Anestesia Intravenosa - Sociedade Brasileira de Anestesiologia - Sistemas Infusão Incluir No...

7/24/2019 Anestesia Intravenosa - Sociedade Brasileira de Anestesiologia - Sistemas Infusão Incluir No Trabalho

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Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2001 1

ANESTESIA INTRAVENOSA:TÉCNICAS E INDICAÇÕESINTRODUÇÃO

Recentemente, a anestesia intravenosa total(AVT) e a balanceada têm sido muito utilizadas como técnicas deanestesia geral. Isto é motivado pela introdução de novos fármacos, cujas características farmacocinéticas permitemadministração intravenosa contínua, assemelhando-se à técnica inalatória. Por outro lado, trabalhos atuais têmdemonstrado existir diminuição da morbidade e mortalidade quando estas técnicas são utilizadas (empregandoopióides no intra e pós-operatório) em pacientes de alto risco, tanto adultos (1), quanto recém-natos(2).Nestesúltimos, os estudos de Anand(3,4) demonstraram que a dor é um grande fator de estresse e as respostas endócrinase metabólicas poderiam desempenhar papel importante nas complicações intra e pos-operatórias. Um estudo

marcante sobre o tema(5) foi realizado em recém-nascidos gravemente enfermos portadores de cardiopatiascongênitas e que foram submetidos a cirurgia cardíaca corretiva; um grupo foi anestesiado com altas doses desufentanil e outro, com a associação halotano e morfina. Os neonatos que receberam anestesia com sufentaniltiveram redução significante da resposta à b-endorfina, noradrenalina, adrenalina, aldosterona, ao glucagon e cortisol;

já a resposta à insulina e a relação insulina/glucagon foram maiores durante a cirurgia. No grupo anestesiado comhalotano associado à morfina, os pacientes tiveram intensa hiperglicemia e acidemia láctica. No grupo do sufentanilhouve menor incidência de sepsis, acidose metabólica, coagulação intravascular disseminada e ausência demortalidade, contra 4 mortes entre os 15 recém-natos sob anestesia superficial pelo halotano. Mais recentemente,Mutch e col.(6)demonstraram haver maior estabilidade hemodinâmica e menor incidência de isquemia miocárdicapós-operatória nos pacientes submetidos a endarterectomia sob anestesia venosa total com propofol e alfentanil, quenos indivíduos submetidos a anestesia com isofluorano.

Anestesia Venosa BalanceadaEsta é uma maneira antiga e bastante difundida de se fazer anestesia geral. Isto se torna fácil de entender pelainexistência do anestésico ideal capaz de produzir, simultaneamente, hipnose, analgesia, relaxamento muscular ediminuição dos estímulos neuro-humorais(7). Esta técnica foi iniciada com a introdução do bloqueador neuromusculard-tubocurarina e, no presente, revitalizada com os opióides mais recentes, tais como: fentanil, alfentanil, sufentanil eremifentanil.

A associação do opióide à anestesia inalatória tem diversas vantagens. A primeira é na indução anestésica,minimizando os efeitos simpático-estimulantes decorrentes da intubação traqueal. A administração do opióide em'bolus' (5 a 10 mcg.kg-1 de fentanil, 0,5 a 2 mcg.kg -1 de sufentanil, 30 a 50mcg.kg-1 de alfentanil e 0,5mcg.kg-1 deremifentanil) para atingir este objetivo necessita de período de latência (3 a 5 minutos para o fentanil ou sufentanil e 1a 2 minutos para o alfentanil ou remifentanil). Outro efeito dos opióides é determinar a redução da dose da drogahipnótica. Em geral, os opióides possuem sinergismo com os hipnóticos, porém esta ação é mais acentuada com osufentanil que possui, dentre os opióides, o maior efeito sedativo. Outra vantagem é a potencialização da CAM(concentração alveolar mínima) dos anestésicos inalatórios (Tabela I).

