando necessária, deve ser realizada com tricotomizador elétrico, pois o uso de lâminas pode trazer infecções, em função do risco de micro abrasões.

Atenção! O cateter que contenha agulha como guia, nunca deve ser reintroduzido, por risco de perfuração na parede do dispositivo. Você já pensou nisso?

Além disso, o mesmo profissional não deve realizar mais de duas tentativas de punção, evitando traumas desnecessários e danos futuros que dificultem novos acessos vasculares.

 6. Na seleção e troca do cateter é recomendado selecionar o cateter, a técnica e o local de inserção, considerando o menor risco de complicações infecciosas e não infecciosas, prevendo a duração da terapia. Substituir, tão logo possível, os cateteres inseridos em membros inferiores, remover o cateter quando desnecessário. As evidências na literatura indicam a via subclávia como o melhor sítio de inserção do cateter venoso central na população adulta. Porém, a prática de alguns serviços indica o uso da veia jugular ou veia femoral, embora ofereça maior risco de infecção.

Embora ainda não existam estudos que comprovem a associação entre o número de lúmens do cateter com o aumento da taxa de infecção, vale ressaltar que cada lúmen aumenta a manipulação em 15 a 20 vezes por dia.

Devemos estar atentos na utilização de cateter de linha média ou cateter central de inserção periférica (CCIP) se a duração da terapia endovenosa exceder seis dias, preferindo a inserção em membros superiores. Quanto à assepsia do sítio de inserção dos cateteres periféricos, não se deve aplicar antibióticos ou antissépticos tópicos.

Recomenda-se a utilização de rodízio do local de punção a cada 96 horas, no máximo. Porém, se não for possível a realização desse rodízio no prazo estabelecido, deve-se manter uma rígida vigilância do local de punção, e ocorrendo qualquer sinal de infecção ou flebite (dor, calor e hiperemia) recomenda-se a retirada imediata do cateter. Valorize sempre a queixa do paciente!

Em relação ao tipo de material, os cateteres de politetrafluoretileno (PTFE) ou poliuretano foram associados a complicações infecciosas menores do que os cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno. Embora as agulhas de aço tenham apresentado a mesma taxa e complicações infecciosas que os cateteres de PTFE, é preciso avaliar as complicações geradas pelo seu uso em casos de infiltração de fluidos endovenosos em tecidos subcutâneos, principalmente drogas vesicantes.

 7. Cateter central de inserção periférica (CCIP), cateter de hemodiálise e cateter pulmonar arterial. Em UTI, realizar vigilância para determinar o risco de infecção, corrigir e aperfeiçoar as medidas de controle, avaliar o risco de complicações mecânicas (pneumotórax, lesão arterial ou venosa, estenose, hemotórax, trombose, embolismo aéreo) e o benefício da redução de infecções para a seleção do sítio de inserção do cateter. Dar preferência à veia subclávia para inserção de CVC não tunelizado em pacientes adultos. Para a inserção de cateteres de hemodiálise, preferir a veia jugular ou femoral, a fim de evitar a estenose venosa se outro acesso venoso for necessário.  

A indicação da troca programada de cateteres intravasculares visa à prevenção de flebite e infecções relacionadas a cateteres. O Center for Diseases Control and Prevention (CDC) recomenda a troca de cateteres periféricos em intervalos de 72 a 96 horas, a fim de reduzir o risco de infecção e a possibilidade de formação de flebite.

 8. É recomendado o uso de solução antisséptica para inserção de cateter arterial, venoso central e CCIP: gluconato de clorexidina de 0,5% a 2%, embora tintura de iodo, iodóforos a 10% possam ser usados. A solução de álcool a 70% deve ser utilizada somente para punções intermitentes (administração em dose única de medicamentos ou coleta de amostras de sangue). Deve-se aguardar a secagem natural da solução antisséptica antes de realizar a punção.

Caro aluno, fique atento a essas recomendações para a montagem da bandeja para o procedimento!

Não é recomendada a aplicação de solventes orgânicos (éter, benzina) na inserção ou na troca de curativos. Assim como, não devemos utilizar pomadas/cremes de uso tópico contendo antimicrobiano no local de inserção, devido ao risco potencial de infecções fúngicas e resistência bacteriana.  

