UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

ACTIMETRIA DO PADRÃO SONO-VIGÍLIA DE PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL

DÉBORA CARVALHO DE OLIVEIRA

ORIENTADORA: PROFA DRA TANIA FERNANDES CAMPOS

NATAL/RN

2018

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

Oliveira, Débora Carvalho de.

Actimetria do padrão sono-vigília de pacientes com Acidente

Vascular Cerebral / Debora Carvalho de Oliveira. - 2018.

103f.: il.

Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em

Fisioterapia. Natal, RN, 2018.

Orientador: Profª. Drª. Tania Fernandes Campos.

1. Acidente Vascular Cerebral - Tese. 2. Ritmo de atividade -

Tese. 3. Ciclo sono-vigília - Tese. 4. Neurorreabilitação - Tese.

I. Campos, Tania Fernandes. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 618.831-055.1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

ACTIMETRIA DO PADRÃO SONO-VIGÍLIA DE PACIENTES COM ACIDENTE

VASCULAR CEREBRAL

DÉBORA CARVALHO DE OLIVEIRA

NATAL/RN

2018

Tese apresentada à Universidade Federal do

Rio Grande do Norte - Programa de Pós-

graduação em Fisioterapia - UFRN, para

obtenção do título de doutora em Fisioterapia.

Área de Concentração: Avaliação e

Intervenção nos Sistemas Nervoso e

Musculoesquelético.

Linha de pesquisa: Aprendizagem motora,

sono, cognição e funcionalidade.

Orientadora: Profª. Drª. Tania Fernandes

Campos.

ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Coordenador da Pós-graduação em Fisioterapia

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

ACTIMETRIA DO PADRÃO SONO-VIGÍLIA DE PACIENTES COM ACIDENTE

VASCULAR CEREBRAL

Banca Examinadora:

Profª. Drª. Tania Fernandes Campos (Orientadora)

Profª. Drª. Ana Amália Torres Souza Gandour Dantas

Profª. Drª. Aline Braga Galvão Silveira Fernandes

Profª. Drª. Fabricia Azevedo da Costa Cavalcanti

Profª. Drª. Luciana Protásio de Melo

iv

DEDICATÓRIA

A minha amada tia Lu, pelo exemplo de

perseverança e simplicidade profissional, sempre

me ensinou que o meu sucesso dependeria das

bênçãos de Deus e dos esforços de todos que estão

ao meu lado. Ao meu eterno amigo Fernando

Henrique Fernandes de Macedo, pelo breve tempo

de amizade, porém de momentos inesquecíveis de

muita alegria. Onde quer que estejam, minha

força para seguir nas pesquisas sobre AVC vem

do amor que sinto por vocês.

v

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me manter saudável física e mentalmente durante esses anos. Por me ajudar a

entender que é Sua vontade, não a minha que deve prevalecer, que é no Seu tempo, não no meu.

Aos meu Pais, sogros, irmão e cunhados por todo apoio emocional e por fazer do nosso lar em

Natal e em Taubaté o melhor lugar do mundo. Obrigada pela ajuda no fortalecimento da minha

relação com Ricardo, sempre nos ajudando para que eu e ele pudéssemos viver juntos todas as

oportunidades que a vida acadêmica me proporcionou.

Ao meu marido Ricardo, meu companheiro, minha metade, meu bem maior... por você sempre

me apoiar e me acompanhar onde quer eu vá, por abrir mão da sua vida para viver a minha e

assim, buscarmos nossa felicidade um no outro. Amo-te!!!

À banca examinadora, por toda contribuição na elaboração desse trabalho. É uma honra

indescritível ter meus maiores exemplos fazendo parte do encerramento de mais um ciclo da

minha vida.

A minha orientadora, Tania Campos, por me moldar ao longo de 10 anos. Desde 2007 sob a

sua orientação, mas apenas no doutorado senti que nos tornamos próximas. Obrigada por pegar

na minha mão e me mostrar que existe um mundo enorme para ser explorado e que eu estou

pronta para seguir. Obrigada por me manter calma nos dias turbulentos. Agradeço pela sua força

e fé!

À Drª. Paula Regina Cavalcanti pela análise dos dados da actimetria e por toda disponibilidade

em contribuir positivamente na construção desse trabalho.

Aos membros do Grupo Neuro, por me mostrarem o verdadeiro significado da palavra equipe.

Matheus Madson e Bruna Gabrielle, pelas coletas e tabulações; Jacilda Passos, pela divisão das

aflições e incertezas que a vida acadêmica traz; Luciana Protásio, por ser uma amiga-mãe em

todos os momentos; Aline Braga, por me proporcionar momentos super divertidos, pela melhor

amiga-parceira que o doutorado poderia me dar e por tornar essa jornada acadêmica mais leve;

Lorenna Macedo, por ser um elo de união do grupo, sempre mostrando que Deus está conosco

e nunca nos abandona.

Ao Professor Edgar Vieira, pela receptividade e acolhimento na Florida International

University durante quase 6 meses de doutorado sanduíche em Miami. Sou grata pelo apoio nos

momentos difíceis longe de casa.

Aos Professores da FACISA, por toda atenção e parceria durante meus 2 anos de docência na

instituição. As minhas favoritas, Thaiana Barbosa e Heloisa Britto, por dividir não só a casa

mas as aulas, as orientações, as caronas... por serem minhas companheiras de aventuras.

vi

As minhas BFFs, Renata Alencar, Paula Araújo, Rafaela Andrade e Joana Tavares, pela

amizade desde a nossa gradução. Cada uma tem um lugar especial no meu coração.

Às queridas Emília Souza e Larissa Coutinho pelas risadas e boas vibrações.

A Tatiana Ribeiro por me apresentar Tania e me incentivar na escolha da fisioterapia

neurológica. Você é um grande espelho profissional e pessoal. Amiga simples e humilde que a

vida acadêmica me deu e que levarei para sempre!

Aos amigos “Galera Bronzeada”, especialmente Olívia e Gabriel, por me inserir em uma

verdadeira irmandade.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da UFRN, pelos ensinamentos

diversos.

À Capes, pelo financiamento e possibilitar minha experiência no exterior mesmo em tempos de

crise.

Aos pacientes com AVC, que foram essenciais para o desenvolvimento deste trabalho.

A todos que contribuíram de alguma forma para a construção desta tese.

Muito obrigada!

vii

SUMÁRIO

Lista de Tabelas ix

Lista de Figuras x

RESUMO xi

ABSTRACT xii

1. INTRODUÇÃO 1

1.1. Acidente Vascular Cerebral 2

1.2 Padrão Sono-Vigília e Principais Distúrbios 3

1.3 Padrão Sono-Vigília e AVC 5

1.4 Avaliação do Padrão Sono-Vigília 6

2. OBJETIVOS 8

2.1. Objetivo geral 9

2.2. Objetivos específicos 9

3. METODOLOGIA 10

3.1. Tipo de pesquisa 11

3.2. Local da pesquisa 11

3.3. População e Amostra 11

3.4 Critérios de elegibilidade 11

3.5 Aspectos Éticos 11

3.6 Instrumentos de avaliação 11

3.6.1 Avaliação sociodemográfica e clínica 12

3.6.2 Avaliação neurológica 12

3.6.3 Avaliação motora 12

3.6.4 Avaliação subjetiva do sono 12

3.6.5 Actimetria 13

3.6.5.1 Estabilidade Interdiária (EI) 13

3.6.5.2 Variabilidade Intradiária (VI) 14

3.6.5.3 Período de 10 horas mais ativas (M10) 14

3.6.5.4 Período de 5 horas menos ativas (L5) 14

3.6.6 Diário de sono 14

3.7. Procedimentos 15

3.8 Análise Estatística 17

4. RESULTADOS 19

viii

5. DISCUSSÃO 32

6. CONCLUSÃO 37

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39

APÊNDICES 47

ANEXOS 52

ix

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes e

indivíduos saudáveis estabelecidas em frequência absoluta, média, desvio

padrão e valor de significância de p.

21

Tabela 2. Comparação das variáveis de sono e vigília registradas pela

actimetria entre os grupos de pacientes e saudáveis por meio do teste

t’Student, Cohen’s d e classificação do tamanho do efeito.

22

Tabela 3. Correlação entre IQSP e variáveis da actimetria relacionadas ao

padrão sono-vigília.

30

Tabela 4. Tabela 4. Correlação entre IQSP e as variáveis de ritmicidade

circadiana, o grau de comprometimento neurológico e a função motora

dos pacientes com AVC.

31

x

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Actiwatch 2, Philips Respironics®. 13

Figura 2. A- Actiwatch 2, Philips Respironics®, no conector de transferência de

dados; B- Actiwatch 2, Philips Respironics®, no conector e cabo USB para

transferência de dados para o computador.

16

Figura 3. Variáveis disponibilizadas pelo software Respironics Actiware versão

6.0.9 após transferência dos dados do Actiwatch 2, Philips Respironics®, para o

computador.

17

Figura 4. Equação para o cálculo do Cohen’s d. 18

Figura 5. Diagrama com os motivos de exclusão na composição da amostra do

estudo.

20

Figura 6. Comparação da média e desvio padrão do total do nível de atividade no

período de 24 horas entre os pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença

significativa com p < 0,05.

23

Figura 7. Comparação da média e desvio padrão da estabilidade interdiária (EI)

entre os pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença significativa com p < 0,05.

24

Figura 8. Comparação da média e desvio padrão da variabilidade intradiária (VI)

entre os pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença significativa com p < 0,05.

25

Figura 9. Comparação da média e desvio padrão de M10 (10 horas mais ativas no

período de 24 horas) entre os pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença

significativa com p < 0,05.

26

Figura 10. Comparação da média e desvio padrão de L5 (5 horas menos ativas no

período de 24 horas) entre os pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença

significativa com p < 0,05.

27

Figura 11. Representação do nível de atividade de um paciente com AVC (A) e de

um indivíduo saudável (B) nos dias de análise.