Tabela IRedução da CAM de isoflurano

Fentanil CAM % Sufentanil* CAM %

0 1,2 - 0 1,4 -

1 0,75 39 0,1 0,83 44

2 0,55 54 0,2 0,59 60

3 0,45 69 0,5 0,33 78

6 0,3 75 1,0 0,21 86

10 0,22 82 1,4 0,17 89




Conc.(ng.ml-1)- Mc Ewan e col, 1993 e Brunner e col, 1994.

É importante destacar que doses pequenas de fentanil (atingindo-se a concentração plasmática de 2 ng.ml -1 = ainfusão de 1,8 mcg.kg-1.h-1) ou sufentanil (0,2 ng.ml-1 de concentração plasmática = a infusão de 0,3 mcg.kg -1.h-1)reduzem a CAM dos anestésicos inalatórios em 50 a 60 %; aumentando-se a concentração plasmática dos opióides,esta potencialização torna-se progressivamente menor até que o aumento do opióide não resulta em diminuição daCAM do anestésico inalatório, isto sendo conhecido como efeito teto ('ceiling effect')(8,9). A anestesia balanceada éuma boa indicação para procedimentos com grandes variações de estímulos, como por exemplo, em cirurgiasintracavitárias abdominais, quando podem existir grandes trações de órgãos. Estes estímulos podem ser bloqueadoscom a injeção antecipada de opióides, neste caso também devendo ser obedecido o período de latência da ação dadroga; caso o estímulo já esteja atuando, o melhor seria o emprego de alfentanil que possui o menor tempo delatência (1 a 1,5 minutos). Os opióides podem também ser utilizados associados ao protóxido de nitrogênio, nestecaso a droga mais utilizada é o alfentanil cuja concentração plasmática média ± desvio padrão= 50 % de resposta(Cp50) já foram determinados por Ausems e col(10), segundo o estímulo anestésico-cirúrgico (tabela II).

Tabela II

EstímulosCP50ng.ml-1

(Média + desvio padrão)

Intubação traqueal 475 + 28

Incisão da pele 279 + 20

Sutura da pele 150 + 23

Cirurgia na mama 270 + 63

Cirurgia no abdome inferior 309 + 44

Cirurgia no abdome superior 412 + 135

Em procedimentos extracavitários com duração menor que 3 horas, pode também ser utilizado o sufentanil naconcentração plasmática de aproximadamente 0,75 ng.ml-1, correspondendo ao ''bolus'' inicial de 0,3-0,5 mcg.kg-1 seguido da infusão de 0,7 (30 min), 0,9 (1ª hora), 0,8 (2ª hora) e 0,7 mcg.kg-1.h-1 nas horas subsequentes (Tabela VI).Uma grande vantagem desta técnica é a analgesia pós-operatória proporcionada pela infusão de opióides,principalmente pelo sufentanil. Para se evitar depressão respiratória pós-operatória, as infusões podem serinterrompidas entre 20 a 30 minutos antes do término da cirurgia; este período de interrupção pode ser antecipadoquando houver infusão com duração prolongada. Considera-se recuperado o paciente cujas concentraçõesplasmáticas atingiram 50ng.ml-1 para o alfentanil, 1,5 ng.ml-1 para o fentanil, 0,25 ng.ml-1 para o sufentanil e abaixo de1-1,5ng.ml-1 para o remifentanil. Deve ser salientado que o tempo de recuperação do fentanil é muito maior do que odo alfentanil ou mesmo o do sufentanil.