Outro destaque significativo é a realização da desinfecção das conexões com álcool a 70% antes e após manuseio de medicamentos ou soluções, coleta de sangue e trocas de dispositivos.

Caro aluno, fique sempre atento ao uso de técnicas assépticas, as precauções padrão e o uso de produtos estéreis devem ser sempre solicitados nos procedimentos de terapia intravenosa, seguindo o protocolo de cada instituição, e devem estar de acordo com a CCIH para que sua assistência tenha um alto índice de qualidade.

 9. O curativo estéril de gaze ou filme transparente semipermeável deve ser mantido para a proteção dos dispositivos vasculares e não vasculares. Os curativos de cateteres centrais e periféricos com gaze estéril e fita adesiva devem ser trocados, pelo menos a cada 48 horas, ou quando se apresentarem sujos ou com umidade.

A implantação do curativo transparente facilita a dinâmica da unidade, já que a troca ocorre em período mais longo, além disso, minimiza a manipulação do dispositivo, economizando tempo da equipe, uma vez que, permite a visualização e a inspeção do sítio de inserção. O acesso não deve mais ser tocado após a antissepsia, sem a utilização de luvas estéreis ou de procedimentos na realização do curativo. O sítio de inserção deve ser avaliado diariamente e suas condições registradas. Para cateteres centrais, o tempo de substituição do filme transparente deve ser de até sete dias, considerando as recomendações do fabricante, as condições clínicas do paciente, o tipo de material do curativo, e condições ambientais.

O uso de curativo impregnado com clorexidina, na forma de esponja ou curativo transparente, vem sendo usado a fim de impedir a migração de micro-organismos da pele pericateter para a parede externa do vaso.

Não se deve utilizar compostos a base de benzina, acetona, álcool, éter na remoção de curativos. Na retirada de fitas adesivas e filmes transparentes, sustentar a pele, segurando-a, preservando a sua integridade.

 10. Utilizar precaução de barreira máxima (técnica asséptica rigorosa) com gorro, máscara, avental estéril, luvas estéreis, campo grande fenestrado estéril para inserção de

CVC, incluindo CCIP ou troca de fio-guia. Os serviços de saúde devem montar pacotes prontos com todo o material necessário para barreira máxima.

Saiba MaisQue tal você ler mais sobre prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes?

Programa de prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes em serviços de saúde.

Riscos Biológicos - Guia Técnico.

 11. Os recipientes para materiais perfurocortantes devem estar dispostos em locais convenientes que facilitem seu acesso, de preferência, fixados na parede e distantes de torneiras ou qualquer outro tipo de umidade. As instituições devem disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro para evitar riscos.

 12. Criar, nomear e treinar uma equipe responsável para inserção e manutenção de todos os cateteres venosos centrais da instituição. Nesse sentido, deve-se promover a atualização, visando à educação permanente dos profissionais de saúde nos procedimentos de inserção, manutenção dos cateteres venosos e terapias intravenosas. Além disso, a garantia de um número adequado de profissionais de enfermagem para essa assistência é fundamental para o controle das infecções associadas às terapias intravenosas. E esse tem sido um grande desafio, não é mesmo?

Outro destaque significativo se refere à lavagem do cateter ou flushing, pois os dispositivos vasculares necessitam de lavagem regular, a fim de mantê-los permeáveis e prevenir a incompatibilidade de medicamentos e soluções. As soluções utilizadas para realizar o flushing (SF 0,9% ou heparina), bem como sua frequência, devem ser estabelecidas nas rotinas institucionais e recomendações do fabricante. O flushing deve ser realizado com pressão positiva de acordo com o sistema de dispositivo, pois a potência e a integridade do cateter exigem técnicas e protocolos apropriados. O volume mínimo da solução para flushing deverá ser ao menos duas vezes o volume do cateter (priming).