28

xi

Resumo

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma condição de saúde que acarreta diversos

comprometimentos motores e funcionais. O objetivo do estudo foi de analisar o padrão sono-

vigília dos pacientes com AVC. A amostra foi constituída por 10 pacientes (3 mulheres e 7

homens; idade média= 51±6 anos) e 10 indivíduos saudáveis (3 mulheres e 7 homens, idade

52±7 anos). Os participantes foram avaliados através de uma ficha de avaliação

sociodemográfica e clínica, avaliação neurológica pela National Institute of Health Stroke

Scale, avaliação da função motora pela escala de Fugl-Meyer, avaliação da qualidade de sono

pelo Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) e avaliação objetiva do padrão sono-

vigília pela Actimetria (Actiwatch 2, Philips Respironics®, Andover, MA, USA) durante 7 dias

consecutivos. A análise dos dados foi realizada através do teste t’Student não-pareado e teste

de correlação de Pearson. Os achados revelaram diferença significativa entre os pacientes e

saudáveis no IQSP, com pacientes apresentando qualidade do sono ruim (pacientes = 6±4;

saudáveis = 4±2; p = 0,044). A análise da actimetria demonstrou que os pacientes tiveram

menor nível de atividade tanto durante a vigília (pacientes = 142315±64367; saudáveis =

304392±88192; p < 0,0001) quanto durante o sono (pacientes = 3874±3279; saudáveis =

7812±4732; p < 0,0001); maior duração do sono (pacientes = 480±101 minutos; saudáveis =

426±70 minutos, p = 0,020); menor tempo de vigília (pacientes = 896±91 minutos; saudáveis

= 972±93 minutos; p = 0,002). Também foi verificado que em relação às variáveis de

ritmicidade circadiana os pacientes apresentaram maior Establidade Interdiária (EI) (pacientes

= 0,4±0,1; saudáveis = 0,3±0,2; p = 0,028), e maior Variabilidade Intradiária (VI) (pacientes =

0,7±0,1; saudáveis = 0,6±0,1, p < 0,001); valores menores para as 10 horas mais ativas no

período de 24 horas (M10) (pacientes = 32,3±11,7; saudáveis = 62,6±14,9, p < 0,0001) e para

as 5 horas menos ativas no período de 24 horas (L5) (pacientes = 17,5±6,8; saudáveis =

41,2±12,6, p < 0,0001). Verificamos correlação significativa entre o IQSP e o nível de atividade

durante a vigília (r = -0,32; p = 0,007) e IQSP e VI (r = 0,53; p = 0,017). Os resultados sugerem

que o nível de atividade e a fragmentação do ritmo de atividade podem alterar o padrão sono-

vigília e causar problemas na qualidade do sono dos pacientes com AVC, o que pode ser um

marcador temporal para planejamento da intervenção terapêutica durante o processo de

reabilitação.

Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral; ritmo de atividade; ciclo sono-vigília; actigrafia,

neurorreabilitação.

xii

Abstract

Stroke is a health condition that causes several motor and functional impairments. The aim of

the study was to evaluate the sleep-wake pattern in stroke patients. The sample consisted of 10

patients (3 women and 7 men, mean age = 51 ± 6 years) and 10 healthy subjects (3 women and

7 men, mean age 52 ± 7 years). Participants were assessed by a sociodemographic and clinical

evaluation sheet, National Institute of Health Stroke scale for neurologic evaluation, Fugl-

Meyer scale for motor function evaluation, Pittsburgh Sleep Quality Index for sleep quality

evaluation and sleep-wake pattern objective evaluation by Actigraphy (Actiwatch 2, Philips

Respironics®, Andover, MA, USA) for 7 consecutive days. Data analysis was performed using

the unpaired t'Student test and Pearson's correlation test. The findings revealed a significant

difference between patients and healthy individuals in the IQSP, with patients presenting poor

sleep quality (patients=6±4, healthy=4±2, p=0.044). Actigraphic analysis demonstrated that

stroke patients showed lower level of activity both the wake phase (patients=142315±64367

counts, healthy=304392±88192 counts, p<0.0001) and the sleep phase (patients=3874±3279

counts, healthy=7812±4732; p<0.0001); longer sleep duration (patients=480±101 minutes,

healthy=426±70 minutes, p=0.020); lower wake time (patients=896 ± 91 minutes,

healthy=972±93 minutes, p=0.002). Additionally, it was verified that in relation to the variables

of circadian rhythmicity that patients presented higher Interdaily Stability (IS)

(patients=0.4±0.1, healthy=0.3±0.2, p=0.028), and higher Intradaily Variability (IV)

(patients=0.7±0.1, healthy=0.6±0.1, p<0.001); lower values to the most active 10 hours (M10)

(patients=32.3±11.7, healthy=62.6±14.9, p<0.0001) and to the least active 5 hours (L5)

(patients=17.5±6.8, healthy=41.2±12.6, p<0.0001). We found a significant correlation between

the IQSP and the activity level during wake phase (r=-0.32, p=0.007) and IQSP and IV (r=0.53,

p=0.017). The results suggest that the activity level and fragmentation of the activity rhythm

may alter the sleep-wake pattern and cause problems on sleep quality in stroke patients, which

may be a temporal marker for the planning of therapeutic intervention during

neurorehabilitation.

Keywords: Stroke; activity rhythm; sleep-wake cycle; actigraphy; neurorehabilitation.

1

1. INTRODUÇÃO

2

1.1 Acidente Vascular Cerebral

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido pela Organização Mundial de Saúde

como uma interrupção do fornecimento de sangue ao cérebro, que ocorre quando um vaso

sanguíneo se rompe ou é bloqueado por um coágulo. Consequentemente, há déficit no

suprimento de oxigênio e nutrientes, causando danos ao tecido cerebral. É de início repentino

e crescente, persistindo por mais de 24 horas (ou tem um resultado fatal)1.

Em relação a sua classificação, ela é subdividida em dois subtipos: Isquêmico, que

ocorre como uma consequência de uma vasta gama de doenças vasculares que favorecem o

tromboembolismo no cérebro2; e o Hemorrágico, que ocorre devido à ruptura espontânea (não

traumática) de um vaso, com extravasamento de sangue para o interior do cérebro (hemorragia

intraparenquimatosa), para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espaço

subaracnóideo (hemorragia subaracnóide)3.

Embora múltiplos fatores estejam contribuindo para o aumento do risco de AVC, tais

como mudanças na dieta, estilo de vida sedentário, diabetes, obesidade e envelhecimento da

população4, cinco fatores são identificados como responsáveis por 80% do risco total da doença:

hipertensão, fumo, relação cintura-quadril, dieta alimentar e atividade física. Outros cinco

fatores representaram 10% adicionais de risco de AVC: diabetes mellitus, ingestão de álcool,

fatores psicossociais (estresse, depressão) e problemas cardíacos5. Mesmo com essa

variabilidade nos fatores de risco, a hipertensão e doença cardíaca são as comorbidades mais

frequentes associadas à patologia6.

Epidemiologicamente, o AVC é a segunda principal causa de morte em todo o mundo e

resulta em uma sobrecarga para os serviços de saúde, principalmente nos países de baixa e

média renda, sendo referido como uma epidemia mundial7. Em 2013, aproximadamente 6,4

milhões de pessoas morreram em todo o mundo após sofrerem um AVC8, sendo que essa taxa

de mortalidade varia consideravelmente de acordo com o desenvolvimento social e econômico

dos países, e cerca de 85% dos casos ocorrem nos países de média e baixa renda, afetando um

terço da população economicamente ativa9. Já o Brasil, tem a mais elevada taxa de morte por

AVC, ajustada pela idade, de todos os países da América Latina10, com 34,3% dos acometidos

evoluindo para óbito precoce no hospital11. E apesar de haver um declínio da taxa de

mortalidade por essa condição de saúde em todo o país, o risco de morte prematura por AVC

no Brasil é um dos mais altos do mundo12.

Os comprometimentos pós-AVC são variados, incluindo fraqueza muscular

predominante em um hemicorpo, espasticidade, dor, alterações psicossociais (depressão,

3

declínio cognitivo e isolamento social), prejuízos na linguagem e limitações funcionais, tais

como: problemas na marcha, manutenção da posição de pé e incapacidade de desempenho das

atividades de vida diária4. Além destes, o AVC também pode resultar, a longo prazo, em

distúrbios do sono, que podem ser igualmente incapacitantes13.

1.2 Padrão Sono-Vigília e Principais Distúrbios

O sono é definido como um complexo estado fisiológico, no qual há uma interrupção

periódica e temporária do estado de alerta em que a atividade motora voluntária está quase

completamente abolida14. É ativamente regulado e organizado e desempenha um papel

importante na restauração da função física e mental15,16. É caracterizado por dois tipos

principais: sono NREM (do inglês nonrapid eye movement), também conhecido como sono

silencioso, e o sono REM (do inglês rapid eye movement), momento que ocorre o movimento

rápido dos olhos, também conhecido como sono ativo ou paradoxal14. Visto que o sono consiste

em ciclos de NREM-REM, ele normalmente inclui 4 a 6 ciclos por noite, com duração de 70 a

120 minutos17.

O estado de sono é dividido em várias etapas e cada uma tem suas particularidades. Por

várias décadas, o único critério amplamente aceito para descrever o processo do sono humano

foi o Manual de Classificação do Sono descrito por Rechtschaffen e Kales18. Porém, a

Academia Americana de Medicina do Sono (AASM – do inglês American Academy of Sleep

Medicine) modificou as diretrizes para a classificação do sono antes estabelecidas por

Rechtschaffen e Kales e desenvolveu um manual para padronizar a terminologia, métodos de

registro e regras de pontuação para fenômenos relacionados ao sono19. Uma das maiores

mudanças foi a alteração na terminologia da classificação dos estágios do sono em cinco

estágios: vigília, N1, N2, e N3, com N3 representando o sono da onda lenta, e o estágio REM19,

caracterizado por movimento ocular, aumento da freqüência respiratória e aumento da atividade

cerebral, no qual o cérebro e outros sistemas do corpo se tornam mais ativos enquanto os

músculos ficam mais relaxados20.

A terceira edição recentemente lançada da Classificação Internacional de Distúrbios do

Sono (do inglês, International Classification of Sleep Disorders – ICSD) é uma versão

totalmente revista do manual da American Academy of Sleep Medicine sobre a interrupção do

sono, publicada em cooperação com as sociedades internacionais do sono. É o trabalho de

referência chave para o diagnóstico de distúrbios do sono. O ICSD-3 é construído sobre o

mesmo esboço básico do ICSD-2, identificando seis categorias principais que incluem insônia,

distúrbios respiratórios relacionados ao sono, distúrbios centrais de hipersonolência, distúrbios

4

do sono-vigília do ritmo circadiano, parassonias e distúrbios do movimento relacionados ao

sono21.

No que diz respeito à vigília, esta é definida como um espectro de estados

comportamentais nos quais os indivíduos apresentam atividade motora voluntária e respondem

aos estímulos internos e externos22,23. Os mecanismos de controle da vigília são estudados há

muitos anos, sendo que von Economo, em 193024 descobriu em pacientes com encefalite

letárgica que eles geralmente apresentavam lesões no mesencéfalo e hipotálamo posterior,

propondo que essas regiões continham circuitos vitais para promover a vigília.

As vias de promoção da vigília ascendem através da região paramediana do mesencéfalo

e depois se dividem em uma via dorsal no tálamo e uma grande via ventral que inerva o

hipotálamo, o prosencéfalo basal e o córtex. A via dorsal permite o processamento no tálamo

de sinais relacionados à sensação, respostas motoras e cognição25. Como o tálamo é importante

para o alerta mental26, tem-se observado em lesões talâmicas, particularmente na região

parameridianal, distúrbios de excitação, hipersonolência e déficit cognitivo, além de um

aumento do sono total nos pacientes de AVC27. Exames mais detalhados pós-lesão mostram

que as lesões talâmicas geralmente se estendem para o hipotálamo posterior adjacente e o

mesencéfalo. Dessa forma, lesões nas vias dorsal e/ ou ventral podem prejudicar a arquitetura

do padrão sono-vigília, tendo em vista que a vigília normal requer a integridade tanto das vias

dorsal como ventral, no qual é muito provável que a via dorsal para o tálamo seja necessária

para promoção da consciência, enquanto que a via ventral é essencial para manutenção do

estado comportamental da vigília23.

O padrão sono-vigília ocorre dentro de um período de aproximadamente 24 horas,

expressando a ritmicidade circadiana e sendo regulado por um marcador de ritmo central

localizado no núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo anterior28,29, chamado de relógio

biológico.

