1

Liga Acadêmica de Emergências Clínicas

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A capacitação técnica para a obtenção de um

acesso vascular é fundamental a todos os médicos.

O acesso vascular é essencial à administração de

fluidos e drogas durante o suporte avançado de

vida, mas sua obtenção pode ser difícil no paciente

gravemente doente.

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Durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e o tratamento do choque, o acesso de escolha é a veia periférica - de preferência, duas veias de grosso calibre, utilizando cateteres curtos e grossos. Caso não se consiga obter o acesso venoso periférico prontamente em poucos minutos, a via intraóssea deve ser estabelecida.

Logo após o início da ressuscitação, deve-se obter um acesso venoso central, que proporciona via segura para a administração de fluidos e drogas e possibilita a monitorização da pressão venosa central. Se as tentativas de obtenção de acesso venoso periférico, intraósseo e central não forem bem sucedidas, deve-se proceder à dissecção venosa.

INDICAÇÕES

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Indivíduos que se encontrem em condição de

instabilidade hemodinâmica- A taxa de infusão deve

ser controlada de modo que o acesso a vasos de alto

fluxo é condição indispensável.

Drogas como noradrenalina e adrenalina devem ser

administradas, quando em infusão contínua, somente

por acessos centrais, sendo a dopamina e dobutamina

aceitáveis em acessos periféricos (porém, idealmente,

deveriam ser administradas em veias de alto fluxo).

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Naqueles pacientes em que o uso do trato gastrintestinal é impossível ou insuficiente pode-se lançar mão do uso de soluções de nutrição parenteral que devem ser administradas em vasos de alto fluxo, pelas características de concentração dessas soluções.

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Determinadas medicações e substâncias devem ser

administradas em vasos de altos fluxos pelo

potencial de lesão e indução de flebite nas veias

periféricas: soluções concentradas de cloreto de

potássio, fenitoína, amiodarona, claritromicina e

quimiotcrápicos, entre outras.

A passagem de marca-passo transvenoso é outra

indicação de punção venosa central.

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A incapacidade de aquisição de acesso venoso

periférico, sendo este indispensável, é indicação de

acesso venoso profundo, sendo as condições que

podem interferir com esta acessibilidade as mais

diversas, desde extensas lesões sobre a superfície

corpórea do paciente até ausência de veias

puncionáveis por edema ou intensa desidratação.

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Já há algum tempo é utilizada a medida da

pressão venosa central (PVC) para estimar a

volemia de pacientes. Esta é a pressão de

enchimento do átrio direito que é considerada,

isoladamente, com base em estudos recentes, um

mau preditor de volemia ou resposta volêmica.

CONTRA

INDICAÇÕES

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Utilizar a via de maior experiência por parte do

profissional.

Caso houver risco de lesão e sangramento, preferir os

sítios compressíveis (acesso femoral ou técnicas de

passagem periférica: jugular externa ou antecubital ).

Se possível, desconectar o paciente do ventilador

mecânico ou reduzir as pressões do sistema, em

especial nas punções de risco para pneumotórax como

são os acessos à veia subclávia.

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Nas indicações não urgentes administrar plasma, plaquetas ou simplesmente desligar a infusão da heparina, por exemplo, por intervalo de tempo adequado para proceder a punção com o menor risco de complicação.

Não há determinação específica dos níveis seguros dos tempos de coagulação ou contagem de plaquetas, sendo o bom senso que vai guiar essas intervenções.

De qualquer maneira contagens de plaquetas abaixo de 30.000/mm3 podem estar associadas a sangramento que tragam risco de morte

TIPOS DE CATETERES

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Mono ou Multiluminais

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Os cateteres mais comumente utilizados são:

• Calibre 5 French para recém-nascidos.

• Calibre 7 French para lactentes.

• Calibre 8 a 11 French para crianças maiores e adultos.

O comprimento do cateter deve ser determinado pela profundidade de inserção em relação aos pontos de referência anatômicos do paciente.

Como o risco de infecção aumenta proporcionalmente ao número de lúmens, o cateter deve conter o menor número de lúmens necessário.

VIAS DE ACESSO

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As principais vias de acesso do território da veia

cava superior são:

Veia Jugular Interna

• Acesso anterior

• Acesso intermédio

• Acesso posterior

Veia subclávia

• Infraclavicular

• Supraclavicular

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A via de acesso ao território da veia cava inferior

é a punção da veia femoral, acesso cujas grandes

vantagens são sua relativa facilidade de

aquisição, fato de ser sítio compressível e não

necessitar de mobilização cervical ou decúbito

horizontal.

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TÉCNICA

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Posição do Paciente

• Decúbito dorsal horizontal, ideal posição em

Trendelemburg nos acessos a veia cava superior,

para evitar embolia aérea e facilitar a punção

pelo ingurgitamento dos vasos do pescoço.

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• Uso de Coxim facilita a

apresentação da área a

ser puncionada. Deve ser

colocado na região

interescapular em posição

vertical de modo a

promover a extensão do

pescoço e afastamento dos

ombros.

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Degermação da superfície ao redor do sitio de

punção por meio do uso de solução própria (à base

de clorexidine ou iodo-povidona).

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Antissepsia Pessoal

Lavagem das mãos e adoção das precauções de

barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico,

luvas estéreis e campos estéreis)

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Além dos equipamentos de proteção individual, o material necessário para a inserção de cateteres venosos centrais inclui:

• Bolsa e equipo de soro;

• Anestésico local;

• Campo estéril;

• Gaze estéril;

• Bisturi;

• Kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e cateter intravenoso);

• Agulha e fio para fixação do cateter à pele

• Curativo transparente estéril.