Saiba MaisAcesse o site abaixo para conhecer um protocolo de controle de infecção hospitalar para a prevenção de infecções associadas a cateter intravascular:

Clique aqui

O tamanho da seringa usada para flushing deverá estar de acordo com as recomendações do fabricante para a prevenção de danos ao cateter. As seringas com menos de 10 ml podem facilmente gerar pressão capaz de romper o acesso. Caso encontre resistência na infusão ou ausência de refluxo de sangue quando aspirado, você deverá solicitar a avaliação do enfermeiro, o qual priorizará os passos para a resolução da permeabilidade do acesso.

Antes de administrar medicamentos e soluções é preciso aspirar o cateter, a fim de confirmar o retorno do sangue para segurança da permeabilidade do acesso. O deslocamento do fluido positivo no lúmen do cateter deverá ser mantido para prevenir retorno do sangue no cateter.

Ressaltamos que já existem seringas preenchidas com solução salina ou de heparina que exercem a pressão ideal dentro do cateter, por causa do seu diâmetro-padrão.

Espero que você, profissional de enfermagem, reconheça nas estratégias para controle de infecção em terapia intravenosa, abordadas nessa Unidade de Estudo, a possibilidade da redução de complicações nesses procedimentos e um avanço no cuidado para uma assistência de qualidade. Mas, para isso conto com você!

1. (17049) Assinale a opção correta sobre a prevenção da transmissão de micro-organismos por meio da higienização das mãos.

  A) Deve ser realizada sempre, antes do uso de luvas.

  B) Deve ser realizada sempre, antes e imediatamente após procedimentos clínicos.

  C) Deve ser realizada somente antes da realização de procedimentos clínicos.

  D) Deve ser pouco monitorada na prática clínica das instituições de saúde

2. (17047) Pode-se afirmar que a incidência das infecções relacionadas aos cateteres intravasculares varia de acordo com:

  A) o tipo de cateter e de material, a frequência de manipulações e o local de inserção.

  B) o tipo de cateter e de material, o atendimento home care, e a ação do próprio paciente.

  C) o tipo de cateter e de material, flebite química ou mecânica.

  D) o tipo de cateter e de material e a prática na assistência de enfermagem.

3. (17051) Na inserção e manipulação do cateter é recomendado:

  A) o sítio deve ser limpo vigorosamente com solução antisséptica.

  B) deve ser utilizado técnica asséptica.

  C) remover os pelos somente quando necessário.

  D) Todas as alternativas estão corretas.

O sistema de infusão: o conhecimento de acessórios e equipamentos eletrônicos.

OBJETIVO Destacar os sistemas de infusão para a melhoraria da qualidade do cuidado de

enfermagem.

Caro aluno, nesta Unidade de Estudo você vai conhecer um pouco mais sobre os materiais e equipamentos utilizados na terapia intravenosa. Fique atento a esse conteúdo, pois abordaremos diversos aspectos imprescindíveis à prática do profissional de enfermagem na terapia intravenosa. Vamos lá?

Os materiais médico-cirúrgicos hospitalares são denominados produtos médicos e regulamentados pela legislação específica da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a RDC n. 185 de 22 de outubro de 2001 .

Os equipamentos eletrônicos para a infusão, além do registro no Ministério da Saúde, deverão seguir as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Veja na RDC n. 32/07 e Instrução Normativa (IN) n.º 03 de junho de 2011. Já as embalagens devem estar em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor e Legislação Sanitária em vigor.

Além disso, garantir a integridade física, química, microbiológica, incluindo a compatibilidade de fármacos e soluções de fármacos e soluções com o material do sistema de infusão, é um dos princípios para a escolha desses sistemas.

Mas como são definidos os sistemas de infusão?

 Sistema aberto - todos os frascos de plásticos semirrígidos ou vidros que permitem o contato da solução estéril com o ambiente externo, seja no momento da abertura do frasco, na adição de medicamentos ou na introdução dos dispositivos usados para administrá-la.

 Sistema fechado - aquele que, durante todo o processo de preparo e administração, não permite o contato da solução estéril com o meio ambiente. Estão entre as vantagens desse sistema: prevenir infecção da corrente sanguínea e reação pirogênica, reduzir o risco de o paciente receber dose menor do medicamento prescrito e reduzir o desperdício.