O NSQ regula o padrão sono-vigília usando estímulos ambientais30 que são chamados

de sincronizadores externos. Vários são os sincronizadores do padrão sono-vigília, sendo o ciclo

claro-escuro um dos mais poderosos para os seres vivos, enquanto os sincronizadores não-

fóticos, como o exercício e as pistas sociais, também podem agir no sistema circadiano dos

mamíferos31. A interrupção circadiana, seja devido a mudanças no sistema circadiano endógeno

ou através de mudanças ambientais e comportamentais, pode prejudicar significativamente o

padrão sono-vigília dos indivíduos32.

5

Geralmente, o padrão de sono-vigília de pessoas com alguma irregularidade na

regulação circadiana consiste em um período de sono ligeiramente mais longo durante a noite

e vários cochilos durante o dia33. Esses distúrbios são caracterizados por uma maior latência do

sono, um ritmo de atividade de 24 horas fragmentado, hora de dormir e acordar mais adiantados,

mais cochilos, menos sono durante a noite e uma menor qualidade do sono34,35.

1.3 Padrão Sono-Vigília e AVC

Ao longo dos últimos anos, tem-se observado um interesse crescente no entendimento

da relação entre distúrbios do sono e AVC. Apesar da relação entre eles ser bem documentada,

ela não está completamente entendida. É sabido que os distúrbios do sono podem ser

desencadeados ou agravados pelo AVC16 e podem interferir no processo de reabilitação, na

funcionalidade e qualidade de vida dos sobreviventes36,37. Além disso, o AVC está ligado aos

distúrbios do sono, seja como fator de risco, como a apneia obstrutiva do sono38 ou como

consequência pós-transtorno, como a alteração da qualidade geral do sono15 ou a percepção

excessiva da sonolência diurna39.

Estudos mostram que os distúrbios do sono, quando não tratados, tornam o processo de

recuperação mais fraco, podendo ainda prolongar o tempo de internação hospitalar do doente e

influenciar na recorrência da patologia15,16, além de que os distúrbios do sono, como desordens

do ritmo circadiano e desordem de movimentos periódicos dos membros, podem desempenhar

um papel importante no prognóstico de funções neurológicas e psiquiátricas, e, por conseguinte,

no prognóstico da recuperação de indivíduos com AVC40.

Dependendo do estágio clínico do AVC em que o doente se encontra, a sintomatologia

pode diferir em alguns aspectos. No estágio agudo, observa-se maiores queixas de pobre

eficiência do sono e episódios de vigília após o início do sono são associados com redução da

função cognitiva, além do sono não ser restaurador e é descrito como sono agitado, leve ou de

má qualidade, mesmo quando a duração parece normal41. Campos et al42 verificaram em

pacientes no estágio crônico uma fragmentação da fase de vigília, com vários episódios de

cochilos em diferentes turnos e qualidade do sono ruim. Independente do estágio da doença,

após o AVC, o sono restaurativo é essencial para o ganho físico e reposição de energia

fisiológica41.

Os padrões anormais de sono-vigília podem persistir ao longo da evolução clínica dos

pacientes com AVC. Além disso, podem afetar o aspecto motivacional do paciente, o nível de

fadiga, o que, por sua vez, podem influenciar na recuperação funcional43. A sequela motora

causada pela condição de saúde diminui significativamente o nível de atividade dos pacientes

6

e afeta diretamente a rotina diária e a qualidade de vida deles44. No entanto, não se sabe se essas

sequelas podem diminuir a amplitude da variação temporal da atividade dos pacientes, porque

o sistema circadiano, principalmente sincronizado com o ciclo claro-escuro, também é sensível

e responsivo a estímulos não-fóticos, como horários de comer, atividade física e interação

social45.

O processo de reabilitação, por exemplo, que ocorre desde a etapa inicial de

acometimento, sendo contínuo e prolongado em muitos casos, pode ser comprometido se o

paciente apresentar uma qualidade do sono ruim ou se apresentar diferentes distúrbios do sono,

principalmente porque o sono é uma função que interfere consideravelmente nos processos de

aprendizagem e memória.

1.4 Avaliação do Padrão Sono-Vigília

Os métodos de avaliação utilizados na investigação dos distúrbios do sono vão desde a

avaliação subjetiva, por meio da aplicação de questionários específicos, aos registros

actigráficos ou polissonográficos diurnos ou noturnos46.

A actimetria ou actigrafia, é um método não-invasivo, que utiliza um actímetro

frequentemente colocado no punho, que tem sido usado para avaliar objetivamente o padrão

sono-vigília, incluindo medidas do nível da atividade diurna e do sono, durante um período de

longo prazo em um ambiente natural47. Especificamente, a actimetria pode ser utilizada para

obter estimativas confiáveis da ritmicidade circadiana, porém várias variáveis, como

estabilidade interdiária e variabilidade intradiária, têm sido estudadas e novas metodologias

desenvolvidas48.

Pesquisas que usaram esse instrumento como parâmetro para avaliação da função

motora do membro superior parético mostraram que esse método é uma ferramenta útil para

avaliação objetiva da atividade motora pós-AVC e apresenta informações adicionais que não

contêm nas escalas clínicas usualmente utilizadas49,50.

Em um estudo com pacientes crônicos de AVC, o actímetro de pulso foi usado para

investigar a recuperação motora de pacientes submetidos à terapia de contensão induzida do

membro superior49, e foi verificado que a atividade motora aumentou continuamente no

decorrer do tratamento, fornecendo a primeira indicação que a actigrafia pode ser sensível para

detectar mudanças na atividade motoras durante o processo de recuperação de doenças

neurológicas, como o AVC.

Vários estudos têm investigado as variáveis circadianas do padrão sono-vigília com uso

do actímetro de punho. Alessi et al.43 mostraram que idosos em reabilitação têm baixa

7

porcentagem de sono à noite e que as intervenções devem focar na melhoria do padrão sono-

vigília anormal durante a reabilitação (particularmente sonolência diurna excessiva), resultando

em uma melhor recuperação funcional dessa população. Bakken et al.36, que usaram a actigrafia

para medir a atividade dos pacientes de AVC no estágio agudo da doença e estimar o sono

durante o dia e a noite, apresentaram em seus resultados que a alta dependência dos enfermos

nas atividades pessoais de vida diária estavam diretamente relacionadas à baixa duração de

tempo do sono noturno, maior número de despertares e maior frequência de sono durante o dia,

até seis meses após a lesão.

Dessa forma, os métodos de avaliação de distúrbios do sono-vigília, como a actimetria,

que é indicada para avaliação diagnóstica e para documentar a gravidade de alguns transtornos,

são importantes, para que os profissionais de saúde possam estabelecer, de maneira objetiva e

completa, a existência de anormalidades relacionadas ao sono e à vigília, e assim considerá-las

no tratamento.

A ocorrência de distúrbios do padrão sono-vigília é um aspecto que precisa ser mais

considerado em pesquisas e na abordagem clínica dos pacientes com AVC. Além disso,

medidas de prevenção ou intervenção frente às condições que contribuem para as desordens

circadianas são consideravelmente importantes em termos de saúde e qualidade de vida dos

pacientes.

Diante do exposto, surge o seguinte questionamento: as alterações do padrão sono-

vigília podem ser decorrentes do comprometimento motor e do baixo nível de atividade

relacionados às alterações do ritmo circadiano de atividade dos pacientes de AVC?

8

2. OBJETIVOS

9

2.1 Geral:

Analisar pela actimetria o padrão sono-vigília de pacientes com AVC.

2.2 Específicos:

- Analisar a qualidade do sono quanto à duração, latência, eficiência, distúrbios do sono e

disfunção durante o dia;

- Avaliar o padrão sono-vigília através das variáveis da actimetria: início e fim, duração, total e

média da atividade, % imóvel e % móvel, nas fases do sono e da vigília, analisando o tamanho

do efeito das diferenças entre os pacientes e os indivíduos saudáveis;

- Verificar o padrão de ritmicidade circadiana, quanto à estabilidade interdiária, variabilidade

intradiária, período de 10 horas mais ativas (M10) e período de 5 horas menos ativas (L5);

- Correlacionar a qualidade do sono com as variáveis do padrão sono-vigília analisadas pela

actimetria, as variáveis de ritmicidade circadiana, o grau de comprometimento neurológico e a

função motora dos pacientes com AVC.

10

3. METODOLOGIA

11

3.1 Tipo de pesquisa: o estudo em questão é caracterizado como estudo observacional do tipo

longitudinal.

3.2 Local da pesquisa: a pesquisa foi realizada no Laboratório do Sono do Departamento de

Fisioterapia da Universidade Federal Rio Grande do Norte (UFRN).

3.3 População e Amostra: a população do estudo foi constituída de pacientes, com diagnóstico

de AVC estabelecido pelo neurologista, que estavam em tratamento fisioterapêutico ou em

listas de espera nas unidades de atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade do

Natal, Rio Grande do Norte. A amostra foi composta por 10 pacientes com AVC e 10 indivíduos

saudáveis, pareados por sexo, idade e escolaridade.

3.4 Critérios de elegibilidade: foram selecionados para o estudo pacientes de ambos os sexos,

alfabetizados, com diagnóstico de primeiro episódio do AVC, lesão cerebral unilateral, tempo

de lesão de 6 meses a 3 anos, idade entre 18 e 70 anos, ter movimento no membro superior mais

afetado, sem qualquer manifestação prévia de distúrbio do sono ou em tratamento, com

capacidade de responder aos instrumentos de avaliação e manusear o actímetro. Não fizeram

parte do estudo aqueles que fizeram uso de antidepressivos ou neurolépticos durante o período

de coleta de dados, trabalhadores noturnos, os que apresentaram sinais de negligência unilateral,

deficiência auditiva e visual primária não corrigidas, além daqueles que não conseguiram

manipular o actímetro durante o período de registro do mesmo. Durante a avaliação, os

participantes que apresentaram sintomas de mal-estar, dor ou voluntariamente solicitaram a

saída do estudo, também foram excluídos.

3.5 Aspectos Éticos: a participação dos indivíduos foi de caráter voluntário, sem fins lucrativos,

onde os mesmos foram informados quanto aos procedimentos da pesquisa e, em seguida,

assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 1). Essa pesquisa

foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes sob

parecer no 978.349/2015 (Anexo 1), obedecendo aos princípios de respeito à dignidade humana

e todos os requisitos da bioética de acordo com a Resolução 510/16 do Conselho Nacional de

Saúde.

3.6 Instrumentos de avaliação

Primeiramente, foram coletados os dados demográficos, antropométricos e clínicos por

meio de uma ficha de avaliação. Para as avaliações das alterações cognitivas, funcionais e do

12

sono foram utilizados instrumentos traduzidos e validados no Brasil. Os instrumentos estão a

seguir:

3.6.1 Avaliação sociodemográfica e clínica:

Foi utilizado de um questionário para o levantamento dos casos de AVC,

caracterizando-os quanto aos fatores demográficos (sexo, idade, escolaridade) e clínico (tempo

de lesão) (Apêndice 2).