Anestesia Venosa Total(AVT)Esta técnica originou-se com o aparecimento dos hipnóticos (principalmente o propofol e o midazolam) e dos opióides

alfentanil e sufentanil, com meia-vida curta. Atualmente, utiliza-se o opióide remifentanil de meia vida muitíssimo maiscurta. Entretanto, outras drogas podem ser utilizadas com um número infinito de combinações como a sugeridarecentemente por Hui e col(12) - associação propofol com cetamina; neste caso haveria neutralização de efeitos, commanutenção da pressão arterial do paciente em níveis normais. Isto mostra a complexidade destas associações eseria como se estivéssemos utilizando uma nova droga com farmacocinética e farmacodinâmica diferentes das quelhes deram origem. Entretanto, sem dúvida, a associação mais popular é o alfentanil-propofol. Enquanto o alfentanilproduz analgesia e redução dos estímulos neuro-humorais com estabilidade hemodinâmica, o propofol determinahipnose e amnésia. Deve também ser destacado o sinergismo desta associação. Segundo Vinik e col(3), este é deaproximadamente 40 %, porém, neste particular, o sinergismo entre midazolam e alfentanil é mais acentuado, cercade 180 %.




Vantagens da AVT: Evita a poluição ambiental da sala de cirurgia causada pelos agentes inalatórios, com todas as

conseqüências que esta acarreta para a equipe anestésico-cirúrgica. Determinação de maior estabilidadehemodinâmica e redução do estresse cirúrgico.Desvantagens da AVT: Prolongamento do período de recuperação, mas este pode ser minimizado com o empregodos conhecimentos da farmacocinética da droga. Outro temor é a recuperação da consciência pelo paciente durantea AVT; este é diminuído com o uso de fármacos hipnóticos e amnésicos como o propofol ou midazolam. Há tambémvariabilidade individual dos pacientes em relação à farmacocinética e farmacodinâmica das drogas intravenosas,necessitando maior atenção do anestesiologista para a determinação da concentração ideal para cada paciente.

Técnica da anestesia intravenosa A anestesia intravenosa pode ser realizada por simples injeção em ''bolus'' e repetida quantas vezes se fizeremnecessários segundo os critérios do anestesiologista. Isto irá determinar os denominados 'picos' (doses elevadas) e'vales' (doses subterapêuticas). Para exemplificar, cita-se o exemplo de um hipotético paciente cujo ato anestésico foirealizado com ''bolus'' intermitentes de alfentanil (Fig.1).

No mesmo paciente,caso fosse usada a técnica de infusão contínua e mesma quantidade total de alfentanil, oresultado seria níveis plasmáticos mais próximos de 250 ng.ml-1 (Fig 2).

Para se obter uma concentração plasmática previsível e com níveis aproximadamente constantes, é utilizada atécnica denominada 'Anestesia intravenosa controlada por computador' (AICC). Consiste, esta, da utilização deprogramas farmacocinéticos instalados em microcomputadores que estarão ligados a bomba de infusão através deuma interface; desse modo, a velocidade da bomba de infusão será comandada pelo computador; este é o sistema




mais evoluído para se realizar anestesia intravenosa contínua. O grande inconveniente da AICC é o elevado custo

dos equipamentos. Para minimizar esta dificuldade, Bailey(14) sugeriu o cálculo prévio da infusão intravenosa dedeterminada droga, baseado nos seus atributos farmacocinéticos, de tal modo que seja possível manter aconcentração do fármaco em níveis plasmáticos aproximadamente constantes. Fundamentalmente, o programarealiza a solução do sistema de equações diferenciais pelo método das diferenças-finitas, também conhecido comométodo de Euler. Por outro lado, as equações que regem o fenômeno podem ser obtidas pelo princípio daconservação de massa, ou seja, a cada instante a quantidade total de droga que chega a um compartimento menos aquantidade total que sai é igual à variação da quantidade da droga no interior do compartimento. A linguagem deprogramação é o BASIC. A grande vantagem desta técnica é prescindir o uso do computador acoplado a bomba deinfusão e esta ao doente. Os cálculos para se obter a concentração desejada do fármaco seriam previamentedeterminados; guiado, por estes cálculos, o anestesiologista, após a injeção do ''bolus'', teria condições de controlarmanualmente a bomba de infusão ou gotejamento da droga. Calcados nas considerações de Bailey(14), foramcriados em nosso meio programas para microcomputadores(15) que realizam os cálculos acima citados. Para os quenão dispõem de computador, elaboraram-se tabelas com o mesmo objetivo(tabelas IV,V,VI,VII ). Estas são fáceis de

serem utilizadas. Partindo-se de um ''bolus'' inicial , começa-se a infundir a droga (mcg.kg-1

.min-1

ou mcg.kg-1

.h-1

)conforme a concentração plasmática desejada; a velocidade da infusão é mantida por 30 minutos, sendoposteriormente substituída a cada 60 minutos.