Vale destacar que as soluções parenterais de grande volume são substâncias aplicadas diretamente na corrente sanguínea, como água, glicose e soluções de cloreto de sódio a 0,9%.

De acordo com o artigo publicado na revista Infusion Nurses Society - Brasil (2008), devemos atentar para as recomendações de seleção dos sistemas de infusão, levando em consideração os seguintes aspectos: avaliação dos materiais, requisitos técnicos e legais; necessidades dos sistemas de infusão e acessórios oferecidos pela instituição; avaliação de custo/benefício; padronização dos materiais e equipamentos de acordo com as características do procedimento, cirurgias realizadas, usuário, entre outros.

O treinamento de todos os profissionais de saúde em relação ao uso e manuseio do material e equipamentos deve ser realizado com frequência. Você sabia que os frascos com tampa de borracha causam risco de fragmentação da borracha na solução, durante a inserção do equipo? Por isso a importância de sua participação nos treinamentos.

Entre os materiais e equipamentos utilizados na terapia intravenosa temos:

As bolsas e frascos de solução para infusão devem ser de preferência confeccionados com material flexível, transparente, constando a data de fabricação e validade, lote e composição, apresentar dispositivo de sistema fechado para adição de elementos e ser de fácil manuseio.

Lembramos que as bolsas em PVC (cloreto de polivinil) contêm o componente Dietilexilftalato/DEHP que pode causar incompatibilidade com alguns fármacos, dentre eles: nitroglicerina e amiodarona. O DEHP é liberado da parede do tubo que é integrado à solução de infusão. Em grandes quantidades, o DEHP pode ser tóxico ao fígado, principalmente, quando infundido em gestantes e crianças. O ideal, neste caso, seria o uso de equipos que possuam sua parede interna constituída a base de PE (polietileno), PU (poliuretano), ou PP (polipropileno), que são resinas poliolefínicas, normalmente inertes à ação de drogas.

Ressalta-se que os equipamentos das infusões endovenosas podem ser “gravitacionais”, cujo desempenho está relacionado com a ação da gravidade e “para bomba de infusão”, depende, principalmente, do volume prescrito para ser infundido em um determinado tempo.

Eles podem ser de macrogotas ou de microgotas, conforme a relação volume/tempo (gotas/minuto) prescrita, o que implicará na seleção de um equipo com gotejador adequado. O volume da gota dispensada pelo gotejador, normalizado pela ABNT, deve assegurar que 20 gotas de água destilada a 20ºC e com um fluxo de (50 ± 5) gotas/min seja equivalente a (1 ± 0,1) ml ou (1 ± 0,1) g. O volume da microgota, conforme a ABNT, é igual a 1/3 da gota. Assim, o gotejador deve assegurar 60 microgotas de água destilada a 20ºC e com um fluxo de (50 ± 5) microgotas/min seja equivalente a (1 ± 0,1)ml ou (1 ± 0,1)g. (ABNT, 1998, p. 3).

As características que determinam a qualidade de um equipo de infusão são apresentadas pela ABNT/NBR nº. 14041/1998 como requisito para confecção, componentes, esterilidade, características físicas, químicas e biológicas.

Os equipos de macro ou microgotas, confeccionados de material plástico, que se destinam a administração, em grande volume, de soros ou solução hidroeletrolítica por via endovenosa, possibilitam o controle de volume infundido por minuto. As partes que compõe esses equipos são, conforme a ilustração abaixo:

A troca do sistema de infusão deve estar de acordo com a CCIH de cada instituição, sendo recomendado a intervalos máximos de 72 horas.

Na administração de emulsões lipídicas, o equipo deve ser trocado a cada 24 horas do início da infusão. Em caso de hemocomponentes e hemoderivados, o equipo deve ser trocado a cada bolsa infundida.

Entre muitos cuidados é necessário o uso de equipo de cor âmbar (foto protetor) para administração de fármacos fotossensíveis e que os equipos em frascos de vidro ou polietileno apresentem respiro para a filtragem do ar. Além disso, o respiro deve apresentar um filtro com poros de 0,22 micras, a fim de reter bactérias. O uso de sistema de conexão luer lock na porção distal do equipo para adaptação segura em cateteres.