3.6.2 Avaliação neurológica:

Foi utilizada a escala National Institute of Health Stroke (NIHSS), que é composta por

11 domínios (nível de consciência, movimentos oculares, campo visual, movimentos faciais,

função motora do membro superior e do membro inferior, ataxia de membros, sensibilidade,

linguagem, disartria, negligência espacial), os quais são pontuados com escores que variam de

0 a 4. Com a soma da pontuação de cada item é obtido um escore total, e quanto maior for o

seu valor, maior é o comprometimento neurológico. Considera-se que escores totais de 0 a 6

indicam um comprometimento neurológico leve, de 7 a 16, comprometimento moderado e

escores de 17 a 30, comprometimento neurológico grave51 (Anexo 2).

3.6.3 Avaliação motora:

A avaliação da função motora dos pacientes foi realizada por meio da aplicação do

subitem de membro superior da Escala de Fugl-Meyer52 (Anexo 3), a qual avalia diversas

funções, tais como atividade reflexa, movimentos isolados, padrões sinérgicos e não sinérgicos

de movimento, controle do punho, atividades da mão e teste de coordenação e velocidade do

movimento. Os escores variam de 0 a 66, sendo a classificação dividida em comprometimento

leve (58 a 66), moderado (39 a 57) e grave (0 a 38)53.

3.6.4 Avaliação subjetiva do sono:

Foi utilizado o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP). Este instrumento é

formado por 19 questões combinadas em sete componentes (qualidade do sono, eficiência do

sono, disfunções durante o dia, latência do sono, distúrbios do sono, duração do sono e uso de

medicação para dormir) (Anexo 4). Os sete componentes recebem escores de 0 a 3 que são

somados para obter o valor global que varia de 0 a 21, com escores maiores do que 5 implicando

em qualidade de sono ruim54.

13

3.6.5 Actimetria:

Foi realizada para avaliar o padrão sono-vigília utilizando o actímetro Actiwatch 2,

Philips Respironics®, Andover, MA, USA (Figura 1). Esse dispositivo não-invasivo, tem a

capacidade de registrar a frequência e intensidade dos movimentos realizados na extremidade

que está acoplado, por vários dias consecutivos, e é considerado pela Academia Americana de

Medicina do Sono uma ferramenta bastante útil na avaliação indireta do padrão circadiano

sono-vigília e investigação das desordens do sono55. Além das variáveis relacionadas ao

movimento, o aparelho tem um sensor que capta a luminosidade do ambiente que o sujeito está

exposto, é resistente a sujeira, água, calor e frio.

Figura 1. Actiwatch 2, Philips Respironics®.

As variáveis do padrão sono-vigília registradas pela actimetria foram: início e fim,

duração, total e média da atividade, % imóvel e % móvel.

Os dados brutos da contagem da atividade foram extraídos do actímetro e utilizados para

o cálculo das variáveis de ritmicidade circadiana: estabilidade interdiária, variabilidade

intradiária, período de tempo correspondente a contagem de atividade nas 10 horas de maior

atividade (M10) e contagem de atividade nas 5 horas de menor atividade (L5).

3.6.5.1 Estabilidade Interdiária (EI):

Representa o grau de consistência do padrão de atividade de um dia para o outro56 e

considera dias individuais para quantificar quão similares os padrões de atividade são,

representando a sincronização do ritmo circadiano de atividade no ciclo claro-escuro de 24

horas. A EI varia de 0 a 1, sendo que o valor em torno de 0,6 tem sido relatado para adultos

14

saudáveis, escores mais baixos representam pobre consistência do padrão de atividade56-58 e

valores mais altos são indicativos de boa sincronização com a à luz e outras pistas ambientais

que regulam o relógio biológico57. Segue a equação para cálculo da variável:

Onde, N é o número total de dados, p é o número de dados por dia, x̄h são as médias a

cada hora, x̄ representa a média de todos os dias e xi representa os dados dos pontos individuais.

3.6.5.2 Variabilidade Intradiária (VI):

A VI representa a fragmentação da atividade ao longo do período de 24 horas, varia de

0 a 2 e estudos mostraram que escores mais elevados indicam um ritmo de atividade mais

fragmentado56, com ocorrência de episódios de cochilos durante o dia e de atividade durante a

noite48. Essa variável é calculada pela equação abaixo:

Onde, N é o número total de dados, xi representa os dados dos pontos individuais e x̄

representa a média de todos os dias.

3.6.5.3 Período de 10 horas mais ativas (M10):

É a média de atividade durante as 10 horas mais ativas na vigília, também chamada de

atividade diurna48, tendo o quão ativos são os indivíduos59.

3.6.5.4 Período de 5 horas menos ativas (L5):

É a média de atividade durante as 5 horas menos ativas no sono, também chamada de

atividade noturna48, e valores baixos de L5 indicam um sono menos repousantes59.

3.6.6 Diário de sono:

O diário de sono foi entregue ao participante para que ele anotasse, juntamente com o

apertar o botão de marcação de evento do actímetro, os horários de deitar, de acordar, início e

EI

VI

15

fim de cochilo durante o dia (caso houvesse), início e fim do banho, e registrasse a retirada do

actímetro do punho por qualquer outro motivo (Apêndice 3).

3.7 Procedimentos

A pesquisa teve início após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, com

consequente autorização para início da mesma. Antes da coleta dos dados, os examinadores

foram treinados com os instrumentos de avaliação e organizaram uma planilha com nomes e

contatos telefônicos de pacientes com AVC que estavam em listas das unidades de atendimento

do SUS da cidade de Nata/RN. O primeiro contato foi feito por telefone através dos números

cedidos e caso os pacientes se encaixassem nos critérios, eles eram convidados a ir ao

Departamento de Fisioterapia da UFRN para participação no estudo. Cada paciente que atendeu

aos critérios de elegibilidade do estudo foi informado sobre os procedimentos que seriam

realizados, que a sua participação era de caráter voluntário e orientado a assinar o TCLE. Esse

termo continha as informações gerais e objetivos da pesquisa, validando a aprovação pessoal

para participação e autorização para uso dos dados em produções científicas.

Com a assinatura do TCLE, os pacientes foram submetidos a uma avaliação inicial

sociodemográfica e clínica, avaliação do estado neurológico, função motora e investigação

subjetiva do sono. Em relação aos saudáveis, que foram pareados com os pacientes em sexo,

idade e escolaridade, eles tiveram os dados sociodemográficos e aplicação dos questionários de

sono preenchidos. Essa etapa durou aproximadamente 30 minutos. Todos os participantes

foram avaliados no turno da manhã, de acordo com o horário de preferência de cada um.

Posteriormente à aplicação dos questionários, o actímetro foi colocado no punho de cada

participante. Nos pacientes com AVC, o actímetro foi colocado no punho do lado mais

acometido; já nos indivíduos saudáveis, no punho do lado não dominante. Para instruir melhor

os participantes do estudo quanto ao uso do aparelho, explicações prévias foram dadas sobre o

manuseio e uma cartilha foi entregue para intensificar as orientações. Antes da sua utilização,

o aparelho foi previamente carregado e configurado para armazenamento de informações por 7

dias, representando o número de dias de uso do actímetro pelo participante. O dispositivo possui

um botão de marcação de eventos, onde foi solicitado ao usuário que apertasse o botão no

horário de deitar, horário de levantar, antes e após os cochilos durante o dia, antes e após os

banhos e em caso de retirada do aparelho. Foi orientado também que o actímetro não fosse

retirado do punho durante o período de coleta de dados. Concomitante ao registro pela

actimetria, um diário de sono foi entregue para que fossem anotados os horários em que o botão

de evento era apertado.

16

Durante os sete dias de coleta dos dados, as examinadoras entraram em contatos com os

participantes por telefone para reforçar as orientações sobre o uso correto do actímetro e a

importância de não o retirar do punho. Uma semana após a avaliação, o participante devolveu

o dispositivo e o diário de sono preenchido e uma das examinadoras ficou responsável pela

transferência e visualização de todos os dados actimétricos gerados. A transferência dos dados

foi feita através do acoplamento do actímetro ao conector (Figura 2) e este ligado ao

computador através de conexão USB. Na etapa de visualização dos dados, estes foram

devidamente transportados para a memória do computador através de uma interface e os dados

analisados pelo software Respironics Actiware versão 6.0.9 (Figura 3).

A B

Figura 2. A- Actiwatch 2, Philips Respironics®, no conector de transferência de dados; B-

Actiwatch 2, Philips Respironics®, no conector e cabo USB para transferência de dados para o

computador.

17

Figura 3. Variáveis disponibilizadas pelo software Respironics Actiware versão 6.0.9 após

transferência dos dados do Actiwatch 2, Philips Respironics®, para o computador.

3.8 Análise Estatística

A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS (Statistical Package for the

Social Science) versão 22.0, atribuindo-se o nível de significância de 5%.

Primeiramente, foi feito o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade

de distribuição dos dados. Em seguida, foi realizada a análise descritiva das variáveis

sociodemográficas e clínica (sexo, idade, escolaridade, tempo de lesão), escores das escalas

NIHSS, Fugl-Meyer e IQSP.

O teste t não-pareado foi aplicado para comparar os dados entre os grupos dos pacientes

e saudáveis, no que diz respeito às variáveis do padrão sono-vigília (início do sono, fim do

sono, duração do sono, contagem total do nível atividade durante o sono, média do nível de

atividade durante o sono por minuto, porcentagem de tempo imóvel durante o sono,

18

porcentagem de tempo móvel durante o sono, início da vigília, fim da vigília, duração da vigília,

contagem total do nível atividade durante a vigília, média do nível de atividade durante a vigília

por minuto, porcentagem de tempo imóvel durante a vigília e porcentagem de tempo móvel

durante a vigília) e as variáveis de ritmicidade circadiana (total de atividade no período de 24

horas, EI, VI, M10 e L5). Foram levados em consideração para análise 3 dias seguidos durante

os dias de semana.

O tamanho de efeito (TE) das diferenças entre pacientes e saudáveis foi calculado de

acordo com a fórmula da Figura 4. O TE foi interpretado a partir do valor do Cohen’s d e o

resultado foi classificado como: efeito insignificante (≥ –0,15 e <0,15); efeito pequeno (≥ 0,15

e <0,40); efeito moderado (≥ 0,40 e <0,75); efeito grande (≥ 0,75 e <1,10); efeito muito grande

(≥ 1,10 e <1,45) e efeito enorme (≥1,45)60.

Figura 4. Equação para o cálculo do Cohen’s d.

Onde, x = média; n = número de sujeitos; s = desvio padrão; t representa pacientes e

c, saudáveis.

O teste de correlação de Pearson foi realizado para verificar relações entre o IQSP e as

variáveis do padrão sono-vigília, as variáveis de ritmicidade circadiana, o grau de

comprometimento neurológico e a função motora dos pacientes com AVC.

ct

cctt

ct

nn

snsn

xxd

+

−+−

−=

22)1()1(

19

4. RESULTADOS

20

Dentre as listas de pacientes das Unidades públicas de Fisioterapia da cidade do Natal,

foi feita uma filtragem com dados previamente investigados pelas examinadoras de acordo com

os critérios de elegibilidade. A partir disso, foi feito o contato com 201 pacientes, dos quais 182

não foram incluídos antes da actimetria e após a coleta de dados 9 indivíduos foram excluídos

da amostra, conforme descrito na Figura 5.