Principais drogas utilizadasPropofol

As características farmacocinéticas e farmacodinâmicas fizeram desta droga o hipnótico de escolha para a induçãoou manutenção tanto de anestesias balanceadas quanto de anestesias intravenosas totais(16). Esta preferência temaumentado em anestesias ambulatoriais e mais recentemente nas anestesias pediátricas. Suas propriedadesantieméticas, antipruriginosas e sedativas(17) fizeram deste hipnótico o parceiro ideal para ser usado em associaçãocom os novos opióides, principalmente o alfentanil e o remifentanil. De modo semelhante aos demais anestésicos, há,no intra-operatório, grande variabilidade de resposta dos pacientes ao propofol. Desse modo, a administração destefármaco deve ser ajustada às necessidades individuais de cada paciente. Os fatores que mais contribuem namodificação destas necessidades são: idade, peso, condições clínicas pré-existentes, associações com outras drogasdepressoras do sistema nervoso central e, principalmente, o tipo de estímulo cirúrgico. Por outro lado, são bemconhecidos os efeitos colaterais desta droga, causando: depressões cardiocirculatória e respiratória, vasodilataçãoperiférica e dor no trajeto venoso da injeção. Para minimizar estas complicações, as seguintes normas sãorecomendadas, quando for utilizado o propofol:

1. Utilizar técnica asséptica, pois o diluente é ótimo meio de cultura bacteriana.2. A prévia administração de 1 a 2 ml de lidocaína a 1% poderá minimizar o efeito doloroso da injeção, bem

como deve-se procurar evitar a administração em veias de calibre fino, principalmente no dorso da mão.3. Os pacientes deverão estar hidratados antes da administração do ''bolus'' ou da infusão rápida.4. As doses do ''bolus'' ou das infusões devem ser reduzidas em 25 % a 50 % em pacientes idosos ou

debilitados.5. Durante a indução, o uso associado de benzodiazepínicos e/ou opióides potencializará os efeitos do propofol.

Nesta situação é recomendável que as doses desta droga sejam reduzidas.6. É mais seguro que a dose de indução seja administrada lentamente, reduzindo os efeitos depressores

respiratórios e cardiovasculares.

Tabela III - Concentrações plasmáticas de propofol segundo as diversas técnicas anestésicas

Técnica(Concentrações plasmáticasmcg.ml-1)

AVT: propofol/opióide 3-6

AVT: propofol 6-9

Propofol/óxido nitroso

Pequenos procedimentos 2,5-5

Grandes Procedimentos 3-7




As doses terapêuticas do propofol podem variar entre a infusão de 60 a 320 mcg.kg-1.min-1 nos pacientes adultos eentre 140 a 615 mcg.kg-1.min-1 em criança. A injeção inicial ou o ''bolus'' desta droga também obedece o mesmocritério, ou seja, 1 a 1,5 mg.kg-1 em pacientes idosos, 2 mg.kg-1 em adultos e 2,5 a 3 mg.kg -1 em indivíduospediátricos. Para se atingir a dose hipnótica, e a depender da técnica anestésica utilizada a concentração plasmáticaalvo (CPA) a ser obtida deve estar entre (3-6mcg.ml-1) (tabela III).