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Faz nova antissepsia tópica e a colocação dos

campos estéreis.

Anestesia local, agulha fina, com solução de

lidocaína. Anestesiando-se apenas o trajeto virtual

da agulha de punção.

Procede-se então a punção efetuando uma pressão

de sucção no êmbolo da seringa, a qual está

acoplada a agulha de punção, até observar o

preenchimento desta com sangue

Cateter dentro da agulha – “intracath” 30

Cateter sobre fio-guia (técnica de

Seldinger) 31

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REPAROS

MECÂNICOS

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Jugular Interna 37

Acesso Intermédio 38

Paciente com a cabeça levemente estendida e

rodada para lado oposto ao da punção.

Dá-se preferência ao lado direito, pois as

complicações como pneumotórax, hemotórax e

quilotórax são mais frequentes após tentativas de

punção do lado esquerdo.

Além disso, o caminho entre a veia jugular interna

direita e o átrio direito é mais direto.

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O local de referência é o triângulo de Sedillot, formado em sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo.

O procedimento se inicia pela introdução da agulha pouco acima do ápice do triângulo em ângulo de 30 a 45 graus em relação ao plano coronal, em direção ao mamilo ipsilateral, aplicando sucção leve.

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A punção da veia pela via anterior é feita na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus.

A punção da veia pela via posterior é feita na borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nível da união de seu terço médio com o inferior, em direção à fúrcula esternal, com angulação de 30 graus em relação à pele.

Subclávia 43

• Acesso Infraclavicular

• Acesso Supraclavicular

Acesso Infraclavicular 44

Abaixo da clávicula (junção com o seu terço médio e seu terço distal);

Agulha orientada horizontalmente e profundamente;

Bem rente a clávicula (evitar pneumotórax);

A posição do paciente: Ombros afastados por um coxim na vertical entre as escápulas e o paciente desconectado momentaneamente do ventilador mecânico(se possível).

Acesso Supraclavicular 45

Punção na fossa supraclavicular junto à inserção da

cabeça da clavícula do músculo esternocleidomastóideo

e a clavícula bem junta desta;

Agulha voltada para a junção manúbrio-esternal

A distância percorrida é pequena;

Potencial de pneumotórax relativamente alto.

Femoral 46

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Localiza-se o pulso da artéria femoral abaixo do ligamento inguinal (meia distancia entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica);

As veias femorais são mediais as artérias;

Punção alguns centímetros abaixo do ligamento inguinal (evitar seu trajeto intra-abdominal);

Angulação cerca de 45º em relação ao plano horizontal até encostar no vaso;

A orientação horizontal deve ser paralela ao trajeto da artéria femoral.

COMPLICAÇÕES

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1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas.

2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo.

3. Embolia aérea, pneumotórax.

4. Trombose, flebite, sépse.

5. Má-posição, perda e embolia do cateter.

6. Lesão cardíaca pelo cateter

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As complicações relacionadas à cateterização venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e tromboembólicas.

MECÂNICAS:

Punção arterial

Hematoma

Pneumotórax

Hemotórax (associados à cateterização de veia jugular interna e subclávia)

Arritmia e colocação imprópria do cateter

Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 208-14

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PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012

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Apenas 3,5% (7/197) das punções apresentaram complicações com repercussão clínica e necessidade de intervenção, sendo quatro casos de pneumotórax (2%), dois de hemotórax (1%) e um de hidrotórax (0,5%).

Pneumotórax: três foram submetidos a drenagem pleural fechada. Destes, dois, que estavam graves no momento das punções, evoluíram com óbito. Apenas um caso de pneumotórax não foi drenado, pois somente foi identificado após o óbito do paciente ao revisar as radiografias de tórax.

Os dois pacientes com hemotórax foram submetidos a drenagem pleural, e o caso de hidrotórax foi conduzido com toracocentese.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):64-70: Veia subclávia, criança, cateterismo venoso central, complicações.

PNEUMOTÓRAX

O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras

parietal e visceral, levando ao aumento da pressão

intratorácica, com colapso do tecido pulmonar

ipsilateral, resultando em grave anormalidade da

relação ventilação-perfusão, redução da

capacidade vital, do volume-minuto e do retorno

venoso, levando à hipóxia por aumento

do shunt pulmonar

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PNEUMOTÓRAX

O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras

parietal e visceral, levando ao aumento da pressão

intratorácica, com colapso do tecido pulmonar

ipsilateral, resultando em grave anormalidade da

relação ventilação-perfusão, redução da

capacidade vital, do volume-minuto e do retorno

venoso, levando à hipóxia por aumento

do shunt pulmonar

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Distúrbios ventilação/perfusão

“Efeito Shunt”

Redução da ventilação em

relação à perfusão

Ex: pneumonias, SDRA,

atelectasias

Mecanismo fisiopatológico

mais comum

PaO2

PcO2=35

PvO2=35

PcO2=105

PvO2=35

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Fisiopatologia

Redução dos volumes pulmonares

Diminuição da Complacência Pulmonar

Reduz a capacidade de difusão

Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado

Efeito “shunt”

Dependente da condição respiratória subjacente

do paciente

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Interpretação radiológica

Distanciamento entre pleura visceral e parietal

Área hiperlúcida

Ausência de trama vaso-brônquica

Inspiração x expiração

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Referências

PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE

EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012.

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