Figura 5. Diagrama com os motivos de exclusão na composição da amostra do estudo.

Um total de 10 pacientes e 10 indivíduos saudáveis completaram os dados da avaliação

e representaram a amostra desse estudo. A Tabela 1 apresenta a caracterização da amostra

quanto ao sexo, idade, escolaridade, qualidade do sono, tempo de lesão, grau neurológico e

função motora. Não houve diferença significativa entre os grupos para as variáveis sexo, idade

e escolaridade. Em relação à qualidade de sono avaliada pelo IQSP, a média dos pacientes

21

apontou uma qualidade do sono ruim, comprometimento neurológico leve pela NIHSS e função

motora pela FM moderadamente prejudicada (Tabela 1).

Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes e indivíduos saudáveis

estabelecidas em frequência absoluta, média, desvio padrão e valor de significância de p.

Pacientes Saudáveis Valor de p

Sexo (frequência absoluta) 3F7M 3F7M 0,611

Idade (anos) 51±6 52±7 0,536

Escolaridade (anos) 11±2 11±1 0,370

IQSP total (escores) 6±4 4±2 0,044*

Tempo de lesão (meses) 14±9 - -

NIHSS (escores) 3±1 - -

FM (escores) 48±7 - -

F= feminino; M= masculino; IQSP= Índice de Qualidade de Sono de Pittsburg; NIHSS= National Institute of

Health Stroke Scale; FM= Fulg-Meyer.

* diferença significativa entre os grupos considerando p < 0,05.

A Tabela 2 mostra a análise das variáveis de sono e vigília registradas pela actimetria, e

o teste t’Student mostrou diferença significativa em praticamente todas as variáveis, exceto

hora do fim do sono e hora de início da vigília. Foram verificados maiores valores de Cohen’s

d durante a vigília, com tamanho do efeito sendo grande para o fim da vigília e duração da

vigília e enorme para contagem total do nível de atividade durante a vigília, média do nível de

atividade durante a vigília por minuto, porcentagem de tempo imóvel durante a vigília e

porcentagem de tempo móvel durante a vigília.

22

Tabela 2. Comparação das variáveis de sono e vigília registradas pela actimetria entre os grupos

de pacientes e saudáveis por meio do teste t’Student, Cohen’s d e classificação do tamanho do

efeito.

Pacientes Saudáveis p valor Cohen´s d (tamanho

do efeito)

Sono

Início do sono (horas:minutos) 22:30±60 23:30±60 0,002* 0,85 (grande)

Fim do sono (horas:minutos) 6:50±96 7:02±90 0,905 0,13 (insignificante)

Duração do sono (minutos) 480 ±101 426 ±70 0,020* 0,63 (moderado)

Contagem total do nível atividade

durante o sono

3874±3279 7812±4732 <0,0001* 0,98 (grande)

Média do nível de atividade

durante o sono por minuto

8±6 18±10 <0,0001* 1,23 (muito grande)

% ImobilidadeS (%) 94±3 92±5 0,022* 0,49 (moderado)

% MobilidadeS (%) 6±3 8±5 0,022* 0,49 (moderado)

Vigília

Início da vigília (horas:minutos) 6:50±96 7:02±90 0,905 0,13 (insignificante)

Fim da vigília (horas:minutos) 22:30±60 23:30±60 0,002* 0,85 (grande)

Duração da vigília (minutos) 896±91 972±93 0,002* 0,84 (grande)

Contagem total do nível de

atividade durante a vigília

142315±64367 304392±88192 <0,0001* 2,14 (enorme)

Média do nível de atividade

durante a vigília por minuto

165±67 319±88 <0,0001* 2,00 (enorme)

% ImobilidadeV (%) 36±12 18±8 <0,0001* 1,80 (enorme)

% MobilidadeV (%) 63±12 82±8 <0,0001* 1,89 (enorme)

% ImobilidadeS = porcentagem de tempo imóvel durante o sono; % MobilidadeS = porcentagem de tempo móvel

durante o sono; % ImobilidadeV = porcentagem de tempo imóvel durante a vigília; % MobilidadeV = porcentagem

de tempo móvel durante a vigília; Cohen´s d = medida d de Cohen.

* diferença significativa entre os grupos considerando p < 0,05.

Em relação ao total do nível de atividade ao longo das 24 horas, a média dos pacientes

foi duas vezes menor do que no grupo dos indivíduos saudáveis e houve diferença significativa

entre eles (pacientes = 6463±8639, saudáveis = 13465±13646, p < 0,0001) (Figura 6).

Houve diferença significativa entre os pacientes e indivíduos saudáveis na EI, na qual

os pacientes apresentaram valores maiores (pacientes = 0,4±0,1, saudáveis = 0,3±0,2, p = 0,028)

(Figura 7). Quanto à VI, também verificou-se diferença significativa entre os grupos e os

23

pacientes tiveram valores maiores (pacientes = 0,7±0,1, saudáveis = 0,6±0,1, p < 0,001) (Figura

8). Para a variável M10, houve diferença significativa entre os grupos com os pacientes

apresentando valores menores (pacientes = 32,3±11,7, saudáveis = 62,6±14,9, p < 0,0001)

(Figura 9). Por fim, L5 teve diferença significativa entre os grupos com os pacientes

apresentando valores menores (pacientes = 17,5±6,8, saudáveis = 41,2±12,6, p < 0,0001)

(Figura 10).

Figura 6. Comparação da média e desvio padrão do total do nível de atividade no período de 24

horas entre os pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença significativa com p < 0,05.

24

Figura 7. Comparação da média e desvio padrão da estabilidade interdiária (EI) entre os

pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença significativa com p < 0,05.

25

Figura 8. Comparação da média e desvio padrão da variabilidade intradiária (VI) entre os

pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença significativa com p < 0,05.

26

Figura 9. Comparação da média e desvio padrão de M10 (10 horas mais ativas no período de

24 horas) entre os pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença significativa com p < 0,05.

27

Figura 10. Comparação da média e desvio padrão de L5 (5 horas menos ativas no período de

24 horas) entre os pacientes e indivíduos saudáveis. Diferença significativa com p < 0,05.

A figura 11 mostra a contagem de atividade por época de um paciente com AVC (Figura

11A) e de um indivíduo saudável (Figura 11B) durante os dias de análise, representando a

análise descritiva dos seus actogramas. As barras verticais pretas são os picos de atividade e a

barra inferior horizontal são as horas divididas em fase de claro (das 6:00h às 18:00h) e fase de

escuro (das 18:00h às 6:00h), mostrando que o paciente tem um nível muito baixo de atividade

quando comparado ao indivíduo saudável (Anexo 5).

28

A

B

Figura 11. Representação do nível de atividade de um paciente com AVC (A) e de um indivíduo

saudável (B) nos dias de análise.

Foi realizada uma análise de correlação entre o IQSP e as variáveis da actimetria

relacionadas ao padrão sono-vigília, no qual verificou-se significativa correlação do IQSP e as

variáveis da vigília (início da vigília, duração da vigília, contagem total do nível de atividade

durante a vigília, média do nível de atividade durante a vigília por minuto, porcentagem de

tempo imóvel durante a vigília e porcentagem de tempo móvel durante a vigília) (Tabela 3).

29

Para a análise de correlação entre o IQSP e as variáveis de ritmicidade circadiana, o grau de

comprometimento neurológico e a função motora dos pacientes com AVC, observou-se que

houve significativa correlação entre IQSP e total do nível de atividade ao longo das 24 horas,

VI, M10, L5 e NIHSS (Tabela 4).

30

Tabela 3. Correlação entre IQSP e variáveis da actimetria relacionadas ao padrão sono-vigília.

r p valor

Sono

Início do sono (horas:minutos) -0,08 0,556

Fim do sono (horas:minutos) 0,50 0,0001*

Duração do sono (minutos) 0,15 0,121

Contagem total do nível atividade

durante o sono

-0,47 0,360

Média do nível de atividade durante o

sono por minuto

-0,09 0,248

% ImobilidadeS (%) -0,06 0,337

% MobilidadeS (%) 0,06 0,337

Vigília

Início da vigília (horas:minutos) 0,50 0,0001*

Fim da vigília (horas:minutos) -0,08 0,556

Duração da vigília (minutos) -0,35 0,003*

Contagem total do nível de atividade

durante a vigília

-0,32 0,007*

Média do nível de atividade durante a

vigília por minuto

-0,28 0,014*

% ImobilidadeV (%) 0,35 0,003*

% MobilidadeV (%) -0,35 0,003*

% ImobilidadeS = porcentagem de tempo imóvel durante o sono; % MobilidadeS = porcentagem de tempo móvel

durante o sono; % ImobilidadeV = porcentagem de tempo imóvel durante a vigília; % MobilidadeV = porcentagem

de tempo móvel durante a vigília; r = correlação de Pearson.

* diferença significativa entre os grupos considerando p < 0,05.

31

Tabela 4. Correlação entre IQSP e as variáveis de ritmicidade circadiana, o grau de

comprometimento neurológico e a função motora dos pacientes com AVC.

r p valor

Total atividade (24h) -0,72 0,006*

EI 0,025 0,341

VI 0,524 0,0001*

M10 -0,158 0,0001*

L5 -0,193 0,0001*

NIHSS 0,078 0,037*

FM -0,052 0,166

EI = estabilidade interdiária; VI = variabilidade intradiária; M10 = 10 horas mais ativas no período de 24 horas; L5 = 5 horas

menos ativas no período de 24 horas; NIHSS= National Institute of Health Stroke Scale; FM= Fulg-Meyer; r =

correlação de Pearson.

* diferença significativa entre os grupos considerando p < 0,05.

32

5. DISCUSSÃO

33

O estudo teve como objetivo analisar se os pacientes com AVC apresentam alterações

no padrão sono-vigília quando comparados a indivíduos saudáveis. Foi encontrada uma pior

qualidade do sono nos pacientes avaliados. Estudos em pacientes com AVC mostram a

ocorrência de um sono perturbado, com maiores queixas de insônia e sonolência diurna

excessiva15,40,42,61, além de mostrar vários episódios de cochilos em diferentes horas do dia e

má qualidade do sono no estágio crônico da doença. A má qualidade de sono pós-AVC é um

referencial de alerta na abordagem clínica terapêutica, tendo em vista que a identificação de

prejuízo na qualidade do sono deve estabelecer rotinas e hábitos bem como horários apropriados

para as intervenções fisioterapêuticas61.

Os distúrbios do sono em doenças neurológicas são comuns e onerosos para os sistemas

de saúde; quando combinados, eles podem ter um grande impacto negativo a nível individual,

bem como socialmente62. A origem dessas desordens é multifatorial, pois depende do

comprometimento de áreas do cérebro responsáveis pela modulação do sono63.

No presente estudo, a avaliação pela actimetria mostrou alterações no padrão sono-

vigília no grupo dos pacientes, no qual eles apresentaram um maior tempo total de sono, menor

nível de atividade durante o sono, menor duração de tempo de vigília e menor nível de atividade

na vigília. Essas variáveis tiveram um tamanho do efeito variando de grande a enorme.