Tabela IV - Infusão contínua de propofol para adultos (Segundo os atributos farmacocinéticos de Shafer e col(19))

Conc.plasmática (mcg.kg-1)*

2* 3 4 5 6 7 8 9Minutos deinfusão

Infusão (mcg.kg-1.min-1)**

0-30 60** 100 130 170 210 250 290 320

30 60 90 120 150 180 210 240 270

"bolus" inicial = 2,0 mg.kg-1

Uso em pediatria: A utilização deste anestésico intravenoso em crianças foi descrito em 1985(19) e daí para cá temaumentado a popularidade do seu emprego em pacientes nesta faixa etária, principalmente pelo uso da máscaralaríngea, especialmente em cirurgia ambulatorial ou procedimentos diagnósticos fora do centro cirúrgico. Marsh ecol(19) estudaram os parâmetros farmacocinéticos do propofol em crianças (idade entre 1 e 9 anos), obtendo volumede distribuição menor e 'clearance' maior do que os encontrados em adultos. Mais recentemente, Short e col(20)revisaram os atributos farmacocinéticos dos autores supracitados(19).

Tabela V - Infusão contínua de propofol para as faixas etárias de 4 a 12 anos de idade (Segundo os atributosfarmacocinéticos de Marsh e col(19))

Conc.plasmática (mcg.kg-1)*

2* 3 4 5 6 7 8Minutos deinfusão

Infusão (mcg.kg-1.min-1)**

0-30 120** 170 230 290 350 400 460

30-90 90 130 170 220 260 300 350

90-150 80 120 160 200 240 280 320

150-210 70 115 150 190 230 270 310

210 70 110 150 180 220 260 300

"bolus" = 2,5 mg.kg-1

OpióidesFentanil: Devido às suas características farmacocinéticas, grandes doses (10 a 15 ng.ml -1 de concentraçãoplasmática) são acompanhadas de recuperação prolongada estando somente indicadas em procedimentos comprevisibilidade de recuperação também prolongada. Pode ser utilizado, na anestesia balanceada, na concentraçãoplasmática de 2 a 3 ng.ml-1, potencializando a anestesia inalatória, porém a depender da duração da infusão, arecuperação pode estar retardada. De modo semelhante aos demais opióides, o fentanil pode causarbradicardia(antagonizada pela atropina), rigidez muscular (revertida pelos bloqueadores neuromusculares),depressão respiratória (antagonizada pela naloxona), náuseas e vômitos devidos à estimulação da zona de gatilhoquimiorreceptora, localizada na área postrema no assoalho do 4º ventrículo, próximo ao centro respiratório,diminuição da motilidade gastrintestinal e retardo do esvaziamento gástrico.




Alfentanil: É um opióide 5 a 10 vezes menos potente que o fentanil, porém com rápido início de ação e curta duração

de efeito. Por causa destas características, é muito utilizado tanto na técnica de anestesia balanceada como na AVT(11).Para se atingir a concentração plasmática em torno de 500 ng.ml-1 é necessário administrar-se um ''bolus'' de 30 a 50mcg.kg-1 de alfentanil. O alfentanil poderá ser usado em infusão contínua associado ao protóxido de nitrogênio e asdoses de infusão variam de acordo com o procedimento, estado físico do paciente, idade, sexo e outros, de tal formaque pode variar de 0,5 a 3mcg.kg.-1min-1.

A depender do estímulo cirúrgico, estas anestesias podem ser complementadas com ''bolus'' de 5 a 10 mcg.kg-1.Conforme salientou-se anteriormente, a infusão de alfentanil deve ser interrompida 20 a 30 minutos antes do términoda cirurgia. Isto porque o período de recuperação será mais rápido e também porque o estímulo da sutura da pele émenor que os outros estímulos cirúrgicos (tabela II ). A recuperação anestésica é obtida quando os níveis plasmáticosde alfentanil atingem 125 ng.ml-1. O alfentanil tem sido utilizado em pacientes pediátricos a partir dos estudos deGorenski e col(22). Em relação ao observado em pacientes adultos, o volume de distribuição é menor e o 'clearance'é maior, por isto, nos pacientes de faixa etária entre 1 e 18 anos, o ''bolus'' deve ser no mínimo 50 mcg.kg -1 e a

recuperação anestésica tem menor duração. Em cirurgia cardíaca, tem-se utilizado a concentração plasmática de 500mg.kg.-1min-1.