Por isso, sempre consulte o enfermeiro sobre a necessidade de troca dos equipos de infusão.

Outro destaque necessário é a observação da posição do membro puncionado para que se possa regular o fluxo de gotejamento. A altura em que se encontra o frasco de solução e a inserção do dispositivo venoso, o tipo de veia, o calibre do dispositivo venoso, entre outros cuidados, são fatores que alteram o reajuste do gotejamento. Lembre-se, sempre, de que a força da gravidade atua sobre fluidos administrados por via IV. Se o paciente, por exemplo, elevar o braço e colocá-lo sobre a cabeça, o fluxo de gotejamento se altera.

É preciso ter conhecimento de que existem várias opções de equipos, usados com recursos diferentes e de diversas marcas. O desempenho do equipo para bomba de infusão, depende, principalmente, do mecanismo de ação deste equipamento. Na execução de uma infusão endovenosa numa velocidade entre 15 e 30 ml/hora, por exemplo, o enfermeiro decide juntamente com o profissional de enfermagem se a administração será gravitacional ou por bomba de infusão.

Portanto, fique atento a esses “toques” profissionais.

Já o equipo graduado, tipo bureta, apresenta tubo extensor proximal, transparente e flexível, com adaptador perfurante para conexão em frasco ou bolsa. A câmara graduada apresenta corpo rígido, graduada em mililitro/ml, com filtro de partículas aéreas e injetor autosselável, e livre de látex.

Os equipos graduados são utilizados, geralmente, na assistência prestada para pacientes com restrição hídrica, crianças e, principalmente, em neonatologia, pois proporcionam:

Maior confiabilidade entre o volume nominal e o volume real de infusão, quando comparada a dos frascos de soro - precisão da graduação da bureta é superior a dos frascos de solução comuns;

Favorece a infusão de volumes pequenos; Possibilita a realização de infusões intermitentes; Limita a infusão de volumes especificados em prescrição médica, diminuindo os riscos

de sobreinfusão ou subinfusão.

Figura 2 – Equipo graduado

Os equipos para hemocomponentes e hemoderivados devem conter filtro específico com poros de 170 a 260 micras, a fim de reter coágulos. É proibida a presença de injetor

lateral no tubo extensor, com presença de filtro na tampa protetora da porção distal do equipo, para eliminação do ar durante o preenchimento do tubo extensor, mantendo o sistema fechado.

Saiba MaisAcesse a Resolução - RDC n.º 57, de 16 de dezembro de 2010 , que determina o Regulamento Sanitário para Serviços que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais.

Os conectores devem ser isentos de látex, com mínima mudança de técnica no manuseio do sistema intravenoso, resistentes ao álcool, suportar pressão, permitir alto fluxo de infusão, não ter nenhum artefato metálico na sua composição, não ter resistência à infusão lipídica; ter mínimo número de componentes; ser compatível com todos os acessórios e sistemas de infusão, não deve ser permitido o uso de agulhas metálicas, não afetar coleta de sangue para exames. Deve-se monitorar as taxas de infecção após a introdução de conectores valvulados ou de sistemas fechados na troca dos conectores. A desinfecção deve ser realizada com álcool a 70%.

As torneirinhas (cânulas) - de material transparente, devem se constituir em sistema indicativo para o sentido do fluxo e serem de fácil manuseio. As entradas das torneirinhas devem ser cobertas com tampas estéreis, as quais devem ser trocadas a cada uso. A desinfecção deve ser realizada com álcool a 70% nas entradas, antes e após a conexão de equipos ou de seringas.

 Extensor longo - material transparente, flexível e possui protetores nas extremidades. Deve ser trocado num período máximo de 72 horas.

 Extensor multivias - deve apresentar pinça corta-fluxo em cada via, ser de material transparente, flexível e possuir protetores de extremidades, permitir adaptação segura para equipos. Lembre-se sempre de que na administração de emulsão lipídica deve ser trocado em 24 horas, no início da infusão. Lembrando, ainda, que o protetor de equipo e tampa comum devem ser trocados, no máximo, em 72 horas.