Cavalcanti et al.37,64 estudaram as variáveis do padrão sono-vigília com uso de actímetro de

punho em pacientes com AVC e observaram que os pacientes tiveram um maior tempo total de

sono e menor média de atividade tanto no sono quanto na vigília. Além disso, houve um alto

índice de fragmentação durante o sono dos pacientes, representando maiores episódios de

despertares nessa fase. Nossos resultados também corroboram com Campos et al.42 na qualidade

de sono ruim e maior duração de sono nos pacientes no estágio crônico da recuperação do AVC.

Esse achado sugere que a qualidade de sono ruim e duração mais longa de sono seja devido a

uma compensação dessa má qualidade de sono que esses pacientes apresentam, indicando a

possibilidade de modificação comportamental após a lesão cerebral. Mesmo os pacientes

apresentando um comprometimento neurológico leve, a lesão pode ter levado a uma diminuição

das aferências envolvidas no mecanismo de feedback para controlar a regulação homeostática

do sono64.

Um achado importante no nosso estudo foi a diferença entre pacientes e saudáveis no

total de atividade durante o dia, demostrando um baixo do nível de atividade nos pacientes. A

baixa amplitude observada provavelmente resulta do déficit motor que reduz a movimentação

dos pacientes. No entanto, apesar dos pacientes terem maior nível de atividade na vigília do que

34

durante o sono, quando comparados aos saudáveis eles têm praticamente metade da

movimentação realizada pelos que não sofreram AVC. Esse fato levanta a questão sobre a

possibilidade dessa baixa amplitude estar influenciando no ritmo circadiano da atividade. Seitz

et al.65 demonstraram que alguns pacientes no estágio agudo do AVC tinham um declínio na

atividade motora relacionado a um aumento na demanda de sono. Ou seja, os indivíduos de

menor atividade motora passaram mais tempo em imobilidade e foram aqueles que dormiram

mais. Um outro estudo afirmou que o baixo nível de atividade poderia levar a uma diminuição

na estimulação da regulação circadiana66. Luik et al.67, afirmam que a diminuição da atividade

durante o dia pode ser indicativo de alterações circadianas. Sendo assim, estratégias

comportamentais para reduzir o tempo na cama e aumentar a atividade durante o dia foram

indicadas para regularização do padrão sono-vigília32.

O presente estudo mostrou que além do nível de atividade outras variáveis de

ritmicidade circadiana podem estar relacionadas com as alterações do padrão sono-vigília, tais

como: EI, VI, M10 e L5. Estas variáveis permitem a descrição da forma como o ritmo de

atividade se apresenta, sendo assim um indicador de organização circadiana do padrão sono-

vigília68. A literatura mostra que vários indicadores de sono ruim são consideravelmente

associados com menor estabilidade interdiária e maior variabilidade intradiária67. Estudos

mostram que a organização circadiana interrompida dos ritmos de atividade tem sido

relacionada a mudanças cerebrais69, doenças cardiovasculares70 e mortalidade33,71. A

fragmentação do ritmo pode ser um indicador de saúde inespecífico e reflete a presença de

diferentes doenças67.

No nosso estudo, todas as variáveis de ritmicidade circadiana investigadas apresentaram

diferença significativa entre os grupos de pacientes e indivíduos saudáveis. Pesquisas que

abordam essa análise em pacientes de AVC são escassas. O que geralmente se encontra na

literatura são pesquisas sobre as alterações do ritmo circadiano em idosos57,67, pessoas com

Doença de Parkinson72 e em pacientes com Doença de Alzheimer e outras demências73,74.

A análise dos dados de ritmicidade circadiana revelou que os pacientes de AVC têm

maiores valores para EI e VI e menores valores para M10 e L5. Isso significa que os pacientes

têm maior estabilidade do ritmo circadiano, maior variabilidade e menores amplitudes de

atividade durante as horas mais ativas e as mais inativas. Esses dados concordam com a

explicação de Luik et al.67, no qual foi observado em idosos que as mudanças no ritmo

circadiano com a idade poderiam ser explicadas devido às mudanças relacionadas ao

comportamento, uma vez que idosos passam a ter níveis de atividades mais baixos. A redução

35

do nível de atividade durante o dia pode levar ao aumento da fragmentação do ritmo circadiano.

Além disso, os idosos são mais rígidos em sua rotina, tornando-a mais estável, diferentemente

de pessoas mais jovens, que tendem a ser mais flexíveis com as horas de dormir.

A explicação para as alterações circadianas nos idosos é que com o envelhecimento

normal, ocorrem mudanças na arquitetura do sono, pois as estruturas cerebrais, como as áreas

corticais frontais, o hipotálamo (onde o NSQ está localizado) e o locus coeruleus do tronco

encefálico, são afetadas, reduzindo a capacidade do NSQ de manter um ritmo circadiano

estável75. Como consequência, os idosos apresentam aumento na latência do sono, aumento do

número de despertares e maior tempo de vigília após o início do sono, redução do sono REM e

síndrome do avanço de fase do sono77,78. As mudanças relacionadas à idade ainda resultam em

uma amplitude de atividade total reduzida, maior variabilidade intradiária e diminuição da

estabilidade interdiária do ritmo78. Distúrbios do padrão sono-vigília são também mais comuns

em pessoas com déficit cognitivo, sendo relatados independente da idade79.

Essa caraterística de rigidez na rotina diária dos idosos também é observada nos

pacientes que sofreram AVC do presente estudo. Uma vez que os pacientes evoluem com déficit

motor, eles diminuem seus níveis de atividade tanto pela sequela motora causada pela doença

quanto pela perda da flexibilidade na rotina diária. Cerniauskaite et al.80, explicaram que o

déficit motor pós-AVC afeta o nível de atividade dos pacientes, interferindo diretamente na

rotina diária. Então, a diminuição da amplitude da atividade dos pacientes não está relacionada,

nesse caso, com o ciclo claro-escuro, mas sim com a ausência de estímulos não-fóticos, como

a atividade física, uma vez que os pacientes da amostra não estavam engajados em programas

de tratamento fisioterapêutico.

Nesse estudo, o actograma da figura 11 representa os níveis de atividade de um paciente

com AVC (A) e de um indivíduo saudável (B) nos dias de análise. Comparando os 2 gráficos e

verificando os resultados das variáveis de ritmicidade circadiana, é possível afirmar que ambos

os grupos apresentam alta estabilidade interdiária e os pacientes têm maior variabilidade

intradiária, mostrando que estes têm um ritmo mais fragmentado, o que sugere que o nível de

atividade e a variabilidade intradiária são indicadores que predizem o comprometimento da

regulação do sistema circadiano nos pacientes com AVC.

As correlações encontradas entre a qualidade do sono e o nível de atividade e entre a

qualidade do sono e a variabilidade intradiária expressam que durante a vigília quanto menor o

nível de atividade, pior a qualidade de sono e maior a fragmentação do ritmo circadiano. A

baixa amplitude de atividade registrada pode resultar do comprometimento neurológico que

36

diminuiu a movimentação do membro afetado do paciente e, consequentemente, o baixo nível

de atividade pode afetar a ritmicidade circadiana do padrão sono-vigília.

O tratamento de distúrbios do sono em pacientes com doenças neurodegenerativas deve

ser individualizado e inclui terapia comportamental, higiene do sono (evitar consumo de cafeína

antes de dormir, por exemplo), terapia com luz brilhante, uso de melatonina, hipnóticos e

agentes que promovem a vigília41,63, bem como um programa de exercícios que impulsione a

reabilitação e promova a melhoria da qualidade de sono dos doentes81,82. No que diz respeito a

higiene do sono, a educação do paciente e da família sobre os hábitos de sono pode ser benéfica

para melhorar a função restauradora do sono após um AVC83.

A atuação fisioterapêutica visa, mais especificamente, desenvolver as habilidades

motoras do paciente84. Um programa de reabilitação fisioterapêutica tende a focar na melhora

da execução dos movimentos, tendo o exercício físico como um grande aliado na promoção da

função motora e níveis de atividade dos indivíduos. A prática de atividade física é recomendada

como medida de tratamento de distúrbios relacionados a alterações circadianas. Além disso, é

indicada como possível influenciador da qualidade do sono e sincronizador da ritmicidade

circadiana, sendo uma modalidade terapêutica não-farmacológica indicada para tratamento de

desordens do padrão sono-vigília85.

Por fim, a fisioterapia tem um papel crucial na elaboração de programas de reabilitação

que promovam o engajamento, motivação e melhora do quadro geral dos pacientes de AVC. É

de grande importância avaliar e observar a ritmicidade circadiana do padrão de sono-vigília dos

pacientes com AVC, a fim de melhor planejar as terapias e os horários de tratamento. Não é

apenas estabelecer a rotina diária do paciente com AVC, mas também introduzir nessa rotina a

atividade física regular durante o dia e atividades sociais para aumentar os seus níveis de

participação na sociedade, para que essas atividades influenciem fortemente a estabilidade, a

variabilidade e a amplitude do ritmo circadiano e, portanto, serem instrumentos para restaurar

ritmos circadianos alterados pela doença.

É importante ressaltar que os resultados encontrados são significativos para a amostra

estudada mas não são representativos para toda a população de pacientes com AVC.

Sugere-se que estudos com intervenção fisioterapêutica sejam realizados de maneira a

comparar o efeito de um programa de reabilitação nas variáveis de ritmicidade circadiana, a fim

de beneficiar o paciente em relação ao seu quadro clínico geral, elevando seus níveis de

atividade e melhorando as características do padrão sono-vigília.

37

6. CONCLUSÃO

38

Os achados do estudo mostram que os pacientes com AVC apresentam uma qualidade

do sono ruim, menor nível de atividade tanto durante a vigília quanto durante o sono, maior

duração do sono e menor tempo de vigília quando comparado a indivíduos que não têm a

condição de saúde.

Além disso, em relação às variáveis de ritmicidade circadiana, pacientes apresentaram

maior Variabilidade Intradiária, o que caracteriza um ritmo de atividade circadiana mais

fragmentado nessa população. Os seus níveis de atividade foram menores nas 10 horas mais

ativas e nas 5 horas menos ativas no período de 24 horas.

Foi verificada correlação significativa entre o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburg

e o nível de atividade durante a vigília e entre o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburg e

Variabilidade Intradiária, inferindo que o ritmo de atividade e a fragmentação podem alterar o

padrão sono-vigília e causar problemas na qualidade do sono dos pacientes com AVC, sendo

assim um marcador temporal para planejamento da intervenção terapêutica durante o processo

de reabilitação.

39

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Neurocienc 2008;16(3):175-78.

85. Chasens ER, Sereika SM, Weaver TE, Umlauf MG. Daytime sleepiness, exercise, and

physical function in older adults. J Sleep Res. 2007;16:60–5.

47

APÊNDICES

48

APÊNDICE 1

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Esclarecimentos:

Este é um convite para você participar da pesquisa “Aprendizagem motora de pacientes

com Acidente Vascular Cerebral em ambientes virtuais”, coordenada pela Profa Dra Tania

Fernandes Campos e sua orientanda Débora Carvalho de Oliveira.