Sufentanil: É muito potente ,ou seja, 5 a 10 vezes a potência do fentanil. Deve-se tambem considerar que a relaçãoà dose letal/dose terapêutica de 25.000(7). É utilizado em ''bolus'' na indução anestésica na concentração de 0,5 a1mcg.kg-1. Em cirurgias cardiotorácicas, as doses podem ser aumentadas para 2 a 3 mcg.kg -1 ; nestas cirurgias, asconcentrações plasmáticas podem ser mantidas entre 2 e 3 ng.ml-1(tabela VI).Utiliza-se mcg.kg-1.h-1 com a finalidadede evitar-se números muito fracionados. As principais vantagens sobre os demais opióides é o maior efeito sedativo ea maior capacidade em reduzir os estímulos neuro-humorais causados pelo estresse(23). Esta ação sedativa ébastante desejável, pela possibilidade de o paciente ficar consciente durante o ato anestésico-cirúrgico.

Tabela VI - Infusão contínua de sufentanil para adultos (Segundo os atributos farmacocinéticos de Bovill e col(24))

Conc.plasmática (ng.ml

-1

)*0,5 0,75 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0Minutos deinfusão

Infusão (mcg.kg-1.h-1)**

0-30 0,2** 0,7 1,0 2,2 3,2 4,2 5,2

30-90 0,5 0,9 1,0 1,9 2,5 3,1 3,8

90-150 0,5 0,8 1,2 1,6 2,2 2,8 3,3

150-210 0,5 0,7 1,1 1,5 2,0 2,5 3,0

210-270 0,5 0,7 1,0 1,4 1,9 2,3 2,8

270-330 0,5 0,7 0,9 1,4 1,8 2,3 2,8

"bolus" - 1 mcg.kg-1

Recentes Avanços na Técnica da Anestesia IntravenosaAvaliação da intensidade da sedação e hipnose

Atualmente existe no mercado um Monitor de Eletroencefalografia(EEG) microprocessado destinado a medir aprofundidade da hipnose e da sedação. Este equipamento é denominado de Bispectral Index ou simplesmente BIS.Na prática são usados sinais originários da região frontal que são 'digitalizados' e em seguida estes sinais sãofiltrados para evitar a interferência de artefatos. Depois o sinal é analisado para detectar-se o surgimento do 'Burstsupression' ou surto de supressão do sinal (onda de EEG menor que 5 mV e com duração de menos 0,5 milisec).Este sinal sofre a transformação rápida de Fourier para atingir o Bispectrum. A soma destes parametros dá origem aoBispectral Index ou simplesmente BIS (Fig 3). Este é constituido de escala de 100 a O. A escala próxima de 100mostra um indivíduo acordado, ou seja, que não sofreu a influência de qualquer droga hipnótica. A medida que aescala é reduzida aumentam os níveis de sedação, sendo 70 considerada como sedação leve e abaixo de 60, níveis




profundos de hipnose. O BIS é útil para avaliar o grau de sedação e hipnose em todos os momentos da anestesia

(indução à recuperação)(25).

Diprifusor A inflexibilidade do sistema de infusão manual e a complexidade dos cálculos matemáticos necessário ao regime deanestesia alvo controlada induziu ao uso do computador para controlar a administração de drogas anestésicas.Surgiu, assim, uma bomba computadorizada denominada Diprifusor que usa um modelo farmacocinético (Marsh) depropofol para calcular uma concentração plasmática alvo. O modelo opera em tempo real para gerar uma taxa deinfusão calculada para atingir e manter uma concentração sangüínea predita e selecionada pelo anestesiologista. Odiprifusor é um módulo que contem dois microprocessadores funcionando com diferentes softwares. Junto com o usode um sistema identificador para o propofol, o duplo processador aumenta consideravelmente a segurança dosistema. Este tipo de Infusão Alvo Controlada permite o anestesiologista, infundir o propofol, baseado naconcentração sangüínea desejada ou Alvo, em lugar da taxa de infusão. A taxa de infusão requerida para produzir emanter os valores preditos de concentração sangüínea são calculadas automaticamente pelo microprocessador-através da utilização de cálculos internos baseados no modelo farmacocinético do fármaco que determinam asvelocidades de passagens de um compartimento para outro em nosso organismo. Após uso prévio de midazolam - namedicação pré-anestésica - e opióide, a concentração alvo de indução pode ser diminuída. Associada a um opióide, amanutenção deverá variar entre 2 e 3 mcg.ml-1 (26). Essas doses baixas de manutenção podem serem administradasde forma mais segura quando podemos monitorizar o nível de consciência com o uso do BIS.