 Conectores/Tampinha - podem ser com revestimento de látex autosselante que permite a perfuração com agulha para administração de medicamentos. Este equipamento é especialmente vantajoso para heparinização de cateteres, pois permite uma pressão positiva durante a injeção, prevenindo o refluxo de sangue no lúmen do cateter.

Os filtros são indicados para infusão de soluções não lipídicas que necessitam de filtração. Os filtros devem ter uma membrana com poros de 0,20 micras, com capacidade de reter bactérias.

As talas devem ser confeccionadas com material não poroso, que permitam higienização ou seu uso único. São recomendadas para auxiliar na estabilização de cateteres inseridos no dorso da mão e na articulação. Seu tamanho deve ser proporcional à região estabilizada e deve garantir a posição anatômica do local em que foi inserido o cateter.

É importante avaliar e monitorar a área de aplicação da tala em relação à estabilização do cateter, ao conforto do paciente e à perfusão periférica e informar as alterações ao enfermeiro. Elas devem ser fixadas com fita adesiva hipoalérgica e a sua troca deve ser instituída de acordo com o protocolo da instituição. 

Para a armazenagem de materiais, deve-se garantir a conservação e a integridade dos produtos selecionados e adquiridos; observar condições de higiene, luminosidade, temperatura e umidade adequada. Os produtos devem estar dispostos de forma a garantir sua inviolabilidade, suas características físico-químicas e seu prazo de validade.

Os equipamentos eletrônicos para infusão - bombas infusoras - devem ser utilizados para controlar a velocidade do fluxo de administração da terapia prescrita. Geralmente são indicadas para administração de grandes volumes e de terapia complexa em situações de alta precisão: infusões arteriais, administração de fármacos vasoativos, gerenciamento de dor e infusão domiciliar.

Os equipamentos eletrônicos para infusão devem ser utilizados de acordo com a idade, condição do paciente, terapia prescrita, tipo de acesso vascular e tipo de equipo.

O fabricante deve ser responsável pelo treinamento dos profissionais que utilizam seu equipamento, obedecendo a normatização da ABNT contida na NBR IEC 60601-2-24 (1999).

Portanto, a equipe de saúde deve seguir as normas do fabricante para a sua utilização, limpeza e desinfecção e manutenção preventiva e corretiva. Esses equipamentos possuem, geralmente, sistema de alarmes audíveis, sistema para erros de dose e proteção contra fluxo livre, indicador de bateria, cálculo de dosagem de fármacos, nível de pressão de oclusão ajustável, indicador de acurácia de recebimento de terapia programada e mecanismo de proteção da programação. Devem gerar fluxo sob pressão positiva.

Os equipamentos de infusão eletrônica funcionam com corrente elétrica ou com bateria interna. Quando não utilizadas, devem ser mantidas em stand by com cabo de força ligado na tomada. Variam em média de 5 a 10 psi.

As bombas de infusão de pressão positiva podem ser: volumétricas, peristálticas, seringas, bombas de analgesia controlada pelo paciente (PCA).

1. (17055) Identifique nas opções abaixo, as características que determinam a qualidade de um equipo de infusão.

  A) Esterilidade, características físicas, químicas e biológicas.

  B) Transparência , esterilidade e plástico rígido.

  C) Características físicas e químicas e esterilidade.

  D) Volume, forma e características físicas.

2. (17057) Pode-se afirmar que bolsas e frascos de solução para infusão devem ser, preferencialmente de:

  A) material flexível, de fácil manuseio e conter data de fabricação e validade.

  B) material transparente, sistema aberto e ser confeccionada de material rígido.

  C) fácil manuseio, com rótulo em língua estrangeira e data de validade legível.

  D) material transparente, apresentar composição química e embalagem rígida.

3. (17059) Tendo em vista as características dos equipos, identificamos que o equipo graduado é utilizado, geralmente, na assistência prestada:

  A) a pacientes recém-nascidos.

  B) a pacientes sem restrição hídrica.

  C) a pacientes adultos.

  D) a pacientes idosos.