A pesquisa tem como objetivo avaliar a aprendizagem motora de pacientes com AVC

crônico utilizando jogos em ambientes virtuais. Caso decida aceitar o convite, se for um

indivíduo saudável será realizada apenas uma avaliação dos movimentos do seu corpo, na qual

o (a) sr. (a) permanecerá sentado (a), serão colocados adesivos em seu braço e, através de

câmeras, serão registrados os movimentos do braço; e uma avaliação da sua atividade cerebral,

por meio de um “capacete” que será colocado na sua cabeça. Essas duas avaliações serão feitas

no movimento de beber água e ao realizar jogos em ambientes virtuais e reais (dardos e boliche).

Se for paciente, serão aplicados também questionários que irão avaliar o seu estado cognitivo

(orientação, memória, cálculo, atenção e linguagem), seu comprometimento neurológico, o

grau de independência funcional (necessidade de ajuda em tarefas cotidianas), o seu sono e a

função motora do seu braço comprometido. Além disso, será colocado um aparelho chamado

actímetro, que parece um relógio, no seu punho antes e após o treinamento, que avaliará o seu

padrão sono-vigília. Após essa avaliação o sr. (a) será submetido (a) a uma terapia de

fisioterapia convencional associada a um treino usando um jogo de videogame ou a outra

atividade no computador, ambas com duração de 50 minutos, por 12 dias, num período de 4

semanas. Após o treino, será realizada novamente uma avaliação igual à que foi feita antes do

treino.

O treino realizado trará risco mínimo para sua saúde, podendo causar desconforto ou

cansaço durante a avaliação ou na terapia, de modo a interromper o tratamento, respeitando os

seus limites. Os procedimentos da pesquisa serão feitos com toda a segurança necessária para

minimizar as possibilidades de riscos. Os participantes que vierem a sofrer qualquer tipo de

dano não previsto aqui e resultante de sua participação, terão direito à assistência integral e à

indenização. Se tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, será

ressarcido, caso solicite.

O (a) sr. (a) poderá se beneficiar deste tratamento pelo estímulo das suas atividades

motoras. Além disso, passará por uma avaliação que lhe trará informações importantes sobre a

49

sua função motora, funcional e cognitiva. Os resultados dessa pesquisa poderão orientar a

inclusão dos jogos baseados em realidade virtual na reabilitação de pacientes com AVC.

Solicitamos a sua colaboração para participar dessa pesquisa, como também sua licença

para apresentar os resultados deste estudo em eventos da área de saúde e publicar em revista

científica. Por ocasião da publicação dos resultados, seu nome será mantido em sigilo.

A participação no estudo é voluntária e, portanto, o (a) sr. (a) não é obrigado (a) a fornecer

as informações e colaborar com as atividades solicitadas pela pesquisadora. Caso decida não

participar do estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do mesmo, não sofrerá nenhum

prejuízo ou penalidade.

Toda a dúvida que tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para as

pesquisadoras Profa. Dra. Tania Campos e Débora Carvalho, no endereço: Departamento de

Fisioterapia, Av. Senador Salgado Filho, 3000, Campus Universitário, Natal/RN; ou pelo

telefone: (84) 99101-4965 (Débora).

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao CEP HUOL, na

Av. Nilo Peçanha, 620 - 3º subsolo do HUOL ou pelo telefone (84) 3342-5003.

Consentimento Livre e Esclarecido

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e

benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Aprendizagem

motora de pacientes com Acidente Vascular Cerebral em ambientes virtuais: ensaio clínico

controlado e randomizado”. Autorizo a divulgação dos resultados e imagens do estudo. Estou

ciente que receberei uma cópia desse documento.

______________________________________________

Assinatura do Participante da pesquisa

______________________________________________

Assinatura do Pesquisador

50

APÊNDICE 2

FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA

1. Identificação do paciente

Nome: __________________________________________________________

Idade: _________ Data de nascimento:_____________ Sexo : F ( ) M ( )

Endereço: _______________________________________________________

Tel.: ___________ Escolaridade: _______________ Estado Civil: __________

Ocupação antes do AVC: ______________________

Ocupação após AVC: _________________________

Peso: _______________ Altura: _____________

Data de Avaliação: _______________ Avaliador: ______________________

2. Dados clínicos referentes à patologia

Tomografia Computadorizada: Localização da lesão:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Data do AVC: ___________________

Realiza Fisioterapia? ( ) sim ( ) não. Frequência: ___________________________

51

APÊNDICE 3

DIÁRIO DE SONO

Nome: ____________________________________________________________

Dias da coleta ______/______/________ a ______/______/_______

Dia 1

___/___

Dia 2

___/___

Dia 3

___/___

Dia 4

___/___

Dia 5

___/___

Dia 6

___/___

Dia 7

___/___

Acordar

Levantar da

cama

Cochilo 1

(início e fim)

Cochilo 2

(início e fim)

Cochilo 3

(início e fim)

Banho 1

(início e fim)

Banho 2

(início e fim)

Banho 3

(início e fim)

Tirou o

relógio por

outro motivo

(início e fim)

Dormir

OBS: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________

52

ANEXOS

53

ANEXO 1

PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

54

55

56

ANEXO 2

NIHSS – NATIONAL INSTITUTE HEALTH STROKE SCALE

Nome: _____________________________ Data: ___/___/___ Examinador: ____________

Instruções Definição de pontuação Pontos

1a. Nível de consciência 0 = alerta, responde com vivacidade

1 = não está alerta, mas desperta com estímulo menor,

obedecendo e respondendo

2 = torporoso, requer estimulação repetida ou dolorosa para

responder aos comandos

3 = responde apenas com reflexos motores ou autonômicos,

ou totalmente irresponsivo, flácido e arreflexo

b. Nível de consciência – Perguntas:

Qual o mês do ano e qual a sua idade?

0 = responde ambas questões corretamente

1 = responde uma questão corretamente

2 = nenhuma questão é respondida corretamente

c. Nível de consciência – Solicitar para

o paciente fechar e abrir os olhos e

fechar e abrir a mão não-parética

0 = executa ambas as tarefas corretamente

1= executa somente uma tarefa corretamente

2 = nenhuma tarefa é executada corretamente

2. Olhar – Solicitar movimentos dos

olhos para a direita e para a esquerda

0 = normal

1 = paralisia ocular parcial.O movimento ocular é anormal

em um ou ambos os olhos, mas não estão presentes desvio

forçado do olhar ou paresia total do movimento ocular

2 = desvio forçado ou paresia ocular total não sobrepujada

pela manobra oculocefálica

3. Visual – Solicitar a contagem dos

dedos nos quadrantes superiores e

inferiores (direito e esquerdo) avaliando

cada olho independentemente

0 = sem perda visual

1 = hemianopsia parcial

2 = hemianopsia total

3 = hemianopsia bilateral (cegueira, incluindo a cegueira

cortical)

57

4. Paralisia facial – Solicitar para o

paciente mostrar os dentes ou levantar

as sobrancelhas e fechar os olhos

0 = movimento simétrico normal

1 = paralisia leve (sulco nasolabial apagado e assimetria do

sorriso)

2 = paralisia parcial (total ou quase total da face inferior)

3 = paralisia completa de um ou ambos os lados (ausência de

movimento facial superior e inferior)

5. Motricidade dos MMSS – Solicitar

para o paciente manter o braço em

flexão a 45º na posição supina durante

10 segundos, ou 900 se sentado,

iniciando com o membro não afetado

5 a. Braço esquerdo

5 b. Braço direito

0 = sem queda, o membro mantém os 900 ou 450 graus

durante 10 segundos

1 = queda, o membro mantém os 900 ou 450, cai antes dos 10

segundos, mas não atinge a cama ou outro suporte

2 = algum esforço contra a gravidade, o membro não atinge

ou não consegue manter os 900 ou 450, cai até a cama mas

existe algum esforço contra a gravidade

3 = sem esforço contra a gravidade; o membro cai

4 = sem movimento

9 = amputação, fusão articular: ______________

6. Motricidade dos MMII – Solicitar

para o paciente manter a perna em

flexão a 30º na posição supina durante 5

segundos, iniciando com o membro não

afetado

6 a. Perna esquerda

6 b. Perna direita

0 = sem queda, o membro mantém os 300 graus durante 5

segundos

1 = queda, o membro cai antes dos 5 segundos, mas não

atinge a cama

2 = algum esforço contra a gravidade, o membro cai na cama

em 5 segundos, mas existe algum esforço contra a gravidade

3 = sem esforço contra a gravidade; o membro cai

imediatamente

4 = sem movimento

9 = amputação, fusão articular: ____________

7. Ataxia de membros – Realizar as

provas índice-nariz e calcanhar-joelho

0 = ausente

1 = presente em um membro

2 = presente em dois membros

Ataxia no: MSD = sim ( ) não ( ) amputação, fusão articular, etc (9)

58

MSE = sim ( ) não ( ) amputação, fusão articular, etc (9)

MID = sim ( ) não ( ) amputação, fusão articular, etc (9)

MIE = sim ( ) não ( ) amputação, fusão articular, etc (9)

8. Sensibilidade – Realizar estimulação

dolorosa com alfinete na região

proximal do braço, perna, tronco e face

0 = normal, sem perda de sensibilidade

1 = perda de sensibilidade, de leve a moderada, o paciente

sente que é a fincada é menos aguda ou é romba no lado

afetado, ou existe uma perda da dor superficial com a

fincada, mas o paciente está ciente de que esta sendo tocado

2 = perda severa ou total da sensibilidade; o paciente não está

ciente de ter sido tocado na face ou membros

9. Linguagem – Solicitar ao paciente

para identificar um grupo de figuras e

ler um conjunto de sentenças (no

mínimo 3)

0 = sem afasia, normal

1 = afasia leve a moderada, alguma perda óbvia da fluência

ou da facilidade de compreensão, sem limitação significativa

nas idéias expressadas ou na forma de expressão. A redução

da linguagem e/ou compreensão, entretanto, torna a

conversação sobre o material apresentado difícil ou

impossível. O examinador pode identificar no material

apresentado figuras ou nomeações a partir das respostas do

paciente

2 = afasia severa; toda comunicação é através de expressão

fragmentada; há grande necessidade de inferência,

questionamento e adivinhação pelo examinador. A

variedade de informação que pode ser trocada é limitada; o

examinador carrega o fardo da comunicação. O examinador

não consegue identificar os materiais apresentados a partir

das respostas do paciente.

3 = mudez, afasia global; sem linguagem aproveitável ou

compreensão auditiva.

10. Disartria – Solicitar para o paciente

ler uma lista de palavras

0 = normal

1 = leve a moderada, o paciente arrasta pelo menos algumas

palavras e, na pior situação, pode ser entendido com alguma

dificuldade.

59

2 = severa; a fala do paciente é tão arrastada que torna-se

ininteligível, na ausência ou desproporcional à qualquer

disfasia, ou o paciente é mudo/anártrico.

9 = intubado ou com outra barreira física. Explique:

_______________________________

11. Extinção e inatenção (prévia

negligência) – Solicitar para o paciente

descrever o que está acontecendo na

figura apresentada numa folha de papel,

do lado direito e esquerdo (compensar

com a cabeça qualquer perda visual). Se

não conseguir, o paciente deverá

reconhecer uma estimulação tátil

simultânea e bilateral, com os olhos

fechados

0 = sem anormalidade

1 = inatenção ou extinção visual, tátil, auditiva, espacial ou

pessoal à estimulação simultânea bilateral em uma das

modalidades de sensibilidade.