RemifentanilÉ o mais recente opióide a ser empregado em clínica; há aproximadamente cinco anos é usado na prática anestésicanos Estados Unidos e na Europa. Em 1991 foi publicado o primeiro trabalho sobre esta droga e hoje existe mais de200 publicações sobre o mesmo. O remifentanil é um opióide derivado da fenilpiperidina. A principal característicadesta droga é ser um éster e possuir uma cadeia lateral metil éster que é rapidamente metabolizado por esterases,




não especificas, sangüíneas e teciduais. O grande metabólito do remifentanil é o G90291A que é 800-2000 vezes

menos potente que a droga original. O efeito das esterases sobre o remifentanil causa menor variabilidade nosparâmetros farmacocinéticos entre pacientes e estes parâmetros são pouco alterados pela idade, obesidade ouinsuficiência hepática e renal.O remifentanil possui uma potência muito similar ao fentanil. É 20-30 vezes mais potente que o alfentanil para ainjeção em 'bolus' e 10-20 vezes para infusões continuas. Em outras palavras, Remifentanil 1.5 mcg.kg -1 éequipotente a 32 mcg.kg-1 de alfentanil, produzindo uma magnitude e duração de analgesia de aproximadamente 10minutos. Semelhante aos demais agonistas puros (fentanil,alfentanil e sufentanil) o remifentanil causa analgesia (seuefeito clinicamente mais importante), redução da CAM dos anestésicos inalatórios, sinergismo com as drogashipnóticas e boa estabilidade hemodinâmica; em doses superiores a 5 mcg. Kg-1 não causa liberação de histamina.Como caracteristíca dos mi agonista pode produzir náusea, rigidez muscular, prurido e depressão respiratória. Domesmo modo, que os outros mi opióides seus efeitos são revertidos pela naloxana. A principal característica, que odiferencia dos demais opióides, é a duração de efeito extremamente curta como resultante da sua rápidametabolização. Na circulação, remifentanil é rapidamente hidrolisado pelas colinesterases, não especificas, do

plasma e dos tecidos (t 1/2ß =12-25 min), produzindo vários metabólicos inativos.Devido aos efeitos extremamente curtos do remifentanil as doses são melhores administradas por infusão continua.Quando uma taxa de infusão tão alta quanto 2 mcg.kg. -1min-1 é mantida até a realização da ultima sutura cirúrgica, aventilação espontânea é recuperada em aproximadamente 7 minutos. A desvantagem potencial do remifentanil étambém relacionada a sua curta duração de ação.Com a recuperação rápida o paciente pode experimentar dor nopós-anestésico e o anestesiologista deve ter um esquema de analgesia pré-emptiva. Outro inconveniente é apossibilidade catastrófica, da interrupção acidental da infusão de remifentanil, no intra-anestésico. O uso de dosesexcessivas além de aumentar o custo da anestesia, causa dor no pós-operatório, tolerância aguda aos opióides.Este opióide pode ser empregado em 'bolus' na dose de(0,5mcg.kg -1), mas atualmente tem sido recomendado a suanão utilização em bolus - somente em infusão contínua que pode variar entre 0,1 e 0,5mcg.kg.-1min-1. Idealmente aindução pode iniciar com uma infusão de 0,5 ou 0,3mcg.kg. -1min-1 e, dependendo do plano anestésico desejado,diminuir para doses de 0,1mcg.kg.-1min-1.A dose em bolus pode ser a indicada quando se deseja um efeito rápido talcomo na indução seqüencial rápida. Um esquema de infusão segue da seguinte: injeta-se o hipnótico, após 1,5 minde infusão de 0,5 mcg.kg-1min-1 de remifentanil, seguido do bloqueador neuromuscular (BNM) e da intubaçãoorotraqueal, sempre obedecendo-se os intervalos de 1,5 min. No caso de pacientes especiais ou idosos, a doseinicial de remifentanil pode ser reduzida para 0,25 a 0,3 mcg. Kg-1.min-1.

A infusão contínua de remifentanil rapidamente atinge o estado de equilíbrio, e, com isto, este fármaco para atingir aconcentração plasmática alvo (CPA) dispensa os cálculos de infusões contínuas decrescentes.

Após a intubação orotraquel, a infusão do remifentanil de 0,5 mcg.kg-1min-1 (Gerando concetrações plasmáticas entre10 e 15ng.ml-1)deve ser reduzida para 0,25 mcg.kg-1.min-1 (CPA entre 6 e 7 ng.ml-1). Esta infusão pode seraumentada ou diminuída a depender da resposta clínica. Para drogas com distribuição monocompartimentais como éo caso do remifentanil, se você multiplicar o volume de distribuição dele no compartimento central pela dose que estáutilizando, chegará a concentração plasmática obtida em média. Por exemplo, para infusões de 0,3mcg.kg-1.min-1, aconcentração plasmática obtida varia entre 6 e 9ng.ml -1 ( 0,3 x 20 ou 30) Onde o volume de distribuição doremifentanil varia entre 20 e 30 L.Em suma, o remifentanil possui propriedades farmacocinéticas únicas, tais como, rápido tempo de ação (pequenalatência-similar ao alfentanil = 1 a 2 minutos) e rápida recuperação, independente da duração da sua

administração.Com esta última propriedade, torna-se uma droga de fácil manuseio, tanto em anestesias de curtaduração, mas que requerem intensa analgesia quanto para períodos prolongados sem o anestesiologista preocupar-se com uma recuperação prolongada(27).

Interação de drogasRecentemente estudo tem sido realizado para quantificar o sinergismo existente entre propofol e opióides. O maisimportante trabalho para avaliar a interação farmacodinâmica entre estas duas drogas foi realizado por Vuyk e col(28) .Usando infusão do propofol e do alfentanil controlada pelo computador, os autores determinaram a interaçãodestas drogas em relação a supressão das respostas hemodinâmicas aos estímulos da cirurgia. Nesta pesquisaverificou-se que a melhor interação entre o propofol e o alfentanil para obter-se a mais rapida recuperação daanestesia era obtida quando atingia-se a concentração plasmática de 85 ng.ml-1 de alfentanil associada ao propofolna concentração sangüínea de 3,5 mcg.ml-1.Para conseguir estas concentrações a tabela abaixo deve obedecida:




Tabela VII - Interação entre alfentanil (concentração plasmática 85 ng.ml -1) e o propofol (concentração sanguínea de3,5 mcg.ml-1) para obtenção do menor tempo de recuperação)

Duração da infusão(min)

0-1 1-10 10-30 30-60 60-120 120-160

Propofol

Dose "bolus"(mcg.kg-1) 1,0 - - - - -

Taxa de infusão mcg.kg-1.min-1 0 180 140 100 100 100

Concentração mcg.ml-1 1,5 2,5 - 3,0-3,5 - -

Alfentanil

Dose"bolus" (mcg.kg-1

) 30 - - - - -Taxa de infusão mcg.kg-1.min-1 0 0,35 0,35 0,35 0,28 0,24

Concentração ng.ml-1 345 175 - 85-100 - 85-100

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