2 = hemi-inatenção profunda ou hem-inatenção à mais que

uma modalidade. Não reconhece sua própria mão ou orienta-

se somente a um lado do espaço.

60

Item 9 – GRUPO DE FIGURAS:

Item 9 - LISTA DE FRASES:

• VOCÊ SABE COMO

• COM OS PÉS NO CHÃO

• EU CHEGUEI EM CASA DO TRABALHO

• PERTO DA MESA DA SALA DE JANTAR

• ELES O OUVIRAM FALAR NO RÁDIO NA NOITE PASSADA

Item 10 - LISTA DE PALAVRAS:

• MAMÃE

• TIP-TOP

61

• FOTO-FATO

• TANQUE

• RICO

• BERRO

• TRISTE

• PROBLEMA

62

Item 11 – FIGURA:

63

ANEXO 3

ESCALA DE FUGL-MEYER – SUBITEM MEMBRO SUPERIOR

Nome: _____________________________ Data: ___/___/___ Examinador: ____________

Teste Pontuação

1 – Motricidade reflexa:

Bíceps ( )

Tríceps ( ) Pont. máx:(4)

0 – Não é possível elicitar atividade reflexa

2 – É possível elicitar atividade reflexa

2 – Sinergia flexora:

Elevação ( )

Retração de ombro ( )

Abdução (pelo menos 90) ( )

Rot. Externa ( )

Flexão de cotovelo ( )

Supinação ( ) Pont. máx:(12)

0 – Não consegue executar de nenhuma maneira

1 – Executado parcialmente

2 – Executado impecavelmente

3 – Sinergia extensora:

Adução / rotação interna do ombro ( )

Extensão cotovelo ( )

Pronação ( ) Pont. máx:(8)

0 – Não consegue executar de nenhuma maneira

1 – Executado parcialmente

2 – Executado impecavelmente

4 – Movimento combinando sinergismos:

a) mão a coluna lombar ( )

b) flexão de ombro a 90º com cotovelo a 0º

( )

a) 0 – Não executou nenhuma ação específica

1 – A mão deve ultrapassar a coluna ilíaca ântero-posterior

2 – Ação executada impecavelmente

b) 0 – No início do movimento o braço é abduzido ou o

cotovelo é fletido

1 – Na fase final do movimento, o ombro abduz e/ou ocorre

flexão de cotovelo

2 – a tarefa é realizada perfeitamente

64

c) prono-supinação com cotovelo a 90º e

ombro a 0º ( )

Pont. máx:(6)

c) 0 – Não ocorre posicionamento correto do cotovelo e

ombro e/ou pronação e supinação não é realizada

completamente

1 – prono-supinação pode ser realizada com ADM limitada,

o ombro e o cotovelo estão corretamente posicionados

2 – a tarefa é realizada completamente

5- Movimento fora de sinergismo:

a) abdução ombro a 90º com cotovelo

estendido e antebraço pronado ( )

b) flexão de ombro de 90º a 180º com cotovelo

estendido e antebraço em posição média ( )

c) prono-supinação do antebraço, cotovelo

estendido e flexão de ombro de 30 a 90º ( )

Pont. máx:(6)

a) 0 – Ocorre flexão inicial de cotovelo ou qualquer desvio

em relação ao antebraço pronado

1 – realiza parcialmente o movimento ou ocorre flexão do

cotovelo ou não mantém o antebraço em pronação

2 – movimento impecável

b) 0 – Ocorre flexão inicial do cotovelo ou abdução do

ombro

1 – Ocorre flexão do cotovelo ou abdução do ombro

durante a flexão deste

2 – Movimento impecável

c) 0 – Posição não pode ser obtida pelo paciente e/ou

prono-supinação não pode ser realizada

1 – Cotovelo e ombro posicionado corretamente e a prono-

supinação são executadas em amplitude limitada

2 – a tarefa é realizada perfeitamente

6 – Atividade reflexa normal: ( )

bíceps / tríceps/ flexor dedos (avalia se o

paciente atingiu nota 6 no estágio 5)

Pont. máx:(2)

0 – 2 ou 3 reflexos estão hiperativos

1 – 1 reflexo esta marcadamente hiperativo ou 2 estão vivos

2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e nenhum esta

hiperativo

7 – Controle de punho:

a) Dorsiflexão, c/ cotovelo 90º, ombro 0º e

pronação, com resistência. (assistência, se

necessário) ( )

a) 0 – Não realiza dorsiflexão de punho a 15 º

1 – Consegue a dorsiflexão, não aceita resistência

2 – A posição pode ser mantida contra alguma resistência

b) 0 – não ocorre movimento voluntário

65

b) Máxima flexo-extensão de punho, cotovelo

90º, ombro 0º, dedos fletidos e pronação

(auxílio se necessário) ( )

c) Dorsiflexão com cotovelo a 0º, ombro a 30º

e pronação, com resistência (auxílio) ( )

d) Máxima flexo-extensão, com cotovelo 0º,

ombro a 30º e pronação (auxílio) ( )

e) Circundução ( ) Pont. máx:(10)

1 – o paciente não move ativamente o punho em todo grau

de movimento

2 – Movimento impecável e suave

c) Idem ao a)

d) Idem ao b)

e) Idem ao b)

8 – Mão:

a) flexão em massa dos dedos ( )

b) extensão em massa dos dedos ( )

c) Preensão 1: Art. metacarpofalangeanas (II a

V) estendidas e interfalangeanas distal e

proximal fletidas. Preensão contra resistência (

)

d) Preensão 2: O paciente é instruído a aduzir o

polegar e segurar um papel interposto entre o

polegar e o dedo indicador ( )

e) Preensão 3: O paciente opõe a digital do

polegar contra a do dedo indicador, com um

lápis interposto ( )

f) Preensão 4: Segurar com firmeza um objeto

cilíndrico, com a superfície volar do primeiro e

segundo dedos contra os demais ( )

g) Preensão 5: o paciente segura com firmeza

uma bola de tênis ( )

Pont. máx: (14)

a) 0 – Não ocorre flexão

1 – Alguma flexão, não o movimento completo

2 – Flexão ativa completa (comparada com a mão não-

afetada)

b) 0 - nenhuma atividade ocorre

1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão em massa

2 – extensão completa (comparado com mão não afetada)

c) 0 – posição requerida não pode ser realizada

1 – a preensão é fraca

2 – a preensão pode ser mantida contra considerável

resistência

d) 0 - a função não pode ser realizada

1 – o papel pode ser mantido no lugar, mas não contra um

leve puxão

2 – O papel é segurado firmemente contra um puxão

e) Procedimento de pontuação são os mesmos da preensão

2

f) Procedimento de pontuação são os mesmos da preensão 2

e 3

g) Os procedimento de pontuação são os mesmos da

preensão 2, 3 e 4

66

9 - Coordenação/ Velocidade - Index-nariz 5

vezes em sucessão rápida:

a) Tremor ( )

b) Dismetria ( )

c) Velocidade: ( )

Pont. máx: (6)

a) 0 – tremor marcante/ 1 – tremor leve/ 2 – sem tremor

b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria leve/ 2 – sem

dismetria

c) 0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado/ 1 – 2 a 5

seg. mai s lento que o lado não afetado/ 2 - menos de 2 seg.

de diferença

67

ANEXO 4

ÍNDICE DE QUALIDADE DO SONO DE PITTSBURGH (IQSP)

Nome: _____________________________ Data: ___/___/___ Examinador: ____________

Instruções:

As questões a seguir são referentes aos hábitos de sono apenas durante o mês passado. Suas respostas devem

indicar o mais corretamente possível o que aconteceu na maioria dos dias e noites do mês passado. Por favor,

responda a todas as questões.

1. Durante o mês passado, a que horas você foi deitar à noite na maioria das vezes?

HORÁRIO DE DEITAR: ______________

2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para pegar no sono, na maioria das vezes?

QUANTOS MINUTOS DEMOROU PARA PEGAR NO SONO: ______________

< 15 minutos = 0 pontos

16-30 minutos = 1 pontos

31-60 minutos = 2 pontos

> 60 minutos = 3 pontos

3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes?

HORÁRIO DE ACORDAR: ______________

4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode ser diferente do número de horas

que você ficou na cama).

HORAS DE SONO POR NOITE: ______________

> 7 horas = 0 pontos

6-7 horas = 1 pontos

5-6 horas = 2 pontos

< 5 horas = 3 pontos

Para cada uma das questões seguinte escolha uma única resposta que você ache mais correta. Por favor,

responda a todas as questões.

5. Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de:

a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

68

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

b) Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

c) Levantar-se para ir ao banheiro

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

d) Ter dificuldade de respirar

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

e) Tossir ou roncar muito alto

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

f) Sentir muito frio

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

g) Sentir muito calor

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

h) Ter sonhos ruins ou pesadelos

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

i) Sentir dores

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

j) Outra razão, por favor, descreva: ________________________________________

Quantas vezes você teve problemas para dormir por esta razão durante o mês passado?

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

69

Nenhuma vez = 0 pontos

< 1 vez/semana = 1 pontos

1-2 vezes/semana= 2 pontos

> 3 vezes/semana= 3 pontos

6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono?

( ) Muito boa = 0 pontos ( ) Ruim = 2 pontos

( ) Boa = 1 pontos ( ) Muito ruim = 3 pontos

7. Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico ou indicado por outra

pessoa (farmacêutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta?

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

Qual (is)? _______________________________________________________________

Nenhuma vez = 0 pontos

< 1 vez/semana = 1 pontos

1-2 vezes/semana = 2 pontos

> 3 vezes/semana = 3 pontos

8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas

refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isso aconteceu?

( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais

Nenhuma vez = 0 pontos

< 1 vez/semana = 1 pontos

1-2 vezes/semana = 2 pontos

> 3 vezes/semana = 3 pontos

9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas atividades diárias?

( ) Nenhuma indisposição nem falta de entusiasmo = 0 pontos

( ) Indisposição e falta de entusiasmo pequenas = 1 pontos

( ) Indisposição e falta de entusiasmo moderadas = 2 pontos

( ) Muita indisposição e falta de entusiasmo = 3 pontos

Comentários do entrevistado (se houver) _______________________________________

70

Você cochila? ( ) Não ( ) Sim

Comentários do entrevistado (se houver) _______________________________________

Caso sim – você cochila intencionalmente, ou seja, por que quer?

( ) Não ( ) Sim

Comentários do entrevistado (se houver) _______________________________________

Para você, cochilar é:

( ) Um prazer ( ) Uma necessidade ( ) Outro – qual?

Comentários do entrevistado (se houver) ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

71

ANEXO 5

Gráficos representativos do nível de atividade dos participantes durante os dias de análise

Pacientes enumerados de 1 a 10

Indivíduos Saudáveis enumerados de 1 a 10

Paciente 1

72

Paciente 2

73

Paciente 3

74

Paciente 4

75

Paciente 5

76

Paciente 6

77

Paciente 7

78

Paciente 8

79

Paciente 9

80

Paciente 10

81

Saudável 1

82

Saudável 2

83

Saudável 3

84

Saudável 4

85

Saudável 5

86

Saudável 6

87

Saudável 7

88

Saudável 8

89

Saudável 9

90

Saudável 10